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MARILÉIA SIMON POSSAMAI DELLA
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO: SIGNIFICADO DO EXAME
CITOPATOLÓGICO CERVICOVAGINAL NA PERCEPÇÃO DAS MULHERES,
USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE JACINTO
MACHADO – SC.
Criciúma, 2004
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MARILÉIA SIMON POSSAMAI DELLA
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO: SIGNIFICADO DO EXAME
CITOPATOLÓGICO CERVICOVAGINAL NA PERCEPÇÃO DAS MULHERES,
USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE JACINTO
MACHADO – SC.
Projeto de Pesquisa apresentado à Diretoria de
Pós-Graduação da Universidade do Extremo
Sul Catarinense – UNESC, para a obtenção do
título de especialista em Saúde Pública e Ação
Comunitária.
Orientadora: Maria Inês da Rosa.
Criciúma, 2004
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AGRADECIMENTOS
Os meus sinceros agradecimentos a todos os que contribuíram,
direta ou indiretamente, para a realização deste trabalho. Registro o meu
agradecimento especial às seguintes pessoas:
A Deus pelo universo e pela vida, por eu conseguir andar, ouvir, falar,
raciocinar e enxergar;
Ao meu pai, eterno memorável, que em muitos momentos senti sua
presença;
A minha mãe, que sempre foi à avó e mãe de meus filhos nas horas da
minha ausência;
Ao meu marido, Afonso, e aos meus filhos, Everton e Júnior, pela
compreensão e o carinho;
A minha orientadora, Maria Inês da Rosa, especialista em Ginecologia e
Obstetrícia, Mestre em Saúde Coletiva e Professora de Graduação em
Medicina na UNESC, pelo aprendizado, paciência e amizade;
A Tânia, bibliotecária da biblioteca Comuti da UNESC, por sua atenção e
servidão na aquisição de artigos científicos;
A todas as mulheres que se dispuseram a ser entrevistadas e a dedicar
parte do seu tempo para a execução desta pesquisa;
Ao Secretário de Saúde, do Município de Jacinto Machado – SC, por
consentir e conceder o espaço físico da Unidade de Saúde Central para
que a pesquisa fosse realizada, e as funcionárias pela atenção
dispensada.
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RESUMO
DELLA, M.S.P. Câncer de Colo do Útero: Significado do Exame
Citopatológico Cervicovaginal na Percepção das Mulheres, usuárias do
Sistema Único de Saúde no Município de Jacinto Machado – SC. Criciúma,
2004 [Monografia de Pós-Graduação em Saúde Pública e Ação Comunitária da
Universidade do Extremo Sul Catarinense].
Objetivo: Realizar uma pesquisa exploratória quanto ao significado
do exame de prevenção citopatológico cervicovaginal, na concepção das
mulheres ao submeterem-se a este.
Material e Método: Realizou-se uma pesquisa descritiva, qualitativa, com vinte
mulheres entre 18 e 61 anos de idade, usuárias do Sistema Único de Saúde,
na Unidade Básica de Saúde Central, no município de Jacinto Machado – SC.
Os critérios de exclusão foram: gestantes, mulheres, que tinham utilizado
medicação fungicida vaginal nos últimos dez dias, relação sexual nos últimos
três dias e mulheres em período menstrual. A coleta de dados foi desenvolvida
mediante entrevista individual semi-estruturada. Para a análise de dados
qualitativos, fez-se no primeiro momento, uma leitura analítica do conteúdo e
as mensagens foram agregadas em ordem de temática e após estabeleceu-se
maior aprofundamento de algumas questões.
Resultados: Entre as mulheres participantes, encontrou-se como significado
de submeter-se ao exame os seguintes resultados: prevenção, diagnosticar
infecção, diagnosticar Doenças Sexualmente Transmissíveis e diagnosticar as
causas do corrimento. A presente pesquisa demonstrou uma freqüência
relativa de 70% quanto a iniciativa própria de buscar o serviço de saúde em
uma instituição pública, para submeter-se ao exame de prevenção
citopatológico cervicovaginal. Estando associado à prática do auto-cuidado e a
prevenção do câncer de colo do útero em 95% das participantes, porém a
demanda é pequena no grupo etário entre 48 e 58 anos, com 5%, e no grupo
etário entre 59 e 69 anos, com 10%, o qual nos leva a observar que nesta faixa
etária elas diminuíram a atenção para com seu corpo, uma vez que, segundo o
Programa Viva Mulher, em conjunto com Instituto Nacional do Câncer e o
Ministério da Saúde, o pico de incidência do câncer do colo de útero situa-se
entre 40 e 60 anos de idade; e uma menor porcentagem ocorre abaixo dos 30
anos. Observou-se que o grau de escolaridade entre as mulheres entrevistadas
é menor nestes grupos que diminuíram o auto-cuidado; havendo déficit de
conhecimento e faltando educação em saúde.
Conclusão: Com o aumento da expectativa de vida principalmente das
mulheres e em especial na Região Sul, a programação e o desenvolvimento
eficaz das ações do Programa Preventivo de Câncer de Colo do Útero devem
ser intensificadas.
Palavras Chaves: Câncer de Colo do Útero; Mulheres; Auto-Cuidado; Fatores
de Risco.
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS...........................................................................................6
INTRODUÇÃO....................................................................................................7
1. DELIMITAÇÃO E ELABORAÇÃO DO PROBLEMA.......................................7
1.1 Tema........................................................................................................7
1.2 Formulação do Problema.........................................................................7
2. JUSTIFICATIVA..............................................................................................8
3. OBJETIVOS....................................................................................................9
3.1 Objetivo Geral .........................................................................................9
3.2 Objetivos Específicos...............................................................................9
4. REVISÃO DE LITERATURA.........................................................................10
4.1 Conceito.................................................................................................10
4.1.1.Fisiologia do Útero.........................................................................12
4.1.1.1. Fisiologia do Colo Uterino.................................................13
4.2 Fisiologia do Câncer de Colo do Útero..................................................15
4.3 Diagnóstico do Câncer de Colo do Útero..............................................17
4.4 Epidemiologia........................................................................................18
4.4.1. Fatores de Risco..........................................................................20
4.4.2. As Diferenças Regionais da Incidência do Câncer do País.........26
4.4.3. Epidemiologia do Câncer em Santa Catarina..............................27
4.5 Exame Citológico...................................................................................28
4.5.1. Periocidade de Realização do Teste Citológico...........................32
4.5.2. Técnica do Esfregaço Citológico de Papanicolau........................33
4.5.3. Cuidados na Colheita...................................................................34
4.5.4. Cuidado com a Paciente..............................................................36
4.7.2 Cuidado com a paciente................................................................29
5. METODOLOGIA............................................................................................31
6
5.1 Casuística e Métodos............................................................................39
5.1.1. Tipo de Pesquisa..........................................................................40
5.1.2. Amostra........................................................................................41
5.1.3. Instrumento de Coleta de Dados..................................................41
5.1.4. Limitações de Pesquisa................................................................42
5.1.5. Aspectos Éticos............................................................................43
5.2 Análise.........................................................................................................44
5.3. Resultados e Comentários.........................................................................45
5.3.1. Faixa Etária..................................................................................45
5.3.2. Escolaridade.................................................................................47
5.3.3. Motivação para Procurar o Serviço de Saúde para Realizar o
Exame de Prevenção Citopatológico Cervicovaginal.............................48
5.3.4. Prevenção....................................................................................49
5.3.5. Temor do Câncer..........................................................................51
5.3.6. Detectar Feridas...........................................................................53
5.3.7. Diagnosticar Infecção...................................................................54
5.3.8. Diagnosticar Doenças Sexualmente Transmissíveis...................55
5.3.9. Diagnosticar as Causas do Corrimento........................................56
5.3.10. Centralização do Local para a Realização do Exame de
Prevenção Citopatológico Cervicovaginal..............................................57
5.3.11. Déficit de Conhecimentos das Mulheres....................................59
CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................60
REFERÊNCIAS.................................................................................................63
ANEXOS............................................................................................................68
ANEXO1 – Questionário....................................................................................69
ANEXO 2 – Termo De Consentimento Livre e Esclarecido...............................70
ANEXO 3 - Termo de Consentimento................................................................71
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Posição relativa dos casos novos de câncer segundo a região 26
geográfica. Mulheres - Estimativa para 2002
Tabela 2.
Distribuição da mortalidade pelos cânceres de colo uterino e de
mama nas mulheres do estado de Santa Catarina, Brasil, 1992 – 28
1996.
Tabela 3.
Interpretação do esfregaço de Papanicolaou
32
Tabela 4.
Distribuição da faixa etária das mulheres submetidas ao exame 45
citopatológico cervicovaginal. Jacinto Machado – SC. Fevereiro
de 2004.
Tabela 5.
Distribuição do grau de escolaridade por faixa etária entre as 47
mulheres submetidas ao exame citopatológico cervicovaginal.
Jacinto Machado – SC. Fevereiro de 2004.
Tabela 6.
Distribuição das mulheres entrevistadas quanto à motivação de 48
submeter-se
ao
exame
de
prevenção
citopatológico
cervicovaginal. Jacinto Machado – SC. Fevereiro de 2004
7
INTRODUÇÃO
Conforme Abrão, (2001, p. 1289), “o câncer do colo do útero ainda
representa a mais freqüente neoplasia maligna do aparelho genital feminino,
surgindo em qualquer época do menacme (fase reprodutiva). Predomina, no
entanto, na quinta década da vida, quando na sua forma invasora”.
Sendo uma doença de evolução lenta, apresentando fases préinvasoras e, portanto, benignas, caracterizados por lesões conhecidas como
neoplasias intra-epiteliais cervicais. O período de evolução de uma lesão
cervical inicial para a forma invasora e, por conseguinte, maligna, é de
aproximadamente vinte anos. Este período relativamente longo, permite que
ações preventivas sejam eficientes e alterem o quadro epidemiológico da
doença (TRINDADE, 2001, p.1269).
O exame citopatológico de amostras cervicovaginais (exame de
Papanicolaou“) tem sido considerado um método altamente confiável para
detectar as lesões cervicais. Pois a proporção de casos verdadeiros positivos
detectados já foi descrita como sendo próxima de 99,8%. (INCA – Instituto
Nacional de Câncer, 1996).
Além de sua acuidade diagnóstica é considerado um método de
baixo custo, simples e de fácil execução. Estas características o tornam um
método amplamente utilizado em programas de controle de câncer do colo do
útero. Koss apud Halbe (2000, p.540) é enfático ao afirmar, sem qualquer
equívoco, que “o exame citológico de esfregaço cervical é uma ferramenta
8
eficaz de detecção de câncer, talvez o único teste de triagem de câncer
atualmente eficaz”.
