IVAS - Estudo Dirigido

Estudo dirigido – IVAS - 2010 - Profa. Denise Utsch - Faculdade de Medicina - UFMG
ESTUDO DIRIGIDO – IVAS
Leia atentamente e analise bem os dois casos clínicos abaixo. Depois abra
“IVAS – diagnóstico e tratamento 1 ” e leia o tópico “Rinofaringite Aguda” (pg.
78). Leia também o texto “IVAS - Antibioticoterapia e resistência
bacteriana 2 ”. Durante a leitura, tente identificar as características dos
pacientes. Em seguida responda as perguntas do estudo dirigido. Lembre-se
de que há outros textos (mencionados nas orientações iniciais) para você
aprofundar seus conhecimentos sobre o tratamento das IVAS.
1 CASO CLÍNICO – IVAS
Você avalia Eduardo, 4 anos, com história de otites e sinusites recorrentes.
Ana, a mãe, informou que o filho estava “resfriado” há cerca de duas
semanas. Disse que a criança estava respirando mal pelo nariz e estava muito
cansadinha. Referia febre persistente nos últimos dois dias.
Contou que infecções eram comuns na vida de Eduardo e que
costumava ir ao posto e os médicos diziam que seu filho estava com infecção
de ouvido ou sinusite.
A última otite havia ocorrido há cerca de 15 dias e a penúltima há cerca
de 45 dias. As infecções vinham sendo tratadas com os antibióticos disponíveis
no posto. Não informava sobre dose. Em relação ao tempo de uso, o médico
do posto sempre prescrevia “por 10 dias” e ela seguia corretamente a
prescrição. Achava que os antibióticos estavam “fracos” e que seu filho já tinha
criado “resistência” àqueles medicamentos.
Ana estava preocupada porque a criança falava pouco para a idade, se
comparava ao desenvolvimento dos outros filhos. Quando indagada sobre a
possibilidade de a criança não escutar, ela afirmou que a criança escutava,
embora, “ás vezes”, não atendia ou demorava em responder.
1
Paulo M.C. Pitrez1, José L.B. Pitrez. Infecções agudas das vias aéreas superiores – diagnóstico e tratamento
ambulatorial. Jornal de Pediatria, vol 79, Supl.1, p. 77-86, 2003.
2
Cristiana M. Nascimento-Carvalho. Antibioticoterapia ambulatorial como fator de indução da resistência bacteriana:
uma abordagem racional para as infecções de vias aéreas. Jornal de Pediatria, vol. 79, Supl 5, p. 146-152, 2006.
1
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Eduardo reclamou apenas do “nariz entupido”.
Ao exame, na ectoscopia, você observou que a criança respirava pela
boca e tossia durante o exame. Ele estava afebril e linfonodos palpáveis não
foram observados.
Você examinou a narina com o auxílio de um otoscópio que usou na
iluminação da cavidade nasal e esta estava repleta de secreção purulenta. As
conchas nasais estavam edemaciadas e pálidas.
Posicionou o otoscópio para ver o tímpano e observou que estava
espessado e com hiperemia bilateralmente.
Ainda com o auxílio do otoscópio, iluminou a cavidade oral e observou
que a amígdala estava com hiperemia.
Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias
respiratórias de Eduardo.
Atenção: Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os
agentes predominantes são o Streptococcus Pneumoniae, o Haemophilus
Influensae e, menos frequentemente, a Moraxella catarrhalis. O predomínio de
uma ou de outra bactéria está relacionado á faixa etária: o Haemophilus
influensae tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos,
enquanto o Streptococcus Pneumoniae é mais comum em crianças acima
dessa faixa etária.
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1-1 ANTIBIÓTICOS
Você define que Eduardo precisa de um antibiótico.
É importante considerar que Eduardo não queixou de otalgia, embora a
otoscopia não estivesse normal e Ana informasse que ele estava “com
problemas para escutar”.
Para o seu conhecimento, o diagnóstico do problema otológico de Eduardo é
“otite média com efusão”. Logo, a decisão para receitar antibiótico para
Eduardo não teve por base a alteração no tímpano.
1) O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela
prescrição de antibiótico para Eduardo?
2) Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com
antibiótico.
Sabendo que no Centro de Saúde os antibióticos de uso oral disponíveis para
prescrição
são
amoxicilina,
ampicilina,
eritromicina,
azitromicina,
sulfametoxazol/trimetropim e cefalexina, faça uma pesquisa sobre o espectro
de cada uma dessas drogas utilizando-se do seu guia de “bolso” em
antibioticoterapia e responda:
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3) Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um
ano de idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo
antibiótico ou não? Justifique sua resposta com base na relação bactéria
mais prevalente por faixa etária X espectro do antibiótico.
