Ankle arthrodesis with Ilizarov external fixator

ARTRODESE DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DE ILIZAROV
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Artrodese do tornozelo com fixador externo de Ilizarov*
Ankle arthrodesis with Ilizarov external fixator*
RICARDO CARDENUTO FERREIRA1, MARCELO TOMANIK MERCADANTE2
RESUMO
ABSTRACT
Dezenove pacientes consecutivos (20 pés), todos portadores de artrose incapacitante, foram submetidos à artrodese compressiva do tornozelo com o fixador externo de
Ilizarov. Foi empregada montagem utilizando dois anéis
paralelos, cada um fixado com dois fios cruzados, um na
extremidade distal da tíbia e outro nos ossos do retropé.
Dez pacientes eram do sexo masculino e nove, do feminino. A média de idade era 46 anos (variação de 16 a 80
anos). Doze pacientes (13 pés) eram portadores de artrose
pós-traumática e sete (sete pés), de artrose de causa atraumática. Dez pés apresentavam deformidade e sete, osteomielite crônica. O tempo médio de permanência do aparelho foi de 12 semanas. Após o tempo mínimo de seguimento
de 18 e máximo de 44 meses (média de 29 meses), ocorreu
consolidação em 16 dos 20 pés (80%). Como complicação,
ocorreram duas anquiloses fibrosas estáveis, uma pseudartrose e um paciente evoluiu para amputação da perna.
Foram reavaliados clinicamente 14 pacientes (15 pés), empregando três escalas diferentes (Mazur, AOFAS e Maryland
Foot Score). Obteve-se resultado satisfatório em nove pés
(60%) e insatisfatório em seis pés (40%).
Nineteen successive patients (20 feet), all of them bearing
disabling arthrosis, had undergone compressive ankle arthrodesis with Ilizarov external fixator. An assembly with
two parallel rings was used. Each ring was attached with
two crossed wires, one at the distal end of the tibia, and another at the hind foot bones. Ten patients were of male gender, and nine were females. The mean age was 46 years
(range, 16 to 80 years). Twelve patients (13 feet) had posttraumatic arthrosis and seven patients (seven feet) had nontraumatic arthrosis. Ten feet had deformity and seven had
chronic osteomyelitis. The mean device utilization period was
12 weeks. After a minimum follow-up time of 18 months
and a maximum of 44 months (29 months mean), healing
occurred in 16 of 20 feet (80%). Complications included two
fibrous, stable ankyloses, one pseudoarthrosis, and one patient evolved to leg amputation. The authors reevaluated 14
patients (15 feet) using three different scores scales (Mazur,
AOFAS, and Maryland Foot Score). They obtained satisfactory outcomes in nine feet (60%), and unsatisfactory in six
feet (40%).
Key words – Ankle; arthrodesis; external fixator; Ilizarov
Unitermos – Tornozelo; artrodese; fixador externo; Ilizarov
* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Fa* From Department of Orthopedics and Traumatology, School of Medicine,
culdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – DOT-FCM-SCSP
Santa Casa de São Paulo – DOT-FCM-SCSP (Head, Professor Osmar Pedro
(Diretor Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo). Tese de Doutorado apreArbix de Camargo). Excerpt of Ph.D. thesis, presented and approved in the
sentada e aprovada no Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências
Post-Graduation of School of Medical Sciences, Santa Casa de São Paulo,
Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Brazil.
1. Professor Instrutor e Doutor em Medicina; Departamento de Ortopedia e Trau1. Assistant Professor, Department of Orthopedics and Traumatology of School
matologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, São Paulo.
of Medical Sciences of Santa Casa, SP, Brazil.
2. Professor Adjunto e Doutor em Medicina; Departamento de Ortopedia e Trau2. Associate Professor, Department of Orthopedics and Traumatology of School
matologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, São Paulo.
of Medical Sciences of Santa Casa, SP, Brazil.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Tuim, 371, apto. 82 – 04514-100 – São Paulo, SP. Tel.: (11) 5052-8039. E-mail: [email protected].
Recebido em (Received in) 12/5/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 27/1/04.
Copyright RBO2004
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
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R.C. FERREIRA & M.T. MERCADANTE
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
A artrodese do tornozelo foi descrita por Albert(1), em 1879.
Desde então, passou a ser conduta de eleição no tratamento
de afecções do tornozelo, quando esta articulação encontrase irremediavelmente comprometida e os sintomas dolorosos
não podem ser controlados por outros meios. As principais
indicações da artrodese do tornozelo são: a dor incapacitante
associada à artrose avançada, a instabilidade grave e a deformidade articular, as quais implicam déficit funcional(2,3,4,5).
Uma questão, que sempre gerou discussão, motivando discordância entre autores, era a posição ideal na qual o tornozelo deveria ser artrodesado. Os estudos biomecânicos de Mann(6)
e os testes de marcha realizados em laboratório por Buck et
al(7) ajudaram a elucidar esse problema.
O grande número e a grande variedade de técnicas de artrodese do tornozelo descritas na literatura refletem o amplo espectro deste procedimento(8,9,10,11,12,13,14,15,16). A artrodese do
tornozelo não é cirurgia simples. As superfícies ósseas disponíveis para a fusão são pequenas e de difícil fixação, exigindo
precisão. A posição final da artrodese tem importância relevante no resultado funcional e pode ser de difícil controle
durante o ato cirúrgico, especialmente quando estão presentes perdas ósseas ou deformidades prévias(10,16). A pseudartrose é complicação freqüente e de difícil solução quando está
associada à necrose avascular do corpo do tálus, à perda óssea
articular ou à infecção(10,14,16,17,18,19).
Não há consenso com relação ao método a ser empregado
para a artrodese do tornozelo. Ainda existem muitas questões
sem resposta. O objetivo deste estudo é descrever a artrodese
do tornozelo, realizada com fixação externa pelo método de
Ilizarov(20,21,22,23) empregando configuração espacial do aparelho adaptada daquela originalmente descrita pelo autor. Avaliamos os resultados da artrodese do tornozelo quanto à consolidação óssea, bem como os aspectos clínicos e funcionais.
The ankle arthrodesis was described by Albert(1) in 1879.
Then, it has begun to be used to treat ankle disturbances,
whenever this joint was irrecoverably impaired, and when
painful symptoms could not be controlled by other means.
The major indications for the ankle arthrodesis include: disabling pain associated to advanced arthrosis, severe instability and joint deformity, implying functional deficit(2,3,4,5).
A concern that has always generated discussion, and has
resulted in disagreement among different authors, is the ideal
position of the ankle arthrodesis. Biomechanical studies by
Mann(6) and the gait tests performed in the laboratory by Buck
et al(7) have helped to solve this problem.
The large number and multiplicity of ankle arthrodesis techniques described in the literature reflects the wide spectrum
of the procedure(8,9,10,11,12,13,14,15,16). The ankle arthrodesis is not
a simple procedure. The surfaces of bone available for the
fusion are small and very difficult to fix, requiring great accuracy. The final position of the arthrodesis has a major importance for the functional result, and may be difficult to be controlled during the surgery, especially when bone losses or
previous deformities are present(10,16). The pseudoarthrosis is
frequent and difficult when associated to avascular necrosis
of the talar body, joint bone loss, or infection(10,14,16,17,18,19).
There is not a general agreement on the method to be used
for ankle arthrodesis. Still, there are many questions with no
answer. The purpose of this study is to describe the ankle arthrodesis with an external fixation using the Ilizarov method(20,21,22,23), employing a spatial configuration of the device
adapted from the one originally described by the author. We
evaluated the results of ankle arthrodesis concerning bone
healing, as well as clinical and functional aspects.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre fevereiro de 1992 e agosto de 1995, 19 pacientes consecutivos, portadores de artrose da articulação do tornozelo,
foram submetidos à artrodese. A indicação para o procedimento cirúrgico foi a artrose, acompanhada de dor incapacitante não solucionada com tratamento incruento. Outros fatores influenciaram na indicação cirúrgica: deformidade articular,
déficit funcional e infecção crônica. Todos os pacientes foram tratados no Grupo de Cirurgia do Pé do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo (tabela 1).
76
MATERIAL AND METHODS
Between February 1992 and August 1995, 19 successive
patients with ankle joint arthrosis had an ankle arthrodesis.
The indication for the surgical procedure was arthrosis, along
with disabling pain not solved with conservative treatment.
Other factors influenced the surgical option: joint deformity,
functional deficit and chronic infection. All patients were treated in the Group of Foot Surgery, Department of Orthopedics
and Traumatology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
(table 1).
Ten patients were male (53%) and nine were female (47%).
Mean age was 46 years, ranging from 16 to 80 years. Regarding to the affected side, 11 patients presented impairment on
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
ARTRODESE DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DE ILIZAROV
TABELA 1 / TABLE 1
Dados pré-operatórios relativos aos 19 pacientes avaliados
Preoperative data of 19 evaluated patients
N
Pac.
