instituto materno infantil de pernambuco mestrado em saúde

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
FATORES PROGNÓSTICOS PARA ÓBITO MATERNO POR
PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA NA CIDADE DO RECIFE
MARIA DO SOCORRO DE SOUSA SAMPAIO RIBAS
RECIFE - 2003
MARIA DO SOCORRO DE SOUSA SAMPAIO RIBAS
FATORES PROGNÓSTICOS PARA ÓBITO MATERNO POR
PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA NA CIDADE DO RECIFE
ESTUDO DE CASO CONTROLE
Dissertação apresentada ao colegiado do Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, como parte dos
requisitos para obtenção do Título de Mestre em Saúde Materno-Infantil.
Orientador:
Profº. Felipe Rinald Barbosa Lorenzato
Co-orientadora:
Profª. Ariani Impieri de Souza
RECIFE
2003
Ribas, Maria do Socorro de Sousa Sampaio.
Fatores prognósticos para óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia na
cidade do Recife; estudo de caso controle /Maria do Socorro de Sousa
Sampaio Ribas.- O Autor, 2003.
97 folhas; il., tab,
Dissertação (mestrado) – Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP),
Saúde Materno – Infantil,2003.
Inclui Bibliografia e anexos,
.
1.
Morte. 2. Maternas 3. Hipertensão 4. Gravidez. I Título
DEDICATÓRIA
A MEUS PAIS, JOAQUIM E JERUSA, A QUEM DEVO MINHA FORMAÇÃO
INTELECTUAL, MEUS VALORES ÉTICOS E MORAIS,
AO MEU MARIDO RIBAS, COMPANHEIRO DE TODOS OS MOMENTOS,
PELO AMOR E INCENTIVO,
AOS MEUS FILHOS VICTOR E LUCIANA, PELA COMPREENSÃO COM O
TEMPO EMPREGADO NESTE PROJETO.
AGRADECIMENTOS
Ao IMIP,
Ao Prof. Dr Fernando Figueira pela idealização do Mestrado do IMIP.
Ao Dr Luiz Carlos Santos, Coordenador do CAM-IMIP.
Ao Prof. Dr João Guilherme Bezerra Alves, coordenador do Mestrado.
Ao Prof. Dr Felipe Rinald que me orientou, com dedicação e vontade nesta pesquisa.
A Profª. Dra Ariani Impieri minha co-orientadora, que sempre iluminava os caminhos.
Ao prof. Dr José Natal Figueiroa, pela dedicação na análise estatística desta dissertação.
A Prof. Dra Melânia Amorim que por sua gentileza auxiliou o desenvolvimento desta
pesquisa
A todos os que compõem o Núcleo de Pesquisa do IMIP
Aos professores da sétima turma
Aos colegas do mestrado
A Odimeres, pela ajuda na digitação
A Pedro Ivo, pela gentileza na correção gramatical
A todos os que compõem o DINAM – PCR pelo incentivo e cooperação
Aos funcionários dos arquivos, serviços de informática e enfermagem dos Hospitais Barão
de Lucena, Unidade Mista Professor Barros Lima, Maternidade Bandeira Filho, Instituto
Materno - Infantil de Pernambuco, Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros e
Hospital Agamenon Magalhães, pela compreensão, ajuda e boa vontade, sem a qual não
seria possível a realização desse projeto.
SUMÁRIO
CAPA
PÁGINA DE ROSTO
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUÇÃO
1
OBJETIVOS
20
HIPÓTESES
21
MÉTODOS
22
RESULTADOS
34
DISCUSSÃO
53
CONCLUSÕES
69
RECOMENDAÇÕES
71
ANEXOS
72
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
83
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CCR
Comissão de Cidadania e Reprodução
CID-10
Classificação Internacional de Doenças 10a Revisão
CISAM
Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros
DEPI
Diretoria Executiva de Epidemiologia
DINAM
Departamento de Informação de Natalidade e Mortalidade
DIEVS
Diretoria de Epidemiologia e Vigilância à Saúde
DHL
Desidrogenase Láctica
DPPNI
Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida
EAP
Edema Agudo de Pulmão
ECA
Enzima de Conversão da Angiotensina
EPI-INFO
Sistema de Processamento de Texto, Banco de Dados e Estatística
para Epidemiologia em Microcomputadores.
FEBRASGO
Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
HAM
Hospital Agamenon Magalhães
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
HBL
Hospital Barão de Lucena
HC
Hospital das Clínicas
HELLP
Hemólise, Enzimas Hepáticas Elevadas, Plaquetas Baixas.
HR
Hospital da Restauração
IC
Intervalo de Confiança
IMIP
Instituto Materno - Infantil de Pernambuco
MGSO4-7H20
Sulfato de Magnésio Hexa-Hidratado
MM
Mortalidade Materna
MS
Ministério da Saúde
NHBPEPWGHBPP
National High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Pregnancy
NV (N.V.).
Nascidos Vivos
OMS
Organização Mundial de Saúde
ONU
Organização das Nações Unidas
OPS
Organização Pan-Americana de Saúde
OR
Odds Ratio
PA
Pressão Arterial
PAISM
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PAM
Posto de Saúde Amaury de Medeiros
PCR
Prefeitura da Cidade do Recife
PGI2
Prostaciclinas I2
RMM
Razão da Mortalidade Materna
RN
Recém Nascido
RNFSDR
Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos
SFA
Sofrimento Fetal Agudo
SIM
Sistema de Informação de Mortalidade
SMS
Secretaria Municipal de Saúde
SINASC
Sistema de Informação de Nascimento
SUS
Sistema Único de Saúde
TGO
Transaminase Glutâmico Oxalacética
TGP
Transaminase Glutâmico Pirúvica
TP
Tempo de Protrombina
TTPA
Tempo de Tomboplastina Parcial Ativada
TXA2
Tromboxano A2
UMBF
Unidade Mista e Maternidade Prof. Bandeira Filho.
UMBL
Unidade Mista Prof. Barros Lima.
UNICEF
Fundo das Nações Unidas para Infância
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
WHO
World Health Organization
LISTA DE TABELAS
TÍTULOS
PÁGINA
S
TABELA 1– Comparação de média de idade, paridade, idade gestacional e
níveis tensionais entre as gestantes incluídas no estudo com pré-
35
eclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000.
TABELA 2 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia por raça. Recife, 1997-2000.
35
TABELA 3 –.Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a presença doméstica do companheiro. Recife,
36
1997-2000.
TABELA 4 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo o grau de escolaridade. Recife, 1997-2000.
TABELA 5 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a ocupação. Recife, 1997-2000.
36
37
TABELA 6 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, conforme o momento do óbito em relação ao parto e a
38
necessidade de transferência após o internamento. Recife, 1997-2000.
TABELA 7 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo o momento do óbito em relação ao parto. Recife,
39
1997- 2000.
TABELA 8 – Distribuição dos casos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, conforme o
tempo em dias decorrido entre o internamento e o óbito. Recife, 1997-2000.
TABELA 9 – Distribuição dos casos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, conforme a
causa imediata do óbito. Recife, 1997-2000.
TABELA 10 – Distribuição dos óbitos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, segundo
a hora do óbito. Recife, 1999-2000.
39
40
41
TABELA 11 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a idade gestacional no momento do parto.
41
Recife, 1997-2000.
TABELA 12 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a realização de pré-natal. Recife, 1997-2000.
42
TABELA 13 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia segundo os valores da pressão arterial diastólica no
43
momento do internamento. Recife, 1997-2000.
TABELA 14 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a realização de exames laboratoriais. Recife,
43
1997-2000.
TABELA 15 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo o tipo de anestesia realizada. Recife, 1999-2000.
44
TABELA 16 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a ocorrência de parto vaginal. Recife, 1997-
44
2000.
TABELA 17 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a indicação de cesariana quando associada às
45
complicações da pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000.
TABELA 18 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a informação de nascido vivo. Recife, 1997-
46
2000.
TABELA 19 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo informação do peso ao nascimento dos RNs.
46
Recife, 1997-2000.
TABELA 20 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo as condições de nascimento dos RNs (Apgar do
0
47
0
1 e do 5 minuto). Recife, 1997-2000.
TABELA 21 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a utilização de anti-hipertensivo oral ou venoso
ou sulfato de magnésio. Recife, 1997-2000.
48
TABELA 22 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a existência de HAS anterior a gestação. Recife,
49
1997-2000.
TABELA 23.– – Distribuição das gestantes incluídas no estudo de acordo com
a ocorrênciaa de edema agudo de pulmão, hemotransfusão, eclâmpsia, DPPNI
e HELLP Síndrome e o risco de mortalidade materna por pré-
50
eclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000.
TABELA 24 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com préeclâmpsia/eclâmpsia, segundo a necessidade de unidade de terapia intensiva.
51
Recife, 1997-2000.
TABELA 25 – Regressão logística múltipla entre a ocorrência de óbito
materno e algumas variáveis independentes das gestantes com pré-eclâmpsia/
52
eclâmpsia residentes no Recife, 1997-2000.
TABELA 26 – Regressão logística múltipla entre a ocorrência de óbito
materno, após retirada das variáveis intervenientes, das gestantes com préeclâmpsia/eclâmpsia residentes no Recife, 1997-2000.
52
Resumo
INTRODUÇÃO: A morte materna é um importante problema de saúde pública no Brasil. A
pré-eclâmpsia/eclâmpsia tem uma participação ímpar nas taxas de mortalidade materna.
OBJETIVOS: Estudar fatores prognósticos para a mortalidade materna por préeclâmpsia/eclâmpsia, tais como a etnia, a presença companheiro no lar, a escolaridade, o
trabalho remunerado, as causas imediatas, a transferência para outro serviço por falta UTI,
o momento do óbito em relação ao parto, o tempo decorrido entre o internamento e o óbito,
variáveis assistenciais e clínicas, como também os resultados perinatais, e assim criar um
mapa da situação da mulher com pré-eclâmpsia/eclâmpsia residente na cidade do Recife.
MÉTODOS: Este é um estudo caso-controle que inclui 19 casos de óbitos maternos por
pré-eclâmpsia/eclâmpsia e 75 controles (pacientes com doença de base semelhante, porém
com resultado favorável) dentre residentes na cidade do Recife de janeiro de 1997 a
dezembro de 2000. Os casos foram identificados no banco de dados sobre Morte Materna
da Prefeitura da Cidade do Recife e os controles, pariados por idade e paridade, foram
recrutados entre pacientes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia severa internadas em época
próxima e nos mesmos hospitais onde ocorreram os óbitos. O odds ratio [OR] e seu
intervalo de confiança a 95% foram usados como estimativa de risco de morte materna em
relação às variáveis estudadas. As Síndromes hipertensivas da gravidez foram definidas de
acordo com os critérios do National High Blood Pressure Working Group, 2000. Os dados
foram digitados em banco de dados gerado nos programas Epi-Info 6.0 e SPSS 10 para
Windows e posteriormente analisados.
RESULTADOS: A maioria dos óbitos maternos ocorreu no puerpério precoce [78,9%], e o
tempo médio entre o internamento e o óbito foi de 6,3 dias. As principais causas imediatas
de óbito materno foram as complicações respiratórias [47,4%]. Não se observou maior
percentual de óbito no horário de 00:00h as 6:59h. O risco de óbito foi menor entre as
negras [OR=0,21; p=0,018]. Variáveis tais como: a presença do companheiro no lar
[OR=2,15; p=0,26]; a realização de exames laboratoriais para diagnóstico [OR=0,63;
p=0,56]; o parto vaginal [OR= 1,56; p=0,75]; a ocorrência de DPPNI [OR=2,86; p=0,26]; a
presença de hipertensão arterial anterior à gestação [OR=1,59; p=0,68]; a utilização de antihipertensivo oral [OR=0,34; p=0,08], venoso [OR=0,95 p=0,88] ou de sulfato de magnésio
[OR=0,60;p=0,48], não influenciaram significativamente o risco de óbito materno. A
pergunta se fez ou não pré-natal não foi um parâmetro satisfatório para se avaliar a proteção
do pré-natal. O número de consultas de pré-natal não pode ser apropriadamente avaliado
porque poucos prontuários tinham esta informação, o mesmo se observou em relação à
escolaridade e à ocupação da paciente. Quanto maior a pressão arterial diastólica no
internamento maior foi o risco de óbito materno [OR=6,00 p <0,01]. O risco também se
encontra aumentado em relação à ocorrência de edema agudo de pulmão [OR=34,64;
p<0,05], eclâmpsia [OR=9,87; p<0,05], HELLP síndrome [p<0,01], e necessidade de
hemotransfusão [OR=67,50; p<0,05]. A raque anestesia não aumenta o risco de óbito
[p<0,01] e quanto maiores os riscos de óbito materno mais desfavoráveis foram os
resultados perinatais.
CONCLUSÃO: Nas estratégias para a redução da mortalidade materna por pré-eclâmpsia,
uma melhor avaliação sobre a qualidade do pré-natais deve ser realizada. Especial atenção
deve ser dada às pacientes que se internarem com pressão diastólica muito elevada
[>130mmHg] e com sangramento ou alterações hematológicas. A ocorrência de eclâmpsia,
edema agudo de pulmão e HELLP síndrome deve ser evitada. Uma melhor vigilância no
puerpério imediato é essencial. A assintência a essas gestantes deve ser em hospital
terciário e de preferência que disponha de UTI obstétrica e para o RN. Nós recomendamos
que o preenchimento dos prontuários seja mais cuidadoso para melhorar a qualidade dos
dados para análise em futuros estudos semelhantes.
PALAVRAS-CHAVES: Caso Controle. Morte Materna. Pré-eclâmpsia. Eclâmpsia
Abstract
INTRODUCTION: Maternal mortality is an import public health problem in Brazil. Preeclampsia /eclapsia plays a major role in maternal mortality rates.
OBJECTIVES: To study prognostic factors to maternal mortality associated with preeclampsia/eclampsia, such as race, a home partner, education, monthly wage, immediate
causes, transfer to an ICU, time from delivery to death, time from hospital admission to
death, clinical and health care variables, as well as the perinatal results, thus to create a map
of what the situation for women in Recife is regarding pre-eclampsia/eclampsia.
METHODS: This is a case-control study including 19 cases of maternal death due to preeclampsia/eclampsia and 75 controls (similar to cases but with favorable outcomes) among
women living in the city of Recife from January 1997 to December 2000. The cases were
identified in the maternal mortality database from Recife’s Major Health Authority and the
controls, matched by age and parity, were recruited among women with severe preeclampsia/eclampsia admitted to the same hospitals around the same time that the deaths
occurred. The Odds ratio (OR) and its 95% Confidence Interval were used to estimate risk
of maternal mortality in relation to the studied variables. Pregnancy related hypertensive
syndromes were defined according to the criteria set forth by the National High Blood
Pressure Working Group, 2000. The data were entered into the the Epi-Info 6.0 and SPSS
10 for windows and later analyzed.
RESULTS: The vast majority of maternal deaths occurred in the early puerperal period
[78,9%], and the average time from hospital admission to death was 6,3 days. The main
immediate causes of maternal death were respiratory complications [47,4%]. An increased
maternal mortality rate from 00:00h to 06:59h has not been observed. Black women had
lower risk of dying [OR=0,21; p=0,018]. Variables such as living with a partner [OR=2,15;
p=0,26]; routine initial laboratory work-up [OR=0,63; p=0,56]; vaginal delivery [OR=
1,56; p=0,75]; occurrence of Abruptio Placentae [OR=2,86; p=0,26]; presence of baseline
chronic arterial hypertension [OR=1,59; p=0,68]; the use of oral [OR=0,34; p=0,08] or
venous anti-hypertensive medication [OR=0,95 p=0,88], and of magnesium sulfate
[OR=0,60;p=0,48]; did not significantly influenced the risk of maternal death. Asking
whether the patient has had pre-natal care was not a satisfactory parameter for assessing
pre-natal care protection. The number of pre-natal visits could not be properly evaluated for
only few patient’s records had that information, the same is true to patient’s education and
occupation.
The higher the diastolic blood pressure at admission the greater the maternal mortality risk
[OR=6,00 p <0,01]. There was also an increased risk of maternal mortality when the patient
developed pulmonary edema [OR=34,64; p<0,05], eclampsia [OR=9,87; p<0,05], HELLP
syndrome [p<0,01], and needed blood transfusion [OR=67,50; p<0,05]. Spinal block did
not increase the risk of maternal death [p<0,01]. The higher the maternal mortality risks the
worse the perinatal results.
CONCLUSION: Among the strategies to reduce maternal mortality due to pre-eclampsia, a
thorough evaluation on the quality of pre-natal cares must be undertaken. Special attention
should be given to patients admitted with diastolic blood pressure levels ≥130 mmHg, with
coagulation disorders or other hematological abnormalities. The occurrence of eclampsia,
pulmonary edema and HELLP syndrome should be avoided. A better surveillance
throughout the early puerperal period is essential. These patients must be admitted to
tertiary hospitals, preferably the ones with both maternal and neonatal intensive care units.
We recommend that the medical records be more carefully filled in order to improve the
quality of data for analysis in similar future studies.
KEY-WORD: Case-Controls study maternal death. Pre-eclampsia Eclampsia.
I – INTRODUÇÃO:
1.1 Morte Materna
A Organização Mundial de Saúde (OMS) (1975) definiu a Morte Materna como “a
morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término
da gestação, independente da duração ou localização da gravidez, devido a qualquer causa
relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não
devida a causas acidentais ou incidentais” (ROYSTON & AMSTRONG, 1989).
Posteriormente, a OMS em 1995, através da CID-10, introduziu o conceito de Morte
Materna Tardia como sendo “a morte de uma mulher por causa obstétrica direta ou indireta
ocorrida entre 42 dias até um ano após o término da gravidez, desde que relacionado à
gestação, parto ou puerpério” (WHO, 1989).
