SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA

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SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA ASSISTÊNCIA
ODONTOLÓGICA NA PERSPECTIVA DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE*
PAULO FRAZÃO**
−
os níveis elevados de prevalência da cárie dentária e das doenças periodontais,
conferindo a estas o estatuto de problemas de saúde pública;
−
o desequilíbrio entre a demanda e a oferta de serviços de assistência
odontológica;
−
o desenvolvimento científico-tecnológico no campo da ergonomia, da cariologia e
da epidemiologia, criando diferentes sistemas, métodos e técnicas de trabalho;
−
a divisão técnica horizontal e vertical do trabalho odontológico (especialistas e
pessoal auxiliar), incorporando diferentes sujeitos e alcançando maiores níveis de
qualidade e produtividade;
−
as proposições de racionalização e extensão da cobertura através da estruturação
de redes básicas de saúde implementadas no campo das políticas públicas de
saúde; e
−
a multiplicação de movimentos por direitos sociais, dentre eles o direito à saúde,
ampliando-se a participação dos poderes locais nas decisões sobre saúde.
1 – INTRODUÇÃO
Inovações tecnológicas envolvendo equipamentos e processos vêm
introduzindo, em todo o mundo, mudanças históricas no cotidiano de trabalho nas três
últimas décadas do Século XX. Em todos os setores econômicos, a produção de bens
e serviços vem sendo profundamente alterada por novas tecnologias tendentes, no
plano mais geral, à redução dos custos e dos postos de trabalho, ao aumento da
produção e à elevação da qualidade, dentre outros fenômenos.
Na saúde, desde a revolução industrial, assiste-se a um intenso
desenvolvimento científico-tecnológico que, combinado a um conjunto complexo de
determinações políticas, econômicas e sociais de cada país, e atualmente de cada
bloco econômico, tem criado condições para a transformação do processo de trabalho
e do seu sujeito. Também o modo de estruturar serviços e ações de atenção à saúde
bucal vem sendo atingido pelas novas tecnologias. No Brasil, essas tecnologias têm
repercutido, no nível primário de atenção, tanto na organização das ações coletivas
quanto nas de assistência odontológica individual.
Admite-se que muitos fatores têm contribuído para a incorporação dessas
modificações em serviços odontológicos no Brasil. Dentre eles, podem-se destacar:
__________________________________________________
* Texto produzido em parceria com o Prof. Paulo Capel Narvai, a pedido do Projeto
Inovações do Ensino Básico (IEB) – componente saúde, da Secretaria de Estado
da Saúde, através da Fundação do Desenvolvimento Administrativo – FUNDAP.
Trata-se de versão atualizada do material de mesmo título elaborado em julho de
1993 pelos docentes Paulo Frazão e Paulo Capel Narvai.
** Docente comissionado do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professor do Curso de
Odontologia do Instituto Metodista de Ensino Superior, São Bernardo do Campo,
SP.
Em relação à organização das ações de assistência odontológica individual,
tem-se observado a implementação de sistemas de trabalho de alta cobertura com
clínicas modulares fixas e transportáveis que incorporam uma série de inovações
tecnológicas oriundas dos estudos de ergonomia e de simplificação e racionalização
do trabalho odontológico. Na América Latina e no Brasil, a partir da década dos 70,
muitos trabalhos foram divulgados relatando essas experiências. Tais publicações
discutem aspectos teórico-metodológicos das proposições de simplificação e
11,12,35,47,55,57
racionalização do trabalho na assistência odontológica individual
e
projetos postos em prática2,15,33,34,36,37,46,48,56,58, demonstrando sua viabilidade e
factibilidade. Além disso, relacionam conceitos derivados como, por exemplo,
diminuição de passos; elevação da qualidade, da eficácia e eficiência; padronização, e
o desenvolvimento tecnológico, os quais devem orientar as investigações, a fim de se
produzirem as modificações necessárias nos diferentes aspectos da prática
odontológica, abrangendo os sistemas de atenção, os recursos humanos, os espaços
físicos, os equipamentos, os materiais, instrumentos e medicamentos, e as técnicas
de trabalho.
O objetivo desse texto, portanto, é apresentar aspectos reconhecidamente
importantes, relativos ao planejamento de ambientes, às características dos
equipamentos, à organização do processo de trabalho, e à equipe de saúde bucal, a
fim de subsidiar os profissionais que trabalham em ações de assistência individual em
serviços odontológicos.
135
2 – O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
INDIVIDUAL
resposta aos 77% da população que têm os serviços públicos como única
9
possibilidade de acesso .
A assistência odontológica refere-se ao conjunto de procedimentos clínicocirúrgicos dirigidos a indivíduos, doentes ou não. Objetiva, portanto, responder às
necessidades individuais identificadas pelos instrumentos da clínica odontológica.
Os sistemas de trabalho de alta cobertura na assistência odontológica
individual podem ser do tipo clínica modular fixa ou clínica modular transportável.
Consistem em ambientes coletivos ergonomicamente orientados com três, quatro,
seis, ou mais cadeiras odontológicas próximas a uma bancada central de apoio,
operados por CD, técnicos em higiene dental (THD) e atendentes de consultório
dentário (ACD) que utilizam técnicas de trabalho instrumentado, adequados sistemas
de sucção, de preparação de materiais e de proteção e biossegurança.
Estudos relativos à cobertura da assistência odontológica no Brasil como
um todo, ou em regiões específicas, têm mostrado sua extrema exigüidade.
Pesquisadores admitem que menos de 5% da população brasileira tem acesso regular
aos serviços10,59,73.
Em 1986, Viegas73 ,analisando as necessidades assistenciais no Estado de
São Paulo e os recursos humanos odontológicos existentes, referiu que seriam
necessários três vezes mais dentistas para que se pudesse tratar apenas os
problemas básicos da população de seis a setenta anos. Isso implicaria baixar a
proporção cirurgião-dentista/habitante para níveis socialmente insuportáveis (algo em
torno de 1:250). Em conclusão, afirmava que os esforços para melhorar os níveis de
saúde bucal deveriam perseguir dois objetivos estratégicos: incrementar, de um lado,
as medidas preventivas coletivas e, de outro, incorporar pessoal auxiliar odontológico
(especialmente o técnico em higiene dental) nas equipes de trabalho, de modo a
utilizar com racionalidade os profissionais de nível universitário, atribuindo-lhes
funções compatíveis com a sua qualificação. Segundo ele, somente o trabalho
tecnicamente dividido poderia viabilizar o potencial de cobertura de cada profissional:
dos atuais 250 tratamentos completados (TCs), em média por ano (quatro horas
diárias), para cerca de 1000 TCs, dependendo do tipo de serviço requerido.
Essas considerações são corroboradas por outros analistas, quando
afirmam que, para aumentar a cobertura das ações coletivas preventivas e das ações
de assistência odontológica individual, torna-se imprescindível a preparação e
53,60,62,63
incorporação do pessoal auxiliar odontológico
.
Ao se relacionarem os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde
(SUS) com a assistência odontológica individual de nível primário, pode-se admitir que
o sistema de trabalho em consultório tradicional, isto é, aquele realizado por um
cirurgião-dentista (CD) trabalhando sozinho em um ambiente de aproximadamente
2
10m , tem-se mostrado, de vários pontos de vista, insuficiente e incapaz em dar as
respostas requeridas pelo SUS.
Seja o princípio de assegurar a extensão da cobertura e a universalidade
de acesso, seja o de garantir a integralidade de assistência e a capacidade de
resolução dos serviços (Art. 7º da Lei nº 8.080, de 19/9/90), não há como deixar de
admitir que somente com sistemas de trabalho de alta cobertura obtêm-se maiores
oportunidades de viabilizar, em níveis orçamentários suportáveis, padrões mínimos de
3 – SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA ASSISTÊNCIA
ODONTOLÓGICA
As investigações científicas que forneceram as bases para o
desenvolvimento dos sistemas de trabalho de alta cobertura na assistência
38
odontológica vêm sendo produzidas em todo o mundo desde os anos 40. Klein ,em
1943, demonstrou que um CD utilizando uma cadeira odontológica e um auxiliar
transferindo instrumentos e materiais poderia oferecer serviços a 33% mais pacientes
74
que um CD trabalhando sozinho. Waterman , em 1946, observou que o CD, com um
auxiliar bem-preparado ao lado da cadeira, podia prestar atendimento a
aproximadamente 50% mais pacientes e, com dois auxiliares, o CD podia
proporcionar tratamento a cerca de 75% mais pacientes.
