DENGUE - Aula UBS

DENGUE
Principal Vetor da Dengue é a
fêmea do Aedes aegypti:
Principais características deste
vetor são:
ƒColoca 300 ovos durante toda sua
vida;
ƒDe 40 a 60 ovos por cada
ovoposição, cada ovoposição é
realizada em locais diferentes (2 ou 3);
ƒDestes 300 ovos 50% são viáveis ou
seja, 150;
ƒDestes 150, 50% são machos e 50%
são fêmeas;
ƒDestas fêmeas 5% já nascem contaminadas
com o vírus da dengue;
ƒA fêmea necessita do sangue humano para
amadurecimento dos seus ovos, após a injeção
de sangue a ovoposição pode ser feita em três
dias;
ƒApós picar o indivíduo com dengue, o período
de incubação extrínseco é de 8 a 12 dias;
ƒCom 24 horas de vida a fêmea já pode
reproduzir;
ƒUm único acasalamento é suficiente para o
resto da vida;
ƒA vida média de um adulto é de 35 a 40 dias;
O vetor tem 4 fases distintas de
desenvolvimento que são:
Ovo: após a ovoposição que geralmente se
dá na superfície da água, em 24 horas há o
desenvolvimento do embrião. Após isso os
ovos podem permanecer num ambiente seco
por até 500 dias.
Larva: é um período de alimentação e
crescimento, ocorre sempre em ambiente
líquido.
Pupa: é uma fase de metamorfose para a
fase adulta.
Alado: o Aedes é um mosquito doméstico,
com alta capacidade de adaptação, não
gosta de voar, em média seu alcance de vôo
é de 100 metros ao redor do seu criadouro.
Uma vez eliminado o criadouro pode voar
até 1000 metros em busca de um novo
criadouro.
OVOS
*FOTO AMPLIADA PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO.
LARVAS
*FOTOS AMPLIADAS PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO.
PUPAS
*FOTO AMPLIADA PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO.
Alado
*FOTOS AMPLIADAS PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO.
Dengue
Considerado a mais importante arbovirose
que afeta o homem.
„ Arbovirose mais comum no mundo.
„ Incidência anual de 50 milhões de casos em
100 países tropicais e subtropicais.
„ Endêmico no Brasil desde meados da
década 80, com situação epidemiológica
alarmante, e surtos epidêmicos desde 86.
„ É uma das principais causas de mortalidade
infantil na Tailândia, Indonésia, Vietnã.
„
Casos Confirmados -Londrina
• 1994 -
2 casos importados(BA)
• 1995 - 38 casos (03 importados)
• 1996 - 405 casos (04 importados)
• 1997 -
0
• 1998 - 15 casos (03 importados)
• 1999 - 16 casos (02 importados)
• 2000 - 12 casos (05 importados)
Casos Confirmados - Londrina
• 2001 - 116 casos (02 importados)
• 2002 - 437 casos (01 caso de FHD e 27
importados)
• 2003 - 7204 casos (04 casos de FHD com 2
óbitos)
• 2004 - 15 casos (12 importados) 3
autoctone
Casos Confirmados - Londrina
2005- 10 casos (04 autóctones e 06
importados)
„ 2006 - 80 casos ( 51 autóctones e 29
importados)
„ 2007- 827 casos ( 772 autóctones e 55
importados).
„ 2008- 125 casos (110 autóctones e 15
importados) até 24/11/2008.
„
Dengue
Doença febril aguda, de etiologia viral,
transmitida por vetor, portanto uma
arbovirose.
„ Os principais vetores são mosquitos do
gênero Aedes das espécies aegypti e
albopictus.
„ O ciclo de transmissão inicia-se após o
Aedes fêmea picar o indivíduo virêmico.
„ Ciclo homem-Aedes aegypti-homem.
„ Mosquito têm hábitos diurnos, mais
adaptado ao ambiente urbano.
„
Características do vírus
Família Flaviviridae, gênero flavívirus.
„ É transmitido por mosquito.
„ Possui quatro sorotipos, denominados pelos
números 1, 2, 3, 4.
