Fisioterapia e Terapia Ocupacional DIAGNÓSTICO E

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA DOR LOMBAR INESPECÍFICA ATRAVÉS
DO MÉTODO MCKENZIE: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Marília de Souza Vieira Fabre¹Daniel Tineu Leite Maia2, Ronaldo Merenda3,
Irineu Jorge Sartor4
¹,4 Centro Universitário Unifacvest / Curso de Fisioterapia. E-mail: [email protected] 2
3
UNIFESP / Universidade Federal de São Paulo .E-mail: [email protected]
ESC – Escola Superior de Cruzeiro / Curso de Fisioterapia. E-mail: [email protected]
Resumo – Introdução: O método Mckenzie consiste em um programa de movimentos prescritos
por fisioterapeuta, sem o auxílio de equipamentos específicos, onde o paciente aprende a identificar
os movimentos, posturas e atividades que aumentam e pioram a sua dor, podendo tratá-las
restaurando os mecanismos funcionais. Objetivo: Verificar as publicações na área da fisioterapia
relacionadas aos benefícios do método Mckenzie no tratamento da dor lombar inespecífica. Método:
Revisão bibliográfica na base de dados PubMed e Lilacs utilizando as palavras-chave: “Method
Mckenzie”, “treatment”, “low back pain”. Resultados: foram encontrados 101 artigos, sendo que
apenas 22 encontravam- se nos critérios de inclusão, palavra-chave, pesquisas realizadas nos
ultimos 10 anos e em seres humanos com textos completo em inglês. Conclusão: O método
Mckenzie apesar de ainda mostrar poucas evidências específicas, possui características próprias de
autocuidado e de tratamento que agem de forma positiva na gestão da dor, mostrando à sua
importância fundamental na avaliação e na classificação das disfunções.
Palavras-chave: Method Mckenzie; Treatment; Low back pain.
Área de Conhecimento: Fisioterapia
Introdução
As dores na coluna lombar são consideradas umas das condições de saúde mais prevalentes e
incapacitantes do indivíduo atualmente. Dor lombar aguda pode ser definida em um período de 6 a 12
semanas, sendo, muitas vezes, inespecífica (MACHADO et al., 2010; CASSAZA, 2012).
Macedo, Sassaki e Ceranto (2005) expõem em seu estudo que a dor lombar é causa mais
frequente de morbidade e incapacidade, estando associada ao importante impacto social e
econômico tendo prevalência das lombalgias em 80% da população.
Segundo Mckenzie (2007), a tensão postural causa alterações nas estruturas musculoesqueléticas
resultando em dor lombar devido às posições inadequadas que adotamos ao longo da vida. As
posturas corrigidas a tempo possibilitam a eliminação de dores agudas, porém, as posturas
inadequadas mantidas repetidamente alteram a estrutura e a forma do sistema musculoesquelético,
por isso, os efeitos em longo prazo podem ser tão graves e danosos quanto o efeito de uma lesão.
Dentre os diversos métodos de avaliação e tratamento fisioterapêutico, o método Mckenzie tem
uma função primordial, classificando a dor em três síndromes: postural, quando existe um estresse
anormal em um tecido normal, relacionado à má postura; disfunção, no qual os tecidos encontram-se
encurtados limitando o movimento; e, por fim, a síndrome do desarranjo, onde uma deformação
mecânica resulta em dor e limitação funcional (MCKENZIE, 2007).
O princípio que sustenta este método também conhecido como Diagnóstico e Terapia Mecânica
(MDT) é responsável por identificar as síndromes mecânicas não-específicas que afetam a coluna
vertebral e classificar o paciente por meio de um exame completo (HALLIDAY et al., 2015).
Robin Mckenzie, fisioterapeuta e criador do método que leva o seu nome, destaca a importância
do componente educacional e o papel da movimentação na reabilitação que tem como objetivo
auxiliar os pacientes a descobrirem suas falhas mecânicas, aprender a reeducar-se e manter o
equilíbrio musculoesquelético a fim de eliminar as suas dores. Porém, cabe ressaltar que existem
algumas restrições para realização do método, como: parestesia do membro inferior, dores após
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acidente grave, dores na coluna que venham a refletir também na bexiga, mal estar generalizado,
história pregressa de câncer e tumores, febre e qualquer outro sintoma em conjunto com a dor lombar
e sensações de paresia; para tanto, sempre é realizado um questionário de perguntas antes do inicio
do tratamento (MCKENZIE, 2007).
