Trabalho Completo.

UNIVERSIDADE DA REGIÃO DE JOINVILLE
MESTRADO EM SAÚDE E MEIO AMBIENTE
JOSÉ ANTÔNIO FERREIRA MARTINS
DEMANDA DE PACIENTES COM CONDIÇÕES CARDIOLÓGICAS SENSÍVEIS À
ATENÇÃO PRIMÁRIA EM UM SERVIÇO DE SAÚDE TERCIÁRIO PÚBLICO DE
PARANAGUÁ, PR.
JOINVILLE,
2012.
JOSÉ ANTÔNIO FERREIRA MARTINS
DEMANDA DE PACIENTES COM CONDIÇÕES CARDIOLÓGICAS SENSÍVEIS À
ATENÇÃO PRIMÁRIA EM UM SERVIÇO DE SAÚDE TERCIÁRIO PÚBLICO DE
PARANAGUÁ, PR.
Dissertação apresentada como requisito
parcial à obtenção do título de Mestre em
Saúde e Meio Ambiente da Universidade
da Região de Joinville.
Orientadora: Profa. Dra. Selma Cristina
Franco.
JOINVILLE,
2012.
José Antônio Ferreira Martins
“UTILIZAR A FOLHA ASSINADA ANEXO.
________________________________
AGRADECIMENTOS
A Deus.
Aos meus colegas de mestrado: alunos, professores e técnicos da UNIVILLE.
Á Professora e orientadora Dra. Selma Cristina Franco.
Aos meus pais.
Aos meus amigos: Palhares e Adriano, sobrinhos: Maycon e Matheus e
funcionários: Rosemeri, Kelly e Juliana.
Dedico esta pesquisa e minha vida
aos meus dois amores: Sérgia e Maria Eduarda.
RESUMO
A análise do fluxo de pacientes dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) permite
avaliar indiretamente a qualidade dos diferentes níveis de atenção à saúde e sugerir
reorientações aos gestores do SUS. O objetivo geral deste trabalho é quantificar a
demanda de pacientes ao serviço de saúde terciário de Paranaguá - PR,
independentemente de internamento, por Condições Cardiológicas Sensíveis à
Atenção Primária (CCSAP). Para isto, foi realizado no Hospital Regional do Litoral
(HRL) em Paranaguá, PR, um estudo transversal entre novembro/2010 a abril/2011,
em serviço terciário para atenção às doenças cardiológicas. Foram incluídos
pacientes com idade igual ou superior a 20 anos, residentes em Paranaguá e que
demandaram o Pronto Socorro do HRL por CCSAP. As variáveis analisadas foram:
gênero (masculino/feminino), idade (em anos completos distribuídos em faixas
etárias), CCSAP (HAS,IC e Angina), bairro de residência (conforme descrito na ficha
de identificação), tipo de referência (espontânea, Unidade Básica de Saúde, Pronto
Atendimento, Bombeiro, Clínica Privada e outros hospitais), decisão pelo
internamento (sim e não), data de entrada e alta, tipo de alta (domiciliar, óbito e
transferido, óbito), visita ao médico no ano anterior (sim/não), modelo de atenção
primária no bairro de residência (PSF/não PSF). Os dados foram tabulados no
Epidata e analisados utilizando Test T de Student e Qui-quadrado. Considerou-se o
nivel de significância estatística de 5%. Foram incluídos 276 pacientes, ocorrendo
predomínio do sexo feminino (51,1%) com idade média de 55,95 anos (DP14,9),
com elevado percentual de pacientes idosos (44,2%), 57,6% demandaram
espontaneamente o HRL e 61,2% tiveram consulta médica em serviço de saúde no
ano anterior. Dentre os pacientes, 97,2% receberam alta domiciliar, 1,8% foram a
óbito e 1,1% transferidos, sendo que, apenas 18,8% foram internados. As variáveis
associadas à internação foram a IC (p=0,000), paciente idoso (p=0,001) e gênero
masculino (p=0,043). Não houve associação entre as variáveis estudadas e o
modelo de atenção, PSF e não PSF. A proporção de internamentos por CCSAP
para Insuficiência Cardíaca, Angina e Hipertensão Arterial foram, respectivamente,
de 1,6%, 14% e 0,2%. O Coeficiente de internamento por 10.000 habitantes ajustado
para Insuficiência Cardíaca, Angina e Hipertensão Arterial foi respectivamente de
5,7; 4,9 e 0,8. Conclui-se que os internamentos por CCSAP representaram apenas
uma parte minoritária da demanda de pacientes por CCSAP ao serviço terciário,
colocando em discussão sua validade como indicador indireto de falhas na atenção
ambulatorial, especialmente na atenção primária no município de Paranaguá.
Palavras-chave: Qualidade da Assistência à Saúde; Atenção Primária à Saúde;
Hospitalização; Avaliação em Saúde; Regionalização.
ABSTRACT
The quality of Brazilian Health System (SUS) can be evaluated by the patients
outflow throughout to different complexity level assistance and to suggest
reorientations SUS managers action. The overall goal of this research is to quantify
the number of patients to tertiary health care center of Paranaguá - PR, regardless of
hospitalization for Cardiac Care Sensitive Conditions Primary (CCSAP). A crosssectional study was conducted from November/2010 to April/2011, held at the
Hospital Regional Litoral (HRL) in Paranaguá PR, icluding patients aged 20 years or
more years, living in Paranaguá who demanded the HRL due to CCSAP. The
variables were gender (male / female), age (in years into age groups), CCSAP
(hypertension, heart failure and angina), adress of residence, reference type
(spontaneous, Primary ambulatory, Emergency Room, Pre-hospital service, Private
ambulatory and other hospitals), the hospitalization decision (yes or no), date of
admission, type of discharge (home, death and transferred), visit to the doctor in the
previous year (yes / no) model of primary care assistance (PSF / no PSF). Data were
tabulated and analyzed using the Epidata, Test Student's t and chi-square. It was
considered the level of significance of 5%. It included 276 patients, predominantly
female (51.1%), mean age of 55.95 years (SD 14, 9) with a high percentage of
elderly patients (44.2%), 57.6% spontaneously demanded the HRL and 61.2% had
medical consultation on health services in the previous year. Among the patients
97.2% were discharged home, 1.8% died and 1.1% downloaded, and only 18.8%
were hospitalized. Variables associated with hospitalization were HF (p = 0.000),
elderly patients (p = 0.001) and male gender (p = 0.043). There was no association
between variables and the model of care (PSF or not). The proportion of
hospitalizations for heart failure, Angina and Hypertension was respectively 1.6%,
14% and 0.2%. The coefficient of hospitalization per 10,000 population adjusted for
heart failure, angina and Hypertension was respectively 5.7, 4.9 and 0.8. We
conclude that the admissions for CCSAP represented only a minority of patient
demand for CCSAP to HRL, discussing the effectiveness of Preventable
hospitalization indicator, especially in primary care in the city of Paranaguá.
Keywords: Quality of Health Care; Primary Health Care; Hospitalization; Health Evaluation;
Regional Health Planning.
LISTA DE QUADROS E TABELAS
QUADRO 1 – LISTA DE CONDIÇÕES CARDIOLÓGICAS SENSÍVEIS À ATENÇÃO
PRIMÁRIA (CCSAP) COM CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS
- 10A. REVISÃO. ....................................................................................... 32
TABELA
1
–
CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICO
DE
DOS
CCSAP
PACIENTES
NO
ATENDIDOS
HOSPITAL
COM
REGIONAL
DO
LITORAL,PARANAGUÁ, DE NOVEMBRO/2010 A ABRIL/2011. ............ 38
TABELA 2 - COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES INTERNADOS E NÃO
INTERNADOS SEGUNDO CCSAP, IDADE, SEXO E TIPO DE
REFERÊNCIA AGRUPADO, ÁREA DE RESIDÊNCIA E VISITA
MÉDICA PRÉVIA. ..................................................................................... 39
TABELA 3 - COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES RESIDENTES EM ÁREA
ATENDIDAS PELO PSF E NÃO PSF SEGUNDO IDADE, SEXO E
TIPO DE REFERÊNCIA AGRUPADO E VISITA AO MÉDICO ANO
ANTERIOR................................................................................................ 40
TABELA
4
-
COMPARAÇÃO
ENTRE
PACIENTES
ENCAMINHADOS
E
DEMANDADOS ESPONTANEAMENTE SEGUNDO IDADE, SEXO E
ÁREA DE RESIDÊNCIA E VISITA PRÉVIA AO MÉDICO. ....................... 41
TABELA 5 - COMPARAÇÃO DOS PACIENTES COM ANGINA OU NÃO SEGUNDO
ASPECTOS DEMOGRÁFICOS E ASSITENCIAIS. .................................. 42
TABELA 6 - COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES COM HAS OU NÃO SEGUNDO
ASPECTOS DEMOGRÁFICOS E ASSISTENCIAIS. ................................ 43
TABELA 7 - COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES COM IC OU NÃO EM RELAÇÃO
AOS ASPECTOS DEMOGRÁFICOS E ASSISTENCIAIS. ....................... 45
TABELA
8
-
PROPORÇÃO
DE
INTERNAMENTO
E
COEFICIENTE
DE
INTERNAMENTO POR CCSAP, SEGUNDO CADA PATOLOGIA. .......... 46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACSC
Ambulatory Care Sensitive Conditions
AIH
Autorização de Internamento Hospitalar
ANS
Agência Nacional de Saúde
APCSS
Appropriateness of Primary Care Service Scales
APS
Atenção Primária à Saúde
CAHPS
Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems
CAA
Coordenação de Acompanhamento e Avaliação
CAA/DAB
Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção
Básica
CCSAP
Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária
CID
Classificação Internacional de Doenças
CNES
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CPCI
The Components of Primary Care Instrument
CSAP
Condições Sensíveis à Atenção Primária
DATASUS
Departamento de Informação do SUS
EACS
Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde
ECG
Eletrocardiograma
ESF
Estratégia de Saúde da Família
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
HRL
Hospital Regional do Litoral
IC
Insuficiência Cardíaca
INAMPS
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
MHFS
The Medical Home Family Survey
MHIQ
The Medical Home IQ
NOAS
Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB
Norma Operacional Básica
OMS
Organização Mundial da Saúde
PAB
Piso da Atenção Básica
PCATool
Primary Care Assessment Tool
PACS
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PSF
Programa de Saúde da Família
SHU
Serviço Hospitalar de Urgência
SIH
Sistema de Informação Hospitalar
SUDS
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
TFAM
Teto Financeiro de Assistência ao Município
UBS
Unidade Básica de Saúde
US
Unidade de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 11
2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................... 16
2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: BREVE HISTÓRICO ............................................... 16
2.2 SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL ........................................................................ 19
2.3 FLUXO DE PACIENTES NO SUS ........................................................................... 21
2.4 QUALIDADE EM SAÚDE ......................................................................................... 22
2.4.1 Qualidade no SUS ................................................................................................. 23
2.4.2 Internamento por CSAP ........................................................................................ 25
2.5 CCSAP ..................................................................................................................... 26
2.5.1 Hipertensão Arterial Sistêmica .............................................................................. 27
2.5.2 Insuficiência Cardíaca ........................................................................................... 27
2.5.3 Angina ................................................................................................................... 28
2.6 A REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀS DOENÇAS CARDÍACAS ........................ 28
3 METODOLOGIA ......................................................................................................... 31
3.1 UNIVERSO DO ESTUDO ........................................................................................ 31
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO..................................................................................... 32
3.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ................................................................................... 33
3.4 FONTES DE DADOS ............................................................................................... 33
3.5 COLETA DE DADOS ............................................................................................... 34
3.6 REGISTRO DOS DADOS ........................................................................................ 36
3.7 AMOSTRA E ANÁLISE DOS DADOS ...................................................................... 36
4 RESULTADOS ............................................................................................................ 37
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 47
6 CONCLUSÃO ............................................................................................................. 57
REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 58
APÊNDICE A - ROTEIRO DE COLETA DE DADOS DOS PACIENTES ...................... 64
APÊNDICE B – AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO ESTUDO NO HRL ....... 65
APÊNDICE C – MODELO DE FICHA CLÍNICA ............................................................ 66
11
1. INTRODUÇÃO
A organização do Sistema Único de Saúde (SUS) está baseada em doutrinas
e princípios filosóficos que norteiam a gestão e o acesso ao sistema de saúde, tais
como a universalidade, equidade e integralidade. Além deles, há os princípios
operacionais, regionalização e hierarquização, que preveem que o acesso à saúde
deve ser organizado em níveis de complexidade tecnológica crescente e delimitado
em áreas geográficas definidas, visando propiciar o acesso da população de cada
área a toda tecnologia necessária para a resolubilidade adequada. (BRASIL, 1990;
TOSO, 2011).
A preocupação com o monitoramento da qualidade dos níveis de atenção, em
especial a atenção primária, está prevista na Norma Operacional de Assistência à
Saúde (NOAS) do Ministério da Saúde (BRASIL, 1996; COSTA et al., 2010a).
Diversos indicadores são apresentados para avaliar os diferentes níveis de atenção
de acordo com os resultados, recursos e demanda de cada nível. Várias categorias
de indicadores são propostas, dentre elas, os indicadores de efetividade, eficácia,
governabilidade
e
sustentabilidade,
envolvendo
mais
de
150
indicadores
apresentados aos gestores para avaliação do SUS (VIANA et al, 2006). Os
indicadores de efetividade dos níveis de atenção permitem a identificação de falhas
e a reorientação de ações, visando à harmonia do fluxo de pacientes nos diferentes
níveis. No âmbito da atenção primária, o monitoramento é realizado através de uma
coordenação
específica
do
Ministério
da
Saúde,
a
Coordenação
de
Acompanhamento e Avaliação (CAA). Toda estratégia de avaliação pretende cumprir
o objetivo de fornecer subsídios aos gestores municipais, estaduais e federais para o
fortalecimento e melhorias na consolidação do SUS (ALFRADIQUE et al, 2009).
O foco na avaliação da atenção primária deve-se ao fato deste nível
assistencial, além de ser a principal porta de entrada dos pacientes do SUS, ser
também considerado reordenador das ações de saúde. (CONILL, 2002). Nesse
aspecto, ressalta-se um programa específico de atenção à saúde básica, a
Estratégia de Saúde da Família (ESF). Estes atributos somados ao grande
investimento realizado pelo governo federal na atenção básica exigem dos gestores
a busca pela efetividade das ações neste nível e a avaliação das políticas
implementadas. (MARQUES, 2002). A avaliação da atenção primária recai
12
principalmente sobre o grau de resolutividade e efetividade das ações realizadas,
enfocando a área e população abrangidas, condições de atendimento, imunizações,
mortalidade, entre outros.
