universidade do sul de santa catarina guilherme silveira

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
GUILHERME SILVEIRA VIÑAS
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA SALA DE RECUPERAÇÃO E QUARTO DO
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO, NO PÓS-OPERATÓRIO
IMEDIATO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL.
Tubarão
2008
GUILHERME SILVEIRA VIÑAS
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA SALA DE RECUPERAÇÃO E QUARTO DO
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO, NO PÓS-OPERATÓRIO
IMEDIATO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Graduação em Fisioterapia da
Universidade do Sul de Santa Catarina, como
requisito parcial para a obtenção do título de
Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Profª. Jaqueline de Fátima Biazus, M.Sc.
Co-Orientador: Marco Aurélio Machado Rodrigues, Médico Cirurgião.
Tubarão
2008
Dedico este trabalho aos meus pais que
sempre estiveram comigo, nos momentos em
que precisei de apoio, momentos de alegrias e
conquistas e que nunca me deixaram faltar
nada, seja de cunho material ou afetivo.
“Sirvam nossas façanhas de modelo a toda
Terra.” (Francisco da Fontoura).
RESUMO
A artroplastia total de quadril (ATQ) é a substituição ou troca da articulação do quadril. Uma
substituição total do quadril se torna necessária se essa articulação estiver degenerada a ponto,
de as atividades de vida diárias, se tornarem muito dolorosas e se todas as condutas
conservadoras não conseguirem melhorar a função e qualidade de vida do paciente. E o
objetivo dessa cirurgia é a restauração da função articular, podendo então apresentar alguns
fatores limitantes, entre os principais estão: a atrofia muscular e diminuição de amplitude de
movimentos. Em decorrência das alterações que o indivíduo no pós-operatório é submetido,
como a redução da mobilidade articular, atrofia e fraqueza muscular, e possíveis alterações
circulatórias, faz-se necessário a análise da intervenção fisioterapêutica imediatamente após a
cirurgia com a finalidade de efetivar a reabilitação. O trabalho foi realizado a partir da atuação
do fisioterapeuta, primeiramente, na sala de recuperação e posterior intervenções nos quartos
do Hospital Nossa Senhora da Conceição, até a sua alta hospitalar, em pacientes submetidos à
cirurgia ortopédica de artroplastia total de quadril. Teve como objetivos específicos verificar a
redução de ingesta de medicamento profilático para trombose venosa profunda (TVP), após a
intervenção fisioterapêutica, verificar a redução de ingesta de medicamento profilático para
analgesia, analisar se houve alteração de amplitude de movimento, após a intervenção
fisioterapêutica, analisar se houve alteração do grau subjetivo de dor, após a intervenção
fisioterapêutica e analisar se houve alteração do edema, após a intervenção fisioterapêutica. O
estudo está classificado como sendo do tipo exploratória considerada quantitativa de
intervenção.
Palavras-chave: Artroplastia Total de Quadril. Fisioterapia.
ABSTRACT
The total hip arthroplasty (THA) is the substitution or changes of the joint of the hip. A total
substitution of the hip if becomes necessary if this joint will be depraved the point, of the
daily activities of life, if to become very painful and if all the behaviors conservatives not to
obtain to improve the function and quality of life of the patient. E the objective of this surgery
is the restoration of the function to articulate, being able then to present some limitants
factors, between the main ones is: the muscular atrophy and reduction of amplitude of
movements. In result of the alterations that the individual in the postoperative one is
submitted, as the reduction of mobility to articulate, atrophy and muscular weakness, and
possible circulatory alterations, the analysis of the fisioterapêutica intervention becomes
necessary immediately after the surgery with the purpose to accomplish the whitewashing.
The work was carried through from the performance of the physiotherapist, first, in the room
of posterior recovery and interventions in the rooms of the Nossa Senhora da Conceição
Hospital, until hospital high its, in patients submitted to the orthopedic surgery of total
artroplastia of hip. It had as objective specific to verify the reduction of deep of prophylactic
medicine for trombose venosa, after the fisioterapêutica intervention, to verify the reduction
of prophylactic medicine for analgesia, to analyze if it had alteration of amplitude of
movement, after the fisioterapêutica intervention, to analyze if it had alteration of the
subjective degree of pain, after the fisioterapeutic intervention and to analyze if it had
alteration of edema, after the fisioterapêutica intervention. The study it is classified as being
of the quantitative considered exploratory type of intervention.
Words – key. Total Hip Arthroplasty. Physioterapy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 8
2 A ARTICULAÇÃO DO QUADRIL ...................................................................................... 11
2.1 BIOMECÂNICA DO QUADRIL .......................................................................................... 12
2.1.1 Flexão.................................................................................................................................. 12
2.1.2 Extensão.............................................................................................................................. 13
2.1.3 Abdução e Adução............................................................................................................. 13
2.1.4 Rotações externa e interna................................................................................................ 14
2.1.5 Ligamentos do quadril ...................................................................................................... 14
2.1.6 Músculos do quadril .......................................................................................................... 15
2.2 O COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO ....................................................................... 16
2.2.1 Articulação Tibiofemoral.................................................................................................. 16
2.2.2 Articulação Patelofemoral ................................................................................................ 17
2.2.3 Meniscos ............................................................................................................................. 17
2.2.4 Ligamentos do joelho ........................................................................................................ 17
2.2.5 Cápsula articular ............................................................................................................... 18
2.2.6 Músculos que interagem em conjunto com o quadril e joelho ...................................... 19
2.3 ARTROSE.............................................................................................................................. 19
2.4 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (ATQ)............................................................... 21
2.5 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA................................................................................... 23
2.6 ALGIA.................................................................................................................................... 24
2.7 TRATAMENTO..................................................................................................................... 25
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ...................................................................................... 28
3.1 TIPO DA PESQUISA ............................................................................................................ 28
3.2 POPULAÇÃO/AMOSTRA ................................................................................................... 28
3.3 MATERIAIS .......................................................................................................................... 29
3.4 MÉTODOS............................................................................................................................. 30
3.5 RESULTADOS ...................................................................................................................... 34
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS.............................................................................. 36
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................. 41
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................... 42
APÊNDICES ............................................................................................................................... 48
APÊNDICE A – Carta convite .................................................................................................. 49
APÊNDICE B – Carta de solicitação........................................................................................ 51
APÊNDICE C – Carta de solicitação........................................................................................ 53
APÊNDICE D – Carta de solicitação........................................................................................ 55
APÊNDICE E – Carta de autorização...................................................................................... 57
APÊNDICE F – Ficha de avaliação fisioterapêutica............................................................... 59
APÊNDICE G - Quadro dos Dados Obtidos Após As Intervenções Fisioterapêuticas ....... 63
ANEXOS ..................................................................................................................................... 65
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ..................... 66
1 INTRODUÇÃO
A ortopedia foi um dos campos que mais se desenvolveu dentro da área das
ciências médicas nos últimos 50 anos, criando novos equipamentos, materiais e métodos de
imobilização, aparelhos protéticos e ortéticos que visam minimizar danos e perdas, deixando
o ser humano o mais próximo possível da possibilidade de realização de suas atividades de
vida diárias. Em virtude disso muitas vidas e seqüelas estão sendo poupadas e diminuídas,
cabendo então à Fisioterapia reeducar e reintegrar estas pessoas a sociedade e ao mercado de
trabalho.
A Fisioterapia é uma área da saúde que busca alcançar, através de metodologias e
técnicas próprias, baseadas na utilização terapêutica dos movimentos e dos fenômenos físicos,
uma melhor qualidade de vida para o cidadão frente às disfunções intercorrentes
(LEGISLAÇÃO DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – Resolução nº. 158, de
29 de novembro de 1994).
Como sabemos, a fisioterapia vem expandindo seu campo de trabalho,
diversificando suas áreas. Uma das áreas mais procuradas dentro da fisioterapia é a ortopedia;
na qual a incidência de indivíduos que sofreram trauma de alta energia, decorrentes de algum
acidente motorizado, incidente esse ocorrendo principalmente nos adultos jovens, e do
aumento da população de idosos com diagnóstico de artrose de quadril, sendo que em ambos
os casos a resolução é a cirurgia. E o objetivo dessa cirurgia é a restauração da função
articular, podendo então apresentar alguns fatores limitantes, entre os principais estão: a
atrofia muscular e diminuição de amplitude de movimentos. Sendo assim a fisioterapia
imediata faz uso de métodos e técnicas, que visam ampliar os benefícios desses tipos de
cirurgias. A fisioterapia no pós-operatório, tem por objetivo promover e reabilitar a saúde
desses pacientes.
Então, em decorrência das alterações que o indivíduo no pós-operatório é
submetido, como a redução da mobilidade articular, atrofia e fraqueza muscular, e possíveis
alterações circulatórias, faz-se necessário a análise da intervenção fisioterapêutica
imediatamente após a cirurgia com a finalidade de efetivar a reabilitação, e também para que
o mesmo deambule e retorne para as suas atividades de vida diária o mais rápido e com o
mínimo de seqüelas possíveis, trazendo melhores resultados para o indivíduo.
O trabalho foi realizado a partir da atuação do fisioterapeuta, primeiramente, na
sala de recuperação e posterior intervenções nos quartos do Hospital Nossa Senhora da
Conceição, até a sua alta hospitalar, em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de
artroplastia total de quadril.