De acordo com a causa, a morte materna divide-se em obstétrica direta e obstétrica
indireta. As mortes maternas obstétricas diretas são aquelas resultantes de complicações
obstétricas na gravidez, parto e puerpério, devidas a intervenções, omissões, tratamento
incorreto ou ocasionadas por uma série de eventos resultantes de qualquer das causas acima
mencionadas. As mortes maternas obstétricas indiretas são aquelas resultantes de doenças
existentes antes da gravidez ou de doenças que se desenvolveram durante a gravidez, não
devidas a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da
gravidez (ROYSTON & AMSTRONG, 1989).
Com o objetivo de reduzir a mortalidade materna, a Organização das Nações
Unidas (ONU) designou o ano de 1975 como o Ano Internacional da Mulher e estabeleceu
que de 1976 a 1985 seria a Década da Mulher. Nesse período, realizaram-se várias
Conferências Mundiais sobre a Mulher: I Conferência Mundial sobre a Mulher, na cidade
do México, 1975; II Conferência sobre a Mulher - Igualdade, Desenvolvimento e Paz,
1
Copenhague, Dinamarca; III Conferência Mundial sobre a Década da Mulher, Nairobi,
Quênia, 1985; IV Conferência Mundial sobre a Mulher - Ação para a Igualdade, o
Desenvolvimento e a Paz, Pequim, China, 1995, à qual compareceram mais de 180 países e
onde a Plataforma de Ação aprovada, reafirmou os avanços conseguidos pelas mulheres
nas últimas conferências, com destaque para os direitos sexuais e reprodutivos, bem como a
inclusão da discriminação racial/étnica como um obstáculo à igualdade entre as mulheres
(CCR, 2002).
Em 1990 na Conferência da Infância, vários países do mundo inclusive o Brasil
foram signatários da declaração e plano de ação para redução em 50% de suas taxas de
mortalidade materna, tendo sido esta meta reenfatizada em 1994, na Conferência
Internacional de População e Desenvolvimento ocorrida no Cairo e na já enunciada
conferência ocorrida em Pequim (RNFSDR, 2002).
Para quantificar a mortalidade materna é utilizada a Razão da Mortalidade Materna
(RMM), que é calculada dividindo-se o número de óbitos maternos ocorridos em
determinada região, durante um determinado período, pelo número de nascidos vivos (n.v.)
dessa mesma região e nesse mesmo período, multiplicando-se o resultado por 100.000. O
valor encontrado deve ser expresso por 100.000 n.v. Essa razão não é um verdadeiro
coeficiente, pois para tanto, o denominador deveria apresentar o número de mulheres que
engravidaram, ou seja, o número exposto ao risco de morrer por causas associadas à
gestação, valor difícil de se obter pela falta desse controle (GRAHAM & AIREY, 1987;
ROYSTON & AMSTRONG, 1989).
A grande dificuldade para se obter a RMM surge da subnotificação dos óbitos. O
principal instrumento de notificação é a Declaração de Óbito, porém, a falta de
fidedignidade das informações contidas nas declarações de óbito, em particular das causas
de morte de mulheres no ciclo gravídico-puerperal, reflete a existência de subenumeração
dessas mortes (LAURENTI et al, 1990).
2
Para compensar a má qualidade ou até inexistência dos registros vitais, diversos
métodos alternativos foram desenvolvidos. O Método das Irmãs desenvolvido por
GRAHAM et. al (1989), estima a morte materna, por meio de inquéritos domiciliares com
perguntas simples para homens e mulheres sobre suas irmãs: quantas nasceram, quantas
morreram, e dessas quantas morreram grávidas ou até 6 semanas após o parto. Um outro
método utilizado é o Inquérito de Mortalidade no Período Reprodutivo (Reprodutive Age
Mortality Survey), ou também conhecido apenas pela abreviatura RAMOS, utilizado em
países com bom sistema de registro vital, para controle de qualidade e em países sem bom
sistema de registro vital, para identificação dos óbitos. Nesse método as mais variadas
fontes de informação são utilizadas, tais como: registros civis, informações obtidas de
representantes da comunidade ou representantes religiosos, registros de cemitérios,
registros dos serviços de saúde, escolas e outros. Após a identificação dos óbitos maternos,
as famílias são visitadas e entrevistadas para melhor qualificação dos óbitos. Os resultados
obtidos através desta metodologia, são considerados o “padrão ouro” para estimar a
mortalidade materna (LAURENTI et al, 2000).
1.2. Magnitude da mortalidade materna
Os estudos da World Health Organization/Fundo das Nações Unidas para a Infância
(WHO/UNICEF) indicaram que ocorrem cerca de 585.000 mortes de mulheres relacionadas
com o período gravídico/puerperal por ano no mundo, sendo 99% nos países em
desenvolvimento sendo que esses países são responsáveis por 86% dos nascimentos em
todo o mundo (WHO/UNICEF, 1997).
A OMS considera como aceitável uma RMM entre 10 e 20 mortes maternas por
100.000 n.v. Na América Latina e Caribe estima–se uma RMM de 190/100.000 n.v.; na
África, a estimativa da RMM é de 870/100.000 n.v.. É importante lembrar que as causas
3
que determinaram estas perdas maternas nesses países foram as mesmas que se registravam
nos países industrializados no princípio do século XX, onde as mortes maternas foram-se
reduzindo, até atingir cifras de 10, 06 e 11/100.000 n.v., como o observado na Bélgica,
Canadá e Estados Unidos respectivamente (WHO/UNICEF, 1997).
No Brasil, cujas estatísticas oficiais do Ministério da Saúde (1980-1997) apontam
para uma razão de 50/100.000 n. v., os estudos de LAURENTI et al (1990) demonstram a
necessidade de se aplicar um fator de correção de 2,2 dada a magnitude do sub-registro.
Assim, se considera uma taxa de 110/100.000 n.v. para o mesmo período. No período de
1997 a 1998 a RMM no Brasil foi de 60,72/100.000 n.v; após a aplicação do fator de
correção proposto por LAURENTI, obtém-se uma RMM de 133,59/100.000 n.v.
(RNFSDR, 2002).
Visando reduzir o risco de morte materna no Brasil, mudanças foram realizadas no
sistema público de saúde, entre elas, a conquista do direito universal à saúde, garantido pela
Constituição de 1988. No tocante à saúde da mulher, ocorreu a implantação em 1984, pelo
Ministério da Saúde, do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM).
Em 1994 e 1995, nas já referidas Conferências Internacionais do Cairo e de Pequim, o
governo brasileiro firmou compromisso de zelar pelos direitos reprodutivos dos cidadãos e
cidadãs (CCR, 2002).
Entre as estratégias propostas para a redução da mortalidade materna, foi instituído
o Comitê Nacional de Estudo de Morte Materna (BRASIL/MS/DO-Portaria no 773, de 7 de
abril de 1994,), com a incumbência de incentivar a criação de Comitês de Morte Maternas
regionais e locais, com a função de buscar, identificar e investigar os óbitos maternos,
mesmo os não notificados adequadamente. Os primeiros estados brasileiros que
implantaram o Comitê de Morte Materna foram Paraná (1988) e São Paulo (1992).
Salienta-se que o óbito materno passou a ser um evento de notificação compulsória através
da Resolução no 256, de 1 de outubro de 1997, do Ministério da Saúde (RNFSDR, 2002).
4
Além disso, o Ministério da saúde em 1998 criou mecanismos de apoio à implantação dos
sistemas estaduais de referências hospitalares à gestante de alto risco, hierarquizando e
organizando o atendimento à gestante (BRASIL/MS/SE, 2001).
Em Pernambuco, a Portaria Estadual 087/95 publicada no diário oficial de setembro
de 1995 (PERNAMBUCO/SES/DO, 1995), estabeleceu o controle da mortalidade materna
no estado, implantou o Comitê Estadual de Estudo da Morte Materna e tornou o óbito de
mulheres entre 10-49 anos de notificação compulsória, gerando o sistema de vigilância do
óbito feminino, estruturado a partir do Sistema de Informação e Mortalidade do Ministério
da Saúde, porém regionalizado e descentralizado, com a coordenação nos níveis central e
regional e de execução municipal, instância responsável pela notificação e investigação.
Aos Comitês, coube estudar, acompanhar e discutir as políticas de investigação e controle
da morbi-mortalidade materna (PERNAMBUCO/SES/DVE, 2000).
Devido à dificuldade de integração, acompanhamento e supervisão nos diversos
níveis, associado a alta rotatividade dos técnicos treinados pela Secretária de Saúde,
inadequação do instrumento de investigação (ficha de investigação), falta de infra-estrutura,
espaço físico, equipamento, transporte e finalmente dificuldade para intervir imediatamente
após a ocorrência de cada óbito, o Sistema de Vigilância da Mortalidade Materna de
Pernambuco ainda não atingiu o objetivo esperado (PERNAMBUCO/SES/ DVE, 2000).
Apesar das dificuldades para se fazer o levantamento da real situação da MM em
Pernambuco, registrou-se nos triênios de 1994/1996 uma RMM de 71,40/100.000 n.v., de
1997/1999 uma RMM de 61,17/100.000 n.v. e no ano de 2000 uma RMM de 45,33/100.000
n.v,
valores
estes
(BRASIL/DATASUS
bem
–
superiores
Internet,
aos
1994
considerados
a
1999;
aceitáveis
pela
OMS
PERNAMBUCO/SIM
e
SINASC/DIE/DIEVS/SES-, 2000, dados sujeito à revisão, Data: 13/08/02).
No Recife em 1995, foi criado o Comitê Municipal de Estudo da Mortalidade
Materna, embora a Secretária Municipal de Saúde desde 1994 venha realizando a vigilância
5
do óbito de mulheres em idade fértil a partir da declaração de óbito ou através de
notificação feita por hospitais, profissionais de saúde ou qualquer indivíduo. Apesar das
dificuldades referidas tanto pela Secretaria Estadual de Saúde, quanto pela Secretaria
Municipal de Saúde. Progressos como a criação de algumas comissões hospitalares de
estudo do óbito materno e a participação ativa dos membros do grupo de estudo do Comitê
Municipal de Estudo da Mortalidade Materna, foram assinaladas (RECIFE/PCR/ SSR/
DEPI/DIEVS, 2000).
A cidade do Recife figura com uma RMM considerada elevada. Os valores
observados foram: no ano de 1997, uma RMM de 106,51/100.000 n.v; em 1998 uma RMM
de 87,18/100.000 n.v; em 1997 na RMM 61,45/100.000 n.v; em 2000 uma RMM de
67,08/100.000 n.v. (BRASIL/DATASUS 1994 a 1999; RECIFE/PCR/SSR/ DEPI/DIEVS
SIM e SINASC, 2000, dados sujeito à revisão. Data; 25/09/02).
1.3.Mortalidade materna por hipertensão arterial associada à gestação
Como 585.000 mulheres morrem por ano no mundo por complicações do período
gravídico-puerperal e de acordo com a Organização Mundial de Saúde a eclâmpsia é
responsável por 12% de todos os óbitos maternos no mundo, estima-se que 70.200 mulheres
morrem por ano por eclâmpsia, representando assim a terceira causa mundial de óbito,
sendo superada pelas hemorrágias (25%) e as infecções (15%) (WHO/GENEVA, 1998).
Nos Estados Unidos, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia é a segunda causa de morte materna
depois
da
embolia
pulmonar,
respondendo
por
15%
dos
óbitos
maternos
(NHBPEPWGHBPP, 2000). Na França, uma investigação sobre morte materna foi realizada
entre 1996-1997 e identificou 196 casos de morte materna, cujas principais causas foram as
hipertensões associadas à gravidez (37 casos), seguida das hemorragias (31casos) e sepses
(10casos) (MARIA, 2001). Na América Latina e Caribe, ocorrem em média 22.000 mortes
6
maternas por ano (WHO/UNICEF, 1997), refletindo uma situação crítica nesta parte do
mundo, embora este número possa ser maior devido a subnotificação. Está claro, porém,
que a maioria dessas mulheres pertencem às classes sociais mais desfavoráveis, onde as
hemorragias, infecções, e hipertensões induzidas por gravidez são as causas mais comuns
de mortalidade materna (ACOSTA et al, 2000).
No Brasil, a hipertensão arterial sistêmica associada à gravidez ainda representa a
mais importante causa de morte materna. Vários estudos realizados no Brasil apontaram a
hipertensão como a principal causa de morte materna (COSTA et al, 2002; CECATTI et al,
1999; TANAKA & MITSUIKI, 1999; THEME-FILHA et al, 1999; BOYACIYAN et al,
1998; GUIMARÃES et al, 1998). Em 1998, as síndromes hipertensivas da gravidez
apareceram em 22,4% das declarações de óbito, as síndromes hemorrágicas em 12,4%,
infecção puerperal em 7%, abortamentos em 4,7% e embolias pulmonares em 2,6%
(RNFSDR, 2002).
Estudo avaliado a mortalidade materna na cidade do Recife referentes ao período
1994 a 2000, também apontou a pré-eclâmpsia/eclâmpsia como a principal causa de morte
materna (19%) (COSTA et al, 2002) corroborando com diversos estudos sobre mortalidade
materna já realizados na cidade do Recife (ALBUQUERQUE, 1994; CECATTI et al, 1998;
GUIMARÃES et al, 1998).
1.4. Hipertensão arterial sistêmica associada à gravidez
A hipertensão arterial sistêmica associada à gravidez constitui um importante
problema de saúde pública, afetando com freqüência mães e crianças, acarretando altas
taxas de morbi-mortalidade, além de apresentar elevados índices de complicações.
(MATTAR & SIBAI, 1999).
7
Entre as classificações propostas para facilitar o diagnóstico das síndromes
hipertensivas associadas à gravidez, foi escolhida a do National High Blood Pressure
Education
Program
Working
Group
on
High
Blood
Pressure
in
Pregnancy,
(NHBPEPWGHBPP, 2000) resultado da uma revisão sistemática de trabalhos publicados
sobre hipertensão e gravidez, que faz algumas recomendações referentes à utilização da
fase V de Korotkoff1 para determinação da pressão diastólica, à eliminação do edema como
critério diagnóstico e a eliminação do aumento de pressão sanguínea sistólica de 30 mmHg
e diastólica de 15 mmHg. classificando as hipertensões da gravidez em:
-Hipertensão arterial crônica - Ocorre quando o diagnóstico de hipertensão arterial
(pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou a pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg) é
confirmada antes da gravidez, ou antes, de 20 semanas da gestação ou quando a pressão
arterial não reverte para níveis normais até 12 semanas após parto.
-Pré-eclâmpsia/eclâmpsia – Segundo a publicação do National High Blood Pressure
Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000), os
seguintes achados aumentam a certeza diagnóstica da pré-eclâmpsia/eclâmpsia: usualmente
ocorre depois de 20 semanas de gestação (ou precocemente, como no caso de doença
trofoblástica gestacional), quando a hipertensão arterial está elevada (pressão sangüínea
sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg) em uma mulher que era normotensa
antes de 20 semanas de gestação, associando-se ao quadro uma proteinúria ≥ 2,0 g em 24
horas ou 2+ ou 3+ no exame qualitativo (quando não há evidência de infecção urinária). Na
falta da proteinúria, a doença será suspeitada quando o aumento da pressão arterial aparecer
1
Ao medir a pressão sanguínea diastólica, é importante registrar ambas as Fases de Korotkoff IV (amortizando som) e V
(som de desaparecimento) porque Fase IV é tipicamente 5 a 10 mmHg mais alto que Fase V. Há controvérsia sobre qual
fase é a mais precisa, embora o NHBPEPWGHBPP, 2000 recomende o uso de Fase V (MATTAR & SIBAI, 1999).
8
associado aos seguintes sintomas: cefaléia, visão turva, dor abdominal ou testes
laboratoriais anormais. (enzimas hepáticas elevadas: transaminase glutâmico pirúvica ou
transaminases glutâmica oxalacética ou ambas aumentadas, aumento da desidrogenase
lática (DHL > 600 U/l); trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 cel/mm3);
níveis de creatinina sérica aumentados (> 1,2 mg/dl)). Eclâmpsia é a ocorrência de crise
convulsiva em uma mulher grávida com pré-eclâmpsia, que não pode ser atribuída à outra
causa. Em geral, a eclâmpsia é precedida por cefaléia, alterações visuais, agitação
psicomotora e hiper-reflexia, podendo estar associada a outras queixas, como epigastralgia,
náuseas e vômitos; a presença de cianose, torpor e febre de 390 C ou mais, são sinais de mau
prognóstico, pois freqüentemente se relaciona á hemorragia do sistema nervoso central.
(NHBPEPWGHBPP, 2000).
Se observarmos: hemólise (H), aumento das enzimas hepáticas (EL) e
plaquetopenia (LP) associados, diagnostica-se á síndrome HELLP (BRASIL/MS
/FEBRASGO, 2000).
-Hipertensão crônica com eclâmpsia superposta - Há evidência de que a préeclâmpsia pode ocorrer em mulheres hipertensas. O diagnóstico de pré-eclâmpsia
superposta é baseado nos seguintes dados: gestantes com < 20 semanas de idade
gestacional, apresentando hipertensão com ou sem proteinúria ou aumento dos níveis
tensionais durante a gestação; em uma mulher hipertensa que tinha níveis pressóricos bem
controlados antes da gestação e a isso, se associa repentino aumento na proteinúria além de
trombocitopenia e aumento anormal da TGP ou TGO (NHBPEPWGHBPP, 2000).
-Hipertensão gestacional - Uma mulher com pressão arterial elevada detectada
depois da metade da gestação sem proteinúria é classificada como tendo hipertensão
gestacional. Este diagnóstico não é específico, envolve mulheres com pré-eclâmpsia, sem
proteinúria, bem como as que não tiveram pré-eclâmpsia. A determinação final se essa
mulher teve ou não a síndrome de pré-eclâmpsia só poderá ser feita no pós-parto. Se a pré-
9
eclâmpsia não se desenvolver e os níveis tensionais retornarem para os níveis normais até
12 semanas após o parto, o diagnóstico de hipertensão transitória da gestação esta
confirmada, porém, se a pressão sangüínea permanecer elevada, essa mulher será
considerada hipertensa crônica. Assim o diagnóstico de hipertensão gestacional é utilizado
apenas durante a gestação até que uma melhor especificação diagnóstica possa ser
determinada no pós-parto (NHBPEPWGHBPP, 2000).
