Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Faculdade Integral Diferencial- FACID Programa de Mestrado Interinstitucional em Bioengenharia MARIA IRADIR FEITOSA ANÁLISE DE PARÂMETROS METABÓLICOS, VENTILATÓRIOS E CARDIOVASCULARES DURANTE A REALIZAÇÃO DA POSTURA Rà NO CHÃO BRAÇOS FECHADOS São José dos Campos, SP 2010 Maria Iradir Feitosa ANÁLISE DE PARÂMETROS METABÓLICOS, VENTILATÓRIOS E CARDIOVASCULARES DURANTE A REALIZAÇÃO DA POSTURA Rà NO CHÃO BRAÇOS FECHADOS Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Mestrado Interinstitucional em Bioengenharia como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Aléxis Lazo Osório. São José dos Campos 2010 F336a Feitosa,MarialradiÍ ventilatórios e cardiovasculares Análisede parâmetrosmetâbólicos, durantea realizaçãoda posturaÍã no chãobraçosfechados/ Maria lrandirFeitosa.Orientador,Prof.Dr RodrigoAlexisLazoOsório.São JosédosCampos:2010. í discolaseÍ:color Dissertaçãodê Mêstrado apÍesentadaao Programa de Pós do Institutodê Pesquisae Desenvolvimento Graduaçãoem Bioengenharia 20'10. do Vale da PaÍaíba/FAClD, dâ Universidade l. 1. Reeducaçãoposturalglobal2. Postura3. RPG 4-Fisioterapia Osório,RodrigoAléxisLazo,Orient. ll.Título CDU:6'15.8 paraÍins acadêmicos total e científicos,a reproduçáo AúoÍizo exclusivâmente poÍprocesso eletrônica, fotocopiadores outransmissão ou parcialdestadissertação, desdeque cíadaà fonte. Assinaturada aluna:'cn -i'-- 5*--i"' 3;ç--* MARIA IRAI'IR Ff,ITOSA ANÁLISE DE PARÁNMTROS METABÓLICOS' I'ENTILATORIOS E CARDIOVÁSCUIÁRES DURANTf, A NEÂLIZAÇÃO I'A POSTURÀ RÁ NO CHÃO BRAÇOSFf,CtrADOS Dissêítâçâode Mestradoapíovadacorm requisitopãÍcial à oblençãodo grau.de em lntednstíucionâl Biomfoica,do ProgÉmade Mestaado Mestreem Engenhariâ vale do da Universidade Pêsquisa e Desênvolvimento de lníituto BìoengenhaÍitdo do Paraíba,SãoJosédos campos,SP, pelas€guintebancaêxaminadora: Prof.Dr. MARIO OLMIRA LIMA (LINMP) Prof.Dr. RODRIGO ALEXIS LAZO OSORIO (UNMP) Prof. DIa.TATIANA DE SOUSADA CUNHA GrNÍFESP) daCosta Prof. Dra.SandraMariaFonseca DiÍetor do IP&D - UniVaP 05 dejulho de 2010' SãoJosédosCarnpos, DEDICATÓRIA Aos meus pais, Alcides e Hilda (in memoriam), de quem tive o privilégio de herdar grandes valores e a força para lutar sempre. Ao Eustáquio por estar sempre disposto a me ajudar. Obrigada, te amo! Aos meus filhos, Eustáquio Filho e Germana, foi por vocês... é pra vocês... AGRADECIMENTOS A Deus por sua infinita bondade de nos permitir sempre. Ao meu orientador Rodrigo Osório pelos ensinamentos e contribuições. A todos os voluntários, pois sem eles a realização desse trabalho não seria possível. Ao Professor Moisés Gonçalves, sem as suas disponibilidades eu nada teria feito. Ao Professor Ms. Rauirys Alencar, com o qual aprendi muito. Aos meus irmãos,em especial à Telê, por ser uma das minhas grandes incentivadoras. A minha amiga Liana, que faz jus ao significado da palavra. A Sanmya pelo afetuoso acolhimento. À Faculdade NOVAFAPI pela confiança e apoio. Análise de parâmetros metabólicos, ventilatórios e cardiovasculares durante a realização da Postura Rã no Chão braços Fechados RESUMO O objetivo desse estudo foi analisar os parâmetros metabólicos, ventilatórios e cardiovasculares durante a realização da reeducação postural global (RPG). Para a realização desse estudo, 40 indivíduos saudáveis, 20 do gênero feminino e 20 do gênero masculino, realizaram uma postura de RPG, rã no chão braços fechados, com duração de 15 minutos acoplados a uma máscara orofacial para análise de gases. O participante permaneceu monitorado por oximetria de pulso, ECG durante todo o procedimento. Pressão arterial verificada de cinco em cinco minutos. O grupo feminino (repouso 82.1±1.944bpm; durante 91.35±2.051bpm; recuperação 82.2±1.893bpm) e o masculino (repouso 72.65±1.95bpm; durante 84.7±2.46bpm; recuperação 74.05±1.81bpm) mostraram elevação da FC (p<0,05) durante a postura, porém retornaram à freqüência de repouso, na fase de recuperação. O grupo feminino manteve a PAS e PAD entre as fases, e o grupo masculino mostrou variação, pouco importante, na PAS e PAD durante a postura, porém retornou ao padrão de repouso.Para consumo de oxigênio os homens registraram em repouso 3.671±0.219ml.kg.min e durante a postura 9.160±0.604ml.kg.min e as mulheres em repouso 4.738±0,383ml.kg.min e durante 10.00±0.699ml.kg.min. Para ambos os grupos, a diferença entre o repouso e o esforço foi estatisticamente significativa com p<0,05..Em relação ao gasto metabólico observa-se em repouso que os homens obtiveram 1.049±0.063ml.kg.min e durante obtiveram 2.618±0.172ml.kg.min. As mulheres atingiram em repouso 1.354±0.1096ml.kg.min e durante 2.858±0.2001ml.kg.min, mostrando significância em repouso (p< 0.05), quando comparamos os gêneros. As mulheres em repouso tiveram mais gasto metabólico com relação à saturação de oxigênio. O grupo masculino apresentou uma saturação de repouso de 97.60±0.2753% e durante a postura apresentou saturação de 97.50±0.246%. O grupo feminino apresentou saturação no repouso de 98.50±0.1357% e durante obteve saturação de 98.20±0.2772. Quando comparamos os gêneros, o grupo feminino saturou mais. Concluímos que elevações significativas ocorreram durante a postura, porém retornaram aos valores de repouso nos primeiros cinco minutos de recuperação pós-postura. Palavras-chaves: Reeducação Postural Global, contração isométrica, frequência cardíaca, consumo de oxigênio. Analysis of metabolic, ventilatory and cardiovascular parameters during the performance of the frog posture on the ground arms closed Abstract The objective of this study was to analyze the metabolic, ventilatory and cardiovascular parameters during the performance of global postural reeducation (GPR). For the performance of this study, 40 healthy individuals, 20 women and 20 men, performed the GPR posture, frog posture on the ground arms closed, with the duration of 15 minutes joined with a facial mask for the analysis of gases. The participant remained monitored by pulse oximetry, ECG during all the procedure. Blood Pressure verified each 5 minutes. The female group (on relax 82.1±1.944bpm; during 91.35±2.051bpm; recovery 82.2±1.893bpm) as well as the male group (on relax 72.65±1.95bpm; during 84.7±2.46bpm; recovery 74.05±1.81bpm) showed an increase of the FC (p<0,05) during the posture, but returned to the relax frequency in the recovery phase. The female group kept the PAS and PAD among the phases; and the male group showed some variation, not so important, in PAS and PAD during the posture returning to the standard on relax. For the consumption of oxygen, men registered on relax 3.671±0.219ml.kg.min and during the posture 9.160±0.604ml.kg.min and women registered on relax 4.738±0,383ml.kg.min and during the posture 10.00±0.699ml.kg.min. For both groups, the difference between the relax and effort modes was statistically significant with p<0,05. In relation to the metabolic expense it was observed that on relax men obtained 1.049±0.063ml/kg/min and during the posture 2.618±0.172ml/kg/min. The women reached on relax 1.354±0.1096ml/kg/min and during the posture 2.858±0.2001ml/kg/min, showing a significance on relax (p< 0.05), when compared the genders. The women had more metabolic expense on relax in relation to oxygen saturation. The male group presented a saturation on relax of 97.60±0.2753% and during the posture presented a saturation of 97.50±0.246%. The female group presented a saturation on relax of 98.50±0.1357% and during the posture it obtained a saturation of 98.20±0.2772. When we compare the genders, the female group saturated more than the male group. We concluded that significant elevations occurred during the posture, but returned to the values on relax on the first five minutes of post-posture recovery. Key-words: Global Postural Reeducation, isometric contraction, heart frequency, oxygen consumption. LISTA DE FIGURAS Figura 1: Ergoespirômetro..................................................................................................... 26 Figura 2: Cadeia anterior ....................................................................................................... 29 Figura 3: Cadeia posterior ..................................................................................................... 29 Figura 4: Cadeia anterior do braço ........................................................................................ 30 Figura 5: Cadeia ântero-interna do ombro............................................................................. 30 Figura 6: Cadeia inspiratória ................................................................................................. 30 Figura 7: Cadeia superior do ombro ..................................................................................... 30 Figura 8: Cadeia ântero-interna do quadril........................................................................... 31 Figura 9: Cadeia lateral do quadril ........................................................................................ 31 Figura 10: Postura em pé contra parede ................................................................................ 34 Figura 11: Postura em pé no centro....................................................................................... 34 Figura 12: Postura em pé inclinada para frente ..................................................................... 34 Figura 13: Postura sentada..................................................................................................... 34 Figura 14: Postura rã no chão braços fechados ..................................................................... 35 Figura 15: Postura rã no chão braços abertos ........................................................................ 35 Figura 16: Postura rã no ar braços fechados.......................................................................... 35 Figura 17: Postura rã no ar braços abertos ............................................................................ 35 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Dados antropométricos ............................................................................................ 45 Tabela 2: Dados dos parâmetros de frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica ............................................................................................................................... 46 Tabela 3: Dados dos parâmetros de consumo de oxigênio, gasto metabólico e saturação...... 47 Tabela 4: Análise da significância........................................................................................... 47 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS AF – Alta Frequência AS - Sinoatrial AV – Atrioventricular BF – Baixa Frequência BPM – Batimento por minuto BTPS – Body Temperature Pressure Saturated DC – Débito Cardíaco DF – Domínio da Frequência DT – Domínio do Tempo ECG – Eletrocardiograma EPOC – Consumo de Oxigênio Pós-exercício FC – Frequência Cardíaca IMC – Índice de Massa Corpórea MET – Equivalente Metabólico O2 - Oxigênio PA – Pressão Arterial PAD – Pressão Arterial Diastólica PAS – Pressão Arterial Sistólica RPG – Reeducação Postural Global RPV – Resistência Vascular Periférica SBRPG – Sociedade Brasileira de Reeducação Postural Global SaO2 – Saturação de Oxigênio SNA – Sistema Nervoso Autônomo SNC - Sistema Nervoso Central STPD – Standard Temperature Pressure and Dry TWC – Transformada Wavelete Contínua VCO2 – Produção de Dióxido de Carbono VFC – Variabilidade da Frequência Cardíaca VO2 - Consumo de Oxigênio VO2max – Consumo Máximo de Oxigênio SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 12 2 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 15 2.1 Objetivos Gerais. ...................................................................................................... 15 2.2 Objetivos Específicos................................................................................................ 15 3 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................... 16 3.1 Sistema Cardiorrespiratório..................................................................................... 16 3.2 Frequência Cardíaca ................................................................................................. 17 3.3 Pressão Arterial ......................................................................................................... 18 3.4 Consumo de Oxigênio e Equivalente Metabólico ................................................... 20 3.5 Transporte de Oxigênio e Oxímetria ....................................................................... 24 3.6 Ergoespirometria ....................................................................................................... 26 3.7 Reeducação Postural Global..................................................................................... 28 3.8 Exercício Isométrico e Alongamento ....................................................................... 37 4 METODOLOGIA............................................................................................................... 40 4.1Caracterização do Estudo .......................................................................................... 40 4.2 Local e período da realização ................................................................................... 40 4.3 Amostra ...................................................................................................................... 40 4.4 Critérios de inclusão ................................................................................................. 40 4.5 Critérios de exclusão ................................................................................................. 41 4.6 Aspectos éticos ........................................................................................................... 41 4.7 Procedimentos e variáveis pesquisadas ................................................................... 41 4.8 Análise estatística....................................................................................................... 44 5 RESULTADOS ................................................................................................................... 45 6 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 49 7 CONCLUSÃO..................................................................................................................... 58 REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 59 ANEXO A: Ficha de Anamnese .......................................................................................... 72 ANEXO B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .............................................. 