nota técnica nº 05/2016 – orientações sobre febre amarela - CRBio-04

Superintendência de Vigilância em Saúde
Diretoria de Vigilância Epidemiológica
Gerência de Doenças e Agravos Transmissíveis
Centro de Informações Estratégicas e Resposta em Vigilância em Saúde
NOTA TÉCNICA Nº 05/2016 – ORIENTAÇÕES SOBRE FEBRE AMARELA
Goiânia, 22 de julho de 2016.
BREVE HISTÓRICO
O Centro de Informações Estratégicas e Resposta em Vigilância em Saúde do Município de Goiânia
recebeu, em 19 de julho de 2016, o resultado de exame imunohistoquímico positivo para o antígeno da febre
amarela em fragmento de víscera de indivíduo residente na região noroeste do município. O laudo foi
liberado pelo Serviço de Patologia do Instituto Evandro Chagas (IEC).
DESCRIÇÃO DO PACIENTE
C.C.E.F, 27 anos, iniciou quadro febril em 09 de abril de 2016, sendo atendido na UPA Curitiba em
10 de abril às 11:30 horas apresentando febre alta (38,8°C), mialgia, náuseas, cefaleia, vômitos, diarréia e
vertigem. Às 16:00 evoluiu com petéquias, prurido, cianose em região nasal, dispneia e taquicardia.
Apresentou piora no quadro geral, evidenciado por taquipneia, insuficiência respiratória aguda, necessitando
de entubação orotraqueal (observado secreção rósea purulenta em grande quantidade). Às 17:00 horas
evoluiu com parada cardiorrespiratória, realizadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar com uso de
drogas vasoativas por 50 minutos, sem sucesso. Durante o atendimento foram realizados exames
laboratoriais evidenciando: hematócrito: 44,1; plaquetas: 22.000; leucócitos: 9.900; 70% de segmentados e
2% de bastonetes. Paciente previamente hígido, com história pregressa de esplenectomia aos cinco anos de
idade.
O corpo foi encaminhado ao Serviço de Verificação de Óbito com hipótese diagnóstica (HD) de
meningite e dengue. Após investigação com familiares e análise cadavérica, o médico patologista manteve as
HD iniciais e foram coletados fragmentos de vísceras, soro, sangue e líquor para diagnóstico etiológico.
As medidas de prevenção e controle, adotadas no período, incluíram bloqueio vetorial para dengue e
quimioprofilaxia com rifampicina para os contactantes.
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ATUAL
Ao receber o resultado do IEC foi realizada nova visita domiciliar que revelou que o paciente residia
em bairro limítrofe com região onde foi identificado registro de epizootia positiva em dezembro de 2015,
ratificando a circulação viral da febre amarela nesta região.
O paciente possui comprovação vacinal (1 dose) contra febre amarela realizada em 2008, porém,
como mencionado anteriormente com histórico de esplenectomia. Familiares negaram história de
deslocamento, porém, afirmaram que o paciente tinha hábito de frequentar parques com mata na região para
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realização regular de atividade física. Ressaltamos que os mosquitos do gênero Haemagogus são de hábitos
silvestres e frequentemente encontrados nas regiões de mata de Goiânia, sendo o vetor do vírus da febre
amarela, no ciclo silvestre. Cabe ressaltar que o índice de infestação por Aedes aegypti em junho de 2016 foi
de 0,4% no distrito sanitário. Diante da ocorrência de epizootia positiva na região, anterior a ocorrência do
caso, e o vínculo do paciente com ambientes de mata, trata-se de febre amarela com ciclo silvestre.
EPIZOOTIAS EM PRIMATAS NÃO HUMANOS (PNH)
A diretoria de Vigilância em Zoonoses realizou no ano de 2015 um total de 55 necropsias de Primatas
não Humanos (PNH), sendo que deste total, 31 foram do município de Goiânia e 24 de outros municípios
do interior do estado de Goiás. Destas epizootias de PNH notificadas e investigadas, foram confirmados 04
casos de Febre Amarela em Goiânia nas seguintes regiões: Distrito Oeste (Fazenda São José), Distrito
Sudoeste (Residencial Forte Ville), Distrito Noroeste (Jardim Nova Esperança e Sítio São Domingos). No
entanto, os resultados das amostras coletadas nos animais em dezembro de 2015 só foram liberados em
maio de 2016. Porém, as ações como bloqueio vetorial e intensificação da vacinação contra Febre Amarela
foram desencadeadas mesmo sem confirmação laboratorial.