Duas pesquisas merecem destaque pela profundidade e influência que
exerceram nos anos seguintes às suas realizações: o Estudo da Universidade de
30
43,67
Alabama com início em 1963, e o Experimento de Louisville
, em 1966. Elas
podem ser consideradas exemplos bem-acabados de uma série de investigações que
se iniciaram em 1943 e vêm tendo continuidade, sob várias formas, por diferentes
autores1,3,5,14,29,39,40,41,42,44,66,70.
Se, de um lado, essas investigações tinham por finalidade o
desenvolvimento de métodos e técnicas mais simples e racionais que pudessem
aumentar a cobertura dos serviços a menores custos, de outro, elas buscavam
prevenir o stress e a fadiga provocados, dentre outros aspectos, por posturas de
trabalho inadequadas13, 16,18,25,28, as quais foram reconhecidas posteriormente como
54
agentes mecânicos de doença profissional .
Na última década, podem-se destacar os seguintes centros de
investigação: Human Performance Institute, de Atami no Japão e o Center for the
Study of Human Performance in Dentistry (University of Maryland, USA) dirigidos,
respectivamente, pelo doutores Daryl Beach e Michael Belenky. Ambos têm
contribuído com pesquisas e projetos de treinamento e formação de CDs em
136
posições, técnicas, métodos e sistemas de trabalho ergonomicamente orientados e na
4,6,32,69,72
utilização de termos numéricos para a comunicação e intercâmbio científico
.
−
tipo de equipamento empregado: com ou sem turbina de alta-rotação, com ou sem
sugador de alta-potência etc.;
Dentre os vários resultados derivados desses estudos de ergonomia, e de
simplificação e racionalização do trabalho odontológico, cabe ressaltar, nos limites
deste artigo, que:
−
posição do equipamento: à direita ou atrás da cadeira odontológica, ou ainda,
sobre o braço esquerdo ou no encosto da cadeira, conforme os quatro conceitos
básicos reconhecidos pela Fédération Dentaire International (FDI) e International
45
Standard Organization (ISO) ;
−
posição do paciente: deitado ou reclinado ou sentado;
−
característica do operador: destro ou não;
−
região da arcada dentária: superior, inferior, direita, esquerda;
−
superfície dentária a ser operada: vestibular, oclusal e lingual;
−
o tipo de visão adotado pelo operador: direta ou indireta (com espelho).
−
−
a utilização de pessoal auxiliar odontológico permite, desde que sob certas
condições de trabalho, tanto do ponto de vista da eficiência quanto da eficácia, a
elevação da qualidade, da produtividade e do rendimento dos serviços prestados
1,3,5,14,30,38,43,44,74
pelo CD
;
estas condições de trabalho referem-se a diversos aspectos da prática
odontológica. Neste artigo interessa sublinhar, contudo, os aspectos relacionados
ao planejamento dos ambientes, às características dos equipamentos, à
organização do processo de trabalho e à equipe de saúde bucal.
3.1 – POSIÇÕES DE TRABALHO
Os critérios relativos às posições de trabalho dos integrantes da equipe de
saúde bucal são o ponto de partida para o planejamento de ambientes e
equipamentos odontológicos. Os itens que se seguem destacam os critérios
observados para o posicionamento do paciente, dos membros da equipe de saúde
bucal e dos equipamentos.
3.1.1 – Posição do Paciente
A maioria dos estudos preconizam que, de modo geral, o paciente deve
estar deitado para todos os procedimentos cruentos ou que impliquem exame
minucioso ou operações de alta precisão. Em geral, esses critérios aplicam-se à maior
parte dos procedimentos, podendo sofrer restrições para alguns como, por exemplo:
moldagens com hidrocolóides (alginato), tomadas radiográficas e consultas
ortodônticas. Mesmo para esses procedimentos, alguns autores32,33,75 preconizam que
podem ser realizados com o paciente deitado. Recomenda-se, entretanto, durante a
anamnese, principalmente para idosos e gestantes, perguntar ao paciente se costuma
dormir deitado (ou seja, completamente na horizontal); em caso negativo, anotar na
ficha para que o operador, durante os procedimentos cirúrgico-restauradores,
acomode-o levemente inclinado.
3.1.2 – Posição do Operador
Ao analisar a literatura científica sobre o tema, verifica-se que existem
muitas orientações quanto às posições de trabalho do CD ou operador. Essas
orientações variam de autor para autor conforme os conhecimentos científicos
acumulados ao longo do tempo, destacando-se os seguintes fatores:
Diante de tantos fatores, alguma opção deverá ser feita. O que considerar
para fazer a melhor opção? Parece razoável admitir que dois pontos de vista devem
ser compatibilizados: o do paciente e o dos trabalhadores, isto é, do operador e do
auxiliar. Admitir esse pressuposto significa subordinar os fatores descritos
anteriormente e outros, não abordados pela literatura, à posição que se apresentar
mais confortável e segura para o paciente e para o operador e o auxiliar. Nesse
sentido, o tipo de equipamento empregado e sua posição no ambiente devem sempre
ser adaptados à posição do paciente e à posição de trabalho da equipe. Resulta,
portanto, que a posição de trabalho da equipe, considerando o paciente na posição
supina, é função:
−
da característica do operador;
−
da superfície dentária e região da arcada a ser operada; e
−
do tipo de visão adotado pelo operador.
6
66
Barros , ao pesquisar o tema, preconiza, citando Schön , que a posição ideal
do CD é a posição sentado, “em 9 horas”, com as pernas abertas e a articulação dos
joelhos em 90°. Para ele, “(...) a grande vantagem da posição em 9 horas, além da visão
direta de todas as faces dos dentes do cliente, é a de que a inclinação da coluna, quando
for necessária, será sempre para a frente e não para o lado como nas outras posições, o
que é mais natural e normal em relação às vértebras.” E conclui: “Ao terminar as
considerações a respeito da posição do odontólogo durante o seu trabalho, sabe-se então
a razão pela qual a técnica de trabalho a três mãos do Professor Fritz Schön é hoje
universalmente aceita como a mais correta, recomendando a posição sentado do CD em 9
horas com o paciente na posição supina e o auxílio da assistente. É que ao mesmo tempo
que a assistente assume a tarefa de acomodar a cabeça do paciente e abrir a sua boca,
137
afastando a língua e bochechas, suctando sangue e saliva, colocando o quadrante
desejado, qualquer que seja ele, sempre em visão direta para o CD, este executa o seu
trabalho, confortavelmente sentado, com visão direta, com uma única mão, com o mínimo
de desgaste de energia e o máximo de produtividade.” (Figura 1).
66
Figura 1: Posição de trabalho conforme Schön , In: Barros
6
Figlioli & Porto21, após revisão da literatura no período 1955-87 e
observações relativas à postura de trabalho para o CD destro durante a realização de
preparos cavitários com visão direta do campo operatório, concluem que, “quando se
emprega a turbina de alta velocidade, o dentista deve atuar com visão direta do
campo operatório, sendo que as posições ideais para ele são as de 9 e 11 horas”.
61
32,33
Em uma perspectiva distinta, Robinson , Herrera
e Beach, citado em
7
Boyd & Donaldson , consideram que o operador deve posicionar-se sentado, atrás do
paciente, em "12 horas", utilizando uma faixa de movimentação entre "10 horas e
12h30m", buscando a manutenção de ombros relaxados e cotovelos próximos ao
corpo. Durante a maioria dos procedimentos o operador, destro ou não, realiza
somente movimentos de dedos e punho e quase nenhum movimento de cotovelos,
ombros e coluna vertebral. Utiliza-se da mobilidade da cabeça do paciente (para trás,
frente, direita e esquerda) para alcançar, com visão direta, quase todas as superfícies
dentárias e gengivais. Na "posição de 12 horas", apenas dezoito superfícies exigem
visão indireta com espelho bucal plano: lingual de 13-23, distal e oclusal de 16-18 e
72
4
26-28. Essa posição, descrita também em Vianna & Arita e Arita et al. , tem por base
o conceito de desempenho lógico: um modelo científico de aprimoramento do
desempenho humano através da ênfase na posição mais natural para realizar uma
tarefa finita numa postura balanceada. Estudando as relações de equilíbrio do corpo e
as relações de espaço entre o operador e o seu plano de trabalho, concluiu-se que
esse trabalho finito é mais bem realizado no plano sagital mediano ao nível do tórax
ou coração em harmonia miocêntrica (Figura 2).
