Influenza HAOC 2016

Influenza A H1N1:
Manejo do paciente
Vigilância Epidemiológica
Biossegurança
Equipe do SCIH Hospital Alemão Oswaldo Cruz
5 de abril de 2016.
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1. Epidemiologia
A influenza sazonal é uma doença infecciosa febril (temperatura >= 37,8C)
aguda, das vias aéreas, com a curva térmica usualmente declinando após o período
de 2 a 3 dias, e normalizando em torno do sexto dia de evolução. Em grupos
vulneráveis e com maior risco para complicações, a doença pode evoluir para
formas mais graves como a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e óbito.
No ano de 2016, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a
atividade do vírus influenza no Hemisfério Norte continua aumentando. Houve
aumento das notificações em alguns países da Europa, na América do Norte
(Canadá e EUA), norte da África e centro e oeste da Ásia. Há predomínio do vírus
influenza A H1N1 pdm09.
No município de São Paulo, até o dia 08 de março deste ano, foram notificados
103 casos de SRAG. Desses, 17 casos foram confirmados para o vírus influenza A
H1N1 pdm09, com 4 óbitos.
Quando comparado ao mesmo período de 2015, observamos que em 2016 há um
aumento no número de casos de SRAG, com predomínio de casos confirmados de
Influenza A H1N1pdm09. Vale ressaltar que, no ano de 2015, o subtipo
predominante foi o vírus influenza A H3N2.
2. Aspectos clínicos
2.1. Período de incubação: influenza dura de um a quatro dias.
2.2. Período de transmissibilidade:

Em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas e
dura até três dias após o final da febre.

Em pacientes imunossuprimidos pode se prolongar por mais tempo.
3. Definições
Síndrome gripal - Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes
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sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.
Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) - Indivíduo de qualquer idade, com
síndrome gripal (conforme definição acima e que apresente dispneia ou os
seguintes sinais de gravidade:

Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente;

Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória;

Piora clínica da doença de base;

Hipotensão;

Insuficiência Respiratória Aguda.
Fatores de risco para agravamento:

Grávidas e puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que
tiveram aborto ou perda fetal);

Adultos ≥ 60 anos;

Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores
de 2 anos, especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de
mortalidade);

População indígena aldeada.

Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido
acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye);
Indivíduos que apresentem:

Pneumopatias (incluindo asma);

Pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior
complicação e possibilidade de reativação);

Doença cardiovascular (excluindo hipertensão arterial sistêmica);

Nefropatias;

Hepatopatias;

Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);

Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);

Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer
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a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração;

(disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de
Down, acidente vascular encefálico – AVE ou doenças neuromusculares).

Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/AIDS ou
outros.

Obesidade (especialmente IMC ≥ 40 em adultos).
1. Tratamento
Tratamento precoce com fosfato de oseltamivir de forma empírica é essencial
nos casos de SRAG, ainda que não haja confirmação laboratorial ou que o teste
rápido resulte negativo.
Pacientes com Síndrome Gripal (SG) com fatores de risco, independente da
situação vacinal, devem receber o fosfato de oseltamivir.
Para pacientes com SG sem fatores de risco, a indicação do antiviral fica a
critério médico.
A prescrição do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) deve ser considerada baseada
em julgamento clínico, preferencialmente nas primeiras 48 horas após o início da
doença, além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação.
O antiviral ainda apresenta benefícios, mesmo se iniciado após 48h do início dos
sintomas.
Todos os pacientes com síndrome gripal devem ser orientados para retornar ao
serviço de saúde em caso de piora do quadro clínico, quando deverão ser
reavaliados quanto aos critérios de SRAG ou outros sinais de agravamento.
Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também
receber de imediato o tratamento com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).
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Fonte: COVISA; 2016
2. Precaução e isolamento
A precaução para influenza A H1N1 é gotículas, mas em razão de que a
síndrome gripal pode estar relacionada a outros agentes etiológicos com
transmissão por contato, como por exemplo, adenovírus e vírus sincicial respiratório,
até que se faça o diagnóstico do agente, o paciente deverá permanecer em
precaução por gotículas e contato I.
Situações em que haja geração de aerossóis (exemplo: intubação, aspiração,
nebulização, broncoscopia ou coleta de exames para diagnóstico da influenza),
recomenda-se:

Avental e luvas;

Óculos e máscara N95;