Em relação ao ano de 2016 foi realizado, até a presente data, um total de 19 necropsias de PNH,
sendo que deste total, 11 foram do município de Goiânia e 08 de outros municípios do estado de Goiás.
Todas as amostras coletadas foram enviadas ao LACEN – GO e ao IEC, porém somente no dia 21 de julho
de 2016 recebemos os primeiros resultados deste ano. Dessas epizootias notificadas e investigadas em 2016,
foi confirmado 01 caso de Febre Amarela em PNH encontrado no Distrito Oeste (Vera Cruz I).
DESCRIÇÃO DA DOENÇA
A febre amarela é uma doença febril aguda, de curta duração (no máximo 12 dias) e de gravidade
variável. Deve-se levar em conta seu potencial de disseminação em áreas urbanas devido à presença do
mosquito Aedes aegypti. A doença é transmitida somente pela picada de mosquitos transmissores infectados
(Haemagogus ou Aedes aegypti).
O quadro clínico típico é caracterizado por manifestações de insuficiência hepática e renal, tendo em
geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção) e um toxêmico, que surge após
uma aparente remissão e, em muitos casos, evolui para óbito em, aproximadamente, 1 semana.
Período de infecção – dura cerca de 3 dias, tem início súbito e sintomas gerais, como febre, calafrios,
cefaleia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos.
Remissão – caracteriza-se pelo declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma
sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo de 1a 2 dias.
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Período toxêmico – reaparecem a febre, a diarreia e os vômitos, com aspecto de borra de café.
Caracteriza-se pela instalação de quadro de insuficiência hepato-renal, representado por icterícia, oligúria,
anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias,
hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa) e prostração intensa, além de
comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O
pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada.
Diante disso, a Febre Amarela é de difícil diagnóstico, especialmente durante as fases iniciais. Ela pode
ser confundida com malária grave, dengue, leptospirose, hepatites virais (especialmente as formas
fulminantes de hepatite B e D), outras febres hemorrágicas (outros flavivírus como vírus Zika, etc) e outras
doenças, assim como intoxicação exógena.
O diagnóstico pode ser feito por meio de sorologia realizada pelo método de captura de anticorpos
IgM (MAC-ELISA), junto com avaliação dos dados clínicos e epidemiológicos, dentre outros métodos:
Isolamento Viral; exame imunohistoquímico e exame histopatológico (por meio de amostras de tecidos).
Não existe tratamento específico para a doença, apenas sintomático. O paciente deve procurar
atendimento, permanecer em repouso, com reposição de líquidos, conforme indicado pelo médico. Os casos
graves devem ser encaminhados para unidade de terapia intensiva (UTI).
ORIENTAÇÕES AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Definição Caso Suspeito:
Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito, acompanhado de icterícia e/ou
manifestações hemorrágicas, residente ou procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com
ocorrência de epizootias em primatas não humanos ou isolamento de vírus em vetores, nos últimos 15 dias,
não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
Notificação:
A doença é de notificação compulsória imediata, portanto todo caso suspeito deve ser comunicado
por telefone (3524-3381) ou e-mail: [email protected] à Gerência de Doenças e Agravos
Transmissíveis (GDAT) no prazo máximo de 24h, bem como ser notificado no SINAN.
Investigação:
Imediatamente após a notificação de um caso suspeito de FA deve-se iniciar a Investigação, utilizando
a ficha de investigação epidemiológica disponível no SINAN.