Sexo
Idade
(anos)
Lado
Diagnóstico
inicial
Operações
prévias
Complicações
preexistentes
#
Patient
initials
Gender
Age
(years)
Side
Initial
diagnosis
Previous
surgeries
Preexisting
complications
M
16
D
R
Pé torto congênito
Congenital clubfoot
6
Nenhuma
None
1
JSS
2
HAS
F
52
D
E
R
L
Fratura tornozelo
Fratura tornozelo
Ankle fracture
Ankle fracture
1
1
Deformidade grave
Deformidade grave
Severe deformity
Severe deformity
3
AFS
M
53
D
R
Fratura perna
Leg fracture
2
Deformidade leve
Mild deformity
4
MLS
F
39
D
R
Fratura tornozelo
Ankle fracture
0
Deformidade e pseudartrose
Deformity and pseudoarthrosis
5
AC
M
52
D
R
Fratura tornozelo
Ankle fracture
2
Deformidade, infecção, pseudartrose
Deformity, infection, pseudoarthrosis
6
GS
F
20
D
R
Fratura perna
Leg fracture
1
Deformidade grave
Severe deformity
7
JCV
M
22
D
R
Luxação tálus (E*)
Talus dislocation (O*)
1
Necrose tálus e infecção
Talus necrosis and infection
8
AMM
F
44
E
L
Pé torto congênito
Congenital clubfoot
1
Nenhuma
None
9
MAS
M
55
D
R
Fratura tornozelo
Ankle fracture
1
Deformidade moderada e infecção
Moderate deformity and infection
10
MJC
F
66
D
R
Fratura tálus
Talus fracture
0
Deformidade grave e necrose tálus
Severe deformity and talus necrosis
11
CR
M
34
E
L
Fratura tálus (E*)
Talus fracture (O*)
1
Deformidade, infecção, pseudartrose
Deformity, infection, pseudoarthrosis
12
LMF
F
42
E
L
Fratura perna (E*)
Leg fracture (O*)
2
Deformidade grave e infecção
Severe deformity and infection
13
AS
M
65
E
L
Artrose primária
Primary arthrosis
0
Nenhuma
None
14
MS
F
33
D
R
Poliomielite
Poliomyelitis
1
Deformidade grave e encurtamento
Severe deformity and shortening
15
RD
F
37
D
R
Neuroartropatia
Neuroarthropathy
1
Deformidade, infecção, pseudartrose
Deformity, infection, pseudoarthrosis
16
IB
M
68
D
R
Fratura tornozelo (E*)
Ankle fracture (O*)
1
Deformidade, infecção e pseudartrose
Deformity, infection and pseudoarthrosis
17
NLB
M
36
E
L
Pé torto congênito
Congenital clubfoot
1
Deformidade leve
Mild deformity
18
VDS
M
80
E
L
Fratura tornozelo
Ankle fracture
1
Deformidade leve e infecção
Mild deformity and infection
19
ARS
F
58
E
L
Necrose avascular tálus
Avascular talus necrosis
0
Necrose tálus
Talus necrosis
Fonte (Source ): Serviço de Arquivos Médicos e Estatística (S.A.M.E.) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 1997.
N = número; Pac. = paciente; (E*) = lesão óssea exposta; M = masculino; F = feminino; D = direito; E = esquerdo.
(O*) = Open injury; M = male; F = female; R = right; L = left.
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R.C. FERREIRA & M.T. MERCADANTE
Dez pacientes eram do sexo masculino (53%) e nove, do
feminino (47%). A média de idade era de 46 anos, com mínima de 16 e máxima de 80 anos. Quanto ao lado acometido, 11
pacientes apresentavam comprometimento à direita, sete à
esquerda e apenas em um o comprometimento era bilateral,
perfazendo um total de 20 articulações envolvidas.
Com relação à etiologia da artrose do tornozelo, observamos que, em 12 pacientes (13 articulações), ela era pós-traumática. Nos outros sete pacientes (sete articulações), diversas
causas não traumáticas contribuíram para o aparecimento da
artrose.
Dentre os 12 pacientes (13 pés) nos quais a artrose era póstraumática, seis apresentavam seqüelas decorrentes de fratura-luxação do tornozelo (casos 2, 4, 5, 9, 16 e 18), sendo que
em um deles a lesão era bilateral (caso 2), totalizando sete
pés. Três pacientes apresentavam necrose avascular do tálus,
com degeneração das articulações do tornozelo e subtalar decorrente de seqüela de fratura do tálus (casos 10 e 11) e um de
luxação peritalar (caso 7). Três pacientes tinham o diagnóstico de seqüela de fratura da perna associada à síndrome compartimental (casos 3, 6 e 12).
Dentre os 13 pés com artrose de etiologia pós-traumática,
graus variados de deformidade prévia à operação estavam presentes em 12 (casos 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 16 e 18); havia
infecção crônica em sete (casos 5, 7, 9, 11, 12, 16 e 18); pseudartrose em quatro (casos 4, 5, 11 e 16) e problemas cutâneos
de extensão variada em sete pés (casos 5, 7, 9, 11, 12, 16 e 18)
(tabela 1).
Dos sete pés portadores de artrose do tornozelo de causa
não traumática, três apresentavam seqüela de pé torto congênito (casos 1, 8 e 17) e haviam sido, previamente, submetidos
à tríplice artrodese do pé. Todos desenvolveram artrose do
tornozelo. Um paciente era portador de neuroartropatia sensitiva e apresentava deformidade e pseudartrose infectada do
tornozelo, após malsucedida tentativa de artrodese (caso 15).
Um paciente apresentava seqüela de poliomielite anterior aguda e havia sido previamente submetido a múltiplas cirurgias
corretivas no membro inferior comprometido (caso 14), inclusive tríplice artrodese do pé, que evoluiu com encurtamento e deformidade em eqüino fixo do tornozelo. Outro paciente apresentava seqüela de necrose avascular idiopática do tálus,
com colapso e artrose das articulações do tornozelo e subtalar
(caso 19). Um único paciente apresentava artrose degenerativa primária da articulação do tornozelo (caso 13). No grupo
de pacientes cuja artrose do tornozelo era de causa não traumática, graus variados de deformidades prévias à operação
estavam presentes em três (casos 14, 15 e 17). Um deles apre78
the right side, seven on the left side, and one presented bilateral impairment, a total of 20 joints.
On the etiology of ankle arthrosis, we noticed that it was
post-traumatic in 12 patients (13 joints). In other seven patients (seven joints), several non-traumatic causes had contributed for the appearance of the arthrosis.
Of 12 patients (13 feet) who had post-traumatic arthrosis,
six presented sequelae originated from fracture-dislocation
of the ankle (cases 2, 4, 5, 9, 16 and 18). In one patient the
lesion was bilateral (case 2), total of seven feet. Three patients presented avascular necrosis of talus, with subtalar and
ankle degeneration from a talus fracture (cases 10 and 11),
and one had peritalar dislocation (case 7). Three patients were
diagnosed as having sequelae from leg fractures associated
to a compartment syndrome (cases 3, 6 and 12).
Among 13 feet with etiologically post-traumatic arthrosis,
several degrees of deformity before surgery were present in
12 (cases 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 16, and 18); there was
chronic infection in seven cases (cases 5, 7, 9, 11, 12, 16, and
18); pseudoarthrosis in four (cases 4, 5, 11, and 16) and skin
trouble of different severity in seven feet (cases 5, 7, 9, 11, 12,
16 and 18) (table 1).
From the seven non-traumatically feet with ankle arthrosis,
three presented sequela from congenital clubfoot (cases 1, 8,
and 17). The latter had already undergone triple arthrodesis
of the foot. All of them had developed ankle arthrosis. One
patient had neuroarthropathy and presented deformity and
infected pseudoarthrosis of the ankle after an unsuccessful
arthrodesis (case 15). One patient had a consequence of prior acute poliomyelitis and had formerly undergone several
corrective surgeries in the affected limb (case 14), including
triple arthrodesis of the foot, which evolved to shortening and
deformity in ankle equinus. Another patient presented a sequela from talus idiopathic avascular necrosis, with collapse
and arthrosis of the ankle and subtalar joints (case 19). Only
one patient had primary degenerative arthrosis of the ankle
joint (case 13). Within the group of patients with non-traumatic ankle arthrosis, we have found different degrees of deformities before surgery in three patients (cases 14, 15, and
17). One of them also presented an infected pseudoarthrosis
with a draining fistula (case 15).
Comparing two groups of patients (traumatic and non-traumatic etiologies), we noticed the existence of deformities prior to surgery in 14 feet. There was chronic infection associated to skin lesions in eight feet. Of these, five had draining
fistula. Pseudoarthrosis was present in five feet. In one of them,
there was segmental bone loss (case 12). Four feet presented
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
ARTRODESE DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DE ILIZAROV
sentava também pseudartrose infectada com fístula ativa (caso
15).
Associando-se os dois grupos de pacientes (etiologias traumática e atraumática), observamos a presença de deformidades
prévias à cirurgia em 14 pés. Havia infecção crônica associada às lesões cutâneas em oito pés. Destes, cinco apresentavam fístula ativa. Pseudartrose estava presente em cinco pés.
Em um deles havia perda óssea segmentar (caso 12). Quatro
pés apresentavam necrose avascular e colapso do corpo do
tálus. Havia osteopenia em grau avançado em seis pés (casos
7, 9, 11, 15, 16 e 18), graus variados de déficit sensitivo em
três (casos 6, 11 e 15) e déficit muscular em dois (casos 14 e
15). Quinze pacientes (79%) já haviam sido previamente submetidos a, pelo menos, um tipo de procedimento cirúrgico no
pé ou no tornozelo, perfazendo um total de 24 operações (média de 1,2 cirurgia por paciente) (tabela 1).
Método
O fixador externo, tipo Ilizarov, utilizado em todos os pacientes, foi o modelo fornecido por fabricantes nacionais, sem
componentes especiais. Foram utilizados somente os 32 elementos desenvolvidos por Ilizarov. O aparelho foi, rotineiramente, montado no dia prévio ao da operação, com o objetivo
de reduzir o tempo cirúrgico. Foi utilizada montagem padrão,
com dois anéis de 160mm de diâmetro, paralelos e fixados
entre si por quatro hastes rosqueadas (figura 1A e B). A distância entre esses anéis variou pouco, tendo sido de 10cm, em
média. Com o objetivo de evitar o contato direto do fixador
com a pele no dorso do pé, a montagem do anel distal do
aparelho foi feita com pequena separação de nível entre os
seus dois arcos. Para tanto, intercalamos duas hastes com 4cm
de comprimento separando a conexão entre os dois semi-anéis
componentes do anel distal (figura 1A).