Uma das formas também para avaliar a efetividade da atenção primária é
analisar como suas ações podem reduzir a ocorrência de eventos evitáveis, mais
especificamente, diminuindo o risco de internação hospitalar por doenças
preveníveis ou por agudização de condições crônicas. Esta abordagem propõe
assim a avaliação da atenção primária a partir da demanda no serviço de maior
complexidade por determinadas condições de saúde. Este conceito foi proposto na
década de 90 nos Estados Unidos por Billings (1996) e chamado de Ambulatory
Care Sensitive Conditions (ACSC), sendo que, através da análise dos internamentos
por ACSC, seria possível avaliar indiretamente o acesso dos indivíduos aos níveis
de menor complexidade do sistema de saúde e sua efetividade. (BILLINGS,
ANDERSON, NEWMAN, 1996; COSTA et al, 2010a; MORENO, 2009; PAPPAS,
1997).
No Brasil, a tradução deste conceito seguiu a mesma lógica – Condições
Sensíveis à Atenção Primaria (CSAP) – a partir do qual se propôs o
desenvolvimento de um indicador de avaliação da atenção de nível primário do SUS,
a partir do fluxo de pacientes em hospitais. Diversos estudos validaram a aplicação
deste indicador no Brasil e demonstraram que serviços de atenção primária, mais
efetivos e atuantes, estariam relacionados a um menor nível de internamento por
CSAP. (BLUSTEIN, HENSON, SHEA 1998; COSTA, 2008; NEDEL et al, 2008;
NEDEL, 2010; FONTANIVE, 2009).
A principal fonte de dados para construção deste indicador é o Sistema de
Informação Hospitalar (SIH) do SUS. Este indicador fornece dados referentes a
pacientes que acessaram o serviço terciário, hospitalar, e permaneceram internados
para tratamento ou procedimentos. O SIH é um sistema desenvolvido com o objetivo
de
auxiliar no
gerenciamento
de
pagamentos de
contas referentes
aos
internamentos hospitalares para serviços de saúde que prestam assistência ao SUS.
Além da finalidade administrativa, através da recuperação de dados contidos no SIH,
é possível obter-se informações sobre os serviços prestados e as estatísticas de
atendimento. Diversas limitações são apontadas por Caldeira et al (2011), pelo fato
do instrumento fonte do SIH, que são as Autorizações de Internamentos
Hospitalares (AIH), estarem incompletas ou duplicadas para pacientes que se
13
internam no mesmo serviço várias vezes, mas algumas ferramentas estatísticas
permitem relacionar o SIH com outras bases de dados, com objetivo de aumentar a
fidelidade dos dados. (MORENO, 2009; PORTELA et al, 1997). Mesmo assim, o
indicador de internamento por CSAP, baseado no SIH, pode apresentar limitações
na sua análise. (ALFRADIQUE et al, 2009).
O fluxo de pacientes em um hospital geral decorre do internamento eletivo e
do atendimento de urgência e emergência do hospital. Este último, por sua vez,
representa, em hospitais da rede pública, a principal porta de entrada de pacientes
para o hospital, já que nos últimos anos a procura pelas emergências hospitalares
tem aumentado gerando superlotação destes setores. O atendimento nos serviços
de emergências hospitalares que deveriam ser para patologias graves e traumas
acaba também cobrindo uma demanda inapropriada. Estima-se que 65% do
atendimento
em
emergências
hospitalares
poderiam
ser solucionados em
ambulatórios. Este direcionamento ao setor terciário hospitalar deve-se a vários
fatores, entre eles as deficiências na atenção de baixa e média complexidade.
(O’DWYER, OLIVEIRA, SETA, 2009).
As deficiências geradas pela superlotação das emergências hospitalares são
não apenas de ordem biomédica, mas também administrativa, pois diversos
pacientes acabam ficando em “observação na emergência” enquanto aguardam a
resolução do problema, e muitos deles recebem alta ou transferência hospitalar
antes mesmo de serem efetivamente internados em um leito de hospital. O período
compreendido entre o atendimento e o internamento com preenchimento de AIH,
consiste no status: observação. Este período de observação tem um limite máximo
de 24 horas, após o que o paciente deve ser internado e uma AIH emitida. Estudo
realizado em oito hospitais do Rio de Janeiro mostrou que cinco hospitais não
respeitavam este prazo, permitindo que o paciente que acessou o serviço terciário
não fosse contabilizado no SIH. (O’DWYER, OLIVEIRA, SETA, 2009). Este
contingente de pessoas que são atendidas em serviço terciário sem figurarem no
SIH revela a necessidade de um registro e análise dos atendimentos por CSAP que
acessam o serviço terciário. Faz-se necessária a real mensuração do acesso de
pessoas por CSAP ao serviço de saúde terciário. Os dados referentes a esta
demanda oferecem informações mais precisas sobre a totalidade do acesso de
pacientes com determinadas CSAP, dentre elas, as Condições Cardiológicas
Sensíveis à Atenção Primária (CCSAP), que consistem nos grupos de doenças
14
cardíacas, não infecciosas agudas, que constam na lista das CSAP: grupo 9
(hipertensão), grupo10 (angina) e grupo 11 (insuficiência cardíaca) agrupadas pela
Classificação Internacional de Doenças 10ª. Revisão (CID) I10, I11, I20, I50 e J81.
As CCSAP figuram no grupo das doenças cardiovasculares que são as principais
causas de óbito no país, com possibilidade de prevenção e controle se abordadas
adequadamente. (BATISTA et al, 2012).
Sendo assim, a obtenção de dados acerca da demanda das CCSAP e seu
relacionamento com informações do SIH permitirão aperfeiçoar as análises sobre a
qualidade do atendimento na atenção primária e sobre a real demanda de pacientes
que acessam o serviço terciário pelas diferentes CSAPs.
Assim, o objetivo geral deste trabalho é quantificar a demanda de pacientes
ao serviço de saúde terciário de Paranaguá (PR), independentemente de
internamento por Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária (CCSAP).
Os objetivos específicos são:
a) Determinar a proporção entre o número de consultas na urgência do
serviço terciário devido a CCSAP e o número de hospitalizações por
CCSAP em Paranaguá;
b) Verificar a proporção de hospitalizações por CCSAP em relação ao total de
hospitalizações de adultos;
c) Descrever características demográficas e de utilização dos serviços de
saúde dos pacientes que acessaram o serviço terciário por CCSAP;
d) Comparar as CCSAP a partir das características dos pacientes.
Para tanto, o presente trabalho está dividido nas seguintes seções:
Introdução, que apresenta o trabalho, contextualiza e delimita o assunto geral;
Revisão da literatura, que destaca os principais temas e argumentos explorados no
trabalho, apresentando os pontos de vista de diversos autores nacionais e
internacionais sobre o assunto estudado, revisando os assuntos relacionados ao
Sistema Único de Saúde, Qualidade em Saúde, Indicadores e Doenças
Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária; Metodologia, que apresenta o recurso
metodológico utilizado para desenvolver o trabalho e obter os dados que
responderão aos objetivos propostos; Resultados e Discussão, que apresentam os
resultados obtidos, bem como as análises e associações estatísticas das variáveis
15
estudadas. Seguindo os elementos textuais, há as Referências Bibliográficas e
Apêndices.
16
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: BREVE HISTÓRICO
O Sistema Único de Saúde (SUS) surgiu a partir do movimento da reforma
sanitária, promovida no Brasil nas décadas passadas de 1970 e 1980. Esta reforma
foi resultado de uma articulação da sociedade organizada com pouca participação
do setor governamental, propulsionada por uma discussão internacional como a
carta de Alma Ata, da qual o Brasil foi signatário em 1979. (SANTOS, 2007;
VICTORIA et al, 2011). Naquela época, o Brasil, em meio à ditadura militar, oferecia
uma assistência à saúde desigual, e em sua maioria privada, restando poucos
planos ou seguros de assistência e um atendimento filantrópico inconstante e
limitado aos menos favorecidos. A organização e articulação de diversas entidades
assistenciais, acadêmicas e sociais culminaram com um movimento inicialmente de
ruptura com o modelo vigente então, biologicista e centralizado no atendimento
médico-hospitalar, para uma proposta de política de saúde baseada em
pressupostos e princípios precursores do SUS. (RIBEIRO, 2009; VICTORIA et al,
2011). Esta articulação resultou na aprovação da saúde, durante a 8ª. Conferência
Nacional de Saúde em 1986, como sendo um direito de todo cidadão, além de uma
série de medidas que formaram a base para a implantação do SUS. O debate se
estendeu até a constituinte de 1988 que, apesar de ter enfrentado a oposição de
outros setores da saúde, definiu a base legal para a criação do SUS.
Apresenta-se então um novo sistema de saúde que sucede temporalmente o
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e o
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), inserido em uma concepção
avançada de direito social (BRASIL, 1990) e baseado em princípios, doutrinas e
diretrizes que orientam sua gestão, planejamento e execução. (MATTOS, 2009).
As doutrinas do SUS são preceitos constitucionais que orientam sua
organização no Brasil: a universalidade é a garantia de acesso à saúde a todo e
qualquer cidadão, passando o usuário a ter direito de utilizar todos os serviços
ofertados pelo SUS, bem como aqueles contratados pelo SUS em todas as esferas
de governo; a equidade é uma doutrina que estabelece que o acesso aos serviços
será oferecido de acordo com as necessidades dos indivíduos e segundo o nível de
complexidade, sem privilégios ou discriminação, até o limite que o sistema possa
17
oferecer a todos os cidadãos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) avalia que
"equidade em atenção à saúde implica em receber atenção, segundo suas
necessidades, ou seja, as pessoas são diferentes entre si e demandam tratamentos
diferentes para diminuir estas diferenças”. (VIANNA, 2006); a integralidade é a
terceira doutrina do SUS, entendida como conjunto articulado e continuo das ações
e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso
em todos os níveis de complexidade do SUS. (TOSO, 2011).
Além destas doutrinas filosóficas, foram definidos princípios para organizar as
ações do SUS. Tais princípios são motivos dos principais debates e de diversas
regulamentações para realizar a sua real aplicação. (MATTOS, 2009). Os princípios
da hierarquização e regionalização fundamentam a ideia de que o atendimento seja
oferecido em níveis de complexidade tecnológica crescente, que permitam a
otimização da resolutividade, bem como a definição da área geográfica a ser
atendida pelos diferentes níveis de complexidade. (BRASIL, 1990). Este princípio,
além de permitir a efetividade das ações, possibilita a abordagem de problemas
locais específicos de cada região. Este princípio gera uma lógica do fluxo de
atendimento do cidadão na qual a atenção primária constitui a porta de entrada
preferencial do cidadão ao sistema de saúde, com a atribuição de resolver os
problemas de saúde mais prevalentes e encaminhar para outros níveis de atenção
os casos mais complexos. (BRASIL 1990; NEDEL et al, 2008). O princípio da
resolubilidade refere-se justamente à capacidade de cada nível de complexidade
oferecer ao cidadão atenção adequada, oportuna e suficiente quantitativamente para
solucionar os problemas de saúde das pessoas em cada nível de atenção.
O
princípio
da
descentralização
caracteriza-se
pela
distribuição
de
responsabilidades aos governos municipais, estaduais e no âmbito federal a respeito
da oferta das ações de saúde à população. Este processo culminou com a ideia da
municipalização da saúde, tendo em vista a responsabilidade do município e a
proximidade dos problemas para facilitar a resolução dos mesmos. (ANDRADE,
SOARES, JUNIOR, 2001; BRASIL, 1990).
O controle social é um dos princípios do SUS que prevê a participação ativa
do cidadão de maneira organizada nas decisões e planejamento da saúde de sua
comunidade, sendo os Conselhos de Saúde as entidades de representação da
comunidade. (BRASIL, 1990; SANTOS, 2007).
18
Apesar de as doutrinas e diretrizes expressarem claramente a direção que o
SUS deve tomar, diversas dificuldades de implantação resultaram em um
descontentamento do usuário em relação aos serviços prestados e baixa
resolutividade, exceto em algumas ilhas de excelência que geralmente estão
associadas a modelos de gestão diferenciados ou ligados a centros de ensino.
(SANTOS, 2007). Algumas causas são apontadas como responsáveis pelas
dificuldades na implantação do SUS e suas consequências negativas, com destaque
para a falha da atenção primária em atender e resolver a demanda do usuário,
gerando um fluxo aumentado de pacientes para os prontos-socorros e prontos
atendimentos. Consequentemente, identifica-se um descrédito da atenção primária e
gera-se superlotação e desumanização do atendimento no nível secundário e
terciário de complexidade, mais especificamente nos Prontos Atendimentos e
Prontos-Socorros Hospitalares.
Outro aspecto refere-se à gestão do SUS, com o atraso na implementação da
Norma Operacional Básica 96 (NOB-96) e o estabelecimento de teto de repasse de
verbas federais sem considerar o aumento da demanda (SANTOS, 2007), gerando
um financiamento insuficiente ou pouco estável do sistema. (VICTORIA, 2011).
Também, em relação à gestão, destaca-se a burocratização do financiamento com
excessiva regulamentação pelo Ministério da Saúde, em parte, desfigurando as
legislações e deliberações da Conferência Nacional de Saúde. (MATTOS, 2009;
SANTOS, 2007). Além disso, existe ainda o fluxo de pacientes de operadoras de
saúde para o SUS, principalmente nos serviços de maior complexidade,
desonerando as operadoras e gerando custo excessivo para o sistema público sem
o adequado reembolso das operadoras em relação aos tratamentos efetuados.
(HEIMANN, 2005; MATTOS, 2009; VICTORIA, 2011).
As dificuldades apontadas retardam o pleno funcionamento dos diversos
níveis de atenção do SUS. A OMS e as normas operacionais do SUS salientam que
a atenção primária deve ser o eixo orientador principal do sistema de saúde.
(MATTOS, 2009; NEDEL, 2008). Entretanto, diversas destas falhas estão
relacionadas com o fluxo de pacientes entre os diferentes níveis de complexidade,
sendo motivo de avaliações e gerando informações para análise e desenvolvimento
de ações estratégicas.
19
2.2 SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL
O desafio da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
envolve diversas questões que não se resumem a uma visão baseada na falta de
recursos financeiros. A complexidade das relações que envolvem os processos de
prevenção, tratamento e reabilitação suscita que o SUS seja visualizado como uma
rede assistencial nacional que faz interface com diversas áreas governamentais, não
governamentais
e
privadas.