73 12 1 INTRODUÇÃO Para iniciar qualquer programa de reabilitação física é necessário avaliar a capacidade cardiorrespiratória para conhecermos a condição física desse paciente e adequarmos à intensidade desses exercícios (LIANZA, 2001). É tarefa do sistema nervoso central (SNC) organizar as respostas cardiorrespiratórias por meio de esforços combinados das áreas cardiovasculares e áreas expiratórias localizadas no encéfalo (FOSS; KETEYIAN, 2000) O sistema nervoso autônomo (SNA) é a porção do sistema nervoso central que controla a maioria das funções viscerais do organismo. O que marcam nesse sistema são a rapidez e a intensidade que ele pode mudar as funções viscerais. De 3 a 5 segundos ele pode aumentar a freqüência cardíaca a valores duas vezes maiores que o normal, e em 10 a 15 segundos a pressão arterial pode ser dobrada (SMITH, 2005; GUYTON; HALL, 2006) Os reflexos autônomos regulam a freqüência cardíaca, a respiração, a pressão arterial, o equilíbrio hídrico, temperatura corporal e outras funções homeostáticas (AYRES, 1999). O sistema nervoso autônomo é quem vai regular o débito cardíaco durante o exercício, no repouso e na doença cardiovascular. Estudos revelam que os ramos simpáticos e parassimpáticos desse sistema influenciam a freqüência cardíaca, enquanto a atividade simpática age elevando-a. Geralmente o controle basal da freqüência cardíaca é feito pelo ramo parassimpático (ROSENWINKEL et al., 2001). O controle nervoso do sistema cardiorrespiratório é essencial para a eficiência funcional global desse sistema. Os componentes desse controle são encontrados nas áreas respiratórias e circulatórias localizadas no tronco cerebral (POWERS; HOWLEY, 2005) A estimulação por comando central, humoral, física e neural periférica dessas áreas ajuda a regular certas variáveis importantes como pressão arterial, ventilação e concentração de PO2, PCO2 e H+ no sangue arterial (WILMORE; COSTILL, 2001) A respiração requer a utilização dos músculos respiratórios, o que demanda energia. Existe realização de trabalho em cada inspiração e expiração. O trabalho é necessário para sobrepujar as propriedades mecânicas inerentes ao pulmão, bem como para movimentar os pulmões e a parede torácica (BERNER; LEVY, 2000) O consumo de oxigênio (VO2) é uma medida objetiva da capacidade funcional, isto é, da capacidade do organismo em ofertar e utilizar o oxigênio para a produção de energia. 13 Aumenta linearmente com o trabalho muscular crescente, sendo considerado máximo (VO2max) quando nenhum aumento adicional ocorre com o incremento de cargas. Sua utilização como índice de aptidão física é de grande importância na avaliação funcional (POWERS; HOLLEY, 2005; WILMORE; COSTILL, 2001) A capacidade funcional quando medida diretamente, é expressa em equivalente metabólico (MET). O MET é igual ao VO2 de repouso, que é de aproximadamente 3,5ml.kg¹.min¹. Portanto, o gasto energético pode ser descrito em múltiplos de VO2 de repouso, isto é METs (POWERS; HOLLEY, 2005). A ergoespirometria, também chamada de esforço cardiopulmonar, avalia o desempenho físico ou a capacidade funcional quase sempre concomitante ao eletrocardiograma de esforço. Esse método é mais uma arma na propedêutica não invasiva para determinar a real capacidade funcional pulmonar e cardiovascular e deve ser utilizado para avaliação de atletas sedentários, cardiopatas, pneumopatas, etc. (YAZBEK JR et al., 2001). Para realização desse exame é fundamental que ele seja feito de acordo com a normatização de técnicas e equipamentos em ergometria e ergoespirometria, ou seja: ambiente adequado,equipamento básico, pessoal treinado, preparo e orientação do paciente. Necessita ainda de profissional para atuar em situações de emergência (GUIMARÃES et al.,2003). A Reeducação Postural Global, mais freqüentemente designada por suas iniciais R.P.G., é um método original e revolucionário nascido da obra "O Campo Fechado", publicado por Philippe Emmanuel Souchard em 1981, na França, após quinze anos de pesquisas no domínio da biomecânica (SBRPG, 2008). É um tratamento não invasivo e se propõe a melhorar a qualidade de vida pela modificação do esquema corporal (EDUARDO, 2006), pela melhora do autoconhecimento do corpo, o que resulta em menor sobrecarga das estruturas (FOZZATTI et al., 2008). Tem como princípio o trabalho em globalidade, individualidade e causalidade. Seu objetivo é reequilibrar os grupos musculares entre si, especialmente a musculatura estática, começando o alongamento dos músculos mais curtos, que são responsáveis pela deformação (SOUCHARD, 1998). Esse método é basicamente proprioceptivo de inibição. Empregam-se posturas em decúbito supino com ângulo coxofemural aberto ou fechado; braços abertos ou fechados e posturas em carga, em pé ou sentado (SOUCHARD, 2003). 14 Na RPG realiza-se alongamento global e contração isométrica. A contração isométrica causa aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial. Essas alterações dependem da porcentagem de contração voluntária máxima, do tempo de contração e do grupo muscular envolvido (GANDEVIA; HOBBS; 1990; WILLIAMS, 1991) Dentro de um programa de reabilitação física, há uma série de situações, nas quais, em algum momento, os sistemas respiratórios e cardiovasculares estarão sobrecarregados. É necessário saber se esses sistemas suportam essa intensidade de carga e ter certeza que não ocorrerá danos ao paciente durante a realização do programa a que será submetido. Sendo o sistema cardiorrespiratório de importância fundamental, torna-se relevante saber se o método da Reeducação Postural Global, que trabalha com a contração isométrica de grandes grupos musculares, causa alteração dos parâmetros metabólicos, ventilatórios e cardiovasculares, uma vez que esse método vem sendo muito utilizado como tratamento na perspectiva de promover saúde. 15 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivos Gerais Analisar os parâmetros metabólicos, ventilatórios e cardiovasculares em indivíduos sadios durante a postura de rã no chão braços fechados. 2.2 Objetivos Específicos Analisar e comparar entre os gêneros as variações de freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica antes, durante e após a aplicação da postura de rã no chão braço fechado. Quantificar e comparar entre os gêneros o consumo de oxigênio (VO2) e o equivalente metabólico (MET) desenvolvido pelo indivíduo durante a posição de rã no chão braço fechado. Monitorar, analisar e comparar entre os gêneros possíveis variações de saturação de oxigênio antes e durante a aplicação da postura de rã no chão braços fechados. 16 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Sistema Cardiorrespiratório As respostas cardiorrespiratórias são empreendidas pelo sistema nervoso central por meio dos esforços combinados das áreas expiratórias e cardiovasculares localizadas no cérebro (FOSS; KETEYIAN,2000). Essas áreas recebem informações do córtex motor ou de uma série de receptores localizados em todo corpo. (POWERS; HOWLEY, 2005). O sistema respiratório proporciona a ventilação pulmonar, ou seja, a entrada e saída do ar para fora dos pulmões. O oxigênio trazido do meio ambiente pela ventilação pulmonar cai na corrente sanguínea através dos alvéolos. O sangue inicialmente dentro dos capilares é pobre em oxigênio e rico em dióxido de carbono (GUYTON; HALL, 2006). O oxigênio vai difundir-se do ar presente nos alvéolos para o sangue capilar, através da membrana alveolocapilar, e o dióxido de carbono difunde-se do sangue capilar para o ar alveolar (LEITE, 2000). O transporte, para os tecidos, do sangue rico em oxigênio é feito pelo lado esquerdo do coração e vasos sanguíneos (WILMORE; COSTILL, 2001). O tecido músculo esquelético é um dos tecidos que recebe sangue arterial, sendo irrigado com leitos capilares que entram em íntimo contato com as fibras musculares individuais. Na membrana tecidual-capilar ocorre uma segunda troca dos gases. Assim como ocorre nos pulmões, o dióxido de carbono difunde-se na direção oposta (FOSS; KETEYIAN, 2000). Nessa permuta o sangue arterial se transforma em venoso. O sangue venoso retorna ao coração e aos pulmões, repetindo toda a troca e transporte dos gases (MCARDLE; KATCH; KATCH , 2003) Anatomicamente falando, é difícil distinguir a área de controle cardiovascular da área de controle respiratório, porém são entidades separadas fisiologicamente. (GANONG, 1989). A estimulação das áreas respiratórias tem efeito sobre a ventilação pulmonar e, na área circulatória, altera a frequência cardíaca, a força de contração do miocárdio, na vasoconstricção e vasodilatação (NEDER; NERY, 2003). Vários tipos de informação, de todas as partes do corpo, são enviados às áreas respiratórias e circulatórias localizadas no tronco cerebral. A estimulação por comando central, humoral, física e neural periférica regula variáveis importantes como pressão arterial, 17 ventilação e concentração de PO2, PCO2 e H+ no sangue arterial. (POWERS; HOWLEY, 2005). Neder e Nery (2003) verificaram que a inervação do aparelho cardiorrespiratório envolve tanto o sistema nervoso voluntário (músculos respiratórios) quanto o sistema nervoso involuntário ou autônomo (coração e vasos sanguíneos). Durante o exercício estático ou dinâmico, as respostas cardiorrespiratórias são, inicialmente, acionadas por impulsos de comando central tipo antecipação e influenciam o bulbo a iniciar a contração muscular. Essa resposta é, portanto, sincronizada, utilizando o influxo proveniente de uma variedade de receptores encontrados nos músculos esqueléticos, músculos respiratórios, nas carótidas ou na aorta (FOSS; KETEYIAN, 2000). 3.2 Frequência Cardíaca (FC) A freqüência cardíaca é um dos sinais vitais da presença de vida num organismo, portanto, de grande importância na área médica. Suas oscilações têm fundamentais implicações na orientação terapêutica e diagnóstica do paciente (ALMEIDA; ARAÚJO, 2003) A sua média em repouso é de 60 a 80 batimentos por minuto (bpm), porém seus valores normais variam dentro de uma ampla faixa. Atletas podem ter uma freqüência cardíaca menor ou igual a 50 bpm. Na ansiedade, pode apresentar-se igual ou superior a125 bpm. Crianças apresentam médias de FC mais elevadas que os adultos (SILVERTHORN, 2003). No SNA, os ramos simpáticos e parassimpáticos influenciam a FC por controles antagônicos. A atividade parassimpática diminui e a atividade simpática age elevando-a, o que fica evidente se compararmos os intervalos R-R (iR-R) do eletrocardiograma (ECG). O controle basal da FC é feito, geralmente, pelo ramo parassimpático (GUYTON; HALL, 2006; POWERS; HOWLEY, 2005). As fibras parassimpáticas constituem uma parte do nervo vago e ao atingirem o coração entram em contato com o nodo sinoatrial (SA) e com o nodo atrioventricular (AV). Quando estimuladas, liberam acetilcolina diminuindo a atividade do nodo SA e do nodo AV em conseqüência da hiperpolarização, resultando numa redução da FC (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2003) 18 Em repouso, os nervos vagos transmitem impulsos aos nodos SA e AV, denominado tônus parassimpático. Conseqüentemente, a atividade parassimpática provoca aumento ou diminuição da FC, ou seja, a diminuição do tônus parassimpático do coração eleva a FC e a diminuição da atividade parassimpática provoca sua redução. (GUYTON; HALL, 2006) A FC tanto no repouso quanto no exercício mostra exatamente como o coração está trabalhando. O consumo de oxigênio do coração está diretamente relacionado à freqüência de contração cardíaca (POWERS; HOWLEY, 2005) A FC de repouso pode diminuir em decorrência do treinamento de endurance. Na pessoa sedentária a diminuição é de cerca de um batimento por minuto, no treinamento inicial. Durante o exercício ocorrem várias alterações cardiovasculares. A elevação da freqüência cardíaca é a primeira resposta do sistema cardiovascular, frente a um esforço físico (LIANZA, 2001). No exercício submáximo a FC também diminui de 20 a 40 batimentos por minuto,após 6 meses de treinamento moderado, significando que o coração se torna mais eficiente, ou seja, ele se torna condicionado a realizar um trabalho menor do que um coração não condicionado. (POWERS; HOWLEY, 2005) A FC deve aumentar durante o exercício para suprir as demandas dos músculos ativos. Quando o exercício termina, a FC não retorna instantaneamente ao seu nível de repouso. Ela permanece elevada durante algum tempo, retornando lentamente à freqüência de repouso (MCCARDLE; KATCH; KATCH, 2003). 3.3 Pressão Arterial (PA) A pressão arterial é a pressão exercida pelo sangue sobre as paredes vasculares. É assim chamada pelo fato de nos referirmos à pressão exercida sobre as paredes arteriais, determinada pela quantidade de sangue bombeado e pela resistência ao fluxo sanguíneo (WILMORE; COSTILL, 2001). A PA é expressa em dois valores, a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD). Pode ser estimada pela utilização de um esfigmomanômetro, sendo a PA normal de um homem adulto de 120/80 mmHg e das mulheres adultas tende a ser mais baixa, 110/70 mmHg (AYRES, 1999; GUYTON; HALL, 2006). 