RAIVA Campanha de Conscientização e Vacinação de estudantes

DEPARTAMENTO DE MEDICINA VETERINÁRIA PREVENTIVA E SAÚDE ANIMAL
a
Gerenciamento em Saúde Animal e Saúde Pública
RAIVA
Campanha de Conscientização e Vacinação de estudantes da FMVZ-USP
Giuliana Peres de Souza
Júlia de Carvalho Nakamura
Karina Membribes
Monize Lários
Priscilla Ferian Fogaça
São Paulo, novembro de 2014.
1. INTRODUÇÃO
A distribuição da raiva é universal, inclusive Oceania, que até então
acreditava-se ser o único continente livre do vírus. A Organização Mundial de
Saúde (OMS) estima que haja anualmente 55.000 mortes de raiva do mundo. No
Brasil, entre 1990 e 2010 foram registrados 576 casos de raiva, sendo que a região
Nordeste abriga o maior número de casos seguido de Norte, Sudeste e CentroOeste. No Sul não há registros desde 1987.
Segundo alerta de 31 de março de 2006, a OMS considera a raiva uma
doença negligenciada. Na América Latina ainda ocorrem casos de raiva humana
transmitidos pelo cão, assim como tem sido um problema emergente os surtos de
raiva causados pelos morcegos hematófagos, principalmente na região
Amazônica.
Embora seja uma doença de prognóstico ruim, em 2008 foi notificado o
primeiro caso brasileiro de cura da raiva humana, em Recife, no qual um jovem de
15 anos, infectado pela mordedura de um morcego hematófago, apresentou
recuperação. Apesar de não apresentar importância em termos epidemiológicos, a
recuperação neste caso representa novos desafios em pesquisa. Vale ressaltar que
há duas faixas etárias de maior incidência da doença em humanos: por volta dos
cinco anos e dos 14 anos (maior exposição ao contato com animais).
Considerando casos recentes em São Paulo, podemos destacar relatos da
doença entre os anos de 2011 e 2012. Em 2011, um animal da espécie felina do
bairro de Moema na capital paulista foi diagnosticado com a doença e, em 2012,
dois cães da cidade de Ribeirão Preto representaram casos confirmados. Ambos os
casos foram transmitidos aos animais por morcegos.
2. OBJETIVO
Parte I: Conscientizar e atualizar os estudantes
O objetivo da campanha consiste em conscientizar e atualizar estudantes de
Medicina Veterinária da FMVZ-USP acerca da doença e seu impacto social, por
meio de palestras perenes, ministradas anualmente a todas as turmas ao longo do
primeiro semestre do ano letivo.
As palestras anuais, ao longo do curso de Medicina Veterinária, visam
principalmente à atualização dos estudantes acerca do tema, uma vez que a fase de
conscientização já ocorreu. Desta forma, alunos do 1º e 2º anos conhecerão os
aspectos epidemiológicos e a importância da doença. Depois, mais maduros e com
maior conhecimento técnico, os estudantes do 3º ao 5º ano estarão aptos a analisar
de forma aprofundada os dados que receberem e serão agentes de disseminação de
informações confiáveis.
Parte II: Vacinação
A campanha de vacinação dentro da própria faculdade atenderia à demanda
de inúmeros estudantes que, apesar de saberem do risco, não aderem à imunização
e alegam falta de tempo ou de mobilidade.
3. MÉTODOS
3.1. Interfaces abordadas e público alvo
Sabe-se que o Programa Nacional de Controle da Raiva no Brasil é
comporto por inúmeras interfaces, como ilustrado na figura a seguir:
Fonte: VI Seminário do Dia Mundial Contra Raiva – Ministério da Saúde (2013).
Nosso projeto, no entanto, é direcionado ao ciclo urbano da doença,
promoção da saúde animal (cães e gatos) e profilaxia e tratamento humano. O
público alvo são estudantes de Medicina Veterinária, que, atuando como
formadores de opinião e responsáveis pela promoção da saúde pública, poderão
conscientizar outros elementos do grupo de risco, alertando-os acerca da
importância da vacinação.