Uma vez posicionado no terço distal da perna, o anel proximal do aparelho foi fixado na extremidade distal da tíbia, a
aproximadamente 8 a 10cm acima da linha articular do tornozelo, por meio de dois fios, com diâmetro de 1,8mm, introduzidos por perfurador elétrico com velocidade de rotação controlada. Os fios foram posicionados com angulação entre si igual
a ou maior que 60o e tracionados até 110kgf por tensores
apropriados. A fixação do anel distal foi feita no corpo do tálus,
também com dois fios olivados, com diâmetro de 1,8mm e cruzados com angulação maior ou igual a 60 graus, ambos tensionados até 90kgf. Os anéis do aparelho foram dispostos de maneira que os ossos fixados ocupassem o centro dos mesmos.
A montagem padrão foi modificada em três oportunidades.
A primeira em portador de fratura nos ossos da perna (caso
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
A
B
Fig. 1 – Montagem padronizada do fixador externo de Ilizarov: A)
vista póstero-anterior; B) vista superior.
Fig. 1 – Standard assembly of Ilizarov external fixator. A) posteroanterior view; B) top view.
avascular necrosis and collapse of the talar body. There was
advanced osteopenia in six feet (cases 7, 9, 11, 15, 16, and
18), different degrees of sensorial deficit in three feet (cases 6,
11 and 15), and muscle deficit in two cases (cases 14 and 15).
Fifteen patients (79%) had had already at least one type of
surgical procedure on the foot or ankle, totalizing 24 operations (a mean of 1.2 surgeries per patient) (table 1).
Method
The Ilizarov type external fixator used in all patients was
the model provided by national manufacturers, without any
special components. Only the 32 elements developed by
Ilizarov were used. The device was normally mounted on the
day before the surgery with the purpose of reducing perioperative time. A standard assembly was used, with two 160 mmdiameter rings, parallel and attached to each other with four
threaded rods (figures 1A and 1B). The distance between rings
had a variation of 10 cm. To prevent direct contact of the
fixator with the dorsal foot skin area, the assembly of the distal ring of the device was performed with a small level separation between its two arches. For that purpose, we had overlapped two four-centimeter long rods, in order to separate
the link between the two half-rings) that form the distal ring
(figure 1A).
Once positioned at the leg distal third, the proximal ring
was fixed to the distal end of the tibia, at approximately 8 to
10 cm above the ankle joint line with two 1.8 mm diameter
wires, inserted with an electric drill with controlled speed rotation. The wires were positioned at an angular position equal
to or above 60o and tensioned up to 110 kgf with proper stretchers. The fixation of the distal ring to the talus body was also
performed with two 1.8 mm-diameter olive wires, crossed at
79
R.C. FERREIRA & M.T. MERCADANTE
6); a fixação proximal estendeu-se até a metáfise proximal da
tíbia, permitindo simultaneamente o tratamento da fratura e
realização de artrodese do tornozelo. Em dois outros pacientes (casos 15 e 19), a fixação estendeu-se até o calcâneo. Em
um portador de artropatia neuropática, que apresentava pseudartrose infectada do tornozelo, após prévia tentativa de artrodese malsucedida, a articulação subtalar também foi artrodesada (caso 15). Um paciente foi submetido a talectomia
primária e artrodese tibiocalcaneana, devido à necrose avascular do tálus (caso 19).
Técnica operatória
Todos os pacientes foram submetidos a raquianestesia. O
posicionamento na mesa operatória foi sempre em decúbito
dorsal. Após as técnicas habituais de assepsia e anti-sepsia, o
membro foi exanguinado com faixa de Esmarch aplicada de
distal para proximal. Outra faixa de Esmarch foi fixada no
terço proximal da coxa, para funcionar como torniquete e
mantida, em média, por 60 minutos consecutivos. A via de
acesso cirúrgico utilizada, na maioria dos pacientes, foi a anterior ao tornozelo. As exceções que ocorreram foram: abordagem lateral (três casos: 4, 7 e 10) e combinação da lateral e
medial (três casos: 5, 15 e 18). A escolha da via de acesso
cirúrgico foi norteada pelas alterações cicatriciais da pele. A
articulação do tornozelo foi exposta por dissecção subperiosteal, permitindo a visualização direta das superfícies articulares tibiotalar e fibulotalar. Durante a dissecção da articulação
do tornozelo, todo tecido desvitalizado ou cicatricial foi removido. As fístulas, quando presentes, tiveram seus trajetos
identificados e ressecados. As articulações foram submetidas
à curetagem, buscando remover os tecidos cicatriciais e restos cartilaginosos destacados. Reservamos a ressecção de tecido ósseo às situações em que identificamos necrose e infecção. Utilizando um osteótomo reto de largura e espessura
apropriadas, retiramos a cartilagem articular remanescente,
criando superfícies planas na tíbia distal e no topo do tálus,
para permitir coaptação das extremidades ósseas com máximo de contato.
Deformidades preexistentes da articulação do tornozelo
foram corrigidas por retirada de cunhas ósseas, de tamanho
determinado pelo aspecto clínico. A seguir, realizamos fixação provisória, com um fio de Steinmann, de 3,5mm de diâmetro, introduzido pela superfície plantar do calcâneo em direção ao canal medular da tíbia.
Radiografias peroperatórias, para controle da posição articular, foram rotineiramente utilizadas. A posição almejada foi
a neutra em relação ao eixo de flexo-extensão do tornozelo,
80
an angulation equal to or above 60 degrees, tensioned to 90
kgf. The device rings were arranged in such a manner that the
fixed bones would stay within their center.
The standard mounting was modified in three occasions.
Firstly, a patient with a fractured leg (case 6) had the proximal fixation extended to the proximal metaphysis of tibia, treating simultaneously the fracture and performing an ankle arthrodesis. In two other patients (cases 15 and 19), the fixation
extended to the calcaneus. One patient, who had neuropathic
arthropathy, had an infected pseudoarthrosis of the ankle due
to an unsuccessful arthrodesis attempt (case 15). The subtalar joint had also an arthrodesis. The other patient was submitted to primary talectomy and tibial-calcaneal arthrodesis
due to the avascular necrosis of the talus (case 19).
Operative technique
All the patients received epidural or spinal anesthesia. Patients were positioned in supine. After usual anti-septic technique, the limb was milked with Esmarch’s bandage from distal to proximal. Another Esmarch bandage was applied to the
proximal third of thigh to function as a tourniquet. The bandage was kept for an average of 60 minutes. Most patients
had an anterior surgical approach of the ankle. The exceptions included lateral approach (three cases: 4, 7, and 10)
and a combination of lateral and medial approaches (three
cases: 5, 15, and 18). The choice of the surgical approach
was guided by skin scarring. The ankle joint was exposed
through subperiosteal dissection, granting direct view of the
tibiotalar and talofibular joint surfaces. During dissection of
the ankle joint, all devitalized or scar tissue was removed.
The fistulas, when present, had their tract identified and resected. The joints were curetted to remove scar tissue and the
loose cartilage debris. We spared the bone tissue resection for
those situations in which we identified necrosis and infection.
Using a straight osteotome with proper width and thickness
to remove the remaining joint cartilage, we created flat surfaces on the distal tibia and upper talus, to allow bone end
fixation with maximum contact.
Preexistent deformities of the ankle joint were corrected
upon removal of bone wedges, with their size determined by
clinical aspect. Next, we performed a temporary fixation, with
a 3.5-mm Steinmann pin, introduced through the plantar surface of the calcaneus towards the tibial medullary canal.
Routine preoperative radiographs to control the joint position were used. The desired position was the neutral, in relation to the flexion-extension axis of the ankle, with 5o of valgus and 10o of internal rotation. Upon correct position,
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
ARTRODESE DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DE ILIZAROV
5o de valgo e 10º de rotação
clinically checked by perioexterna. Após obtermos poperative radiographs, we insição satisfatória, verificada
stalled the Ilizarov round exclinicamente e por meio de
ternal fixation device.
radiografias de controle inAfter external fixator intra-operatórias, passamos à
stallation, another set of coninstalação do aparelho de fitrol X-rays evidenced the
xação externa circular de Ilialignment and the bone conzarov.
tact. Fragments had interApós a instalação do fixafragmentary compression by
dor externo, novas radiograapproaching the device
fias de controle comprovaram
rings. The distance between
a manutenção do alinhamenthe rings dropped 5 to 10
to e a coaptação óssea. Os
mm.
Fig. 2 – Aspecto frontal do paciente realizando apoio completo do
fragmentos coaptados foram,
At the end of the procemembro operado no 25º dia pós-operatório
então, submetidos à comdure,
after tourniquet reFig. 2 – Front view of the patient weight bearing on the operated
th postoperative day
limb
on
the
25
pressão interfragmentária
lease, bleeding was checked
por aproximação dos anéis
and controlled. The wound
do aparelho. A distância entre os anéis era diminuída de cinco
was sutured with 3-0 monofilament using simple stitches for
a 10mm.
subcutaneous tissue and skin. A suction drain was ordinarily
Ultimando o procedimento, a hemostasia foi revisada após
employed.
a liberação do torniquete. A ferida cirúrgica foi suturada com
We employed sterilized gauze for the dressings. The distal
fio monofilamentado 000, empregando-se pontos simples nos
portion of the leg and the foot were dressed with elastic banplanos do tecido celular subcutâneo e da pele. Drenagem asdage, covering the whole device.
pirativa foi, rotineiramente, empregada.