1.5 Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
A etiologia da pré-eclâmpsia permanece desconhecida, embora se saiba que a préeclâmpsia só ocorre em presença de tecido trofoblástica. Desse modo, muitas teorias foram
propostas e depois abandonadas e outras ainda permanecem em estudo. Provavelmente a
etiologia é multivariada, porém dois fatores podem ser referidos. No primeiro, o
desenvolvimento placentário encontra-se comprometido em mulheres com hipertensão
induzida pela gravidez.
Normalmente, a invasão trofoblástica transforma a circulação útero-placentária em
um sistema de baixa resistência com pouca sensibilidade a vasopressores. Este processo
ocorre em duas fases: uma primeira onda de invasão, onde o trofoblasto atinge o
seguimento decidual das arteríolas espirais e uma segunda onda, (segundo trimestre) onde a
invasão trofoblástica se estende até o miométrio, quando esta segunda fase não ocorre
corretamente, o segmento miometrial das arteríolas espirais mantém a mioelasticidade e
exibe uma sensibilidade aumentada para vaso-pressores (peptinas e aminas), o que leva a
uma vaso-constricção arteriolar e dano endotelial, resultando em prejuízo à perfusão úteroplacentária (MATTAR & SIBAI, 1999; SALAS, 1999).
O segundo fator na etiologia da pré-eclâmpsia é a disfunção endotelial e ativação
excessiva do sistema de coagulação. Há evidência de lesão endotelial pela presença de
10
níveis circulantes elevados de fibrinogênio e endotelina e evidências do aumento da
coagulação pela diminuição de antitrobina III, fibrinolise (diminuição de alpha2 antiplasmina), e aumento do consumo de plaquetas (MATTAR & SIBAI, 1999).
Essas alterações hematológicas estão particularmente associadas com alterações no
metabolismo das prostaglandinas. Tanto a prostaciclina (PGI2) como o tromboxano A2
(TxA2) estão aumentados na gestante normal, com um aumento maior de PGI2. Na préeclâmpsia, há uma diminuição na PGI2 o que favorece a um aumento da relação
TxA2/PGI2, sendo que esta situação contribui para vasoconstricção e favorece a maior
agregação plaquetária, porém não está estabelecido se esses desequilíbrios são a causa ou a
conseqüência da pré-eclâmpsia. (MATTAR & SIBAI, 1999; PAARLBERG et a, 1998).
De qualquer modo, os pesquisadores estão interessados em saber por que ocorre a
placentação imperfeita e como isso está associada à disfunção endotelial generalizada.
(REDMAN et al, 1999; TORUN et al, 2000) Estudos atuais associam a placentação
defeituosa a umas adaptações imunológicas anormal, baseadas em observações
epidemiológicas como, por exemplo, a ocorrência reduzida de pré-eclâmpsia em gestações
subseqüentes do mesmo parceiro sexual, em gestações que se seguem a um aborto
espontâneo, em gestações que se seguem a uma transfusão sanguínea e em gestantes que
coabitam por períodos prolongados expondo-se ao sêmen de um único parceiro.
Há referências a um fator circulante lançado pela placenta isquêmica responsável
pela lesão endotelial e possivelmente este fator é os radicais livres de oxigênio e/ou o
peróxidos de lipídio. Radicais livres de oxigênio e peroxidação lipídica causam uma série
de danos celulares. Em gestantes com pré-eclâmpsia a peroxidação de lipídios está
aumentada. Os antioxidantes naturais protegem as células dos efeitos da peroxidação
lipídica, porém, a atividade antioxidante encontra-se diminuída na pré-eclâmpsia. A
peroxidação lipídica aumenta a permeabilidade para o cálcio, a concentração de cálcio
sérico está significativamente aumentada em mulheres com pré-eclâmpsia. Isto pode
11
explicar a eficácia de bloqueadores de canal de cálcio no tratamento da hipertensão na
gravidez (MATTAR & SIBAI, 1999).
Estudos têm sugerido que a etiologia da pré-eclâmpsia esta geneticamente
associada a uma resposta inflamatória do organismo materno a presença da placenta
(DIETL, 2000) Recentemente também se sugeriu uma forma hereditária de pré-eclâmpsia
provavelmente associada a um gene autossômico recessivo com uma freqüência genética
de 0,2% a 0,25%, baseados tais estudos na incidência de 5% de pré-eclâmpsia na população
geral. A incidência em filhas de pré-eclâmpticas é de 22%, e de 39% nas irmãs, o que
indica uma incidência quatro vezes maior entre as filhas e seis vezes maior entre as irmãs
de pré-eclâmpticas (MATTAR & SIBAI, 1999). Nas mulheres que têm uma predisposição
genética em desenvolver pré-eclâmpsia, o gene responsável é provável estar nos
cromossomos 1, 3, 9, ou 18. WARD descreveu uma mutação no gene da angiotensina que
parece estar associado à tendência aumentada de desenvolver a pré-eclâmpsia (MATTAR
& SIBAI, 1999).
As complicações mais freqüentes observadas na pré-eclâmpsia/eclâmpsia são:
edema agudo de pulmão, hemorragia cerebral, que levam à morte súbita, sendo as mais
incidentes em mulheres com hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia superposta.
Amaurose (cegueira) pode ser uma complicação tanto da eclâmpsia, quanto da préeclâmpsia grave e é secundária a descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou
ainda infarto do lobo occipital (BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).
Crescimento intra-uterino restrito está relacionado com a placentação imperfeita, o
vasoespasmo generalizado e dano endotelial, favorece a hipoperfusão uterina determinando
prejuízo fetal (MATTAR & SIBAI, 1999).
A lesão renal, endoteliose capilar glomerular, que se caracteriza por um edema das
células do endotélio glomerular e presença de lipídios e fibrina nas células endoteliais com
a característica de regredir até 4 semanas pós-parto, determina diminuição em geral
12
modesta na filtração glomerular com conseqüente diminuição da excreção de metabólitos
plasmáticos como: acido úrico, creatinina, uréia. A insuficiência renal aguda é rara e
resultante de necrose tubular aguda ou necrose cortical bilateral, está associada à préeclâmpsia/eclâmpsia complicada com descolamento placentário e coagulação vascular
disseminada (MATTAR & SIBAI, 1999).
A pré-eclâmpsia está associada a hipocalciúria, (em contraste com a excreção
urinária de cálcio aumentada na gestação normal), por conta de alterações nos hormônios
reguladores do cálcio. A excreção de sódio pode ser prejudicada embora a causa disto não
esteja clara. O volume plasmático está diminuído e observa-se hemoconcentração
provavelmente por extravasamento de albumina e líquido para o interstício.
Trombocitopenia, raramente severa, é a anormalidade mais comumente observada e esta
associada com a endoteliose vascular (NHBPEPWGHBPP, 2000).
Eclâmpsia é a fase convulsiva da pré-eclâmpsia, a causa parece esta associada a
deposito de fibrina e/ou a encefalopatia hipertensiva. A pressão de perfusão cerebral é em
torno de 60 e 120mmHg, o que garante um fluxo sanguíneo de aproximadamente
50mg/100g de tecido por minuto. O cérebro possui um sistema que autoregula as variações
de pressão, porém, quando a pressão se eleva além da capacidade de auto regulação,
excedendo 130 a 150mmHg esta auto-regulação falha e surge a encefalopatia hipertensiva
(MATTAR & SIBAI, 1999). Esta explicação é difícil de conciliar com a clínica porque
muitas mulheres com nívies tensionais que ainda não excederam a capacidade de autoregulação cerebral apresentam crise convulsiva. Estudos com doppler ultra-sonografia
evidenciaram que vasoespasmo cerebral pode ocorrer, mesmo quando a vasoconstricção
periférica é menos evidente. As alterações patológicas características observadas são:
hemorragia e petéquias, vasculopatia com dano a parede do vaso com necrose fibrinóide,
isquemia, microinfartos e edema cerebral. O quadro clínico observado é variável indo da
13
queixa de enxaqueca e perturbações visuais (vista turva, escotomas, cegueira) a crises
convulsivas e coma (NHBPEPWGHBPP, 2000).
O
comprometimento
cardíaco
não
é
freqüente
na
pré-eclâmpsia,
as
descompensações geralmente estão associadas à presença de doença cardíaca pré-existente.
O edema pulmonar ocorre em 2,9% das gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia (MATTAR
& SIBAI, 1999).
As alterações hepáticas observadas são as hemorragias periportais, as lesões
isquêmicas e deposição de fibrina, podendo ocorrer a necrose hepato-celular. Na HELLP
síndrome há elevação acentuada das enzimas hepáticas e as alterações podem provocar
hemorragia sub-capsular e ruptura hepática (NHBPEPWGHBPP, 2000).
A recomendação da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
(BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000), para o tratamento da pré-eclâmpsia/eclâmpsia consiste
em internar a gestante, controlar os sinais vitais e a vitalidade fetal, reduzir a pressão
arterial (em 20% do nível inicial) e evitar redução do débito cardíaco com conseqüente
insuficiência coronária, renal, cerebral e útero-placentária.
As drogas recomendadas têm o objetivo de melhorar a perfusão útero-placentária,
sem provocar efeitos colaterais significativos para a mãe e para o feto. Como drogas de
escolha recomenda-se:
Hidralazina – (cloridrato de hidralazina) relaxante da musculatura arterial lisa;
Nifedipina – (Betabloqueador de canal de cálcio) produz relaxamento da
musculatura arterial lisa, cujo uso sublingual pode produzir hipotensão severa pondo em
risco a vida da mãe e do feto, sendo que o uso concomitante com sulfato de magnésio
(MgSO4-7h20) (droga também bloqueadora de canal de cálcio) pode exacerbar os efeitos
colaterais do magnésio (parada respiratória e cardíaca);
14
Diazóxido – (benzotiazida sem efeito diurético) atua no capilar arteríolar. Está
associado ao sofrimento fetal por diminuição acentuada da pressão arterial materna;
Nitruprussiato de sódio – poderoso vasodilatador tanto para os vasos sanguíneos de
resistência como de capacitância, utilizado em tratamento intensivo. A monitorização
hemodinâmica central da gestante é recomendada, porém o tempo de uso desta droga é
limitado pela possível toxicidade fetal pelo cianureto, observando-se que as hipovolemias
devém ser corrigidas previamente pelo risco de hipotensão materna;
Furosemida - indicado em insuficiência renal aguda ou em edema pulmonar;
Alfametildopa – (beta-bloqueador) Usado para o tratamento de manutenção da
hipertensão arterial controlada (BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).
O tratamento anti-hipertensivo esta indicado quando a pressão arterial diastólica
alcança níveis em torno de 110mmHg; quando ocorre um pico hipertensivo em uma
gestante com pré-eclâmpsia (especialmente durante o parto); em adolescentes com níveis
diastólicos recentemente menores que 75mmHg e que se elevaram e persistem >.100mmHg.
ou ainda em gestantes com níveis tensionais diastólicos que se matem > 105mmHg
(REDMAN et al, 1999).
Em caso de eclâmpsia o MgSO4-7h20 é a droga de eleição como
anticonvulsionante, por não produzir depressão do sistema nervoso central. Os efeitos do
magnésio sobre a função neuromuscular são antagonizados pelo cálcio, indicando o
gluconato de cálcio como seu antídoto.
Em relação á resolução da gravidez, o parto por via vaginal está indicado nas
gestantes clinicamente estáveis, sem complicações e feto com boa vitalidade e com idade
gestacional próxima ao termo. O parto por via alta (cesariana) esta indicado: na vigência de
hematoma subcapsular hepático, sinais de choque, DPPNI com feto vivo, sofrimento fetal
agudo (excluir bradicardia transitória pós-convulsão), suspeita ou confirmação de
15
sangramento no sistema nervoso central e presença de outras contra-indicações ao parto
vaginal. Na gestante com síndrome HELLP, deve-se interromper a gestação, visando-se
evitar a morte materna, após avaliação e correção da plaquetopenia e do déficit em fatores
de coagulação.
No pós-parto a gestante deve ser mantida sob vigilância nas primeiras 24 às 48h e a
dose de manutenção do sulfato de magnésio deve ser mantida por 24h bem como se deve
ajustar a terapêutica anti-hipertensiva. No puerpério imediato há risco de edema agudo de
pulmão pela mobilização de fluidos do espaço extravascular e redistribuição para o
compartimento intravenoso, podendo sobrecarregar o coração direito (BRASIL/
MS/FEBRASGO, 2000).
Mesmo em países desenvolvidos como os Estados Unidos, refere-se que em torno
de 18% das mortes maternas decorrem de complicações da hipertensão induzida pela
gestação (KOONIN at al, 1997). Essas complicações são representadas por edema agudo de
pulmão, eclâmpsia, insuficiência renal aguda, síndrome HELLP, descolamento prematuro
de placenta, coagulação intravascular disseminada e embolia pulmonar (ONRUST at al,
1999). Um estudo realizado no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) identificou
como principais causas de óbito entre as gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, ali
atendidas: edema agudo de pulmão, coagulação vascular disseminada, choque hemorrágico,
embolia pulmonar, insuficiência respiratória e septicemia (SANTOS et al, 2000).
A anestesia epidural, caso seja necessário, é a recomendada pela maioria dos
autores, por promover bloqueio simpático mais lento e conseqüentemente, uma menor
variabilidade hemodinâmica e neuroendócrina ao estresse da gestante com pré-eclâmpsia
(RAMANATHAN et al, 1991). A utilização de raquianestesia é controversa, devido ao
risco de extrema simpatectomia, seguida de queda abrupta dos níveis tensionais, podendo
comprometer o bem estar materno/fetal (MORGAN, 1995).
16
COUCEIRO et al, (1997) realizou estudo no IMIP, analisando, a ocorrência de
complicações em 177 gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia moderada e grave
submetidas a cesarianas sob raquianestesia, e não observou complicação grave relacionada
à anestesia, embora essa avaliação não tenha incluído um grupo controle. (COUCEIRO et
al, 1997).
Em um outro ensaio clínico randomizado comparando os efeitos maternos e
neonatais da raquianestesia com anestesia peridural em gestantes com pré-eclâmpsia grave,
apóia a raquianestesia como técnica possível de ser realizada em gestantes, sem prejuízo
para a hemodinâmica materna ou para os neonatos (LIMA, 2002).
As contra-indicações para o bloqueio espinhal incluem: a coagulopatia (Tempo de
Protombina (TP), Tempo de Protomboplastina Parcial Ativada (TTPA) prolongado;
plaquetas ≤ 100.000/ml ou fibrinogênio < 150mg/dl), hipovolemia não corrigida, hipóxia
fetal.
Quando for necessário utilizar anestesia geral, lembrar que a entubação poderá
ocasionar sangramento da traquéia e conseqüente aspiração pela gestante. Durante uma
anestesia geral, a entubação e extubação traqueal, causam um aumento na pressão arterial
média de 45mmHg, que põem a gestante em risco para descompensação cardíaca e
complicações cerebrais.
Após a retirada do feto e da placenta, freqüentemente ocorre uma queda
significativa da PA e qualquer infusão contínua de drogas vasodilatadoras deve ser
diminuída ou descontinuada. Os alcalóides do ergot (metilergonovina), usados para
aumentar a contratilidade uterina puerperal, devem ser evitados devido ao risco de aumento
acentuado na pressão arterial (BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).
A profilaxia do óbito materno inicia-se antes da fecundação, com a consideração
dos fatores genéticos e das doenças maternas preexistentes. Exige-se, evidentemente, um
17
conhecimento tão profundo quanto possível sobre a adaptação do organismo materno e das
doenças intercorrentes obstétricas, devendo ser considerado os aspectos emocionais, a
instabilidade psicológica característica da gestante. Desta forma e adequadamente, a
obstetrícia deve ser considerada, exigindo do obstetra conhecimento inerente à
especialidade e atribuindo ao período pré-natal a importância que lhe é devida. (TEDESCO,
2000).
A assistência pré-natal, no Brasil, nos dias atuais, faz parte do programa de
Assistência Integral a Saúde da Mulher (PAISM), modelo público de saúde assistencial,
apresenta normalização e conceitos criados pelo Ministério da Saúde (BRASIL/MS, 2000)
com o fim de atuar de forma objetiva e efetiva na gestação e, deste modo, evitar efeitos
adversos tanto para a mãe quanto para o feto (BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).
A mortalidade materna por pré-eclâmpsia/eclâmpsia, em Pernambuco, incide mais
em mulheres com mais de 30 anos, multíparas e hipertensas, condição que podem ser
facilmente identificadas no pré-natal, adotando-se a terapêutica adequada para minimizar as
repercussões sobre o binômia mãe-feto, inclusive o internamento precoce e o parto
prematuro terapêutico em centros de referência (AMORIM et al, 2001).
No estágio atual de conhecimento, a profilaxia da morte materna por préeclâmpsia/eclâmpsia é quase sinônimo de pré-natal, O único recurso eficaz para a
prevenção de situações críticas é o reconhecimento precoce das situações de risco durante
os segmentos pré-natais, aliados à tentativa de interferir no processo fisiológico através de
drogas, evitando-se a eclâmpsia. (SASS et al, 1995).
A atenção sistemática ao ciclo-gravídico puerperal inclui, no mínimo uma consulta
pós-natal. Essa consulta é fundamental para a introdução da contracepção necessária para a
o devido intervalo entre as gestações e a detecção de intercorrências próprias desse período
(BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).
