Aconselhamento genético Aconselhamento genético

www.revistaonco.com.br
Dezembro 2010/Janeiro 2011
Ano 1 • nº 3
Oncologia para todas as especialidades
Aconselhamento
genético
Como ele vem mudando
o rumo do câncer
Entrevista
O que muda na medicina paliativa como
especialidade, com Maria Goretti Maciel
Fertilidade
Conheça as alternativas quando
o assunto é câncer e fertilidade
Abdômen
Orientações para detecção precoce do
câncer colorretal no paciente assintomático
mama | do bem | curtas | calendário
Conselho
editorial
Editor clínico:
Sergio D. Simon
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
André Moraes (SP)
Anelisa Coutinho (BA)
Auro Del Giglio (SP)
Carlos Sampaio (BA)
Claudio Petrilli (SP)
Clarissa Mathias (BA)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Fernando Medina (SP)
Gothardo Lima (CE)
Igor Morbeck (DF)
João Nunes (SP)
José Bines (RJ)
Karla Emerenciano (RN)
Marcelo Aisen (SP)
Marcelo Collaço Paulo (SC)
Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)
Nise Yamaguchi (SP)
Oren Smaletz (SP)
Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)
Roberto Gil (RJ)
Sebastião Cabral Filho (MG)
Sérgio Azevedo (RS)
Sergio Lago (RS)
Onco-hematologia:
Carlos Chiattone (SP)
Carmino de Souza (SP)
Daniel Tabak (RJ)
Jane Dobbin (RJ)
Nelson Spector (RJ)
Vânia Hungria (SP)
Transplante de medula:
Jairo Sobrinho (SP)
Luis Fernando Bouzas (RJ)
Nelson Hamerschlak (SP)
Yana Novis (SP)
II – Biologia molecular
Ada Alves (RJ)
André Vettore (SP)
Carlos Gil (RJ)
Helenice Gobbi (MG)
José Cláudio Casali (RJ)
Luísa Lina Villa (SP)
Maria Isabel Achatz (SP)
III – Cancerologia
cirúrgica
Neurologia:
Manoel Jacobsen Teixeira (SP)
Marcos Stavale (SP)
Cabeça e pescoço:
Luis Paulo Kowalski (SP)
Vergilius Araújo (SP)
Tórax:
Angelo Fernandez (SP)
Riad Naim Younes (SP)
Abdômen:
José Jukemura (SP)
Laercio Gomes Lourenço (SP)
Marcos Moraes (RJ)
Paulo Herman (SP)
Mama:
Alfredo Barros (SP)
Antonio Frasson (SP)
Carlos Alberto Ruiz (SP)
Maira Caleffi (RS)
Urologia:
Ademar Lopes (SP)
Antônio Carlos L. Pompeu (SP)
Miguel Srougi (SP)
Ginecologia:
Jorge Saad Souen (SP)
Sérgio Mancini Nicolau (SP)
Sophie Derchain (SP)
Tecido osteoconjuntivo:
Olavo Pires de Camargo (SP)
Reynaldo J. Garcia Filho (SP)
IV – Radioterapia
Ludmila Siqueira (MG)
Paulo Novaes (SP)
Robson Ferrigno (SP)
Rodrigo Hanriot (SP)
Wladimir Nadalin (SP)
V – Cuidados paliativos
e dor
Ana Claudia Arantes (SP)
Claudia Naylor Lisboa (RJ)
Fabíola Minson (SP)
João Marcos Rizzo (RS)
Ricardo Caponero (SP)
Ano 1 • número 3
dezembro 2010/janeiro 2011
Editorial Lilian Liang
[email protected]
Comercial Simone Simon
[email protected]
Impressão: Ipsis Gráfica e Editora
Tiragem: 10 mil exemplares
ISSN: 2179-0930
Jornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)
A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma
publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica,
traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as
especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição
nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução
do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.
Direção de arte Luciana Cury
[email protected]
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
4
Colaboraram nesta edição: Ana Cristina Mancebo,
Anelisa Coutinho, Cláudia Schavinski, Laercio Gomes
Lourenço, Maria do Carmo Borges de Souza,
Reinaldo Isaacs Beron, Sabrina Duran, Sergio Lago,
Sérgio Vieira
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
Rua João Álvares Soares, 1223
Campo Belo – 04609-002 – São Paulo – SP
(11) 2478-6985 (redação) (21) 3798-1437 (comercial)
sumário
O que muda na medicina paliativa como área de atuação? Um
bate-papo com a especialista Maria Goretti Sales Maciel
entrevista
7
capa
10
Aconselhamento genético:
um novo final possível?
mama
14
Tratamento clínico dos tumores infracentimétricos de mama
Cláudia Schavinski e Sergio Lago
fertilidade
18
Preservação da fertilidade e câncer
Maria do Carmo Borges de Souza e Ana Cristina Mancebo
abdômen
23
Câncer gástrico: um paralelo entre Coreia do Sul e Brasil
Reinaldo Isaacs Beron e Laercio Gomes Lourenço
abdômen
26
Detecção precoce do câncer colorretal: orientações
para o paciente assintomático Anelisa K. Coutinho
do bem
29
Campanhas publicitárias sobre câncer abusam da criatividade
para atingir seu público-alvo
curtas
32
Notícias da indústria, iniciativas, livros:
um giro pelo mundo da oncologia
calendário
34
Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda
Desejos para o próximo ano
2010
Lilian Liang
foi o ano em que Onco&
– Oncologia para todas as
especialidades deixou de
ser uma ideia para se tornar uma revista de fato.
O que em janeiro era apenas uma vontade,
ainda um pouco solta e sem forma, tomou contornos nítidos e reais ao longo do ano, graças ao
apoio de médicos, indústria farmacêutica e terceiro
setor, que entenderam em nossa proposta um meio
de disseminar o conhecimento sobre oncologia e
beneficiar o paciente, através da prevenção e diagnóstico precoce de câncer.
O começo, como todos eles, não foi fácil. Fomos aprendendo, ainda estamos. Mas, quando nos
demos conta, já estávamos imersas nesse universo.
E, de perto, vimos todos os problemas e deficiências enfrentados pela especialidade. Investimento
em saúde pública, infraestrutura e acesso a drogas
fazem parte dessa lista. Mas falta, principalmente,
uma discussão franca e contínua sobre como é possível melhorar, desenvolver e democratizar o
cuidado de câncer.
A beleza dessa lente de aumento é que ela também magnifica os pontos fortes desse sistema. E, se
falta de um lado, sobra de outro: sobram pioneirismo, gente competente, comprometida e visionária. Sobram solidariedade e iniciativas de bem,
organizadas por indivíduos e instituições. Sobram
esforço, empenho e dedicação. De nosso lado, sobra orgulho de poder fazer parte dessa rede. Obrigada a todos que nos permitiram esse privilégio e
que continuam conosco nessa jornada.
Escrevo este editorial às vésperas do Dia Nacional de Combate ao Câncer, no dia 27 de novem-
* Jornalista especializada na
cobertura de saúde, é editora da
Onco& – Oncologia para todas
as especialidades
Contato: [email protected]
6
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
bro, sob a influência de uma campanha da Liga
contra o Câncer (disponível em nosso recém-inaugurado site: www.revistaonco.com.br) e de uma entrevista inspiradora em comemoração aos 19 anos
do canal a cabo GNT.
O mote da campanha da Liga contra o Câncer,
organização fundada na Flórida, EUA, em 1975, é
Live to be old. Detect cancer in time – “Chegue à velhice. Detecte o câncer a tempo”, numa tradução
livre. A campanha enfatiza, com criatividade, inteligência e muito bom humor, a importância do
diagnóstico precoce do câncer.
A entrevista foi um bate-papo entre a oncologista Nise Yamaguchi e a jornalista Marília Gabriela,
em meados de novembro. A médica-filósofa tocou
em pontos importantes da oncologia contemporânea, destacando sempre a humanidade que deve
permear a ciência médica. Uma frase sua me chamou a atenção: “O bem tem de ser competente”.
Para o próximo ano, nosso desejo é uma mistura desses dois ingredientes: continuar a fazer o
bem através de informação e educação, de maneira
competente e ética, para que cada vez mais gente
possa chegar à velhice com saúde e bom humor.
Acho que não é pedir muito.
Boa leitura, boas festas e até 2011!
entrevista
Finalmente reconhecida
Uma vitória largamente comemorada: a medicina paliativa agora
é área de atuação. Uma decisão simples que pode garantir um
final de vida mais digno para milhões de brasileiros
Por Lilian Liang
A
Lilian Liang
MÉDICA DE FAMÍLIA E SANITARISTA MARIA GORETTI
SALES MACIEL ENCONTROU UMA FORMA EFICAZ
DE ENFRENTAR O TRÂNSITO ENLOUQUECEDOR DE
Maria Goretti Sales Maciel
* Diretora do Departamento de
Cuidados Paliativos do Hospital
Samaritano e do Servidor
Público Estadual (HSPE)
Contato:
[email protected]
São Paulo. Comprou um gravador, que carrega na
bolsa, para contar as histórias que vivencia como especialista em cuidados paliativos. Goretti é, entre
muitas outras funções, diretora do Departamento de
Cuidados Paliativos do Hospital Samaritano e do
Servidor Público Estadual (HSPE), serviço de referência que ajudou a criar, na capital paulistana.
“Eu sou acostumada a andar com o gravador no
carro e ficar tagarelando. Espero um dia escrever
um livro, mas não sei quando vou conseguir sentar
para escrever. Gravo para não esquecer. A ideia é
um dia ouvir de novo, ouvir com outro ouvido,
porque é bacana ouvir depois de um tempo”, conta.
Goretti é dona de uma delicadeza enternecedora.
Mantém fotos e cartas de pacientes e familiares no
mural de sua sala, que divide com os quatro residentes novos que recebe todo mês. Mantém também
um livro onde sua equipe pode compartilhar as experiências que tira do trabalho com pacientes e familiares. A serenidade e a segurança com que Goretti
encara sua profissão vêm de um conhecimento profundo da arte, que adquiriu no que ela chama de
“autorresidência”, há mais de dez anos, quando
ainda não existia formação específica para medicina
paliativa no Brasil. “Eu descobri que existia algo que
se chamava cuidados paliativos, que eu gostava
daquilo e que com aquilo poderia ajudar meus pacientes. Aí larguei tudo e fiquei três anos aqui no
Servidor em dedicação exclusiva, estudando muito,
trabalhando como residente das oito às oito. Foi
assim que eu aprendi”, lembra.
Esse conhecimento também a torna uma das
pessoas mais qualificadas para integrar a Câmara
Técnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados
Paliativos do Conselho Federal de Medicina (CFM),
que este ano comemora vitórias importantes para a
área. A primeira delas aconteceu em abril, com a inclusão de itens referentes a cuidados paliativos no
novo Código de Ética Médica. A segunda, e que já
vem gerando grandes repercussões, é o reconhecimento da medicina paliativa como área de atuação
pela Comissão Mista de Especialidade (CME), formada pelo CFM, pela Associação Médica Brasileira
e pela Comissão Nacional de Residência Médica do
Ministério da Educação.
Esse reconhecimento vem em boa hora: num
ranking elaborado recentemente pela revista The
Economist, que avaliava o acesso a cuidados paliativos em 40 países, o Brasil ficou com a 38a colocação. O final da vida é duro por aqui. Por isso, para
Goretti essa resolução é um passo importantíssimo
– não apenas pelos aspectos institucionais, legais ou
burocráticos, embora eles sejam fundamentais, mas
principalmente para o paciente, que poderá ter assegurados mais qualidade de vida e menos sofrimento em sua fase final.
Onco& – Quais são os principais pontos discutidos com esse reconhecimento?
MGM Um dos pontos foi a formação da residência
em cuidado paliativo, que não existe. Eu acho que
hoje, mesmo sem um curso de residência formal,
todo residente de clínica, geriatria ou oncologia deveria ter no mínimo um mês no cuidado paliativo
para ter uma visão. Isso não acontece hoje. Eu tenho muitos residentes aqui, mas é uma oportuniOnco& dezembro 2010/janeiro 2011
7
dade rara, porque existem poucos serviços de cuidados paliativos e
menos ainda oferecendo estágio para residentes.
Outro ponto discutido foi a educação em todas as graduações em
saúde. Quando a gente consegue a área de atuação medicina paliativa,
significa automaticamente um desejo de se criar áreas de atuação nas
outras áreas de saber em saúde, como na enfermagem, na psicologia,
na reabilitação. Uma das coisas que a gente queria alavancar com a
área de atuação era essa. Quando sai na medicina, é muito mais fácil
sair em todas as profissões.
Outra coisa que se discutiu foram quais as experiências existentes
de levar esse ensino para a graduação. Claro que ainda vai ter um chão
para isso, vai ter de se consolidar muita coisa, mas já dá para começar
a pensar e se organizar.
E a outra questão que discutimos, e que é muito importante, são
as estratégias de ensino em cuidados paliativos para profissionais de
saúde que não necessariamente vão ser paliativistas. O cuidado paliativo é um saber que tem de estar em todas as áreas da saúde, em todas
as profissões. Brincando, é um “saber popular”. Todo profissional de
saúde precisa, primeiramente, entender que o doente pode morrer.
Depois, precisa entender que é sua responsabilidade assistir esse
doente da melhor forma e da forma mais adequada, porque se uma
pessoa está morrendo por uma doença grave e eu não consigo mais
curar, eu tenho de tratá-la de uma outra forma. Não devo mais insistir
em tratamento curativo.
Começa por aí: entender que terminalidade existe, que precisa ser
assistida e assistida de uma forma diferente. Enquanto eu não entendo
ou admito que o paciente vai morrer, continuo insistindo em fazer por
ele coisas que não vão trazer nenhum benefício.
Onco& – Você acha que essa é uma das razões para a relutância
dos médicos e, consequentemente, dos familiares, em relação aos
cuidados paliativos?
MGM Acho que sim. As famílias têm resistência, em grande parte, porque
os médicos a têm. Enquanto o médico não se convencer, ele não consegue ter uma conversa franca o suficiente, honesta o suficiente, clara o
suficiente para que a família também entenda. Enquanto o médico não
deixar de achar que ele mesmo não está abandonando o seu doente, o
familiar não vai deixar de achar. Enquanto ele achar que o cuidado paliativo é apenas para o final, e aí pode parecer muito mais abandono, o familiar também vai ver assim. A experiência que eu tenho aqui no
Servidor é muito enriquecedora porque cada dia mais eu tenho assistido
os pacientes mais precocemente. E existe muito pouca resistência.
Onco& – E por que isso está acontecendo?
MGM A gente existe no hospital há dez anos, então existe uma história
construída dentro do hospital. Os colegas sabem que aqui a gente não
apressa a morte de ninguém. E eles se surpreendem quando mandam
o doente para cá e no fim o doente vive mais, e melhor.