(VICTORIA
et
al,
2011).
Sem
dúvida,
o
subfinanciamento caracteriza-se como um dos aspectos determinantes do lento
avanço
do
SUS em
diversas
regiões
e
áreas.
Porém, aspectos
como
heterogeneidade na distribuição da assistência, incertezas quanto à qualidade
assistencial, subplanejamento das estratégias de atenção à saúde, formação
profissional, aspectos geopolíticos e falta de pesquisa aplicada ao SUS também
constituem dificuldades na sua efetivação.
A macroanálise do processo de atendimento à saúde da população evidencia
que o paciente está inserido em um contexto assistencial que não se limita ao SUS,
mas envolve outros setores de assistência à saúde. Sendo assim, o sistema de
saúde do Brasil é composto por três subsetores: o setor público, que é financiado
pelas três esferas governamentais (federal, estadual e municipal), o subsetor
privado, que inclui todas as organizações com ou sem fins lucrativos que possuem
financiamento tanto público como privado, e o subsetor de saúde complementar
composto por diferentes planos e seguros saúde. Os subsetores permitem que o
usuário utilize isoladamente ou simultaneamente todos eles de acordo com sua
necessidade e disponibilidade financeira. (VICTORIA et al., 2011).
A atenção ofertada pela rede pública pode ser subdividida em diferentes
níveis de complexidade, atenção primária, secundária e terciária e na rede privada,
consultórios, clinicas especializadas e hospitais. (PIRES et al., 2010; VICTORIA et
al., 2011). A atenção primária caracteriza-se por um conjunto de ações,
multidisciplinares que visam à promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento da
saúde de uma população delimitada territorialmente, utilizando tecnologia de
elevada complexidade e baixa densidade para resolver os problemas de maior
prevalência na população. A atenção secundária é composta por ambulatórios
especializados, serviços diagnósticos e hospitais de menor complexidade. Os
serviços terciários caracterizam-se por serem serviços hospitalares de maior
20
complexidade e densidade tecnológica com caráter regional ou estadual. (SIMONS,
2008). Este modelo de atenção hierarquizado é organizado a partir da atenção
primária que é responsável por procedimentos básicos e de maior demanda com
distribuição ampla em todas as comunidades. (TOSO, 2011). Pondera-se que o nível
primário de atenção à saúde deve acolher e resolver aproximadamente 85% das
demandas de saúde da população (SAÚDE, 2011), correspondendo aos problemas
que demandam menor densidade tecnológica para serem solucionados. As relações
que definem a demanda por serviços de diferentes complexidades no setor brasileiro
de saúde permitem que o usuário trafegue entre o sistema público e privado em
busca de assistência e resolutividade. O SUS é responsável por 75% dos
estabelecimentos de média complexidade no Brasil (PIRES et al., 2010; VIANNA et
al, 2001), ao passo que conta com apenas 40% da oferta de leitos hospitalares em
território nacional. (VIANNA et al, 2011). Parte dos 60% dos leitos restantes e
pertencentes aos subsetores não públicos são contratados pelo SUS para atender
às necessidades dos usuários do subsetor público. (PIRES et al., 2010). O
investimento do SUS com os níveis de media e alta complexidade representou 52%
dos gastos federais com saúde, ao passo que na atenção primária foi investido
14,3% em 2010. (VICTORIA et al., 2011). Apesar do investimento desigual, não há
garantia de qualidade de atendimento ou resolutividade ao usuário, tanto no nível de
menor quanto no de maior complexidade, acarretado por uma continuidade do
modelo que centra nos hospitais o foco da atenção à saúde e um planejamento
estratégico similar, perpetuando a hipertrofia relativa do sistema de alta
complexidade. (MATTOS, 2009).
Um modelo assistencial possui características referentes à infraestrutura,
financiamento, gestão e práticas de atenção que o definem. É possível notar que
dois modelos são aplicados em larga escala no Brasil, o modelo sanitarista e o
modelo médico-assistencial; o primeiro, hegemônico nos níveis de atenção de menor
complexidade do SUS, e o segundo, com maior intensidade no setor privado.
(TOSO, 2011). O usuário, por sua vez, transita entre os modelos para resolução de
problemas.
Diante da complexidade e magnitude do SUS, o fluxo de pacientes nos
diferentes subsistemas e diferentes níveis de complexidade permite analisar
indiretamente sua efetividade e qualidade, lembrando que a utilização dos serviços
de saúde é influenciada por fatores como o tipo de morbidade e sua gravidade,
21
disponibilidade de médicos, perfil demográfico da população, características
organizacionais dos serviços de saúde e o modelo de financiamento.
2.3 FLUXO DE PACIENTES NO SUS
A importância do fluxo do paciente dentro do SUS está presente nas
principais regulamentações do SUS que preconizam a atenção primária como o nível
de atenção preferencial para o cidadão, estimulando assim a hierarquização com
complexidade crescente. (BRASIL, 1990; BRASIL, 1996; SANTOS, 2007; VIANA et
al., 2006). Sobrepondo o principio da resolutividade e em busca da efetivação da
atenção primária, surgiram duas estratégias no Brasil em 1994, a Estratégia de
Saúde da Família (ESF), e a Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS).
Esta reorientação do modelo assistencial, focando-o na atenção primária, fortaleceu
a descentralização das ações de saúde e a municipalização, alterando a cadeia de
financiamento e o controle social da saúde. (CONILL, 2002). Os resultados, porém,
não são uniformes ou constantes na qualidade da atenção primária, sendo que
diversas dificuldades retardaram a implantação dos programas no Brasil. Falta de
financiamento, de profissionais com perfil adequado e de entendimento dos gestores
são algumas das dificuldades encontradas que impedem o pleno desenvolvimento
da atenção primária. (ALFRADIQUE et al., 2009).
O termo atenção primária possui significado amplo que envolve diversas
ações de prevenção e promoção à saúde. No Brasil, a atenção primária à saúde é o
nível de atendimento que se aproxima, e por vezes, iguala-se ao da atenção básica,
por possuir características e elementos em comuns.
Diante destes pressupostos, de início do fluxo do paciente da atenção
primária para níveis de maiores complexidades no SUS, bem como da APS
reordenar a rede assistencial tendo como estratégias principais a ESF e EACS, a
avaliação deste nível de complexidade torna-se necessária para direcionar o
planejamento e as ações que irão possibilitar a efetivação do SUS. (NEDEL et al.,
2008).
Como objeto de análise, a atenção primária organiza-se a partir de programas
e investimentos específicos para este nível de atenção. As estratégias EACS e ESF
figuram com destaque no investimento na saúde diretamente na atenção primária. O
22
Piso da atenção básica (PAB) e o Teto financeiro de assistência ao município
(TFAM) são as principais fontes de financiamento da atenção primária do SUS. Além
do financiamento próprio, a atenção primária possui características e atribuições
específicas que a define enquanto porta de entrada preferencial para o SUS.
(HARZHEIM, STEIN, DARDET, 2004; UCHIMURA, BOSI, 2002). Alguns atributos
são característicos da atenção primária: o primeiro contato do usuário com o sistema
de saúde, a continuidade, a integralidade, a coordenação da atenção dentro do
sistema, foco da atenção na família, a orientação comunitária e a competência
cultural. Os quatro primeiros atributos foram apresentados por Starfield (2002) e são
considerados essenciais para a existência da atenção primária. (CUNHA, 2009;
HARZHEIM, STEIN, DARDET, 2004;).
No Brasil, a atenção primária possui outros atributos que a diferenciam de
outros países, como equipe multidisciplinar, população adstrita por território,
presença do agente comunitário de saúde e inclusão da saúde bucal. (HARZHEIM,
STEIN, DARDET, 2011). Destina-se, portanto, à atenção primária a função de
receber o usuário do sistema e oferecer os recursos necessários para resolução dos
problemas no âmbito da prevenção, tratamento ou reabilitação e referenciá-lo para
um serviço de maior complexidade, caso seja necessário. A partir destas atribuições
é possível analisar os resultados da atenção primária do SUS, bem como o seu grau
de resolução e efetividade das ações.
2.4 QUALIDADE EM SAÚDE
A difícil tarefa em determinar a melhor forma de avaliar a qualidade de um
serviço de saúde inicia-se no fato da complexa definição de qualidade quando se
refere à atenção à saúde. O termo “qualidade” possui vários conceitos, sendo que
na área da saúde, poucas definições expressaram um conceito próximo do real.
(MALIK, 1996). Um deles tenta expressar de maneira global a qualidade do serviço
de saúde: o melhor cuidado é o que maximiza o bem-estar do paciente, levando em
conta o balanço dos ganhos e perdas esperadas que acompanhem o processo do
cuidado em todas as etapas. (ADAMI, 1995). Este enfoque expõe um dilema que se
perpetua nas estratégias da avaliação de qualidade em saúde, focar no processo ou
no resultado da atenção. Outros pontos em discussão referem-se aos aspectos
23
centrais a serem valorizados num processo avaliativo, aqueles voltados para o
usuário e sua relação com os prestadores, ou aqueles direcionados para o sistema
de saúde em seu todo, elegendo aspectos como acessibilidade, equidade e
cobertura. (SILVA, 1994).
Diante da necessidade de analisar os serviços de saúde, várias estratégias e
metodologias são propostas e apresentadas como ferramentas para padronizar a
análise da qualidade, entre as principais estão:
- Acreditação: método aplicado na America Latina desde a década de
1990, que visa avaliar os serviços hospitalares oferecidos, buscando a
garantia de qualidade da assistência a partir de padrões de qualidade
previamente aceitos. (ADAMI, 1995);
- Auditoria de enfermagem: um método de avaliação da qualidade a
partir das notas de evolução de enfermagem e do estado do paciente o qual
possui três categorias: retrospectiva, plano de trabalho e operacional;
- Observacional: trata-se de observação e registros do estado do
paciente e comparação com padrões validados;
- Método do processo traçador: que avalia a qualidade de todo o
serviço a partir de análises de um ou mais processos específicos. (ADAMI,
1995).
Diversas abordagens são propostas na avaliação de serviços de saúde,
sendo que, a maioria delas se baseia em indicadores validados. No SUS, a análise
de qualidade pode-se dar a partir de vários critérios: o nível de complexidade,
esferas de governo (federal, estadual e municipal), tipo de estruturação, nível de
satisfação, entre outros.
A avaliação multidimensional propõe-se a analisar o problema a partir de três
aspectos: processo, estrutura e resultado. O processo corresponde à forma com que
o serviço é prestado, a estrutura expõe os aspectos de materiais, recursos e
insumos utilizados e o resultado busca avaliar o impacto da medida sobre a
população e satisfação da população. (FIGUEIREDO, 2011).
2.4.1 Qualidade no SUS
24
O desenvolvimento do SUS e as definições estratégicas são baseados nas
avaliações dos diferentes serviços. Prevista nas Normas Operacionais, a avaliação
do Sistema ocorre não apenas no âmbito de processo ou prestação de serviço, mas
também na gestão e aplicação de recursos. (BRASIL, 1990; BRASIL, 1996). Uma
das estratégias propostas está na análise das bases de dados de registro das
informações do SUS. (PORTELA et al., 1997). Porém, diversas limitações ocorrem
quando se utiliza esta estratégia devido a não confiabilidade dos dados, dados
incompletos ou atrasados. As principais bases que oferecem informações dos
serviços de saúde são Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH), IBGE,
apresentando dados demográficos, e dados de programas e órgãos específicos,
como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e Agência
Nacional de Saúde (ANS). As grandes bases de dados nacionais foram criadas pelo
Departamento de Informação do SUS (DATASUS), e são gerenciadas pelo mesmo,
sendo a alimentação realizada pelos municípios. Os dados do DATASUS expõem
informações sobre gestão, abrangência, internamentos, nascimentos e mortalidade.
Não há dados amplos sobre a atenção primária no aspecto de resolubilidade deste
nível de atenção.
Apesar de a atenção primária ter recebido investimento crescente desde o
final da década de 1990 com a criação de programas específicos para este nível de
atenção, como o PSF e o PACS (MARQUES, MENDES, 2002), questiona-se sua
qualidade (GOMES et a.l, 2011; SANTOS, 2007), uma vez que os dados
disponibilizados não oferecem, com segurança, conclusões sobre sua resolubilidade.
Sendo assim, indicadores de qualidade da atenção primária ficam limitados a
estudos que demandam coleta de dados fora das bases de dados oficiais e
geralmente realizados no meio acadêmico.
Na literatura internacional diversos instrumentos de análise da APS que
abordam diferentes aspectos dos processos e resultados da APS: APCSS avalia a
partir dos registros médicos, exames e prescrições; CAHPS avalia as opiniões do
usuário; CPCI avalia os atributos da APS; MHFS tem o foco nos cuidados à saúde
da criança; MHIQ tem o foco nos processos contínuos; P3C avalia a opinião dos pais
a respeito do atendimento aos filhos, e outros métodos apresentam indicadores para
analise da APS. Dentre os instrumentos que apresentaram validação consistente
nos resultados, o Primary Care Assessment Tool (PCATool) foi o que utiliza
25
ferramentas baseadas nos atributos essenciais de Starfield (FIGUEIREDO, 2011),
também com versão para o Brasil.
No Brasil, diversos trabalhos acadêmicos e análises administrativas têm sido
realizados para avaliação da APS no SUS. Diversos métodos foram aplicados para
avaliar o PSF e a atenção primária. O Ministério da Saúde, através da Coordenação
de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica (CAA/DAB) definiu uma
Política Nacional de avaliação e monitoramento da APS no Brasil, sendo o conjunto
de indicadores mais expressivos o Pacto de Indicadores da Atenção Básica que
propõe a estados e municípios seguimento de indicadores e estabelecimento de
metas. (FIGUEIREDO, 2011).
Uma das formas propostas para análise de qualidade da atenção primária
utilizando as bases de dados, é a analise do fluxo de pacientes para níveis de maior
complexidade. A partir do acesso de pacientes a um nível de maior complexidade é
possível inferir graus de resolubidade ao serviço que o antecede na complexidade. A
partir deste raciocínio, desenvolveu-se um indicador de qualidade que avalia este
fluxo do paciente de um nível de menor complexidade (ambulatórios, atenção
primária) para o nível hospitalar de maior complexidade (hospitalar), denominado
internamento por condições sensíveis à atenção primária (CSAP), indicador que
compõe o Pacto de Indicadores da Atenção Básica. (TOSO, 2011).
