1.1 - a apnéia do sono

Gisele Cristina Machado Sugai
EFEITO IMEDIATO E MEDIATO DA ACUPUNTURA NO
TRATAMENTO
DE
PACIENTES
PORTADORES
DA
SÍNDROME DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO.
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
SÃO PAULO
2009
Gisele Cristina Machado Sugai
EFEITO IMEDIATO E MEDIATO DA ACUPUNTURA NO
TRATAMENTO
DE
PACIENTES
PORTADORES
DA
SÍNDROME DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO.
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Eugenio de Araújo Moraes Mello
Livre Docente, Professor Titular do Depto. Fisiologia / UNIFESP
Co-Orient.: Profa. Dra. Sônia Maria Togeiro / UNIFESP
Professora Visitante de Medicina e Biologia do Sono/UNIFESP
Profa. Dra. Anaflávia de Oliveira Freire
Profa Visitante do Setor de Medicina Chinesa-Acupuntura/UNIFESP
SÃO PAULO
2009
Sugai, Gisele Cristina Machado
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores da
Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono.
xii, 179f.
Tese (Doutorado) – Neurologia-Neurociências. Universidade Federal de São
Paulo. Escola Paulista de Medicina
Título em inglês: Immediate and mediate effect of acupuncture in the
treatment of Obstructive Sleep Apnea.
1. Apnéia. 2. Tratamento. 3. Acupuntura. 4. Efeito imediato. 5. Efeito mediato. 6.
Neurotransmissor. 7. Serotonina. 8. Polissonografia
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Escola Paulista de Medicina - EPM
Departamento de Neurologia-Neurociências
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Débora Amado Scerni
Coord. do Curso de Pós-Graduacão: Prof(a). Dr(a). M ª da Graça N. Mazzacoratti
Gisele Cristina Machado Sugai
EFEITO IMEDIATO E MEDIATO DA ACUPUNTURA
NO TRATAMENTO DE PACIENTES PORTADORES
DA SÍNDROME DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO.
Presidente da Banca Examinadora: Prof. Dr. Luiz Eugenio de Araújo Moraes Mello
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Angela Maria Florêncio Tabosa
Prof. Dr. Geraldo Lorenzzi Filho
Prof. Dr. João Bosco Guerreiro da Silva
Profa. Dra. Lia Rita Azeredo Bittencourt
SUPLENTES
Profa. Dra. Magda Alves Medeiros
Profa. Dra. Miriam Marcela Blanco
Aprovada em ____/____/____/
Esta tese foi realizada nos Departamentos de Fisiologia, Psicobiologia e Traumatologia
e Ortopedia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, com
o apoio financeiro (bolsa de Doutorado 141939/2002-8 do Conselho Nacional de Pesquisa
Científica [CNPq] e projeto de pesquisa CEPID, 98/14303-3 da Fundação de Apoio à
Pesquisa do Estado de São Paulo [FAPESP]).
À saúde..., à
longa vida... e à
paz... de todos os
portadores de
Apnéia do Sono.
vi
Agradecimentos
Ao Ven. Lama Kalden Tulku Rimpoche, meu orientador espiritual e meu grande amigo desde um
tempo sem inicio...
Ao Prof. Dr. Luiz Eugênio, meu orientador há tantos anos, com quem muito aprendi sobre ética,
sobre ciência, e principalmente sobre boa educação.
Ao Prof. Dr. Ysao Yamamura e a Profa. Dra. Angela Tabosa, que me iniciaram no mundo
fascinante da Medicina Chinesa atrelada a Medicina Convencional, aos quais credito toda a minha
compreensão.
À Profa. Sônia Togeiro, por confiar e apoiar nossa linha de pesquisa pouco convencional.
À Profa. Dra. Anaflávia Freire, pelas idéias vanguardistas e pelo entusiamo com a Medicina
Chinesa.
À Profa. Dra. Dulce, do laboratório de Rim e Hormônios pela parceria e orientação na análise dos
neurotransmissores. Extensivo às técnicas do laboratório: Luciana, Marie e Daniela.
Ao Prof. Dr. Sergio Tufik, pela parceria e investimento.
Ao Governo Federal, ao Governo do Estado de Goiás, ao Governo do Estado de São Paulo e ao
Sistema Único de Saúde que sempre foram o sustentáculo da minha vida acadêmica e profissional.
A todos os meus professores desde a mais tenra infância, principalmente aqueles que me
alfabetizaram e me ensinaram a manusear as palavras...
A todos os amigos de todas as horas... Os de perto, e os de longe... Os virtuais e os concretos.
Ao meu irmão Paulo, sempre virtual porque mora longe..., mas sempre muito, muito concreto.
À Aurora, minha mãe... minha companheira e amiga, minha aurora...
E ao pequeno Atisha, meu grande amor...
vii
Sumário
Dedicatória.................................................................................................................. .............................................. vi
Agradecimentos............................................................................................................................ ............................. vii
Listas.......................................................................................................................................................................... x, xi, xii
Resumo....................................................................................................................... ............................................... xiii
1.0 - INTRODUÇÃO (abordagem da medicina sob uma perspectiva atual, justificando a necessidade
de associação de conceitos para se obter mais resultado no tratamento das doenças)............................................. 02
1.1 - A APNÉIA DO SONO..................................................................................................................... ................ 05
1.1.1 - A Apnéia do Sono sob a lógica da Medicina Convencional................................................................... 05
1.1.1.1 - Epidemiologia............................................................................................................. ................ 05
1.1.1.2 - Controle neurológico das Vias Aéreas Superiores...................................................................... 06
1.1.1.3 - Quadro Clínico da SAHOS e suas Complicações....................................................................... 07
1.1.1.4 - Fisiopatologia.............................................................................................................................. 09
1.1.1.5 - Classificação da SAHOS............................................................................................................ 12
1.1.1.6 - Tratamento.................................................................................................................................. 14
1.1.2 - A Apnéia do Sono sob a lógica da Medicina Tradicional Chinesa......................................................... 18
1.1.2.1 - História..................................................................................................................... ................... 19
1.1.2.2 - A Acupuntura e o modelo científico vigente.............................................................................. 21
1.1.2.2.1 - Ponto de Acupuntura...............................................................................................................
24
1.1.2.2.2 - Mecanismo de Ação da Acupuntura........................................................................................ 27
1.1.2.2.3 - Eletroacupuntura...................................................................................................................... 29
1.1.2.2.3.1 - Classificação........................................................................................................... 30
1.1.2.2.3.2 - Indicações da Eletroacupuntura.............................................................................. 31
1.1.2.2.3.3 - Eletro-Estimulação e Eletro-Sedação..................................................................... 32
1.1.2.2.3.4 - Eletroacupuntura e Acupuntura Manual................................................................. 33
1.1.2.3 - Princípios Fundamentais............................................................................................................. 34
1.1.2.4 - Indicações da Acupuntura........................................................................................................... 36
1.1.2.5 - Teorias e Conceitos Básicos da Medicina Tradicional Chinesa................................................. 39
1.1.2.5.1 - Teoria do Yin e Yang................................................................................................ 39
1.1.2.5.2 - Teoria dos Cinco Elementos / Movimentos.............................................................. 41
1.1.2.5.3 - O Qi e seus conceitos básicos................................................................................... 46
1.1.2.5.4 - Canais de Energia ou Meridianos............................................................................. 48
1.1.2.5.4.1 - Canais Principais.................................................................................... 48
1.1.2.5.4.2 - Canais Curiosos...................................................................................... 48
viii
2
1.1.2.5.5 - Correlação entre MTC e SAHOS............................................................................ 49
1.1.2.5.5.1 - Fisiopatologia energética da SAHOS..................................................... 49
1.1.2.5.5.2 - Diagnóstico Energético da SAHOS.......................................................
53
1.1.2.5.5.2.1 - Debilidade do Jing Shen...................................................... 54
1.1.2.5.5.2.2 - Debilidade do Yin do Gan................................................... 55
1.1.2.5.5.2.3 - Fogo do Xin......................................................................... 55
1.1.2.5.5.2.4 - Debilidade do Yin do Pi...................................................... 55
1.1.2.5.5.3 - Tratamento da SAHOS pela Acupuntura................................................... 56
2.0 - JUSTIFICATIVAS E OBJETIVOS................................................................................................ ................ 62
2.1 - Justificativas............................................................................................................................ .................... 63
2.2 - Objetivos..................................................................................................................................................... 67
3.0 - METODOLOGIA E RESULTADOS.............................................................................................................
68
3.1 – Desenho do Ensaio Clínico........................................................................................................................ 69
3.2 - Artigo 1 – Artigo aceito para publicação na Revista Acupuncture in Medicine: Immediate effect of
manual acupuncture and electroacupuncture on the Sleep pattern of patients with moderate obstructive sleep
apnea: a randomized, single-blind, placebo controlled trial............................................................................... 75
3.3 - Artigo 2 – Comparative effect of manual acupuncture and electroacupuncture in the treatment of
moderate obstructive sleep apnea: a randomized, single-blind, placebo controlled trial……………………….. 97
3.4 - Envolvimento da serotonina no mecanismo de ação da acupuntura na SAHOS moderada - Resultados
preliminares......................................................................................................................................................... 120
3.4.1 – Serotonina (metabolismo e dosagem)..................................................................................................... 120
3.4.2 – Serotonina, Apnéia do Sono e Acupuntura............................................................................................. 121
3.4.3 – Resultados Preliminares.......................................................................................................................... 122
3.4.3.1 - Avaliação da Serotonina Imediata (após uma sessão de acupuntura) / N=38............................... 123
3.4.3.2 - Avaliação da Serotonina Mediata (após 10 sessões de acupuntura) / N=35.................................
126
3.4.4 – Discussão................................................................................................................... .............................. 129
4.0 - CONCLUSÃO................................................................................................................................................. 132
5.0 - ANEXOS......................................................................................................................................................... 135
5.1 - Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo................................. 136
5.2 - Termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP...................... 138
5.3 - Normas técnicas em acupuntura................................................................................................................. 140
6.0 - REFERÊNCIAS.............................................................................................................................................. 141
7.0 - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA................................................................................................................. 164
8.0 - ABSTRACT..................................................................................................................................................... 166
ix
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
Lista de Figuras
Figura 1 – Fisiopatologia da SAHOS sob a lógica da Medicina Convencional.........................11
Figura 2 – Human Brain Mapping and electroacupuncture. Adapatado de Napadow 2005….23
Figura 3 – Características do ponto de acupuntura……………………………………………24
Figura 4 – Esquema da transmissão do sinal nociceptivo para seu destino final no cérebro.....25
x
Figura 5 – Correspondências Yin e Yang..................................................................................40
Figura 6 – Correspondências dos Cinco Elementos e Cinco Órgãos.........................................42
Figura 7 – Ciclos fisiológicos de Geração e Dominância...........................................................44
Figura 8 – Formação do Jing Shen.............................................................................................47
Figura 9 – Fisiopatologia da SAHOS sob a lógica da Medicina Chinesa..................................52
Figura 10 – Desenho Esquemático do Ensaio Clínico................................................................74
x
Lista de tabelas
Tabela 1: Benefícios do CPAP no tratamento da SAHOS moderada / grave. Adaptado
de Weaver & Chasens, 2007...................................................................................................16
Tabela 2 - Fatores associados à aderência do paciente ao CPAP. Adaptado de Weaver
& Chasens, 2007……….................................................................................................... 17
Table 1 - Artigo 1: Baseline characteristics of patients (age, AHI, AI, HI) comparing
control group, manual acupuncture (MA), electroacupuncture (EA) 2 Hz and
electroacupuncture 10 Hz…………………………………………………………………...78
Table 2 - Artigo 1: Changes in the outcomes of the polysomnographic parameters before
and after procedures in the studied groups: control, manual acupuncture, electro
acupuncture 2 Hz and electroacupuncture 10 Hz……………………………………...…. 78
Table 1 - Artigo 2: Baseline characteristics of patients (age, AHI, AI, HI) comparing
control
group, manual acupuncture (MA), electroacupuncture (EA) 2 Hz and
electroacupuncture 10 Hz………………………………………………………..………...115
Table 2 - Artigo 2: Changes in the outcomes of the polysomnographic parameters before
and after procedures in the studied groups: control, manual acupuncture, electro
acupuncture 2 Hz and electroacupuncture 10 Hz...…………………………….………….116
xi
Abreviaturas
AVC
Acidente Vascular Cerebral
CPAP
Continuous Positive Airway Pressure
DRS
Distúrbio Respiratório do Sono
EA
Eletroacupuntura
EEG
Eletroencefalograma
EMG
Eletromiograma
EOG
Eletroculograma
Ef Sono
Eficiência do sono
Ev Res
Número de eventos respiratórios
Frmi
Funcional Ressonance Magnetic Image
GABA
Ácido gama-aminobutirico
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
HPLC-ED
Cromatografia Liquida acoplada a detecção eletroquímica
5-HT
5-hidroxitriptamina
Hz
Hertz
IA
Índice de Apnéia
IAH
Índice de Apnéia-Hipopnéia
IH
Índice de Hipopnéia
IAM
Infartos Agudos do Miocárdio
Lat REM
Latência do REM
Lat Sono
Latência do sono
MA
Acupuntura Manual
MTC
Medicina Tradicional Chinesa
OMS
Organização Mundial de Saúde
PET scan
Tomografia por emissão de pósitron
PSG
Polissonografia
REM
Rapid Eye Movement
%REM
Porcentagem de estágio REM do sono
% Sat basal
Porcentagem da saturação basal
% Sat min
Porcentagem da saturação mínima
SAHOS
Síndrome de Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono
SNC
Sistema Nervoso Central
SNP
Sistema Nervoso Periférico
TTS
Tempo Total de Sono
UNIFESP
Universidade Federal de São Paulo
VAS
Vias Aéreas Superiores
xii
Resumo
Objetivos: 1- Investigar o efeito imediato (01 sessão) e mediato (10 sessões) da acupuntura no tratamento da
síndrome de apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) de grau moderado. 2- Avaliar a especificidade da
técnica, comparando acupuntura manual, eletroacupuntura 2 Hz e eletroacupuntura 10 Hz. 3- Avaliar o
envolvimento da serotonina neste mecanismo de ação da acupuntura. Método: Um ensaio clínico,
randomizado, controlado, simples cego, foi conduzido no Departamento de Fisiologia, no Setor de Distúrbios
do Sono, no Setor de Medicina Chinesa-Acupuntura e no Laboratório de Rim e Hormônios da Universidade
Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, no período de Janeiro de 2004 a outubro de 2006. Foram
recrutados 43 pacientes previamente diagnosticados clínica e polissonograficamente como portadores de
SAHOS moderada {índice de apnéia-hipopnéia (IAH) > 15/hora < 30/hora}. Os pacientes foram
randomizados em quatro grupos: grupo controle (CTRL), grupo acupuntura manual, grupo eletroacupuntura
2 Hz e grupo eletroacupuntura 10 Hz. O grupo controle não recebeu qualquer tipo de intervenção. Os grupos
acupuntura manual e eletroacupuntura receberam tratamento por 05 semanas (2 aplicações por semana).
Todos os pacientes foram avaliados pré e pós-tratamento através de exame polissonográfico e da dosagem de
serotonina. A dosagem de serotonina foi feita por HPLC-ED (Cromatografia Líquida acoplada a Detecção
Eletroquímica). Resultados: Em relação ao efeito imediato (01 sessão) da acupuntura, houve diminuição
significativa do IAH (P=0,006; P=0,009), dos eventos respiratórios (P=0,012; P=0,005), dos
microdespertares (P=0,046; P=0,05) e da saturação de O2 (P=0,006; P=0,035) nos grupos acupuntura
manual e eletroacupuntura 10 Hz, antes e depois de uma aplicação de acupuntura. O índice de apnéia
(P=0,028) e o índice de hipopnéia (P=0,046) tiveram diminuição significativa apenas no grupo
eletroacupuntura 10 Hz. Não houve alterações significativas nos grupos eletroacupuntura 2 Hz e grupo
controle quando foram comparados polissonograficamente antes e após a sessão de acupuntura. Quando
todos os grupos foram comparados ao grupo controle, apenas o grupo eletroacupuntura 10 Hz apresentou
diminuição significativa do IAH. Em relação ao efeito mediato (10 sessões) da acupuntura houve diminuição
significativa do tempo de início do sono (P=0,011; P=0,005), do IAH (P=0,011; P=0,006), do índice de
apnéia (P=0,042; P=0,005) dos eventos respiratórios (P=0,011; P=0,009) e dos microdespertares (P=0,011;
P=0,021) nos grupos acupuntura manual e eletroacupuntura 10 Hz, antes e depois do tratamento. O índice de
hipopneia (P=0,021) teve diminuição significativa apenas no grupo eletroacupuntura 10 Hz. O tempo de
inicio do sono (P=0,005; P=0,005) dimimuiu significativamente tanto no grupo controle quanto no grupo
eletroacupuntura 2 Hz. A exceção deste dado, nenhum outro evento se modificou significativamente nestes
grupos. Quando todos os grupos foram comparados ao grupo controle, apenas o grupo eletroacupuntura 10
Hz apresentou diminuição significativa do IAH e dos microdespertares (P=0,004; P=0,008). Em relação ao
envolvimento da serotonina no mecanismo de ação imediato da acupuntura na SAHOS Moderada, não
observamos significância estatística entre grupos quando comparados ao Controle: Acupuntura Manual
(P=0,7674), Eletroacupuntura 2 Hz (P=0,9849) e Eletroacupuntura 10 Hz (P=0,1042). Em relação ao
envolvimento da serotonina no mecanismo de ação mediato da acupuntura na SAHOS Moderada o grupo
Acupuntura Manual apresentou significância estatística quando comparado ao grupo Controle (P=0,0067) e
o grupo Eletroacupuntura 10 Hz, apresentou tendência à significância estatística quando comparado ao grupo
Controle (P=0,0984). A não significância estatística destes resultados parece estar relacionada à
variabilidade inicial da 5HT e ao pequeno tamanho da amostra. Conclusões: A acupuntura manual e a
eletroacupuntura 10 Hz são mais eficazes que a eletroacupuntura 2 Hz em melhorar o IAH e outros eventos
respiratórios do sono de pacientes portadores de SAHOS Moderada. Esta eficácia foi observada tanto no
efeito imediato (01 sessão de acupuntura), como no efeito mediato (10 sessões de acupuntura). Os resultados
preliminares relacionados à serotonina, já apontam para uma direção neurofisiológica que possa justificar a
eficácia da acupuntura no tratamento de pacientes portadores da SAHOS.
xiii
1
1.0 – INTRODUÇÃO
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
2
1.0- INTRODUÇÃO
Sabemos que o mundo moderno tem nos proporcionado condições reais de sobrevivência e
que o desenvolvimento técnico-científico nos trouxe as benesses da tecnologia avançada, as
conveniências da velocidade e o sabor do intercâmbio da ciência com o conjunto da humanidade.
Mas apesar disto, ainda experimentamos o abismo da incompreensão do processo saúde-doença, e
ainda não sabemos responder definitivamente por que o homem adoece, e qual é o caminho mais
adequado para que possa se curar.
Sendo assim, antes mesmo de começar, admito que escrevo esta tese muito mais sob o ponto
de vista de um paciente, do que de um médico ou pesquisador. Com o olhar do paciente, vejo-me
vasculhando entre as várias possibilidades de cura, e em meio aos tantos modelos de medicina
que existem. As opções de tratamento às quais as pessoas têm acesso variam desde a singela
medicina familiar até a mais avançada medicina tecnológica.
Atualmente, tem-se à disposição dois grandes modelos de cura: o da Medicina Convencional
e o da Medicina Não-Convencional ou Medicina Alternativa. A Medicina Convencional ou também
chamada Medicina Mecanicista desenvolveu a concepção Cartesiana, que contempla o ser humano
como uma máquina formada pela soma de vários mecanismos, e pela concepção Reducionista, para
qual o conhecimento depende da compreensão do funcionamento fracionado da matéria e dos
organismos vivos (Damasio, 1993). Já a medicina Não-Convencional, e neste caso me refiro
especificamente à Medicina Tradicional Chinesa, desenvolveu a concepção Vitalista que parte do
princípio de que a matéria viva contém uma energia vital, que modula e orienta todas as atividades
físico-químicas do ser humano (Botsaris, 2001). Dentro desta concepção, a doença é considerada
uma ruptura do equilíbrio energético e a terapêutica se faz através da estimulação do corpo para que
este se encarregue de sua própria cura (Damasio, 1993).
Ambos os modelos têm sido muito valiosos. De um lado, temos a Medicina Convencional orgânica, invasiva, eminentemente curativa... E de outro, a Medicina Não-Convencional energética, sutil, eminentemente preventiva... Quantos seres têm sido aliviados, e quiçá, salvos
por elas!
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
3
Sendo assim, acredito que se existe uma área em que um paradigma1 integrativo se faça
necessário, esta área é a medicina; e se existe um campo em que uma compreensão mais profunda
do ser humano seja emergencial, este campo é a medicina. E sob o olhar do paciente percebo uma
extrema necessidade deste modelo integrativo, que possa cercar a doença tanto do ponto de vista
sutil e preventivo, quanto do ponto de vista orgânico e curativo. Na verdade, utilizar modelos
terapêuticos diferentes para o tratamento de uma mesma patologia, bem como compreender as
doenças e tratá-las de forma multidisciplinar, é o caminho mais viável em direção à cura.
Hipócrates, o pai da Medicina, já dizia que: ―(...) O bom médico é aquele que observa as sutilezas
do corpo e a partir delas reúne todos os recursos viáveis para trazer alívio ao paciente (...)‖ (De
Quios, 377 a.C.) Dentro desta perspectiva, esta tese tem como causa maior, ou causa implícita,
validar a Acupuntura, que é uma terapêutica Não-Convencional praticada há cerca de 2500 anos,
para que possa ser utilizada como alternativa de tratamento da Síndrome de Apnéia-Hipopnéia
Obstrutiva do Sono (SAHOS), uma doença descrita e reconhecida recentemente, mas que no Brasil
já acomete cerca de 6 milhões de pessoas (Martinez et al, 1994).
Um estudo realizado recentemente em nosso laboratório demonstrou que a acupuntura é
mais eficaz que o placebo no tratamento da SAHOS moderada, e apresenta grande eficácia em
melhorar a qualidade de vida e a arquitetura do sono destes pacientes (Freire e col., 2007). Com
estes resultados, e apoiados nas questões descritas anteriormente, sentimo-nos encorajados a
prosseguir nossas investigações, e a responder algumas das perguntas que surgiram a posteriori. A
primeira delas foi:
1 - ―(...) Se 10 sessões de acupuntura manual foram eficazes no tratamento da SAHOS
moderada, qual será o efeito de apenas 01 sessão de acupunutura (...)?‖
2 - ―(...) Se a acupuntura manual foi eficaz, qual será o efeito da eletroacupuntura (...)?‖
3 - ―(...) E o que justifica esta eficácia? Estaria a serotonina envolvida neste mecanismo de ação da
acupuntura?
___________________________________________________________________________________________
(1) Paradigma é um conjunto de premissas metafísicas e suposições subjacentes complementares e de sistemas lógicos
implícitos ou explícitos nos estudos regulares de um grupo de cientistas, e num determinado campo da atividade
humana. Só é útil até o momento em que começa a revelar paradoxos que não consegue resolver e dados anômalos que
não consegue explicar. Um novo paradigma não invalida o paradigma antigo, apenas mostra os seus limites, e abre um
novo horizonte para a ciência (Kunh, 2003).
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
4
Responder a estas perguntas e validar uma prática Não-Convencional, como opção de
tratamento é um grande desafio. Sabemos que a comunidade médica trata a medicina não
convencional de uma maneira não uniforme. Varia desde o ceticismo (Visser et al, 1992), à
incorporação (Verhoef & Sutherland, 1995; Yamamura & Tabosa, 1995), passando pela
preocupação (Campion, 1993; Coopes e col, 1998). Entretanto, o assunto vem despertando interesse
e discussões cada vez maiores, o que se verifica na literatura médica pelo aumento considerável de
artigos relacionados ao assunto a partir de 1997 em pesquisa no MEDLINE® usando o unitermo:
unconventional medicine (Akiyama, 1999).
A despeito da falta de consenso entre os médicos, a medicina não convencional vem
atraindo atenção cada vez maior da mídia, do público leigo e da comunidade médica, assim como
está ganhando popularidade em todo mundo, com o aumento do número tanto de praticantes como
de pacientes (Goldbeck-Wood et al, 1996). Na década de 80, Northcott & Bachynsky (1993)
observaram em uma localidade no Canadá aumento de 9% a 14% no uso de ‗cuidados alternativos
de saúde‘. Eisenberg et al, 1993, 1998, mostraram em pesquisa de âmbito nacional realizada nos
Estados Unidos, que houve um aumento considerável no uso e também no gasto financeiro com a
Medicina Não-Convencional entre 1990 e 1997.
Recentemente, um estudo realizado na Mayo Clinic – USA, com 406 pacientes portadores
de SAHOS, demonstrou que aproximadamente 60% já usaram ou têm interesse pelos métodos NãoConvencionais para o tratamento de sua doença, sendo que 17% têm interesse específico pela
Acupuntura como alternativa de tratamento (Sood, 2007).
Portanto... Eis o nosso desafio: incluir a acupuntura no arsenal terapêutico dos pacientes
portadores de SAHOS moderada.
Sob o olhar dos pacientes, isto me parece urgente!
Sob o olhar de uma médica ou pesquisadora, isto é emergencial!
Então... Vamos a ele!
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
5
1.1 - A APNÉIA DO SONO
1.1.1 – A Apnéia do Sono sob a lógica da Medicina Convencional
1.1.1.1 - Epidemiologia
Os primeiros estudos científicos realizados sobre a Síndrome de Apnéia-Hipopnéia
Obstrutiva do Sono foram realizados em 1955, por Auchincloss, na Inglaterra, embora que desde o
século XIX já sejam encontradas descrições detalhadas a cerca do sono, da obesidade e de suas
implicações clínicas (Dickens, 1836). Definições clássicas sobre a SAHOS e aceitas
internacionalmente foram realizadas em 1974 (Kryger et al e Guilleminault et al), em que a
SAHOS foi definida como uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e
morbidade cardiovascular, cuja prevalência na população geral é variável e depende de algumas
características da amostra, como:
idade, gênero, nacionalidade, metodologia
e critérios
empregados para diagnóstico.
De acordo com Philipson, 1993, a SAHOS apresenta uma prevalência de 9% na população
masculina de meia-idade (30 a 60 anos) e 4% na população feminina após a menopausa, sendo
ainda maior em faixas etárias avançadas. Pode ocorrer em qualquer idade, mas acomete,
principalmente homens obesos entre 40 e 60 anos, sendo incomum em mulheres antes da
menopausa. O sexo masculino é o mais afetado (proporção de 1,4 a 3,6 homens-mulheres) devido
às diferenças anatômicas das vias aéreas superiores e pescoço, perfil hormonal e distribuição
adiposa do tipo central nos homens (Young, 1996).
Entretanto, dada a sua complexidade enquanto síndrome metabólica, ainda não existem
argumentos suficientes que definam a SAHOS de forma satisfatória. Os problemas começam com a
dificuldade em distinguir os eventos apnéicos do sono, dos fenômenos normais de estreitamento
das VAS. Estes fenômenos normais do sono são naturalmente acentuados por eventos como a
obesidade, as anormalidades crânio-faciais, o alcoolismo, e aparecem de forma variável na
população e nos indivíduos durante o sono. O ponto em que a resistência inspiratória surge, o ronco
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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se desenvolve, as hipoventilações e as apnéias aparecem, é facilmente identificado pela
polissonografia, mas é extremamente arbitrário. Sendo assim, pode se compreender porque nem
sempre é possível correlacionar os sintomas apresentados pelos pacientes, com estes eventos
arbitrariamente definidos. Como resultado, não é possível obter boas estimativas de prevalência
(Stradling, 2004ª).
1.1.1.2 – Controle neurológico das Vias Aéreas Superiores (VAS)
De acordo com Besnar, 2006, os músculos das VAS desempenham funções de deglutição,
fala e respiração, sendo que são os músculos da orofaringe (língua e m. glossofaríngeo, m.
constrictor da faringe, m. estilofaríngeo, entre outros), que mantêem a permeabilidade das VAS
durante o sono, através de seu tônus.
A inervação da orofaringe é feita por alguns dos nervos cranianos encontrados no pescoço e
tronco encefálico, através de seus motoneurônios: nervo glossofaríngeo (IX par craniano); nervo
vago (X par carniano); nervo hipoglosso (XII par craniano).
O n. glossofaríngeo contém fibras motoras para o músculo constrictor da faringe, bem como
para o músculo estilofaríngeo, bem como fibras sensitivas para a mucosa faríngea, tonsilas e terço
posterior da língua, incluindo fibras gustatórias.
O n. hipoglosso (XII) é motor somático e inerva a musculatura da língua. Estende-se em
forma de arco, de crânio dorsal para crânio ventral, para língua ao longo da margem posterior do
assoalho da boca, e é responsável pela sua inervação.
A sincronia perfeita entre os motoneurônios dos nervos cranianos e os motoneurônios
diafragmáticos (nervo frênico) assegura com perfeição a atividade respiratória durante a vigília ou
durante o sono. Na verdade, a neuromodulação das VAS se faz através das aferências que provém
da formação reticular e do lócus ceruleus para estes motoneurônios, cujos neurotransmissores são: a
noradrenalina, o ácido gama-aminobutirico (GABA) e a glicina. E a tonicidade das VAS é mantida
pelas aferências provenientes do núcleo da Rafe onde é sintetizada a serotonina.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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1.1.1.3 – Quadro Clínico da SAHOS e suas complicações
Uma das queixas mais comumente apresentadas aos médicos e a outros profissionais de
saúde quando se fala de hábitos de sono é a presença de roncos. Entretanto, ainda nos dias de hoje,
as pessoas interpretam este sintoma com ceticismo e o indivíduo que ronca é, por vezes, objeto de
ridículo por parte dos familiares ou amigos. Mas nos últimos tempos, roncar durante o sono deixou
de ser considerado pela medicina moderna um mero constrangimento, pois o ronco pode ter
conseqüências graves para a saúde (Hoffstein 1996ª , Kraft, 2002), e está diretamente relacionado à
Síndrome de Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono.
Atualmente, a SAHOS é considerada uma desordem respiratória do sono, caracterizada por
episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aérea superiores (Levy, 2006), que
ocorre ao final da fase expiratória e resultam em períodos de apnéia, dessaturação de
oxihemoglobina e despertares freqüentes durante o sono (De Backer, 2005). Este colapso provoca
uma redução ou completa cessação do fluxo respiratório, apesar dos esforços inspiratórios
realizados pelo paciente, e é causado por múltiplos fatores, como: aumento da pressão extraluminal,
i.e., obesidade, resistência à insulina, diminuição da atividade dilatadora e aumento da atividade
constritora da faringe, efeito de Bernoulli, hereditariedade, entre outros (Schafer, 2006).
Apresenta um largo espectro clínico. Em um extremo encontram-se pacientes com ronco
primário sem outras queixas clínicas, e no outro extremo encontram-se aqueles pacientes com a
SAHOS clássica: geralmente homens adultos, obesos, com história de ronco, relatos de apnéias
noturnas, engasgos e despertares recorrentes durante o sono, sono não-reparador, fadiga diurna e
diminuição da capacidade de concentração. Para tanto 5 ou mais eventos respiratórios obstrutivos
devem estar presentes durante o sono (De Becker, 2006).
Estudos recentes demonstraram que a SAHOS é uma desordem metabólica que
compromete inúmeros sistemas orgânicos, principalmente o sistema cardiovascular, em que vários
mecanismos fisiopatológicos são interdependentes e contribuem para sua manifestação e evolução.
