megaesôfago e hérnia de hiato esofágico associados ao tétano em

MEGAESÔFAGO E HÉRNIA DE HIATO ESOFÁGICO ASSOCIADOS AO TÉTANO
EM UM CÃO: RELATO DE CASO
MEGAESOPHAGUS AND ESOPHAGEAL HIATAL HERNIA COMPLICATING IN
DOG: CASE REPORT
Leandro Haczkiewicz Gaiga1,João AntonioTadeu Pigatto2,Mauricio Veloso Brun3
RESUMO
Este trabalho relata o caso de um cão que, além dos sinais clínicos comumente
encontrados no tétano, apresentava regurgitação. O paciente foi encaminhado para realização
de exames radiográfico e endoscópico que revelaram esôfago dilatado e hérnia de hiato
esofágico. Foi instituída terapia conforme a indicação da literatura. Após 45 dias do início do
tratamento realizou-se novamente exames radiográfico e endoscópico que evidenciaram
completa resolução do megaesôfago e da hérnia de hiato. Conforme se observou no presente
relato, cães com tétano podem desenvolver megaesôfago e hérnia de hiato esofágico
transitórios.
Palavras-Chave: tétano, regurgitação, megaesôfago, cão.
ABSTRACT
This article describes a case of dog that developed the classic signs of tetanus and
regurgitation. The radiologic and endoscopic studies indicate dilated esophagus and
esophageal hiatal hernia. The patient was treated according to literature. The dog was
reavaluated 45 days later and plain radiography and endoscopic revealed complete resolution
of megaesophagus and esophageal hiatal hernia. This report demonstred that transient
megaesophagus and esophageal hiatal hernia can be evidenciaded in dogs with tetanus
Key words: tetanus, regurgitation, megaesophagus, dog.
causada pelo Clostridium tetani e sua
INTRODUÇÃO
toxina (GREEN, 1984). Essa consideração,
O tétano é uma doença que ocorre
porém, tem certa limitação em regiões
com pouca freqüência em cães, devido à
tropicais e subtropicais, que devido as suas
resistência natural desse animal à infecção
características de temperatura, umidade e
1
Méd. Vet. Prof. Substituto da disciplina de Técnica Cirúrgica da UFRGS, E-mail: [email protected]
Méd. Vet. Dr. Prof. Adj. Dpto de Medicina Animal, UFGRS
3
Méd. Vet. Dr. Prof. Adj. Universidade de Passo Fundo (UPF)
Revista da FZVA.
Uruguaiana, v.13, n.2, p. 145-152. 2006
2
Gaiga, L.H. et al.
146
condições do solo, permitem maior difusão
um grau moderado de rigidez nos membros
do agente causador da doença (CORRÊA &
e
CORRÊA, 1992). Nessas regiões a doença
freqüência
pode
músculos
adotar
um
caráter
epidêmico
musculatura
dorsal,
aumento
na
respiratória,
tensão
nos
abdominais,
trismus
da
musculatura facial e contrações tônicas
(KOHLER & BEER, 1988).
A síndrome clínica associada com o
generalizadas. Essa última condição não
tétano está atribuída a ação de uma
permitia ao animal se manter em estação.
exotoxina, a tetanoespasmina, gerada pela
Com base no histórico e nos sinais clínicos
forma vegetativa do Clostridium tetani.
da doença, foi feito diagnóstico presuntivo
Essa toxina atua no sistema nervoso e
de tétano.
muscular
Inicialmente realizou-se acesso à
generalizada, contratura da musculatura
veia cefálica e administração de solução de
facial e protusão da membrana nictitante
ringer lactato na dose de 10 ml/kg por hora.
(GREEN, 1984).
Foi administrado 0,1 ml de antitoxina
comumente
provoca
rigidez
Disfagia e regurgitação são sinais
tetânica por via subcutânea, observando-se
clínicos raros no tétano (DHIMAN et al.,
a possibilidade de sinais de anafilaxia.
1992) e podem desfavorecer o prognóstico
Trinta minutos após a dose teste, foi
do
o
administrada 500 U.I./kg de antitoxina
diagnóstico precoce e tratamento adequado
tetânica1 por via intravenosa (IV). Utilizou-
(DIERINGER & WOLF, 1991). Objetivou-
se
se com o presente trabalho relatar um caso
intramuscular (IM), na dose de 20.000
de megaesôfago e hérnia de hiato esofágico
U.I./kg, a cada 12 horas, durante sete dias.
transitório em um cão com tétano.