O objetivo geral da pesquisa foi avaliar a resposta do paciente em relação aos
efeitos do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório imediato de cirurgia ortopédica de
artroplastia total de quadril, na sala de recuperação e no quarto, até a alta hospitalar. Teve
como objetivos específicos verificar a redução da ingesta de medicamento profilático para
trombose venosa profunda (TVP), após a intervenção fisioterapêutica, verificar a redução da
ingesta de medicamento profilático para analgesia, analisar se houve alteração de amplitude
de movimento, após a intervenção fisioterapêutica, analisar se houve alteração do grau
subjetivo de dor, após a intervenção fisioterapêutica e analisar se houve alteração do edema,
após a intervenção fisioterapêutica.
O estudo está classificado quanto ao nível, como sendo do tipo exploratório. A
pesquisa exploratória visa, segundo Heerdt e Leonel (2005), proporcionar maior familiaridade
com o objeto de estudo.
“As pesquisas exploratórias têm por finalidade desenvolver, esclarecer e modificar
conceitos e idéias, tendo em vista, a formulação de problemas mais precisos ou hipóteses
pesquisáveis para estudos posteriores.” (GIL, 1999, p. 43).
“Este é o tipo de pesquisa que possibilita o levantamento provisório do fenômeno
que deseja estudar de forma mais detalhada e estruturada.” (OLIVEIRA, 1998, p.115). A
pesquisa em estudo é considerada quantitativa de intervenção. Para Almeida e Ribes (2000) a
pesquisa quantitativa é aquela que utiliza instrumentos de coleta de informações numéricas,
medidas ou contatos, para fornecer resultados probabilístico, numérico e estatístico. “A
pesquisa de intervenção tem por característica a intervenção do pesquisador na realidade
pesquisada” (RAUEN, 2002).
No entanto devido há diversos fatores ocorridos durante a pesquisa, sendo estes
citados e explicados ao longo do trabalho, a população constou de 14 pacientes submetidos à
cirurgia ortopédica de artroplastia total de quadril de ambos os gêneros, sem a divisão de
grupos específicos, tornando impossibilitado a análise de alguns objetivos específicos como é
o caso da redução da ingesta de medicamentos profiláticos para dor e para a trombose venosa
profunda e sim formando uma amostra única sendo realizado uma avaliação pré e outra pósoperatória.
Os fatores de inclusão desta pesquisa foram os seguintes: Pacientes que foram
submetidos à cirurgia ortopédica de artroplastia total de quadril, aceitaram fazer parte da
pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido, pacientes que receberam
intervenções fisioterapêuticas até o 5° dia pós-operatório.
Os fatores de exclusão foram os seguintes, pacientes que não foram submetidos à
cirurgia ortopédica de artroplastia total de quadril, pacientes que não assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
2 A ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
O movimento mais funcional que temos no corpo humano é a deambulação. E
para exercermos esta função, uma das principais articulações que nos proporciona esse
movimento, é a do quadril. As doenças que acometem o quadril são inúmeras, sejam
congênitas ou adquiridas, e costumam provocar alterações significativas na marcha, fazendo
com que essa articulação mereça atenção adequada.
Hall (2001) relata que as funções primárias do quadril são de apoiar o peso da
cabeça, dos MMSS e do tronco durante as posturas eretas e atividades dinâmicas com
sustentação do peso corporal, como caminhar, correr e subir escadas, além de proporcionar
uma via de transmissão das forças entre as extremidades inferiores e a cintura pélvica.
D’angelo e Fattini (2000) dizem que embora apresente características bem
semelhantes à articulação do ombro, a do quadril não permite a mesma amplitude de
movimento observada naquela juntura. Por outro lado, é mais robusta e estável, pré-requisitos
indispensáveis para a transferência de peso que ocorre nesse nível.
Para Malone, Mcpoil e Nitz (2000) a articulação do quadril é uma articulação em
bola e soquete, dotada de três graus de liberdade: os movimentos do fêmur e pelve entre si, no
plano sagital e transversal.
Lee (2001) também diz que o quadril é classificado como articulação ovóide não
modificada e, em termos mecânicos, possui uma liberdade de movimento equivalente a 12º ao
longo dos três eixos perpendiculares e sobre eles.
Segundo Kapandji (2000) os movimentos do quadril são realizados por uma única
articulação: a articulação coxofemural, em forma de enartrose muito firme e ajustada capaz de
suportar grandes cargas nos movimentos de flexão, extensão, abdução, adução rotação interna
e rotação externa e foi justamente por causa da articulação do quadril que surgiu a era das
próteses articulares, transformando a cirurgia do aparelho locomotor.
Quando o peso corporal é distribuído igualmente sobre articulações coxofemorais
normais, a força estática em cada quadril é a metade ou menos do que um terço do
peso corporal total. Quando, por exemplo, o membro inferior esquerdo é levantado
na fase de oscilação da marcha, o peso deste membro é adicionado ao peso corporal
e o centro da gravidade, que é normalmente no plano sagital medial, é deslocado
para a esquerda (DELMONTE, 2003).
Figura 1. Articulação do Quadril.
Fonte: Palastanga, (2000).
2.2 BIOMECÂNICA DO QUADRIL
A
articulação do quadril realiza movimentos de flexão, extensão, abdução, adução
rotação interna e rotação externa, é denominada de coxofemoral, em forma de enartrose muito
coaptada, segundo Kapandji (2000), esta articulação possui três eixos e três graus de
liberdade.
a) eixo transversal, localizado no plano frontal e executa os movimentos de flexão
e extensão;
b) eixo ântero-posterior, localizado no plano sagital e realiza os movimentos de
abdução e adução;
c) eixo vertical que realiza os movimentos de rotação externa e rotação interna.
Conforme Hamill (1999) escreveu, a articulação do quadril é classificada como
sendo muito estável, contudo, bastante móvel, consiste na articulação entre o acetábulo
pélvico e a cabeça do fêmur.
2.1.1Flexão
Segundo Salvini (2005) a amplitude de movimento depende se é realizada passiva
ou ativamente, da posição que se encontra a articulação do joelho, do relaxamento ou não dos
músculos isquiotibiais e da angulação da lordose lombar.
Para Hall (2001), os músculos que participam desse movimento são aqueles que
cruzam a articulação anteriormente: ilíaco, psoas maior, pectíneo, reto femoral, sartório e
tensor da fascia lata. A amplitude do movimento varia de 0° a 145° passivamente, e
ativamente de 0° a 120°. A flexão passiva sempre ultrapassa os 120º, mas se o joelho está
estendido ela é menor que quando está flexionado (ultrapassa 140º). Com o joelho estendido,
a extensão ativa do quadril atinge 20º, e é maior que quando está flexionado (10º). A extensão
é de 20º. (KAPANDJI, 2000)
2.1.2
Extensão
Para Salvini (2005), a extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal,
sendo limitada, principalmente, pelo ligamento iliofemural. Os músculos agonistas são: glúteo
máximo, os isquiotibiais (bíceps femoral, semitendíneo e semimembranoso). A extensão ativa
é de menor amplitude que a extensão passiva, sendo de apenas 20°, podendo alcançar os 30°
na hora da passada para frente, aumentando notavelmente devido à báscula de pelve
produzida por uma hiperlordose lombar. (KAPANDJI, 2000).
2.1.3
Abdução e Adução
É aquele movimento que direciona o membro inferior para fora, afastando do
plano de simetria corporal e está limitada pela tensão exercida dos ligamentos pubo e
íleofemural (SALVINI, 2005).
Os músculos glúteo médio e glúteo mínimo possibilitam a realização desse
movimento, a amplitude varia de 0° a 45°, e segundo Kapandji (2000) com o exercício e
treinamento adequado, é possível aumentar a máxima amplitude da abdução, como no caso
das bailarinas, que podem atingir de 120° a 130° de abdução ativa.
Já na adução, não existe movimento puro desde a posição anatômica, porque são
realizados movimentos relativos a partir de uma posição de flexão ou extensão (SALVINI,
2005, p. 217). A adução ocorre quando a cintura pélvica como uma unidade ou o fêmur gira
sobre um eixo sagital através do centro da cabeça do fêmur. (LEE, 2001, p. 53).
Segundo Kapandji (2000), existe a adução associada à extensão e à flexão do
quadril, e também juntamente com uma abdução do quadril contralateral e sua amplitude
máxima é de 30°.
2.1.4 Rotações externa e interna
“A rotação externa é o movimento que leva a ponta do pé para fora, enquanto a
rotação medial leva a ponta do pé para dentro.” (KAPANDJI, 2000, p. 22).
Segundo Hall (2001), os músculos que funcionam exclusivamente como rotadores
laterais são: piriforme, gêmeos superior e inferior, obturadores interno e externo e o quadrado
femoral. Na rotação medial encontramos como principal músculo o glúteo, com a ajuda do
tensor da fáscia lata, semitendíneo, semimembranoso e do glúteo médio. Conforme Kapandji
(2000) apresenta, a amplitude máxima de rotação interna é de 30° a 40° e da rotação externa é
de 60°.