Do ponto de vista de Saúde Pública, sabe-se que a efetividade do
programa de controle do câncer de colo do útero depende da cobertura
populacional alcançada, assim preconiza-se que 80%, segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS, 1989) e 85% pelo Ministério da Saúde (MS, 1994),
das mulheres sejam submetidas ao exame.
Muitas vezes, quase sempre por vergonha, preconceito e medo de
realizarem os exames ginecológicos de rotina, as mulheres colocam
desnecessariamente sua saúde em risco e por tanto sua vida. Em se tratando
do câncer de colo do útero, este é um sério perigo, haja vista esta doença ser
responsável por milhares de mortes em todo o mundo, devendo ser
devidamente prevenida e controlada.As mulheres devem buscar os serviços de
saúde e fazer seus exames anualmente, sem qualquer visão de preconceito,
tanto da parte delas próprias como de seus parceiros (MAGRO, 2003).
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1. DELIMITAÇÃO E ELABORAÇÃO DO PROBLEMA
1.1. Tema
Câncer de colo do útero: significado do exame citopatológico
cervicovaginal, na percepção das mulheres, usuárias do Sistema Único de
Saúde do município de Jacinto Machado – SC.
1.2. Formulação do Problema
Qual o significado de submeter-se a um exame citopatológico
cervicovaginal na percepção das mulheres, usuárias do Sistema Único de
Saúde.
8
2. JUSTIFICATIVA
Ao longo do tempo de minha atuação profissional, como enfermeira,
responsável pela equipe de enfermagem do Hospital São Roque de Jacinto
Machado, SC; tenho observado nos diálogos com as mulheres durante o
período de internação, de que elas possuem certos preconceitos e temores, no
que se refere ao exame citopatológico cervicovaginal ou “exame preventivo”.
Algumas, inclusive, relatam que nunca submeteram-se ao exame, devido ao
medo exacerbado de um possível diagnóstico de câncer. Isso parece uma
posição paradoxal: se existe fobia pelo câncer, não deveria haver mais
preocupação em prevení-lo?
Por conseguinte, senti necessidade de compreender qual o
significado que elas têm concebido frente ao exame citopatológico, já que este
é considerado um exame de rotina para as mulheres, a partir do momento em
que iniciam sua atividade sexual, tendo o mesmo como objetivo principal; a
prevenção. Prevenção esta do câncer do colo do útero, que segundo o
Ministério da Saúde (MS – 2003), este ocupa o terceiro lugar em incidência e o
quarto lugar em mortalidade entre as mulheres.
Pretende-se que os resultados desta pesquisa possam promover
ações de saúde educativas, despertando consciência coletiva das mulheres e
profissionais envolvidos, invertendo a hegemonia existente da atenção curativa
para preventiva.
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3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Explorar o significado do exame de prevenção citopatológico
cervicovaginal, na percepção das mulheres, usuárias do Sistema Único de
Saúde.
3.2. Objetivos Específicos
Compreender a auto-percepção das mulheres a respeito do
exame de prevenção citopatológico cervicovaginal.
Identificar a faixa etária das mulheres entrevistadas.
Conhecer o grau de escolaridade das mulheres entrevistadas.
Identificar os motivos que levaram-nas a submeter-se ao
exame de prevenção citopatológico cervicovaginal.
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4. REVISÃO DA LITERATURA
Nos últimos séculos, com o avanço da ciência e da tecnologia,
encontrou-se um tratamento eficaz para se obter a cura de muitas doenças
consideradas incuráveis e males que afligiam a humanidade. Entretanto,
algumas patologias, entre elas o câncer, têm se constituído no grande desafio
a ser vencido. Conhecido desde a antiguidade, pois nos papiros egípcios já
havia registros a seu respeito, o câncer continua a ser um problema por suas
características nefastas (BEYERS; DUDAS, 1989, p.1362).
4.1. Conceito
Mas, a final, o que é o câncer? Como poderia ser conceituado?
Segundo Koifman, (1995, p. 443), “Denomina-se câncer ao conjunto
de doenças caracterizadas pela perda do controle no processo de divisão
celular, gerando um contingente de células que apresentam crescimento
anárquico, com perda da relação entre sua forma e função”.
André Marcio Murad et al (1996, p. 3) conceitua o câncer como, “Um
tumor que infiltra através das barreiras do tecido normal até as estruturas
adjacentes, e então disseminam-se metasticamente aos órgãos e tecidos
distantes”.
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Mesmo sendo uma doença muito antiga, o câncer apresenta-se
como um sério problema de Saúde Pública em nosso país e, segundo o
Ministério da Saúde, desde 1995, tem-se constituído em prioridade política nos
programas de saúde.
O câncer de colo do útero é caracterizado como um problema de
Saúde Pública, controlável por ações de saúde e educativas, nos aspectos
biológicos, estilo de vida e riscos auto-imposto. É necessário despertar a
vontade política, a consciência coletiva e definir prioridades para reorientar a
política de saúde, invertendo a hegemonia existente da atenção curativa para a
preventiva (VANZIN; NERY, 1997, p.21).
Um dos cânceres que retrata bem este quadro é o câncer de colo do
útero, pois este, possui altas taxas de incidência (18,32/100.000), prevalência e
mortalidade (4,58/100.000) entre as mulheres brasileiras, apesar de estar
disponíveis na maioria dos serviços de atendimento à saúde, recursos para a
realização do exame citológico, sendo estes dados fornecidos pelo Instituto
Nacional de Câncer (INCA, 2003).
O exame de prevenção citopatológico cervicovaginal é eficiente na
detecção precoce e eficaz na redução destas taxas. Isto é enfatizado por Emilia
Lopes et al (1995, p. 505):
O câncer de colo do útero no Brasil ao contrário do que ocorre nos
países desenvolvidos, apresenta altas taxas de mortalidade e
morbilidade, em decorrência dos diagnósticos serem, geralmente,
feitos em estágios avançados, apesar deste tipo de câncer ser
facilmente diagnosticado e apresentar altas taxas de cura quando
esse diagnostico é feito precocemente.
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4.1.1. Fisiologia do Útero
Conforme Miranda et al. (2000, p. 485), o útero é um dos órgãos
componentes do sistema reprodutor feminino e se localiza na pelve. Seu
tamanho varia durante a vida reprodutiva, mas mede, em média, 8 cm de
comprimento, 6 cm de largura e 3 cm de espessura, pesa aproximadamente 50
g. O útero tem como funções sustentar, nutrir e proteger o concepto durante a
gestação e, por isso, apresenta forma, volume, localização e estrutura variáveis
conforme a idade da mulher, período do ciclo menstrual e gravidez. Sua forma
é semelhante à de uma pêra invertida, cujo segmento estreitado, em baixo e
geralmente para trás formando um ângulo ligeiramente maior que 90º com a
vagina (ângulo de anteversão). Após a menopausa, o útero sofre hipotrofia,
diminuindo em até metade do seu tamanho original.
A principal sustentação do útero na pelve é feita pelo ligamento largo,
que é formado pela fusão dos folhetos do peritônio que se refletem sobre o reto
e a bexiga, dando origem à mesos salpinge e ao mesométrio. Entre os dois
folhetos peritoniais do ligamento largo, existe quantidade variedade de tecidos
conjuntivo e adiposo, que constituem o paramétrio. Os ligamentos cardinais
representam reflexões das fáscias pélvica e visceral lateral que emitem fibras
que se fixam na região do istmo e do terço superior da vagina.
O útero compõe-se de duas porções principais: o corpo (2/3
superiores) e o colo (1/3 inferior). Uma pequena constrição denominada istmo
marca a junção entre o corpo e o colo do útero.
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4.1.1.1. Fisiologia do Colo Uterino
Conforme Miranda et al. (2000, p.485, 486), o colo uterino ou cérvice,
que representa a porção inferior do órgão, tem forma cilíndrica. O canal
endocervical comunica a cavidade uterina (através do orifício interno) com a luz
vaginal (através do orifício externo). Em uma mulher multípara, o orifício
externo (OE) é olongado ou em fenda e delimita os chamados labios cervicais,
um anterior e outro posterior; na nulípara, o orifício externo é circular. A
superfície mucosa cervical voltada para vagina, externamente ao OE, é
denominada ectocérvice e é revestida por epitélio estratificado escamoso não
ceratinizado.
A
superfície
mucosa
do
canal
endocervical,
chamado
endocérvice, é recoberta por epitélio simples colunar mucossecretor. Abaixo
deste, existem células de reserva, multipotentes, capazes de se diferenciar
tanto em células colunares, quanto em células escamosas.
O local de encontro entre o epitélio colunar e o epitélio escamoso é
abrupto e denominado junção escamo-colunar (JEC). A localização da JEC é
variável e sofre influência sobretudo de estímulos hormonais, variando com a
idade da mulher e o período do ciclo menstrual. No inicio, a JEC localiza-se na
região do orifício externo do colo uterino. Com o tempo, a mucosa pode sofrer
eversão, fenômeno fisiológico em que parte da endocérvice move-se para fora
do canal endocervical e adiante do orifício externo, constituindo o chamado
ectrópio, que é encontrado em cerca de 45% das mulheres entre 1 e 13 anos.
A ectopia é duas vezes mais freqüente no lábio anterior do que no posterior
(ibidem).
14
Conforme Miranda et al (2000, p.485, 486), o epitélio evertido, mais
delgado, é menos resistente às adversidades existentes na luz vaginal, como
pH ácido, flora bacteriana e traumatismo, aos quais o colo fica exposto durante
as relações sexuais. Esses fatores são os principais responsáveis pela
ocorrência de um outro fenômeno fisiológico e adaptativo. Nas áreas de epitélio
evertido, surge metaplasia escamosa que, no caso, é traduzida pela
substituição progressiva do epitélio colunar endocervical por epitélico
escamoso, mais resistente. Ao final do processo, a ectopia cervical é
totalmente substituída por esse novo epitélio, passando a JEC a ser menos
abupta.
A região compreendida entre a JEC original e a nova junção externa,
dita funcional, é denominada zona de transformação ou zona de transição (ZT),
que
se
caracteriza
justamente
pela
presença
de
epitélio
escamoso
metaplásico. O reconhecimento da ZT tem grande importância no estudo das
lesões do colo interino por ser ela a sede inicial da maioria das lesões
precursoras e dos neoplasias cervicais.
Conforme Miranda et al (2000, p.485, 486), ao exame direto com o
colposcópio, instrumento que permite a visualização da mucosa através de
uma lupa, pode-se identificar a ZT, que é conhecida como zona de
transformação típica (ZTT). Quando os mesmos processos irritativos indutores
de transformação metaplásica se perpetuam, muitas vezes surgem inflamação
crônica ou displasias, os quais resultam em alterações no padrão colposcópico
15
da zona de transformação, que possa a ser denominado zona de
transformação atípica (ZTA) (ibidem).