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Atribuições das Unidades de Saúde e dos Distritos Sanitários:
AÇÕES DA UNIDADE DE SAÚDE
Quando o paciente estiver dentro da unidade de
saúde
1. Assistência com capacidade para prestar atendimento
adequado e oportuno. As formas graves devem ser
referenciadas ao HDT;
2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos e descrevê los na ficha de atendimento e instrumentos de coleta de
dados (Ficha de notificação e investigação de Febre
Amarela);
3. Notificação imediata à GDAT (Telefone: 35243381 e
email: [email protected]) ou plantão
CIEVS: 99386-7888 e Distritos Sanitários, no prazo
máximo de 24h, após confirmar se o caso se enquadra
na definição de caso suspeito;
4. Complementar os campos da ficha de Investigação
Epidemiológica colhendo informações com usuário e/ou
familiares. O campo referente ao estado vacinal é
imprescindível para a conclusão do diagnóstico,
principalmente se tiver história recente de vacina (verificar
cartão de vacina);
5. Identificar os locais frequentados pelo paciente nos
últimos 15 dias a partir da data do início dos sintomas e
registrá-los nas observações adicionais da ficha de
investigação;
6.Verificar se havia outras pessoas com o paciente no
local provável de infecção e registrar nas observações
adicionais da ficha de investigação;
7. Providenciar e/ou acompanhar a coleta de sangue e
soro para exames específicos (ver procedimento no
quadro de exames) ao LACEN-GO;
8. Comunicar a rota para levar o material biológico para o
Laboratório de referência estadual (LACEN-GO);
9. Se o paciente for a óbito, encaminhar o corpo ao SVO
para coleta de fragmentos de tecido (fígado, baço, etc.)
para exames específicos e diagnósticos diferenciais;
10. Comunicar o óbito à GDAT imediatamente por meio
do
Telefone:
3524-3381
e
email:
[email protected]) ou plantão CIEVS:
99386-7888.
AÇÕES DOS DISTRITOS SANITÁRIOS
1.
2. 1. Notificação imediata a GDAT (Telefone: 35243381
email:
[email protected])
ou
plantão CIEVS: 99386-7888, no prazo máximo de
24h, após confirmar se o caso se enquadra na definição
de caso suspeito.
3.
2. Realizar conferência da ficha de investigação
complementando os campos, colhendo informações
mais detalhadas nos prontuários e/ou familiares.
3. Verificar histórico vacinal do paciente contra febre
amarela, solicitando a apresentação do cartão de
vacinação e anotar a data da última dose da vacina
(caso não haja essa comprovação, o paciente será
considerado “não vacinado”).
4. Investigar minuciosamente o deslocamento do
paciente (viagens, contato com mata nativa,
caminhada, atividade física, lazer em parques de regiões
com epizootias), de familiares e/ou amigos para
verificar se houve permanência em local de provável
circulação viral. Considerar todos aqueles que
antecederam 15 dias do início dos sintomas, inclusive
os de curta duração. Importante observar que mesmo a
permanência de poucas horas em locais de risco pode
resultar em infecção;
5. Acompanhar a evolução do paciente e os resultados
dos exames laboratoriais;
6. Verificar se o serviço de saúde realizou coleta de
material para exames específicos;
7. Realizar pesquisa entomológica para verificar a
densidade populacional do mosquito Aedes aegypti no
local provável de infecção para subsidiar o bloqueio
vacinal;
8. Intensificação das ações de controle vetorial para
evitar a reurbanização da doença.
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ATENÇÃO! Caso o profissional de saúde receba ou fique sabendo de algum macaco morto encontrado
pela população, orientar que todo macaco morto deve ser capturado e encaminhado (com urgência) para
realização de exames. O serviço de captura é realizado gratuitamente por profissionais da Diretoria de
Vigilância em Zoonoses (DVCZ), todos os dias da semana e em qualquer horário. Os telefones da DVCZ
são: 3524-3131 (até às 17 horas) e 3524-3130 (após as 17 horas, finais de semana e feriados).
OBSERVAÇÃO: A intensificação da vacinação seletiva contra Febre Amarela deve ser realizada em todo
município de Goiânia diante da atual situação epidemiológica vivenciada. Reforçamos que os profissionais
de saúde aproveitem oportunidades de vacinação entre a população (em salas de espera oferecer vacinação
para adultos, por exemplo, dentre outras).
Informações sobre Coleta, Acondicionamento e Transporte de Material para Exames Específicos:
Método de
Diagnóstico
Isolamento
Viral
Sorológico
Histopatológi
co e
ImunoHistoquímica
Tipos de
Espécimes
Biológico
Sangue
Obtenção da
amostra: punção
venosa ou punção
intracardíaca
(Óbito)
Tecidos
Obtenção da
amostra: necropsia
ou viscerotomia
ou usando agulha
de biópsia
Sangue/soro
Obtenção da
amostra: punção
venosa ou punção
intracardíaca
(óbito)
Tecido
Obtenção da
amostra: necropsia
ou viscerotomia
ou usando agulha
de biópsia
Quantidade
Período de
Coleta
Armazenamento e
Acondicionamento
Crianças: 2-5mL
Adultos: 10mL
1° ao5º dia de
doença
- 70º C – no Freezer
ou nitrogênio
liquido
Fragmento de 1
cm..