O programa MDT é composto por exercícios de flexão e de extensão e tem como principais
objetivos sanar dores e auxiliar o paciente a readquirir a mobilidade da coluna lombar o máximo
possível e/ou até mesmo eliminar a dor. Porém, é preciso que conheça as mudanças e as posturas
corretas a serem adotadas para que se obtenha sucesso. Assim, se a dor centraliza ou diminui em
decorrência dos exercícios as chances de recuperação rápida e completa são satisfatórias ao
tratamento, porém cabe ressaltar que o fenômeno de centralização só acontece na síndrome do
desarranjo na qual se consegue uma mudança rápida e duradoura dos sintomas (MCKENZIE, 2007).
Esta proposta visa tanto descobrir qual é a estrutura anatômica que causa a dor do paciente, como
também, definir qual é o mecanismo de lesão, ou seja, o que desencadeia essa dor (RODRÍGUEZ
ROMERO et al., 2009).
Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi agrupar e analisar o resultado de estudos que
utilizaram o método Mckenzie para o tratamento de dor lombar inespecífica.
Material e Métodos
Este estudo foi elaborado por meios de revisões sistemáticas dos últimos 12 anos, nas bases de
dados Lilacs, Medline, Bireme e Pubmed. As palavras chave/descritores em saúde (DECs) utilizados
foram: “method mckenzie”, “treatment” e “low back pain”.. Foram encontrados 22 artigos e utilizados
para o estudo um total de 12.
Os artigos excluídos foram devido à ausência de dados e parâmetros nos experimentos.
Resultados
Os resultados desse estudo foram baseados em indivíduos de ambos os sexos, com idade de
18 a 60 anos, com dores na região lombar.
A amostra evidencia diversos benefícios da técnica fisioterapeutica Mckenzie, como mostra a tabela
abaixo.
ANO
AUTOR
MÉTODO
15 pacientes com
dor lombar e 15 pcts
saudáveis foram
analisados através
da coleta de 10 ml de
sangue.
OBJETIVO
Explorar respostas
imunitárias em um
acompanhamento de
quatro semanas de
indivíduos com dor
lombar aguda.
2006
Al-Obaidi e
Mahmoud
(2006)
2006
Byrne,
Doody e
Hurley
(2006)
120 questionários
postais distribuídos a
24 departamentos de
fisioterapia, sendo
que 87 foram
devolvidos.
Investigar o uso atual
de terapia e de
exercícios para dor
lombar aguda
utilizados por
fisioterapeutas
ambulatoriais no
hospital da
República da Irlanda.
2007
Berthelot et
al. (2007)
60 pacientes com
dor ciática sub-aguda
e suspeita de hérnia
de disco.
Avaliar se a
centralização da dor
ajuda em
diagnósticos para o
RESULTADO
Exercícios Mckenzie
induziram um estado
de ativação imune e
anti-inflamatória iL-4
que aumentam o alivio
da dor.
Estabilização da
coluna vertebral sendo
a terapia mais popular
com 39% em dor
aguda e 51% em dor
crônica, seguida pela
abordagem Mckenzie
com 35,6% em
lombalgia aguda e
17% lombalgia
crônica.
25 com centralização
demonstraram
melhores resultados,
sendo necessária a
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2
encaminhamento
cirúrgico ou não.
2007
2008
2010
2011
2012
Clare, Adms
e Maher
(2007)
50 pacientes com
lombalgia sendo que
destes, 40 foram
classificados como
síndrome do
desarranjo e 10 com
a não-síndrome.
Verificar a validade
das medidas de
extensão lombar na
síndrome do
desarranjo no
método Mckenzie,
com três métodos
inclinômetro,
Schober e ponta do
dedo ao chão.
Paatelma et
al. (2008)
Participantes com
dor aguda com
recorrente dor
lombar crônica: 45
terapia manual
ortopédica, 52
método Mackenzie e
37 aconselhamento
durante 12 meses.