4.2. Fisiopatologia do Câncer de Colo do Útero
Segundo CARVALHO (2000, p. 2171-2172), o câncer do colo do
útero desenvolve-se sem qualquer sintomatologia específica nas
suas etapas iniciais pré-invasivas, o que torna o diagnóstico das
neoplasias intra-epiteliais um acontecimento ocasional em mulheres
que se submetem aos exames ginecológicos de rotina ou programas
de rasteamento e detecção precoce do câncer ginecológico.
Como a quase totalidade do câncer do colo do útero ocorre em
mulheres com atividade sexual, os sintomas mais freqüentes são corrimento
vaginal, prurido, irritação vulvovaginal, dor às relações sexuais e lesões
condilomatosas da vulva e vagina. Estes sintomas, não decorrem da
transformação neoplásica do epitélio cervical, mas das conseqüências do tipo
de atividade sexual dessa população, freqüentemente exposta a múltiplos
parceiros sexuais de higiene precária e portadores de doenças sexualmente
transmissíveis. Dentre elas, a infecção pelo papilomavírus humano, representa
o agente etiológico principal do câncer do colo do útero.
Os primeiros sintomas específicos da doença, aparecem somente
quando o tumor invade o estroma cervical, provocando ulceração da mucosa e
exposição de vasos sangüíneos, os quais, se manifestam por sangramentos.
No início, esses sangramentos ocorrem apenas durante as relações sexuais
16
(sinusorragia), e, posteriormente, podem acontecer de maneira casual,
levando, nas fases mais avançadas da doença, a hemorragias importantes.
O crescimento do tumor no colo do útero, propicia a ulceração e
necrose com infecção bacteriana secundária, responsável pelo corrimento
aquoso e de odor fétido.
O câncer de colo do útero propaga-se, preferentemente, por
contigüidade com os tecidos visinhos e raramente dão metástases a distância.
Acomete inicialmente os fórnices vaginais e, posteriormente, o restante da
vagina até o terço distal. Propaga-se para os paramétrios em direção à parede
óssea da bacia e, nesta trajetória, pode obstruir os ureteres parcial ou
totalmente. Em etapas mais tardias, compromete a bexiga e o reto.
Por via linfática, a propagação se faz para os linfonodos
paracervicais, obturadores, ilíacos e paraórticos. O comprometimento linfonodal
é sempre um fator de mau prognóstico que reduz, aproximadamente pela
metade, a sobrevida em todos os estágios da doença. O edema de membros
inferiores é um sinal indicativo da doença linfonodal. Dor na região
hipogástrica, corrimento fétido e hemorragias vaginais, são os sintomas mais
freqüentes na doença invasiva.
O comprometimento e a obstrução ureteral levam à hidronefrose,
infecção do trato urinário alto que se manifesta como dor lombar intensa, febre
e toxemia. A obstrução ureteral bilateral e completa, provoca uremia e
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hiperpotassemia, sendo considerado um quadro grave e que necessita de
intervenção de urgência com derivação de vias urinárias (nefrostomia), quando
possível, ou hemodiálise.
Nas mulheres idosas, a junção escamocolunar, onde a maioria dos
tumores começam, costuma estar em posição bastante alta no interior do canal
cervical devido a pouca estimulação estrogênica. Os tumores originados nestas
circunstâncias, demoram mais para exteriorizarem-se na ectocérvice e no meio
vaginal. O colo assume a forma de um barril à medida que o tumor cresce no
seu interior.
O comprometimento parametrial e ureteral, pode acontecer antes da
hemorragia e do corrimento fétido. Muitas vezes, estas pacientes apresentam
colo aparentemente normal à inspeção descuidada, e a doença só se faz notar
quando se examina cuidadosamente o interior do canal cervical.
O
exame
citológico
positivo
em
paciente
idosa
com
colo
aparentemente normal, faz supor comprometimento alto no canal cervical.
4.3. Diagnóstico do Câncer de Colo do Útero
Segundo Carvalho (2000, p.2172), o diagnóstico do câncer do colo
do útero baseia-se fundamentalmente na citologia cervicovaginal (teste de
18
Papanicolaou), colposcopia e biópsia com estudo anatomopatológico das áreas
suspeitas.
Outros testes vem sendo examinados e utilizados com a finalidade
de proporcionar uma cobertura maior das populações de risco, com otimização
dos resultados e diminuição dos custos.
Dentre
estes
novos
métodos,
encontram-se
a
cervicografia,
epeculocospia e citologia automatizada
4.4. Epidemiologia
Segundo
Pereira
(1995,
p.49),
o
conhecimento
do
perfil
epidemiológico de uma determinada patologia é indispensável para o seu
estudo. É através dos estudos epidemiológicos que se obtém os dados da
distribuição do câncer de colo do útero entre a população feminina, a
observação e a análise das variações de sua ocorrência em diferentes faixas
etárias e os fatores de risco a que a população feminina se expõe.
As taxas estatísticas mais utilizadas para a mensuração da
ocorrência de câncer são a incidência e mortalidade. A incidência diz respeito
ao número de casos novos e, a mortalidade, ao número de óbitos para cada
100.000 pessoas por ano. Tendo em vista o fato de que o câncer constitui
doenças, cujo risco aumenta com a idade, espera-se, obviamente, que em
19
populações de composição etária mais avançada, as taxas de mortalidade e
incidência sejam maiores. Segundo dados do “National Câncer Institute”, o
câncer do colo do útero corresponde a 6% de todos os tumores malignos da
mulher norte-americana. Estima-se o surgimento de 16.000 casos novos ao
ano e 5.000 mortes, no mesmo período. Ao nascerem crianças do sexo
feminino, espera-se que 1 entre 63 vá desenvolver câncer do colo do útero, em
algum momento da vida (BARBER apud HALBE 2000, p. 2121).
Segundo Disaia e Creasman, os dados fornecidos pela “American
Cancer Society” (1989, p. 37) demonstram que a incidência de câncer do colo
do útero, na década de 40, era aproximadamente 23/100.000/ano e, a
mortalidade,
14/100.000/ano.
Paulatinamente,
esses
valores
foram
decrescendo, atingindo no final dos anos 80 as cifras de 12/100.000 e
5/100.000, respectivamente. Tal fato é explicado pelo sucesso alcançado pelas
intensas campanhas de rastreamento de populações femininas, por meio de
exame colpocitológico, associado ou não ao exame colposcópico e
comprovação histológica.
Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2003) o
câncer de mama ocupa o segundo lugar em incidência, e o terceiro em
mortalidade, já o câncer de colo do útero, ocupa o terceiro lugar em incidência,
e o quarto em mortalidade; ocorrendo mais amiúde em mulheres entre 30 e 45
anos de idade, porém, pode ocorrer tão precocemente quando com 18 anos de
idade levando em consideração os fatores de risco que estas jovens mulheres
estão expostas (MS, 2003).
20
4.4.1. Fatores de Risco
A literatura, através de estudos e metanálises, relata vários fatores
de risco associados ao câncer de colo do útero. Alguns já comprovados e
outros ainda controversos, necessitando mais estudos e pesquisas para
comprovar sua associação.
Segundo: Trindade apud Oliveira et al. (2001, p. 1271), e Focchi et al
apud Halbe (2000, p. 2121), os fatores de risco são:
Idade: a incidência é muito baixa antes dos 20 e após os 50 anos há
pouca variação. Como a doença tem uma grande correlação com a
comportamento sexual e possíveis agentes transmitidos sexualmente, este
dado é consistente com o período de maior atividade sexual;
Raça: a incidência é maior entre as negras e asiáticas. A analise, no
entanto, é dificultada, devido haver superposição geográfica. Os estudos
mostram que as asiáticas que migram para os Estados Unidos têm a incidência
diminuída em 50%, em relação ao seu país de origem. Do ponto de vista
socioeconômico, tais populações são despreparadas, de baixa escolaridade,
grassando, entre seus componentes, a promiscuidade e a multiplicidade de
parceiros.
Fator socioeconômico: a doença ocorre mais nas populações de
baixo poder aquisitivo. Há de se pensar também, no comportamento sexual, no
21
tabagismo, que é mais intenso nesse meio, e no risco de um agente infeccioso
relevante, de transmissão sexual, estar presente.
Religião: o primeiro dado epidemiológico que foi relatado era a
ausência do câncer do colo de útero entre as freiras católicas. A devoção
religiosa pode impedir a vida sexual, restringi-la ou induzir a uma maior
fidelidade e conseqüentemente menor promiscuidade. Portanto, o dado é
consciente com o comportamento sexual.
Tabagismo: os componentes do cigarro são secretados pelo muco
cervical, encontrando-se a presença de metabólitos carcinogênicos da nicotina.
Sendo a nicotina fonte exclusiva do mais poderoso carcinógeno do tabaco, a 4(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona. Os estudos demonstram um risco
relativo duas vezes maior entre as tabagistas em relação às não-fumantes.
Paridade: estudos mais antigos mostraram uma diferença nítida na
incidência da neoplasia entre as multíparas e as nulíparas. Recentemente têm
aparecido estudos demonstrando um risco relativo aumento entre as
multíparas.
Hormônios: não se comprovou sua influencia direta, embora haja
maior incidência entre as usuárias de contraceptivos orais. O risco é maior
quando o uso se prolonga por mais de 5 a 10 anos. Pode se dever a uma maior
exposição sexual ou a uma diminuição do uso dos métodos de barreira na
anticoncepção.
22
Comportamento sexual da mulher: em 1842, foi observado a
correlação do câncer do colo do útero com o comportamento sexual, quando
Rigoni e Stern observaram que ele não ocorria entre as freiras católicas. Vários
trabalhos mostraram a associação com o casamento, a paridade e,
principalmente, como o primeiro coito em idade precoce e a multiplicidade dos
parceiros sexuais. Esta última, levou ao conceito de que este câncer seria
causado predominantemente por um agente transmitido sexualmente, os
estudos são consistentes, tanto para a incidência quanto para a mortalidade.
Parece que a idade precoce do primeiro coito seja um fator distinto do anterior
e se deva ao fato de o colo do uterino das adolescentes serem mais
susceptíveis aos agentes cancerígenos. Pois a adolescência é um período no
qual o colo do útero mostra, na maioria das jovens, a presença de ectopia;
conseqüentemente
encontra-se
em
período
de
metaplasia
escamosa
exacerbada. Nestes aspectos o adenocarcinoma do colo do útero apresenta
um perfil similar ao do carcinoma epidermóide. O início precoce da atividade
sexual, com conseqüente gravidez, em jovens logo após a menarca é habitual
em populações de baixa renda, onde a pobreza obriga a busca prematura de
proteção, de independência forçada, de amadurecimento inadequado e até de
novas fontes de renda.