Agora os médicos estão encaminhando mais cedo porque compreenderam que a gente chega junto do doente com uma comunicação
mais adequada, que a família entende melhor. A família pode até ter re-
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dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
sistência no início, mas com o tempo entende, aceita melhor, lida melhor, cuida mais do doente, passa mais tempo com ele em casa e percebe
que ele ficou melhor. Isso acabou dando credibilidade para o serviço.
Os pacientes do nosso ambulatório, por exemplo, são muito formosos. Chegam bonitos, arrumados, mesmo com doença grave. Hoje
eu tive um paciente que me disse “Olhe, doutora, antes de me tratar com
vocês eu sempre vinha aqui para tratar da dor. Hoje não é por causa da
dor, não, é só porque minha pressão baixou”. O próprio doente percebe
a importância dos cuidados paliativos: antes eu só vivia no pronto-socorro e com dor, agora com cuidado paliativo eu não vou mais.
Essa percepção geral faz com que o médico, principalmente o oncologista, encaminhe mais precocemente. É muito comum: o doente
está bem ainda, mas tem uma doença avançada e eles encaminham
nesse momento para os cuidados paliativos. Muitas vezes está na
químio, na radioterapia e está nos cuidados paliativos para controle de
sintomas. É importante dizer que em nenhum momento o cuidado
paliativo compete com qualquer outra especialidade. Elas não são excludentes. Este é o maior erro que o médico pode cometer: achar que
há excludência. Se entrar para os cuidados paliativos eu vou perder o
meu doente ou vou abandonar o meu doente. Em nenhum momento
isso deve acontecer. Os dois tratamentos andam juntos, em paralelo.
É assim que deve ser, desde o começo.
Onco& – O objetivo principal do cuidado paliativo é dar conforto
ao paciente. O morrer em casa está incluído nisso?
MGM Isso é muito relativo. O melhor lugar para se morrer é onde você
se sente seguro. Antes de ter enfermaria, todo mundo queria ficar em
casa, porque tinha muito medo de vir ao hospital. O hospital significa
intervenção. Intervenção significa sofrimento. Quando o hospital perde
esse significado, quando ele pode representar vida e ser bem cuidado,
aí o doente aceita melhor vir para cá no final. Quando o hospital
começou a ser um lugar seguro, eles passaram a vir. Morre em casa
só se estiver muito bem para isso. Se o paciente tem um sofrimento
respiratório, por exemplo, com muita falta de ar em casa e se sentir
desassistido, é uma coisa caótica para o doente e para a família.
Onco& – O que você procura ensinar aos seus residentes aqui no
Servidor?
MGM Que é importante ter a visão certa. O que eu tenho de tratar neste
momento? É isso, isso e isso. O que eu não vou tratar neste momento?
Que exame eu devo pedir ou não? O que eu devo medicar ou não? Esse
discernimento é o coração do conhecimento da medicina paliativa. Eu
repito sempre: medicina paliativa é uma medicina de princípios, jamais
de protocolos. Cada paciente é um. O que se forma aqui é o médicomédico, essencialmente clínico, que vai estar na beira do leito todo dia,
várias vezes por dia. O paliativista é um médico de cabeceira. Aqui é
quase o mesmo ritmo de uma UTI, com um profissional 24 horas
cheirando o cangote do doente. É disso que eles precisam. A diferença
é que eu vou saber quais são as intervenções que ainda cabem ou não.
O paliativista tem de ter muita clareza e muito poder de decisão. Poder
de decisão é necessário. Andar junto com outras especialidades é fun-
damental, mas o paliativista tem de ter poder de decisão. Porque é ele
que tem de dizer “Chega”, evitar o desnecessário e poupar o paciente.
Onco& – Como você imagina a residência em medicina paliativa
no Brasil?
MGM O ideal seria que o médico, ao terminar a residência de geriatria, clínica, pediatria, ficasse um ano na residência de medicina
paliativa. Nesse período, ele terá uma visão maior sobre a área, embora eu ache necessário um mínimo de três anos, como em qualquer
outra residência, para que ele se sinta seguro para tomar uma decisão
ou outra. Mas também não posso demorar muito porque preciso formar muitos profissionais.
Mesmo assim, essa geração atual já é privilegiada. Existem livros
nacionais sobre o assunto. Quando eu pensei em fazer cuidado paliativo, em 2000, havia sete revistas especializadas no mundo todo! Em
2006 já havia 37. Hoje deve ter muito mais, porque o conhecimento
vem crescendo de forma exponencial. E a gente tem de ir atrás de se
atualizar. Existe muita coisa ainda a se desvendar em cuidado paliativo,
e isso é absolutamente apaixonante.
Onco& – O que fica mais fácil na medicina paliativa com o reconhecimento pelo CME?
MGM A questão das facilidades do ensino. Hoje eu posso propor para
o Ministério da Saúde um programa de ensino em cuidados paliativos.
Eu posso propor pesquisa e ter financiamento para isso. Posso começar
a produzir conhecimento. Na hora em que eu começo a ensinar, a produzir conhecimento, eu posso também começar a criar políticas de
cuidados paliativos. Posso ter ações remuneradas, ter políticas de medicamento relacionadas a cuidados paliativos, por exemplo. E ter também
o profissional formado na área que saiba usar. Não adianta criar leis e
portarias. Se antes não ensinar, não vai adiantar nada. Vou só fazer um
derrame de remédios que serão usados de forma errônea.
Se existe a área de atuação eu posso ensinar, e se eu posso ensinar,
eu posso estabelecer um serviço. É uma estratégia mesmo. Acho que
o reconhecimento da área de atuação é somente parte de uma estratégia
maior de implantação de cuidados paliativos no Brasil. A ideia é que a
gente tenha isso em todos os hospitais, como uma atividade remunerada, parte da assistência de saúde, do mesmo jeito que se faz puericultura, pré-natal, política de atenção ao idoso, política de atenção de
complicação de diabetes. Uma política assistencial que visa assistir da
melhor forma as pessoas que têm uma doença grave, com ameaça de
vida, e que em determinado momento essa doença vai se tornar incurável. E não precisa esperar que ela seja incurável.
Onco& – Quais são alguns temas éticos que agora têm mais espaço para ser debatidos?
MGM Um dilema ético grande, que assombra a terminalidade e o paliativista, é a questão da sedação. Lançar mão de um sedativo em medicina paliativa só é lícito se eu tiver primeiro um motivo muito
contundente. Só devo lançar mão de um sedativo se houver um sofrimento absolutamente refratário, uma condição do doente que eu não
consigo controlar, mesmo usando todo o conhecimento existente na
medicina paliativa. A medicina paliativa tem uma caixa de ferramentas
muito poderosa para controlar sintomas. É perigosa, a gente consegue
manter confortáveis pacientes que poderiam estar num sofrimento
enorme. Se eu usei as ferramentas todas e nem assim eu consegui controlar aquele sofrimento, eu posso lançar mão de medicação de ação
sedativa. E é preciso uma mão muito firme, muito cuidado. A escolha
de medicamentos tem de ser precisa.
Quem não sabe fazer cuidados paliativos seda inadvertidamente o
doente. Não sabendo o que fazer, não tendo o que fazer, seda o paciente, com qualquer medicamento, com qualquer dose, muitas vezes
com doses abusivas. Eu só posso sedar o doente se ele estiver em sofrimento absolutamente refratário e se o paciente de fato estiver muito
próximo do final da vida. Não vou sedar um paciente que está andando
pelo corredor ou que tenha essa capacidade. Para esse paciente eu
tenho de usar outros recursos.
O cuidado que a medicina paliativa tem nesse sentido é ser ético.
Sedar o paciente inadvertidamente é um crime, muitas vezes você
acaba em eutanásia. É uma coisa que pode ser uma imperícia. A forma
como os pacientes são sedados no Brasil e no mundo muitas vezes significa imperícia. É uma questão ética muito séria, é um dos pontos em
que a medicina paliativa vai ter de se firmar com dois pés no Brasil. E
vai ter de ser respeitada.
Onco& – Qual o momento dos cuidados paliativos hoje?
MGM Os cuidados paliativos estão num momento muito estratégico. Se
por um lado precisa crescer e mostrar sua cara, por outro lado precisa de
um esforço grande de regulação. Eu acho que esse é outro ganho quando
se cria a especialidade. Porque, claro, a gente tem de estimular que as
pessoas façam, conheçam, mas por outro lado tem de orientar muito,
porque pela falta de conhecimento muita coisa vai sendo chamada de
cuidados paliativos sem pertinência. Tem muito doente e muito médico
que ainda acham que fazer cuidados paliativos é sedar o doente.
Onco& – É um trabalho difícil. O que você mais gosta nele?
MGM O que eu mais gosto é de conhecer as pessoas. A gente cria um vínculo com essa família. Existem pessoas que eu assisti lá no comecinho e
que até hoje são amigos. E tem uma coisa do doente que dá outro sentido,
do que é efêmero e o que não é tão efêmero assim. A vida é efêmera, eles
morrem. Mas eles deixam alguma coisa na gente que é para sempre...
Tantas lembranças de tantas coisas, tantas vivências. Cada dia que eu
venho aqui tem dez pessoas na cama como doentes. Tem outras tantas
como familiares. Então eu não tenho doenças. Tenho pessoas, que a gente
vê, entende, discute a história, com quem a gente aprende. E essas lembranças ficam, às vezes por muito tempo. E ficam de uma forma que enriquece a vida da gente. Olha aquele sorriso lá [aponta para a foto de um
paciente no mural]. Imagina se você esquece um fofo desses. Você não esquece as pessoas, elas não passam tão assim pela vida da gente. Nada pela
vida da gente passa tão assim. As pessoas ficam na vida da gente para
sempre. E isso não é mal.
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
9
capa
Aconselhamento genético:
um novo final possível
Por Sérgio Vieira
A
SINOPSE DESSE LONGA-METRAGEM JÁ ESTÁ ES-
CRITA: NAQUELA FAMÍLIA, TODAS AS MULHERES
PRECISAM ENFRENTAR O TEMOR DE UMA DOENÇA
“É como se o
paciente estivesse
realizando um
exame de múltipla
escolha, com
todas as respostas
sendo corretas. Ele
precisa ser
respeitado.”
10
grave. Bisavó, avó, mãe e filha. É como se a trajetória
triste de cada uma tivesse de ser contada novamente
anos depois, com desfecho semelhante e trágico.
Em algum momento, no entanto, percebeu-se
que algo poderia ser diferente. Os rolos de projeção
do filme poderiam adicionar, pelo menos em parte,
algo novo à narrativa. A protagonista vai para trás
das câmeras e, com a ajuda de novos roteiristas,
consegue mudar os momentos mais importantes da
trama. Não dá para alterar o que já foi filmado, mas
é possível, sim, gravar um final completamente
diferente do que se imaginaria. Um final surpreendente e – por que não? – feliz. No novo roteiro, a
protagonista pode sobreviver até a última cena.
A mocinha pode ser sua paciente: uma mulher
com histórico familiar de câncer que, agora, com
mais informação, entende que não precisa ficar
parada esperando que a doença se desenvolva. O
novo roteirista é o geneticista – um especialista que
começa a se destacar no universo da oncologia e
que pode ajudar a paciente a encontrar formas de
driblar o que parecia ser definitivo.
A partir desse relacionamento – o aconselhamento genético –, tudo pode mudar.
Covinhas, olhos azuis e câncer
Da mesma forma que herdamos aquela covinha
simpática, os olhos azuis espetaculares, ou até
mesmo aquela pinta charmosa de nossos pais e
avós, também podemos herdar deles genes com
algum tipo de mutação que leve ao aparecimento
de um tumor – é o chamado câncer hereditário. Estima-se que entre 5% e 10% de todos os tumores
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
diagnosticados tenham relação com alguma herança familiar. Entre os tumores hereditários mais comuns estão o de mama e o colorretal. Os 90%
restantes são formados pelo chamado câncer esporádico, relacionado à interação com o ambiente.
Isso significa que alguém, por exemplo, que passou
décadas fumando, tem grande possibilidade de ser
diagnosticado com câncer de pulmão. O gene, que
era saudável, pode sofrer mutações ao longo da
vida, em resposta ao meio em que se vive.
Nos casos de câncer hereditário, se houver uma
tendência familiar de identificação da doença, o
risco de que o filho, por exemplo, tenha o mesmo
tumor é alto. A distância entre as gerações, no entanto, não influi nesse resultado. Se o avô tem
câncer e a família tem histórico da doença e não
houve nenhum tipo de análise genética anterior,
filho e neto têm a mesma possibilidade de ter
câncer, pois um pode ter o gene defeituoso, e o
outro, não. Não há regra. Mas, graças ao aconselhamento genético e à figura do oncogeneticista, isso
já pode ser previsto e, em algumas vezes, mudado.
O aconselhamento genético consiste num mapeamento detalhado e na análise de possíveis problemas familiares relacionados ao câncer. É um
processo de comunicação eficaz entre o médico e o
potencial paciente, em que são feitas perguntas extremamente específicas sobre a trajetória familiar,
principalmente a incidência de tumores.
E é aqui que está o “pulo do gato”: uma investigação minuciosa, feita de forma correta e cuidadosa, representa chances enormes de se evitar o
problema do paciente. E por investigação minuciosa entenda-se levar em conta até o que a maioria
esquece. Alguns especialistas chegam a pedir atestados de óbitos de parentes que tiveram algum tipo
de tumor ou comprovantes de relatórios médicos, por exemplo. Em
casos de câncer de mama, alguns especialistas fazem questão de analisar a família paterna também.
“É um erro achar que o câncer de mama é um problema que pode
existir somente na parte materna. Além de os homens também serem
portadores, é importante que se investiguem as mulheres da família
paterna. A trajetória dos parentes do pai tem o mesmo peso, nesse
caso, que a dos parentes da mãe”, explica o oncogeneticista José Cláudio Casali da Rocha, membro da Sociedade Brasileira de Oncologia
Clínica (SBCO) e da American Society of Clinical Oncology (ASCO).
Além dos longos questionários, o oncogeneticista deve realizar o
mais rápido possível o heredograma, que na prática é a montagem da
árvore genealógica cancerígena daquela família. O mapa é feito no computador, com programas específicos – numa analogia com a informática,
é como uma planilha de Excel, em que o médico insere os dados e o
programa identifica se a família pode ou não ter câncer hereditário.
Um heredograma permite a visualização da cadeia daqueles que desenvolveram algum tipo de tumor entre seus parentes mais próximos.
