TÍTULO: OBESIDADE E SUAS PECULIARIDADES: UM RELATO DE

TÍTULO: OBESIDADE E SUAS PECULIARIDADES: UM RELATO DE CASO.
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
SUBÁREA: MEDICINA
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCA
AUTOR(ES): TAÍS GASPAR FERREIRA
ORIENTADOR(ES): MARCELO BALLABEN CARLONI
COLABORADOR(ES): MILENA APARECIDA PERENTE, RUBENS PEREIRA DOS SANTOS
RESUMO
No contexto atual, a obesidade é considerada uma epidemia mundial, acometendo
em grandes proporções tanto países desenvolvidos quanto em desenvolvimento. É
um problema de saúde pública em plena ascensão. Está diretamente relacionada
com a fase de industrialização do século XVIII e sua crescente urbanização que
modificou os hábitos de vida da sociedade e ocidentalizou sua dieta, provocando
maior consumo energético e menor gasto (1).
A obesidade é considerada uma doença crônica não transmissível (DCNT) como a
diabetes mellitus, hipertensão arterial, câncer, doenças cardiovasculares, etc. Assim,
é caracterizada por ser de etiologia multifatorial com longo período de latência, longo
curso assintomático, curso clínico em geral lento, prolongado e permanente,
manifestações clínicas com períodos de remissão e exacerbação, lesões celulares
irreversíveis e evolução para diferentes graus de incapacidade ou para a morte (2).
Quando essa patologia predomina em região abdominal, está relacionada ao
aumento de risco para diabete mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensão arterial sistêmica
(HAS). Ambas doenças provocadas pela obesidade são fatores de risco importantes
para doenças cardiovasculares, sendo que apenas a obesidade em si já aumenta
esse risco principalmente porque a maioria dos pacientes tem alteração de perfil
lipídico (1).
São inúmeros os tratamentos para essa doença, indo desde alimentação
balanceada à cirurgia. Dieta e exercício físico não apenas funcionam como
tratamento da obesidade como também melhoram da qualidade de vida, diminuem o
risco de aparecimento das doenças secundárias à ela como DM2 e HAS e também
funciona como tratamento dessas doenças, melhorando o perfil lipídico, a
capacidade funcional do paciente e a auto estima. Além disso, o exercício físico e
dieta não são incluídos apenas como tratamento não farmacológico da obesidade,
mas são também medidas de prevenção dessa doença e promoção de saúde (3).
INTRODUÇÃO
Obesidade, uma DCNT, é definida como acúmulo excessivo de gordura corporal que
leva a prejuízos em vários sistemas do organismo como cardiovascular, respiratório,
locomotor além de alterações metabólicas e elevação de risco para outras doenças:
dislipidemia, HAS, DM2, aterosclerose, etc(1). Também pode ser definida com
utilização do IMC (peso/altura ²), quando maior ou igual à 30kg/m² classifica-se o
paciente como obeso (2).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, 80% da população brasileira
é sedentária, 52% dos brasileiros estão acima do peso, sendo 11% considerado
obesos e as mulheres mais acometidas. Em relação a região de maior concentração
de pessoas acima do peso e obesas, a região sul predomina: 89,6% da população
está acima do peso e 25,2% são obesos (2). Logo após a região sul, as regiões
sudeste e centro-oeste, respectivamente.
Acredita-se que essas três regiões
tenham maior concentração de pessoas com sobrepeso e obesidade pelo seu
melhor perfil socio-econômico. Em relação as regiões norte e nordeste, há uma
tendência de aumento no número de habitantes com esses perfis(4). Observa-se
que a prevalência do excesso de peso acentua-se com a idade, principalmente entre
os 45 e 54 anos, onde mais uma vez a mulher é a mais acometida, 55% (2).
Em relação às duas doenças crônicas que mais acometem obesos, 75% dos
pacientes com DM2 insulino dependentes estão acima do peso, além do fato de que
a obesidade aumenta em duas vezes o risco de desenvolvimento do diabetes. Outro
fato interessante é que o aumento em 10% de peso em indivíduos que já são
portadores de DM2 elevam em 2mg/dl a glicemia capilar. Apesar da HAS ser de
origem multifatorial, a obesidade aumenta em 6 vezes o risco de desenvolvimento
dessa doença crônica; e assim como no diabetes, o aumento de 10% do peso
corporal reflete em aumento importante da pressão arterial. Além disso, obesidade,
HAS e DM2 são fatores de risco importante para desenvolvimento de doenças
cardiovasculares, que no Brasil, é a principal causa de morte (1).
