Boletim Eletrônico Junho 2013

Boletim Eletrônico
Junho 2013 – 66ª edição
Visite nosso Site www.colposcopia.org.br
SINAL DA MARGEM INTERNA, DO CUME E DO FARRAPO: COMO ESTES SINAIS RELACIONAM-SE
COM A NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU?
Há 27 anos atrás, Reid criou o índice colposcópico para a predição colposcópica do diagnóstico
histológico, que ressaltava as margens deiscentes e enroladas e as delimitações internas entre as
áreas de aspecto colposcópico distinto, com a área central com alterações de maior grau e área
periférica com alterações de menor grau. Porém, este índice não avaliou o poder diagnóstico de
cada um desses sinais em separado. Na nova nomenclatura colposcópica do Rio de Janeiro de
2011, foram publicados pela primeira vez, dois sinais patognomônicos de neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) de alto grau sinal da margem interna e sinal do cume. Vercellino et al, analisaram o
valor diagnóstico de três sinais colposcópicos em relação à NIC de alto grau, adicionando o sinal
do farrapo aos outros dois já descritos na nova nomenclatura colposcópica. O estudo foi
retrospectivo por meio de revisão de gravações de vídeo de 335 pacientes encaminhadas para
colposcopia. Um total de 162 mulheres (48%) foi submetida à exérese da zona de transformação
por CAF. Foi considerado o resultado histológico mais grave e calculou-se a sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e negativo, bem como razões de probabilidade para NIC de
alto grau. Em relação ao número de biópsias guiadas pela colposcopia, em 285 mulheres (85%),
realizou-se apenas uma e em 50 (15%) duas biópsias. A sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo, valor preditivo negativo e razão de probabilidade positiva e negativo da
presença dos sinais pode ser vista na tabela abaixo. A presença de dois sinais aumentou
significativamente a razão de probabilidade de NIC de alto grau. Os sinais colposcópicos de
margem interna, do cume e do recém-definido sinal do farrapo são sinais colposcópicos objetivos,
efetivos e que estão significativamente associados com NIC de alto grau. Devido ao fato que as
alterações colposcópicas mais evidentes nem sempre coincidem com as áreas com maior alteração
histológica, a presença de sinais patognomônicos permitem aos colposcopistas dar maior atenção
a essas alterações morfológicas e diagnosticar corretamente NIC de alto grau em até 70% das
pacientes.
Tabela. Sensibilidade, especificidade, avlor preditivo positivo, valor preditivo negativo e razão de
probabilidade positiva e negativa com ao menos um dos seguintes sinais colposcópicos: margem interna,
cume e do farrapo.
Sensibilidade: proporção de indivíduos com a doença que são identificados corretamente pelo teste. Indica o
quão bom é um teste em identificar a doença em questão. Especificidade: proporção de indivíduos sem a
doença que são identificados corretamente pelo teste. Indica o quão bom é um teste em identificar indivíduo
sem doença em questão. Valor preditivo positivo: é usado para ajudar a predizer qual a probabilidade de se ter
a doença se o resultado do teste for positivo. Valor preditivo negativo é usado para ajudar a prever qual a
possibilidade de não se ter a doença se o resultado do teste for negativo. Razão de probabilidade positiva:
expressa em quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais provável se o resultado do teste for
positivo. Razão de probabilidade negativa: expressa em quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna
mais provável se o resultado do teste for negativo.
Fonte: Vercellino GF, et al. Validity of the colposcopic criteria inner border sign, ridge sign, and rag sign for
detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):624-31.
EXISTE RISCO DE CÂNCER EM PACIENTES QUE APRESENTAM VERRUGAS GENITAIS?