Examinar os efeitos
das duas terapias
manuais em
comparação a uma
sessão de
aconselhamento com
fisioterapeuta para o
tratamento de dor
lombar /perna e
deficiência.
Machado et
al. (2010)
Estudo entre 2005 e
2008 com 148
pacientes com dor
lombar.
Avaliar o método
Mckenzie aos
cuidados de primeira
linha em pacientes
com dor lombar.
Al-Obaid et
al. (2011)
62 voluntários com
lombalgia crônica
realizaram exercícios
Mckenzie durante
cinco e 10 semanas
em um ambulatório
clinico de fisioterapia
ortopédica.
Purepong et
al. (2012)
35 pacientes com dor
lombar inespecífica
realizaram terapia
todos os dias durante
duas semanas em
séries de 10
repetições.
Avaliar as
características
comportamentais e
desempenho físico
dos indivíduos com
dor lombar que
demonstraram o
fenômeno de
centralização da dor.
Investigar a
influência do
exercício de flexão
extensão e rotação
de tronco na
flexibilidade e ângulo
lombar.
cirurgia em apenas
12% dos pacientes
com centralização, em
comparação com 46%
sem centralização.
Todos os ganharam
gama de extensão, no
entanto, o grupo
desarranjo teve
pontuação
significativamente
mais elevada e uma
maior melhora na faixa
de extensão. Tendo o
método Schober
considerado o método
mais sensível para
medir a extensão
lombar.
Em três meses os
resultados foram
efetivos em ambos os
grupos, mas a longo
prazo o método
Mackenzie e a terapia
manual tiveram
ganhos positivos em
relação ao grupo
conselho.
O método Mckenzie
adicionado aos
cuidados de primeira
linha não teve uma
melhora imediata da
dor e ou função,
reduzindo apenas a
utilização de
atendimentos de
saúde.
Intervenção de
Mckenzie reduziu a
dor, medo, incapacide
e melhorou o
desempenho físico.
Houve uma melhora
de flexibilidade e
capacidade funcional,
aumento de ângulo
lombar e 94% dos
paciente relataram
diminuição da dor.
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3
2013
2014
2015
2015
Comparar a eficácia
do método Postura e
do método Mckenzie.
Método Mckenzie teve
melhorias
significativas na causa
da dor.
Garcia et al.
(2013)
148 pacientes com
dor lombar crônica
inespecífica.
Mbada et al.
(2014)
67 nigerianos com
dor lombar crônica
inespecífica
realizaram exercícios
de endurance
estática e dinâmica e
exercício de
extensão de
Mckenzie, três vezes
por semana durante
oito semanas.
Petersen,
Christensen
e Juhl (2015)
259 pacientes entre
18 e 60 anos com
dor lombar
inespecífica mais de
seis semanas.
Comparar o
tratamento realizado
com técnicas de
manipulação e o
método Mckenzie.
Mckenzie destacou-se
pala presença de
centralização da dor e
em casos que houve a
presença da raiz
nervosa.
Halliday et
al. (2015)
70 pacientes adultos
com histórico
superior a três
meses de lombalgia
crônica e que tem
preferência direcional
da dor.
Investigar o possível
mecanismo de ação
que a terapia
Mckenzie e
exercícios de
controle motor em
pacientes com dor
lombar e preferência
direcional.
Dor direcional tem
melhores resultados
na dor lombar com o
método Mckenzie.
Influência do
protocolo de
Mckenzie e dois
modos de exercícios
de resistência.
O exercício de
extensão ajudam
aspectos psicossociais
da dor em longo
prazo.
Discussão
Segundo Mckenzie (2007), a tensão postural causa alterações nas estruturas musculoesqueléticas
resultando em dor lombar devido às posições inadequadas que adotamos ao longo da vida. As
posturas corrigidas a tempo possibilitam a eliminação de dores agudas, porém, as posturas erradas
mantidas repetidamente alteram a estrutura e a forma do sistema musculoesquelético, por isso, os
efeitos em longo prazo podem ser tão graves e danosos quanto o efeito de uma lesão.