2.4.2 Internamento por CSAP
Este indicador inicialmente foi apresentado por Billings na década de 1990,
denominado preventable hospitalization, com o objetivo de avaliar, através do fluxo
de pacientes ambulatoriais da atenção primaria para níveis hospitalares, possíveis
problemas na qualidade do atendimento primário. (BINDMAN et al., 1995; BILLINGS,
ANDERSON, NEWMAN, 1996). Os estudos apresentam diversas patologias
passíveis de serem atendidas e solucionadas na atenção primária, e que terão
reduzido o número de internamentos quando este atendimento primário for
adequado. (BINDMAN et al, 1995; BLUSTEIN, HANSON, SHEA, 1998; NEDEL et
al., 2010). Em diversos países, este indicador tem sido utilizado como forma de aferir
indiretamente a qualidade e resolubilidade da atenção primária ou ambulatorial.
(NEDEL et al., 2010; WEISSMAN, GATSONIS, EPSTEIN, 1992). No Brasil, este
indicador ainda é pouco utilizado e não há dados suficientes que permitam
26
consolidar valores padrões de referência, também possui por parte dos prestadores
médicos, pouco conhecimento da lista de CSAP, fato que diminui a visualização do
indicador na rotina do SUS, (ALFRADIQUE et al., 2009; CARNEIRO, CALDEIRA,
SANTANA, 2011; MORENO 2009). Os estudos que aplicaram este indicador no
Brasil direcionaram-se para analisar prevalências de internamento por CSAP e
comparação da incidência de internamento por CSAP após intervenções no modelo
de atendimento do SUS na atenção primária. (COSTA, 2008; MOURA et al., 2010).
Os estudos demonstraram diferenças na incidência de internamentos por CSAP
comparando modelos de APS em periodos diferentes ou locais diferentes.
(CALDEIRA et al., 2011; FIGUEIREDO, 2011). Os estudos que utilizaram este
indicador basearam sua fonte de dados, em sua grande maioria, no Sistema de
Informação hospitalar do SUS (SIH- SUS), que é um sistema desenvolvido para
gestão financeira do SUS, este fato é destacado como limitante por autores.
(BATISTA et al., 2012; RABETTI, FREITAS 2011). A partir de 2008, uma resolução
federal definiu uma lista de patologias que caracterizam as condições sensíveis à
atenção primária como instrumento de base para avaliação da qualidade da atenção
primária e da utilização hospitalar no SUS. (BRASIL, 2008). A lista foi organizada em
19 classes de doenças, divididas por etiologia, órgão afetado ou tipo de prevenção.
Nela, identificam-se três classes de CSAP e seu CID correspondente que se referem
diretamente a doenças cardíacas: a classe 9, denominada hipertensão, que engloba
a hipertensão essencial (I10) e doença cardíaca hipertensiva (I11); a classe 10,
denominada angina, que se refere a angina
pectoris (I20) e a classe 11,
denominada insuficiência cardíaca, que engloba a insuficiência cardíaca (I50) e o
edema agudo de pulmão (J81). Estas três classes serão denominadas Condições
Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária (CCSAP).
2.5 CCSAP
As três classes de doenças cardiológicas estão diretamente relacionadas ao
sistema cardíaco com diagnóstico e tratamento específicos e comprovados
cientificamente. O impacto das doenças cardiovasculares na morbi-mortalidade da
população tem sido estudado exaustivamente nas últimas décadas, sendo a
27
principal causa de morte em países desenvolvidos. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2010). No Brasil, o impacto destas doenças relaciona-se não
apenas com a mortalidade, mas também com os custos à saúde, sendo que a
principal causa de internamento em pessoas com idade superior a 60 anos no Brasil
foi a insuficiência cardíaca. (VICTORIA et al., 2011). Caracterizadas como doenças
crônicas não transmissíveis, as CCSAP apresentam grande importância no
planejamento do SUS. No caso da HAS, existe um programa específico no nível
primário para atendimento e seguimento destes pacientes (CUNHA, 2009), sendo
foco de avaliação da atenção primária similar a um traçador de qualidade. Diversos
aspectos são avaliados em relação ao atendimento à HAS para avaliar a eficiência
deste atendimento (recursos financeiros, insumos, ações de controle e diagnóstico,
força de trabalho, vinculação, número de atendimento individual e visitas
domiciliares), permitindo desenvolver medidas que garantam o adequado tratamento
da HAS na APS. (RABETTI; FREITAS, 2011).
2.5.1 Hipertensão Arterial Sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica não
transmissível, definida como a elevação anormal da pressão arterial do indivíduo em
repouso. Trata-se de uma patologia que o controle é o principal mecanismo de
reduzir o impacto na população. A HAS é o principal fator de risco para doenças
cardiovasculares, apresentando uma prevalência na população em geral, que varia
de
22
a
43
%
em
estudos
nacionais.
(SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
CARDIOLOGIA, 2010). Diversos fatores estão envolvidos no tratamento da HAS e
no sucesso terapêutico: adesão ao tratamento, seguimento ambulatorial, mudança
de estilo de vida, entre outros, inclusive com projetos e programas específicos do
MS como o HIPERDIA, um sistema de cadastramento do paciente portador de HAS
e diabetes com o objetivo de gerar informações e otimizar o tratamento desta
patologia.
2.5.2 Insuficiência Cardíaca
A insuficiência cardíaca (IC) é a consequência da maioria das cardiopatias,
caracterizada pela falência em diferentes graus da função cardíaca. Dentre as
principais causas estão: Doença isquêmica do coração, Valvopatias, HAS, Doença
de Chagas. Em 2007, dados indicam que a IC foi responsável por 2,6% dos
28
internamentos do SUS, 6% dos óbitos e 3% dos recursos utilizados nos
internamentos do SUS. (BOCCHI et al., 2009). O seu caráter crônico e complexo
demanda recursos diagnósticos avançados para o adequado estadiamento e
consequente aplicação do tratamento adequado e manutenção do paciente
compensado em nível ambulatorial, sem necessidade de internamento.
2.5.3 Angina
A angina ou angina pectoris caracteriza-se por dor ou desconforto na região
torácica e adjacências, com carateriscas próprias, e que tem origem em alterações
cardiológicas como a doença coronariana, miocardiopatias ou HAS não controlada.
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004). Diversas condições não
cardiológicas podem causar dor torácica como, por exemplo, doenças do esôfago,
estômago, pulmonar ou muscular. É uma síndrome clínica que alerta sobre a
descompensação cardiológica e risco de infarto ou outras consequências. Seu
diagnóstico
diferencial
é
inicialmente
clínico,
porém
demanda
exames
complementares como eletrocardiograma (ECG) e exames laboratoriais para
diferenciar-se de um Infarto Agudo do Miocárdio.
2.6 A REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀS DOENÇAS CARDÍACAS
Conforme estabelece a legislação vigente, o Plano Diretor de Regionalização
(PARANÁ, 2009) constitui um instrumento de ordenamento da hierarquização e
regionalização da assistência à saúde nos estados (BRASIL, 2001), definindo polos
estaduais, macrorregiões, regiões e microrregiões de saúde juntamente com suas
atribuições, competências, fluxos operacionais e referências.
Segundo o Pacto de Gestão, “As regiões de Saúde são recortes territoriais
inseridos em espaços geográficos contínuos, identificados pelos gestores municipais
e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados do território”. (BRASIL,
2006).
A região de saúde deve organizar a rede de ações e serviços de saúde a fim
de assegurar o cumprimento dos princípios constitucionais de universalidade do
acesso, equidade e integralidade do cuidado, por meio de pactuação entre todos os
29
gestores envolvidos. (BRASIL, 2006). Dessa forma, o fluxo de pacientes dentro de
uma região ou entre regiões deve ocorrer conforme o que foi pactuado.
O desenho do último PDR do Estado do Paraná, definido em 2009,
estabeleceu 47 microrregiões, 22 regiões de saúde, 6 macrorregiões e 2 polos
estaduais. Os municípios das microrregiões têm a atribuição de atender todos os
procedimentos de Atenção Primária de Saúde, devendo as microrregiões, além
disso, atender a um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade,
como primeiro nível de referência intermunicipal.
As regiões de Saúde devem resolver a maior parte da demanda para
consultas, exames e procedimentos de média complexidade (especialmente os mais
complexos), podendo atender também parte dos serviços e procedimentos de alta
complexidade. As macrorregiões devem ter resolução para toda a média
complexidade, e para a grande maioria dos serviços e procedimentos de alta
complexidade. (PARANÁ, 2009).
O município de Paranaguá é sede da 1ª região de saúde e, juntamente com
mais 6 municípios totalizam cerca de 255 mil habitantes dentro da macrorregião
Leste. Possui gestão plena de saúde, tendo uma rede de serviços públicos
organizada em atenção primária, de média e alta complexidade. A atenção primária
conta com dezenove equipes organizadas segundo o modelo de Programa de
Saúde da Família (PSF), com áreas de abrangência delimitadas, distribuídas em
nove unidades, contemplando 55% de cobertura no município. (PARANAGUÁ,
2010).
Além do PSF, a atenção primária de Paranaguá conta com três equipes de
agentes comunitários de saúde (EACS), sete unidades básicas de saúde
convencionais com atendimento médico e duas unidades de saúde em duas ilhas
pertencentes a Paranaguá apenas com atendimento de enfermagem. A atenção de
média e alta complexidade é composta por dois centros de atenção à saúde, um
hospital dia, três unidades de prontos atendimentos com exames complementares –
eletrocardiograma, exames radiológicos e exames laboratoriais – disponíveis.
Conforme definido pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2006), o fluxo de
pacientes, no SUS em Paranaguá, inicia-se na atenção primária ou no pronto
atendimento, sendo os casos resolvidos ou encaminhados para os serviços
especializados ambulatoriais da própria Prefeitura ou para o nível terciário de
atenção que é o Hospital Regional do Litoral. Excepcionalmente, pode ocorrer a
30
demanda direta de pacientes a um nível de maior complexidade, dependendo da
patologia, urgência ou dificuldade de acesso nos níveis de menor complexidade,
neste caso, também os pacientes que utilizam de serviços de resgate acessam
diretamente o hospital.
O Hospital Regional do Litoral é um serviço de média e alta complexidade sob
gestão estadual, para atenção de diversas especialidades, entre elas a cardiologia.
Conta atualmente com 184 leitos SUS, sendo 48 clínicos (5 dos quais são
cardiológicos), 59 cirúrgicos, 9 de UTI adulto, 7 de UTI neonatal, 5 de unidade
intermediária, 2 de isolamento, 22 obstétricos e 32 pediátricos, compreendendo 16
especialidades médicas. (BRASIL, 2010). É o único serviço de referência em alta
complexidade do SUS de todo litoral paranaense atendendo a sete municípios e
figura como única unidade hospitalar do SUS no município de Paranaguá, excluído o
hospital dia.
31
3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal que descreve a demanda de pacientes ao
Hospital Regional do Litoral, serviço terciário de saúde do SUS de Paranaguá, por
CCSAP, durante 180 dias consecutivos, entre 1.º de novembro de 2010 e 30 de abril
de 2011, compreendendo todos os pacientes consultados que se enquadraram nos
critérios de inclusão, independente da emissão de AIH.
3.1 LOCAL DO ESTUDO
O Hospital Regional do Litoral (HRL), localizado em Paranaguá, foi o local
onde se deu o presente estudo. Caracterizado como hospital geral, o fluxo de
pacientes é predominantemente composto por pacientes referenciados das unidades
básicas de saúde, outros serviços ambulatoriais e preferencialmente dos 3 prontos
atendimentos 24h existentes no município ou serviço de resgate dos bombeiros.
Excepcionalmente ocorre demanda espontânea de pacientes sem avaliação prévia
de um serviço de menor complexidade. Os pacientes clínicos ou cirúrgicos são
atendidos no serviço do Pronto-Socorro pela equipe médica de plantão, os pacientes
pediátricos são atendidos no setor de Pediatria e os obstétricos na maternidade, alas
existentes no HRL.
Após o atendimento, o médico de cada área decide sobre o internamento ou
alta. Este primeiro atendimento consiste, na maioria das vezes, de uma avaliação
clínica, realização de exames complementares, aplicação de medicamentos e
realização de procedimentos (gesso, suturas ou curativos). Vale ressaltar o
atendimento do serviço de Ortopedia que assume um papel exclusivo da região,
como único serviço nesta área, confundindo sua atuação como alta, média e baixa
complexidade da área de ortopedia, e por consequência, distorcendo a posição do
HRL como atenção terciária, uma vez que o paciente usuário do SUS que necessita
de atendimento ortopédico necessariamente irá procurar o HRL. O internamento do
paciente atendido é realizado quando indicado pelo médico plantonista do ProntoSocorro, direcionado à especialidade de acordo com a patologia suspeitada e
encaminhado para leitos de internamento no PS ou nas enfermarias, e assim
permanece aos cuidados dos internistas ou especialistas até a alta, óbito ou
transferência. Os pacientes com curta permanência que ficam em observação, com
32
limite máximo de até doze horas, por vezes após o atendimento, são liberados para
acompanhamento ambulatorial. Estima-se que ocorra cerca de 50 atendimentos por
mês relacionados às CCSAP.
O Pronto-Socorro possui uma equipe permanente de 2 médicos plantonistas
clínicos, 1 cirurgião e 1 ortopedista e o suporte das especialidades ocorre na forma
de plantão ou sobreaviso, com profissionais que não estão no Pronto-Socorro, mas
podem ser acessados pela equipe sempre que necessário.
A população estudada pertence ao município de Paranaguá, situado no Litoral
paranaense, com uma população estimada em 140 mil habitantes (BRASIL, 2010),
sendo que 90.140 pessoas encontram-se na faixa etária acima de 20 anos. Ainda
nesta faixa etária, cerca de 25.000 (27,5%) pessoas são beneficiadas com planos ou
seguros-saúde e 65.000 (72,5%) consideradas SUS dependentes.
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Para inclusão do paciente no presente estudo, consideraram-se as patologias
constantes da lista de CSAP do MS relacionadas às doenças cardíacas, chamadas
Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária (CCSAP), cujos CIDs ou
diagnósticos foram identificados nas fichas clínicas dos pacientes após seu
atendimento no pronto-socorro. O quadro 1 lista as CCSAP e seus respectivos CIDs
– 10ª. Revisão (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1997).
Quadro 1 – Lista de Condições Cardiológicas Sensíveis à
Atenção Primária (CCSAP) com Código Internacional de
Doenças - 10a. revisão.