As verrugas genitais são condições benignas frequentes em homens e mulheres, que são causadas
pela infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV). Apesar de serem geralmente associadas aos tipos
de baixo potencial oncogênico 6 e 11, a coexistência de outros tipos de HPV, tanto não
oncogênicos, como oncogênicos é frequente. Alguns tipos de HPV oncogênicos podem estar
associados a cânceres da região anogenital (colo, vagina, vulva, ânus e pênis) e da região de
cabeça e pescoço. Assim, os autores hipotetizaram que indivíduos com verrugas genitais podem ter
um maior risco de desenvolver cânceres relacionados ao HPV devido a uma tendência a abrigarem
também tipos de HPV de alto risco. Foram selecionados 16.155 homens (33%) e 32.933 mulheres
(67%) com diagnóstico de verrugas genitais entre 1978 e 2008, cujos dados foram obtidos do
Registro Nacional de Pacientes da Dinamarca. O tempo médio de seguimento foi de 12 anos para
homens e 13 anos para mulheres, sendo que mais da metade da população estudada foi seguida
por mais de 10 anos. As mulheres em geral adquiriram verrugas genitais em idades mais precoces
(média de idade 23 anos) que os homens (média de idade 27 anos). No total, foram observados
2.363 casos de cânceres, sendo que o valor esperado para a população geral seria 1.806,6, sendo o
risco significativamente maior em homens (1,5) que em mulheres (1,2). Este risco elevado de
câncer deveu-se em parte ao aumento da incidência em locais relacionados ao HPV, onde também
a incidência mostrou-se maior em homens. Nestes, o maior risco estimado foi do câncer anal (21,5)
além do aumento do risco para o câncer de pênis (8,2). Em mulheres, a incidência relativa para
região anogenital foi maior para o câncer de vulva (14,8), seguida pelo câncer anal (7,8), vaginal
(5,9) e cervical (1,5). Os cânceres de boca, faringe e laringe tiveram maior incidência em ambos os
sexos e também houve uma tendência ao aumento da incidência dos cânceres de pele nãomelanoma, cânceres relacionados ao cigarro e dos Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin. Em
relação ao tempo de seguimento, a incidência dos cânceres de vulva e de ânus foi maior no
primeiro ano de seguimento, diminuindo nos períodos subsequentes, mas mantendo-se elevada
por mais de 10 anos após o diagnóstico de verrugas genitais. O câncer de pênis teve igualmente
um aumento de incidência no primeiro ano de seguimento. O risco de câncer de colo permaneceu
constantemente elevado durante o seguimento, com maior importância 5-9 anos e ≥ 10 anos após
o diagnóstico. Os autores concluem que indivíduos com verrugas genitais apresentam a longo
prazo um risco elevado de cânceres anogenitais e de cabeça e pescoço, mas outros fatores de risco
que não o HPV devem ser lembrados.
Fonte: Blomberg M., Friis S., Munk C., Bautz A, Kjaer S.K. Genital Warts and Risk of Cancer: A Danish Study of
Nearly 50 000 Patients With Genital Warts. JID 2012:205 (15 May).
A INFLAMAÇÃO TEM ALGUMA INFLUÊNCIA NA INFECÇÃO PELO HPV NO ESÔFAGO?
Sabe-se atualmente que infecções virais podem contribuir para o desenvolvimento de diversos
tipos de câncer, sendo mais consagrada a associação do Papilomavírus Humano com o câncer
cervical. Enquanto as consequências da inflamação sobre a carcinogênese e progressão do tumor
são bem conhecidas, ainda não há entendimento sobre a relação entre a inflamação e as infecções
virais na carcinogênese. O estudo em questão utilizou o carcinoma de células escamosas do
esôfago (CCEE) como um modelo, já que este tipo de câncer é sabidamente associado à irritação
crônica, inflamação e infecções virais. Apesar de ainda haver controvérsias, a infecção viral mais
relacionada ao câncer de esôfago é a do HPV. Os autores procuram uma possível correlação entre
inflamação, desenvolvimento do CCEE e a infecção pelo HPV. Assim, 114 biópsias com resultado de
CCEE e o tecido normal correspondente foram coletadas em 2 hospitais da Cidade do Cabo (África
do Sul) e submetidas a isolamento de DNA e RNA. Linhagens de células esofágicas foram criadas in
vitro e houve produção de pseudovirions de HPV 16 e 18 para analisar a expressão de genes
relacionados à inflamação, a integração do DNA viral e a influência da inflamação na infectividade
viral. Na análise dos resultados, o DNA-HPV foi detectado em aproximadamente 9% dos pacientes
com diagnóstico de CCEE, sendo que o tipo oncogênico 18 foi o mais prevalente. Nestes pacientes,
os marcadores de resposta inflamatória IL6 e IL8, assim como o receptor de HPV ITGA6 estavam
significativamente elevados, enquanto a IL12 estava em concentração baixa nos tecidos tumorais.
