técnicas de preservação da fertilidade

O que preciso saber sobre captação de óvulo e
fertilização in vitro antes de QT adjuvante
11:50 – 12:05
Joji Ueno
Doutor em Ginecologia pela FMUSP
Instituto/Clínica GERA
O que preciso saber sobre captação de óvulo
e
fertilização in vitro antes de QT adjuvante
Câncer de mama e fertilidade
Técnicas de preservação da fertilidade
Fertilização in vitro/vitrificação
estimulação ovariana
Captação de óvulo
Conclusões
Câncer de mama e fertilidade
Câncer de mama
•5 – 7% são diagnosticados antes dos 40 anos de idade.
• a maioria entre 30-40 anos (22% tem primeiro filho)
www.seer.cancer.gov.2008
Anders CK et. al., 2009
Câncer de mama e fertilidade
Câncer de mama / idade fértil
•56% gostariam de 1 ou mais filhos.
Partridge AH et al., 2004
•<10% tem filhos após o diagnóstico de câncer invasivo.
• por diversos fatores (terapia adjuvante).
Fabian C & Klemp J, 2011
Câncer de mama e fertilidade
Câncer de mama / idade fértil / QT
•2/3 com <40 anos – tumor > 2cm e/ou linfonodos
axilares envolvidos (estadio II ou mais).
Rosenberg & Schwartz, 2003
•Quase todas com estagio II e mesmo muitas com
estadio I com tumor > 1cm será indicada a QT
gonadotóxica
Goldhirsch et. al., 2009
Câncer de mama e fertilidade
Câncer de mama / idade fértil / QT
Fertilidade é a maior preocupação das jovens.
Aproximadamente 29% das vezes influencia na
decisão terapêutica
Partridge AH et al. J Clin Oncol 2004; 22: 4174–4183
QT Adjuvante
DIMINUIÇÃO DA RESERVA OVARIANA
Representa a quantidade e qualidade
do pool restante de folículos ovarianos
•
•
•
Nascimento:
700.000
Puberdade:
40.000
Ovulação: 400
[email protected]
CRIOPRESERVAÇÃO
Lento
Vitrificação
TÉCNICAS DE PRESERVAÇÃO DA
FERTILIDADE EM JOVEM COM CÂNCER
FIV e criopreservação de pré-embriões
(desde 1983)
Sobrevivência de descongelamento = 35 a 90%
Taxa de implantação = 30%
Taxa cumulativa de gravidez = 30 – 40%
Sonmezer M et al., 2004. Hum Reprod Update 10:251-66
Esta longe do satisfatório para preservar o
potencial reprodutivo de sobreviventes de
câncer. (Molina Drug Saf, Volume 28(5)2005;401-416)
TÉCNICAS DE PRESERVAÇÃO DA
FERTILIDADE EM JOVEM COM CÂNCER
Criopreservação de tecido ovariano
transplante heterotópico e ortotópico
Demeestere I., et al. Human Reprodution Update, Vol.15, No6
pp.649,2009
Restauração de ciclos menstruais espontâneos = todas
(Bedaiwy et al., 2008)
Ortotópico = primeiro nascimento
(Donnez et al., 2004)
Transplante heterotópico
de tecido ovariano
Biochemical pregnancy after fertilization of an oocyte aspirated from a heterotopic autotransplant
of cryopreserved ovarian tissue: Case Report
M.Rosendahl1,2,4, A.Loft1, A.G.Byskov2, S.Ziebe1, K.T.L.Schmidt1,2, A.Nyboe Andersen1,
C.Ottosen3 and C.Yding Andersen2
1The Fertility Clinic, 2Laboratory of Reproductive Biology and 3The Department of Gynecology, Copenhagen
University Hospital,
Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark
4To whom correspondence should be addressed at: The Fertility Clinic, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet,
Blegdamsvej 9,
2100 Copenhagen, Denmark. E-mail: [email protected]
Autotransplantation of frozen/thawed ovarian tissue in women undergoing cancer therapy has so far led to the birth
of two healthy babies. In both cases, it can be discussed whether the fertilized oocyte originated from the transplant
or from the native ovary. We now present a biochemical pregnancy achieved after heterotopical autotransplantation of
cryopreserved ovarian cortical tissue and hence the unquestionable proof that pregnancy can occur after transplantation
of cryopreserved ovarian tissue. A woman diagnosed with Hodgkin’s lymphoma had ovarian tissue cryopreserved
at the age of 28, before receiving chemotherapy and radiation therapy that rendered her amenorrhoeic. After
complete remission, she had autotransplantation of ovarian tissue to the remaining ovary, to the right pelvic wall and
to a midline subperitoneal pocket on the lower abdominal wall. The transplanted tissue resumed hormone secretion
and follicles developed in all three locations. Three times during 8 months, when follicles could not be visualized in
other locations, oocytes were aspirated from the subperitoneal autotransplanted tissue on the lower abdominal wall.