A luz de alerta já deve ser acesa quando nesses resultados são detectados
pelo menos dois históricos de câncer em familiares de primeiro e segundo graus, principalmente se observados em pacientes abaixo de 40
anos ou em crianças. Esse conhecimento pode fazer com que a chance
de se evitar a doença chegue a 80% e, em alguns casos, perto de 100%.
Sabe-se hoje da existência de pelo menos 200 tumores hereditários, conhecidos como síndromes. E, para detectá-las, não basta apenas o importante trabalho do acompanhamento genético. É necessário
algo a mais, um documento – no caso, o heredograma – que embase
a suspeita e o diagnóstico do profissional da área. É uma ferramenta
auxiliar para que dê sustentação ao médico na hora de detectar a
doença. Se após realizado o mapeamento não houver indicação para
câncer hereditário, a investigação chega ao fim. Caso contrário, seguese para a próxima etapa: a elaboração do teste genético, cuja principal
missão é fazer o rastreamento do gene com suspeita de ser defeituoso
para elaborar, de imediato, um plano de ação para esse paciente.
Um mundo de possibilidades
Com alta carga hereditária, o câncer de mama é um bom termômetro
de como anda o aconselhamento genético no Brasil hoje. É esse tipo
de câncer que faz com que mulheres – com ou sem histórico familiar
– procurem oncologistas e oncogeneticistas para saber seus riscos de
desenvolver a doença. O teste genético procura possíveis mutações nos
genes BRCA1 e BRCA2. Se o resultado for positivo, a probabilidade de
a mulher ter câncer de mama ao longo da vida é assustadoramente alta.
De todas as fases do aconselhamento genético, talvez esta seja a
que exija mais habilidade e sensibilidade do médico: a comunicação
do diagnóstico positivo.
“É necessário estabelecer uma relação de confiança entre o médico
e o paciente. O paciente precisa entender a necessidade de exames
periódicos, às vezes mudar completamente seu estilo de vida, sem sen-
tir absolutamente nada”, explica Casali.
É essa confiança que vai ditar qual a melhor opção diante do diagnóstico positivo, que vai desde um acompanhamento mais próximo,
como a realização de exames com maior frequência, até medidas mais
radicais, como cirurgias profiláticas.
As alternativas profiláticas são, aliás, outro ponto delicado no aconselhamento genético. Como explicar para uma mulher saudável, por
exemplo, que ela precisa ser operada se quiser evitar um eventual
tumor? Como informar a uma mulher em idade fértil e clinicamente
saudável que ela deve considerar seriamente uma mastectomia?
“As pessoas reagem de maneira diferente com a indicação da cirurgia
profilática. Há os que encaram que somente dessa forma é que poderão
viver tranquilamente e terão a vida salva. Há os que veem a cirurgia
como inaceitável e não querem conviver com nenhum tipo de mutilação. Mas não há certo ou errado. Há aquilo que deve ser melhor no
seu ponto de vista”, diz Casali. “Discutir a questão da cirurgia profilática
não pode ser apenas uma decisão médica. Ela não é unilateral. O posicionamento do paciente é primordial e deve sempre ser respeitado.”
Casali afirma que, em algumas situações, é possível chegar a um
meio-termo. “Há casos em que, em vez da mastectomia, indicamos a
adenectomia, que é a retirada de todo o corpo glandular, com a preservação na íntegra da aréola e do mamilo. E depois é colocada uma
prótese. Seria como esvaziar uma laranja, mas deixando a casca”, relata.
Maria Isabel Achatz, diretora do departamento de oncogenética do
Hopital A.C. Camargo, em São Paulo, também aponta outras opções
que podem ser apresentadas à paciente. Segundo ela, muitas vezes,
antes de se colocar em prática a proposta da mastectomia, são feitas
retiradas profiláticas dos ovários.
“Temos indicação do NCCN [diretrizes norte-americanas que
ditam o padrão ouro no tratamento de câncer] para retirar
primeiro os ovários, porque nem sempre exames clínicos
são suficientes. No caso das mamas, ainda há a
possibilidade de se detectar qualquer problema
por meio da mamografia ou da ressonância
magnética. Já nos ovários, o ultrassom, por
exemplo, não tem sensibilidade necessária
para detectar precocemente o tumor”,
conta a especialista do A.C. Camargo.
Apesar do mundo de possibilidades profiláticas, André Vettore,
professor de Ciências Biológicas da
Universidade Federal de São Paulo
(Unifesp), ressalta que é difícil
oferecer garantias em medicina.
“Como dizer a uma menina de 18
anos que vale a pena para ela retirar
a mama? Por mais avançado que
seja o tratamento, não é possível, em
muitos casos, garantir 100% o fim do
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
11
problema. Podemos tirar 98% e ainda ter o risco
de o tumor existir nos 2% do tecido que não foi retirado. Isso precisa ficar muito claro. É, de fato,
uma decisão muito difícil, que deve ser compartilhada”, diz.
Exatamente por causa dessa dificuldade, Casali
destaca a necessidade de uma equipe de profissionais para tratar da questão com o paciente – tanto
com perguntas técnicas quanto psicológicas. “É
como se o paciente estivesse realizando um exame
de múltipla escolha, com todas as respostas sendo
corretas. Ele deve ser respeitado e, se escolher a
cirurgia, é fundamental que haja um acompanhamento psicológico”, explica.
Desdobramentos delicados
Depois do diagnóstico positivo, um dos principais pontos discutidos nas sessões de aconselhamento genético é a herança genética que se
passará adiante, como no caso de pessoas que
querem ter filhos mesmo sabendo da enorme
probabilidade de a criança já nascer com a indicação de algum tipo de tumor.
“Toco nesse assunto, que é realmente muito delicado, principalmente quando atendo pacientes
jovens. Todo mundo tem o sonho de passar para
seus filhos seu fator genético. E como tirar esse direito de alguém? Para isso fazemos um trabalho psicológico muito grande, principalmente na hora de
explicar os riscos.”
Casali conta que, nesses casos, lança mão da indicação de fertilização in vitro específica, de forma que
se selecionem embriões que não tenham os genes defeituosos. “Normalmente se planeja a fertilização de
cerca de 10 embriões e, quando eles têm por volta de
100 células, retira-se uma para realizar o teste
genético. Isso não afeta o embrião e, se não for detectado o problema, ele é implantado no útero.”
O oncogeneticista não vê nenhum problema
cultural ou ético na prática. “Isso não é considerado
seleção natural, o que é absolutamente proibido.
Não há melhoramento da espécie. É utilizada uma
técnica que permite que sejam mantidas no embrião todas as características da família, já sem o
gene defeituoso”, detalha.
Outra questão importante, além dos receios e
angústias de quem, na maior parte das vezes, está
prestes a passar por uma decisão importante com impacto brutal para o resto da vida, diz respeito àquele
12
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
que foi diagnosticado com o problema e, mesmo sem
saber, acabou passando adiante o gene defeituoso.
Lidar com essa “culpa” do portador original também
é tarefa difícil para os profissionais da área.
“Ele precisa compreender que ninguém é culpado. O aconselhamento genético possibilita essa
informação do paciente, mas sem carregar esse
peso. Há também os que sentem culpa por serem
os únicos da família a não desenvolver tumor.
Acham que não é justo. Precisamos ter a tranquilidade de explicar que não há culpados. O importante é que haja tempo de fazer o tratamento
necessário”, completa Maria Isabel.
Essa argumentação, segundo Vettore, é tão crítica
quanto a apresentação do diagnóstico. “Ninguém tem
culpa por ter gerado gene defeituoso. O paciente precisa ter a clareza de que, até aquele momento, ele não
sabia do problema. E também deve ser respeitado
aquele que prefere não fazer exame para não saber
se, de fato, tem probabilidade de ter o problema. Prefere aguardar. É um direito”, diz.
Segundo Casali, aprender a lidar com esse fardo
faz parte de uma etapa do aconselhamento genético.
“Você precisa mostrar que essa pessoa não fazia
ideia de que poderia ter o problema. O especialista
tem de explicar bem essa questão. O que é importante é que seja criado um vínculo de confiança
muito forte entre o profissional e seu paciente. Ele
precisa se sentir confortável e saber que o médico
pode, sim, ajudar na hora de decidir por um exame
ou de compreender o motivo de ter contraído a
doença. É uma grande troca”, explica o oncogeneticista. “É como dar aulas. Você precisa falar de
uma forma que seja entendida pelo seu público.
Tenho pacientes que são analfabetos mas que
sabem explicar, com detalhes, genética e como é
feito o aconselhamento. Há várias formas de dizer.
O importante é que o paciente fique totalmente esclarecido sobre o assunto.”
Especialidades ligadas
A maioria dos pacientes não chega ao geneticista
sozinho. Por isso, esses especialistas enfatizam que
o médico responsável pelo primeiro atendimento
do paciente, como o clínico geral, é essencial nesse
quebra-cabeça. É ele quem vai obter as primeiras
respostas e encaminhar, se achar necessário, para o
aconselhamento genético.
“Para o clínico geral, no momento da anam-
nese, seria fundamental que ele voltasse a fazer perguntas básicas, que
se aprendem ainda durante a faculdade de medicina: existem outros
casos na família de gente com a doença? Ele precisa se preocupar com
o tratamento do indivíduo e encaminhar os familiares, na hipótese de
ter outros casos de tumores na árvore genealógica, para os geneticistas.
Ele vai avaliar se existe indicação para riscos de câncer”, aponta Maria
Isabel, do A.C. Camargo.
Ainda são muito poucos os profissionais que atuam nessa área no
Brasil. Estima-se que existam cerca de 250 geneticistas no país, sendo
que oncogeneticistas podem ser contados nos dedos. Ainda assim, o
Brasil caminha para atingir a excelência dos grandes centros mundiais.
“Em relação à América Latina, o acompanhamento genético no
Brasil é avançado. Em comparação a EUA e Europa, estamos atrasados em desenvolvimento. A grande questão é que o número de especialistas nesse segmento não vem aumentando. Na maioria das
vezes, o paciente fica nas mãos de um oncologista clínico e conta
Genética no bolso
A
PESAR DAS VANTAGENS, OS CUSTOS DO TESTE
GENÉTICO NO BRASIL AINDA SÃO SALGADOS.
UM TESTE COMPLETO, EM QUE É FEITA A
análise total do DNA e seus sequenciamentos,
pode sair por até R$ 9 mil, quando enviado para
os Estados Unidos, ainda anos-luz à frente do
Brasil nesse trabalho. Para isso, é necessária a
coleta de algum tecido. Convencionou-se a realização do exame de sangue, mas urina, saliva
ou qualquer outro tecido também funcionam.
O resultado fica pronto em cerca de um mês.
Em alguns casos, já é possível fazer o teste
em clínicas especializadas brasileiras gastando
por volta de R$ 2 mil, com a mesma eficácia. A
diferença no valor está relacionada ao respeito à
patente do exame, ao pagamento de royalties,
aos custos com certificações e às taxas de envio
das amostras aos EUA. Os demais testes, depois
que já se sabe do problema – o gene defeituoso
–, saem bem mais em conta, por até R$ 500. No
primeiro caso, a análise é feita em todo o DNA,
até se descobrir o gene defeituoso entre os cerca
de 10 mil nucleotídeos. Depois, os testes são
feitos diretamente no ponto que sofreu mutação,
sem a necessidade de se analisar os demais. Por
isso, sai bem mais barato.
É bem verdade que desde 2009 o Ministério
com a sorte de ter um geneticista em sua região. Temos de formar
mais profissionais nessa área. Isso passa até por uma reformulação
da residência médica”, pontua Casali.
Para Vettore, da Unifesp, existem bons polos de genética no país,
como São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e Curitiba, mas também insuficientes. Ele concorda com Casali sobre a necessidade de formar mais profissionais.
“Ainda é uma carreira que tem muito a crescer. Mas o médico
de atendimento primário precisa se aperfeiçoar mais nessa área e
detectar o problema o mais rápido possível. Nesse momento, ele
deve encaminhar esse paciente para o especialista. O profissional
precisa entender, de imediato, que quem vai se beneficiar com isso
não vai ser o paciente, que às vezes já chega ao consultório com o
tumor detectado, mas sim os parentes desse paciente. Se isso for
feito, será possível ajudar muita gente a evitar que se contraia a
doença”, completa Vettore.
da Saúde disponibiliza, de forma incipiente, o
serviço na rede pública. Porém, como tudo que
envolve recursos públicos na área da saúde, os
valores investidos no programa estão muito
aquém do necessário.
“Isso é um problema de saúde pública. É importante que haja cada vez mais essa consciência
por parte das autoridades. Já existem casos em
que o Sistema Único de Saúde (SUS) custeia o
rastreamento genético, mas ainda se faz muito
pouco na parte pública. Em alguns casos, conseguimos pacientes com histórico familiar de tumores em protocolos de pesquisa e passamos a
fornecer acompanhamento. Mas, de uma forma
geral, esse tratamento ainda não é universalizado”, explica Maria Isabel. “Já existe, desde
2007, lei específica que assegura a realização do
teste genético gratuito pelo SUS. Mas ainda estamos distantes disso”, explica a especialista.
Já as operadoras de saúde começam a perceber, ainda em ritmo vagaroso, que esses valores,
a princípio altíssimos, podem representar uma
boa economia no futuro, principalmente com
pessoas com histórico familiar. “Alguns planos
já perceberam que é melhor gastar no primeiro
momento do que ter de arcar com todo um
tratamento, que não é barato, de um paciente
com tumor. Ainda é pouco, mas já se avança
nesse tema”, explica Vettore.
“ O paciente precisa
compreender que
ninguém é culpado.
O aconselhamento
genético possibilita
essa informação
do paciente, sem
carregar esse peso.”
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
13
mama
Tratamento clínico dos tumores
infracentimétricos da mama
A
TÉ 2000, NÃO HAVIA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO COMPLEMENTAR PARA CÂNCER
Divulgação
DE MAMA SEM COMPROMETIMENTO METASTÁTICO
Cláudia Schöffel Schavinski
* Médica residente do Serviço
de Oncologia da PUC-RS
Contato:
[email protected]
Sergio Lago
* Professor-assistente da disciplina
de Oncologia da PUC-RS
Contato: [email protected]
14
de linfonodos axilares. Esse era o “divisor de águas”.
Hoje, a presença de linfonodos ainda é o maior fator
prognóstico isolado, mas não mais o único.
Tecnicamente, os tumores de mama estádio I, II
e III ainda são considerados iniciais. Porém,
sabendo-se que 1 cm3 de tumor contém 109 células
e que a partir de 10.000 células (possivelmente
1.000) esse tumor já apresenta potencial metastático,
fica difícil classificar um tumor T1 como “inicial”.