19 A PA é a resultante da combinação instantânea entre o débito cardíaco e a resistência vascular periférica. Qualquer alteração num ou noutro ou em ambos, interfere nos níveis pressóricos (IRIGOYEN; 2003) A pressão arterial sistólica (PAS) representa a maior pressão no interior da artéria correspondendo à sístole ventricular cardíaca. A contração ventricular força o sangue através das artérias com uma força enorme, a qual exerce uma pressão elevada sobre as paredes arteriais (GANONG,1989). O valor mais baixo é a PAD, que diz respeito à diástole ventricular quando o coração encontra-se em repouso (GANONG, 1989; GUYTON; HALL, 2006). A diferença entre as PAS e PAD, chama-se pressão do pulso ou pressão diferencial e está em torno de 50 mmHg. A pressão média é calculada obtendo-se a média das pressões durante o ciclo cardíaco (NEDER; NERY, 2003) O exercício físico é uma atividade com repetições sistemáticas que requer consumo de oxigênio gerando trabalho, consequentemente provoca respostas fisiológicas especialmente no sistema cardiovascular (WILMORE; COSTILL, 2001; SILVERTHORN, 2003). Durante o exercício muscular ocorre aumento da PA e seu aumento é conforme a modalidade do exercício. Sendo a pressão arterial periférica determinada pela combinação entre o débito cardíaco e a resistência periférica vascular entre os tecidos metabolicamente menos ativos. Durante o exercício o débito cardíaco aumenta, podendo chegar a 30-35l/min, e com isso contribui para o aumento da pressão arterial (SILVERTHORN, 2003). Se o aumento na pressão sistólica for grande, ocorre aumento moderado na pressão média e uma modificação pequena ou nula na pressão diastólica. Poucas alterações nas pressões média e diastólica durante o exercício são causadas pela queda da resistência periférica em virtude da vasodilatação das arteríolas que fornecem sangue aos músculos esqueléticos ativos. Assim, drenará mais sangue das artérias e através das arteríolas para os capilares musculares minimizando as alterações na pressão diastólica (FOSS; KETEYIAN, 2000; POWERS; HOWLEY, 2005) O aumento no débito cardíaco durante o exercício é maior que a redução na resistência periférica sistêmica total, o que explica o aumento na pressão média. Estudos comprovam o efeito benéfico do exercício sobre a PA mostrando seu importante papel como procedimento não medicamentoso (RONDON; BRUM, 2003; NAMI et al.,2000). A tendência de usar agentes farmacológicos no tratamento da hipertensão arterial leve foi substituída pelos exercícios físicos (FUCHS; MOREIRA; RIBEIRO, 1993; MYERS, 2003) 20 A medida da PA é um procedimento simples e confiável, porém vários fatores como o ambiente, o paciente, o observador, o esfigmomanômetro, o estetoscópio e a técnica propriamente dita podem interferir na precisão da medida (HOLANDA; MION; PIERIN, 1997). Roche, O’malley e O’brien (1990) avaliando a realização da medida da PA por meio de análise de produção científica verificaram que de uma listagem de 19 itens a serem seguidos, apenas 20% atenderam a 12 deles. Erros nessa medida levam pessoas a terem prejuízo importante com relação a diagnóstico e a tratamento. De acordo com Holanda, Mion e Pierin (1997) a medida da PA não está sendo considerada relevante em investigações que a utilizam como instrumento para obtenção de dados. 3.4 Consumo de Oxigênio (VO2) e Equivalente Metabólico (MET) O consumo de oxigênio (VO2) é uma medida objetiva da capacidade funcional. Aumenta linearmente com o trabalho muscular crescente, sendo considerado máximo (VO2máx) quando nenhum aumento adicional ocorre com o incremento de cargas. Sua utilização como índice de aptidão física é de grande importância na avaliação funcional (POWERS; HOLLEY, 2005; BARROS NETO,1996) O VO2máx (taxa máxima de consumo de oxigênio) é o melhor indicador da condição cardiovascular, quanto maior o VO2máx , maior a capacidade da pessoa de realizar trabalho (SILVERTHORN, 2003). Analisar o valor clínico do VO2máx é relacioná-lo a vários órgãos, como pulmão (volume pulmonar), coração (tamanho cardíaco) e massa muscular (BERNER; LEVY, 2000; POWERS; HOLLEY, 2005). É um importante parâmetro preditivo de morbidades associadas. Uma das características metabólicas principais do exercício é o aumento do consumo de oxigênio, que persiste até mesmo após cessar a atividade. Quando o exercício começa, o consumo de oxigênio aumente rapidamente. Uma vez que o exercício cessa, o consumo de oxigênio é diminuído para voltar ao nível de repouso (SILVERTHORN, 2003). O estudo do consumo máximo de oxigênio foi conhecido com o trabalho de Hill e Lupton em 1923, tornando-se uma das principais variáveis no campo da fisiologia do exercício, usada como critério para a classificação da capacidade funcional do sistema cardiorrespiratório dos indivíduos para prescrição dos exercícios (BASSETT JUNIOR; HOWLEY, 2000; HOWLEY, 2007; YOON; KRAVITZ; ROBERGS, 2007). 21 Encontramos na literatura o termo consumo máximo de oxigênio com os seguintes sinônimos: potência máxima de oxigênio e capacidade aeróbia máxima (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2003; HOWLEY, 2007; ROBERGS; ROBERTS, 2002). O consumo normal de oxigênio para um homem adulto jovem em repouso é de aproximadamente 250ml/min, porém pode aumentar em condições máximas em 3.600ml/min em homem destreinado, em 4.000ml/min em homem atleticamente treinado e em 5.100ml/min em homem maratonista. (GUYTON; HALL, 2006). Durante o exercício máximo a capacidade respiratória é aproximadamente 50% maior do que a ventilação pulmonar (AYRES,1999). É importante saber que não é o sistema respiratório que limita o fornecimento de oxigênio aos músculos durante o metabolismo aeróbico muscular máximo. O fator limitante mais importante é a capacidade do coração de bombear sangue para os músculos (GANONG, 1989), porém se o sistema respiratório não aportar quantidade suficiente de oxigênio que satisfaça as demandas a endurance será comprometida (GUYTON; HALL, 2006) Segundo o American College of Sports Medicine (2001), o aumento do gasto energético com a atividade física é reconhecido como um importante fator de controle em programas de tratamento, não só pela estética, mas por contribuir, de forma relevante, para detectar doenças. A capacidade aeróbica mensurada através do VO2máx depende de componentes respiratórios, cardiovasculares, hematológicos e de mecanismos oxidativos do músculo em exercício. É determinada por testes cardiopulmonares, avaliando as habilidades dos sistemas cardiorrespiratórios para realizar sua função principal que é a troca gasosa (ARMSTRONG; WELSMAN, 1994). A identificação de valores populacionais do VO2 é importante como medida para nortear a prescrição do exercício (OBERT et al., 2003; YOON et al., 2007; HOWLEY, 2007). O VO2máx depende do sexo, idade, dimensões do corpo, modalidade do exercício e hereditariedade. Mulheres e homens atingem sua potência máxima aeróbica em torno dos 15 a 20 anos. Com a idade, o VO2máx diminui, com início aos 30 anos. (BERNER; LEVY, 2000) Estudos mostram que a diminuição do VO2máx. com a idade se dá pelo sedentarismo pois o ritmo dessa diminuição é bastante reduzido quando se faz a prática de exercícios. As mulheres possuem mais gordura corporal essencial que os homens. Sua concentração de hemoglobina é de aproximadamente 5 a 20% mais baixa e seu VO2máx é de 15 a 25% menor que o gênero masculino. Se a hemoglobina é quem transporta O2 dos 22 pulmões para os músculos esqueléticos e se há concentração de hemoglobina reduzida, irá contribuir para um VO2máx mais baixo (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2003) O homem, em geral, pode gerar mais energia aeróbia porque possui uma massa muscular maior (massa metabolicamente ativa), menos gordura corporal total (massa inativa) e mais células carreadoras de oxigênio, para um mesmo volume sanguíneo (SILVA;TORRES, 2002). O consumo de oxigênio aumenta exponencialmente durante os primeiros minutos do exercício, para alcançar um platô entre o terceiro e quarto minuto. A seguir permanece relativamente estável durante toda a duração do exercício (ROBERGS; ROBERTS, 2002; MCARDLE; KATCH; KATCH, 2003). Quanto maior for o aumento da intensidade, maior será o tempo para atingir o estado estável. Assim, o VO2 de um exercício submáximo em estado estável pode determinar a intensidade do mesmo (ROBERGS; ROBERTS, 2002; BURNLEY; DOUST; VANHATALO, 2006). O VO2 é dependente do fluxo sanguíneo e da quantidade de oxigênio extraído do sangue. Durante o exercício os músculos esqueléticos em contração contribuem com mais de 90% da demanda aumentada de VO2, no entanto a resposta imediata do sistema cardiovascular em relação aos exercícios pode ser influenciada por fatores sistêmicos, como por exemplo débito cardíaco, doenças cardíacas, sistema pulmonar, capacidade de transporte de oxigênio e limitação do músculo esquelético (ROBERGS; ROBERTS, 2002; MCARDLE; KATCH; KATCH, 2003). O VO2 durante o exercício pode ser influenciado por fatores neurais e hormonais. Durante o exercício há um aumento da atividade simpática devido ao aumento das catecolaminas, epinefrina e norepinefrina. As catecolaminas exibem efeitos excitatórios e inibitórios do sistema nervoso periférico assim como ações no sistema nervoso central. A função cardíaca está sujeita aos efeitos excitatórios das catecolaminas que levam a um aumento da FC, da contratilidade e da PA. Os efeitos excitatórios também levam a um aumento da frequência respiratória e uma vasoconstricção em vísceras e na pele. Os efeitos inibitórios das catecolaminas são exercidos nos vasos que fornecem sangue aos músculos esqueléticos, que ocorre uma vasodilatação (NEDER; NERY, 2003; POWERS; HOWLEY, 2005). A capacidade funcional, quando medida diretamente, é expressa em equivalente metabólico (MET). O MET é igual ao VO2 de repouso, que é de aproximadamente 3,5ml.kg¹.min¹.(quantidade de oxigênio necessário por minuto em condições de repouso tranqüilo, sedo igual a 3,5 ml de oxigênio consumido por quilograma de peso corporal por 23 minuto – ml/kg/min). Portanto, o gasto energético pode ser descrito em múltiplos de VO2 de repouso, isto é METs (POWERS; HOLLEY, 2005). O equivalente MET de 3,5ml.kg¹.min¹3,5 é uma constante aplicada em homens, mulheres, jovens, velhos, obesos, magros. (ASTRAND, 2006) Segundo o American College of Sports Medicine (2001), o aumento do gasto energético com a atividade física é reconhecido como um importante fator de controle em programas de tratamento, não só pela estética. A preocupação acontece por contribuir, de forma relevante, para a maior incidência de doenças crônicas. O conhecimento do gasto energético do exercício e das respostas metabólicas por ele desencadeadas pode ser importante para auxiliar no cálculo das necessidades energéticas diárias ou determinar a eficiência do organismo durante a realização de um exercício (BASSET JR; HOWLEY, 2000; ROBERGS; ROBERTS, 2002; MATSUURA; MEIRELLES; GOMES, 2006). Se quisermos medir o gasto energético de um exercício temos que avaliar o VO2. A variável metabólica é a capacidade do homem de produzir energia para suas ações motoras. Ela divide-se em capacidade e potência aeróbia (VO2 max) ,capacidade e potência anaeróbia e limiar anaeróbio. Potência é o trabalho empreendido em uma unidade de tempo ou como o ritmo de realizar um trabalho (FOSS; KETEYIAN, 2000). A capacidade individual de gerar potência durante uma atividade chama-se potência anaeróbica. E a capacidade individual de suportar uma atividade durante um longo período de tempo está relacionada com a capacidade aeróbica (ASTRAND, 2006). Enquanto a potência anaeróbica é uma medida da capacidade individual de produzir potência em uma área muscular localizada, independente do suprimento de sangue e de O2, a potência aeróbica caracteriza a capacidade de todo o organismo responder ao exercício (FOSS; KETEYIAN, 2000; ASTRAND, 2006). As mensurações dessas aptidões também podem ser usadas para quantificar o efeito de uma mudança no esquema de treinamento ou no desempenho. Após o exercício, o metabolismo permanece elevado por vários minutos por influência da intensidade do exercício. O consumo de oxigênio é maior e permanece elevado durante um período mais longo após exercício de grande intensidade em comparação ao exercício de moderada a baixa intensidade. (GAESSER; BROOKS, 1984). Há vários fatores que contribuem para o débito de oxigênio, excesso de consumo de oxigênio pós exercício – EPOC, como: o fato de parte do O2 consumido no início da 24 recuperação ser utilizado para ressintetizar o fosfato de creatina (PC) armazenado nos músculos e reposto os estoques de O2 nos músculos e sangue. Outros fatores que também contribuem é a temperatura corporal elevada, o O2 necessário para converter o ácido lático em glicose e os níveis sanguíneos elevados de adrenalina e noradrenalina. (BORSHEIM, et al., 1998; DOLEZAL, et al., 2000) As características importantes do consumo de oxigênio na recuperação durante um exercício aeróbico leve de duração curta (pouca modificação na temperatura corporal e no ambiente hormonal), a metade do consumo total de O2 ocorre durante os 30 segundos, e a recuperação completa em alguns minutos. Após um exercício extenuante (lactato sanguíneo, temperatura corporal e níveis de hormônios termogênicos alterados) representa um quadro diferente. No componente rápido da fase de recuperação existe uma segunda fase de recuperação, chamada componente lento. Dependendo da intensidade e da duração do exercício precedente, o componente lento pode levar até 24h para alcançar o consumo de O2 pré exercício (FOSS; KETEYIAN, 2000; MCARDLE; KATCH; KATCH; 2003). 3.5 Transporte de O2 Segundo Guyton e Hall (2006), 99% de O2 transportado no sangue encontra-se quimicamente ligado à hemoglobina, proteína contida nos heritrócitos. Cada molécula de hemoglobina pode transportar quatro moléculas de O2. A ligação de O2 à hemoglobina forma a oxiemoglobina. A hemoglobina não ligada ao O2 é chamada de desoxiemoglobina (SILVERTHORN, 2003). A quantidade de O2 que pode ser transportada por unidade de volume de sangue depende da concentração de hemoglobina (GANONG, 1989). A concentração de hemoglobina em um adulto saudável é de 130 a 150 gramas por litro de sangue (ASTRAND, 2006). Quando saturada de O2, cada grama de hemoglobina transporta 1,34ml de O2. Se a hemoglobina estiver 100% saturada de O2, um adulto saudável pode transportar 200 a 174 ml de O2 por litro de sangue, ao nível do mar. (POWERS; HOWLEY, 2005). Geralmente, a hemoglobina encontra-se 98% saturada de oxigênio. Esse é um conteúdo de oxigênio muito maior do que o nosso corpo necessita, de forma que a capacidade de transporte de oxigênio do sangue raramente limita o desempenho (WILMORE; COSTILL,2001). 25 Houve a necessidade de definir uma grandeza que exprimisse o grau de oxigenação da hemoblobina presente na corrente sanguínea, denominada saturação de oxigênio, frequentemente referida como SaO2 ou SpO2, definida como a razão entre a concentração de oxiemoglobina e a concentração de hemoglobina total presente no sangue. O parâmetro SpO2 é medido com um oxímetro, acoplado ao dedo indicador ou lobo auricular, normalmente expresso em porcentage. (YAZBEK et al,2001). A pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) tem decréscimo linear com a idade devido ao aumento da diferença entre a perfusão e ventilação. Os valores da PaO2 para indivíduos com 20, 25, 30, 40 e 50 anos está em torno de 100, 98, 96, 91 e 87mmHg respectivamente (WAHR; TREMPER; DIAB,1995) O método oximétrico se baseia na lei de Lambert - Beer, a qual estabelece que a concentração de uma substância pode ser determinada pela absorção luminosa de uma luz incidente, de intensidade conhecida, que atravessa a substância em um determinado comprimento de onda.Os princípios da oximetria são conhecidos desde o século passado, mas a oximetria de pulso só passou a ser conhecida em meados da década de 70, graças a cientistas japoneses(BRAZ,1996) A oximetria é um método simples, não invasivo. Ela determina a diferença entre a absorção ocorrida durante a diástole e o pico de absorção durante a sístole. Entre as suas vantagens, ressaltam-se a calibração permanente e a rápida resposta às alterações da saturação de oxigênio. A monitorização da oxigenação com a oximetria é considerada uma das principais causas da diminuição da morbidade e mortalidade (PARSONS; HEFFNER, 2005). A margem de erro da maioria dos oxímetros de pulsos é de mais ou menos 2 a 3% para uma SaO2 entre 70 a 100%. A análise deste índice, quando avaliado simultaneamente à resposta tensional sistólica, permitirá informações adicionais da função ventricular sob a sobrecarga do exercício (SERRA,1997). A oxímetria deve ser indicada em situação de sedação, anestesia, transporte pós-operatório, unidade de terapia intensiva, berçário. Em muitos países é uma indicação mandatória,em todos os atos anestésicos (BRAZ,1996). A oximetria de pulso é recomendada para qualquer paciente que tenha risco de hipoxemia, pois detecta precocemente a dessaturação (JUBRAN,1999). A resposta do sensor colocado no nariz ou na orelha é mais rápida e mais acurada do que a do sensor de dedo. A colocação do sensor, principalmente nos dedos, deve ser feita de maneira a se evitar pressão excessiva, porque pode causar congestão venosa pulsátil que resulta em leituras falsamente baixas da SpO2. Em crianças pode determinar isquemia e necrose (PETTERSEN; KONGSGAARD; AUNE, 1992). 