Dressings were changed daily since the first postoperative
Para o curativo, utilizamos gaze esterilizada. A porção disday. The suction drain was removed two days after the surtal da perna e o pé foram enfaixados com atadura de crepe,
gery, and the stitches removed two weeks later. Whenever posque encobria todo o aparelho.
sible, the patients were encouraged to start walking wearing
Os curativos foram realizados diariamente, desde o primeicommon footwear and axillary crutches for weight bearing
ro dia pós-operatório. O dreno aspirativo foi retirado dois dias
on the operated limb one week after the surgery (figure 2).
após a operação e os pontos, após duas semanas. Sempre que
The special skin care regarding cleansing around fixator
possível, os pacientes foram encorajados a iniciar a marcha
wires was taught to patients during the hospital stay, which
com muletas axilares e apoio do membro operado, calçando
lasted, in average, two weeks. After leaving hospital, they reuma sandália comum, uma semana após a cirurgia (figura 2).
turned for a follow-up every four weeks, for control X-rays
Cuidados com a limpeza da pele, ao redor dos fios do fixaand additional compression on the arthrodesis site. Little addor, foram ensinados aos pacientes, durante a hospitalização,
justments to the device such as re-tensioning of the wires, or
que, em média, durou duas semanas. Após a alta hospitalar,
tightening of fixation nuts were also performed.
retornaram para acompanhamento ambulatorial a cada quatro
The external fixator was kept for 12 weeks and was removed
semanas, quando eram realizadas radiografias de controle,
under sedation. Control X-rays were taken to confirm or not
compressão adicional no foco da artrodese, além de pequebone healing, and the patient encouraged to walk without any
nos ajustes efetuados no aparelho, tais como: retensionamenkind of aid one week after the device removal.
to dos fios ou aperto das porcas de fixação.
Result assessment
O fixador externo era mantido por 12 semanas e retirado
no centro cirúrgico sob narcose. Radiografias de controle foIn the period between December 1996 and September 1997,
ram obtidas para confirmar ou não a consolidação óssea, senafter a mean follow-up time of 32 months (minimum, 17; maxdo o paciente encorajado a andar, sem nenhum tipo de auxíimum, 61), 19 patients were called for clinical and radiographlio, uma semana após a retirada do aparelho.
ic outcome reassessment.
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
81
R.C. FERREIRA & M.T. MERCADANTE
Avaliação dos resultados
No período compreendido entre dezembro de 1996 e setembro de 1997, após tempo médio de acompanhamento pósoperatório de 32 meses (mínimo de 17 e máximo de 61), os
19 pacientes foram convocados para reavaliações clínica e
radiográfica dos resultados.
Dezesseis dos 19 pacientes responderam ao chamado e foram pessoalmente examinados pelo autor principal, sendo
submetidos a exames clínicos e radiográficos. Os três pacientes que não puderam comparecer (casos 9, 10 e 15) foram
entrevistados por telefone, respondendo ao questionário de
avaliação clínica. O estudo radiográfico desses três pacientes
limitou-se aos exames realizados durante o seguimento ambulatorial, com intervalo de três e seis meses após a operação.
A avaliação clínica funcional foi feita com base em três
escalas: Mazur Score(24), Maryland Foot Score(25) e American
Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS)(26).
Utilizamos, para avaliação dos resultados, alguns critérios
clínicos objetivos, baseados em dados que podiam ser mensurados ou constatados no exame clínico do paciente: a existência de deformidades no pé e/ou articulação do tornozelo;
hiperextensão do joelho com o paciente na posição ortostática; encurtamento e atrofia da perna operada em relação à perna oposta; amplitude do movimento subtalar no lado operado
com o da articulação homóloga e contralateral; existência de
edema crônico na região distal da perna e presença de calosidades plantares no antepé.
Para mensuração dos valores angulares da mobilidade articular subtalar utilizamos goniômetro. Na avaliação da discrepância de comprimento entre os membros inferiores, utilizamos fita métrica, aferindo a distância entre a espinha ilíaca
ântero-superior e a superfície plantar do calcanhar, considerando a margem cutânea como sendo o limite inferior. A atrofia da musculatura da perna foi mensurada com fita métrica
colocada na circunferência da panturrilha, 5cm abaixo da tuberosidade anterior da tíbia. A discrepância de diâmetro na
região distal da perna, supostamente devida ao edema, também foi mensurada com fita métrica colocada, circunferencialmente, cerca de 10cm acima da borda plantar do calcanhar.
Como avaliação subjetiva, consideramos dois parâmetros:
respostas do paciente às perguntas específicas feitas pelo examinador e dados observados pelo próprio examinador e que
não podiam ser mensurados. Avaliamos, dessa forma, os seguintes sintomas: presença ou não de dor inframaleolar lateral e ocorrência ou não de déficit sensitivo no pé.
Realizamos radiografias da articulação do tornozelo nas
incidências ântero-posterior e perfil com apoio. Não empre82
Sixteen from the 19 patients answered to the call and were
personally examined by the main author, undergoing clinical
and radiographic examinations. The three patients that could
not attend (cases 9, 10 and 15) were interviewed on the telephone, and answered to a clinical evaluation questionnaire.
The radiological study of those three patients had been limited to the examination performed during outpatients’ followup period, with an interval between three and six months after the surgery.
The functional clinical evaluation was made based on three
scales: Mazur Score(24), Maryland Foot Score(25) and American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS)(26).
For the results evaluation, we used objective clinical criteria, based on data that would be measured or evidenced during clinical examination of the patient: the presence of deformities in the foot and/or ankle joint; hyperextension of the
knee with the patient in the standing position; shortening and
atrophy of the operated leg versus the opposite leg; range of
the subtalar motion at the operated side as comparing to the
contralateral joint; the existence of chronic edema at the distal region of the leg, and the presence of plantar calluses on
the forefoot.
We used a goniometer to measure the angular values of the
subtalar joint motion. For the evaluation of the length discrepancy between the lower limbs, we used a measure tape to
find the distance between the anterosuperior iliac spine and
the plantar surface of the heel, considering the skin border as
lower limit. The atrophy of the leg muscle was calculated
measuring calf circumference, 5 cm below the anterior tuberosity of the tibia. The discrepancy of diameters from the leg
distal region was probably due to edema, and was also determined by a measure tape circumferentially placed about 10
cm above the plantar border of the heel.
Upon subjective evaluation, we considered two parameters: patient’s answers to specific questions made by the examiner and data noted by the examiner himself, which could
not be measured. The following symptoms were evaluated:
presence of lateral inframalleolar pain, and occurrence of
sensory deficit on the foot.
Weight bearing X-rays of the ankle joint in the anteroposterior and lateral views were made. We have not used any device to position the foot or the leg during the X-rays.
For radiographic evaluation, we considered the occurrence
of bone healing, evidenced by the presence of bone trabeculae crossing the region corresponding to the ankle, in the lateral projection (figure 3).
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
ARTRODESE DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DE ILIZAROV
gamos nenhum dispositivo
Other data assessed in the
para posicionar o pé ou a
final X-rays were the presenperna durante a realização
ce of arthrosis in the remaindas radiografias.
ing joints of the hindfoot, the
presence of osteopenia, neNa avaliação radiográfica,
crosis, and bone infection.
levamos em consideração a
Arthrosis identification was
ocorrência ou não da consoimage-based, with joint spalidação óssea, evidenciada
ce narrowing, bone sclerosis,
pela presença de trabeculaand the presence of subchondo ósseo, cruzando a região
dral bone cysts. We considcorrespondente ao tornozelo,
ered the occurrence of osteona projeção de perfil (figura 3).
penia upon the appearance
Outros dados avaliados
of diffuse radiolucence imnas radiografias finais foram:
age suggesting bone rarefaca presença ou não de artrose
Fig. 3 – Radiografia simples, na projeção perfil do tornozelo, detion. We characterized the
das articulações remanescenmonstrando a consolidação óssea da artrodese com formação de
occurrence of bone necrosis
tes no retropé, de osteopenia,
trabeculado ósseo
when we noticed a localized
de necrose e de infecção ósFig. 3 – Simple X-ray with the ankle lateral view, showing bone
healing of arthrodesis, with bone trabecular formation
radiopacity. The radiographsea. A identificação de artroic diagnosis of infection was
se baseou-se na ocorrência
warranted when there was a mixture of images of radiolucende imagens com pinçamento do espaço articular, esclerose
cy and radiopacity, associated to the presence of fistulas deóssea subcondral e presença de cistos ósseos subcondrais.
tected during the clinical examination of the patient.
Consideramos a ocorrência de osteopenia, quando observaThe tibiotalar, talocalcaneal, tibiocalcaneal, and calcaneusmos imagem de radioluzência difusa sugerindo rarefação ósfloor angles were preoperatively and postoperatively measea. Caracterizamos a ocorrência de necrose óssea quando obsured with a goniometer in lateral view X-rays of the foot and
servamos imagens de radiopacidade localizada. O diagnóstico
corresponding region of the ankle.
radiográfico de infecção foi considerado quando havia mescla
Another measured parameter was the distance from the fibde imagens de radioluzência e radiopacidade, associada à preula to the calcaneus. We used the anteroposterior view of the
sença de fístulas observadas no exame clínico do paciente.
ankle joint, positioning the lower limb at 20o of internal rotaOs ângulos tibiotalar, talocalcâneo, tibiocalcâneo e calcâtion, and measured the linear distance from the distal tip of
neo-solo foram mensurados com goniômetro nas radiografias
the fibula to the border of the calcaneus. The distance from
de perfil do pé e da região correspondente ao tornozelo, realithe fibula to the calcaneus was measured in millimeters, on
zadas tanto no pré quanto no pós-operatório.
both sides, in preoperative and postoperative X-rays.