2.1.5 Ligamentos do quadril
Para Palastanga (2000) os ligamentos têm papeis importantes de limitar e controlar
os vários movimentos que o quadril é capaz de promover, quando na postura ortostática, os
ligamentos estão sob moderada tensão, ao flexionar o quadril, tornam-se relaxados,
diferentemente na hora da extensão, durante a adução, os ligamentos pubofemoral e
isquiofemoral, estão com folgas, o que não ocorre como ligamento iliofemoral que fica tenso,
o oposto ocorre na abdução. Na rotação interna o ligamento isquiofemoral apresenta-se tenso
enquanto que o iliofemoral e pubofemoral estão sob tensão, já na rotação externa ocorre o
inverso.
O ligamento iliofemoral fixa-se à parte inferior da espinha ilíaca antero-inferior, à
parte adjacente do rebordo acetabular e à base da linha intertrocanteriana. O ligamento
pubofemoral irá reforçar as faces inferior e anterior da cápsula articular, é ligado desde a
eminência iliopúbica e do ramo púbico superior à parte inferior da linha intertrocanteriana,
fundindo-se com a faixa inferior do ligamento iliofemoral. O ligamento isquiofemoral se
origina do corpo do ísquio, se fixando na parte superior do colo e da raiz do trocanter maior.
Já o ligamento redondo localiza-se dentro da articulação do quadril, ele é fixado na incisura
acetabular indo até a cabeça do fêmur.
2.1.6 Músculos do quadril
O complexo articular do quadril é cercado e reforçado pelo maior sistema
muscular do corpo humano. Estes músculos geram a tensão necessária para controlar os
movimentos articulares, ao mesmo tempo estabilizando o quadril contra as forças aplicadas
externamente, (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000).
Dangelo e Fattini (2000) descreveram os músculos motores do quadril por região:
região anterior e medial da coxa: músculo sartório cruza obliquamente a coxa e é um flexor da
coxa e perna; músculo íliopsoas tem duas porções, o ilíaco, e o psoas maior e é um importante
flexor da coxa; músculo quadríceps da coxa é o mais volumoso e potente músculo do corpo
humano, apresenta quatro cabeças de origem, o reto da coxa, vasto medial, vasto lateral e
vasto intermédio, entretanto, destas quatro cabeças, somente o reto da coxa é motor da
articulação do quadril onde tem a função de flexor da coxa e extensor da perna; músculo
pectíneo, adutor longo, adutor curto, adutor magno e grácil são músculos adutores da coxa
localizados na região anteromedial da coxa.
Região glútea: músculo glúteo máximo é volumoso, situado superficialmente na
região glútea e é um poderoso extensor da coxa e rotador lateral da coxa; músculos glúteo
médio e mínimo ficam cobertos pelo glúteo máximo e ambos têm a função de abdução e
rotação medial da coxa, músculos piriforme, obturatório interno, obturatório externo, gêmeos
superior e inferior, quadrado da coxa são designados em conjunto como músculos curtos da
região glútea e os seis músculos são rotadores laterais da coxa; músculo tensor da fáscia lata
situa-se na parte ânterolateral e proximal da coxa, mas pertence ao grupo glúteo e é
principalmente um flexor da coxa.
Região posterior da coxa: são conhecidos em conjunto como músculos do jarrete e
cruzam, posteriormente, as articulações do quadril e joelho. São os músculos bíceps da coxa,
semitendinoso e semimembranoso. Excetuada a porção curta do músculo bíceps, todos os
músculos desta região são bi-articulares, agindo, portanto, sobre as articulações do quadril e
joelho. Estas ações são a extensão da coxa e a flexão da perna.
2.2 O COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO
O joelho permite a sustentação de cargas enormes, sustenta altas forças. As
articulações responsáveis pela sustentação de peso são duas do complexo articular
tibiofemoral e uma da articulação patelofemoral.
2.2.1 Articulação Tibiofemoral
Nessa articulação o movimento ocorre em três planos (sagital, frontal e
transverso), onde seu arco de movimento parte de 0° em extensão até 140° em flexão
fisiológica, podendo ser perceptível os movimentos no plano sagital. Já no plano transversal
observamos a rotação interna que atinge um arco de movimento partindo de 0° à
aproximadamente 30°, e a rotação externa estabelecendo a amplitude de movimento de 0° a
45°. Todos esses movimentos são executados em sua angulação máxima com o joelho
flexionado a 90°.
A articulação tibiofemoral não é uma simples articulação do tipo dobradiça; ela
tem um movimento espiral ou helicoidal, esse movimento da tíbia sobre o fêmur durante a
extensão e a flexão resulta da configuração anatômica do côndilo femoral medial; em um
joelho normal, este côndilo é aproximadamente 1,7 cm mais longo que o côndilo lateral
(NORDIN; FRANKEL, 2003, p.158-159).
No plano frontal os movimentos de adução e abdução são possibilitados com o
joelho a 30°, porém o grau de amplitude é muito pequeno nesses movimentos.
2.2.2 Articulação Patelofemoral
É a articulação onde a patela fica embutida no tendão patelar, com o sulco troclear
entre os côndilos femorais.
A patela possui várias funções biomecânicas, de acordo com Smith, Weiss e
Lehmkuhl (1997) ela aumenta a alavanca de força do músculo quadríceps, oferece proteção
óssea às superfícies articulares distais dos côndilos femorais em extensão de joelho, diminui a
pressão e distribui as forças sobre o fêmur além de prevenir lesões para o tendão do
quadríceps no caso de excessiva flexão de joelho contra fortes resistências.
2.2.3 Meniscos
Segundo Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997) o joelho possui dois meniscos, o medial
e o lateral, são discos de fibrocartilagens que servem para aumentar a congruência articular
além de distribuir a pressão que é aplicada na articulação do joelho.
Para Hall (2005) os meniscos estão firmemente aderidos aos platôs superiores da
tíbia pelos ligamentos coronários e pela cápsula articular, estando unidos um ao outro pelo
ligamento transverso, sendo mais espessos em suas bordas periféricas afinando medialmente.
“Os meniscos são movidos e controlados sobre a tíbia por forças passivas e ativas.
Passivamente, eles são empurrados anteriormente pelo fêmur à medida que o joelho se
estende e o contato dos côndilos femorais é mais anterior sobre os côndilos femorais”
(SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997).
Uma provável lesão poderá ocorrer se um menisco deixar de mover-se juntamente
com o movimento dos côndilos femorais, podendo assim, o menisco, ser esmagado ou
lacerado pelos côndilos.
2.2.4 Ligamentos do joelho
Os ligamentos têm por finalidade aumentar a estabilidade de uma articulação ou
órgão, no joelho não é diferente, onde a localização de cada um irá determinar a direção capaz
de suportar uma carga evitando assim uma possível lesão.
Par Hall (2005) os ligamentos colaterais lateral e medial são os principais
ligamentos que cruzam as faces medial e lateral do joelho, eles irão prevenir a movimentação
lateral do joelho que ocorre no plano frontal. As fibras do ligamento colateral medial estão
fixadas logo abaixo da pata de ganso, resistindo assim a um movimento em valgo. O
ligamento colateral contribui para a estabilidade lateral do joelho.
Segundo Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), os ligamentos cruzados tem a função
de controlar e estabilizar o joelho durante os movimentos de flexão e extensão, durante os
movimentos inteiros, esses ligamentos, mantêm um comprimento relativamente constante
ajudando assim a forçar a ocorrência dos movimentos de deslizamentos das superfícies
condilianas.
Conforme Hall (2005) o ligamento cruzado anterior se estende desde a parte
anterior da fossa intercondiliana da tíbia até a superfície medial posterior do côndilo lateral do
fêmur. Já o ligamento cruzado posterior é mais curto e mais resistente vai desde a parte
posterior da fossa intercondiliana tibial até o côndilo medial ântero-lateral do fêmur,
restringindo os deslizamentos anterior e posterior do fêmur sobre os platôs tibiais durante a
flexão e a extensão do joelho.
São os principais ligamentos que se entrecruzam para conectar as faces anterior e
posterior do joelho, limitando assim o deslizamento para diante e para trás do fêmur sobre os
platôs tibiais durante a flexão e extensão do joelho.
2.2.5 Cápsula articular
Conforme relata Palastanga (2000), a articulação do joelho é rodeada por uma
bainha ligamentar espessa composta principalmente de tendões musculares e suas expansões,
existem fibras capsulares correndo entre os ossos do fêmur e da tíbia, se fundindo
posteriormente com uma rede ligamentar e anteriormente com as várias expansões tendinosas
do músculo quadríceps.
A cápsula articular do joelho é grande e frouxa ela encontra-se fixada acima dos
côndilos femorais e abaixo dos côndilos tibiais. E segundo Haal (2005) Inúmeras bolsas estão
localizadas dentro e ao redor da cápsula com a finalidade de reduzir o atrito durante os
movimentos do joelho.
2.2.6 Músculos que interagem em conjunto com o quadril e joelho
O joelho é cruzado por inúmeros músculos biarticulares permitindo assim os
movimentos de extensão, flexão e rotação.
O grupo muscular que permite o joelho realizar a extensão é composto pelos
músculos: reto da coxa, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio, eles juntos formam o
quadríceps da coxa, tendo sua inserção distal na patela.
Segundo Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), o músculo reto da coxa cruza todo o
quadril, e tem por função além de estender o joelho, realiza a flexão de quadril. O vasto lateral
é o maior dos quatro músculos e está localizado ao lado lateral do reto da coxa, o vasto medial
repousa na posição medial do reto, o vasto intermédio é localizado embaixo do reto, sendo
parcialmente fundido com os outros dois músculos vastos.