3.2. Campanha de conscientização (palestras)
Considerando o apoio dos docentes, seria possível alocar as palestras de
acordo com o cronograma das seguintes disciplinas, por exemplo:
1º Semestre: Introdução ao Estudo de Medicina Veterinária (0100111);
3º Semestre: Imunologia (BMI0214);
5º Semestre: Microbiologia Aplicada à Medicina Veterinária (BMM0412);
7º Semestre: Epidemiologia Veterinária (VPS418);
9º Semestre: Inspeção Sanitária dos Produtos de Origem Animal (VPS520)*.
*Por falta de compatibilidade do tema com as disciplinas oferecidas, optamos por
uma disciplina do Departamento de Medicina Veterinária Preventiva e Saúde
Animal.
3.2.1. Conteúdo das palestras
I- “O que é a Raiva?”
a) Agente etiológico
A doença, que acomete os mamíferos em geral, é causada por um vírus da
família Rhabdoviridae, gênero Lyssavirus e espécie Rabies virus (RABV) e,
como os vírus pertencentes a esta família, possuem RNA de fita simples,
polaridade negativa, linear, não segmentado.
O vírus da raiva é sensível aos solventes de lipídeos (sabão, éter,
clorofórmio e acetona), etanol a 45-70%, preparados iodados e compostos de
amônia quaternária. Outras relevantes propriedades são: a resistência à
dessecação, assim como a congelamentos e descongelamentos sucessivos, relativa
estabilidade a um pH entre 5-10 e a sensibilidade às temperaturas de pasteurização
e à luz ultravioleta infectivo por dias; a -70ºC ou liofilizado (4ºC), se mantém
durante anos.
É inativado a 60oC em 35 segundos; a 4oC, se mantém
b) Ciclos Epidemiológicos
É uma zoonose (antropozoonose) que tem como hospedeiro, reservatório e
transmissor, o animal que, dependendo da situação, transmite a doença aos
humanos através da mordedura, arranhadura ou lambedura.
A raiva possui quatro ciclos descritos: urbano, rural, silvestre e aéreo.
Todos os ciclos apresentados são transmissores da raiva para humanos.
O ciclo urbano é caracterizado pela presença da doença em animais de
estimação (cães e gatos) e é mais predominante em países em desenvolvimento.
No ciclo rural a doença está presente nos animais herbívoros, tais quais bovídeos,
equídeos, caprinos, ovinos e suínos. A principal fonte de transmissão deste ciclo é
o morcego hematófago Desmodus rotundus, mas também os herbívoros podem
adquirir a infecção através de mordedura ou arranhadura de cães, gatos ou demais
mamíferos silvestres infectados pela doença. O ciclo aéreo é de bastante
importância para a manutenção do vírus uma vez que os morcegos, grupo de
animais deste ciclo, são os únicos mamíferos que voam podendo transpor
barreiras geográficas. Todas as espécies de morcegos (hematófagas ou não) são
susceptíveis ao vírus da raiva.
c) Transmissão ao homem
1- Mordedura, arranhadura e lambedura - A mais comum é pelo depósito
da saliva, contendo vírus rábico, em pele ou mucosa. A introdução do vírus
ocorre pela mordedura ou pela arranhadura do animal, assim como pela
lambedura de pele com ferimento já existente ou de mucosa mesmo íntegra. A
lambedura de mucosas (boca, narinas e olhos), por estas serem mais finas e
friáveis que a pele, pode propiciar a introdução do vírus da raiva. A
arranhadura por unha de gato, que tem o hábito de se lamber, pode ser
profunda, introduzindo o vírus. Os receptores do vírus rábico no organismo
encontram-se na pele e nas mucosas.
2- Via respiratória - Pela inalação de aerossóis, contendo o vírus da raiva,
provavelmente pela penetração pela mucosa da orofaringe ou das vias aéreas
superiores. Os casos descritos na literatura científica foram em 2 indivíduos
que entraram em cavernas, densamente povoadas por morcegos infectados
(milhões de espécimes - EUA) e 2 pessoas que manipularam o vírus da raiva
em laboratório, sem que os mesmos tenham recebido vacina contra a raiva em
esquema de pré-exposição e não adotaram medidas de biossegurança
adequadas, tanto de proteção individual (EPI), quanto coletiva (EPC).
