SEMINÁRIO INTERNO SIAF: COMO TRATAMOS CASOS DIFÍCEIS

SEMINÁRIO INTERNO SIAF:
COMO TRATAMOS CASOS DIFÍCEIS?
Para que o grupo se reunisse em torno deste tema, foi necessário, a
princípio, que pensássemos juntos o que nos orienta quando classificamos um
caso clínico como difícil. Vários exemplos com diferentes características nos
vieram à cabeça, podendo ser agrupados em alguns tipos de situações mais
freqüentes: pacientes psicóticas graves refratárias aos antipsicóticos e ao
tratamento como um todo; pacientes que reinternam com grande freqüência;
outras em que a psicose não fica clara e geralmente são, até por isso, difíceis
de lidar; pacientes que permanecem por grandes períodos internadas, seja por
questões ditas “sociais”, seja por questões judiciais, seja pela própria gravidade
do caso. Diante dessas situações vimos algo em comum: todas impõem algum
entrave a nossa necessidade de resolutividade.
Conversando com a equipe de enfermagem, percebemos que a
dificuldade, para eles está em outro ponto: na abordagem diária. Eles
consideram difíceis, principalmente, aquelas pacientes que são negativistas,
com as quais não conseguem avaliar o que se passa e que recusam os
cuidados. Ressaltam ainda a dificuldade das pacientes que deliram
constantemente, deixando a eles a dúvida entre concordar com o delírio ou
contradizê-lo. Com essas disparidades de opiniões, sobre o que caracteriza os
casos como difíceis, percebemos que, muitas vezes, a dificuldade pode estar
do lado de quem trata e não do lado das pacientes. Outra coisa que ficou
evidente foi que gravidade do caso e dificuldade no manejo não são sempre
concomitantes.
Resolvemos ilustrar alguns de nossos impasses com casos em que
encontramos dificuldades, seja no manejo diário, seja nos encaminhamentos
ou no trabalho de alta.
1. Alessandra: Difícil no que diz respeito a ser refratária ao tratamento
como um todo, a ter internações freqüentes e de longa permanência
pela gravidade do caso e por questões sociais.
Encontra-se internada no SIAF desde Dezembro de 2008, contando com
um ano de internação; teve uma recente licença com vistas a alta, o que não
diminui nossa preocupação com uma provável reinternação. Como sabemos,
atualmente, uma enfermaria de agudos visa uma internação de curta
permanência e uma internação prolongada se coloca como algo discrepante,
mas, no entanto, nesse caso, se faz fundamental à clínica da paciente.
Há mais ou menos cinco meses atrás Alessandra protagonizou um
impasse institucional: em conseqüência de sua “gravidez” a paciente sentia
necessidade de estar na intercorrência, pois ali estaria mais próxima da equipe
e principalmente dos médicos, cuja palavra tem muito efeito sobre a mesma,
vide o prontuário de 25 de agosto de 2009 onde a paciente diz “Se o médico
disser que eu posso comer eu como.” (sic). A questão que se colocou naquele
momento foi uma demanda do SRI por vagas na intercorrência em detrimento
da palavra da paciente que claramente estava querendo dizer algo sobre sua
clínica com tal atitude.
O fato de Alessandra estar durante um período bastante prolongado e
por muito tempo restrita ao leito, indiferente às atividades do Hospital e da
Enfermaria, é um ponto que mobiliza a equipe e não raro vemos alguns
técnicos empenhados em fazê-la engajar-se em alguma atividade, Alessandra,
porém, não participa de nenhuma atividade coletiva e somente conseguimos
fazê-la interessar-se por algo quando isto diz respeito, de alguma forma, ao seu
corpo.
A relação que Alessandra estabelece com os técnicos que se implicam
com o seu caso é também problemática, podemos reconhecer em sua história
clínica um rompimento com os técnicos que se tornam mais próximos de seu
caso. Parece que qualquer investimento mais amiúde por parte da equipe será,
em algum momento, rechaçado por Alessandra, a conseqüente convocação
resultante da implicação, parece ser insuportável para ela. A questão que se
coloca é como fazer um tratamento com Alessandra sem que a implicação do
técnico no trabalho não seja insuportável para ela?
Outra dificuldade é lidar com a questão delirante de maneira paradoxal.
Alessandra diz estar grávida, ter uma “gravidez especial”, é sua construção
delirante mais pública. Quando o delírio de gravidez começa a remitir, “Xana”
ganha lugar, evidenciando um comportamento mais agressivo e uma relação
diferente com sua imagem e seu corpo, apresentando-se de forma mais
bizarra, com roupas curtas e justas e maquiagem excessiva. Como lidar com
isso então? Como se dirigir a Alessandra de forma a não negar seu delírio, mas
também a não compactuar com ele?