„ Todos os sorotipos podem causar as formas
graves e fatais.
„ Algumas variantes genéticas dentro de cada
sorotipo parecem ser mais virulentas
(DEN3, DEN2, DEN4, DEN1) ou ter maior
potencial epidêmico (DEN1).
„
Replicação e transmissão do
vírus
1. Vírus é transmitido
para o humano através
da saliva do mosquito
2. Vírus se replica
em orgãos alvo
3. Vírus infecta células
sanguíneas brancas e
tecido linfático
4. Vírus é liberado na
corrente sanguínea
1
2
3
4
Características do Vírus
Após a inoculação, multiplica-se no baço,
fígado, tecidos linfáticos, dissemina-se por
todo organismo, tropismo por células
fagocitárias.
„ Citocinas: Interleucina 1, IL6, IL8, fator de
necrose tumoral, ativação do sistema de
complemento: hemaglutinina, proteases,
tromboplastina.
„ Locais de ação:
 Sistema retículo endotelial.
 Endotélio vascular.
„
Transmissão
Período de incubação:
 Varia de 3 a 15 dias, sendo em média,
5 a 6 dias.
„ Suscetibilidade:
 Universal
„
Imunidade
É permanente para o sorotipo que causou a
infecção, parcialmente protetora contra
outro sorotipo e de caráter temporário (
imunidade cruzada).
„ Na infecção primária os títulos de
anticorpos se elevam lentamente, à níveis
não muito altos.
„ Na infecção secundária os títulos de
anticorpos se elevam rapidamente,
atingindo níveis bastante altos.
„
Febre hemorrágica do Dengue
Porque pode ocorrer um caso?
Na infecção secundária os anticorpos
previamente formados se ligam ao vírus,
mas não tem ação neutralizante.
„ Os anticorpos pré-existentes facilitam a
penetração viral no macrófago, aumentando
a replicação, e liberação de citocinas
vasoativas e pró-inflamatóras – IL e FNT
„ Os anticorpos IgM fazem reação cruzada
com a membrana da plaqueta.
„
Linfócito T específico
Vírus dengue
citólise
Acs específicos
ativação
Entrada direta
Produção de citocinas
Monócito
infectado
Extravasa
mento de
plasma
Amplificação
mediada por Acs
Complexo Ag-Ac
Ativação da via
complemento
Célula endotelial
Febre hemorrágica do Dengue
Porque pode ocorrer um caso?
Deverá ter um grande número de
susceptíveis na comunidade
„ Deverá haver mais de um sorotipo
circulante: anticorpos pré-exitentes,
anticorpos maternos na infância.
„ Deverá ter muitos vírus circulantes.
„ Poderá ter fatores sociais.
„ Co-morbidades.
„ Idade.
„
Febre Hemorrágica do Dengue
Suscetibilidade
Idade
Sexo
Raça
Enfermidades crônicas
Anticorpos pré-existentes
Intensidade da resposta
imune
FATORES
INDIVIDUAIS
FATORES
DE
EPIDMIOLÓGICOS
RISCO
DE RISCO
FATORES DO
VÍRUS
Virulência da cepa
Sorotipo
Existênciade
desuscept
susceptíveis
Existência
íveis
Vetoreficiente
eficienteem
emalta
alta
Vetor
densidade
densidade
Circulação
viral
Circula
ção viral
Intervaloentre
entreasas
Intervalo
infecções
infec
ções
Formas Clínicas:
Assintomática
„ Febre não diferenciada
„ Dengue Clássico
„ Febre Hemorrágica do Dengue
„ Atípicas
„
Quadro Clínico
„
Febre não diferenciada:
 Manifestação mais comum,
principalmente em crianças.
 Estudos prospectivos em Cuba: 87%
dos estudantes infectados eram
assintomáticos ou oligossintomáticos.
 Outros estudos prospectivos incluindo
grupos etários variados em diferentes
países também demonstraram
transmissão silenciosa.