Comportamento sexual do homem: os estudos demonstram a
correlação entre, o câncer do pênis e do colo do útero. As mulheres com
homens cuja primeira mulher teve essa neoplasia têm risco relativo duas vezes
maior. Mulher monogâmica, cujos maridos não o são têm risco aumentado para
a doença, que é proporcional ao número de parceiras deles.
23
Doenças sexualmente transmissíveis: desde que a doenças
passou a ser considerada de origem sexual, todos os patogenos comuns tem
sido incriminados em vários estudos, como o Treponema pallidum, a Neisseria
gonorrhaeae, o Trichomonas vaginalis e os fungos. Nesse aspecto de doença
transmitida
sexualmente
são
esperadas
três
condições
para
serem
comprovadas: mulher de risco, homem de risco e caracinógeno. As duas
primeiras estão bem definidas. O carcinógeno continua motivo de pesquisa. A
promiscuidade e maior número de parceiros sexuais, associados a baixo nível
de higiene corpórea leva enquadrar-se à neoplasia de colo do útero às doenças
sexualmente transmissíveis.
Papilomavirus humano (HPV): promove infecção local, sitioespecifica em epitélio. É um DNA de dupla fita, que se reproduz no núcleo da
célula. Ele também se apresenta na forma infectante, com reprodução viral até
a morte celular e uma forma latente, onde fragmentos do vírus permanecem no
núcleo da célula, constituindo carga gênica anômala na reprodução celular.
Existem mais de 70 tipos, sendo que alguns promovem o condiloma
acuminado, mais freqüente e que não se relacionam com o câncer, outros
promovem o condiloma aplanado, de manifestação subclinica e têm potencial
oncogênico.
No primeiro grupo, destacam-se os tipos 6 e 11 e, no segundo
grupo, os tipos 16, 18 e 31. Em 95% dos cânceres invasores, adenocarcinomas
e adenocarcionoma in situ, a célula contém HPV e presume-se que, em 90%
das NIC, ele também esteja presente. Quando são do tipo oncogênico, a lesão
24
raramente regride e deveria ser tratada e seguida rigorosamente. Os estudos
mostram que as mulheres com NIC de grau 3, associados ao HPV dos tipos
oncogênicos, são 10 anos mais novas que a pacientes com mesma lesão sem
o vírus, e elas evoluem para o câncer invasor 15 vezes mais que o esperado.
Foi demonstrado também que as mulheres portadoras de HPV
oncogênico desenvolvem NIC de alto grau em um ano. Hoje admite-se que,
entre todos os agentes infecciosos, o único que mostra consistência de
causalidade com o câncer do colo uterino é o HPV.
Espermatozóide: as judias têm baixa incidência para o câncer de
colo do útero. Devido a esse dado, pensou-se numa possível ação do
esmegama como agente causal, tendo em vista a realização da postectomia
entre os judeus. O fato não foi comprovado e , então, se pensou na
possibilidade de o espermatozóide fornecer carga gênica às células do colo do
útero.
O espermatozóide é rico em histonas e protaminas, proteínas
básicas que podem desencadear processo de transformação neoplásica;
existem diferenças individuais na composição dessas proteínas, favorecendo a
idéia do conceito de auto risco do companheiro.
Imunossupressão: é encontrada incidência maior do que a
esperada entre as mulheres que utilizam imunossupressores. Entre as
transplantadas renais, o risco relativo é de 4,7. Mulheres com o vírus da
25
imunodeficiência humana (HIV) têm índice elevado da infecção pelo HPV e,
também, risco elevado para o câncer do colo de útero.
Vitamina E: tem ação antioxidante e função de removedor de lixos
celulares,
conferindo-lhe
o
papel
de
provável
protetor
no
desenvolvimento do câncer;
Vitamina A: exerce função de maturação e diferenciação epitelial;
Vitamina C, Selênio, Cobre e outros micronutrientes, prováveis coparticipantes desse processo protetor estão em estudos.
Segundo Berão apud Halbe (2000, p. 2130), multiparidade e partos
antes dos 20 anos de idade são fatores de risco importantes para o câncer de
colo do útero, provavelmente superando a precocidade de relações sexuais.
Segundo Herbert et al. Halbe. (2000, p. 2130), mulheres que iniciaram
sua atividade sexual aos 14 ou 15 anos de idade, têm uma maior incidência de
câncer de colo do útero quando comparadas às que iniciam aos 20 anos de
idade.
Segundo Lavecchia apud Halbe (2000, p.140), elementos protetores
contra o surgimento das lesões intra-epiteliais escamosas, englobam medidas
que determinem prática sexual mais segura, como a utilização de condons ou
diafragmas, além da simples realização rotineira da citologia cervicovaginal;
esta, ao que parece, diminui o risco em até 10 vezes, mesmo se realizada a
cada 3 anos.
26
4.4.2. As diferenças Regionais da Incidência do Câncer no País
O estudo do Instituto Nacional de Câncer (Tabela 1), mostra que a
incidência de casos novos de câncer continuarão variando de região para
região, devido a diferentes características regionais, tanto geográfica quanto
geoeconômica:
Tabela 1: Posição relativa dos casos novos de câncer segundo a região
geográfica. Mulheres - Estimativa para 2002:
Brasil
1°
3°
Mama
feminina
Pele não
melanoma
Colo do útero
4°
Cólon e reto
5°
Estômago
2°
Sul
Pele não
melanoma
Mama
feminina
Colo do
útero
Cólon e reto
Sudeste
Mama
feminina
Pele não
melanoma
Colo do útero
Nordeste
Mama
feminina
Colo do útero
Norte
Centro-Oeste
Cólon e reto
Pele não
melanoma
Cólon e reto
Colo do
útero
Mama
feminina
Pele não
melanoma
Estômago
Pele não
melanoma
Mama
feminina
Colo do útero
Estômago
Estômago
Cólon e reto Estômago
Cólon e reto
Fonte: Instituto Nacional de Câncer – INCA
Os principais tipos de câncer apresentam-se diferentemente entre as
regiões brasileiras, por conta das discrepâncias observadas no grau de
expectativa de vida, industrialização, exposição e fatores de risco e acesso aos
serviços de saúde.
Considerando-se apenas o sexo feminino, o câncer de mama é o
que tem a maior incidência entre as mulheres na região Sudeste. Já nas
regiões Norte e Nordeste, o câncer do colo do útero supera todos os demais.
Entre as mulheres, o câncer de mama é o de maior mortalidade, exceto na
região Norte, onde prevalece o câncer do colo do útero.
27
As estimativas da incidência e mortalidade por câncer, do Instituto
Nacional de Câncer, prevêem 16.480 novos casos de câncer de colo uterino e
4.110 óbitos em 2003. Ocupando o terceiro lugar em incidência e o quarto em
mortalidade. Todos os dias cerca de 10 mulheres morrem vítimas desta
doença. Porém, por meio da educação popular, detecção, diagnóstico precoce
e tratamento das lesões cervicais precursoras, pode-se alterar a história natural
da doença, proporcionando a diminuição da morbidade e mortalidade (Instituto
Nacional de Câncer – INCA, 2003).
4.4.3. Epidemiologia do Câncer em Santa Catarina
Segundo
os
dados
da
Secretaria
de
Saúde
de
Santa
Catarina, as informações de que se dispõem relacionadas a incidência do
câncer no nosso meio são muito escassas. Os registros de mortalidade nos
dão uma idéia parcial da magnitude do problema, pois alguns tipos de tumores
felizmente são curáveis e outros tipos de tumores freqüentemente são
registrados de forma inadequada no atestado de óbito.
Em Santa Catarina as neoplasias ocupam o quarto lugar em
mortalidade por causa com 13,2%.
O câncer de mama e colo uterino são importantes causas de
mortalidade na população feminina (Tabela 2). A mortalidade proporcional por
estes dois tipos de tumores de 1992 a 1996 são as seguintes:
28
Tabela 2: Distribuição da mortalidade pelos cânceres de colo uterino e de
mama nas mulheres do estado de Santa Catarina, Brasil, 1992 – 1996.
Ano
Câncer de colo uterino %
Câncer de mama %
1992
9,37
15,01
1993
5,80
14,74
1994
5,77
15,49
1995
6,86
13,57
1996
6,12
12,43
Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina
Através dos dados registrados pela Secretaria de Saúde de Santa
Catarina, pode-se concluir que o câncer é um dos mais sérios problemas de
Saúde Pública no nosso Estado, cuja mortalidade vem crescendo. Para muitos
dos tumores de alta incidência como o de colo uterino, mama e pele; existem
métodos de prevenção e diagnósticos precoce que, devem ser intensificados,
para que haja uma diminuição efetiva na morbimortalidade por estes tipos de
neoplasias malignas.
4.5 Exame Citológico
Teste citológico, exame citológico, citologia oncólica, esfregaço de
Papanicolaou e o que popularmente chamam de exame preventivo possuem o
mesmo significado.
29
O Dr. George Papanicolaou descobriu, nos anos 30, o valor de
examinar células esfoliadas para detectar o câncer de colo do útero e suas
lesões precursoras.
Em 1947, Ayre recomendou a raspagem direta do colo, para a
obtenção das amostras. Desde essa época a colpocitologia tem sido usada
amplamente, para o diagnóstico precoce de câncer cervical. Há evidências
através dos estudos de análises históricas, dos casos – controles e dos
programas de rastreamento populacionais, indicando que há redução na
incidência e na mortalidade, pelo câncer, com o uso da colpocitologia. Walton
R. J. (1982, p. 483) no Canadá, concluiu que, o câncer epidermóide do colo
uterino, pode ser controlado por um programa de rastreamento populacional
porque:
1. Ele é procedido, por muitos anos, por alterações, que podem
ser reconhecidas no estagio de NIC (neoplasia intra-epitelial
cervical);
2. Uma
proporção
significativa
dos
pacientes
com
NIC
desenvolve câncer, se não forem tratados, nessa época;
3. A evidência da NIC é fácil e economicamente detectável, pela
colpocitologia;
4. Sendo detectada a NIC, a sua progressão para câncer pode
ser prevenida por medidas terapêuticas simples e pela
supervisão continuada.