Assim, verifica-se que a posição de trabalho da equipe, considerando o
paciente na posição supina, depende fundamentalmente da característica do
operador, da superfície dentária e da região da arcada a ser operada, e do tipo de
visão adotado pelo operador. São esses fatores que provocam intensa discussão na
literatura e terminam por orientar (ou desorientar...) a posição de trabalho adotada
pelos operadores. Os conhecimentos científicos hoje disponíveis, que se traduzem
nos conceitos desenvolvidos mais recentemente nos centros de referência mundial de
ergonomia aplicada à prática odontológica, não autorizam a falar em uma técnica
universalmente válida em virtude das diferenças que no passado, e ainda no presente,
caracterizam a formação e a experiência profissional de cada operador e da
discordância de muitos especialistas com a adoção da visão indireta para certos
preparos dentários com turbina de alta-rotação. Mas constata-se claramente a
consolidação, entre os pesquisadores, de algumas características dentre as quais a
posição supina para o paciente e a posição sentado “em 9 horas” para aqueles que
não adotam a visão indireta e entre “10h e 12h30m” para aqueles que trabalham
também com a visão indireta. Lamentavelmente, contudo, observa-se que são poucos
os profissionais e os serviços que lograram criar as condições necessárias para sua
plena adoção seja ao nível do ensino seja no dia-a-dia da prática clínica.
138
da equipe, conforme expresso anteriormente, conclui-se que o equipamento deve
apresentar os comandos e as pontas operatórias abaixo da mesa clínica do
instrumentador. Isso evita o deslocamento das mãos do operador do campo
operatório.
A Figura 3 apresenta um esquema ilustrativo da posição dos elementos
durante os procedimentos operatórios recomendada por alguns dos especialistas
relacionados ao final deste trabalho.
3.1.3 – Posição do Instrumentador
De forma semelhante ao verificado para a posição do paciente, a maioria dos
estudos preconizam que, de modo geral, o instrumentador deve estar sentado na "posição
de 15h", 5cm a 10cm mais elevado que o operador, com o corpo e a visão voltados tanto
para o campo operatório quanto para a bandeja ou mesa clínica onde se encontram os
6
comandos e as pontas operatórias do equipamento. Barros afirma, entretanto, que o
instrumentador necessita de uma faixa de movimentação “entre 13h e 15h”.
No caso de existir mais um auxiliar, este pode, durante os procedimentos
operatórios, desempenhar, dentre outras, a função de preparador. Para isso, deve
estar atento, atrás da bancada de apoio, em condições ótimas de comunicação e
transferência de materiais.
3.1.4 – Posição do Equipamento
Considerando que o tipo de equipamento empregado e sua posição no
ambiente devem sempre ser adaptados à posição do paciente e à posição de trabalho
139
No Brasil, tais sistemas de trabalho começaram a se desenvolver a partir
17
de 1977, no Programa Integrado de Saúde Escolar , dirigido pelo Doutor Sérgio
Pereira, no Governo do Distrito Federal e apoiado pelo então Instituto Nacional de
Previdência Social do Ministério da Previdência e Assistência Social. Na organização
das ações de assistência odontológica individual daquele programa, observava-se a
aplicação do "wheel concept" (conceito de roda) das posições ergônomicas
sintetizadas em parágrafo anterior e de princípios de simplificação e racionalização do
trabalho em clínicas modulares transportáveis.
Desde então, e até os dias atuais, em diferentes serviços públicos
odontológicos, em distintas regiões do Brasil, vêm sendo projetados e implementados
ambientes
de
trabalho
com
três,
quatro
ou
mais
cadeiras
19,20,22,26,27,49,50,51,58,64,71
odontológicas
(Figuras 4 e 5).
privativas e, ao mesmo tempo, realize a coordenação e supervisão do pessoal auxiliar
odontológico.
Como parâmetro geral, cada unidade de assistência (cadeira + equipo)
utiliza cerca de 10m2 de área física. Portanto, um ambiente para duas cadeiras e um
para três cadeiras devem ter, respectivamente, cerca de 20m2 e 30m2.
Nos últimos anos, com o desenvolvimento dos métodos de prevenção e
educação em saúde bucal aplicados em grupos de pacientes, têm-se planejado áreas
físicas específicas para treinamento de auto-exame e autocuidado (bancadas de
higiene bucal) com pias, espelhos, iluminação adequada etc.
O desenvolvimento de técnicas de trabalho instrumentado, de sistemas de
sucção, de preparação de materiais e de proteção e biossegurança requerem o
planejamento de bancadas de trabalho e de apoio com estrita observância de
medidas e relações que assegurem economia de tempo e energia da equipe de saúde
bucal.
4 – PLANEJAMENTO DE AMBIENTES DE TRABALHO
A partir de 1960, estudos interdisciplinares sobre melhor aproveitamento de
áreas físicas e multiplicação de unidades de assistência foram incentivados por
diversos organismos internacionais, especialmente a Organização Mundial de Saúde
(OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Foi com esse objetivo que
se realizou em Washington, em dezembro de 1979, um seminário com a participação
de arquitetos, engenheiros, desenhistas, fabricantes e cirurgiões-dentistas, em que
ficou evidenciada a necessidade de utilizar ambientes coletivos destinados à
20
assistência odontológica .
Os ambientes coletivos devem ser planejados a fim de atender aos
requisitos quanto ao nível de ruído, iluminação, ventilação, circulação e fluxo da
equipe de saúde bucal e dos pacientes. Além disso, devem atender a critérios para
posicionamento do paciente, da equipe de saúde bucal e dos equipamentos, conforme
os princípios de ergonomia, e de simplificação e racionalização do trabalho
24
odontológico .
Especial atenção deve ser dedicada ao planejamento dos sistemas de ar
comprimido, hidráulico e elétrico, de modo a assegurar facilmente a sua inspeção e
manutenção preventiva e corretiva. Nesse sentido, melhores resultados podem ser
obtidos quando os componentes de infra-estrutura são planejados para percorrer
24
áreas sob pisos falsos ou interior de tubos de grande diâmetro embutidos no piso .
31,32,43,67
, para orientar a disposição das unidades
Segundo alguns autores
operatórias, o "wheel concept" constitui-se o modo mais eficiente de economizar
tempo e energia da equipe de saúde bucal. Além disso, é o que apresenta melhores
condições para aliviar o trabalho do CD, permitindo que ele desenvolva suas tarefas
140
Figura 4: Representação de um módulo com 3 cadeiras:
Figura 5:Planta baixa do módulo de odontologia comunitária da Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
141
5 – CARACTERÍSTICAS DOS EQUIPAMENTOS
Os conceitos de simplificação e racionalização do trabalho aplicados aos
equipamentos têm importante conseqüência para as clínicas modulares
transportáveis. A alta durabilidade, o baixo peso, a fácil mobilidade são características
requeridas para os equipamentos de uma clínica transportável. Todos os fabricantes
deveriam ter uma linha especial de equipamentos para este fim.
Em relação às clínicas modulares fixas, os equipamentos convencionais
existentes, através de adaptações e ajustes realizados durante sua instalação,
permitem ampla opção de soluções para atender a diferentes situações e problemas.
Um aspecto que cabe ressaltar refere-se às especificações de
compressores de ar. Como parâmetro geral, cada unidade de assistência com equipo
de pontas operatórias necessita, no mínimo, de 2,5 pés cúbicos por minuto (pcm) de
deslocamento de ar. Assim, uma clínica modular com três equipos necessita de um
compressor de ar de deslocamento maior ou igual a 7,5 pcm, de reservatório de 120
litros, de motor de 2 HP e de pressão máxima de 120 libras/polegada2. O equipo de
pontas operatórias deve ser acrescido da ponta suctora e adaptado abaixo da
bancada de apoio ou numa mesa auxiliar móvel (tipo “kart”). Em relação à bancada de
apoio, deve-se prever, para atender às situações em que não é requerida a técnica de
trabalho a quatro mãos ou ocorra ausência eventual de pessoal auxiliar, a instalação
de um requadro tipo guia em alumínio/aço inox preso à parte inferior da mesa clínica,
onde ficará acoplado o chassis do equipo, permitindo assim, sem maior esforço, o
trabalho a duas mãos.
Outro aspecto refere-se à importância do encosto da cabeça. Nesse ponto
pode-se lançar mão do encosto para ombros e nuca – “shoulder-neck-roll” – descrito
6
por Barros ou de cadeiras odontológicas com cabeçote ajustável. A presença de um
desses dispositivos propicia conforto à cabeça do paciente nas manobras para trás,
frente, direita e esquerda, em que o operador busca obter visão direta do ponto a ser
operado.
O refletor deve estar acoplado na lateral esquerda da cadeira, possuir de
10.000 a 20.000 lux e foco luminoso circular.