Com o desenvolvimento do painel genético das
neoplasias, vários outros fatores prognósticos passaram a orientar a necessidade do tratamento
sistêmico em tumores ditos “iniciais” e com axila
histologicamente negativa. Não podemos desconsiderar o fato de que 30% de tumores N- (linfonodo
negativo) apresentarão metástases em cinco anos,
em comparação aos 40% com linfonodos comprometidos. Apenas esse fato já torna discutível o bom
prognóstico que acompanha a ausência de comprometimento metastático linfonodal.
Paralelamente, o tamanho do tumor também
deixa de ter relevância prognóstica e preditiva significativa para tratamento complementar. Tumores
menores que 1 cm, como regra, dispensam quimioterapia adjuvante. No entanto, com frequência vemos
esses casos, potencialmente curados, recidivarem.
O aumento da incidência no diagnóstico de
câncer de mama em estágios iniciais (T1a e T1b, N0)
nos últimos 15 anos se deve especialmente aos programas de rastreamento desenvolvidos nesse período.
Esses tumores em estágio precoce, entretanto, são excluídos de estudos clínicos por supostamente significarem melhor prognóstico. Avaliações recentes têm
enfatizado o tratamento sistêmico da doença linfonodal positiva. Espera-se que o diagnóstico de tumores mamários linfonodo-negativos continue a
aumentar, especialmente no grupo T1a,b, mas o
manejo clínico dessa população crescente ainda é
controverso. Não existe uma orientação terapêutica
específica para o tratamento desse subgrupo.
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
A magnitude de benefício no tratamento adjuvante dependerá do risco de recorrência na ausência de terapia sistêmica. Estudos iniciais para
pacientes com câncer de mama estádio T1a,b,
N0M0 tratados somente com terapia local sugerem
uma taxa de 90% de sobrevida livre de recidiva aos
dez anos de seguimento. Considerando a redução
de risco descrita pelo EBCTCG (Early Breast Cancer
Trialists’ Collaborative Group), podemos estimar que
o benefício absoluto em termos de sobrevida livre
de recidiva nesse período com a adição de quimioterapia seja de apenas 2,5%. Para pacientes com
tumores receptores hormonais (RH) positivos, o
benefício absoluto com o uso de tamoxifeno por
cinco anos é de aproximadamente 4%, e um pequeno benefício absoluto adicional de 2% se
quimioterapia for adicionada. Porém, estudos subsequentes demonstraram uma menor sobrevida
livre de recorrência em dez anos, evidenciando a
necessidade de se individualizar a escolha terapêutica conforme o perfil de cada paciente.
Neste artigo, enfocaremos o tratamento oncológico adjuvante apenas nos tumores T1a (até
0,5 cm) e T1b (> 0,5 a 1 cm), classificados como
infracentimétricos.
Parâmetros clínicos
Idade, tamanho do tumor, grau e tipo histológico,
número de linfonodos comprometidos, presença de
receptores hormonais (RE e RP) e superexpressão
de HER2 são amplamente aceitos como fatores
prognósticos clínicos e estão ao alcance de todos os
médicos na prática diária. O índice de proliferação
celular expresso pelo Ki 67 (nib) cresce em importância como auxiliar nas decisões terapêuticas.
Esse conjunto de parâmetros tem permitido
diminuir o percentual de pacientes super e subtratadas. O desenvolvimento de marcadores biológicos favoreceu a habilidade na avaliação de risco
e na escolha adequada do tratamento.
A determinação de receptores de estrógeno e
progesterona é validada na prática clínica como marcador prognóstico, estando a maior taxa de mortali-
dade associada a pacientes com tumores sem expressão desses receptores. A presença de RH (receptores hormonais), obviamente, prediz
resposta à hormonioterapia. Tumores com RH negativos têm maior benefício com tratamento quimioterápico. Pacientes com tumores pequenos
e fortemente positivos para RE e RP têm baixo risco de recorrência e
podem ser poupados da toxicidade da quimioterapia adjuvante.
O gene HER2 é um marcador biológico rotineiramente testado em
todos os tumores de mama. O HER2 é uma proteína transmembrana
com atividade tirosinoquinase intrínseca e papel na regulação do
crescimento celular. Ele está amplificado em 17%-30% das neoplasias
de mama e está associado a um pior prognóstico.
Testes genéticos
Aproximadamente 70% das pacientes com neoplasia de mama inicial
recebem quimioterapia adjuvante. Somente uma minoria se beneficiará
desse tratamento, porém todas serão afetadas por sua toxicidade.
Torna-se necessário identificar quais pacientes terão benefício com
tratamentos químio ou hormonioterápicos complementares.
Ensaios multigenéticos têm sido utilizados para complementar as
informações prognósticas disponíveis e para identificar grupos que se
beneficiariam do tratamento adjuvante. Avaliações clínicas indicam
que informações obtidas através de ensaios genéticos permitem mudanças nas decisões terapêuticas em aproximadamente 30% dos casos.
Estudos genéticos fornecem informação prognóstica e identificam
o perfil de comportamento tumoral. Tumores de comportamento
menos agressivo podem ser poupados da quimioterapia. Já os de pior
prognóstico, por conseguinte, têm benefício com o tratamento citotóxico. Estudos para maior validação desses testes estão em andamento.
Hoje já contamos com testes genéticos validados e comercialmente disponíveis.
1. MammaPrint®: assinatura de 70 genes
Primeira assinatura genética descrita, desenvolvida por van’t Veer et al.,
que analisaram a expressão de 70 genes em amostras de 78 mulheres
com tumores de mama menores que 5,0 cm, axila negativa e idade inferior a 50 anos. Foi demonstrado que a expressão desses 70 genes era
capaz de identificar o risco de recorrência da doença em cinco anos.
Está em andamento um estudo de fase III para corroborar esses
dados: o MINDACT Trial, cujo nome representa um acrônimo para
“Microarray in node-negative and 1 to 3 positive lymph node disease may
avoid chemotherapy”.
Em 2008, o FDA aprovou o MammaPrint® como ferramenta
prognóstica complementar ao estadiamento para pacientes com menos
de 61 anos de idade, tumores menores que 5 cm, axila negativa nos
estádios I e II. Apesar de não contraindicada, a realização do
MammaPrint® nos tumores que superexpressam HER2 e triplo-negativos tem sua acurácia reduzida. Outra limitação para o método é a necessidade de se obter material congelado para a sua realização, que,
no momento, impede seu uso em nosso meio.
2. Oncotype®: assinatura de 21 genes
Método que analisa 21 genes, realizado em material fixado em formol
e embebido em parafina. Revela o “escore de recorrência” (ER), que
consiste em uma variável contínua, sem representação unitária, cujos
valores variam de 0 a 100, determinando o risco de recorrência à distância em dez anos para pacientes com receptores hormonais positivos
e linfonodo-negativos. Tumores com ER<18 são considerados de baixo
risco; alto risco para aqueles com ER ≥ 31; e risco intermediário para
o grupo com ER entre 18 e 31.
Vários estudos demonstraram que pacientes com câncer de mama
RH positivo com baixo ER têm menor risco de recorrência e obtêm
pouco benefício com quimioterapia. Pacientes com câncer de mama
RE positivo e ER alto têm um alto risco para recorrência e se beneficiam
do tratamento sistêmico. No Brasil, dispomos do Mammagene com os
mesmos princípios.
O teste é indicado pela American Society of Clinical Oncology
(ASCO) e pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
como complementar ao estadiamento nas mulheres cujos tumores
apresentem expressão positiva dos receptores hormonais e que tenham
axila negativa. Pacientes de baixo risco podem receber apenas hormonioterapia adjuvante. As de alto risco devem receber químio e hormonioterapia adjuvante. Nos casos com superexpressão de HER2, ainda
que se enquadrem no grupo de baixo risco, recomenda-se considerar
o uso de quimioterapia e trastuzumabe.
Hormonioterapia adjuvante
Por sua menor comorbidade, essa modalidade terapêutica raramente
é questionada no tratamento adjuvante de pacientes com receptores
hormonais positivos, independentemente do tamanho tumoral. Existe
até certo abuso na indicação, como se o incremento de complicações
tromboembólicas, ósseas e articulares, oculares, déficits cognitivos e
outros mais sérios não tivessem maior importância.
O National Institutes of Health (NIH) Consensus Statement 2000
aconselha terapia hormonal adjuvante para todos os pacientes com tumores que apresentem receptores hormonais positivos, independentemente do tamanho. Exceções possíveis incluem pacientes prémenopáusicas com tumores T1a,b N0 e que desejam evitar sintomas
menopáusicos ou pacientes mais idosas com história prévia de tromboembolismo venoso (essa recomendação foi estabelecida antes da
aceitação generalizada dos inibidores da aromatase).
Já as diretrizes do NCCN recomendam não administrar terapia
sistêmica adjuvante a pacientes com neoplasia de mama T1a e sugerem
terapia hormonal exclusiva no caso de receptores hormonais positivos.
Se um tumor T1b é receptor hormonal positivo e bem diferenciado,
sem características desfavoráveis (invasão linfovascular, superexpressão
do HER2, etc.), a terapia endócrina adjuvante pode ser considerada.
Se o mesmo T1b é pobre/moderadamente diferenciado ou possui outras características desfavoráveis, considera-se quimioterapia seguida
de tratamento hormonal.
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
15
Para saber
* Howell A. et al. Adjuvant therapy
for breast cancer: Does stage matter
in the era of tailored therapy. In Ramaswamy G., editor. Educational Book
of the 46thAnnual Meeting da American Society of Clinical Oncology; 2010
Jun 4-8; Chicago USA; p. 9-14.
* Curigliano G. et al. Clinical relevance of HER2 overexpression/amplification in patients with small tumor
size and node-negative breast cancer.
J ClinOncol 2009; 27 (34):5693-9.
Tumores infracentimétricos com boa assinatura genética em geral não têm indicação de
tratamento adjuvante por falta de confirmação
estatisticamente válida. Assim, os histologicamente bem diferenciados, com índice de proliferação celular baixo (avaliados pelo Ki 67),
c-erb2/neu negativos, ambos receptores hormonais positivos, sem invasão linfovascular e, obviamente, linfonodo-negativos, não necessitam,
obrigatoriamente, de tratamento complementar
pela baixa possibilidade em recidivar.
Quimioterapia
* Gonzales Angulo AM et al. High risk
of recurrence for patients with breast
cancer who have Human Epidermal
Growth Factor Receptor-2 positive,
node negative tumors 1 cm or smaller.
J ClinOncol 2009; 27 (34):5700-6.
* Hanrahan EO et al. Prognosis and
management of patients with node-negative invasive breast cancer that is 1
cm or smaller in size (stage 1; T1a,b N0
M0): A review of the literature. Journal
of Clinical Oncology 2006, 24:21132122.
* Eng-Wong J et al. Prediction of Benefit from Adjuvant Treatment in Patients With Breast Cancer. Clinical
Breast Cancer 2010, 10: 32-37.
* Dotan E et al. Optimizing
Chemotherapy Regimens for Patients
with Early-Stage Breast Cancer. Clinical Breast Cancer 2010, 10: 8-15.
* Goldhirsch A et al. Threscholds for
therapies: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the
Primary Therapy of Early Breast Cancer
2009. Annals of Oncology 2009,
20:1319-1329.
* Desmedt C et al. Gene expression predictors in breast cancer: Current status,
limitations and perspectives. Europ
Journal of Cancer 2008, 44: 2714-2720.
* Albain KS et al. Prediction of adjuvant chemotherapy benefit in endocrine responsive, early breast cancer
using multigene assays. The Breast
2009, S3: S141-S145.
16
A indicação de quimioterapia citotóxica é uma decisão mais elaborada. Quimioterapia é o esteio do
tratamento adjuvante para pacientes com doença
triplo-negativa (RH negativo e HER2-negativo)
pelo alto risco de recidiva e pela falta de alvos
moleculares conhecidos. Já em tumores HER2positivo, a quimioterapia é oferecida antes ou
concomitantemente ao trastuzumabe.
A recomendação de quimioterapia para pacientes com doença RH-positivo, HER2-negativo
é particularmente difícil e deve ser individualizada. Incluem-se aí as pacientes com um espectro de baixo risco, para as quais há pouca
evidência que suporte a adição de quimioterapia
à terapia endócrina. Doença de alto risco e expressão limitada de RH justificam o uso de
quimioterápicos.
Características de maior risco que indicam associação químio/hormonioterapia incluem: baixa
expressão de receptores hormonais, tumores grau
3, alto índice de proliferação, quatro ou mais linfonodos axilares envolvidos, invasão peritumoral
vascular extensa e tumores maiores que 4-5 cm.
Testes genéticos podem identificar, nessas categorias de risco, pacientes sem benefício da adição de
quimioterápicos à terapia endócrina. Isso provavelmente será esclarecido nos próximos anos
através dos resultados de estudos em andamento.
Tumores fortemente positivos para receptores
hormonais (RE e RP >50%), grau 1, com baixo
índice de proliferação, linfonodos axilares negativos, ausência de invasão vascular peritumoral e
menores que 2 cm podem ser considerados apenas para terapia endócrina. Entretanto, nas características individuais intermediárias (grau
histológico 2, escore intermediário em teste
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
genético, medida tumoral entre 2 e 5 cm, um a
três linfonodos axilares envolvidos), não há indicação definitiva quanto à modalidade terapêutica.
Se todos esses critérios intermediários estiverem
presentes, usualmente tendemos para o uso de
quimioterapia adjuvante. Para pacientes com
doença pT1a pN0 e RH-positivo, pode ser oferecida apenas terapia endócrina.
Quando contemplamos quimioterapia para
pacientes com tumores T1a,b, N0M0, é importante verificar a razão risco-benefício individual e
lembrar que o ganho acrescido no benefício absoluto com a adição da quimioterapia à terapia
hormonal pode ser muito discreto. Idade e comorbidades são os fatores mais influentes para
essas decisões. Em pacientes jovens, devemos
considerar toxicidade a longo prazo, como falência ovariana, cardiomiopatia e malignidades
hematológicas. Nas pacientes mais idosas e com
morbidades, a consideração de toxicidade a curto
prazo deve ser fortemente considerada.
Para tumores de mama de alto risco em estágios iniciais, HER2-negativo, recomendam-se
regimes combinados e terapia hormonal para
aquelas com RE positivo. No caso de tumores de
mama positivos para HER2, combinações de
antracíclicos e taxanos associadas a trastuzumabe
por um ano, além de terapia hormonal se RE positivo, devem ser consideradas. Nunca usar o
trastuzumabe em concomitância com antracíclicos pelo risco aumentado de cardiotoxicidade.
HER2
A superexpressão/amplificação do oncogene
c-erb2/neu acarreta prognóstico pior e, portanto,
indicação de tratamento complementar com protocolos que incluam drogas anti-HER2. Essa regra
é valida para tumores infracentimétricos?