A remissão total dos sintomas parece não ser interessante neste caso.
Alessandra abre o quadro há oito anos e desde então tem vivido inteiramente o
seu delírio. Como sabemos, quando a medicação começa a fazer efeito
Alessandra imediatamente deixa de tomá-la, pois não se reconhece fora da
atividade delirante, em outras palavras, além do delírio não há Alessandra. Se
a proposta terapêutica visar a remissão dos sintomas, o que restará de
Alessandra? A partir desses apontamentos perguntamos, quando e como dar
alta para Alessandra?
2. Marli: Difícil pela longa permanência em decorrência de questões
judiciais.
Marli chegou à enfermaria em fevereiro de 2008 após ter ateado fogo a
sua mãe com acetona. Na época ela apresentava alterações psicopatológicas
como pára-respostas e afrouxamento de nexos associativos. Sobre o ato
cometido, só dizia que foi um acidente.
As primeiras dificuldades da equipe apareceram aí: como implicar Marli
neste ato que cometeu? Como manter no HPJ uma paciente que havia
acabado de cometer um crime? Como tratar de alguém com medo de que algo
semelhante pudesse ocorrer dentro da enfermaria contra alguém da equipe?
(sendo que isso inclusive se anunciou algumas vezes...) A família e a Justiça
foram acionadas, mas até hoje aguardamos uma sentença. Marli não tem
nenhuma determinação judicial para permanecer internada, mas a questão
para sua alta é mais do que clínica: há como garantir que outro ato como o
cometido contra a mãe não ocorrerá? Esse é um papel de competência da
Justiça, a avaliação de cessação de periculosidade. Mas como sustentar a
permanência de alguém que já não está aguda numa enfermaria deste tipo,
mesmo sem ordem judicial?
Esses quase dois anos de internação tiveram repercussões para o
quadro clínico e para os cuidados de Marli. Estamos todos em espera por essa
decisão judicial e acabamos descansando do acompanhamento dela; existem
diversos depoimentos de pessoas da equipe dizendo que se esqueciam de
chamá-la para atividades ou para saídas individuais. Conseqüência disso ou
não, neste período Marli teve algumas reagudizações com comportamentos
estranhos, como quando jogou desodorante em Dra. Monaliza ou, como há
pouco tempo, quando ficou com folhas secas na boca e fazendo Johrei para a
TV.
Apesar de não ter recebido nenhuma sentença e por vezes dizer que foi
absolvida, desde que Dra Vanessa começou a acompanhar Marli, uma frase
virou seu bordão: “Não tá fácil não, doutora.” Esse sofrimento, por estar
internada sem previsão de alta, além do abandono pela família, tornou-se cada
vez maior, e, mais recentemente, Marli começou a falar em morrer e até atear
fogo a si mesma. Dizia ter se esquecido de todas as músicas que havia
composto, algo que normalmente a animava (apesar de que uma música em
particular já havia sido prenúncio de quando Marli iria atear fogo a alguém) e,
assim, negava que pudéssemos ajudá-la de qualquer forma. Já não fazia
mais os planos de voltar para a terra natal Uma nova dificuldade apareceu:
como acolher o sofrimento dela, sem “dispensá-la” do motivo de estar aqui?
Ainda que Marli seja uma paciente de “longa permanência”, as
dificuldades de quando chegou ainda estão postas e, a estas, novas se
somaram. Ficaremos à espera da decisão judicial e também à espera de novas
dificuldades para se somarem às antigas?
3. Maria Martha: Difícil porque a psicose não se apresenta claramente,
por ter internações freqüentes e de longa permanência por
complexidade do caso e questões “sociais”.
Martha é uma paciente que nos convoca muito ao trabalho, tanto no
sentido de estar lado a lado com ela durante a internação quanto em criar
estratégias para seu tratamento. Chega para as internações feito um “furacão”,
tumultua a enfermaria, fala aos gritos, destitui toda a equipe, cria situações
constrangedoras que nos fazem pensar se o que Martha nos apresenta é
maluquice, um modo louco e esquisito de anunciar seu sofrimento ou maucaratismo.
Parece que nos espaços onde Martha permanece por períodos longos,
como o albergue, a residência terapêutica e a própria enfermaria, a convivência
com os outros se coloca como insuportável. Ao contrário desses lugares, a
convivência no CAPS, por curtos períodos parece não ser tão complicada para
Martha. O que faz Martha suportar mais um lugar que outro? Seria a
intensidade do limite que o outro lhe impõe? O que na convivência convoca
Martha a criar tantas “confusões”? Será que isso não passa justamente por
essa falta de reconhecimento por nossa parte da psicose dela, coisa que não
ocorre no CAPS?