A introdução da turbina de alta-rotação na assistência odontológica
diminuiu o tempo operatório39, mas aumentou a umidade da cavidade bucal,
dificultando a visibilidade do campo e consolidando o uso da cuspideira. Estima-se
que 15% do tempo de trabalho do dentista é consumido pela necessidade de o
paciente cuspir8,21. Dados como esses, levaram Thompson68 a desenvolver a técnica
com suctor de alta- potência “washed-field-technic”, através da qual são removidos
rapidamente a água, a saliva e os resíduos acumulados na boca, permitindo a
execução dos procedimentos operatórios com o campo limpo, visível e eliminando a
8,39,40,61,66,75
necessidade e o tempo gasto para o paciente cuspir
. Desse modo, evita-se
bastante o uso da cuspideira. Nas situações em que o paciente sentir necessidade de
cuspir, pode-se acoplar um funil na ponta suctora, recurso considerado mais higiênico
e confortável para ser utilizado em circunstâncias eventuais em função de sua
mobilidade e da facilidade de manuseio pelo paciente. Recentemente, tem-se
observado a introdução da bomba de sucção a vácuo em clínicas modulares fixas,
propiciando melhores condições de trabalho para a execução dos procedimentos
clínico-cirúrgicos.
6 – ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
Em relação ao processo de trabalho, abordam-se os seguintes aspectos:
fluxo de atendimento, instrumentação, preparação de instrumentos e materiais,
sistema de informação, suprimento e manutenção.
6.1 – FLUXO DE ATENDIMENTO
Da recepção ("entrada") à dispensa (“alta”) de pacientes, vários pontos têm
sido objeto de interesse, visando à padronização de aspectos operacionais de
sistemas de trabalho de alta cobertura. Serão discutidos aqui alguns desses aspectos
considerados mais relevantes.
O atendimento do usuário de um serviço odontológico pode ser analisado
como um processo em que se identificam momentos distintos relativos a acesso,
recepção e preparo do usuário para recebimento dos cuidados; realização dos
procedimentos indicados ou atendimento propriamente dito; e dispensa do usuário65.
A questão do acesso aos serviços é das mais complexas e tem estimulado
muitos debates no setor saúde. Não é propósito deste texto entrar nesse debate
embora reconhecendo sua grande importância prática e suas implicações no dia-a-dia
dos serviços. Vale lembrar, apenas, algumas dimensões da problemática do acesso,
quais sejam: econômica, cultural, religiosa, geográfica, dentre outras.
O aspecto econômico do acesso aos serviços odontológicos no Brasil é, de
modo geral, bastante conhecido: estima-se que aproximadamente 20% da população
brasileira consegue financiar diretamente serviços de assistência odontológica. Os
demais 80% dependem da disponibilidade de serviços públicos, uma vez que os
custos dos serviços privados lhes são proibitivos. Sabe-se, por outro lado, que os
serviços públicos participam apenas com cerca de 18% dos gastos com esse tipo de
assistência. Esses valores expressam claramente a insuficiência dos recursos
odontológicos oferecidos à população. Esta é, sem dúvida, a principal barreira das
pessoas ao acesso a serviços odontológicos.
142
Outra barreira importante é a geográfica. Nem sempre as pessoas dispõem
de serviços na sua proximidade, ainda que eventualmente pudessem até mesmo
custear diretamente os cuidados. Regiões como a Amazônia ilustram essas
dificuldades.
Há casos, também, em que é feito o agendamento diário. Nessa
sistemática, um grupo de pacientes é agendado para todos os dias de uma semana,
programando-se as atividades a serem desenvolvidas em todo o grupo durante a
semana.
Quanto aos aspectos culturais, sabe-se que é muito importante a
identificação cultural entre um serviço de saúde (vale dizer, o pessoal desse serviço) e
a população da região onde está localizado. Barreiras culturais podem adquirir
importância e devem ser levadas em conta para viabilizar o acesso, gerar confiança
mútua e tornar eficazes as ações desenvolvidas.
"Em qualquer serviço de saúde, a recepção do paciente é muito importante
para que ocorra uma maior cooperação durante o tratamento (...) a habilidade na
comunicação e o respeito mútuo são indispensáveis (...) A postura, comportamento e
sobretudo a atenção dedicada ao usuário contribuem, entre outros fatores, para o bom
desenvolvimento do trabalho e desempenho satisfatório. A recepção é o primeiro
contato entre a equipe de saúde bucal e o paciente, que na maioria das vezes busca o
consultório ou a unidade de saúde para alívio de dor. Ao receber o paciente, deve-se
conquistar sua confiança através de breve diálogo. Um cumprimento cordial, um
sorriso, o tom de voz, informações prestadas com clareza geram uma ligação positiva.
A recepção à criança exige cuidados com as palavras e gestos que possam assustála. As informações e orientações sempre serão fornecidas aos pais ou responsáveis,
ou ainda, à própria criança, quando estiver desacompanhada. A natureza do serviço,
seja ele público ou privado, não deve condicionar comportamentos da equipe de
saúde. O diálogo, o encontro e o respeito ao próximo devem estruturar todo e
qualquer tipo de relação social."65.
É na recepção do usuário que o acesso se efetiva. Essa recepção ocorre,
na verdade, em dois momentos: quando o usuário é recebido pela área administrativa,
a qual providencia o prontuário e outros documentos, e quando o paciente é recebido
na sala odontológica. É muito importante considerar que, do ponto de vista do
paciente, esses dois momentos não estão separados: para ele o atendimento começa
quando adentra o serviço de saúde. Por isso, quanto menor o tempo entre esses dois
momentos, melhor.
Esse acesso pode ser para atendimento de urgência (caracterizado por
situação que exige pronto-atendimento mas que não envolve risco de óbito) ou para
atendimento eletivo, com agendamento de consulta.
O agendamento de consulta é um procedimento que depende das
necessidades de tratamento do paciente e da quantidade de horas-trabalho da equipe
de saúde bucal. No serviço público, de acordo com a programação, um certo tempo é
diariamente dedicado às urgências, às quais se recomenda considerar “prioridade 1”,
jamais recusando atendimento. Ainda que, eventualmente, esse atendimento imediato
não seja resolutivo, o problema que motivou a procura do serviço de saúde deve ser
considerado, a partir daí, um problema do serviço, o qual passa a ser responsável
pela sua resolução – na própria unidade ou em outra de referência. Esse
compromisso constitui exigência legal e ética elementar. Embora pareça óbvio, esse
princípio requer permanente reafirmação, sobretudo em face da emergência de
racionalidades baseadas em produtividade a qualquer custo e uma certa obsessão
por indicadores e modelos matemáticos que, às vezes, levam os serviços de saúde a
perderem o referencial humano de suas finalidades. Em geral, o agendamento para as
consultas destinadas aos demais procedimentos deve ter intervalos curtos, de dois a
três dias ou, no máximo, uma semana ou até dias consecutivos. Discutir com a
clientela-alvo pode facilitar a definição. Com base no plano de tratamento, prevê-se o
número de consultas necessárias para as atividades. Quando o perfil epidemiológico
da demanda é conhecido, pode-se definir o número médio de consultas por paciente
(concentração), estendendo ou encurtando o tempo de cada consulta segundo a
necessidade individual.
Quanto ao preparo, é recomendável que o paciente saiba o que vai
acontecer naquele dia, durante o atendimento. Não se trata, evidentemente, de entrar
em detalhes. Isso pode ser, além de muito chato, um complicador das coisas: o
paciente pode interpretar o "excesso de conversa", e um monte de detalhes que ele
não compreende, como sendo insegurança do operador (CD ou THD). As explicaçðes
mais gerais sobre o plano de tratamento devem ser dadas na primeira consulta. O
objetivo de esclarecer o que vai ocorrer naquele dia é apenas situar o usuário em
relação ao andamento do tratamento em seu conjunto. Assim, trata-se apenas de,
antes de qualquer procedimento, esclarecê-lo breve e sucintamente e, na medida em
que as ações forem se sucedendo, precedê-las de brevíssimas explicações para que
o paciente não seja surpreendido e reaja negativamente a alguma ação inesperada. A
instalação do paciente na cadeira; a colocação do guardanapo ou toalha de proteção;
a colocação do avental de chumbo antes de tomadas radiográficas; a tomada de
impressão para confecção de modelo são alguns, dentre outros procedimentos, que
podem e devem ser precedidos de esclarecimentos. Em resumo, é extremamente
desagradável ser objeto de ações cuja finalidade e sentido não compreendemos. Se
nos colocarmos no lugar das pessoas a quem atendemos, não é difícil compreender a
importância do preparo no conjunto do atendimento odontológico.
O atendimento propriamente dito está intimamente vinculado ao próprio
desenvolvimento técnico-científico da odontologia. O surgimento de novas técnicas
143
em diferentes especialidades implica, muitas vezes, alterar posições, passos,
instrumentos e materiais utilizados no trabalho.