Outro parâmetro aferido foi a distância da fíbula ao calcâWe employed Fisher’s exact test for the statistical analysis
neo. Utilizamos a incidência ântero-posterior da articulação
of results, and Wilcoxon test for non-parametric sampling. In
do tornozelo, posicionando o membro inferior em rotação inboth tests, the level of rejection of a null hypothesis was setterna de 20º e medimos a distância linear da extremidade distled at 0.05 or 5% (alpha ≤ 0.05), and significant values were
tal da fíbula até a parede lateral do calcâneo. A distância da
marked with an asterisk.
fíbula ao calcâneo foi mensurada em milímetros, bilateralThe mean postoperative follow-up was 32 months (minimente, nas radiografias pré e pós-operatórias.
mum of 17 and maximum of 61 months). From a total of 20
Para análise estatística dos resultados, foram utilizados os
joints that had an attempt of arthrodesis of the ankle with the
testes exato de Fisher e de Wilcoxon para amostras não paraIlizarov frame, we achieved clinically and radiographically
métricas. Em ambos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa <
0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade e assinalaproven bone healing in 16 (80%). A fibrous ankylosis occurred
mos com asterisco os valores significantes.
in two joints (cases 16 and 19), corresponding to 10% of the
O período médio de acompanhamento pós-operatório foi
total. Infected pseudoarthrosis occurred in one joint (case 4).
de 32 meses (mínimo de 17 e máximo de 61). Num total de
An amputation, due to vascular lesion, was required in one
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R.C. FERREIRA & M.T. MERCADANTE
20 articulações submetidas à tentativa de artrodese do tornozelo com o aparelho de Ilizarov, obtivemos consolidação óssea, comprovada clínica e radiograficamente, em 16 (80%).
Anquilose fibrosa ocorreu em duas articulações (casos 16 e
19), correspondendo a 10% do total. Pseudartrose infectada
ocorreu em uma articulação (caso 4). Amputação, devida à
lesão vascular, foi necessária em um paciente (caso 12). Esses
dois últimos pacientes (casos 4 e 12) interromperam o tratamento proposto, devido a complicações. Em ambos os pacientes, o resultado funcional foi considerado insatisfatório.
Os dados relativos à consolidação ou não da artrodese e às
complicações associadas encontram-se sumarizados no gráfico 1.
Quatorze dos 19 pacientes foram avaliados, segundo três
escalas funcionais, mensurados através de pontuação, que varia de zero a 100 pontos.
Na avaliação pelo método de Mazur (24), obtivemos pontuação média de 66 pontos (variação de 41 a 86 pontos). A distribuição dos resultados foi a seguinte: seis ruins (6/14), seis
bons (6/14) e três excelentes (3/14). Segundo o método de
avaliação de Maryland(25), obtivemos pontuação média de 76
pontos (variação de 50 a 95 pontos). A distribuição dos resultados foi a seguinte: seis regulares (6/14), sete bons (7/14) e
dois excelentes (2/14). Empregando o método de avaliação
da Sociedade Americana de Pé e Tornozelo (AOFAS)(26), obtivemos pontuação média de 65 pontos (variação de 29 a 86
pontos).
Excluindo-se o paciente amputado (caso 12), observamos
a presença de algum tipo de deformidade residual, no tornozelo ou no pé, em 11 pacientes (12 pés), correspondendo a
60% do total. Deformidade em varo ou valgo residual do retropé ocorreu em seis pés, correspondendo a 30% do total,
sendo o varo nos casos 1, 4, 10 e 17 e o valgo nos casos 6 e 14.
Em nenhum desses pacientes essa deformidade foi superior a
10º, tanto para varo quanto para valgo. Deformidade em cavo
foi observada em três pés (casos 2, 9 e 10). Deformidade em
pronação ou supinação ocorreu em três pés. A deformidade
em pronação ocorreu nos casos 2 e 8 e, em supinação, no caso
19. Deformidade rotacional do tornozelo esteve presente em
três pés (casos 4, 11 e 17), que apresentaram rotação interna
de, no máximo, 20º. Essas deformidades residuais pós-operatórias não estavam associadas a nenhum tipo de sintomatologia relatada pelos próprios pacientes.
A amplitude de movimento da articulação subtalar foi avaliada em 19 dos 20 pés operados. Nos três pacientes que não
compareceram para avaliação clínica e responderam ao ques84
16
2
1
1
Pseudartrose infectada
Pseudartrose infectada / Infected pseudo-arthrosis
Lesão vascular
Lesão vascular / Vascular lesion
Anquilose fibrosa
Anquilose fibrosa / Fibrous ankylosis
Consolidação
Consolidação / Bone healing
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos e Estatística (S.A.M.E.) da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, 1997.
Gráfico 1 – Distribuição dos 20 pés, submetidos à artrodese do
tornozelo com fixador externo de Ilizarov, em relação à freqüência da consolidação da artrodese e às complicações associadas
ao insucesso na obtenção da consolidação óssea
Graph 1 – The 20 feet that underwent ankle arthrodesis with
Ilizarov external fixator, as related to the frequency of the arthrodesis success and to complications associated to failure in achieving bone healing
patient (case 12). Those last two patients (cases 4 and 12)
had interrupted the treatment due to complications. In both
patients, the functional result was considered as non-satisfactory.
The data concerning arthrodesis healing and associated
complications are summarized in graph 1.
Fourteen from the 19 patients were assessed according to
three functional scales, ranging from zero to 100 points.
With the method of Mazur(24), we achieved an average score
of 66 points (ranging from 41 to 86 points). The results were
the following: six bad results (6/14), six good results, (6/14)
and three excellent results (3/14). According to the Maryland
evaluation method(25) we achieved an average score of 76
points (range, 50 to 95 points). The results were the following: six regular (6/14), seven good (7/14) and two excellent
(2/14). With the evaluation method of the American Society of
Foot and Ankle (AOFAS)(26), we achieved an average score of
65 points (ranging from 29 to 86 points).
Except for the amputee (case 12), we noted the presence of
some kind of residual deformity in the ankle or the foot in 11
patients (12 feet), corresponding to 60% of the total. Residual
varus or valgus deformity of the hindfoot occurred in six feet,
corresponding to 30% of the total, being cases 1, 4, 10 and
17, with varus, and cases 6 and 14, with valgus. None of those
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ARTRODESE DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DE ILIZAROV
tionário por telefone (casos 9, 10 e 15), a aferição da mobilidade articular subtalar foi feita com base nos dados anotados
no prontuário médico. Foi excluído o paciente amputado (caso
12). Previamente à cirurgia, quatro pés já haviam sido submetidos a tríplice artrodese (casos 1, 8, 14 e 17); quatro pés apresentavam necrose avascular do tálus com comprometimento
da articulação subtalar (casos 7, 10, 11 e 19) e outros sete pés
já apresentavam sinais de artrose subtalar (casos 2, 4, 9, 12,
13 e 15). Antes da cirurgia de artrodese do tornozelo com o
fixador de Ilizarov, somente cinco pés não apresentavam sinais radiográficos de artrose subtalar (casos 3, 5, 6, 16 e 18).
No pós-operatório observamos rigidez completa da articulação subtalar em 17 dos 19 pés avaliados clinicamente. Somente dois desses pés (casos 5 e 6) apresentaram algum grau
de mobilidade subtalar na avaliação pós-operatória; entretanto, essa mobilidade estava sensivelmente reduzida e não atingia mais do que 25% da amplitude de movimento na comparação com o lado contralateral não operado do próprio
paciente.
Doze pacientes (13 pés) foram examinados para verificar a
presença ou não de dor inframaleolar lateral. Apenas dois dos
12 pacientes (casos 8 e 19) queixaram-se de dor nessa região,
correspondendo a 17% dos pés avaliados.
Exame completo da sensibilidade do pé e do tornozelo foi
realizado em 14 pés. Alterações sensitivas foram observadas
em 10 pés, correspondendo a 71% dos pés avaliados. A magnitude dessas alterações foi variável, porém, não ocorreu nenhum caso de anestesia plantar. Atrofia da musculatura da
perna operada foi observada em 12 pacientes (casos 1, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 14, 15, 17, 18 e 19). A diminuição média no diâmetro
da perna foi de 1,0cm. Encurtamento do membro inferior operado em relação ao contralateral ocorreu em 11 pacientes (casos 1, 2, 4, 5, 9, 10, 14, 15, 17, 18 e 19). A média do encurtamento foi de 1,0cm. Edema crônico, em geral de pequena
magnitude, foi observado em 12 pés (casos 3, 4, 6, 7, 9, 10,
11, 15, 16, 17, 18 e 19). Calosidades plantares pouco sintomáticas estavam presentes em três pés (casos 8, 10 e 14). A
localização das calosidades foi sob a cabeça dos ossos metatarsais I e II. Um único paciente apresentou hiperextensão do
joelho (caso 2); essa deformidade já estava presente previamente à cirurgia.
A consolidação radiográfica da artrodese foi observada em
16 das 20 articulações operadas (80%), tendo ocorrido, em
média, 12 semanas após a operação. Excluindo-se o paciente
que não completou o tratamento (caso 4) e aquele que teve a
perna amputada (caso 12), o percentual de consolidação foi
de 89%.