Logo após o óbito
(menos de 12
horas e máximo de
24 horas)
- 70 º C - Freezer
ou nitrogênio
líquido
Crianças: 2-5mL
Adultos: 10mL
S1: após o 5º dia
de doença.
S2: 14 a 21 dias
após S1.
S:aomstra única
após o 5º dia de
doença.
______
Logo após o óbito
(menos de 12
horas e máximo de
24 horas)
- 20 º C - Freezer
Temperatura
ambiente, em
formalina
tamponada
Transporte
Nitrogênio
líquido ou
gelo seco e
menos de 24
horas após a
coleta.
Nitrogênio
líquido ou
gelo seco e
menos de 24
horas após a
coleta.
Gelox ou gelo
seco
Temperatura
ambiente até
24 horas.
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Fluxograma para casos suspeitos de Febre Amarela:
FEBRE AMARELA
Febre aguda (até 7 dias), de início súbito, com icterícia,
residente ou procedente de área de risco, não
vacinados ou sem histórico de vacinação.
SES e
SMS (Zoonoses e DS)
Notificação
Imediata à GDAT
Investigação detalhada
(dados clínicos, laboratoriais e epidemiológicos)
NVE / DS
Coleta de Material
Isolamento Viral (coleta até 5º dia de doença)
Sorológico (coleta após o 5º dia de doença)
Histopatológico /IH (fragmentos de tecido logo após o óbito)
OBRIGATÓRIO
Tratamento Sintomático
Busca Ativa de Casos Secundários
Intensificação da Vacinação contra Febre Amarela
em todo Município
Hospitalização Imediata
Repouso
Reposição de Líquidos e das
perdas sanguíneas, se indicado.
(NVE/DS e Gerência de Imunização)
Referência Hospitalar:
HDT
Imunização
O Ministério da Saúde analisou as evidências científicas disponíveis sobre a imunidade pela vacina febre
amarela, a situação epidemiológica do Brasil e, recentemente, revisou o esquema de vacinação. As
recomendações atuais estão descritas abaixo.
ORIENTAÇÕES PARA VACINAÇÃO CONTRA FEBRE AMARELA
Situação
O que fazer
Crianças de 9 meses até 3 Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber
anos, 11 meses e 29 dias de uma dose da vacina febre amarela. Durante a vigência de
idade que nunca recebeu epizootias em Goiânia (morte de macaco com exame
vacina febre amarela
positivo para febre amarela) a vacinação deverá ser
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antecipada para os 6 meses de idade. Contudo essa dose
administrada aos 6 meses não é considerada para o esquema
vacinal da criança, ou seja, a criança deverá tomar também a
dose de rotina aos 9 meses, conforme orientação do calendário
nacional de imunização.
Crianças de 9 meses até 3 Essa criança está com sua vacinação para febre amarela em
anos, 11 meses e 29 dias de dia, portanto irá receber o reforço somente ao completar 4
idade com 1 dose da vacina anos de idade. Ao completar 4 anos ela deverá fazer o reforço
febre amarela
(com intervalo mínimo de 30 dias após a primeira dose da
vacina).
Crianças de 4 anos até 4 Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber
anos, 11 meses e 29 dias de a primeira dose da vacina febre amarela e retornar 30 dias
idade que nunca recebeu depois dessa dose para receber a dose de reforço.
vacina febre amarela
Crianças de 4 anos até 4 Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber
anos, 11 meses e 29 dias uma única dose de reforço, após 30 dias depois da primeira
com 1 dose da vacina febre dose
amarela
Pessoas a partir de 05 anos Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber
de idade, que receberam uma única dose de reforço (com intervalo mínimo de 30 dias
uma dose da vacina febre após a primeira dose da vacina)
amarela antes de completar
5 anos de idade
Pessoas a partir de 05 anos Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber
de idade, que nunca foram a primeira dose da vacina e o reforço será agendado para 10
vacinadas
amarela
contra
ou
febre anos após a administração da primeira dose
sem
comprovante de vacinação
Pessoas a partir de 05 anos Esta pessoa está adequadamente vacinada contra a febre
de idade, que receberam amarela e, portanto não precisa mais receber essa vacina.
duas doses da vacina febre
amarela
Pessoas com 60 anos e O médico deverá avaliar o benefício/risco da vacinação,
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mais, que nunca foram levando em conta o risco da doença e o risco de eventos
vacinadas
ou
sem adversos nessa faixa etária e/ou decorrentes de comorbidades.
comprovante de vacinação
Caso o médico autorize por escrito a vacinação poderá ser
realizada.