A maioria dos estudos confirma uma vantagem em torno de 20% em aumento de sobrevida nos pacientes HER2-positivos que se
submeteram ao tratamento com trastuzumabe
adicionado à quimioterapia convencional atual.
Um progresso nada desprezível, que há muito não
víamos. No entanto, existem poucos estudos dirigidos aos tumores menores que 1 cm. A maioria
é referida a subgrupos, o que compromete e confunde sua interpretação.
Na excelente revisão apresentada por Howell
na reunião da ASCO de 2010, foi marcante a comprovação de que,
mesmo pequenos, os tumores HER2-positivos são de prognóstico
pior. Numa das citações mencionadas, os tumores entre 0,5 e 1 cm
(T1b) HER2-positivos alcançaram 67% de sobrevida livre de recorrência à distância com seguimento de nove anos, enquanto os HER2negativos alcançaram 95% sem doença detectável no mesmo período
de observação (p=0,003). Nenhum dos grupos recebeu tratamento
adjuvante. A maioria dos estudos não demonstra uma diferença tão
expressiva. Existem estudos controversos, como o do grupo de Milão
que, analisando a sobrevida mediana de 4,6 anos em 150 casos de tumores infracentimétricos, só encontrou diferenças em relação aos receptores hormonais e não ao status HER2.
O maior estudo conhecido – HERA – também mostrou vantagem
no tratamento com trastuzumabe para tumores menores que 2 cm,
mas não analisou os infracentimétricos.
De acordo com a comunicação pessoal do Dr. Javier Cortez (European Breast Cancer Conference – março 2010), do grupo liderado pelo
Prof. Baselga, os T1a seriam os únicos potenciais candidatos a tratamento adjuvante exclusivo com trastuzumabe, desde que apresentassem algum outro fator de risco.
Em resumo, recomenda-se o uso de drogas anti-HER2 para tumores maiores que 0,5 cm, obviamente que possuam superexpressão/
amplificação para HER2. Nos T1a, não dispomos de evidências sólidas
que autorizem a mesma conduta.
Conclusões
Os avanços na detecção precoce e no tratamento do câncer de mama
têm resultado em um decréscimo de 30% na mortalidade nos últimos 15 anos.
Até o momento, não há tratamento claramente definido para o
manejo de pacientes com tumores de mama em estádio T1a,b N0M0.
O risco de recorrência está atrelado ao estadiamento e a características
biológicas do tumor.
Cada vez mais, a decisão do tratamento oncológico complementar
deve ser feita individualmente, levando em consideração fatores prognósticos clinicopatológicos do paciente, assim como estudos de análises
genéticas que, inclusive, indicarão qual a droga – ou drogas – mais adequada ao tumor. Reforçamos uma discussão detalhada da razão de riscobenefício com essas pacientes. Esses são os princípios da terapia
individualizada (tailored therapy).
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
17
fertilidade
Preservação da fertilidade
e câncer
Divulgação
O
CESSO PATOLÓGICO RESULTANTE DE ALTERAÇÃO
Divulgação
* Diretora de G&O Barra – RJ,
Reprodução Humana; professoradoutora adjunta e responsável pelo
Setor de Reprodução Humana do
Instituto de Ginecologia da
Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ);
vice-presidente da Rede LatinoAmericana de Reprodução Assistida
Ana Cristina
Allemand Mancebo
* Bióloga e mestre em Ciências pela
Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ); responsável pelo
Laboratório de Reprodução de G&O
Barra – RJ, Reprodução Humana;
Membro do Comitê de Educação
da Rede Latino-Americana
de Reprodução Assistida
Contato: g&[email protected]
PARA
2010, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima cerca de 489.270 novos casos, sendo 236.240
em homens e 253.030 em mulheres.
O progresso decorrente do conhecimento biológico da doença, assim como de suas bases bioquímicas, tem se refletido nitidamente em avanços
no diagnóstico precoce e na terapêutica. Isso também significa reflexos na vida dos pacientes e no
seu ambiente familiar.
Concomitantemente, a cascata de conhecimentos
e as perspectivas terapêuticas no campo da reprodução humana trazem também consequências para
aqueles cuja saúde é afetada pelo diagnóstico duplo
de câncer e infertilidade. Nessa situação, ocorre o
confronto de temas dolorosamente interligados: o desejo de sobreviver versus a continuidade biológica.
Tanto homens quanto mulheres são afetados
pelo câncer, mas apresentam diferentes nuances
culturais. Para a mulher, a maternidade é um sentimento de forte impregnação “desde sempre“: ela
cresce aprendendo que um dia deverá engravidar.
Já para o homem, a fertilidade é inicialmente secundária: na puberdade, a presença da ejaculação
sinaliza que “um dia” tudo estará resolvido. Essa
situação só se transforma quando se associa potência a virilidade.
Em nossa clínica de reprodução humana recebemos quatro possibilidades de atendimentos:
D – Indivíduos que, na vigência da infertilidade, têm o diagnóstico da neoplasia maligna.
GENÉTICA, CONGÊNITA OU ADQUIRIDA.
Maria do Carmo
Borges de Souza
18
CÂNCER É ENTENDIDO HOJE COMO UM PRO-
A - Indivíduos adultos e, recentemente, crianças, quando do diagnóstico da patologia maligna.
B - Indivíduos tratados de patologia maligna na
infância ou na adolescência que sobreviveram à
doença e procuram ajuda pela não gravidez. Podem
estar informados ou não sobre os tratamentos anteriores e suas repercussões sobre a saúde reprodutiva.
C - Indivíduos que foram tratados de câncer
durante os anos reprodutivos e em quem a terapêutica levou à infertilidade iatrogênica.
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
A multidisciplinaridade no atendimento de
saúde facilita a atenção a essas pessoas. Hoje é impossível imaginar que um oncologista esteja totalmente informado sobre detalhes das técnicas em
reprodução assistida, da mesma forma que um
profissional que trabalhe em reprodução tem dificuldades em reconhecer especificidades, drogas e
esquemas quimioterápicos sob tantas siglas. Há
ainda os profissionais das áreas de psicologia,
serviço social e enfermagem que acompanham e assistem o dia a dia dos pacientes. Por isso, é essencial
haver troca de informações entre os polos de
atendimento, incluindo a assistência ao meio familiar de tais indivíduos.
Do pilar do atendimento
Geralmente, a reação no momento inicial do diagnóstico oncológico é de alarme e medo, e raramente
se pensa nas consequências futuras das decisões terapêuticas. Entretanto, acreditamos que, nessa hora,
cabe ao médico-assistente ou ao oncologista trazer à
discussão – seja com os pais ou responsáveis, no
caso de crianças ou adolescentes muito jovens, seja
com o próprio paciente – o tópico da preservação.
São dois aspectos primordiais: em primeiro
lugar, é sinal de respeito à perda que isso envolve,
o que pode ajudar a minimizar seu significado no
futuro; além disso, a discussão da fertilidade significa acreditar que haverá um futuro.
Em relação às mulheres, quando o diagnóstico
se dá nos órgãos diretamente relacionados à reprodução, temos a ironia da imagem da “morte” – o
fim – no mesmo local que dá origem à vida.
Fundamentos da preservação
da fertilidade: a criobiologia
A criobilogia é o ramo da biologia que estuda os
efeitos de baixas temperaturas em células, tecidos
e organismos vivos. A palavra vem do grego cryo =
frio, bios = vida, e logos = ciência. Na prática,
a criobiologia estuda compostos ou sistemas
biológicos a temperaturas abaixo das temperaturas normais.
A criopreservação envolve a exposição inicial de um material biológico a substâncias
crioprotetoras, seguida de resfriamento das
células a temperaturas abaixo de zero, e o armazenamento em N2 líquido a 196ºC negativos. Após o descongelamento e a remoção
dos crioprotetores e em condições fisiológicas
adequadas, espera-se que as células retomem
seu desenvolvimento biológico.
O princípio básico da criopreservação de
material biológico é a remoção da água intracelular, uma vez que, à medida que a célula
é exposta a temperaturas cada vez mais
baixas, ocorrerá a formação de cristais de gelo
intracelular. Caso a água não seja removida, a
célula sofrerá danos irreversíveis. A fase inicial
de exposição aos crioprotetores é de extrema
importância, justamente porque essas substâncias promovem a saída da água e penetram
na célula, ocupando seu lugar. O principal
processo utilizado hoje é a vitrificação. A
atividade biológica celular pode ser mantida
indefinidamente e hoje não há limite de
tempo para que gametas, tecidos ou mesmo
embriões permaneçam congelados. Neste
ano, a revista The Lancet registrou o nascimento de uma criança a partir de um embrião
congelado por 20 anos.
Mas o que a ciência tem de mais promissor nessa área da preservação da fertilidade?
Preservação da fertilidade masculina
O espermatozoide humano está entre as
primeiras células vivas que foram estudadas
sob o aspecto de sobrevivência ao congelamento e ao descongelamento. Por volta de
1776, Spallanzani descreveu os efeitos da criopreservação no sêmen humano. Mantegazza
sugeriu a criação de bancos de sêmen para uso
veterinário e de sêmen humano para gerar filhos em casais cujos maridos morressem em
campos de batalha. Em 1953, Bunge e cols
demonstraram que o sêmen humano pósdescongelamento era capaz de fertilizar e induzir a formação de embriões normais.
A preservação da fertilidade masculina em
pacientes com câncer que serão submetidos a
tratamento cirúrgico, radioterápico ou qui-
mioterápico pode ser obtida através do congelamento de espermatozoide ejaculado, de
espermatozoides provenientes de extração
testicular e congelamento de tecido testicular
propriamente dito. Nossa própria experiência
registra gravidez com a utilização de espermatozoides criopreservados há 20 anos (Taitson
e Souza, 2010).
Nos casos de pacientes em idade pré-puberal, pode-se cogitar o congelamento de
tecido testicular contendo células imaturas,
uma tecnologia ainda considerada experimental. O tecido testicular deve ser removido cirurgicamente, congelado e pode
ser reimplantado posteriormente. Em casos
de câncer de testículo especificamente, deve
ser considerado o risco de o implante carregar células tumorais.
Em todos os casos de criopreservação são
necessárias a elaboração e a assinatura de
termo de consentimento livre e esclarecido,
com definição clara do descarte desse material
em caso de óbito. No caso de crianças, os pais
ou responsáveis assinam o termo inicial e, na
eventualidade desse uso em indivíduo já
adulto, novo consentimento deverá ser obtido.
1. Contêiner de nitrogênio
líquido onde são armazenadas
as amostras biológicas
2.
2. Oócito maduro em metáfase II:
o estágio celular no qual o oócito
deve ser criopreservado
3. Corte histológico de
tecido ovariano com imagens
de folículos antrais
4. Embrião humano no estágio
de 8 células (dia 3 de cultura).
Excelente embrião a ser
criopreservado
1.
5. Espermatozoides
3.
5.
20
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
4.
Preservação da fertilidade feminina
Para saber
* American Society of Clinical Oncology Recommendations on Fertility
Preservation in Cancer Patients.
Lee,SJ, Schover,LR, Partridge,AH,
Patrizio,P, Hamish Wallace,W,
Hagerty,K, Beck,LN, Brennan,LV &
Oktay,K. K Clin Oncol. 2006.2917-31.
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Oktay,K, Safety of fertility preservation by ovarian stimulation with
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Hoher,M & Ferreira,M. Gravidez após
a maturação in vitro de oócitos obtidos sem estimulação hormonal em
paciente com ovários policísticos.
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* Kuwayama,M, Vajta,G, Kato,O
et al. Highly efficient vitrification
method for cryopreservation of
human oocytes. Reprod Biomed
Online.2005; 11:300-8.
* Taitson, P., Souza, MCB. Spermatic feasibility after 20 years of
freezing and refreezing. Brazilian
Archives of Biology and Technology
2010; 53:851-854.
22
Entre as técnicas disponíveis para preservar a fertilidade feminina estão a criopreservação de embriões, oócitos e tecido ovariano.
No entanto, a situação se complica se levarmos
em conta fatores como o tempo útil disponível
desde o diagnóstico até o início do tratamento específico da doença, a idade da paciente (muitas
vezes, criança ou adolescente jovem), as condições
de comprometimento e/ou aceitabilidade do parceiro, os esquemas radioterápicos e/ou as drogas a
serem utilizadas. Questões éticas importantes relacionam-se aos embriões congelados se a mulher
não se recupera, numa eventual separação do casal
ou se ela vier a falecer.
Adicionemos a isso o fato de que alguns tratamentos quimioterápicos resultam em até 99% de
falência ovariana ou significam até oito vezes mais
risco de perda irremediável da população folicular
nas sobreviventes. A preservação da fertilidade tem
impulsionado, portanto, o desenvolvimento de técnicas de criopreservação ovariana, pois mesmo a
eficácia da proteção cirúrgica dos ovários – seja
com a mobilização dos ovários para fora da área a
ser irradiada, seja com o uso de análogos do GnRH
pré-quimioterapia – permanece sem consenso.
No momento, trabalhamos com algumas possibilidades imediatas e outras de médio prazo. A
criopreservação de oócitos humanos, embora ainda
possa ser considerada experimental, apresenta a
vantagem de preservação do gameta feminino com
potencial de célula germinativa, sem as complicações ético-religiosas que envolvem a criopreservação de embriões. Além disso, ela pode ser
oferecida a pacientes solteiras ou mesmo adolescentes. Chen, em 1986, fez o primeiro relato de
gestação com uso de oócitos humanos congelados.
Atualmente os nascimentos de mais de 150 bebês
já estão descritos na literatura mundial.
Podemos obter tecido cortical ovariano mediante laparoscopia, a ser congelado e posteriormente reimplantado, esperando-se a volta da
função ovariana, ou mesmo obter a maturação de
folículos imaturos a partir de tecido ovariano anteriormente preservado, trabalhado até a fase de
maturação completa, em laboratório, seguido de
fertilização in vitro.
O tempo necessário para uma estimulação ova-
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
riana controlada, com o objetivo de obter óvulos
em metáfase II (maduros) que serão preservados,
diminuiu. Podemos programar numa paciente no
menacme um ciclo de estímulo ovariano a qualquer
momento, independentemente da fase biológica,
ou seja, da data da última menstruação. Isso significa cerca de duas semanas de estimulação ovariana para a aspiração pré-ovulatória, liberando o
tratamento oncológico a partir daí.
A década de 90 trouxe o reconhecimento de
novas aplicabilidades clínicas. Em setembro de
2004, a revista The Lancet publicou o primeiro relato de gravidez espontânea com nascimento de
criança viva, pós-transplante de tecido ovariano
congelado para o sítio ovariano original, mediante
laparoscopia (tratava-se de mulher de 25 anos,
com Hodgkin IV prévio). As técnicas de criopreservação de oócitos, principalmente por vitrificação, têm tido grandes avanços. Foi publicado
recentemente no Brasil um relato de gravidez pósmaturação in vitro de oócitos obtidos sem estimulação hormonal em pacientes com ovários
policísticos (Frantz et al., 2008).