A obesidade, assim como várias outras doenças crônicas, tem etiolofia multifatorial:
genética, ambiental, emocional. O estilo de vida moderno com aumento do consumo
energético caracterizado por padrão alimentar ocidental com predomínio de calorias
e sedentarismo, são fatores determinantes do desenvolvimento da doença, porém
não é o único fator. A obesidade é umas das manifestações descritas em 24
desordens mendelianas e em seis tipos de desordens monogênicas não
mendelianas, todas tendo como característica comum a obesidade já na infância.
Além disso, dados estatísticos também colaboram para tal hipótese genética: o risco
de obesidade quando nenhum dos pais é obeso é de 9%, já quando um dos
genitores é obeso, eleva-se a 50%, chegando à 80% quando ambos são obesos (3).
Há vários genes que intervêm na manutenção de peso e gordura corporal estáveis
ao longo do tempo por controlar a produção de hormônios relacionados a fome e
saciedade. A leptina, atualmente é um dos hormônios mais estudados, acredita-se
que seja secretada pelo tecido adiposo subcutâneo em resposta ao armazenamento
de gordura ou ao excesso de ingestão alimentar, sendo um importante marcador da
quantidade de tecido adiposo. Esse hormônio reduz o apetite por inibir a formação
de neuropeptídeos relacionados ao apetite, como o neuropeptídeo Y, e por
promover o aumento da expressão de neuropeptídeos anorexígenos, como o
hormônio estimulante de a-melanócito (a-MSH) e o hormônio liberador de
corticotropina (CRH). A deficiência congênita desse hormônio é responsável por 1 a
2% dos casos de obesidade mórbida precoce(4).
Em relação a etiologia emocional dessa doença, é explicada pelo fato de que
quando já na infância uma criança tem excesso de peso, esta é estereotipada pelos
colegas como preguiçosa, suja e burra, provocando um diminuição no auto estima
desse indivíduo que muitas vezes já se sente diminuído por não se equiparar aos
padrões de beleza da sociedade atual. Além disso, doenças psiquiátricas como
ansiedade, depressão e outros transtornos fazem com que o indivíduo reduza sua
atividade física diária e necessite de algo que possa provocar prazer ou ser um
refúgio, como a comida (3).
Vários métodos podem ser utilizados para avaliação e classificação da obesidade. O
método mais utilizado é o IMC ≥ 25 kg/m² que indica sobrepeso, sendo que 25 a
29,9 kg/m² considera-se pré-obeso; 30 a 34,9 obesidade grau I; 35 a 39,9 kg/m²
obesidade grau II e ≥ 40 kg/m² obesidade grau III. Apesar de o IMC ser um bom
indicador, apresenta algumas desvantagens: não distingue massa gordurosa e
massa magra subestimando indivíduos com bom preparo físico e predomínio de
massa magra por músculos, não indica a distribuição de gordura corporal. Portanto,
o uso concomitante do IMC com indicadores de distribuição de gordura corporal,
como medição da espessura das pregas cutâneas, medida da circunferência
abdominal, relação circunferência abdominal/quadril e bioimpedância, é mais
específico e sensível para avaliação da obesidade. A melhor combinação de
métodos tanto em sensibilidade quanto facilidade para um diagnóstico de qualidade
é o IMC combinado à medida da circunferência abdominal (3).
Como já referido, a obesidade é causa de inúmeras comorbidades, dentre elas DM2
e HAS. Porém, outra comorbidade muito frequente e que causa incapacidade
funcional no indivíduo é a osteoartrose, principalmente em membros inferiores
devido ao excesso de peso. Essa doença é definida como uma doença articular
crônica e degenerativa que afeta a funcionalidade nas atividades de vida diária pela
dor e pela perda da mobilidade, incidindo na capacidade motora, sendo seus
sintomas agravados pela obesidade por aumento de estresse sobre a articulação,
piorando o desgaste desta. Mulheres com IMC entre 30 e 35 kg/m² tem quatro
vezes mais risco de desenvolver osteoartrose do que mulheres com IMC menor que
25 kg/m² (5). O tratamento dessa doença envolve tanto a área farmacológica com
medicamentos sintomáticos e que alteram a progressão da doença agindo sobre a
regeneração da cartilagem, quanto tratamento cirúrgico com colocação de próteses.
