exame geral integrado 2015-2 6º período
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Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ ORIENTAÇÕES 1. ESTA AVALIAÇÃO CONSTA DE 40 QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA, COM APENAS UMA ALTERNATIVA CORRETA. 2. NÃO É PERMITIDO PORTAR RELÓGIOS, TELEFONE CELULAR,TABLETS OU OUTRO APARELHO DE COMUNICAÇÃO DURANTE A AVALIAÇÃO. 3. NÃO É PERMITIDO AUSENTAR-SE DO LOCAL DA AVALIAÇÃO DURANTE A REALIZAÇÃO DA MESMA. 4. NÃO É PERMITIDO EMPRÉSTIMO DE MATERIAL. A COLA, OU SUA TENTATIVA, IMPLICARÁ NOTA ZERO NESTE EXAME. 5. A INTERPRETAÇÃO DAS QUESTÕES FAZ PARTE DA AVALIAÇÃO, PORTANTO O PROFESSOR NÃO ATENDERÁ A CHAMADOS INDIVIDUAIS PARA ESCLARECIMENTOS. 6. MARQUE SUAS RESPOSTAS NO CARTÃO DE RESPOSTA DE LEITURA ÓTICA. SERÃO CONSIDERADAS SOMENTE AS RESPOSTAS MARCADAS NESTE CARTÃO DE RESPOSTA E NELE NÃO SÃO PERMITIDAS RASURAS. SIGA AS INSTRUÇÕES DE MARCAÇÃO DA RESPOSTA NESTE CARTÃO. ASSINE ESTE CARTÃO. 7. UTILIZE A ÚLTIMA FOLHA DA PROVA PARA TRANSCREVER AS SUAS RESPOSTAS, SE QUISER LEVÁ-LAS COM VOCÊ. ATENÇÃO: ESSA FOLHA NÃO DEVERÁ SER DESTACADA DA PROVA DURANTE SUA REALIZAÇÃO. AO ENTREGAR A PROVA AO TUTOR QUE A APLICA, DESTAQUE ESSA FOLHA NA PRESENÇA DELE. 8. ASSINE TODAS AS FOLHAS DA PROVA E NÃO DESTAQUE NENHUMA. 9. VOCÊ TERÁ 2H PARA FAZER ESTA PROVA. 10. ESTA PROVA SERÁ PUBLICADA NO TIU WEB, COM O SEU GABARITO, APÓS SEU HORÁRIO DE TÉRMINO. 1 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ ESTRUTURA EGIT 2015.2 – 6º PERIODO Gabarito: QUESTÃO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 NEFRO URO GT PL INFECTO ONCO HEMATO PEDIATRICAS PE GT TH SEM NU GT GT GT PL PL GT GT AMB SEM TH PED TH SEM GT PL PL GT AMB GT AMB PL INF GT GT SEM GT OH PL AMB TH PL GT GT SEM 2 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Para responder as questões de número 1 a 5, leia o caso abaixo: Elza é uma mulher de 67 anos, portadora de doença de Chagas e doença renal crônica, devido à nefroesclerose hipertensiva, realizando hemodiálise. Foi admitida na unidade de pronto-atendimento com quadro de febre e fadiga por cerca de duas semanas. Negava sintomas respiratórios, urinários ou gastrointestinais. À admissão, o apresentava-se febril (Tax 40 C), FC: 108 bpm, PA: 140x82 mmHg. Apresentava sopro proto-mesossistólico 2+/4+ em ápice, irradiando para a região axilar esquerda. Abdome sem visceromegalias. Hemograma: Hemoglobina = 8,0 g/dL; Hematócrito= 28%; Leucograma mostrava contagem de leucócitos de 15.600 com 94% de segmentados. Hemocultura revelou crescimento de S. aureus sensível a oxacilina em duas amostras. Ecocardiograma identificou vegetação no folheto mitral posterior. A paciente fazia uso de eritropoetina humana recombinante, reposição endovenosa de ferro com sacarato de ferro III e calcitriol via oral, diariamente. Questão 1 Elza apresenta complicações em decorrência da redução significativa da taxa de filtração glomerular. Em relação a estas alterações, assinale a alternativa que contém informações corretas. a) A reposição de ferro nesta paciente deveria ser feita, preferencialmente, por via oral pela sua maior absorção pelo trato gastrointestinal, devido à presença da hepcidina. b) A necessidade de reposição de calcitriol ocorre devido à baixa ativação da vitamina D pela exposição solar reduzida em pacientes como Elza. c) As alterações observadas em pacientes como Elza podem ser explicadas, em parte, pelo acúmulo de toxinas urêmicas decorrente da redução de sua taxa de filtração glomerular. d) O uso de eritropoietina humana estará indicado a Elza se ela apresentar alterações na medula óssea, como, por exemplo, fibrose da medula óssea, devido ao hiperparatireoidismo secundário à doença renal. Justificativa: Com a redução da capacidade filtrativa renal (redução da taxa de filtração glomerular), ocorre acúmulo de toxinas urêmicas, dentre elas, a ureia; e a este quadro denominamos síndrome urêmica. A anemia se explica por vários fatores: redução da biodisponibilidade do ferro no trato gastrointestinal devido à presença de hepcidina, sendo, desta forma, indicado, nestes pacientes, o uso de apresentação venosa para reposição de ferro. Ocorre também redução da meia vida das hemácias e redução da produção da eritropoietina pelo rim. A eritropoietina necessita de estoque de ferro adequado e medula óssea devidamente funcionante. O hiperparatireoidismo secundário à DRC pode levar à fibrose de medula óssea, levando ao agravamento da anemia e sendo causa da irresponsividade desta à reposição de ferro e eritropoietina. O hiperparatireoidismo 2ª à DRC ocorre, inicialmente, devido redução da ativação renal da vitamina D em calcitriol e este deixa de modular negativamente a paratireóide na produção de PTH e também reduz a absorção de cálcio para trato gastrointestinal. Com cálcio sérico em menor concentração ocorre também maior estimulo na produção de PTH. O PTH atua sobre o osso aumentando o turnover ósseo e consequente desmineralização, levando a fraturas e podendo interferir na produção eritrocitária. 3 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Questão 2 A paciente Elza é portadora de doença renal crônica, que se apresenta, do ponto de vista histológico, como uma glomerulonefrite crônica. Assinale a alternativa que contém, correta e respectivamente, as alterações renais macroscópicas e histológicas mais esperadas e predominantes neste tipo de glomerulopatia. a) Rins reduzidos de volume e peso; hipercelularidade dos glomérulos, com proliferação de células endoteliais, mesangiais, podócitos e células inflamatórias. b) Superfície externa renal de aspecto liso; fusão dos pés dos podócitos. c) Adelgaçamento do córtex renal; fibrose glomerular. d) Cápsula renal que se descola com facilidade; predomínio dos crescentes glomerulares. Justificativa: Na glomerulonefrite crônica, os rins mostram-se reduzidos de volume e peso. A consistência é firme e a superfície externa apresenta granulações de coloração e tamanhos variáveis, geralmente grosseiras e irregulares. A cortical é irregularmente adelgaçada e a junção corticomedular torna-se apagada; a cápsula descola-se com dificuldade (diante destas informações, as alternativas b e d estão erradas). A alteração fundamental desta glomerulopatia é a fibrose glomerular (a alternativa c é a correta e deve ser assinalada). A hipercelularidade glomerular é característica da glomerulonefrite difusa aguda (alternativa a errada); a fusão dos pés dos podócitos ocorre na doença por lesão mínima e não é