Bancos de oócitos ou de tecido ovariano criopreservados são tendências naturais nesses casos,
embora persistam indagações e limites, como a
idade das pacientes (pela finitude da população
folicular relacionada à idade da mulher), o
tamanho dos fragmentos a serem retirados, os
protocolos de criopreservação, os tipos de câncer
nos quais está indicado, a segurança das amostras
a serem recolocadas e o local de transposição,
como o próprio sítio ovariano, o antebraço ou a
face interna das coxas.
Conclusão
Porém, simplesmente listar procedimentos não
encerra nossas dúvidas. Amostras estão sendo obtidas e processadas, pacientes estão sendo tratados de
sua patologia-base, e o tempo, aliado às pesquisas
em andamento, trará as respostas almejadas.
Enquanto isso, o oferecimento ou a citação
dessa possibilidade representam a intenção de melhor qualidade de vida. As decisões quanto aos
procedimentos assistidos, posteriormente, deverão fazer parte de um conjunto de avaliações da
saúde momentânea do indivíduo e da perspectiva
de se criar uma criança.
abdômen
Câncer gástrico: um paralelo
entre Brasil e Coreia do Sul
O
CÂNCER GÁSTRICO É A SEGUNDA CAUSA DE
Divulgação
MORTE RELACIONADA AO CÂNCER NO MUNDO.
Reinaldo Isaacs Beron
* Especializando da disciplina de
Gastroenterologia Cirúrgica,
Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina;
UICC International Cancer Research
Technology Transfer Fellow
Contato:
[email protected]
Laercio Gomes Lourenço
* Professor adjunto da disciplina
de Gastroenterologia Cirúrgica do
Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de São Paulo
Contato:
[email protected]
SEGUNDO DADOS DO INSTITUTO NACIONAL DE
Câncer (INCA), o Brasil terá neste ano 21.500 casos
novos da doença, sendo 13.820 homens e 7.680
mulheres. Serão registradas também 12.706
mortes, sendo 8.223 de homens e 4.483 de mulheres. Tais números são muito similares aos observados nos Estados Unidos, onde esperam-se 22.710
casos novos e 11.780 mortes em 2010.
As maiores incidências de câncer gástrico no
mundo encontram-se em países latinos, como Chile
e Costa Rica, e em países asiáticos, como Japão (que
tem a maior incidência mundial), China e Coreia
do Sul. Neste último, a incidência anual atinge uma
média de 70 casos para 100 mil habitantes entre
homens e 25 casos para 100 mil entre mulheres.
Neste contexto, o Seoul National University
Hospital, sob a coordenação do professor do Departamento de Cirurgia Hang Kwang Yang, responsável pelo grupo de câncer gástrico da instituição,
apresenta uma casuística de mais de 24 mil gastrectomias. Graças a uma bolsa concedida pela Union
for International Cancer Control (UICC), organização não governamental baseada em Genebra, na
Suíça, e dedicada à prevenção e ao controle mundial do câncer, tive a oportunidade de acompanhar
o trabalho da equipe por 30 dias.
As neoplasias gástricas globalmente distribuemse em porções do órgão como:
- junção gastroesofágica, cárdia e fundo: 35%
(subtipo difuso, incidência ascendente);
- corpo: 25%;
- antro e estômago distal: 40% (subtipo intestinal, incidência descendente).
De forma geral, a etiologia e os possíveis fatores
de risco para câncer no estômago incluem a baixa
ingesta de frutas e vegetais, o alto consumo de sal e
nitratos, conservas (nitrosaminas), alimentos defumados, infecção pela bactéria Helicobacter pylori,
cirugia gástrica prévia, gastrite atrófica, anemia perniciosa, radiação prévia e alterações genéticas.
Na prática clínica mundial temos que 90% dos
tumores observados são do tipo histológico adenocarcinomas. O restante varia entre linfoma MALT,
sarcoma, GIST, carcinoide, pequenas células, leiomiossarcomas e tumores indiferenciados. Essa mesma
casuística foi encontrada na Coreia do Sul no total de
pacientes diagnosticados com a neoplasia gástrica.
Conforme a classificação de Lauren, também
podemos dividir os tumores em:
- subtipo intestinal: pacientes acima de 40 anos,
sendo tumores mais distais e de melhor prognóstico;
- subtipo difuso: pacientes mais jovens, sendo
tumores mais proximais e de pior prognóstico.
Um pouco menos usada, a classificação de Borrmann prevê quatro categorias, segundo a morfologia grosseira:
I: polipoide;
II: ulcerado;
III: ulcerado infiltrativo
IV: infiltrativo (linite plástica).
O prognóstico dos pacientes com adenocarcinoma do estômago depende do tipo do tumor, do
sítio de acometimento no órgão e do estadiamento
(TNM). (Tabela 1)
No Brasil, a maioria dos tumores de estômago
é diagnosticada em estádios avançados, demora observada em vários países da América Latina, Europa
e EUA, o que indica a falta de iniciativas públicas
no rastreamento massivo para doentes de alto risco
(conforme fatores etiológicos e de risco) ou para
aqueles que apresentam alguma sintomatologia associada ao câncer gástrico.
Já em países do leste asiático, como observado
na Coreia do Sul, a endoscopia digestiva alta (EDA)
é indicada nessas situações, permitindo a visualização direta do tumor e da biópsia, além de proporcionar o diagnóstico precoce da neoplasia gástrica.
Outros exames importantes para o diagnóstico incluem, de forma geral:
- Imagem: ultrassonografia endoscópica, tomografia computadorizada (TC) do abdômen e pelve,
raio-X ou TC de tórax;
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
23
Tabela 1
Tx: tumor primário não pode ser acessível
NX: linfonodos regionais não são acessíveis
M0: ausência de metástases
T0: sem evidência do tumor primário
N0: ausência de metástases linfonodais
M1: presença de metástases à distância
Tis: carcinoma in situ
N1: metástases em 1-2 linfonodos regionais
T1: tumor invade a lâmina própria,
muscular da mucosa, ou submucosa
N2: metástases em 3-6 linfonodos regionais
T2: tumor que invade a muscular própria
ou a subserosa
N3: metástases em 7 ou
mais linfonodos regionais
T3: tumor invade o tecido conectivo subseroso, sem
invasão do peritônio visceral ou estruturas adjacentes
T4: tumor invade estruturas adjacentes ou serosa
T: tumor primário N: linfonodos regionais M: metástase à distância (AJCC, 7a edição, 2010)
Tabela 2
- Laboratoriais: hemograma completo,
função renal e hepática, fosfatase alcalina,
teste H. pylori, marcador tumoral CEA.
Os sintomas associados a câncer de estômago são inespecíficos e variam de sintomas
dispépticos, como empachamento pós-prandial, epigastralgia, mal esvaziamento gástrico,
náuseas e vômitos, até os chamados sinais de
alerta, como sangramentos digestivos alto
(hematêmese) ou baixo (melena), emagrecimento ou disfagia.
Entre os fatores prognósticos incluem-se
estadiamento, patologia e possibilidade de
ressecção completa, tanto macroscópica
quanto microscópica. São necessárias informações precisas no estadiamento, tais como
profundidade de invasão tumoral na parede
gástrica, localização do tumor primário,
número e localização dos linfonodos regionais
acometidos, presença de metástase à distância
e presença de implantes peritoniais.
Segundo o Japanese Surgical Staging
System, estadiamento preconizado pelos
países asiáticos, temos as seguintes estações
linfonodais: (Tabela 2)
A ressecção linfonodal deve ser realizada no
mínimo com 15 linfonodos, conforme as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), tanto a D1 (N1 - linfonodos
perigástricos), quanto a D2 (N1 + N2 - linfonodos perigástricos, tronco celíaco e esplênicos).
Estudos randomizados, como o Dutch Gastric
24
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
N1
Linfonodos perigástricos
N2
Linfonodos ao redor da artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum,
artéria esplênica, tronco celíaco
N3
Linfonodos no ligamento hepatoduodenal, porção posterior do
pâncreas, e raiz da mesentérica
N4
Linfonodos periaórticos, cólicos médios
Cancer Trial e o British Medical Research Council Gastric Cancer Surgical Trial, não mostraram
ganho significativo em sobrevida global quanto
à extensão da ressecção linfonodal a D1 ou a
D2. Nos EUA e na Europa a ressecção linfonodal a D1 ainda é a mais realizada, enquanto na
América Latina e no leste asiático, incluindo a
Coreia do Sul, a preferência é pela ressecção
linfonodal a D2. Diversos estudos clínicos sulcoreanos não randomizados mostram excelentes resultados quanto à sobrevida global e
sobrevida livre de doença para a linfadenectomia a D2, além de baixa morbidade e mortalidade perioperatória.
No Seoul National University Hospital,
uma média de 45 linfonodos são ressecados
e cuidadosamente separados, conforme as estações linfonodais. O preparo e a separação
dos linfonodos ainda na sala cirúrgica são
feitos pela própria equipe de câncer gástrico,
sob supervisão direta do cirurgião responsável. Com um maior número de linfonodos
ressecados, obtém-se um estadiamento mais
preciso, levando a um tratamento mais adequado para o doente.
A cirurgia é o tratamento de escolha para
tumores ressecáveis, tanto na forma aberta
quanto por laparoscopia, a depender da experiência da equipe cirúrgica. A gastrectomia total
tem sua indicação no caso de lesões extensas
e/ou proximais (cárdia), enquanto a gastrectomia subtotal é indicada no caso de lesões pequenas e/ou distais (antro ou piloro). Casos
muito iniciais podem ter indicação de ressecção
endoscópica, a depender, novamente, da experiência do centro oncológico.
Na Coreia do Sul, em casos de lesões extremamente iniciais, sem evidência de metástase
linfonodal ou à distância, o endoscopista promove a ressecção tumoral com margens adequadas e então se inicia o seguimento cauteloso.
A tendência mundial sugere que as margens
distais e proximais sejam de no mínimo 5,0 cm.
Os principais locais de falha local pós-cirúrgica
são: 50% no leito gástrico, 40% linfonodal e
25% na anastomose ou coto cirúrgico.
A partir de T2 a T4 e/ou na presença de linfonodos positivos, há a
necessidade de tratamento pós-cirúrgico com quimioterapia associada
a radioterapia, proporcionando ganho em sobrevida global e sobrevida
livre de falha de forma significativa, conforme o estudo do Intergroup
0116- Macdonald, 2004. Para pacientes T2N0 completamente ressecados e sem fatores de alto risco (tumor indiferenciado, alto grau, presença de infiltração linfovascular e perineural, paciente < 50 anos),
apenas a cirurgia é indicada. Alternativamente, o estudo MAGIC-2006
mostrou a eficácia do esquema de quimioterapia pré-cirúrgica, seguida
de cirurgia e quimioterapia pós-cirúrgica, também com ganho em sobrevida global, sobrevida livre de progressão de forma significativa,
como também a possibilidade de ressecções completas.
Casos irressecavéis ou inoperáveis têm a indicação de quimioterapia associada a radioterapia. Se o doente não for candidato à radioterapia, opta-se por quimioterapia exclusiva. Pacientes não candidatos
à quimioterapia podem tratar com radioterapia, que embora não traga
benefício na sobrevida promove melhora da sintomatologia. A outra
opção são os cuidados paliativos medicamentosos e dietéticos.
Na evidência de doença metastática à distância, opta-se pelo tratamento paliativo cirúrgico, ou quimioterapia associada a radioterapia, ou
ainda cuidados paliativos medicamentosos e dietéticos.
O melhor prognóstico para o paciente portador do câncer gástrico é
um diagnóstico precoce da neoplasia, de forma que a doença seja
ressecável, e o paciente, saudável, não consumido pela doença, suporte
a cirurgia. Em contrapartida, diagnóstico tardio é sinônimo de doença
irressecável e muitas vezes paciente inoperável.
Programas de rastreamento massivo na população de risco por
endoscopia ou exames contrastados, assim como a erradicação do
Helicobacter pylori, podem ser extremamente úteis no diagnóstico
precoce de tumores gástricos – a exemplo do Japão, onde as taxas
de incidência vêm diminuindo e o número de diagnósticos em estádios iniciais vem aumentando. Enquanto isso ainda não é uma realidade no Brasil, é imperativa a educação da população quanto a
sintomatologia e fatores de risco relacionados ao câncer gástrico.
Médicos de atenção primária devem estar atentos às queixas persistentes dispépticas do paciente, como também aos tratamentos pouco
resolutivos. Na confirmação da neoplasia ou na forte suspeita desta,
o paciente deverá ser encaminhado a um centro oncológico o mais
rapidamente possível, resultando em uma chance maior de se obter
um tratamento curativo.
Da esquerda para a direita:
Recipiente destinado a colocar os
linfonodos no ato cirúrgico;
Estações linfonodais segundo
a Japanese Gastric Cancer
Association, 2nd Edition;
Dissecção de linfonodos na peça
cirúrgica realizada pela equipe
de câncer gástrico
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Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
25
abdômen
Detecção precoce do câncer
colorretal: orientações para
o paciente assintomático
A
ESTATÍSTICA DE CÂNCER NO MUNDO É ASSUSTA-
Divulgação
DORA.
Anelisa K. Coutinho
* Oncologista clínica;
membro da Sociedade Brasileira
de Oncologia Clínica (SBCO),
da American Society of Clinical
Oncology (ASCO), da European
Society of Medical Oncology (ESMO)
e da American Hepato-PancreatoBiliary Association (AHPBA)
Contato: anelisacoutinho@
clinicaamo.com.br
26
AS ESTIMATIVAS APONTAM PARA MAIS DE
12 MILHÕES DE NOVOS CASOS POR ANO NO
mundo, aproximadamente 1,5 milhão de novos
casos nos Estados Unidos (EUA) e quase 500 mil
no Brasil, estimados para 2010.
Nos últimos 15 anos, países desenvolvidos têm
notado um decréscimo significativo na incidência e
mortalidade de alguns dos tumores malignos, como
pulmão, próstata, mama e cólon. Essa melhoria nas
taxas de incidência é atribuída, em grande parte, à redução nos fatores de risco, como tabaco para câncer
de pulmão e medidas de triagem e detecção precoce
para os cânceres de próstata, mama e cólon. Mesmo
assim, o câncer ainda é responsável por maior
número de mortes do que as causadas por doenças
cardiovasculares na faixa etária de 40 a 85 anos. Nos
EUA, as estatísticas atuais mostram que uma em cada
quatro mortes está relacionada ao câncer. Diante
desses números, cresce a busca por meios de prevenção primária e secundária e de tratamentos cada
vez mais eficientes e capazes de aumentar a possibilidade de sobrevida desse subgrupo da população.