Os músculos flexores do joelho estão posicionados posteriormente ao joelho, são
eles: bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso (sendo chamados coletivamente de
ísquios tibiais), gastrocnêmio, plantar, poplíteo, grácil e o sartório.
De acordo com Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), o bíceps da coxa é um músculo
também conhecido como posterior da coxa lateral, no joelho tem função de flexão e rotação
interna, o semitendinoso é um dos posteriores da coxa mediais, realiza a extensão e a rotação
interna do quadril bem como a flexão e rotação interna, o semimembranoso se difere do
semitendinoso na sua inserção proximal localizada na tuberosidade isquiática lateral, o
gastrocnêmio abrange a articulação do joelho no lado flexor possui como função a flexão do
joelho igualmente ao plantar e poplíteo.
2.3 ARTROSE
A artrose é uma doença degenerativa que se caracteriza por uma destruição
progressiva das cartilagens que revestem as superfícies ósseas presentes em determinada
articulação ou mesmo no próprio osso subcondral.
Segundo Moreira e Carvalho (2001), a etiologia pode ser discutida a partir de três
fatores causais: causas locais, como é o caso de traumatismos prévios, condições nutricionais,
luxação e displasias congênitas, distúrbios vasculares, infecções na infância, doenças
metabólicas ou doenças que interfiram com a inervação da articulação. Causas constitucionais
e ambientais tais como obesidade, hipotireoidismo, e causas genéticas.
A queixa usual que as pessoas acometidas por esta doença relatam, é de dor, de
maior intensidade pela manhã, ao acordar, restrição de movimento da articulação do quadril e
posteriormente, com o avanço da doença a dificuldade de caminhar.
Na radiografia do quadril, achados como diminuição do espaço articular, esclerose
e osteófitos, cistos, e subluxação da articulação são freqüentemente observados.
Fotografia 1 – Artrose Quadril E.
Figura 2 – Artrose Quadril D.
Segundo Rudge (2003) nos últimos 20 anos, o tratamento mais usado na artrose do
quadril vem sendo a substituição da articulação por próteses. Elas são biocompatíveis, e as
indicações para osteotomias e artrodeses vêm sendo cada vez menos indicadas, ainda que em
adultos jovens. A durabilidade das próteses é cada vez maior. Seus métodos de fixação estão
bem mais aprimorados, o que se deve à alta tecnologia utilizada pelos engenheiros
proporcionando maior conforto ao paciente.
2.4 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (ATQ)
Segundo Zimmermann e Carvalho (2004), a artroplastia total de quadril (ATQ) é
a substituição ou troca da articulação do quadril. Uma substituição total do quadril se torna
necessária se essa articulação estiver degenerada a ponto, de as atividades de vida diárias, se
tornarem muito dolorosas e se todas as condutas conservadoras não conseguirem melhorar a
função e qualidade de vida do paciente.
Para Santos e Rosa Filho (2004) a Artroplastia Total do Quadril se caracteriza
pela substituição ou troca da articulação do quadril. Com a finalidade de re-estabelecer a
função da articulação coxo-femoral, os materiais mais utilizados são: o polietileno, cobalto e o
titânio. Existem alguns tipos de prótese de quadril. A indicação de qual prótese utilizar
depende de alguns fatores, tais como idade do paciente, do tipo de doença e da qualidade do
osso.
A articulação pode ser substituída, total ou parcialmente, por uma prótese, para
restabelecer sua função, promovendo o movimento e o alívio da dor. A implantação de
próteses articulares tornou-se uma cirurgia amplamente utilizada por cirurgiões no mundo
inteiro, proporcionando melhor qualidade de vida aos pacientes que, anteriormente, estariam
condenados ao leito, (ERCOLE; CHIANCA, 2002).
Os tipos de próteses encontrados são: prótese cimentada, não cimentada (essas
duas utilizadas nos pacientes do trabalho), híbrida, bipolar, unipolar, endoprótese e em copa.
Como relatam Santos e Rosa Filho (2004) a prótese cimentada é aquela em que
usa-se cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femoral no fêmur.
O acetábulo é confeccionado com polietileno de alta densidade (tipo especial de plástico) e a
parte femoral é feita de liga metálica cobalto-cromo-titânio. Normalmente utilizadas em
pacientes com idade avançada. Já a prótese não-cimentada é aquela onde seus componentes
são fixados diretamente na superfície óssea, sem a utilização de cimento.
Fotografia 2 – Cimento ósseo
Fotografia 3 – Mistura do antibiótico ao cimento.
ósseo.
Segundo Jones, Huo e Hashemi (2008) a ATQ está entre as operações
reconstrutivas ortopédicas mais bem sucedidas das últimas quatro décadas. Atualmente, a
fixação realizada com cimento é usada com freqüência crescente nos EUA. Uma variedade de
projetos de hastes foram introduzidos na prática clínica sobre as três décadas passadas, a fim
de proporcionar uma melhor recuperação para o paciente.
Malone, Mcpoil e Nitz (2000) também dizem que a substituição total da
articulação coxofemoral pela prótese está indicada quando as demais intervenções cirúrgicas
já deixaram de ser uma opção, assim como no paciente idoso que provavelmente não
sobrevirá à duração da prótese.
Para Alves e Bergmann (2003) a cirurgia de colocação de prótese de quadril é
realizada principalmente em pacientes portadores de artrose grave da articulação natural do
quadril, quando existe uma grande limitação dos movimentos e a dor é muito intensa,
tornando as atividades diárias muito penosas. Em certos casos de fratura do colo do fêmur ou
de necrose da cabeça do fêmur, justifica-se também a realização dessa cirurgia.
A melhor indicação para a artroplastia total de quadril é para os pacientes acima dos
60 anos, com atividade física limitada. Nenhum tipo de artroplastia, até o presente, é
capaz de restaurar o quadril para a prática de desportos violentos. Na artrite
reumatóide indica-se em qualquer idade, desde que o ataque a outras articulações
tenha reduzido a capacidade funcional do paciente, (GONÇALVES, 2003).
A
B
C
Figura 2 – Em A observamos a articulação do quadril íntegra. Em B a mesma articulação, porém,
com artrose. E em C a prótese total de quadril já colocada.
Fonte: Congresso Internacional de Artroplastia, II, (2002).
2.5 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Trombose é a formação de coágulos no interior dos vasos sangüíneos e tendem a
ocorrer nos locais onde o fluxo de sangue é lento, como por exemplo, nas veias das pernas
após cirurgias.
A trombose venosa profunda (TVP) pode ocorrer em qualquer veia do sistema
venoso profundo como são os casos dos seios venosos do cérebro, veias viscerais e veias dos
membros.
Para o diagnóstico de TVP é importante prestar atenção ao exame físico,
principalmente dos membros inferiores do paciente, e segundo Falcão, Pasquini e Zago
(2004), o que deve ser pesquisado à inspeção são: os trajetos venosos superficiais visíveis,
cianose, palidez, edema subcutâneo, edema muscular, dor à palpação muscular, e dor à
palpação de trajetos venosos.
O diagnóstico clínico da TVP ainda é de difícil acesso. Conforme Cassone et al
(2002) relatam, a incidência de falso-positivos e falso-negativos é bastante alta, estimando-se
que 50 a 90% dos exames clínicos falham, outro achado importante é referido ao sinal de
Homan que apenas é detectável quando ocorre a oclusão vascular completa e mesmo assim
está presente em apenas 70% dos casos.
Segundo Rubin e Farber (2002), a TVP está associada a repouso prolongado no
leito ou a débito cardíaco baixo e, com freqüência afeta as veias profundas das pernas,
podendo ser uma grande ameaça à vida por causa da embolização para o pulmão.
“Como a coagulação, quase sempre, ocorre quando o fluxo sangüíneo é bloqueado
durante muitas horas em qualquer vaso do corpo, a imobilidade dos pacientes acamados,
juntamente com a prática de elevar os joelhos com travesseiro, muitas vezes causa coagulação
intravascular [...].” (GUYTON; HALL, 2002).
Sua complicação mais temida por sua morbimortalidade é a embolia pulmonar (EP),
que pode ser evitada com o diagnóstico precoce e a instituição do tratamento
anticoagulante. Outra complicação não letal, mas de forte impacto socioeconômico,
é a síndrome pós-trombótica. Ela pode ocorrer a despeito do tratamento adequado da
TVP, mas este, quando instituído precocemente, tende a minimizar seus efeitos.
(FORTES et al, 2007).
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007) os fatores de risco para o
tromboembolismo venoso são: a idade avançada, imobilidade prolongada ou paralisia,
tromboembolismo prévio, câncer e seus tratamentos, intervenções cirúrgicas de grande porte
envolvendo principalmente abdome, pelve e membros inferiores, traumas (particularmente os
de pelve, quadril e MMII) entre outros.
Conforme Pitta (2007) são consideradas medidas profiláticas não medicamentosas
de TVP a utilização de meias elásticas, movimentação passiva/ativa, deambulação precoce e a
fisioterapia. E o uso profilático medicamentoso é feito através da heparina, daltaparina
enoxaparina e a nadroparina.
2.6 ALGIA
A dor pode ser definida como uma sensação desagradável, criada por um estímulo
nocivo, e que atinge o sistema nervoso central por meio de vias específicas.