Sendo assim o direcionamento das estruturas em disfunção a sua biomecânica normal estabelece
movimentos regulares sem causar infortúnios a coluna vertebral. Nesse sentido, cabe referir que o
protocolo de McKenzie é uma das intervenções de fisioterapia mais comumente utilizados em dores
lombares causadas por disfunções biomecânicos a longo prazo com eficácia comprovada (CHERKIN;
AYANNIYI apud MBADA et al., 2014).
Al-Obaidi e Mahmoud (2006), afirmam em seu estudo que a pressão mecânica criada pela
herniação no disco desencadeia respostas inflamatórias excitando, assim, o sistema nocicepitivo que
provoca dores na coluna. O exercício Mckenzie estimula a regulação imunitária e provoca um
aumento na produção de citosinas antiinflamatorias (IL-4) que ajudam no alívio da dor.
Nas pesquisas de Byrne, Dooty e Hurley (2006), Mckenzie está entre as formas mais populares de
exercícios utilizados pelos fisioterapeutas ambulatoriais em ambientes hospitalares na Irlanda, uma
vez que demonstram alivio da dor na maioria de seus pacientes.
Ademais, a centralização da dor ciática também pode ser associada com resultados mais
benéficos: em um estudo prospectivo de 60 pacientes com dor ciática subaguda e com suspeita de
hérnia de disco os resultados foi necessária a cirurgia em apenas três (12%) dos pacientes com
centralização em comparação aos 16 (46%) pacientes sem centralização (BERTHELOT et al., 2007).
XX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica, XVI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação e VI
Encontro de Iniciação à Docência – Universidade do Vale do Paraíba.
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Slade e Keating (2007) afirmam em seus estudos que exercícios de estabilização da coluna e
movimento de facilitação como os de Mckenzie são mais eficazes no tratamento de dor lombar do
que exercícios de esforço intensivo.
Segundo Berthelot et al. (2007), a centralização pode ser de significado prognóstico favorável em
pacientes com um início recente ou lombalgia crônica e seu estudo com 126 pacientes tratados com
um programa de exercício padronizado. Neste estudo foi possível verificar que os pacientes sem a
centralização eram menos propensos a retornar ao trabalho.
Ainda para este autor um programa intensivo de cinco dias de exercícios de extensão apresenta
alívio da dor, tanto referente a presença de raiz nervosa quanto apenas a que refere-se dor nas
costas, em 97% dos 35 pacientes selecionados.
Para Spoto e Collins (2008), o método é relativamente bem conhecido nos EUA e, muitas vezes, é
ensinado tanto aos alunos da graduação quanto aqueles que se encontram nos níveis de pósgraduação. Esse método dá ao profissional fisioterapeuta uma opção a mais para diagnósticos mais
fidedignos sobre a direção e a origem da dor mostrando ao paciente a direção sistemática de
exercícios preferenciais adicionais que são executadas todos os dias, pode vindo a encoraja-lo a
tornar-se o provedor da sua própria cura.
Paatelma et al. (2008) expõe que, comparando o método Mckenzie com outras técnicas de
terapia manual e aconselhamento fisioterapêutico com pacientes relatando dor lombar, Mckenzie
resultou em maior diminuição da dor em curto prazo com a centralização de sintomas em um período
de quatro semanas.
No entanto, Machado et al. (2010), em seu estudo com 148 participantes, 94% foram
classificados com a síndrome do desarranjo e 6% com a síndrome da disfunção demonstrando que o
método diminui a procura por programas de saúde.
Um estudo de Kent, Mjøsund e Petersen (2010) mostrou efeitos estatisticamente significativos
para os resultados de curto prazo usando exercício de McKenzie direcional baseado em preferências
para dor lombar inespecífica comparado a algumas técnicas de terapia manual, como tração e
mobilizações.
A centralização da dor é um fenômeno clínico que ocorre durante a avaliação mecânica de
McKenzie em pacientes com desarranjo intervertebral. Sendo assim, a transferência dos sintomas de
dor de uma extremidade distal para uma localização mais proximal na coluna sugere uma
recuperação mais rápida e a confiabilidade do paciente sintomático Al-Obaidi et al. (2011).