(Vgontzas et al, 2003). Várias características associadas à SAHOS permitem caracterizá-la como
uma manifestação da síndrome metabólica. A associação da SAHOS à obesidade (Vgontzas &
Kales, 1999; Lavie, 2002), ao sexo masculino (obesidade central andróide), ao aumento de sua
prevalência na pós-menopausa, aos efeitos sistêmicos (HAS e suas conseqüências cardiovasculares)
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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(Hedner, 1990; Peker et al, 2002), sugere fortemente que a SAHOS é mais uma doença sistêmica do
que uma anormalidade local, em conseqüência da cadeia de deterioração patológica sobre a qual
está alicerçada: aumento de peso
privação de sono
piora do distúrbio respiratório
ronco
sonolência diurna excessiva
distúrbio respiratório
novo aumento de peso
piora da sonolência, e assim sucessivamente.
As conseqüências cardiovasculares potencialmente severas da SAHOS incluem a
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e a aterosclerose, que podem resultar em arritimias, infarto
agudo do miocardio, acidente vascular encefálico e falencia cardíaca (Lavie, 1984; Hedner et al,
1990; Peker et al, 2002). Na SAHOS não tratada, a HAS prevalece em torno de 30% dos casos
(Schmid-Nowara, Coultas & Wiggins, 1990), sendo que atualmente, a apnéia do sono é considerada
um fator de risco independente da HAS (Chobanian et al, 2003).
Por outro lado, deficits cognitivos são também uma constante nos casos de SAHOS
moderada e grave (Engleman et al, 2000). Estes pacientes podem apresentar dois tipos de déficits
neuropsicológicos: alteração de memória e atenção (déficit neuropsicológico primário) e/ou
alteração de aprendizado, raciocínio e execução (déficit neuropsicológico de planejamento). Os
déficits de memória e atenção são causados pela sonolência excessiva, dessaturações da
oxihemoglobina e, geralmente revertem com o tratamento. Os déficits de aprendizado, raciocínio e
execução são causados pelo impacto da hipoxemia sobre o lobo frontal e podem persistir após o
tratamento, representando uma sequela do quadro clínico (Felver-Gant et al, 2007).
O impacto psicossocial da SAHOS é imenso. A sonolência excessiva e os roncos altos
causam desajustes conjugais, familiares e profissionais, não sendo incomum relatos de separação de
casais, sintomas depressivos, alterações de humor (Bonnet, 1994) e declínio profissional (Smith et
al, 2002). Além disto, Young et al, em 2002 observaram que pacientes com SAHOS de grau leve e
moderado tiveram uma probabilidade 4,6 vezes maior de sofrer mais que um acidente de trânsito, e
os pacientes portadores de SAHOS grave tiveram uma probabilidade 7 vezes maior.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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1.1.1.4 – Fisiopatologia
A característica principal dos pacientes com roncos primários e dos portadores de SAHOS é
a instabilidade das Vias Aéreas Superiores (VAS), que resulta no colapso faringeano
exclusivamente durante o sono. Esta instabilidade é o produto final da interação entre fatores
anatômicos e funcionais que causam um desequilíbrio entre a pressao de sucção inspiratória
intrafaríngea e as forças dilatadoras dos músculos faringeanos (Kuna & Sant‘Ambrosio, 1991;
Isono & Remmer, 1994; Hoffstein, 1996b).
A obstrução das VAS ocorre devido ao colapso da orofaringe e faringe posterior
(hipofaringe) por aposição da língua, pelas paredes laterais da oro e hipofaringe e pelo palato mole.
Uma vez ocorrido o colapso da VAS e a interrupção da pssagem de ar, o músculo diafragma não
interrompe a sua movimentação e a pessoa permanece respirando até que se torne sensível à
hipoxemia. Com isto, surge um despertar com reabertura das VAS, seguido de novo
adormecimento, e assim, repetidamente por centenas de vezes durante a noite (ICSD, 1997),
causando hipóxia acentuada e hipercapnia (Wiegand & Zwilich, 1994). As VAS dos portadores de
SAHOS se comportam de maneira diferente das pessoas normais. O grau de redução do tamanho
(volume e área) das VAS, quando submetidas a uma pressão negativa, é significativamente maior
em pacientes com SAHOS (Philipson, 1993). A pressão crítica (Pcrit) de fechamento das VAS –
valor numérico da pressão negativa quando as VAS colabam – é positiva em pacientes com
SAHOS, quando deveria ser negativa como nas pessoas normais (Horner, 1996).
Apesar de extensa literatura sobre o envolvimento de anormalidades anatômicas na
fisiopatogenia da SAHOS, a grande maioria dos adultos apnéicos não apresenta qualquer
anormalidade estrutural (Lugaresi et al, 1990; Strohl & Redline, 1996; Vgontzas & Kales, 1999).
Da mesma forma, muitos indivíduos que apresentam estreitamento das vias aéreas devido a
problemas estruturais, não apresentam SAHOS (Smith & Schwartz, 2002). A obesidade é um fator
importante na fisiopatologia da SAHOS por causar uma modificação geométrica das VAS, além de
alterar o controle neuromuscular e a sensibilidade dos quimioreceptores respiratórios (Shepard et al,
1991; Hoffstein, 1996 b).
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Existem evidências mostrando que a atividade e o controle da musculatura dilatadora das
VAS na SAHOS é anormal (Eikerman, 2007). O estreitamento anatômico das VAS (obesidade ou
outro fator anatômico) está relacionado com uma hiperatividade tônica neuromuscular para manter
as VAS abertas (Horner, 1996). Portanto, o nível basal de ativação neuromuscular tônica da
faringe, é substancialmente mais alto no paciente a fim de compensar a redução do calibre das VAS.
Durante o sono este fenômeno neuromuscular diminui, contribuindo para o colabamento transitório
das VAS. Os episódios obstrutivos são caracterizados por perda transitória desta hiperatividade
muscular e a obstrução é resolvida com uma intensa atividade fásica da musculatura dilatadora
faringeana. Hipóxia e hipercapnia durante as apnéias causam uma depressão da atividade
neuromuscular do genioglosso, palatoglosso e tensor do véu palatino, piorando a disfunção das
VAS (Mezzanote et al, 1992).
Estas alterações podem ser decorrentes do mau funcionamento do motoneurônio
(serotonina) e/ou das projeções centrais para o núcleo motor bulbar, geradas pela repetição
do padrão hipóxico causado pelas apnéias noturnas (Di Lazzaro et al, 2003). Gora et al (2002)
demonstraram alterações do funcionamento cortical ligadas a esse padrão respiratório, além do
aumento do tônus simpático destes indivíduos (Mezzanotte et al, 1992).
Recentemente, importantes evidências demonstram que citocinas inflamatórias, como o
fator-α de necrose tumoral (TNF-α), interleucina 1β (IL-1 β) e a interleucina 6 (IL-6) estão
envolvidas na regulação fisiológica do sono (Opp, 1992; Kapas et al, 1992) e que o aumento da
suas secreções, assim como a administração exógena em humanos está associada à sonolência e à
fadiga (Mastorakos et al, 1993; Reincke et al, 1994). Vgontzas e colaboradores (1997)
demonstraram que TNF-α e IL-6 estavam significantemente aumentados em pacientes apnéicos
quando comparados com controles sadios, e também demonstraram uma forte correlação entre o
aumento sérico de IL-6 e o IMC. Além disto, algumas doenças caracterizadas por sonolência diurna
excessiva (narcolepsia, insonia e apnéia do sono) apresentam um aumento importante da IL-6
sérica, que interage com o sistema serotoninérgico alterando o sono particularmente nas condições
patológicas (Opp, 1992).
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Figura 1 - Desenho esquemático da fisiopatologia da SAHOS sob a lógica da Medicina Convencional
Alt. anatômica VAS
Resistência insulina
RONCO
Obesidade
Benzodiazepínico
Inflamação das
VAS: TNF-αlfa,
IL-1 β, IL-6
ALTERAÇÕES DA MUSCULATURA
Hereditariedade
Alteração da 5HT
no
FARINGEANA/ FADIGA
Núcleo
MUSCULAR
da Raphe
COLAPSO–REDUÇÃO
CALIBRE
Oclusão das
VAS e piora
do ronco
Resistência à
insulina, hiperleptinemia
VAS
Aumento do
tônus
simpático
Complicações
cardiovasculares
APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
SÍNDROME
METABÓLICA
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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1.1.1.5 - Classificação da SAHOS
A severidade da SAHOS é usualmente expressa pelo índice de apnéia-hipopnéia (IAH), que
é uma medida da colapsibilidade das VAS, combinada à magnitude destes colapsos e à limitação do
fluxo de oxigênio durante 1 hora de sono. Na verdade, os eventos obstrutivos do sono são
definidos respectivamente como a cessação completa ou redução maior que 50% na amplitude basal
de medida válida de respiração durante o sono, com duração igual ou superior a 10 segundos.
Considera-se hipopnéia, a redução que não alcance a percentagem acima, mas esteja associada ao
despertar, ou à redução na saturação da oxi-hemoglobina maior que 4% (De Backer, 2005).
Este índice é tradicionalmente obtido pela polissonografia (PSG), um método diagnóstico
executado em laboratório de sono, durante uma noite, que se refere ao registro simultâneo de
algumas variáveis fisiológicas, tais como: eletroencefalograma (EEG), eletroculograma (EOG),
eletromiograma (EMG), eletrocardiograma (ECG), fluxo aéreo (oral e nasal), esforço respiratório
(torácico e abdominal), gases sanguíneos (saturação de oxigênio; concentração de dióxido de
carbono), temperatura corporal, tumescência peniana, entre outras. Estas variáveis são monitoradas
durante toda a noite, de acordo com um programa de registro definido previamente, baseado nos
dados clínicos do paciente e nos métodos de registro disponíveis no laboratório. Por exemplo, o
registro de um paciente que apresenta um histórico clínico de SAHOS terá montagem diferente da
utilizada para avaliação de impotência sexual. Entretanto, o EEG, o EOG e o EMG da região
submentoniana são utilizados como parâmetros básicos e essenciais para o estadiamento do sono,
devendo ser monitorizados em qualquer registro polissonográfico (Carskadon & Rechtschaffen,
1994).
Considerando parâmetros definidos pela PSG a SAHOS é classificada em leve, moderada e
grave.
A SAHOS é considerada leve quando a sonolência diurna ou episódios de sono
involuntários ocorrem durante atividades que requerem pouca atenção, como assistir televisão, ler
ou andar de veículo como passageiro. Nesse grau de doença os sintomas produzem discreta
alteração da função social ou ocupacional. Na polissonografia, o índice de apnéia e hipopnéia (IAH)
é maior que 5 e menor ou igual a 15. Na SAHOS moderada, a sonolência ou os episódios
involuntários do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenção, como
assistir a eventos sócio-culturais. Os sintomas produzem moderada alteração na função social
ou ocupacional. O IAH é maior que 15 e menor ou igual a 30. Já na SAHOS grave, a sonolência
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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diurna ou os episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que requerem maior
atenção, como conversar, andar ou dirigir. Os sintomas provocam marcada alteração na função
social ou ocupacional e o IAH é maior que 30. Trabalhos recentes mostram que a sonolência
excessiva diurna não está correlacionada linearmente ao IAH, sendo que pacientes com baixo IAH
(doença leve) podem apresentar elevada sonolência (Duran et al, 2001).
É importante ressaltar que existe uma grande variabilidade nos distúrbios respiratórios do
sono de uma noite para outra (Stradling, 2004ª), sendo que um alto nível de variabilidade nos
eventos respiratórios está relacionado ao aumento da idade (Quan et al, 2002). Explorando esta
variabilidade em pacientes idosos, em 1991, Bliwise observou que uma única PSG pode subestimar
o valor absoluto da IAH. Entretanto, outros estudos demonstraram uma concordância razoável no
IAH nas noites avaliadas pela PSG (Lord et al, 1991; Pittsley et al, 2005), bem como uma
diminuição da variabilidade individual mais evidente nos homens que nas mulheres. Estes estudos
sugerem que uma única PSG pode ser suficiente para a maioria dos adultos, mas não para todos.
Mas apesar de sua variabilidade, a PSG foi o método mais viável para o diagnóstico e
acompanhamento dos pacientes neste estudo, em decorrência da relativa disponibilidade e
facilidade na sua execução.
Por outro lado, a determinação da severidade da SAHOS pode ser feita por outros métodos
diagnósticos (Farre et al, 2004), sendo que os resultados dependem do método utilizado (Series &
Marc, 1999; Epstein et al, 2000; De Backer, 2006). Atualmente, alguns estudos têm sido realizados
para desenvolver outros métodos diagnósticos que possam quantificar a severidade da SAHOS de
forma mais precisa, e predizer melhor a resposta do paciente ao tratamento. Dentre estes, se destaca
o uso da tomografia computadorizada tridimensional (3D CT), que diagnostica e determina a
severidade da SAHOS através da avaliação anatômica da musculatura faringeana (Li et al, 2003;
Vos et al, 2006).
É importante ressaltar que a crescente demanda pelos métodos diagnósticos da SAHOS, em
detrimento à pequena oferta de equipamentos e laboratórios de sono disponíveis, retarda
significativamente o manejo terapêutico dos pacientes, condenando-os à progressão da doença e às
graves complicações cardiovasculares. Na França, bem como em outros países europeus, os
pacientes esperam uma média de 06 meses a 01 ano para a realização da PSG nos hospitais
públicos, o que desencadeia uma série de desvantagens para o paciente e para os cofres públicos
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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(Pelletier-Fleury, 2004). No Brasil, e mais especificamente no laboratório de Sono da UNIFESP, a
lista de pacientes com diagnóstico polissonográfico de SAHOS, alcança uma média de 80 por mês,
dos quais apenas uma pequena porcentagem recebe tratamento e/ou seguimento.
Recentemente, vários estudos de avaliação econômica da SAHOS têm sido realizados, e
demonstram que a morosidade do diagnóstico, e conseqüentemente a morosidade para o inicio do
tratamento, representam um efeito desastroso para a sociedade. Comparados à população normal, os
pacientes portadores de SAHOS moderada e grave tiveram significativamente mais acidentes de
trânsito e gastos com saúde nos 3 anos que antecederam o início do tratamento, sendo que esta
diferença desapareceu nos 3 anos seguintes (George, 2001; Pelletier-Fleury, 2004). Como em toda
doença crônica e de caráter progressivo, o diagnóstico precoce da SAHOS tem um grande impacto
social e econômico para o país (Bahammam, 1999).
1.1.1.6 - Tratamento
Considerando a significativa variabilidade sintomática da SAHOS, nos últimos anos a
escolha do tratamento mais apropriado para cada paciente, vem se movendo de uma relativa certeza
a um quadro de incerteza em muitos casos. Durante os primeiros anos de reconhecimento da
SAHOS como entidade nosológica, os eventos apnéicos relacionados ao sono anormal e à
sonolência diurna, eram um cenário facilmente compreensível. Entretanto, tratar os eventos
apnéicos com seu espetacular montante de repercussões clínicas, necessita de uma compreensão e
definição muito precisas da sintomatologia e classificação desta doença (Stradling, 2004ª).
E dada a sua complexidade enquanto síndrome metabólica ainda não existem argumentos
suficientes que definam a SAHOS de forma satisfatória. Os problemas começam com a dificuldade
em distinguir os eventos apnéicos do sono, dos fenômenos normais de estreitamento das VAS.
Estes fenômenos normais do sono são naturalmente acentuados por eventos como a obesidade, as
anormalidades crânio-faciais, o alcoolismo, entre outros, e aparecem de forma variável na
população e nos indivíduos durante o sono. O ponto em que a resistência inspiratória surge, o ronco
se desenvolve, as hipoventilações e as apnéias aparecem, é facilmente identificado pela
polissonografia, mas é extremamente arbitrário. Sendo assim, pode se compreender porque nem
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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sempre é possível correlacionar os sintomas com estes eventos arbitrariamente definidos e proceder
à escolha da terapêutica mais adequada (Stradling, 2004 b).
Tradicionalmente, o tratamento da SAHOS consiste desde medidas de higiene do sono e
emagrecimento, até a cirurgia. Possui o objetivo de promover uma ventilação e oxigenação
noturna normal, reduzir ou abolir o ronco, e eliminar a fragmentação do sono. E pode ser dividido
em três categorias gerais: comportamental, clínico e cirúrgico, sendo que a escolha do tratamento
mais adequado para cada paciente depende da gravidade da apnéia e de suas conseqüências (Issa &
Sullivan et al, 1992). Da mesma forma, doenças de base que constituem fator de risco para SAHOS,
como o hipotiroidismo, rinites e outras causas de obstruções nasais e de vias aéreas superiores
devem ser tratadas (Wiegand & Zwilich, 1994).
Para os pacientes portadores de SAHOS leve, o tratamento comportamental é a primeira
indicação. Consiste na eliminação dos fatores de risco para a apnéia obstrutiva, e é uma medida que
deveria ser preconizada para toda a população, pois inclui medidas básicas para uma boa noite de
sono. Deve-se fazer uma higienização do sono, que consiste em: utilizar a cama apenas para dormir
e ter relações sexuais, evitar privação de sono, optar pelo decúbito dorsal horizontal, perder peso,
abster-se de álcool no período noturno e suspender sedativos e hipóticos, principalmente
benzodiazepínicos (Doly & Block, 1982; Robinson & Zwilich, 1985).
Para os pacientes portadores de SAHOS moderada, o tratamento comportamental não é
resolutivo o suficiente para melhorar a sintomatologia e reduzir o IAH. Para estes pacientes a
primeira indicação é o CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), uma máscara de pressão
positiva contínua na via aérea, que desde 1981 é a opção terapêutica mais utilizada (Sullivan et al,
1981; Grunstein, 2005). A pressão positiva é produzida por um gerador de alto fluxo que envia uma
corrente contínua de ar ambiente para uma máscara semi-vedada em torno do nariz ou nariz e boca,
criando um mecanismo pneumático de abertura das vias aéreas. As pressões normalmente usadas no
CPAP variam entre 5 a 15 mmH2O e devem ser ajustadas individualmente (Wiegand & Zwilich,
1994). Para o sucesso do tratmento com o CPAP uma determinação exata do valor pressórico capaz
de manter as VAS pérveas, é essencial.
Vários estudos mostram a eficácia do CPAP na melhora da sintomatologia dos pacientes
com SAHOS, tanto em relação aos sintomas congnitivos, como na sonolência diurna excessiva,
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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assim como na qualidade de vida dos doentes (Barnes et al, 2002). Bardwell e colaboradores (2001)
demonstraram que o tratamento com CPAP é significativamente mais eficaz em reduzir o número
de apnéias e hipopnéias, aumentar a média de saturação de oxigênio e também a percentagem do
sono dessincronizado quando comparado com um placebo, em pacientes portadores de SAHOS
moderada. Da mesma forma, Barnes e colaboradores (2002) demonstraram que a utilização do
CPAP em pacientes apnêicos diminuiu o IAH de 12,9/h para 4,3/h, após o ajuste adequado.
Entretanto, são os pacientes portadores de SAHOS grave os que mais se beneficiam do uso
do CPAP, que é considerado o tratamento gold standart para estes casos. Além do CPAP, várias
modalidades de cirurgia e aparelhos avançadores de mandíbula estão indicados nestes casos
(Powell, 2005), embora pouco se saiba sobre a penetração deles na sociedade. Uma recente revisão
na literatura sobre a eficácia do CPAP no tratamento da SAHOS moderada e grave demonstrou um
impacto positivo na reversão da sintomatologia, como pode ser observado na Tabela 1.
Benefícios do CPAP no tratamento da SAHOS moderada/grave
Melhora objetiva e subjetiva da vigília
Diminuição do risco de doenças cardiovasculares
Diminuição do risco de Hipertensão Arterial Sistêmica
Melhora das funções cognitivas
Melhora do humor e disposição
Diminuição da nictúria
Diminuição do risco de acidentes de tráfico relacionados à sonolência diurna
Tabela 1: Benefícios do CPAP no tratamento da SAHOS moderada / grave. Adaptado
de Weaver & Chasens, 2007.
Por outro lado, a maioria dos pacientes prefere os aparelhos intra-orais ao CPAP, apesar
deste ser mais eficaz no tratamento da SAHOS. Provavelmente, isto se deve ao conforto maior
oferecido pelos aparelhos intra-orais (Giles, 2006).
Apesar de vários ensaios clínicos demonstrando a eficácia do CPAP na reversão
dos sintomas da SAHOS e no incremento da qualidade de vida dos pacientes, vários estudos
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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observaram uma variabilidade na aderência ao uso deste equipamento (Waldhorn, 1990;
Engleman et al, 1994; Hui et al, 2001). E para que haja sucesso no tratamento com CPAP é
imprescindível que haja adesão do paciente e a utilização regular do aparelho. Alguns estudos têm
demonstrado que uma parte das pessoas não se adapta ao incômodo da máscara, e/ou ao
barulho (mesmo que seja mínimo) produzido pelo gerador (Palmer et al, 2004; Weaver &
Chasens, 2007). A descontinuidade no tratamento com o CPAP pode desencadear muitas
complicações secundárias (Roth & Roehrs, 2000). Na Tabela 2 estão listados alguns fatores
associados à aderência dos pacientes ao CPAP.
Fatores associados à aderência do paciente ao CPAP
BAIXA ADERÊNCIA
ALTA ADERÊNCIA
Depressão
Início do uso do CPAP na juventude
Claustrofobia ou intolerância à máscara
Informação sobre riscos do não tratamento da SAHOS
Irritação ou congestão nasal
Informações sobre os benefícios do tratamento SAHOS
Aumento na frequência das insonias
Avaliação precoce da aderência ao CPAP e problemas associados
Intervenções individuais para evitar problemas de aderência
Tabela 2 - Fatores associados à aderencia do paciente ao CPAP. Adaptado de Weaver & Chasens, 2007.
A determinação dos fatores reais de aderência ao CPAP ainda é desconhecida (Waldhorn,
1990; Krieger, 1992; Hui et al, 2000), mas a nossa experiencia clínica no laboratório do sono vem
nos mostrando que a aderencia ao CPAP é bem maior nos portadores de Apnéia Grave, do que nos
portadores de Apnéia Moderada. Acreditamos que isto está diretamente relacionado à intensidade
dos sintomas experimentados por cada categoria, em particular. Em geral, a sintomatologia dos
portadores de SAHOS Moderada, não provoca um desconforto suficientemente grande para motiváEfeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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los ao uso regular do CPAP, enquanto a sintomatologia dos portadores de SAHOS Grave provoca
experiências de grande desconforto, bem como complicações clínicas que justificam melhor à
aderencia ao equipamento. Enquanto alguns estudos realizados anteriormente contradizem esta
observação (Waldhorn, 1990; Engleman et al, 1994, 1996; Pepin et al, 1999), outros a corroboram,
demonstrando ser o ronco e o IAH os fatores mais determinantes para a aderência ao CPAP
(Krieger, 1992; Likar et al, 1999; Hui et al 2001).
Outra grande limitação do tratamento com CPAP é o alto custo do aparelho.
Atualmente, o aparelho mais barato encontrado no mercado custa em média R$ 1.500,00 a R$
3.500,00 e o aluguel mais barato encontra-se em torno de R$ 200,00/mês (dados obtidos no III
Congresso Paulista de Medicina do Sono, 2004). Desta forma, para a nossa população, cuja grande
maioria pertence às classes C, D e E, que tem uma renda per capita girando em torno de 01 salário
mínimo por mês (R$ 415,00), fica praticamente impossível custear este tratamento.
1.1.2 - A APNÉIA DO SONO SOB A LÓGICA DA MEDICINA CHINESA
Para compreender a Apnéia do Sono sob a lógica da Medicina Tradicional Chinesa, é
imprescindível que abordemos alguns de seus aspectos, a saber:
1.1.2.1 - História
1.1.2.2 - Acupuntura e o Modelo Científico vigente
1.1.2.2.1 – Ponto de Acupuntura
1.1.2.2.2 - Mecanismo de ação da acupuntura
1.1.2.2.3 - Eletroacupuntura
1.1.2.3 - Princípios Fundamentais
1.1.2.4 - Indicações da Acupuntura
1.1.2.5 - Teorias e Conceitos Básicos da Medicina Tradicional Chinesa
1.1.2.5.1 - Fisiopatologia Energética da SAHOS
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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1.1.2.5.2 - Diagnóstico Energético da SAHOS
1.1.2.5.3 – Tratamento da SAHOS pela Acupuntura
1.1.2.1 – História
Acredita-se que a acupuntura originou-se na China e que apresenta uma extensa literatura
que começou por volta do ano 200 a.C., chegando até os dias de hoje (Unschuld, 1988). Há séculos
ela é praticada em vários países asiáticos: no Japão, por exemplo, ela é praticada há 1450 anos, na
Coréia há pelo menos 1500 anos e no Vietnã há 2000 anos, chegando provavelmente na Europa há
300 anos, e na América do Norte há quase 150 anos, sendo que nos últimos 30 anos, se difundiu na
maior parte dos outros países (NIH, 1998).
O texto mais antigo que fala sobre a Medicina Chinesa é o Clássico da Medicina Interna do
Imperador Amarelo (Huang Ti Nei Ching), que provavelmente foi ampliado ao longo dos séculos,
até sua versão definitiva por volta do século I a.C. Ele abrange todas as formas de medicina,
incluindo a moxabustão, a fitoterapia e a acupuntura, sendo que a partir desta época, seguiu-se um
período de desenvolvimento da acupuntura através da observação, do aprendizado, e principalmente
através da experiência. Por volta de 259 d.C., foi feita a segunda descrição sistemática em O
Clássico da Acupuntura (Zhen Jiu Jia Jing), em que foram estabelecidos os nomes e as supostas
funções de todos os pontos de acupuntura (Nghi, 1994).
A Acupuntura continuou florescendo na China, especialmente no período da Dinastia Ming,
de 1368 a 1644. Depois disso, aos poucos foi caindo em desuso, e chegou a ser considerada uma
―habilidade banal e insignificante‖. Em 1822, o Imperador Dap Guang baniu a Acupuntura da
Cidade Proibida, alegando que estas não eram formas de tratamento adequadas para um monarca. E
no inicio do século XX, a popularidade da Acupuntura entre os Chineses sofria altos e baixos,
estando a sociedade dominada por facções opostas: de um lado aqueles que queriam libertar a China
de tudo que era não-científico, e de outro, aqueles que não queriam submeter a cultura chinesa à
influência ocidental. Quando a Medicina Ocidental Convencional foi ali introduzida, ela passou a
ser considerada superior, e a Medicina Tradicional Chinesa foi relegada às áreas rurais, e já não era
mais ensinada nas faculdades (Baldry, 1993).
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Nos anos 50, a Acupuntura foi novamente introduzida pelo governo comunista, por razões
pragmáticas: a necessidade urgente de um tipo de provisão de serviços médicos para atender uma
população de meio bilhão de habitantes. Foram dados cursos rápidos e de aplicação imediata em
acupuntura e fitoterapia aos chamados médicos descalços.
O líder Mao Tse Tung pensava: ―A
Medicina Chinesa e a farmacologia são um grande tesouro e deveriam ser feitos esforços para
explorá-la e elevá-la a um nível mais alto‖. Atualmente, na China o tratamento Ocidental e o
Tradicional são com freqüência oferecidos em conjunto (Bonica, 1974).
Os primeiros relatos sobre a Acupuntura no ocidente foram feitos por missionários jesuítas,
no século XVI, sendo que uma descrição mais precisa foi dada em 1863 pelo Dr. Willen Ten
Rhijne, um médico que trabalhava para a Companhia das Índias Orientais Holandesas, em
Nagasaki, Japão (Baldry, 1993). Era praticada amplamente por médicos franceses no final do século
XIX, quando o diplomata e erudito Soulier DeMorant publicou um tratado influente sobre o assunto
(Kaplan, 1997).
Em 1966 a OIT (Organização Internacional do Trabalho) inseriu a Acupuntura como uma
das profissões da CIUO (Classificação Internacional Uniforme de Ocupações). E em 1971, após a
visita do presidente americano Nixon à China, ocorreu uma grande onda de interesse pela
acupuntura. Nesta ocasião, um membro da equipe de jornalistas do presidente teve apendicite. Ele
recebeu um tratamento com acupuntura para aliviar a dor pós-operatória e escreveu um relato
detalhado de suas experiências para seus ávidos leitores. Médicos norte-americanos que visitaram a
China nos anos seguintes, assistiram a cirurgias que, aparentemente eram feitas apenas com agulhas
de acupuntura como anestésico. Desde então, o interesse da comunidade científica foi despertado, e
a acupuntura tornou-se alvo da curiosidade de médicos e pesquisadores (Kaplan, 1997). No Brasil,
em 1972, foi fundada a ABA (Associação Brasileira de Acupuntura), e nesta mesma época o CFM
(Conselho Federal de Medicina) rejeitou a Acupuntura como atividade médica (Resolução 467/72).
Mas em dezembro de 1979, a Organização Mundial de Saúde tomou a decisão de indicar a
Medicina Chinesa para o tratamento do resfriado, da amigdalite aguda, da enxaqueca, da gastrite, da
constipação intestinal, da asma brônquica, das dismenorréias, das dermatites atópicas, entre outras,
num total de 43 enfermidades (Helms, 1995).
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A partir de então, a classe médica passou a se interessar mais pela Acupuntura, e em meados
dos anos 80 surgiu o movimento para a regulamentação da Acupuntura como especialidade médica.
Nesta época outras especialidades já habilitavam seus profissionais a exercerem a Acupuntura,
como o Conselho Federal de Fisioterapia e também o Conselho Federal de Biomedicina. Foi apenas
em 11/8/1995 que o Conselho Federal de Medicina, aprovou a Acupuntura como especialidade
médica (Resolução Normativa 1455/95), sendo a segunda especialidade médica oriunda da
Medicina Não-Convencional a ser reconhecida. A primeira foi a Homeopatia. Desde então,
inúmeros projetos e emendas tramitam pelo Poder Público, tanto por parte de médicos, exigindo a
exclusividade desta profissão por se tratar de procedimento invasivo, que requer conhecimento de
clínica, anatomia, fisiologia, e diagnóstico, como também por parte de outros profissionais, que
propõem a regulamentação multiprofissional da prática da Acupuntura.
1.1.2.2 - A Acupuntura e o modelo científico vigente
A antigüidade da acupuntura não justifica
sua aceitação sistemática enquanto técnica
terapêutica particular (Beyens, 1998). Mas qualquer tratamento que tenha sobrevivido por mais de
2000 anos entre batalhas, guerras e dinastias sucessivas, merece muita consideração (Fabrega,
2002). Diante disto, a comunidade científica mundial resolveu expandir as fronteiras do
conhecimento e investigar os mecanismos fisiológicos através dos quais esta terapêutica funciona
(Wenbu, 1993), uma vez que, as teorias da MTC vieram principalmente da experiência, e ao longo
dos últimos 2000 anos, foram expandidas apenas pela prática clínica (Nghi et al, 1985).
Três descobertas independentes realizadas na década de 60 abriram um campo favorável
para o surgimento de modelos de pesquisa em acupuntura: a Teoria do Controle de Portão (Melzack
e Wall, 1965), que proporcionou uma possível estrutura envolvida com a acupuntura, os peptídeos
opióides (Hughes et al, 1975), que proporcionaram um possível mecanismo de ação, e a analgesia
cirúrgica, que proporcionou um possível modelo científico (Dimond, 1971). A partir de então,
surgiram os modelos animais de analgesia por acupuntura, (Peking Acupuncture Anaesthesia
Coordinating Group, 1973), que permitiram um grande número de experimentos para explorar a
analgesia resultante da estimulação nervosa elétrica.
Apesar das várias diferenças entre a estimulação nervosa realizada em animais e a realizada em
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Acupuntura clínica (a anatomia e a fisiologia dos mecanismos nociceptivos, e a sensação da agulha
na pele difere entre as espécies; a espessura da agulha ‗padrão‘ (0,3 mm) é muito mais traumática
para o rato que para o homem; a sensação de dor em humanos depende de uma variedade de fatores
psicológicos, que não podem ser reconhecidos no animal; a dor experimental é diferente da dor
clínica), estes estudos deram os primeiros passos para a exploração do mecanismo de ação da
Acupuntura.
