Relatório de visita - CRIE

Universidade de São Paulo
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – EERP/USP
Disciplina: Organização e Gestão em Saúde e Enfermagem na Atenção Básica
Relatório de Visita
Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) 29/03/2017
Grupo I: Ana Sara; Elisângela; Jessica; Josiane; Lorraine; Mariana; Vanessa.
A visita ao Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) foi
acompanhada pelo enfermeiro Glauber Palha dos Santos e a entrevista direcionada à enfermeira
Adriana Fernandes, que atua neste serviço a mais de 22 anos. Dessa maneira, as informações
abaixo foram relatadas por esta profissional que contextualizou os objetivos e finalidades do
centro de referência, além de apresentar sua rotina e seu papel como enfermeira.
Existem quatro CRIE’s na cidade de São Paulo, sendo o primeiro instituído na
Unifesp (Universidade Federal de São Paulo); no interior do estado eles estão localizados nos
municípios: Ribeirão Preto, Campinas, Botucatu, Marília e São José do Rio Preto (ainda como
serviço informal)
Anteriormente a distribuição de vacinas para todas as cidades do estado de São Paulo
era feita pela própria capital e portanto, a referência de todos os pacientes era a própria cidade.
Tendo em vista a necessidade de descentralização deste serviço, em função da demanda, os
CRIEs foram regulamentados e o município de Ribeirão Preto oficializou uma sala específica
para esse tipo de atendimento em 2003. Desde então, todas as ações do CRIE de Ribeirão Preto
estão em concordância com normas, resoluções, diretrizes, ordens e cronogramas do Programa
Nacional de Imunização.
A área de abrangência do CRIE de Ribeirão Preto atende quatro Departamentos
Regionais de Saúde (DRS’s) sendo elas: DRS III – Araraquara; DRS V – Barretos; DRS VIII –
Franca; e DRS XIII - Ribeirão Preto; cerca de 90 cidades.
O CRIE de Ribeirão Preto está localizado no segundo andar do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP) e sua estrutura física conta com
recepção, uma sala de consulta, sala de almoxarifado e sala de aplicação. A sala de almoxarifado
apresenta três refrigeradores e um gerador automático. Os refrigeradores possuem marcadores
eletrônicos da temperatura máxima e a mínima, além de alarme sonoro, caso ocorra uma alteração
da temperatura ideal. A sala de aplicação é menor que o recomendado pelo PNI (10m²), porém a
recepção fica em área externa. A sala contém o refrigerador de uso diário, organizado em vacinas
monodoses e multidoses. Possui um leito, mesa com insumos (agulhas, algodão e álcool),
gaveteiro, computador e leitor de código de barras, ar condicionado, lavabo e placas com
informações da NR 32. A sala também possui uma porta, que permite a entrada (dificultosa) de
macas.
O CRIE de Ribeirão Preto segue as normas de composição da equipe e tem uma
médica coordenadora, 1 enfermeiro por plantão, 1 escriturário em período integral e 1
técnica/auxiliar de enfermagem por plantão. O horário de funcionamento é de 2a a 6a feiras das
7:00 às 16:00h. Em caso de emergência fora do horário de atendimento, o CRIE não realiza
plantão e por isso algumas vacinas especiais são distribuídas na farmácia da Unidade de ProntoAtendimento e na farmácia da Unidade de Emergência do HC-FMRP.
A assistência do CRIE de Ribeirão Preto, se dá pelas solicitações dos municípios, por
meio de fixas de notificação de eventos adversos, atende pacientes internados no hospital que
está inserido e também realiza vacinação de servidores desta mesma instituição. O fluxo de
atendimento de usuários que não são pacientes do HC ou não estão internados neste hospital,
ocorre da seguinte maneira:
Sala de Vacina
(usuário segue calendário de vacinação - PNI)
Reação, evento adverso
UBS, UBDS ou PA
Reconhecimento de evento adverso à vacinação
Retorno à sala de vacina
Notificação de evento adverso + Solicitação médica de vacinação especial
Vigilância Epidemiológica (Distrital ou Municipal, em casos de municípios menores)
CRIE (avalia notificação)
Envio do imunobiológico solicitado à sala de vacina de origem
Imunização do usuário
Pacientes hospitalizados no HC-FMRP podem ser vacinados no CRIE de Ribeirão
Preto, desde que apresentem prescrição/indicação médica, sejam recém-nascidos, crianças,
adultos, idosos ou gestantes. Ainda assim, existe uma avaliação das reais indicações/necessidades
de cada paciente, por isso, a enfermeira do CRIE de Ribeirão Preto possui muita autonomia. Se
o paciente chega com o pedido não significa necessariamente que a enfermeira executará ordens
médicas, mas esta irá discutir o caso do paciente, frente as indicações previstas nos manuais
disponibilizados pelo Ministério da Saúde.