Aplicou-se, também, diazepan3 por via IV
paciente,
caso
não
seja
feito
penicilina
procaína2
por
via
na dose de 0,5 mg/kg quando era necessário
RELATO DE CASO
Foi atendido no Hospital de Clínicas
o relaxamento muscular. O paciente foi
colocado
em
ambiente
silencioso
e
Veterinárias da Universidade Federal do
escurecido, onde se alterou a posição a cada
Rio Grande do Sul, um canino, Pastor
quatro horas a fim de prevenirem-se a
Alemão, macho, quatro meses de idade,
formação
pesando 15 Kg, com histórico de andar
congestão hipostática pulmonar.
de
escaras
de
decúbito
e
enrijecido progressivo há cerca de uma
semana e dificuldade na ingestão de
alimento. Ao exame físico, foi observado
Revista da FZVA.
Uruguaiana, v.13, n.2, p. 145-152. 2006
147 Megaesôfago e Hérnia...
a
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Decorridos três dias de tratamento
observou-se
diminuição
na
rigidez
muscular, e a ingestão de pequenas
quantidades de alimento (ração industrial4)
e água. Após sete dias de tratamento, o cão
conseguia caminhar por curtas distâncias e
Dez dias após a admissão, o
iniciou
regurgitação
com
após
episódios
alimentação.
de
Foi
realizado esofagograma contrastado que
revelou
megaesôfago
(figura
1).
8
horas;
cimetidina6,
via
intramuscular, na dose de 10 mg/Kg, a cada
12 horas; e alimentação pastosa4, colocada
em um plano elevado em relação ao animal,
forçando-o a se alimentar em posição
bipedal pélvica, cessando os episódios de
regurgitação. Após três dias de tratamento o
paciente recebeu alta, sendo o proprietário
ingerir água e alimento sem assistência.
paciente
cada
Na
endoscopia, pode-se observar a presença de
instruído a oferecer pequenas porções de
alimento pastoso várias vezes ao dia, em
plano elevado e manter o animal nesse
plano por 30 minutos. Trinta dias após a
alta, o canino foi reavaliado, não sendo
mais notada a presença de alterações
esofagite de refluxo, além da dilatação do
musculares e regurgitação ao ser ingerido o
esfíncter esofágico inferior, com presença
alimento em posição normal. O proprietário
de líquido gástrico no lúmen esofágico e
relatou ausência de regurgitação do animal
projeção do estômago através do cárdia,
nas
caracterizando a presença de hérnia de hiato
esofagograma contrastado revelou lúmen
esofágico deslizante (ELLISON et al.,
esofágico em padrão normal (figura 2) e o
1987). Com base nessas alterações, foram
administradas
metoclopramida5,
via
duas
semanas
precedentes.
O
exame endoscópico demonstrou ausência de
megaesôfago e hérnia de hiato .
subcutânea, na dose de 0,2 mg/Kg, aplicada
FIGURA 1 - Exame radiográfico contrastado do esôfago, incidência latero-lateral. Pode-se observar a presença
de megaesôfago caudal.
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Uruguaiana, v.13, n.2, p. 145-152. 2006
Gaiga, L.H. et al.
148
FIGURA 2 - Exame radiográfico contrastado do esôfago após 33 dias, incidência latero-lateral. Pode-se
observar a ausência de megaesôfago e linha normal de contraste.
A
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
rigidez
muscular
extrema
generalizada, que caracteriza a doença, se
De acordo com GREEN (1984), o
deve a ação da tetanoespasmina. O acúmulo
diagnóstico de tétano pode ser feito baseado
da toxina no neurônio motor inferior do
no histórico de injúria ou cirurgia e/ou na
cordão espinhal interfere com a liberação de
presença dos sinais clínicos característicos
neurotransmissores
da doença. KOHLER & BEER (1988),
(GREEN, 1984). De acordo com KOHLER
observaram que em quase um terço de
& BEER (1988), o quadro clínico típico de
todos os casos de tétano não podem ser
tétano consiste de rigidez da musculatura
determinadas as lesões que originam a
corporal, que se estende a partir dos
doença, pois com certa freqüência são
músculos da cabeça, em particular dos
ferimentos que passaram desapercebidos e
mastigadores a totalidade da musculatura
que, ao apresentarem-se os primeiros
esquelética.
sintomas clínicos de tétano, já cicatrizaram.
mastigação
CORRÊA & CORRÊA (1992) relataram
alteradas, as orelhas elevadas e rígidas, a
maior freqüência de tétano em cães de 2 a 6
marcha tornara-se cambaleante, ocorriam
meses de vida, devido a maior exposição a
opistótomos e separam-se e estendem-se as
diversos
extremidades. GREEN (1984) descreve que
tipos
de
lesões
ou
feridas,
No
e
inibitórios
animal
a
(glicina)
doente,
deglutição
a
estavam
ocasionadas por brincadeiras, troca de
o
dentes e imunidade natural insuficiente.
espasmos dos músculos faciais e temporais.