Porém, no caso de obesos com tal comorbidade, a exclusividade desses
tratamentos não é eficaz e muitas vezes geram riscos. O melhor tratamento
simultâneo aos citados é emagrecimento com dieta e exercícios físicos de baixo
impacto para fortalecimento da musculatura adjacente à articulação. A colocação de
próteses em pacientes obesos está relacionada a maiores índices de infecção,
principalmente em pacientes com DM2 concomitante ao quadro de osteoartrose por
obesidade, além de menos durabilidade e falência dos implantes. O benefício da
perda de peso sobre o tratamento da osteoartrose em obesos é evidenciado pelo
fato de que a redução do peso em apenas 5,1 Kg diminui o risco de
desenvolvimento de osteoartrose em mais de 50% de mulheres com índice de
massa corporal maior 25 kg/m². Além disso, há diminuição da sobrecarga sobre a
articulação com alívio dos sintomas (6).
O tratamento da obesidade é multidisciplinar. Não há tratamento que não inclua
mudança no estilo de vida. Considera-se o sucesso do tratamento quando o
indivíduo consegue atingir a meta de perda de peso e mantê-la, pois deve-se levar
em conta que a obesidade é uma doença crônica e assim pode recorrer.
O primeiro tratamento prescrito é o dietético, sendo mais bem sucedido quando
associado à atividade física. Não apenas seguir a dieta garantem o sucesso, mas a
informação ao paciente de que ele deverá seguir as mudanças alimentares por toda
vida, e os resultados demandam tempo. Quando não mantida a dieta após atingir
meta de tratamento, 50% dos pacientes recuperam seu peso em 12 meses.
Simultaneamente ao tratamento dietético, é necessário que o paciente realize
tratamento
cognitivo-comportamental,
que
comprovadamente
traz
enormes
benefícios para que o paciente perca o estereotipo que carrega e para manutenção
da
importância
da
adesão
ao
tratamento
dietético,
além
de
identificar
comportamentos compulsivos sobre a alimentação e tratá-los. Além disso, a terapia
ajuda na manutenção da perda de peso após atingida a meta do tratamento
dietético. O tratamento farmacológico só é indicado em casos de IMC maiores que
30 kg/m² ou 25 kg/m² na presença de comorbidades ou falha em perder peso com o
tratamento não farmacológico. No Brasil, existem 5 medicamentos autorizados para
uso no tratamento farmacológico da obesidade: dietilpropiona, femproporex,
mazindol, sibutramina e orlistate (3).
A dietilpropiona, mazindol e o femproporex são anorexígenos catecolaminérgicos, ou
seja, tem ação simpatomimética. A sibutramina é da classe de medicamentos
serotoninérgicos e atua inibindo a recaptação de serotonina e norepinefrina na
sinapse nervosa, tendo propriedades serotoninérgicas e simpatomiméticas. Foi,
inicialmente, desenvolvida como droga antidepressiva, mas logo se notou seu
relevante efeito emagrecedor e insignificante efeito no estado emocional. Esse
medicamento age por tempo prolongado na redução do peso e apresenta também
possível efeito de queima calórica. Os principais efeitos colaterais são boca seca,
insônia, fadiga e constipação intestinal.
O Orlistate bloqueia parcialmente a enzima lipase, responsável pela digestão de
gorduras, diminuindo a absorção das mesmas pelo intestino em aproximadamente
30%, porém isso faz com que as fezes tornam-se mais oleosas e diarreicas levando
o paciente a não adesão ao tratamento. Por outro lado, esse efeito colateral pode
até levar a uma certa aversão pelo consumo de alimentos ricos em gordura,
colaborando para sua eficácia.
