Caracterização da Dor Orofacial

CARACTERIZAÇÃO DA DOR OROFACIAL
Adriana de Paula Novaes Delgado1, Juliana C. Passos1, Nayara Beatriz1,
Thatiana Oliveira Correa1, Luís Eduardo Silva Soares1,2
1
Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), Faculdade de Ciências de Saúde, Curso de Odontologia, Av.
Shishima Hifumi, 2911 CEP 12244-000 São José dos Campos, Brasil, [email protected];
[email protected]; [email protected], [email protected]
2
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento (IP&D), Laboratório de Espectroscopia Vibracional Biomédica
(LEVB), UNIVAP, Av. Shishima Hifumi, 2911 CEP 12244-000 São José dos Campos, Brasil,
[email protected]
Resumo- A dor orofacial é um problema que atinge grande parte da população. Muitos problemas estão
relacionados à região da articulação têmporo-mandibular, como dores de cabeça e de ouvido, estalidos, dor
facial, dentre outros. Compete ao cirurgião-dentista tratá-los, O objetivo desse artigo é realizar uma revisão
de literatura sobre os tipos mais comuns de dor orofacial e ressaltar a importância da formulação de um
plano de tratamento. Foram selecionados artigos referentes ao tema, encontrados em bases de dados.
Algumas palavras-chave em português foram utilizadas, como por exemplo, “dor orofacial” e “disfunção
temporomandibular” para a busca. Os sinais e sintomas de disfunção têmporo-mandibular são altamente
prevalentes na população em geral. Os casos de dor facial que não se enquadrem nos diagnósticos de
cefaléias primárias, ou mesmo os que se enquadrem, mas não respondem satisfatoriamente ao tratamento,
e apresentem alguns dos fatores contribuintes etiológicos ou características clínicas descritas, devem ser
investigados.
Palavras-chave: Dor orofacial, Disfunção temporomandibular e oclusão.
Área do Conhecimento: IV - Ciências da Saúde
Introdução
A dor orofacial é uma condição de dor
associada aos tecidos da cabeça, face, pescoço e
estruturas da cavidade oral. Incluem-se, entre
outras, as dores de cabeça, dores com origem no
sistema
nervoso,
dores
psicogênicas
(relacionadas com fatores psicológicos) e dores
por doenças graves, como tumores e AIDS. O
tratamento deve ser realizado por uma equipe de
profissionais: dentistas, médicos, fisioterapeutas,
psicólogos, pois essa condição deve ser abordada
com uma visão do paciente como um todo, não se
tratando apenas a dor no momento em que o
indivíduo a está sentindo (CESA, 2008).
Várias doenças podem estar relacionadas
como fatores predisponentes, precipitantes e
perpetuantes da dor orofacial, destacando-se a
Síndrome de Ernest, pouco conhecida na
literatura, que é caracterizada pela inflamação do
ligamento estilo mandibular. Outro fator é a
disfunção da ATM, que é uma anormalidade da
articulação temporomandibular e/ou dos músculos
responsáveis pela mastigação tendo origem
multifatorial e se manifesta através de
sintomatologia variada (geralmente, a DTM dá a
sensação ao indivíduo acometido de que sua
mandíbula está saltando para fora, fazendo um
estalo e até travando por um instante),
prevalecendo cefaléia, otalgia e dores orofaciais.
(BRUNO, 2004).
Na verdade, a disfunção da ATM é um
subgrupo das dores orofaciais em que deve ser
feito um minucioso exame clínico e questionário
para se obter um correto diagnóstico, pois, muitas
vezes, as disfunções da ATM podem ser
confundidas com outras condições dolorosas,
como dores de origem dentária e infecções bucais.
As categorias, mais freqüentes de DTMs são:
• Dor miogênica: a forma mais comum de DTM,
que é a presença de desconforto ou dor nos
músculos da mastigação, podendo às vezes
atingir até músculos do pescoço e ombro.