Entretanto, nenhum destes marcadores estavam expressos de uma maneira dependente do vírus
HPV. Quando a inflamação foi mimetizada utilizando-se estimulantes inflamatórios como o benzoα-pireno, lipopolissacáride e peptideoglicano em linhagens de células esofágicas in vitro, a
incorporação do HPV 18 pseudovirion foi aumentada somente nas células tratadas com benzo-αpireno. De forma controversa, a infectividade do HPV pseudovirion foi independente da presença
do receptor ITGA6 na superfície das células testadas. Os autores concluem que a infectividade do
HPV no carcinoma de células escamosas de esôfago foi independente da inflamação e parece
exercer um papel secundário na gênese deste tipo de câncer.
Fonte: Schäfer G., Kabanda S., van Rooyen B., Marušič M.B., Banks L., Parker M.I. The role of inflammation in
HPV infection of the Oesophagus. BMC Cancer 2013, 13:185
AINDA HÁ RISCO DE CÂNCER CERVICAL DEPOIS DE FINALIZADO O SEGUIMENTO PÓSTRATAMENTO DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS?
O rastreamento cervical é capaz de reduzir a incidência e a mortalidade por câncer cervical por
diagnosticar e permitir o tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Apesar de o
tratamento ser em geral efetivo, sabe-se atualmente que mulheres já tratadas por tal doença
apresentam maior risco de câncer cervical, quando comparadas a população geral. Assim, o
seguimento pós-tratamento para identificação de doença residual ou recorrente é mandatório. O
tempo e a frequência de seguimento variam nos diversos países do mundo e considera-se que
mulheres que apresentam controles normais durante todo o seguimento poderiam retornar ao
rastreamento de rotina. Entretanto, não se sabe ao certo se esta orientação é a ideal. Os autores
propuseram-se a realizar estudo de coorte para avaliar o risco de câncer cervical em pacientes com
neoplasia intraepitelial cervical confirmada histologicamente e que completaram o seguimento
pós-tratamento, comparando-se com o mesmo risco em mulheres que apresentaram colpocitologia
oncótica normal. Foram selecionadas 38.956 mulheres com neoplasia intraepitelial cervical de
grau 1 a 3 através da busca de dados de uma Rede Nacional de Registros de Patologia da Holanda,
no período de 1994 a 2006. No país em questão, a recomendação de seguimento pós-tratamento
de uma NIC de alto grau se faz em 6, 12 e 24 meses. Foi observada a incidência de câncer cervical
após o término do seguimento negativo pós-tratamento de NIC e comparada com a incidência no
seguimento de exames citológicos normais. Os resultados do estudo mostraram que do total de
38.956 mulheres que completaram o seguimento com exames negativos, após o ajuste de acordo
com o tempo de seguimento em anos e levando em conta 10 anos de risco relativo, 20 casos de
câncer cervical foram diagnosticados em 56.956 mulheres-anos disponíveis para análise. Dos
7.096.816 exames citológicos normais, 1.613 casos de câncer cervical foram diagnosticados em
25.020.697 mulheres-anos disponíveis (tabelas 1 e 2). Os autores concluem que a incidência anual
de câncer cervical em mulheres já tratadas por NIC e com seguimento negativo é
significativamente maior que naquelas com citologias normais (RR 4,2), inferindo uma possível
necessidade de um maior tempo de seguimento pós-tratamento dos casos de NIC.
