Ficha de inscrição

FICHA DE INSCRIÇÃO
Evento:10 Anos do Curso de Geografia - UERN, Campus Pau dos Ferros-RN:
conhecimento e formação docente em Geografia no Alto Oeste Potiguar
Data: 24 a 26/09/2014
Local: Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) – Campus
Avançado Profa. Maria Elisa de Albuquerque Maia (CAMEAM)
Pau dos Ferros-RN
1 IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome completo:
Instituição:
Categoria:
( )Alunos de graduação
( )Alunos de pós-graduação
( )Professores/Pesquisadores
( )Profissionais da educação básica
( )Demais profissionais
Titulação:
( ) Aluno de Graduação ( ) Graduado
( ) Especialista
( ) Mestre
Inscrição:
( ) Com Apresentação de Trabalho ( ) Sem Apresentação de Trabalho
( ) Doutor
Se “Com Apresentação de Trabalho”, em qual GT:
(
(
(
(
) GT 1. Geografia Humana
) GT 2. Geografia Física
) GT 3. Ensino em Geografia
) GT 4. Cartografia
Título do Trabalho:
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Endereço residencial:
CEP:
Telefone (contato) com
DDD:
E-mail:
Município:
Estado:
CATEGORIAS
1ª. CHAMADA
2ª. CHAMADA
Até dia 30/08/2014
A partir do dia 31/08/2014
Alunos de graduação*
R$ 15,00
R$ 20,00
Alunos de pós-graduação*
R$ 20,00
R$ 25,00
Professores/Pesquisadores
R$ 20,00
R$ 25,00
Profissionais da educação básica**
Gratuito
Gratuito
Demais profissionais
R$ 20,00
R$ 25,00
*Alunos da graduação, assim como de cursos de pós-graduação, devem comprovar seu vínculo,
encaminhando o documento via e-mail juntamente com o formulário de inscrição.
**Professores da educação básica, devem ser efetivos e comprovar o vínculo, encaminhando o documento via
e-mail juntamente com o formulário de inscrição.
2. PARA EFETUAR A INSCRIÇÃO:
No 1: O pagamento deve ser efetuado por meio de depósito IDENTIFICADO (nominal) em caixa ou por transferência
bancária IDENTIFICADA para a conta:
BANCO DO BRASIL
Agência: 2210-1
Conta Poupança 12.759-0
Variação 1
Nome: LUIZ EDUARDO DO NASCIMENTO NETO
Não serão aceitos comprovantes de depósitos realizados por meio de envelopes em terminais de
autoatendimento. É obrigatório o envio do comprovante de pagamento e a ficha de inscrição para o email:[email protected]
3. ALOJAMENTO:
Observação: o participante que necessitar de alojamento deve indicar
( ) Sim
( ) Não
Instituição da delegação:____________________________________________