Há muitas técnicas para atender às pessoas. Cada especialidade
odontológica tem o seu jeito e pode-se até exagerar e dizer que, em certo sentido,
cada profissional tem a sua própria tecnologia. Pelas características próprias do
trabalho de um endodontista ou de um ortodontista, pode-se compreender que
adotem tecnologias de atendimento diferentes.
Quando se trata de clínica geral, contudo, alguns profissionais preferem
destinar cada atendimento a um único dente, sobretudo se o procedimento terapêutico
for complexo. Outros, agrupam vários dentes para uma mesma sessão. Muitos
adotam as técnicas do "sextante" ou do "quadrante". Há ainda situações em que todos
os dentes são tratados num único atendimento, após anestesia das regiões onde ela é
necessária (técnica "toda boca"). Evidentemente, esta técnica não é exeqüível em
pacientes com muitas necessidades acumuladas ou que exijam procedimentos
terapêuticos complexos.
Em sistemas de trabalho de alta cobertura na assistência odontológica,
uma técnica que vem sendo muito utilizada é a do tratamento por quadrantes, também
denominada técnica do hemiarco. Nessa técnica objetiva-se aproveitar certas
características anatômicas, especialmente no arco mandibular, para evitar a repetição
de anestesias em sucessivos tratamentos de um dente por sessão. A técnica do
hemiarco pode ser utilizada em diferentes esquemas de agendamento.
Numa clínica modular fixa de três cadeiras operada por um CD, dois THD e
três ACD, num período de quatro horas, pode-se oferecer, depois de cerca de três
meses de experiência de trabalho em equipe, aproximadamente doze consultas de
duração de 30 a 40 minutos cada, e atender a doze pacientes.
Na assistência odontológica individual, a possibilidade de atender a um
maior número de pacientes está associada à divisão técnica (horizontal e vertical) das
atividades clínicas e administrativas, e com o uso racional dos recursos científicos e
tecnológicos disponíveis. Isso implica, de um lado, que as atividades previstas devem
ser decompostas, devendo o mais simples ser atribuição do pessoal auxiliar
adequadamente preparado, e de outro, que uma unidade de assistência com equipo
de pontas operatórias deve ser utilizada para a execução de atividades clínicas que
requeiram esta composição tecnológica. Resulta que, parte da anamnese e a maioria
das atividades educativas e preventivas devem ser realizadas fora da cadeira
odontológica ou da unidade com equipo.
Diferentes serviços adotam distintas condutas. Um sistema de prestação de
assistência odontológica individual de nível primário voltado para a promoção da
saúde bucal pode, por exemplo, enfatizar na primeira consulta a relação entre saúde-
doença e modos de viver, entre cidadania e saúde etc. Num sistema com tal
característica, a primeira consulta, eletiva ou programada, é, antes de tudo, um
momento de acolha, de socialização e de criação de vínculo entre o paciente e a
equipe (através do auxiliar); um momento em que se ressalta tanto o caráter humano
do trabalho em saúde, quanto a importância de uma maior humanização das relações
sociais de saúde. Pode-se utilizar um roteiro de perguntas (de relevância para a
anamnese), cujas respostas cada paciente vai assinalando com a ajuda do auxiliar. As
perguntas funcionam também como temas de discussão e de troca de conhecimentos.
Levantam-se expectativas, descreve-se a rotina de atendimento, o número de
consultas programadas e de consultas de urgência, os tempos de duração e demais
temas de interesse da clientela, fazendo emergir a esperada dimensão educativa da
atividade. Aspectos complexos para o auxiliar devem ser remetidos para a consulta
com o CD.
Após este trabalho, cada dupla ou cada trio de pacientes segue para a
evidenciação de placa seguida da escovação supervisionada. Em seguida, cada
paciente é chamado para a primeira atividade clínica com o THD ou com o CD. Muitos
casos exigem que se faça, previamente ao exame clínico, remoção com instrumentos
periodontais de indutos moles e duros de superfícies coronárias. Nesses casos, os
pacientes são atendidos pelo THD. Nos demais, ou quando completada a remoção de
indutos, o paciente está apto para a primeira atividade clínica com o CD, a qual
consiste em interpretação da anamnese e realização do exame bucal.
Vale reafirmar, uma vez mais, que um adequado exame clínico exige a
definição e utilização de critérios objetivos de diagnóstico das condições dos tecidos
dentários e periodontais. Esse exame, muitas vezes, tem-se restringido a uma
observação sumária de dentes. É necessário nos "desprogramarmos" deste
"costume" e realizarmos exame completo de tecidos moles e duros da boca, com
registros clínicos para cada superfície de esmalte e para cada superfície/segmento de
gengiva. É, também, o momento de avaliar a pertinência de solicitação de exames
complementares e de prescrição de enxaguatórios e medicamentos.
Esses dados, combinados com as informações da anamnese, vão permitir
a avaliação de risco do paciente tanto do ponto de vista da cárie dentária, como da
doença periodontal.
Em seguida, completa-se o plano de tratamento "preventivo" (a ser
realizado antes das consultas) e "curativo", dando prosseguimento nas próximas
consultas às atividades clínico-cirúrgicas necessárias. Para tanto, utilizam-se as
mencionadas técnicas de trabalho por hemiarco ou por sextante articulando, em cada
consulta, atividades clínicas básicas da periodontia, da cirurgia e da dentística. Desse
modo, pode-se concluir o atendimento em pacientes de alta prevalência de doenças
bucais com aproximadamente quatro a cinco consultas. Durante ou após essa etapa,
144
preparam-se os encaminhamentos aos serviços de referência (endodontia, prótese,
cirurgia oral maior, ortodontia etc.).
Antes das consultas de "tratamento" (após a primeira consulta de exame
bucal com o CD), devem-se realizar as atividades preventivas prescritas pelo CD, as
quais podem ser desde o treinamento de auto-exame e autocuidado com atividades
de evidenciação de placa seguida da escovação supervisionada até aplicação
intensiva de gel fluorado com escova, enxaguatórios etc. Tais ações devem ser
avaliadas, requerendo registros. Pode-se, por exemplo, utilizar o índice de higiene oral
ou índice de placa para aferir a assimilação do paciente.
Na "alta" devem ser aplicados os critérios de risco estabelecidos
previamente segundo características sociais e epidemiológicas da realidade local,
definindo-se o retorno, cujo intervalo pode ser de três, seis, nove ou doze meses, ou
ainda, outro prazo definido pelo CD.
Após a realização dos procedimentos clínico-cirúrgicos, a dispensa do
usuário requer tanta atenção quanto qualquer outra etapa do atendimento. É preciso
estar atento para perceber as reações e expressões do paciente. Há casos em que a
dispensa pode não ocorrer imediatamente após a prestação dos cuidados, exigindo
alguns minutos de acompanhamento das reações. Nenhum paciente deve ser
dispensado sem receber orientações claras e seguras sobre quais cuidados
domésticos devem ser adotados no dia do atendimento e nos posteriores. Tais
esclarecimentos devem ser feitos pelo CD e demais membros da equipe de saúde
bucal (ACD e THD). Detalhes sobre o(s) retorno(s) para continuidade do tratamento
(dia, hora, onde se apresentar e outros) devem ser claramente explicados ao usuário,
o qual deve ser sempre estimulado a "fazer a sua parte".
6.2 – INSTRUMENTAÇÃO
No trabalho em equipe são adotadas técnicas de trabalho a quatro mãos
(CD/THD + ACD) e técnicas de trabalho a seis mãos (CD/THD + ACD instrumentador
+ ACD preparador). Aspectos relacionados às posições do paciente, do operador e da
instrumentadora, bem como a apreensão e transferência dos instrumentos, isolamento
do campo operatório e comunicação profissional61 devem ser, pela sua importância,
devidamente levados em conta. Vejamos, nos itens que se seguem, alguns desses
aspectos.
6.2.1 – Posição do Paciente
Além do maior conforto para o paciente, a posição decúbito dorsal
("deitada") permite a acomodação de sua língua para trás fechando a faringe. Ao
fechar a entrada da faringe, dificulta-se a deglutição da água e de outros corpos
estranhos. Alguns autores referem que certos tipos de pacientes, como os
hipertensos, respiradores bucais, e mulheres na fase final da gestação podem
apresentar restrições quanto a esta posição. Recomendam, conforme assinalado
anteriormente, que durante a anamnese sejam levantadas informações sobre como o
paciente dorme. Se o paciente dorme deitado, então nada impede que seja atendido
nesta posição, com a adoção de cuidados durante a sucção do campo operatório.