Suponha que Eduardo seja alérgico a Amoxicilina e que tenha tomado várias
vezes ora Sulfametoxazol-Trimetropim ora Azitromicina, ambos antibióticos
bacteriostáticos. Ana se dispõe a comprar o antibiótico que você prescrever,
mesmo que não esteja disponível na farmácia do Centro de Saúde. Então,
inclua as cefalosporinas no seu “roll” de opções de antibióticos e prossiga:
4) Excluindo a Cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual
cefalosporina você escolheria como droga de segunda escolha para
tratar Eduardo? Justifique sua resposta.
5) Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar
Eduardo?
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1-2 DESCONGESTIONANTES
Na sinusite aguda, independente da faixa etária, os sinais de maior predição
para o diagnóstico clínico são a congestão nasal com rinorréia purulenta por
mais de 7 a 10 dias.
A obstrução nasal decorre da inflamação da via respiratória associada á
infecção aguda.
Além do uso de antibiótico, o tratamento da sinusite inclui antiinflamatório e
descongestionante, com o objetivo de facilitar o retorno da aeração adequada
dos seios paranasais.
Leia o texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças 3 ”.
6) Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto
associada á sinusite. Considere a indicação de:
a. Descongestionante tópico;
b. Descongestionante sistêmico;
c. Anti-histamínico;
d. Corticóide por curto período;
3
Lucia Ferro Bricks. Uso judicioso de medicamentos em crianças. Jornal de Pediatria 79 (Supl.1): 107-14, 2003.
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1-3 ANTITUSSÍGENOS E EXPECTORANTES
O médico em quem Ana confiava e que foi transferido do Centro de Saúde,
tinha a conduta de sempre iniciar “Carbocisteína” e “Dropropizina” para a tosse
e para “limpar o pulmão” quando Eduardo ficava resfriado.
Ana iniciou a medicação “por conta própria” e te pergunta se deve ou não
interromper a medicação.
7) Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo:
a. É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe.
b. Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente.
c. A princípio, Ana não te conhece e não confia em você.
d. Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional;
e. A aderência ao tratamento depende da relação médico/paciente.
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2 CASO CLÍNICO – FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Leia os tópicos “Faringoamigdalite aguda estreptocócica” (página 81) do texto
“IVAS – diagnóstico e tratamento” e “Uso de antibióticos para tratar faringite
aguda” (pg.109) do texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em
crianças”. Avalie o caso clínico de Renato, uma criança com dor de garganta.
Renato tinha sete anos e retornou da escola com dor de garganta e
febre de 38ºC. A mãe procurou o Centro de Saúde no 2º dia de evolução da
doença. Você examina e não há sinais de congestão nasal. A amígdala está
pouco aumentada, com hiperemia, sem placas e você observa adenite cervical
dolorosa. Você fica em dúvida sobre ser uma infecção viral ou bacteriana.
Colhe um swab e opta por acompanhar. Pede retorno em dois dias com o
resultado do swab.
A mãe não comparece no dia do retorno. Você pede ao Agente
Comunitário de Saúde (ACS) da sua equipe do PSF para verificar o que
aconteceu. Ele vai até a casa de Renato e diz que a criança estava ótima, já
sem queixas, mas que sua mãe estava prostrada com uma “forte infecção de
garganta”. Você pede ao ACS para localizar o resultado do “swab” de Renato.
A bactéria isolada na cultura da orofaringe de Renato foi Streptococcus
pyogenes (Streptococcus  Hemolítico do Grupo A).
8) Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato:
a. Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora
espontânea;
b. É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea.
Justifique sua resposta.
9) Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua
resposta.
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10) Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais
importante
de
uma
faringoamigdalite
estreptocócica,
o
uso
de
antibióticos é capaz de impedir essa complicação se iniciado por até
quantos dias após o início do quadro?
11) Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar
faringoamigdalite estreptocócica.
12) No caso de alergia a penicilina, cite duas opções de antibiótico.
13) Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique o motivo
pelo qual esse antibiótico não é adequado para tratar otite/sinusite, mas
é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite bacteriana.
O Brasil é um país com incidência de febre reumática que justifica o uso
empírico de antibiótico quando há suspeita de faringoamigdalite bacteriana e
na impossibilidade de se fazer o exame laboratorial do esfregaço da orofaringe
ou de se fazer o seguimento adequado do paciente.
14) Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite
bacteriana?
Lembre de publicar seu estudo dirigido no blogfólio.
Fim do estudo dirigido.
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