possível reconhecê-la na microscopia óptica (alternativa b errada); o predomínio de crescentes glomerulares ocorre na glomerulonefritecrescêntica (alternativa d errada). Bogliolo, oitava ed., capítulo 15, páginas 541, 542, 543, 546, 556 e 557. Questão 3 Sobre a doença que explica os achados de febre, sopro sistólico, vegetação em folheto mitral e o resultado da hemocultura de Elza, assinale a alternativa que contém informações corretas. a) A bactéria encontrada na hemocultura é considerada um microrganismo típico causador dessa doença. b) O resultado do leucograma é considerado um critério maior de Duke para essa doença. c) As alterações encontradas no ecocardiograma demonstram a ocorrência de fenômenos imunológicos com deposição de imunocomplexos nessa doença. d) O sopro encontrado é compatível com estenose mitral e constitui um sinal menor de Duke para essa doença. Justificativa: O leucograma não constitui um critério de DUKE. A vegetação encontrada no ecocardiograma representa um coágulo de plaquetas e fibrina infectado e não é consequência da deposição de imunocomplexos. O sopro é compatível com insuficiência mitral (e não estenose) e não constitui sinal menor de DUKE. 4 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Questão 4 Observe a figura a seguir. Na Doença de Chagas, apresentada por Elza, pode haver lesão das vias de condução do impulso elétrico do coração, causando um bloqueio átrio ventricular, como apresentado na figura. Assinale a alternativa que NÃO apresenta uma característica do bloqueio representado na figura acima. a) Frequência ventricular regular (bradicardia). b) Ondas P e complexos ventriculares com ritmos diferentes. c) Frequência atrial regular. d) Ondas P relacionadas a complexos QRS. Justificativa: No bloqueio átrio ventricular completo da Doença de Chagas, os átrios têm frequência que obedecem aos estímulos elétricos do nó sinuatrial, que são regulares, e os ventrículos desenvolvem um marca-passo ectópico, que tem uma frequência diferente, bradicárdica, REGULAR e independente da frequência atrial. Portanto, com este bloqueio, no ECG, as ondas P não estão relacionadas a complexos QRS. Questão 5 Para o tratamento de Elza, foi utilizada a oxacilina, que é um antibiótico da classe das penicilinas. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, um potencial mecanismo de resistência a este antibiótico: a) Mutação da DNA girase, interferindo com a replicação bacteriana. b) Mutação da fração ribossomal 50s, inibindo a síntese proteica. c) Mutação da fração ribossomal 30s, destruindo a membrana celular bacteriana. d) Mutação em enzimas responsáveis pela síntese da parede bacteriana. Justificativa: As penicilinas atuam inibindo a síntese da parede bacteriana por meio da ligação às enzimas denominadas PBP (penicillinbindingproteins). A mutação, nestas enzimas, resulta em resistência a esta classe de antibióticos. 5 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Questão 6 Leia a reportagem abaixo e, a seguir, responda a questão. Fonte: www.uai.com.br “Doença renal crônica ameaça 15 milhões de brasileiros e poderá ser uma das principais epidemias do século. Publicação: 24/09/2014 15:00 Atualização:24/09/2014 10:34 Entre os 7 milhões a 10 milhões de diabéticos brasileiros, um terço deverá apresentar perda progressiva da função renal, segundo estimativas da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). “Um em cada seis hipertensos também podem apresentar a evolução deste quadro. Hoje são 30 milhões no Brasil”, estima o presidente da SBN, Daniel Rinaldi dos Santos. Há que se considerar ainda a obesidade, o histórico familiar – não apenas de doença renal como também de diabetes e hipertensão –, tabagismo, consumo de anti-inflamatórios não hormonais, dieta rica em proteína animal e sal e até o envelhecimento como agravantes para uma possível disfunção dos rins.” A reportagem descreve diversas doenças de base que podem evoluir para doença renal crônica. Para avaliação prospectiva de acompanhamento e observação da ocorrência da doença renal crônica ao longo do tempo e para comparação entre os pacientes com diversas causas, assinale a alternativa que apresenta o delineamento mais adequado para esse estudo. a) Transversal b) Caso-Controle c) Coorte d) Ensaio clínico Justificativa: Um estudo prospectivo, observacional, que avalia a ocorrência de um evento ao longo do tempo é um estudo de coorte 6 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ CASO 2 Leia o caso apresentado abaixo e responda as questões de número 7 a 11: (ADAPTADO DO ENADE 2010) Ana Maria, 15 anos, moradora da zona rural de Itabirito, renda familiar de dois salários mínimos, chega ao ambulatório de urologia do CEASC para avaliação de infecção urinária, recorrente há alguns anos, cerca de 5 episódios/ano, alguns sugestivos de cistite e outros característicos de pielonefrite. Refere que, esporadicamente, apresenta episódios de diarreia e diz que não houve perda ou ganho excessivo de peso. Menarca aos 13 anos e vida sexual ativa, há um ano, com ciclo menstrual irregular, às vezes com fluxo mais abundante. A mãe relata que a filha está mais desanimada e houve queda no rendimento escolar. Mora em uma fazenda, onde seu pai trabalha como administrador. Anda descalça e ajuda na lavoura. A alimentação da família é composta principalmente de arroz, feijão, farinha e carnes além de leite, que todos consomem com fartura. Não tem hábito de comer hortaliças. Ela substitui a carne por ovos ou por queijo frito, com muita frequência. No momento da consulta, não tinha sintomas urinários. Ao exame físico, apresentava palidez cutâneo-mucosa (++/++++), estava hidratada, anictérica, sem adenomegalias. AR: murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios, FR: 18 irpm. ACV: bulhas normorrítmicas, FC: 80 bpm, pulsos amplos, rítmicos. AD: abdômen plano, indolor, sem massas, sem visceromegalias. AGU: PPL ausente. Exames solicitados mostram: Hemograma: GL=6.000/mm³ com B1%; S45%; E10%; L40%; M4% Hm=4.000.000/mm³; Hb=8,7 g;dl; Ht=30%; VCM=75fl; CHCM=29%; RDW=15% Plaquetas=460.000/mm³ (vide valores de referência no anexo 1) Cinética do ferro: em andamento Questão 7 Considere o caso de Ana Maria descrito acima e assinale a alternativa que contém conclusões INCORRETAS: a) O achado mais comum no gram de gota de urina de Ana Maria, na vigência de infecção urinária, são bastonetes gram negativos. b) Ana deve ser submetida à antibioticoprofilaxia, em doses baixas, assim que obtiver urocultura negativa. c) A via de acometimento mais frequente da pielonefrite aguda na infecção recorrente, como no caso de Ana Maria, é a hematogênica. d) As fimbrias do tipo I, observadas em algumas bactérias, são mais frequentemente relacionadas à cistite aguda, o que pode ser o caso de Ana Maria. Justificativa: A maioria das infecções urinárias é provocada por bastonetes gram negativos como E.coli. Nas infecções urinárias recorrentes, deve-se instituir a antibioticoprofilaxia, sempre com cultura negativa, pois nesse caso a dose é terapêutica. A via de acometimento mais comum na infecção urinária, cistite ou pielonefrite, é a via ascendente. As fímbrias tipo I são associadas a cistites, enquanto as do tipo II são associadas à pielonefrite. 