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
patients had a deformity in excess of 10o, either in varus or
valgus. Cavus deformities were noticed in three feet (cases 2,
9, and 10). Pronation or supination deformities occurred in
three feet. The deformity in pronation occurred in cases 2 and
8, and supination deformity in case 19. Deformities of the
ankle rotation were present in three feet (cases 4, 11, and 17),
which presented a maximum internal rotation of 20o. These
residual postoperative deformities were not associated to any
type of symptoms mentioned by the patients.
The subtalar joint range of motion was assessed in 19 of 20
operated feet. The measurement of subtalar joint motion of
three patients who did not attend to the clinical evaluation
and answered to the questionnaire on the telephone (cases 9,
10 and 15) was made based on data from medical records.
The amputee was excluded (case 12). Before the surgery, four
feet had already undergone triple arthrodesis (cases 1, 8, 14,
and 17); four feet presented avascular necrosis of the talus,
with impairment of the subtalar joint (cases 7, 10, 11, and 19)
and seven other feet already presented signs of subtalar arthrosis (cases 2, 4, 9, 12, 13, and 15). Before the ankle arthrodesis surgery with the Ilizarov fixator, only five feet did not
present radiographic signs of subtalar arthrosis (cases 3, 5,
6, 16, and 18). During the postoperative period, we noticed
complete rigidity of the subtalar joint in 17 of 19 feet clinically examined. Only two of those feet (cases 5 and 6) presented
some degree of subtalar motion during postoperative evaluation. However, this motion was significantly decreased and
did not reach more than 25% of the range of motion when
compared with the non-operated, contralateral side of the
patient.
Twelve patients (13 feet) were examined to check the presence of lateral inframalleolar pain. Only two of 12 patients
(cases 8 and 19) complained of pain in this region, corresponding to 17% of examined feet.
A complete examination of the foot and ankle sensibility
was performed in 14 feet. Sensory changes were noticed in 10
feet, corresponding to 71% of the examined feet. The magnitude of those changes was variable, but there was no case of
foot plantar anesthesia. Muscle atrophy of the operated leg
was observed in 12 patients (cases 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 14, 15,
17, 18, and 19). The mean reduction of leg diameter was 1.0
cm. Operated limb shortening in comparison with the contralateral side occurred in 11 patients (cases 1, 2, 4, 5, 9, 10,
14, 15, 17, 18, and 19). The mean shortening was 1.0 cm.
Low-grade chronic swelling was noted in 12 feet (cases 3, 4,
6, 7, 9, 10, 11, 15, 16, 17, 18, and 19). Quasi-asymptomatic
plantar calluses were present in three feet (cases 8, 10, and
85
R.C. FERREIRA & M.T. MERCADANTE
A avaliação radiográfica dos pacientes consistiu na mensuração dos ângulos talocalcâneo, tibiotalar, tibiocalcâneo e calcâneo-solo, na projeção de perfil, com apoio em superfície
plana de ambos os pés. Foi possível a avaliação do ângulo
talocalcâneo e tibiotalar em 13 pacientes (14 pés). Os valores
médios do ângulo talocalcâneo, no pré e no pós-operatório,
foram, respectivamente, de 31º e 32º. Os valores médios do
ângulo tibiotalar, no pré e no pós-operatório, foram, respectivamente, de 107º e 103º. Os ângulos tibiocalcâneo e calcâneo-solo foram mensurados em 15 pacientes (16 pés). Os
valores médios do ângulo tibiocalcâneo, no pré e no pós-operatório, foram, respectivamente, de 101º e 107º. Os valores
médios do ângulo calcâneo-solo, pré e pós-operatório, foram,
respectivamente, de 15º e 17º.
A mensuração da distância da fíbula ao calcâneo na incidência radiográfica ântero-posterior da articulação do tornozelo, com rotação interna de 20º, foi feita em oito pacientes
(16 pés). O valor médio obtido no lado operado foi de 5mm e,
no lado contralateral, de 8mm. A distância da fíbula ao calcâneo foi, em média, 3mm menor no lado operado em relação
ao lado contralateral não operado. Dados relativos à presença
de dor lateral no retropé foram pesquisados nesses oito pacientes: constatamos que apenas dois deles (casos 8 e 19) apresentavam algum tipo de queixa nessa região, correspondendo
a 25% dos pacientes avaliados. Não conseguimos verificar
associação entre a presença de dor inframaleolar lateral pósoperatória associada ao impacto do maléolo fibular contra a
borda lateral do calcâneo e o valor da distância da fíbula ao
calcâneo pós-operatória.
Alterações degenerativas do retro e do mediopé foram observadas em nove pés de oito pacientes (casos 1, 2, 4, 7, 8, 10,
11 e 13). A maioria desses pacientes já apresentava sinais de
artrose, nas articulações adjacentes ao tornozelo quando da
avaliação pré-operatória. No momento da avaliação pós-operatória, eles não apresentavam queixa dolorosa nessas articulações.
Três pacientes apresentaram infecção óssea ativa no transcorrer do tratamento (casos 3, 4 e 12). O paciente 3 desenvolveu fístula na face anterior e distal da tíbia, justamente no
local da fixação de um dos fios do anel proximal. Foi necessária cirurgia para ressecção de um seqüestro ósseo. Um paciente (caso 4) apresentou infecção grave, comprometendo
toda a articulação do tornozelo, além de necrose óssea do corpo do tálus e pseudartrose. Outro (caso 12) desenvolveu insuficiência circulatória do pé e da perna, que culminou com infecção e necrose óssea do corpo do tálus e da extremidade
distal da tíbia, que levaram à amputação transtibial.
86
14). The calluses were located beneath the head of metarsals
I and II. Only one patient presented hyperextension of the
knee (case 2); this deformity was present before the surgery.
The radiographic arthrodesis healing was observed in 16
of 20 operated joints (80%). It occurred in a mean of 12 weeks
after the surgery. Except for the patient who did not finish the
treatment (case 4), and for the amputee (case 12), the healing
rate was 89%.
The radiographic evaluation of patients consisted of talocalcaneus, tibiotalar, tibiocalcaneus and calcaneus-floor angle measurement in the lateral view, with both feet on a flat
surface. The evaluation of the talocalcaneus and tibiotalar
angle was possible in 13 patients (14 feet). The mean values
of the talocalcaneus angle, preoperatively and postoperatively,
were 31º and 32º, respectively. The mean preoperative and
postoperative values of tibiotalar angle were 107º and 103º,
respectively. The tibiocalcaneus and calcaneus-floor angles
were measured in 15 patients (16 feet). Mean preoperative
and postoperative values of the tibiocalcaneus angle were 101º
and 107º, respectively. The mean preoperative and postoperative values of the calcaneus-floor angle were 15º and 17º,
respectively.
The measurement of the distance from the fibula to the calcaneus in the AP view of the ankle joint with an internal rotation of 20o was performed in eight patients (16 feet). The mean
value at the operated side was 5 mm and at the contralateral
side was 8 mm. The distance from the fibula to the calcaneus
was, in average, 3 mm shorter at the operated side versus the
non-operated contralateral side. Data related to the presence
of lateral pain at the hindfoot were searched in those eight
patients: we found that only two of them (cases 8 and 19)
presented any kind of complaint about that region, corresponding to 25% of the evaluated patients. We could not check the
association between the presence of lateral inframalleolar
postoperative pain associated to the impingement of the fibular malleolus against the lateral edge of the calcaneus and
the postoperative value of the distance from the fibula to the
calcaneus.
Degenerative changes of the hindfoot and midfoot were
noticed in nine feet of eight patients (cases 1, 2, 4, 7, 8, 10, 11,
and 13). Most of these patients already presented some signs
of arthrosis at the joints adjacent to the ankle during preoperative assessment. At the moment of postoperative assessment,
they did not complain of any pain in those joints.
Three patients presented active bone infection during the
treatment (cases 3, 4, and 12). Patient 3 developed a fistula at
the anterior and distal tibia, exactly at the fixation site of one
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
ARTRODESE DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DE ILIZAROV
Dois pacientes desenvolveram necrose óssea do corpo do
tálus durante o tratamento. A infecção óssea foi a causa da
necrose avascular nesses pacientes (casos 4 e 12).
Quatro pacientes apresentaram osteopenia generalizada do
pé durante o transcorrer do tratamento (casos 2, 4, 10 e 18).
Ocorreu resolução espontânea nos casos 2, 10 e 18, à medida
que estes iniciaram a deambulação. Somente o paciente 4 desenvolveu piora progressiva do quadro, devido à pseudartrose
infectada e à incapacidade para a marcha.
DISCUSSÃO
A etiologia mais freqüente da artrose do tornozelo é a póstraumática(10,27,28). A indicação da técnica de artrodese depende das condições locais do retropé, tais como a presença de
deformidades ósseas, o comprometimento concomitante das
articulações subtalar e do tornozelo, a ocorrência de necrose
avascular do corpo do tálus, de osteomielite ou de extensa
perda óssea regional. Problemas circulatórios locais, perda da
sensibilidade ou do revestimento cutâneo também são fatores
importantes a ser considerados na decisão do tipo de artrodese. Na nossa casuística, houve predomínio das causas traumáticas (13/20) em relação às causas atraumáticas (7/20). A
opção pelo uso do fixador externo de Ilizarov para estabilizar
a artrodese do tornozelo deveu-se principalmente à gravidade
dos casos. A grande maioria dos pacientes apresentava lesões
complexas no momento da indicação da artrodese. Havia infecção óssea crônica associada à lesão cutânea em oito (40%)
dos 20 pés; pseudartrose, em cinco pés (25%); necrose avascular do corpo do tálus, em quatro pés (20%). Quinze (79%)
dos 19 pacientes já haviam sido submetidos a, pelo menos,
um procedimento cirúrgico no pé ou tornozelo. Todos esses
comemorativos estão amplamente descritos na literatura(3,4,5,
10,14,15,17,18,19,27,29,30) como importantes fatores de risco para ocorrência de pseudartrose e complicações associadas.