• Desarranjos internos da ATM: significa que
existe um disco articular deslocado ou mal
posicionado, ou mesmo lesão na articulação. Uma
pessoa poderá apresentar estas duas condições
ao mesmo tempo (CESA, 2008).
A melhora ou remissão destas dores deve ser a
prioridade no tratamento, sendo as terapias de
suporte as primeiras modalidades terapêuticas a
serem empregadas. O uso de medicação pode
promover a diminuição ou eliminação das dores,
sendo fundamental avaliar as características da
dor, entre elas a origem, tempo de duração (aguda
ou crônica) e intensidade (leve, moderada ou
severa). Todo tratamento depende de um correto
diagnóstico e é direcionado à causa. Pacientes
com problemas de saúde ou que estejam em
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condições especiais (gestantes, crianças, idosos,
pacientes com fobias de consultório, entre outros)
exigem um tratamento odontológico diferenciado.
Casos mais complexos exigem a avaliação
conjunta com outras especialidades como
Ortopedia, Neurologia, Otorrinolaringologia e
Fisioterapia.
O presente estudo tem por finalidade realizar
uma revisão de literatura, sobre os tipos mais
comuns de dor orofacial e ressaltar a importância
da formulação de um plano de tratamento.
Metodologia
O material utilizado para a realização do
presente trabalho foi obtido através pesquisa
bibliográfica e buscas por artigos científicos nos
bancos de dados, Medline, Google e Scielo.
Foram selecionadas inicialmente as referências
que continham as palavras “diagnóstico” e
“tratamento
da
dor
orofacial”,
“disfunção
temporomandibular” e “oclusão”.
Revisão de literatura
Dor Orofacial, como a dor em outra parte no
corpo, é geralmente o resultado de dano de tecido
e a ativação dos nociceptores, que transmitem um
estímulo nocivo ao cérebro. Entretanto, devido à
inervação rica da cabeça, da face e das estruturas
orais, as entidades da dor orofacial são
freqüentemente muito complexas e podem ser
difíceis de diagnosticar, sendo comum a indicação
de tratamento errôneo pela falta de conhecimento
dos componentes envolvidos nesse quadro.
Existem vários fatores relacionados com o
desenvolvimento de dores faciais, como trauma,
disfunções
temporomandibulares,
neuralgias,
cefaléias, sinusites e dores miogênicas primárias.
Nessas situações, o tratamento ortodoxo pode
resultar em procedimentos muito invasivos, com
perdas de elementos dentários saudáveis e outras
intervenções cirúrgicas, alterando, dessa forma, as
funções do sistema estomatognático e a qualidade
de vida do paciente (OKESON, 1996).
Do ponto de vista neural, as dores na boca,
face e maxilar são das mais complexas.
Existe uma variedade de dores numa área
pequena. A dor de dente é a mais desconcertante
de todas. Afeta o local e a enervação envolvida. A
consciência da dor é sempre central, no cérebro.
O problema é que a dor de dente "imita" outras
dores na face. Por isso o diagnóstico deve ser
diferenciado. (SIQUEIRA, 2008).
A dor da neuralgia do trigêmeo causa muito
sofrimento. O paciente sente como um choque na
boca. Pode ser desencadeada por ações banais
como engolir, escovar os dentes ou se maquiar.
Ela ocorre na boca e se assemelha à dor de
dente. Às vezes, os dentistas optam por tirar os
dentes pensando que se trata de dor de dente.
Isso serve de alerta para que os profissionais não
removam os dentes quando não há certeza do
diagnóstico (SIQUEIRA, 2008).
A Síndrome da ardência bucal atinge
principalmente mulheres em fase pré e pósmenopausa. A boca queima embora não haja
lesões. As pessoas não acreditam que o paciente
tenha alguma doença. A síndrome representa
entre 1% e 6% do total de dores faciais e podem
surgir em decorrência de câncer bucal, doenças
sistêmicas, secura bucal. Pode haver dor
neuropática, do nervo que irriga a língua.