7 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Questão 8 Ana Maria foi submetida à ultrassonografia que mostrou cálculo coraliforme, ocupando pelve renal e cálice inferior do rim direito, cerca de 5 cm de diâmetro, com parênquima renal preservado. Levando-se em consideração esse achado, assinale a alternativa que contém informação INCORRETA. a) Casos como o de Ana Maria podem estar associados a bactérias produtoras de urease, sendo Proteus mirabilis a mais comum. b) Devido ao tamanho do cálculo encontrado nessa paciente, a melhor alternativa de tratamento é a litotripsia extracorpórea (LECO). c) Qualquer procedimento indicado para tratamento dessa paciente deve ser feito com urocultura negativa. d) A cintilografia renal estática não é necessária no caso de Ana Maria. Justificativa: Proteus mirabilis é a bactéria mais comum nesses casos que envolvem ITU recorrente e cálculos coraliformes. O tratamento com LECO não está bem indicado nesse caso pelo tamanho do cálculo, necessitando muitas aplicações para alguma efetividade. Os tratamentos invasivos devem ser realizados sempre que possível com urina estéril. O parênquima de Ana está preservado ao US, com isso, não há indicação para cintilografia renal estática. Questão 9 No caso de Ana Maria, as causas que, corretamente, podem ter favorecido a ocorrência de sua anemia são a) o baixo peso ao nascer e a doença hemolítica. b) a quadro carencial e as perdas sanguíneas. c) a doença hemolítica e as perdas sanguíneas. d) a prematuridade e o quadro carencial. Justificativa: Como se trata de adolescente com história de baixo nível sócio econômico, consideramos como causa o quadro carencial (por deficiência de aporte, além da demanda aumentada nessa faixa etária), além da perda (por considerar período menstrual e a parasitose intestinal). Não há na história referência a prematuridade, a baixo peso ao nascer e a doença hemolítica. Questão 10 Analise as opções abaixo e marque aquela que traz, corretamente, as alterações laboratoriais que se deveriam encontrar para a anemia apresentada por Ana Maria, considerando sua causa mais provável. a) Ferro diminuído, CTLF diminuída, IST <20%, ferritina normal e hemácias em gota à hematoscopia. b) Ferro normal, CTLF normal, IST >20%, ferritina normal ou aumentada e hemácias em gota à hematoscopia. c) Ferro diminuído, CTLF aumentada, IST < 10%, ferritina diminuída e hemácias ovalocíticas à hematoscopia. d) Ferro diminuído, CTLF diminuída, IST <20%, ferritina normal ou aumentada e hemácias ovalocíticas à hematoscopia Justificativa: A cinética do ferro é a principal ferramenta para diferenciação das anemias microcíticas e hipocrômicas, principalmente entre a anemia ferropriva e a anemia de doença crônica. Nessa última, podemos encontrar microcitose em 1/3 dos casos associada à CTLF diminuída, IST discretamente diminuído, mas nunca inferior a 10 e ferritina normal ou aumentada por se tratar de processo inflamatório próprio de infecções, doenças autoimunes, 8 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ neoplasias malignas e que podem levar a anemia de doença crônica. Já na anemia ferropriva, que é a hipótese da paciente em questão, o IST é inferior a 10, acompanhado de ferro diminuído e CTLF aumentada. Já a ferritina pode estar normal, diminuída ou aumentada por ser proteína de fase aguda de inflamação. Quanto à hematoscopia, os ovalócitos são a alteração de poiquilocitose mais frequentemente observada na anemia ferropriva. Questão 11 Considerando-se sintomas, sinais laboratoriais e fatores de risco, apresentados no caso de Ana Maria, assinale a alternativa que contém os parasitos que, provavelmente, essa paciente poderia adquirir. a) Enterobius vermicularis e Giardia lamblia b) Ancilostomídeo e Enterobius vermicularis c) Ancilostomídeo e Strongyloides stercoralis d) Ascaris lumbricoides e Entamoeba histolytica Justificativa: Considerando o fato de Ana Maria andar descalça, de ela estar apresentando diarreia esporádica e de sua anemia ferropriva, os dois parasitos que têm contaminação por passagem de larva pela pele e podem provocar anemia ferropriva são: Ancilostomideo e Strongyloides. CASO 3 Para responder as questões de número 12 a 16, leia o caso abaixo: Cristina, uma criança de 6 anos de idade que tem diagnóstico de anemia falciforme (hemoglobinopatia SS) e que faz controle com a equipe do Hemominas, foi levada à Unidade de Pronto Atendimento pela mãe, devido a quadro de febre persistente (de até 39C), de inicio há 3 dias. Ao exame físico, encontra-se letárgica, com alteração do sensório e com presença dos sinais Kernig e Brudzinsk. Como propedêutica, foi realizado punção lombar para avaliação de líquor-rotina, pesquisa de antígenos e cultura, além de hemograma, proteína C reativa e hemocultura. Questão 12 Ao analisar o resultado do líquor-rotina de Cristina, você observa: 3 celularidade: 250 cels/mm ; 90% polimorfonucleares; proteínas 500mg/dl; glicose 10mg/dl (glicemia 120 mg/dl). Considerando o quadro clínico acima descrito e associado a esse resultado, assinale alternativa que apresenta, corretamente, o provável diagnóstico dessa paciente. a) Meningite bacteriana. b) Meningite viral. c) Encefalite herpética. d) Doença priônica. Justificativa: Cristina apresenta líquor com aumento importante da celularidade, com predomínio de polimorfonucleares, além de aumento importante de proteínas, com baixa de glicorraquia que, associado ao quadro clínico, indicam se tratar de uma meningite bacteriana. Nas meningites virais há pouco aumento de celularidade e de proteínas, sem diminuição de glicose, sendo que na encefalite herpética ainda pode haver precença de hemáceas. Na doença prionica há presença de proteína específica e o diagnóstico é feito com teste moleculares. 