Grupo
Patologia/CID - 10
9
Hipertensão
9.1
Hipertensão essencial
I10
9.2
Doença cardíaca hipertensiva
I11
10
Angina
10.1
Angina pectoris
I20
11
Insuficiência Cardíaca
11.1
Insuficiência Cardíaca
I50
11.3
Edema agudo de pulmão
J81
Fonte: Portaria 221 de 17 de abril de 2008, Ministério da Saúde, Brasil.
Foram incluídos os pacientes que constavam residentes na ocasião do estudo
no município de Paranaguá, com idade igual ou superior a 20 anos, que foram
atendidos no serviço de urgência do Hospital Regional do Litoral e tiveram como
33
diagnóstico principal e motivo da procura ao pronto-socorro do HRL uma das
CCSAP durante o período da pesquisa.
O critério para identificação do diagnóstico de CCSAP foi a análise de cada
ficha ou prontuário no campo diagnóstico, não sendo considerado somente a CID, já
que na maioria das fichas não constava este dado, situação diferente dos
formulários de AIH, onde a CID aparecia na grande maioria das vezes. O diagnóstico
apresentado na ficha de atendimento da emergência, por vezes sindrômico,
demandou uma análise completa das fichas e de outros documentos anexos ao
prontuário para definição correta do diagnóstico de CCSAP.
3.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Os pacientes que apresentavam dúvida diagnóstica, com a descrição de mais
de um diagnóstico na ficha de atendimento ou AIH, foram criteriosamente avaliados
pelo pesquisador a fim de identificar o principal motivo do atendimento no HRL e,
nos casos de dúvida diagnóstica, foram excluídos da pesquisa. Também foram
excluídos os pacientes que não realizaram registro em ficha de atendimento ou
internamento. Para exemplificar esta situação, pode-se mencionar os pacientes
oriundos
das
unidades
de
saúde
apenas
para
realização
de
exames
complementares e que retornaram para conclusão do atendimento nas unidades de
saúde de origem.
3.4 FONTES DE DADOS
Os dados do roteiro de coleta do estudo (Apêndice A) foram obtidos do
documento fonte: ficha de atendimento de emergência ou prontuário, compondo as
seguintes variáveis: gênero (masculino/feminino), idade (em anos completos
distribuídos em faixas etárias), CCSAP (HAS, IC e Angina), bairro de residência
(conforme descrito na ficha de identificação), tipo de referência (espontânea,
Unidade Básica de Saúde, Pronto Atendimento, Bombeiro, Clínica Privada e outros
hospitais), decisão pelo internamento (sim e não), tipo de alta (domiciliar, óbito e
transferido, óbito), visita ao médico no ano anterior (sim/não), modelo de atenção
primária no bairro de residência (PSF/não PSF).
34
A partir do endereço de residência fornecido pelo paciente ou familiar no
momento da admissão no HRL, foi possível identificar a unidade de atenção primária
responsável pela atenção, segundo os dados de territorialização existentes na
Secretaria Municipal de Saúde de Paranaguá. Assim foi possível conhecer os
modelos de atenção primária nos quais cada um dos pacientes estava adscrito,
Programa de Saúde da Família (PSF), Estratégia de Agentes Comunitários de
Saúde (EACS) ou modelo convencional. Para definir se o paciente havia sido
internado ou não, considerou-se a situação do paciente no momento da alta da
unidade de emergência do HRL, ou seja, se no momento da alta o paciente estava
com a AIH preenchida, considerou-se o internamento ou, caso o paciente tenha
realizado o atendimento e permanecido em observação sem emissão de AIH,
considerou-se como não internado.
Quando o mesmo paciente foi recorrente na busca ao hospital no período do
estudo por CCSAP idênticas ou diferentes, foram considerados todos os registros.
O coeficiente de internamento por CCSAP foi calculado dividindo-se o número
de pacientes com idade ≥ 20 anos, internados por CCSAP no período estudado pela
população do município de Paranaguá com idade ≥ 20 anos no mesmo período
multiplicado pela constante 10.000. Como o período de tempo do estudo deu-se em
6 meses, foi realizado um ajuste para anualizar este coeficiente, dividindo-se o
denominador por 2. Tal procedimento levou em consideração que o total de
pessoas-tempo observadas correspondeu ao total da população no período
multiplicado por meio ano de observação. (COSTA; KALE, 2009).
A proporção de internamentos por CCSAP foi calculada dividindo-se o
número de pacientes com idade ≥ 20 anos, internados por CCSAP no período
estudado pelo número total de internamentos entre pacientes com idade maior ou
igual a 20 anos no mesmo período multiplicado por 100. Os dados sobre
internamentos ocorridos no período, excetuando os internamentos obstétricos, foram
obtidos junto ao Serviço de Arquivo Médico e Faturamento do HRL. Desse modo,
foram incluídos os pacientes residentes em Paranaguá com 20 anos ou mais, exceto
os internamentos que figuravam como procedimentos obstétricos.
3.5 COLETA DE DADOS
35
A coleta de dados foi realizada diariamente no Pronto-Socorro do HRL pelo
próprio pesquisador no inicio da manhã e no final da tarde, a partir de dois
documentos que constituíram a fonte de dados do paciente: ficha de atendimento da
emergência ou prontuário clínico.
O fato de a Unidade de Emergência do HRL ser a única porta de entrada de
pacientes ao hospital, associado à dupla visita diária, permitiu reduzir ao máximo a
perda de pacientes elegíveis para a pesquisa. Também se levou em conta o fato de
que o setor de faturamento recolhia as fichas de pacientes de alta da emergência no
inicio da manhã.
A visita diária permitiu revisar a situação clínica e a evolução de cada
paciente incluído na pesquisa. No caso de decisão por internamento, o pesquisador
manteve atualização diária da situação do paciente registrado até concluir o tipo de
alta. Foram incluídos neste estudo, todos os pacientes cuja entrada no hospital
ocorreu dentro do período estipulado, mesmo que, nos casos de internamento, a alta
hospitalar tenha se dado posteriormente.
A ficha de atendimento (Apêndice C) possui 5 campos de interesse direto do
pesquisador: o campo de identificação e dados sociodemográficos (sexo, idade,
bairro de residência) e data de admissão do paciente; o segundo campo
compreende a história descrita pelo médico com sintomas e achados de exame
físico do paciente; o terceiro é o campo diagnóstico; o quarto, o campo de
procedimentos realizados no paciente (exames e medicamentos) e o quinto campo,
o desfecho do paciente (alta, internamento, transferência ou óbito). Devido a
eventual escassez de dados na ficha clinica incompleta ou rasurada, o pesquisador
buscou informações em outros documentos referentes ao atendimento prestado, tais
como a ficha de triagem da enfermagem, folha de prescrição e exame, formulário de
encaminhamento no caso de pacientes oriundos de outros serviços e ficha de
atendimento do bombeiro que transportou o paciente.
No caso dos pacientes internados, todo o prontuário foi examinado a fim de
garantir a fidelidade das informações registradas. Dados como receituário ou
exames prévios trazidos pelos pacientes e anexados ou descritos no prontuário
permitiram descrever o acesso ou não do paciente a serviço médico no ano anterior.
Os exames solicitados pelo médico da emergência do HRL associados à descrição
clínica também permitiram, por exemplo, classificar a dor torácica como angina ou
dor torácica muscular não cardíaca. Diversas informações descritas ou anexas à
36
ficha de emergência ou ao prontuário foram consideradas para possibilitar a coleta
de todos os dados necessários ao estudo.
O processo de coleta dos dados foi exclusivamente realizado pelo
pesquisador, permitindo a criteriosa análise dos dados no momento da coleta,
evitando a inclusão de pacientes que não obedeciam aos critérios de inclusão.
3.6 REGISTRO DOS DADOS
O banco de dados foi gerado a partir da digitação dos dados coletados no
programa Epidata versão 3.1. A digitação foi realizada pelo pesquisador com auxílio
de um assistente. Para facilitar a digitação e minimizar a ocorrência de erros, foi
criado no Epidata um formulário com critérios predefinidos para a inserção das
respostas.
Os campos nos quais, eventualmente, não foram obtidas as respostas,
permaneceram em branco.
Após o registro, os dados foram revisados pelo pesquisador, classificados e
tabulados para a realização das análises estatísticas.
3.7 AMOSTRA E ANÁLISE DOS DADOS
Apesar de ter sido utilizada amostra de conveniência (consecutiva), ressaltase que o número de casos estudados no período de pesquisa seria suficiente para
garantir um poder de 90% (β=0,1), se fosse resultante de amostra aleatória.
(MEDRONHO, 2009).
Para a descrição das características gerais da casuística utilizou-se a média e
desvio padrão para a variável idade e as frequências absolutas e relativas para as
variáveis qualitativas. Na análise de possíveis associações entre a variável de
desfecho (internação) e as variáveis categóricas utilizou-se o teste Qui-quadrado e
Teste t de Student para as variáveis contínuas. Foi considerado o nível de
significância de 5%.
Após a tabulação dos dados, foi utilizado o software SPSS (v13.0) para
análise das associações.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVILLE
(Processo n.º 141/2010).
37
4. RESULTADOS
Durante o período de 180 dias compreendidos, entre novembro de 2010 e
abril de 2011, foram registrados e incluídos 276 atendimentos de adultos residentes
em Paranaguá com idade de 20 ou mais anos no Pronto-Socorro do Hospital
Regional do Litoral, com diagnóstico principal de uma das patologias consideradas
CCSAP.
Do conjunto das 3 patologias que compuseram o grupo das CCSAP
estudadas, verificou-se um nítido predomínio da angina (48,5%), seguida da
hipertensão arterial (38,8%) e da insuficiência cardíaca (12,7%). As características
dos pacientes atendidos com diagnóstico de CCSAP estão mostradas na tabela 1.
Observa-se um predomínio do sexo feminino (51,1%) para o conjunto das três
patologias, porém quando se analisa cada uma delas, nota-se que este predomínio
se mantém apenas para a hipertensão arterial, mas não para a angina e
insuficiência cardíaca, nas quais predomina o sexo masculino A variação da idade
dos pacientes incluídos foi de 20 anos, a mínima; até 91 anos, a máxima, tendo
como média de idade 55,95 anos (DP= 14,9). Chamou a atenção o elevado
percentual da ocorrência de idosos (44,2%),sendo importante relembrar que a
ocorrência das CCSAP aumenta progressivamente conforme aumenta a idade dos
pacientes, acumulando morbidades neste grupo.
Chama a atenção o achado de que 57,6% dos pacientes demandaram o
serviço terciário espontaneamente, ou seja, sem ter recebido atendimento em outros
níveis de atenção do SUS disponíveis na cidade, como as UBS ou Prontos
Atendimentos, recursos possíveis para a resolução de seu caso.
Além disso, somente 61,2% dos pacientes tiveram consulta em serviço de
saúde no ano anterior, o que sugere falha no seguimento destes pacientes
portadores de doenças crônicas. Quase a metade dos pacientes (47,8%) reside em
área adstrita a unidades de Saúde da Família.
Do total de pacientes atendidos com CCSAP, apenas 18,8% foram internados
devido a esta condição, sendo a grande maioria, atendido e liberado para retorno ao
domicílio.
Após o internamento, 97,2% dos pacientes receberam alta para retornarem a
seu domicílio, havendo um baixo percentual de letalidade (1,8%) e de transferência
para outros serviços (1,1%).
38
Tabela 1 – Características dos pacientes atendidos com diagnóstico de CCSAP
no Hospital Regional do Litoral, Paranaguá, de novembro/2010 a abril/2011.
Características
Sexo
Feminino
Masculino
Faixa etária (anos)
20-29
30-39
40-49
50-59
60 +
Tipo de referência
Espontânea
Pronto atendimento 24h
US
Bombeiro
Clínica privada
Outros hospitais
Visita ao médico no ano
anterior
Sim
Não
Modelo de atenção
PSF
Não PSF
Internação
Sim
Não
Tipo de alta
Domiciliar
Óbito
Transferência
IC
(N=35)
(12,7%)
HAS
(N=107)
(38,8%)
ANGINA
(N=134)
(48,5%)
Total
(N= 276)
(100,0%)
%
14
21
65
42
62
72
141
135
51,1
48,9
0
01
01
07
26
03
12
30
22
40
13
13
18
34
56
16
26
49
63
122
5,8
9,4
17,8
22,8
44,2
11
15
06
0
02
01
73
18
12
04
0
0
75
41
11
04
03
00
159
74
29
08
05
01
57,6
26,8
10,5
2,9
1,8
0,4
25
10
70
37
74
60
169
107
61,2
38,8
22
13
39
68
71
63
132
144
47,8
52,2
26
09
04
103
22
112
52
224
18,8
81.2
31
03
01
106
01
0
131
01
02
268
05
03
97,1
1,8
1,1
Notas: HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica; IC – Insuficiência Cardíaca; PSF – Programa Saúde da Família;
CCSAP – Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária.
Fonte: Autoria Própria.
A demanda de pacientes por CCSAP ao serviço terciário de Paranaguá gerou
apenas 18,8% de internamento (52 pacientes) dentre os participantes da pesquisa.
A comparação das características dos pacientes conforme os 2 grupos, internados e
não internados, evidenciou haver diferença significativa em relação ao diagnóstico
das CCSAP, havendo um predomínio de internamento por IC (p= 0,000). A idade,
para esta análise foi dividida em dois grupos e também apresentou diferença
significativa, com predomínio de internamento de pacientes idosos (p= 0,001). Em
relação ao sexo, apesar do predomínio de mulheres na demanda ao serviço terciário
por CCSAP, identificou-se maior proporção de pacientes do sexo masculino entre os
39
internados (p= 0,043). Não se encontrou diferença com relação ao tipo de referência
(p= 0,766), modelo de atenção ao qual é adscrito (PSF e não PSF) (p= 0,114) e
visita ao médico no ano anterior (p= 0,189) (Tabela 2).
Tabela 2. Comparação entre pacientes internados e não internados
segundo CCSAP idade, sexo e tipo de referência agrupado, área de residência
e visita médica prévia.
Característica
Total
N
276
CCSAP
Angina
HAS
IC
Idade (anos)
20 a 59
≥60
Sexo
Feminino
Masculino
Tipo de
referência
Espontânea
Encaminhada
Área
de
residência
PSF
NÃO PSF
Visita
ao
médico no ano
anterior
Sim
Não
%
100,0
Internados
N
52
%
18,8%
Não internados
N
224
p
%
81,2%
0,000
134
107
35
48,6
38,8
12,7
22
04
26
16,5
3,7
74,3
112
103
09
83,5
96,3
25,7
0,001
154
122
55,8
44,2
18
34
11,7
27,8
136
88
88,3
72,8
141
135
51,1
48,9
20
32
14,2
23,7
121
103
85,8
76,3
0,043
0,766
159
117
57,6
42,4
29
23
18,2
19,6
130
94
81,8
80,4
0,114
132
144
47,8
52,2
30
22
22,7
15,3
102
122
77,3
84,7
0,189
169
107
61,2
38,8
36
16
21,3
15,0
133
91
78,7
85,0
Notas: CCSAP – Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária; HAS – Hipertensão
Arterial Sistêmica; IC – Insuficiência Cardíaca. PSF – Programa Saúde da Família.