Martha, por exemplo, é muito diferente diante de quem ela reconhece
alguma autoridade e afetividade e diante de quem reconhece sua maluquice,
como é o q acontece no CAPS. Será q não é isso q está equivocado conosco?
Nossa posição diante dela?
De fato, Martha nos convoca a uma exaustão de trabalho, nos convoca o
tempo todo. Muitas vezes nós dissemos “coisas de Maria Martha”, coisas de
quem mostrou pouco seus delírios, mas muito seu comportamento
constantemente inadequado. Será que nossa dificuldade nesse caso é por
estar em primeiro plano a questão comportamental que a questão psicótica
propriamente dita?
4. Úrsula: Difícil por ser uma psicose grave e refratária aos
antipsicóticos e ao tratamento como um todo; internações freqüentes.
Durante dez anos de tratamento ambulatorial, com algumas internações
ao longo desse período, muito pouco se sabia sobre Úrsula, apenas que no
momento de reagudização do quadro apresentava episódios de agitação
psicomotora agressividade dirigida à mãe, fugas de casa e quebras de objetos
domésticos.
Há pouco tempo uma produção delirante/alucinatória foi anunciada por
Úrsula: a existência de dois mundos (o mundo da fé e o mundo da razão), a
presença de macacos e homens, de Josué (nome dado para um comando
alucinatório), do anticristo e que tudo isso irá acabar um dia. Úrsula fala que
gosta de ouvir a voz de Josué, que ele a orienta, é seu companheiro.
De outro lado, há um problema na convivência de Úrsula com sua mãe.
Apesar de Úrsula referir que sua mãe não a quer mais em casa e relutar em
sair de alta para retornar à sua casa, com sua mãe, ela pede licenças para ver
como a mãe está.
Ultimamente Úrsula chega mais comprometida para as internações, em
intensa atividade alucinatória, onde nada mais parece existir, somente vozes.
Nesta internação pudemos observar Úrsula tão invadida pelas alucinações a
ponto de não conseguir falar, nos responder quando nos dirigíamos a ela.
Apesar disso, conseguia se dirigir a funcionárias da limpeza antes mesmo de
conseguir falar com a equipe assistente... Essa relação que não pede nada
dela, não lhe convoca nada não poderia nos ensinar algo? Ou simplesmente
nossa posição como técnicos é, por si só, convocatória para Úrsula? Nada
temos a fazer senão esperar essa fase inicial mais negativista passar?
Várias medicações foram tentadas, mas Úrsula abandona o tratamento.
Então, seria um caso refratário ao uso de medicação e ao tratamento? O que
impede Úrsula de sustentar um tratamento? Será que essa recusa ao
tratamento tem relação com um pedido de sua mãe, para que seja novamente
a filha saudável de antes? Úrsula não suporta este pedido?
5. Ana Paula: Difícil por ser um caso psicose não clara e pela questão
da comorbidade.
Esta é a quinta internação de Ana Paula no HPJ, fora as demais
internações em outros hospitais psiquiátricos.
Uma das primeiras dificuldades no caso é a definição do
diagnóstico. No momento seu diagnóstico é esquizofrenia, porém,
constam em seu prontuário diagnósticos de retardo mental, episódios
depressivos, transtorno mental e comportamental devido ao uso de
múltiplas drogas e substâncias psicoativas. Será que importa tanto para
o tratamento de Ana Paula durante a internação sabermos se sua
questão psicótica é primária ou secundária ao uso de drogas? Por que
nos fixamos nesse ponto e o que essa fixação nos traz de limitação ao
cuidado com Ana Paula?
Além disso, a apresentação silenciosa de Ana Paula na
enfermaria nos impõem dificuldades, no sentido de que reconhecemos
que nos chamam mais atenção aquelas pacientes que fazem barulho,
que nos chamam insistentemente para fazer pedidos variados, que
exigem uma hora marcada para serem atendidas e ouvidas por nós.
Mesmo que haja o risco eminente de suicídio, nos poupamos em
recolher o que Ana Paula pode nos dizer de suas passagens ao ato em
direção à morte, e apenas nos restringimos em vigiá-la. Cabe a
pergunta: qual é o papel da internação para Ana Paula e se o objetivo de
sua internação vai além de evitar o uso abusivo de drogas e as
tentativas de suicídio? Por que não a chamamos, ficamos sempre a
espera de um pedido de Ana Paula, se ela já nos deu notícias de que
espera por nós ( nos referimos aqui ao encontro de Syla com Ana Paula:
quando Syla combina de chamar Ana Paula pra estar com ela nos dias
em que estiver na enfermaria e Ana Paula responde “Ah, quero só
ver!”)?