9 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Questão 13 No caso de Cristina, são fatores relacionados ao aumento do risco de contrair infecções, EXCETO: a) A asplenia functional de pacientes portadores de anemia falciforme. b) Defeitos na opsonização e nas vias do complemento. c) Defeitos na síntese de imunoglobulinas. d) A presença de multiplas lesões orgânicas causadas pelas crises de vaso-oclusão. Justificativa: Pacientes portadores de anemia falciforme, devido ao processo de vaso-oclusão e lesão frequente do endotélio, apresentam lesões orgânicas múltiplas, que predispõem a infecções, processo de vaso-oclusão acentuado no baço, o que faz com que, na idade de Cristina, o baço já está fibrosado, levando a quadro de asplenia funcional; também se descrevemo defeitos nas vias do complemento e na opsonização. Não há descrição de defeitos na síntese de imunoglobulinas, mesmo com a autoesplenectomia, pois são também sintetizadas nos linfonodos. Questão 14 Após atendimento e prescrição adequados, você continua a anamnese de Cristina fazendo perguntas à mãe sobre a vacinação da sua filha. Então, a mãe lhe apresenta o seguinte cartão da criança: Idade BCG Hepatite B Ao nascer X X 2m 3m 4m 5m 6m 9m 12 m 15 m 4a Penta VIP/VOP Pneumo 10v Rotavirus Meningococo C X X X X X X X X X X X FebreAmarela Hepatite A Triplice viral X X Tetra viral HPV X X X X Assinale a afirmativa que apresenta, corretamente, o status vacinal de Cristina, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde. a) A criança apresenta vacinação em dia. b) A criança apresenta vacinação anti-HPV atrasada. c) A criança apresenta vacinação antimeningocócia e a antipneumocócica atrasadas. d) A criança apresenta vacinação anti-varicela atrasada. Justificativa: De acordo com o Ministério da Saúde, a criança deveria ter recebido a 3ª dose de antipneumocócia aos 6 meses, reforço aos 12 meses e aos 2 anos e a dose da vacina antimeningocócia aos 5 meses e reforço aos 15 meses. 10 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Questão 15 Após 24 horas de internação, Cristina evoluiu com quadro de choque séptico e sinais de lesão renal aguda, apesar do tratamento adequado, com reparação de volume, suporte hemodinâmico e antimicrobianos. Evoluiu com redução do débito urinário e, nos exames, foi identificada acidose metabólica com anion gap aumentado. No exame de urina, foram vistos vários cilindros epiteliais e granulosos grossos, com FENA > 1% e densidade urinária de 1010. Em relação ao quadro atual de Cristina, podemos afirmar, corretamente, que a) se trata de lesão renal pré-renal, devido à baixa perfusão dessa paciente. b) é a necrose tubular aguda o provável diagnóstico devido o quadro de sepse dessa paciente. c) está indicado uso de bicarbonato de sódio endovenoso para tratamento da acidose metabólica de Cristina. d) é mais provável, baseado no exame de urina dessa paciente, que haja lesão glomerular. Justificativa: A lesão renal aguda pode ser pré-renal, renal e pós-renal, sendo que a lesão pré-renal ocorre nos pacientes com baixo débito e o exame de urina tem, como características, presença de cilindros apenas hialinos ou ausência dos mesmos, fração de excreção de sódio (FENA) < 1% e densidade urinária > 1015. Na lesão renal (intrínseca), sendo que 90% dos casos são devido à necrose tubular aguda e à sepse – sua principal etiologia –, os túbulos em sofrimento não conseguem manter seu poder de concentração urinária e a densidade urinária < 1015 com FENA > 1%. A sepse urinária não necessita de situações de baixo débito para provocar lesão renal aguda; isto ocorre por citocinas (DAMPS, PUMPS) geradas pela infecção bacteriana. Dentre outras causas de lesão renal intrínseca, temos as glomerulopatias rapidamente progressivas, mas como teríamos lesão glomerular, o achado de hematúria e o de proteinúria seriam necessários para suspeição. Devido à lesão renal aguda, ocorre a redução da eliminação e ácido fixo, e estes podem, inclusive, aumentar, na paciente, devido a metabolismo anaeróbio celular, a e produção de ácido láctico. Esta característica leva à acidose metabólica com anion gap aumentado. Também, o cálculo do anion gap é essencial para a definição de causa e para a proposição de tratamento, não sendo, desta forma, resolvido com uso de bicarbonato e sim com retirada dos ácidos fixos por método dialítico. Questão 16 O hemograma e a contagem de reticulócitos, da paciente Cristina, colhidos à admissão, mostravam os seguintes resultados: Hm=2.020.000/mm³; Hb=7,3g/dl; Ht=19,3%; VCM=96fl; HCM=36pg; CHCM=37,8% GL=19.350/mm³ com B7% S51% L31% M11% Plaquetas=543.000/mm³ Reticulócitos=13% Baseado nas informações desses exames, é INCORRETO afirmar que a) a elevação do número de plaquetas pode ser secundaria à autoesplenectomia. b) a leucocitose pode ocorrer na anemia falciforme, mesmo em pacientes não infectados. 11 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ c) o valor da hemoglobina já determina a indicação de transfusão de concentrado hemácias, independentemente de suas condições clínicas. d) a reticulocitose reflete a hiperplasia da medula óssea aliada à hemolise crônica de paciente portadores de anemia falciforme. Justificativa: A plaquetose ou trombocitose na anemia falciforme é secundária à falta de função do baço, ao processo inflamatório crônico e à hiperplasia medular; a leucocitose discreta ocorre frequentemente no paciente falcêmico, devido à hiperplasia medular e ao processo inflamatório crônico e pode não indicar processo infeccioso agudo; as transfusões de hemácias dependem das condições clínicas do paciente e não apenas do valor isolado da hemoglobina, principalmente em pacientes portadores de anemia crônica e a medula óssea estimulada pela hemólise crônica torna-se hiperplásica e é a responsável pela reticulocitose. Questão 17 Após seu plantão, você estuda sobre o caso atendido e avalia o Informe Epidemiológico do Estado de Minas Gerais de 2014. Assinale a afirmativa que apresenta, corretamente, a interpretação das variáveis apresentadas. a) A classificação etiológica de meningites está apresentada como variável categórica e a maior frequência de meningites bacterianas definidas é de etiologia meningocócica. b) A classificação etiológica de meningites está apresentada como variável categórica e a maior frequência de meningites bacterianas definidas é de etiologia pneumocócica. c) A classificação etiológica de meningites está apresentada como variável quantitativa e a maior frequência de meningites bacterianas