26 3.6 Ergoespirometria Ergoespirometria (ou teste cardiopulmonar, cardiorrespiratório ou, ainda, teste ergoespirométrico) é um procedimento não invasivo para avaliar o desempenho físico ou a capacidade funcional de esforço, trazendo informações a respeito da integridade de todos os sistemas envolvidos no transporte de gases (BARROS NETO; TEBEXRENI; TAMBEIRO, 2001). Esse termo foi introduzido em 1929 por Knipping. (YAZBEK JR et al., 2001). De acordo com Hollmann e Prinz (1997) os primeiros estudos feitos por Lavoisier podem datar de 1790. O termo foi derivado da escola germânica o que explica a dificuldade de achá-lo nos documentos procedentes da América do Norte. Foram os trabalhos de Wasserman et al. (1973) sobre limiar anaeróbico na área de fisiologia e medicina interna que provocaram o interesse clínico sobre esse procedimento. Hoje, a determinação do limiar anaeróbico tem sido o fator propulsionador do exame ergoespirométrico para atletas, pacientes cardiopatas e pneumopatas especialmente no que se refere ao diagnóstico diferencial da dispnéia e da intolerância ao esforço. A ergoespirometria alia a interpretação clínica e eletrocardiográfica do teste ergométrico convencional à análise de variáveis ventilatórias, gases expirados e oximetria. O emprego da técnica envolve o exercício objetivando investigar a presença de sinais e sintomas de doenças ou avaliar o resultado de intervenções terapêuticas (GUIMARÃES et al., 2003). Figura 1: Ergoespirômetro Fonte: a autora 27 Para a realização do exame, a calibração prévia do aparelho é necessária. Algumas variáveis são analisadas em presença de vapores d’água em condições de “body temperature pressure saturated” (BTPS), por exemplo, a frequência respiratória e o volume corrente. Outros parâmetros são analisados sem condições de “standard temperature pressure and dry” (STPD), como o consumo de oxigênio (VO2) e a produção de dióxido de carbono (VCO2), que corresponde à situação de 0°C de temperatura e a pressão de 760 mmHg ao nível do mar e em condições de ausência de vapor de água, ou seja, seco (YAZBEK JR et al,1998; GUIMARÃES et al, 2003). O ambiente para realização da ergoespirometria deve ser amplo para acomodar o material necessário, além de todo o material a ser usado para possível emergência médica. O local deve ser bem iluminado, limpo, com controle da temperatura ambiente e umidade relativa do ar (GUIMARÂES, 2003). O paciente deve estar com vestimenta adequada e deve ser orientado quanto ao método, diminuindo, assim, a ansiedade. Deve ser explicado que é impossível a comunicação verbal com o examinador, sendo conveniente ser combinado um sistema de sinais com as mãos para se quantificar o cansaço subjetivo. Procede-se a monitorização eletrocardiográfica. Deve-se acoplar um oxímetro ao dedo indicador ou lobo auricular, para obtenção da saturação de O2 durante o exame. Finalmente, adapta-se o bucal com um clipe nasal para impedir a respiração pelo nariz ou uma máscara facial, com vantagem de maior conforto. Aguardam-se alguns minutos até que a ventilação esteja estável e o quociente respiratório adequado (GUIMARÃES et al., 2003; YAZBECK JR et al., 2001). Além da monitorização eletrocardiográfica e da pressão arterial, sistema de máscara ou bocal interligado ao equipamento eletrônico, previamente calibrado, irá permitir a passagem de gases expirados, os quais serão analisados e registrados via impressora. Os dados obtidos poderão ser apresentados sob forma de tabela e/ou gráficos. Os protocolos de esforço preconizados devem ser individualizados. Dos parâmetros analisados durante o procedimento destacam-se como de maior significância clínica: o VO2 máximo ou do pico de exercício e limiar anaeróbico, o VCO2 (dióxido de carbono) e ventilação pulmonar, a eficiência mecânica e a relação VO2 /freqüência cardíaca (SERRA, 1997). É crescente e justificado o interesse pela realização da ergoespirometria, pois é de extremo valor, não invasivo, apresenta qualidade ao diagnóstico e de custo razoável. 28 3.7 Reeducação Postural Global (RPG) A Reeducação Postural Global (RPG), conhecida há mais de trinta anos, foi criada pelo francês Philippe Emmanuel Souchard, nascida da obra “Reeducação Postural Global método do campo fechado”, e trata em posturas ativas que fazem simultaneamente o trabalho excêntrico dos músculos estáticos e concêntricos dos músculos da dinâmica, sempre em decoaptação articular e progressivamente mais global (SOUCHARD, 1998). Segundo Souchard (2001), a teoria do “campo fechado” estabelece que o ser humano para ficar de pé, correr e realizar movimentos diários depende da harmonia entre as cadeias musculares da estática e dinâmica. A RPG tem suas peculiaridades. A primeira diz que jamais deve-se exercitar os músculos estáticos em situação concêntrica, mas em contrações isométricas em posições cada vez mais excêntricas, combinando assim o trabalho ativo e o alongamento. A segunda originalidade aconselha sempre trabalhar em decoaptação articular, corrigindo em destorção ao mesmo tempo macrodeformações e microlesões. A terceira indica que os músculos da estática são responsáveis por nossa morfologia, qualquer que seja o estado dos dinâmicos. Finalmente, o quarto aspecto peculiar à RPG, receita que numa reeducação morfológica precisamos reequilibrar os grupos musculares de uma mesma qualidade: grupos musculares estáticos vencedores e os grupos musculares estáticos vencidos, começando o alongamento pelos mais encurtados responsáveis pela deformação (SOUCHARD, 2003). Como é preciso alongar e destorcer em decoaptação articular, precisamos trabalhar em coordenação, seja em estática, seja em dinâmica. Nossos grupos musculares são pluriarticulares, na maior parte, constituindo assim cadeias musculares (SOUCHARD, 2003). Essas cadeias musculares são constituídas por músculos gravitacionais que trabalham de forma sinérgica dentro de uma mesma cadeia. Os músculos da cadeia posterior possibilitam a manutenção da posição ortostática contra a ação da gravidade. (FERNÁNDEZ-DE-LASPEÑAS et al., 2005) Existem cadeias musculares estáticas secundárias, inspiratória, superior do ombro, anterior do braço, ântero-interna do ombro, ântero-interna do quadril, lateral do quadril, além das duas cadeias musculares mestras, anterior e posterior (TANAKA; FARAH,1997; SOUCHARD, 1998) 29 Figura 2: Cadeia Anterior Figura 3: Cadeia Posterior Fonte: Souchard (2003) A cadeia mestra anterior (figura 2) assegura a suspensão. Os músculos esternocleidomastoídeo, longo do pescoço, escalenos e intercostais, que mantem o tórax e o importante sistema fibroso profundo, suspendem o diafragma e a massa visceral. Esta cadeia continua com o psoas, adutores e músculos anteriores da perna. Este sistema de suspensão é fundamental na respiração pelo seu trabalho sobre o tórax e o diafragma. Seu encurtamento acarreta a projeção da cabeça para frente, hipercifose e ombros protusos. A retração dos adutores puxa os joelhos para dentro. A retração dos músculos anteriores da perna roda internamente os joelhos, os pés parecem planos. Indivíduos com essa morfologia apresentam fragilidade dos joelhos, adutores, ombros e articulações vertebrais em todos os níveis. A cadeia mestra posterior (figura 3) nos erige contra a gravidade. Seus músculos são os pelvitrocanterianos, glúteo máximo, ísquiostibiais, poplíteo, tríceps sural, plantares e espinhais. Em caso de retração a aparência é tônica, pois o encurtamento dos espinhais causa dorso plano e projeta o tórax para frente e ainda pode acarretar hiperlordose cervical e lombar, geno varo, pés cavos (pela retração dos posteriores da coxa e perna). Na morfologia afeta distorções da panturrilha e região posterior da coxa, entorse de tornozelo, dores cervicais, torácicas e lombares. 30 Figura 4: Cadeia anterior do braço Figura 6: Cadeia inspiratória Figura 5: Cadeia Ântero-interna do ombro Figura 7: Cadeia Superior do ombro Fonte: Souchard (2003) A cadeia anterior do braço (figura 4) compreende o coracobraquial, bíceps, braquial, supinador longo, todos os músculos anteriores do antebraço, face tênar e hipotênar. Seu encurtamento leva a flexão do cotovelo e dedos, limitando o movimento de extensão. A cadeia ântero interna do ombro (figura 5) é composta pelos músculos coracobraquial, subescapular e peitoral maior fibras superiores. Sua retração impede o braço de elevar-se e abrir-se livremente. A cadeia inspiratória (figura 6) constitui o diafragma, o sistema suspensor do diafragma e vísceras, esternocleidomastóideos, escalenos, intercostais, espinhais dorsais e peitoral maior e menor. A retração dessa cadeia eleva o tórax, impede-o de voltar e descer livremente e limita a amplitude dos movimentos do diafragma. Não mais será possível alongar a coluna cervical, soltar os ombros e corrigir a lordose lombar sem acarretar bloqueio inspiratório. Na coluna torácica retificada, o bloqueio inspiratório é maior na região alta do tórax. Na hipercifose, limita a ventilação na parte inferior do tórax. O bloqueio do diafragma eleva a parte inferior do tórax, seis últimas costelas, limitando a ventilação. Para obter seu 31 relaxamento é preciso expirar descendo primeiro o alto do tórax, depois as costelas inferiores e por fim contrair o abdome. Figura 8: Cadeia ântero-interna do quadril Figura 9: Cadeia lateral do quadril Fonte: Souchard (2003) A cadeia ântero-interna do quadril (figura 8) constitui os músculos iliopsoas, fáscia ilíaca e adutores pubianos. Seu encurtamento escava a região lombar, báscula a pelve para frente e limita a abertura das pernas. A cadeia lateral do quadril (figura 9) compreende os músculos piramidal, glúteo máximo e tensor da fáscia lata. Seu encurtamento afeta a posição dos joelhos. A tentativa de alongar a extremidade de uma cadeia provoca encurtamento em outra parte dessa mesma cadeia. Por exemplo: com os espinhais na tentativa de estirar a coluna cervical aumentará a curva lombar. Por isso para se alongar um músculo é preciso puxar as duas extremidades dessa cadeia, impedindo compensação. E só os estiramentos globais são eficazes (SOUCHARD, 1998). A cadeia mestra posterior puxa o indivíduo para trás, devendo ser tratada inclinando o sujeito para frente. A retração da cadeia mestra anterior puxa o indivíduo para frente, devendo ser tratada com a extensão (SOUCHARD, 1998). De acordo com Castro e Lopes (2003), esse método possibilita a avaliação global do indivíduo, propondo eficácia, tratando causas e conseqüências. A suavidade, estiramentos e as correções tornam possível esse trabalho (BERESFORD; HABIB, 2003). A RPG utiliza a contração excêntrica para o alongamento dos músculos em cadeia. A contração excêntrica ocorre quando há aumento da tensão muscular através da ativação das fibras musculares extra fusais e realização do movimento voluntário de alongamento, 32 simultaneamente (SALVANI,2000). Exercícios que utilizam a contração excêntrica são os que mais estimulam a adição de sarcômeros em séries, promovendo hipertrofia muscular e remodelação do tecido conjuntivo. A contração excêntrica é mais efetiva em relação à concêntrica na geração de força muscular (FRIDÉN, 1984; EVANS, 2002). Para Souchard (2001), o método utiliza a técnica de contração e relaxamento, denominado inibição autogênica. Segundo Kisner e Colby (1998), na inibição autogênica o órgão neurotendinoso de Golgi dispara e inibe a tensão no músculo de modo que possa ser mais eficientemente alongado. O aumento do comprimento do músculo tem importância funcional. Nas bases morfofuncionais da relação comprimento-tensão em fibras musculares isoladas, a força isométrica máxima é obtida quando este atinge comprimento próximo à sua posição de repouso, sendo a força diminuída quando o sarcômero se encontra encurtado. A força isométrica atinge valores máximos quando a sobreposição ideal entre os filamentos de actina e miosina permite a quantidade adequada de pontes entre esses filamentos (GORDON; HUXLEY; JULIAN, 1966; COUTINHO et al., 2004). A RPG propicia uma reorganização motora promovendo o alongamento dos músculos da estática (SOUCHARD, 2001; TEODORI et al.,2003; MARQUES; MENDONÇA; COSSERMELLI, 1994). A tração axial é também utilizada e deve ser mantida o maior tempo possível, promovendo a diminuição da atividade gama e do tono muscular, como também a inibição dos músculos que estão sendo alongados e da facilitação dos seus antagonistas pela ação da inibição autogênica (ALTER, 1999). Em todo o trabalho de RPG é necessário que o indivíduo realize expiração profunda, havendo o rebaixamento do gradil costal, para que não ocorra o bloqueio torácico e promova o relaxamento progressivo dos músculos inspiratórios, contemplando o princípio da globalidade (SOUCHARD, 2001). Souchard (1998) afirma que no plano nervoso e no plano metabólico toda função à sobrevivência humana tem que ser assegurada a cada momento. Essa sobrevivência é sinônimo de inconsciente e de sistema nervoso autônomo. A hegemonia respiratória é mantida pelo diafragma após o nascimento assegurando a manutenção da função respiratória essencial à sobrevivência (BERESFORD; HABIB, 2003). O método apresenta uma preocupação especial com o alongamento da musculatura respiratória. De acordo com Souchard (1998), as alterações na mecânica respiratória são decorrentes de encurtamento excessivo da musculatura inspiratória e as principais causas 33 desse encurtamento são agressões neuropsíquicas (estresse), aumento do volume da massa visceral, postura inadequada e patologias cardiorrespiratórias. Uma forma de avaliar o sistema respiratório é a medida das pressões respiratórias máximas (SOUZA, 2002). Essas medidas têm sido utilizadas na fisioterapia, tanto na avaliação para a prescrição do tratamento, como para a reavaliação, pois fornece informações sobre a força dos músculos respiratórios (TEODORI et al., 2003; MORENO et al.,2005). Teodori et al. (2003) afirmam que após uma única sessão de intervenção de RPG em 20 mulheres jovens saudáveis, apenas a PImáx apresentou aumento significativo que foi atribuído ao aumento da força muscular respiratória como efeito do alongamento, que envolveu a cadeia muscular inspiratória em postura global. A individualidade, causalidade e globalidade são fundamentais na RPG. Somos seres únicos, e sob essa observação, respondemos aos sintomas de forma bastante particular. E, se a RPG resolve as causas da sintomatologia, a globalidade é indispensável, pois ser global é corrigir ao mesmo tempo a sintomatologia, as fixações e a causa da patologia (SOUCHARD, 2003). De acordo com Moreira e Soares (2007), o método trata as desarmonias do corpo, considerando as necessidades de cada indivíduo. As sessões são estritamente individuais, com duração em média de uma hora, compreendendo duas posturas. A periodicidade é, em geral, semanal, podendo ter duas ou três sessões semanais em caso de urgência (SOUCHARD, 2003). As posturas são escolhidas dependendo de um exame minucioso, compreendendo uma avaliação da estática do paciente, um interrogatório, exame morfológico das zonas dolorosas ou deformadas, confrontando com exames de imagem e, por fim, fazendo manobras de correção das lesões ou deformações em diversas situações de posturas. As posturas em decúbito supino permitem melhor modelagem do fisioterapeuta. As posturas em carga são mais ativas e proprioceptivas. 