Ela é causada pela modificação das condições normais de um organismo vivo.
Esse organismo necessita apresentar capacidade de responder, com reações de adaptação, às
modificações que ocorrem no meio ambiente.
A dor é um dos sintomas mais freqüentes na prática clínica e um dos problemas
de tratamento mais importantes, a percepção da dor varia muito de cada indivíduo, pois se
trata de algo subjetivo e cada um possui um limiar diferente.
Para Pedroso (2006), os instrumentos para mensurar a dor podem ser
unidimensionais ou multidimensionais. Escalas unidimensionais avaliam somente uma das
dimensões da experiência dolorosa e, dentre as mais usadas, destacam-se a Escala Visual
Numérica (EVN), graduada de zero a dez, na qual zero significa ausência de dor e dez, a pior
dor imaginável, e a Escala Visual Analógica (EVA), que é um instrumento simples, sensível e
reprodutível, permitindo análise contínua da dor, que consiste em uma linha reta, não
numerada, indicando-se em uma extremidade a marcação de “ausência de dor” e na outra,
“pior dor imaginável”.
Como relata Ferreira (2007), o trauma tecidual causado por procedimentos
cirúrgicos, e a reação inflamatória decorrente deste processo, podem resultar em condições
dolorosas no período pós-operatório. Sabe-se que este tipo de dor não tratada pode acarretar
diversos prejuízos ao paciente. Esta é potente desencadeador de resposta ao estresse, ativando
o sistema nervoso autonômo o que causa inúmeros efeitos adversos sobre o organismo, e
dependendo da sua intensidade pode levar ao surgimento de síndromes dolorosas crônicas
pós-cirúrgicas.
A dor não é apenas um incômodo, mas envolve complexas reações fisiológicas,
com manifestações autonômicas e psicológicas que levam à imunossupressão, à diminuição
da perfusão tissular, ao aumento do consumo de oxigênio, do trabalho cardíaco, ao espasmo
muscular, à alteração da mecânica respiratória e à liberação dos hormônios do "stress",
culminando no aumento do catabolismo e alteração do balanço nitrogenado. Além disso, a
não mobilização do paciente, decorrente da dor, aumenta o risco de ocorrência de pneumonia
e trombose venosa no período pós-operatório, havendo relação direta destes eventos com o
aumento da morbi-mortalidade do paciente cirúrgico.
2.7 TRATAMENTO
“A técnica cirúrgica de Charnley é mais utilizada, onde utiliza a via de acesso
lateral, por que facilita a colocação da prótese acetabular em posição correta.”
(GONÇALVES, 2003).
A cirurgia é realizada da seguinte forma, o paciente é anestesiado, colocado em
decúbito lateral, é realizada a anti-sepsia e assepsia do local, são colocados os campos
operatórios e só assim é feita a incisão na pele, tecido celular subcutâneo lateral do quadril,
realizada a fasciotomia juntamente com hemostasia. A via de acesso foi a ântero-lateral.
É feita a miotomia de glúteos, artrotomia e ressecção da cápsula articular anterior,
para possibilitar a luxação do quadril, a osteotomia do colo do fêmur, e para possibilitar a
curetagem e fresagem do acetábulo. A colocação da cúpula acetabular metálica é feita, sendo
fixada com parafusos ou cimento ósseo.
A fresagem do canal femoral é realizada, depois de feito, a colocação da haste e
cabeça femorais de teste são colocadas, é feita a redução e retirada da prótese de teste,
colocada a haste e cabeça femoral, a redução da prótese, colocação do dreno suctor, realizada
a sutura por planos inversos e o curativo.
Fotografia 4 – Posicionamento.
Fotografia 5 – Incisão e luxação da cabeça femoral.
Fotografia 6 – Osteotomia do colo femoral. Fotografia 7 – Fresagem acetabular.
A fisioterapia vai intervir nesta reabilitação, pois tem como objeto de estudo o
movimento humano. A fisioterapia além de ser um campo de atuação privativo que, através
da aplicação de conhecimentos e da construção de novos conhecimentos, utiliza métodos e
técnicas especializadas para adequada aplicação de recursos (físicos e naturais) na promoção e
reabilitação da saúde do movimento humano.
Segundo Chamlian (1999), a cinesioterapia é o uso de exercícios ou movimentos
como forma de tratamento, com base no princípio de que um órgão ou sistema se adapta aos
estresses aos quais for submetido. Os exercícios terapêuticos envolvem aplicações e ajustes de
estresses de forma apropriada para produzir as adaptações desejadas sem provocar lesões. Os
efeitos desta intervenção são comulativos com a manutenção do processo e se revertem caso o
processo interrompido. O objetivo da cinesioterapia é manter ou melhorar o desempenho
muscular, promovendo estado funcional do indivíduo e o objetivo da mobilização da
articulação é a restauração da folga articular e assim a normalização do rolamento e
deslizamento que ocorre durante os movimentos ativos.
“Os efeitos mecânicos e fisiológicos da mobilização dão origem aos seus
benefícios terapêuticos ajudando no relaxamento, aliviando a dor, prevenindo a imitação dos
movimentos e as deformidades.” (ADAMS; HAMBLEN, 1994).
Já para Apley e Solomon (1998) os exercícios para o músculo quadríceps são
vigorosamente praticados desde o início. A flexão do joelho também é encorajada.
“A primeira alternativa usada para a recuperação da força muscular, no membro
afetado são os exercícios isométricos; que trazem benefícios como o aumento da
vascularização.” (HEBERT et al, 2003).
Um dos pontos importantes em reabilitação hospitalar segundo Kisner e Colby
(1998), chama-se efeito deletério, do qual pode ser evitado com exercícios resistidos. Além
disso, os exercícios resistidos aumentam a força e a resistência à fadiga; o paciente fazendo
um trabalho com este tipo de exercício estará melhor preparado para deambular.
Segundo Hall (2001), sempre que a contração muscular encontra uma resistência,
ocorre tensão em todas as estruturas do músculo, que aumenta os mecanismos de hipertrofia,
hiperplasia e proliferação conjuntiva muscular aumentando assim a resistência aos exercícios.
“A mobilização passiva das articulações tem como efeito a manutenção do
desenho articular, diminuindo os efeitos da fibrose, ajudando na difusão de substâncias para
dentro da articulação, qualificando a nutrição da cartilagem e da dinâmica vascular e gerando
estímulos aos receptores proprioceptivos, o que auxilia na consciência do movimento e na
inibição do estímulo nociceptivo.” (HEBERT, et al, 2003).
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Neste capítulo será abordada a parte metodológica do trabalho, sendo apresentado
o tipo da pesquisa, população/amostra, materiais, métodos e resultados.
3.1 TIPO DA PESQUISA
O estudo está classificado quanto ao nível, como sendo do tipo exploratório. A
pesquisa exploratória visa, segundo Heerdt e Leonel (2005), tem por finalidade proporcionar
maior familiaridade com o objeto de estudo.
As pesquisas exploratórias têm por finalidade desenvolver, esclarecer e modificar
conceitos e idéias, tendo em vista, a formulação de problemas mais precisos ou
hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores. (GIL, 1999, p. 43).
“Este é o tipo de pesquisa que possibilita o levantamento provisório do
fenômeno que deseja estudar de forma mais detalhada e estruturada.” (OLIVEIRA, 1998,
p.98).
A pesquisa em estudo é considerada quantitativa de intervenção. Para Almeida
e Ribes (2000) a pesquisa quantitativa é aquela que utiliza instrumentos de coleta de
informações numéricas, medidas ou contatos, para fornecer resultados probabilístico,
numérico e estatístico.
“A pesquisa de intervenção tem por característica a intervenção do pesquisador
na realidade pesquisada.” (RAUEN, 2002, p.67).
3.2 POPULAÇÃO/AMOSTRA
Esta pesquisa foi realizada considerando uma população formada pelos pacientes
submetidos à cirurgia ortopédica de artroplastia total de quadril, pelo cirurgião Dr. Marco
Aurélio Machado Rodrigues, no Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão / SC no
período de Janeiro a Abril de 2008.
A população constou de 14 pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de ambos
os gêneros sem a divisão de subgrupos, formando uma amostra única, sendo submetidos a
avaliação pré-operatória, tratamento fisioterapêutico,e avaliação pós-operatória.
O contato com o paciente e/ou acompanhante para preenchimento do termo de
consentimento para ser atendido no pós-operatório imediato, foi realizado no primeiro
contato, logo após a internação.
Foi feito o acompanhamento das cirurgias com o Dr. Marco Aurélio Machado
Rodrigues e na seqüência atendimento do paciente na sala de recuperação.
Os pacientes foram atendidos uma vez na sala de recuperação e durante a sua
permanência no HNSC, conforme a distribuição dos grupos, durante 50 minutos, entre os
meses de Janeiro a Abril de 2008.
Os fatores de inclusão desta pesquisa foram os seguintes:
a) Pacientes que foram submetidos à cirurgia ortopédica de artroplastia total de quadril;
b) Aceitaram fazer parte da pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido;
c) Pacientes que receberam intervenções fisioterapêuticas até o 5° dia pós operatório.