3- Zoofilia - Práticas sexuais com animais (bestialismo) pela penetração do
vírus pela pele e mucosa da região genital. No Brasil há relato de 2 casos de
raiva humana por essa forma de transmissão, um no estado de Espírito Santo
de um adolescente que mantinha relações sexuais com cabra, na década de 80,
e outro em município do estado de São Paulo em que um adulto jovem do
sexo masculino, que se deixava morder e lamber, na região genital, por cães
(1997).
4- Inter-humana - Quando se desconhece que a primeira pessoa morreu de
raiva (caso índice), possivelmente não se faz a suspeita do caso secundário,
transmitido pelo anterior. Na literatura científica há descrição de 2 casos na
Etiópia: mãe após mordedura, em dedo da mão, do filho que faleceu de raiva; e
filho que beijou na boca repetidas vezes sua mãe, quando esta já estava com
raiva. Deve ser lembrado, no entanto, que frente a um caso de raiva humana, os
comunicantes devem ser avaliados individualmente e ser indicada a Profilaxia
da Raiva Humana pós-exposição, quando necessária.
5- Transplante de córnea - Foram descritos na literatura científica, 8 casos de
raiva, em décadas passadas, em pessoas que receberam córneas de doadores
que morreram de raiva, sem que se suspeitasse que o óbito tivesse sido
provocado por essa doença.
d) Quadro clínico no ser humano
Os sintomas no ser humano consistem em confusão mental,
desorientação, agressividade, alucinações, dificuldade de deglutir, paralisia
motora, espasmos musculares, salivação excessiva.
Uma vez iniciados os sintomas neurológicos, o paciente evolui para o
óbito em 99,99% dos casos.
Esta doença possui 4 estágios de evolução no homem:
1- Incubação– O vírus se propaga pelos nervos periféricos lentamente. Desde a
mordida até o aparecimento dos sintomas neurológicos costuma haver um
intervalo de 1 a 3 meses. Mordidas na face ou nas mãos são mais perigosas e
apresentam um tempo de incubação mais curto.
2- Pródromos – São os sintomas não específicos que ocorrem antes da
encefalite. Em geral, é constituído por dor de cabeça, mal-estar, febre baixa,
dor de garganta e vômitos. Podem haver também dormência, dor e comichão
no local da mordida ou arranhadura.
3- Encefalite – É o quadro de inflamação do sistema nervoso central já descrito
anteriormente.
4- Coma e óbito – Ocorrem em média 2 semanas após o início dos sintomas.
e) Quadro clínico em animais
Os sintomas podem ser resumidos em:
•
Raiva furiosa: alteração de comportamento, intensificação da
sensibilidade a estímulos luminosos, sonoros e aéreos, perda do senso de
limites territoriais, paralisias que se iniciam nos membros pélvicos,
impossibilitando uma marcha reta, e que evoluem atingindo os músculos
da face e pescoço, de modo a manter a boca aberta, por onde escorre a
saliva e impede a deglutição de alimentos e água. A morte ocorre por
parada central das funções do centro cardiorrespiratório e paralisia do
diafragma;
•
Raiva paralítica: alteração de comportamento, a busca por locais escuros
e isolados, sinais breves ou inexistentes de agressividade, instalação de
paralisias seguida de morte;
•
Raiva pruriginosa: sinais indefinidos, com predominância de prurido
intenso que leva o animal a se auto-mutilar. Especialmente em equinos,
esta forma da doença promove danos graves e intensos;
•
Raiva silenciosa ou muda: os sintomas são indefinidos, o animal se
esconde e vai a óbito sem diagnóstico clínico.
Os sinais prodrômicos da raiva nos cães e gatos duram de dois a quatro dias e
são caracterizados por queixas inespecíficas, assim como na espécie humana:
febre, cefaleia, indisposição, mialgias, anorexia. Em 50,0% a 80,0% dos casos,
acompanha-se de parestesias e/ou fasciculações musculares ao redor do local da
inoculação do agente viral. Com a evolução do quadro, começam a surgir sinais
indicativos de encefalite, tais como diminuição da acuidade auditiva ou surdez,
diplopia, visão turva e estrabismo.