Quadro Clínico
„
Dengue Clássico:
 Febre (39º a 40º) de início abrupto
 Cefaléia
 Prostração
 Dor retro-orbitária
 Mialgia
 Artralgia
 Náuseas/Vômitos/Anorexia/Diarréia
 Exantema maculo-papular
 Dor abdominal
Quadro Clínico
„
Febre Hemorrágica do Dengue:
 Manifestações iniciais semelhantes ao
Dengue clássico
 Instala-se geralmente entre o 3º e o 7º
dia da doença
 Manifestações hemorrágicas de
gravidade variável
 Dor abdominal c/ hepatomegalia
dolorosa
 Sinais de perda de plasma para o
terceiro espaço
Quadro Clínico
„
Síndrome de Choque do Dengue:
Manifestação semelhante a FHD
 Confusão mental, letargia
 Sinais de insuficiência circulatória:
pele e sudorese fria, cianose perioral,
pulso rápido, PA convergente, baixa ou
imensurável
 Acidose metabólica
 CIVD

Quadro Clínico
„
Formas atípicas:
Neurológicas: Encefalites (Sind. de
Reye ) e Polineuropatias ( GuilainBarré)
 Hepatite

Sinais e Sintomas
Erupção cutânea: Inicialmente eritema
evolui exantema morbiliforme centrífugo,
geralmente no 3º ou 4º dia da doença, face,
tronco, membros, extremidades palmoplantares, prurido intenso na fase de
descamação.
„ Manifestações hemorrágicas:
 Epistaxe, gengivorragia, petéquias,
metrorragias. Podem fazer parte da
forma clássica.
 Púrpura, equimose, hematêmese,
melena, hematúria.
„
Sinais e Sintomas
„
Manifestações neurológicas:
 Tremores, parestesias, hiperestesia
cutânea
 Diminuição nível de consciência:
letargia, agitação, confusão mental,
convulsões
 Manifestações psíquicas: Psicose,
demência, amnésia,irritabilidade.
Convalescência
LENTA: astenia, fadiga, depressão, queda cabelo,
com duração de semanas à meses.
Infecções oportunistas: sinusite, otite, pneumonia,
infecção urinária.
Diagnóstico diferencial
Influenza, Rubéola e outras doenças
exantematicas
„ Hepatite, leptospirose,malária, hantavirose,
febre amarela, riquetsioses
„ Septicemias por Gram negativos e
estafilococos
„ Rotavírus
„
Febre Hemorrágica do Dengue
„
FISIOPATOLOGIA:

Aumento da permeabilidade vascular:
perda de água, eletrólitos ,proteína para o
interstício:
– Hipotensão
– Hemoconcentração
– Hipoproteinemia
– Hiponatremia
– Derrames cavitários.

Disfunção da hemostasia:
– Trombocitopenia
– Coagulopatia
Definição de caso de FHD
1.
QUATRO CRITÉRIOS NECESSÁRIOS:
1. Febre ou história recente de sete dias ou
menos
2. Trombocitopenia (<=100.000 mm³ ou
menos)
 Manifestação hemorrágica expontanea e/ou
induzida
 Sinais de extravasamento capilar:
hematócrito elevado em 20% do valor basal(
cças 38%, mulher 40%, homem 45%), queda
do hto em 20% após tratamento, derrames
cavitários, hipoproteinemia.
Atendimento ao paciente com
suspeita de Dengue
CASO SUSPEITO: Dois ou mais dos
seguintes sintomas: febre (até 7 dias)
cefaléia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia,
prostração, exantema.
„ Todo caso suspeito deve ser notificado
imediatamente a vigilância epidemiológica.
„
Anamenese
„
História da doença atual:
• Cronologia dos sinais e sintomas
• Caracterização da curva febril
• Pesquisa de sinais de alerta
„
Epidemiologia:
 Presença de casos semelhantes no local
de moradia ou de trabalho
 História de deslocamento nos últimos
15 dias.