definidas é de etiologia por H. influenza. d) A classificação etiológica de meningites está apresentada como variável quantitativa e a maior frequência de meningites bacterianas definidas é de etiologia pneumocócica. Justificativa: 12 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ As informações se encontram em variáveis categóricas e não quantitativas e a maior frequência de etiologia das meningites bacterianas é observada para o meningococo. CASO 4 Para responder as questões de número 18 a 23, leia o caso abaixo: Rafael é um adolescente portador de DM tipo I, que vem apresentando, há 2 semanas, quadro de emagrecimento, poliúria, polidpsia e polifagia. Sua mãe informou que ele vinha se queixando também de disúria e polaciúria, além de febre (até 38C), intermitente, há alguns dias, e do aparecimento de algumas lesões na pele. Não aceita ingestão oral desde o dia anterior. Ele chega, à Unidade de Pronto Atendimento letárgico, com respiração de Kussmaul, hálito cetônico e instabilidade hemodinâmica e com lesões de pele. Questão 18 As lesões de pele apresentadas por Rafael eram pápulo-eritematosas, com pústulas e crostas, de bordas irregulares e com distribuição irregular em face e membros inferiores. O aspecto dessas lesões corresponde, corretamente, com o diagnóstico de a) dermatite seborreica. b) impetigo. c) larva migans. d) miliária. Justificativa: A descrição é compatível com impetigo. A dermatite seborreica apresenta lesões eritematosas, descamativas, em placas gordurosas. A larva migrans apresenta-se em lesão eritemato-papulares, serpiginosa. A miliária apresentase em lesões papulares, vesiculares-peroladas. Questão 19 Considerando a Assistência Integral a Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), na avaliação clínica de Rafael, você o considera com sinais de perigo. Assinale a afirmativa que apresenta, corretamente, esses sinais. a) Febre e emagrecimento. b) Febre e letargia. c) Infecção associada e poliúria. d) Letargia e não ingestão por via oral. Justificativa: Segundo o AIDPI, os sinais de perigo são letargia, não ingesta por via oral, convulsões e petéquias. Questão 20 Devido às manifestações associadas ao trato urinário, você suspeita da presença de infecção do trato urinário, associada ao quadro clínico apresentado por Rafael. Essa associação está correta porque a infecção urinária e 13 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ a) as lesões de pele apenas indicam gravidade desse quadro e são responsáveis por levar à instabilidade hemodinâmica. b) as lesões de pele aumentam a demanda metabólica de Rafael, levando a polifagia e ao emagrecimento. c) a infecção de pele leva a cicatrizes renais e, portanto, à insuficiência renal aguda que Rafael apresenta. d) as lesões de pele podem ter sido o gatilho para a descompensação da doença de base de Rafael, levando ao seu quadro clínico atual. Justificativa: A infecção urinária e lesão de pele não estão necessariamente associadas à gravidade do quadro de Rafael. A demanda metabólica, com polifagia e emagrecimento, é decorrente do diabetes mellitus descompensado. A infecção urinária não leva necessariamente a cicatrizes renais e o impetigo pode levar à lesão apenas indiretamente, por produção de imunocomplexos associados a quadro de glomerulonefrite difusa aguda. Questão 21 Devido ao quadro de instabilidade hemodinâmica, foi colocada, em Rafael, sonda vesical de demora. Posteriormente, foi solicitada urocultura. A amostra de urina foi coletada pela enfermeira supervisora do setor e encaminhada ao laboratório para análise. Após 24 horas do plantio primário, a urocultura mostrou o crescimento de 3 microrganismos, sendo um deles uma levedura branca de aspecto cremoso e dois BGN, corados pelo método de Gram. Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada em relação à urocultura desse adolescente. a) Deve-se repetir a coleta de urina e apenas considerar o resultado da segunda amostra, pois se trata, com certeza, de contaminação na primeira coleta. b) Deve-se considerar urocultura polimicrobiana e proceder à realização do antibiograma dos microrganismos bacterianos e identificação fenotípica da levedura. c) Deve-se considerar apenas a levedura, identificá-la e desprezar os microrganismos bacterianos. d) Deve-se repetir a coleta de urina e, se houver o isolamento dos mesmos microrganismos, liberar resultado confirmado em duas amostras distintas. Justificativa: Paciente diabético e sondado tem predisposição para ter infecção urinaria polimicrobiana, inclusive com agente leveduriforme. Quando o paciente está cateterizado, a coleta é feita por pessoal qualificado (enfermagem) o que pressupõe assepsia adequada, garantindo a qualidade dessa amostra. Questão 22 Para identificar a levedura branca e cremosa, vista na urocultura de Rafael, realiza-se uma técnica chamada de a) antibiograma. b) microcultivo. c) plantio primário em ágar sabouraud. d) tubo germinativo. Justificativa: Leveduras brancas e cremosas são do gênero Candida; e uma das espécies mais prevalentes é a albicans, que pode ser identificada com um exame extremamente barato que é o tubo germinativo. Questão 23 Foi realizada uma gasometria arterial de Rafael, que mostrou o seguinte resultado: pH: 7,25 ; pCO2: 30 ; HCO3: 12 ; pO2: 90 ; BE: -22 ; Sat:95% 14 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ (vide em anexo 2 os valores de referência) Assinale a afirmativa que mostra a interpretação correta da gasometria de Rafael. a) Acidose metabólica e acidose respiratória. b) Acidose metabólica com compensação respiratória esperada. c) Alcalose respiratória com compesanção renal esperada. d) Alcalose respiratória com acidose metabólica. Justificativa: Na interpretação gasométrica, o pH sempre irá definir o distúrbio primário em questão. Se pH < 7,40, o distúrbio primário será acidose e, se pH > 7,40, será alcalose. Porque nenhum distúrbio, através de seus mecanismos compensatórios, hipercorrigem um distúrbio primário, isto é, leva um pH ácido (<7,40) para valores acima de 7,40 e vice-versa. Em decorrência de um distúrbio primário, mecanismos de compensação são acionados como tampões intracelulares e extracelulares, além da compensação respiratória (eliminação de ácidos voláteis) nos distúrbios primários metabólicos e da compensação renal (eliminação de ácidos fixos e reabsorção e geração de NaHCO3 pelos túbulos renais) nos distúrbios primários respiratórios. Caso o achado de pCO2 (os distúrbios primário metabólicos com compensação