Obs.: Em qualquer forma da doença, animais infectados, de qualquer espécie,
podem transmitir o vírus.
f) Prognóstico e Tratamento
Considera-se que o prognóstico da raiva é mau- uma vez que a taxa de
letalidade é próxima a 100%- porém, se todas as medidas pós-exposição foram
tomadas corretamente, as chances de sobrevivência são elevadas.
Algumas circunstâncias alteram o prognóstico; portanto, é importante saber
que mordidas na cabeça ou no pescoço são mais graves por estarem mais
próximas do sistema nervoso central. Mãos e pés também são perigosos, pois são
áreas com alta inervação, facilitando a chegada do vírus aos nervos periféricos.
Nestes casos, o tempo de viagem do vírus até o encéfalo é mais curto do que o
habitual, podendo o período de incubação ser de poucos dias. Dessa forma, todos
os pacientes que receberam mordedura de animais devem receber tratamento
profilático urgente independente da situação do animal.
A abordagem terapêutica é baseada nas medidas de suporte clínico, tais
como a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, arritmias cardíacas, hipotensão
arterial sistêmica, edema cerebral, indução de coma, uso de antivirais, reposição
de enzimas e manutenção dos sinais vitais do paciente – e de intervenção em
outras complicações de origem infecciosa que porventura surjam. Atualmente,
embora inexista um tratamento específico para a doença, existem dois casos cuja
terapêutica foi bem sucedida, citados em literatura – o primeiro em 2004, em
Milwaukee nos EUA19, e o segundo em 2008, no HU Oswaldo Cruz, em
Pernambuco, no Brasil. A partir deste sucesso terapêutico, tornou-se possível a
elaboração do primeiro protocolo brasileiro de tratamento para raiva humana,
utilizando-se das medidas de suporte citadas acima. Com efeito, o protocolo de
Recife é recomendado a todo enfermo com suspeita clínica de raiva e que tenha
vínculo epidemiológico e profilaxia antirrábica inadequada
II- Prevenção em seres humanos
a) Características da vacina
O tratamento profilático pré-exposição, realizado com vacinas, é indicado para
grupos de alto risco de exposição ao vírus da raiva, dentre os quais ressaltamos:
veterinários, vacinadores, laçadores e treinadores de cães; profissionais de
laboratório que trabalham com o vírus da raiva; professores e alunos que
trabalham com animais potencialmente infectados com o vírus da raiva;
espeleólogos; tratadores de animais domésticos de interesse econômico (equídeos,
bovídeos, caprinos, ovinos e suínos), potencialmente infectados com o vírus da
raiva.
Há dois tipos de vacinas antirrábicas: 1) Fuenzalida & palácios e 2) Cultivo
celular, as quais tem em sua composição o vírus inativado. A OMS recomenda o
uso de vacinas de cultivo celular, por esta apresentar imunogenicidade
comprovada, maior segurança e menores riscos de reações adversas.
A vacina utilizada no Brasil é gratuita e encontra-se disponível em toda rede
do Sistema Único de Saúde (SUS). Chamada de PDEV- Vacina Purificada
Produzida em Embrião de Pato (Purified Duck-Embryo Vaccine), produzida na
Suíça, com a cepa Pitman-Moore e inativada pela beta-propiolactona e
concentrada por ultracentrifugação. O vírus é cultivado em ovos embrionados.
b) Esquema vacinal
Esquema pré-exposição
1- Esquema: 3 (três) doses.
2- Dias de aplicação: 0, 7, 28.
3- Via de administração: dose e local de aplicação:
a) Intramuscular profunda, utilizando dose completa, no musculo deltoide ou
vasto lateral da coxa. Não aplicar no glúteo;
b) Intradérmica, 0,1ml na inserção do musculo deltoide, utilizando-se seringas de
1 ml e agulhas hipodérmicas curtas.
4- Controle sorológico: a partir do 14º dia após a ultima dose do esquema.
Observações a respeito do controle sorológico:
1- Interpretação do resultado: são considerados satisfatórios títulos de anticorpos
> 0,5UI/ml.