Já a dor facial atípica manifesta-se num
número reduzido de pacientes. Pode surgir depois
de alterações psiquiátricas importantes, como a
depressão. Há casos de dor fantasma, geralmente
ligada a nervos, dor na língua e câncer bucal.
Quando o diagnóstico é precoce, é possível tratálos.
A boca também é a região em que podem se
manifestar as chamadas "dores manifestas", como
casos de angina, problemas cervicais, cefaléias,
sinusites. Em quadros sistêmicos, como artrite
reumatóide juvenil e fibromialgia, parte dos
pacientes têm muita dor na face (SIQUEIRA,
2008).
Em geral, estima-se que entre 6% e 8% da
população sofra de dor orofacial crônica. Os casos
de neuralgia do trigêmeo somam 4 a cada 100 mil.
Entre 10% e 30% dos adolescentes relatam dor de
dente nos últimos seis meses. Entre 100 mil
pessoas, os casos de câncer bucal somam 20
mulheres e 80 homens (SIQUEIRA, 2008).
A dor crônica benigna e mais prevalente em
mulheres, sendo a única exceção, a dor referente
ao câncer que e mais prevalente em homens.
A incidência de disfunção mandibular é de
quatro a oito vezes maior nas mulheres. A dor do
bruxismo é sete vezes mais comum em mulheres 75% dos pacientes com bruxismo são mulheres
(SIQUEIRA, 2008).
A Síndrome de Ernest, componente da dor
orofacial, é caracterizada pela inflamação do
ligamento estilo mandibular. O exame radiográfico
não é de grande ajuda no diagnóstico desta
síndrome, porém alguns autores sugerem uma
possível calcificação. Uma história adequada, a
palpação da inserção do ligamento estilo
mandibular e um bloqueio anestésico local da
inserção ligamentosa afetada são de grande
utilidade na confirmação diagnóstica.
A etiologia da Síndrome de Ernest está
comumente relacionada ao trauma mandibular,
craniano ou facial (KOELBAEK, 1999; KEIDEL,
2001). Ressaltam-se ainda as osteotomias
mandibulares onde se produz a distração e
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mobilidade, fatores que podem, também, inflamar
o ligamento estilo mandibular (SATALOFF, 1983).
Com relação ao diagnóstico, pode ser baseado
numa anamnese adequada, palpação da inserção
do ligamento estilo mandibular e bloqueio
anestésico local na inserção do referido ligamento
(ORTIZ et al., 2003; SHANKLAND, 1997). O
exame radiográfico não é de grande auxílio, pois a
patogenia da referida síndrome está mais
relacionada apenas à inflamação do ligamento
estilo mandibular e, não à sua calcificação (ORTIZ
et al., 2003), apesar da possibilidade de
calcificação ligamentar não ser totalmente
descartada (DUPONT, 1998).
A principal manifestação da Síndrome de
Ernest é uma tendinite de inserção do ligamento
estilo mandibular, (BROWN, 1996; OKESON,
1996). Os sintomas podem envolver, em ordem
decrescente de ocorrência: dor na articulação
temporomandibular (ATM) e na região temporal,
dor na região auricular e mandibular, sensibilidade
dos dentes posteriores, dor ocular e na região da
orofaringe. Além do mais, dor nos ombros,
também, pode estar relacionada (SHANKLAND,
1987). Também, Síndrome de Ernest como
tendinite temporal e a neuralgia trigeminal atípica,
pode ser confundida com a dor odontogênica
(SHANKLAND, 1997).
Para o tratamento da Síndrome de Ernest, a
princípio, a conduta é não-cirúrgica, sendo mais
utilizada a infiltração de uma associação de
anestésico local e corticosteróides na área da
inserção do ligamento estilo mandibular. Deve-se
ainda orientar ao paciente manter uma dieta leve,
além de realizar compressas de calor. Apesar do
largo uso do laser e de sua eficácia terapêutica
não há relatos na literatura científica que
demonstrem o seu emprego no tratamento da
Síndrome de Ernest. Durante o crescimento e
desenvolvimento do ser humano, é a cabeça que
determina a posição de corpo (MORAES et.al,
1991), as posições das ATM, língua e mandíbula,
pescoço e cabeça, coluna vertebral, região
inframandibular e passagem de ar estão interrelacionados, caracterizando um octógono de
prioridade funcional.