respiratória) for diferente do esperado da resposta fisiológica, teremos um distúrbio associado respiratório. E, nos distúrbios primários respiratórios, o HCO3 medido como compensação renal esperada, fisiológica, for diferente, teremos distúrbios metabólicos associados. No caso da Rafael, ele apresenta uma acidemia (pH 7,25) devido à acidose metabólica (HCO3 12) e com resposta respiratória esperada, pCO2 26 ( 2), não havendo um distúrbio respiratório associado. O pCO2 esperado na acidose metabólica = (1,5 x HCO3 medido) + 8 ( 2). CASO 5 Leia o caso abaixo e responda as questões de número 24 a 27: Arnaldo é um paciente de 60 anos que está em controle da infecção pelo HIV, desde 2007, no CEASCUNIFENAS. À época do diagnóstico do HIV, a propedêutica inicial também apontou que o paciente apresentava hepatite C crônica. Veio com o uso regular da terapia antirretroviral, com um bom controle. Tentou tratar a hepatite C crônica em 2010, mas infelizmente não apresentou resposta virológica sustentada. Em junho de 2015, apesar do bom controle do HIV, o paciente apresentou um episódio de hemorragia digestiva alta secundária a varizes de esôfago. Ultrassom abdominal mostrava fígado com textura heterogênea, sugestiva de cirrose hepática, além de aumento do calibre da veia porta e esplenomegalia. Questão 24 Em relação ao tratamento do HIV e da hepatite C crônica de Arnaldo, podemos afirmar, corretamente, que a) as medicações para o tratamento destas infecções são semelhantes, pois os agentes causadores das duas infecções são retrovírus. b) o tratamento do HIV deve conter sempre medicamentos que atuem em três enzimas diferentes do ciclo de replicação viral. 3 c) o tratamento do HIV deve ser oferecido apenas quando a contagem de CD4 está abaixo de 350 cels/mm ou se o paciente está sintomático. d) a enzima protease pode ser inibida tanto no tratamento do HIV quando no da hepatite C. 15 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Justificativa: O HCV não é um retrovírus. O tratamento do HIV deve conter três medicamentos com mecanismos de ação diferentes, mas podem atuar em uma mesma enzima (ex: transcriptase reversa). O tratamento do HIV deve ser oferecido a todos os pacientes. Questão 25 Em relação à hepatite C de Arnaldo, podemos afirmar corretamente que a) este paciente não constitui uma exceção já que mais de 80% dos pacientes evolui com cirrose ao longo da vida. b) este paciente tem elevada chance de evoluir com hepatocarcinoma, uma vez que o virus da hepatite C se integra ao material genético do hepatócito. c) as novas medicações de ação direta contra o HCV possibilitam uma chance de cura neste paciente, superior a 60%. d) o anti-HCV tende a desaparecer em aproximadamente seis meses, caso este paciente venha a ser curado. Justificativa: Apenas cerca de 20% dos infectados pelo HCV evoluem para cirrose ao longo da vida. O HCV não se integra ao DNA do hepatócito. As novas drogas têm uma eficácia entre 70-100%. O anti-HCV geralmente não desaparece com o tratamento por refletir a resposta imune ao vírus (contato prévio). O que desaparece é o vírus (ou seja, o PCR-HCV se torna negativo). Questão 26 Após o episódio de hemorragia digestiva alta de Arnaldo, foram realizados os seguintes exames: Hemograma: GL=3.200/mm³ com B2%; S65%. L25%, M8% / Hm=2.800.000/mm³ / Hb=8,1 g/dl, Ht=24,0% / VCM=85,0 fl / Plaquetas=85.000/mm³ (vide valores de referência no anexo 1) Coagulograma: Atividade de protrombina (AP)=45%; RNI=1,80 Tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa)= paciente 55”; controle 42” Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a interpretação dos exames descritos e a sua respectiva causa. a) O quadro de hiperesplenismo justifica a leucopenia à custa de linfopenia leve e a plaquetopenia moderada e o coagulograma mostra alterações secundárias à hepatopatia crônica de Arnaldo. b) Arnaldo apresenta leucopenia à custa de neutropenia leve, plaquetopenia grave e coagulograma normal, devido ao quadro de hemorragia digestiva alta aguda. c) A anemia apresentada por Arnaldo é caracteristicamente ferropriva, devido ao quadro de hemorragia digestiva alta aguda e o coagulograma sugere alterações da fase primária da hemostasia. d) Arnaldo tem coagulograma normal, pois a hepatite C não afeta os hepatócitos e o hemograma mostra pancitopenia secundária ao sangramento digestivo agudo. 16 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Justificativa: Arnaldo é portador de hepatopatia crônica que leva à baixa de produção dos fatores de coagulação e, consequentemente, à alteração do coagulograma, que mostra a fase secundária da hemostasia: atividade de protrombina + RNI e tempo de tromboplastina parcial ativado. Esses exames não estão relacionados à fase primária da hemostasia. Além disso, Arnaldo apresenta quadro de hipertensão porta, com esplenomegalia e hiperesplenismo, evidenciado pela leucopenia à custa de linfopenia leve e plaquetopenia moderada. A anemia é caracteristicamente normocítica e normocrômica e sugere ser devida a hemorragia aguda / hemorragia digestiva alta. Questão 27 Uma das complicações da falência hepática é a a) reduçao da contagem de plaquetas, devido a falta de compensação da medula óssea. b) alargamento do TP e TTPa, pela falta de síntese dos fatores de coagulação. c) alteração no exame agregação plaquetária, às hemorragias frequentes. d) alargamento do tempo de trombina por afetar apenas a concentração de fibrinogênio. Justificativa: Como a maior parte dos fatores de coagulação, tanto da fase extrínseca quanto da fase intrínseca, são produzidos no fígado, no caso de falência hepática, os exames que avaliam ambas as fases estarão alterados (alargados). Podemos ver redução na contagem de plaquetas, mas devido a presença de hipertensão porta, com hiperesplenismo. Não é somente a concentração de fibrinogênio que estará alterada e sim a de praticamente todos os fatores da coagulação. A disfunção hepática não leva a alterações na agregação plaquetária. Questão 28 Quanto à seção Resumo, de um artigo original, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS. a) Deve ser estruturado sempre seguindo: Introdução, Justificativa, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. b) Deve ser redigido de forma autoexplicativa e responder o objetivo do trabalho no item Conclusão, quando aplicável. c) Por definição, é uma versão condensada da investigação científica, com o objetivo de apresentar uma visão geral do trabalho. d) Pode ser informativo, como é utilizado em artigo