Rejane Carolina Franco
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Braquiterapia Ginecológica Indicações e recomendações clínicas American Brachytherapy Society (ABS) European Society for Radiotherapy & Oncology (GEC-ESTRO) Rejane Carolina Franco Hospital Erasto Gaertner- Curitiba/Paraná Braquiterapia Ginecológica • Integra tratamento multi-modal do câncer de endométrio e do colo uterino EBRT, cirurgia e/ou quimioterapia • Potencializa o caráter terapêutico da Radioterapia • Tem sido utilizada por mais de 100 anos com bons resultados Técnica consagrada no tratamento do câncer de colo uterino e endométrio Nag S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Braquiterapia em Colo Uterino • Indicada em qualquer estadiamento do câncer de colo uterino invasivo EC I- IV • Doença em estádio inicial IA indicada de forma Exclusiva Estádio IA: risco de acometimento linfonodal é baixo Estádio IB1: tratamento combinado Braquiterapia + EBRT em dose baixa (30-40Gy) Viswanathan AN et al. Brachytherapy 2012 Gerbaulet A et al. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. 2012 • Segundo ESTRO Braquiterapia pode ser associada a Cirurgia pré ou pós operatória -Reduzir a extensão cirurgica e diminuir assim a morbidade do procedimento cirurgico -Braquiterapia pré-operatória requer 6 semanas de intervalo entre um tratamento e outro Gerbaulet A et al. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. 2012 Braquiterapia Adjuvante Tratamento cirúrgico em cárater curativo •Não há indicação rotineira de Braquiterapia póshisterectomia Indicada em: -Pacientes com histerectomia não oncológica -Margens exíguas ou positivas -Tumores com invasão estromal profunda -Envolvimento parametrial ou vaginal -Invasão linfovascular Small Jr W et al. Brachytherapy 2012 Braquiterapia Adjuvante • Braquiterapia adjuvante geralmente como BOOST associada a Teleterapia • Deve ser iniciada no mínimo 4 semanas após cirurgia • Deve iniciar, se possível e geometria vaginal permitir, 2 semanas após o início de EBRT Small Jr W et al. Brachytherapy 2012 Nag S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Braquiterapia Ginecológica • Em todos os casos de doença localmente avançada IB2-IVA -Indicada em associação a EBRT - Associada a QT baseada em platina QT não deve ser administrada no mesmo dia da Braquiterapia devido maior potencial de complicações aos tecidos sadios Pacientes em quimioterapia e que encontrem-se com contagem absoluta de neutrófilos < 500mm3 não são submetidas a BQ até a recuperação dessa contagem O tratamento da cérvice em 'formato de barril’ deve ser precedido por EBRT+QT para redução tumoral, seguida de Braquiterapia para melhor cobertura do tumor • Em doença localmente avançada sem possibilidade de boa distribuição de dose com braquiterapia intracavitária Lesões volumosas Ápice vaginal estreito Extensão tumoral para parede pélvica ou paramétrio Acometimento de terço inferior de vagina Nag S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Viswanathan AN et al. Brachytherapy 2012 Braquiterapia no Câncer de Endométrio Tratamento Adjuvante em casos selecionados Tratamento primário em pacientes inoperáveis Tratamento da recidiva local ABS-Endométrio • Tratamento primário é a cirurgia • 10-15% das pacientes operadas irão apresentar recidiva em cúpula vaginal • Pacientes selecionadas com risco intermediário-alto de recorrência vaginal • Indicação de Prevenir a recorrência local e metástase linfonodal à distância Small Jr W et al. Brachytherapy 2012 Gerbaulet A et al. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. 2002 Braquiterapia Adjuvante • Pacientes com câncer de endométrio operadas, mas alto risco de recorrência vaginal: Invasão miometrial profunda Alto grau histológico Invasão linfovascular Invasão cervical ou extra-uterina Histologia papilar Small Jr W et al. Brachytherapy 2012 A indicação da adjuvância é um equilíbrio entre riscos X benefícios em cada paciente conforme suas comorbidades Gerbaulet A et al. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. 2002 Braquiterapia Adjuvante • EC II e III devem sempre receber BQ adjuvante • Subtipos histológicos células claras, seropapilar e indiferenciado sempre terão indicação de BQ adjuvante + EBRT - Recomendam tratamento de todo o canal vaginal • Adjuvância é indicada 4 semanas após a cirurgia Small Jr W et al. Brachytherapy 2012 Gerbaulet A et al. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy 2002 Braquiterapia Adjuvante • É recomendado que o terço proximal (3 a 5cm) da superficie vaginal seja tratada 90% das recidivas locais ocorrem na cúpula vaginal • A profundidade das cadeias linfáticas encontra-se nos primeiros 3mm de profundidade em 95% Dose prescrita a 0,5cm cobre adequadamente a região Small Jr W et al. Brachytherapy 2012 Gerbaulet A et al. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy 2002 Recorrência Local • Tratamento da recorrência local (vaginal) após tratamento cirúrgico Boa taxa de cura em pacientes recidivas 50% Intracavitária X Intersticial • Recorrências superficiais( < 5mm) podem ser tratadas com braquiterapia intracavitária • Recorrências profundas indica-se braquiterapia intersticial • Braquiterapia Intersticial também está bem indicada em pacientes que receberam RT pélvica prévia Small Jr W et al. Brachytherapy 2012 Nag S et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2000 • Recidiva em parte distal da vagina ABS recomenda tratar todo o comprimento vaginal e incluir os linfonodos inguinais no campo da teleterapia Nag S et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2000 Doença Irressecável • Tratamento primário em mulheres com câncer de endométrio irressecáveis • Caso doença inoperável pela fixação tumoral à parede pélvica,o tratamento primário será EBRT + BQ como BOOST Small Jr W et al. Brachytherapy 2012 Gerbaulet A et al. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy 2002 Doença Irressecável • Tumores irressecáveis EC IA G1 e G2 risco baixo de disseminação linfonodal podendo ser tratadas com BQ exclusiva • O volume a ser tratado inclui o útero, a cérvice e os 3 – 5 cm proximais da vagina • Lembrar que a parede endometrial em mulheres pós-menopausadas possui fina espessura e por isso devem ser sondadas com precaução para evitar perfurações Nag S et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2000 • Pacientes inoperáveis devem ser tratadas com braquiterapia útero-vaginal Aplicador em Y ou cilindro com sonda intrauterina Cilindro e sonda uterina de canal único é indicado preferencialmente para úteros de pequeno volume Gerbaulet A et al. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy 2002 • A dose varia conforme a instituição e conforme a dose recebida pela teleterapia • Não é indicado, porém, que a fração ultrapasse 750cGy devido aos relatos de maior toxicidade com doses maiores e devido maiores chance de estreitamento vaginal Nag S et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2000 Conclusão Câncer de Colo Uterino Aplicável em todos os estádios clínicos invasivos EC I - IVa - Exclusiva - BQT + EBRT - Cirurgia + BQT Adjuvante - Neo-adjuvância - ESTRO - BQT+ EBRT + QT Câncer de Endométrio - Adjuvância em pacientes selecionadas Avaliando riscos x benefícios - Recidiva Vaginal - Tratamento primário de pacientes inoperáveis