Em caso de titulo insatisfatório, isto é, <0,5 UI/ml, aplicar uma dose completa de
reforço, pela via intramuscular, e reavaliar novamente a partir do 14º dia após a
aplicação.
2- Profissionais que realizam pré-exposição devem repetir a titulação de
anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos.
III - “O que fazer em caso de agressão por um cão, mesmo se ele for vacinado
contra Raiva?”
Conduta imediata:
1- Lavar imediatamente o ferimento com água e sabão.
2- Procurar com urgência o Serviço de Saúde mais próximo.
3- Não matar o animal, e sim deixá-lo em observação durante 10 dias, para que
se possa identificar qualquer sinal indicativo da raiva.
4- O animal deverá receber água e alimentação normalmente, num local seguro,
para que não possa fugir ou atacar outras pessoas ou animais.
5- Se o animal adoecer, morrer, desaparecer ou mudar de comportamento, voltar
imediatamente ao Serviço de Saúde.
6- Nunca interromper o tratamento preventivo sem ordens médicas.
7- Quando um animal apresentar comportamento diferente, mesmo que ele não
tenha agredido ninguém, não o mate e procure o Serviço de Saúde.
O conhecimento das condutas a serem adotadas é de extrema relevância
para o profissional da área da saúde, principalmente para aqueles que atuam nos
serviços de urgência e emergência. Os procedimentos visam impedir que o vírus
rábico alcance as terminações nervosas adjacentes à solução de continuidade,
através da estimulação da resposta imunológica do enfermo e da eliminação das
partículas virais da lesão.
Tratamento pós-exposição:
A imunização passiva, realizada por soro – heterólogo ou homólogo – se dá
pela infiltração do soro no ferimento, respeitando- -se a dose recomendada a cada
enfermo e procurando-se prover o maior volume possível de infiltração. Caso a
região anatômica não permita a introdução de todo o volume do soro, a
quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular,
preferencialmente em regiões sem muito tecido adiposo e em áreas díspares em
relação à administração da vacina.
Ressalte-se que o soro antirrábico – utilizado na profilaxia pós-exposição do ser
humano– é do tipo heterólogo, produzido por inoculação do vírus rábico em
equinos hiperimunizados. Os soros atualmente produzidos são seguros, contendo
baixa concentração de proteína animal; todavia, podem causar eventos adversos
como reações de hipersensibilidade. A dose utilizada é de 40 UI/kg.
Conduta a ser tomada em relação ao animal que provocou a mordedura ou ferida:
Se o mamífero envolvido na exposição humana é selvagem ou é suspeito ou
sabidamente portador de raiva, deve ser eutanasiado e ter sua cabeça enviada para
um laboratório da vigilância epidemiológica, com o objetivo de examinar seu
cérebro com anticorpos fluorescentes, visando a detecção de antígenos virais ou
corpúsculos de Negri. Os demais animais são observados por 10 dias, período no
qual, se houver o desenvolvimento da moléstia, estará indicado o exame do seu
cérebro, como já citado.
A tabela abaixo elucida todas as medidas importantes a serem tomadas no período
pós-exposição:
Fonte: Instituto Pasteur.
IV - Dúvidas frequentes
“Quais os produtos que podem ser usados no período pré e pós-exposição pelo
vírus da raiva?”
Vacina antirrábica, soro antirrábico e/ou imunoglobulina humana.
“Qual o cuidado que devo ter ao realizar a vacinação em relação aos anticorpos
presentes?”
É necessário fazer controle sorológico após dez dias da última dose.
“Gestantes podem realizar o tratamento pós-exposição?”
Sim, não há nenhuma contraindicação devido à gravidade da doença.
“Quais são as diferenças entre vacina e soro antirrábico?”
“Há contraindicações para o tratamento pós-exposição?”
Sim. Sempre que possível, interromper o uso simultâneo de corticosteróides,
antimaláricos e imunossupressores. No caso de impossibilidade, indicar a
sorovacinação. O tratamento não tem contra indicação durante a gravidez, nem
com qualquer outro tratamento. Nos casos de gravidez e imunodeprimidos, os
pacientes devem receber preferencialmente vacinas produzidas em cultura celular
ou em embrião de pato.
“A vacina possui efeitos adversos? Quais?”