original e revisão sistemática, ou pode ser indicativo, que apresenta o tema em revisões ou artigos de opinião. Justificativa: O resumo pode ser estruturado ou não estruturado e os itens em um artigo estruturado podem variar de acordo com o periódico e não necessariamente ter todos os itens apresentados. CASO 6 Leia o caso abaixo e responda as questões de número 29 a 32: Vítor, 28 anos, reside em um bairro da zona norte de Belo Horizonte e trabalha em um ferro velho. Após início da temporada de chuvas, Vítor começou a apresentar quadro de febre alta, dores pelo corpo e atrás dos olhos e manchas vermelhas pelo corpo. Após três dias, começou a sentir-se muito fraco e com prurido intenso pelo corpo. Ficou preocupado com a possibilidade de tratar-se de dengue e, por isso, procurou a Unidade de Pronto 17 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ Atendimento próxima a sua casa. O plantonista, ao examiná-lo, percebeu a presença de linfademomegalia cervical anterior, retroauricular, axilar e inguinal, com linfonodos móveis, indolores, fibro-elásticos e sem sinais flogísticos, além de leve esplenomegalia. Solicitou exames que mostraram: Hemograma: GL=2.800/mm³ com 760 neutrofilos; 1540 linfócitos; 400 monócitos e presença de 100 linfócitos atípicos Hm=5.300.000/mm³; Hb=14,0g/dl; Ht=48%, VCM=90,5 fl Plaquetas=21.000/mm³ (vide valores de referência no anexo 1) Teste rápido para dengue: positivo Questão 29 Em relação ao manejo clínico do quadro de dengue apresentado por Vítor, assinale a alternativa que contém informações corretas. a) O uso de cristaloides, como o soro fisiológico, por via endovenosa, é a base do tratamento inicial de pacientes com formas graves, incluindo o choque. b) No hemograma, a leucometria é o indicador mais importante de gravidade da doença e que deve ser acompanhada diariamente nas formas graves. c) A transfusão de plaquetas está indicada sempre que houver plaquetopenia, independentemente da presença de sangramento. d) A sensibilidade do teste rápido para detecção do antígeno viral NS1 é maior a partir do quinto dia de doença. Justificativa: O indicador mais importante do hemograma é o hematócrito (e também a contagem de plaquetas). As plaquetas devem ser utilizadas na dengue apenas em caso de sangramento ativo. O teste rápido NS1 é mais sensível nos primeiros dias de doenças (até o 4º dia) quando a viremia é mais expressiva. Questão 30 Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, os exames indicados linfadenomegalias com características semelhantes à apresentada por Vítor. a) Biópsia incisional de linfonodo. b) Tomografia computadorizada de tórax, mediastino, abdome e pelve. c) Exames de BAAR no escarro e teste cutâneo para tuberculina (PPD). d) Sorologias para HIV, hepatites B e C, Epstein Barr e citomegalovírus. para propedêutica de Justificativa: Vítor apresenta linfadenomegalia com linfonodos móveis, indolores, fibro-elásticos e sem sinais flogísticos, típica de hiperplasia reacional, quadro benigno. Nesse caso, não há indicação de biópsia de linfonodo e nem de exames de imagem como tomografia, utilizados quando a suspeita é de malignidade. Exames de escarro e PPD são utilizados quando há suspeita de tuberculose, infecção essa que não dá linfadenomegalia com as características descritas acima. Na TBC, os linfonodos são coalescentes e aderidos a planos profundos. Questão 31 Na avaliação do exantema apresentado por Vítor, você observou áreas extensas de vermelhidão, sem solução de 18 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ continuidade, que poupavam a região perioral e com aspecto de lixa. Assinale a afirmativa que apresenta, corretamente, a classificação desse exantema. a) Exantema escartaliniforme b) Exantema mobiliforme c) Exantema rubeoliforme d) Exantema urticariforme Justificativa: As características apresentadas são de exantema escarlatiniforme. Os outros não apresentam áreas extensas de vermelhidão, sem solução de continuidade ou aspecto de lixa. Questão 32 Com relação ao hemograma de Vitor, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o mecanismo fisiopatológico responsável pelo surgimento da neutropenia. a) Destruição autoimune por reação cruzada à resposta imunológica à infecção viral da dengue. b) Aumento da destruição dos leucócitos associada à esplenomegalia e consequente hiperesplenismo. c) Aumento de consumo periférico de neutrófilos associado à baixa produção da medula óssea devido a infecção viral. d) Não há neutropenia real e sim uma pseudoneutropenia devido ao recrutamento de neutrófilos para pool sanguíneo marginal. Justificativa: Na dengue, o processo inflamatório faz com que haja recrutamento agudo de leucócitos para os tecidos, com uma neutropenia real, além da dificuldade da medula óssea em compensar devido à infecção viral aguda. A esplenomegalia se deve à hiperplasia reacional de polpa branca e não ao aumento de sequestro pela polpa vermelha = hiperesplenismo. Não ocorre reação autoimune contra neutrófilos na dengue. Questão 33 São características adequadas para a seção Discussão de um artigo original, EXCETO: a) Relacionar os achados aos estudos semelhantes. b) Repetir os resultados analisados importantes. c) Ressaltar os maiores e novos achados. d) Ressaltar a relevância clínica dos achados. Justificativa: Os resultados analisados são apresentados na seção Resultados e não devem ser repetidos na Discussão, onde deve ser feita a interpretação, ressaltando-se os maiores e novos achados e a sua relevância clínica, além de relacionar a estudos semelhantes. CASO 7 Para responder as questões de número 34 a 37, leia o caso abaixo: João, 60 anos, há alguns meses, vem se queixando de jato urinário fraco, com esforço miccional e sensação de esvaziamento incompleto. Em relação ao trato digestivo, refere diarreia de aspecto sanguinolento, alternada com constipação, e sensação de tenesmo retal. Realizado exame parasitológico de fezes que se mostrou positivo. Relata já ter tido, anteriormente, vários episódios semelhantes que foram tratados com sucesso, pois 19 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ desapareciam os sintomas. Questão 34 Uma hipótese que você pensa para explicar, corretamente, os sintomas intestinais apresentados pelo paciente em questão é a) giardíase. b) doença da tenia anã. c) teníase. d) esquistossomose. Justificativa: A esquistossomose, no Brasil, tem caráter recidivante, e os sintomas mais relatados são o que correspondem à forma intestinal, com diarreia sanguinolenta, alternada