Fonte: Rebolj M., Helmerhorst T., Habbema D., Looman C., Boer R., van Rosmalen J., van Ballegooijen M. Risk
of cervical cancer after completed post-treatment follow-up of cervical intraepithelial neoplasia: population
based cohort study. BMJ 2012;345:e6855 doi: 10.1136/bmj.e6855 (Published 31 October 2012)
Tabela 1 - Tamanho dos grupos de estudo.
Tabela 1 - Taxas de incidência anual de câncer cervical depois de seguimento completo negativo de NIC
confirmada histologicamente e de 1ª citologia normal.
A EXÉRESE DA ZONA DE TRANSFORMAÇÃO POR CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA TEM ALGUM
IMPACTO NO PROGNÓSTICO OBSTÉTRICO?
Utilizando os dados de registro populacional da Finlândia, Heinonen et al, analisaram se a
gravidade da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e a exérese da zona de transformação (EZT) por
cirurgia de alta frequência (CAF) aumentaram o risco de parto prematuro e avaliaram também o
papel da repetição da EZT por CAF e o intervalo de tempo desde a CAF. Foram inter-relacionados
os dados do registro de nascimentos da Finlândia e os registros hospitalares. O grupo caso
estudado foi 20.011 mulheres que realizaram EZT por CAF no período de 1997 a 2009, e o grupo
controle foi a população de 5.430.975 mulheres do registro de nascimentos, sem CAF no registro.
O desfecho principal foi parto prematuro, ou seja, antes de 37 semanas de gestação. O risco de
parto prematuro aumentou após EZT por CAF. Mulheres com EZT por CAF prévio tiveram 547
(7,2%) partos prematuros, enquanto a população de controle teve 30.151 (4,6%) partos prematuros
(razão de probabilidade de1,61, intervalo de confiança [IC] 1,47-1,75, número necessário para
causar danos 38,5). A taxa de parto prematuro foi, em geral, no período de estudo de 4,6% para
partos com um feto único. A repetição da EZT por CAF foi associada com risco quase três vezes
maior de parto prematuro (razão de probabilidade de 2,80, IC 2,28-3,44). A gravidade da NIC não
aumentou o risco de parto prematuro. No entanto, na EZT por CAF por carcinoma in situ ou câncer
microinvasivo, o risco de parto prematuro foi maior (RP 2,55, IC 1,68-3,87). Intervalo de tempo da
EZT por não foi associado com parto prematuro. O ajuste para idade materna, paridade, condição
socioeconômica ou civil, urbanismo e partos prematuros anteriores não alterou os resultados. Os
autores concluel que o risco de parto prematuro está aumentado após EZT por CAF,
independentemente do diagnóstico histopatológico. O risco foi maior após a repetição da EZT por
CAF, que devem ser evitado, especialmente entre as mulheres em idade reprodutiva.
EZT: exérese da zona de transformação. CAF: cirugia de alta frequência
Fonte: Heinonen A, et al. Loop electrosurgical excision procedure and the risk for preterm delivery. Obstet
Gynecol. 2013 May;121(5):1063-8.
Editora Médica Responsável: Dra. Adriana Bittencourt Campaner¹
Esse boletim tem o objetivo de disseminar, de forma prática e sucinta, as informações
recentemente publicadas na literatura médica na área de PTGI e colposcopia. Esses resumos de
artigos não representam necessariamente a opinião dos editores nem da ABPTGIC. Para sugestões
e dúvidas, favor entrar em contato com a secretaria científica: [email protected]
1. CRM 75482-SP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Médica Chefe da Clínica de PTGIC do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Facul¬dade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica titulada pela FEBRASGO e qualificada pela ABPTGIC. Declaração
de Conflito de interesse, de acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução
RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pesquisadora da vacina contra HPV da MSD