30
É estimado que um programa de rastreamento populacional, pela
colpocitologia, realizado anualmente, reduz a probabilidade de a mulher
desenvolver câncer do colo do útero em 93,3%. Se a freqüência for trianual,
essa probabilidade cairá para 91,2%. Por isso, as recomendações em vários
países, pelos órgãos de saúde e associações especializadas, é de iniciar o
rastreamento aos 18 anos, ou quando a mulher iniciar a atividade sexual, se
ocorrer antes, a repetição é anual. Ocorrendo dois exames, subseqüentes
negativos, e não sendo a mulher de risco, os exames podem ser bianuais ou
trianuais.
No Brasil recomenda-se binualidade, salvo as mulheres de risco,
que devem continuar a realizar seus exames anualmente, por toda a vida.
Os seguintes aspectos devem estar sempre presentes, quanto à
citologia:
1. A colpocitologia não faz diagnóstico. Este é sempre
histológico e somente com ele é que instituí-se condutas;
2. A colpocitologia tem valor apenas para o rastreamento das
neoplasias do colo do útero. As alterações do corpo uterino,
trompas e ovários não se associam, com freqüência, às
alterações citológicas do exame de Papanicolaou;
3. O esfregaço deve ser feito com cuidado. É necessário que a
amostra contenha células representativas da JEC (junção do
escamo-colunar) e que o citopatologista receba o máximo de
informações possíveis. A melhor forma da colheita é com
31
espátula, na ectocérvice e fundo-de-saco vaginal, e, com
escovinha, na endocérvice. As amostras não devem ser
colhidas após uso de lubrificantes e da realização do exame
bimanual com toque vaginal.
Até recentemente, os esfregaços eram lidos e classificados de
acordo com o Papanicolaou, nas classes 1 a 5. Em 1988, foi criado o sistema
Bethesda, modificado em 1991, que fornece o diagnóstico geral e descritivo,
podendo, ainda, recomendar uma investigação adicional. Neste sistema as
alterações citológicas, precursoras do carcinoma de células escamosas, são
agrupadas em duas categorias, que são; a lesão intra-epitelial escamosa de
baixo grau e lesão intra-epitelial escamosa de alto grau.
A primeira; está associada ao HPV e à displasia leve ou NIC de grau
1, e a segunda; corresponde às displasias moderada, avançada e carcinoma in
situ, ou NIC de grau 2 e 3. Havendo um resultado colpocitológico anormal as
opções são:
1. Repetir a colpocitologia;
2. Encaminhar para a colposcopia. Nesta opção, parte-se para o
complemento do processo diagnóstico.
32
Tabela 3: Interpretação do esfregaço de Papanicolaou
INTERPRETAÇÃO
SISTEMA NUMÉRICO
CLASSIFICAÇAO DE BETHESTA
Negativa (Normal)
Classe I
Negativa (normal)
Provavelmente Negativa
Classe II
Alterações
reativas
e
reparadas.
Anormalidades de células escamosas.
Suspeita
Classe III
Lesão
intra-epitelial
escamosa
de
baixo grau (LGSIL), displasia branda.
Mais Suspeita
Classe IV
Lesão intra-epitelial escamosa de alto
grau (HGSIL) ou carcinoma in situ
(CIS); displasia moderada ou grave.
Maligna
Classe V
Carcinoma de células escamosas.
Fonte: Brunner & N Suddarth, (2002, p. 1148).
4.5.1. Periodicidade de Realização do Teste Citológico
A efetividade da detecção precoce do câncer de colo do útero por
meio do exame de Papanicolaou, associada ao tratamento deste câncer em
seus estágios iniciais, tem resultados em uma redução das taxas de incidência
de câncer cervical invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento
apresenta boa cobertura (80%, segundo a organização Mundial da Saúde –
OMS) e é realizado dentro dos padrões de qualidade (Normas de
recomendação do INCA, 2002).
Em 1988 o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional do
Câncer, realizou uma reunião de consenso, com a participação de diversos
segmentos internacionais, representantes das sociedades científicas e das
diversas instâncias ministeriais e definiu-se que, no Brasil, o exame
colpocitológico deveria ser realizado em mulheres de 20 a 65 anos de idade, ou
33
que já tivesse ocorrido atividade sexual mesmo antes desta faixa etária, uma
vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada 3
anos. Portanto, as mulheres de risco devem continuar a realizar seu exame
anualmente.
Tal recomendação apóia-se na observação da história natural do
câncer de colo de útero, que permite a detecção precoce de lesões préneoplásicas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão que
apresenta para doenças mais graves (INCA, 2002).
4.5.2. Técnica do esfregaço citológico de Papanicolaou
Segundo Berek (1998, p. 327), “o esfregaço citológico de
Papanicolaou (PAP – Tetes), deve incluir amostras de endocérvice e
ectocérvice. O dispositivo mais usado para colher amostra do canal
endocervical é uma escova”.
1. Não usar lubrificante no espéculo vaginal;
2. Colocar a escova endocervical dentro da endocérvice e deslizá-la
firmemente contra o canal;
3. Remover a escova endocervical e colocar a amostra sobre uma
lâmina de vidro;
4. Colocar a espátula contra o colo com a protusão mais longa no
canal cervical;
34
5. Rodar a espátula em sentido horário 360º firmemente contra o
colo. Se a espátula não raspar toda a zona de transformação,
rodar a espátula novamente mais para fora do colo. Rodá-la o
número suficientes de vezes para cobrir toda a zona de
transformação;
6. Colocar imediatamente a amostra da espátula sobra a lâmina de
vidro, rodando a espátula contra a lâmina em sentido horário;
7. Fixar imediatamente a lâmina com um spray fixador mantido a 2030 cm da lâmina ou colocando a lâmina em um fixador de etanol a
95%.
4.5.3. Cuidados na Colheita
Segundo Brunner et al. (2002, p. 321), considera-se a integração
Clínico-Paciente-Patologista como dependente da perfeita associação de três
pontos críticos:
1. Esfregaços preparados ótimo e perfeitamente identificados;
2. Preenchimento adequado de requisições;
3. Padronização de laudos citológicos.
Portanto, alguns cuidados devem ser seguidos de rotina para
preparo dos esfregaços, identificação da amostra e preenchimento das
requisições:
35
Identificação dos esfregaços: preferentemente usando lâminas de
extremidade fosca para facilitar a colocação de iniciais do nome da paciente, se
o número de registro ambulatorial do prontuário e as letras V, C e E
significando, respectivamente, colheitas vaginal, ecto e endocérvical. Deve ser
utilizado lápis comum e feita a identificação nas lâminas antes da colheita do
material.
Limpeza das lâminas: usar gaze umedecida em álcool ou éter para
retirar gordura ou artefato. Não colocar os dedos sobre as superfícies das
lâminas para evitar contaminação com células querantinizadas, que podem
induzir a falsos diagnósticos.
Colheita citológica tríplice: colher na seqüência vagina, ecto e
endocérvice,
preparando-se
o
esfregaço
em
três
lâminas
separadas
individuais. Pode-se modificar esta ordem em caso de optar pela colocação de
dois ou três esfregaços em lâmina única ou dupla, mantendo-se o produto da
colheita endocervical na escova enquanto é realizado o raspado do ectocérvice
e vaginal com espátula. Posteriormente, serão espalhados simultaneamente na
(s) lâmina (s), em movimento único.
Execução dos esfregaços: realizar os esfregaços com um movimento
uniforme, contínuo e retilíneo, de uma extremidade a outra da lâmina. Não
fazer movimentos circulares ou anárquicos. Em caso de realização de colheita
tríplice em lâmina única ou dupla, procurar padronizar a colocação do
esfregaço vaginal junto à identificação da paciente, preparando as demais
36
colheitas sucessivamente para direita, mantendo-se a individualidade de cada
esfregaço na lâmina.
Fixação do material: fixar imediatamente em álcool etílico comercial,
não permitindo secagem do material. Após colocação do material na lâmina, o
tempo máximo de exposição ao ar deve ser inferior a 5 segundos.
Preenchimento
da
requisição:
preencher
adequadamente
o
formulário com identificação da paciente, idade, história clínica, diagnóstico
clínico, dados colposcópicos, data da última menstruação e outras informações
que se julgarem necessárias. Lembrar que o patologista melhor diagnosticará,
quanto melhor conhecer a paciente através dos dados fornecidos pelo clínico.
Informar, sempre, o tipo de colheita realizado e a impressão diagnóstica ao
exame especular. Relatar a existência de exames anteriores, seus resultados e
os tratamentos efetuados.
4.5.4. Cuidado com a Paciente
Segundo Brunner et al. (2002, p. 323), recomenda-se que, a paciente
que será submetida ao exame citológico, mantenha abstinência sexual por 24
horas. É contra-indicado o uso, neste período, de medicamentos vaginais
devido à possibilidade do veículo prejudicar a visualização das células.
Vaselina no espéculo provoca intenso artefato, assim como o toque
ginecológico com lubrificante e/ou talco. Sangramento menstrual não chega a
37
ser problema que inviabilize o exame, porém, a maioria dos clínicos preferem
colher material após o término do período.
Pacientes idosas devem ser avaliadas cuidadosamente quanto à
colheita endocervical. Pacientes grávidas podem ser submetidas à colheita
tríplice, conforme o discutido anteriormente. Pacientes virgens podem ter o
material
vaginal
coletado
por
meio
de
micro-curetas
ou
espátulas
especialmente preparadas para apresentarem espessura mínima, devendo a
swab ou cotonete ser terminantemente afastado deste tipo de colheita.
38
5. METODOLOGIA
O estudo foi realizado no município de Jacinto Machado, SC,
pertencente a Micro Região do Extremo Sul Catarinense (AMESC), com área
total de 375 km². Apresenta condições favoráveis para as culturas de: arroz
irrigado, banana, fumo, maracujá, aves e suínos. Tendo na indústria os
seguintes seguimentos: fábrica de balas de banana, vestuário, olaria,
beneficiamento de madeira e beneficiamento de arroz. A raça predominante no
Município é a raça branca e a maioria de origem Italiana (IBGE, 2000).
De acordo com o censo demográfico, realizado no ano de 2000
IBGE, a população do município de Jacinto Machado é de 10.920 habitantes,
sendo que 41,54% desse total vive na área urbana, ou seja, menos da metade,
e a grande maioria vive na área rural (58,46%).
A população feminina é representada por 5.455 mulheres, sendo que
3.132 delas vivem na área rural e 2.313 vivem na área urbana. Na faixa etária
de 15 a 69 anos, o Município possui de 3.642 mulheres.
A capacidade física instalada do serviço de saúde municipal conta
com seis Unidades de Saúde, sendo distribuídos em cinco diferentes bairros.
Cada Unidade de Saúde possui um consultório médico, uma sala de espera e
uma sala de curativos. Todos os outros serviços ficam centralizados na
Unidade Básica de Saúde Central.