6.2.2 – Posições do Operador e do Instrumentador
A distância entre os olhos e o ponto de trabalho deve ser tal que:
−
evite inclinação da coluna vertebral levando a fadiga, desvios de coluna ou
obstrução do foco luminoso perpendicular à cadeira odontológica;
−
propicie adequada visualização do campo operatório, sem promover fadiga visual;
−
evite a inalação de gotículas do "spray" da turbina de alta rotação;
−
dificulte a projeção de corpos estranhos oriundos do ato operatório aos olhos,
mesmo que protegidos por óculos;
−
propicie manobras com precisão e segurança;
−
evite manobras amplas de mãos e braços, que dificultem o trabalho ou que
possam causar danos a articulações e músculos.
A harmonia entre a altura da cabeça do paciente e a posição do operador
4,7,32,61
.
deve ser tal que exista uma distância focal em torno de 27 a 30cm
Para que tanto o CD ou THD quanto o ACD não levantem os braços, a
cabeça do paciente deve estar posicionada numa altura supra-umbilical e nunca num
plano acima do coração do operador. Assim, tanto o plano de trabalho do operador
(boca do paciente) como o da auxiliar (mesa auxiliar, equipo e bancada) devem estar
próximos da altura dos seus respectivos cotovelos. Para permitir adequada circulação
sangüínea das pernas, é necessário sentar-se com flexão dos joelhos
aproximadamente em 90o. Portanto, joelhos e cotovelos devem estar flexionados em
cerca de 90o.
O ACD, para poder desempenhar adequadamente suas funções durante a
instrumentação e ter completa visualização do campo operatório, deve sentar-se de 5
a 10cm mais elevado que o operador, fazendo o apoio para os pés em plataforma ou
aro do mocho.
A iluminação deve ser perpendicular ao campo operatório. Se o operador
posicionar-se de forma errada, haverá sombra sobre o campo operatório. O foco
luminoso perpendicular permite o uso da reflexão luminosa do espelho.
145
6.2.3 – Apreensão e Transferência de Instrumentos
−
O operador deverá apreender os diferentes instrumentos basicamente
através da apreensão digital em que são utilizados os dedos polegar, indicador e
médio ou através da apreensão dígito-palmar em que além dos dedos é utilizada a
palma da mão.
Assim, todas as trocas de instrumentos e oferecimento de materiais devem
seguir passos estabelecidos de comum acordo entre operador e instrumentador.
Geralmente o operador utiliza a apreensão dígito-palmar para instrumentos
mais pesados e que requerem movimentos menos suaves como, por exemplo, os
instrumentos cirúrgicos: fórceps, elevadores etc. No restante dos instrumentos, a
apreensão é digital.
de posse do instrumento recebido do operador, passa-o para a mão direita, com
esta, deposita-o na bandeja, no mesmo lugar de onde ele havia sido retirado.
6.2.4 – Isolamento do Campo Operatório
As técnicas de trabalho a quatro mãos permitem a utilização tanto do
isolamento relativo com a aspiração e rolo de algodão, quanto do isolamento absoluto
com dique de borracha. A manutenção do campo operatório seco é atribuição do
ACD. Algumas recomendações devem ser seguidas:
O auxiliar utiliza a apreensão digital segurando o instrumento com os dedos
polegar, indicador e médio num ponto distinto daquele que vai ser tocado pelo
operador. Por exemplo:
−
a ponta aspiradora deve ser empunhada com a mão direita como se fosse uma
lapiseira;
−
sonda ou espelho: o auxiliar segura na extremidade oposta à parte ativa;
−
−
a saliva ou água acumulada na região retromolar deve ser retirada com
regularidade;
pinça ou seringa tríplice: o auxiliar segura próximo à parte ativa;
−
−
fórceps ou tesoura: o instrumentador segura na parte média, sobre o parafuso.
a aspiração deve ser feita de maneira descontínua para não sobrecarregar o
equipamento (compressor, bomba a vácuo, sugador portátil elétrico) e permitir que
a mão direita do auxiliar esteja livre para passagem de instrumentos;
−
a aspiração não deve interferir no ponto de trabalho do operador.
A troca de instrumentos é um processo que deve ser coordenado e livre de
improvisações. O operador recebe o instrumento nos dedos de sua mão direita. O
auxiliar entrega-o e recebe-o com os dedos de sua mão esquerda. Vejamos, por
23
exemplo, os passos a serem seguidos pelo instrumentador numa situação em que o
operador está dispensando uma sonda e solicitando uma cureta clínica:
−
retira da bandeja com a mão direita o instrumento solicitado (a cureta);
−
transfere-o para a mão esquerda e fixa-o, entre os dedos polegar, indicador e
médio, na extremidade oposta à que vai ser usada pelo operador;
−
aproxima-o do campo operatório e paraleliza o instrumento que será entregue com
o instrumento que o operador está dispensando (a sonda);
−
estende o dedo mínimo ou anular para receber o instrumento que o operador está
dispensando;
−
o operador sinaliza que está pronto para receber o instrumento do auxiliar,
afastando do campo operatório a parte ativa do instrumento que está dispensando
fazendo apenas movimento dos dedos;
−
o auxiliar toma este instrumento (a sonda), fixando-o fortemente com o dedo
anular e mínimo e entrega o instrumento pedido pelo operador (a cureta);
6.2.5 – Comunicação Profissional
Outro aspecto importante refere-se à comunicação entre operador e
instrumentador, e entre o auxiliar-instrumentador e o auxiliar-preparador. Observa-se,
muitas vezes, a utilização de expressões inadequadas como por exemplo "brunidor
ovo", "brunidor martelinho"... Ou ainda, expressões que podem causar fobias ou
fantasias no paciente como, por exemplo, "ataque ácido", "explorador", "alavanca",
"injeção" etc. Outras vezes, a porção de cimento solicitada pelo instrumentador não é
suficiente ou o preparador não consegue identificar qual instrumento ou material foi
pedido.
Uma equipe de saúde bucal qualificada não deve permitir que tais
situações ocorram, sem qualquer advertência, uma vez que certos pacientes podemse impressionar e deterem-se a estes aspectos para avaliar todo o trabalho de uma
equipe.
A fim de evitar tais problemas, preconiza-se a utilização de nomenclatura
correta e única para cada instrumento ou material. Isso, além de demonstrar o grau de
qualificação da equipe, permite uma comunicação precisa entre os seus membros e
destes com fornecedores e almoxarifes para o suprimento da clínica odontológica.
146
6.3 – PREPARAÇÃO DE INSTRUMENTOS E MATERIAIS
As atividades de preparação de materiais e instrumentos na clínica são
atividades de apoio, exercidas por pessoal auxiliar antes, durante e depois do
atendimento de pacientes. Dentre elas podem-se destacar as seguintes:
Outro aspecto importante para reduzir o tempo operatório é a afiação de
instrumentos periodontais: curetas e enxadas; e de instrumentos de dentística como,
por exemplo, curetas de dentina e Hollenback.
Alguns itens de uso na clínica odontológica necessitam ser previamente
preparados para facilitar a instrumentação e os procedimentos clínicos. Esses itens
são confeccionados a partir de materiais fornecidos pela indústria de produtos para
serviços de saúde. Dentre eles, pode-se destacar a preparação de:
−
limpeza, desinfecção, acondicionamento
instrumentos odontológicos;
−
preparo de bandejas e mesas clínicas;
−
matrizes individuais para dentes decíduos e permanentes;
−
manipulação de materiais forradores, restauradores e de moldagem;
−
lixas de acabamento de restaurações;
−
afiação de instrumentos e preparação de materiais;
−
rolos de algodão;
−
desinfecção de superfícies, canetas de alta e baixa-rotação, seringa tríplice, troca
de pontas suctoras, limpeza da cadeira odontológica, descarte adequado de
materiais utilizados, acomodação e posicionamento do paciente na cadeira etc.
−
bolinhas de algodão;
−
cunhas de madeira;
Essas atividades de preparação, quando bem-padronizadas, facilitam muito
o desempenho da equipe em sistemas de trabalho de alta cobertura, contribuindo
para a elevação da qualidade, eficácia e eficiência das ações, com conseqüente
redução dos custos operacionais.
−
fios de sutura;
−
tubetes com líquido de Dakin e/ou Tergentol-Furacin.
A preparação de bandejas e mesas clínicas é tarefa de extrema importância.
Cada procedimento odontológico exige instrumentos e materiais específicos. Além disso,
alguns materiais e instrumentos são utilizados em praticamente todas as consultas
odontológicas. Por exemplo: instrumentos de exame clínico, materiais de isolamento
relativo, porta-algodão, porta-resíduo etc. São, portanto, de uso mais freqüente, enquanto
outros são de uso eventual. Esse aspecto é particularmente importante para a definição do
acondicionamento e da localização no ambiente de trabalho.