18
Apesar das diversas estratégias atualmente disponíveis para se evitar o óbito por
pré-eclâmpsia/eclâmpsia, esta é a principal causa de morte materna na cidade do Recife e
com a identificação correta dos fatores de risco determinantes deste problema, medidas
poderão ser tomadas para a redução de sua ocorrência em nosso meio. Julgamos, portanto
pertinente à proposta de um estudo tipo caso-controle com o objetivo de identificar os
fatores de risco para o óbito materno por esta causa, entre as mulheres residentes na cidade
do Recife e atendidas nos hospitais desta cidade no período de 1997 a 2000.
19
II – OBJETIVOS
2.1 Geral:
Estudar os fatores prognósticos para o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia,
ajustados por idade e paridade, entre residentes da cidade do Recife no período de 1997 a
2000.
2.2 Específicos:
1. Determinar a associação entre o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia
e: a etnia, a presença do companheiro no lar, a escolaridade e o trabalho não
remunerado.
2. Determinar a associação entre o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia
e as causas imediatas dos óbitos, a necessidade de transferência após o
internamento, o momento do óbito em relação ao parto, o tempo decorrido
entre o internamento e o óbito, a hora do óbito, local de ocorrência do óbito,
variáveis assistenciais, clínicas e condições de nascimento do RN.
20
III – HIPÓTESES
1. O risco de morte materna por pré-eclâmpsia/eclâmpsia, ajustados por idade e
paridade é maior entre as gestantes, pertencentes à etnia negra, ou que o companheiro
não reside sob o mesmo teto, ou com baixa escolaridade ou com atividade não
remunerada.
2. O óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia ajustado por idade e paridade e o
resultado perinatal estão relacionado a assistência prestada, a gestante.
21
IV – MÉTODOS
4.1 Área de estudo
A área de estudo correspondeu à cidade do Recife, compreendendo os hospitais
públicos onde ocorreram óbitos maternos por pré-eclâmpsia/eclâmpsia entre residentes no
município, no período de 1997 a 2000.
Recife, capital do estado de Pernambuco, localizada no litoral do Nordeste do
Brasil, possuindo uma área de 217,78 Km2 é uma cidade dividida em 94 bairros
(/RECIFE/SEPLAN, 1997) com uma população estimada para o ano de 2000 de 1.422.905
habitantes. Deste total cerca de 761.215 são mulheres, a natalidade estimada é de
aproximadamente 25.342 nascidos vivos/ano (BRASIL/IBGE, 2000). A cidade foi dividida
em 6 Distritos Sanitários de Saúde (RECIFE/PC/SMS, 2000) e possui uma rede assistencial
composta por 53 hospitais, com um total de 8.132 leitos, 196 unidades ambulatoriais e 67
centros de saúde (BRASIL/IBGE, 2000).
Esse estudo foi realizado nos seguintes serviços de saúde:
Instituto Materno - Infantil de Pernambuco - (Distrito Sanitário I) Instituição não
governamental de direito privado, sem fins lucrativos, hospital-escola, que presta assistência
à saúde da mulher, em níveis primários, secundários e terciários, atende basicamente
dependentes do Sistema Único de Saúde, conta com 130 leitos, sendo 28 reservados às
gestações de alto-risco e 14 para assistência ao parto e/ou emergências obstétricas. O
número de partos assistidos por obstetras mensalmente no IMIP, fica em torno de 500, dos
quais aproximadamente 14% são complicados por hipertensão, a maioria desses com préeclâmpsia grave e eclâmpsia.
Hospital Barão de Lucena – (Distrito Sanitário IV) Hospital público estadual da
administração direta, presta serviço exclusivamente ao SUS e entre outros serviços atende a
mulher a nível primário, secundário e terciário. Centro formador em Ginecologia e
22
Obstetrícia, com residência médica e de enfermagem. Disponibiliza 82 leitos para a clínica
obstétrica, assim divididos: 29 para gestação patológica e 53 para assistência ao parto e
demais intercorrências obstétricas. Entre 1997 e 2000 registrou uma média de atendimento
na urgência obstétrica de 22.385 gestantes e no mesmo período uma média de internamento
na clínica obstétrica de 6.973 gestantes. Possui uma UTI geral funcionando atualmente com
quatro leitos.
Unidade Mista Professor Barros Lima – (Distrito Sanitário III) Unidade de saúde da
administração municipal, presta assistência à saúde da mulher a nível primário e secundário,
dispõe de 49 leitos e uma média de 350 a 400 internamentos/mês.
Unidade Mista Professor Bandeira Filho – (Distrito Sanitário V) Instituição pública
de saúde da administração municipal, prestando atualmente atendimento à mulher a nível
primário e secundário, dispondo de aproximadamente 32 leitos e 300 internamentos
mensais. Encontra-se em reforma com parte dos leitos desativados.
Hospital Professor Agamenon Magalhães – (Distrito Sanitário III) Hospital público
estadual da administração direta, centro formador em Ginecologia e Obstetrícia, com
residência médica. Presta serviço exclusivamente ao SUS, dispõe de 17 leitos destinados a
gestantes de alto risco, 46 leitos para demais ocorrências obstétricas, 3 leitos de isolamento,
12 leitos de pré-parto, uma UTI geral com 6 leitos e média de 300 a 400 internamentos/mês.
Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros – (Distrito Sanitário II) Instituição
pública componente da Universidade de Pernambuco, centro formador em Ginecologia e
Obstetrícia, com residência médica presta serviço exclusivamente ao SUS e dispõe de
aproximadamente 100 leitos.
23
4.2 Período de estudo
Este estudo compreendeu o período entre 1 de janeiro de 1997 e 31 de dezembro de
2000, período esse escolhido por corresponder à melhora significativa do sistema de
informação sobre mortalidade materna existente na Prefeitura da Cidade do Recife.
4.3 População do estudo
Dos 21 óbitos maternos por pré-eclâmpsia/eclâmpsia ocorridos nos hospitais do
Recife, entre residentes desta cidade, durante o período estudado, 19 foram incluídos para
análise no presente estudo. Para cada caso foram selecionados quatro controles.
4.4 Desenho do estudo
Realizamos um estudo observacional, analítico, do tipo caso-controle. Considerando
que o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia não é freqüente, pertence, portanto à
categoria de eventos para os quais classicamente os estudos do tipo caso-controle são
indicados.
4.5.Critérios de inclusão
Foi incluído, no grupo caso, os óbitos cujas causas básicas constavam como préeclâmpsia/eclâmpsia, no banco de dados sobre mortalidade materna que se encontra
disponível no SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade)-DEPI (Diretoria Executiva
de Epidemiologia)/DIEVS (Departamento de Informação da Natalidade e Mortalidade) SSR
24
(Secretaria de Saúde do Recife) e que é composto por levantamento realizado nos hospitais
onde as gestantes foram assistidas e nos locais onde realizaram o pré-natal. No grupo
controle foram incluídas de forma aleatória, porém pareadas por idade e paridade, gestantes
que pariram no mesmo período e mesma instituição que os casos, com diagnóstico no
internamento de pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
4.6.Critérios de exclusão
Durante o período de estudo ocorreram 21 óbitos maternos de residentes na cidade
do Recife. Destes, 02 não puderam ser incluídos no estudo, por não ter sido possível
encontrar seus controles, que por definição deveriam ser gestantes com préeclâmpsia/eclâmpsia e que tivessem parido no mesmo hospital ou maternidade onde a
gestante considerada caso, havia parido ou ido a óbito. O primeiro por ter ocorrido o óbito
em domicílio e não se ter registro de atendimento hospitalar, o segundo por ter parido em
hospital conveniado ao SUS, mas que não prestava assistência à gestante considerada de
risco.
4.7 Procedimentos para a seleção dos sujeitos
Como controles foram selecionados os prontuários de gestantes com préeclâmpsia/eclâmpsia, internadas em período próximo ao parto das gestantes que foram a
óbito (um intervalo de 4 meses antes ou depois da data do óbito),. Nos casos em que a
gestante faleceu antes do parto, foi utilizada a data do óbito.
Dado o fato de que a prevalência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia é baixa (em torno de
5%) e que a mortalidade pela mesma resulta em pequenos números, secundária aos esforços
para mantê-la no mínimo possível, e considerando que os arquivos permanentes dos
25
serviços participantes desse estudo tiveram dificuldades de localizar os prontuários com
mais de 5 anos em estado satisfatório para investigação. Houve necessidade de quadruplicar
o número de controles para cada caso. Como o número de casos de morte materna ocorrida
no Recife de 1997 a 2000 foi pequeno (21 mortes) e uma análise estratificada por idade e
paridade, conhecidos fatores de risco para mortalidade materna, diluiria muito a amostra, foi
decidido que para o presente estudo a seleção dos sujeitos seria pareada por idade e
paridade de forma a estudar especificamente outras variáveis que possam representar risco
de mortalidade materna ajustadas por idade e paridade. Em outras palavras, o que se
objetiva com o presente estudo é investigar dentre pacientes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
com idade e paridade semelhantes quais são os fatores de risco para mortalidade materna.
4.8. Variável dependente
Óbito materno em residente na cidade de Recife por pré-eclâmpsia/eclâmpsia,
(definida e classificada segundo os critérios do National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000)) nos hospitais
selecionados, no período de estudo. (variável categórica).
4.9 Variáveis Independentes
4.9.1 Variáveis Sócios – econômicas
Idade da gestante – idade registrada no prontuário, ou calculada pela data de
nascimento quando registrada no prontuário;
Raça – registrada no prontuário: branca; negra; como não houve registro de
pacientes da raça amarela e indígena só foram analisadas as raças branca e negra. Para
fim de analise a raça negra foi analisada junto com a cor parda;
26
Estado marital – foram consideradas duas categorias: com companheiro e sem
companheiro. Este dado foi obtido através do prontuário ou da ficha de pediatria onde
muitas vezes a informação era assim colhida, ou quando o endereço do companheiro era o
mesmo da gestante:
Com companheiro (vivendo junto) – as mulheres que conviviam com o
companheiro sob o mesmo teto;
Sem companheiro – as mulheres que não estavam convivendo com o companheiro
sob o mesmo teto;
Escolaridade – a anotada no prontuário, classificada em:
Analfabeta – quando a anotação no prontuário informava o grau de escolaridade
como nenhum ou quando a gestante colocava a impressão digital no local da assinatura no
prontuário;
Com escolaridade: Ensino fundamental um (1a - 4a série); Ensino fundamental dois
(5a - 8a sérias); Ensino médio ou 2º grau (1a - 3a série); Ensino superior (curso universitário);
Ocupação – a ocupação referida no prontuário. Foram consideradas para fins de
análise: do lar ou sem profissão; com profissão, as com atividade definida tal como:
estudante, servente, balconista, repositora, comerciante, cozinheira, jornaleira, costureira,
auxiliar de enfermagem, cartagista, pasteleira, autônoma, operária de maquinas, professora.
4.9.2 Variáveis Clínicas
Paridade – número de filhos que a mulher referiu ter parido (variável numérica
discreta);
Distribuição dos óbitos por hospital e ocorrência de transferência – distribuição
dos óbitos de acordo com o local do parto. Necessidade de transferência da gestante para
27
outro setor, como UTI, ou para outro serviço após o internamento. Este dado foi obtido,
comparando-se o local de ocorrência do parto e do óbito;
Momento do óbito em relação ao parto – se o óbito ocorreu antes, durante ou após o
parto e se foi no puerpério precoce ou tardio, conforme definição introduzida na CID-10
(WHO, 1989);
Tempo entre o parto e o óbito – este dado foi obtido relacionando a data de
admissão com a data do óbito e o tempo decorrido em dias entre esses dois fatos;
Principais causas de óbito – este dado foi obtido levando em conta a causa da morte
registrada no item 49 linha A da declaração de óbito;
Horário do internamento – o aumento do risco de óbito relacionado ao horário
noturno (19:00h às 6:59h) ou diurno (7:00h às 18:59h) e o noturno foi subdividido em dois
períodos: horário de 19:00h á 00:00h e de 00:01h as 6:59h. Foi considerado o horário
registrado no prontuário no momento do óbito;
Idade gestacional – foi considerada a idade gestacional em semanas, de acordo com
a data da última menstruação. Quando tal informação não constava do prontuário, utilizouse a idade gestacional referida no momento do internamento ou foi calculada com base no
exame de ultra-sonografia, se existente no prontuário. Considerou-se para análise como
ponto de corte, as gestações com menos de 37 semanas completas, como gestações prétermo e as gestações compreendidas entre a 37a semana até 41a semana e mais 6 dias, como
gestação a termo (WHO/CLAP, 1988);
Realização de pré-natal – ter feito ou não pré-natal mesmo que tenha sido uma
única consulta (variável categórica), também tentamos avaliar o número de vezes que a
gestante informou ter sido atendida no pré-natal (variável numérica discreta) (para
determinarmos a proporção das gestantes que fizeram um pré-natal satisfatório) Este dado
foi colhido utilizando-se o cartão de pré-natal, quando existente no prontuário ou quando a
gestante realizou pré-natal no hospital, onde ocorreu o parto e se conseguiu localizar a ficha
28
do pré-natal. Utilizou-se como parâmetro a realização de um número mínimo de 6 consultas
antes do parto conforme os critérios do Ministério da Saúde para o pré-natal de baixo risco,
visto que este seria o mínino satisfatório de consultas que a gestante deveria realizar
(BRASIL/MS, 2000);
Níveis tensionais no momento do internamento – o valor da pressão arterial aferido
no momento do internamento foi medida como variável continua e analisada como variável
categórica. Como classificação de hipertensão arterial adotou-se a definida pelos critérios
do National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy (NHBPEPWGHBPP, 2000);
Exames Laboratoriais – foram considerados os exames para auxílio diagnóstico da
pré-eclâmpsia/eclâmpsia os definidos pelo National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, a saber: proteinúria,
hemograma com contagem de plaquetas, dosagem sérica de transaminases (TGO e TGP) e
bilirrubinas, desidrogenase lacta (DHL), uréia, creatinina, clerance de creatinina e ácido
úrico. Para fins de analise considerou-se o fato ter feito ou não exames complementares
diagnóstico.(variável categórica);
Tipo de anestesia – considerou-se o tipo de anestesia registrado na ficha de controle
anestésico; categorizada em raquianestesia, anestesia geral, anestesia peridural;
Forma de terminação da gravidez – parto transpelviano com ou sem auxilio do
fórceps ou parto cesariano (variável categórica);
Indicação da cesariana – a indicação registrada na ficha de descrição cirúrgica.
Para fins de análise consideraram-se dois grupos. Um grupo com indicações específicas
relacionadas à hipertensão, tais como: sofrimento fetal agudo, pré-eclâmpsia, eclâmpsia,
HELLP, DPPNI, e outro grupo com outras indicações obstétricas como: amniorrexe,
prenhez gemelar, macrossomia fetal, iteratividade, apresentações distócicas, anomalias e
distócia de colo;
29
Informação sobre nascido vivo – este dado foi obtido no prontuário materno sendo
considerada duas categorias recém nascido com vida ou não;
Peso ao nascer – o peso ao nascer, constante no prontuário materno ou no
prontuário pediátrico. Considerou-se como baixo peso ao nascer, um peso menor que 2.500
gramas (WHO/CLAP, 1988);
Condição de nascimento do recém nascido – utilizou-se o índice de Apgar do
primeiro e do quinto minuto para avaliação das condições de nascimento do RN. Para
categorização em dois grupos, foi utilizado o índice de Apgar igual ou menor que seis,
(anóxia moderada a grave) como ponto de corte (MELLO et al, 1993);
Tratamento após o internamento – se foi feito uso ou não das medicações orais ou
venosas após o internamento para controle hipertensivo e ou anticonvulsivantes
preconizados pelo Ministério da Saúde; (variável categórica);
Ocorrência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia em mulheres com diagnóstico da
hipertensão arterial anterior a gestação atual – Consideramos a referência da gestante a
essa patologia anterior a gravidez atual ou PAD > 90mmHg na primeira consulta pré-natal,
quando essa foi anterior a 20 semanas de gestação;
Complicação Associada – Considerou-se o diagnóstico registrado no prontuário,
edema agudo de pulmão, necessidade de hemotransfusão, eclâmpsia, síndrome HELLP
(segundo os critérios do National High Blood Pressure Education Program Working Group
on High Blood Pressure in Pregnancy), DPPNI;
Necessidade da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) – Considerou-se a existência
no prontuário da admissão em UTI;
30
4.10 Tamanho da amostra
A amostra foi composta por 19 óbitos maternos por hipertensão arterial sistêmica
ocorridos na cidade do Recife no período de Janeiro de 1997 a dezembro de 2000 e para
cada caso foram selecionados 4 controles, o que resultou em 76 controles
4.11 Instrumento para a coleta de dados
A coleta de dados foi feita através de ficha padronizada (Anexo 1), preenchida
igualmente para casos e controles através de informações colhidas dos prontuários. Os
dados coletados foram pré-codificados para entrada em bancos de dados no computador
(EPI-INFO 6,0). Variáveis contínuas foram expressas em seu próprio valor numérico e só
no momento da análise foram categorizadas.
4.12 Procedimentos para coleta de dados
Após identificação dos hospitais foi realizada a seleção dos prontuários das
gestantes que foram a óbito e dos prontuários das gestantes, que foram selecionadas para o
grupo controle, e que deram a luz em período próximo (4meses antes ou depois) ao do óbito
materno incluido no grupo caso.
31
4.13 Coleta de dados
O número do prontuário das gestantes que foram a óbito foi solicitado ao SIMDEPI/DIEVS/Secretaria Municipal de Saúde. Anotou-se o número do registro desses
prontuários e nos hospitais onde ocorreram os óbitos, os prontuários foram solicitados. Os
prontuários dos controles foram selecionados nos mesmos hospitais, em listagem de 20
prontuários por vez, de registros anteriores e posteriores ao do óbito. Em seguida foram
selecionados 4 controles para cada caso pareados por idade e paridade, porém de forma
aleatória em relação às demais variáveis. Após o preenchimento dos formulários, estes
foram revisados a cada dez preenchidos para checar possíveis falhas de informação.