34 Figura 10: Postura em pé contra parede Figura 11: Postura em pé no centro Figura 12: Postura em pé inclinada para frente Figura 13: Postura sentada Fonte: Souchard (2003) A postura em pé contra parede (figura 10) permite corrigir o tórax e a respiração, a coluna vertebral, ombros, quadril, joelhos e pés. Indivíduo em pé, apoiado na parede, cabeça e coluna alinhada e encostadas na parede, membros superiores ao longo do corpo em leve abdução e rotação externa, ombros relaxados, quadril em retroversão, membros inferiores em leve rotação externa, joelhos em semiflexão, calcanhares juntos, máxima expiração. Solicitase ao indivíduo um crescimento axial. A evolução se dá através da extensão dos joelhos com manutenção da coluna, e ombros apoiados na parede. Postura em pé no centro (figura 11) corrige a coluna vertebral, quadril, joelhos, pés, o equilíbrio e o esquema corporal. Indivíduo em pé, sem apoio, cabeça e coluna alinhadas, membros superiores ao longo do corpo em leve abdução e rotação externa, ombros relaxados, quadril em retroversão, joelhos juntos em semiflexão, calcanhares juntos. A evolução é através da extensão dos joelhos, o terapeuta realiza tração cervical com ajuda do indivíduo. Na postura em pé inclinada para frente (figura 12), ou bailarina, o terapeuta pode corrigir a coluna torácica, região lombar pelve, quadril ,joelhos e pés com o indivíduo em pé sobre uma plataforma de inclinação ou não, dependendo do encurtamento da cadeia posterior. Membros superiores apoiados numa superfície, ombros relaxados, joelhos juntos em 35 semiflexão, calcanhares juntos, tronco inclinado para frente com a coluna alinhada, respiração relaxada. A evolução ocorre através da retirada do apoio para os membros, os quais ficam sustentados ao lado do corpo em rotação externa, inclinação do tronco para frente e extensão dos joelhos, sem provocar desvio da coluna. O terapeuta realiza tração de toda coluna e solicita ao indivíduo que mantenha o alinhamento da coluna e a retroversão do quadril. A postura sentada (figura 13) permite o trabalho sobre a coluna vertebral, quadril, joelhos e o esquema corporal. Indivíduo sentado sobre os ísquios na mesa de RPG, cabeça alinhada, membros superiores sustentados ao longo do corpo em rotação externa, ombros relaxados, articulações coxofemurais e joelhos em flexão, no caso de cadeia posterior muito encurtada. Pode-se utilizar um calço para que o indivíduo sente-se sobre o mesmo com a planta dos pés encostadas. O terapeuta traciona toda a cadeia posterior. Solicita ao indivíduo contração para cima. O terapeuta auxilia no rebaixamento do tórax com expiração máxima do indivíduo. A evolução ocorre através da extensão dos membros inferiores, com dorsiflexão dos tornozelos, mantendo o alinhamento da coluna e a descarga do peso sobre os ísquios. Figura 14: Postura rã no chã braços fechados Figura 16: Postura rã no ar braços fechados Figura 15: Postura rã no chão braços abertos Figura 17: Postura rã no ar braços abertos Fonte: Souchard (2003) Na postura rã no chão braços fechados (figura 14) trabalham-se a nuca, tórax e respiração, coluna vertebral, ombros, cotovelos, mãos, pelve, quadril, joelhos, pés.Indivíduo em decúbito dorsal, cabeça no eixo, membros superiores abduzidos, em rotação externa, palmas da mão voltada para o teto com rotação externa da articulação coxofemural, flexão dos 36 joelhos, plantas dos pés encostadas. Realiza-se pompage sacral, solicitando encaixamento da coluna, fazendo contração da musculatura abdominal e trazendo a sínfise púbica na direção do abdome, objetivando que a coluna lombar fique apoiada completamente à mesa, realizando dessa forma alongamento dos paravertebrais e correção da hiperlordose. Realiza-se também a pompage global com tração cervical, colocação do queixo para dentro, solicitando máxima expiração e rebaixamento do tórax, dessa forma alongando a cadeia inspiratória. A partir desse momento evolui-se a postura, realizando fechamento dos braços, a extensão das articulações coxofemural e dos joelhos, dosiflexionando os tornozelos, não deixando ocorrer hiperlordose lombar. A postura rã no chão braços abertos (figura 15) é muito parecida com rã no chão braço fechado. No início da postura os membros superiores se encontram em abdução de aproximadamente 60° e a evolução se faz abduzindo os braços. A postura rã no ar braços fechados (figura 16) corrige particularmente a nuca, tórax e respiração, coluna vertebral, ombros, cotovelos, mãos, pelve, quadril, joelhos e pés. O indivíduo está em decúbito dorsal, membros superiores em aproximadamente 60° em rotação externa, palmas da mão voltada para o teto, articulação coxofemural a 90° com rotação externa, joelhos em semiflexão tendo como parâmetro o início da saída do sacro da mesa, calcanhares juntos, pés em dorsiflexão apoiados por um suporte preso em uma haste removível fixada na cabeceira da mesa. Realizam-se a pompage sacral e pompage global com tração cervical, solicitando máxima expiração. A evolução da postura ocorre através do fechamento dos braços e da extensão dos membros inferiores, sem que o sacro saia da mesa. A postura rã no ar braços abertos (figura 17) é muito parecida com a rã no ar braços fechados. No início da postura os braços estão abduzidos aproximadamente em 60° e a evolução ocorre através da abertura dos membros superiores. O fisioterapeuta trabalha com o indivíduo, contra a patologia, durante cada sessão, empregando microajustes com contração isométrica, em alongamento numa série de posturas suaves e progressiva, em pé, sentado ou deitado. A RPG requer do paciente uma participação muito ativa. Pode ser indicada sem limite de idade, sendo mais difícil a participação de crianças pequenas. A RPG trata a maioria das patologias do sistema músculo-esquelético, agudas ou crônicas, com sintomas de dor, como problemas na coluna vertebral, hérnia de disco, lombalgia, ciática, LER (lesão por esforço repetitivo), lesões articulares e pós-traumáticas, problemas respiratórios, neurológicos espásticos e problemas do esporte. 37 3.8 Exercícios Isométricos e Alongamento A contração isométrica é uma forma estática de exercício que ocorre quando um músculo se contrai sem mudança apreciável no seu comprimento ou sem movimento articular visível (SILVA; GONÇALVES, 2003). Para o teste isométrico, as contrações devem ocorrer com uma duração de quatro a cinco segundos com um período de transição de um segundo no início da contração. Ao menos um minuto de descanso deve ser oferecido entre as contrações. Para cada músculo testado, em cada posição, no mínimo três contrações devem ser executadas, embora outras possam ser executadas se julgadas necessárias pelo examinador (BROWN et al., 2003). No exercício isométrico, o comando central eleva principalmente a freqüência cardíaca e o débito cardíaco por privação vagal do sistema nervoso parassimpático, resultando em menor liberação de acetilcolina ao nível do nódulo sinoatrial, tornando possível aumento na FC (POWERS; HOWLEY, 2005). Os mecanorreceptores sensíveis à deformação ou ao estiramento, que fazem parte do reflexopressor do exercício dos músculos esqueléticos, também podem participar. Esses receptores são ativados mais durante o início do exercício, dirigindo-se através das fibras aferentes, Grupo III, para a área cardiovascular do bulbo (FOSS; KETEYIAN, 2000). Na área cardiovascular do bulbo, inicia a atividade simpática induzindo aumentos na FC e elevação na pressão arterial (WILMORE; COSTILL, 2001). As contrações isométricas causam aumento progressivo da pressão arterial (PA) e da freqüência cardíaca (FC) e o aumento da PA, durante a contração isométrica, varia de acordo com a tensão muscular que ocorre durante a mesma. A PA resulta do produto do débito cardíaco (DC) pela resistência vascular periférica (RVP). No exercício isométrico, ocorre pequeno aumento do DC, sobretudo devido ao aumento da FC e elevação expressiva da RVP, que contribui para a elevação substancial da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) (GANDEVIA; HOBBS, 1990; WILLIAMS, 1991). O aumento do DC deve-se principalmente ao aumento da FC, enquanto o aumento da RVP pode ser influenciado pelo acúmulo de metabólitos locais que estimulam quimioceptores musculares e por meio de descargas aferentes para o centro cardiovascular, a partir de terminações nervosas dos músculos e por aumento da pressão intratorácica causada pela manobra de Valsalva, que freqüentemente acompanha o exercício isométrico (GHORAYEB; BARROS NETO, 1999). 38 A contração sustentada do exercício isométrico compromete o aporte sangüíneo e o suprimento de oxigênio para o tecido muscular em contração e, assim, a FC aumenta linearmente com o aumento da necessidade de um consumo maior de oxigênio (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2003). O duplo produto (DPr) é um dos indicadores do consumo de oxigênio do miocárdio. Pode ser obtido de forma indireta pela multiplicação da FC pela PAS e tem sido considerado um importante indicador do trabalho do coração (LEITE; FARINATTI, 2003). Ocorre aumento na ventilação no início do exercício causado pelo comando central. Durante o exercício isométrico progressivo, a ventilação aumenta mais ainda quando certas unidades motoras passam a disparar com maior freqüência ou quando são recrutadas unidades motoras adicionais para a elaboração de tensão (NEDER; NERY, 2003). Durante o exercício isométrico o aumento na ventilação é causado mais por um aumento no volume corrente do que um aumento na freqüência respiratória. Quando a contração isométrica é interrompida, observa-se uma queda significativa e rápida na ventilação (WILMORE; COSTILL, 2001). O exercício isométrico altera significativamente a FC e a PA e essas alterações são dependentes da porcentagem de contração voluntária máxima, do tempo de contração e do grupo muscular envolvido. O método RPG envolve a técnica contração-relaxamento (SOUCHARD, 2001), mantida por um longo período, de grandes grupos musculares. Existe a preocupação com o fato de que o emprego desse método possa causar elevações exageradas dos parâmetros estudados. O alongamento pode ser executado de três maneiras: estaticamente, balisticamente e contração-relaxamento. O alongamento estático consiste em distender sem sacudir nem forçar, mantendo-se a posição distendida final por determinado período de tempo. Esse tipo de alongamento é utilizado em programas de reabilitação, visando aumentar a flexibilidade (KUBO et al., 2001). Ele ainda é preferido, tendo em vista a menor probabilidade de perigo de dano tecidual e a demanda energética ser baixa (KISNER; COLBY,1998). Na reeducação postural global, o procedimento de alongar é contração-relaxamento. O indivíduo faz uma contração isométrica no final da amplitude do músculo retraído antes que ele seja passivamente alongado. Baseia-se no fato de que após uma contração préalongamento do músculo retraído, esse mesmo músculo irá relaxar como resultado da inibição autogênica, e assim será alongado mais facilmente. Os órgãos tendinosos de Golgi podem disparar e inibir a tensão no músculo permitindo que ele seja alongado com maior facilidade (KISNER; COLBY, 1998). 39 Quando um músculo perde sua flexibilidade ocorre alteração na relação comprimento-tensão, incapacitando-o de produzir um pico de tensão adequado, desenvolvendo fraqueza com retração muscular (GOSSMAN; SAHRMANN; ROSE, 1982). O encurtamento muscular depende de vários fatores, como o envelhecimento, imobilização muscular, fraqueza muscular, alinhamento postural incorreto. O alongamento de uma fibra muscular promove o aumento do número de sarcômeros em série. O aumento da força muscular em função do alongamento deve-se à melhor interação entre os filamentos de actina e miosina, em virtude do aumento do comprimento funcional do músculo (COUTINHO et al, 2004). O comprimento do sarcômero é regulado pelo tempo de tensão ao qual o músculo é submetido. Períodos prolongados de alongamento podem levar a um processo adaptativo muscular mais eficaz em comparação a curtos períodos de tempo (HERRING; GRIMM; GRIMM, 1984). O alongamento estático alonga isoladamente um músculo. O alongamento global alonga vários músculos simultaneamente, pertencentes à mesma cadeia muscular, partindo do pressuposto de que um músculo encurtado cria compensações em músculos proximais ou distantes (ROSÁRIO; MARQUES; MALUF, 2004). O método de alongamento muscular ativo descrito originalmente por SOUCHARD (1988) alonga em conjunto os músculos antigravitários, os rotadores internos e os inspiratórios e foi baseado na compreensão das cadeias musculares posturais, denominado Reeducação Postural Global. 40 4 METODOLOGIA 4.1 Caracterização do Estudo Trata-se de um estudo transversal, descritivo e analítico. 