(Protocolo Dengue Versão 08 02 2013)

S
ESTADO DE SANTA CATARINA
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA DE ZOONOSES E ENTOMOLOGIA
PROTOCOLO
Manejo de casos suspeitos de Dengue no Estado de
Santa Catarina.
Santa Catarina
08 de Fevereiro de 2013
1) Introdução:
O aumento da detecção de focos do Aedes aegypti, associado à presença de
casos provenientes de outros estados, sinaliza para o risco iminente de ocorrência de
casos autóctones de dengue em nosso território.
A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clínico,
incluindo desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o
óbito.
Com o intuito de orientar e normatizar o atendimento de todos os casos
suspeitos de Dengue, a DIVE elaborou o presente Protocolo, baseado nas orientações
e protocolos do Ministério da Saúde.
2) Definição de Caso:
Caso Suspeito de Dengue
A) Paciente com doença febril aguda, com duração máxima de sete dias,
acompanhada de pelo menos DOIS dos seguintes sinais/sintomas:
• cefaléia,
• dor retro-orbitária,
• mialgia,
• artralgia,
• prostração
• exantema,
associados ou não à presença de sangramentos ou hemorragias, com história
epidemiológica positiva, tendo estado nos últimos 15 dias em área com transmissão
de dengue ou que tenha a presença do Aedes aegypti
B) Criança proveniente ou residente em área endêmica que apresente quadro
febril, sem sinais de localização da doença ou na ausência de sintomas respiratórios.
3) Notificação e investigação:
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica,
conforme rotina de notificação de doenças, e esta deverá notificar ao Programa de
Controle da Dengue.
As formas graves, no momento da suspeita, deverão ser notificadas
IMEDIATAMENTE por telefone à VE Municipal. Fora do horário de funcionamento
destas, entrar em contato com o sobreaviso das GERSAS conforme escala disponível
nos serviços de saúde.
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A Vigilância Epidemiológica do Município após receber a notificação deverá
realizar a investigação do caso.
Em todos os casos suspeitos a sorologia deve ser coletada pela VE do município
a partir do sexto dia de doença (Vide orientações de coleta nesta nota). A amostra
coletada deve seguir fluxo de envio para o LACEN conforme Manual de Orientação
para Coleta, Acondicionamento e Transporte de Amostras Biológicas
http://lacen.saude.sc.gov.br/arquivos/MCT01.pdf .
Todos os casos de óbitos por Dengue devem ser investigados imediatamente
após a notificação, seguindo Protocolo de Investigação específico do Ministério da
Saúde (MS).
As orientações completas do protocolo de investigação de óbito e questionário
estão disponíveis no endereço:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/questionario_de_invstigacao_de_obi
tos_prontuario.pdf
Observação: Na FI atual consta, no campo 60, item 4, plaquetometria inferior
a 50.000 mm3. Porém, pela nova normativa, deverá ser considerada como complicação
da Dengue apenas plaquetometria menor que 20.000 mm3.
4) Diagnóstico Laboratorial:
Em caso de suspeita, proceder a coleta para sorologia entre o 6º-10º dia
após o início dos sintomas, devendo ser coletado uma segunda amostra caso a
primeira seja negativa, entre o 11º-30º dia.
Deverá ser coletado 2-5 ml de sangue em crianças e 10 ml em adultos em tubo
estéril de plástico sem anticoagulante (tubo seco) para realização de sorologia
(ELISA IgM para Dengue).
Usar preferencialmente tubo com gel separador de coágulo (6 ml). Caso não
haja, deve-se aguardar a retração do coágulo, centrifugar e aspirar o soro para outro
tubo.
Identificar a amostra com nome completo e legível com caneta resistente à
água.
Enviar a amostra acompanhada de ficha específica de Coleta de Exame para
Dengue (Anexo 03) ao LACEN.
Em caso de óbito a coleta deverá ser por punção intracardíaca.
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A amostra deve ser encaminhada ao LACEN no primeiro dia útil após a coleta,
sendo necessária refrigeração se enviada em até 48 h, ou congelamento a -20º C,
se enviada após 48 h. O transporte deve ser em caixa térmica com gelo reciclável e
a amostra guarnecida em saco plástico.
Se o atendimento do paciente for anterior ao sexto dia de sintoma, agendar a
coleta para data oportuna.
Caso o paciente esteja em trânsito, deverá ser feito encaminhamento
orientando a unidade de saúde de destino a realizar a coleta a partir do sexto dia de
sintoma.
IMPORTANTE:
• Não coletar o exame antes da data oportuna.
•
Não aguardar o diagnóstico sorológico da Dengue para iniciar as medidas
adequadas de manejo.
5) Quadro Clínico:
Na apresentação clássica, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta
(39-40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor
retroorbitária. O exantema clássico aparece em 50% dos casos e é
predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo todas as partes do corpo, com
ou sem prurido.
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarréia, presente em
48% dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas
numa frequência de três a quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico
diferencial com gastroenterites de outras causas.
Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, quando ocorre a
defervescência da febre, podem surgir sinais e sintomas como vômitos importantes e
frequentes, dor abdominal intensa e contínua, hepatomegalia dolorosa, desconforto
respiratório, sonolência ou irritabilidade excessiva, hipotermia, sangramento de
mucosas, diminuição da sudorese e derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite).
Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados, bem como os pacientes
devem ser orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles.
Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmática e a iminência de
choque.
Um estudo publicado em 2011 encontrou associação da dor abdominal à
presença de ascite (VPP90%) e ao choque (VPP 82%). Portanto, se reconhecidos
precocemente, valorizados e tratados com reposições volumétricas adequadas,
melhoram o prognóstico. O sucesso do tratamento do paciente com dengue está no
reconhecimento precoce dos sinais de alarme. O período de extravasamento
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plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo o médico estar atento à rápida
mudança das alterações hemodinâmicas.
O sangramento de mucosas e as manifestações hemorrágicas, bem como a
queda abrupta de plaquetas, podem ser observadas em todas as apresentações
clínicas de dengue, devendo quando presentes, alertar o médico para as formas
graves da doença, sendo sinais de alarme.
É importante ressaltar que pacientes podem evoluir para o choque sem
evidência de sangramento espontâneo ou prova do laço positiva, reforçando que o
fator determinante das formas graves da dengue são alterações do endotélio
vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da
hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários.
As formas graves da doença podem manifestar-se com disfunção de qualquer
órgão ou sistema (para maiores detalhes destes comprometimentos acessar: Dengue:
diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança, Ministério da Saúde, 2011 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca__4ed_2
011.pdf ).
Crianças e gestantes podem ter particularidades na apresentação e manejo
clínico. Para maiores detalhes, acessar: Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto
e
criança,
Ministério
da
Saúde,
2011
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca__4ed_2
011.pdf ).
5.1) Manejo Clínico Baseado em Classificação de Risco:
Apresenta-se agora o Protocolo de Manejo sugerido pelo Ministério da Saúde,
baseado em complexidade crescente, envolvendo os três níveis da atenção.
O manejo clínico influencia diretamente na ocorrência do óbito. A investigação
de 94 óbitos conduzida pelo MS em 2010, revelou que aspectos relacionados à
organização dos serviços, tais como baixa participação da atenção primária como
porta preferencial do sistema, a procura em mais de duas unidades de saúde e o não
reconhecimento dos sinais de alarme, parecem ser determinantes para a ocorrência
dos óbitos. Os sinais de alarme e choque para dengue devem ser pesquisados
rotineiramente.
É importante o envolvimento do profissional que atende casos suspeitos, na
busca de sinais de gravidade e na orientação dos casos encaminhados para residência
quanto à hidratação, analgesia adequada e sinais de alarme, com necessidade de
retorno precoce. Preencher corretamente o cartão de Acompanhamento do Paciente
com Suspeita de Dengue(Anexo 01) e orientar o paciente quanto aos sinais de piora e
necessidade de retorno. Utilizar a Estratégia de Saúde da Família para monitorar os
pacientes suspeitos que estiverem em casa, para reintervenção em caso de piora.
Durante o período de observação do paciente, deve-se realizar boa hidratação,
mesmo que seja por via oral (quando o caso permitir).
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Atentar para os grupos especiais, pelo maior risco de complicação, bem
como pacientes com história prévia de dengue.
Pacientes internados devem ser alvo de observação constante, com anotação no
prontuário de dados como sinais vitais, doenças prévias, sinais e sintomas
apresentados, resultados de exames laboratoriais, e história epidemiológica
detalhada.
Atenção também deve ser dada aos pacientes em uso de Antiagregantes
plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios não-hormonais, imunossupressores e
corticoides (para maiores detalhes, acessar: Dengue: diagnóstico e manejo clínico –
adulto
e
criança,
Ministério
da
Saúde,
2011
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca__4ed_2
011.pdf ).
Os serviços de atendimento devem garantir o acesso aos exames laboratoriais
iniciais, quando necessários, conforme fluxograma de classificação de risco. Tais
exames devem ter os resultados liberados o mais breve possível. Os serviços de
atenção básica e seus serviços de referência devem possuir fluxograma de
atendimento/encaminhamento dos pacientes/exames visando liberação do resultado o
mais breve possível e causando o menor transtorno paciente.
Quando houver suspeita de dengue em visita domiciliar, as pessoas já devem
ser orientadas para iniciar Reidratação Via Oral.
5.2) Classificação de risco de acordo com os sinais e sintomas:
Azul: Grupo A – atendimento de acordo com o horário de chegada
Verde: Grupo B – prioridade não urgente
Amarelo: Grupo C – urgência, atendimento o mais rápido possível
Vermelho: Grupo D – emergência, paciente com necessidade de atendimento
imediato
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Fluxograma para Classificação de Risco de Dengue
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Iniciar Hidratação Oral nos pacientes dos grupos A e B de imediato, enquanto aguarda exames ou avaliação médica
7
Iniciar Hidratação EV nos pacientes dos grupos C e D de imediato
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ATENÇÃO!
Dengue é uma doença dinâmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para
outra rapidamente.
ATENÇÃO!