4.14 Limitações metodológicas
O estudo apresenta limitações por tratar-se de um estudo retrospectivo com coleta de dados
através de prontuário, podendo ocorrer perda de informações. As variáveis cujas perdas
tenham sido maior que 20% foram retiradas da análise estatística e o fato foi comentado na
discussão do estudo.
4.15 Processamento de dados
A digitação foi realizada pela própria mestranda, gerando-se um banco de dados
específico no programa EPI-INFO 6,0. Ao término da digitação dos formulários,
realizaram-se as correções necessárias de acordo com as informações, conferindo-se os
prontuários caso a caso individualmente. O banco de dados definitivo foi analisado nos
32
programas de análise estatística (EPI-INFO 6,0 e SPSS para Windows), sendo ainda
submetido à testes de consistência e limpeza das informações.
4.16 Análise dos dados
Elaboraram-se tabelas das características biológicas e clínicas das gestantes que
foram ou não a óbito. A associação entre as variáveis independentes e a presença ou não do
óbito materno foi determinada utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson e, quando
indicado, o teste exato de Fisher, a um nível de significância de 5%. Calculou-se o risco
relativo de óbito através de odds ratio (OR) bem como seu IC 95% para cada uma das
variáveis analisadas. Após a análise bivariada, foram definidas as variáveis que entrariam
em um modelo de regressão logística múltipla para determinar o risco de óbito materno
controlando-se eventuais fatores confundidores.
4.17 Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP,
seguindo as normas da Resolução Nº 196 do Conselho Nacional de Saúde/96. Antes do
início da coleta dos dados foi solicitada autorização para coleta de dados à direção dos
hospitais responsáveis pela guarda e conservação dos prontuários das gestantes que
participaram do estudo.
33
Resultados
V – RESULTADOS
5.1 Descrição da amostra
Este estudo compreendeu o período de janeiro de 1997 a dezembro de 2000, durante
esse período foram registrados no banco de dados sobre mortalidade materna existente na
Prefeitura da Cidade do Recife, 21 óbitos maternos por pré-eclâmpsia/eclâmpsia, no
entanto, 02 desses óbitos não puderam ser utilizados nesse estudo, por não ser possível
encontra os seus controles, desse modo, o tamanho da amostra estudada foi composta de 19
casos e 76 controles, compreendendo 95 gestantes.
A amostra estudada foi pareada por idade e paridade (Tabela 1).
Avaliando a idade gestacional no momento do internamento observamos que a
média de idade gestacional entre as gestantes do grupo caso foi menor do que a idade
gestacional entre as gestantes pertencentes ao grupo controle (Tabela 1).
Em relação aos níveis tensionais no momento do internamento, ou seja, os valores
registrados para as pressões arteriais sistólica e diastólicas, as médias observadas nos dois
grupos foram semelhantes (Tabela 1).
34
Resultados
Tabela 1 - Comparação de média de idade, paridade, idade gestacional e níveis tensionais
entre as gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia /eclâmpsia. Recife, 1997 a 2000.
Caso (n=17***)
Controle (n=76)
Variável
Média
DP*
Mediana
Média
DP
Mediana
p**
Paridade
2,2
1,8
2,00
2,1
1,9
1,5
0,90
Idade
27,0
7,3
27,0
26,0
7,0
26,0
0,92
Idade gestacional
35,3
4,3
35,0
37,7
2,9
39,0
0,004
PAS na admissão
165,0
69,2
170,0
168,5
17,4
160,0
0,68
PAD na admissão
111,3
42,2
115,0
115,0
9,9
110,0
0,57
*DP=Desvio Padrão
** t-student
*** 2 pacientes que chegaram sem vida (PAS e PAD inaudível) não foram incluídas nesta
analise
5.2 Distribuição das gestantes por raça
Como houve dificuldade de delimitação racial, devido a grande miscigenação em
nossa região (VESENTINI, 1996) a raça negra foi analisada em associação com a cor
parda. A amostra estudada constituiu-se de 20(26,3%)gestantes
brancas e 56(73,7%)
gestantes pardas/negras. Em 19(20%) dos prontuários, este dado encontrava-se ignorado.
Na análise da associação entre raça e morte materna por hipertensão, verificou-se que as
gestantes que morreram tiveram uma chance 80% menor de serem negras (Tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia por
raça. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Raça
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Valor de p*
Parda/negra
7(46,7%)
49(80,3%)
56(73,7%)
0,21
0,05-0,84
0,018
Branca
8(53,3%)
12(19,7%)
20(26,3%)
1,00
Total
15(100%)
61(100%) 76**(100%)
*Teste Exato de Fisher
**20% das pacientes sem a informação (4 caso e 15 controles)
35
Resultados
5.3 Distribuição das gestantes segundo a presença doméstica do companheiro
Entre os 95 prontuários estudados, a variável ter companheiro vivendo sob o mesmo
teto, foi informada em 88(92,6%) dos prontuários estudados. Após a analise observou-se
que as gestantes que morreram tiveram uma chance 2 vezes maior de não ter companheiro
porém sem associação significante (p=0,26) (Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia,
segundo a presença doméstica do companheiro. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Companheiro
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Valor de p*
Não
8(44,4%)
19(27,1%)
27(30,7%)
2,15
0,63-7,06
0,26
Sim
10(55,6%)
51(72,9%)
61(69,3%)
1,00
Total
18(100%)
70(100%)
88(100%)
5.4 Distribuição das gestantes segundo a escolaridade
Os prontuários onde a informação sobre a escolaridade encontrava-se ignorado,
33(34,7%), ultrapassaram 20%, não permitindo análise estatística do dado (Tabela 4).
Tabela 4 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia,
segundo o grau de escolaridade. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Escolaridade
Sim
Não
Total
Analfabeto
1(5,3%)
3(3,9%)
4(4,2%)
1-5 anos
5(26,3%)
28(36,8%)
33(34,7%)
6-8 anos
0(0,0%)
11(14,5%)
11(11,6%)
9 anos ou mais
4(21,0%)
10(13,2%)
14(14,7%)
Ignorados
9(47,4%
24(31,6%)
33(34,7%)
total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
36
Resultados
5.5 Distribuição das gestantes de acordo com a ocupação
Em 29(30,5%) dos prontuários a informação sobre a ocupação encontrava-se
ignorada, não permitido a analise estatística do dado, observou-se um alto percentual de
gestantes sem profissão, ou seja, cuja ocupação referida era do lar (Tabela 5).
Tabela 5 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia,
segundo a ocupação. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Ocupação
Sim
Não
Total
Sem profissão
14(73,6%)
36(47,4%)
50(52,6%)
Com profissão
4(21,1%)
12(15,8%)
16(16,8%)
Ignorado
1(5,3%)
28(36,8%)
29(30,5%)
19(100%)
76(100%)
95(100%)
Total
5.6 Distribuição das gestantes conforme com o local de ocorrência do parto e
da necessidade de transferência após o internamento
Com relação ao local onde ocorreram dos partos, observou-se que a maior
incidência de óbito foi nos hospitais de assistência terciário, o IMIP e O HAM com
10(52,6%) casos, HBL e CISAM com 6(31,6%) casos (Tabela 6).
Quanto ao local do parto, evidenciou-se que houve transferência após a admissão
hospitalar, o IMIP surge como a unidade que mais realizou transferências após o
internamento, seguido pelo CISAM (Tabela 6).
37
Resultados
Tabela 6 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia,
conforme o momento do óbito em relação ao parto e a necessidade de transferência após o
internamento. Recife, 1997-2000.
Hospital Óbitos do
%
Movimentação das
Resultado da
%
próprio
pacientes após o parto
movimentação
serviço
para outros serviços
5
26,3
+2
7
36,8
HAM
HBL
3
15,8
0
3
15,8
CISAM
3
15,8
-2
1
5,3
IMIP
5
26,3
-4
1
5,3
UMBF
1
5,3
0
1
5,3
UMBL*
2
10,5
0
2
10,5
HC
0
00,0
+1
1
5,3
HR
0
00,0
+2
2
10,5
PAM**
0
00,0
+1
1
5,3
Total
19
100
0
19
100
* Gestantes que foram a óbito antes do parto.
**Não foi uma transferência, a paciente recebeu alta do CISAM e três meses depois faleceu
em um posto de saúde, por complicações hipertensivas (morte materna tardia).
+ Gestantes recebidas.
- Gestantes transferidas.
5.7 Distribuição das gestantes conforme o momento do óbito
Em relação ao momento do óbito, 2(10,5%) ocorreram no pré-parto. 1(5,3%)
ocorreu no parto, 16(84,2%) ocorreram no puerpério, sendo 15(78,9%) no puerpério
precoce (até 42 dias após o parto) e apenas 1 (5,3%) no puerpério tardio (de 42 dias até um
ano após (p=0,26).o parto) (Tabela 7).
38
Resultados
Tabela 7 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia,
segundo o momento do óbito em relação ao parto. Recife, 1997-2000.
Momento do óbito em relação ao parto
N
%
Pré-parto
2
10,5
Parto
1
5,3
Puerpério precoce
15
78,9
Puerpério tardio
1
5,3
Total
19
100
5.8 Distribuição das gestantes conforme o tempo de internamento
O tempo médio decorrido entre o internamento e o óbito foi de 10+ 21,1 dias,
mediana = 3,2 dias, o tempo mínimo foi de 0,01 e o máximo de 90,5 dias.
Excluindo-se o único caso de óbito materno tardio, cujo óbito ocorreu três meses
após o parto, a média foi de 6,3 + 9,3 dias, mediana= 2,2 dias, o tempo máximo foi de 30,4
dias (Tabela 8).
Tabela 8 – Distribuição dos casos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, conforme o tempo em dias
decorrido entre o internamento e o óbito. Recife, 1997-2000.
Caso(n=19)
Variável
Média
DP*
Mediana
Tempo/dias de internamento
10,7
21,1
3,2
Tempo/dias de internamento*
6,3
9,3
2,2
* Calculo excluindo o óbito tardio.
t-student
39
Resultados
5.9 Distribuição das gestantes conforme a causa imediata do óbito
As principais causas imediatas do óbito, de acordo com as declarações de óbito,
foram distribuídas na tabela 9. As complicações respiratórias foram responsáveis por
9(47,4%) dos óbitos e entre essas, o edema agudo de pulmão responde por 6(31,6%) delas.
As complicações hemorrágicas foram atestadas em 4(21,1%) casos e entre essas o
choque hemorrágico foi referido em 2(10,5%) dos casos. As complicações cardíacas e
cerebrais, hepáticas e infecciosas foram responsáveis por 2(10,5%), 2(10,5%), 1(5,3%) e
1(5,3%) dos óbitos respectivamente (Tabela 9).
Tabela 9 – Distribuição dos casos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, conforme a causa imediata
de óbito. Recife, 1997-2000.
Complicações
N
% Causa Morte
N
%
Respiratórias
Hemorrágicas
Cardíaca
Cerebrais
9
4
2
2
47,4 Edema Agudo de Pulmão
6
31,6
Insuficiência Respiratória
1
5,3
Congestão Pulmonar
1
5,3
Derrame Pleural
1
5,3
21,1 Choque Hipovolêmico
2
10,5
Hemoperitónio
1
5,3
Hemorragia de Múltiplos Órgãos
1
5,3
10,5 Insuficiência Cardíaca
1
5,3
Choque Cardiogêncico
1
5,3
1
5,3
Edema Cerebral
1
5,3
10,5 Encefalopatia
Hepática
1
5,3
Hematoma Subcapsular
1
5,3
Infecciosa
1
5,3
Sepse
1
5,3
Total
19
100
19
100
.
40
Resultados
5.10 Distribuição das gestantes conforme a hora do óbito
A ocorrência de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia no horário noturno não
foi maior durante o horário noturno quando comparado ao horário diurno (Tabela 10).
Tabela 10 – Distribuição dos óbitos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a hora do óbito.
Recife, 1997-2000.
Hora do óbito
N
%
7:00h – 11:59h
5
26,3
12;00h –18:59h
6
31,6
19:00h – 23:59h
4
21,5
00:00h – 6:59h
4
21,5
Total
19
100
5.11 Associação entre a idade gestacional no momento do parto e o risco de
óbito
Entre as gestantes que foram a óbito o Odds de ter fetos prematuros foi 4 vezes
maior em comparação com as gestantes que não foram a óbito (Tabela 11).
Tabela 11 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a idade gestacional no momento do parto. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
IG no momento
do parto
< 37 semanas
Sim
Não
Total
OR
IC95%
10(58,8%)
20(26,3%)
30(32,3%)
4,00
1,17-14,00
> 37 semanas
7(41,2%)
56(73,7%)
63(67,7%)
1,00
17**(100%)
76(100%)
93(100%)
Total
Valor de
p
0,02
**2 gestantes foram a óbito antes do parto
41
Resultados
5.12 Associação entre ter feito pré-natal e o risco de óbito
Obtivemos a informação referente ao fato de ter feito ou não pré-natal em
81(85,3%) dos prontuários, com um percentual de ignorados de 14(14,7%). A análise do
risco revelou que a maioria das gestantes informou ter feito pré-natal, 74(91,3%), porém
essa diferença não foi estatisticamente significante (p=1,00) (tabela 12).
Tabela 12 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a realização de pré-natal. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Pré-natal
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Não
1(7,7%)
6(8,8%)
7(8,6%)
0,86
0,02-8,20
Sim
12(92,3%)
62(91,2%)
74(91,4%)
1,00
Total
13(100%)
68(100%)
81(100%)
Valor de
p*
1,00
* Teste Exato de Fisher
5.13 Associação entre os níveis tensionais no momento do internamento e o
óbito
Observou-se que o risco de óbito materno aumenta com o aumento dos níveis de
pressão diastólica registrados no momento do internamento, χ2 de tendência = 6,89 p=0,008
(Tabela 13).
42
Resultados
Tabela 13 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia de
segundo os valores da pressão arterial diastólica no momento do internamento. Recife,
1997-2000.
Óbito Materno
PAD no momento
do internamento
110-119
Sim
Não
Total
OR
8(47,1%)
48(63,2%)
56(60,2%)
1,00
120-129
2(11,8%)
21(27,6%)
23(24,7%)
0,57
130-139
3(17,6%%)
3(3,9%)
6(6,5%)
6,00
140 ou mais
4(23,5%)
4(5,3)
8(8,6%)
6,00
Total
17(100%)
76(100%)
93**(100%)
**2 gestantes que se internaram com pressão arterial 00x00mmHg não foram incluídas.
Qui-quadrado de tendência = 6,89
P = 0,00865
5.14 Associação entre a realização de exames complementares relacionados à
pré-eclâmpsia/eclâmpsia e o risco de óbito
Com relação a realização de exames após o internamento, observou-se que 38(40%)
das gestantes não realizaram nenhum tipo de avaliação laboratorial preconizada pelo
Ministério da Saúde/Brasil e esta associação não foi significativa (p=0,56) (Tabela 14).
Tabela 14 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a realização de exames laboratoriais. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Exames
laboratoriais
Sim
Sim
Não
Total
OR
IC95%
6(31,6%)
32(42,1%)
38(40,0%)
0,63
0,18-2,04
Não
13(68,4%)
44(57,9%)
57(60,0%)
1,00
Total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
Valor de
p*
0,56
43
Resultados
5.15 Associação entre o tipo de anestesia utilizada e o risco de óbito
Observou-se que o tipo de anestesia mais realizado foi a raquianestesia, utilizada em
7(50,0%) casos e 57(100%) dos controles, também se observou que das pacientes do grupo
caso 7(50%) foram submetidas a outros tipos de anestesia para a resolução da gravidez
OR=0.00(p<0,001) favorável ao uso da raque anestesia (Tabela 15).
Tabela 15 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo o tipo de anestesia realizada. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Tipo de anestesia
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Raque
7(50,0%)
57(100%)
64(90,1%)
0.00
0,00-0,11
Outras**
7(50,0%)
0(0,0%)
7(9,9%)
1,00
Total
14(100%)
57(100%)
71(100%)
Valor de
p*
<0.001
*Teste Exato de Fisher
**Anestesia peridural (6 casos)/geral(1 caso)
5.16 Associação entre parto vaginal e o risco de óbito
Na amostra estudada, duas gestantes foram a óbito antes do parto. Entre as que
pariram o maior percentual teve como forma de terminação a via alta 71(76,3%), mas esta
associação não foi significante (p=0,75) (Tabela 16).
Tabela 16 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a ocorrência de parto vaginal. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Parto vaginal
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Sim
14(82,4%)
57(75%)
71(76,3%)
1,53
0,37- 9,30
Não
3(17,6%)
19(25%)
22(23,7%)
1,00
Total
17(100%)
76(100%)
93(100%)
Valor de
p*
0,75
*Teste Exato de Fisher
44
Resultados
5.17 Associação entre a indicação de cesariana quando associadas a
complicações da pré-eclâmpsia e o risco de óbito
Analisando-se a indicação da cesariana observou-se que os motivos associados a
complicações da pré-eclâmpsia/eclâmpsia, ocorreram em maior percentual 65(91,5%),
embora esta associação não tenha sido significante (p=1,00) (Tabela 17).
Tabela 17 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a indicação da cesariana quando associadas às complicações da préeclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Cesariana
por
Sim
Não
Total
complicações da préeclâmpsia/eclâmpsia
Sim
13(92,9%) 52(91,2%) 65(91,5%)
OR
IC95%
1,25 0,12- 63,61
Não
1(7,1%)
5(8,8%)
6(8,5%)
1,00
Total
14(100%)
57(100%)
71(100%)
Valor
de p*
1,00
*Teste Exato de Fisher
5.18 Associação entre nascidos vivos e o risco de óbito por préeclâmpsia/eclâmpsia
No total ocorreram 93 partos obtive-se a informação sobre as o fato do RN ter
nascido com vida ou não em 89(93,7%) dos prontuários. Observou-se uma associação
significante entre o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia e a vitalidade do RN
(Tabela 18).