Gestantes,
independente A vacinação está contra-indicada. Na impossibilidade de adiar
do estado vacinal
a vacinação, como em situações de emergência epidemiológica,
vigência de surtos, epidemias ou viagem para áreas de risco de
contrair a doença, o médico deverá avaliar o benefício/risco da
vacinação.
Mulheres
que
estejam A Vacinação não está indicada, devendo ser adiada até a
amamentando crianças com criança completar 6 meses de idade. Na impossibilidade de
até 6 meses de idade, adiar a vacinação, como em situações de emergência
independentemente
estado vacinal
do epidemiológica, vigência de surtos, epidemias ou viagem para
áreas de risco de contrair a doença, o médico deverá avaliar o
benefício/risco da vacinação. Em caso de mulheres que
estejam amamentando e receberem a vacina, o aleitamento
materno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após
a vacinação.
Viajantes
Viagens
internacionais:
seguir
as
recomendações
do
Regulamento Sanitário Internacional (RSI).
Viagens para áreas com recomendação de vacina, no Brasil:
vacinar de acordo com as normas do Programa Nacional de
Imunizações, pelo menos 10 dias antes da viagem, no caso de
primovacinação (primeira dose). O prazo de 10 dias não se
aplica no caso de revacinação.
De acordo com orientação da nota informativa nº143 do Ministério da Saúde que trata das
recomendações da vacinação contra febre amarela, a vacinação de crianças a partir dos 6 meses de idade
é recomendada em situações de surto da doença. Lembramos ainda que a dose de vacina febre amarela
administrada aos 6 meses não é considerada para o esquema vacinal da criança ou seja a criança deverá
tomar também a dose de rotina aos 9 meses, conforme orientação do calendário nacional de imunização.
O manual do PNI recomenda que doses administradas até quatro dias antes da idade mínima
indicada para vacinação são consideradas válidas. Portanto, as crianças que comparecem nas salas de
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imunização com faixa etária de 8 meses e 26 dias em diante, a dose inicial da vacina febre amarela será
considerada válida para rotina, não havendo necessidade de fazer uma revacinação após 30 dias desta
dose.
Pessoas com 60 anos e mais, que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação
somente podem receber a vacina febre amarela com prescrição, após avaliação médica do benefício/risco
da vacinação, levando em conta o risco da doença e o risco de eventos adversos nessa faixa etária e/ou
decorrentes de comorbidades.
Contudo, pessoas com 60 anos ou mais que já receberam uma dose da vacina febre amarela
comprovada pelo registro no cartão de vacinação, podem receber outra dose desta vacina 10 anos após a
dose anterior. Ainda, caso apareçam pessoas com 60 anos ou mais na unidade, afirmando que já foram
vacinadas, mas perderam o cartão ou não possuem nenhum registro no cartão de vacinação ou no
SICAA, devem ser consideradas primovacinadas (sem histórico de vacinação), pois a única forma de
comprovar a vacinação é através do registro. Nesta situação para receber a vacina febre amarela a partir
de 60 anos, também é necessário prescrição médica.
Pessoas que já possuem duas doses da vacina febre amarela registradas no cartão de vacinação já
estão imunes à doença (febre amarela) e não precisam e nem podem mais receber outras doses desta
vacina.
CONTATOS PARA INFORMAÇÕES:
Gerência de Doenças e Agravos Transmissíveis (GDAT) e
Centro de Informações Estratégicas e Resposta em Vigilância em Saúde (CIEVS)
Telefone: (62)3524-3381/3389 – Dias úteis em horário comercial
Fax: (62) 3524-6331
Email: vigilâ[email protected] /[email protected]
Gerência de Imunização
Telefone: (62)3524-3812/3808/6305
Email: [email protected]
Plantão da Epidemiologia/CIEVS
Telefone: (62)99386-7888 – Período noturno, finais de semana e feriados.
Diretoria de Vigilância em Zoonoses
Telefone do plantão: (62)3524-3131 – Período diurno, inclusive finais de semana e feriados.