Twice, an oocyte was retrieved, fertilized by intracytoplasmatic sperm injection (ICSI) and transferred to the
woman’s uterus. One of the treatments resulted in a positive pregnancy test 14 days after transfer. Clinical pregnancy,
however, was not achieved. In conclusion, heterotopic autotransplantation of cryopreserved ovarian tissue can
sustain follicle development. The oocytes of aspirated mature follicles are capable of fertilization after ICSI, and the
resulting embryo is competent of producing hCG at detectable levels.
Human Reproduction Vol.21, No.8 pp. 2006–2009, 2006
doi:10.1093/humrep/del140
Advance Access publication May 9, 2006.
Sem nascimento
RESTAURAÇÃO E PRESERVAÇÃO DA
FERTILIDADE
Novas perspectivas
ESHRE 1 a 04 de julho de 2007
Nascimento decorrente de óvulo
descongelado e maturado in vitro.
N=20 SOP hCG 36 h antes da captação
VG – 24 a 48 h maturação – vitrificação
Próximo ciclo = descongelado + ICSI
296 coletados (6 MII)
290 VG maturação in vitro
67,7% =/- 4,9%
215 vitrificados e descongelados
67,5% sobreviveram (ICSI)
64,2% fertilizaram
64 embriões transferidos
4 engravidaram
1 nasceu
Holzer HEG et al., 2007
Abstract of the 23nd Annual Meeting of the ESHERE.
RESTAURAÇÃO E PRESERVAÇÃO DA
FERTILIDADE
Novas perspectivas
a fresco
(Silber et al., 2005; Silber and Gosden, 2007)
Transplante de tecido cortical ovariano (fresco/gêmeas idênticas)
(Silber et al., 2010)
Nascimento após transplante de ovário integro
(Silber et al., 2008).
TÉCNICAS DE PRESERVAÇÃO DA
FERTILIDADE EM JOVEM COM CÂNCER
CRIOPRESERVAÇÃO DE OÓCITOS
CRIOPRESERVAÇÃO DE OÓCITOS
vitrificação
Melhoria dos resultados
CRIOPRESERVAÇÃO DE OÓCITOS
N=
4283 óvulos vitrificados
3524 óvulos frescos
TÉCNICAS DE PRESERVAÇÃO DA
FERTILIDADE
Eficazes para preservação da fertilidade
Sociedade Americana de Oncologia Clínica, 2005
Ooforopexia,
Cirurgia conservadoras,
Criopreservação de embriões.
ASRM, 2005
Criopreservação de embriões
todos os outros métodos, no qual se inclui a
criopreservação de oócitos, ainda estão sob
investigação e só devem ser realizados em
centros de pesquisas
(Parente RCM, et. al., 2009 Revisão sistemática. Femina. Dez 2009, vol 37, 12)
ESTIMULAÇÃO OVARIANA
agonista
USG
17-22d
análogo
menstruação
gonadotrofina
S
E
X
T
A
E2 ?