Sob esses aspectos, justifica-se a ausência
Esses resultam em trismus, elevação dorsal
de ferimentos ao exame clínico do animal
das pálpebras e protrusão da membrana
do presente estudo.
nictante. O pregueamento da pele da cabeça
tétano
normalmente
começa
com
e a retração dorsal das orelhas são
Revista da FZVA.
Uruguaiana, v.13, n.2, p. 145-152. 2006
149 Megaesôfago e Hérnia...
comumente observado, produzindo uma
ação da toxina tetânica. DHIMAN et al.
expressão facial característica chamada
(1992) descreveu o caso de um cão com
“riso sardônico”. A rigidez progride com
tétano que apresentava disfagia progressiva
espasmos no pescoço, tórax, abdômen e
e dilatação do esôfago distal. DIERING &
dorso, produzindo opistótono e dificuldade
WOLF (1991) relataram dois casos de cães
respiratória. Conforme a observação desses
que apresentavam hérnia de hiato esofágico
autores é possível diagnosticar tétano no
e megaesôfago associados ao tétano. Em
animal do presente estudo, uma vez que
todos os casos as alterações esofágicas
este apresentava a maioria dos sinais
tiveram caráter transitório, assim como o
clínicos descritos.
animal do presente relato.
Conforme CORRÊA & CORRÊA
Hérnia de hiato esofágico é definida
(1992), o tratamento do tétano tem os
como a protusão de víscera abdominal
seguintes objetivos: neutralização da toxina
através do hiato diafragmático, resultando
livre, antes que essa alcance o sistema
em refluxo e regurgitação com subseqüente
nervoso central, através da administração de
esofagite e megaesôfago (MILES et al.,
quantidades
1988). O tipo mais comum de hérnia hiatal
detecção
adequadas
da
lesão
de
antitoxina;
contaminada
com
no cão é por deslizamento, que consiste no
clostridium tetani e desinfecção da mesma
deslocamento
do
esôfago
abdominal,
com água oxigenada ou debridamento e
junção gastroesofágica e parte do estômago
remoção cirúrgica do tecido alterado;
através do hiato esofágico (ELLISON et al.,
administração de antibióticos para eliminar
1987). Hérnias hiatais podem ser do tipo
a forma vegetativa do clostridium tetani e
intermitentes ou persistentes (JOHNSON &
controlar a infecção secundária; controle do
SHERDING, 1998).
espasmo muscular e manutenção nutricional
Existem duas possibilidades para
e do balanço de fluídos e eletrólitos. O
explicar o desenvolvimento de hérnia de
tratamento utilizado no paciente do presente
hiato esofágico e megaesôfago durante o
caso
esses
tétano. A toxina tetânica pode inibir a ação
objetivos, com exceção da desinfecção da
da acetilcolina nas junções neuromusculares
lesão contaminada com o agente, já que
(PANCIERA, 1988). Essa inibição no
essa não foi localizada.
nervo frênico causa relaxamento do hiato
foi
eficiente
Embora
e
sinais
alcançou
de
disfunção
diafragmático,
permitindo
herniação
esofágica, como disfagia e regurgitação,
gastroesofágica.
Simultaneamente,
o
sejam raros no tétano, estão associados a
decréscimo da ação da acetilcolina no plexo
Revista da FZVA.
Uruguaiana, v.13, n.2, p. 145-152. 2006
Gaiga, L.H. et al.
150
vagal ocasiona diminuição na função
natureza intermitente, elas podem não ser
motora, com subseqüente megaesôfago
identificadas com radiografias simples ou
(STROMBECK, 1978). Outra possibilidade
mesmo contrastadas. No presente caso,
é que não a flacidez, mas o espasmo do
através do exame endoscópico pode-se
músculo diafragmático seja o responsável
observar
pela distensão do tendão central do
abaulando-se dentro do lúmen esofágico,
diafragma. Esse espasmo coincide com o
com
encurtamento
caracterizando uma hérnia hiatal deslizante
esofágico
induzindo
herniação hiatal, que leva a um mau
funcionamento
do
inferior.
refluxo
O
esfíncter
posterior
de
rugas
redução
gástricas
espontânea,
intermitente.