Os principais objetivos da artrodese do tornozelo são eliminar a dor incapacitante e estabilizar articulações instáveis
ou deformadas, visando estabilizar o pé em posição plantígrada, permitindo, dessa forma, o adequado apoio do membro durante a marcha(6,7,10). Padrões quase normais da marcha
podem ser esperados após a artrodese do tornozelo; entretanto, podem ocorrer limitações. Atividades como andar no plano inclinado ou subir ou descer escadas podem sofrer limitações, pois exigem movimentos compensatórios de outras
articulações do pé(31). Os pacientes avaliados na nossa casuística apresentavam, na sua grande maioria, problemas crônicos de longa duração, que restringiam qualquer atividade físiRev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004
of the proximal ring wires. A bone sequestrum warranted a
resection surgery. One patient (case 4) presented severe infection, compromising the whole ankle joint, along with bone
necrosis of the talus body and pseudoarthrosis. Another patient (case 12) developed circulatory impairment of the foot
and leg, which culminated with infection and bone necrosis of
the talar body and of the tibia distal end that resulted in transtibial amputation.
Two patients developed bone necrosis of the talar body
during the treatment. The bone infection was the cause for the
avascular necrosis in those patients (cases 4 and 12).
Four patients presented generalized osteopenia of the foot
during the treatment (cases 2, 4, 10, and 18). Spontaneous
resolution occurred in cases 2, 10, and 18 when they started
walking. Only patient 4 developed a progressive worsening
due to the infected pseudoarthrosis and gait impairment.
DISCUSSION
The most frequent etiology of ankle arthrosis is the posttraumatic cause(10,27,28). The indication for arthrodesis technique depends on local conditions of the hindfoot, such as
bone deformities, compromising of subtalar and ankle joints,
the occurrence of avascular necrosis of the talar body, osteomyelitis, or bone loss. Local circulatory problems, loss of sensory protection, or skin cover also pose important questions
to be considered upon decision of the type of arthrodesis. In
our series, traumatic etiology predominated (13/20) when
compared to the non-traumatic etiology (7/20). The decision
for using Ilizarov external fixator to stabilize the ankle arthrodesis was mainly due to the severity of cases. Most patients
presented compound lesions at the moment the arthrodesis
was prescribed. There was chronic bone infection associated
to skin injury in eight (40%) of the 20 feet; pseudoarthrosis in
five feet (25%); avascular necrosis of the talar body in four
feet (20%). Fifteen patients (79%) of 19 patients have already
at least one surgical procedure at the foot or ankle. All these
events are widely described in the literature(3,4,5,10,14,15,17,18,19,27,
29,30) as important risk factors for the occurrence of pseudoarthrosis and associated complications.
The main purpose of ankle arthrodesis is to eliminate disabling pain and to stabilize deformed joints in order to position the foot in a plantigrade position, thus allowing the adequate limb weight bearing(6,7,10). Almost normal gait standards
may be expected after the ankle arthrodesis. However, some
limitations might occur. Activities such as walking on inclined
planes or going up or downstairs may be limited, as they re87
R.C. FERREIRA & M.T. MERCADANTE
ca. Observamos que o principal anseio desses pacientes era
caminhar com apoio plantígrado e sem dor, para poder retomar as atividades da vida diária. Esse objetivo foi atingido em
18 dos 20 pés operados.
Estudos biomecânicos da marcha, realizados em laboratório, concluíram que a posição mais propícia para artrodesar a
articulação do tornozelo é a neutra, em relação à flexão dorsoplantar, de 5º a 10º de rotação externa e 0 a 5º de valgo(6,7).
Em nossa casuística, na grande maioria dos pacientes que apresentavam graves deformidades pré-operatórias, foi difícil obter o posicionamento desejado da articulação do tornozelo
durante a cirurgia, em decorrência do fato de que freqüentemente os parâmetros anatômicos estavam ausentes e não podiam ser utilizados como guia. Nessas circunstâncias, o fixador externo de Ilizarov mostrou-se eficaz e ofereceu vantagem
em relação aos outros métodos de fixação, pois permitiu a
realização de ajustes de posição da artrodese no período pósoperatório. Isso foi particularmente vantajoso nos pacientes
da nossa casuística, já que na grande maioria estes já apresentavam rigidez ou pronunciada redução de movimento da articulação subtalar. Nessas circunstâncias, era crítico o posicionamento da artrodese do tornozelo em relação ao eixo de
movimentos inversão e eversão, pois não podíamos contar
com a capacidade compensatória da articulação subtalar.
A artrodese do tornozelo é operação tecnicamente difícil,
afirmativa que tem respaldo na freqüência das complicações
relatadas na literatura(3,4,5,10,14,15,17,18,19,27,29,30). As superfícies
ósseas disponíveis para a coaptação são pequenas e é necessária apurada precisão técnica na execução da cirurgia. Os
princípios básicos que norteiam esse procedimento são: bom
contato entre os fragmentos ósseos da tíbia distal e do corpo
do tálus, alinhamento correto do pé em relação à perna e fixação estável entre os ossos justapostos. A não observação desses princípios relaciona-se, diretamente, com aumento na ocorrência de retarde na consolidação óssea, de pseudartrose ou
de consolidação viciosa(10,16). A presença de déficit sensitivo,
como ocorre na neuroartropatia de Charcot, pode predispor à
destruição articular e ao desenvolvimento de deformidades
grosseiras e ulcerações(32,33,34).
Segundo Johnson e Boseker(35), a incidência de complicações associadas à artrodese do tornozelo é relativamente alta,
variando de 34% a 60%. Dentre as complicações, destacamse: deiscência da ferida operatória, necrose da pele, formação
de cicatrizes dolorosas devido a neuroma, lesão vasculonervosa, fratura da tíbia, retarde da consolidação, pseudartrose,
deformidade residual devida ao mau posicionamento da artrodese, dor submaleolar lateral relacionada ao impacto dos
88
quire compensating motion of other foot joints(31). Most of the
patients assessed in our series presented long-term problems,
which restricted their physical activities. We have noticed that
their major desire was to walk with plantigrade, painless
weight bearing, so that they could resume their everyday activities. This purpose was achieved in 18 of 20 operated feet.
Biomechanical studies of the gait performed in the laboratory led to the conclusion that the best position for ankle joint
arthrodesis is the neutral position in relation to the dorsalplantar flexion, with 5o to 10o of external rotation, and from 0
to 5o of valgus(6,7). In our series, as most patients presented
severe preoperative deformities, it was difficult to achieve the
desired positioning of the ankle joint during the surgery, as
quite often anatomical parameters were absent, thus they could
not be used as landmarks. In these circumstances, the Ilizarov
external fixator has proved efficient and offered advantages
towards other fixation methods, as it allowed adjustments of
the arthrodesis position during postoperative period. This was
especially important in our series, as most of them were already showing rigidity or an important decrease of the subtalar joint motion. In those circumstances, the positioning of
subtalar arthrodesis in relation to the axis of inversion and
eversion motion was critical, as we could not rely on the compensatory capacity of the subtalar joint.
The ankle arthrodesis is a technically difficult surgery. This
assertion has been supported by the incidence of complications reported by the literature(3,4,5,10,14,15,17,18,19,27,29,30). The available bone surfaces for the contact are small, requiring technical accuracy to perform the surgery. The basic principles
that guide this procedure are: a satisfactory contact between
the bone fragments of the distal tibia and of the talar body;
the correct alignment of the foot in relation to the leg; and the
stable fixation between the opposed bones. The non-compliance of these principles is directly related to the increase in
the rates of delayed bone healing, pseudoarthrosis or malunion(10,
16)
. The presence of a sensory deficit, as it occurs in Charcot’s
neuroarthropathy, may predispose to joint destruction and to
development of deformities and ulcerations(32,33,34).
According to Johnson and Boseker(35), the incidence of complications associated to the ankle arthrodesis is relatively high,
ranging from 34% to 60%. Among these complications, there
are the dehiscence of surgical wound, skin necrosis, painful
scars due to neuroma, neurovascular lesion, tibial fracture,
delayed healing, pseudoarthrosis, residual deformity due to
ill-positioning of the arthrodesis, lateral submalleolar pain
related to the impingement of fibular tendons, metatarsal pain,
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ARTRODESE DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DE ILIZAROV
tendões fibulares, metatarsalgia, edema crônico, artrose subtalar secundária, infecção e outras complicações que podem
levar à amputação(10,36).
O fixador externo circular de Ilizarov para estabilizar a artrodese do tornozelo foi utilizado anteriormente com sucesso
por diversos autores(37,38,39). O fixador de Ilizarov permite a
realização de ajustes pós-operatórios na angulação, na rotação e na translação dos fragmentos ósseos coaptados, fornecendo opções ao cirurgião na correção das deformidades residuais durante o transcorrer do tratamento, sem necessidade
de nova intervenção cirúrgica. A compressão do foco da artrodese também pode ser realizada durante o seguimento ambulatorial. Quando necessário, o aparelho possibilita a realização de transporte ósseo, alongamento concomitante do
membro e compressão no foco da artrodese. O paciente pode
participar ativamente do seu tratamento, fazendo ele mesmo
os ajustes no aparelho(37).
Empregando o fixador externo de Ilizarov, Johnson et al(37)
obtiveram consolidação em cinco dos seis pacientes submetidos à tentativa de artrodese do tornozelo. A montagem do
aparelho foi individualizada, de acordo com as necessidades
de cada caso. Quatro dos seis pacientes operados apresentavam infecção ativa, no momento da cirurgia.