Fonte: Autoria Própria.
Com relação ao modelo de atenção primária, ao qual os pacientes são
adscritos segundo sua residência, identificou-se maior proporção de pacientes
procedentes de áreas não PSF (52,2%). A comparação com o sexo e a idade dos
pacientes e com variáveis relativas à atenção, tipo de referência e visita ao médico
40
no ano anterior não mostrou diferenças significativas entre os 2 grupos (Tabela 3).
Tabela 3. Comparação entre pacientes residentes em Área atendidas pelo PSF
e Não PSF segundo idade, sexo e tipo de referência agrupado e visita ao
médico ano anterior.
Característica
Total
PSF
Não PSF
p
N
%
N
%
N
%
276
Idade (anos)
20 a 59
≥60ª
Sexo
Feminino
Masculino
Tipo de
referência
Espontânea
Encaminhada
Visita
ao
médico no ano
anterior
Sim
Não
154
122
100,0
55,8
44,2
132
69
63
47,8%
44,8
51,6
144
52,2%
85
59
55,2
48,7
0,259
0,892
141
135
51,1
48,9
68
64
48,2
47,4
73
71
51,8
52,6
0,141
159
117
57,6
42,4
70
62
44
53
89
55
56,0
47,0
0,652
169
107
61,2
38,8
79
53
46,7
49,6
90
54
53,3
50,4
Notas: CCSAP – Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária; HAS – Hipertensão
Arterial Sistêmica; IC – Insuficiência Cardíaca; PSF – Programa Saúde da Família.
Fonte: Autoria Própria.
Houve
um
elevado
percentual
de
pacientes
que
demandaram
espontaneamente o HRL (57,6%), contrariamente ao que se esperava. Não se
identificou diferença significativa ao se comparar o tipo de referência com o sexo
(p=0,572), a idade dos pacientes (p=0,432), o modelo de atenção primária no qual
os pacientes são adscritos (p=0,141), e a visita ao médico no ano anterior (p=0,873)
(Tabela 4).
As CCSAP diferem entre si por características epidemiológicas, clínicas e
fisiopatológicas que interferem no curso natural da doença e, portanto, necessitam
de ser analisadas individualmente em relação às variáveis estudadas.
41
Tabela 4. Comparação entre pacientes Encaminhados e Demandados
espontaneamente segundo idade, sexo e Área de Residência e Visita prévia ao
médico.
Característica
Idade (anos)
20 a 59
≥60ª
Sexo
Feminino
Masculino
Área
de
residência
PSF
NÃO PSF
Visita
ao
médico no ano
anterior
Sim
Não
N
Total
%
Espontânea
N
%
Encaminhado
N
%
276
100,0
159
57,6%
117
42,4%
154
122
55,8
44,2
91
68
59
55,7
63
54
41,0
44,3
p
0,572
0,432
141
135
51,1
48,9
78
81
55,3
60
63
54
44,7
40,0
0,141
132
144
47,8
52,2
70
89
53
61,8
62
55
47,0
38,2
0,873
169
107
61,2
38,8
98
61
58
57
71
46
42,0
43,0
Notas: CCSAP – Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária; HAS – Hipertensão
Arterial Sistêmica; IC – Insuficiência Cardíaca; PSF – Programa Saúde da Família.
Fonte: Autoria Própria.
Nos pacientes que demandaram o HRL por angina (48,8%) (Tabela 5), a
maioria é do sexo masculino (53,3%) diferentemente do conjunto das outras duas
CCSAP (IC e HAS), não havendo, porém, diferença significativa em relação ao sexo
nesta comparação (p=0,148).
Em relação à idade, a angina prevaleceu nas categorias entre 20 – 29 anos e
50 – 59 anos em relação ao conjunto das outras CCSAP (p=0,030), evidenciando
tratar-se de adultos jovens e de idade mais elevada os que demandam o hospital de
referência com quadro de angina.
Com relação ao tipo de referência dos pacientes com angina, prevaleceram
os encaminhados via Pronto-Socorro (55,4%), ao contrário das outras CCSAP que
prevaleceram os pacientes de demanda espontânea e via UBS (52,8% e 62,1%,
respectivamente), diferença, esta, sem significância (p=0,5210).
42
Tabela 5. Comparação dos pacientes com Angina ou não segundo aspectos
demográficos e assistenciais.
Características
Total
ANGINA
p
SIM
N= 276
%
N =134
NÃO
% 48,8
N= 142
% 51,2
Sexo
0,148
Feminino
141
51,1
62
44,0
79
56,0
Masculino
135
48,9
72
53,3
63
46,7
Idade (anos)
0,030
20-29
16
5,8
13
81,2
3
18,8
30-39
26
9,4
13
50,0
13
50,0
40-49
49
17,8
18
36,7
31
63,3
50-59
63
22,8
34
54,0
29
46,0
>=60
122
44,2
56
45,9
66
54,1
Tipo de referência
Espontânea
0,521
159
57,6
75
47,2
84
52,8
Pronto Atendimento 24h
74
26,8
41
55,4
33
44,6
US
29
10,5
11
37,9
18
62,1
Bombeiro
8
2,9
4
50
4
50,0
Clínica Privada
5
1,8
3
60,0
2
40,0
Hospital
1
0,4
0
0,0
1
100,0
Visita ao médico no ano
anterior
0,046
Sim
169
61,2
74
43,8
95
56,2
Não
107
38,8
60
56,1
47
43,9
Cobertura pelo PSF
0,095
PSF
132
47,8
71
53,8
61
46,2
Não PSF
144
52,2
63
43,8
81
56,3
Tipo de alta
Domicílio
0,361
268
97,1
131
48,9
137
51,1
Óbito
5
1,8
1
20,0
4
80,0
Transferência
3
1,1
2
66,7
1
33,3
Notas: CCSAP – Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária; HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica;
IC – Insuficiência Cardíaca; PSF – Programa Saúde da Família. Fonte: Autoria Própria.
Entre os pacientes que visitaram o médico no ano anterior, identificou-se
predomínio dos pacientes com outras CCSAP (56,2%) e entre os que não visitaram,
prevaleceu a angina (56,1%), diferença esta significativa (p=0,0466).
Quando se compara os modelos de procedência dos pacientes, identifica-se
predomínio da angina entre os pacientes oriundos do PSF (53,8%) e de outras
CCSAP entre os oriundos de não PSF (56,3%), embora aqui também a diferença
não tenha sido significativa (p=0,095).
43
O tipo de alta do paciente com Angina foi, em sua maioria, domiciliar (97,7%),
com predomínio de óbitos no grupo da outras CCSAP (IC e HAS) (80,0%), embora
não tenha se observado diferença significativa (p=0,361).
A ocorrência de HAS no grupo de pacientes estudados foi de 38,7% (Tabela
6), havendo predomínio do sexo feminino, enquanto nas outras CCSAP, prevaleceu
o sexo masculino, com diferença significativa entre os grupos (p=0,0106).
Tabela 6. Comparação entre pacientes com HAS e não HAS segundo aspectos
demográficos assistenciais.
Características
Total
HAS
SIM
N =276
%
N=107
p
NÃO
% 38,7
N= 169
% 61,3
Sexo
0,010
Feminino
141
51,1
65
46,1
76
53,9
Masculino
135
48,9
42
31,1
93
68,9
Idade (anos)
0,003
20-29
16
5,8
3
18,8
13
81,3
30-39
26
9,4
12
46,2
14
53,8
40-49
49
17,8
30
61,2
19
38,8
50-59
63
22,8
22
34,9
41
65,1
>=60
122
44,2
40
32,8
82
67,2
Tipo de referência
Espontânea
0,017
159
57,6
73
45,9
86
54,1
Pronto atendimento 24h
74
26,8
18
24,3
56
75,7
US
29
10,5
12
41,4
17
58,6
Bombeiro
8
2,9
4
50,0
4
50,0
Clínica privada
5
1,8
0
0,0
5
100,0
Hospital
1
0,4
0
0,0
1
100,0
Visita ao médico no ano
anterior
0,255
Sim
169
61,2
70
41,4
99
58,6
Não
107
38,8
37
34,6
70
65,4
Cobertura pelo PSF
0,002
PSF
132
47,8
39
29,5
93
70,5
Não PSF
144
52,2
68
47,2
76
52,8
Tipo de alta
Domicílio
0,257
268
97,1
106
39,6
162
60,4
Óbito
5
1,8
1
20,0
4
80,0
Transferência
3
1,1
0
0,0
3
100,0
Notas: CCSAP – Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária; HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica;
IC – Insuficiência Cardíaca; PSF – Programa Saúde da Família. Fonte: Autoria Própria.
44
A comparação da idade entre os grupos também apresentou diferença
significativa (p=0,003), ocorrendo um predomínio de pacientes que acessaram o
HRL por HAS na faixa etária de 40 a 49 anos, sendo que para as demais CCSAP
prevaleceram as outras faixas de idade.
Em todos os tipos de referência predominaram pacientes com outras CCSAP
quando comparados com a HAS, sendo esta diferença significativa (p=0,017).
Em relação à visita ao médico no ano anterior, não se identificou diferença
significativa na comparação entre a HAS e as demais CCSAP (p=0,255). A maioria
dos pacientes com HAS reside em áreas adstritas ao modelo não PSF,
contrariamente às demais CCSAP, cujos pacientes residem em áreas de PSF,
sendo esta diferença significativa (p=0,002).
Não se observou diferença entre os pacientes com HAS e outras CCSAP com
relação ao tipo de alta (p=0,257).
A IC ocorreu em 12,6% dos pacientes do estudo (Tabela 7) e foi mais
prevalente entre os homens, enquanto as demais CCSAP (HAS e angina)
prevaleceram entre as mulheres, embora esta diferença não tenha sido significativa
(p=0,160).
Identificou-se uma concentração desta doença na faixa etária acima dos 60
anos de idade (74,2%), enquanto as outras CCSAP ocorreram também em outras
faixas etárias mais jovens, sendo esta diferença significativa (p=0,001).
Com relação ao tipo de referência, na IC observou-se um predomínio de
pacientes oriundos do Pronto Atendimento 24h e nas demais CCSAP, o predomínio
foi de demanda espontânea, com diferença significativa (p=0,001).
A maior parte dos pacientes com IC consultou no ano anterior (71,4%), o
mesmo ocorrendo para as demais CCSAP, sem diferença significativa (p=0,185).
A comparação com o modelo de atenção evidenciou que a maior parte dos
pacientes com IC reside em áreas de PSF (62,8%), contrariamente aos pacientes
com as demais CCSAP que residem em áreas não PSF, diferença esta não
significativa (p=0,056).
Observou-se haver maior proporção de óbitos entre os pacientes com IC e de
alta para o domicílio entre os pacientes com as demais CCSAP, sendo esta
diferença significativa (p=0,003).
45
Tabela 7. Comparação entre pacientes com IC e não IC em relação aos
aspectos demográficos assistenciais.
Característica
Total
IC
p
SIM
N 276
%
N 35
NÃO
% 12,6
N 241
% 87,3
Sexo
0,160
Feminino
141
51,1
14
9,9
127
90,1
Masculino
135
48,9
21
15,6
114
84,4
Idade (anos)
0,001
20-29
16
5,8
0
0,0
16
100,0
30-39
26
9,4
1
3,8
25
96,2
40-49
49
17,8
1
2,0
48
98,0
50-59
63
22,8
7
11,1
56
88,9
>=60
122
44,2
26
21,3
96
78,7
Tipo de referência
Espontânea
0,001
159
57,6
11
6,9
148
93,1
Pronto atendimento 24h
74
26,8
15
20,3
59
79,7
US
29
10,5
6
20,7
23
79,3
Bombeiro
8
2,9
0
0,0
8
100,0
Clínica privada
5
1,8
2
40,0
3
60,0
Hospital
1
0,4
1
100,0
0
0,0
Visita ao médico no ano anterior
0,185
Sim
169
61,2
25
14,8
144
85,2
Não
107
38,8
10
9,3
97
90,7
Cobertura pelo PSF
0,056
PSF
132
47,8
22
16,7
110
83,3
Não PSF
144
52,2
13
9,0
131
91,0
Tipo de alta
Domicílio
0,003
268
97,1
31
11,6
237
88,4
Óbito
5
1,8
3
60,0
2
40,0
Transferência
3
1,1
1
33,3
2
66,7
Notas: CCSAP – Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária; HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica;
IC – Insuficiência Cardíaca. Fonte: Autoria própria.
No período estudado, consta no Serviço de Arquivo Médico/Faturamento do
HRL, que ocorreram 1630 internamentos de pessoas com idade igual ou superior a
20 anos residentes em Paranaguá, excetuando os internamentos obstétricos,. Deste
total, apenas 3,2% foi devido a CCSAP, com maior participação da Insuficiência
Cardíaca (1,6%), seguida da Angina (1,4%) e da Hipertensão Arterial (0,2%) (Tabela
8).
46
Tabela 8 - Proporção de internamento e coeficiente de internamento
por CCSAP, segundo cada patologia.*
.
CCSAP
IC
Angina
HAS
Total
Proporção de
internamento por
CCSAP (%)
1,6
1,4
0,2
3,2
Coeficiente de
internamento / 10.000
hab**
5,7
4,9
0,8
11,4
Notas: CCSAP – Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária;
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica; IC – Insuficiência Cardíaca.
* Exceto os internamentos obstétricos.
** Coeficiente ajustado para 1 ano. Fonte: Autoria própria.
Contrariamente ao total de pacientes que acessaram o HRL por CCSAP em
ordem de prevalência decrescente: Angina, HAS e IC, a IC apresentou a maior
proporção de internamento. O coeficiente ajustado por cem mil habitantes indicou
que o internamento por IC atinge de 57,6 pacientes para cada cem mil habitantes
em um ano, seguido por 49 e 8,8 de angina e HAS respectivamente, considerando a
população analisada neste estudo.