4.2 Local e Período da Realização O presente estudo foi desenvolvido no laboratório de fisiologia do exercício do Centro Integrado de Saúde da Faculdade NOVAFAPI, em Teresina, Estado do Piauí, no período de junho a outubro de 2009. Ambiente com climatização artificial, com temperatura de 24° C. A pesquisa foi realizada no horário vespertino. 4.3 Amostra A amostra foi composta de 40 indivíduos, da raça branca, com idade entre 18 e 30 anos, saudáveis e que aceitaram participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão. 4.4 Critérios de Inclusão Indivíduos sedentários, aparentemente saudáveis, com ECG normal, idade entre 18 e 30 anos que aceitaram participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Define-se indivíduo sedentário aquele que não pratica exercício físico regular de no mínimo três vezes por semana, nos últimos três meses que antecederam a coleta de dados. 41 4.5 Critérios de Exclusão Portadores de distúrbios metabólicos como diabetes e obesos; portadores de doenças cardiovasculares, hipertensos, fumantes, portadores de labirintite, distúrbio psicomotor, problemas respiratórios, lesões ou seqüelas músculo-esqueléticas, menores de idade, praticantes de atividade física regular, e os que recusaram a participar do estudo. 4.6 Aspectos Éticos Esta pesquisa não gerou conflitos de interesses nem foi de encontro a princípios éticos que provocassem malefícios ou que comprometessem o bem-estar físico, social ou mental dos seus participantes. Os benefícios potenciais do estudo se referem a um melhor entendimento e segurança, por parte dos profissionais que trabalham com o método, possibilitando, inclusive ajustes adequados para o trabalho com portadores de distúrbios metabólicos, cardiovasculares e respiratórios. Somente mediante a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade NOVAFAPI, a pesquisa foi realizada com os indivíduos, de acordo com as normas da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – MS envolvendo pesquisa em seres humanos. Após a avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa, os participantes assinarão o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme o anexo. 4.7 Procedimentos e Variáveis Pesquisadas Os procedimentos de teste foram divididos em quatro fases: Fase 01 – Pré-atendimento. onde o participante foi informado sobre as condições do estudo e assinou o termo de consentimento. Realizou-se uma consulta prévia para colher dados de informações pessoais e de condições gerais de saúde que pudessem implicar em resultados divergentes aos esperados pelo estudo. O participante também recebeu informações e demonstrações sobre a postura de rã no chão braço fechado a ser aplicada pela técnica. O 42 participante estava vestido com roupa apropriada para atividade física. Os dados foram registrados no banco de dados do software Ergo PC Elite Micromed®, utilizado para o estudo. Fase 02 – Pré-teste ou repouso. O participante foi colocado em repouso em uma maca por 5 minutos, período no qual foram realizados um ECG de repouso, medida de pressão arterial sistólica e diastólica, medida da saturação de oxigênio por oximetria de pulso e das freqüências cardíaca e respiratória. Fase 03 – Teste. O participante foi submetido à técnica de RPG com evolução da postura rã no chão braço fechado em maca apropriada. O procedimento de evolução da postura durou 15 minutos. Foi acoplada uma máscara orofacial para análise de gases pelo equipamento VO-2000. O participante permaneceu monitorado por oximetria de pulso, ECG durante todo o procedimento. As pressões arteriais sistólica e diastólica foram verificadas de cinco em cinco minutos após o início da técnica. Fase 04 – Recuperação. O participante permaneceu deitado em maca em posição de decúbito dorsal por 5 minutos permanecendo monitorado. Foi analisado o comportamento das variáveis observadas durante esta fase no que diz respeito ao tempo de retorno às condições basais. As pressões arteriais sistólica e diastólica foram verificadas após o período de repouso e registradas no Ergo PC Elite®. Postura de Rã no Chão Braços Fechados: Na postura rã no chão braços fechados, trabalhamos a cabeça, tórax e respiração, coluna vertebral, ombros, cotovelos, mãos, pelve, quadril, joelhos, pés. O indivíduo posiciona-se em decúbito dorsal, cabeça no eixo, membros superiores abduzidos, em rotação externa, palmas da mão voltada para o teto, com rotação externa da articulação coxofemural, flexão dos joelhos e plantas dos pés encostadas. Realiza-se pompage sacral, solicitando encaixamento da coluna fazendo contração da musculatura abdominal trazendo a sínfise púbica na direção do abdome, objetivando que a coluna lombar fique apoiada completamente à mesa, realizando dessa forma alongamento dos paravertebrais e correção da hiperlordose. Realiza-se também a pompage global com tração cervical, colocação do queixo para dentro, solicitando máxima expiração e rebaixamento do tórax, alongando a cadeia inspiratória. A partir desse momento evolui-se a postura, realizando fechamento dos braços, a extensão das articulações coxofemural e dos joelhos, dosiflexionando os tornozelos, não deixando ocorrer hiperlordose lombar. Durante a postura foram utilizados comandos verbais e manuais solicitando alinhamento e correção postural necessários para impedir compensações e 43 otimizar o alongamento. O alongamento durante a RPG é realizado concomitantemente a uma expiração profunda e prolongada. A postura foi realizada em uma mesa específica para Reeducação Postural Global, fabricada e aprovada no Brasil por Philippe Souchard, a qual permite aplicação confortável do método, tanto para o profissional quanto para o paciente. Esta maca possui as seguintes características: sistema de carretilha para movimentação da travessa e braços; ampla mobilidade dos braços com rotação de 180 graus em toda a extensão da mesa, regulagem de altura de 65 a 85 cm e dimensões de tampo 197 x 50 cm, braços 23 x 70 cm , mesa com braços totalmente abertos 197 x 190 cm. As variáveis foram estudas de acordo com seus indicadores: a) Frequência cardíaca: foi monitorizada constantemente por meio de eletrocardiógrafo digital marca micromed, com eletrodos descartáveis dispostos no formato CM5 de três derivações. A FC registrada durante o esforço corresponde ao seu valor máximo atingido durante a aplicação da técnica. b) Pressão arterial sistólica e diastólica: verificada com esfingnomanômetro marca Tycos® e estetoscópio Littman cardiológico II®, medida na área da artéria braquial pelo método auscultatório. No método auscultatório a PAS foi determinada no primeiro som audível (fase I dos sons de Korotkoff) e a PAD identificada no ponto onde os sons desaparecem (fase V) c) Freqüência respiratória: consumo de oxigênio, no repouso e durante a postura, expresso em litros por kilograma de peso por minuto (VO2) em STPD (standard temperature and pressure dry) e equivalente metabólico (MET); indicador: analisadas por meio do Equipamento VO-2000, o qual é um transdutor para análise metabólica, auto-calibrável, projetado para operar conectado a um microcomputador com o software Ergo PC Elite®. Este sistema extrai e mede micro amostras da expiração pelo método de ciclos respiratórios (breath by breath) com a geração dos dados metabólicos. O volume de gás foi medido através de um pneumotacógrafo externo, conectado via linhas de ar ao sensor interno de volume espirado do equipamento do tipo fluido galvânico, e sensor de dióxido de carbono tipo infravermelho. Para acoplamento do participante ao analisador de gases foi utilizada uma máscara facial marca Hans Rudolph® siliconizada. Essa medida foi registrada no repouso e durante a técnica, por ser um exercício aeróbico realizado em um estado estável.O VO2 registrado corresponde ao pico atingido durante a aplicação da técnica. 44 Para todos os registros foi utilizado o software Ergo PC Elite da Micromed® em laboratório com condições controladas de temperatura de 24° C, umidade relativa do ar e pressão atmosférica da cidade de Teresina ajustadas de acordo com a previsão meteorológica fornecida pelo Centro de Previsão de Tempo e Estudos Climáticos do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais, órgão ligado ao Ministério da Ciência e Tecnologia, fornecida on line por meio de página na Internet de endereço HTTP://www.cptec.inpe.br e monitoradas por meio de termômetro, barômetro e higrômetro marca Incoterm®. 4.8 Análise Estatística Os dados foram apresentados com média ± desvio padrão e aplicado a análise de variância (ANOVA one-way), seguido por teste post-hoc (Tukey) para a análise dos três tempos dos parâmetros em cada grupo; e para a comparação entres os grupos masculino e feminino e entre as fases de equivalente metabólico, consumo de oxigênio e saturação, foi aplicado o teste “t” de Student. O nível de significância foi fixado em p<0,05. Foi utilizado o programa Graph Pad Prism 5.0 como ferramenta estatística. 45 5 RESULTADOS Neste estudo foram avaliados 40 voluntários, 20 homens e 20 mulheres, na faixa etária entre 18 e 30 anos, divididos em dois grupos. Os resultados estão apresentados em forma de tabela. Tabela 1: Comparação dos valores em média, desvio padrão dos dados antropométricos. Os valores de “P” são apresentado em comparação do grupo feminino com o masculino. Idade (anos) Massa Corporal (kg) Estatura (cm) IMC (kg/m²) Masculino M DP 23,95 3,017 78,7 10,22 174,7 6,011 25,74 2,562 M 23,75 55,03 162,1 21,05 Feminino DP 2,863 5,116*** 4,685*** 2,288*** P 0,8309 0,0009 0,0008 0,0009 Legenda:***p<0,001 em relação ao grupo Masculino M, Média; DP, Desvio padrão da Média; IMC, Índice de massa corpórea. Fonte: Valores coletados pela pesquisadora .Teresina, 2010. A análise dos dados antropométricos, tabela 1, revelou um valor médio de idade de 23.95±0.6746 para os homens e 23.75±0.6402 para as mulheres, mostrando a homogeneidade entre os grupos analisados. Para a massa corporal o grupo dos homens apresentou 78.7±2.286 kg e o grupo das mulheres 55.03±1.144 kg, (p<0,05) mostrando valor significativo quando comparamos os dois grupos. Quanto à estatura o gênero masculino obteve 174.7±1.344 cm e o feminino 162.1±1.047 cm, (p<0,05), comparação com significância. Em relação ao IMC os homens apresentaram 25.47±0.5729 Kg/m² e as mulheres 21.05±0.5116 kg/m², (p<0,05) revelando valor significativo. 46 Tabela 2: Valores da análise dos dados das variantes experimentais, expresso em média ± desvio padrão da média. Masculino Repouso Freqüência Cardíaca Durante Feminino Recuperação Repouso Durante Recuperação 72,65 ± 8,73 84,7 ± 11,01*** 74,05 ± 8,11a 82,1 ± 8,69 91,35 ± 9,17** 82,2 ± 8,46a Pressão Arterial Sistólica 118.5 ± 3,66 122.5 ± 13,72 118.5 ± 3,66 110.5 ± 9,44 108.5 ± 8,13 110.5 ± 9,45 Pressão Arterial Diastólica 78.50 ± 3,66 80.00 ± 8,58 78.50 ± 3,66 73.00 ± 8,64 73.00 ± 8,75 73.50 ± 8,75 Legenda: ***p<0,001 em comparação a fase Repouso;**p<0,01 em comparação a fase Repouso; ap<0,001 em comparação ao fase Durante; Fonte: Dados obtidos pesquisadora. Teresina, 2010 O resultado do presente estudo revela que a freqüência cardíaca do grupo feminino (tabela 2) é sempre mais alta em relação ao masculino. Na comparação entre os grupos, há significância das mulheres em relação aos homens, em repouso (p<0,01), durante a postura (p<0,05) e na fase de recuperação (p<0,01). Importante lembrar que a FC registrada durante o esforço corresponde ao seu valor máximo atingido durante a aplicação da técnica. Tanto o grupo feminino (repouso 82.1±1.944bpm; durante 91.35±2.051bpm; recuperação 82.2±1.893bpm) como o masculino (repouso 72.65±1.95bpm; durante 84.7±2.46bpm; recuperação 74.05±1.81bpm) mostraram elevação da FC (p<0,05) durante a postura, porém retornaram à freqüência de repouso, na fase de recuperação. As mulheres mostraram uma recuperação mais acentuada. Os valores da pressão arterial sistólica mostram: homens no repouso 118.5±0.8192mmHg, durante 122.5±3.067mmHg, recuperação 118.5±0.8192mmHg; e mulheres no repouso 110.5±2.112mmHg, durante 108.5±1.81mmHg, recuperação 110.5±2.112mmHg. Comparando os grupos verificou-se, porém, que no geral os homens apresentam a PAS mais elevada no repouso (p<0,01) durante (p<0, 001) e na fase de recuperação (p<0,01) mostrando significância em relação as mulheres. Na pressão diastólica, homens apresentam no repouso 78.50±0.8192, durante 80.00±1.919mmHg, recuperação 78.50±0.8192mmHg e mulheres no repouso 73.00±1.933mmHg, durante 73.00±1.9333mmHg, recuperação 73.50±1.957mmHg. Fazendo a comparação, o gênero masculino também mostrou, com significância, variação na pressão diastólica no repouso, durante o esforço e na recuperação,(p<0,05), com relação às mulheres. O grupo feminino manteve a PAS e PAD entre as fases, com um pequeno decréscimo sem significância da PAS durante a postura e o grupo masculino mostrou 47 variação, pouco importante, na PAS e PAD durante a postura, porém retornou ao padrão de repouso. Tabela 03: Valores de análises dos dados das variantes experimentais, expresso em média ± desvio padrão da média. Masculino Repou-so Durante Feminino Recuperação Repouso Durante Recuperação Equivalente Metabólico 1,049± 0,28 2.618±0,77*** - 1.354± 0,49 2.858±0,89*** - VO2 3.671±0,98 9.160±2,70*** - 4.738±1,71 10.00± 3,13*** - SPO² 97.60±1,23 97.50±1,10 - 98.50±0,61 98.20±1,24 - Legenda: ***p<0,001 em comparação a fase Repouso;**p<0,01 em comparação a fase Repouso; ap<0,001 em comparação a fase Durante; Fonte: Dados obtidos pela pesquisadora. Teresina, 2010 Tabela 4: Valor de “p” para a análise da significância dos valores das médias entre os grupos masculino e feminino Masculino vs Feminino Repouso Freqüência Cardíaca Pressão Arterial Sistólica Pressão Arterial Diastólica Equivalente Metabólico VO2 SPO² 0,0015** 0,0011** 0,0126* 0.0208* 0.0206 0.0057** Durante 0,0448* 0,0004*** 0,0142* 0.3702 0.3688 0.0666 Recuperação 0,0035** 0,0011** 0,0237* 0.7668 0.7694 - Legenda: *p<0.05; **p<0,01 e ***p<0,001 em comparação aos grupos correlacionados; Fonte: Dados obtidos pela pesquisadora. Teresina, 2010 Os valores estatísticos registrados dos grupos masculinos e femininos (tabela 3) para o consumo de oxigênio (VO2) correspondem ao pico atingido durante a aplicação da técnica. Os homens registraram em repouso 3.671±0.219ml.kg.min e durante a postura 9.160±0.604ml.kg.min e as mulheres em repouso 4.738±0,383ml.kg.min e durante 10.00±0.699ml.kg.min. Entre os homens houve um aumento médio de 5,49±269ml.kg.min durante a realização da técnica, enquanto que entre as mulheres houve um aumento de 5,26±2,13ml.kg.min. Para ambos os grupos, a diferença entre o repouso e o esforço foi estatisticamente significativa com p<0,05. 