Por definição, a prevenção primária consiste na
redução da exposição a fatores de risco carcinogênicos e na consequente prevenção de surgimento da
patologia. A prevenção secundária utiliza métodos
para detecção precoce de um processo patológico
já iniciado, visando aumentar as chances de sucesso
do tratamento em uma fase inicial.
Os métodos de rastreamento usados para
detecção precoce deveriam, idealmente, ter alta
sensibilidade e especificidade, elevados valores
preditivos positivos e negativos, baixo risco para o
paciente e baixo custo, para garantir maior efetividade e aplicação em larga escala.
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
O câncer colorretal ocupa o terceiro lugar em incidência e mortalidade nos EUA e no Brasil. São
aproximadamente 1 milhão de novos casos dessa
doença estimados para 2010 no mundo, quase 150
mil nos EUA e 28 mil no Brasil. A sobrevida no
câncer de cólon, assim como na maioria dos tumores, está inversamente relacionada ao estádio no
momento do diagnóstico. Os dados apontam para
uma redução da ordem de 20% na incidência dos
casos de câncer de cólon e reto nos EUA, principalmente devido à maior utilização dos meios de
triagem e consequente detecção precoce. Hoje
podemos falar em cura em mais de 50% dos casos
de câncer de cólon e reto. Temos maior informação
a respeito de prevenção, métodos diagnósticos mais
potentes e tratamentos mais eficientes. Ainda assim,
inúmeros casos diagnosticados em estádio avançado
e várias mortes poderiam ser evitados com a rigorosa
aplicação das diretrizes de prevenção.
Os tumores do intestino têm um dos modelos
de desenvolvimento evolutivo mais aplicável para
detecção precoce. A evolução desse tipo de neoplasia geralmente passa por lesões benignas (pólipos)
até progressão para lesões malignas. Essa sequência
de acontecimentos pode durar uma média de quatro a dez anos. Apesar de grande porcentagem dos
pólipos nunca evoluir para lesão maligna invasiva,
a maioria dos tumores malignos colorretais surge a
partir de pólipos adenomatosos pequenos, que aumentam, se tornam displásicos, levando ao surgimento do câncer. O ideal é identificar o pólipo e
promover sua ressecção, interrompendo essa cadeia
de evolução incerta.
São vários os tipos de pólipos: desde os hiperplásicos, que geralmente não evoluem para carcinoma, até os adenomatosos, vilosos e mesmo os
adenomas planos, que podem participar da
patogênese do câncer. O risco está sempre
relacionado ao tamanho do adenoma, ao
número de lesões e à histologia. O fato é que
inúmeros estudos já demonstraram que a remoção endoscópica do(s) pólipo(s) previne o
surgimento do câncer.
Em relação aos métodos de detecção precoce desse tipo de câncer, a colonoscopia é
considerada o padrão ouro. Além do diagnóstico precoce, ela possibilita o tratamento
preventivo, com ressecção de pólipos e determinação histológica com biópsia. Esse
exame deve ser feito após cuidadosa avaliação clínica e por profissional habilitado.
Entre as dificuldades do exame estão o desconforto do preparo, a disponibilidade do
exame e o custo.
Na impossibilidade de realização da colonoscopia, algumas alternativas podem ser
usadas isoladamente ou combinadas:
desvantagens de exigir preparo completo, similar ao da colonoscopia tradicional, e de não
ser exame definitivo no caso de achados de
pólipos ou tumorações, que nessas situações
necessitarão de exame tradicional para biópsia.
• Teste de sangue oculto nas fezes: é um
método inócuo, de fácil execução, baixo custo
e útil na triagem, porém com grande número
de falso-positivos e falso-negativos. Dados
mostram que apenas 2% dos testes positivos
são “verdadeiros positivos”. Além disso, também não é um bom teste para diagnóstico de
pólipos, uma vez que essas estruturas nem
sempre sangram. Porém, um estudo randomizado realizado em Minnesota com 4.601
pacientes em três braços – TSOF anual, bianual ou nenhum – mostrou redução da mortalidade em 33% em 13 anos para o teste
anual e de 21% para o bianual.
• Teste de DNA nas fezes
• Retossigmoidoscopia: somente identifica lesões nos 60 cm distais do intestino,
onde se encontram entre 35% e 60% dos
tumores. Esse exame requer um preparo mínimo e eventual necessidade de se completar com colonoscopia.
• Colonoscopia virtual: embora útil, tem as
As recomendações básicas de triagem em
paciente assintomático são:
1. Início de exames aos 50 anos.
2. Exame preferencial é a colonoscopia.
3. Na impossibilidade de colonoscopia, usar
uma das combinações, incluindo exame endoscópico/radiológico mais exame nas fezes,
como por exemplo: retossigmoidoscopia mais
enema baritado duplo contraste ou colonoscopia virtual, associados ou não a pesquisa de
sangue oculto nas fezes.
4. A colonoscopia basal normal somente deve
ser repetida em dez anos (na ausência de sintomas). Já a retossigmoidoscopia, a colonoscopia virtual e o enema baritado devem ser
repetidos a cada cinco anos, e a pesquisa de
sangue oculto nas fezes deve ser anual, se
esses forem os métodos de escolha.
As recomendações de triagem para um
paciente de risco – seja por história familiar
de câncer de intestino em parente de primeiro
grau, história familiar de pólipos adenomatosos, idade jovem de diagnóstico de
câncer em familiares, portadores de síndromes genéticas ou de doenças inflamatórias
intestinais – seguem diretrizes próprias, que
não serão contempladas neste artigo.
Obviamente, não devemos esquecer a
prevenção primária. Há uma correlação comprovada entre dieta saudável, exercício físico
e incidência do câncer de intestino. Devem
ser estimulados hábitos alimentares saudáveis, com frutas, legumes, verduras, fibras
Caso 1: Paciente de 56 anos, masculino, ansioso, assintomático, procurou
oncologista por conta própria para realizar exames de triagem. Entre os exames
solicitados foi incluída uma colonoscopia, considerando a recomendação de
realizar colonoscopia aos 50 anos em pacientes sem fatores de risco e
assintomáticos e o fato de o paciente nunca ter realizado esse exame.
Após três semanas recebemos o paciente com o resultado da colonoscopia,
que mostrava uma tumoração em cólon descendente, ocupando 50% da luz.
A biópsia comprovou adenocarcinoma e o paciente foi então submetido a
exames de estadiamento e cirurgia. O estadiamento final após a cirurgia foi IIIa,
tendo sido então indicada quimioterapia adjuvante. Com esse estádio, o paciente
tem uma chance de sobrevida em cinco anos da ordem de 70%.
Neste caso, o emprego do método de triagem/detecção precoce foi bastante importante para imediato tratamento ainda
com chances reais de cura.
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
27
Caso 2: Paciente de 60 anos. Diagnóstico de câncer de mama da irmã
a levou a fazer uma avaliação de rotina. No momento era totalmente
assintomática. Nunca havia feito colonoscopia. O exame endoscópico
identificou dois pólipos adenomatosos vilosos. A paciente foi
submetida a ressecção da lesão. Essa atitude certamente foi decisiva
na interrupção da cadeia de patogênese dos tumores intestinais.
Para saber
* www.inca.gov.br.
* CA Cancer J Clin 60:277, 2010.
* Br J Cancer 100(4):611, 2009.
* The Oncologist 14:110, 2009.
* Cancer 116:544, 2010.
* Curr Opin Gastroenterol
26:466, 2010.
* J Natl Comp Cancer Netw 8:8,
2010.
e reduzida ingestão de carne vermelha, e desaconselhados os alimentos com alto teor de gordura,
além de frituras, enlatados, defumados e conservas.
A prática de exercícios físicos regulares também
tem papel comprovado na redução de incidência
desse câncer. Em uma revisão de 52 estudos publicados foi observada uma relação inversa entre a
prática de exercício físico e a ocorrência de câncer
do intestino, com um risco relativo global de 0,76,
o que favorece essa prática.
Em relação a possíveis medidas de quimioprevenção, e já extensamente investigado, o uso
prolongado de aspirina e de anti-inflamatórios não
hormonais pode reduzir o risco de pólipos e, consequentemente, de câncer colorretal. Entretanto, há
de se pesar os riscos e benefícios dessa prática, uma
vez que essas drogas têm importantes efeitos colavterais se usadas por longos períodos.
Conclusão
Seguindo as diretrizes, os exames endoscópicos que
podem detectar tanto lesões polipoides adenomatosas
quanto câncer precoce do cólon e reto devem ser estimulados sempre que houver recursos para tal e sempre que o paciente tiver condições de ser submetido
a exame invasivo. Quando esse tipo de exame não for
possível, deve-se utilizar outra orientação aceita para
tal. Os médicos clínicos ou cirurgiões não oncologistas também têm um importante papel educacional e
ativo no processo de promover a triagem para detecção precoce em pacientes assintomáticos, seguindo
as recomendações padrão para este assunto.
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do bem
Falando ao coração
Cada vez mais criativas, campanhas publicitárias sobre
o câncer só fazem crescer. Informação é importante,
mas fundamental é fazê-la influenciar o público-alvo
Por Sabrina Duran
E
2004, ANTHONY HICKS, DE LIVERPOOL, INGLATERRA, DEU UM DEPOIMENTO EM VÍDEO SOM
BRE O CÂNCER DE GARGANTA E PULMÃO QUE
desenvolvera por causa do cigarro. Deitado em uma
cama de hospital, visivelmente debilitado e com dificuldade para falar – Hicks havia passado por uma
cirurgia para remoção do aparelho fonador –, ele
serviu como personagem real de uma campanha
publicitária antitabagismo do serviço nacional de
saúde inglês. Dramático, o vídeo de 40 segundos
mostra Hicks dizendo que espera receber a visita da
filha mais velha em um feriado próximo. O comercial é encerrado com uma frase informando que o
Divulgação
Campanha da ABRALE com
a atriz Drica Moraes:
“Se toca. Quanto antes
você descobrir, melhor.”
paciente morrera dez dias depois da filmagem, sem
ter tido tempo de encontrar a filha. Como essa campanha, realista, seca e direta, o Ministério da Saúde
inglês tem outras tantas relativas ao câncer. De temperamento fleumático e raciocínio cartesiano, os ingleses estão acostumados a mensagens incisivas,
capazes de mobilizá-los não tanto pela comoção,
mas pelo choque das imagens e frases.
No Brasil, as campanhas de alerta e prevenção ao
câncer quase sempre falam ao coração. A informação
científica, essencial em qualquer campanha do gênero, está presente na mensagem, mas sua embalagem é a comoção, seja com um viés de alerta para
a mudança de comportamento, seja com o exemplo
positivo de pessoas que superaram a doença.
Este último é o caso da campanha de prevenção
contra o linfoma, lançada na segunda metade de
2010 pela Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE). A campanha teve como protagonista a atriz Drica Moraes, diagnosticada este ano
com a doença. No vídeo, Drica fala sobre a importância do autoexame, feito por meio do toque em regiões
como pescoço e virilha, para identificar nódulos e
detectar indícios da doença. O slogan da campanha
é “Se toca. Quanto antes você descobrir, melhor”.
“Nós acreditamos que, apesar de o enfrentamento de
qualquer tipo de câncer ser difícil, devemos nos inspirar nos exemplos de força e superação daqueles
que enfrentaram ou enfrentam a doença com alegria,
otimismo e qualidade de vida”, diz Carolina Cohen,
gerente de marketing da ABRALE.
A participação de Drica foi importante para o
sucesso da campanha entre o público. Ao receber o
diagnóstico da doença, a atriz passou a ocupar as
capas das principais revistas sobre celebridades do
país. “Ela foi fundamental para gerar notícia nas
redes. Os que admiram a Drica, os que acompanham
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
29
Divulgação
Câncer de Mama no Alvo
da Moda: celebridades
abraçam a causa
sua carreira ou mesmo os curiosos pela vida das celebridades, não importa o motivo, todos entenderam
a mensagem e ajudaram. Em dois dias, os vídeos (da
campanha) geraram quase 40 mil acessos”, informou
a publicitária Irene Knoth, diretora da IK Ideas, consultoria de estratégia criativa responsável pela campanha da ABRALE com Drica Moraes.
Demanda e objetivos
Segundo Carolina, o estopim para a criação da
campanha de conscientização foi um dado estatístico que emergiu de uma pesquisa feita pela instituição com 1,5 mil pacientes de linfoma. Do total
da amostra, 80% dos entrevistados nunca tinham
ouvido falar da doença até receber o diagnóstico.
“O autoexame é de extrema importância no caso
do linfoma, que, se diagnosticado cedo, tem 70%
de chance de ser curado”, explica.
Saber qual é a demanda de uma campanha é fundamental para definir seus objetivos, que pode ser
chamar a atenção para um problema, mudar atitudes,
ajudar a educar a população ou angariar fundos. “A
partir dessa clareza, é preciso buscar no público-alvo
uma verdade que seja fundamental, capaz de gerar
relevância para a sua mensagem”, explica Irene
Knoth. A opção pelo “tom” da campanha será uma
resposta à própria resposta do público-alvo: se for
mais resistente, é preciso uma campanha mais
30
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
“chocante”; se o público-alvo desconhecer a doença,
será preciso informá-lo com criatividade.
“Analisando muitos comerciais, daqui e de fora
(do país), verifiquei que as soluções criativas normalmente usavam metáforas para falar sobre o linfoma,
mas nunca deixavam claro o que as pessoas deveriam
fazer. E o pior: a maioria das pessoas nem sabe o que
é um linfoma, e mesmo que a comunicação diga que
é um tipo de câncer, você estará gerando um medo
sem explicar o que a pessoa deve fazer para se prevenir. Para mim, estava mais do que claro que era
necessário levar informação e divulgar a maneira de
fazer um diagnóstico precoce”, completa Irene.
Quebrando o circuito
Uma das campanhas mais famosas contra o câncer
no Brasil já tem 15 anos e desde o princípio apostou
na beleza e na moda – conceitos aparentemente opostos ao câncer – para informar e prevenir sobre a
doença letal. Idealizada pelo estilista Ralph Lauren e
criada em 1994 em Nova York, nos EUA, pelo Conselho de Designers de Moda da América, a campanha
Fashion Targets Breast Cancer chegou ao Brasil um
ano depois, trazida pelo Instituo Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Em terras brasileiras, a ação
americana ganhou o nome “O Câncer de Mama no
Alvo da Moda” e é um sucesso, desde então, em arrecadação de fundos destinados a financiar pesquisas
e tratamentos. O alvo azul criado pelos americanos
estampa camisetas, bolsas, materiais de papelaria e
outros produtos vendidos em diversas partes do
mundo. Quando chegou ao Brasil, a campanha ainda
ganhou outro atrativo: eventos esportivos com o foco
no cuidado da saúde e prevenção.