Hawkins et al(38) relataram consolidação em 16 dos 20 pacientes submetidos aos procedimentos para artrodese do tornozelo, utilizando o fixador externo de Ilizarov. Dos pacientes, 85% apresentavam problemas graves anteriores à cirurgia,
tais como: osteomielite, discrepância de comprimento dos
membros e deformidade concomitante do pé. As complicações mais freqüentes foram a necessidade de cirurgias adicionais para modificar a montagem do aparelho e a ocorrência
de deformidade angular residual.
Vidal et al(39) obtiveram consolidação óssea em todos os 12
pacientes submetidos à artrodese do tornozelo, empregando o
fixador externo de Ilizarov em montagem que utilizava três
anéis: dois fixados à tíbia distal e um fixado ao tálus.
Na nossa casuística utilizamos o fixador externo de Ilizarov em montagem padrão com apenas dois anéis: um deles
fixando a tíbia distal e o outro fixando o tálus. Obtivemos
consolidação óssea em 16 tornozelos (80%). O aparelho de
Ilizarov permitiu a compressão do foco da artrodese, tanto no
ato cirúrgico quanto no período pós-operatório. Aspecto especial na nossa série foi a gravidade dos pacientes operados,
expressa pelo fato de que, previamente à tentativa de artrodese, havia deformidade em 14 pés (70%), infecção em oito
(40%), osteoporose em seis (30%), pseudartrose em cinco
(25%) e necrose avascular do tálus em quatro (20%).
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chronic swelling, secondary subtalar arthrosis, infection, and
other complications that may lead to amputation(10,36).
The ring Ilizarov external fixator was successfully used to
stabilize ankle arthrodesis by several authors(37,38,39). Ilizarov
fixator allows postoperative angle, rotation, and translation
adjustments of the bone fragments, providing the surgeon several options for the correction of residual deformities during
the treatment, without a new surgical intervention. The compression of the arthrodesis site can also be accomplished during outpatients follow-up. When required, the device offers
bone transport, simultaneous lengthening of the limb, and
compression on the arthrodesis site. The patient can actively
participate in his/her treatment, performing the device adjustments(37).
Johnson et al(37), using Ilizarov external fixator, achieved
healing in five of six patients that were submitted to ankle
arthrodesis. The assembly of the device was customized, tailored to the requirements of each case. Four of the six operated patients presented active infection at the time of the surgery.
Hawkins et al(38) reported bone healing in 16 of 20 patients
that had procedures for ankle arthrodesis using Ilizarov external fixator. Of those patients, 85% had severe previous problems such as osteomyelitis, leg-length discrepancy, and simultaneous deformity of the foot. The most frequent complications
were the need of additional procedures to modify the assembly of the device, and residual angular deformity.
Vidal et al(39) achieved bone healing in all 12 patients that
had ankle arthrodesis with Ilizarov external fixator in a threering assembly: two rings fixed to the distal tibia and one ring
fixed to the talus.
In our series we employed the Ilizarov external fixator with
a standard assembly, with only two rings; one ring fixed the
distal tibia, and the other ring fixed the talus. We have achieved
bone healing in 16 ankles (80%). Ilizarov device allowed the
compression of the arthrodesis site, both during surgery and
at the postoperative period. A special feature in our series
was the severity of the operated patients, expressed by the
fact that, prior to the arthrodesis attempt, there were deformities in 14 feet (70%), infection in eight feet (40%), osteoporosis in six feet (30%), pseudoarthrosis in five feet (25%) and
avascular necrosis of the talus in four feet (20%).
The characteristic complications of Ilizarov method are frequent and may hinder the progress of the treatment. Hawkins
et al(38), as well as Green(40), highlighted as the most common
ones being the breakage of wires, skin infection at the skinwire interface, transient nerve paralysis adjacent to the wire
89
R.C. FERREIRA & M.T. MERCADANTE
As complicações próprias do método de Ilizarov são freqüentes e podem dificultar o curso do tratamento. Hawkins et
al(38), bem como Green(40), destacaram como as mais comuns:
quebra dos fios, infecção cutânea na interface do fio com a
pele, paralisia transitória dos nervos periféricos adjacentes ao
trajeto dos fios, distrofia simpático-reflexa, lesão vascular,
contratura das articulações adjacentes e retarde na consolidação óssea do regenerado ou consolidação prematura do mesmo, quando se realiza o alongamento ou o transporte ósseo.
O problema mais freqüente associado aos métodos que utilizam a fixação externa para a artrodese do tornozelo é o alto
índice de infecção no trajeto dos pinos de fixação óssea(37,38,
39,41,42,43). Segundo Kenzora et al(41), existe relação direta entre
o diâmetro dos pinos e o índice de infecção e a soltura precoce do fixador – quanto maior o diâmetro, maior o índice de
infecção e soltura. A principal causa de infecção cutânea no
trajeto dos fios do fixador externo é a tensão excessiva da
pele. A posição do fio tracionando a pele produz edema e
acúmulo de secreção. Nessas condições, a contaminação e a
infecção local são facilitadas, principalmente quando há descuido com a higiene local. Habitualmente, a infecção limitase à pele e ao tecido celular subcutâneo, sendo tratada com
cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica. Na nossa casuística, a infecção no trajeto dos fios de fixação ocorreu em
algum momento, durante o tratamento, em todos os 19 pacientes. A infecção limitou-se à pele e ao tecido celular subcutâneo em 17 pacientes. O tratamento consistiu em intensificar os cuidados de limpeza local e antibioticoterapia oral.
Quando necessário, a pele adjacente ao fio foi incisada, sob
anestesia local, para liberar a tensão excessiva.
Na nossa casuística, as maiores complicações foram: anquilose fibrosa assintomática em dois pacientes (10%), pseudartrose infectada em um (5%) e amputação transtibial em
outro (5%). Complicações menores, como a perda de tensão
dos fios de fixação transóssea, ocorreram freqüentemente e
foram solucionadas apenas com o retensionamento dos mesmos durante a visita ambulatorial dos pacientes.
Com base nos resultados da nossa série, o emprego do fixador externo de Ilizarov foi vantajoso no tratamento de pacientes com artrose do tornozelo associada a problemas de alta
complexidade. Esse método de fixação permitiu: a compressão das superfícies ósseas a serem artrodesadas, tanto no intra
quanto no pós-operatório, possibilitou a realização de ajustes
na posição da artrodese no período pós-operatório, permitiu a
correção de pequenos desvios angulares ou torcionais durante os retornos ambulatoriais dos pacientes, dispensou o uso
do aparelho gessado, de maneira a facilitar a realização dos
90
tract, reflex sympathetic dystrophy, vascular injury, adjacent
joint contracture, and delayed healing or premature healing
before bone lengthening or transport is accomplished.
The most frequent problem associated to methods that use
the external fixation for ankle arthrodesis is the high pin-tract
infection rate(37,38,39,41,42,43). According to Kenzora et al(41) there
is a direct relation between the pin diameter and the infection
rate, and the early fixator loosening – the larger the diameter,
the higher the infection and loosening rates. The main cause
of skin infection on the tract of the external fixator wires is the
excessive skin stretching. Skin stretching produces swelling
and secretion fluid accumulation. Under such conditions, contamination and local infection are favored, mainly when local asepsis is neglected. Usually, the infection is limited to the
skin and subcutaneous tissue, being treated with local care
and systemic antibiotics. When required, it is needed to perform an incision on the skin adjacent to the wires under local
anesthesia, to release excessive tension. In our series, the pintract infection occurred at some moment, during the treatment, in all 19 patients. In 17 patients the infection was limited to the skin and to the subcutaneous tissue. The treatment
consisted of intensifying the care with local cleansing and
oral antibiotics. When required, an incision was made at the
skin adjacent to the wire under local anesthesia to release the
excessive tension.
In our series, the major complications were: asymptomatic
fibrous ankylosis in two patients (10%); infected pseudoarthrosis in one patient (5%); and transtibial amputation in
another patient (5%). Minor complications, such as loss of
the tension of transosseous fixation wires often occurred and
were solved only by re-tensioning during outpatients visit.
Based on results of our series, the use of Ilizarov external
fixator was favorable for the treatment of patients with ankle
arthrosis associated to high-complexity problems. This fixation method allowed the compression of bone surfaces both
perioperatively and postoperatively; allowed postoperative
adjustments of the arthrodesis position, correcting small angular or torsional deviations during outpatient visits; precluded the use of casting; enhanced the dressing of wounded areas with or without active infection; offered a firm bone fixation
in the presence of osteoporosis; and alowed weightbearing of
the operated limb.
CONCLUSIONS
The study led to the following conclusions:
For patients with ankle arthrosis associated to high-complexity periarticular complications, the stabilization of the
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ARTRODESE DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DE ILIZAROV
curativos nas áreas cruentas com ou sem infecção ativa, possibilitou a fixação óssea estável na presença de osteoporose e
permitiu o apoio precoce do membro operado.
CONCLUSÕES
ankle joint with Ilizarov’s external fixator was efficient, providing high rates of bone healing comparable to other internal fixation methods available at the present.
Bone healing of ankle arthrodesis not always ensures satisfactory clinical-functional outcomes.
O estudo realizado permite as seguintes conclusões:
Em pacientes portadores de artrose do tornozelo, associada
a complicações periarticulares de alta complexidade, a estabilização da articulação do tornozelo utilizando o fixador externo de Ilizarov foi eficiente, propiciando elevados índices
de consolidação, comparáveis aos dos outros métodos de osteossíntese atualmente disponíveis.
A consolidação da artrodese do tornozelo nem sempre garante resultado clínico-funcional satisfatório.
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Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004