39
O Município dispõe de três equipes de Saúde da Família (PSF),
representando uma cobertura de 100% da população. Não existe nenhum
médico Ginecologista e Obstetra, tanto na rede pública como privada. Quanto
ao atendimento privado, possuem três consultórios médicos, três consultórios
odontológicos e um hospital geral com 45 leitos.
Conforme o Plano Municipal de Saúde para o ano 2003, no
Programa Preventivo do Câncer de Colo do Útero, apresentou como meta à
realização de 860 exames citopatológico cervicovaginal.
5.1. Casuística e Métodos
Nesta pesquisa interessou-se compreender as experiências vividas
pelas mulheres, seus anseios, temores e concepção inerentes ao exame de
prevenção citopatológico cervicovaginal, partindo-se do pressuposto que, o
exame preventivo de câncer de colo do útero gera ansiedade em todas as
mulheres a ele submetidas.
Os critérios para a escolha da casuística partiram dos seguintes
propósitos:
1. Que permitissem o desvelamento do fenômeno a compreender,
logo só pôde fazer parte das casuísticas mulheres submetidas ao
exame;
2. Que consentissem o diálogo voluntariamente;
40
3. O número de participantes foi limitado por “saturação de temas”,
isto é, quando os temas começaram a repetir-se, significando que
a relevância do estudo emergiu-se, não sendo agregado mais
nada de novo à investigação do fenômeno. O número mínimo
recomendado foi de oito mulheres;
4. Que as mulheres fossem usuárias do Sistema Público de Saúde,
realizando o exame citopatológico cervicovaginal, na Unidade
Básica de Saúde Central;
5. Os critérios de exclusão foram: gestantes, mulheres que tinham
utilizado medicação fungicida vaginal nos últimos dez dias;
relação sexual nos últimos três dias, e mulheres em período
menstrual.
5.1.1. Tipo de Pesquisa
O presente estudo trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva,
do tipo exploratória. Minayo (1993, p. 21) refere à pesquisa qualitativa como: “A
pesquisa qualitativa preocupa-se com as Ciências Sociais, com o nível de
realidade. Ou seja, ela trabalha com o universo dos significados, motivos,
aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais
profundo das relações, dos processos e dos fenômenos”.
Segundo Gil apud Rosa, MI (2003, p. 44). Pode-se definir a pesquisa
exploratória como a que “ (...) envolve levantamento bibliográfico, entrevistas
41
com pessoas que tiveram experiências práticas com o problema e análise de
exemplos que estimulem a compreensão”
5.1.2 Amostra
Segundo Lakatos, et al (2001, p.163), a amostra é uma parcela
convenientemente selecionada do universo (população); é um subconjunto do
universo.
A amostra foi de conveniência com inclusão seqüencial. O número
de participantes foi limitado por “saturação de temas”, isto é, quando os temas
começaram a repetir-se, significando que a relevância do estudo emergiu-se,
não sendo agregado mais nada de novo à investigação do fenômeno. O
universo da pesquisa foi representado por 20 mulheres.
5.1.3. Instrumento de coleta de dados
Para a coleta de dados, foi utilizado a técnica de entrevista individual
semi-estruturada; conforme Minayo (1993, p. 108) [...] Que combina perguntas
fechadas (ou estruturadas) e abertas, onde o entrevistado teve a possibilidade
de discorrer o tema proposto, sem respostas ou condições prefixadas pelo
pesquisador.
42
O desenvolvimento das entrevistas ocorreram durante o mês de
Fevereiro em dias de realização do exame de prevenção citopatológico
cervicovaginal na Unidade Básica de Saúde Central. Teve-se o cuidado de
garantir os aspectos éticos, ocorrendo em ambiente reservado, sendo
garantido o anonimato e explicado a necessidade do uso do gravador para
assegurar o conteúdo das falas.
A questão norteadora da entrevista foi:
“Poderia falar-me sobre o significado de você submeter-se a um
exame para prevenção de câncer de colo do útero? Fale-me tudo que
considerar importante”.
5.1.4. Limitações da Pesquisa
Segundo Lakatos, et al (2001, p.198) a entrevista apresenta algumas
limitações ou desvantagens, que podem ser superadas ou minimizadas se o
pesquisador for uma pessoa com bastante experiência ou tiver muito bomsenso. As limitações são:
Dificuldade de expressão e comunicação de ambas as partes;
Incompreensão, por parte do informante, do significado das
perguntas, da pesquisa, que pode levar a uma falsa interpretação;
Possibilidade de o entrevistado ser influenciado, consciente ou
inconscientemente, pelo questionador, pelo seu aspecto físico,
suas atitudes, idéias, opiniões, etc;
43
Disposição do entrevistado em dar as informações necessárias;
Retenção de alguns dados importantes, receando que sua
identidade seja revelada;
Ocupa muito tempo e é difícil de ser realizada.
5.1.5. Aspectos Éticos
Foi
seguido
a
resolução
número
196/1996
sobre
pesquisa
envolvendo seres humanos. A resolução da Comissão Nacional de Ética e
Pesquisa (CONEP), requer a assinatura de, “Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido”, de todos os participantes de estudos/pesquisa que envolva seres
humanos.
Cada mulher participante desta pesquisa, recebeu explicações
detalhadas sobre os objetivos do trabalho. Esses mesmos itens constaram de
documento escrito, distribuídos às participantes da pesquisa, explicando
detalhadamente no que consistia a pesquisa para a assinatura. Esse Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I e II) foi assinado pelas mulheres
que fizeram parte do grupo amostral.
O projeto foi submetido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), com o código de
referência do projeto: 031.
44
5.2 Análise
As falas foram transcritas e submetidas à leitura analítica do seu
conteúdo. As mensagens seguiram agregadas em ordem de temática, para
posterior interpretação dos significados.
Catalogaram-se as respostas
vinculadas a uma letra, simbolizando as entrevistadas.
Foram seguidos os passos da análise fenomenológica propostas por
Struebert (1992, p. 237) e Kude (1997, p. 191):
1. Sentido do todo: Leitura e escuta atenta das descrições das
entrevistadas (transcrição das fitas das entrevistas), para
perceber o sentido do todo.
2. Discriminação das unidades de significado ou temas: foram
classificadas em ordens temáticas.
3. Clarificar e elaborar os significados, relacionando-se entre si e
com respeito ao todo: reagruparam-se as unidades semelhantes
para posterior análise individual.
4. Refletir a própria linguagem das pesquisadas nas unidades de
significado: as frases textuais das pesquisadas são transcritas.
5. Integração e síntese coerente das unidades de significado
transformadas: é uma das partes mais difíceis pois não há
convenções ou medidas de intensidade de associações ou
fórmulas matemáticas que usa-se nas análises de pesquisa
quantitativa.
45
5.3 Resultados e Comentários
No decurso das falas, identificou-se a concepção que as mulheres
têm quanto ao significado do exame citopatológico cervicovaginal.
5.3.1. Faixa Etária
A idade das mulheres da amostra variou de 18 a 61 anos, sendo que
a média foi de 37 anos.
Tabela 4: Distribuição da faixa etária das mulheres submetidas ao
exame citopatológico cervicovaginal. Jacinto Machado – SC. Fevereiro de
2004.
Faixa Etária
Freqüência Absoluta
Freqüência Relativa
15 – 25
4
20%
26 – 36
5
25%
37 – 47
8
40%
48 – 58
1
5%
59 – 69
2
10%
TOTAL
20
100%
46
Conforme um dos objetivos propostos para esta pesquisa, entre eles
o de identificar a faixa etária das mulheres entrevistadas, observamos que a
faixa etária de 37 a 47 anos, apresentou maior número de demanda para o
exame de prevenção citopatológico cervicovaginal, sendo representada por
40% das mulheres entrevistadas, seguindo com 25% entre a faixa etária de 26
a 36 anos, e o grupo de 15 a 25 anos com 20%, porém ficando com 10% o
grupo etário de 59 a 69 anos, e 5% o grupo etário de 48 a 58 anos, onde este
foi o menor percentual entre as mulheres pesquisadas, o qual nos leva a
observar que nesta faixa etária elas diminuíram a atenção para com seu corpo,
uma vez que motivos como viuvez e um período hipoestrogênico, devido a pósmenopausa. Auto-cuidado este, porque, segundo o Programa Viva Mulher, em
conjunto com o Instituto Nacional do Câncer e o Ministério da Saúde, o pico de
incidência do câncer de colo do útero, situa-se entre 40 e 60 anos de idade; e
uma menor porcentagem ocorre abaixo dos 30 anos.
47
5.3.2. Escolaridade
Tabela 5: Distribuição do grau de escolaridade por faixa etária entre as
mulheres submetidas ao exame citopatológico cervicovaginal. Jacinto Machado
– SC. Fevereiro de 2004.
Escolaridade
Não
Freqüentou
Até 4 anos
4 a 8 anos
8 a 12 anos
TOTAL
No - %
No - %
No - %
No - %
No - %
15 – 25
-------
1 – 5%
2 – 10%
1 – 5%
4 – 20%
26 – 36
-------
4 – 20%
-------
1 – 5%
5 – 25%
37 – 47
1 – 5%
6 – 30%
1 – 5%
-------
8 – 40%
48 – 58
-------
1 – 5%
-------
-------
1 – 5%
59 – 69
-------
2 – 10%
-------
-------
2 – 10%
TOTAL
1 – 5%
14 – 70%
3 – 15%
2 – 10%
20 – 100%
Faixa Etária
Conforme objetivos propostos nesta pesquisa, ao levantar dados
sobre o grau de escolaridade, observou-se que, à medida que aumenta a faixa
etária, diminui o nível de escolaridade, porque, devido a necessidade de lutar
pela sua autonomia, a mulher passou a ter dupla jornada: o serviço doméstico
e sua realização profissional, pois esta passou a contribuir no fator
socioeconômico, para com seu cônjuge. Porém, onde encontramos a
freqüência maior, são as mulheres que estudaram até a Quarta Série do
Ensino Fundamental, pois quando jovens, foram instruídas para apenas casar-
48
se e servir ao cônjuge com seus trabalhos domésticos, sendo apenas esposa,
mãe e uma eterna serviçal.
Segundo Focchi apud Lemgruber (2001, p. 2120), na epidemiologia
do câncer de colo do útero, a maior incidência desse agravo, varia de acordo
com a região geográfica e geoeconômica, predominando em países
subdesenvolvidos, como na África, Índia e nos países da América Latina, onde
o nível socioeconômico e cultural também é baixo.
5.3.3. Motivação para Procurar o Serviço de Saúde, para Realizar o Exame
de Prevenção Citopatológico Cervicovaginal.