Sendo assim, nas últimas três décadas, as bases científicas dos mecanismos de ação da
Acupuntura vêm sendo solidificadas, principalmente no que diz respeito ao controle da dor, com
descrições cada vez mais detalhadas sobre as vias neuronais, estruturas cerebrais estimuladas e
neurotransmissores liberados pelo estímulo da Acupuntura (Han et al, 1979; 1987; 2003). Tanto o
envolvimento do SNC (encéfalo e medula espinal) (Dornette, 1975; Ernest & Lee, 1985;
Xiantong, 1986; Andersson, 1993) quanto do Sistema Nervoso Periférico (nervos somáticos e
sistema nervoso autônomo) (Fan et al, 1982; Freire, 2001) já são perfeitamente identificados
como responsáveis pela ação da acupuntura (Han, 1982; Andersson, 1993), sejam nos efeitos
analgésicos (Shen, 1986; Kimmey & Silversten, 1990) ou nos efeitos viscerais (Dornette, 1975; Du
& Chao, 1976; Shen et al, 1978). Diferentes tipos de neurotransmissores como serotonina, betaendorfinas, leu-encefalinas, dinorfinas, dopaminas e GABA estão envolvidos no mecanismo de
ação da Acupuntura (Han, 2003; Sugai & Freire, 2004).
E embora o mecanismo de ação da acupuntura ainda não esteja completamente definido,
muitos estudos têm sido realizados utilizando técnicas modernas de neuroimagem que são capazes
de mapear as correlações neurofisiológicas da acupuntura. Dentre estas técnicas destacamos: a
tomografia por emissão de pósitron (PET scan) e a ressonância magnética funcional (fMRI)
(Dhond, 2007).
O professor Zhang-Hee Cho, da Universidade da Califórnia-Irvine, um pesquisador em
neurociências e imagens cerebrais, decidiu testar a teoria de 2500 anos segundo a qual estimular o
dedinho do pé com uma agulha de acupuntura acarretava, dentre outras coisas, melhora da visão.
Ele colocou nove pessoas saudáveis em um aparelho de an, e começou a testar sua máquina fazendo
piscar uma imagem feito um tabuleiro de damas, em preto e branco, na frente dos olhos delas. Este
é o estímulo visual mais forte que se conhece. Realmente as imagens mostravam grande ativação do
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sistema visual, sobretudo na área do córtex visual. Em todos os participantes, os tabuleiros piscantes
detonaram um aumento tremendo da atividade do córtex visual que cessou com a retirada do
estímulo. Como era esperada, a resposta neurofisiológica foi totalmente normal. A seguir, o ponto
de acupuntura B67, localizado no quinto pododáctilo e considerado um estimulante da visão, foi
estimulado com agulha de acupuntura. Quando a agulha foi girada com rapidez pelo acupunturista,
as imagens do scanner mostraram haver atividade precisamente na mesma região anteriormente
citada – o córtex visual (Cho et al, 1998). Utilizando a fMRI, Napadow et al., em 2005 compararam
a ativação cerebral produzida pela acupuntura manual e pela eletroacupuntura. Observaram que
embora qualquer modalidade de acupuntura produza um sinal hemodinâmico cerebral, a
eletroacupuntura de baixa freqüência (2Hz) produziu uma estimulação cerebral mais intensa que a
acupuntura manual e placebo. O núcleo da raphe pontino mostrou ser a área mais estimulada
pela EA 2Hz (Figura 2).
Figura 2: Human Brain Mapping and electroacupuncture. Adaptado de Napadow et al, 2005.
Antes de prosseguir com a explicação da SAHOS sob a lógica da MTC, é importante
esclarecermos qual é o mecanismo de ação da acupuntura, ou seja, de que forma uma pequena
agulha introduzida na pele é capaz de modificar a circuitaria neurofisiológica de um corpo
adoecido. O primeiro passo para a compreensão deste mecanismo é saber do que se trata o ponto de
acupuntura ou acuponto.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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1.1.2.2.1 - Ponto de Acupuntura
O ponto de acupuntura ou acuponto, quando comparado a regiões adjacentes, apresenta um
arranjo estrutural anátomo-histológico diferente. Possui uma concentração maior de terminações
nervosas livres e encapsuladas, tem correlação com áreas de divisão do nervo em seus ramos,
localiza-se junto à exteriorização dos nervos através dos forâmenes ósseos e apresenta maiores
concentrações de capilares sanguíneos e mastócitos (Yamamura et al, 1997; Tabosa et al, 2002).
Figura 3.
Figura 3: Características do ponto de acupuntura. Modificado de Cho, 2001.
Estas características criam no ponto de acupuntura um potencial elétrico diferente das
regiões adjacentes facilitando a formação de potencial de ação nas fibras nervosas locais, que
conduzem estes estímulos ao sistema nervoso central. Estas regiões já vinham sendo estudadas por
diversos autores no campo da eletrofisiologia, porém só atualmente constatou-se que são áreas
coincidentes com a descrição dos pontos de acupuntura (Yamamura et al, 1997; Cho et al, 2001).
A inserção da agulha nos ponto de acupuntura produz dois efeitos imediatos:
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1 - Lesão tissular: determina uma reação orgânica mais lenta e duradoura proporcionada pela
liberação de substâncias dos mastócitos circunjacentes, que é a expressão da regeneração cicatricial
dos tecidos lesados, e assegura o efeito da acupuntura por um período de até 15 dias após a
inserção, tempo este coincidente com o processo cicatricial orgânico (Yamamura, 1995).
2 - Potencial de ação: nas fibras nervosas livres e encapsuladas, principalmente fibras A-delta e C,
e às vezes fibra A-gama (Dornette, 1975; Kendal, 1989; Yamamura et al, 1997). Estimula também
receptores situados nas articulações, órgão tendinoso de Golgi e fusos musculares (Kandel, 2001).
Figura 4: Transmissão do sinal nosciceptivo para seu destino final no cérebro. O diagrama
exemplifica o caminho neural percorrido pelo estímulo da acupuntura a partir de um receptor
neural periférico → nervos periféricos → corno dorsal (medula espinal) → tálamo → córtex
cerebral. Modificado de Cho, 2001.
Estes estímulos provocados pela agulha em diferentes receptores nervosos podem explicar
os múltiplos efeitos que esta terapia produz. Sendo o sistema nervoso específico em relação à via de
condução dos estímulos, conseqüentemente as respostas também são específicas. Uma simples
agulha inserida num determinado ponto de acupuntura deflagra um potencial de ação, que percorre
um extenso e complexo circuito neurofisiológico até alcançar uma área específica (Cho et al, 2001)
(Figura 4).
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Entretanto, ainda existe uma grande incerteza quanto à especificidade de ação do ponto de
acupuntura (Knight et al, 2001), e alguns autores afirmam que qualquer região do corpo em que
uma agulha for introduzida produzirá o mesmo efeito (Blanke, 2002; Campbell, 2006). Apesar dos
inúmeros trabalhos que utilizam a fMRI e o PET scan como recurso para demonstrar a ativação
específica de algumas áreas cerebrais pela acupuntura, especialmente a ativação do sistema límbico,
hippocampus, insula e amygdala (Hui et al, 2000; Biella et al, 2001, Campbell, 2006), alguns
autores acreditam que a euforia e outras reações experimentadas durante uma sessão de acupuntura
já são provenientes per se da ativação do sistema límbico (Servan-Schreiber et al, 1998; Wager et
al, 2004).
De fato, a acupuntura tem um grande potencial de desencadear efeitos não
específicos (Ernst, 1994): gera expectativas diversas no paciente, envolve um certo ritual, é um
procedimento invasivo, envolve sensações corporais, assim como tempo e empatia. Desta forma,
não é surpreendente observar que a grande maioria dos pacientes tratados com acupuntura sham
(acupuntura sem estimulação e em pontos fictícios) responda positivamente (Taub et al, 1979). Por
outro lado, é importante ressaltar que a efetividade de qualquer tratamento pode advir de seus
efeitos específicos e não-específicos (Ernst & Resch, 1995). E mesmo a efetividade de uma
intervenção farmacológica, (a prescrição de um medicamento ao paciente), depende de fatores
intimamente relacionados à relação médico-paciente (o tempo de escuta, a roupa branca, o
estetoscópio dependurado no pescoço, a maneira entusiástica ou não, a linguagem utilizada)
(Stewart, 1995; Goswami, 2004).
Apesar da especificidade do ponto de acupuntura ainda não estar totalmente esclarecida, as
pesquisas apontam cada vez mais para este sentido (Witt et al, 2005; Scharff et al, 2006),
especialmente as mais recentes que utilizam técnicas imagenológicas avançadas para investigar as
áreas cerebrais especificamente ativadas pela manipulação da agulha em determinados pontos de
acupuntura (Cho et al, 1998; Hui et al 2000; Kong et al, 2002; Zhang et al, 2003; Napadow et al,
2004). Outros estudos com a mesma metodologia têm demonstrado uma maior ativação da insula e
do córtex somato-sensório secundário por qualquer acuponto estimulado ou por qualquer
modalidade de acupuntura realizada (Wu et al, 1999; Hui et al, 2000; Kong et al, 2002; Wu et al,
2002; Napadow et al, 2004). E esta discrepância, parece estar relacionada com a própria
variabilidade diagnóstica da fMRI (Smith et al, 2005) e com o estado de alerta do paciente. Outros
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fatores relacionados são: diferentes técnicas de acupuntura, duração do estímulo e acupontos
diferentes. E por ser a acupuntura uma intervenção terapêutica, indivíduos diferentes podem
apresentar respostas cerebrais diferentes.
Uma avaliação da variabilidade do sinal (fMRI) evocado pela eletroacupuntura, demonstrou
que esta variabilidade entre diferentes sessões de acupuntura realizadas nos mesmos pacientes,
sugere que seja necessário um número maior de sessões para capturar o padrão real de ativação
cerebral evocado pela estimulação de acupontos específicos (Kong et al, 2007).
1.1.2.2.2 - Mecanismo de Ação da Acupuntura
De acordo com a MTC a eficácia da acupuntura depende de uma manipulação adequada da
agulha para que produza a sensação de ‗Te Qi‘ (Shangai College of TCM, 1980). O ‗Te Qi‘ é uma
sensação muito particular produzida pela inserção e manipulação da agulha no acuponto, e
apresenta um componente sensório percebido pelo paciente como dor ou formigamento na área
adjacente à inserção da agulha, associada a um componente biomecânico que pode ser percebido
pelo acupunturista (Cheng, 1987; Denmei, 1990; Helms, 1995). Este fenômeno biomecânico é
denominado de ‗agarramento da agulha‘ e o acupunturista sente como se o tecido estivesse
agarrando a agulha de tal forma que a manipulação se torna difícil. Durante o tratamento com
acupuntura é a manipulação das agulhas que permite este fenômeno de Te Qi, assim como o Te Qi é
utilizado como feedback para confirmar que a estimulação da agulha foi suficiente (Helms, 1995).
Já foi demonstrado que a maioria das sensações de ‗Te Qi‘ relatadas pelos pacientes são
transmitidas por diferentes tipos de fibras nervosas livres. As sensações de dor, formigamento, peso,
distensão, desconforto e aquecimento são conduzidos pelas fibras A-delta e fibras C de condução
lenta, enquanto a ausência de sensação é conduzida pelas fibras A-beta de condução rápida (Wang
et al, 1985; Lin & Wang, 1999). Isto se deve ao fato de que as fibras A-delta e fibras C estão mais
densamente distribuídas nos fusos tendino-musculares, que são estruturas mais profundas e
necessitam de uma inserção maior da agulha na pele (Hui et al, 2007). A profundidade ideal para
que a acupuntura exerça sua ação ainda não está completamente esclarecida. Mas vários estudos
psicofísicos, eletrofisiológicos e histológicos em humanos têm demonstrado que a sensação de‗Te
Qi‘ só aparece quando a agulha alcança o tecido muscular (Han, 1999).
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Entender o significado fisiológico e terapêutico do ‗Te Qi‘ permite compreender os
verdadeiros mecanismos envolvidos na ação da acupuntura. Uma hipótese freqüentemente
formulada é que este agarramento que ocorre na agulha é decorrente de contração muscular (Gunn
et al, 1976; Gunn & Milbrant, 1977). Tanto a pele como os tecidos conectivos subcutâneos são
estruturas mais prováveis de estarem envolvidas no fenômeno de agarramento da agulha. Sendo que
os possíveis mecanismos envolvendo estes tecidos são: 1 - turgidez decorrente do extravasamento
de substâncias vasoativas, 2 - contração celular e 3 - serpenteamento do tecido ao redor da agulha
(Kendal, 1989; Kolodney & Wysolmersky, 1992). Entretanto, Langevin et al (2001), sugerem que
esta hipótese é falha e inválida, pois este fenômeno pode ser observado em regiões que não
apresentam músculo esquelético, como no punho ou na palma da mão. Apesar de a contração
muscular acontecer, algumas vezes, durante o ‗Te Qi‘, não é o mecanismo primário responsável por
este fenômeno.
A inserção da agulha na pele provoca o aumento da turgidez tissular resultante do
extravasamento de fluido rico em proteínas, que ocorre juntamente com as outras duas respostas
características da inflamação. E este fenômeno ocorre durante 10 a 15 minutos após a injúria
(Walter & Israel, 1987; Cotran et al, 1994), sendo que o Te Qi é observado segundos após a
inserção e manipulação da agulha. Desta forma, esta resposta fisiológica não estaria ligada
diretamente ao fenômeno do Te Qi, mas sim aos efeitos tardios da acupuntura, explicados mais à
frente.
Trabalhos demonstram que a contração de fibroblastos, que ocorre de segundos a
minutos, desencadeia a polimerização de actina solúvel e formação de fibras de actina ativas
com funções fisiológicas diversas (Kolodney & Wysolmersky, 1992), porém ainda não se sabe
se esta rápida mudança no citoesqueleto de fibroblastos do tecido conectivo produz uma força
contrátil mensurável. Langevin et al (2001) desenvolveram um aparelho controlado por
computador, capaz de fazer a inserção das agulhas de acupuntura, manipulação desejada (rotação
unidirecional, bidirecional, e não rotação), retirar as agulhas e medir a força de retirada,
promovendo uma condição experimental ideal, sem o bias do investigador. Neste experimento
foi observada a força de retirada da agulha manipulada para apenas uma direção, manipulada
para as duas direções e sem manipulação, comparadas entre si e entre grupos acupuntura e sham
(pontos fora dos pontos de acupuntura). Foi constatada maior força de retirada das agulhas
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inseridas no ponto de acupuntura e manipuladas apenas para uma direção. Isto demonstrou
quantitativamente, a terceira hipótese sugerida anteriormente: o serpenteamento do tecido ao
redor da agulha. Estes estudos demonstram, através de uma metodologia sistemática, um
componente importante no mecanismo de ação da acupuntura, principalmente no que se refere ao
mais importante fenômeno responsável pela resposta terapêutica, o Te Qi. Isto, por sua vez,
contribui para a consolidação de suas bases neurofisiológicas.
Desta forma o que se processa no nível do Sistema Nervoso Central depende do estímulo
periférico. A percepção começa em células receptoras que são sensíveis a algum tipo de estímulo
em particular, sendo que a maioria das sensações está associada a um tipo específico de estímulo.
Por exemplo, a luz que chega aos nossos olhos como um pequeno comprimento de onda é
percebido como azul, o açúcar na nossa língua é percebido como doce assim como uma picada
de agulha de acupuntura é percebida como dor, pressão e/ou formigamento. Conseqüentemente,
o estímulo da acupuntura pode desencadear respostas neuronais em diversos tipos de receptores,
assim como o estímulo biomecânico do serpenteamento do tecido colágeno sobre a agulha,
descrito anteriormente, ocasiona deformação da matrix extracelular. Esta por sua vez
desencadeia uma variedade de respostas que variam desde contração celular, expressão gênica,
secreção parácrina até neuromodulação dos estímulos sensórios (Langenvine, 2001b).
Estes estímulos provocados pela agulha de acupuntura em diferentes receptores nervosos,
explicam os múltiplos efeitos que esta terapia produz. Sendo o sistema nervoso específico em
relação à via de condução dos estímulos, conseqüentemente as respostas também são específicas.
Uma simples agulha inserida num determinado ponto de acupuntura deflagra um potencial de ação,
que percorre um extenso e complexo circuito neurofisiológico até alcançar uma área específica no
SNC. A partir do SNC, vias eferentes trazem de volta o estímulo para a área somática
correspondente ao ponto de acupuntura estimulado (Gardner et al, 2001).
1.1.2.2.3 – Eletroacupuntura
É uma técnica que utiliza a eletricidade para estimular os pontos de acupuntura. Veio
enriquecer o embasamento cientifico da Acupuntura Tradicional e tem sido um campo promissor
para pesquisas. A eletroacupuntura, na verdade, utiliza o conhecimento das correntes elétricas de
diversas naturezas utilizadas na eletroterapia, associados ao conhecimento prático e teórico da
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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acupuntura clássica. A união destes dois conhecimentos não se restringe à mera estimulação elétrica
de agulhas inseridas na pele, mas a técnicas comprovadas que se ampliam no seu emprego
terapêutico, tanto no tratamento e regulação geral do organismo, quanto na regulação setorial, sem
esquecer de sua extraordinária atuação na analgesia pré-operatória (Bastos, 1993).
A eletroterapia não é assim tão nova, pois já no século XVI, o Dr. William Gilbert, médico
da Rainha Elizabeth, descobriu várias técnicas terapêuticas no campo da eletricidade que o fizeram
pai da eletroterapia moderna. Um fato pitoresco e histórico ocorreu no tempo do Imperador
Romano Tibério, quando um escravo de nome Antero, durante um passeio pelas margens do Tibre,
tropeçou num peixe elétrico e ficou curado de sua gota. Somente a partir de 1789, quando da
Revolução Francesa, é que apareceu a corrente galvânica, pois até esta época o único recurso
eletroterápico conhecido era a eletricidade estática. O termo ‗corrente galvânica‘ foi conservado em
homenagem ao seu descobridor, Galvani, que teve o mérito de dar início efetivo a eletrofisiologia.
Por outro lado, foi Duchenne que empreendeu um dos mais sérios estudos sobre o aproveitamento
da corrente farádica, quando pesquisou e localizou os pontos motores em toda a superfície corporal.
Pelo fato da corrente farádica provocar reações elétricas de excitação, ela foi associada à corrente
galvânica no diagnostico das patologias de nervos e músculos. Descobriu-se que a corrente farádica
era um recurso capaz de oferecer amplas possibilidades na recuperação do músculo enfraquecido ou
paralisado, e posteriormente foi usada no tratamento de perturbações da motricidade (Amber &
Basey-Brooke, 1986).
1.1.2.2.3.1 – Classificação
Inicialmente, a eletroacupuntura foi empregada como método analgésico de sucesso, e aos
poucos foi sendo utilizada como ―manipulador elétrico das agulhas‖ na prática clássica. Aos poucos
também foram sendo desvendados os reais efeitos da estimulação elétrica, não apenas
superficialmente, mas invasivamente, com a inserção profunda de agulhas na pele. E com a
descoberta das reações histoquímicas do estimulo elétrico sobre a pele, foi se delineando um
comportamento estratégico que visava a homeostasia e simultaneamente o tratamento sintomático.
Estas descobertas foram respaldadas no estudo das reações químicas endógenas, dentre elas a
histamina, os opióides, a serotonina, a noradrenalina, e também do psiquismo (Bastos, 1993).
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Podemos dividir a ação da eletroacupuntura em ação local, regional e projecional. A ação
local é de controle unicamente sintomático, na dor e na regulação local. A ação regional está
relacionada à regulação sintomática e funcional de uma determinada área circunscrita. A ação
projecional da eletroacupuntura tem a ver com a regulação dos ciclos funcionais e sintomáticos de
áreas maiores, indefinidas, mal limitadas ou migratórias. Estes métodos podem ser utilizados
simultaneamente, desde que o tratamento seja programado de forma racional e que tanto o sintoma
quanto o equilíbrio funcional sejam atendidos eficientemente. O tratamento deve ser o mais simples
e objetivo possível, sem sobrecarga de estímulos para que o organismo responda com maior
brevidade e eficácia (Maciocia, 1996).
Existem 03 tipos de correntes elétricas utilizadas na eletroacupuntura médica: corrente
Farádica, corrente Galvânica e corrente Diatérmica. Falaremos aqui da corrente Galvânica que foi
utilizada em nosso protocolo de tratamento. A corrente Galvânica é uma corrente direta e, portanto
contínua, de baixa freqüência e sua utilização é bem aceita tanto na eletroacupuntura sistêmica
quanto na loco-regional. Oferece diversos tipos de estimulo que dependem de sua forma de onda, e
devido a sua despolarização, esta corrente se torna agradável, reduzindo os efeitos indesejáveis das
reações de eletrólise. É pulsátil, unidirecional e ajustável na freqüência desejada (1 a 100 Hz)
(Bastos, 1993).
1.1.2.2.3.1 – Indicações da Eletroacupuntura
Para aplicar as técnicas de regulação em eletroacupuntura é fundamental reconhecer a
sintomatologia da doença através do exame clinico. Estes sintomas necessitam de avaliação quanto
à localização, início, freqüência, intensidade e características, para que se possam avaliar os
procedimentos terapêuticos mais adequados (Bastos, 1993; Perez, 1995). Na SAHOS, em que há
inicialmente uma predominância de sintomas locais (ronco e colabamento das VAS), seguidos de
alterações funcionais difusas, a conduta deve ser especifica tanto em relação aos sintomas locais,
empregando-se eletroacupuntura local, quanto em relação aos sintomas à distância, em que deve ser
utilizada a eletroacupuntura de regulação projecional e geral (Bastos, 1993).
É fundamental reconhecer os pontos que necessitam de uma estimulação mais potente para
serem estimulados eletricamente. Isto significa que em grande parte dos casos em que se emprega a
eletroacupuntura, utiliza-se simultaneamente a estimulação mecânica em pontos diversos, evitando
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
32
ultrapassar o limite de 12 agulhas. Este limite não é rígido, e cada caso deve ser avaliado
separadamente, mas é sempre ideal que se estimule o mínimo possível de agulhas com a maior
eficácia (Maciocia, 1996).
1.1.2.2.3.1 – Eletro-Estimulação e Eletro-Sedação
A Eletroacupuntura é um recurso terapêutico cuja finalidade maior é o controle da
bioeletricidade do organismo humano. Qualquer ligeiro desequilíbrio desta complexidade
energética ocasiona disfunções orgânicas mais ou menos importantes. Estas alterações funcionais
que podem evoluir para lesões orgânicas específicas caracterizam-se por hiper ou hipofunção de um
órgão, que no jargão oriental é insuficiência ou excesso, ou na tendência dialética é conhecido por
Yin e Yang, como veremos mais adiante. Na Medicina Chinesa afirma-se que é preciso sedar o
excesso e tonificar a insuficiência para que aja a preservação da saúde e da vida. Tonificar é, então,
aumentar a energia insuficiente e sedar é diminuir a energia excessiva. Podemos classificar
genericamente as situações que merecem a Tonificação ou a Sedação, embora seja importante
analisar todos os dados antes da atuação terapêutica. (Wenbu, 1993; Helms, 1995).
TONIFICAR
SEDAR
(corrente de freqüência de 1 a 10 Hz)
(corrente de freqüência de 11 a 100 Hz)
Quando a energia está insuficiente.
Quando a energia está excessiva.
Nos quadros crônicos.
Nos quadros agudos.
Na flacidez e fraqueza.
Nas contraturas e espasmos.
Os Obesos.
Os magros.
O frio.
O calor.
A hiposensibilidade.
A hipersensibilidade (dor).
A hipotonia, a debilidade.
A hipertonia, a força.
A hipotensão.
A hipertensão.
O cansaço, a fraqueza.
A hiperatividade.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
33
1.1.2.2.3.1 – Eletroacupuntura e Acupuntura Manual
A Eletroacupuntura e a Acupuntura Manual são clinicamente diferentes: a Acupuntura
Manual produz, no máximo, uma breve contração muscular e uma descarga em fibras nervosas A
delta, que dura apenas alguns minutos depois do fim da estimulação (Wang et al, 1985). A
Eletroacupuntura, por sua vez, objetiva atingir uma estimulação regular e contínua de fibras
nervosas do músculo por 10-20 minutos, acompanhada de visível contração muscular. Embora os
dois métodos de estimulação possam ativar predominantemente as fibras A Delta, não se pode
supor que a resposta central seja idêntica, dada a complexidade do código de informação sensorial,
das conexões neuronais, das diferenças na acomodação e nos períodos refratários de células do
corno posterior e na duração das pós-descargas em vários componentes do SNC (Wang, 2001).
Além disso, há provas positivas de que a Acupuntura Manual e a Eletroacupuntura
apresentam efeitos significativamente diferentes. Saletu, 1975, por exemplo, verificou que a
Eletroacupuntura e a Acupuntura manual geravam respostas diferentes no eletroencefalograma;
Nappi et al, 1982, constatou que a Eletroacupuntura liberou betaendorfina e ACTH no plasma,
enquanto a Acupuntura Manual liberou betaendorfina, mas não ACTH. Buscinskaite et al, 1994,
comparou os efeitos da Acupuntura Manual, da Eletroacupuntura, da inserção superficial de agulhas
e de exercícios físicos nos neuropeptídeos do SNC de ratos. A Eletroacupuntura aumentou as
concentrações de peptídeo intestinal vasoativo no estriado, de neuropeptídeo Y no hipocampo e no
córtex occipital, bem como de substância P e neurocinina A no hipocampo. A Acupuntura Manual
realizada uma ou dez vezes, em um único exercício de corrida, não teve nenhum efeito sobre estes
neuropeptídeos testados. Em 1997, Dawidson et al, demonstraram com clareza que a taxa do fluxo
salivar aumentou com a Acupuntura manual, mas não com a Eletroacupuntura.
Recentemente, a maioria das pesquisas realizadas com PET scan e fMRI para a avaliação do
efeito da acupuntura no SNC, utilizam preferencialmente a Eletroacupuntura como método
terapêutico (Cho et al, 1998; Hui et al, 2000; Wu et al, 2002; Zhang et al, 2004). Esta preferência se
deve ao fato de que com a Eletroacupuntura é possível padronizar e potencializar o estímulo
produzido pela agulha, através do ajuste dos parâmetros elétricos (freqüência, intensidade, pulsação
e tempo) (Zhang et al, 2003).
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
34
1.1.2.3 - Princípios Fundamentais
Embora nos últimos anos, o mecanismo de ação da acupuntura esteja sendo desvendado à
luz da neurofisiologia, a lógica desta ciência é muito complexa. E esta complexidade advém da
cultura, da filosofia, da posição geográfica e das tradições milenares do povo chinês. A Medicina
Tradicional Chinesa (MTC) surgiu na China há mais de dois mil anos, e apesar das diferenças
culturais entre o Ocidente e o Oriente, ela foi capaz de ultrapassar estas fronteiras culturais em
decorrência da sua potência e simplicidade (Wenbu, 1993).
Faz parte das medicinas chamadas Vitalistas, que acreditam que a matéria viva compreende
uma energia vital, que modula e orienta todas as atividades físico-químicas do ser humano (De
Quios, 377 a.C.; Cassidy, 1995; Botsaris, 2001). Para a MTC a enfermidade representa uma ruptura
do equilíbrio orgânico e a terapêutica visa recuperar esta homeostase. (Eisenberg, 1996), utilizando
várias técnicas, das quais destacamos a Acupuntura. Dentro desta perspectiva, relacionamos a
seguir alguns dos princípios fundamentais que estruturam a lógica desta complexa e curiosa
medicina (Perez, 1995):
1
A MTC compreende o corpo humano como sendo a manifestação grosseira
da energia vital, da qual provém todos os órgãos e sistemas. Por exemplo: se uma
pessoa for desintegrada progressivamente, chegar-se-á ao átomo. A desintegração deste
átomo resulta num quantun, que nada mais é que uma forma de energia.
2
Baseada na existência desta energia como fonte integradora e reguladora de toda
forma físico-química, a MTC fundamenta-se em três grandes teorias: Yin e Yang /
Cinco Elementos / Qi.
3
Considera o indivíduo como um todo integrado e não compartimenta o organismo
em frações a serem analisadas separadamente. O corpo físico faz representações
do corpo energético. E esta capacidade de fazer representações é essencial, pois
sem ela, o corpo energético não tem condições de relacionar-se com o físico.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
35
Portanto, o diagnóstico é feito através da anamnese e exame físico, que são feitos
pela observação destas representações: biotipo, cor da face, forma, tamanho e
revestimento da língua, palpação do pulso, emoções predominantes e
interrogatório sintomatológico.
4
A enfermidade é um estado de desequilíbrio energético que se pode manifestar por
um vazio ou um excesso de energia. Em outras palavras, significa dizer que,
de acordo com a MTC, só existem dois tipos de doença: doença de plenitude ou de
vazio.
5
Uma vez instalada, a doença percorre invariavelmente três estágios de evolução
progressiva no processo de adoecimento: energético2, funcional 3 e orgânico 4.
6
Não existem doenças, mas sim doentes. Portanto, é preciso individualizar o
tratamento, dando uma terapia adequada a cada modalidade de sintomas, e levando
em conta os componentes psicossomáticos de cada indivíduo. Por exemplo, 10
pacientes portadores de gastrite, podem receber 10 formas de tratamento diferentes.
Não existem receitas pré-determinadas.
______________________________________________________________________________________
(2) Estágio energético do processo de adoecimento: fase inicial de qualquer doença, em que o paciente apresenta um sintoma, mas
todos os exames bioquímicos ou imagenológicos são negativos. Ex.: paciente ―A‖ com precordialgia atípica, normotenso, ECG
normal, enzimas cardíacas normais, RX de tórax sem alterações, ausência de dislipidemias e/ou DM.
(3) Estágio funcional do processo de adoecimento: fase intermediária de qualquer doença, em que o paciente apresenta um sintoma, e
já possui alguma alteração bioquímica ou imagenológica. Ex.: o mesmo paciente ―A‖ com precordialgia atípica, já hipertenso,
dislipidêmico, com sinais de intolerância à glicose, ECG normal, enzimas cardíacas normais, RX de tórax sem alterações.
(4) Estágio orgânico do processo de adoecimento: fase final de qualquer doença, em que o paciente apresenta um sintoma, e a
investigação bioquímica ou imagenológica, já demonstra alterações orgânicas evidentes. Ex.: o mesmo paciente ―A‖ com
precordialgia típica, angina instável, hipertenso, dislipidêmico, diabético, ECG com supra ST parede inferior, enzimas cardíacas
aumentadas, RX de tórax sem alterações.Exceções: doenças causadas por traumas.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
36
Diante destas concepções, é possível compreender que a linguagem diagnóstica e terapêutica
da MTC não se molda à da ciência vigente, o que torna bem complexa a nossa tarefa de explicar a
Apnéia do Sono sob a lógica da MTC. Mas falemos agora sobre as indicações clínicas da
Acupuntura, cuja explicação possibilitará compreender melhor a abordagem dos pacientes
portadores de SAHOS pela MTC.
1.2.2.4 - Indicações da Acupuntura
Quando se faz um diagnóstico, há a disponibilidade de uma gama de opções terapêuticas. A
escolha deve levar em consideração a aplicabilidade do tratamento em relação à doença e idade do
paciente, a tolerância do paciente ao tratamento proposto, as condições sócio-economico-culturais
de quem vai receber o tratamento, e o próprio interesse do paciente em se submeter à terapêutica
proposta.
A Acupuntura pode ser uma forma adequada de tratamento para qualquer paciente, mas há
circunstâncias em que não deve ser indicada. Por exemplo, ela não é um tratamento apropriado para
doenças infecciosas, para a qual há o tratamento com antibiótico. É inadequada para a surdez
sensório-neural porque mostrou não ter efeito algum, e também para enfermidades sem diagnóstico
convencional, porque embora possa aliviar os sintomas, pode também mascarar e retardar o
diagnóstico definitivo (Ernst, 1994).