O diagnóstico de esofagite pode ser
esofágico
gastroesofágico
pregas
feito
através
de
exame
radiográfico
acompanha esse distúrbio, que ocasiona
contrastado, onde, na presença de esofagite
esofagite
conseqüente
moderada a grave, pode-se observar a
megaesôfago (BURNIE et al., 1989). No
mucosa irregular ou ulcerada no esôfago
presente caso não foi possível estabelecer o
distal, após a administração do bário
mecanismo exato que gerou a herniação
(STROMBECK, 1978). Pode-se utilizar o
hiatal e o megaesôfago, mas provavelmente
exame endoscópico do esôfago inferior que
seja uma combinação dos dois mecanismos
revela hiperemia, aumento da friabilidade,
citados acima, como já havia observado
erosão ou ulceração secundariamente ao
DIERING & WOLF (1991) em outros dois
refluxo. A biópsia da mucosa esofagiana
casos semelhantes.
está indicada para a confirmação do
de
refluxo
e
de
diagnóstico de esofagite (GAYNOR et al.,
megaesôfago e hérnia hiatal é feito através
1997). No presente estudo, a utilização do
de
exame
O
diagnóstico
exames
radiografia,
definitivo
complementares,
endoscopia
e
como
a
fluoroscopia
(ALEXANDER et al., 1975). No presente
de
endoscopia
demonstrou
claramente a presença de esofagite, não
sendo realizada biópsia do esôfago.
caso, o exame radiográfico contrastado
O tratamento da hérnia hiatal pode
demonstrou claramente a presença de
ser cirúrgico ou médico, sendo que hérnias
megaesôfago, mas não de hérnia hiatal.
hiatais
Segundo
geralmente
JOHNSON
&
SHERDING
intermitentes
não
e/ou
pequenas
exigem
cirurgia
(1998), as hérnias hiatais que são pequenas
(JOHNSON & SHERDING, 1998). O
e se reduzem espontaneamente constituem
tratamento médico da esofagite de refluxo
um desafio diagnóstico. Devido a sua
geralmente controla os sinais clínicos e
Revista da FZVA.
Uruguaiana, v.13, n.2, p. 145-152. 2006
151 Megaesôfago e Hérnia...
envolve a administração de antiácidos para
REFERÊNCIAS
alcalinizar o conteúdo gástrico e estimular a
ALEXANDER,
ação da gastrina, aumentando assim o tônus
MAcDONALD, J.M., et al. Esophageal
do
inferior
hiatal hernia in the dog: a case report and
1975).
review of the literature. Journal American
STROMBECK (1979) utilizou com sucesso
Animal Hospital Association. v. 11,
cimetidina
e
metoclopramida
p.793-797, 1975.
minimizar
os
efeitos
esfíncter
esofágico
(ALEXANDER
et
al.,
do
para
J.W.; HOFFER,
R.D.;
refluxo
gastroesofágico. O mesmo autor cita que a
BURNIE,
alimentação
CORCORAN, B. M. Gastroesophageal
elevada
do
paciente
contribui
megaesôfago.
no
Tanto
em
posição
tratamento
no
A.G.;
SIMPSON,
J.W.;
de
reflux and hiatus hernia associated with
megaesôfago
laryngeal paralysis in a dog. Journal Small
quanto na hernia de hiato esofágico, a
Animal Practice. v. 30, p. 414-416, 1989.
complicação mais comum é a pneumonia
por aspiração devido à regurgitação crônica
CORRÊA,
(ELLISON et al., 1987). No presente caso,
Clostridioses
o tratamento instituído para o megaesôfago
Infecciosas dos Mamíferos Domésticos. 2.
e regurgitação foi apropriado, visto que o
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1992. cap. 27, p.
cão
291-315.
não
desenvolveu
pneumonia
por
W.M.,
CORRÊA,
In:
C.N.M.
Enfermidades
aspiração de conteúdo gástrico e apresentou
regressão dos sinais clínicos.
DHIMAN,
R.K.;
CHOUDHURI,
G.;
Esse caso e outros citados na
BARONIA, A.K., et al. Transient achalasia
literatura indicam que tétano pode causar
of esophagus in tetanus. Indian Journal
megaesôfago e hérnia de hiato esofágico
Gastroenterology. v. 11, n. 3, p. 139-140,
transitório, portanto, devido as potenciais
1992.
complicações
que
podem
ocorrer
na
presença dessas doenças e, sendo de vital
DIERINGER, T.M. & WOLF, A.M.,
importância o diagnóstico precoce para
Esophageal
evitar
de
megaesophagus complicanting tetanus in
essas
complicações
através
hiatal
hernia
and
tratamento
adequado,
recomenda-se
a
two dogs. Journal American Veterinary
avaliação
radiográfica
contrastada
do
Medical Association. v. 199, n. 1, p. 87-89,
esôfago em cães com tétano que apresentem
1991.
episódios de regurgitação.
Revista da FZVA.
Uruguaiana, v.13, n.2, p. 145-152. 2006
Gaiga, L.H. et al.
152
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