47
5. DISCUSSÃO
O presente estudo analisou a demanda de pacientes a um serviço terciário de
atenção por um grupo de doenças cardíacas classificadas neste estudo como
Condições Cardiológicas Sensíveis à Atenção Primária (CCSAP). Por se tratarem de
doenças crônicas e por terem o processo de atenção ambulatorial quanto ao
diagnóstico, tratamento e prevenção muito bem estabelecido com as tecnologias
atualmente disponíveis no SUS, elas se tornam um marcador indireto da qualidade
assistencial prestada no âmbito ambulatorial. Portanto, sua ocorrência gerando
demanda aos serviços de maior complexidade como Pronto-Socorro hospitalar pode
ser considerada evitável, em sua grande maioria, mediante seguimento ambulatorial
efetivo, oportuno, adequado e suficiente.
No presente estudo, a demanda de pacientes de Paranaguá, que teve
diagnóstico de CCSAP ao acessarem o HRL, reflete a qualidade da atenção
ambulatorial a estas doenças neste município, considerando a existência de
regionalização com fluxos assistenciais previamente definidos entre os gestores da
saúde.
A coleta dos dados imediatamente após a ocorrência do evento, ou seja, o
acesso ao Hospital por CCSAP se diferencia da utilização do SIH-SUS como fonte
de dados. Deve-se, entretanto, ressaltar o fato de que os dados foram coletados
durante o período de 6 meses, colocando limites à comparação com trabalhos que
optaram por uma abordagem semelhante, mas por um período de 1 ano.
Neste estudo, a maioria dos pacientes (57,6%), atendidos no HRL por CCSAP
demandou o serviço terciário espontaneamente. A utilização das emergências
terciárias como porta de entrada no SUS é apontada por Santos (2009) como uma
das consequências da distorção e dos problemas enfrentados na implementação do
SUS tendo em vista a dificuldade da atenção primária em acolher e assistir
adequadamente a demanda de seu território com o apoio de uma retaguarda
secundária de especialistas e exames para investigação diagnóstica.
O predomínio de acesso direto ao setor de emergência hospitalar também foi
observado por Barakat (2004) em hospital terciário em São Paulo – SP com
predomínio de 56,2% dos pacientes que buscaram diretamente o pronto
atendimento hospitalar, sendo que, destes, a maioria passou por pronto-socorro ou
outros hospitais (73,6%) e a minoria veio de unidades de saúde (26,4%). Em
48
Maringá (PR) Oliveira e Scochi (2002) relataram 60,5% do grupo de pacientes
analisados procuraram diretamente o pronto atendimento hospitalar. Diversas
causas são apresentadas para justificar a ocorrência acentuada de procura direta
dos serviços de emergências hospitalares, tais como a visão inadequada dos
serviços de emergência hospitalares pela população, tendo neste um local que
resolva o problema, falta de acesso a outros níveis de serviço e qualidade e
resolubilidade dos serviços de menor complexidade. Consequentemente, ocorre um
direcionamento de pacientes para atendimento no serviço terciário por queixas ou
patologias que poderiam ser solucionadas na atenção primária, caracterizado como
“falsa demanda” ou casos “não adequados” para atendimento em um serviço de
emergência hospitalar. (OLIVEIRA E SCOCHI, 2002; SIMONS, 2008). Os resultados
demonstram que a procura inicial dos pacientes atendidos no HRL por CCSAP,
ocorreu no Pronto atendimento (26,8%) e nas UBS (10,5%), evidenciando que
quase metade da demanda acessou a atenção primária e a rede articulada do
município, sendo então encaminhados para o atendimento hospitalar,
Cabe aqui considerar que em uma rede organizada, os pacientes portadores
de CCSAP deveriam buscar primeiramente a atenção primária para que, depois,
somente os casos mais graves e/ou complexos sejam encaminhados para níveis de
maior complexidade. Entretanto, pode-se questionar o real enquadramento das
CCSAP, conforme apresentadas na Lista de CSAP do MS, enquanto solucionáveis
na atenção primária. Considerando que a Doença Cardíaca Hipertensiva (CID I11),
Angina pectoris (I20) e Edema aguda de pulmão (J81) apresentam-se, por vezes,
com quadro clínico agudo e exuberante, com risco de morte iminente, não havendo
na atenção primária densidade tecnológica suficiente para reversão do quadro
como: aplicação de medicação endovenosa, monitoramento cardíaco, suporte
ventilatório, eletrocardiograma ou radiografia de tórax. Nestas situações, pode ser
danoso ao paciente retardar a procura direta de um nível de complexidade maior.
A demanda de pacientes que acessa o serviço terciário e os internamentos
está diretamente ligada à qualidade e abrangência da atenção primária de saúde,
em específico ao PSF. (COSTA et al., 2010b). O município de Paranaguá possui
uma cobertura de aproximadamente 55% com PSF como estratégia de atenção
primária.
É importante considerar que a falha na atenção às doenças crônicas não
deve recair unicamente sobre a atenção primária, uma vez que o controle adequado
49
destas patologias requer uma rede de atenção integrada composta pelos diversos
níveis assistenciais, que ofereça acesso às tecnologias mais especializadas, tendo a
APS o papel de coordenar a atenção. (MENDES, 2006).
Observou-se o predomínio do sexo feminino em relação ao acesso ao
Hospital Regional do Litoral. Porém, em relação aos internamentos, o predomínio
significativo é do sexo masculino, contrariando os estudos de Alfradique et al (2009)
e Nedel et al (2008), que analisaram os internamentos por CSAP, não apenas
cardiológicos, mostrando haver uma prevalência maior do sexo feminino nas
amostras analisadas. O resultado, no entanto, concorda parcialmente com os
internamentos realizados em Curitiba-PR, no mesmo período de nov/2010 a
abril/2011, nos quais se verificou uma maior prevalência de internamentos de
homens para IC e Angina. (BRASIL, 2011). Sabe-se que há uma relação entre a
maior frequência de utilização dos serviços de saúde pelas mulheres e consequente
manutenção desta frequência nos atendimentos de maior complexidade. (BATISTA,
2012). É possível observar esta mesma tendência na busca por atendimento ao PS
do HRL, no período analisado, sendo a maior prevalência de mulheres que
acessaram o HRL por CCSAP, embora a diferença com os homens tenha sido
pequena.
Com relação à faixa etária dos pacientes que acessaram o HRL por CCSAP,
o predomínio foi da faixa etária inferior a 60 anos, com concentração nas faixas
etárias de 40 a 49 e 50 a 59 anos. Este aspecto foi observado em vários estudos na
análise do perfil da clientela em uma emergência do Hospital em Pernambuco que
buscou o serviço por qualquer causa. (FURTADO, ARAÚJO JUNIOR, CAVALCANTI,
2003).
Furtado, Araújo Júnior e Cavalcanti (2003) apresentam a justificativa de maior
ocorrência nesta faixa etária devido a uma maior exposição e vulnerabilidade das
pessoas economicamente ativas a agravos à saúde. Torna-se de interesse público
este achado, uma vez que o Pacto pela saúde determina a faixa etária menores de
59 anos para formulação dos indicadores de doenças crônicas como Diabetes
Mellito e Acidente vascular cerebral. (BRASIL, 2011).
Em relação à idade dos pacientes internados ocorreu a inversão da faixa
etária prevalecendo pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, fator que é
destacado por Caldeira (2011) na aplicação do indicador de internamentos evitáveis,
uma vez que as doenças infectocontagiosas são as de maior incidência na infância,
50
e por consequência, aproximam-se de um real marcador-traçador de qualidade de
saúde desta faixa etária. Já na população idosa, as doenças crônicas e
complicações, tais como as doenças cardiovasculares, são as principais causas de
morbi-mortalidade e assumem a importância de refletir a qualidade da atenção à
saúde da faixa etária adulta.
Em estudo realizado na Austrália em 2001 e 2002, observou-se haver maior
prevalência absoluta de internamento por angina em relação à IC e HAS nas faixas
etárias menores, e maior prevalência de internamento por IC nos mais idosos,
demonstrando como analisado, o aumento na incidência de internamento por CSAP
proporcional à idade. (PAGE et al., 2007).
A análise do tipo de alta demonstra claramente o predomínio da alta domiciliar
em relação ao óbito e à transferência. A mortalidade hospitalar é apresentada como
indicador de desempenho hospitalar tradicional, em estudo realizado por Junqueira
no Distrito Federal, em 2008, analisando mais de cento e trinta e três mil
internamentos, foi indicada uma taxa de mortalidade hospitalar geral de 4,2%,
figurando entre as três principais causas a Insuficiência Cardíaca. (JUNQUEIRA,
2010). A insuficiência cardíaca é uma patologia amplamente revisada devido ao seu
grande impacto econômico consequente à alta morbi-mortalidade hospitalar na
população adulta em relação à HAS e Angina. (GAUI, KLEIN, OLIVEIRA, 2009;
BATISTA et al., 2012). Em 2004, Tavares e colaboradores analisaram os
internamentos por IC em Niterói e observaram a incidência de mortalidade intrahospitalar por IC de 9% nos hospitais públicos e 13% em hospitais privados. Outros
estudos demonstraram mortalidade similar para IC, oscilando entre 9% e 16%.Uma
análise do subgrupo dos pacientes que acessaram o HRL por IC, revela uma taxa de
mortalidade destes pacientes de 8,57% para os que acessaram e 11,50% para os
que se internaram por IC, sendo estas taxas similares às médias encontradas em
outros estudos. (TAVARES et al., 2004).
A maioria dos pacientes recebe alta domiciliar, sendo, portanto, devolvido aos
serviços de menor complexidade do município. Este aspecto também demonstra
uma fragilidade e inadequação do atendimento no nível terciário hospitalar como o
HRL, pois a partir de uma demanda predominantemente espontânea, a
contrarreferência formal deste pacientes para a atenção primária não ocorreu.
Também o fato de a maioria dos atendimentos não gerarem internamento implica
não ocorrer o fornecimento do resumo de alta hospitalar, impedindo ou dificultando o
51
posterior acesso às informações geradas neste atendimento hospitalar do paciente,
seja pelo médico da atenção primária ou outro profissional.
Durante a breve passagem no HRL o paciente por vezes realiza diversos
exames complementares que poderiam auxiliar na conduta do médico nas unidades
de saúde, porém, resta ao paciente solicitar cópia dos exames e prontuários para
guardar estas informações, implicando na quebra do seguimento e dificultando o
aspecto do atendimento longitudinal do paciente. Não houve, porém, nesta
pesquisa, acompanhamento do seguimento destes pacientes após a alta.
A variável “consulta médica no ano anterior” permitiu observar que na
admissão destes pacientes por CCSAP no HRL, 38,80% não consultaram médico no
ano anterior. Estudo realizado no serviço de nefrologia em hospital público de
Salvador mostrou que 9,5% dos pacientes atendidos no período avaliado não
haviam realizado visita médica no ano anterior. Há necessidade de se aprofundar a
análise do perfil sociodemográfico, doenças prévias, tratamentos e seguimento do
paciente pós-admissão ao HRL para melhor análise da atenção recebida por estes
pacientes antes de acessar o HRL. Destaca-se que 50% dos pacientes que
acessaram o HRL por HAS haviam consultado médico no ano anterior, apesar de o
município possuir programa de atenção ao hipertenso e cardiologistas próprios do
município. Outra característica dos pacientes portadores da HAS é a baixa aderência
ao tratamento recomendado, gerando descompensações frequentes. (CAVALARI et
al., 2012). Vale lembrar que é uma atribuição da atenção primária o cadastro,
monitoramento e seguimento terapêutico do paciente com HAS. Estudo de Rapetti e
Freitas realizado em 66 municípios catarinenses, onde 66% destes se mostraram
ineficientes na produção de serviços direcionados à HAS. (RABETTI, FREITAS,
2011).
Analisando os casos de internamento por CCSAP (18,8%), fica evidente o
predomínio do internamento por IC em relação às demais, o que demonstra
características próprias da doença em relação às demais CCSAP. O sexo também
teve associação com o internamento dos pacientes por CCSAP no HRL, havendo
predomínio de homens internados em relação às mulheres, aspecto que revela a
maior gravidade clínica das doenças cardíacas entre os homens ao acessarem o
HRL e seu consequente internamento, corroborando com o argumento já exposto do
maior interesse pelas mulheres em frequentarem mais a atenção primária. (BATISTA
et al., 2012; COSTA et al., 2010b). A idade esteve associada ao internamento no
52
HRL, achado também confirmado em internamentos por qualquer causa por Costa et
al (2010b), refletindo a vulnerabilidade do idoso a internamentos por CCSAP.
Dentre os aspectos assistenciais analisados, o tipo de referência, área de
residência (PSF/não PSF) e visita ao médico no ano anterior, não houve associação
significativa destas variáveis em relação ao desfecho internamento. Espera-se que o
paciente encaminhado, previamente triado em relação à gravidade e encaminhado
para um serviço terciário, deveria repercutir em mais internamentos que se buscam
espontaneamente, o que não ocorreu nesta análise. Diversos estudos têm
demonstrado a redução de internamento por CSAP, comparando temporalmente ou
territorialmente a existência ou não do modelo PSF na atenção primária. (BATISTA
et al., 2012; NEDEL et al., 2008). Refletindo a não homogeneidade deste grupo de
patologias sobre as quais poderia haver distintos potenciais de intervenção da APS
e mais especificamente do PSF. Outra possibilidade é que em Paranaguá, o modelo
PSF ainda não esteja devidamente consolidado e produzindo resultados em termos
de saúde para a população que o utiliza, ou seja, o PSF não está sendo efetivo.
Contudo há necessidade de análise de outros parâmetros da atenção primária que
possibilite tirar conclusões sobre a real efetividade das ações.
A comparação das variáveis em relação à área de PSF ou não PSF também
não revelaram diferenças significativas em relação a sexo, idade, tipo de referência e
visita ao médico no ano anterior, caracterizando os grupos similares de PSF e não
PSF nesta amostra.
A análise das variáveis, considerando aspectos relativos à atenção prestada
aos pacientes com CCSAP, tais como tipo de referência, a qual mostra se o paciente
recebeu alguma atenção antes de chegar ao nível de maior complexidade
assistencial, e visita ao médico no ano anterior, indica o seguimento destes
pacientes a nível ambulatorial, possibilitam verificar o cumprimento de atributos
colocados para a APS, quais sejam a longitudinalidade, integralidade e coordenação
do cuidado. (TOSO, 2011; FIGUEIREDO 2011).
A maior parte dos pacientes que foram internados havia comparecido à
consulta médica no ano anterior, entretanto, esta variável não esteve associada
como fator de risco para o internamento. Esta associação ocorreu também na
análise de Costa et al. (2010a), que justificou este fenômeno pela capacidade do
médico identificar complicações da patologia e indicar o internamento.