Disfunção têmporo-mandibular (DTM) é um
termo coletivo usado para descrever uma série de
problemas clínicos que envolvem os músculos da
mastigação, as articulações têmporo-mandibulares
e
estruturas
associadas,
ou
ambos.1
Freqüentemente se encontram em clínicas de
cefaléias pacientes com dor facial persistente ou
recorrente. Uma vez que se tenha eliminado a
possibilidade de tais dores serem cefaléias
primárias, problemas otológicos ou sinusais devese considerar a possibilidade de disfunção
têmporo-mandibular particularmente se a dor
acompanhar os movimentos mandibulares e
houver limitação dos movimentos mandibulares.
(BRUNO, 2008).
As desordens temporomandibulares podem ser
o fator etiológico das alterações posturais e vice
versa. Comprova também que o fisioterapeuta
pode intervir não só diretamente no tratamento
das DTM’s, mas também indiretamente, através
do trabalho de reeducação e reestruturação da
postura. A importância das alterações da estrutura
mandibular, ou mais especificamente, dos
“distúrbios oclusais” como um fator etiológico na
disfunção da articulação têmporo-mandibular
(ATM) e/ ou muscular tem sido longamente
debatida (MONGINI, 1998).
Diversos estudos e teorias afirmam a existência
de alterações posturais, distúrbios da oclusão e
distúrbios
Temporomandibulares
associados,
porém, os tratamentos conjunto destas desordens
não são muito abordados na prática clínica.
Cada um dos tipos de dor orofacial tem um
tratamento diferente. Se for possível, deve-se
descobrir e eliminar a causa. Além disso, podemse adotar medicamentos ou indicar cirurgias. Às
vezes a causa não está no fato, mas na
decorrência dele.
Discussão
Apesar do largo uso do laser e de sua eficácia
terapêutica não há relatos na literatura científica
que demonstrem o seu emprego no tratamento da
Síndrome de Ernest.
De acordo com a literatura científica
pesquisada, conclui-se que é muito importante o
conhecimento sobre a Síndrome de Ernest,
especialmente pelos cirurgiões-dentistas, uma vez
que o diagnóstico diferencial pode envolver várias
condições álgicas orofaciais com quadro
sintomatológico semelhante.
Um diagnóstico correto é a chave para o
sucesso do tratamento. Um fator que pode
influenciar é o estado emocional do paciente.
Deve-se compreender que os pacientes reagem
de formas diferentes às diversas terapias, e assim,
o profissional deve adequar o tratamento ao
paciente, a fim de obter os melhores resultados
possíveis. O profissional cirurgião-dentista deve
estar atento que a terapia por uso de dispositivos
interoclusais muitas vezes por si só, não é a forma
mais eficaz para o tratamento das desordens.
Uma equipe interdisciplinar, composta por
psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e
médicos otorrinolaringologistas e neurologistas
são extrema importância para terapêutica como
um todo, não se esquecendo que etiologia das
DTM e DOF é multifatorial.
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Conclusão
1. Os casos de dor facial que não se
enquadrem nos diagnósticos de cefaléias
primárias, ou mesmo os que se enquadrem, mas
não respondem satisfatoriamente ao tratamento, e
apresentem alguns dos fatores contribuintes
etiológicos ou características clínicas descritas,
devem ser investigados.
2. Os sinais e sintomas de disfunção têmporomandibular são altamente prevalentes na
população em geral, embora o número de casos
que realmente necessite de tratamento seja bem
menor. Apresentam quadro clínico de dor leve à
moderada, ruídos articulares e/ou restrição dos
movimentos mandibulares.
Referências
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- SIQUEIRA J.T., Dentista, responsável pela
equipe de dor orofacial do Centro de Dor do HC e
membro da diretoria da Sociedade Brasileira para
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