4d
USG
6d
USG
8d
2ª
4ª
6ª
h
C
G
c
a
p
t
ç
ã
o
3-4 semanas até a captação
Se paciente chegar por volta do 20° dia do ciclo
ESTIMULAÇÃO OVARIANA
antagonista
6 dia ou folículo 14 ou mais
antagonista
menstruação
USG
gonadotrofina
2
6
8
10
USG
USG
USG
h
C
G
c
a
p
t
ç
ã
o
10 -14 dias até a captação
Se a paciente chegar no início do ciclo.
ESTIMULAÇÃO OVARIANA
paciente com câncer
Kim. Breast cancer and fertility preservation. Fertil Steril 2011.
Captação em 10-14 dias
Independentemente do dia que a paciente chegar.
ESTIMULAÇÃO OVARIANA
paciente com câncer
antagonista
USG
Letrozole
gonadotrofina
4
USG
6
8
USG
USG USG
Independe da DUM
Pode associar com tamoxifeno
10
A
N
Á
L
O
G
O
c
a
p
t
ç
ã
o
FIV E PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE
RISCOS
Má resposta – cancelamento do ciclo
Resposta demorada
Poucos óvulos, mesmo com muitos folículos
Ausência de óvulos na captação
Qualidade oocitária ruim
Sindrome do hiperestimulação ovariana
Não sobrevivência à vitrificação ou descongelamento
Ausência de gravidez após transferência embrionária.
TÉCNICAS DE PRESERVAÇÃO DA
FERTILIDADE NA JOVEM COM CÂNCER
Estratégia:
↓ gonadotoxicidade da quimioterapia
Análogo do GnRH
- previne o folículo de atingir o estágio sensível
ao quimioterárpico
(inibição do recrutamento)
Karashima T et al. Proc Natl Acad Sci USA 1988; 85: 2329–2333.
Rivkees AS et al. J Am Med Assoc 1988; 259: 2123–2125.
CAPTAÇÃO
CAPTAÇÃO
CAPTAÇÃO
TAXA DE SUCESSO
EM COM OVODOAÇÃO
Taxa de gravidez:
25-50%
88-95% (após 4x)
86-88% (nascimento)
Cumulative delivery rate after one, two, three and four treatments
(fresh and frozen-thawed embryo transfers included).
From: Soderstrom Anttila: Acta Obstet Gynecol Scand,
Volume 80(3).March 2001.191-199
Paulson RJ, Hatch IE, Lobo RA, Sauer MV.
Cumulative conception and live birth rates
after oocyte donation: implications regarding
endometrial receptivity. Hum Reprod 1997; 12: 835-9.
Remohí J, Gartner B, Gallardo E, Yalil S, Simón C, Pellicer A.
Pregnancy and birth rates after oocyte donation.
Fertil Steril 1997; 67: 717-23.
Adoção ?
O que preciso saber sobre captação de óvulo
e
fertilização in vitro antes de QT adjuvante
CONCLUSÕES
A fertilidade futura é uma preocupação importante
para mulheres com câncer em idade fértil.
Deve-se orientar a paciente quanto à possibilidade
de comprometimento da fertilidade pós tratamento.
Boa parte dos métodos de preservação da fertilidade
são considerados experimentais.
Congelamento de PE pode ser uma alternativa
para os casais preservarem a fertilidade.
Atualmente, a vitrificação de óvulos é a melhor
alternativa para as mulheres com câncer de mama
e desejo futuro de fertilidade.
Joji Ueno
O que preciso saber sobre captação de óvulo
e
fertilização in vitro antes de QT adjuvante
CONCLUSÕES
O risco da sindrome de hiperestimulação ovariana
é minimizado com a utilização do análogo do GnRH
para maturação final dos óvulos ao invés da hCG.
A estimulação ovariana pode iniciar-se em qualquer
fase do ciclo menstrual, abreviando o tempo para
início da QT (2 semanas).
Programa de ovodoação pode a opção após cura do
câncer de mama ou mesmo a adoção.
Joji Ueno
O que preciso saber sobre captação de óvulo
e
fertilização in vitro antes de QT adjuvante
As técnicas de preservação da fertilidade possibilitam às jovens
com câncer a continuar sonhando em constitutir uma familia com filhos
com sua carga genética.
Vivian Naomi Ueno
5 anos