A ausência de registro de dados impede a geração de informações com
conseqüentes dificuldades para a avaliação e a tomada de decisão. Em qualquer
atividade humana é fundamental o desenvolvimento de organização e métodos de
trabalho. Do mesmo modo, em sistemas de trabalho de alta cobertura, o registro e
análise das atividades clínicas e administrativas constituem aspecto indispensável e
da maior importância.
e
esterilização
dos
materiais
e
A racionalização e a padronização dos instrumentos e dos materiais é
aspecto básico de organização de um sistema de trabalho. É estabelecida em função
da natureza das tarefas e seus passos, dos meios de esterilização, do tamanho da
equipe e do nível de atenção46.
O auxiliar, tanto na função de preparador quanto na função de
instrumentador, deve dispor os materiais de forma ordenada, facilitando sua
visualização e localização para a seqüência de passos de cada procedimento. Do
mesmo modo, deve-se padronizar com critérios objetivos a manipulação dos materiais
forradores, restauradores e de moldagem tanto nos aspectos qualitativos, quanto nos
aspectos quantitativos.
6.4 – SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
Nesse sentido, devem-se desenvolver formas simples e precisas de
registro, que possam ser inclusive processadas com o uso da informática e da
computação, identificando adequadamente as variáveis clínicas e administrativas
presentes na prestação de serviços odontológicos. Não basta, todavia, apenas coletar
e agrupar dados. Para produzir informações úteis, é necessário aplicar métodos de
análise com o uso dos indicadores de avaliação existentes e de outros que venham a
ser desenvolvidos.
6.5 – SUPRIMENTO E MANUTENÇÃO
Em sistemas de trabalho de alta-cobertura também é importante definir um
adequado sistema de suprimento e manutenção de materiais. A equipe de trabalho
deve estabelecer quando e como será verificada a quantidade de material permanente
e de consumo disponível no ambiente, como será providenciada sua reposição, a
conferência da validade e da qualidade do material, de modo a criar uma rotina fora
147
dos períodos de atendimento de pacientes, evitando atropelos, interrupções e
reduzindo as improvisações apenas às circunstâncias em que isso, eventualmente, se
justifique. O mesmo deve acontecer em relação ao armazenamento e
acondicionamento dos materiais. Na administração pública deve-se ter especial
cuidado com o tempo de ressuprimento que varia de acordo com as características da
estrutura organizacional e de descentralização administrativa.
No planejamento e organização das ações de assistência odontológica nos
múltiplos e variados sistemas locais de saúde que vêm constituindo-se no âmbito do
SUS, têm importante significado e relevância social a pesquisa e o desenvolvimento
de sistemas de trabalho que possam oferecer, como resultados, a extensão da
cobertura, a elevação da qualidade, e a eficácia e eficiência das ações, com
conseqüente redução dos custos operacionais.
Cabe destacar, também, a importância de criar uma rotina para as
atividades de manutenção preventiva de equipamentos, o que facilita a identificação
de possíveis defeitos e a solicitação de um técnico em equipamentos odontológicos.
Em geral, são atividades de lubrificação, limpeza, desobstrução, observação quanto a
aspectos do funcionamento etc.; organizadas com uma determinada periodicidade
(diária, semanal ou mensal), conforme indicação dos fabricantes.
9 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7 – A EQUIPE DE SAÚDE BUCAL
Dentre todos os aspectos tratados neste texto, o mais importante é, sem
dúvida, o relativo à equipe de saúde bucal em que se destaca a preparação e o
comportamento da equipe, tanto do ponto de vista da competência nos aspectos
científico-técnicos, quanto nos aspectos éticos do trabalho em saúde.
No setor saúde, assim como nos demais setores de serviços da economia,
considera-se que condições de trabalho favoráveis nem sempre são suficientes para
assegurar os resultados esperados. Muitas vezes, observam-se equipes de saúde
bucal produzindo melhores resultados do que outras e trabalhando em condições
inferiores.
Ocorre que, sendo o fator humano componente essencial do setor de
serviços, a qualidade e a quantidade das ações desenvolvidas resultam da
participação e do comportamento tanto dos produtores diretos, quanto de
supervisores, de gestores e dos consumidores desses serviços. Dependem, portanto,
da combinação de diferentes aspectos relacionados ao processo de trabalho. Neste
aspecto, deve-se considerar que é necessário, de um lado, assegurar aos
trabalhadores remuneração e condições de trabalho adequadas e, de outro, qualificar
a supervisão e democratizar a gestão.
8 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os sistemas de trabalho de alta cobertura, à semelhança de qualquer
produção humana, permitem múltiplas formas de utilização e transferência de suas
tecnologias, com diferentes finalidades e em distintos contextos. Nesse sentido, não
devem ser tomados como panacéia ou um fim em si mesmo, mas como mais uma
tecnologia disponível, viável e adequada aos requerimentos do SUS. Por suas
características podem, a depender do uso que delas se faça, contribuir efetivamente
para tornar a saúde bucal um bem público em nosso país.
1. ABRAMOWITZ, J. A four-year study of the utilization of dental assistants with expanded
functions. J. Am. Dent. Assoc. 87(9):623-35, 1973.
2. ALEX BUSTOS, L. et al. Evaluación de un modelo de atención odontologica simplificada.
Valle Nonguen, Concepción, 1993. Rev. Fac. Odont. U. de Chile, 2(3):37-40, 1994.
3. ARNOLD, G.T.E.R. Extended duties of dental auxiliaries increase efficiency. Quintess. Int.,
1:65-72, 1970.
4. ARITA, E.S. et al. Um novo conceito de ensino e trabalho em odontologia: Desempenho
lógico. Rev. Assoc. Paul. Cirurg. Dent., 47(4):1105-10, 1993.
5. BAIRD, K. M. et al. Employment of auxiliary clinical personnel in the Royal Canadian Dental
Corps. J. Canad. Dent. Assoc., 33: 184, 1967.
6. BARROS, O. B. Ergonomia I: a eficiência ou rendimento e a filosofia correta de trabalho
em odontologia. São Paulo, Pancast, 1991.
7. BOYD, M.A. & DONALDSON, D. First experience with a performance simulation system. J.
Dent. Educ., 47(10): 666-70, 1983.
8. CHASTEEN, J. E. Four-handed dentistry in clinical practice. Saint Louis, C. V. Mosby
Company, 1978.
a
9. CONFERÊNCIA ESTADUAL DE SAÚDE, 1 , São Paulo, 1991. Relatório-síntese: I –
Financiamento do sistema de saúde. São Paulo, SES, 1991.
a
10. CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL, 1 , Brasília, 1986. Relatório final. Brasília,
CD-MS, 1986.
11. CORDON, J. Consideraciones sobre simplificación en odontologia. Rev. Ceron 2(2):8, 1977.
12. CORDON, J. & OLIVARES, H. S. Simplificación em odontologia. In: HERRERA, B. G.;
ESCOBAR, A.; MENENDEZ, O. R. (org.). Prevención integral em odontologia:
Transcriciones del segundo curso internacional de CERON. Caracas, Ceron, 1981.
13. CLOUTMAN, G.W. The problem of fatigue in dentistry. Brit. Dent. J. 114: 317-21, 1963.
14. CURRY,R.D. & CANNAVALE,L.F. Expanded functions training for dental assistants in the
Indian Health Service. J. Am. Dent. Assoc. 85(12): 1343-8, Dec, 1972.
15. DIAZ LOMBARDO, G.B. Dental care delivery in the State of Mexico. In: INGLE, J.I.; BLAIR,
P. Internation dental care delivery systems. Cambridge, Mass Balinger, 1978. p. 61-68.
16. DEVILLEE et al. Essai d’approche sur les principaus facteurs de fadigue liés au peste de
travail en chirurgie dentaire. Arch. Mal. Prof., 30:423-4, 1969.
17. DISTRITO FEDERAL (Brasil). Secretaria de Educação e Cultura. Fundação Educacional.
Programa Integrado de Saúde Escolar – PISE. Brasília, GDF/SEC,1983.
18. ECCLES, J.D. & POWELL, M. The health of dentists. Brit. Dent. J., 123:379-87, 1967.
19. ENCONTRO CIENTÍFICO DOS ESTUDANTES DE ODONTOLOGIA, 5o, Curitiba, 1984.
Clínicas modulares nas cidades de Araucária e Curitiba – Paraná. Curitiba, julho de
1984.