Historicamente, a acupuntura tem sido usada em diferentes formas de tratamento de um
grande número de problemas de saúde. Tem havido uma grande ênfase na sua aplicação para
corrigir problemas fisiológicos, considerados como sendo os causadores da maioria das
enfermidades (Traum, 2000). Na ausência de terapia convencional adequada, a acupuntura pode ser
útil em várias doenças, e pode resultar no alívio de muitos sintomas. Outra razão para se preferir
uma terapia, é quando ela pode ser muito mais segura do que as outras. Os medicamentos estão
entre a quarta e sexta causa de morte nos Estados Unidos (Ernst & White, 2001). Assim, não é
surpreendente que haja um interesse sem precedente em tratamentos não medicamentosos em todo
o mundo.
Neste ínterim, a Acupuntura pode ser muito útil para o tratamento dos seguintes pacientes
(Sugai & Freire, 2004):
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
37
1-
Pacientes cujos sintomas ou enfermidade não foram curados ou controlados
pelas práticas medicamentosas ou cirúrgicas;
2-
Pacientes cujos sintomas ou enfermidade foram parcialmente curados ou
controlados pelas práticas medicamentosas ou cirúrgicas;
3-
Pacientes cujos sintomas não apresentam explicação fisiopatológica segundo os
conceitos da Medicina Convencional, mas que são perfeitamente compreensíveis
através das teorias da Medicina Chinesa;
4-
Pacientes que apresentam grande intolerância medicamentosa ou contraindicação à intervenção cirúrgica;
5-
Pacientes cujos sintomas ou enfermidade poderão ser mais bem resolvidos se
houver a associação das práticas medicamentosas ou cirúrgicas com
acupuntura;
6-
Pacientes com indicação prioritária para o tratamento com acupuntura.
1 - Pacientes cujos sintomas ou enfermidades não foram curados ou controlados
pela terapêutica convencional.
Neste grupo estão incluídos pacientes que não obtiveram sucesso com o tratamento
―padrão‖. Exemplos: dor lombar por hérnia de disco recidivada pós laminectomia, algias
periféricas em geral, que têm baixa resposta com AINH (antiinflamatórios não hormonais) e
fisioterapia, cefaléias que não respondem satisfatoriamente ao uso de analgésicos ou antienxaquecosos, gastrites recidivantes que não respondem adequadamente à medicação
convencional, quadros de dispepsia e/ou constipação intestinal de difícil controle, quadros
respiratórios, como asma brônquica e rinite alérgica cuja medicação disponível não é capaz
de controlar o período intercrises, ferida operatória com cicatrização muito lenta, apesar da
antibioticoterapia e assepsia adequada, distúrbios do humor em fase inicial, como depressão
minor, ansiedade, síndrome do pânico, que não respondem a medicação de rotina, etc.
Na verdade, este grupo inclui todos os pacientes que respondem mal ao tratamento
convencional, e que necessitam ou solicitam uma abordagem diferente.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
38
2 - Pacientes cujos sintomas ou enfermidade foram parcialmente curados ou controlados
pela terapêutica convencional.
Neste grupo estão incluídos pacientes que obtiveram sucesso parcial ou temporário com os
tratamentos ―padrão‖ e que buscam a Medicina Chinesa como alternativa. Exemplos: algias
periféricas em geral, cefaléias, dispepsias, psoríase, asma, dismenorréia primária, apnéia
leve e moderada do sono, fadiga crônica, impotência sexual funcional, dermatites de
contato, TPM, síndrome da menopausa, entre outras. Na verdade, este grupo inclui todos os
pacientes que respondem parcialmente ao tratamento convencional, e que se recusam a
continuá-lo, solicitando a Medicina Chinesa como substituta.
3 - Pacientes cujos sintomas não apresentam explicação fisiopatológica segundo os
conceitos da Medicina Convencional, mas que são perfeitamente compreensíveis através
das teorias da Medicina Chinesa.
Sudorese espontânea não associada a doenças orgânicas, dor torácica idiopática, queda de
cabelo sem causa orgânica e ou infecciosa, paresias e tonturas de origem desconhecida,
fraqueza sem causa aparente, dor na língua, iritabilidade, etc. Neste grupo se encaixam
aquelas queixas estranhas e tão comuns na clínica diária, e cuja investigação bioquímica
e/ou imagenológica não encontrou nenhuma causa aparente (vide Estágios energético e
funcional das doenças, pág. 35)
4 - Pacientes que apresentam grande intolerância à terapêutica convencional.
São aqueles que não se adaptam, têm algum tipo de intolerância, ou não aceitam se submeter
à terapêutica proposta.
5 - Pacientes portadores de sintoma ou enfermidade, cujo tratamento se torna mais
eficaz quando há a associação das práticas convencionais e a acupuntura.
6 - Pacientes com indicação prioritária de tratamento por acupuntura
São aqueles para os quais a acupuntura é o tratamento mais eficaz.
Segundo o NIH Consensus Development Panel on Acupuncture em 1998, trabalhos
científicos que utilizam metodologia rigorosa, demonstraram a aplicabilidade da Acupuntura com
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
39
resultados positivos em situações como: náusea e vômito relacionados à quimioterapia; pósoperatório de adultos que apresentam dores; pós-operatório de cirurgia dental. Em outras situações a
Acupuntura pode ser utilizada como tratamento coadjuvante ou mesmo como uma terapêutica
alternativa: droga-adição, reabilitação de AVC, dores de cabeça, dores menstruais, tendinite,
fibromialgia, dor facial, osteoartrites, dor lombar, síndrome do túnel do carpo e asma.
1.1.2.5 – Terias e Conceitos Básicos da Medicina Tradicional Chinesa
Quando idéias tradicionais são reinterpretadas com uma perspectiva ocidental, nem sempre
são claros os limites entre as observações concretas e as extrapolações (Beyens, 1998). Mas de
qualquer forma, faremos agora uma explicação sumária de como a Medicina Tradicional Chinesa
interpreta a Síndrome de Apnéia Hipopnéia Obstrutiva do Sono.
Primeiramente, é importante ressaltar que de acordo com a MTC, a doença é o resultado de
uma ruptura no equilíbrio dinâmico da energia vital (Qi), e o sono bem como outras atividades
fisiológicas do indivíduo (respiração, alimentação, defecação, atividade mental) são fundamentais
para a manutenção deste equilíbrio. E quando falamos sobre energia vital, estamos necessariamente
falando das três grandes teorias que sustentam a MTC: Teoria do Yin e Yang, Teoria dos Cinco
Elementos e a Teoria o Qi (Maciocia, 1996).
1.1.2.5.1 - Teoria do Yin e Yang
A teoria de Yin e Yang é extremamente simples, ainda que muito profunda. E pode se dizer
que toda a fisiologia médica, patologia e tratamento da MTC podem ser reduzidos a esta teoria. O
conceito de Yin e Yang, juntamente com o do Qi tem permeado a filosofia Chinesa há séculos,
sendo radicalmente diferente de qualquer idéia filosófica ocidental. Em geral a lógica ocidental é
baseada na oposição dos contrastes, sendo esta a premissa fundamental da lógica aristotélica, em
que os opostos tais como, ―a mesa é quadrada‖ e ―a mesa não é quadrada‖, não podem coexistir. Já
o conceito chinês de Yin e Yang é radicalmente diferente deste sistema de pensamento: Yin e Yang
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
40
representam qualidades opostas, mas também complementares. Cada coisa ou fenômeno pode
existir por si mesmo ou pelo seu oposto (Maciocia, 1996; Nghi, 1994).
Esta teoria originou-se da observação de camponeses sobre a alternância cíclica entre o dia e
a noite. Desta maneira o Dia corresponde ao Yang e a Noite corresponde ao Yin e, por conseguinte,
a Atividade refere-se ao Yang e o Descanso refere-se ao Yin. Isto conduz à observação da
alternância contínua de todo fenômeno entre dois pólos cíclicos, um correspondente à Luz, Sol,
Luminosidade e Atividade (Yang), e outro à Escuridão, Lua, Sombra e Descanso (Yin). A partir
deste ponto de vista, Yin e Yang são dois estágios de um movimento cíclico, sendo que um interfere
constantemente no outro, tal como o dia cede lugar para a noite e a noite para o dia (Bastos, 1993)
(Figura 5).
YIN
YANG
Noite
Dia
Terra
Céu
Repouso
Movimento
Profundo
Superficial
Interno
Externo
Baixo
Alto
Matéria
Energia
Água
Fogo
Contração
Expansão
Inferior
Superior
Corpo
Cabeça
SONO
VIGÍLIA
Figura 5: Correspondências Yin e Yang
Assim, sob este ponto de vista, Yin e Yang são a expressão de dualidade no
tempo e a alternância de dois estágios opostos. Cada fenômeno no universo, inclusive os fenômenos
físico-químicos do corpo humano, se alterna por meio de um movimento cíclico de altos e baixos, e
a alternância do Yin e Yang é a força motriz desta mudança. O Dia se transforma em Noite, o Verão
em Inverno, o Crescimento em Deterioração e vice-e-versa. Cada fenômeno contém em si mesmo
ambos os aspectos em diferentes graus de manifestação. O Dia pertence ao Yang, mas após alcançar
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
41
o seu pico ao meio-dia, o Yin dentro dele começa gradualmente a se desdobrar e a se manifestar
progressivamente até o surgimento da noite (Perez, 1995; Yamamura, 1998).
E é dentro deste contexto de Yin e Yang que podemos compreender o ciclo sono-vigilia sob
a lógica da MTC. Como mostrado na Figura anterior, o Sono corresponde à Noite e ao Yin, e a
Vigília corresponde ao Dia e ao Yang. Assim como o equilíbrio entre o Yin e o Yang, o equilíbrio
entre Sono e Vigília é essencial à manutenção da vida. A ruptura deste equilíbrio desencadeia uma
série de alterações energéticas que se manifestam pela perda da homeostase entre os órgãos. Em
outras palavras, significa dizer que a manutenção da vida se faz através não apenas do equilíbrio
Yin e Yang, mas também da perfeita integração entre os Cinco Òrgãos considerados nobres e
imprescindíveis: Shen (Rim), Gan (Fígado), Xin (Coração), Pi (Baço) e Fei (Pulmão). E qualquer
Distúrbio do Sono pode ser desencadeado por alterações na homeostase destes órgãos.
1.1.2.5.2 - Teoria dos Cinco Elementos / Movimentos
O livro Shang Shu, escrito em 1000-771 a.C., disse: ―Os cinco elementos são Água ,
Madeira, Fogo, Metal e Terra. A Água umedece em descendência, o Fogo chameja em ascendência,
a Madeira pode ser dobrada e esticada, o Metal pode ser moldado e endurecido, a Terra permite a
disseminação, o crescimento e a colheita. Estes conceitos embora pareçam estranhos, são uma
explicação profunda da correspondência do homem e suas manifestações físico-químicas, com o
Universo e os elementos constituintes da natureza.
O sistema de correspondências é uma parte importante da Teoria dos Cinco elementos. Os
chineses encontraram uma relação entre fenômenos aparentemente não conectados com um tipo de
―ressonância‖ entre os mesmos. Um dos aspectos mais típicos da MTC é a ressonância comum
entre os fenômenos da natureza e o organismo humano. Algumas destas correspondências são
amplamente verificadas e experimentadas o tempo todo na prática clínica, e mesmo que algumas
pareçam não convincentes, ainda persiste a sensação de que há uma sabedoria profunda por trás de
todas elas. Todavia, estas correspondências foram determinadas, e há um grupo de
correspondências para cada um dos Cinco Elementos (Wang, 2001).
As correspondências pertinentes ao corpo humano mostram como os órgãos e seus
fenômenos relacionados formam um todo integrado e indivisível. Os Cinco Elementos: Água,
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
42
Madeira, Fogo, Terra e Metal, correspondem aos cinco órgãos nobres: Shen, Gan, Xin, Pi e Fei
(Maciocia, 1996) (Figura 6).
Figura 6: Correspondência dos Cinco Elementos e Cinco Órgaos
Coração
(Xin)
FOGO
Fígado
Baço
(Gan)
(Pi)
MADEIRA
TERRA
A
Rim
(Shen)
Pulmão
(Fei)
(Gan)
ÁGUA
METAL
Cada movimento tem relação com um órgao, uma estrutura, uma estação do ano, uma
manifestação climática, uma predominância emocional. Sua relação com o ser humano não se limita
ao plano físico, mas ao psíquico, dentro de uma lógica que pode ser entendida em todos os seus
aspectos qualitativos (Perez, 1995):
MADEIRA: representa o ‗nascimento‘ do Yang, tendo como característica iniciar a ação e
dar movimento às coisas. Devido e isto, tem relação com o Gan, que metaboliza as
substâncias absorvidas, e tambem se relaciona aos músculos e tendões. O olho é o órgão do
sentido que se relaciona com este elemento. A raiva e o ódio se identificam com este
Movimento por suas caracteristicas de intolerancia e agitacao psicomotora. A primavera é a
estação em que o vento se manifesta com sua natureza de dar movimento às coisas.
MADEIRA – GAN – RAIVA – MÚSCULOS – OLHO – PRIMAVERA
FOGO: é governado pelo Xin e representa o máximo do Yang. Tem como caracteristica a
expansão que influencia a circulação sanguínea (vasos). A alegria, a ansiedade, a euforia,
representam seu caráter expansivo, que por sua vez influencia a fala (palavra). O tato é o
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
43
órgão do sentido influenciado pelo Fogo, pois é o mais difuso. O calor sugere a estação do
ano deste elemento – o verão.
FOGO – XIN – ANSIEDADE – VASOS – TATO – VERÃO
TERRA: Representa a transformação e a dispersão, por estar relacionada com a digestão e
dispersão, distribuição das substâncias pelo corpo. O Pi é o responsável por esta função.
Como o tecido conjuntivo (TC) é o mais disperso pelo corpo, ele se identifica com o Pi e o
Elemento Terra. A emoção relacionada é o pensamento repetitivo que transforma as idéias.
A canícula – período logo após o verão ou ainda no final deste – é fértil e úmido devido as
chuvas, e a umidade promove a fermentação e transformação das moléculas. A boca e a
língua que trituram e maceram os alimentos, proporcionam a gustação que é o sentido
relacionado ao Movimento Terra.
TERRA – PI – PENSAMENTO REPETITIVO – TC - LÍNGUA – GUSTAÇÃO
METAL: Representa Movimento de contração para o centro, e a orientação da tomada de
forma. O Fei e o Dachang (Intestino Grosso) se relacionam com este Elemento. O Fei pelo
movimento respiratório que dispende energia na inspiração (contração) e expira
naturalmente e sem esforço. O Dachang por moldar e secar as fezes. A trizteza é a emoção
relacionada, por sua tendência à introspecção. A secura se identifica com este Elemento
porque o Outono é a estação que menos chove. O nariz é o órgão dos sentidos relacionado a
este Elemento.
METAL – FEI – TRISTEZA – PELE – NARIZ – OLFATO - OUTONO
ÁGUA: É governado pelo Shen e representa o máximo do Yin. Tem como característica a
perda da forma e a inércia, a estagnação e a liquefação. A bexiga recebe líquido
continuamente do Shen, e este é o movimento da água. O medo, emoção que paralisa, e o
inverno, estação mais fria, estão relacionados à inercia. O sentido embriologicamente mais
primitivo é a audição, e o que mais de aproxima da Energia Ancestral é o ouvido, o órgão
dos sentidos que tem mais água em seu interior. O tecido ósseo, rígido e destituído de
movimento próprio, tem relação com o Elemento Água.
ÁGUA – SHEN – MEDO – OSSOS – OUVIDO – AUDIÇÃO – INVERNO
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
44
O relacionamento entre os Cinco Elementos e destes com os Cinco Órgãos Nobres é um
modelo homeostático de relações entre os Sistemas Internos. Mencionaremos aqui dois dos três
grandes movimentos fisiológicos entre os órgãos: Movimento de Geração e Movimento de
Dominância. Estes movimentos ocorrem simultaneamente e mantém a homeostase energética e
funcional do corpo (Perez, 1995; Nghi & Tran, 1994).
No Movimento de Geração, cada movimento gera o seguinte, promovendo sua
potencialização. Assim como a Madeira gera o Fogo e é gerada pela Água, podemos dizer que o
Gan (Elemento Madeira) é a mãe do Xin (Elemento Fogo), e filho do Shen (Elemento Água). Por
outro lado, cada sistema é mantido sob controle pelo outro para proporcionar um equilíbrio entre os
mesmos. E este é o Movimento de Dominância, em que de fato não há nenhum controle ou
dominância absolutos, uma vez que os sistemas mais se apóiam do que reprimem as funções uns
dos outros. Isto significa que cada Elemento age bivalentemente: quando favorece um,
‗desfavorece‘ o outro, criando assim um sistema de homeostase (Maciocia, 1996) (Figura 7)
Figura 7: Ciclos fisiológicos de Geração e Dominância.
GERAÇÃO
Coração
(Xin)
FOGO
Baço
Fígado
(Pi)
(Gan)
DOMINANCIA
TERRA
MADEIRA
(Gan)
Rim
(Shen)
ÁGUA
Pulmão
(Fei)
METAL
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
45
Alguns exemplos do Movimento de Geração:
1 – O Gan é a mãe do Xin: o Gan estoca o Sangue e o Sangue abriga a Mente. Se o Sangue do Gan
estiver debilitado, o Xin sofrerá.
2 - O Xin é a mãe do Pi: a energia do Xin empurra o Sangue e conseqüentemente ajuda na função
de transporte do Pi.
3- O Pi é a mãe do Fei: a energia do Pi absorve a energia dos alimentos e a envia para o Fei, onde
ela interage com o ar para formar o Rong Qi (Energia de Nutrição). De acordo com a MTC, o Pi
possui conexão direta com o tubo digestivo.
4- O Fei é a Mãe do Shen: a energia do Fei descende para encontrar a energia do Shen.
5 – O Shen é a mãe do Gan: O Yin do Shen nutre o Sangue do Gan.
Alguns exemplos do Movimento de Dominância:
1 – O Gan “domina” o Estômago e o Pi: o Gan auxilia o Estômago a decompor e digerir os
alimentos e o Pi (Pi) a transformá-los e transportá-los. Somente quando a função de controlar se
desajusta é que o Gan de fato interfere e obstrui as funções do Estômago e do Pi.
2 - O Xin “domina” o Fei: o Xin e o Fei estão intimamente relacionados uma vez que o Xin
governa o Sangue e o Fei governa a Energia Vital (Qi): o Qi e o Sangue auxiliam-se e nutrem-se
mutuamente.
3 - O Pi “domina” o Shen: Pi e Shen transformam os Fluidos Corpóreos (Jin Ye). As atividades
do Pi de transformar e transportar os fluidos são essenciais para a ação de transformação e excreção
que ocorre no Shen.
4 - O Fei “domina” o Gan: neste caso, ao contrário dos outros, há um determinado elemento de
―domínio‖ do Gan pelo Fei. O Fei envia o Qi em descendência, uma vez que o Gan dissemina o Qi
em ascendência.Se o Qi do Fei estiver debilitado e não puder descender, o Qi do Gan tende a
ascender muito. Isto acontece freqüentemente na prática, quando uma deficiência do Fei resulta na
ascendência do Yang do Gan.
5 – O Shen “domina” o Xin: o Shen e o Xin auxiliam-se mutuamente. Uma comunicação própria
e uma interação entre eles é essencial para a saúde. O Shen e o Xin estão relacionados ao longo do
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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eixo vertical (Eixo Shao-Yin).Há uma comunicação direta entre os mesmos e com a Madeira. Este é
um relacionamento fundamental entre a Água e o Fogo: é provavelmente o equilíbrio mais
importante e básico do organismo, uma vez que reflete o equilíbrio básico entre Yin e Yang
(Maciocia, 1996) (Figura 8).
Este sistema homeostático pode manifestar desequilíbrios, que são situações anormais de
transformação dos Elementos (Movimentos). As duas reações patológicas mais comuns são: SuperDominância, quando o Elemento dominante atua tão fortemente que agride o ―dominado‖; e SuperGeração em que o Elemento Gerador desequilibra o gerado por falta ou exuberância energética
(Maciocia, 1996).
1.1.2.5.3 – O Qi e seus conceitos básicos
Do ponto de vista da MTC, o Qi ou Energia Vital é o substrato energético do Universo,
bem como é o substrato material e espiritual do ser humano. Há muitos tipos diferentes de Qi,
variando do tênue e rarefeito ao mais denso e duro, embora todos os tipos sejam na verdade um
único Qi, que simplesmente se manifesta de diferentes formas. Indica a Essência apShenorada e
produzida pelos sistemas internos, os quais apresentam a função de nutrir o organismo e a mente. A
palavra Essência é usualmente traduzida por Jing, e o caractere chinês dá uma idéia de coisa
derivada de um processo de refinamento. È uma substancia muito preciosa para ser cuidada e
guardada. O Jing Ancestral é o primeiro a se manifestar no ser humano e surge no momento da
concepção, quando ocorre a união da energia sexual masculina e feminina. Nutre o embrião e o feto
durante a gravidez, e determina a constituição e vitalidade de cada pessoa. Raramente pode ser
influenciado durante a vida adulta. É fixo em qualidade e quantidade (Nghi, 1994).
Após o nascimento, o recém-nascido começa a se alimentar e respirar, e seu Fei,
Estômago e Pi começam a funcionar para extrair o Qi a partir dos alimentos e do ar. Esta Essência é
chamada de Jing Pós-Celestial ou Rong Qi. Por conseguinte, a partir do Jing Ancestral e do Rong
Qi surge uma Essência que desempenha um papel fundamental no fisiologia humana: o Jing Shen
ou Qi do Shen. E diferentemente do Jing Ancestral, o Jing Shen pode ser modificado ao longo da
vida, pois apresenta uma interação direta com o Rong Qi, com o estilo de vida, e com o
envelhecimento do indivíduo. A Figura 9, mostra a formação do Jing Shen e sua interdependência
com o Rong Qi (Maciocia, 1996).
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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De acordo com o capítulo 1 do Huang Ti Nei Ching (Ma, 1992): “ O Jing Shen de uma
criança torna-se abundante aos 7 anos, seus dentes de leite são substituídos pelos permanentes e o
cabelo cresce. Na idade de 14 anos o Orvalho do Céu chega (menstruação), os períodos se tornam
regulares e ela está pronta para conceber. Aos 21 anos o Jing Shen alcança seu pico, e o dente do
siso se revela. Na idade dos 28 anos, os tendões e os ossos tornam-se mais fortes, o cabelo cresce
mais e o organismo se fortalece e floresce. Aos 35 anos os Meridianos começam a se debilitar,
perdem o vigor e o cabelo começa a cair. Na idade de 42 anos a face escurece e o cabelo começa a
ficar grisalho. Aos 49 anos o Orvalho do Céu (menstruação) seca, a passagem da terra (útero) não
se abre mais, e se estabelecem a debilidade e a infertilidade. Na idade dos 56, a energia do Gan
fica debilitada, os músculos não se movem mais, o Jing Shen fica debilitado e o organismo
envelhece. Aos 64 anos, os cabelos e os dentes se vão, o sono fica escasso e o acordar aumenta”
(Formação do Jing Shen).
Ar
Figura 8: Formação do Jing Shen
(Y
R
O
an
N
g)
G
JING SHEN
ALIMENTOS
(YIN)
Q
I
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
48
1.1.2.5.4 – Canais de Energia ou Meridianos
Existe no corpo humano um conjunto ordenado de segmentos energéticos que
percorrem toda a sua superfície. Com trajetos definidos, marcados por pontos cutâneos sensíveis,
são condutores de potencial energético e sanguíneo que nutre todo o organismo. Estes segmentos
energéticos são conhecidos como canais ou meridianos de energia (Yamamura, 1998). Existem
diversos tipos de Canais de Energia, mas falaremos apenas dos Canais Principais, seu Ritmo
Circadiano e sobre os Canais Curiosos.
1.1.2.5.4.1 – Canais Principais
Estes canais são chamados de Principais porque, além de conter os pontos de
acupuntura, fazem a ligação Yin e Yang no organismo, que inclui a coordenação de todas as
atividades do corpo humano. Promovem a circulação do Qi, onde veiculam principalmente, a
energia nutridora que alimenta os órgãos e sistemas (Maciocia, 1996).
Eles são em número de 12, e se dividem em 6 de natureza Yin e 6 de natureza Yang.
Cada um dos 12 canais tem durante as 24 horas, um período mais ativo que se caracteriza por maior
sensibilidade, particularmente observável durante uma ou duas horas aproximadamente, em que é
possível constatar alterações funcionais do órgão. Portanto, todo o organismo é regido por ciclos
nicteméricos circadianos: Fei (3h às 5h), Dachang (D) (5h às 7h), Wei (W) (7h às 9h), Pi (9h às
11h), Xin (11h às 13h), Xiaochang (X) (13h às 15h), Pangguang (P) (15h às 17h), Shen (17h às
19h), Circulação-Sexo (CS) (19h às 21h), Sanjiao (S) (21h às 23h), Dan (23h à 1h) e Gan (F) (1h às
3h). Segundo os textos clássicos a energia faz um circuito completo de 52 vezes em 24h (Figura 9)
Maciocia, 1996).
1.1.2.5.4.1 – Canais Curiosos
De acordo com Yamamura, 1998, os Canais de Energia Curiosos, Extras ou
Maravilhosos têm a finalidade de levar o Qi e o sangue para os espacos situados entre os Canais de
Energia Principais, bem como de promover as diversas ligações entre os Órgaos e os Canais de
Energia. A sua fisiologia energética difere da dos Canais Principais, pois a maioria dles nao possui
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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seus próprios pontos de acupuntura. Utilizam-se dos pontos de acupuntura comuns situados nos
Canais de Energia Principais, para promover suas acões e executar suas funções. Não possuem
sistema de ligação Yang-Yin nem Exterior-Interior.
Cada Canal de Energia Curioso tem sua função, possuiseu trajeto próprio, e por causa de
suas relações com os Canais de Energia Principais, interligam-se entre si. São em número de oito,
cuja nomenclatura indica suas caracterísitcas principais:
1 - REN MAI: Mar de energia Yin
2 - DU MAI: Mar de energia Yang
3 - CHONG MAI: Canal Energia Penetrante
4 - DAI MAI: Canal de Energia da Cintura
5 - YIN QIAO MAI: Canal de Energia Equilibrador de Yin
6 - YANG QIAO MAI: Canal de Energia Equilibrador de Yang
7 - YIN WEI: Canal de Energia de ligação do Yin
8 - YANG WEI: Canal de Energia de Ligação do Yang
1.1.2.5.5 - Correlação entre MTC e SAHOS
Baseado nos conceitos anteriormente descritos é possível explicar a SAHOS sob a
lógica da Medicina Chinesa, bem como analisar a indicação e escolha dos pontos de acupuntura
utilizados no protocolo de tratamento desta tese. Lembramos que a MTC enfatiza o relacionamento
dos seres humanos com seu meio ambiente, e leva isto em consideração para determinar a etiologia,
o diagnóstico e o tratamento.
1.1.2.5.5.1 – Fisiopatologia energética da SAHOS
Como referido anteriormente, a SAHOS pode ocorrer em qualquer idade, mas acomete
principalmente em homens obesos entre 40 e 60 anos, sendo mais comum em mulheres na
menopausa (Young, 1996). O Jing Shen destes pacientes está em franca decadência, e isto deriva do
próprio processo fisiológico do envelhecimento humano. Somado ao envelhecimento, os hábitos
alimentares, respiratórios e o estilo de vida do homem moderno estão longe de contribuir para a
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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preservação de sua energia vital. Sendo assim, é possível asseverar que o ponto de partida da
Apnéia do Sono sob a lógica da MTC é o desgaste natural e progressivo do Jing Shen, mais
especificamente em seu aspecto Yin. E Este desequilíbrio Yin / Yang do Jing Shen (diminuição do
Yin em relação ao Yang) é o fenômeno que originalmente altera o ciclo Sono / Vigília dos
portadores de SAHOS (―Aos 49 anos o Orvalho do Céu (menstruação) seca, a Passagem da terra
(útero) não se abre mais, e se estabelecem a debilidade e a infertilidade. Aos 64 anos, os cabelos e
os dentes se vão, o sono fica escasso e o acordar aumenta”, página 47, § 1).
O resultado imediato desta diminuição relativa do Yin do Shen se manifesta através de
um desequilíbrio da homeostase dos Cinco Movimentos iniciado pelo Movimento de Geração.
Vimos anteriormente que o Yin do Shen nutre o Yin e o Sangue do Gan. E se o Yin do Shen estiver
deficiente, conseqüentemente o Yin e Sangue do Gan se tornarão deficientes também. Esta
deficiência do Yin do Gan pode se manifestar nos músculos, tendões e olhos, que são as estruturas
mais diretamente relacionadas ao Gan e ao seu Movimento Madeira correspondente. A Medicina
Convencional nos fala que a característica principal dos portadores de SAHOS é a instabilidade das
Vias Aéreas Superiores (VAS), a qual resulta no colapso da musculatura faringeana,
exclusivamente durante o sono (Vide página 09). Por conseguinte, é perfeitamente possível
relacionar a deficiência do Yin do Gan com a diminuição do tônus e colapsibilidade dos músculos
da faringe durante os episódios de apnéia-hipopnéia, uma vez que é a energia balanceada do Gan
que preserva e mantém o funcionamento de músculos e tendões. Da mesma forma como a energia
do Gan relaciona-se com os olhos, é bem provável que a deficiência do Yin do Gan desencadeie um
aumento compensatório do Yang do Gan, e isto certamente irá interferir no fenômeno do abrir e do
fechar dos olhos, do dormir e do acordar, do Sono e da Vigília. Em outras palavras, o Yang do Gan
com seu Movimento Madeira que se relaciona com o Vento, promove uma agitação psicomotora
que contribui para os despertares noturnos e a sonolência diurna do paciente portador de SAHOS.
Neste ínterim, o Yang exacerbado do Gan passa a ‗agredir‘ o Yin do Pi através do
movimento desordenado de Super-Dominação, como mencionado anteriormente.
Sob condições normais, o Gan auxilia a função digestiva do Pi de transformar, separar e
transportar os alimentos e fluidos corpóreos. Entretanto, se o Yin / Yang do Gan estiver alterado, a
habilidade do Pi de transformar e transportar ficará debilitada. Neste ínterim, podemos afirmar que
a debilidade digestiva do Pi é a causa básica da obesidade e retenção hídrica dos pacientes
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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portadores da SAHOS. E como vimos anteriormente, o Pi governa a boca e a língua, estruturas
relacionadas aos fenômenos de gustação e maceração dos alimentos. Portanto, a distonia da língua
e sua aposição nas VAS que provoca o ronco e a colapsibilidade faringeana, estão certamente
relacionadas à debilidade do Pi.
O segundo Movimento que se desequilibra com a deficiência do Yin do Shen é o
Movimento de Super-Dominância do Shen em relação ao Xin (eixo Shao Yin). Vide página 45. E
este desequilíbrio certamente contribui como fator desencadeante e mantenedor da SAHOS.
Vejamos de que forma: o Xin ‗pertence‘ ao Fogo. O Fogo é Yang por natureza e corresponde à
atividade. O Shen ‗pertence‘ à Água. E a Água é Yin por natureza e corresponde à tranqüilidade.