45
Resultados
Tabela 18 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a informação de nascido vivo. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
RN com vida
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Não
2(13,3,%)
0(00,0%)
2(2,3%)
-
-
Sim
13(86,7%)
74(100,0%)
87(97,8%)
1,00
Total
15(100%)
74(100%)
Valor
de p*
0,02
89**(100%)
*Teste Exato de Fisher
**Em 04 prontuários não se obteve a informação sobre as condições de nascimento do RN
- Indeterminado
5.19 Associação entre o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia e o
peso do recém nascido
Entre as gestantes que foram a óbito o Odds de ter fetos de baixo peso foi 5 vezes
maior em comparação com as gestantes que não foram a óbito (Tabela 19).
Tabela 19 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a informação do peso ao nascimento do RN. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Peso
Sim
Não
Total
OR
IC95%
< 2500
7(53,8%)
14(19,2%)
21(24,4%)
4,92
1,18-20,40
> 2500
6(46,2%)
59(80,8%)
65(75,6%)
1,00
Total
13(100%)
73(100%)
86(100%)
Valor
de p*
0,02
*Teste Exato de Fisher
46
Resultados
5.20 Associação entre o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia e
as condições de nascimento do RN (Apgar do 10 e 50 minuto)
Entre as gestantes que foram a óbito o Odds de ter fetos com hipóxia de moderada a
grave (Apgar < 6) no primeiro e no quinto minuto foram respectivamente 6 e 19 vezes
maior em comparação com as gestantes que não foram a óbito (Tabela 20).
Tabela 20 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo as condições de nascimento no RN (Apgar do 10 e 50 minuto). Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Indice de Apgar
do 10 minuto
<6
Sim
Não
Total
OR
IC95%
7(53,8%)
10(16,1%)
17(22,7%)
6,07
1,38-26,48
>6
6(46,2%)
52(83,9%)
58(77,3%)
1,00
Total
13(100%)
62(100%)
75(100%)
Indice de Apgar
do 10 minuto
<6
Sim
Não
Total
5(38,5%)
2(3,2%)
7(9,3%)
>6
8(61,5%)
60(96,8%)
68(90,7%)
Total
13(100%)
62(100%)
75(100%)
OR
IC95%
18,75 2,40-212,41
Valor
de p*
0,02
Valor
de p*
0,02
1,00
*Teste Exato de Fisher
Avaliando as tabelas acima evidenciamos que dos 17(22,7%) RN que nasceram com
Apgar do primeiro minuto < 6, desses 10(13,3%), recuperaram melhorando a avaliação no
quinto minuto (Tabela 20).
47
Resultados
5.21 Associação entre o uso de anti-hipertensivo oral/venosa e utilização do
sulfato de magnésio e o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia
A utilização de anti-hipertensivo oral (OR=0,34) ou venoso (OR=0,95) para
tratamento das gestantes após o internamento sugere uma proteção contra o óbito materno,
mas esta diferença não foi significante (p > 0,48), o mesmo se observando em relação ao
sulfato de magnésio (OR=0,60; p=0,48) (Tabela:21).
Tabela 21 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a utilização de anti-hipertensivo oral ou venoso ou sulfato de magnésio. Recife,
1997-2000.
Óbito Materno
Uso de ante
hipertensivo
oral
Sim
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Valor
de p*
10(52,6%)
58(76,3%)
68(71,6%)
0,34
0,11-1,13
0,08
Não
9(47,4%)
18(23,7%)
27(28,4%)
1,00
Total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
Uso de ante
hipertensivo
venoso
Sim
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Valor
de p*
10(52,6%)
41(53,9%)
51(53,7%)
0,95
0,31-2,97
0,88
Não
9(47,4%)
35(46,1%)
44(46,3%)
1,00
Total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
Valor
de p*
0,48
Uso sulfato de
magnésio
Sim
Sim
Não
Total
OR
IC95%
11(57,9%)
53(69,7%)
64(67,4%)
0,60
0,19-1,96
Não
8(42,1%)
23(30,3%)
31(32,6%)
1,00
Total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
48
Resultados
5.22 Associação entre história anterior de hipertensão arterial antes da
gestação e o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Não se observou associação significante entre a ocorrência de óbito por préeclâmpsia/eclâmpsia e a existência de hipertensão arterial anterior a gestação (p=0,68)
(Tabela 22).
Tabela 22– Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a existência de HAS anterior a gestação. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
HAS anterior a
gestação
Sim
Sim
Não
Total
OR
IC95%
3(27,3%)
16(19,0%)
19(20,0%)
1,59
1,24-7,68
Não
8(72,7%)
68(81,0%)
76(80,0%)
1,00
Total
11(100%)
84(100%)
95(100%)
Valor
de p*
0,68
*Teste Exato de Fisher
5.23 Associação entre e o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia e
ocorrência de Edema agudo de pulmão, hemotransfusão, Eclâmpsia, DPPNI, e
HELLP Síndrome
O risco de óbito entre as gestantes que apresentaram: Edema agudo de pulmão
(OR=34,6%; p<0,05), Necessidade de hemotransfusão (OR=67,5; p<0,05), Eclâmpsia
(OR=9,87; p=0,01), DPPNI (OR=2,86; p=0,26) e HELLP Síndrome (OR= Indeterminado;
p<0,01) foi significativamente maior do que as gestantes do grupo controle (Tabela 23).
49
Resultados
Tabela 23 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo de acordo com ocorrência de
edema agudo de pulmão, hemotransfusão, eclâmpsia, DPPNI, e HELLP Síndrome e o risco
de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Edema agudo
de pulmão
Sim
Sim
Não
Total
OR
IC95%
6(31,6%)
1(1,3%)
7(7,4%)
34,62
3,55-1611
Não
13(68,4%)
75(98,7%)
88(92,6%)
1,00
Total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
Necessidade de
hemotransfusão
Sim
Sim
Não
Total
OR
IC95%
9(47,4%)
1(1,3%)
10(10,5%)
67,50
7,44-2994
Não
10(52,6%)
75(98,7%)
85(89,5%)
1,00
Total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Sim
4(21,1%)
2(2,6%)
6(6,3%)
9,87
1,24-114,2
Não
15(78,9%)
74(97,4%)
89(93,7%)
1,00
Total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
Sim
Não
Total
OR
IC95%
Sim
2(10,5%)
3(3,9%)
5(5,3%)
2,86
0,22-26,71
Não
17(89,5%)
73(96,1%)
90(94,7%)
1,00
Total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
Eclâmpsia
DPPNI
HELLP
Síndrome
Sim
Sim
Não
Total
OR
IC95%
3(15,8%)
0(0,0%)
6(6,3%)
-
-
Não
16(84,2%)
76(100%)
89(93,7%)
1,00
Total
19(100%)
76(100%)
95(100%)
Valor
de p*
<0,05
Valor
de p*
<0,05
Valor
de p*
0,01
Valor
de p*
0,26
Valor
de p*
<0,01
*Teste Exato de Fisher
- Indeterminado
50
Resultados
5.24 Associação entre a necessidade de unidade de terapia intensiva e o risco de
óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia
A avaliação da necessidade de UTI não pode ser adequadamente realizada, por não
ter sido encontrado nenhum paciente no grupo controle que tenha necessitado de unidade
de terapia intensiva (Tabela 24).
Tabela 24– Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
segundo a necessidade de unidade de terapia intensiva. Recife, 1997-2000.
Óbito Materno
Necessidade de
UTI
Sim
Sim
Não
Total
OR
IC95%
11(64,7%)
0(0,0%)
11(11,8%)
-
-
Não
6(35,3%)
76(100%)
82(88,2%)
1,00
Total
17**(100%)
76(100%)
93(100%)
Valor
de p*
-
*Teste Exato de Fisher
** 2 gestantes que foram a óbito antes do parto não foram incluídas
5.25 Analise múltivariada das principais variáveis estudadas
No modelo de regressão múltipla logística utilizada não ajustada, incluindo as
variáveis que tiveram significância estatística para o óbito materno apenas o EAP e a
necessidade de hemotransfusão permaneceu independente, após a retirada das variáveis
intervenientes, constatou-se que apenas a raça, permaneceu como fator independente
(Tabela 25 e 26).
51
Resultados
Tabela 25– Regressão logística múltipla entre a ocorrência de óbito materno e algumas
variáveis independentes das gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia residentes no. Recife,
1997-2000.
Variáveis
Coeficiente de regressão Erro padrão Valor de p
Edema agudo de pulmão
2,89
1,15
0,011
Necessidade de Hemotransfusão
4,65
1,46
0,001
Tabela 26– Regressão logística múltipla entre a ocorrência de óbito materno e algumas
variáveis independentes depois de retirada das variáveis intervenientes, das gestantes com
pré-eclâmpsia/eclâmpsia residentes no. Recife, 1997-2000.
Variáveis
Coeficiente de regressão Erro padrão Valor de p
Raça
-1,56
0,69
0,021
52
VI – Discussão
Este estudo teve como principal objetivo verificar os possíveis fatores de risco,
relacionados à mortalidade materna por hipertensão arterial sistêmica associado à gravidez,
principal causa de morte materna na cidade do Recife, no período de janeiro de 1999 a
dezembro de 2000.
Verificou-se que os óbitos maternos, por esta causa, ocorreram em sua maioria em
hospital da rede pública 19(90,5%), apenas um óbito (4,8%) ocorreu em hospital
conveniado e outro (4,8%) ocorreu na residência da gestante. Não houve registro de
nenhum óbito materno, cuja causa básica fosse pré-eclâmpsia/eclâmpsia em hospital
privado, durante o período do estudo na cidade do Recife. Este fato chama atenção para a
evitabilidade desses óbitos. Sabendo-se que a incidência de pré-eclâmpsia na população
geral é de 5% (MATTAR & SIBAI, 1999); conclui-se que ocorreram casos de préeclâmpsia na rede privada de assistência médica, o que não ocorreram foram os óbitos
demonstrando que na cidade do Recife existem conhecimentos técnicos e meios para se
evitar esses óbitos, porém, talvez não distribuídos de forma eqüitativa entre o setor privado
e público. Em contrapartida, é importante ressaltar que muitas vezes, gestantes com baixo
nível socioeconômico e cultural podem não realizar um pré-natal satisfatório, ou mesmo
não realizar pré-natal de forma alguma, o que as põem em maior risco de desenvolver préeclampsia/eclâmpsia e com complicações mais graves, assim resultando em uma maior
sobrecarga no setor público no que concerne à assistência as gestantes de alto risco.
Os óbitos maternos ocorreram com maior freqüência no puerpério precoce
15(78,9%), este fato já tinha sido assinalado por COSTA et al, (2002), que observou que
66,6% dos óbitos maternos, por todas as causas, ocorridos da cidade do Recife entre os anos
de 1994 a 2000, foram no puerpério precoce.
53
Segundo a Organização Mundial de Saúde uma pequena proporção de puérperas,
algo em torno de 5%, recebe atenção especial durante o puerpério nos países
subdesenvolvidos, cerca de 30% nos países em desenvolvimento e 90% nos paises
desenvolvidos (WHO/GENEVA, 1998). O puerpério merece especial atenção, pois o
retorno à normalidade clínica e laboratorial pode demorar em torno de seis semanas ou mais
(NHBPEPWGHBPP, 2000), deixando a puerpera exposta a complicações que podem levála ao óbito.
Como os óbitos aqui avaliados ocorreram em ambiente hospitalar e em sua maioria
no puerpério precoce, seria possível que o quadro clínico apresentado por estas gestantes, ao
serem admitidas no hospital, estivesse já bastante comprometido não sendo possível
reverte-lo ou, ainda, que a assistência prestada as mesmas no puerpério imediato não teria
sido satisfatória para evitar o óbito.
Com relação à variável raça, a análise dos dados demonstrou que em 20% dos
prontuários não havia esta informação. A grande dificuldade para se obter esse dado
também já havia sido observada em estudo realizado na cidade do Recife, sobre mortalidade
materna geral, onde o percentual de ignorados foi de 38% (COSTA et al, 2002). Um
elevado percentual de não obtenção desse dado não é característica dessa cidade, porque em
estudo realizado no Paraná no período de 1993 a 1998, também evidenciou taxa semelhante
(27,4%) de casos com a raça ignorada (MARTINS et al, 2000).
Observamos que no Recife o risco para as pardas/negras de morrer por préeclâmpsia/eclâmpsia foi menor do que para as brancas.
Para avaliar a associação entre raça e o risco de óbito materno, por pré-eclâmpsia, se
fazem necessárias algumas considerações. Por definição raças humanas entende-se:
populações isoladas, que diferem das outras populações da mesma espécie, pela freqüência
de características hereditárias. O isolamento entre grupos humanos sempre foi relativo e a
miscigenação freqüente. Alguns autores classificam a humanidade em três troncos raciais.
54
Outros acham que são cerca de vinte e, outros, ainda, acreditam que pode haver cinqüenta
raças ou sub-raças (VESENTINI, 1996)
Segundo o IBGE (2000), o percentual de brasileiros que se declararam brancos
representou 53,7% da população, os negros (6,2%), os amarelos (0,5%), os pardos (38,4%)
e os indígenas (0,4%). Foi observado um aumento na proporção de pessoas que se
declararam negras, o que pode ser atribuído a uma mudança nos padrões de identidade e de
autoclassificação do brasileiro, nesse período a taxa média de crescimento da população de
cor branca foi de 2,12%, da negra de 4,17% e da parda 0,53% (BRASIL/IBGE, 2000).
Devido à grande miscigenação racial, é possível que muitas das pessoas que foram
identificadas como brancas, pelo profissional que preencheu este dado no prontuário
participante desse estudo, apresentem características raciais mais marcantes de outras raças.
A delimitação racial, como observado anteriormente, é difícil, o que dificulta a associação
entre a raça e a doença em estudo e poderia justificar a obtenção de um resultado diferente
do observado na literatura.
Em estudo realizado em 1997 no Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Pará,
incluindo 15 cidades onde foram estudados 981.847 mulheres e localizados 440 casos de
morte feminina. Desse total, 35 foram de mulheres no ciclo gravidico-puerperal, e nelas
observou-se uma prevalência de óbitos maternos nas mulheres da cor branca de 28,5%,
porém ao somar as pardas e morenas (claras ou escuras), essa soma resultou em 51,5% e
não houve nenhum óbito onde a cor negra fosse declarada (TANAKA & MITSUIKI, 1999).
Entretanto, também no Paraná, durante os anos de 1993 a 1998, observou-se um risco sete
vezes maior de morte materna para as mulheres negras, assim como, um risco 1,5 vez maior
de morte por hipertensão arterial para as negras, enquanto gestantes, quando comparadas às
outras raças (MARTINS et al, 2000).
Na cidade de New York, em estudo realizado para avaliar a associação entre as
raças e a morte materna, as RMMs entre as mulheres da raça branca, negra e amarela foram
55
de 7,1, 39,5 e de 14,4 por 100.000 n.v., respectivamente. Esse diferencial na mortalidade foi
atribuído a uma maior mortalidade materna por hipertensão arterial nas mulheres negras
(FANG et al, 2000)..
Uma avaliação da mortalidade materna nos Estados Unidos, no período 1987-1996,
enfocando as disparidades existentes na assistência prestadas à brancas e negras,
demonstrou a dificuldade em se afirmar com certeza que a mortalidade materna é realmente
maior entre as negras, exclusivamente associada ao fator racial (MMWR, 1999).
O resultado obtido neste estudo, em relação ao determinante raça diferente do
observado na literatura, pode ser parcialmente explicado pela perda de 20% dos dados, pela
dificuldade em delimitar as raças ou mesmo ao fato de que o risco da mortalidade materna
pode na realidade estar associada a condição sócio-econômico da gestante.
Segundo o IBGE, 2000 a renda nominal mensal das mulheres responsáveis pelos
domicílios, no nordeste è de R$ 376,00 com mediana de R$ 151,00 e o percentual de
mulheres responsáveis por domicílio nessa mesma região é de 83,2% na área urbana.
No Recife, se somarmos os óbitos maternos que ocorrem na rede pública com os
dados sobre renda das mulheres nordestinas, fornecidos pelo IBGE, 2000, parece sugerir
que o determinante dessas mortes está muito mais associado às condições socioeconômicas
do que, talvez, ao fator racial.
No nosso estudo a presença do companheiro vivendo sobre o mesmo teto, que a
gestante, não apresentou significância estatística. Estudo realizado por TANAKA &
MITSUIKI, (1999), observou uma maior prevalência de óbitos entre as mulheres solteiras
(62,9%), do que entre as mulheres casadas (28,6%).
A não observação de influência significativa da presença do companheiro na
redução dos óbitos materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia no nosso estudo pode ser
atribuído, ao fato de que nas classes menos favorecidas a presença do companheiro nem
sempre garante melhora da condição socioeconômica da família e nem garante acesso à
56
medicina preventiva de qualidade, porém com uma amostra maior esta variável poderia ser
mais bem avaliada.
O risco de morte relacionada à baixa escolaridade não pode ser analisado de
maneira apropriada neste estudo, devido à elevada omissão do respectivo dado (34,7%), tal
desinformação também foi evidenciada em estudo realizado anteriormente, no Recife (50%
dos dados ignorados) (COSTA et al, 2002). Segundo o IBGE (2000), mulheres de 10 anos
ou mais de idades responsáveis pelo domicílio, estratificadas por anos de estudo no
nordeste, distribui-se da seguinte forma: sem instrução, ou com menos de 1 ano de estudo, o
percentual foi de 31,7%, com 1 a 3 anos de 20,4%, com 4 anos de estudo de 12%. Com
estes dados, concluiu-se que 64,1% da população feminina nordestina em idade fértil têm
baixo grau de escolaridade.