A ficha de notificação em casos de eventos adversas, preenchida pelas salas de vacina
dos municípios, é o único instrumento de avaliação para conceder ou não um imunobiológico
especial. Quem realiza esta avaliação é a própria enfermeira CRIE de Ribeirão Preto. Quando a
fixa de notificação é mal preenchida, faltam dados clínicos ou estes estão descritos de maneira
incorreta e/ou incompleta, ela volta para o serviço de origem, para que seja possível reavaliar o
paciente e preencher todas as informações necessárias. Erros desta natureza acontece diversas
vezes, já que a fixa pode ser preenchida por qualquer profissional da saúde, mesmo que este não
esteja capacitado para tal. Além disso, outro dilema vivenciado é o fato da facilidade com que as
mães tem acesso à informação, por meio da internet. Diante disso, diversas reações podem ser
forjadas pelas mães das crianças vacinadas, o que exige um olhar ainda mais completo, específico
e preparo do profissional que irá avaliar cada caso.
No CRIE de Ribeirão Preto não tem estrutura para atender casos de urgência. Por
isso, crianças com síndromes raras, propensas a desenvolverem eventos graves e outras
complicações, são vacinadas no ambulatório do HC-Criança. Também são direcionadas a este
serviço de apoio, o HC-Criança, casos de reações alérgicas à proteínas do ovo e do leite, que
representam a necessidade da administração de imunobiológicos especiais. Nessas situações, a
criança permanece até 6 horas após a aplicação da vacina, apenas para observação, e caso seja
necessário devido à evento grave, já será prontamente internada. Por vezes, as doses da vacina
deverá até ser fracionada, para evitar ao máximo os eventos adversos.
As ações e estratégias do CRIE de Ribeirão Preto são subordinadas,
administrativamente pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(HC-FMRP), e tecnicamente pela Secretaria do Estado e pelo PNI. O espaço físico e os
funcionários são do HC-FMRP, mas os imunobiológicos e insumos são enviados diretamente
pelo programa.
O CRIE de Ribeirão Preto faz o pedido das vacinas especiais por e-mail para o Centro
de Vigilância Epidemiológica (CVE) localizado em São Paulo, este repassa para o CDL (Centro
de Distribuição e Logística), e este transporta as vacinas, mensalmente, para todo o estado
distribuindo nas DRSs. Uma vez que os imunobiológicos especiais e os insumos (seringas e
agulhas) chegam na DRS XIII é de responsabilidade do CRIE de Ribeirão Preto busca-las par
armazenamento e posterior distribuição para as cidades abrangidas e também para o próprio
município.
As vacinas oferecidas pelo CRIE de Ribeirão Preto são fabricadas em diferentes
laboratórios particulares e muitas são importadas de outros países, por isso possuem grande valor
econômico agregado. Quanto ao financiamento, o CRIE de Ribeirão Preto não recebe verba
externa, todo investimento é realizado pelo Ministério da Saúde através do PNI.
Para solicitar o pedido de vacinas, o CRIE realiza um cálculo baseado na prática
cotidiana, tendo em vista a época do ano, as campanhas de vacinação e os surtos de
doenças/suspeitas. Na implantação do serviço, havia uma norma para solicitação do número de
doses, porém com a difusão desse tipo de assistência, os pedidos foram se adaptando através da
demanda que eles recebiam.
Dessa forma, a distribuição dos imunobiológicos especiais para o CRIE de Ribeirão
Preto pode ser simplificada segundo o esquema abaixo:
Centro de Distribuição e Logística (CDL)
DRS XIII
CRIE
O CRIE de Ribeirão Preto envia o imunobiológico sempre de forma nominal, de
maneira que cada dose é identificada com o nome completo do paciente. As cidades atendidas
por este sérvio disponibilizam um motorista que fica responsável pelo transporte da vacina
especial até a sala de vacina onde pedido foi realizado. Se o paciente necessitar de mais de uma
dose, então se respeita o período mínimo para a próxima dosagem e depois disso que os CRIE
enviará novamente as doses posteriores.