Portanto, o Xin e o Shen devem estar em equilíbrio uma vez que representam dois pólos
fundamentais do Yin e do Yang, do Fogo e da Água. O Yang do Xin descende para aquecer o Yin
do Shen, e o Yin do Shen ascende pra nutrir o Yang do Xin. A energia do Xin e do Shen está em
constante intercâmbio acima e abaixo, e a MTC chama isto de ―o suporte mútuo do Fogo e da
Água‖ ou ―o suporte mútuo do Xin e do Shen‖. Portanto, se o Yin do Shen for deficiente, este não
poderá ascender para nutrir o Yang do Xin, provocando uma hiperatividade do Fogo do Xin, que
causa agitação mental, distúrbios do sono, sudorese noturna, e aumento do tônus simpático com
todas as complicações cardiovasculares relacionadas (taquicardia, Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS), arritmias, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico (Lavie, 1984; Hedner,
1990; Peker et al, 2002). Vejamos na Figura 10 o desenho esquemático da Fisiopatologia
Energética da SAHOS, segundo conceitos da Medicina Tradicional Chinesa.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Figura 9: Fisiopatologia da SAHOS sob a lógica da Medicina Chinesa
HÁBITOS DE VIDA
RONG QI
ENVELHECIMENTO
JING SHEN
GERAÇÃO
DOMINÂNCIA
YIN DO GAN
YANG DO XIN
(COLAPSO MÚSCULOS FARINGE, RONCO)
(AGITAÇÃO, ALTERAÇÃO SONO-VIGÍLIA)
DOMINÂNCIA
GERAÇÃO
YIN DO PI
(OBESIDADE, OCLUSÃO VAS, PIORA DO RONCO)
Alterações
da
APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
cognição
Resistência à
insulina
SÍNDROME
METABÓLICA
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Aumento do
tônus
simpático
Complicações
cardiovasculares
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1.1.2.5.5.2 – Diagnóstico Energético da SAHOS
O diagnóstico Chinês está baseado no princípio fundamental de que os sinais e sintomas
refletem a condição dos Sistemas Internos. O conceito de sinais e sintomas na MTC é mais amplo
do que na Medicina Ocidental, pois considera várias manifestações diferentes, muitas das quais não
estão relacionadas a nenhuma patologia orgânica reconhecida e catalogada. Por exemplo, a ausência
de sede (que confirma uma debilidade do Shen ou invasão do organismo pelo Frio); incapacidade
de tomar decisões (que confirma uma debilidade de Dan); dor na língua (que confirma um
desequilíbrio no Xin); sudorese somente nas mãos (que confirma uma debilidade do Qi do Fei ou
do Xin); sensação de boca amarga (que confirma uma debilidade do Gan), e assim sucessivamente
(Maciocia, 1996).
A correlação entre os sinais externos e os Sistemas Internos está resumida na expressão:
―Inspecione o exterior para compreender o interior‖. E de acordo com a idéia básica do diagnóstico
chinês, praticamente tudo (comportamento, cabelo, pele, compleição, ossos, Canais de Energia,
odores, sons, cor da pele, estado mental, preferências, emoções, língua, pulso, hábitos, fluidos
corpóreos) reflete o estado dos Sistemas Internos e deve ser utilizado para o diagnóstico. O segundo
princípio fundamental do diagnóstico chinês é que ―uma parte reflete o todo‖. Tendo esta idéia
como base, e com o acúmulo de experiências clínicas, um médico praticante de MTC pode obter
informações detalhadas de todo o organismo a partir do exame de uma pequena parte dele. O
diagnóstico chinês do pulso é um exemplo surpreendente disto, na medida em que muitas
informações sobre todo o organismo podem ser obtidas apenas pela palpação de uma pequena
secção da artéria radial (Nghi et al, 1985).
Basicamente, a MTC recomenda, utilizar um método sistemático de diagnóstico, chamado
de ‗o método das quatro inspeções‘: (I) inspeção visual; (II) ausculta-olfação; (III) interrogatório
sintomatológico e (IV) palpação. Pela inspeção visual, classifica-se a cor da face do paciente de
acordo com as cores dos cinco movimentos: MADEIRA (Gan) – face esverdeada; FOGO (Xin) –
face avermelhada; TERRA (Pi) – face amarelada; METAL (Fei) – face esbranquiçada; ÁGUA
(Shen) – face azulada, escurecida (Ernst, 2001). Também pela inspeção visual deve-se examinar a
forma, o tamanho, a cor da língua, a cor e a textura do revestimento da língua, considerando os
princípios fundamentais das Teorias Yin e Yang e 5 Movimentos (Chen & Chen, 1989).
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Pela ausculta e olfação classificam-se os tons de voz e o cheiro do corpo, relacionado aos
cinco Movimentos: MADEIRA (Gan) – gritaria e cheiro oleoso; FOGO (Xin) – riso excessivo e
cheiro de carne chamuscada; TERRA (Pi) – voz cantada e cheiro agradável; METAL (Fei) – choro
e cheiro de carne fresca; ÁGUA (Shen) – voz gemida e cheiro rançoso.
Já pelo interrogatório sintomatológico, além de se fazer um histórico médico e um histórico
médico familiar, são feitas outras perguntas na tentativa de correlacionar as queixas com os Canais
de Energia, com os Cinco Movimentos e com a teoria Yin e Yang.
E finalmente, a palpação inclui o exame do abdome e de uma pequena secção da artéria
radial, como referido anteriormente (Ernst, 2001). As artérias radiais são palpadas nas proximidades
dos pulsos, em três porções consecutivas de cada artéria: no sulco radial e em ambos os lados. Pode
ser discriminada a intensidade do pulso em cada posição, bem como a sua qualidade. Desde o
século I este método tem sido descrito sistematicamente, com classificações relacionadas às
alterações dos sistemas de Yin e Yang , Qi e Cinco Movimentos. Na verdade, a maioria dos
modelos de prática discrimina mais de 28 tipos diferentes de pulso (Kaptchuk, 1983).
Sendo assim, poderemos de forma sumária estabelecer os sinais e sintomas que identificam
os pacientes portadores de SAHOS segundo a lógica da MTC. Sabemos que a Apnéia do Sono
advém de quatro Padrões de Desequilíbrio progressivos e interdependentes: debilidade do Jing
Shen, debilidade do Yin do Gan, excesso de Yang (Fogo) do Xin e debilidade do Pi, e cada
paciente pode apresentar sintomatologia associada a um ou vários destes Padrões, dependendo da
progressão de sua doença.
1.1.2.5.5.2.1 – DEBILIDADE do JING SHEN (sinais e sintomas)
1 - Voz gemida com baixo tom;
2 - Fácies com regiões escurecidas e azuladas;
3 - Medo, insegurança;
4 - Sono profundo, poucos despertares;
5 - Antecedentes de lombalgia, impotência sexual, astenia;
6 - Cabelo com esbranquiçamento precoce, queda generalizada;
5 - Pulso profundo e vazio;
6 - Língua com revestimento amarelado.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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1.1.2.5.5.2.2 – DEBILIDADE do YIN do GAN (sinais e sintomas)
1 - Tom de voz alto, com tendência a gritar;
2 - Face com esverdeamento peri-labial;
3 - Raiva, mágoa, emoções reprimidas;
4 - Sono agitado, muitos sonhos;
5 - Despertares longos, seguidos de atividade (ida ao banheiro, cozinha, execução de tarefa);
6 - Incômodo em hipocôndrio direito;
7 - Gosto amargo na boca;
8 - Pulso rápido( > 4 batidas por ciclo respiratório), inelástico, como corda;
9 - Língua com revestimento amarelado.
1.1.2.5.5.2.3 – FOGO DO XIN (sinais e sintomas)
1 - Riso e fala excessivos,
2 - Face avermelhada;
3 – Ansiedade, hiperfagia, ganho de peso;
4 - Sono agitado, despertares curtos e repetitivos;
5 - Antecedentes de HAS, arritmias, complicações cardiovasculares;
6 - Pulso rápido e cheio;
7 - Língua alongada, com rachadura no meio até a ponta, revestimento amarelado.
1.1.2.5.5.2.4 – DEBILIDADE do YIN do PI (sinais e sintomas)
1 - Voz cantada, fala prolixa;
2 - Tez amarelada;
3 - Preocupação excessiva, pensamentos repetitivos;
4 - Astenia, sonolência após as refeições;
5 - Anorexia, obesidade;
6 - Disfunções cognitivas, perda de memória, capacidade de concentração diminuída;
7 - Pulso escorregadio, oleoso;
8 - Língua edemaciada com marcas de dente e avermelhada.
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Em suma, a essência da patologia e do diagnóstico em Medicina Chinesa é identificar a
desarmonia básica que norteia todas as manifestações clínicas e todas as doenças. Para a MTC não
existem doenças setorizadas e independentes dos outros sistemas. Só existem as desarmonias que
estão relacionadas às leis que governam e mantém todo o Universo: desarmonia do Yin e Yang,
desarmonia dos Cinco Movimentos e desarmonia do Qi.
Os pacientes portadores de SAHOS possuem desarmonia em praticaamente todos os
órgãos, inclusive no Fei, que representa o momento final de todo este desequilíbrio.
1.1.2.5.5.3 – Tratamento da SAHOS pela Acupuntura
Após a compreensão da fisiopatologia e do diagnóstico energético da SAHOS, é possível
explicarmos a proposta de tratamento encetada nesta pesquisa. A tarefa da MTC é harmonizar os
órgãos adoecidos e recuperar o homeostase dinâmica entre eles, através do manuseio adequado dos
pontos de acupuntura.
Na prática clínica da MTC, diferentes pontos de acupuntura podem ser usados pra tratar a
mesma doença, enquanto apenas um único ponto de acupuntura pode ser usado para tratar doenças
diferentes (Cheng, 1987; Stux, 1987). Quando uma proposta de tratamento é estabelecida considerase individualmente a desarmonia energética básica de cada paciente, sendo que vários pacientes
portadores da mesma patologia (segundo critérios da Medicina Convencional), não necessariamente
recebem o mesmo tratamento, pois cada um apresenta uma desarmonia específica. Por exemplo, 10
pacientes portadores de SAHOS Moderada, segundo critérios polissonográficos, podem ser
portadores de diferentes desarmonias interdependentes, e o tratamento é direcionado para cada uma
delas. Entretanto, em pesquisa científica
há que se padronizar a quantidade, a variedade, a
freqüência, o tempo de estímulo e a localização dos pontos de acupuntura, pois só a padronização
do tratamento pode proporcionar resultados fidedignos e uma análise confiável destes resultados.
Sendo assim, instituímos um conjunto de pontos de acupuntura e um protocolo de tratamento que
foi aplicado de maneira idêntica para todos os pacientes. Os acupontos escolhidos obedecem aos
critérios energéticos da SAHOS e relacionam-se diretamente com as fibras nervosas que modulam
os mecanismos primordiais desta doença. Para tanto, foi realizado Tratamento Sistêmico e Local.
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1 - Tratamento Projecional ou Sistêmico
Objetivo: Harmonizar o desequilíbrio energético básico que desencadeia a SAHOS.
Pontos de acupuntura utilizados: VG 20 – Bahui, IG 4-Hegu, E 36-Zusanli, CS 6- Neiguan, P 7Lieque, R 6- Zhaohai, BP 6- Sanyinjiao, E 40- Fenglong, IG 20 - Yingxiang (Figure 2, artigo 1).
Através dos pontos de acupuntura que estão conectados aos Canais de Energia Principais, pode-se
modular a energia que flui pelos meridianos, e por conseguinte, manipular a energia dos órgãos
internos e restaurar a desarmonia predominante (Yamamura, 1998).
VG 20 – Bahui: localiza-se no topo da cabeça, na intersecção da linha mediana com a linha que
parte do eixo vertical das duas orelhas.
Função: Estabiliza a subida do Yang (Fogo); acalma e clareia a mente, harmoniza o Gan.
IG 20 – Yingxiang: situa-se entre o sulco naso-labial e a meio tsun da asa do nariz. A agulha
atravessa a pele e o tecido celular subcutâneo, relaciona-se com ramos do nervo facial e com o
nervo infra-orbital.
Função: Harmoniza a estagnação do Qi das VAS.
IG 4-Hegu: Situa-se na metade do 2o. metacarpo, entre o 1o. e 2o. ossos metacarpianos, ou sobre
uma saliência muscular quando se faz a adução do polegar. A agulha atravessa a pele e o tecido
celular subcutâneo, penetra o primeiro músculo interósseo dorsal e atinge o músculo adutor do
polegar. Superficialmente, a agulha relaciona-se com os ramos superficiais do nervo radial e,
profundamente, com os nervos digitais palmares, próprios do nervo mediano.
Função: Facilita o trânsito e a descida dos alimentos do Estômago para os Intestinos, Dispersa o
excesso de Qi do Xin, dispersa a Umidade-Calor.
P 7- Lieque: Situa-se a um e meio tsun5 proximal á prega do punho, lateralmente à artéria radial. A
agulha penetra entre os tendões do músculo braquiorradial e músculo abdutor longo do polegar,
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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atingindo depois a margem radial do músculo pronador quadrado. Na camada superficial, a agulha
se relaciona com os ramos superficiais do nervo radial.
Função: Harmoniza o Qi do Fei, regula o Qi do canal Curioso Ren Mai, e é ponto de abertura deste
canal.
CS 6 - Neiguan: situa-se a dois tsun proximais à prega de flexão do punho, no meio da face
anterior do antebraço, entre os tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo. Penetra
os músculos flexores superficiais e profundos dos dedos e atinge o músculo pronador quadrado.
Relaciona-se superficialmente com os nervos cutâneo medial e cutâneo lateral do antebraço, com o
ramo palmar do nervo mediano, e profundamente com o nervo mediano.
Função: Harmoniza a energia do Xin, dispersa a umidade-calor, clareia a mente.
E 36 - Zusanli: situa-se a três tsun do ápice da patela e a um tsun lateral da margem anterior da
tíbia, entre os músculos tibial anterior e extensor comum dos dedos. A agulha atravessa a pele e o
tecido celular subcutâneo e o músculo tibial anterior e atinge a região intertibiofibular. Relaciona-se
superficialmente com ramos do nevo cutâneo-sural lateral e do nervo safeno e, profundamente com
o nervo fibular profundo.
Função: É um ponto regulador geral de energia, que harmoniza e fortalece o Qi do Pi e Estômago.
Harmoniza e tonifica o Jing Shen e o Qi do Fei, aumenta a energia essencial, faz circular a energia
estagnada e dispersa a Umidade.
E 40 - Fenglong: situa-se a oito tsun distal a interlinha do joelho e a dois tsun lateral. Este ponto
situa-se a meia distância entre a interlinha do joelho e tornozelo. A agulha atravessa
______________________________________________________________________________________
(5) Tsun é uma distância fixa entre duas referências determinadas, sejam ósseas ou morfológicas, que serve para localizar o ponto. O
Tsun do polegar que é a largura do polegar na altura do leito ungueal é o tsun mais utilizado para determinar o ponto de acupuntura.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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a pele e o tecido celular subcutâneo, penetra entre o músculo fibular longo e fibular curto, e atinge o
espaço intertibiofibular. Relaciona-se superficialmente com o nervo cutâneo-sural lateral, e
profundamente com os ramos do nervo fibular superficial.
Função: Harmoniza e fortalece o Qi do Estômago e do Pi, drena e transforma a Umidade estagnada
pela debilidade do Yin do Pi, Acalma o Mental e dispersa a Umidade-Calor do Xin.
BP 6- Sanyinjiao: Situa-se a três tsun proximal ao ponto mais saliente do maléolo medial, na
margem medial da tíbia. A agulha atravessa a pele e o tecido celular subcutâneo, penetra entre a
margem medial da tíbia e o tendão do músculo sóleo e atinge o músculo flexor longo dos dedos e o
músculo flexor longo do hálux. Relaciona-se superficialmente com os ramos do nervo safenoe,
profundamente, com os ramos do nervo tibial.
Função: Harmoniza, fortalece e tonifica o Qi do Pi, tonifica o Jing Shen, harmoniza o Qi do Gan,
dissolve a Umidade e a Umidade-calor.
R 6 - Zhaohai: Situa-se numa reentrância óssea localizada a um tsun distal à margem inferior do
maléolo medial. A agulha atravessa a pele e o tecido celular subcutâneo e a fáscia do retináculo dos
flexores e penetra entre as bainhas dos tendões dos músculos flexor longo dos dedos e tibial
posterior. Relaciona-se superficialmente com o nervo cutâneo medial do safeno e, profundamente,
com o nervo medial plantar (ramo do nervo tibial).
Função: É o ponto de reunião do Canal Principal do Shen e o Canal Curioso Yin Qiao Mai. Este
Canal Curioso, juntamente com o Canal Curioso Yang Qiao Mai têm a função de levar água para os
olhos, modulando os fenômenos de Sono e Vigília. Se estes Canais de Energia apresentam
distúrbios energéticos, os olhos se abrem ou se fecham (dormir e acordar) de forma irregular. Uma
das manifestações comuns de distúrbio do Yin Qiao Mai é a sonolência diurna excessiva.
Juntamente com o ponto P7 – Lieque, o ponto R 6 – Zaohai harmoniza a energia do Yin Qiao Mai,
e é bastante útil no tratamento da sonolência diurna muito comum entre os pacientes portadores de
SAHOS.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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1 - Tratamento Loco-Regional
Objetivo: Tonificar a musculatura faringeana (músculos genioglosso e elevador da língua),
através do estímulo de sua inervação (ramos do n. hipoglossso e n.genioglosso)
Pontos de acupuntura utilizados: VC 23 - Lianquan, MCP 21 - Shanglianquan and E 9 Renyiang (Figure 1, Artigo 1),
VC 23 – Lianquan: Situa-se na face anterior da garganta, na linha mediana acima da margem
superior do osso hióide. A agulha atravessa a pele e o tecido celular subcutâneo e os músculos milohióideo e genioglosso, atingindo os músculos da raiz da língua. Relaciona-se superficialmente com
os ramos cutâneos do nervo cervical (ramo do nervo facial) e, profundamente, com o nervo lingual
(ramo do nervo hipoglosso) e ramos linguais no nervo glossofaríngeo.
Função: Restabelece as funções da língua e dispersa o excesso de Calor (Fogo).
MCP 21 – Shanglianquan: Situa-se a 1 tsun da proeminência da cartilagem tireóidea, numa
depressão muscular localizada entre a mandíbula e o osso hióide. A agulha atravessa a pele e o
tecido celular subcutâneo e o músculo genioglosso, atingindo os músculos extrínsecos da língua.
Relaciona-se com os ramos do nervo hipoglosso e com o nervo lingual.
Função: Atua em sintomas derivados da debilidade da língua e da fala.
E 9 – Renyiang: Situa-se na região ântero-lateral do pescoço, na margem medial do músculo
esternocleidomastóideo, sobre a artéria carótida, a meio tsun do VC 23, na altura da cartilagem
tireóidea. A agulha atravessa a pele e o tecido celular subcutâneo e o platisma, percorre pela
margem anterior do músculo esternocleidomastóideo e atinge o músculo constritor da faringe.
Relaciona-se superficialmente com o plexo nervoso do nervo cutâneo-cervical e do nervo facial e,
profundamente com o nervo vago e ramo descendente do nervo hipoglosso.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Função: É um ponto de Energia chamado ―Janela do Céu‖, que é utilizado para mandar a energia
do corpo para o alto, nos casos de patologia das estruturas superiores do corpo. Ele regula o Qi e o
Qi do Fei, bem como fortalece e umidece a garganta.
Todos estes acupontos foram estimulados manualmente, com exceção dos pontos VC 23,
MCP 21 (pontos cervicais) e dos pontos sistêmicos E 36 e IG 4, que foram estimulados por
eletroacupuntura nos grupos EA 2Hz e EA 10 HZ. Todos eles estão relacionados com fibras
nervosas, seja superficialmente ou profundamente, e foram estimulados até produzirem a sensação
de Te Qi, que denota a ocorrência de disparo no potencial de ação. Notemos que os pontos cervicais
VC 23, MCP 21 e E9, localizados na região cervical anterior têm relação direta com a musculatura
faringeana (mm genioglosso, mm constrictor da faringe, mm da raiz da língua), e sua inervação
correspondente.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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2.0 - JUSTIFICATIVAS E OBJETIVOS
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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2.1 - Justificativas
Na INTRODUÇÃO desta tese deixamos em evidência (negrito-itálico) algumas idéias e
observações que motivaram e justificaram a realização desta pesquisa. Estas idéias serão expostas e
comentadas a seguir:
Página 2, § 2
– “(...) Com o olhar do paciente, vejo-me
vasculhando entre as várias
possibilidades de cura, e em meio aos tantos modelos de medicina que existem(...)”.
Página 2, § 4
– “(...) Ambos os modelos têm sido muito valiosos. De um lado, temos a
Medicina Convencional - orgânica, invasiva, eminentemente curativa... E de outro, a Medicina
Não-Convencional - energética, sutil, eminentemente preventiva... Quantos seres têm sido
aliviados, e quiçá, salvos por ambas (...)”!
JUSTIFICATIVA 1 - Neste último século, o intercâmbio da sabedoria oriental com a avançada
tecnologia do ocidente, despertou a curiosidade das pessoas por tratamentos não-convencionais, que
têm em sua maioria, uma origem oriental e milenar. E a manifestação desta curiosidade se faz
através de um interesse explícito dos pacientes por qualquer recurso seguro que lhes traga a cura.
Da mesma forma, a eficácia evidente de ambos os modelos de Medicina Convencional e nãoConvencional no tratamento das pessoas, nos motivou a investigar e contribuir para a inclusão da
Acupuntura no arsenal de opções terapêuticas para os pacientes portadores de Apnéia Moderada.
Página 3, § 3 – “(...) Um estudo realizado recentemente em nosso laboratório demonstrou que
a acupuntura é mais eficaz que o placebo no tratamento da SAHOS moderada, e apresenta
grande eficácia em melhorar a qualidade de vida e a arquitetura do sono destes pacientes (Freire
e col., 2007) (...)”.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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JUSTIFICATIVA 2 - A linha de pesquisa Acupuntura x SAHOS, iniciou-se em nosso
laboratório no ano de 2000, quando foi feita a coleta de dados do artigo mencionado acima. E foi a
partir das conclusões daquela pesquisa, que surgiu o nosso interesse em ampliar a compreensão de
como a Acupuntura atua na SAHOS moderada, e qual a técnica mais efetiva a ser realizada:
Eletroacupuntura ou Acupuntura Manual? Além disto, embora conheçamos a eficácia do efeito
mediato da acupuntura manual (10 sessões), pouco se sabe sobre a eficácia de uma única sessão de
acupuntura no tratamento das patologias crônicas e mais especificamente da SAHOS grau
moderado.
Página 12, § 3
“(...) Na SAHOS moderada, a sonolência ou os episódios involuntários do
sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenção, como assistir a eventos sócioculturais. Os sintomas produzem moderada alteração na função social ou ocupacional. O IAH é
maior que 15 e menor ou igual a 30 (Duran et al., 2001) (...)”.
Página 16, § 1
“(...) Apesar de vários ensaios clínicos demonstrando a eficácia do CPAP
na reversão dos sintomas da SAHOS e no incremento da qualidade de vida dos pacientes, vários
estudos observaram uma variabilidade na aderencia ao uso deste equipamento (Waldhorn, 1997;
Engleman, 1994; Hui 2001). Alguns estudos têm demonstrado que uma parte das pessoas não se
adapta ao incômodo da máscara, e/ou ao barulho (mesmo que seja mínimo) produzido pelo
gerador (Palmer et al, 2004; Weaver e Chasens, 2007) (...)”.
Página 18, § 1
“(...) outros a corroboram, demonstrando ser o ronco e o IAH os fatores
mais determinantes para a aderência ao CPAP (Krieger, 1992; Likar et al, 1999; Hui et al, 2001)
(...)”.
Página 18, § 2 “(...)
Outra grande limitação do tratamento com CPAP é o alto custo do
aparelho (...)”.
Página 35, item (2), rodapé “(...) (2) Estágio funcional do processo de adoecimento: fase
intermediária de qualquer doença, em que o paciente apresenta um sintoma, e já possui alguma
alteração bioquímica ou imagenológica (...)”.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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JUSTIFICATIVA 3 – A escolha dos pacientes portadores de SAHOS grau moderado como
―alvo‖ do nosso estudo, baseou-se na sintomatologia intermediária, no estadiamento grau 2 do
processo de adoecimento e no baixo grau de aderência ao CPAP apresentado por estes pacientes.
Estas tornam os pacientes portadores de SAHOS moderada grandes consumidores de acupuntura,
em decorrência de seu baixo interesse pelo CPAP. Da mesma forma, estes pacientes têm boa
resposta à acupuntura, pois esta apresenta excelente atuação em doenças que estão no estágio
funcional do processo de adoecimento, em que a destruição orgânica ainda não se instalou, e a base
principal da doença é o desequilíbrio energético.
Página 10, § 2
“(...) Estas alterações fisiopatológicas da SAHOS podem ser decorrentes do
mau funcionamento do motoneurônio (serotonina) e/ou das projeções centrais para o núcleo
motor bulbar, geradas pela repetição do padrão hipóxico causado pelas apnéias noturnas (Di
Lazzaro et al, 2003)”.
Página 22, § 2
“(...) Tanto o envolvimento do SNC (encéfalo e medula espinhal) (Dornette,
1975; Ernest & Lee, 1985; Xiantong, 1986; Andersson, 1993) quanto do Sistema Nervoso
Periférico (nervos somáticos e sistema nervoso autônomo) (Fan et al, 1982; Freire, 2001) já são
perfeitamente identificados como responsáveis pela ação da acupuntura (Han, 1982; Andersson,
1993). Diferentes tipos de neurotransmissores como serotonina, beta-endorfinas, leu-encefalinas,
dinorfinas, dopaminas e GABA estão envolvidos no mecanismo de ação da Acupuntura (Han,
2003; Sugai & Freire, 2004 (...)”.
Página 23, § 1
“(...) O núcleo da raphe pontino mostrou ser a área mais estimulada pela
EA 2Hz (Figura 2) (...)”.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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JUSTIFICATIVA 4 - As importantes descobertas científicas acerca do mecanismo de ação da
acupuntura, principalmente no que se refere à sua atuação moduladora sobre o Sistema Nervoso
Central, suscitou a necessidade de investigar a circuitaria neurofisiológica pela qual a acupuntura
age na SAHOS moderada. Sabemos que a ativação de neurônios serotoninergicos localizados no
núcleo da rafe são responsáveis pela tonicidade da musculatura faringeana, e que a serotonina
também está diretamente envolvida no mecanismo de ação da acupuntura. E foi esta congruência
que suscitou nosso interesse em investigar o envolvimento das substâncias acima, no mecanismo de
ação da acupuntura sobre a SAHOS moderada. Em outras palavras: ―Se a acupuntura funciona na
apnéia moderada, o que de fato determina este funcionamento ?‖
Página 37,
§ 4
“(...) Pacientes
que apresentam grande intolerância à terapêutica
convencional.(...)”.
Página 37, § 5
“(...) Pacientes portadores de sintoma ou enfermidade, cujo tratamento se
torna mais eficaz quando há a associação das práticas convencionais e a acupuntura (...)”.
JUSTIFICATIVA 5 – A intolerância do paciente a uma proposta de tratamento, seja por que
motivo for, é sempre uma grande justificativa para se investigar outra alternativa terapêutica. Além
disto, se existe a possibilidade de associação de recursos terapêuticos seguros, por que não fazê-lo?
Certamente o beneficio e o resultado poderá ser muito maior.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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2.2 - OBJETIVOS
1- Comparar o efeito imediato (01 sessão) da acupuntura manual e da
eletroacupuntura (2 Hz e 10 Hz) no tratamento de portadores da Síndrome de
Apnéia-Hiponéia Obstrutiva do Sono de grau moderado.
2- Comparar o efeito mediato (10 sessões) da acupuntura manual e da
eletroacupuntura (2 Hz e 10 Hz) no tratamento de portadores da Síndrome de
Apnéia-Hiponéia Obstrutiva do Sono de grau moderado.
3- Investigar o envolvimento da serotonina no mecanismo de ação da acupuntura na
Síndrome de Apnéia-Hiponéia Obstrutiva do Sono de grau moderado.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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3.0 - METODOLOGIA E RESULTADOS
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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3.1 - Desenho do Ensaio Clínico
O recrutamento dos pacientes foi realizado inicialmente através de uma seleção rigorosa dos
pacientes em potencial, que eram acessados pelo banco de dados computadorizado do Instituto do
Sono da UNIFESP. Todos os dados dos pacientes estavam depositados em arquivo específico, e a
seleção obedecia aos seguintes fatores de Inclusão (1) e Exclusão (2):
(1) Portadores de SAHOS moderada com diagnóstico polissonográfico realizado nos últimos 03
meses;
(2) Pacientes portadores de apnéia central e apnéia mista (monitorização polissonográfica
demonstrando 5 ou mais apnéias / hipopnéias centrais por hora de sono), portadores de
SAHOS de grau moderado com distúrbios otorrinolaringológicos e que necessitem de
algum tipo de procedimento (amigdalectomia, uvalofaringoplastia, cirurgia de desvio de
septo nasal), portadores de insönia, portadores de obesidade mórbida, diabetes mellitus,
portadores de arritmia cardíaca, portadores de defeitos estruturais do esqueleto facial,
alcoólatras, usuários de drogas como barbitúricos, benzodiazepnínicos, corticóides e
imunossupressores, usuários de marca-passo cardíaco.
Após esta seleção inicial, os pacientes foram contatados por telefone pela pesquisadora G.C.M.S.
Neste primeiro contato explicava-se sobre a pesquisa e perguntava-se sobre seu interesse em
participar. Aqueles que aceitavam participar da pesquisa permaneciam na lista do banco de dados, e
os que não aceitavam eram excluídos. Em seguida, os pacientes foram alocados em 04 grupos:
acupuntura manual, eletroacupuntura 2Hz, eletroacupuntura 10Hz e grupo controle. Os dois
primeiros pacientes da lista foram alocados no grupo acupuntura manual; os dois próximos
pacientes foram alocados no grupo eletroacupuntura 2Hz, os dois pacientes seguintes foram
alocados no grupo eletroacupuntura 10Hz, os outros dois próximos pacientes foram alocados no
grupo controle, e assim sucessivamente até completar 40 pacientes. Os três últimos pacientes foram
alocados da seguinte maneira: um no grupo acupuntura manual, outro no grupo eletroacupuntura 2
Hz e o terceiro no grupo eletroacupuntura 10 Hz, completando um total de quarenta e três pacientes.
Para evitar uma alocação invariável nos grupos (mesmo peso, gênero e idade) houve uma flutuação
destas , que acompanhou a variabilidade original da lista do banco de dados, que incluia apenas os
pacientes que se encaixavam nos critérios de inclusão e exclusão, e que aceitaram participar da
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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pesquisa. Em relação ao peso, não haviam pacientes magros (IMC<18,5) e nem portadores de
Obesidade (IMC>30). Todos eram normais ou apresentavam algum sobrepeso (IMC variando de
18,5 a 29,9), e foram alocados de forma variável na sequência da lista. Em relação ao gênero, havia
na lista original uma predominância de homens, que foi minimizada pela maior disponibilidade das
mulheres em participar da pesquisa (donas de casa, sem emprego fora do lar, com mais tempo para
vir ao Instituto do Sono duas vezes por semana, durante 5 semanas). E em relação a idade, apenas
01 paciente da lista tinha idade menor que 40 anos e 02 pacientes tinham idade maior que 70 anos.
O restante dos pacientes tinha uma idade entre 40 e 60 anos e foram distribuídos de forma variável
seguindo a sequência da lista. E para evitar um número variável de pacientes em cada grupo (o
objetivo era alocar 10 pacientes em cada grupo) foi estabelecida também uma seleção pela
sequência de pacientes da lista e não por modalidade de acupuntura, ou seja: os pacientes eram
incluídos de dois em dois em cada grupo, ate completarmos um total de 10 pacientes por grupo.
Após a randomização a pesquisadora A.O.F. entrevistou e avaliou os pacientes (se seriam
realmente incluídos no trabalho), e então os encaminhou para os procedimentos seguintes,
obedecendo a ordem definida pela randomização. Se pertencente ao grupo controle, o paciente era
encaminhado para realização dos exames e retornava após 3 meses para reavaliação. Se do grupo
Acupuntura ou Eletroacupuntura o paciente era encaminhado para realização de exames e
aplicações subseqüentes de Acupuntura.
 Todos os pacientes receberam orientações sobre higiene do sono (evitar ingerir álcool antes
de dormir, evitar alimentar-se excessivamente à noite – recomendávamos ingestão leve e no
mínimo 2 horas antes de ir para a cama -, evitar o decúbito dorsal e preferir o decúbito
lateral durante o sono), assim como orientações dietéticas qualitativas (evitar frituras, comer
mais verduras e frutas) seguindo o protocolo instituído no ambulatório do sono. Desta forma
todos os pacientes foram encorajados a ter um estilo de vida mais saudável, porém não nos
ativemos a enfatizar nenhum aspecto em particular, isto é, não houve estímulo persistente
para a realização de dietas ou exercícios físicos.