FATORES DE RISCO PARA
DOENÇA GRAVE:
a) Fatores individuais: doenças auto-imunes,
DPOC,
asma
hematológicas
anemia
brônquica,
crônicas
falciforme),
doenças
(principalmente
diabetes
mellitus,
hipertensão arterial, doença renal crônica,
doença cardiovascular severa, doença ácidopéptica.
b) Medicamentos: antiagregantes plaquetários,
anticoagulantes,
anti-inflamatórios
e
imunossupressores
c) Fatores virais: virulência da cepa viral;
evidência de maior patogenicidade dos vírus
2e3
d) Fatores epidemiológicos: alta densidade
vetorial; ampla circulação do vírus;
intervalo de tempo entre 3 meses e 5 anos
entre duas infecções por sorotipos diferentes
Sinais de alarme na Dengue
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Dor abdominal intensa e contínua;
Vômitos persistentes;
Hipotensão postural e/ou lipotímia;
Hepatomegalia dolorosa;
Hemorragias importantes (hematemese e/ou melena)
Sonolência ou irritabilidade;
Diminuição da diurese;
Diminuição repentina da temperatura corpórea ou
hipotermia;
Aumento repentino do hematócrito;
Queda abrupta de plaquetas;
Desconforto respiratório.
Sinais de Choque
Hipotensão arterial;
„ Pressão arterial convergente ( PA diferencial
<20mmHg);
„ Extremidades frias e cianose;
„ Pulso rápido e fino;
„ Enchimento capilar lento (> 2 segundos)
„ Agitação e/ou letargia.
„
„
Sinais de alerta máximo para
FHD
Dor abdominal intensa e sustentada
„ Vômitos persistentes
„ Mudança abrupta da febre para hipotermia,
acompanhada de prostração
„ Sonolência, alteração nível de consciência
„
SINAL DE ALERTA INDICA A
POSSIBILIDADE DE GRAVIDADE DO
QUADRO CLÍNICO
Exame Físico
„
Geral:
 PA em duas posições
 Pulso
 Temperatura
 Respiração
 Hidratação
 Prova do laço
Parâmetros para pressão arterial
Hipotensão arterial — PA sistólica:
 Crianças < 5 anos: < 80 mmHg
 Crianças > 5 anos e adultos: < 90 mmHg
„ Pressão diferencial(PA convergente):
 PA sistólica - PA diastólica < 20 mmHg.
„ Hipotensão postural:
 PA sistólica sent./deitado - PA
sistólica em pé >10 mmHg.
„
Prova do laço
Teste inespecífico para verificação de
fragilidade capilar
„ Deve ser realizada em todo caso suspeito
de Dengue; e todas as vezes que ele
comparecer ao serviço de saúde na vigência
da doença.
„ Quando positivo não é necessário repetir
nos retornos.
„
Prova do laço
„
„
„
„
Verificar PA determinando a PA média (
PAS+PAD)/2;
Insuflar novamente o manguito até o valor
médio e manter por 5 minutos para adultos e 3
minutos em criança;
Retirar o manguito e desenhar um quadrado
equivalente a polpa digital do polegar;
Contar o número de petéquias no quadrado, se
maior que 20 para adultos e 10 em crianças, o
teste é considerado positivo.
Diagnóstico laboratorial
„
Específico:
 Sorologia:
• 5º ao 8º dia - pesquisa IgM
 Isolamento viral: no período virêmico,
até o 3º dia após o aparecimento dos
sintomas. Pedido somente pela
epidemiologia
Diagnóstico laboratorial
„
Inespecífico:
‹ Quando não há sinais de alerta e/ou
manifestações hemorrágicas, solicitar nas
seguintes condições:
• Gestantes
• Idosos (>65 anos)
• Menores de 1 ano
• Doenças crônicas prévias (COMORBIDADES)
– Hemograma/plaquetas, coleta no
mesmo dia e resultado em até 24h.
Estadiamento
Dengue é uma doença dinâmica: pode
evoluir rapidamente de um estágio para o
outro.
„ Manejo adequado:
‹ Reconhecimento precoce dos sinais de
alerta;
‹ Pronta reposição hídrica.