Sim. A vacina do tipo Fuenzalida & Palácios podem provocar reações
neurológicas raras, como mielites, meningites, meningoencefalite, radiculites,
encefalites. Além disso, essa vacina pode provocar reações adversas sistêmicas,
locais e de hipersensibilidade. Por isso utiliza-se a vacina do tipo PDEV em maior
escala, pois não apresenta tais efeitos adversos, conferindo maior segurança ao
paciente humano.
“Preciso me vacinar todos os anos?”
Não, deve-se realizar a revacinação apenas se a titulação de anticorpos for
considerada insatisfatória. Portanto, a sorologia deve ser anual para controle.
3.3. Campanha de vacinação
Realizaremos uma palestra, anual, no primeiro semestre dentro do cronograma
das disciplinas envolvidas, para todos os alunos do 1º ao 5º ano da FMVZ USP.
Ao final da palestra, passaremos um questionário para contabilizar o número de
interessados em fazer a imunização, para marcar as datas com a equipe do instituto
Pasteur e realizar as vacinações, utilizando as salas de aulas e o saguão para montar a
estrutura necessária.
Marcaremos quatro datas, referentes ao número de doses (D0, D7 e D28) e a
coleta de sangue para realização da sorologia, após duas semanas da última dose. Os
resultados da sorologia, caso seja de acordo com as normas do instituto, serão mandados
por email para os alunos.
3.4. Papel do estudante de Medicina Veterinária sobre os outros componentes
do grupo de risco
Considerando o estudante de Medicina Veterinária como um indivíduo
capaz de informar e conscientizar a população acerca da saúde animal e saúde
pública, é possível ampliar os efeitos desta campanha, abrangendo os outros
componentes do grupo de risco, que podem aderir à imunização contra Raiva. São
eles:
a) Médicos veterinários, biólogos, zootecnistas, espeleólogos, estudiosos da
fauna, ambientalistas; indivíduos associados a Organizações Não Governamentais
(protetores e ativistas);
b) Técnicos: vacinadores, laçadores, tosadores, adestradores e os técnicos de
laboratório;
c) Praticantes de equitação, esportes radicais em áreas não urbanas e ecoturistas.
5. CONCLUSÃO
Este projeto tem como objetivo conscientizar e promover a vacinação dos
estudantes de Medicina Veterinária, trazendo a equipe do Instituto Pasteur na
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia - USP para a realização da préexposição.
Isso diminuirá de forma efetiva a probabilidade desse grupo de risco
contrair a doença, e capacitará os mesmos para proceder com condutas corretas
em casos de acidentes.
Dessa forma, os estudantes também se tornarão disseminadores de
informação para o público leigo, conscientizando-os sobre os riscos da doença e
como evitá-la.
6. REFERÊNCIAS
GOMES, A.P, ESPERIDIÃO- Antônio V., Mendonça BG e col. Raiva humana.
Revista Brasileira de Clínica Médica. São Paulo, 2012.
JUNIOR, M.H.G. Profilaxia da Raiva Humana em Luis Antônio, SP, Brasil:
Características das ocorrências e atenção médica prestada aos pacientes. Ribeirão
Preto, 2013. Disponível em:
<http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17139/tde-26082013-10432.php. >
Acesso em: 29 out. 2014.
SECRETARIA DA SAÚDE. Manual Técnico do Instituto Pasteur. São Paulo,
2000. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/institutopasteur/pdf/manuais/manual_04.pdf>. Acesso em: 2 nov. 2014.
MINISTÉRIO DA SÁUDE. Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana.
Brasília, 2011. Disponível em:
<http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arquivos/201205/normas_tec_profilaxia_da_raiva_hum.pdf>. Acesso em: 1º nov. 2014.
REICHMANN, M.L. et.al.; Educação e Promoção da Saúde no Programa de
Controle de Raiva. São Paulo, 2000. Disponível em:
<http://www.saude.sp.gov.br/resources/institutopasteur/pdf/manuais/manual_05.pdf>. Acesso em: 2 nov. 2014.
Vacinas contra a Raiva. Disponível em:
<http://www.vacinas.org.br/vacinas07.htm>. Acesso em: 2 nov. 2014