Todo paciente com suspeita de dengue deve receber soro de reidratação oral, de
imediato, em sua chegada na unidade de saúde, mesmo enquanto aguarda
atendimento.
ATENÇÃO!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase
de remissão da febre (entre o 3º e 6º dia da doença)
ATENÇÃO!
Apesar de ser uma doença que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando
oportuno, é relativamente simples e barato, sendo necessário acompanhamento
atento das manifestações clínicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doença.
ATENÇÃO!
Para informações detalhadas em relação ao tratamento e manejo de casos
específicos, acessar: Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança,
Ministério
da
Saúde,
2011
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca__4ed
_2011.pdf .
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6) Diagnóstico diferencial:
Dengue tem um amplo espectro clínico, podendo manifestar variados sinais e
sintomas, além de ser uma doença dinâmica, podendo expressar, em determindo
momento, sinais de gravidade e choque diferenciados. Devido a essas características,
pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas:
a) síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites
virais, malária, febre tifóide e outras arboviroses (oropouche);
b) síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema
súbito,
enteroviroses,
mononucleose
infecciosa,
parvovirose,
citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki,
doença de Henoch-Schonlein etc;
c) síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária
grave, riquetsioses e púrpuras;
d) síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático,
abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc;
e) síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B,
febre purpúrica brasileira, síndrome do choque toxico e choque cardiogênico
(miocardites);
f) síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite
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7) Atribuições por Nível de Atenção:
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8) Classificação de caso:
A classificação é retrospectiva e, para sua realização, devem ser reunidas
todas as informações clínicas, laboratoriais e epidemiológicas do paciente conforme
descrito a seguir.
Caso Confirmado de Dengue Clássica
No Estado de Santa Catarina, como não existe circulação viral até este
momento, há necessidade de confirmação laboratorial para todos os casos suspeitos.
Caso de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)
É o caso em que TODOS os critérios abaixo estão presentes.
Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos;
Trombocitopenia (≤ 100.000/mm3);
Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais:
prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de
mucosas, do trato gastrointestinal e outros;
Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar,
manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% no valor basal
(valor do hematócrito anterior à doença ou, na ausência deste, utilizar tabela
em anexo – Anexo 02); ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento;
ou presença de derrame pleural, pericárdico, ascite ou hipoalbuminemia.
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Confirmação laboratorial específica (Sorologia para Dengue IgM positiva) pelo
LACEN (solicitação em formulário específico, Anexo 03).
Classificação de Gravidade da FHD segundo a OMS (1997)
•
Grau I – preenche todos os critérios de FHD, sendo que a única manifestação
hemorrágica é a prova do laço positiva.
•
Grau II – preenche todos os critérios de FHD e apresenta manifestações
hemorrágicas espontâneas (sangramentos de pele, petéquias, epistaxe,
gengivorragia e outros).
•
Grau III – preenche todos os critérios de FHD e apresenta colapso
circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão arterial ou
hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação.
•
Grau IV – preenche todos os critérios de FHD e apresenta choque profundo,
com pressão arterial e pulso imperceptíveis.
Os graus III e IV também são chamados de síndrome do choque da dengue
(SCD).
Caso de Dengue com Complicações
Caso suspeito de dengue que evolui para forma grave, mas não possui TODOS
os critérios para ser encerrado como FHD. A presença de UMA das alterações
clínicas e/ou laboratoriais abaixo é suficiente para encerrar o caso como dengue com
complicações:
alterações neurológicas (delírio, sonolência, coma, depressão irritabilidade,
psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias,
polineuropatias, Síndrome de Reye, Síndrome de Guillain-Barré e encefalite,
podendo surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na
convalescença);
disfunção cardiorrespiratória;
insuficiência hepática;
hemorragia digestiva importante (volumosa);
derrame pleural, pericárdico e ascite;
plaquetopenia inferior a 20.000/mm3; ou
leucometria igual ou inferior a 1.000/mm3.
Caso suspeito de dengue que evolui para óbito, mas não possui TODOS os
critérios para ser encerrado como FHD.
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9) Telefones Úteis:
Diretoria de Vigilância Epidemiológica – DIVE: (48) 3221-8400
GEZOO/DIVE – Programa de Controle da Dengue: (48) 3221-8430
DIVE – Sobreaviso: (48) 91055450 (durante a semana das 19h as 7h e sábados, domingos
e feriados)
LACEN: (48) 3251-7800 – Sobreaviso: (48) 9121-7495
Imunologia/LACEN: (48) 3251-7827
Hospital Nereu Ramos: (48) 3216-9300
10) Referências:
Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo para Atendimento aos Pacientes
com Suspeita de Dengue. BH: SMS, 2009.
Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de
dengue. Brasília: MS, 2009.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: MS, 2009.
Brasil. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Adulto e criança. 4ed.
Brasília: MS, 2011.
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11) Anexos:
Anexo 01 - Cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue
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Anexo 02. Valores de Referência para Eritrograma conforme faixa etária
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Anexo 03 - Formulário de Requisição LACEN
O Formulário abaixo pode ser acessado pelo link:
http://lacen.saude.sc.gov.br/arquivos/requisicoes/DENGUE.pdf
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