‹ Re-estadiamento em 48/72h
„
Estadiamento
Manual de Dengue do MS de 2007
Conceito:
„ Estágio A – Caso suspeito de dengue sem
os demais critérios
„ Estágio B – caso suspeito de dengue com
manifestação hemorrágica
„ Estágio C – caso suspeito de dengue com
Sinais de alerta
„ Estágio D – caso suspeito de dengue com
Choque
Tratamento
Não há tratamento específico.
„ É sintomático, de suporte.
„ Três pilares: Hipovolemia, dor, febre.
„ É indispensável instruir o paciente (e sua
família) sobre a possibilidade do
aparecimento dos sinais de alerta e a
procurar imediatamente atendimento
médico no caso de apresentá-los.
„
Mitos sobre FHD
Dengue + manifestações hemorrágicas = FHD
‹ Necessário os 4 critérios da OMS
„ Os óbitos por FHD ocorrem devido a
hemorragia
‹ O óbito ocorre devido ao choque
hipovolêmico
„ Prova do laço positiva = FHD
‹ Prova do laço é um indicador inespecífico
de fragilidade capilar
„
Sugestões de Conduta:
•
Paciente chocado ou com hipotensão
postural é obrigatório iniciar
hidratação venosa com 10 a 20
ml/Kg/hora, mesmo em unidades sem
condições de continuar o tratamento.
GRUPO A
„
Sintomas sugestivos- critérios de
suspeição
„
Ausência de manifestações hemorrágicas
espontâneas ou induzidas ( PROVA DO
LAÇO)
„
Ausência de sinais de alerta
EXAMES COMPLEMENTARES
„
Inespecíficos: HT,Hb, plaquetas e leucograma Æ
se gestantes, idosos (> 65 a) ou comorbidade
„
Específicos: sorologia para todos os casos;
isolamento viral – amostragem
„
OBS: seguir orientações da vigilância
epidemiológica
Conduta terapêutica / Monitoramento
„
Tratamento ambulatorial
„
Analgésicos e antitérmicos: Dipirona ou
Paracetamol
„
Anti- eméticos, se preciso: Metoclopramida,
Bromoprida, Alizaprida
„
Anti-pruriginoso, se preciso:
Dexclorfeniramina, Cetirizina, Loratadina
„
Hidratação oral: 60 a 80 ml /kg/dia ( 1/3 SRO e
2/3 outros líquidos) – MEDIR e REGISTRAR
„
Preenchimento do “Cartão de
Identificação do Paciente Suspeito de
Dengue”
„
Orientar o paciente e familiares sobre
SINAIS DE ALERTA
„
Retornar para reavaliação no 1º dia sem
febre, ou antes, se preciso – retorno
imprescindível para pacientes de maior
risco
GRUPO B
„
Clínica compatível- obs. critérios de
suspeição
„
Manifestações hemorrágicas espontâneas
ou induzidas, mas sem repercussão
hemodinâmica
„
Ausência de sinais de alerta
Conduta terapêutica / Monitoramento
Exames inespecíficos ( HT, Hb, plaquetas
e leucograma) : IMPRESCINDÍVEIS!coleta e resultado no mesmo dia!
„ Hidratação oral- ídem GRUPO A
„ Sintomáticos- ídem
„ Atendimento em UBS, podendo
necessitar de leito de observação
„ Outras condutas serão norteadas pelos
resultados de exames laboratoriais
„
Exames normais ou discretamente
alterados: tratamento ambulatorial- ídem
GRUPO A
„ HT aumentado em até 10% acima do
basal,ou ,para crianças: entre 38 e 42%;
para mulheres : 40 a 44%;
homens, entre 45 e 50% E /OU
„ Plaquetopenia entre 50.000 e 100.000
céls/mm
ÆHidratação :80 ml/kg/dia,sendo 1/3 adm.
Em 4a 6hs(oral ou parenteral- vômitos)
ÆReavaliação clínico-laboratorial em 4 hs
„
OBSERVAÇÃO DO PACIENTE É
ESSENCIAL!!