Por fim, o tratamento cirúrgico também pode ser utilizado para pacientes obesos,
com indicações precisas: adultos com IMC ≥ 40 kg/m² sem comorbidades, adultos
com IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas, resistência aos
tratamentos conservadores citados acima realizados regularmente há pelo menos
dois anos, motivação, aceitação e conhecimento sobre os riscos da cirurgia e
ausência
de
contraindicações
(causas endócrinas tratáveis de
obesidade,
dependência de álcool ou drogas ilícitas, doenças psquiátricas graves, sem controle,
risco anestésico e cirúrgico classificado como ASA-IV, pacientes com dificuldade de
compreender riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas de tratamento e
mudanças no estilo de vida requeridas com a cirurgia bariátrica). Além de todas
essas exigências, para o paciente ser submetido ao tratamento cirúrgico é
necessária realização de anamnese e exame físico completos e uma série de
exames complementares. Além disso, paciente tabagista deve parar de fumar pelo
menos 8 semanas antes da cirurgia para diminuir risco de trombose venosa
profunda, e mulheres em idade fértil devem prevenir gestação nos primeiros 12
meses de pós-operatório. A via laparoscópica é preferível para cirurgia por menor
risco e melhor recuperação pós-operatória.
Os benefícios da cirurgia são inúmeros: perda rápida do excesso de peso, melhora
das comorbidades citadas, melhora da função cardíaca, pulmonar e melhora do
autoestima. Todavia, é uma cirurgia que pode levar a graves complicações como
trombose venosa profunda, troboembolismo pulmonar, deiscência da sutura, fístulas,
estenoses, infecções e hemorragia. Além de complicações tardias, como carência
de vitaminas se não repostas. Assim, há necessidade de um pós-operatório
cuidadoso, necessitando de unidade de terapia intensiva nas primeiras 24 horas e
seguimento com reposição de ferro, cálcio, vitamina D, zinco e complexo B, além de
dieta balanceada por toda a vida para evitar recorrência do peso.
Considera-se que houve sucesso no tratamento cirúrgico quando há perda de no
mínimo 50% do excesso de peso num período de 24 meses e manutenção dessa
condição por cinco anos (3).
OBJETIVOS
Esse trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre o tema
“Obesidade” para que possa ser compreendida a conduta realizada com o caso
relatado, principalmente no que se refere a tratamento proposto à paciente a partir
das peculiaridades de seu quadro clínico, comorbidades e aspecto psicológico.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso, realizado por duas alunas do sétimo período do
curso de medicina da Universidade de Franca, na UBS Distrital Horto/Miramontes “Dr. Alfredo Carlos Pereira” onde foi realizada uma consulta com uma mulher adulta
diagnosticada com Obesidade e comorbidades causada por essa doença. Com base
no levantamento de problemas, seguindo os passos metodológicos, como o histórico
de saúde que englobou a entrevista e exame físico.
A revisão da literatura, realizada através de uma busca sistemática de teses, sites
governamentais e científicos e de consulta aos indexadores de pesquisa nas bases
de dados eletrônicas MedLine, ScieLO e Lilacs. A busca nos bancos de dados foi
realizada utilizando as terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da
Saúde criados pela Biblioteca Virtual em Saúde desenvolvido a partir do Medical
Subject Headings da U.S. National Library of Medicine, que permite o uso da
terminologia comum em português, inglês e espanhol. Utilizaram-se os seguintes
descritores na busca ativa: obesidade, avaliação da obesidade, epidemiologia da
obesidade.
Foram
definidos
como
critérios
de
inclusão
artigos
originais,
experimentais e de revisão, de língua portuguesa, envolvendo seres humanos
adultos, abordando a obesidade desde sua causa, avaliação, consequências e
tratamento.
DESENVOLVIMENTO
O caso estudado é referente ao paciente L.C.P., sexo feminino, 47 anos, nascida na
cidade de Franca, residente neste município desde o nascimento. Chegou ao
consultório com queixa principal de obesidade e dor em ambos os joelhos. Relatou
que a obesidade a deixava desanimada e gostaria de ajuda para perder peso.
