Ficha Seguro

Espaço para relógio protocolo
D E C L A R A Ç Ã O P E S S O A L D E AT I V I D A D E E S A Ú D E
Esta Declaração Pessoal de Saúde é parte integrante da proposta nº
Matrícula
CPF
Nome Completo do Proponente
1. Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de algum medicamento
atualmente? Em caso afirmativo, informar qual.
2. Sofre ou já sofreu de doenças do coração, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial,
problemas circulatórios ou cardiovasculares? Em caso afirmativo, informar quais.
3. Sofre de doenças do sangue ou de diabetes? Em caso afirmativo, informar quais.
4. Sofre de deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Em caso afirmativo,
informar quais.
5. Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica, inclusive biópsia ou punção, ou
esteve internado(a) em regime hospitalar para tratamento médico nos últimos 5 (cinco)
anos? Em caso afirmativo, especificar.
6. Sofre ou já sofreu de doenças do pulmão, enfisema, doenças do fígado, doenças do
aparelho digestivo ou doenças renais? Em caso afirmativo, informar quais.
7. Sofre ou já sofreu de tumores ou câncer ou já foi submetido(a) a tratamento com
radioterapia, quimioterapia ou outros tratamentos auxiliares? Em caso afirmativo,
especificar.
8. É portador(a) do vírus HIV?
9. Encontra-se afastado(a) da atividade de trabalho por motivo de doença ou
aposentadoria por invalidez?
10. É fumante? Em caso afirmativo, informar a quantidade média de cigarros por dia.
11. Indique seu peso e altura:
________Kg e ________m
12. Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa delta, rodeio, alpinismo, voo livre,
automobilismo, mergulho ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a
bordo de aeronaves, que não sejam de linhas regulares? Em caso afirmativo, especificar.
Local e Data
Assinatura do Proponente
Assinatura e Identidade do Responsável (quando necessário)
Proponentes entre 0 e 16 anos deverão ser representados pelos pais tutores ou curadores. Caso o proponente seja maior de
16 anos e menor de 18 anos a assinatura deverá ser em conjunto com seu representante legal.
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10/2009 - F032