53
O mesmo se verificou com o tipo de referência, variável que também não
esteve associada ao desfecho internamento. Apesar disso, é importante chamar a
atenção para o fato de que a grande maioria dos pacientes demandou o serviço de
maior complexidade assistencial aqui estudado de forma espontânea, indicando uma
fragmentação na hierarquização da rede de atenção em Paranaguá.
Considerando-se que apenas 18,8% dos atendimentos resultaram em
internamento, percebe-se que o indicador internamento por CCSAP, nesta análise,
retrata apenas parcialmente a quantidade de pacientes cujo tratamento realizado
pela rede de atenção primária não foi efetivo, o que provoca questionamento sobre
sua validade. Portanto, as conclusões advindas deste indicador podem não refletir
adequadamente a qualidade da atenção primária, em modelos assistenciais
similares ao estudado neste trabalho, o que relativiza o seu uso em termos de Saúde
Pública. As internações evidenciam assim apenas parte da demanda da atenção
terciária, a ‘ponta do iceberg’, composta por pacientes não atendidos oportuna e
adequadamente pela APS e que revela a falta de efetividade da mesma.
Além disso, na medida em que a grande maioria dos pacientes atendidos no
serviço de urgência por CCSAP (81,2% no presente estudo) não aparece nas
estatísticas oficiais, fica limitada a possibilidade de se realizar um dimensionamento
adequado destes serviços hospitalares para atender, medicar e observar os
pacientes antes de liberá-los para alta. Classificada como “falsa demanda” ou
demanda imprópria dos serviços de urgência hospitalar, ela representa a dificuldade
da APS em captar estes pacientes. Este atendimento hospitalar é mais custoso para
o SUS e compreende, além da consulta médica, a realização de exames
complementares e de medicação endovenosa, sendo que, muitas vezes, o paciente
permanece em observação. Simons (2008) evidenciou que no Serviço de Urgência
Hospitalar (SHU) de Maceió, 91,7% dos pacientes não permaneceram internados
após o atendimento, sendo então considerados como “não adequados” para o SHU.
(SIMONS, 2008).
Quando se analisa o perfil das diferentes patologias que compreendem as
CCSAP, identificou-se, em ordem decrescente de demanda ao HRL, a angina
seguida pela HAS e, por último, pela IC. Entretanto, entre os internamentos
predominou a IC seguida pela angina e, por último pela HAS, mostrando que a
patologia mais grave, isto é, com maior risco de internamento, dentro deste grupo é
a IC, a qual corresponde a menor demanda. Dentre os fatores apontados como
54
dificultadores do acesso à APS, menciona-se a baixa concentração tecnológica
existente na APS. (SIMONS, 2008). No presente estudo é possível observar que as
três CCSAP analisadas demandam recursos diferentes para o devido diagnóstico e
acompanhamento imediato. Apesar da soberania da anamnese e exame físico,
enquanto ferramentas para fornecer ao profissional médico a suspeição diagnóstica
e estratificação da gravidade, na cardiologia, os exames complementares adicionam
informações importantes na tomada de decisão clínica. Para a HAS, o
esfigonomanômetro é fundamental para conduta e avaliação terapêutica; em relação
à angina, o eletrocardiograma (ECG) é recomendado para diferenciação do
diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda. (NICOLAU et al., 2007), e no caso da
IC não só o recurso diagnostico como ECG, mas a realização de radiografia do tórax
e o uso de medicação endovenosa são recomendados para tratamento de casos
mais graves como no Edema agudo de Pulmão, manifestação cardíaca grave
englobada pela CCSAP IC. (BOCCHI et al., 2009).
Vale mencionar que as CSAP diferem entre si devido às diversas
características dos grupos populacionais aos quais elas se aplicam. Assim, as
doenças imunizáveis diferem-se das demais pelo aspecto de prevenção específica,
com plano de ação e metas quantitativas; as doenças relacionadas à mulher que
demandam ações e exames específicos; as doenças relacionadas a questões de
saneamento básico, como as parasitoses; as doenças relacionadas à nutrição
inadequada como anemia e desnutrição. No caso das CCSAP, embora se trate de
doenças relacionadas à área cardiológica, foi possível identificar, nesta pesquisa,
diferenças que sugerem necessidades específicas na rede assistencial para cada
uma delas.
Na comparação da Angina com o conjunto das demais CCSAP, observou-se
diferença na faixa etária, sendo a angina mais prevalente na população com idade
inferior a 60 anos, o que indica diretamente a vulnerabilidade da população
economicamente ativa a patologias. (COSTA et al., 2010b). A Angina também difere
no aspecto de visita ao médico no ano anterior, mostrando maior proporção de
pacientes que não compareceram à consulta médica. O caráter inesperado e agudo
desta patologia a diferencia em relação às demais CCSAP que possuem caráter
mais insidioso e crônico, colocando para a APS o papel de encaminhar os pacientes
com prioridade para outros níveis assistenciais que possuam maior concentração de
tecnologias apropriadas para realizar uma atenção com qualidade e resolubilidade.
55
Em relação à HAS, diversas diferenças em relação ao conjunto das demais
CCSAP foram observadas. O sexo predominante foi o feminino para HAS,
concordando com levantamento de internamento por HAS realizado por Moreno
(2009) entre 2002 e 2005, bem como a idade inferior a 60 anos. Ocorreu também
diferença segundo a área de abrangência. Dentre as CCSAP, a demanda por HAS
foi acentuadamente menor no grupo de residentes em áreas de PSF em relação às
Não-PSF. Também houve diferença quanto ao tipo de encaminhamento da HAS,
sendo a demanda espontânea dos pacientes por HAS ao HRL a mais prevalente. A
maior demanda espontânea de pacientes associada à origem deste paciente de
áreas não assistidas pelo modelo PSF, bem como o baixo internamento por HAS,
permitem observar que o PSF interferiu na demanda de pacientes por HAS ao HRL
neste período. Destaca-se que a HAS tem sido alvo de políticas públicas de
investimento constante no país, sendo que, mais recentemente, foi lançado o
Programa do Governo “Saúde não tem preço” que fomenta a oferta gratuita de
medicamentos anti-hipertensivos. Alguns autores consideram a HAS como uma
condição traçadora para avaliar o Programa de Saúde da Família (RABETTI,
FREITAS, 2011), já que o cuidado a esta patologia está bem estabelecido por meio
de medidas preventivas e curativas, exigindo baixa concentração tecnológica para
seu diagnóstico e seguimento, além da disponibilização de medicamentos que
permitem seu controle adequado. Tais características permitem analisar os atributos
da atenção primária descritos por Starfield (2002), tais como primeiro contato,
acessibilidade, integralidade e orientação comunitária e que são indicativos de boa
qualidade da atenção fornecida. Provavelmente a HAS e suas características
permitem que o paciente portador de HAS alcance oportunamente um tratamento
integral de sua patologia na APS, entretanto, o elevado índice de demanda
espontânea encontrado neste estudo aponta as dificuldades no atributo da
integralidade na rede assistencial de Paranaguá.
As características da IC comparadas às demais CCSAP mostram diferenças
significativas em relação ao perfil da demanda de pacientes. A faixa etária acima de
60 anos, predominantemente, mostra a importância desta doença entre os idosos.
(PAGE et al., 2007; TAVARES et al., 2004). Destaca-se, porém, o tipo de referência
que predominou na IC, o encaminhamento via pronto atendimento, mostrando um
perfil diferente das outras CCSAP. Não houve diferença na consulta ao médico no
ano anterior, contudo, no momento de buscar o SUS para resolver o problema, os
56
pacientes com IC optaram por acessar um nível de menor complexidade, ao invés
do HRL. Não se identificou associação entre a IC e o modelo de atenção primária,
PSF e não PSF.
Dentre as CCSAP, a IC é a doença em que ocorreu maior proporção de
internamento e de óbitos, evidenciando ser uma patologia de maior gravidade. A IC
é demonstrada também em outros estudos, como a doença com alta mortalidade
hospitalar, corroborando com os dados encontrados. (GAUI, KLEIN, OLIVEIRA,
2009).
A proporção dos internamentos por CCSAP total foi de 3,2%, menor da que
foi encontrada por Alfradique et al (2008) de 5,7%, e por Junqueira (2010) no Distrito
Federal, de 4,17%.
Analisando separadamente as CCSAP, notou-se a proporção de 1,6%, 1,4%
e 0,2%, respectivamente, para IC, Angina e HAS. Comparado com os estudos de
Alfradique et al (2009) e Junqueira (2010) os quais obtiveram, respectivamente,
3,2%, 1,0%, 1,5% e 2,34%, 0,75%, 1,08% para IC, Angina e HAS, é possível
verificar-se uma concordância da maior incidência de internamento por IC, porém
uma inversão da incidência de internamento por Angina e HAS, com predomínio dos
internamentos por HAS sobre a Angina. Tais diferenças poderiam ser explicadas
pelo perfil de saúde destas diferentes localidades, por variabilidade no acesso e
organização da rede assistencial, particularmente a APS.
Estudo realizado na Austrália, em 2001, observou maior proporção de
internamento
por
CCSAP,
em
qualquer
idade,
por
IC,
Angina
e
HAS,
respectivamente, de 7,7%, 9,0% e 1,1%, havendo assim maior proporção de
internamento por Angina. (PAGE et al., 2007).
O coeficiente dos internamentos por CCSAP por 10.000 habitantes
encontrados foi de 5,7%, 4,9% e 0,8% respectivamente para IC, Angina e HAS.
Estes índices, ao serem comparados com estudos nacionais, mostram menor
coeficiente de internamento para IC e HAS e maior para Angina, o que pode refletir
um melhor controle daquelas patologias em nível ambulatorial, com menos
descompensações e, por conseguinte, menor demanda de internamento no HRL,
referência terciária única do SUS em Paranaguá.
57
6. CONCLUSÃO
A demanda de pacientes com CCSAP ao serviço terciário de Paranaguá foi
de 276 pacientes em 6 meses, resultando em um coeficiente de internamento
ajustado para o ano de 11,4 por 10.000 habitantes, sendo de 5,7 para a IC, 4,9 para
a Angina e 0,8 para a HAS.
Os internamentos por CCSAP representaram 3,2% do total de internamentos
ocorridos no HRL de Paranaguá no período do estudo, havendo predomínio da IC
(1,6%) seguida pela Angina (1,4%) e pela HAS (0,2%).
Apenas 18,8% dos pacientes atendidos na porta de urgências do hospital
terciário estudado foram internados e, portanto, registrados no banco de dados do
SIH, o que leva a questionamentos sobre a validade deste indicador para se avaliar
indiretamente a qualidade da atenção ambulatorial, já que ele subestima, nesta
pesquisa realizada em Paranaguá, a demanda real de casos descompensados por
falhas no tratamento adequado.
Identificou-se um predomínio de mulheres (51,1%), um aumento da
ocorrência acompanhando o aumento da idade, maior proporção de demanda
espontânea (57,6%), com elevado não comparecimento à consulta médica no ano
anterior (61,2%), maior proporção de residentes em áreas com modelo de atenção
primária não PSF (52,2%).
A mortalidade foi baixa (1,8%) e a IC foi a patologia em que ocorreu mais
internamentos, principalmente em pacientes idosos. Os homens foram mais
internados que as mulheres.
As
CCSAP,
nesta
pesquisa,
demonstraram-se
diferentes
no
seu
comportamento em relação ao fluxo de pacientes e com o modelo de APS. A HAS
emanou mais de áreas não cobertas pelo PSF e na IC prevaleceu a referência não
espontânea ao HRL.
Apesar de o presente estudo ter coletado dados por um curto período de
tempo (6 meses), encontra-se indícios de falhas na rede de atenção ambulatorial de
Paranaguá, especialmente a APS, que deve coordenar os cuidados aos pacientes
com doenças cardiovasculares, conforme preconiza o Ministério da Saúde.
Novos estudos devem ser realizados no município estudado para permitir
aprofundar a compreensão dos fluxos dos pacientes dentro da rede assistencial e
dos fatores que determinam as demandas nos diversos níveis assistenciais.
58
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64
Apêndice A – Roteiro de coleta de dados dos pacientes
1 - Número:
2- Documento fonte: (ficha de atendimento de urgência, Prontuário de Internamento ou AIH).
3- CCSAP (Angina, HAS ou ICC).
4- Tipo de referência (UBS, pronto atendimento, SAMU, Bombeiro, clinica privada, hospital,
espontânea).
5- Sexo (M,F).
6- Idade (em anos).
7- Bairro de residência.
9 – ( ) PSF
( )EACS ( )Unidade convencional ( )Outra.
10 - Decisão por internamento (sim ou não).
11- Data de entrada no Hospital.
15 – Consulta na unidade realizada em 2010.
16- Tipo de alta: (óbito, transferência, alta).
17- Data da alta hospitalar.
65
Apêndice B – Autorização para a realização do estudo no HRL (Modelo)
Termo de Autorização
Eu, José Antônio Ferreira Martins, médico cardiologista do Hospital Regional do Litoral,
aluno/pesquisador do programa de mestrado de Saúde e Meio Ambiente da Universidade
Regional de Joinville – UNIVILLE, venho solicitar a autorização do Diretor Geral do Hospital
Regional do Litoral para o acesso e à coleta de dados para o desenvolvimento do Projeto de
Pesquisa “Acesso de pacientes com Hipertensão Arterial no serviço de saúde terciário”. Este
projeto prevê registrar e analisar os dados referentes aos pacientes que acessarem o
Hospital Regional do Litoral com quadro de Hipertensão Arterial descompensada, bem como
urgência e emergência hipertensiva no pronto-socorro do hospital. O projeto será
desenvolvido entre o segundo semestre de 2010 e o primeiro semestre de 2011, sendo que
a coleta dos dados de fichas de atendimento e prontuários será realizada pelo próprio
pesquisador, zelando pela confidencialidade dos dados e preceitos éticos. Os resultados
serão analisados e serão utilizados na dissertação de mestrado do referido pesquisador.
Paranaguá, 5 de julho de 2010.
___________________________________
José Antonio Ferreira Martins CRM 23745.
Direção do Hospital Regional do Litoral
Diante do exposto, concordo com o seguimento das atividades do projeto de pesquisa acima
mencionado, destacando a responsabilidade do médico pesquisador sobre os assuntos
relacionados à pesquisa.
Paranaguá, ______de julho de 2010.
66
Apêndice C - Modelo de Ficha Clinica