A baixa escolaridade materna aumenta o risco de mortalidade, tanto para a mãe
como para o produto da concepção, pois está associada um a maior número de partos, a
menores intervalos intergenésicos, à menor freqüência ao pré-natal, à maior incidência de
baixo peso ao nascer, (HAIDAR et al, 2001).
Estudo realizado no Recife em 2000 sobre a influência da assistência pré-natal sobre
os nascituros e suas mães, na Maternidade da Encruzilhada, relacionando a realização de
pré-natal com a classe social, observou-se que as gestantes com pré-natal completo, ou com
um número mínimo de 6 consultas, pertenciam ao grupo de melhor poder aquisitivo e grau
de escolaridade mais elevado e esta associação foi significativa (ROSENTHAL, 2000).
Destacaremos a importância, deste dado, pouco valorizado no momento do
preenchimento do prontuário, por influenciar diretamente na condição socioeconômica da
mulher, inserindo-a dentro do grupo de risco para a mortalidade materna mesmo antes de
engravidar.
A associação entre ter uma ocupação e o maior risco de morte por hipertensão
associada à gravidez, não foi analisada apropriadamente no presente estudo, por apresentar
57
30,6% de dados ignorados, demonstrando a falta de conhecimento por parte de quem
preenche os dados, sobre a importância epidemiológica desta informação.
Estudo realizado no Brasil, em três estados, observou que 43,2% das mulheres que
foram a óbito, foram classificadas como do lar, 15,2% eram estudantes ou pensionistas
13,0% não estavam trabalhando e as demais se distribuíam entre as outras ocupações
(TANAKA & MITSUIKI, 1999).
O trabalho não remunerado, a conciliação de funções relativas ao trabalho
remunerado e não remunerado, a impossibilidade de separar os espaços de trabalho e de
descanso, a tendência de acirramento da diversidade e heterogeneidade das situações de
trabalho dos homens e mulheres, a insegurança, a instabilidade e a desvalorização do
trabalho feminino são fatos que devem ser analisados pela sua importância na reprodução
do quadro de pobreza e precariedade das mulheres (BRITO, 2000).
Estes fatores associados conspiram contra a vida da mulher, dificultam a redução da
mortalidade materna nas populações carentes e determinam o surgimento de duas realidades
dentro de uma mesma cidade, dois Recifes separados pelas condições sociais e assistenciais:
um, onde a Razão da Mortalidade Materna por pré-eclâmpsia/eclâmpsia é semelhante a dos
paises desenvolvidos e outro, onde a esta razão se assemelham a, dos países
subdesenvolvidos.
No presente estudo, não foi observada associação entre o fato de se ter feito ou não
o pré-natal e o risco de morte por pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
A prevenção é universalmente aceita como indispensável na profilaxia da
morbi/mortalidade materna (BROWN, 2001). Todos reconhecem a importância da
assistência pré-natal desde que oferecida em quantidade e qualidade adequada para toda a
população. È importante à captação precoce da gestante pelos serviços de saúde, inclusive
da mulher fora da gravidez, para avaliação do risco reprodutivo, adequado seguimento e, se
58
necessário, encaminhamento para serviço de atendimento à gestante de alto risco
(CECATTI et al, 1998).
A vigilância pré-natal se justifica pela importância da prevenção secundária da préeclâmpsia/eclâmpsia e da redução da morbi/mortalidade que pode ser obtida com a
identificação de fatores de risco e sinais precoces da doença, o que orienta na periodicidade
das consultas com adequado controle dos níveis da pressão arterial, do peso corpóreo e do
desenvolvimento embrionário (MURILLO et al, 2000).
O Ministério da Saúde determina que toda gestante tem direito a no mínimo 6
consultas pré-natais (BRASIL/MS, 2000). Nas gestantes consideradas normais, a primeira
consulta deverá ser o mais precoce possível, retornando a mesma cerca de duas semanas
depois, para a avaliação da propedêutica laboratorial solicitada. Parte-se, então, para
consultas a cada 4-6 semanas até a 32a semana, passando-se para intervalos de duas
semanas até a 36a semana de gestação e então, consulta semanal até o parto.
Salienta-se, entretanto, que independente de doenças associadas, o número de
consultas pré-natais está na dependência de suas implicações na saúde do binômio
mãe/filho e, portanto, seria irreal estabelecer um número ideal de consultas, sendo que a
avaliação da qualidade da assistência pré-natal vinculada ao número de visitas ao serviço de
saúde deixa a desejar, pois o nível da consulta, baseado no direcionamento e na atenção que
se presta, pode superar de forma inequívoca o seu número, uma vez que se cumpra o
mínimo de critérios (SANCOVSKI, 1994).
Os óbitos maternos são subdivididos em evitáveis e inevitáveis. Os óbitos evitáveis
ocorrem por falha médica e/ou institucional e/ou da gestante. A falha médica por falta no
acompanhamento adequando da gestante, a falha institucional por falta de provimento dos
recursos necessários (materiais ou humanos) e a da gestante por não respeitar a orientação
médica, não seguindo o tratamento proposto. A institucional é ainda responsável pelas
condições socioeconômico-político-culturais que decorrem da baixa renda per-capita, alto
59
custo de vida, elevada natalidade, condições de saneamento básico e número de leitos
hospitalares e de maternidades (PARPINELLI et al, 2000).
Em estudo sobre pré-natal e mortalidade materna por hipertensão arterial realizado
na Escola Paulista de Medicina, avaliando um período de 11 anos, observou-se que 75%
dos casos estudados tiveram algum tipo de assistência pré-natal e 25% não tiveram nenhum
tipo de atendimento pré-natal. Da avaliação dos resultados, destacou-se que na maior parte
dos casos que evoluiu para o óbito realizou-se um número de consultas pré-natais
considerado razoável em termos quantitativos, porém com qualidade discutível. Uma
estrutura deficiente relaciona-se com baixa cobertura pré-natal, tanto em qualidade como
em quantidade, resultando em elevado número de complicações da hipertensão arterial.
Assim, a qualidade da assistência pré-natal poderia ser considerada inadequada na hipótese
de que mesmo havendo freqüência satisfatória ao ambulatório de pré-natal, ocorresse o
óbito (SASS et al, 1995).
Não foi possível avaliar apropriadamente o número de consultas realizadas durante
o pré-natal (percentual de ignorados 37,5%). O número mínino de consultas que de acordo
com o Ministério da Saúde, toda gestante tem direito é seis (BRASIL/MS, 2000). Uma
avaliação do número de consultas daria uma idéia sobre a qualidade do atendimento.
Chamamos a atenção para o fato de que, a simples informação, sim ou não, quanto
ao fato de ter realizado o pré-natal, não é um bom parâmetro para avaliação da eficácia da
ação preventiva, embora a maioria dos prontuários traga esta informação e sejam omissos
quanto ao número de consultas, esta conclusão foi obtida, após a constatação de que,
mesmo com um percentual elevado de ignorados quanto ao número de consultas de prénatal, se observou que entre os 10(52,6%) casos e os 50(65,8%) controles, onde se obteve
esta informação, a média foi de 1,5 e 2,3, respectivamente para casos e controles bem
abaixo do mínimo determinado pelo Ministério da Saúde, Essa informação adequadamente
60
avaliada, nos casos da pré-eclâmpsia/eclâmpsia, esclareceria se a freqüência ao pré-natal
está satisfatória dando uma idéia sobre a qualidade da assistência prestada a estas gestantes .
Não observamos uma ocorrência maior de óbitos por pré-eclâmpsia/eclâmpsia no
horário de 00:00h as 6:59h. Estes dados não coincidem com os achados por COSTA et al
(2002) que avaliou a mortalidade materna geral no Recife e observou uma maior ocorrência
de óbitos maternos (39%) no horário entre 0:00h e 6:59h. Este fato pode ser devido,
possivelmente, à atenção mais intensa dispensada ás gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
de forma rotineira nos serviços de alto risco não importando a hora e o mesmo talvez, não
ocorra em relação as demais patologias relacionadas a mortalidade materna geral ou porque
em nosso estudo o número de casos é menor, talvez em uma avaliação futura com a
inclusão de novos casos, este achado se torne evidente.
Observamos associação entre os níveis tensionais diastólicos no momento do
internamento e o risco de óbito por hipertensão associada à gravidez. Na literatura
pesquisada não foram localizados estudos analisando níveis tensionais no momento do
internamento e o risco de morte materna, mas está claro que quanto maior os níveis
tensionais maiores os riscos de edema agudo de pulmão, DPPNI e complicações
hemorrágicas.(MATTAR & SIBAI, 1999) Um estudo para identificação dos fatores de risco
associados à mortalidade materna por eclâmpsia, que foi realizado no Tennessee, em 1999,
considerando o período entre agosto de 1997 e julho de 1998 e envolvendo 399 mulheres,
observou-se um maior risco de desenvolver eclâmpsia antiparto entre as mulheres com
níveis tensionais diastólicos ≥ 110mmHg associado à proteinúria > 3+ e também observouse que as mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia antes de 32 semanas tinham mais
freqüentemente níveis tencionais > 110mmHg, porém com maior freqüência proteinúria
ausente ou traços (MATTAR & SIBAI, 1999). A correlação entre os níveis tensionais e
proteinúria não foi possível porque não foi realizado esse exame sistematicamente nos
61
serviços participantes do estudo (29 gestantes da amostra estuda realizaram avaliação da
proteinúria - 3 casos e 26 controles).
No presente estudo não houve associação significativa entre a via de parto e a morte
materna. Estudo realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro onde foram estudados todos os 843 partos, assistidos no período
de junho de 1993 a novembro de 1994, com o objetivo de identificar fatores anteparto
relacionados à ocorrência de cesariana, ao final deste estudo nove fatores foram
identificados, a saber: idade materna avançada, antecedente de cesariana, apresentação
pélvica, prenhez gemelar, hemorragia da segunda metade da prenhez, pré-eclampsia leve,
(OR = 2,1; IC 95% 1,1-3.8) pré-eclampsia grave, (OR = 11,6; IC 95% 5,4-25,5) hipertensão
arterial crônica, (OR = 4,2; IC 95% 2,4-7,5) (CUNHA at al, 2002).
Estudo realizado avaliando fatores sócio-demográficos e de assistência médica
associados ao óbito materno, não identificou número maior de morte pela via alta. Porém na
avaliação de todos os partos da região nordeste do Brasil, considerando estimativa em torno
de 25% de cesariana, este mesmo estudo observou um risco relativo para a via alta de 3,55
com IC 95% entre 1,49 e 8,47 em relação à via baixa (ALBUQUERQUE et al, 1998).
Embora a incidência de parto cesariano tenha sido elevada na amostra estudada,
71(74,7%) das gestações terminaram em cesariana, não se observou influência no aumento
da mortalidade materna.
Estratificamos a amostra, tomando como base a indicação da cesariana, ou seja,
quando o motivo da indicação da cesariana constava como: pré-eclâmpsia/eclâmpsia,
HELLP Síndrome, e complicações da hipertensão gestacional tais com DPPNI, SFA, EAP
ou quando o motivo da indicação não se relacionava a esses fatores e sim a outros, tais
como: aminiorex, prenhez gemelar, macrossomia fetal, partos distórcicos etc. Também não
foi observada uma associação significante entre uma indicação de cesariana por motivos
relacionados à pré-eclâmpsia/eclâmpsia ou não e o risco de morte materna.
62
È importante ressaltar que independente da via, o parto é a única forma de cura
conhecida para a pré-eclâmpsia/eclâmpsia. A hora do parto é um momento crítico. A
interrupção intempestiva da gestação, ou a demora na parturição podem trazer aumento do
risco materno/fetal (WALKER, 2000).
Sabendo-se que a interrupção da gestação pode impedir a morte materna nos casos
de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, sabendo-se que no grupo caso a incidência de partos
prematuros foi maior que no grupo controle podemos justificar há não observação de
mortalidade materna maior associada a interrupção por via alta devido ao fato de que em
relação a esta doença a cesariana pode evitar o óbito.
Na amostra estudada, as 71(74,7%) gestantes que se submeteram à cesariana,
fizeram uso de raque anestesia 64 gestantes, demonstrando uma maior utilização desse tipo
de técnica anestésica nos serviços participantes desse estudo. A anestesia peridural,
considerada como técnica mais recomendada pela literatura (RAMANATHAN et al, l991),
foi pouco utilizada nas gestantes do grupo caso (6 gestantes), não sendo observado sua
utilização no grupo controle. A anestesia geral foi utilizada em uma gestante do grupo caso
e não foi utilizada no grupo controle. Sabemos que a utilização da raquianestesia é
controversa (MORGAN, 1995) embora haja alguns estudos sugerindo que esta técnica
poderia ser utilizada nas pacientes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia e sabendo-se que foi a
técnica mais utilizada na cidade do Recife durante o período desse estudo e como se
observou associação significante (p<0,001), isto sugere que a raque poderia ser uma técnica
utilizada nestes casos sem grandes prejuízos para as gestantes.
Observamos uma associação significativa entre o risco de óbito entre as gestantes
com hipertensão que pariram prematuramente comparando com as que chegaram à gestação
a termo. Estes achados são consistentes com os da literatura (UBERTI et al, 1994; TELES
et al, 1999) que destacam uma maior incidência de partos prematuros entre as gestantes
63
com diagnóstico de pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Estes dados evidenciam a elevada
morbi/mortalidade para o binômio mãe e feto associada a esta doença.
As mulheres cujos fetos nasceram com índice de Apgar < 6 no primeiro minuto
tiveram um risco aumentado para o óbito materno comparadas com as mulheres cujos fetos
nasceram apresentando boas condições (índice de Apgar > 6) Entre as gestantes cujos RNs
tiveram um índice de Apgar < 6 no quinto minuto o risco de morte também foi maior. Esses
dados sugerem que as mulheres mais graves também comprometeram de forma acentuada a
saúde dos seus RNs.
Avaliando o baixo peso ao nascer com o risco de morte materna, o risco foi maior
entre as mulheres que deram a luz a um feto de baixo peso, (< 2.500Kg) o que é compatível
com a literatura, onde, todos os estudos são unânimes quanto aos resultados perinatais
desfavoráveis
associados
a
pré-eclâmpsia
/eclâmpsia
(ROMAN
et
al,
1999;
ALIEFENDIOGLU et al, 2000; GALANTI et al, 2000; MERE DEL CASTILLO et al,
2000; CHARD et al, 2001; RUIZ et al, 2001).
Maior incidência de crescimento intra-uterino retardado, DPPNI, prematuridade,
anóxia perinatal, óbito fetal intra-uterino são conhecidas complicações associadas à
hipertensiva e gravidez. Concluímos que, na análise das variáveis relacionadas com o
concepto, tais como: IG, índice de Apgar e peso fetal ao nascer, indicam que a préeclâmpsia/eclâmpsia que se instala precocemente é um forte sinal de alerta para o aumento
do risco de morte materna.
Devido ao grande número de exames laboratoriais preconizados como essenciais
para esses casos pelo Ministério da Saúde e como não havia referencia a solicitação desses
exames em um número considerável dos prontuários das participantes desta pesquisa,
57(60%), não foi possível fazer uma análise estatística satisfatória entre os resultados dos
exames de auxilio diagnóstico e o risco de óbito materno. Para propósito de análise, então,
categorizamos a variável em dois grupos, levando em consideração apenas o fato de ter ou
64
não feitos exames laboratórios pertencentes à rotina estabelecida pelo Ministério da Saúde
Não houve associação significante entre fazer esses exames e a mortalidade materna por
pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
Uma analise mais detalhada com uma amostra maior, relacionando o quadro clínico,
com os achados laboratoriais e o desfecho final, poderá tornar a rotina laboratorial menos
dispendiosa, fato muito importante principalmente em paises em desenvolvimento.
Em nossa avaliação, a utilização do sulfato de magnésio na terapêutica da préeclâmpsia/eclâmpsia, não protegeu de forma significante a gestante com préeclâmpsia/eclâmpsia do óbito materno. Uma revisão sistemática realizada por DULEY et al
(1998) concluiu que não há evidências clínicas suficientes para clara recomendação quanto
ao uso do sulfato de magnésio em gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Entretanto, a
prevenção da eclâmpsia com sulfato de magnésio foi o motivo de um estudo internacional
conhecido como MAGPIE, estudo randomizado utilizando placebo e sulfato de magnésio,
em 33 países, onde foram selecionadas mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia,
randomizadas em dois grupos, 5071 mulheres no grupo caso (sulfato de magnésio) e 5070
mulheres no grupo controle (placebo), concluiu que o sulfato de magnésio diminui pela
metade a ocorrência de eclâmpsia e provavelmente reduz o risco de morte materna. Não
parece ter efeito prejudicial substancial à mãe e ao produto da concepção em curto prazo
(ESTIÚ et al, 2000). Comparando o número de gestantes utilizada no nosso estudo e o da
literatura, concluímos que o número de gestantes utilizadas no nosso estudo foi pequeno
para esta avaliação.
Em nosso estudo o uso de anti–hipertensivos orais e venosos não alteraram o
resultado do óbito materno de maneira significante.Estudo realizado na Maternidade Hilda
Brandão, de 1995 a 1996, Minas Gerais/Brasil, com o objetivo de avaliar a vitalidade fetal
antes e após o tratamento da crise hipertensiva, com o uso da nifedipina em 32 gestantes
65
demonstrou que a nifedipina é uma droga eficaz no controle da crise e não alterou a
vitalidade fetal (OLIVEIRA, 1999).
O uso de drogas anti-hipertensivas para reduzir níveis tensionais em gestantes com
hipertensão arterial moderada foi avaliado, numa revisão sistemática da literatura incluindo
estudos de diversas partes do mundo e a utilização de várias drogas anti-hipertensivas tais
como alfa-agonista, bloqueadores dos canais de cálcio, vasodilatadores. A conclusão do
referido estudo de revisão sobre os benefícios da aplicação desses medicamentos foi que
seus efeitos ainda permanecem obscura (ABALOS et al, 1999).