Tabela 6: Distribuição das mulheres entrevistadas quanto à motivação de
submeter-se ao exame de prevenção citopatológico cervicovaginal. Jacinto
Machado – SC. Fevereiro de 2004.
Motivação
Freqüência Absoluta
Freqüência Relativa
Profissional de Saúde
5
25%
Familiar
1
5%
Iniciativa Própria
14
70%
20
100%
TOTAL
Os resultados mostram que entre as mulheres pesquisadas, 5%
receberam orientação de familiares, 25% receberam orientação de algum
49
profissional de saúde, e 70% buscaram a realização deste exame (exame de
prevenção citopatológico cervicovaginal) por iniciativa própria, levando-nos a
pensar que houve a assimilação da educação em saúde por parte destas
participantes da pesquisa. Isto pode revelar reflexos das campanhas de
prevenção do Ministério da Saúde, pois em Março de 2002, este desencadeou
uma segunda etapa de intensificação do Programa Viva Mulher, durante a qual
3,9 milhões de mulheres foram submetidas ao exame de prevenção
citopatológico cervicovaginal. Além disso, durante o ano de 2002, foram
realizados outros 8 milhões de exames como parte da rotina desse programa.
Segundo o Ministério da Saúde, o câncer de colo do útero, ocupa o terceiro
lugar em incidência e o quarto lugar em mortalidade entre as mulheres
brasileiras.
5.3.4. Prevenção
Para melhorar a qualidade de vida do homem e sua relação com o
meio ambiente, é preciso estar em busca constante de novas e melhores
formas de prevenir as doenças. O exame de prevenção citopatológico
cervicovaginal é utilizado em diversos países para o rastreamento e detecção
precoce do câncer de colo do útero, sendo considerado um método de baixo
custo, simples e de fácil execução.
A prevenção evita altos custos hospitalares de longas internações,
cirurgias, radioterapia e quimioterapia, os quais obrigam ao Serviço Público
50
financiar à população, principalmente a de baixa renda, incapaz de custear seu
tratamento. Além da economia, o benefício da cura, senão uma qualidade de
vida melhor e uma sobrevida maior é o resultado principal desse investimento
denominada prevenção.
A efetividade da detecção precoce do câncer de colo do útero, por
meio do exame de prevenção citopatológico cervicovaginal, associada ao
tratamento deste câncer em seus estágios iniciais, tem resultados em uma
redução das taxas de incidência de câncer cervical invasor que pode chegar a
90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80% segundo a
Organização Mundial da Saúde – OMS) e é realizado dentro dos padrões de
qualidade (INCA, 2002).
Identificou-se em suas falas (95% das entrevistadas) que o exame de
prevenção citopatológico cervicovaginal representa grande importância para as
mulheres em estudo.
“...prevenir antes que a doença chega...” (A)
“...se previne contra doenças, assim né, o câncer do útero...” (B)
“...previne as doenças, infecção, algum corrimento, alguma coisa...” (C)
“...é uma prevenção que a gente tem que ter.” (D)
“...para prevenir o câncer, serve para a saúde, para ver como é que a
pessoa está, é muito bom fazer...” (E)
“...é para prevenir, ver se agente tem o câncer de colo de útero.” (F)
“...serve para prevenir o câncer de colo de útero...” (G)
51
“...para a gente se prevenir né? Porque tem o câncer...” (H)
“...é porque é bom a gente prevenir contra o câncer de colo do útero...”
(J)
“...serve pra prevenir, porque a gente não vê o que acontece no útero...”
(K)
“...prevenção de um monte de doença, e o câncer também do colo do
útero.” (L)
“...é para prevenir sobre o câncer.” (M)
“...prevenir o câncer né, no caso eu olho isso...” (N)
“...é porque a gente está prevenindo né, pra essas doenças; o câncer,
essas coisas.” (Q)
“...a gente se previne das doença né...” (R)
“...previne o câncer de colo do útero, e é um direito de toda mulher fazer
este exame. Incentivo toda mulher a fazer...” (S)
“...a gente faz para se prevenir. (T)
5.3.5. Temor do Câncer
Embora conhecido há muitos séculos, o câncer de colo do útero,
somente nas ultimas décadas, vem ganhando uma dimensão maior,
convertendo-se em um evidente problema de Saúde Pública. No Brasil, a partir
dos anos 60, as doenças infecciosas e parasitarias deixaram de ser a principal
causa de morte, sendo substituídas pelas doenças do aparelho circulatório,
causas externas e pelas neoplasias. Muitos fatores têm contribuído para isso,
52
merecendo destaque o envelhecimento da população, resultante do intenso
processo de urbanização e das ações de promoção e recuperação da saúde,
que propiciam a exposição contínua a fatores ambientais e mudanças de
comportamento responsáveis pela carcinogênese.
O câncer de colo do útero é uma doença cuja evolução é lenta,
apresentando fases pré-invasivas e, portanto, benignas, caracterizada por
lesões como neoplasias intra-epiteliais cervicais. O período de evolução de
uma lesão cervical inicial para a forma invasiva e, por conseguinte, malígna é
de aproximadamente 20 anos. Este período, relativamente longo, permite que
ações preventivas sejam eficientes e alterem o quadro epidemiológico da
doença. Estas ações se fazem por meio da educação popular, detecção,
diagnóstico precoce e tratamento das lesões cervicais precursoras.
“...o exame consta que a gente tem o câncer ou não...” (D)
“...porque tem o câncer e a gente tem medo, daí a gente se previne
cedo, para não ter problema mais tarde...” (H)
“...a gente tem medo e batalha por isso, tu sabe o que que to falando
né? Aquilo que a gente não gosta nem de falar. O câncer né...” (I)
“...porque a gente tem medo, essa doença é que nem um bicho, quando
chega, avança...” (J)
“...eu tenho pavor dessa doença, por isso faço o exame todo ano...” (M)
“...a gente sempre tem medo, né, não gosto nem de pronunciar a
palavra, parece que cada vez que toco nesta palavra, ele chega mais perto...”
(T)
53
5.3.6 Detectar Feridas
Entre as mulheres entrevistadas participantes da pesquisa, 20%
delas relatam em suas falas, que o significado de realizar o exame preventivo
do câncer, seria de verificar se possuíam “ferida” de colo de útero, o que
poderia indicar um estágio inicial de câncer.
Conclui-se que essas mulheres entrevistadas reproduzem uma visão
positivista
da
doença,
podendo
identificar
como
característica
deste
positivismo, a pouca valorização conceitual do processo saúde/doença e seus
determinantes. Estas mulheres parecem demonstrar em suas falas de que, a
ferida seria o fator predominante para o estágio inicial do câncer, negando
outros fatores de risco relacionado ao social e, negando outros fatores causais
no processo saúde/doença.
Segundo Minayo apud Nunes (1993, p. 49) coloca que: “Na prática
médica e suas relações com a sociedade o positivismo se manifesta: (1) Na
concepção da saúde/doença como fenômeno apenas biológico individual em
que o social entra, compreendido como modo de vida e apenas como variável,
ou é desconhecido e omitido; (2) Na valorização excessiva da tecnologia e da
capacidade absoluta da medicina de erradicar as doenças; (3) Na dominação
corporativa dos médicos em relação aos outros campos do conhecimento,
adotando-os de forma pragmática (a sociologia e a antropologia consideradas
importantes apenas para fazer questionários, produzir informes culturais,
ensinar alguns conceitos básicos); no tratamento subalterno dado aos outros
54
profissionais
da
área
(enfermeiros,
assistentes
sociais,
nutricionistas,
atendentes, etc...); em relação ao senso comum da população, numa tentativa
nunca totalmente vitoriosa, de desqualificá-lo e absorvê-lo.
Na medida que observamos as falas percebemos a manutenção de
uma prática médica hegemônica, isto é, o modelo assistencial vivenciado na
área da saúde valoriza mais as medidas curativas do que as medidas
preventivas. Essa prática torna-se incorporada também à população.
Também se percebe que as mesmas são estimuladas a submeter-se
ao exame, uma vez que dispõe de prioridade de atendimento, caso seja
detectado intercorrências que mereçam continuidade ao tratamento, isto é:
“não precisa pegar fila nem ficha”.
“... queria ver se tinha ferida.” (C)
“.. . ver se a gente tem ferida.” (F)
“.. .se tem problema de ferida.” (K)
“.. .uma ferida e outros problemas...” (P)
“...foi assim que descobri que tinha ferida...” (R)
5.3.7. Diagnosticar Infecção
Infecção, qualidade ou estado daquilo que está infeccionado.
Desenvolvimento e multiplicação de seres inferiores no organismo de
55
hospedeiro, de que podem resultar para este, conseqüências variadas,
habitualmente nocivas, em grau maior ou menor.
Dentre as mulheres pesquisadas, cinco relacionam como significado
do exame verificar se possui algum tipo de infecção ginecológica.
“...saber se tenho alguma infecção...” (C)
“...vê se tenho alguma infecção, pois eu já fiz e já deu infecção
escamosa...” (E)
“...preciso saber se tenho ou não infecção, porque às vezes tenho dor na
hora da relação...” (J)
“...ver se tem problema de infecção...” (K)
“...e outros problemas, como infecção...” (P)
5.3.8 Diagnosticar Doenças Sexualmente Transmissíveis
Observou-se que o temor das doenças sexualmente transmissível,
foi relatado por mulheres, cujos maridos tiveram múltiplas parceiras como
também relacionamento extraconjugal. Temor este, porque o câncer de colo do
útero tem estas como um dos fatores de risco.
As falas, porém, nos mostram uma certa preocupação em autoproteção, sendo que na sua intimidade não tem esta liberdade; onde seus
56
maridos rejeitam o preservativo, dificultando a qualidade do relacionamento
sexual, ficando estas mulheres, submissas ao desejo sexual masculino.
“...e essas doença que a gente pega até na relação sexual...” (G)
“...essas doenças sexual que a gente pega né...” (L)
“...porque meu marido tinha uma namorada na rua, então quero ver se
vai aparecer alguma doença dessas mulheres de rua...” (O)
Segundo Passos (1995, p. 82), a ciência estabeleceu como fatores
de risco para o câncer de colo do útero, condições direta ou indiretamente
ligadas à sexualidade: início precoce da atividade sexual, prostituição,
promiscuidade, uso de concepção oral, infecções cervicovaginais freqüentes,
em especial pelo vírus do papiloma humano (HPV, o qual encontra-se presente
em 99% dos casos de câncer de colo do útero diagnosticados); teste
imunológico positivo para HIV, e ainda, primiparidade precoce, falta de higiene
pessoal. Os fatores de risco para esta doença não excluem o dano que os
parceiros pode causar a mulher, assinala-se a relação entre esmegma peniano.