Ainda no que diz respeito a centralização, Kent, Mjøsund e Petersen (2010), afirmam também que
ela se faz necessária podendo indicar uma alta probabilidade da dor discogênica e podendo fornecer
orientação terapêutica uma vez que ela está associada a melhores resultados após o tratamento nãocirúrgico. Isso se dá mesmo em pacientes com dor da raiz nervosa, já que a sua presença pode
constituir um argumento contra possíveis cirurgias.
Purepong et al. (2012), destaca que os exercícios de Mckenzie foram eficazes no aumento de
amplitude de movimento e na flexibilidade da região lombar, diminuindo a dor em 94% dos pacientes.
O método Mckenzie é considerado uma boa opção de terapia ativa já que inclui a educação do
paciente para o tratamento aliado ao exercício terapêutico supervisionado. Tal método supera o
treinamento de exercício com força e resistência, o método Williams e os exercícios sem supervisão
para dor (GARCIA et al., 2013).
Cassaza (2012) e Machado et al. (2010) afirmam que há evidencias de alta qualidade mostrando
que a educação individual do paciente para o alivio da dor tem extrema importância quando
comparada a pacientes que não recebem orientação nenhuma para a continuidade de seus
tratamentos. .
No que diz respeito a McKenzie, Davies et al. (2014) defende que os profissionais que utilizam a
abordagem façam uma medição objetiva da extensão lombar em vez de uma subjetiva através da
observação e técnicas especifícas com medição de Shober e o inclinômetro.
Por meio do estudo de Mbada et al. (2014) verificou-se que, devido a falta a assistência na saúde
publica na Nigéria, a dor lombar tem um impacto negativo sobre a capacidade física e a qualidade de
vida dessa população. Tal fato pode ser percebido através de sua pesquisa com 67 participantes que
completaram o estudo três vezes por semana durante oito semanas com dor lombar crônica. Foi
comparada a eficácia de exercícios de endurance estática, endurance dinâmica aliados aos
exercícios de extensão de Mckenzie. O autor comprovou que o exercício de extensão com elementos
de movimentos realizados em padrões semelhantes para as tarefas diárias podem ajudar aspectos
psicossociais da dor em longo prazo, sendo, também, uma prevenção para futuras patologias.
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5
Petersen, Christensen e Juhl (2015) em seu estudo com 350 pacientes com dor lombar crônica
comparou manipulação vertebral e método Mckenzie Quando os dois preditores mais fortes, o
envolvimento da raiz nervosa e periferização, foram combinados, a chance de sucesso foi o risco
relativo de 10,5 (IC 95% ,71-155,43) para o método McKenzie e 1,23 (95% CI 1,03-1,46) para a
manipulação (P = 0,11 para efeito de interação), não havendo variáveis significativas, no entanto, o
método Mckenzie conseguiu identificar o envolvimento da raiz nervosa e periferização para produzir
diferenças na resposta da dor sendo este fator clinicamente importante.
Por fim, um estudo realizado para observar a validade de medidas de extensão lombar como o
método Mckenzie na síndrome do desarranjo (WERNEKE et al., 2014) demonstrou que os pacientes
cujos sintomas centralizaram (desarranjo) obtiveram os resultados mais rapidamente do que os
pacientes cujos sintomas não centralizaram a dor (não desarranjo).
Conclusão
Observou-se que alguns artigos afirmam que a associação do método em busca da centralização
da dor ou quando utilizado com outras formas de exercício, aumentam a eficácia do tratamento
fisioterapêutico e diminuem o tempo para a resolução da dor lombar. Isso mostra que essa é um
importante técnica a ser utilizada pelos profissionais que tenham por objetivo a melhora dos pacientes
com dor lombar inespecíficas, tornando-se relevante no fato de que a necessidade de procura aos
programas de saúde também tende a diminuir de forma considerada.
Conclui-se, por fim, que, apesar de ainda mostrar poucas evidências específicas, o método
Mckenzie possui características próprias de autocuidado e de tratamento que agem de forma positiva
na gestão da dor. Isso faz com que os pacientes com dor lombar consigam adquirir habilidades que
os incentive e os capacite a controlar seus sintomas atuais e reduzir a frequência e a gravidade das
recidivas esse fator, aliado à sua importância fundamental na avaliação e na classificação das
disfunções, proporcionam ao profissional fisioterapeuta possibilidades e diagnósticos mais fidedignos
para outros protocolos de tratamento.
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