O uso de anti-hipertensivo durante a gravidez parece não reduzir a ocorrência de
complicações embora previna a evolução da hipertensão arterial crônica para as formas
mais severas durante a gestação (REDMAN et al, 1999).
Uma avaliação completa do quadro clínico da gestante no momento da procura dos
serviços de assistência, e não só a magnitude dos níveis tencionais, deve ser a base para
nortear qual a melhor conduta, quais as melhores drogas a serem utilizadas, visando sempre
à saúde do binômio mãe/filho (VANDÉS et al, 2002).
A pré-eclâmpsia/eclâmpsia é mais freqüente entre as gestantes com história de HAS
crônica e complica quase 25% dessas gestações, aumentando o risco de morte materna
(REDMAN et al, 1999).
Em nosso estudo não foi observada uma associação significante entre a ocorrência
de pré-eclâmpsia/eclâmpsia em gestantes com história anterior de hipertensão arterial, esta
diferença em relação a literatura pode ser atribuída ao fato de que como essas informações
foram coletadas em prontuários, é possível que esse questionamento não tenha sido feito
adequadamente por quem assistiu a gestante, em outras palavras, pode ter sido devido a viés
de informação.
Quanto às complicações associadas, o risco que evidenciamos foi semelhante ao
descrito na literatura relacionada à hipertensão e gravidez (AMORIM et al, 1998;
66
MATTAR & SIBAI, 2000; ALVAREZ & MARIN, 2001). A HELLP síndrome, complica a
evolução da pré-eclâmpsia, sendo descrita para a mesmo taxa variando de 1 até 30% de
mortalidade materna (ABROUG et al, 1992; SANTOS et al, 1997). Em nossa avaliação o
risco de morte materna foi significante. No presente estudo, a necessidade de
hemotransfusão aumentou o risco de morte materna. As crises convulsivas agravaram
sobremaneira o risco de óbito materno. Edema Agudo de Pulmão foi uma grave emergência
clínica que complicou as gestantes, e aumenta o risco tanto materno como fetal. A literatura
descreve uma incidência de 2,9% de edema agudo de pulmão entre as gestantes com préeclâmpsia/eclâmpsia (MATTAR & SIBAI, 1999).
Um estudo anterior realizado no Recife demonstrou uma mortalidade materna de
18,5% quando o edema agudo de pulmão se associava à pré-eclâmpsia (AMORIM et al,
1998). Em nossa avaliação, essa complicação ocorreu em 7,4% dos casos e determinou o
óbito materno em 6,3% dos casos. É importante enfatizar que o risco de morte materna por
edema agudo de pulmão foi estatisticamente significante. Os percentuais de ocorrência de
edema pulmonar observado nesse estudo foram superiores aos citados na literatura,
indicando que há possibilidade ampla de redução destes valores e conseqüentemente do
obituário associado.
Na avaliação da necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva, não
pode ser adequadamente avaliado porque no grupo controle não foi identificada nenhuma
gestante que tenha necessitado de UTI. No presente estudo das 11(57,9%) gestantes do
grupo caso que necessitaram de UTI, 6(54,5%) tiveram que ser transferidas para outros
serviços, por falta de UTI no local onde ocorreu o parto, transferências essas de pacientes
em estado grave, o que pode ter acarretado demora em iniciar o tratamento adequando e
pode ter exposto essas gestantes a condições, nem sempre ideais dessas transferências e isso
pode ter contribuindo para o óbito materno. Os hospitais participantes desse estudo são os
principais serviços de assistência à gestante de alto risco existente na cidade do Recife, os
67
quais também dão suporte a todo o interior de Pernambuco, e nem todos dispõem de UTIs
gerais e até a conclusão do levantamento desses dados, nenhum tinha UTI obstétrica em
funcionamento.
Um estudo avaliando a necessidade de UTI envolvendo 33 pacientes, observou uma
média de 5,5 dias entre a internação e a transferência para a UTI. As transferências
ocorreram no puerpério precoce e a principal causa de internamento na UTI foram doenças
hipertensivas associadas à gravidez 17(48,5%) (VIGGIANO et al, 2000)., Sugerimos que
estudos sejam realizados para avaliar se há necessidade de implantação de leitos de UTIs ou
UTIs especializadas no atendimento a gestante de alto risco, com o objetivo de evitar a
ocorrência de transferências e o risco de óbito materno.
Chamamos a atenção para as complicações respiratórias, pois, o edema agudo de
pulmão foi a principal causa de morte materna associada á pré-eclâmpsia/eclâmpsia na
cidade do Recife no período estudado.
Para a redução da mortalidade materna por pré-eclâmpsia/eclâmpsia, faz-se
necessária uma melhoria da condição socioeconômica das mulheres, elevando o nível de
escolaridade e permitindo acesso a ocupações com remunerações mais condignas,
conscientização da necessidade de um pré-natal satisfatório em quantidade e qualidade, com
conseqüente melhora na assistência prestada à gestante desde bem cedo, este objetivo pode
e deve ser atingido, assim evitando uma catástrofe familiar representada pela perda materna,
com possível desintegração familiar, colaborando para o aumento da pobreza e da violência
urbana, por comprometer o futuro dos filhos já nascidos e/ou do produto da concepção
atual, que se vivo, pode ter seqüelas neurológicas muitas vezes irreversíveis. Ressaltamos
que especial atenção deve ser dada às filhas das mulheres vítimas da morte materna por préeclâmpsia/eclâmpsia, dado ao risco aumentado pela herança genética associado às
condições sociais e econômicas desfavoráveis, com o objetivo de evitar que venham a
repetir o mesmo destino materno.
68
VII – Conclusões
Entre as gestantes que foram a óbito na cidade do Recife 78,9% morreram no
puerpério precoce com uma média de 6,3 dias entre o parto e o óbito, indicando ter sido este
o período de maior incidência de óbitos;
As principais causas de óbito foram às complicações respiratórias, destacando-se o edema
agudo de pulmão;
Em pacientes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, ajustadas por idade e paridade:
1. A raça negra não representou fator de risco para o óbito materno na amostra
estudada;
2. Quanto maior foi o nível de pressão arterial diastólica registrado no momento do
internamento maior foi o risco para a morte materna;
3. A utilização de raque anestesia não aumentou o risco de óbito materna;
4. Verificou-se que as mães que foram a óbito tiveram resultados perinatais mais
desfavoráveis que as do grupo controle;
5. A ocorrência de: quadro hemorrágico com necessidade de hemotransfusão,
eclâmpsia, HELLP síndrome, edema agudo de pulmão, aumentaram
consideravelmente o risco de morte materna;
6. Entre as gestantes que necessitaram de UTI a probabilidade de ser transferida para
outro serviço foi de aproximadamente 50%;
7. Não foi observada associação significante entre o risco de óbito materno e: presença
do companheiro vivendo sob o mesmo teto, realização de pré-natal, horário noturno
de internamento, ocorrência de cesariana, indicação da cesariana associada à préeclâmpsia/eclâmpsia, realização de exames laboratoriais para auxílio diagnóstico,
uso de sulfato de magnésio, anti-hipertensivo oral e/ou venoso, a ocorrência de
69
DPPNI, ocorrência de pré-eclâmpsia/ eclâmpsia em mulheres hipertensas antes da
gestação;
8. No modelo de regressão logística utilizado depois de retirada as variáveis
intervenientes, apenas a raça manteve-se associada ao óbito.
70
VIII – Recomendações
Avaliação cardiológica de rotina e vigilância com os níveis tensionais no pré-natal,
rigoroso controle da pressão arterial da gestante com pré-eclâmpsia/eclâmpsia internada,
com o objetivo de se evitar o edema agudo de pulmão nos parece imprescindível para a
redução da mortalidade materna.
Atenção especial deve ser dispensada à gestante com pré-eclâmpsia no puerpério
imediato, onde ocorreram com maior freqüência os óbitos.
Implantação de rotinas médicas para o acompanhamento da gestante com préeclâmpsia, nos serviços que não dispõem, e uma melhor observação destas rotinas nos
serviços onde já foram implantadas.
Uma avaliação da eficiência dos serviços de UTIs gerais, associada à reciclagem
dos profissionais para melhor acompanhamento às gestantes de alto risco, bem como
urgente implantação de UTIs especializadas no atendimento a estas gestantes, nos serviços
de referência evitando a transferência dessas mães em estado muito grave para UTIs gerais
e conseqüentemente reduzindo a mortalidade materna.
Sugerimos mais esmero no preenchimento do prontuário médico, melhor
conservação desse documento, porque informações valiosas que muito poderiam contribuir
para a melhoria do atendimento à população usuária da rede SUS, estão se perdendo tanto
por preenchimento incompleto como pela precária conservação.
71
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DESENVOLVIMENTO HUMANO/ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (CLAP/OMS)
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WHO (World Health Organization), 1989. Recommended Definitions, Standards and
Reporting Requirements for CID-10 Related to Maternal Mortality.Geneva: WHO.
96
Referências Bibliográficas
WHO (World Health Organization, World Health Day-Geneva 7 de april 1998), Division of
Reproductive Herlt www.who.int/en consulta em outubro 2002.
97
XI – Anexo
FORMULÁRIO
PESQUISA: FATORES PROGNÓSTICO PARA O ÓBITO EM MULHERES
RESIDENTES NA CIDADE DO RECIFE COM PRÉ-ECLÂMPSIA/
ECLÂMPSIA
FORMULÁRIO
Maria do Socorro de Sousa Sampaio Ribas Formulário No.
Data da investigação: ___/___/___ Hospital: ______________________
Investigação de caso:
Investigação de controle :
Nome _________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________
(Rua)
_______________________________________-_______________________
No.
Complemento
(bairro)
Distrito sanitário:_____ Data de nascimento: ____/____/_____ Idade
Ocupação: ____________ 1-do lar, 2-estudante, 3-balconista, 4-ign, 6-aux de
enfermagem, 7-cartagista, 8-pasteleira-, autônoma, 10-cozinheira, 11-repositora,
12-jornalista, 13-comerciante, 14-operadora de maquinas, 15, servente, 16costureira, 17-professora.
Escolaridade (anos completos de estudo)________ 1 –1 a 2anos, 2-3a5anos,
3-6 a 8anos, 4- 9 a 11anos, 5- ign, 6- univ, 7- nenhum
Estado Civil:
1. Com comp.
2. Sem comp
Raça :
1. br
3. Pd
2. Ng
4. Am
5. ind
6. Ign
72
II - ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Patologias pré existentes: 1.
Sim 2.
Não
Qual:_____________________
( Só considerar se for diagnóstico médico).
Tratamento: 1.
Sim 2.
Não Qual: __________________________________
Complicação em gestação anterior:
Data da Ultima menstruação: ____/____/_____
Paridade:
(Incluir gestação que levou ao óbito)
2-Aborto
6- Cesariana
1. gesta
4-Vivos
3- Para
7- parto vaginal
5-Mortos
Realização de pré-natal:
1.
Sim
2.
Não
Onde realizo:______________________________
data
.IG.
P.A.
Peso
F.U.
3.
Ign
Número de consultas:
Edema Observação
Internação durante a gestação:
1.
Sim
2.
Não
3.
Ign 4. total de internações
Motivo do internamento: __________________Local da internação____________
73
:
Tratamento nesta gestação (para pré-eclampsia): 1.
Sim 2.
Qual:___________ Procedência: __________ Transferência 1.
III – TERMINO DA GESTAÇÃO:
Registro Hospitalar:
Data admissão: ___/___/___ Hora da admissão:
Idade gestacional na admissão:1.
semanas 2.Ign
Idade gestacional no parto 1.
semanas 2.Ign
PA no internamento: ____:___ mmHg
Não
Sim 2.
Não
:
Hospital do internamento ______________
1-HAM, 2-HBL 3-HC, 4-CISAM, 5-IMIP, 6-MBF, 7-MBL, 9-HSM, 10-HR
Término da gestação:1.
Parto 2.
Data do parto ___/___/___
Cesária 3.
Hora do parto:
Óbito antes do parto 4.
Ign
:
PA no internamento: ____:___ mmHg
Hospital do termino___________________
1-HAM, 2-HBL 3-HC, 4-CISAM, 5-IMIP, 6-MBF, 7-MBL, 9-HSM, 10-HR
Indicação da cesariana:
1-SFA, 2-aminiorex 3-Pré-eclâmpsia, 4-Eclâmpsia, 5-IGN, -6-DPPNI, 7-TP, 8GUTT, 9-Preenhez gemelar, 10-Macrossomia,
11-Iterativa, 12-HELLP, 13- Diabetes, 14-Morte, 15-pré-termo,
16-Distorcia, 17-Apresentação pélvica,
TIPO DE ANESTESIA
1-Raque 2-Geral 5-IGN
Sintomas referidos no internamento:
1- Cefaléia
2-Trabalho de parto .
3-Escotoma.
4- Crise convulsiva
5- IGN
6-Desorientação.
8-Falta de ar.
9-Dor Epigástrica.
7- Sangramento vaginal
10-Vômitos
11-Desmaio
12-Tontura
13-Desmaio
74
14-Não refere
Diagnóstico inicial: __________________________________________________
1-GUTT, 2-Pré-eclampsia, 3-DPPNI, 4-Eclâmpsia, 5-IGN, 6-TP,
7-GUT pré-termo, 8-Amniorex, 9-SFA, 10-FM, 11-Prenhez gemelar,
12-Diabetes, 14, Óbito, 15-Apresentação pélvica,
16-Edema agudo de pulmão
Tratamento:
Anti-hipertensivo oral: 1.
Sim 2.
Não A-Nifedipina
B-Metildopa C-Hidralazina D-Pindolol
Anti-hipertensivo venoso1.
Sim 2.
Não A-Hidralazina
B-Nitruprussiato .
Sulfato de Magnésio 1.
Sim 2.
Não Número de vezes
Interrupção
Óbito
DIURESE ML/HORA
Exames realizados: _
HEMOGRAMA
Hemácias (mm³) .
.
Hemoglobina (g/dl) .
Hematócrito
LEUCOGRAMA
Leucócitos (mm3)
Bastões(%)
Linfócitos T(%)
Eosinófilos(%)
Monócitos(%)
PLAQUETAS
Prot de 24h
.
Ureia
.
Bilirrubinas T
.
T. G.O. .
Class. sanguinea
8-O-, 9-AB-,
.
Mielócitos (%)
Segmentados(%)
Linfócitos A(%)
Basófilos(%)
.
Proteinúria fita
.
DHL
Acido úrico
.
Creatinina
Bilirrubinas D
.
Bilirrubinas I
T.G.P.
.
1- A+, 2-B+, 3-O+, 4-AB+, 5-IGN, 6-A-, 7-B-,
.
.
75
USG: Data:__/__/__. IG:_________ DOPLER ___________________
Complicações:
Local da infecção ________________Antibioticoterapia1.
Nome _________________________
Necessidade de hemotransfusão 1.
Sim 2.
Necessidade de transfusão de plaquetas 1.
Não-
Sim 2.
Sim 2.
Não
Número________
Não Número_______
Necessidade de transfusão de plasma 1.
Sim 2.
Não
Número________
Cesariana : Indicação_________________________________________________
intercorrências:
Sim 2.
Não
Qual______________________________
Necessidade de UTI.
Sim 2.
Não
Tempo de UTI
dias
RECEM NASCIDO 1- COND DE NASCIMENTO 1-Primeiro
2- Segundo
1-Vivo, 2-Morto, 5-IGN.
SEXO 1- Primeiro
2- Segundo
1-Masculino 2-Feminino
PESO 1-Primeiro
2-Segundo
APGAR 1-Primeiro 1- 1MIN
2-5MIN
2-Segundo 1- 1MIN
2-5MIN
Resultado:
1.
Óbito
2.
Alta
Data _____/____/_____ Hora:________
Data _____/____/_____
Hospital óbito: ___________________________
PA ALTA ____X____
HOSP ALTA:_______
Reinternamento Sim Não Data:___/___/__ Motivo:__________________
76
OBITO:
Parte I
Linha a
Linha b
Linha c
Linha d
Parte II
Causa atestada
CID
1-HAS, 2-PRE-ECLAMPSIA GRAVE, 3-ECLAMPSIA, 4-HELLP, 5-CIVD,
6-HEMORRAGIA DE MULTIPLUS ORGÃOS, 7-HEMOPERITONIO,
8-CHOQUE HIPOVOLEMICO, 9-DISCRASIA SANGUINEA,
10-INS RESPIRAT, 11-EDEMA AGUDO DE PULMÃO, 12-CONGESTÃO
PULMONAR, 13-DERRAME PLEURAL, 14-INS CARDIACA,
15-CARDIOPATIA HIPERTENSIVA, 16-CHOQUE CARDIOGENICO,
17-CARDIOPATIA REUMATICA, 18-ENCEFALOPATIA,
19-EDEMA CELEBRAL, 20-ENCEFALOPATIA HIPOXICA, 21-INS RENAL.
22-ESPLENOMEGALIA, 23-HEMORRAGIA HEPATICA,
24-INS DE MULTIPLUS ORGÃOS, 25-STATOS POS CESARIANA,
26-GESTAÇÃO, 27- SEPSE, 28- PNEUMONIA.
GRUPO DE ÓBITO
1- 1,2,3,4,5=COMPROMETIMENTOS HIPERTENSIVOS
2- 5.6.7.8.9=COMPROMETIMENTOS HEMORRAGICOS
3- 10,11,12,13=COMPROMETIMENTOS RESPIRATORIOS
4- 14,15,16,17=COMPROMETIMENTOS CARDIACOS
5- 18,19,20=COMPROMETIMENTOS CEREBRAL
6- 21=COMPROMETIMENTO RENAL
7- 24=COMPROMETIMENTOS HEPATICOS
MOMENTO DO ÓBITO
1-PRE-PARTO
2-PARTO
3-POS-PARTO
4-PUERPERIO PRECOCE
5-PUERPERIO TARDIO
77
78