“O câncer é um tema que comove todo mundo.
Sendo assim, o apelo existe naturalmente. O que
difere é a forma como se trabalha o assunto. No nosso
caso, tentamos desmistificar a doença traçando um
paralelo entre o câncer, a saúde – por meio da Corrida e Caminhada Contra o Câncer de Mama – e a
beleza, por meio da moda e do mundo das celebridades. Isso é bastante eficaz”, afirma o diretor-administrativo do IBCC, Valentim Biazzoti. Para ele, além
do sucesso financeiro da campanha, que arrecadou
R$ 57,7 milhões em 15 anos e permitiu a realização
de milhares de tratamentos, cirurgias, consultas e internações, outra evidência da eficácia das campanhas
promovidas pelo IBCC é que “o câncer deixou de ser
visto como ‘aquela doença’ que todos temiam até
mesmo pronunciar o nome e passou a figurar com
mais frequência e de forma mais leve na mídia. As
pessoas começaram a perceber que o câncer pode ser
vencido e que a autoestima é fundamental para o
sucesso do tratamento”, completa Biazzoti.
Exceção necessária
Nem tudo é otimismo, comoção ou sutileza nas campanhas de alerta e prevenção do câncer no Brasil. Às
vezes, pegar pesado na linguagem e nas imagens é
necessário. No caso das embalagens de cigarro, por
exemplo, a agressividade das campanhas vem num
crescente. Primeiro foram utilizadas frases no verso
da embalagem alertando para a nocividade do tabaco.
Em seguida, foram agregadas às frases imagens aversivas de pessoas sendo prejudicadas pelo cigarro e sua
fumaça. Agora, as campanhas de advertência obrigatórias nas embalagens estão francamente repulsivas. E o porquê no endurecimento da campanha é
claro: “Estamos lidando com a embalagem de uma
droga. Ali dentro há nicotina, que causa dependência.
A indústria do cigarro tenta fazer uma embalagem
cada vez mais bonita, com cores claras e douradas
que dão a percepção de que o produto não faz mal.
A imagem aversiva no maço tenta quebrar esse glamour que a indústria vende”. Quem explica a estratégia é a psicóloga Cristina Perez, da secretaria
executiva da Convenção Nacional para Implementação da Convenção-Quadro para o Controle do
Tabaco (CONICQ), tratado mundial de saúde com
foco no combate ao tabagismo. Como signatário, o
Brasil é obrigado a realizar ações contra o fumo e de
proteção aos fumantes e não fumantes. Entre as ações
estão as campanhas publicitárias do Ministério da
Saúde e a obrigatoriedade, por lei, das advertências
na embalagem dos cigarros.
Cristina foi uma das responsáveis pelo recrudescimento da linguagem das advertências nos
maços. Foi ela quem coordenou, em parceria com
o Instituto Nacional de Câncer (INCA) – órgão ligado ao Ministério –, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ) e a Pontifícia Universidade
Católica – RJ (PUC-RJ), a criação das novas imagens. “Foram dois anos de trabalho. Aproveitamos
a experiência de outros grupos, de outras abordagens que chamamos de ‘aperitivas’, ou seja, que dão
vontade de fumar. Hoje é comprovado que imagem
de gente fumando nas advertências, ou o uso das
palavras ‘cigarro’ e ‘fumar’, para o fumante, funcionam como um gatilho para que ele acenda um
cigarro. Repare que nas embalagens, hoje, se diz
‘Este produto causa dependência’, e não mais ‘O
cigarro causa dependência’. Com relação às imagens, pensamos nelas com base em estudos científicos de outros países, que provam que quanto mais
aversiva ela for, mais repulsão o consumidor sentirá
em relação ao produto e maior motivação para deixar de fumar. 80% das pessoas que olham as imagens de advertência deixam de acender um cigarro
quando estão prestes a fazê-lo”, relata a psicóloga.
A ação tem provado surtir efeito. Desde que o
primeiro grupo de advertências foi criado, apenas
com frases de alerta sobre os malefícios do tabaco, o
Ministério da Saúde divulgou nas embalagens de cigarro o número do Disk Saúde Pare de Fumar, um
0800 para orientar, gratuitamente, pessoas do Brasil
inteiro que querem parar de fumar. Segundo Cristina,
desde então o número de chamadas quadruplicou.
“Tivemos de reestruturar o serviço de atendimento e gravar algumas mensagens automáticas para dar
conta da demanda”, diz Cristina. “Passamos muitos
anos vendo propagandas enganosas, que hoje não
estão mais no rádio, na TV ou nas revistas, mas apenas
nos pontos de venda, e ainda assim a indústria do
tabaco, que é poderosa, continua tentando mostrar
que o cigarro traz glamour e luxo. Estamos mostrando
o contrário disso, especialmente para os adolescentes,
que são o público-alvo da indústria”.
“A indústria do cigarro
tenta fazer uma
embalagem cada vez
mais bonita [...],
que dá a percepção
de que o produto não
faz mal. A imagem
aversiva no maço
tenta quebrar
esse glamour.”
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
31
curtas
Celular desconectado
O recém-lançado livro Disconnect (Desconecte, em tradução livre), da epidemiologista norte-americana
Devra Davis, analisa as pesquisas científicas sobre radiação de baixa energia, como a emitida por telefones
celulares, e conclui que ela nem sempre é tão inofensiva.
Um dos principais indicativos para tanto é a incidência de câncer no cérebro. Embora no geral não se observe
um aumento nas taxas desde a chegada dos celulares, a média mascara um aumento em câncer no cérebro
no grupo de 20 a 29 anos e uma queda na população mais velha. Segundo a cientista, pesquisas em laboratório sugerem que a radiação de baixa energia pode danificar células e levar ao câncer.
O maior estudo sobre uso de telefones celulares e câncer de cérebro ainda é o Interphone Internacional Case-Control Study, em que participaram pesquisadores em 13 países desenvolvidos (com exceção dos EUA). O estudo entrevistou pacientes com câncer no cérebro entre 30
e 59 anos, entre 2000 e 2004, e depois reuniu um grupo de controle com pessoas que não usavam o celular regularmente.
O estudo concluiu que o uso de celulares parecia diminuir o risco de tumores cerebrais, o que os autores consideraram “implausível” e resultado de falhas metodológicas na pesquisa. Eles depois incluíram dados perturbadores num apêndice disponível apenas online, mostrando
que pessoas que usavam celulares por dez ou mais anos dobravam o risco de desenvolver gliomas cerebrais.
A autora do livro recomenda que o celular seja mantido longe da cabeça e do corpo, com uso de fones de ouvido ou viva-voz. Crianças
devem mandar mensagens de texto ao invés de ligar e gestantes devem manter os aparelhos longe do abdômen.
Fonte: The New York Times
Divulgação
Fleury lança centro especializado
no diagnóstico de linfoma
O laboratório Fleury Medicina e Saúde acaba de lançar o Centro de
Atendimento Especializado ao Paciente com Linfoma, voltado ao diagnóstico de linfomas, na sua unidade Higienópolis.
Segundo o hematologista Edgar Gil Rizzatti, coordenador do Centro, o serviço oferece todo o arsenal diagnóstico necessário para a investigação de linfomas, que hoje inclui a identificação de anormalidades
genéticas pelo método FISH (Fluorescence in situ Hybridization). “Essa
metodologia tem contribuído muito na identificação de alterações específicas de alguns subtipos de linfoma”, ressaltou.
O Centro está preparado para, em um único período do dia, realizar
procedimentos cirúrgicos de biópsias, exames de anatomia patológica,
análises clínicas e imagem. Também é possível realizar a coleta de material para estudos mais específicos, como imunofenotipagem por citometria de fluxo, imuno-histoquímica e testes genéticos, como cariótipo,
FISH e biologia molecular.
32
dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&
FDA aprova droga para
câncer de mama avançado
Forma sintética do composto quimioterapicamente
ativo derivado da esponja marinha Halichondria
okadai, o mesilato de eribulina acaba de ser aprovado
pela Agência de Drogas e Alimentos dos Estados
Unidos (FDA, na sigla em inglês) para tratamento de
câncer de mama metastático. A droga, comercializada
como Halaven pela empresa Eisai Inc., é dirigida a
pacientes que já tenham recebido pelo menos dois
regimes de quimioterapia para doença avançada.
A aprovação para a droga injetável – um inibidor
microtubular que limita o crescimento de células cancerosas – foi baseada num estudo com cerca de 760
mulheres, no qual aquelas que receberam eribulina
tiveram sobrevida global melhor do que aquelas que
receberam terapia de agente único diferente (sobrevida mediana: 13,1 versus 10,6 meses).
Antes do Halaven, pacientes devem ter recebido
quimioterapia baseada em antraciclinas ou taxanos
para câncer em estágio precoce ou avançado.
Fonte: FDA
Padrão de tratamento para tumor
cerebral tem nova apresentação
A Roche lançou dois
novos equipamentos
utilizados para diagnóstico nas áreas de
hematologia, oncologia e nefrologia.
Os aparelhos Sysmex XT-4000i (foto) e
Sysmex XE-5000 são
utilizados para hemograma, com a vantagem de utilizar Parâmetros Clínicos Avançados
adicionais, como a contagem de granulócitos imaturos
(IG), contagem de plaquetas imaturas (IPF), conteúdo
de hemoglobina dos reticulócitos (RET-He) e contagem
de células em líquidos biológicos.
Esse amplo conjunto de dados auxilia na avaliação
clínica do paciente e também pode ajudar na decisão da
conduta terapêutica em caso de pacientes com anemia,
por exemplo. Os dois equipamentos utilizam a mesma
tecnologia, e sua única diferença é a capacidade de trabalho. Enquanto o Sysmex XT-4000i realiza 100 testes
por hora, o Sysmex XE-5000 tem capacidade para 150
testes por hora.
A MSD ampliou seu
portfólio na área de
oncologia com o
lançamento da nova
apresentação intravenosa de Temodal®
(temozolomida). O
produto é a nova extensão da linha, que
conta com a apresentação em cápsulas de
5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg ou 250 mg.
A temozolomida é indicada para o tratamento de pacientes recémdiagnosticados com glioblastoma multiforme, em combinação com
radioterapia e, posteriormente, em monoterapia. Também é recomendada para casos de recidiva ou progressão desse mesmo tipo de
glioma, após terapia padrão, além de ser utilizada no tratamento de
pacientes com melanoma maligno metastático em estágio avançado.
A droga apresenta um amplo espectro de atividade antitumoral,
com baixa toxicidade. Duas grandes vantagens da temozolomida como
quimioterápico se referem à ampla distribuição tecidual e à capacidade
de atravessar a barreira hematoliquórica, o que a torna particularmente
útil no tratamento de tumores do sistema nervoso central.
Divulgação
Novidades para diagnóstico
Oncologia molecular
O livro Oncologia Molecular, dos oncologistas Carlos Gil Ferreira e
José Cláudio Casali da Rocha, chega à sua segunda edição completamente revisto e atualizado. Sua importância foi reconhecida já em
sua primeira edição, com a conquista do Prêmio Jabuti, na categoria
Ciências Naturais e Ciências da Saúde, conferido pela Câmara
Brasileira do Livro.
Lançado novamente pela Editora Atheneu, esta nova edição
mantém o tom didático da primeira e aborda a gênese e o desdobramento do processo neoplásico à luz dos componentes
celulares e moleculares, além de sua aplicação na prática clínica e dos objetivos do diagnóstico e da terapêutica oncológica. O livro é dividido em quatro partes: Aspectos Gerais da Biologia Molecular, Aspectos Moleculares das Neoplasias, Oncogenética e Aplicações Clínicas e Perspectivas.
Onco& dezembro 2010/janeiro 2011
33
calendário
2010
Evento
Data
Local
Informações
52nd ASH Annual Meeting
and Exposition
4 a 7 de dezembro
Orlando, FL, EUA
www.hematology.org
San Antonio Breast Cancer
Symposium 2010
8 a 12 de dezembro
San Antonio, TX, EUA
www.sabcs.org
2011
Evento
Data
Local
ASCO Multidisciplinary Cancer
Management Course
21 e 22 de janeiro
Damasco, Síria
www.asco.org
Curso de videocirurgia
e cirurgia robótica
14 e 15 de fevereiro
São Paulo, SP
www.hospitalsiriolibanes.org.br/iep
XIX Simpósio Internacional de
Hematologia e Hemoterapia do HIAE
25 e 26 de março
São Paulo, SP
www.abhh.com.br
II Simpósio de Classes
Hospitalares no INCA: Saúde
e Educação Construindo Parcerias
14 de abril
Rio de Janeiro, RJ
www.inca.gov.br/eventos
26 e 27 de abril
São Paulo, SP
www.hospitalsiriolibanes.org.br/iep
V Simpósio de PET/CT em
Oncologia e III Simpósio
de SPECT/CT em Oncologia
Informações
www.revistaonco.com.br
Avanços em pesquisa
Novos medicamentos
Procedimentos inovadores
Responsabilidade social
Oncologia para todas as especialidades
.com.br
www.revistaonco.com.br
www.revistaonco
2010
Agosto/Setembro
Ano 1 • nº 01
Oncologia para
Outubro/Novembro 2010
lidades
todas as especia
Ano 1 • nº 2
Oncologia para todas as especialidades
Entrevista
Especialista em economia da saúde analisa
o câncer sob a perspectiva econômica
Tabagismo
cer
Cân
problema
Entenda a delicada relação
entre câncer e tabagismo
desse
Um panorama
a no BrasilDo bem
de saúde públic
Iniciativas da indústria farmacêutica
Tudo isso e muito mais você vai
encontrar nas páginas da revista
Onco& – Oncologia para todas as
especialidades, uma publicação
bimestral da Iaso Editora.
www.revistaon
co.com.br
Oncologia para
ele vem mudando
o rumo do cânc
er
Entrevista
O que muda
na medicina paliati
va
especialidade,
com Maria Gorett como
i Maciel
Fertilidade
Conheça as altern
ativas quando
o assunto é câncer
e fertilidade
Abdômen
Orientações para
detecção precoc
câncer colorretal
e do
no paciente assint
omático
mama | do bem
| curtas | calen
dário
Medicina
integrativa
para pacientes de câncer de mama
e tratar
Como entender oncológico
e
a dor do pacient
Farmoácia
es
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ologia | cuidados
entrevista | ginec
paliativos | do
bem | curtas
geniturinário | mama | cuidados paliativos | calendário
Dezembro 2010/jane
iro 2011
Ano 1 • nº 3
Aconselhamento
genético
Como
Saiba como orientar
seu paciente nas
terapias complementares
Dor
todas as especi
alidades