Os fatores de exclusão foram os seguintes:
a)
Pacientes que não foram submetidos à cirurgia ortopédica de artroplastia total de
quadril;
b) Pacientes que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido;
3.3 MATERIAIS
Primeiramente o acadêmico, juntamente com sua orientadora, entraram em contato
com o cirurgião ortopedista Dr. Marco Aurélio Machado Rodrigues a fim de convidá-lo para a
co-orientação da pesquisa (Apêndice A), para Irmã Enedina Pacheco, representante da
congregação responsável pelo hospital através de uma carta (Apêndice B) e com o Dr. Mauro
da Silva, diretor técnico(Apêndice C), solicitando a autorização para que o acadêmico pudesse
realizar a pesquisa o Trabalho de Conclusão do Curso, uma carta de autorização para o Sr.
Daisson José Trevisol, Coordenador da Unidade Hospitalar Ensino da Unisul, (Apêndice D),
carta de autorização modelo (Apêndice E).
Para a anamnese foi utilizada uma ficha de avaliação criada especificamente para o
estudo com o intuito de recolher dados interessantes para a pesquisa (apêndice F), anamnese
essa realizada com auxílio de fita métrica, goniômetro marca Carci®, estesiômetro, máquina
fotográfica Sony® e lápis demográfico.
No dia da internação o paciente e/ou acompanhante assinou o termo de
consentimento do Conselho de ética e pesquisa (CEP) da UNISUL. Garantindo-se dessa
forma, a confidencialidade e a privacidade dos dados coletados (Anexo A).
Esta avaliação consta de mensuração dos membros inferiores com relação ao
edema, através da perimetria, verificação de dor dos membros inferiores, através da escala
análoga visual de 0 (sem dor) a 10 (muita dor), verificado a perfusão distal, através da
palpação.
Os demais parâmetros (sinais vitais) foram avaliados através dos equipamentos da
própria sala de recuperação. Os dados obtidos após as sessões foram devidamente anotados
em um quadro específico, criado pelo acadêmico (apêndice G).
Realizou-se o primeiro atendimento na sala de recuperação, e os demais no quarto,
sendo uma sessão ao dia, até a sua alta hospitalar, seguindo o cronograma do cirurgião
ortopédico. Os dados foram analisados através da estatística comparando a avaliação e
reavaliação, sendo expostos em gráficos e tabelas.
3.4 MÉTODOS
O primeiro passo foi entrar em contato com o médico cirurgião Dr. Marco Aurélio
M. Rodrigues e expor o objetivo da pesquisa, na seqüência o projeto de pesquisa foi
apresentado para uma banca formada por professores do Curso de Fisioterapia, Campus
Tubarão, após a apreciação da banca foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa – CEP
UNISUL, e ao departamento de pesquisa do hospital, o projeto da pesquisa. Após a aprovação
do Comitê e do departamento, foi iniciada a coleta dos dados, esclarecendo o objetivo do
estudo e os procedimentos que foram utilizados em todo o processo da pesquisa, para o
paciente e/ou acompanhante. Garantindo assim ao indivíduo que não será exposto a riscos de
nenhuma natureza, preservando sua integridade física, mental e emocional. Explicando
também que ele poderia desistir de participar a qualquer momento.
Os pacientes foram encaminhados ao Centro Cirúrgico do HNSC, para que fosse
realizado o procedimento de colocação da artroplastia total de quadril. Onde foi acompanhado
todo o procedimento cirúrgico e logo após realizado o primeiro atendimento fisioterapêutico
na sala de recuperação, iniciando o atendimento através da avaliação e intervenção
fisioterapêutica. Sendo utilizado um protocolo de atendimento, seguido rigorosamente em
todos os pacientes:
1. Exercícios respiratórios, padrão respiratório diafragmático (caso o paciente esteja
consciente), compressão/descompressão (caso o paciente esteja inconsciente);
2. Exercícios metabólicos de MMII (3x1’ de movimento passivo com 30’’ de intervalo);
3. Exercícios de mobilização patelar do membro operado em todos os ângulos (1’ de
movimento);
4. Exercícios passivos de flexão de quadril com extensão de joelho (2x10 com 1’ de
intervalo);
5. Exercícios passivos de abdução de quadril com extensão de joelho (2x10 com 1’ de
intervalo);
6. Exercícios passivos de flexão de joelho com semi-flexo de quadril (2x10 com intervalo de
1’);
Fotografia 8 – Atendimento na sala de recuperação.
Já para o atendimento no quarto os seguintes protocolos de atendimento foram
utilizados:
1ª intervenção fisioterapêutica, no mesmo dia da operação:
1. Exercícios respiratórios, padrão respiratório diafragmático;
2. Exercícios metabólicos de MMII (3x1’ de movimento passivo com 30’’ de intervalo);
3. Exercícios de mobilização patelar do membro operado em todos os ângulos (1’ de
movimento);
4. Exercícios passivos de flexão de quadril com extensão de joelho (2x15 com 1’ de
intervalo);
5. Exercícios passivos de abdução de quadril com extensão de joelho (2x15 com 1’ de
intervalo);
6. Exercícios passivos de flexão de joelho com semi-flexo de quadril (2x15 com intervalo de
1’);
7. Exercícios de contração isométrica de quadríceps do membro operado (2x10 com
sustentação de 30’’ e intervalo de 1’).
2ª intervenção fisioterapêutica (1° pós-operatório):
1. Exercícios respiratórios, padrão respiratório diafragmático;
2. Exercícios metabólicos de MMII (3x1’ de movimento passivo com 30’’ de intervalo);
3. Exercícios de mobilização patelar do membro operado em todos os ângulos (1’ de
movimento);
4. Exercícios ativo-assistidos de flexão de quadril com extensão de joelho (2x15 com 1’ de
intervalo);
5. Exercícios ativo-assistidos de abdução de quadril com extensão de joelho (2x15 com 1’ de
intervalo);
6. Exercícios ativo-assistidos de flexão de joelho com semi-flexo de quadril (2x15 com
intervalo de 1’);
7. Exercícios de contração isométrica de quadríceps do membro operado (2x10 com
sustentação de 30’’ e intervalo de 1’);
8. Sentar na poltrona.
3ª intervenção fisioterapêutica (2° pós-operatório):
1. Exercícios respiratórios, padrão respiratório diafragmático;
2. Exercícios metabólicos de MMII (3x1’ de movimento passivo com 30’’ de intervalo);
3. Exercícios de mobilização patelar do membro operado em todos os ângulos (1’ de
movimento);
4. Exercícios ativos de flexão de quadril com extensão de joelho (2x15 com 1’ de intervalo);
5. Exercícios ativos de abdução de quadril com extensão de joelho (2x15 com 1’ de
intervalo);
6. Exercícios ativos de flexão de joelho com semi-flexo de quadril (2x15 com intervalo de 1’);
7. Exercícios de contração isométrica de quadríceps do membro operado (2x10 com
sustentação de 30’’ e intervalo de 1’);
8. Sentar e levantar da poltrona (3x, com permanência em ortostatismo de 1’);
9. Deambulação com descarga parcial de peso.
4ª e 5ª intervenções fisioterapêutica (3° e 4° pós-operatório):
1. Exercícios respiratórios, padrão respiratório diafragmático;
2. Exercícios metabólicos de MMII (3x1’ de movimento passivo com 30’’ de intervalo);
3. Exercícios de mobilização patelar do membro operado em todos os ângulos (1’ de
movimento);
4. Exercícios ativo-resistidos de flexão de quadril com extensão de joelho (2x15 com 1’ de
intervalo);
5. Exercícios ativo-resistidos de abdução de quadril com extensão de joelho (2x15 com 1’ de
intervalo);
6. Exercícios ativo-resistidos de flexão de joelho com semi-flexo de quadril (2x15 com
intervalo de 1’);
7. Exercícios de contração isométrica de quadríceps do membro operado (1x10 com
sustentação de 30’’ e intervalo de 1’);
8. Sentar e levantar da poltrona (3x, com permanência em ortostatismo de 1’);
9. Deambulação com descarga parcial de peso.
Fotografia 9 – Exercício passivo.
Fotografia 10 – Exercício resistido.
Fotografia 11 - Deambulação com descarga parcial de peso.
3.5 RESULTADOS
O tratamento dos dados coletados foi realizado através de instrumentos próprios da
estatística descritiva, sendo os dados apresentados em gráficos, tabelas e figuras para facilitar
a visualização e compreensão.
Para comparação dos resultados obtidos no pré e pós entervenção fisioterapêutica,
foi utilizado o Teste não-paramétrico de Wilcoxon para amostras dependentes, com um nível
de significância de 5%.
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Para a verificação quanto a evolução (pré/pós-operatória) foi obtida mediante o
teste não-paramétrico de Wilcoxon para amostras dependentes com um nível de significância
de 5%.
Segundo O'sullivan e Schmitz (2004), a fisioterapia possui o objetivo, no pósoperatório de artroplastia total de quadril, de dar funcionalidade ao membro operado,
diminuindo a sensação de dor.
A dor foi avaliada de forma subjetiva através da escala análoga da dor, onde o
paciente quantificava seu sentimento de desconforto de 0 a 10. Segundo Augusto et al (2004)
A dor pode ser interpretada como uma evidência de comprometimento da integridade física
e/ou emocional do indivíduo, representando uma eficiente via de informação dos diversos
segmentos corporais com a consciência, a avaliação da dor representa uma síntese das
informações derivadas da história do paciente, da entrevista subjetiva, do exame físico
objetivo e dos testes especiais. Os pacientes com dor apresentam níveis reduzidos de atividade
funcional. Dessa forma, é importante avaliar a função física e o desempenho nas atividades de
vida diária.