Atualmente pesa 140 kg. Sempre tentou dietas com acompanhamento de
nutricionista. Há 30 anos fez uso de fenoproporex para emagrecer, tendo perda de
20 kg e ganho da mesma quantia em pouco tempo depois. Refere que desde a
infância esteve acima do peso, mas a obesidade só passou a incomoda-la devido à
osteoartrose manifestada com dor em ambos os joelhos desencadeado pelo
excesso de peso. Há um mês iniciou hidroginástica na tentativa de perder peso e
amenizar a dor. Em relação à dor, relata que tem sensação de queimação há 12
anos com piora progressiva, de intensidade 6, protocinética, sem irradiação. Já fez
uso de Dorflex ® , Tylex ® e tramadol com melhora mas sem desaparecimento da
dor. Há melhora apenas quando permanece em decúbito dorsal e com uso de
compressa de água quente e piora com o frio. Já realizou exames que
diagnosticaram artrose em ambos os joelhos (SIC), teve indicação cirúrgica, porém,
antes deveria emagrecer. Quanto ao interrogatório sistemático dos diversos
aparelhos, não houve alterações. Refere hábito intestinal regular e sem alterações
após uso de metformina. Antes do uso do medicamento relata constipação com
duas evacuações por semana. Nega queixas urinárias. Quanto aos antecedentes
pessoais é hipertensa e diabética. Faz uso de anlodipina, 1 comprimido pela manhã,
enalapril, 20 mg, 3 vezes ao dia, furosemida, 1 comprimido pela manhã, Daonil®, 1
comprimido pela manhã, metformina, 500 mg, AAS, condroitina e glicosamina 2
vezes por dia. Nega tabagismo e etilismo. Foi hospitalizada para parto, em 2013
para colecistectomia, e por celulite em membro inferior esquerdo há um ano. Relata
alimentação irregular, com café da manhã, almoço e sem jantar com quantidade
regular de gordura. Quanto aos antecedentes familiares, pai falecido por infarto
agudo do miocárdio; mãe viva, hipertensa, diabética, dislipidêmica e depressiva.
Nega história de obesidade na família. Ao exame físico, paciente consciente,
orientada e comunicativa, bom estado geral, corada, acianótica, anictérica, afebril ao
toque, tireoide não palpável. Sem alterações em exame pulmonar e cardiovascular.
Pressão arterial de 120 por 80 mmHg. Frequência cardíaca de 71 batimentos por
minuto. Ao exame abdominal, abdome globoso e flácido, presença de ruídos
hidroaéreos em todos os quadrantes abdominais, sem alterações à palpação e
percussão. Os diagnósticos foram: E66.0: obesidade devida a excesso de calorias;
E11.8:
diabetes
mellitus
não-insulino-dependente-com
complicações
não
especificadas; F33.0: transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve. Foram
solicitados os seguintes exames: dosagem de creatinofosfoquinase (CPK),
transaminase glutâmico oxalacética (TGO) e transaminase glutâmico pirúvica (TGP),
TSH, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, colesterol total e frações, hemograma,
triglicérides. As medicações prescritas foram: enalapril 10 mg, 2 comprimidos, 3
vezes ao dia; anlodipino bezilato 5 mg, 1 comprimido 1 vez ao dia; furosemida 40
mg, 1 comprimido por dia; Lisador®, 1 comprimido até 4 vezes por dia, se dor leve;
Tylex® 1 comprimido de 1 a 4 vezes por dia, se dor moderada; Tramal® 1
comprimido de 1 a 4 vezes por dia se dor forte; Toragesic®, 1 comprimido de 1 a 3
vezes por dia se dor insuportável; Disfor® 1 comprimido por dia; Motore® 250 mg, 1
comprimido por dia; clonazepan 2.5%, 2 gotas, 3 vezes por dia; sibutramina 10 mg,
1 comprimido por dia. Manteve-se o uso de condroitina e glicosamina. A paciente foi
encaminhada para nutricionista e psicologia e orientada sobre dieta e exercício
físico. Pediu-se retorno quando os exames estivessem prontos. Paciente retorna 45
dias depois, alegre com melhora evidente da autoestima. Fez uso da Sibutramina
por 30 dias, parando por conta própria por relatar que estava muito agitada. Teve
boa aceitação do clonazepan. Refere seguir a dieta e constatou-se perda de 3.800
gramas. Houve diminuição na frequência da artralgia em joelhos, com melhora da
dor com o uso dos medicamentos prescritos. Orientou-se manter a conduta
anteriormente prescrita, apenas com retirada da sibutramina devidos os efeitos
colaterais que causou. Os exames tiveram resultados dentro do normal.