O CRIE de Ribeirão Preto não monitora as vacinas que libera para os outros
municípios, ou seja, não há um acompanhamento sobre o destino final destes imunobiológicos.
Normalmente o treinamento dos motoristas que transportam as vacinas é pontual,
porque cada município tem sua estrutura de organização epidemiológica, principalmente quando
se trata de municípios menores. Tais treinamentos são realizados enquanto a equipe do CRIE
regula a temperatura da caixa de transporte, sendo que a enfermeira fica responsável por explicar
as particularidades do transporte (não colocar a caixa no chão e abrigar longe do sol, estar ciente
da temperatura adequada +2 +8, saber para quem receberá este material, e outras). Só depois de
elucidadas todas as dúvidas, este profissional é liberado para a entrega e retorno à sua unidade.
Efeitos adversos com vacinas especiais raramente acontecem. Durante todo o tempo
de serviço da profissional entrevistada, correram apenas 2 eventos adversos graves de Síndrome
de Guillain-Barré, pós vacina de Influenza e Hepatite B, e não houveram óbitos.
Dentro do HC-FMRP não é realizada vacina que contenha vírus vivo. Não é realizada
a BCG por conta de falta de equipe capacitada para tal tarefa considerando suas particularidades,
especificidades e riscos.
Dentre os critérios existentes para incluir vacinas de imunobiológicos especiais no
calendário nacional de vacinação, existem os estudos epidemiológicos que apontam dados
relevantes sobre a incidência de determinadas doenças imunopreveníveis, a faixa etária mais
vulnerável e a eficácia da vacina, por meio de uma comissão técnica especializada.
Quanto à informatização, o CRIE de Ribeirão Preto utiliza o sistema do próprio HCFMRP. Os dados ainda não são integrados ao sistema do programa (SI-PNI), porém, está em
processo de adaptação e maturação de um sistema que incorpore os dados no sistema Hygia e do
Hygia para o SI-PNI. Por enquanto, as informações são direcionadas para a Secretaria Municipal
da Saúde e esta referencia para a Secretaria Estadual de Saúde.
O período de epizootia de febre amarela em Ribeirão Preto, aumentou a demanda do
CRIE, mudou a rotina do serviço porque a maioria dos servidores não estavam vacinados
(principalmente classe médica).
A educação continuada se dá quando ocorre uma reunião em São Paulo, onde de uma
a dois funcionários de todos os serviços que compreendem salas de vacina são convidados a
comparecerem e são responsáveis por se atualizarem (mudanças dos manuais, do calendário) e
repassarem para toda a equipe o que foi informado.
No CRIE de Ribeirão Preto a enfermagem tem 100% de autonomia, sendo
responsável por receber, cadastrar, etiquetar e estocar todos os imunobiológicos e insumos,
resolver e discutir cada caso, avaliação crítica da necessidade de vacinação (ainda que o
profissional médico tenha prescrito), liberação de materiais, acompanhamento dos efeitos
adversos (quando a vacina é administrada no CRIE) e atualização da equipe.
O maior desafio relatado pela enfermeira foi sentir que sempre tem que discutir com
algum médico sobre indicações e contraindicações das vacinas (como se desvalorizassem o
conhecimento e a competência do enfermeiro). “Todo dia você parece que tem que provar que
está ali pela sua capacidade”. Porém, o lado bom é que todo dia é uma aprendizagem nova, porque
mesmo depois de tanto tempo neste serviço, sempre aparece alguma doença rara, mudança no
calendário e novidades que não permitem a estagnação profissional, mas ao contrário, estimula
o desenvolvimento e crescimento pessoal frente à necessidade de atualização constante.
Com a visita ao CRIE de Ribeirão Preto foi possível compreender a dinâmica dos
pacientes que necessitam de imunobiológicos especiais, seu fluxo na rede, como são pedidas e
distribuídas as vacinas e como o profissional da enfermagem é fundamental em todo o processo.
Apesar dos grandes avanços no PNI e da regulamentação do CRIE, em função da grande
demanda, o serviço não consegue se relacionar com os pacientes que necessitam desse tipo de
vacina e também não acompanha o destino final dos imunobiológicos, sendo estas talvez, um dos
maiores desafios de promover a integralidade deste tipo de atendimento.