Gráfico 1: Avaliação da Dor pré e pós tratamento.
Podemos perceber que o tratamento realizado foi eficaz na redução da dor no
grupo estudado e na população em geral, onde em apenas um paciente houve aumento do
quadro álgico e em outro a dor pré-operatória acabou tendo a mesma intensidade após a
cirurgia e tratamento. Em três casos conseguiu-se reduzir a dor por completo e na grande
maioria o quadro álgico foi reduzido em mais de cinqüenta por cento.
Conforme Boschin et al (2003) relata, o índice médio de intensidade de dor obtido
após uma cirurgia de prótese total de quadril é de 3,14 pontos e deve ser considerado como
um valor baixo, no presente estudo a média encontrada ficou próxima, 3 pontos.
Dentre os 14 pacientes 3 deles, tiveram reduzidas a ingesta de medicamento
analgésico, são eles o 5, 6 e 13, obtendo assim uma redução do quadro álgico dentro da média
obtida pelo restante dos pacientes, mostrando eficácia do tratamento cirúrgico e
fisioterapêutico.
Em relação à dor Glassman (2008) ecreve que as próteses totais de quadril
reduzem a dor em relação à fase pré-operatória, mas mesmo assim proporcionam dor e
desconforto no pós-operatório imediato diretamente ligado à idade e condições de postura
tanto física quanto mental em relação á conscientização das restrições que o paciente possui
durante este período de reabilitação.
Já Moraes et al (2008) relata que em seu estudo o resultado em relação à dor após
3 anos com a prótese apresentou-se satisfatório com 94,44% dos pacientes sem dor, ou
apresentando leve desconforto, e apenas 5,46% dos pacientes apresentavam um quadro álgico
considerado.
A dor também é um item avaliado por vários escores para o estudo dos resultados
dos procedimentos no quadril e geralmente é mostrado num contexto geral. Alguns trabalhos
relatam índices de 86% de pacientes sem dor após artroplastia de quadril sem cimento,
enquanto outros mostram índices de 36% e 60% de pacientes com dor após a operação em
questão.
Conforme vários autores relatam, a dor só é controlada, após alguns meses, ou até
mesmo anos nos pacientes que não são submetidos à tratamento fisioterapêutico,
diferentemente do ocorrido nesse trabalho onde a grande maioria dos pacientes atendidos
reduziram em mais de 50% a dor que sentiam no período pré-operatório.
Outro achado importante no estudo foi em relação à amplitude de movimento da
flexão do quadril, como podemos observar no gráfico 2,o tratamento realizado mostrou-se
eficaz no grupo estudado, após análise estatística, sendo portanto aplicável na população.
Demange (2007) explica que o quadril é uma articulação do tipo enartrose, ou seja,
de encaixe tipo bola e soquete, composta pelo acetábulo e pela cabeça do fêmur, apresentando
grande estabilidade e congruência. A concavidade acetabular desenvolve-se pela presença da
cabeça esférica do fêmur. E por isso permite um movimento de flexão bastante amplo (90°120° ativamente).
140°
120°
100°
80°
60°
40°
20°
0°
1
2
3
4
5
6
7
pré
8
9 10 11 12 13 14
pós
Gráfico 2: Amplitude de movimento ativa-assistida de flexão de quadril.
Como relata Gama (2007) a amplitude de movimento articular, depende da
extensibilidade dos tecidos moles peri e intra-articulares juntamente com a integridade das
estruturas ósseas que compõem a articulação. As estruturas e mecanismos que influenciam na
propriedade passiva do músculo são: os ligamentos cruzados entre os filamentos de actina e
miosina, chamadas de “tensão filamentar de repouso”, as proteínas não contráteis do
citoesqueleto do endossarcômero e exossarcômero e, os tecidos conectivos do endomísio,
perimísio e epimísio.
E como já visto antes existe a miotomia de alguns grupos musculares, e outras
estruturas, durante o ato cirúrgico, e isso afetará na amplitude final do movimento que o
paciente conseguirá atingir no período pós-operatório.
Segundo Iorio (2007) a amplitude de movimento após a cirurgia, aumenta em
relação à avaliação realizada no pré-operatório, porém existe a restrição ocasionada pela dor
que o paciente sente, obtendo-se assim não mais que 10° no pós-operatório imediato da
colocação da prótese. No estudo realizado nove dos quatorze pacientes obtiveram um ganho
maior que 10° no pós-operatório imediato, o grupo obteve em média 12° a mais de amplitude
de movimento variando de -25° à +50°.
Keggi, Kennon e Keggi (2008), relatam que a reabilitação da função do membro
operado e da propriocepção do paciente só é melhorada igualmente quando não existe perda
grande de massa óssea ou então a reconstituição óssea é bem realizada, além desses fatores, os
músculos também precisam estar igualmente fortalecidos e fisiologicamente aptos para a
realização dos movimentos funcionais, ficando a cargo da fisioterapia realizar essa tarefa,
proporcionando ao paciente que o membro ganhe a amplitude de movimento que possibilite
movimentos funcionais.
Conforme estudo realizado por Drumond et al (2007), é satisfatório o resultado em
relação à mobilidade do paciente após a realização da cirurgia, mas destaca este ganho em
uma avaliação e tratamento durante 6 anos não relacionando com o pós operatório imediato,
mas sim com o pós operatório tardio.
Outro dado pesquisado foi o edema da coxa, sendo mensurado através da
perimetria da coxa do membro cirurgiado, no quinto, décimo, décimo quinto e vigésimo
centímetros supra patelar.
Segundo Soares (2003) o edema é o acúmulo anormal de líquido no espaço
intersticial. Ele é constituído por uma solução aquosa de sais e proteínas do plasma, cuja exata
composição varia com a causa do edema.
Para Zimmermann e Carvalho (2004) a fisioterapia faz uso de exercícios para
alcançar objetivos, tais como: manutenção ou ganho de amplitude de movimento e força
muscular, analgesia, relaxamento, redução de edemas pós-operatórios, promoção de
independência funcional, treino de marcha e reeducação dos movimentos comprometidos por
alguma disfunção.
Após a cirurgia de prótese total de quadril a carga linfática aumenta e supera a
capacidade de transporte, onde ocorrerá o aparecimento de um edema de alto fluxo por
insuficiência dinâmica linfática. Quando simultaneamente ocorre um aumento de carga com
uma diminuição da capacidade de transporte de linfa, ocorre a produção de um edema severo
por insuficiência da válvula de segurança. (VITALSAMPOL).
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
pré 5cm
pós 5cm
pré 20cm
pós 20cm
6
7
pré 10cm
Gráfico 3: Alteração da perimetria da coxa devido ao edema.
8
9
pós 10cm
10
11
pré 15cm
12
13
pós 15cm
14
Após análise estatística ficou evidenciado de que não existem evidências de que o
processo de tratamento seja eficaz na população.
Os outros objetivos específicos do trabalho não puderam ser realizados devido a
pouca demanda de pacientes para a realização das cirurgias de artroplastia total de quadril,
não sendo possível a formação dos grupos específicos onde seriam diminuídas as medicações
profiláticas anticoagulantes para a trombose venosa profunda e medicação profilática para
dor.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No decorrer do trabalho algumas limitações impediram que o mesmo fosse
completado, possibilitando assim a análise dos objetivos específicos propostos, no decorrer
dos atendimentos houve: demora no retorno da liberação (autorização) do hospital (comitê de
ética), demora no retorno da autorização do CEP, quebra da maca cirúrgica e o cancelamento
de algumas internações.
Mesmo com algumas dificuldades, o presente estudo mostrou a eficácia em dois
objetivos, na amplitude de movimento e na redução do quadro álgico, mostrando que se a
fisioterapia atuar imediatamente após este tipo de intervenção cirúrgica, maiores são as
possibilidades de o paciente ter uma qualidade de vida que o proporcione um nível de
independência funcional e medicamentosa.
Por ser um trabalho novo (atuação do fisioterapeuta na sala de recuperação do
centro cirúrgico) os materiais para pesquisa e consultas são escassos, o que nos faz ver a
importância de abrirmos portas para que no futuro o profissional de fisioterapia, ganhe mais
espaços e receba seu devido valor.
E também para promover a saúde da população em geral, pois estudos mostram
que quanto mais a pessoa fica no leito, apresenta-se hipomóvel, maiores são as chances de
ocorrerem complicações pós-cirúrgicas e por conseqüência, maiores serão as dificuldades
para a reabilitação e volta as suas atividades de vida diárias.
Então deixo aqui a sugestão de que novas pesquisas e trabalhos sejam realizados
nessa área, podendo também ser feito um acompanhamento pré-operatório, com a finalidade
de melhorar os resultados obtidos e também por ser algo novo e de suma importância para a
população que realiza a cirurgia de artroplastia total de quadril.
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APÊNDICES
APÊNDICE A – Carta convite
Tubarão, 2 de março de 2007.
Ilmo. Sr.