48 Comparando os grupos, temos significância apenas no repouso (p<0,05), quando as mulheres consumiram mais. Durante a técnica os grupos consumiram igualmente. Como era de se esperar, o gasto metabólico do grupo masculino foi maior. Em repouso os homens obtiveram 1.049±0.063ml.kg.min e durante obtiveram 2.618±0.172ml.kg.min, mostrando uma diferença de 1.57±0.172ml.kg.min. As mulheres atingiram em repouso 1.354±0.1096ml.kg. min e durante 2.858±0.2001 com diferença de 1.504±0.1316ml.kg.min . Há significância em repouso (p< 0.05), quando comparamos os gêneros. As mulheres em repouso tiveram mais gasto metabólico. Com relação à saturação de oxigênio, o grupo masculino apresentou uma saturação de repouso de 97.60±0.2753% e durante a postura apresentou saturação de 97.50±0.246%. O grupo feminino apresentou saturação no repouso de 98.50±0.1357% e durante a postura obteve saturação de 98.20±0.2772. Como se pode observar a saturação durante a postura não teve significância. Temos p<0,01 no repouso, quando comparamos os gêneros, o grupo feminino saturou mais. 49 6 DISCUSSÃO No presente estudo foram investigadas variáveis fisiológicas, na Reeducação Postural Global, postura rã no chão braços fechados. A bioengenharia e o processamento de sinais biológicos têm permitido inúmeras possibilidades de procedimentos diagnósticos não invasivos, especialmente na área cardiovascular, mas há escassez de dados sobre a condição de saúde e as características de qualquer sistema na utilização do método RPG. Pouquíssimos estudos foram realizados com a utilização da técnica (MORENO et al., 2007; BORGES, 2006; HEREDIA; RODRIGUES, 2008; VANTI et al., 2007; GOMES et al., 2006; MOTA et al., 2008). A análise dos dados antropométricos mostra a homogeneidade dos sujeitos analisados com relação à idade. Para a massa corporal, o grupo dos homens apresentou-se com massa maior, (p<0,05), mostrando valor significativo quando comparamos os dois grupos. Quanto à estatura, o gênero masculino foi mais alto (p<0,05). Os homens apresentaram IMC maior (p<0,05). Segundo as Diretrizes, para Cardiologistas sobre Excesso de Peso e Doença Cardiovascular dos Departamentos de Aterosclerose, Cardiologia Clínica e FUNCOR, da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2002), um IMC entre 25 a 30 kg/m² caracteriza sobrepeso. Essa população masculina está no limite da faixa de sobrepeso. A capacidade de variar a freqüência cardíaca em função de estímulos externos parece representar um importante papel fisiológico na vida diária, mesmo em situações simples de mudanças posturais, e principalmente em situações de esforço físico. A FC em repouso é influenciada por vários fatores, como características genéticas, massa corporal, estatura, fatores hormonais, emocionais, idade, gênero (GALLO JR et al., 1995). Sabe-se que há predominância da atividade vagal (parassimpática) em repouso e que esta é progressivamente inibida com o incremento da intensidade do exercício (ALMEIDA; ARAÚJO, 2003). Na transição repouso-exercício, a retirada do tônus parassimpático é responsável pela elevação da FC, mostrando que o mesmo aconteceu durante a realização da RPG, podendo ser que essas bases fisiológicas estivessem em ação nos nossos achados. Na recuperação pós esforço, há uma participação conjunta dos ramos do sistema nervoso autônomo (RICARDO et al.,2005; SPADACINI et al., 2006) 50 De acordo com Wilmore e Costill (2001) a maior resposta da FC das mulheres para qualquer nível absoluto de exercício submáximo é uma compensação para um menor volume de ejeção, decorrente de três fatores: elas apresentam um coração menor, conseqüentemente, ventrículo esquerdo menor devido ao seu menor tamanho corporal; as mulheres apresentam menor volume sanguíneo, e por fim, elas podem ser menos ativas aerobicamente e menos condicionadas nesse aspecto. Estas afirmações são concordantes com o presente estudo. Contudo a freqüência cardíaca máxima (FCmáx) geralmente é a mesma em ambos os sexos. Alguns estudos relatam que o tipo e a magnitude da resposta cardiovascular dependem das características do exercício executado, ou seja, o tipo, a intensidade, a duração e a massa muscular envolvida (BRUM et al., 2004; GANDEVIA; HOBBS, 1990). Foss e Keteyian (2000) e Smolander et al (1998) afirmam que no exercício isométrico o comando central eleva principalmente a FC e o débito cardíaco por privação vagal do sistema nervoso parassimpático, resultando numa menor liberação de acetilcolina ao nível do nódulo sinoatrial. Um estudo realizado por Forjaz et al. (2003) relata que nos exercícios resistidos ou exercícios de musculação quando executados em altas intensidades, apesar de serem feitos de forma dinâmica, ocorrre aumento da freqüência cardíaca fazendo com que essa .resposta cardiovascular se assemelhe ao exercício estático. Por outro lado, investigações feitas sobre os efeitos do treinamento com pesos em mulheres encontraram pouca ou nenhuma melhora na aptidão cardiorrespiratória (SOUZA et al., 2008; HOFF; HELGERUD; WISLOFF, 1999; BISHOP et al., 1999). Se a atividade isométrica vigorosa for mantida por qualquer período de tempo maior que 2 min (FOSS; KETEYIAN, 2000), ocorrerá a falta de oxigênio para os músculos e o resultado final será a estimulação dos nervos cardioaceleradores simpáticos que agem sobre o nódulo sinoatrial e outras áreas do coração acarretando um aumento na FC e na contratilidade (GHORAYEB; BARROS NETO, 1999). Dessa forma, como a RPG, postura rã no chão braço fechado, realizou contração isométrica durante longo tempo (15 minutos), envolvendo grandes grupos musculares, os nossos achados referentes à FC vão de encontro o que diz a literatura. Não esquecendo que em nossa pesquisa, embora a freqüência cardíaca tenha se elevado durante a execução da técnica nos dois grupos, ambos os grupos retornaram ao mesmo nível de repouso na fase de recuperação. Somente uma referência, Mota et al. (2008), foi encontrado na literatura avaliando os efeitos da RPG sobre o sistema cardiovascular, analisando FC, PA e duplo produto (DP) 51 durante a postura sentada em indivíduos jovens, do gênero feminino, saudáveis. A postura sentada foi realizada em nove minutos, com duração de três minutos cada postura, com intervalo de repouso de um minuto entre elas. Essa pesquisa concluiu, em relação aos valores da freqüência cardíaca, que houve um aumento médio entre 20±11 e 23±13bpm em comparação aos valores de repouso. Vale ressaltar que essa população era do sexo feminino (23±2.1anos; 56.4±7.8kg; 1.61±0,05m; 21.6±2,4kg.m²-¹). Importante notificar também que apesar da elevação da FC durante a execução da postura, mesmo sem significância estatística, a mesma retornou ao valor de repouso nos primeiros cinco minutos de recuperação póspostura, o que coincide exatamente com os nossos resultados, apesar das posturas serem diferentes. Imai et al. (1994) afirmam que a recuperação da freqüência cardíaca imediatamente após o exercício é considerada uma função da reativação na modulação da atividade parassimpática e uma redução na modulação da atividade simpática que costuma ocorrer durante os primeiros 30 segundos após o exercício. Anormalidades na modulação da atividade parassimpática foram apontadas como uma possível ligação fisiopatológica com a associação entre diminuição da freqüência cardíaca na recuperação após o teste de esforço em esteira ergométrica e maior mortalidade dos pacientes no período de acompanhamento. Por esse motivo, nesses casos é preciso estudar a fisiologia do sistema nervoso autônomo. Antelmi et al. (2004) estudaram 485 indivíduos entre 15 e 82 anos, 204 homens e 281 mulheres, saudáveis, assintomáticos, sem qualquer evidência de cardiopatia após exames clínicos e laboratoriais minuciosos. Eles observaram que a taxa de redução da FC nas mulheres após o exercício apresentou uma redução mais acentuada do que os homens. Nos nossos achados as mulheres também apresentaram maior redução na fase de recuperação. Isso pode estar relacionado com uma maior modulação da atividade parassimpática em mulheres do que em homens de acordo com estudos de variabilidade de freqüência cardíaca (ANTELMI et al, 2004; KUO et al, 1999). A literatura relata que, durante o exercício, as mulheres têm menos condicionamento cardiorrespiratório, maior débito cardíaco com cargas comparáveis e menor volume sistólico, o que faz com que o equilíbrio entre a demanda e a oferta de O2, seja obtido por meio de um aumento na freqüência cardíaca (POWERS; HOWLEY, 2005). Esse estudo torna-se interessante, pois as pesquisas estão muito voltadas para comparações feitas entre indivíduos sadios ou com alguma patologia, entre faixas etárias diferentes, estudos só com população feminina ou só masculina, havendo poucos estudos comparando os gêneros. 52 A medida da PA pelo método auscultatório está sujeito a erros que podem estar relacionados a quem executa a medida, o observador, ao equipamento utilizado, ao paciente, ao local e à técnica propriamente dita (HOLANDA; MION JR; PIERIN, 1997; PERLOFF, 1993). Segundo Leite e Farinatti (2003) podem-se subestimar os valores da PA, considerando a precisão de métodos invasivos como o cateterismo intra-arterial. Nesse método, há maior validade e confiabilidade, considerado padrão ouro (MACDOUGALL, 1992), mas por ser um procedimento invasivo, com riscos consideráveis de dor, espasmo arterial, trombose, estenose, hemorragia, etc, a sua aplicação extrapola os limites éticos da investigação científica (PERLOFF et al, 1993). Alguns estudos relatam que nos exercícios intensos, comparando-se valores obtidos pelo método auscultatório, os valores absolutos da PA tendem a ser mantidos (SIMÃO; POLITO; LEMOS, 2003; LEITE; FARINATTI, 2003). Considerando o viés de que a subestimação da PA ocorre de forma sistêmica, a associação de uma atividade com maiores ou menores valores de PA pode ser detectada (MIRANDA et al., 2005). Portanto, devido à natureza dessa pesquisa, isto parece ser suficiente. O grupo feminino manteve a PAS e PAD entre as fases, com um pequeno decréscimo, sem significância, da PAS durante a postura, e o grupo masculino mostrou variação, pouco importante, na PAS e PAD durante a postura, porém retornou ao padrão de repouso. A literatura revela que a PA está diretamente relacionada ao tamanho corporal. O tamanho corporal refere-se à estatura e a massa corporal. Pessoas de grande estatura geralmente apresentam pressões arteriais mais elevadas (WILMORE; COSTILL, 2001; NEDER; NERY, 2003). Na nossa população estudada, os homens apresentaram massa corporal e estatura maiores que as mulheres, isso talvez explique porque a PA dos homens é mais elevadas que a PA das mulheres. A variação de PA no grupo masculino pode também ser devido ao aumento da pressão intratorácica, em razão da contração muscular adicional dos músculos da expiração, em decorrência da manobra de Valsava (POLITO; FARINATTI, 2003; ROBERGS; ROBERTS, 2002). Apesar da orientação, o indivíduo pode ter realizado essa manobra, pois o alongamento durante a RPG é realizado logo após uma expiração profunda e prolongada. Segundo alguns estudos (POLITO; FARINATTI, 2003; NARLOCH; BRANDSTATER, 1995) sobre manobra de Valsava, afirmam que ela contribui para elevação da PA mesmo quando empregada em repouso. 53 As alterações da FC e pressão arterial que ocorrem durante o exercício refletem o tipo e a intensidade do exercício realizado, de sua duração e das condições ambientais sob os quais o trabalho foi realizado (POWERS, HOWLEY, 2005). Abreu (2009) estudando algumas posturas de RPG, dentre elas a rã no chão, com uma população de indivíduos masculinos, com idade entre 18 e 28 anos, encontrou aumento significativo da PAS comparando os tempos de 5 a 10 minutos (p=0,02), 10 e 15 minutos (p=0,0001) e de 0 a 15 minutos (p= 0,0001) e aumento significativo na PAD de 0 a 5 minutos (p=0,0001), 5 a 10 minutos (p= 0,05), 10 a 15 minutos (p=0,007) e de 0 a 15 minutos (p=0,0001). Comparando aos nossos dados, a nossa população masculina também variou PAS (p=0,2154) e PAD (p=0,4767) entre repouso e durante a postura, mas sem significância. Isso aconteceu porque o estudo de Abreu foi uma adaptação crônica, onde o participante realizou dez sessões de RPG, trabalhando duas posturas por sessão, caracterizando um treinamento. Na nossa pesquisa, houve somente uma sessão. No exercício isométrico ocorre pequeno aumento do débito cardíaco (DC), devido ao aumento da FC e elevação da resistência vascular periférica (RVP), contribuindo para a elevação da PA. O aumento do DC deve-se principalmente ao aumento da FC, enquanto que o aumento da RVP pode ser influenciado pelo acúmulo de metabólitos locais que estimulam quimioceptores musculares e por meio de descargas aferentes para o centro cardiovascular, a partir de terminações nervosas dos músculos. A contração sustentada do exercício isométrico, mesmo de baixa intensidade, compromete o aporte sanguíneo e o suprimento de oxigênio para o tecido muscular em contração, aumentando a freqüência cardíaca linearmente com o aumento da necessidade de um consumo maior de oxigênio (FISHER et al., 2006; BRUM,et al., 2004). Os nossos resultados divergem de alguns estudos, como os de Forjaz e Tinucci (2000) nos quais eles afirmam que, nos exercícios estáticos, observa-se um aumento da resistência vascular periférica que resulta da elevação exarcebada da PA. Isso ocorre porque a contração muscular mantida durante a contração isométrica promove obstrução mecânica do fluxo sanguíneo muscular o que faz com que os metabólitos produzidos durante a contração se acumulem ativando quimiorreceptores musculares, que promovem aumento expressivo da atividade nervosa simpática. A magnitude das respostas cardiovasculares durante o exercício estático vai depender da intensidade do exercício da duração e da massa muscular exercitada. Apesar da RPG envolver a contração isométrica de grandes grupos musculares e nesse estudo ter sido mantida por quinze minutos, não observamos elevação na PA do grupo feminino. Só foi notada a elevação do grupo masculino, pouco importante, tanto na PAS como PAD 54 durante a postura, não ultrapassando os valores da normalidade. É possível também que a duração e a intensidade do exercício não sejam suficientemente adequadas para se obter uma maior resposta cardiovascular. Divergem também de Longhurst e Stebbins (1997) que analisaram as respostas cardiovasculares de atletas de força ao exercício estático (40% da contração máxima voluntária do hand-grip até a fadiga) e dinâmico realizado em cicloergômetro com aumento de 100kpm/min até a fadiga. Eles identificaram uma maior PAS, em ambas as situações, mas os valores são superiores na contração estática. Talvez as nossas diferenças possam ser explicadas pelo fato de que o tempo deles foi até a fadiga e o nosso foi estabelecido por 15 minutos e esse tempo não tenha sido suficiente para se observar uma resposta maior. Outros estudos sugerem a possibilidade do aumento desproporcional da PAD, em atividade com forte componente estático em função de vasoconstricção aliada a um maior débito cardíaco (FRANKLIN et al., 1991). Essa possibilidade também não foi encontrada na nossa pesquisa. Rezk (2004) demonstrou que em indivíduos normotensos, após os exercícios localizados, tanto de baixa quanto de alta intensidade, ocorreu redução da PAS (pode ser que esse fato venha explicar a redução na PAS durante a postura no grupo feminino, porém apenas o exercício de baixa intensidade reduz a PAD). O sobrepeso, sedentarismo, ingestão excessiva de sal, consumo de álcool, uso de drogas ilícitas são fatores significantes desencadeantes de aumento de pressão arterial (FERREIRA FILHO et al., 2007; LIMA-COSTA; PEIXOTO; FIRMO, 2004; CONCEIÇÃO et al., 2006). A nossa população masculina estudada apresentou índice limítrofe de massa corpórea, 25.74±0.5729, quando as Diretrizes para Cardiologistas sobre Excesso de Peso e Doença Cardiovascular dos Departamentos de Aterosclerose, Cardiologia Clínica e FUNCOR da Sociedade Brasileira de Cardiologia refere que um IMC entre 25 a 30 kg/m² caracteriza sobrepeso. Esse grupo também era sedentário. Talvez esses dois fatores apresentados tenham contribuído para esse aumento da PAS e PAD, embora PAS e PAD não tenha ultrapassado o limite da normalidade. Os mecanismos propostos para relacionar o sobrepeso e a variação de pressão remetem para a explicação da sobrecarga cardiovascular proporcionada pelo aumento de massa corporal, que levaria ao aumento de volume sangüíneo e da tensão dos vasos sangüíneos subcutâneos (TURLEY; WILMORE, 1997) e à disfunção metabólica proporcionada pelo aumento da massa adiposa, especialmente a gordura central ou visceral, aumentando a resistência a insulina(HANLEY et al., 2000; BRAY, 2003). 