148
20. FERREIRA, R. C. Sistemas simplificados de espaço físico. Belo Horizonte, PUCMG/FINEP, 1985.
21. FIGLIOLI, M. D. & PORTO, F. A. Posições de trabalho para o cirurgião-dentista e auxiliar.
Odont. Moderno, 19(3):14-20, 1992.
22. FIGUEIREDO, W. Módulo odontológico. São Paulo, SHS, 1984.
23. FRAZÃO, P. Manual de normas técnicas da equipe de saúde bucal. Embu, 1987.
24. FRAZÃO, P. et al. Ambientes de trabalho odontológico na perspectiva do Sistema Único de
Saúde. Divulgação em Saúde para Debate, 10: 21-28, 1995.
25. FOX, J.G. & JONES, J.M. Occupational stress in dental practice. Brit. Dent. J., 123:465-73,
1967.
26. GONZALEZ, C. C. Projeto do ambiente odontológico do PAM Joaquim Antonio Eirado. São
Paulo, 1992.
27. GONZALEZ, C. C. Projeto do ambiente odontológico do PAM Parque Novo Mundo I. São
Paulo, 1992.
28. GREEN, E.J. & BRAUN, M.E. Body mechanics applied to the practice of dentistry. J. Amer.
Dent. Assoc., 67:679-97, 1963.
29. GREEN, E.S. & LYNAM, W.A. Work simplification: an application to dentistry. J. Amer. Dent.
Assoc., 57:242-52, 1958.
30. HAMMONS, P.E. & JAMISON, H.C. Expanded functions for dental auxiliares. J. Am. Dent.
Assoc., 75(9):658-72, 1967.
31. HAMULA, W. Orthodontic office design. Operatory central islands. J. Clin. Orthod.,
23(6):415-9, 1989.
32. HERRERA, B. G. Comunicação pessoal. Março de 1986.
33. HERRERA, B.G. et alii. Un nuevo sistema de atención odontológica. Rev. Ven. Odont.,
38(2):30, 1974.
34. HERRERA, B.G. et alii. Un nuevo sistema de atención odontológica, continuación. Rev. Ven.
Odont., 38(3):12, 1974.
35. HERRERA, B.G. Sistema de atención odontológica integral del niño. El concepto de
sistema seis y de simplificación en odontologia. Washington, OMS-OPS:Doc 14, 1984.
36. HUESCA, V. R. et alii. Hospital estomatologico – UNITEC. Rev. Ceron 6(1):37-41, 1981.
37. JACKSON, G. et alii. El concepto de la "simplificacion" aplicado a un modelo de practica
privada de odontopediatria. Rev. Ceron, 6(2):07-12, 1981.
38. KLEIN, H. Civilian dentistry in war-time. J. Am. Dent. Assoc. 31(9):648-61, 1944.
39. KILPATRICK, H.C. Work simplification in dental practice. Philadelphia, W.B.Saunders,
1974. p.33-59. Applied time and motion studies.
40. KIMMEL, K.E. Trends in dental working methods. Training and equipment in the limelight.
Quintes. Int. 1(12):69-76, 1970.
41. KIMMEL, K. & WALKER, R.O. Practising dentistry ergonomic guidelines for the future.
Chicago, Quintessence Books, 1972.
42. LAW, F. E. et al. Studies on dental care services for school children; third and fourth
treatment series. Public Health Rep., 70(4):402-8, Apr, 1955.
43. LOTZKAR, S. et al. Experimental program in expanded functions for dental assistants: phase
3 experiment with dental team. J. Am. Dent. Assoc., 82:1067-81, 1971.
44. LUDWICK,W.E. et al. Greater utilization of dental technicians. 1-Report of training 2Report of clinical tests. Great Lakes, US Naval Training Center, 1963-64.
45. MARQUART, E. Os conceitos ergonômicos básicos do trabalho e equipamento
odontológicos: vantagens e desvantagens de cada um. Rev. Quintessência, 2(2): 47-67,
1977.
46. MEIRA, A.J. Modelo de atenção odontológica simplificada a escolares. Belo Horizonte,
SES/FINEP/PUC-MG, 1985.
47. MENDES, E.V. & MARCOS, B. Odontologia integral: bases teóricas e suas implicações
no ensino e na pesquisa odontológicas. Belo Horizonte, PUC-MG/FINEP, 1984.
48. MÉXICO (Estado). Secretaria de Salubridade e asistencia. Programa de atención
odontopediátrica urbano y rural para el Estado del México. Rev. Alafo 11(2):99-108, 1976.
49. MINAS GERAIS, PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA. Departamento de Odontologia.
Plantas baixas de módulos odontológicos. Belo Horizonte, 1981.
50. NARVAI, P. C. Clínica odontológica modular do Centro de Saúde-Escola "Geraldo de Paula
Souza": Projeto. São Paulo, SES, 1985.
51. NARVAI, P.C. Características físicas de ambientes de trabalho odontológico para
equipe de saúde bucal: clínicas modulares. (Apresentado em seminário da Coordenação
do Programa Metropolitano de Saúde e Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da
Saúde. São Paulo, 29/01/1986).
52. NARVAI, P.C. Assistência odontológica e clínicas modulares. (Apresentado no curso de
atualização para cirurgiões-dentistas sanitaristas inspetores na Coordenadoria de Saúde da
Comunidade da Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo, 12/O5/1986).
53. NARVAI, P.C. et al. Contra o técnico em higiene dental. Rev Saúde em Debate, 28:59-65,
1990.
54. NOGUEIRA, D.P. Riscos ocupacionais de dentistas e sua prevenção. Rev. Bras. Saúde
Ocup., 11:16-24, 1983.
55. OLIVARES,H.S. Transformación en la produción del servicios odontologicos en la America
Latina. Rev. Ceron, 6(1):17-21, 1981.
56. OLIVARES, H.S. Sistemas modulares simplificados para la atención estomatologica. Rev.
Ceron 7(2):29-37, 1982.
57. PEREIRA, S. Tecnologia apropriada em odontologia: problemas e soluções. Rev. Ceron
6(1):23-31, 1981.
58. PEREIRA, S. Ampliação da assistência odontológica no Serviço Social do Comércio: anteprojeto. Brasília, 1982.
59. PINTO, V.G. Saúde bucal no Brasil. Rev. Saúde Pública, 17(4):316-27, 1983.
60. PINTO, V.G. Saúde bucal: Odontologia social e preventiva. São Paulo, Ed. Santos, 1989.
61. ROBINSON, G. E. Manual de odontologia a cuatro manos. Alabama, Documento HP/DH
36-OPS, 1974.
62. ROSA, A.G.F. et al. Programa de reorientação do atendimento odontológico com ênfase na
prevenção. RGO, 40(2):110-4, 1992.
63. REDE CEDROS, GT-SAÚDE BUCAL EM SILOS. O que fazer nos municípios ? Rio de
Janeiro, Cadernos de Saúde Bucal, 1992.
64. SÃO PAULO (Estado). Secretaria da Habitação. Companhia de Desenvolvimento
Habitacional. Módulo odontológico de unidade básica de saúde do programa metropolitano
de saúde. São Paulo, SES, 1985.
65. SÃO PAULO, (Município). Secretaria da Saúde. Tecnologia de atendimento na assistência
odontológica. In: SÃO PAULO (Município). Secretaria da Saúde. Manual de formação de
Técnico em Higiene Dental. São Paulo, CEFOR, 1992.
66. SCHON, F. Teamwork in the dental practice. Chicago, Quintessence Books, 1972.
149
67. SIMON, W.J. The Lousiville experiment. Dental Survey, 55(7):21-33, 1979.
68. THOMPSON, E.O. Clinical application of the washed technic in dentistry. J. Am. Dent.
Assoc., 51:703-13, 1955.
69. Um paciente muito paciente. Rev. Odonto 1(2):50-2, 1991.
70. UNITED KINGDOM. GENERAL DENTAL COUNCIL. Final report on the experimental
scheme for the training and employment of dental auxiliares. London, Ballantyne and Co
Ltd., 1966.
71. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Odontologia. Planta
baixa do módulo de odontologia comunitária. Porto Alegre, DOSP, 1986.
72. VIANNA, R.B.C. & ARITA, E.S. Desempenho lógico. Rev. Bras. Odont. 46(4):27-31, 1989.
73. VIEGAS, A.R. Situação de saúde bucal no Estado de São Paulo. (Apresentado na 1ª
Conferência Estadual de Saúde Bucal. São Paulo, setembro de 1986).
74. WATERMAN, G. E. & KNUTSON, J.W. Studies on dental care services for school children;
third and fourth treatment series. Public Health Rep. 69(3):247-54, 1954.
75. WOLFSON, E. Four-handed dentistry for dentists and assistants. Saint Louis, C.V. Mosby,
1974.
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