Coleta de sangue e detecção de Serotonina sérica
Todos os pacientes foram submetidos a três coletas de sangue, sendo:
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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1 - Coleta pré-tratamento: realizada antes da PSG pré-tratamento (2ª. PSG), e da
primeira sessão de acupuntura ou eletroacupuntura;
2 – Coleta pós primeira sessão de acupuntura: realizada imediatamente após a primeira
sessão de acupuntura ou eletroacupuntura;
3 – Coleta pós última sessão de acupuntura: realizada imediatamente após a última (décima)
sessão de acupuntura ou eletroacupuntura;
Nos pacientes do grupo Controle a coleta de sangue foi realizada utilizando-se o mesmo
protocolo de tempo e de técnica que foi utilizado para os pacientes dos grupos Acupuntura e
Eletroacupuntura.
A coleta de sangue foi realizada com os pacientes deitados, após 30 minutos de repouso
(para a 1ª. dosagem de serotonina – coleta pré-tratamento), e imediatamente após a sessão de
acupuntura (para 2ª. e 3ª. dosagens de serotonina). O repouso é essencial para estabilizar as
catecolaminas que interagem diretamente com a 5HT, bem como evitar quaisquer outras interações
que porventura possam modificar sua detecção (Naffah-Mazzacoratti et al, 1993). O sangue foi
colhido na fossa cubital dos pacientes, com cateter insidyte (gelco) 19 da Becton & Dickinson,
salinizado e fixado para a realização da coleta pós 1ª. sessão de acupuntura. A manutenção do gelco
salinizado e fixado na fossa cubital, evitou a realização de outra punção e diminuiu a chance de viés
pela liberação de 5HT que pode ocorrer com o estimulo nociceptivo.
De forma padronizada, as coletas pré-tratamento e pós 1ª. sessão de acupuntura foram
realizadas no Laboratório de Sono da UNIFESP, no período noturno das 20:00h – 22:00h, em tubo
seco. As coletas realizadas após a última sessão de acupuntura foram realizadas no período da tarde
entre 15h e 17:00h. Os tubos permaneceram no gelo por 03 horas para facilitar a retração do
coágulo, e o plasma foi obtido por centrifugação refrigerada a 1500 rpm, durante 20 minutos. A
permanência dos tubos por 03 horas no gelo para a retração de coágulo, é o tempo mínimo para a
obtenção de plasma a 0 grau Celsius. O plasma ficou acondicionado em freezer a - 80 graus Celsius
até a realização do procedimento de quantificação sérica da 5HT, feito pelo método de HPLC-ED
(Cromatografia Liquida acoplada a Detecção Eletroquímica). Este método foi descrito por NaffahMazzacoratti et al em 1993, como sendo o método mais adequado para a detecção de 5HT sérico.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Avaliação polissonográfica:
Todos os pacientes foram submetidos a três polissonografias, sendo: 1a - PSG diagnóstica;
2a- PSG pré-tratamento; 3a - PSG pós-tratamento. O registro polissonográfico foi iniciado por volta
das 22hs e encerrado às 7hs. Todos os pacientes foram orientados a não ingerirem substâncias como
cafeína e medicações β-agonistas um dia antes do estudo. As variáveis do sono foram colhidas e
gravadas com o uso de amplificadores e pré-amplificadores (Meditron ) e de um sistema
computadorizado de sono (Sonolab
Meditron, São Paulo-BR) com freqüência de amostragem de
256Hz/s por canal. Um total de 4 derivações de EEG (C3-A2, C4-A1, Fz-A1, O1-A1), 2 canais de
eletro-oculograma (C3), 2 canais de eletromiograma (mento e pernas) e uma derivação de ECG (V2
modificada) foram colhidas.
O registro da atividade elétrica cerebral foi feito por meio de eletrodos no couro cabeludo
que obedece ao sistema convencional denominado de 10-20 (Jasper, 1958), uma vez que se baseia
em distâncias relativas (10% e 20%). O registro dos movimentos oculares foi feito por eletrodos
colocados lateralmente à fenda palpebral, 1,0cm abaixo e 1,0cm acima, respectivamente do lado
esquerdo e direito, podendo dessa forma captar movimentos oculares horizontais e verticais. Para
registro da contração muscular utilizamos três eletrodos aderidos nas regiões mentonianas e
submentonianas.
A respiração foi monitorada com: a) cânula nasal com medição de fluxo por transdutor de
pressão; b) monitorização do fluxo oral; c) 2 canais de esforço torácico e abdominal. Oximetria de
pulso foi obtida com o uso de um oxímetro Nellcor™ . As seguintes variáveis foram analisadas:
Arquitetura do sono: parâmetro avaliado segundo técnicas de estagiamento do sono descritas por
Rechtschaffen & Kales (1968). Determinou-se tempo total de sono, latência para o início do sono,
latência para o início do sono REM, eficiência do sono, porcentagem do tempo total de sono
despendido nos estágios 1, 2, 3+4 e sono REM, índice de despertares breves.
Eventos respiratórios: avaliou-se o índice de apnéia-hipopnéia, o índice isolado de apnéia, o
índice isolado de hipopnéia, o número de eventos respiratórios, duração máxima dos eventos
respiratórios, porcentagem de saturação basal de oxigênio e saturação mínima de oxigênio.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Material utilizado e local de realização das sessões de Acupuntura e Eletroacupuntura
Foram utilizadas agulhas de acupuntura 0,25mm X 40mm descartáveis, e os procedimentos
foram realizados seguindo as normas básicas de higiene e as normas técnicas em acupuntura
segundo Colégio Brasileiro de Acupuntura (Anexo 5.3).
As aplicações de Acupuntura e Eletroacupuntura foram realizadas no Ambulatório de
Acupuntura do Setor de Medicina Chinesa-Acupuntura do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Hospital São Paulo. Os pacientes eram
atendidos individualmente e rigorosamente no horário marcado. Eram agendados a cada 20 minutos
de tal forma que não se contatavam, pois assim que chegavam já eram encaminhados para a sala
onde eram instruídos a se prepararem para a aplicação. Deveriam estar vestidos com roupas
confortáveis e largas, de fácil manuseio.
Todos os pacientes tanto do grupo Acupuntura como do grupo controle eram tratados da
mesma foram. Eram perguntados como estavam se sentindo e tinham suas línguas e pulsos
examinados segundo parâmetros da MTC Estes dados foram recolhidos para acompanhamento da
evolução do tratamento segundo diagnóstico energético, sendo de interesse para os praticantes da
Medicina Chinesa, não fazendo parte dos objetivos desta tese.
A pesquisadora dispendia em média 10 minutos entre a conversa e a inserção das agulhas,
sendo que os pacientes permaneciam 30 minutos agulhados. As agulhas eram descartadas em lixo
hospitalar após a aplicação. Desta forma, o tempo médio que o paciente permanecia entretido com a
Acupuntura era em média 40 minutos/semanais, 2 vezes por semana (só com esta atividade, sem
contar o tempo de transporte, etc).
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
74
Figura 10 – Desenho esquemático do Ensaio Clínico.
a
1 semana
Pacientes do
R
E
ambulatório
A
N
de SAHOS, do
N
Departamento
D
de
O
PsicobiologiaInstituto do
Sono da
UNIFESP, com
M
I
Z
diagnóstico de
A
SAHOS
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moderada
Ã
O
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D
P
O
O
O
L
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R
E
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I
S
I
S
A
L
1 sessão de
10 sessões Acp
acupuntura
(5 semanas)
Grupo
O
Controle
I
G
S
E
S
S
M
S
Grupo
A
S
Grupo
Controle
D
P
O
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L
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Grupo
I
E
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O
N
N
N
O
O
O
G
S
R
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R
A
R
A
F
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G
Acupuntura
Grupo
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I
A
A
1
S
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Grupo
EA 2Hz
O
S
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É
R
R
A
I
I
F
I
C
C
I
A
1
Acupuntura
F
C
T
D
2
Grupo
Sham
EA 10Hz
A
Grupo
Sham
EA 10Hz
2
Sham
A
3
3
Sham
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
A
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3.2 – Artigo 1: Aceito para publicação na Revista Acupuncture in Medicine.
Immediate effect of acupuncture on the sleep pattern of patients with obstructive
sleep apnea.
Authors: *Anaflávia O. Freire, *Gisele C. M. Sugai, Sônia Maria Togeiro, Luiz Eugênio Mello,
Sérgio Tufik
Corresponding author and requests for reprints:
Anaflavia de Oliveira Freire
Dept. of Physiology, Unifesp
Rua Botucatu 862
04023-062 São Paulo / SP - Brazil
Phone/fax (55 11) 5579 2033
E-mail: [email protected]
Anaflávia de Oliveira Freire, MD, PhD, Researcher of the Sleep Division, Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP).
Gisele Cristina Machado Sugai, MD, PhD, Researcher of the Department of Neurology/
Neuroscience, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Sônia Maria Togeiro, MD, PhD, Prof. of Sleep Disorders of the Sleep Division, Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP).
Luiz Eugênio Mello, MD, PhD, Prof. of Neurophysiology of the Department of Physiology,
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Sérgio Tufik, MD, PhD, Prof. of the Sleep Division, Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP).
Financial support by: FAPESP/CEPID (98/14303-3); AOF is a FAPESP fellow (05/60467-3);
GCMS is a CNPq fellow.
Running title: Obstructive sleep apnea and acupuncture
* First authors.
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ACUPMED/2009/001867
Immediate effect of acupuncture on the sleep pattern of patients with obstructive sleep apnea
Anaflavia Oliveira Freire, Gisele Crisitina Machado Sugai, Sonia Maria Togeiro, Luiz Eugenio Mello, and Sergio Tufik
Decision: Accept; Decision Date: 16 Feb 2010
Status: With Copy Editor
Date Received: 25 Jan 2010
Article Type: Original paper
Corresponding Author: Anaflavia Oliveira Freire
Keyword: ACUPUNCTURE; Electroacupuncture; SLEEP MEDICINE
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To: Anaflavia Oliveira Freire <[email protected]>
From: [email protected]
Subject: Acupuncture in Medicine- Manuscript ACUPMED/2009/001867
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Dear Dr. Freire,
Re: ACUPMED/2009/001867 - Immediate effect of acupuncture on the sleep pattern
of patients with obstructive sleep apnea
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Dear Dr. Freire,
Re: ACUPMED/2009/001867 - Immediate effect of acupuncture on the sleep pattern
of patients with obstructive sleep apnea
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Dr Adrian White
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Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Title: Immediate effect of acupuncture on the sleep pattern of patients with obstructive sleep
apnea.
Authors: *Anaflávia O. Freire, *Gisele C. M. Sugai, Sônia Maria Togeiro, Luiz Eugênio Mello,
Sérgio Tufik
Corresponding author and requests for reprints:
Anaflavia de Oliveira Freire
Dept. of Physiology, Unifesp
Rua Botucatu 862
04023-062 São Paulo / SP - Brazil
Phone/fax (55 11) 5579 2033
E-mail: [email protected]
Anaflávia de Oliveira Freire, MD, PhD, Researcher of the Sleep Division, Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP).
Gisele Cristina Machado Sugai, MD, PhD, Researcher of the Department of Neurology/
Neuroscience, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Sônia Maria Togeiro, MD, PhD, Prof. of Sleep Disorders of the Sleep Division, Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP).
Luiz Eugênio Mello, MD, PhD, Prof. of Neurophysiology of the Department of Physiology,
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Sérgio Tufik, MD, PhD, Prof. of the Sleep Division, Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP).
Financial support by: FAPESP/CEPID (98/14303-3); AOF is a FAPESP fellow (05/60467-3);
GCMS is a CNPq fellow.
Running title: Obstructive sleep apnea and acupuncture
* First authors.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Summary
Background Most patients with obstructive sleep apnea (OSA) do not tolerate treatment with nasal
continuous positive airway pressure (nCPAP), the gold standard treatment for this condition. It was
shown in a pilot study that acupuncture was more effective than placebo treatment (sham
acupuncture) in terms of providing significant changes in the respiratory events assessed by
polysomnography (PSG). Objectives Investigate the immediate effect of manual acupuncture (MA)
and electro acupuncture (EA) on the sleep pattern of patients presenting with moderate OSA.
Methods We prospectively randomized 40 patients with an apnea-hypopnea index of 15-30/hour,
for manual acupuncture treatment (n=10), electro acupuncture 10Hz treatment (n=10), electro
acupuncture 2Hz treatment (n=10), and a no treatment control group (n=10). The patients received
manual acupuncture or electro acupuncture (2Hz or 10Hz) just before the polysomnography study
at 8 pm. Results The AHI (p= 0.005; p= 0.005 ), the apnea-index (p= 0.038; p= 0.009) and the
respiratory events (p=0.039; p=0.014) decreased significantly in the manual and electro
acupuncture 10 Hz, respectively. The micro arousals decreased only in the manual acupuncture (p
=0.0002). There were no significant changes in the electro acupuncture 2 Hz, just as the control
group. Conclusion A single session of either manual acupuncture and EA 10Hz had an acute effect
in reducing the apnea hypopnea index as well as the number of nocturnal respiratory events of
patients presenting with moderate OSA.
Key Words: manual acupuncture, electro acupuncture, obstructive sleep apnea, polysomnography,
immediate effect.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Introduction
The pathogenesis of obstructive sleep apnea (OSA) is complex but it is likely to be due to a
combination of an anatomically small pharyngeal airway1 in conjunction with a sleep –related
decline in upper airway dilator muscle activity2. Control of upper airway muscle activity is
complex. Factors that may affect upper airway muscle activity include direct input from the
brainstem respiratory central pattern generator3, chemoreceptive inputs4, vagal input due to changes
in lung volume5 and a tonic wakefulness drive that is present in the respiratory system6. During
wakefulness, patients with OSA have augmented activity of upper airway muscle such as
genioglossus muscle and tensor palatine7. This increased activity is thought to represent a
neuromuscular compensatory mechanism for an anatomically small and more collapsible
pharyngeal airway. At sleep onset, this augmented upper airway dilator muscle activity is
diminished or lost in association with pharyngeal collapse8.
We have recently demonstrated that acupuncture was more effective than placebo treatment (sham
acupuncture), in terms of providing significant changes in the respiratory events assessed by
polysomnogram, as well as in the improvement of the quality of life of patients suffering from
obstructive sleep apnea9. Manual acupuncture (MA) has been practiced for thousands of years in
China for the treatment of various diseases10. Only in the last century its potent alternative, electro
acupuncture (EA), has been used with increasing frequency both in clinical and basic researches 11,
and several studies suggest that the results of EA and MA differ12. EA causes the release of betaendorphin and ACTH into plasma, whereas MA releases only beta-endorphin13 . In addition to
possible differences between EA and MA, a number of studies have suggested that EA at different
frequencies causes different types of responses13, 14. Further evaluation showed that low-frequency
(2 Hz) EA activated many more somatic afferents than high-frequency stimulation such as 10 and
20 Hz15. These findings suggest that central nervous system might have frequency – specific
response to peripheral electric stimulation16.
In our previous study the most prominent finding was the reduction in the Apnea-Hypopnea-Index
after 10 sessions of MA. This result encouraged us to continue investigating the effects of
acupuncture which can be a more affordable treatment for OSA. It is known that the treatment with
acupuncture requires time and is recommended at least some sessions for adequate results. However
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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we decided to test the immediate effect of only one session of acupuncture due to the instant relief
related by the patients as well as compare the two techniques (EA and MA) in an acute model.
Material and Methods
TRIAL DESIGN AND PARTICIPANTS
Between January, 2007, and August, 2008, we screened individuals for inclusion in this research.
Eligible patients had a significant symptomatic obstructive sleep apnea confirmed by a full
polysomnographic study with an apnea/hypopnea index > 15/hour and < 30/hour (moderate OSA),
30 to 70 years old, and were all acupuncture-naïve. Patients with a high alcohol intake (> 80 g/
day), morbid obesity, significant lung disease, neurological disease, intellectual deficit, problems in
the skeletal facial framework, central apnea, insomnia, already submitted to oropharingeal
surgeries, treating with CPAP or oral devices and taking any hypnotic drugs were excluded. A total
of 40 patients were eligible for the study and were submitted to a new polysomnography in the
beginning of the study. They were randomly gathered in the following four groups: manual
acupuncture (MA) group, electro acupuncture (EA) 10 Hz group, electro acupuncture (EA) 2 Hz
group and control group (n=10 each group). Randomization was conducted by picking a closed
piece of paper folded and stuck out of a box. It was done by a blinded independent researcher who
picked the paper where was written one of the four groups that the patient would be allocated. The
last participant was not randomized because we had exactly 40 pieces of paper. After
randomization, study procedures were not blind only for the researcher that applied
acupuncture/electro acupuncture. The patients signed an informed consent form and were informed
about the possible risks of acupuncture treatment such as infection, fainting, hematoma, and life
threatening risks in case of improper handling of the needle. The Ethical Committee of the
Universidade Federal de São Paulo approved the study protocol (number 0503/06). The study was
strictly conducted according to the protocol.
Needle type: manual acupuncture and electro acupuncture
We used single-use, sterile, cooper-handle, pre-packed needles with guide tubes, 40mm X 0.25mm
(Dongbang Acupunture Needle, Boryeong City, South Korea). All the points were sterilized with
ethanol before insertion of the needles. The location and depth of insertions was as described in
traditional texts17. The points used were: P 6, Lu 7, Li 4, Li 20, GV 20, CV 23, St 36, St 40, Sp 6,
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Kd 6. An extra point located in the middle way of the hyoid bone and the menton symphysis
(Shanglianquan).
For electro acupuncture the electrodes were placed in the points of the neck (deep enough to reach
the genioglossus muscle - CV 23 and Shanglianquan) (Figure 1) and also along the body in Li 4
and St 36. The electrodes were connected to Li4 and St36 in both sides. The EA stimulation,
consisting of 0.45 ms square wave pulses at 2Hz or 10 Hz, was delivered by a constant current EA
machine (Plexus AP 585 electrostimulator - Accurate Pulse/Biotherapy, Lautz, Brazil) to produce a
moderate muscle twitch. The intensity of stimulation was typically 0.6–0.8 mA.
The choice of acupoints was based on their specific characteristics, as already described9. In the
MA group the needles were inserted and manually stimulated until the ‗de qi‘ sensation of
heaviness and numbness was elicited18. All acupuncture procedures were done by an experienced
physician, specialist in acupuncture, according to Traditional Chinese Medicine Acupuncture
methods18. Body needles were left in situ for 30 minutes in the ventral part of the body.
Immediately after the acupuncture or electroacupuncture stimulation the subjects were prepared for
the polysomnographic recordings.
Polysomnography procedures:
Every subject went to bed, in the laboratory, at their usual bedtime, and had a minimum of 7 hours
of polysomnographic (PSG) recordings. The following sleep variables were collected and stored
using amplifiers and pre-amplifiers (Meditron ) and a computerized 32-channel sleep system
(Sonolab
Meditron, São Paulo, Brazil). A total of 4 (four) EEG leads, two electro-oculogram
channels, two electromyogram channels (chin and both legs), and one electrocardiogram channel
were recorded. Respiration was monitored as follow: a) nasal cannula with flow measured using a
pressure transducer; b) mouth thermocouple to monitor mouth flow; c) two channels for chest and
abdominal efforts with calibrated inductive respiratory plethysmography; and pulse oximetry was
obtained using a Nellcor™ oximeter.
Sleep recordings were scored according to the criteria of Rechtshaffen and Kales19 and respiratory
events were considered according to the criteria published in the American Academy of Sleep
Medicine 199920. Two blinded experienced physicians assessed all the exams.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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STATISTICS ANALYSIS
Baseline characteristics of the patients were described as median and compared between groups by
the Kruskal–Wallis test. The results were compared before and after by the Kruskal–Wallis test for
each group. The differences between the groups before and after were compared using MannWhitney test21. The level of statistical significance was set at 0.05. All data were computer-analyzed
using Statview software.
Results
Forty patients who entered the study, were randomly assigned to the manual acupuncture group,
electro acupuncture 10 Hz group, electro acupuncture 2 Hz group or control group (n=10 each
group). Baseline characteristics of the three groups were similar (Table 1).
Polysomnographic parameters:
Table 2 shows the polysomnographic parameters, depicting the results before and after procedures
for each group. It also shows the statistical differences between the groups before and after
treatment. The manual acupuncture and the electro acupuncture 10 Hz groups showed a marked
significant improvement, in respiratory parameters. However, the control group and the electro
acupuncture 2 Hz group had no significant differences.
Comparison of the results between the groups after treatment revealed that the manual acupuncture
group and the electro acupuncture 10Hz group significantly differed from both the electro
acupuncture 2 Hz and control groups in all the respiratory parameters, specifically in the primary
outcome AIH (Figure 2). Those differences were supported by significant changes in other
outcomes. The EA 10Hz group differed from the control group and EA 2Hz in the respiratory
events (p=0.006; p= 0.025, respectively). The MA was significant different only from the control
group (p=0.015). Nevertheless in the Hypopnea index the MA differed from the control group and
EA 2Hz (p=0.010; p= 0.034, respectively) and the EA 10Hz group only differed from the control
group (p=0.019). No adverse events occurred during the trial.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
87
Discussion
The results of our study demonstrate that median frequency EA 10 Hz and MA exerts better
immediate effects than low frequency EA 2Hz in reducing the apnea-hypopnea index as well as the
number of nocturnal respiratory events of patients presenting with moderate OSA. In a previous
study our group showed that MA was effective in providing significant changes in polysomnograhic
evaluations as well as in the quality of life of patients with OSA after 10 weekly sessions of
acupuncture9. The speculative hypothesis for this improvement was the involvement of serotonergic
pathways22,23 in the responses mediated by acupuncture as well as its anti-inflammatory effect24.
Electrical acupoint stimulation has been widely used as a substitute for classical acupuncture.
Nevertheless the studies addressing electroacupuncture is related all most the time to its analgesic
effect25. It was revealed that acupuncture analgesia could be induced by either low-frequency
stimulation such as 2 Hz or high-frequency stimulation such as 100Hz26. In our study a pain
condition was not our focus, but a lack of motor competence due to an inflammatory condition or a
central mechanism underlying reduction of activity of airway dilator muscles3. We observed that a
considered low and median frequency (2Hz and 10Hz) showed divergent results in promoting an
acute relief of the apnea symptoms. This lead us to speculate about the straight differences that exist
between different frequencies and not only in frequencies such as 2Hz and 100Hz. Perhaps between
two near frequencies, such as 2Hz and 10 Hz, or 15 Hz and 20 Hz, there must be particular
properties that exert specific effects.
The significance of frequency-specific EA stimulation on analgesia and human brain has been
recognized in several studies. One observation is that the release of neurotransmitters may differ
between stimuli of high (100 Hz) and low (2 Hz) frequencies26. This finding is compatible with an
aspect of TCM theory strongly emphasized by Chinese physicians: the importance of needle
manipulation during insertion. While EA has the advantage of objective settings of stimulation
parameters, it is certainly possible that EA and MA elicit different brain reactions27. The present
study demonstrated clear evidence for differential of acute effect of low frequency EA and MA. The
reason that two frequencies considered almost the same elicit significant results is not know. We
speculate that EA 10Hz promotes a more muscle tonic effect than EA 2Hz. Or perhaps the EA 2Hz
low frequency inhibits the effect of acupuncture?
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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There is little study relating EA and the muscular system. In a recent study written in a Chinese
language they observed that the EA significantly increased athlete's performance, the biomechanical
indexes, thus, enhancing athlete's rapid strength28. However in other conditions such as
cardiovascular diseases and also pain conditions both EA and MA have positive therapeutic effects.
Zhou et al. (2005)29 observed that stimulation of low-frequency EA of superficial (i.e., cutaneous)
somatic nerves, exerted either a prolonged or no attenuation of the reflex sympatho excitatory
cardiovascular responses. In the other hand the inhibitory influence of EA on the pressor reflexes,
was observed in the stimulation of acupoints overlying deep somatic nerves (i.e., St 36 acupoint).
The stimulation of the St 36 acupoint overlying the deep peroneal nerve reduces the visceral pressor
reflex response, as well the stimulation of Li 4 an acupoint locate in the hand. In our work we used
both acupoints, St 36 and Li 4, obtaining deep somatic nerves stimulation. These data may have
direct clinical implications for the practice of EA. We speculate that local EA or MA as well as
distant point EA or MA may have promoted a cascade of reactions ameliorating the noctural
apneas. In our previous work the polysomnographic exam was done two weeks after the last
treatment, and in this recent work we showed that in one application we could reach a positive
result.
The central mechanism underlying reduction of activity of airway dilator muscles with sleep is
related to the projection of caudal raphe serotonergic neurons to upper airway motoneurons.
Schwartz et al. (1996)30 showed that stimulation of the lingual muscles can increase or decrease
airflow depending on the specific muscles stimulated without arousing patients from sleep. In this
work specifically, we used mainly a muscle that protrudes the tongue (genioglossus) for MA and
EA stimulation (we should also consider the mylohyoid, but the main stimulation was in the
geniglossus, because the needles were deeply inserted). The influence of this lingual muscle on
airflow dynamics in the upper airway is well known and we speculate that the influence in this
muscle was one of mechanisms underlying the improvement of the symptoms. Measuring the
electric activity of this muscle was not the reason of our trial, but studying this aspect will begin to
elucidate the mechanisms of acupuncture.
Another issue to be addressed is that we used EA both locally and systemically in two acupoints.
Thus, further investigations are currently underway to investigate: (1) the improvement of those
patients after 10 sessions of EA and MA. (2) The effect of these treatments after 3 months of the
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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last treatment session. As we know acupuncture treatment must be repeated weekly and for
sustained effects should be done continually for a long time in chronic diseases, for example once a
month after the main protocol, if necessary. (3) Involvement of 5 HT and anti-inflammatory
substances in this effect. (4) A comparison between acupuncture treatment and the current gold
standard treatment for OSA, the CPAP.
Although we concluded that a single session of both MA and EA 10Hz, had an acute effect in
reducing the apnea hypopnea index of patients presenting with moderate OSA, larger studies are
needed to validate the possible clinical significance of these findings.
Contributors
AO Freire and GCM Sugai was responsible for all acupuncture and electroacupucnture procedures.
AO Freire, GCM Sugai, LE Mello, S M Togeiro, S Tufik contributed to study conception,
supervision, reviewing the analyzed data, and writing of the report. SM Togeiro contributed in the
analyses of the polysomnography exams.
Role of the funding source
CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) sponsored this trial and a
doctoral fellowship (GCMS) and FAPESP (Fundação de Apoio a Pesquisa do Estado de Sao Paulo)
sponsored this trial as part of larger research project (CEPID) and also with a post-doctoral
fellowship (AOF). The sponsors of the study had no role in the study design, the planning of the
data analysis or interpretation of the results. All investigators had free and unlimited access to raw
data and statistical reports. The authors made final decisions on all aspects of the manuscript.
Conflict of interest statement
None declared.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
90
Acknowledgements
We thank Miriam Marcela Blanco for helping in the statistical analyses, and Silvério for helping in
the polysomnographies analysis.
Licence Statement
The Corresponding Author has
the right
to grant on behalf of all authors and
does grant on behalf of all authors, an exclusive licence (or non exclusive for
government employees) on a worldwide basis to the BMJ Publishing Group Ltd and
its
Licensees
to
permit
this
article
(if
accepted)
to
be
published
in
AiM
editions and any other BMJPGL products to exploit all subsidiary rights, as set
out in our licence (http://group.bmj.com/products/journals/instructions-for-authors/licence-forms).
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Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
94
FIGURE LEGEND
Table 1: Baseline characteristics of patients
Table 2: Polysomnographic data before and after procedures
Figure 1: Local acupoints
Figure 2: Comparison between the four groups of the Apnea Hypopnea Index at the baseline
(before) and after procedures
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
95
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
96
25
20
15
Before
After
AHI
10
5
0
MA
EA 10Hz
EA 2Hz
Ctl
Manual acupuncture vs control group (p=0.034); **Electroacupuncture 10 Hz vs control
group (p=0.010); # Electroacupuncture 2 Hz (p=0.49). AHI – Apnea-Hypopnea index,
MA=Manual acupuncture, EA- Eletroacupuncture, Ctl=control. O<0.05. Mann-Whitney
t-test.
MCP 21 – Shanglianquan*
ELETROACUPUNTURA
Ren 23 - Lianquan*
Figure 1 – Local aupoints electroacupuncture
stimulated .
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
97
3.3 – Artigo 2:
COMPARATIVE EFFECT OF MANUAL ACUPUNCTURE AND ELECTROACUPUNCTURE
IN THE TREATMENT OF MODERATE OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA: A RANDOMIZED,
SINGLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED TRIAL
Authors: Gisele C. M. Sugai MD1, Anaflávia O. Freire MD PhD2, Sônia Maria Togeiro, MD PhD
3
, Ysao Yamamura MD PhD 4, Luiz Eugênio Mello MD PhD 5*, Sérgio Tufik MD PhD6 .
1 Researcher of the Department of Neurology/Neuroscience, Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP).
2 Researcher of the Sleep Division, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
3 Prof. of Sleep Disorders of the Sleep Division, Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP).
4 Prof. of Chinese Medicine of the Division of Chinese Medicine and Acupuncture, Dept. of
Orthopedics and Traumatology, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
5 Prof. of Neurophysiology of the Department of Physiology, Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP).
6 Prof. of the Sleep Division, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
* Corresponding author and requests for reprints:
Luiz Eugênio Mello, Dept. of Physiology, Unifesp
Rua Botucatu 862, cep:04023-062 São Paulo / SP - Brazil
Phone/fax (55 11) 5579 2033
E-mail: [email protected]
Financial support by: FAPESP/CEPID (98/14303-3); GCMS is a CNPq (141939/2002-8).
Role of the funding source
CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) sponsored a doctoral
fellowship (GCMS) and FAPESP (Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo)
sponsored this trial. The sponsors of the study had no role in the study design, the planning of the
data analysis or interpretation of the results. All investigators had free and unlimited access to raw
data and statistical reports. The authors made final decisions on all aspects of the manuscript.
Key Words: manual acupuncture, electroacupuncture, obstructive sleep apnea , polysomnography,
pathophysiology, stimulation frequencies.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
98
Abstract
To investigate consequences of 10 sessions of manual acupuncture-MA or electroacupuncture-EA
with different stimulation frequencies (2Hz-10 Hz) over the sleep pattern of patients with moderate
obstructive sleep apnea - OSA. A randomized, placebo-controlled, single blind study, where 38
patients with apnea/hypopnea index (AHI) of 15 to 30 per hour were randomly assigned to 4
groups: control (n=10), MA (n=08), EA 2Hz (n=10), EA 10Hz (n=10). Patients received MA or EA
twice per week after a baseline polysomnography recording. Two weeks after acupuncture
treatment, another polysomnography was recorded. When compared before and after treatment,
sleep onset (p=0.011; p=0.005), AHI (p=0.011; p=0.006), apnea index (p=0.042; p=0.005),
respiratory events (p=0.011; p=0.009) and microarousal (p=0.011; p=0.021) significantly
improved in MA and EA 10 Hz respectively. Hipopnea-index (p=0.021) decreased only in the EA
10Hz. Sleep onset (p=0.005; p=0.005) decreased in both EA 2Hz and control. Except for this, there
were no other significant changes in EA 2Hz, or in control group after treatment. When compared
against the control group the only significant differences were AHI and microarousals that were
decreased in EA 10Hz (p=0.004; p=0.008). Ten sessions MA or EA 10Hz, but not EA 2Hz, was
effective in reducing AHI and the nocturnal respiratory events in patients with moderate OSA.
Given the distinct nature of the neural pathways activated by MA, EA 2Hz and EA 10Hz
stimulation, the current results contribute for unraveling the mechanisms underlying the effects of
acupuncture for the treatment of moderate OSA.