Coleta de exame em local fechado;
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Para realização de transporte do paciente apenas o paciente deverá utilizar
máscara cirúrgica.
Após a coleta de exames para diagnóstico de influenza recomenda-se a limpeza
concorrente do local, segundo a rotina HHSH007 (Limpeza em Precaução de
Contato I e II) e HHSH008 (Limpeza em Precaução Respiratória Aerossol e
Gotículas).
A precaução deverá ser mantida por 7 dias a contar do início dos
sintomas, ou até 24 horas após a cessação da febre, o que acontecer por
último).
3. Quimioprofilaxia
Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na
prevenção da influenza.
Entretanto:
a) Quimioprofilaxia indiscriminada NÃO é recomendável, pois pode promover o
aparecimento de resistência viral;
b) Não é recomendada se o período após a última exposição a uma pessoa com
infecção pelo vírus for maior que 48 horas.
5.1 Indicação:
a) Pessoas com risco elevado de complicações não vacinadas ou vacinadas há
menos de duas semanas, após exposição;
b) Pessoas
com
graves
deficiências
imunológicas
(ex.
uso
de
imunossupressores; aids) ou outros fatores que possam interferir na resposta
à vacinação contra a influenza, após contato com pessoa com infecção.
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c) Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias,
que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que
contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI.
d) Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias,
e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos
geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções sem o uso
adequado de EPI.
e) Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa
permanência, durante surtos na instituição;
f) Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de
segunda dose da vacina com intervalo de um mês para serem consideradas
vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco, que foram expostas a
caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose
ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber
quimioprofilaxia se tiverem comorbidades.
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4. Diagnóstico
Tabela 2. Testes diagnósticos para influenza disponíveis no HAOC. HAOC; 2016.
Código
AGRESPVIR
INFLUENZAPCR
Teste
Vírus respiratório, pesquisa,
Vários materiais
Vírus influenza a, teste
Molecular para detecção
Método
Imunoflurescência direta
PCR em tempo real
Material
Lavado de nasofaringe
Lavado, raspado ou aspirado de
trato respiratório
Coleta
Idealmente coletar até o 3º dia
de doença
Idealmente coletar até o 3º dia
de doença
Vírus pesquisados
Influenza A e B; Parainfluenza 1, 2 e 3,
Adenovírus, Sincicial Respiratório
Influenza A; diferencia H1N1
Sensibilidade
Influenza A: 76,7%
Influenza B: 78,4%
Parainfluenza: 76,9%
Sincicial Respiratório: 93,5%
Adenovírus: 38,1%
99%
> 98%
Abrange principais vírus
respiratórios
Alta sensibilidade para sincicial respiratório
Baixo custo
Alta sensibilidade
Maior tempo de positividade
Diferencia influenza A‐H1N1
pan(2009)
Baixo custo
2 dias úteis
2 dias úteis
Clin Microbiol Infect. 2011
Dec;17(12):1900‐6. doi:
10.1111/j.1469‐0691.2011.03529.x. Epub
2011
Jun 24
J Clin Microbiol. 2011
Jul;49(7):2614‐9. doi:
10.1128/JCM.02636‐10.
Especificidade
Vantagem
Tempo
para
100%
resultado
Referência
5. Notificação
Não é necessária a notificação de todo o caso de síndrome gripal causada por
H1N1. A notificação deve ser feita apenas em caso de paciente internado ou óbito
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com síndrome gripal e dispnéia, ou saturação de O2 < 95% ou desconforto
respiratório.
6. Locais de dispensação
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Os locais de dispensação também podem ser visualizados no aplicativo (aqui
tem remédio):
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Para mais endereços de dispensação de oseltamivir consultar anexo 1.
7. Referências
COVISA. Alerta Influenza Nº 1. São Paulo: COVISA; 2016.
Organização Mundial de Saúde. Influenza Update N° 256. Genebra: OMS; 2016
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância das Doenças Transmissíveis.
Protocolo de tratamento de Influenza: 2015 [recurso eletrônico] / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância
em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2014.
COVISA. Informe técnico nº 31 atualizado e revisado – março 2016 Influenza
A/H1N1. Práticas de biossegurança em serviços de saúde: Atendimento do paciente
com Influenza em Unidades Básicas de Saúde, Pronto Atendimentos, Prontos
Socorros, Hospitais e demais unidades de assistência à saúde. São Paulo: COVISA;
2016.
COVISA. Informe Técnico Influenza Nº 1: Quimioproflaxia e Tratamento. São Paulo:
COVISA; 2016
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Anexo 1. Locais de dispensação de Oseltamivir.
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