com constipação e tenesmo. Questão 35 Após o tratamento da parasitose intestinal, João persistia com a sintomatologia urinária. Marque abaixo a alternativa que mostra o exame mais adequado para avaliar o funcionamento do trato urinário inferior, nesse caso. a) Uretrocistoscopia b) Estudo urodinâmico c) Uretrocistografia miccional d) Tomografia computadorizada Justificativa: O melhor exame para avaliação do trato urinário inferior é o estudo urodinâmico que é capaz de distinguir obstrução infravesical de hipocontratilidade detrusora. Questão 36 Durante a propedêutica, notaram-se, em João, PSA=7,0 e PSA livre= 0,7 (repetido e confirmado); ao toque retal, observou-se próstata aumentada de tamanho (2 x), fibroelástica, sem nódulos. A melhor conduta nesse caso seria indicar a) biópsia prostática transretal. b) tratamento com antibiótico por 14 dias. c) prostatectomia radical. d) cintilografia renal dinâmica. Justificativa: O paciente tem indicação de biópsia devido aos valores de PSA, mesmo com toque retal sem alterações. Questão 37 20 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ O paciente deste caso apresenta dificuldade para urinar, queixa que pode se correlacionar com uma condição que acomete a próstata. Considerando o quadro prostático que mais se associa a queixas urinárias, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o aspecto morfológico (macro ou microscópico) mais esperado para a próstata de João. a) Nódulo mal delimitado, brancacento, de consistência pétrea, localizado na zona de transição. b) Nódulos de diferentes diâmetros na superfície de corte, com consistência variável de acordo com a sua constituição histológica, e localizados na zona periférica. c) Proliferação de pequenos ácinos que infiltram difusamente o estroma com células mostrando nucléolos evidentes d) Proliferação de glândulas hiperplásicas, com formas e tamanhos variados, às vezes, dilatadas cisticamente. Justificativa: A condição prostática mais associada a queixas urinárias é a hiperplasia nodular da próstata, caracterizada morfologicamente por nódulos de diferentes diâmetros na superfície de corte da próstata, com consistência variável, de acordo com a sua constituição histológica, e localizados na zona de transição ou lobos, laterais e médio. A descrição de nódulo mal delimitado, brancacento, de consistência pétrea, com localização na zona periférica é a do adenocarcinoma da próstata (alternativas a e b erradas). A proliferação de pequenos ácinos que infiltram difusamente o estroma com células mostrando nucléolos evidentes é alteração histológica do adenocarcinoma da próstata (alternativa c errada). A hiperplasia nodular da próstata caracteriza-se pela proliferação de glândulas hiperplásicas com formas e tamanhos variados, às vezes, dilatadas cisticamente (exatamente como descrito na letra d, que deve ser assinalada). Bogliolo, oitava ed., capítulo 17, páginas 630, 631 e 635. CASO 8 Para responder as questões de número 38 a 40, leia o caso abaixo. Mauro é um paciente de 48 anos, morador da zona rural de Curvelo, que vem evoluindo com tosse seca crônica e emagrecimento. Por ser tabagista de longa data (35 anos/maço), a suspeita inicial do médico de família da região foi de neoplasia de pulmão. o Ao exame: Peso 48 kg (IMC: 17,1); hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, acianótico,Tax: 37,2 C; murmúrio vesicular diminuído difusamente com roncos e sibilos esparsos bilaterais. FR: 18 irpm. FC: 88bpm. PA: 115x60 mmHg. Bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros. Abdome indolor, sem visceromegalias. Presença de edema cervicofacial e em membros superiores, mais intensos à esquerda, e de telangiectasias e circulação colateral em regiões mamárias, supra e infraclaviculares. Ao realizar a propedêutica, a radiografia mostrou infiltrado intersticial retículo-nodular bilateral e alargamento mediastinal; e o exame de escarro evidenciou a presença de estruturas leveduriformes arredondadas com brotamentos. Questão 38 Em relação ao manejo clínico de Mauro, assinale a alternativa com conclusão correta. a) O teste de sensibilidade do microrganismo é fundamental para a escolha do tratamento desse paciente. b) O tratamento desse paciente deve ser prolongado, com pelo menos seis meses de duração. c) A anfotericina B é a medicação de primeira escolha nas formas leves como esta apresentada pelo paciente. 21 Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã EXAME GERAL INTEGRADO 2015-2 6º PERÍODO Nome: _________________________________________________________ d) A realização de exame sorológico é fundamental neste paciente pois é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico. Justificativa: O fungigrama não é realizado na prática clínica e o fungo é geralmente sensível às drogas de primeira linha. A anfotericina B é a medicação de escolha apenas em formas graves. O padrão-ouro no diagnóstico da paracoccidioidomicose é a visualização do agente etiológico (exame direto ou cultura) e não a sorologia. Questão 39 O quadro clínico apresentado por Mauro – anamnese e exame físico –, é compatível com diagnóstico de a) insuficiência cardíaca. b) tumor de cabeça e pescoço. c) pericardite aguda. d) síndrome de compressão de veia cava superior. Justificativa: Mauro apresenta tosse seca, emagrecimento, roncos e sibilos pulmonares, edema cervicofacial e de membros superiores, mais intensos à esquerda, telangiectasias e circulação colateral em regiões mamárias, supra e infraclaviculares e RX de tórax com infiltrado intersticial retículo-nodular bilateral e alargamento mediastinal, tudo compatível com diagnóstico de síndrome de compressão de veia cava superior. Questão 40 O médico da família também solicitou um hemograma de Mauro, que mostrou: Hm=3.800.000/mm³ ;Hb=10,7 g/dl; Ht=32,0; VCM=84 fl; HCM=28,0 pg ; CHCM=33,4% GL=8.900/mm³ com B3%; S56%, L34%, M5%, E2% Plaquetas=257.000/mm³ (Vide valores de referência no anexo 1) Contagem de reticulócitos: 1% Com relação ao caso descrito e ao resultado do hemograma, assinale a alternativa que mostra, corretamente, o diagnóstico da anemia de Mauro. a) Anemia ferropriva b) Anemia de doença crônica c) Anemia hemolítica d) Anemia perniciosa Justificativa: Mauro apresenta quadro de anemia leve, normocítica e normocrômica, associada a quadro infeccioso crônico, típico dos quadros de anemia de doença crônica. A anemia ferropriva é microcítica, a anemia perniciosa é macrocítica e, nas anemias hemolíticas, temos a presença de reticulocitose. 22