5.3.9. Diagnosticar as Causas do Corrimento
Como a quase totalidade do câncer de colo do útero, ocorre em
mulheres com atividade sexual, o corrimento vaginal está entre os sintomas
mais freqüentes, portanto, duas das mulheres pesquisadas relataram este
desconforto.
57
Segundo Abrão (2001, p. 1282), [...] o emprego do exame de
prevenção citopatológico, no rastreamento do câncer de colo de útero, permite
sua prevenção, na medida em que identifica lesões ainda em estágios
anteriores à neoplasia e seu diagnóstico na fase pré-sintomática, modificando o
curso clínico da doença e tornando mais efetivo o tratamento.
“...algum corrimento...” (C)
“...às vezes um corrimento já nos assusta...” (D)
5.3.10 Centralização do local para a realização do exame de prevenção
citopatológico cervicovaginal
Entre as mulheres pesquisadas, 25% relataram em suas falas, que
houve protelação do exame por serem da área rural, onde enfrentam os
seguintes obstáculos: localização, transporte e excesso de serviço.
Percebemos a necessidade da descentralização das ações de
saúde, com prioridade para as atividades preventivas.
“...nem sempre quando o meu marido desse o morro eu posso vir
também, algum dia o tempo é ruim, outro dia a gente tem muito
serviço...” (C)
“...só onde elas fazem este exame, é aqui no Jacinto, e nem sempre dá
para a gente vir quando a gente qué, porque moro longe né!” (J)
58
“...já era pra mim ter vindo há mais tempo, mais tu sabe o trabalho que
passo né, morando longe, um dia é o serviço, outro dia é o tempo
que não ajuda, e assim a gente vai relaxando...” (P)
“...olha, já vinha planejando este exame a mais tempo, mas como moro
longe, fui deixando e demorei a vir...” (R)
“...se a gente tivesse alguém que fizesse este exame lá no postinho,
ficava mais fácil para nós mulheres. Tive que sair às quatro horas da
manhã de casa para poder pegar o ônibus...
Segundo
Barros
(1994,
p.
34),
a
estruturação
política
e
organizacional do sistema de saúde vigente, coloca no nível municipal a
responsabilidade pelo planejamento, programação, execução, controle e
avaliação do sistema de saúde local. Desta forma o município é responsável
pela garantia do acesso da população às ações de saúde, sejam elas de
promoção, prevenção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde.
Segundo Silva (2001, p. 284), a municipalização permite, dentro dos
limites do poder local, que sejam postas em prática ações de saúde inovadoras
que tenham como objetivo a eqüidade em saúde e o desenvolvimento de
práticas intersetoriais.
59
5.3.11. Déficit de Conhecimento das Mulheres
Entre as mulheres entrevistadas, algumas não tinham informações
sobre a importância e o significado de submeter-se ao exame de prevenção do
câncer de colo do útero. O déficit de conhecimento, é caracterizado quando o
indivíduo não tem a informação correta ou completa sobre aspectos
necessários para manter ou melhorar o seu bem-estar, e pode estar
relacionado à falta de experiência prévia.
Essa deficiência de conhecimento pode levar ao déficit de autocuidado, levando em consideração que, a desinformação quanto a doença,
pode gerar uma despreocupação por parte das mulheres em adquiri-la e, uma
conseqüente protelação da consulta de prevenção de câncer de colo do útero.
“...é uma prevenção que a gente tem que ter.” (D)
“...para a gente se prevenir né? Porque tem o câncer!” (H)
“...porque a gente tem medo, essa doença é que nem bicho, quando
chega, avança...” (J)
“...preciso saber se tenho ou não infecção, porque às vezes tenho dor na
hora da relação...” (J)
“...porque meu marido tinha uma namorada na rua, então quero ver se
vai aparecer alguma doença dessas mulheres de rua...” (O)
“...a gente se previne das doenças né...” (R)
60
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a chegada de um novo século e a evolução da medicina,
procurando aumentar cada vez mais a expectativa de vida, não podemos
permitir que mulheres morram de câncer com possibilidade de prevenção e
cura. Devemos buscar também a forma mais qualitativa de vida, por intermédio
da prevenção e diagnóstico precoce. O câncer de colo do útero é um tipo de
câncer que pode ser curado, se diagnosticado e tratado precocemente.
O exame de prevenção de câncer de colo do útero, representa
grande importância para as mulheres entrevistadas, as quais atribuíram o
significado de submeter-se a este exame; a prevenção do câncer e de outras
doenças, supostamente, as Doenças Sexualmente Transmissíveis, que trazem
à tona a falta de confiança por parte dos companheiros, como também
referiram queixas ginecológicas.
É importante destacar que foi referida a protelação do exame de
prevenção entre algumas mulheres entrevistadas, devido a distância de suas
residências em relação a Unidade Básica de Saúde Central.
A maioria das mulheres demonstraram déficit de conhecimento,com
relação a doença, enquadrando-se na categoria de déficit de auto-cuidado,
visto que a desinformação pode ser um fator culminante para a protelação do
exame e conseqüente empecilho à prática do auto-cuidado.
61
No decorrer das entrevistadas, percebeu-se uma deficiência do
sistema
apoio-educação,
evidenciado
no
relato
das
mulheres
do
desconhecimento de aspectos gerais quanto ao seu corpo, exame e o câncer.
Portanto, torna-se necessário repensar a inserção de um trabalho em
educação em saúde, pois a promoção da saúde, diminuirá a incidência do
câncer de colo do útero, e com o diagnóstico precoce, diminui-se ou retarda a
mortalidade; caminho este pelo qual consegue-se modificar a realidade
epidemiológica de uma região.
Contudo, cabe aos gestores, planejadores e a equipe multidisciplinar,
a contínua responsabilidade de enfatizar a importância deste exame para a
saúde da mulher.
No entanto, para garantir o êxito na detecção precoce e no
tratamento das lesões cervicais, outros fatores são importantes, além da
necessária acuidade diagnóstica, como a cobertura do exame de prevenção
citopatológico cervicovaginal entre a população feminina, a proporção de
mulheres rastreadas em cada faixa etária, principalmente a de maior risco do
ponto de vista epidemiológico; a periodicidade adequada e, acima de tudo, o
sucesso do rastreamento e o controle do câncer de colo do útero, juntamente
com Educação em Saúde, para que as mulheres tenham uma concepção
correta do significado do exame de prevenção citopatológico cervicovaginal,
dependerá também da reorganização da assistência clínicoginecológica às
mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde; da capacitação dos
profissionais de saúde; do aumento dos recursos humanos e financeiros
62
destinados a esta área e da implementação efetiva de políticas públicas que
resgatem os princípios de universalidade e integralidade presentes no
Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher.
Sugestões:
Maior divulgação pela intervenção da mídia escrita e falada, em
relação à importância de realizar o exame de prevenção
citopatológico cervicovaginal;
Realizar educação em saúde, despertando o real significado do
exame de prevenção citopatológico cérvicovaginal, utilizando
grupos de jovens, grupos de diabéticos, hipertensos e nos cursos
de noivos;
Equipar as unidades dos bairros do município para a coleta do
exame de prevenção citopatológico cervicovaginal;
Realizar
campanhas
itinerantes
com
cronogramas
pré-
estabelecidos;
Utilizar os agentes comunitários, do Programa Saúde da Família,
para fazer um mapeamento e/ou diagnóstico situacional da
procedência das mulheres, como também discutir e avaliar as
metas do programa conforme aprazamento.
63
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Disponível
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Etelvino
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Tratado
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Ginecologia:
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WALTON, RJ. Cervical Cancer Screening Programs: Canadian Task Force
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XAVIER, Nilton Leite e colaboradores. Manual de Ginecologia. Porto Alegre:
Artes Medicas. 1997.
68
ANEXOS
69
ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PREFEITURA MUNICIPAL DE JACINTO MACHADO – SC
SECRETARIA DE SAÚDE
CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO - LATO SENSU - UNESC
ESPECIALIZAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA E AÇÃO COMUNITÁRIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Câncer de colo do útero: significado do exame citopatológico cervicovaginal, na
percepção das mulheres, usuárias do Sistema Único de Saúde do município de
Jacinto Machado – SC.
Esta pesquisa tem por objetivo explorar o significado que as mulheres tem
a respeito do exame citopatológico cervicovaginal, o exame preventivo de
câncer de colo do útero
Será realizada uma entrevista que será gravada para não se perder o teor
das falas, mas será mantido no anonimato, sendo usado um pseudônimo para
identificar as entrevistadas.
Somente a pesquisadora estará presente na hora da entrevista. Não
haverá risco nenhum. Não haverá custos para as participantes.
Serão feitas algumas perguntas de caráter particular (a participante tem
todo o direito de não responder, caso não queira), onde serão anotadas em
uma ficha sigilosa que em nenhum momento poderá ser utilizada para outros
fins que não sejam os da pesquisa.
Fotografias das participantes só serão feitas, com o consentimento por
escrito das participante.
Jacinto Machado, ___/___/2004
________________________________
Mariléia Simon Possamai Della
(pesquisadora)
End: Rua Governador Jorge Lacerda, no 93
Fone: (048) 535-2084
70
ANEXO II - TERMO DE CONSENTIMENTO
PREFEITURA MUNICIPAL DE JACINTO MACHADO – SC
SECRETARIA DE SAÚDE
CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO - LATO SENSU - UNESC
ESPECIALIZAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA E AÇÃO COMUNITÁRIA
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e
que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao
projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos.
Declaro que fui informada que posso me retirar do estudo a qualquer
momento.
Nome por extenso: ________________________________________________
Local e data: _________________________________________/__/__/_____
Assinatura: _____________________________________________________
71
ANEXO III - QUESTIONÁRIO
PREFEITURA MUNICIPAL DE JACINTO MACHADO – SC
SECRETARIA DE SAÚDE
CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO - LATO SENSU - UNESC
ESPECIALIZAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA E AÇÃO COMUNITÁRIA
QUESTIONÁRIO
1 – Pseudônimo: _________________________________________ Número
|_|_|
2 – Idade: |_|_|
4 – Grau de escolaridade
|_1_| não freqüentou a escola |_2_| até 4 anos de escola
|_3_| de 4 a 8 anos |_4_| de 8 a 12 anos |_5_| mais de 12 anos
5 – Quem lhe instruiu para fazer o exame para prevenção do colo do útero
|_1_| Profissional de Saúde |_2_| Amiga
|_3_| Parente |_4_| iniciativa
própria
|_5_| Mídia – meios de comunicação
6 – Poderia falar-me sobre o que significa para você submeter-se a um exame
para prevenção de câncer do colo do útero. Fala-me tudo que considerar
importante.