RESULTADOS
A partir do relato da paciente, pode-se notar que a dor em ambos os joelhos piora
sua qualidade de vida e a limita de realizar exercícios físicos, tudo em consequência
do excesso de peso. Dessa forma, disponibilizamos medicamentos para os variados
graus de dor da paciente e promovemos suporte medicamentoso e de uma equipe
multidisciplinar para que a perda de peso ocorra de maneira saudável e efetiva.
Possui comorbidades associadas, diabetes, hipertensão, ansiedade, o que agrava
ainda mais a situação e piora o prognóstico a médio e longo prazo. Assim, por ser a
obesidade uma doença que gera outras doenças, cercamos o tratamento com
medidas gerais e medicamentosas. Dieta e exercício físico não apenas funcionam
como tratamento da obesidade como tem o objetivo de melhorar a qualidade de
vida, diminuir o risco de aparecimento das doenças secundárias à obesidade como
DM2 e HAS e também como tratamento dessas doenças, melhora do perfil lipídico,
melhora da capacidade funcional da paciente e da autoestima. A paciente não
transparece em seu relato componente genético para obesidade; alimenta-se mal,
não respeitando os devidos intervalos para ativação metabólica, em quantidades
inadequadas, sendo grande quantidade em uma única refeição e grande ingesta de
gorduras por frituras e alto índice de massas. É obesa desde a infância, tendo
carregado esse estigma e a dificuldade em perder peso por toda a vida, ativando o
efeito cascata, que deprime e busca a felicidade no alimento ingerido como que para
sanar a própria dificuldade em perder peso, com consequente depressão e perda de
autoestima. A sibutramina foi prescrita no intuito de auxiliar a perda da paciente, que
tem indicação devido ao IMC maior que 30 pois não consegue perder peso somente
com alterações dietéticas e comportamentais e também devido ao seu poder de
receptação de serotonina. Notou-se que a sibutramina alavancou inicialmente a
perda de peso, resgatou a vontade e o ânimo da paciente ao sentir-se forte e
dominante da situação e assim, seguir uma reeducação alimentar, juntamente com o
trabalho da nutricionista e psicóloga. O clonazepan impediu a impulsividade pela
comida e doces, uma vez que reduziu a ansiedade e tranquilizou a paciente.A perda
obtida foi esperada para o início, mas objetiva-se perdas maiores. A meta é motivar
pelo maior tempo possível a paciente em uma reeducação alimentar com novos
hábitos de vida até que sejam totalmente incorporados à rotina . Almejamos perdas
maiores e constantes a partir do segundo mês de reeducação alimentar e assim,
aumento do exercício físico com a progressiva diminuição da dor em joelhos.
Constatou-se notável melhora na qualidade de vida e autoestima da paciente. A
sibutramina seria escalonada para que não aparecessem efeitos adversos, porém a
agitação em que se encontrava poderia impedí-la em evitar a busca pela comida,
portanto foi decidida pela retirada da medicação e permanência apenas de dieta e
exercício físico. Concluímos que a elevação da autoestima e da motivação
concomitante aos tratamentos instituídos ajuda a paciente a perder peso,
principalmente a longo prazo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A obesidade é uma questão de saúde pública constatada por atingir um grande
número de indivíduos na sociedade atual. É de conhecimento da maioria da
população dos malefícios da obesidade tanto no aparecimento de outras doenças
crônicas como HAS, DM2, dislipidemia, síndrome metabólica, osteoartrose,
aterosclerose e aumento de risco de outras doenças cardiovasculares como também
provoca disfunção da função pulmonar, cardíaca, locomotora e psíquica.
Apesar disso, sociedade ainda necessita de melhor orientação para que busque o
sistema de saúde para tratamento precoce antes que haja o aparecimento dessas
doenças crônicas. O tratamento não farmacológico atual utilizado é acessível porém
dificultado pela baixa adesão e desistência de pacientes, principalmente durante o
início que envolve mudança no estilo de vida. Enquanto que o tratamento cirúrgico
apesar de menos acessível à população de classe econômica menos favorecida é
de alta resolução, tratando não apenas a obesidade como também melhorando as
comorbidades.
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