„ ENCAMINHAR PARA UBS 24 hs
„ Se melhorar( clínica e
laboratorial)Æretorno ambulatorial
após 24hs- Preencher “o cartão do
suspeito”
„ Manutenção do quadro:Internação
hospitalar – encaminhar o paciente com
hidratação EV
„
Se HT > 10%, para crianças : >42%;
mulheres: >44% ; homens : > 50% E
PLAQUETOPENIA( > 50.000/ mm3 ):
Æ Iniciar hidratação parenteral: calcular a
necessidade de 80 ml/kg/diaÆinfundir 1/3 do
volume em 4 a 6 hs, sendo 1/3 de solução
salina e 2/3 de solução glicosada a 5%
Æ Internação hospitalar- Hospital secundário
Æ Reavaliação do HT após 4 hs e plaquetas
após 12 hs
Æ Se piora: GRUPO C
„
EXEMPLO:
Paciente de 55 kg: vol. = 80 x 55 = 4.400 ml
Volume a ser prescrito = 4.500 ml ( 24 hs)
Primeira fase: Soro fisiológico – 500 ml;
Soro glicosado a 5%
- 1.000 ml
Correr em 4 hs ( até 6 hs)
Segunda fase: mesmo volume em 8 hs
Terceira fase: ídem por 12 hs
Outra opção de cálculo: 25 ml/kg para cada
fase ( em 4 hs; após, em 8 hs; 3ª fase, em
12 hs)
SE HT > 10%( vide parâmetros
anteriores) e plaquetas < 50.000/mmÆ
Hospital de referência (terciário)„ Atenção aos sangramentos evidentes ou
ocultos!
„ Paciente em transição para GRUPO C!
„ Situação Especial: HT normal, ou
discretamente alterado ( < 10%) e
plaquetas < 50.000/mmÆencaminhar ao
hosp. referênciaÆ controle de HT cada 4
hs e plaquetas cada 12hs
„
GRUPO C
História da moléstia atual sugestiva
„ Presença de sangramentos espontâneos,
ou induzidos
„ Presença de sinais de alerta
ÆColetar sangue para exames e iniciar
hidratação endovenosa (25 ml/kg em 4 hs,
até 20 ml /kg/h, se hipotensão)
IMEDIATAMENTE!!
Æ INTERNAÇÃO HOSPITAL
REFERÊNCIA
„
GRUPO D
„
„
„
„
„
Além da história clínica sugestiva, o paciente
apresenta hipotensão ou choqueÆ
Se possível, coletar sangue para exames E
INICIAR HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA,
calculando 20 ml/kg/h, independente do local
de atendimento. Se necessário, repetir até 3
vezes
Internação em unidade de terapia intensiva, ou
semi-intensiva,com monitoramento
HT cada 2 hs / Plaquetas cada 12 hs
TRATAMENTO DE FHD/SCD
Observações
Essencialmente clínico, sintomático e de
suporte
„ Não usar corticóides (qualquer via de adm.),
nem anti-inflamatórios por via IM
„ Evitar punções, drenos, flebotomia...
„ A chave do êxito está na monitoração
constante e estratégias flexíveis
„
TRATAMENTO...cont.
Situações Especiais:
„ Maiores hemorragias ( geralmente do trato
digestivo): transfusão de sangue total fresco
„ Plaquetopenia abaixo de 30.000Æ avaliar
necessidade de transfusão de plaquetas- se
houver sangramentos
„ Há casos( raros) de decréscimo das
plaquetas, sem hemoconcentraçãoÆ Checar
diag. diferencial
„TRATAMENTO....cont.
•Soluções cristalóides IV
Evitar líquidos em
excesso.Instalar PVC
•. Manter diurese (0,5
Choque
ml/kg/ /hora ou mais)
prolongado ou
•Soluções colóides
recorrente
Albumina(3ml/kg/h);
plasma( 10 a 20
ml/kg/h)ou dextran(10
ml/kg/h)- até máx.1 L
•Oxigenoterapia
•Monitores gasométricos
•Correção da acidose
Dengue hemorrágico – a hemorragia
Dengue hemorrágico – a hemorragia.
Dengue hemorrágico – a hemorragia.
Dengue clássico – o exantema
Dengue clássico –o exantema.
Dengue clássico- o exantema.
Dengue clássico- hemorragias.
Dengue hemorrágico