Introduction
The pathogenesis of OSA is complex but it is likely to be due to a combination of an anatomically
small pharyngeal airway (Schwab et al., 1995) in conjunction with a sleep–related decline in upper
airway dilator muscle activity (Remmers et al., 1978). Control of upper airway muscle activity is
complex, and factors that may affect it include direct input from the brainstem respiratory central
pattern generator (Bianchi et al., 1995) chemoreceptive inputs (Onal et al., 1981), vagal input due
to changes in lung volume (Bartlett & St John, 1988) and a tonic wakefulness drive in the
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
99
respiratory system (Orem, 1990). During wakefulness, patients with OSA have augmented activity
of upper airway muscles such as genioglossus muscle and tensor palatine (Mezzanotte, 1992). This
increased activity is thought to represent a neuromuscular compensatory mechanism for an
anatomically small and more collapsible pharyngeal airway. At sleep onset, this augmented upper
airway dilator muscle activity is diminished or lost in association with pharyngeal collapse
(Sauerland & Harper, 1976).
We have recently demonstrated that manual acupuncture (MA) was more effective than placebo
treatment (sham acupuncture), in terms of providing significant changes in the respiratory events
assessed by polysomnography, as well as in the improvement of the quality of life of patients
suffering from obstructive sleep apnea (Freire et al., 2007). MA has been practiced for almost 3,000
years, but its potent alternative electroacupuncture (EA) has been increasingly used in clinical and
basic research studies, because stimulation parameters underlying this form of stimulation are easy
to standardize and more readily reproducible (Ernst & White, 1999). Several studies suggest that
the results of EA and MA may differ. For instance, salivary flow rates can be increased by MA but
not with EA (Dawidson et al., 1997). EA causes the release of beta-endorphin and ACTH into
plasma, whereas MA releases only beta-endorphin (Nappi et al., 1982). In addition to possible
differences between EA and MA, a number of studies have suggested that EA at different
frequencies vary in terms of the obtained responses (Guo et al., 1996). Further evaluation showed
that low-frequency (2 Hz) EA activated many more somatic afferents than intermediate-frequency
stimulation such as 10 and 20 Hz (Wang Q et al., 1990). These findings suggest the central nervous
system to have frequency–specific responses to peripheral electric stimulation (Wang AQ et al.,
1990).
In our previous study the most prominent finding was the reduction in the Apnea/Hypopnea-Index
after 10 sessions (one session per week) of MA (Freire et al., 2007). While the therapeutic effect
was quite evident that study was not designed to evaluate mechanisms of action. Here by comparing
the effects of 3 different forms of acupuncture over the same set of acupoints in the same
experimental design we aim at further defining the relevant aspects of the required stimulation
pattern thus laying the ground for investigating the neurophysiologic basis of the effects of
acupuncture for the treatment of OSA.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
100
Methods
TRIAL DESIGN AND PARTICIPANTS
Between January, 2005, and August, 2006, subjects were screened from database patients of Sleep
Division, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) and those who had a significant
symptomatic obstructive sleep apnea confirmed by a full polysomnographic study (last three
months) with an apnea/hypopnea index > 15/hour and < 30/hour (moderate OSA), were chosen (78
subjects). Diagnosis for inclusion in the study was made on the basis of the International
Classification of Sleep Disorders. A Sleep Division database employee, unknown to the authors and
not involved in this research, executed an initial screening interview by phone and the patients were
informed about the research and asked about their interest to participate this study. Participants with
last polysomnography more than three months and not acupuncture-naïve were excluded. Other
exclusion criteria were: patients with age of less than 30 or greater than 70, a high alcohol intake (>
80 g/ day), obesity (body mass index > 30), morbid obesity (body mass index > 40),
significant
lung disease, rhinitis, neurological disease, insomnia, intellectual deficit, central, already submitted
to oropharingeal surgeries, treating with CPAP or oral devices and taking any hypnotic drugs were
excluded. Patients using cardiac pacemaker and with problems in the skeletal neck structure were
excluded because this is not matched to electroacupuncture modality used in this research.
Electoacupuncture stimulation modifies cardiac pacemaker rhythm and problems in the skeletal
structure make hard the right localization of the acupoints.
A total of forty-three potential patients were eligible for the study. For three weeks prior to
admission, randomization was conducted by the same Sleep Division employee that executed
screening and done by picking a closed piece of paper out of a box, with a patient name order
written on it. Patients were allocated from database rank in four groups: MA, EA 2Hz, EA 10Hz
and control group. The two initial rank patients were allocated on the MA group, the next two rank
patients were allocated on EA 2Hz group, more two rank patients were allocated on EA 10 Hz
group, next two patients were allocated on the control group and so on, until complete forty
patients. The three last patients were allocated as follows: one on the MA group, other one on the
EA 2Hz group and the last one on the EA 10 Hz group, completing a total of forty-three patients.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
101
Avoiding invariable allocation in the groups (same age, gender and weight), it was established a
fluctuation of these characteristics between the groups. To avoid having a variable number of
patients in each group (we meant to allocate 10 patients in each group), it was established a
screening by name and not by acupuncture modality.
After randomization, patients were inserted to polysomnography schedule and informed about the
possible risks of acupuncture treatment such as infection, fainting, hematoma, and life threatening
risks in case of improper handling of the needle. All subjects were asked to sign a Committeeapproved consent form confirming that they understood the goals, risks, and potential benefits of
the study and their right to withdraw from the study at any time.
Researcher that applied
acupuncture was blind about randomization, but obviously, not blinded about manual acupuncture
and electroacupuncture groups. Patients were blinded about which acupuncture modality received,
because each group (MA, EA 2Hz, EA 10Hz) was treated separately in time. Patients did not know
how many treatment groups there were and thus could not predict group assignment. In addition,
both patients from MA, EA 2 Hz and EA 10 Hz were implanted with acupuncture needles at exactly
the same depth under the skin and in the exact same acupoints. The control group patients were
informed that were to receive acupuncture in another study conducted by our group.
The Ethical Committee of the Universidade Federal de São Paulo approved the study protocol
(number 615/07) (Anexo 5.1). The study was conducted strictly according to the protocol.
Procedures
Needle type: manual acupuncture and electro acupuncture
We utilized single-use, sterile, cooper-handle, pre-packed needles with guide tubes, 40mm X
0.25mm (Dongbang Acupunture Needle, Boryeong City, South Korea). All the points were
sterilized with ethanol before insertion of the needles. The set of acupuncture points used, was quite
the same as used in the described study (Freire et al., 2007) and consisted of points of the neck: Ren
23 - Lianquan, MCP 21 - Shanglianquan and St 9 - Renyiang (Figure 1), as well as along the body:
Du 20 – Bahui, Li 4-Hegu, St 36-Zusanli, P 6- Neiguan, Lu 7- Lieque, Kd 6- Zhaohai, Sp 6Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
102
Sanyinjiao, St 40- Fenglong, Li 20 - Yingxiang (Figure 2). All of the above mentioned acupoints,
except were referred otherwise below (Figure 1), were manually stimulated for both MA and EA
groups. The same acupoints were used for the three forms of acupuncture modalities and for all
patients. All of the acupoints were stimulated bilaterally, excepted for Ren 23 – Lianquan, MCP 21
– Shanglianquan (neck acupoints) and Du 20 – Bahui (head acupoint).
The EA stimulation, consisting of 0.45 ms square wave pulses at 2Hz or 10Hz, was delivered by a
constant current EA machine (Plexus AP 585 electro stimulator - Accurate Pulse/Biotherapy, Lautz,
Brazil) to produce a moderate muscle twitch. The intensity of stimulation was typically 0.6–0.8
mA. The points chosen for the EA stimulation (only for EA group) were Li 4 (hand acupoint), St 36
(leg acupoint) and the neck acupoints Ren 23 and MCP 21, that has an anatomic correspondence
with pharyngean muscles - genioglossus and tongue elevator.
In the manual acupuncture group the needles were inserted and manually stimulated by lifting and
rotating until the ‗te qui‘ sensation of heaviness and numbness was elicited (Nghi, 1985). All
acupuncture procedures were done by an experienced physician, specialist in acupuncture,
according to traditional Chinese acupuncture methods (Rechtschaffen & Kales, 1968). The ten
sessions of acupuncture were made after the first (pre-treatment) PSG, two times per week, during
five weeks. Body needles were left in situ for 30 minutes in the ventral part of the body. About two
weeks after the 10 sessions of manual acupuncture or electroacupuncture stimulation the subjects
were prepared for the second polysomnographic recording (post-treatment PSG).
In the control group, patients received no treatment. These patients simply had a second PSG after
the same period of time elapsed for the acupuncture group (and were subsequently included in
another research protocol, also involving acupuncture treatment).
Polysomnographic procedures:
Every subject went to bed, in the laboratory, at their usual bedtime, and had a minimum of 7 hours
of polysomnographic (PSG) recordings. Sleep variables were collected and stored using amplifiers
and pre-amplifiers (Meditron ) and a dedicated computerized 32-channel sleep system (Sonolab
Meditron, São Paulo, Brazil). A total of 4 (four) EEG leads, two electro-oculogram channels, two
electromyogram channels (chin and both legs), and one electrocardiogram channel were recorded.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
103
Respiration was monitored as follows: a) nasal cannula with flow measured using a pressure
transducer; b) mouth thermocouple to monitor mouth flow; c) two channels for chest and abdominal
efforts with calibrated inductive respiratory plethysmography; and pulse oximetry was obtained
using a Nellcor™ oximeter.
Sleep recordings were scored according to the criteria of Rechtshaffen and Kales (1968) and
respiratory events were considered according to the criteria published in the American Academy of
Sleep Medicine Task Force, 1999). The arousal index (AI) was calculated as the number of arousals
per hour of sleep. Apneas were defined as complete cessation of oronasal airflow for at least 10 s
and hypopneas as any reduction in airflow compared to baseline, associated with 3 % desaturation
or a microarousal lasting 3 seconds or more. The AIH was defined as the number of
apneas/hypopneas per hour of sleep. Lowest and mean values of oxygen saturation (SaO2) were
also recorded. Two blinded experienced physicians assessed all the exams. The patients were
submitted to two PSG during the research. The first one was the diagnostic (pre-treatment)
polyssomnography and the second one was the post-treatment PSG. The post-treatment PSG
recording was obtained 1-2 weeks after the last acupuncture application or equivalent time for the
control group. Two blinded experienced physicians assessed all the exams and one reader of PSG is
answerable for each research project. Consequently, the same reader of PSG read all the patients pre
and post-treatment. Otherwise, this reader was blind about methods of research and about wich
group the patient was allocated to.
STATISTICS ANALYSIS
The characteristics of the patients were expressed as median and compared between groups by the
Kruskal–Wallis test. Changes as a consequence of treatment were assessed in two ways: before and
after for each individual group by the Wilcoxon matched pairs signed ranks test and the differences
between groups by means of Kruskal-Wallis followed by Bonferroni multiple comparisons
(Holander & Wolfe, 1973). All data were computer-analyzed using StatView software. Significance
level was set at p<0.05.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
104
Results
Forty-three patients who entered the study with a recent polysomnography yielding a diagnosis of
moderate OSA, were randomly assigned to the manual acupuncture group (n=11),
electroacupuncture 2 Hz group (n=11), electroacupuncture 10 Hz group (n=11) or control group
(n=10). Of these 19 were females (44%) and 24 males (56%). During its development, five patients
withdraw the study, of which three patients from the manual acupuncture group and one from the
electroacupuncture 2Hz group. These patients justified withdrawing on the basis of the long
distance they had to travel or length of the study. One patient from the 10 Hz electroacupuncture
group was excluded because of an error on his polysomnography recording, caused by damage in
the equipment. Of the 38 patients who finished the study, 16 were females (42%) and 22 were
males (57%). The proportion of women is higher than usual OSA studies, because of the
characteristics of database patients of Sleep Division: about 40% females and about 60% males. In
addition, greater part of male subjects was not able to receive acupuncture treatment (2 times per
week, during five weeks), since they work full time. Otherwise, main part of female subjects was
housewife and had free time coming Sleep Laboratory receive acupuncture treatment dealing
protocol research. Baseline characteristics of the four groups were similar (Table 1).
Polysomnographic parameters:
Table 2 shows the changes in the outcomes of the polysomnographic parameters, depicting the
results before and after procedures for the four groups, and between the groups. After 5 weeks of
treatment the 10 Hz electroacupuncture and the manual acupuncture groups showed marked
significant improvements in respiratory parameters after treatment. For the 10 Hz acupuncture
group we observed a decrease in the sleep onset, in the apnea/hypopnea index, in the apnea index,
in the hypopnea index, in the number of respiratory events and microarousals from the baseline of
90.4% (p=0.005), 49.4% (p= 0.006), 76.3% (p=0.005), 98.3% (p=0.021), 41.4% (p=0.009) and
35.3% (p=0.021), respectively. For the manual acupuncture group we observed a decrease in the
same parameters except in the hipopnea index. The decrease from the baseline was of 89.4% for
sleep onset (p=0.011), 38.5% for the apnea/hypopnea index (p=0.011), 73.6% for the apnea index
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
105
(p=0.042), 48.2% in the number of respiratory events (p=0.011), and 37.2% in the number of
microarousals (p=0.011). Latency for sleep onset (p=0.005;p=0.005) decreased in both EA 2Hz and
control group. Except for this change, there were no other significant changes in the EA 2 Hz, or in
the control group after treatment when comparing the baseline and after treatment PSG recordings.
The comparison of the four groups after treatment revealed that the electroacupuncture 10Hz group
differed significantly from the control group (Figure 3) in the apnea/hypopnea index (Krukall
Wallis followed by Bonferroni – p=0.0046) and microarousals (Krukall Wallis followed by
Bonferroni – p=0.0082). Considering p<0.10 for the Krukall Wallis test the electroacupuncture 10
Hz group differed significantly from the control group in hipopnea index (Krukall Wallis followed
by Bonferroni – p<0.01) and respiratory events (Krukall Wallis followed by Bonferroni –
p=0.0082). At that same tendency level, the hipopnea index the electroacupuncture 10 Hz group
differed significantly from the electroacupuncture 2 Hz (Krukall Wallis followed by Bonferroni –
p<0.01). No adverse events occurred during the trial.
Discussion
The results of our study demonstrate that 10 sessions acupuncture of intermediate frequency EA 10
Hz or MA over a period of 5 weeks exert significant effects over the respiratory parameters in
patients with moderate OSA whereas low frequency EA 2Hz does not. Otherwise, only the EA 10
Hz group exerts significant effects over AHI, when compared to control group. In a previous study
we showed that MA was effective in providing significant changes in polysomnographic parameters
after 10 weekly sessions of acupuncture (Freire et al., 2007). In that work the polysomnographic
exam was also performed two weeks after the last acupuncture procedure. Together our previous
and current results indicate that whatever the physiological consequences of acupuncture over OSA
these are already present 5 weeks after the first acupuncture session and may last at least for a few
weeks after a treatment with repeated acupuncture sessions.
More importantly, here we provide evidence on the specific nature of the stimulus required to
produce this effect over OSA, given the lack of results observed after EA 2 Hz. Otherwise, one of
the most noticeable changes in PSG parameters in electroacupunture 10 Hz group was the reduction
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
106
in AIH (Fig. 3). Indeed the release of neurotransmitters has been reported to differ between EA
stimulation with high (100 Hz) and low (2 Hz) frequencies (Guo et al., 1996). On the other hand it
was revealed that acupuncture analgesia can be induced by either low-frequency stimulation such as
2 Hz or high-frequency stimulation such as 100Hz (Kwon et al., 2000). The specific nature of the
stimulation patterns required to produce improvements in the respiratory parameters of OSA
patients thus further underscores the likely involvement of specific sets of neurotransmitting
systems and brain areas in these effects. A possible placebo effect was discarded in our previous
report, by means of the stimulation of nearby non-acupoints (Freire et al., 2007), and thus was not
addressed in the current report. In addition the ineffectiveness of EA 2 Hz constitutes additional
evidence for the lack of a placebo effect as contributory to our current results.
The central mechanism underlying reduction of activity of airway dilator muscles with sleep is
related to the projection of caudal raphe serotonergic neurons to upper airway motoneurons.
Schwartz and colleagues (Schwartz et al., 1996; Schwartz et al, 1993) showed that stimulation of
the lingual muscles may increase or decrease airflow depending on the specific muscles stimulated
without arousing patients from sleep. In this work specifically we aimed at stimulating, by means of
acupuncture, a muscle that protrudes the tongue (genioglossus). The influence of this lingual muscle
on airflow dynamics in the upper airway is well known and we speculate that the influence in this
muscle was the cause for the improvement of the symptoms. Measuring the electric activity of this
muscle was not a subject of our trial, but studying this aspect might contribute to elucidate the
mechanisms of acupuncture in the treatment of OSA. It is important to consider that the effects of
acupuncture over the muscle tone (or whichever physiological measurement associated to improved
symptoms) are still present one to two weeks after the last acupuncture stimulation.
Another issue to be considered is that we used EA not only in local but also in two non-local
acupoints. To this end our hypothesis concerning the mechanisms by which acupuncture improved
OSA symptoms also involves the activation of serotonergic pathways (by means of the non-local
points). Indeed it has been shown in rats that acupuncture stimulation involving sets of points
similar to those non-local acupoints currently employed determines specific activation of the raphe
nuclei (as measured by c-Fos expression) (Medeiros et al., 2003) as well as requires the
serotonergic system (given it is blocked by para-chloro-phenylalanine) (Sugai et al., 2003). Finally,
the presence of systemic inflammation, characterized by elevated levels of certain potent proEfeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
107
inflammatory mediators, such as C-reactive protein, leptin, TNF-alpha, IL-1beta, IL-6, reactive
oxygen species and adhesion molecules, is observed in patients with OSA (Hatipoglu & Rubinstein,
2003). Here again, there is strong evidence to suggest that the beneficial effects of acupuncture over
inflammatory reactions (Lao et al., 2001) is dependent on the serotonergic system (Ceccherelli et
al., 1999).
5-Hydroxytryptamine (5-HT) probably plays an important role in mediating the analgesic effect of
high-frequency electroacupuncture, but having no effect on low-frequency electroacupuncture
analgesia (Cheng & Pomeranz, 1979). Low-frequency (2-4 Hz) and medium-frequency (10-30 Hz)
stimulation produces an analgesic effect that is mediated by enkephalin and endorphins (Ulett et al.,
1998) rather than 5-HT. Otherwise, we demonstrated the involvement of serotonin in low-frequency
(2Hz) acupuncture-mediated effects over the gastric emptying of the rat (Sugai et al., 2003) as well
as EA 2Hz reduces inflamation and regulates imune activity in collagen-induced arthritic mice
(Yun-Kyoung et al., 2007). Our current results point towards a distinction between 10 and 2 Hz
stimulation. The 5-HT system has a wide range of effects over the body regulating food ingestion,
sleep, motor activity, autonomic nervous system, mood and so on. We speculate that
electroacupuncture stimulation at different frequencies might provide a means for the differential
activation of subsets of raphe neurons as already demonstrated by pharmacological means (Roberts
et al., 1998; Hughes et al., 2007).
The etiology of OSA is uncertain but it is established that direct muscular stimulation of the
genioglossus is able to clear the upper airways (Oliven et al., 2003) that unfortunately is also
followed by alpha EEG arousal (Guilleminault et al., 1995). Our current results did not indicate any
change in EEG profile of the treated patients thus indicating that EA 10 HZ and MA effects are
likely to have affected the tonus of upper airway muscles via other mechanisms. More importantly
whereas direct muscle stimulation of upper pathways requires electrical stimulation during sleep
(Schwartz et al., 2001), EA and MA were applied long before sleep was initiated.
A number of treatment options remain available for the medical treatment of OSA. These include
nasal continuous positive airway pressure (Sullivan et al., 1981), weight reduction (Smith et al.,
1985; Strobel & Rosen, 1996), positional maneuvers (Cartwright, 1984)
pharmachological
interventions (Brownell et al., 1982; Hanzel et al., 1991) dental appliances (Schmidt-Nowara et al.,
1995) and upper airway reconstructive or bypass surgery (Conradt et al., 1997; Mickelson, 1998) all
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
108
with varying degrees of success. A main difference among these different therapeutic options is that
some are aimed at the underlying problem likely causing OSA, e.g. obesity or craniofacial anatomy,
whereas other options are aimed at directly improving pattency of the upper airways. Few if any of
these therapeutical alternatives however provide a means to investigate the additional constituents
(e.g. likely to be present in non-obese and patients without specific craniofacial anatomical features)
of the pathophysiology of OSA. Thus, treatment with CPAP even though effective in ameliorating
the symptoms of OSA does not alter the underlying disorder. In contrast our current and previous
(Freire et al., 2007) findings suggest that EA 10 Hz and to some extent MA, may be affecting the
basic underlying mechanisms that lead to OSA.
We suggest that aplication of either manual acupuncture or EA 10Hz have an effect in reducing the
apnea/hypopnea index as well as the number of nocturnal respiratory events of patients presenting
with moderate OSA. The current findings may allow a means to investigate the basic mechanisms
underlying OSA.
Contributors
GCM Sugai was responsible for all acupuncture and electroacupucnture procedures. AOF
contributed to a part of electroacupuncture 2 Hz group. GCM Sugai, AOF Freire, LE Mello, SM
Togeiro, Y Yamamura, S Tufik contributed to study conception, supervision, reviewing the
analyzed data, and writing of the report. SM Togeiro contributed in the analyses of the
polysomnography exams.
Conflict of interest statement: None declared.
Acknowledgements
We thank Silvia Conway for the patient database, Miriam Marcela Blanco for assistance in the
statistical analysis, and Silvério da Silva for assistance with the polysomnographic analysis.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
109
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Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
114
FIGURE AND TABLE LEGENDS
Table
1: Baseline characteristics of patients (age, AHI, AI, HI) comparing control
group, manual acupuncture (MA), electroacupuncture (EA) 2 Hz and
electroacupuncture 10 Hz.
Table
2: Changes in the outcomes of the polysomnographic parameters before and
after procedures in the studied groups: control, manual acupuncture,
electroacupuncture (EA) 2 Hz and electroacupuncture 10 Hz.
Figure 1: Set of neck acupoints used for needling with manual acupuncture and electro
acupuncture 2Hz or 10 Hz. * Acupoints that were electrically stimulated are
marked with an asterisk. Modified from Netter, 1999
Figure 2: Set of acupoints used for needling with manual acupuncture and electro
acupuncture: single head acupoint: Du 20 (Bahui); single neck acupoints:
*
*
MCP 21 (Shanglianquan) , Ren 23 (Lianquan) ; bilateral neck acupoint:
St 9 (Renyiang), upper extremity acupoints (bilateral): P6 (Neiguan),
Lu 7 (Lieque), Li 4 (Hegu)*; lower extremity acupoints (bilateral): St 36
(Zusanli)*, Sp 6 (Sanyinjiao), St 40 (Fenglong), Kd 6 (Zhaohai); face
acupoint (bilateral): Li 20 (Yingxiang).
*
Acupoints that were electrically stimulated in both EA 2 Hz and 10 Hz
groups. In the manual acupuncture group these (and the remaining
acupoints) were manually stimulated. Modified from Freire, 2007.
Figure 3: Individual apnea/hypopnea index (AHI) before and after for each group.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
115
Table 1: Baseline characteristics of patients comparing control group, manual acupuncture (MA), electro-acupuncture
2 Hz (EA 2Hz) and electro-acupuncture 10 Hz (EA 10Hz).
Control
(n=10)
MA
(n=8)
EA 2Hz
(n=10)
EA 10Hz
(n=10)
p
Age (years)
54.3 (35-69)
59.2 (51-68)
52.0 (33-69)
54.8 (35-71)
0.86
Gender (male/female)
6.0 /4.0
4.0 /4.0
6.0 /4.0
6.0 /4.0
0.98
BMI
29.1
2.2
27.7
27.7
0.83
Apnea-hypopnea index (AHI)
22.2 (15.0-34.5)
21.5 (16.9-27.8)
20.3 (17.0-26.3)
21.0 (17.3-28.5)
0.98
Apnea index (AI)
6.5 (0.0-23.0)
5.7 (0.0-16.8)
5.8 (0.5-10.4)
0.95
Hypopnea index (HI)
15.6 (9.0-27.6)
15.7 (6.3-21.9)
15.1 (8.9-23.7)
0.92
6.2 (2.0-15.0)
14.1 (4.0-23.5)
Data are median (5th-95th centiles) with range in parentheses. Comparison between the four groups by Kruskall Wallis test.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
116
Table 2: Changes in the outcomes of the polysomnographic parameters before and after procedures in he studied groups: control, manual
acupuncture (MA), electro acupuncture 2 Hz (EA 2Hz) and electro acupuncture 10 Hz (EA 10 Hz).
Control
MA
1st PSG
2nd PSG
1st PSG
Sleep onset
(min)
82.8 (16.1)
74.3 (39.4) a
REM onset
(min)
103.7 (52.5)
Sl effic
(%)
EA 2Hz
2nd PSG
EA 10 Hz
2nd PSG
1st PSG
1st PSG
2nd PSG
81.7 (17.7)
8.6 (10.8)a
85.8 (7.8)
9.6 (16.9)a
81.0 (7.3)
7.7 (7.4)a
0.902
131.5 (57.5)
132.2 (69.7)
76.0 (95.2)
93.2 (93.5)
72.0 (57)
120.0 (86.5)
90.2 (99.5)
0.324
82.8 (16.1)
82.2 (14.9)
81.7 (17.7)
82.2(26.1)
85.8 (7.8)
79.9 (16)
81.0 (7.3)
87.4 (14.1)
0.668
REM st
(%)
17.1 (3.5)
15.1 (4.6)
19.1 (7.0)
17.6 (9.3)
17.5 (8.7)
18.7 (5.4)
15.9 (7.9)
15.9 (7.3)
0.880
AHI
19.0 (10)
21.5 (8.2)
20 (8.5)
12.3 (8.8)a
20 (2.0)
20.2 (19.3)
19.6 (6.0)
9.9 (7.0) a,b
0.032
4.5 (6.3)
5.9 (9.9)
3.8 (7.2)
1.0 (4.7) a
5.0 (5.0)
1.0 (8.0)
5.5 (5.5)
1.3 (4.1) a
0.366
14.8 (7.5)
14.8 (9.2)
16.7 (9.5)
11.8 (7.0)
14.5 (4.0)
16.7 (11.5)
15.5 (7.0)
9.1 (4.2) a
0.050
Resp Event
128 (39)
132 (63)
129 (51)
67.0 (71) a
133.0 (28)
105 (84)
117.0 (37)
68 (40) a
0.023
Microarousal
119 (91)
117 (93)
131 (47)
82.0 (29) a
149 (42)
109 (65)
106.0 (56)
68 (37) a,b
0.027
M SaO2 (%)
94.5 (3.1)
94.1 (2.0)
94 (2.7)
94.2 (2.9)
94.5 (2.0)
94.9 (1.4)
95.1(2.3)
0.096
p
(apnea/hipo/h)
AI
(apnea/hipo/h)
HI
(hipopnea/h)
94.3 (1.7)
Data expressed as median (interquatile range). p<0.05, a signicant difference before and after treatment by the Wilcoxon test.
p<0.05,comparison between the four groups by Kruskall Wallis test followed by the b Bonferroni multiple comparisons as compared to the control group.
Abbreviations: PSG – polysomnographic recording; MA – Manual acupuncture; EA – Eletroacupuncture; AHI-Apnea-hypopnea index; AI - Apnea index;
HI - Hypopnea index; Resp Evnt – Respiratory events; Sl eff(%) - Sleep efficiency; M SaO2 - Mean SaO2 .
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
117
Figure 1: Set of neck acupoints used for needling with manual acupuncture and electro acupuncture 2Hz or
10 Hz. * Acupoints that were electrically stimulated are marked with an asterisk. Modified from Netter, 1999
Modified from Netter, 1999.
MCP 21 – Shanglianquan*
St 9 - Renyiang
St 9 - Renyiang
Ren 23 - Lianquan*
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
118
Figure 2: Set of acupoints used for needling with manual acupuncture and electroacupuncture. * Acupoints
that were electrically stimulated in both EA 2 Hz and 10 Hz groups are marked with an asterisk. In the
manual acupuncture group these (and the remaining acupoints) were manually stimulated. Modified from
Freire et al., 2007.
Du 20 (Bahui)
Li 20 (Yingxiang)
Li 4 (Hegu)
MCP 21 (Shanglianquan)
*
*
St 9 (Renyiang)
Lu 7 (Lieque)
Ren 23 (Lianquan)
*
P6 (Neiguan)
St 36 (Zusanli)
*
St 40 (Fenglong)
Sp 6 (Sanyinjiao)
Kd 6 (Zhaohai)
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
119
Figure 3: Individual apnea/hypopnea index (AHI) before and after for each group.
Control
Manual acupuncture
35
35
30
25
30
AHI
AHI
25
20
15
20
15
10
5
10
5
0
0
baseline
baseline
second night
Electroacupuncture 10 Hz
35
35
30
30
25
25
AHI
AHI
Electroacupuncture 2Hz
20
15
after MA
20
15
10
10
5
5
0
0
baseline
after EA
baseline
after EA
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
120
3.4 - Envolvimento da serotonina no mecanismo de ação da acupuntura na SAHOS Moderada.
3.4.1 – Serotonina (metabolismo e dosagem)
A serotonina (5-hidroxitriptamina ou 5-HT), é uma importante monoamina endógena que
atua como neurotransmissor e é encontrada no SNC (encéfalo e medula espinhal) e no SNP (trato
gastrointestinal, principalmente). No SNC a serotonina é sintetizada principalmente por neurônios
especializados do núcleo da rafe, que têm projeções difusas no encéfalo, bem como na medula
espinhal, chegando até aos segmentos lombossacros mais baixos. Desse modo, a serotonina
desempenha uma importante função modulando praticamente todo o sistema nervoso e existem
numerosas doenças relacionadas com alterações na sua atividade (Hochman et al, 2001).
A serotonina participa de diversas funções, como o controle da liberação de alguns
hormônios, temperatura corporal, emoções, funções sexuais e a regulação do ritmo circadiano, do
sono e do apetite. O triptofano é o amino-ácido a partir do qual deriva a serotonina através de
sucessivas hidroxilações e descarboxilações no anel aromático. Sem este precursor não é possível
sintetizar serotonina suficiente para as suas várias funções. Sabe-se que a produção de serotonina
por estes sistemas influencia a atividade de outros neurônios através de 14 tipos de receptores
serotoninérgicos, geneticamente, farmacologicamente e funcionalmente distintos (Barnes and
Sharp, 1999; Fink and Gothert, 2007).
A maior parte da 5HT sérica está presente nas plaquetas, e sua ativação pode ser
desencadeada por vários estímulos, como a interação com a trombina, as prostaglandinas e a
adrenalina, sendo que esta ativação é similar `a ativação sináptica do SNC (Da Yardumian et al,
1986). A medida de sua concentração pode ser feita em várias partes do sangue: sangue total,
plasma, plasma rico em plaquetas (PRP) e plasma pobre em plaquetas (PPP), em que é possível
determinar a fração fisiológica ativada da 5HT sanguinea. A análise de diferentes amostras revelou
grandes variações na concentração sanguinea de 5HT. De fato, essas diferenças possivelmente tem
origem em uma variedade de aspectos durante a detecção. A análise da 5HT no PRP e no PPP é
dificil de ser realizada, pois diferentes populações de plaquetas apresentam diferentes, ou seja, as
plaquetas mais jovens e mais largas são metabolicamente mais ativas. Sendo assim, fica difícil
detectar a quantidade de 5HT liberada e não liberada pelas plaquetas neste tipo de amostra
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
121
(Anderson et al, 1987) e a detecção por HPLC-ED é considerado o método mais fidedigno para a
detecção de 5HT sérica (Naffah-Mazzacoratti et al, 1993).
3.3.2 – Serotonina, Apnéia do Sono e Acupuntura
A diminuição da atividade muscular da faringe durante o sono, desencadeia o colabamento
desta musculatura, e é fator predominante da SAHOS e de suas repercussões clínicas. O
envolvimento da Serotonina neste mecanismo vem sendo bastante estudado, haja vista o largo
interesse pela ampliação da farmacoterapia destinada a SAHOS, embora a maioria dos estudos
tenha demonstrado um certo insucesso (Hudgel, 1998; Sanders 2000; Smith & Quinnel 2004).