55 O Ministério da Saúde (2010) informou que mais de 40% dos brasileiros passam mais de três horas de seu tempo de lazer assistindo à televisão. Por outro lado, apenas 28,2% das pessoas utilizam o tempo livre para fazer exercícios físicos. O levantamento do ministério aponta ainda que as mulheres são mais sedentárias do que os homens. Perguntadas sobre o tempo em que assistem televisão, 44,8% afirmaram que passam mais de três horas por dia em frente à TV, contra 40,9% dos homens. Além disso, apenas 21,9% das mulheres afirmaram praticar atividade física, enquanto 35,1% dos homens disseram que se exercitam diariamente. De qualquer forma, a variação da PA dos homens fornece importante aplicação prática, sugerindo que essa população seja monitorada durante a realização da RPG para se obter total controle e segurança do indivíduo. Esses achados são importantes porque contribuem para o desenvolvimento de novas pesquisas que possam esclarecer sobre a importância prognóstica da RPG, hoje tão difundida entre os fisioterapeutas, mostrando resultados bastante promissores para estimar a hipertensão futura. O consumo de oxigênio em repouso, nessa pesquisa, não confirma o resultado na literatura (WILMORE; COSTILL, 2001; NEDER; NERY, 2003; POWERS;HOWLEY, 2005). Estudos confirmam que as mulheres saudáveis não-treinadas apresentam valores de 20% a 25% menores do que os homens saudáveis não treinados (WILMORE; COSTILL,2001). Talvez a população feminina estudada nessa pesquisa, apesar de também sedentária, mostra uma atividade física diária maior, uma vida mais ativa que o gênero masculino e, portanto, apresenta VO2máx maior que os homens sedentários. Entre as populações normais, existe uma considerável variabilidade dentro de cada gênero, e os escores do consumo de oxigênio para muitas mulheres ultrapassam os valores médios para os homens (MCARDLE; KATCH;KATCH,2003). Segundo Lewis et al. (1983), Rowell, (1986), e Negrão et al. (1992) o aumento concomitante da FC e do consumo de oxigênio, demonstra que o comportamento da FC durante o exercício depende, em grande parte, da demanda metabólica na musculatura ativa .Essa relação foi observada nessa pesquisa , pois as mulheres apresentaram uma FC de repouso mais alta do que a dos homens(p<0,01), e um VO2 de repouso também maior(p<0,05). Talvez, também em virtude dos níveis mais altos de testosterona, os homens possuem maior concentração de hemoglobina (10 a 14% maior que as mulheres). Essa diferença na capacidade do sangue de carrear oxigênio permite aos homens maior circulação de oxigênio durante o exercício, aumentando sua capacidade aeróbica e relação às mulheres, (MCARDLE; KATCH; KATCH,2003; FOSS; KETEYIAN, 2000). A pesquisa mostra essa 56 diferença, apesar de não ser significante(p>0,05): os homens, durante a técnica, apresentaram um aumento médio de 5,49±2,69ml/kg/min e as mulheres apresentaram um aumento médio de 5,26±2,13 ml/kg/min. Um estudo clássico, publicado em 1965, observou variações consideráveis de VO2máx dentro do mesmo sexo e uma sobreposição considerável dos valores entre os sexos (HERMANSEN; ANDERSEN,1965). O estudo envolveu um grupo de mulheres (não atletas e atletas de elite) e homens (não atletas e atletas de elite) com 20 a 30 anos de idade. Eles compararam as respostas fisiológicas dos participantes ao exercício submáximo e máximo. Drinkwater (1973) analisou, posteriormente, o estudo acima referido e revelou que 76% das mulheres não atletas sobrepunham-se a 47% dos homens não atletas, enquanto que 22% das mulheres atletas sobrepunham-se a 7% dos homens atletas. Rodrigues et al (2006), analisando os valores de consumo máximo de oxigênio determinados pelo teste cardiopulmonar em adolescentes da população brasileira, encontrou valores de VO2máx superiores entre meninos quando comparado com as meninas. Armstrong e Welsman (1994) estudando adolescentes encontrou valores superiores de VO2máx para meninos (48 a 50ml.kg¹.min¹) em relação às meninas ( 39 a 45ml.kg¹.min¹). Stanganellin, nos seus achados, também relatou diferença: meninos com VO2máx de 49 a 52ml.kg¹.min¹ e meninas com 47,ml.kg¹.min¹. Conclui-se que é importante observar os valores médios e os níveis de condicionamento físico dos indivíduos, pois embora a média das mulheres, nesse estudo, em repouso (4.738±0,383ml.kg¹.min¹) seja maior que a dos homens em repouso (3.671±0.219ml.kg¹.min¹), ao analisar a média de cada grupo durante a postura, o consumo de oxigênio foi igual para homens e mulheres, com um pouco mais de consumo para os homens, porém,sem significância(p>0,05). Como mencionado anteriormente, esse estudo registrou o VO2 somente no repouso e durante a técnica, por ser realizado em um estado estável aeróbico, ao contrário da atividade anaeróbica, na qual a mensuração do oxigênio na fase de recuperação é necessária porque a quantidade de oxigênio consumida durante o exercício reflete apenas a energia fornecida através do sistema aeróbico. O oxigênio da recuperação reflete a quantidade de energia necessária durante o exercício através do sistema anaeróbico (FOSS; KETEYIAN, 2000; POWERS; HOWLEY, 2005; WILMORE; COSTILL, 2001). Apesar de a convenção incluir o oxigênio da recuperação no cálculo do custo global em oxigênio do exercício anaeróbico, é questionável a validade de estar refletindo, de uma 57 maneira quantitativa, a energia anaeróbica liberada durante o exercício (FOSS; KETEYIAN, 2000). Como era de se esperar, o gasto metabólico do grupo masculino foi maior, mostrando significância em repouso (p< 0.05). Quando comparamos os gêneros as mulheres tiveram mais gasto. 58 7 CONCLUSÃO O presente estudo conclui que a postura de rã no chão braços fechados, do método de Reeducação Postural Global, envolvendo grandes grupos musculares, promove elevação da frequência cardíaca tanto no gênero masculino como no gênero feminino durante a postura, porém ambos retornaram à frequência de repouso nos primeiros cinco minutos pós-postura. Os homens apresentaram pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica mais elevada que as mulheres em todas as fases. Para o consumo de oxigênio, ambos os grupos mostraram significância entre repouso e esforço. Fazendo uma revisão criteriosa da literatura, observou-se escassez de estudos relacionados ao método. Desta forma, há necessidade de outras pesquisas para que esse método seja comprovado cientificamente, uma vez que a RPG trabalha com oito posturas diferentes, com durações de esforços diferentes e cresce como procedimento fisioterapêutico, mostrando excelentes resultados. 59 REFERÊNCIAS ABREU, E. M. C. Influência do método de reeducação postural global (RPG), sobre a postura, sobre a flexibilidade e sobre o sistema cardiovascular de indivíduos adultos jovens saudáveis.2009. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) – Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, 2009. AHMED, M. W.; KADISH, A. H.; PARKER, M.A.; GOLDBERGER, J. J. Effect of physiologic and pharmacologic adrenergic stimulation on heart rate variability. J Am Coll Cardiol. v. 24, p. 1082-1090, 1994 ALMEIDA, M. B.; ARAÚJO. C.G.S. Efeitos do treinamento aeróbico sobre a freqüência cardíaca. Rev. Bras Med Esporte.v. 9, n. 2, p. 104-12, 2003 ALTER, M. J. 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Medicine and Science in Sports and Exercise, v.39, n.7, p.1186-1192, 2007. 71 ANEXO A: FICHA DE ANAMNESE Dados Pessoais Nome: ___________________________________________________________________ DN: __/__/____ Idade: ___ anos Estado Civil: ________________________ Escolaridade: _____________________________________________________________ Endereço: ________________________________________________________________ Bairro: ___________________ Cidade: _____________________________________ Telene: __________________ Email: _______________________________________ Dados Clínicos Altura: ______________ Peso: ______________ IMC: _______________ Fumante: ( ) sim ( ) não Consumo de bebida alcoólica: ( ) sim ( ) não Doenças: ( ) cardíaca ( ) diabetes ( ) hipertensão ( ) labirintite ( ) distúrbio psicomotor ( ) problemas respiratórios ( ) lesões ou seqüelas músculo-esqueléticas Observações: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 72 ANEXO B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I. Dados de identificação do sujeito da pesquisa 1. Nome do Voluntário: _____________________________________________________ Endereço: ________________________________________________________________ Telefone para Contato: _____________________________________________________ Cidade: __________________________________________________________________ RG: ____________________________ CPF: ___________________________________ Instituição: Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP II. Dados sobre a pesquisa científica 1. Título do projeto: Análise dos Parâmetros Metabólicos, Ventilatórios e Cardiovasculares Durante a Realização da Reeducação Postural Global. 2. Pesquisadora: Maria Iradir Feitosa. 3. Riscos esperados: Esta pesquisa não gera conflito de interesses nem vai de encontro a princípios éticos que provoquem malefícios ou que possam comprometer o bem-estar físico, social ou mental dos seus participantes se há variabilidade da freqüência cardíaca. III. Registro das explicações do pesquisador ao individuo ou seu representante legal sobre a pesquisa, consignando: o participante fará consulta prévia para colher dados de informações pessoais e de condições gerais de saúde que possam implicar em resultados divergentes aos esperados pelo estudo. O participante também receberá informações e demonstrações sobre a postura de rã no chão a ser aplicada pela técnica. O participante deverá estar vestido com roupa apropriada para atividade física. 1. Objetivo: analisar os parâmetros metabólicos, ventilatórios e cardiovasculares durante a realização da reeducação postural global. 2. Justificativa: Se a contração isométrica acelera a freqüência cardíaca e o débito cardíaco, preocupa saber se no método da Reeducação Postural Global, que trabalha essa contração em todo seu atendimento pode causar alteração dos parâmetros citados, uma vez que esse método vem sendo utilizado como tratamento postural na perspectiva de promover saúde. 3. Procedimento em Fase Experimental: A pesquisa será realizada em uma clínica de fisioterapia com climatização artificial do ambiente, com temperatura entre 22 e 24 graus. Para obtenção de informação os voluntários realizarão uma avaliação clínica. Também farão uma sessão experimental para esclarecimento da pesquisa e técnica utilizada. 4. Informações: Os voluntários têm a garantia de serem informados quanto ao esclarecimento do estudo e assim obter respostas a toda e qualquer dúvida quanto aos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa em pauta. 73 5. Retirada do Consentimento: O voluntário tem plena liberdade de retirar seu Termo de Consentimento a qualquer momento e abandonar o estudo. 6. Aspectos Legais: Elaborados de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo à Resolução 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde - Brasília - DF. 7. Garantia de sigilo: O participante da pesquisa terá total garantia de sigilo. 8. Local da pesquisa: Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade NOVAFAPI 9. Contato do pesquisador responsável: Fone: 3211-5605 ou 3223-2128 ou 9404-0858. Este projeto foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade NOVAFAPI (CEP/NOVAFAPI), processo CAAE nº. 0119.0.043.000-09, atendendo o disposto na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – CNS/MS. Este termo em duas vias é para certificar que eu, ______________________________, concordo em participar voluntariamente da pesquisa intitulada “Análise dos Parâmetros Metabólicos, Ventilatórios e Cardiovasculares Durante a Realização da Reeducação Postural Global”, e tenhopleno conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos. Estou ciente de que a pesquisa poderá não alcançar os benefícios mencionados acima, não implicando em riscos maiores a minha pessoa nem à comunidade da qual faço parte. A retirada do consentimento pode ocorrer em qualquer momento da realização da pesquisa sem nenhuma penalização. Finalizando, confirmo que recebi cópia deste termo de consentimento, e autorizo a realização do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo no meio científico. Consentimento do Voluntário Nome do voluntário: ___________________________________________________ Endereço: ___________________________________________________________ Telefone para contato: _________________________________________________ Data: ____/____ /____ Teresina(PI), ______ de ______________ de 2009 _______________________________________ Assinatura do Voluntário _______________________________________ Assinatura da Fisioterapeuta