Dr. Marco Aurélio Machado Rodrigues
Cirurgião Ortopedista do Hospital Nossa Senhora da Conceição
Prezado Senhor,
Venho por meio desta, convidar a Vossa Senhoria para a co-orientar e autorizar que o
acadêmico Guilherme Silveira Viñas, sob minha orientação Profª Msc. Jaqueline de Fátima
Biazus, do Curso de Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão, possa realizar uma pesquisa
para seu Trabalho de Conclusão do Curso. Esta pesquisa será realizada na sala de recuperação
do HNSC, com pacientes sob seus cuidados, que realizaram cirurgia de Artroplastia de
Quadril e Fratura de Fêmur. Saliento que todos os dados coletados serão realizados no próprio
local, sendo estes dados mantidos em sigilo, bem como a identidade do(s) paciente(s), o qual
estarão devidamente autorizados pelos próprios pacientes e/ou acompanhantes seguindo as
normas do Comitê de Ética, e que os dados serão utilizados especificamente para fins desta
pesquisa.
Sendo isto para o presente, antecipo agradecimentos e coloco-me à disposição para
eventuais esclarecimentos.
Atenciosamente,
Profª Msc. Jaqueline de Fátima Biazus
Fisioterapeuta
APÊNDICE B - Carta de solicitação
Tubarão, 12 de setembro de 2007.
Ilma. Sra.
Irmã Enedina Sacheti
Diretora do Hospital Nossa Senhora da Conceição
Prezada Senhora,
Venho por meio desta, solicitar a Vossa Senhoria a autorização para que o acadêmico
Guilherme Silveira Viñas, sob minha orientação Profª Msc. Jaqueline de Fátima Biazus e
co-orientação do Dr. Marco Aurélio M. Rodrigues, do Curso de Fisioterapia da UNISUL,
campus Tubarão, possa realizar uma pesquisa para seu Trabalho de Conclusão do Curso. Esta
pesquisa será realizada na sala de recuperação do HNSC, com pacientes que realizaram
cirurgia de Artroplastia de Quadril e Fratura de Fêmur com o cirurgião Dr. Marco Aurélio
Machado Rodrigues. Saliento que todos os dados coletados serão realizados no próprio local
sob os cuidados e orientações da orientadora e do cirurgião, sendo estes dados mantidos em
sigilo, bem como a identidade do(s) paciente(s), o qual estarão devidamente autorizados pelos
próprios pacientes e/ou acompanhantes seguindo as normas do Comitê de Ética, e que os
dados serão utilizados especificamente para fins desta pesquisa.
Sendo isto para o presente, antecipo agradecimentos e coloco-me à disposição para
eventuais esclarecimentos.
Atenciosamente,
Profª Msc. Jaqueline de Fátima Biazus
Fisioterapeuta
Dr. Marco Aurélio M. Rodrigues
Cirurgião Ortopedista
APÊNDICE C - Carta de solicitação
Tubarão, 12 setembro de 2007.
Ilmo. Sr.
Dr. Mauro da Silva
Diretor Técnico do Hospital Nossa Senhora da Conceição
Prezado Senhor,
Venho por meio desta, solicitar a Vossa Senhoria a autorização para que o acadêmico
Guilherme Silveira Viñas, sob minha orientação Profª Msc. Jaqueline de Fátima Biazus e
co-orientação do Dr. Marco Aurélio M. Rodrigues, do Curso de Fisioterapia da UNISUL,
campus Tubarão, possa realizar uma pesquisa para seu Trabalho de Conclusão do Curso. Esta
pesquisa será realizada na sala de recuperação do HNSC, com pacientes que realizaram
cirurgia de Artroplastia de Quadril e Fratura de Fêmur com o cirurgião Dr. Marco Aurélio
Machado Rodrigues. Saliento que todos os dados coletados serão realizados no próprio local
sob os cuidados e orientações da orientadora e do cirurgião, sendo estes dados mantidos em
sigilo, bem como a identidade do(s) paciente(s), o qual estarão devidamente autorizados pelos
próprios pacientes e/ou acompanhantes seguindo as normas do Comitê de Ética, e que os
dados serão utilizados especificamente para fins desta pesquisa.
Sendo isto para o presente, antecipo agradecimentos e coloco-me à disposição para
eventuais esclarecimentos.
Atenciosamente,
Profª Msc. Jaqueline de Fátima Biazus
Fisioterapeuta
Dr. Marco Aurélio M. Rodrigues
Cirurgião Ortopedista
APÊNDICE D - Carta de solicitação
Tubarão, 12 setembro de 2007.
Ilmo. Sr.
Daisson José Trevisol
Coordenador da Unidade Hospitalar Ensino da Unisul
Prezado Senhor,
Venho por meio desta, solicitar a Vossa Senhoria a autorização para que o acadêmico
Guilherme Silveira Viñas, sob minha orientação Profª Msc. Jaqueline de Fátima Biazus, do
Curso de Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão e co-orientação do Dr. Marco Aurélio M.
Rodrigues, cirurgião ortopedista do Hospital , possa realizar uma pesquisa, com o título de
Atuação do Fisioterapeuta Ortopédico na Sala de Recuperação do Hospital Nossa
Senhora da Conceição, para seu Trabalho de Conclusão do Curso. Esta pesquisa será
realizada na sala de recuperação e no quarto do HNSC, com pacientes que realizaram cirurgia
de Artroplastia de Quadril e Fratura de Fêmur com o cirurgião Dr. Marco Aurélio Machado
Rodrigues. Saliento que todos os dados coletados serão realizados no próprio local sob os
cuidados e orientações da orientadora e do cirurgião, sendo estes dados mantidos em sigilo,
bem como a identidade do(s) paciente(s), o qual estarão devidamente autorizados pelos
próprios pacientes e/ou acompanhantes seguindo as normas do Comitê de Ética, e que os
dados serão utilizados especificamente para fins desta pesquisa.
Sendo isto para o presente, antecipamos agradecimentos e colocomo-nos à disposição
para eventuais esclarecimentos.
Atenciosamente,
Profª Msc. Jaqueline de Fátima Biazus
Fisioterapeuta
Dr. Marco Aurélio M. Rodrigues
Cirurgião Ortopedista
APÊNDICE E – Carta de autorização
Tubarão, 2 de setembro de 2007.
Prezado Senhor,
Venho por meio desta, comunicar que o acadêmico Guilherme Silveira Viñas, sob
orientação da Profª Msc. Jaqueline de Fátima Biazus e minha co-orientação, do Curso de
Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão, estará realizando uma pesquisa para seu Trabalho
de Conclusão do Curso. Esta pesquisa será realizada na sala de recuperação do HNSC, com
pacientes sob meus cuidados, que realizaram cirurgia de Artroplastia de Quadril e Fratura de
Fêmur. Saliento que a retirada de medicação profilática para trombose venosa profunda e
analgesia, estará sob minha responsabilidade e que todos os dados coletados serão realizados
no próprio local, sendo estes dados mantidos em sigilo, bem como a identidade do(s)
paciente(s), o qual estarão devidamente autorizados pelos próprios pacientes e/ou
acompanhantes seguindo as normas do Comitê de Ética, e que os dados serão utilizados
especificamente para fins desta pesquisa.
Sendo isto para o presente, antecipo agradecimentos e coloco-me à disposição para
eventuais esclarecimentos.
Atenciosamente,
Dr. Marco Aurélio Machado Rodrigues
Cirurgião Ortopedista
APÊNDICE F – Ficha de avaliação fisioterapêutica
Avaliação Fisioterapêutica
Sexo:
Data de Nascimento:
Profissão:
Data da avaliação:
Causa da artroplastia total de quadril e/ou fratura de fêmur:
Queixa principal:
Sinais Vitais:
Minutos
1º
FR:
FC:
PA:
Saturação
O2:
Exame Físico:
de
30º
60º
Altura:
Peso:
Perimetria
Ponto de referência
Direito
Esquerdo
5cm supra patelar
10 cm supra patelar
15 cm supra patelar
20 cm supra patelar
Exames Complementares
EXAME
Raio-X
Ressonância Magnética
DATA
RESULTADOS
Exames Laboratoriais:
EXAME
TAP
Coagulação
Escala de dor:
DATA
RESULTADOS
APÊNDICE G – Quadro dos dados obtidos após as intervenções fisioterapêuticas
Profilaxia
tromboembolítica
1ª Sessão
Data:
2ª Sessão
Data:
3ª Sessão
Data:
4ª Sessão
Data:
5ª Sessão
Data:
Dor
Edema
Sinais
Perfusão
Vitais/SPO2
ANEXOS
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA – UNISUL
CURSO DE FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,___________________________________________________,
célula
de
identidade n°_________________, declaro que concordo plenamente com os termos do
tratamento
fornecidas
pelo
professor_______________________________________.
Informo, outrossim, que estou ciente dos procedimentos, eventuais incômodos e benefícios
decorrentes do tratamento. E, que posso abandonar, por livre e espontânea vontade, o referido
tratamento a qualquer tempo, mas que, nessa condição, me torno responsável por possíveis
prejuízose/ou riscos a que estou me expondo.
Tubarão-SC,___/___/___.
Assinatura:__________________________________________________
Nome por extenso do paciente voluntário
Assinatura:__________________________________________________
Nome por extenso do professor/pesquisador
Assinatura:__________________________________________________
Nome por extenso do acadêmico/auxiliar da pesquisa