Determinar o envolvimento da 5-HT na modulação dos motoneurônios que controlam a
musculatura faringeana é bastante relevante, pois os neurônios da rafe medular participam de forma
importante na modulação da Vigília, mais moderadamente na modulação do Sono de Ondas Lentas,
e minimamente do sono REM.
Da mesma forma, os neurônios da rafe modulam a tonicidade
do sistema respiratório, com sua influência variando de acordo com o estágio do sono. Entretanto, a
magnitude desta modulação é diferente para a rafe dorsal que está envolvida com o estímulo neural
ascendente, comparado com a rafe caudal que tem sobretudo funçoes de modulação motora e
autonômica (Jacobs & Azmitia, 1992).
Estudos feitos em cortes de tecido neural in vitro, demonstraram que a 5HT aumenta a
excitabilidade dos motoneurônios do nervo hipoglosso e promove a ativação motora do m.
genioglosso, responsável pela tonicidade da língua e manutenção das vias aereas pérveas durante o
sono (Sood et al, 2005). Se a 5HT for aplicada diretamente no núcleo motor do nervo hipoglosso,
ocorre um aumento da atividade do músculo genioglosso durante o sono não REM de ratos, e esta
atividade mantém-se enquanto a 5HT é aplicada (várias horas) (Jelev et al, 2001).
Mas apesar dos mecanismos neurais que controlam a redução da atividade da musculatura
dilatadora das vias aéreas superiores não estarem totalmente elucidado, sabe-se que há uma
importante projeção de neurônios serotoninérgicos do núcleo da rafe para motoneurônios da
musculatura das vias aéreas superiores, cuja atividade está em declínio durante o sono,
principalmente durante o sono dessincronizado, o que diminui consideravelmente o tônus desta
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
122
musculatura (Jacobs & Azmitia, 1992). Estudos indicam que este circuito estaria funcionando de
forma anormal em pacientes apnéicos, promovendo um declínio maior que o normal do tônus
muscular das vias aéreas superiores (Kubin et al, 1992), sendo que a administração de L-triptofano,
um precussor da serotonina, assim como a administração de inibidores da recaptação de serotonina,
diminuíram o número de apnéias em alguns pacientes (Schmidt, 1982; Hanzel et al, 1991).
Após as descobertas dos opióides como importantes mediadores dos efeitos da acupuntura, a
participação de outros neurotransmissores também começou a ser especulada, sendo a serotonina a
próxima substância a ser descrita e amplamente estudada quanto a sua relevância para a acupuntura
(Han et al, 1979). Alguns estudos demonstraram que a serotonina é um importante mediador dos
efeitos tanto analgésicos quanto curativos da acupuntura, assim como uma única sessão de
acupuntura aumenta a síntese de serotonina, bem como a expressão da enzima triptofano hidroxilase
no núcleo dorsal da rafe em ratos (Lee et al, 2002). Sugai e colaboradores (2003) demonstraram em
ratos, que o pré-tratamento com pCPA (para-clorofenilalanina), inibidor seletivo da recaptação de
serotonina, bloqueava o efeito da acupuntura sobre o trato gastrointestinal.
Diante de todas estas considerações, parte desta pesquisa foi destinada `a investigação da
serotonina no mecanismo de ação da acupuntura na SAHOS Moderada, sendo que tanto o
envolvimento imediato (dosagem da 5HT após uma sessão de acupuntura) quanto o envolvimento
mediato (dosagem da 5HT após 10 sessões de acupuntura) foram investigados no decorrer do
ensaio clinico. Para a investigação da serotonina imediata 40 pacientes foram submetidos `a coleta
de sangue, e para a investigação da serotonina mediata foram selecionados 35 pacientes, cujo
método está representado no item Desenho do Ensaio Clinico. Em virtude do tamanho da amostra
(considerada pequena para estudos de análise de 5HT plasmática), e do tempo disponível para
finalização desta tese, apresentaremos apenas os resultados preliminares.
3.3.3 – Resultados Preliminares
A variabilidade inicial da serotonina revelou que apenas 11 pacientes (27,5%)
apresentaram serotonina em niveis normais, sendo que destes pacientes com serotonina normal, 01
paciente pertencia ao grupo Controle, 06 pacientes pertenciam ao grupo Acupuntura Manual, 03
pacientes pertenciam ao grupo Eletroacupuntura 2Hz e apenas 01 pertencia ao grupo
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
123
Eletroacupuntura 10 Hz. O valor normal (valor de referência) de 5HT oscila entre 88 a 225 ng/dl.
Utilizando o teste de Kruskall Wallis observamos que a variabilidade nos valores da 5HT prétratamento (P=0,0025), não foi observada nos valores da 5HT pós-tratamento (P=0,7739).
3.3.3.1 – Avaliação da Serotonina Imediata (após uma sessão de acupuntura) / N=38
Inicialmente observamos homogeneidade entre os 4 grupos (Controle, Acupuntura
Manual, Eletroacupuntura 2Hz e Eletroacupuntura 10Hz) em relação às primárias: idade, gênero,
Índice de Massa Corpórea, Índice de Apnéa-Hipopnéa, Índice de Apnéia e Índice de Hipopnéia,
através da análise das médias e realização do teste de Kruskal Wallis. (Tabela 1).
Tabela 1: primárias dos pacientes, comparando os grupos Controle, Acupuntura Manual, Eletroacupuntura
2Hz e Eletroacupuntura 10Hz.
Control
(n=10)
MA acp
(n=8)
EA 2Hz
(n=10)
EA 10Hz
(n=10)
p
Idade (anos)
54,3 (35-69)
55,8 (44-68)
52,1 (33-69)
54,8 (35-71)
0,96
Gênero
6,0 / 4,0
4,0 / 4,0
6,0 / 4,0
6,0 / 4,0
0,92
Índice de Massa Corpórea (IMC)
29,1
20,2
27,7
27,7
0,83
Índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH)
22,2 (15,0-34,5)
20,2 (16,9-26,3)
20,3 (17,0-26,3)
21,0 (17,3-28,5) 0,99
Índice de Apnéia (IA)
6,5 (0,0-23,0)
6,1 (1,3-16,8)
6,2 (2,0-15,0)
5,8 (0,5-10,4)
0,83
Índice Hipopnéia (IH)
15,6 (9,0-27,6)
14,1 (6,3-21,9)
14,1 (4,0-23,5)
15,1 (8,9-23,7)
0,83
Médias (5-95%) com as variações entre parênteses. Comparações entre os grupos pelo teste de Kruskall Wallis.
Utilizando o teste de Bonferroni para comparações múltiplas (Post Hoc / Anova), não
observamos significância estatisitica entre os grupos quando comparados ao Controle: Acupuntura
Manual (P=0,7674), Eletroacupuntura 2 Hz (P=0,9849) e Eletroacupuntura 10 Hz (P=0,1042),
considerando o percentil de 5%. Entretanto, se for considerado um percentil de 10% chega próximo
a ocorrer a significância estatística entre os grupos Controle e Eletroacupuntura 10 Hz (P=0,1042),
enquanto a comparação entre os outros grupos permanece não significante.
No grupo Controle (N=10) apenas 01 paciente apresentou serotonina em níveis normais
(103,92 ng/dl) (Gráfico 1). No grupo Acupuntura Manual (n=10), 06 pacientes tiveram aumento da
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
124
5HT para a faixa de normalidade (80 a 225 ng/dl) após 01 sessão de acupuntura, e os outros 04
apresentaram diminuição da 5HT (Gráfico 2). Não houve significância estatística desses resultados.
No grupo Eletroacupuntura 2Hz (n=10), 08 pacientes apresentaram diminuição da 5HT, e os outros
02 apresentaram aumento da 5HT para níveis normais (92,30 ng/dl e 166,21 ng/dl) (Gráfico 3). Não
houve significância estatística desses resultados. No grupo Eletroacupuntura 10 Hz, 02 pacientes
aprentaram picos de hiperserotoninemia (361,7 ng/dl; 471,4 ng/dl), 07 pacientes tiveram aumento
mais discreto da serotonina, porém sem alcançar valores de normalidade, e 1 paciente teve
diminuição da serotonina (Gráfico 4). Houve significância estatística para percentil 10% quando
este grupo foi comparado ao Controle.
Gráfico 1 – Níveis séricos de serotonina no protocolo de acupuntura imediata - pré e pós 30
minutos equivalentes a 01 sessão de acupuntura no grupo Controle (30‘ Eq). Valor normal: 80 a 225
5HT
ng/dl.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
baseline
30' Eq
Gráfico 2 – Níveis séricos de serotonina no protocolo de acupuntura imediata (pré e pós 01 sessão
5HT
de acupuntura) no grupo Acp Manual. Valor normal: 80 a 225 ng/dl
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
baseline
01 sessão
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
125
Gráfico 3 - – Níveis séricos de serotonina no protocolo de acupuntura imediata (pré e pós 01 sessão
5HT
de acupuntura) no grupo EA 2Hz. Valor normal: 80 a 225 ng/dl.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
baseline
01 sessão
Gráfico 4 - – Níveis séricos de serotonina no protocolo de acupuntura imediata (pré e pós 01 sessão
5HT
de acupuntura) no grupo EA 10Hz. Valor normal: 80 a 225 ng/dl.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
471, 4 ng/dl
baseline
361, 7 ng/dl
01 sessão
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
126
3.3.3.1 – Avaliação da Serotonina Mediata (após 10 sessões de acupuntura) / N=35.
Inicialmente observamos homogeneidade entre os 4 grupos (Controle, Acupuntura Manual,
Eletroacupuntura 2Hz e Eletroacupuntura 10Hz) em relação às primárias: idade, gênero, Índice de
Massa Corpórea, Índice de Apnéa-Hipopnéa, Índice de Apnéia e Índice de Hipopnéia, através da
análise das médias e realização do teste de Kruskal Wallis. (Tabela 2).
Tabela 2: primárias dos pacientes, comparando os grupos Controle, Acupuntura Manual, Eletroacupuntura 2Hz e
Eletroacupuntura 10Hz.
Control
(n=10)
MA
(n=8)
EA 2Hz
(n=07)
EA 10Hz
(n=10)
p
Idade (anos)
54,3 (35-69)
59,2 (51-68)
52,0 (33-69)
54,8 (35-71)
0,86
Gênero
6,0 /4,0
4,0 /4,0
6,0 /4,0
6,0 /4,0
0,98
Índice de Massa Corpórea (IMC)
29,1
2,2
27,7
27,7
0,83
Índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH)
22,2 (15,0-34,5)
21,5 (16,9-27,8)
20,3 (17,0-26,3)
21,0 (17,3-28,5)
0,98
Índice de Apnéia (IA)
6,5 (0,0-23,0)
5,7 (0,0-16,8)
6,2 (2,0-15,0)
5,8 (0,5-10,4)
0,95
Índice Hipopnéia (IH)
15,6 (9,0-27,6)
15,7 (6,3-21,9)
14,1 (4,0-23,5)
15,1 (8,9-23,7)
0,92
Médias (5-95%) com as variações entre parênteses. Comparações entre os grupos pelo teste de Kruskall Wallis.
Utilizando o teste de Bonferroni para comparações múltiplas (Post Hoc / Anova),
observamos estatística não significante apenas entre o grupo Eletroacupuntura 2 Hz (P=0,1410),
quando comparado ao Controle. O grupo Acupuntura Manual (n=08) apresentou significância
estatística quando comparado ao grupo Controle (n=10) (P=0,0067), considerando o percentil de
5%. O grupo Eletroacuopuntura 10 Hz (N=10), apresentou significância estatística quando
comparado ao grupo Controle (n=10) (P=0,0984), considerando o percentil de 10%.
No grupo Controle (N=10) apenas 01 paciente apresentou serotonina em níveis normais
(108,92 ng/dl) (Gráfico 5). No grupo Acupuntura Manual (n=08) 5 pacientes tiveram aumento da
5HT para a faixa de normalidade (88 a 225 ng/dl) após 10 sessões de acupuntura, e 3 pacientes
apresentaram diminuição da 5HT (Gráfico 6). Não houve significância estatística para esses dados.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
127
No grupo Eletroacupuntura 2Hz (n=07), 6 pacientes apresentaram diminuição da 5HT, e 1 paciente
apresentou aumento da 5HT alcançando a faixa de normalidade (178,1 ng/dl) (Gráfico 7). Porém
não houve significância estatística para esses dados.
No grupo eletroacupuntura 10 Hz, 9 pacientes tiveram aumento da 5HT, sendo que 4
pacientes alcançaram a faixa de normalidade (91,17 ng/dl; 88,23 ng/dl; 110,69 ng/dl; 129,73 ng/dl),
e os outros 5 permaneceram abaixo do nível normal de 5HT (26,95 ng/dl; 33,29 ng/dl; 57,41 ng/dl;
59,21 ng/dl; 62,78 ng/dl). Um paciente apresentou diminuição da serotonina (11,79 ng/dl) (Gráfico
8).
Gráfico 5 – Níveis séricos de serotonina no protocolo de acupuntura mediata - pré e pós 10 sessões
5HT
equivalentes de acupuntura no grupo Controle (10 Eq). Valor normal: 80 a 225 ng/dl.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
baseline
10 Eq
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
128
Gráfico 6 – Níveis séricos de serotonina no protocolo de acupuntura mediata (após 10 sessões de
5HT
acupuntura) no grupo Acp Manual. Valor normal: 80 a 225 ng/dl.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
baseline
10 sessões
Gráfico 7 – Níveis séricos de serotonina no protocolo de acupuntura mediata (após 10 sessões de
5HT
acupuntura) no grupo EA 2Hz. Valor normal: 80 a 225 ng/dl.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
baseline
10 sessões
Gráfico 8 – Níveis séricos de serotonina no protocolo de acupuntura mediata (após 10 sessões de
5HT
acupuntura) no grupo EA 10Hz. Valor normal: 80 a 225 ng/dl.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
baseline
10 sessões
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
129
3.3.4 – Discussão
Em decorrência da grande variabilidade dos valores de serotonina pré-tratamento e do
pequeno tamanho da amostra, nossos resultados só apresentaram significância estatistica com o
percentil de 5% quando foram comparados os grupos Controle Mediato e Acupuntura Manual
Mediata. Entretanto, quando consideramos o percentil 10% observamos diferença significativa
quando o grupo Controle foi comparado ao grupo Eletroacupuntura 10 Hz, tanto na avaliação
imediata (após 01 sessão de acupuntura) quanto na avaliação mediata da serotonina (após 10
sessões de acupuntura).
A compreensão dos mecanismos de ação da acupuntura, cada vez mais tem encontrado
subsídios na identificação de diferentes tipos de neurotransmissores como serotonina, betaendorfina, leu-encefalinas, dinorfinas, dopaminas e GABA, que estão envolvidos nos efeitos da
acupuntura (Lee, 2002; Han, 2003) e cuja liberação está intimamente relacionada com a
intensidade, freqüência e duração do estimulo promovido sobre a agulha de acupuntura (Kwon,
2000; Kim, 2005). Nossos resultados demonstraram que a Eletroacupuntura de baixa freqüência (2
Hz), não alterou a liberação de 5HT quando comparada ao controle, diferentemente da
Eletroacupuntura 10 Hz e da Acupuntura Manual. Estudos realizados com analgesia por acupuntura
mostraram resultados divergentes. Estímulos por eletroacupuntura de baixa freqüência (1-4 Hz)
induzem a liberação de endorfinas e encefalinas (Takeshige, 2001), enquanto freqüências elevadas
(em torno de 100 Hz) induzem liberação de serotonina e dinorfina (Han, 2001). Por outro lado, há
pouco interesse na investigação de neurotransmissores relacionados à Acupuntura Manual,
provavelmente por uma visão equivocada de que o estimulo suave desta modalidade de acupuntura,
não seja capaz de liberar neurotransmissores em níveis detectáveis.
Recentemente, vários estudos investigando a relação entre a serotonina no SNC e a
acupuntura, têm sido realizados (Kato, 2000, Yoshimoto, 2006). Guo et al., 2008, demonstraram
que o núcleo da rafe, especialmente o núcleo pálido, processa sinais somáticos durante uma sessão
de eletroacupuntura e participa na modulação da pressão arterial, juntamente com o sistema opióide.
Da mesma forma, a eletroacupuntura no ponto E 36 (Zusanli) aumenta a atividade das células
Natural Killer e promove a indução de genes relacionados a dor, incluindo a indução do receptor de
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
130
serotonina HT-3a no hipotálamo. Isto indica que a ação da Eletroacupuntura se faz através de
ativação celular, expressão genética e ativação enzimática em muitos tecidos (Rho, 2008).
A eletroestimulação do ponto E 36 (Zusanli) foi realizada em nosso estudo, bem como a
eletroestimulação de outros pontos localizados no pescoço, e relacionados aos pares cranianos que
modulam a atividade da musculatura faringeana através da serotonina. Numerosos estudos
realizados em ratos demonstram que o estimulo da acupuntura se faz inicialmente pela ativação de
nervos de pequeno calibre que excitam as células da substância cinzenta periaquedutal (PAG),
atraves dos neurônios do trato espinoreticular (Oliveras, 1981, Chandler, 1989). O núcleo da rafe
está localizado essencialmente na PAG, e em particular o Núcleo Dorsal da Rafe (DRN) está
localizado na porção ventral da PAG. O DRN por sua vez, emite projeções para o núcleo
accumbens que tem um importante papel no sistema de recompensa do sistema nervoso. Os
neurônios serotoninérgicos que se projetam do núcleo accumbens em direção ao DRN podem ser
ativados pela excitação de receptores de 5HT que também regulam as vias dopaminérgicas
(Yoshimoto, 1992).
Wei e Liu em 2003 demonstraram que a eletroacupuntura de baixa freqüência no ponto E 36
induziu a perda de peso e o aumento da serotonina sérica em ratos. Sendo assim, é possível inferir
que a eletroestimulacao do ponto E 36, ativa os neurônios serotoninérgicos do Núcleo Dorsal da
Rafe, cujas projeções alcançam a musculatura faringeana através dos nervos cranianos. Na verdade,
a lesão das fibras serotoninérgicas ascendentes do Núcleo Dorsal da Rafe para o Núcleo Accumbens
interfere e minimiza os efeitos da acupuntura, como foi demonstrado por Liang, em 1981. A escolha
dos pontos utilizados nesta pesquisa objetivou produzir estímulos que pudessem não apenas
obedecer às orientações tradicionais da Medicina Chinesa, mas especialmente percorrer os trajetos
neurofisiológicos da acupuntura já descritos na literatura.
O aumento da serotonina no SNC foi demonstrado em ratos tratados com eletroacupuntura
por 15-60 minutos (Kato, 2000), sendo que o prolongamento do estímulo resultou num aumento
correspondente da 5HT. Isto demonstra que a acupuntura parece acelerar a síntese e a utilização da
5HT no SNC, e que o aumento de sua utilização pode estar relacionado ao aumento de sua liberação
no Núcleo Accumbens. Este aumento de liberação da 5HT parece ser uma explicação razoável para
o aumento de 5HT no SNC, que é dependente do tempo de eletroestimulação realizado (Yoshimoto,
2006). Neste ínterim, nossos resultados mostraram um efeito prolongado da acupuntura sobre o
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
131
Índice de Apnéia-Hipopnéia dos pacientes, que persistiu por até 15 dias após a última sessão de
acupuntura.
A maioria dos estudos que correlacionam a serotonina e a acupuntura são realizados em
ratos, e os efeitos da acupuntura na liberação de serotonina em seres humanos ainda permanecem
desconhecidos. Mas apesar do grande hiato existente entre ensaios clínicos e estudos experimentais
é possível fazer inferências que apontem alguma direção neurofisiológica para os efeitos da
acupuntura. A grande variabilidade da 5HT pré-tratamento dos pacientes estudados, requer um
aumento considerável da amostra estudada (N>76), para que possamos avaliar de maneira fidedigna
o envolvimento da serotonina.
E embora nossos resultados sejam preliminares, eles já nos apontam esta direção
neurofisiológica, e nos abrem um campo mais amplo para a investigação do mecanismo de ação da
acupuntura na Síndrome de Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
132
4.0 - CONCLUSÃO
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
133
A conclusão desta tese será feita em duas etapas:
Etapa 1 - Respondendo as três perguntas contidas na Introdução e que motivaram a execução
deste trabalho:
1 – Uma única aplicação de Acupuntura Manual, bem como de Eletroacupuntura 10Hz reduziu
significativamente o Índice de Apnéia / Hipopnéia, bem como o número de eventos respiratórios de
pacientes portadores de SAHOS Moderada.
2 – A comparação entre as duas técnicas de acupuntura, demonstrou que 10 sessões de Acupuntura
Manual e de Eletroacupuntura 10 Hz (mas não de Eletroacupuntura 2 Hz), foram efetivas em
reduzir o Índice de Apnéia / Hipopnéia, bem como o número de eventos respiratórios de pacientes
portadores de SAHOS Moderada.
3 – É provável que a serotonina esteja envolvida no mecanismo de ação da Acupuntura na
SAHOS Moderada, já que resultados preliminares demonstraram este envolvimento na Acupuntura
Manual e na Eletroacupuntura 10 Hz (mas não na Eletroacupuntura 2 Hz). Entretanto, não houve
relação com o Índice de Apnéia / Hipopnéia e/ou outros eventos respiratórios.
Etapa 2 – Falando sobre o desafio proposto na Introdução, de incluir a Acupuntura no
arsenal terapêutico de pacientes portadores de SAHOS Moderada.
Adentrar neste desafio significa muito mais do que responder as perguntas científicas desta
tese. Significa responder a uma série de outras perguntas que derivam da confusão atual de
paradigmas que impregnam a Medicina.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
134
Sabemos que todas as pessoas se importam com sua saúde e sua cura, com seu bem-estar
físico e mental. E a divisão da Medicina em dois campos – Convencional e Não-Convencional –
vem tornando cada vez mais difícil a escolha do método de cura mais apropriado. Que critério se
deve usar para esta escolha? Uma combinação de técnicas é mais eficaz do que uma técnica em
particular? O que se deve fazer para manter a saúde e prevenir a doença? É possível se curar sem ter
que recorrer a instrumentos físicos ou químicos de cura?
Sabemos que a ciência convencional é uma ciência de objetos; ela desenvolve teorias de
objetos em termos de outros objetos mais fundamentais. E assim, ela não explica a energia porque a
energia consiste em sujeitos e objetos. Já a ciência não-Convencional é uma ciência de sujeitos que
desenvolve teorias de sujeitos em termos de outros sujeitos que são interdependentes entre si. Ela
não reconhece a matéria como uma entidade independente, mas como uma forma condensada de
energia.
Sendo assim, a Medicina Não-Convencional se concentra em uma metade da maçã: o corpo
energético onde estão as matrizes da forma; a Medicina Convencional se concentra na outra metade:
o corpo físico e a forma em si. Temos assim dois sistemas de Medicina, ambos muito bons no que
fazem, mas nenhum deles é a ―maçã perfeita da saúde‖, que detém a chave da cura. A tarefa da
ciência moderna há de ser o desenvolvimento de um novo paradigma que trate sujeitos e objetos,
matéria e energia, nas mesmas condições. Só assim será possível obter bons resultados em direção à
cura e à compreensão do ser humano.
E este trabalho pretende contribuir efetivamente para isto.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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5.0- ANEXOS
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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5.2 - ANEXO 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade Federal de São Paulo.
Termo de consentimento livre e esclarecido
Eu, ____________________________________, concordo em participar da pesquisa: ―Efeito imediato e
mediato da acupuntura manual e eletroacupuntura no tratamento da síndrome de apnéia-hipopnéia obstrutiva
do sono‖, que tem como objetivo dar continuidade ao trabalho já finalizado sobre o efeito da acupuntura no
tratamento desta doença. O referido trabalho demonstrou que a acupuntura foi eficaz em reverter os sintomas
de apnéia além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
A acupuntura consiste de tratamento com a aplicação de agulhas em pontos específicos no corpo, dos
quais, alguns são conectados a um aparelho elétrico que causa uma leve vibração. Durante a aplicação das
agulhas pode ocorrer um pouco de dor e formigamento, porém de pequena intensidade. Serão utilizadas
agulhas descartáveis em todas as aplicações, sem risco de contágio de qualquer tipo de doença. Serão feitas
03 (três) coletas de sangue para que se proceda a dosagem dos neurotransmissores, e o sangue será coletado
no braço ou mão, utilizando-se material descartável. Para a avaliação da apnéia, cada paciente será
submetido a 03 (três) exames de polissonografia, que serão realizados à noite (8:00 – 6:00h) no laboratório
de medicina do sono da UNIFESP. Durante o exame, serão conectados alguns fios na cabeça e corpo do
paciente, sem que isto o impeça de se levantar, ir ao banheiro, etc.
Os participantes serão divididos por sorteio em 4 grupos.
Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para
esclarecimento de eventuais dúvidas. Dra. Gisele Cristina Machado Sugai é a principal investigadora e pode
ser encontrado na Rua Botucatu 862, edifício de Ciências Biomédicas 5º andar, tel: 011-55764513. Se você
tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa contatar o Comitê de Ética em Pesquisa, Rua
Botucatu 572, 1O andar cj 14, tel: 011-55711062.
É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento assim como deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição. Não haverá
despesa pessoal para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não
haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Se houver qualquer despesa adicional, ela
será absorvida pelo orçamento da pesquisa. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros
pacientes, não sendo divulgada a identidade de nenhum paciente, sendo que todos os pacientes terão direito
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
139
de manterem-se informados dos resultados parciais da pesquisa. Os dados obtidos e o material coletado serão
utilizados apenas para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para
mim sobre o ―Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento da síndrome de apnéia-hipopnéia
obstrutiva do sono e investigação de neurotransmissores envolvidos‖. Eu discuti com a Dra. Gisele sobre
minha decisão em participar desse estudo, e ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso
a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei
retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou
perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.
______________________________
Assinatura do paciente
___________________________
Data___/____/____
Assinatura da testemunha
(membro da família:_______ )
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente
ou representante legal para a participação neste estudo.
______________________________
Data___/____/____
Pesquisadora: Gisele C. M. Sugai
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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5.3 - ANEXO 3 - Normas técnicas em acupuntura.
COLÉGIO BRASILEIRO DE ACUPUNTURA
Normas Técnicas em Acupuntura
As Normas Técnicas para a Prática da Acupuntura objetivam estabelecer um padrão de atendimento com
requisitos de qualidade em nível ambulatorial ou de internação, que possam assegurar:
1.
A realização de procedimentos somente após diagnóstico clínico nosológico convencional;
2.
A existência de prontuário médico organizado de forma similar aos prontuários convencionais,
destacando-se:
a) Diagnóstico clínico nosológico ocidental
b) Diagnóstico segundo a Medicina Tradicional Chinesa
c) Prescrição
d) Evolução
3.
Exposição mínima do paciente e do acupuntor aos riscos relacionados com a prática inadequada da
acupuntura, tais como:
a) Infecção (local e/ou sistêmica);
b) Perfuração de vasos;
c) Perfuração de órgãos e vísceras;
d) Lesão de sistema nervoso central e periférico;
e) Conseqüências de quebra de agulha;
f) Queimaduras;
g) Laceração de pele devido ao uso de ventosa;
h) Lesão decorrente de choque elétrico;
i) Lesão de retina por laser;
j) Lipotímia, síncope;
k) Resposta vasomotora;
1) Desencadeamento de trabalho de parto;
m) Abortamento;
n) Disfunção de marca-passo por eletro-estimulação.
4.
Cumprimento das Normas de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar, conforme a Portaria MS 930
de 27 de agosto de 1992, ou outra que a substitua.
Assepssia adequada para o procedimento, segundo as normas vigentes:
Limpeza e desinfecção da pele
Esterilização do material (ou uso de material descartável)
Limpeza e desinfecção das mãos do profissional
5.
—
—
—
6.
7.
Não utilizar eletroacupuntura em pacientes portadores de marca-passo.
Observação – Nos procedimentos de sangria dos pontos de acupuntura, o uso de luva é
obrigatório.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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6.0 - REFERÊNCIAS
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Abstract
STUDY OBJECTIVES: 1 - To investigate the immediate (single session) and mediate (ten sessions) effect
of acupuncture over the sleep pattern of patients with moderate obstructive sleep hypopnea apnea (OSHA). 2
- To compare manual acupuncture (MA) and electroacupuncture (EA) with different stimulation frequencies
(2 Hz and 10 Hz). 3 - To determine the role of endogenous serotonin in this mechanism. SETTING:
Department of Physiology, Sleep Division of Department of Psychobiology, Chinese Medicine Division and
Department of Nephrology, Federal University of São Paulo, Brazil. INTERVENTIONS: Acupuncture
applied in true acupoints accompanied by needle manipulations or electroacupunture 2 hz and 10 Hz for 30
minutes in all patients, except control group pacients. DESIGN: In a randomized, placebo-controlled and
single blind study, fourty-three patients with an apnea-hypopnea index (AHI) of 15 to 30 per hour were
randomly assigned to 4 groups: control group, MA group, EA 2Hz group and EA 10Hz group. The control
group received no intervention. The MA group, EA 2Hz group and EA 10Hz group received treatment for
five weeks (02 acupuncture aplications per week). All the patients were evaluated pre-treatment and postreatment by polissomnography recordings and assessment of serotonin levels. The 5HT measurement was
made with a HPLC-ED (Liquid Chromatografy coupled with Electrochemical Detection).
MEASUREMENTS AND RESULTS: 1 – Immediate effect: when compared before and after treatment,
the AHI (P=0,006; P=0,009), respiratory events (P=0,012; P=0,005), microarousals (P=0,046; P=0,05) and
mean O2 saturation (P=0,006; P=0,035) showed significant improvement in both the manual and
electroacupuncture 10 Hz respectively. The apnea index (P=0,028) and the hipopneia index (P=0,046)
showed significant improvement only in EA 10 Hz group. There were no significant changes in the
electroacupuncture 2 Hz as well as in the control group when compared before and after (first and second for
controls) PSG recordings. When compared each group and control group, AHI significantly decreased only
in the EA 10 Hz. 2 – Mediate effect: When compared before and after treatment, sleep onset
(P=0,011;P=0,005), AHI (P=0,011;P=0,006), apnea index (P=0,042;P=0,005), respiratory events
(P=0,011;P=0,009) and microarousals (P=0,011;P=0,021 ) significantly improved in MA and EA 10 Hz
respectively. Hipopnea-index (P=0,021) decreased only in the EA 10Hz. Latency for sleep onset
(P=0,005;P=0,005) decreased in both EA 2Hz and control group. Except for this change, there were no other
significant changes in EA 2 Hz, or in control group after treatment. When compared to the control group the
only significant differences were AHI and microarousals that were decreased in EA 10 Hz group
(P=0,004;P=0,008). As concerned to the levels of seric serotonin we could not evidence an involvement of
this neurotransmitter (as measured in blood) with the immediate effects of acupuncture for OSHA (MA vs.
controls [P=0,7674], EA 2 Hz vs controls [P=0,9849]) despite a tendency for a difference for EA 10 Hz as
compared to controls (P=0,1042). With regard to an effect of mediate acupuncture in moderate OSHA we
found that seric serotonin levels were signficantly different form controls for MA (P=0,0067) with a
tendency for group EA 10 Hz (P=0,0984). The lack of more robust differences for seric serotonin levels
might have been influcenced by a smaller numeber of subjects as that required for this sort of evaluations.
Conclusions: MA and EA 10 Hz have greater efficacy as compared to EA 2 Hz in improving AHI and other
respiratory events in patients with moderate OHSA. This effect was shown to hold for both in the immediate
(1 acupuncture session) as in the mediate (10 sessions) acupuncture application. The preliminary serotonin
results indicate a possible mechanistic link between acupuncture treatment and its beneficial effects for the
treatment of patients with moderate OHSA.
Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.
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Efeito imediato e mediato da acupuntura no tratamento de pacientes portadores de SAHOS. Gisele C.M. Sugai/UNIFESP.