Técnicas em - Centro de Estudos de Ortopedia HSPE

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Volume 10 - Número 3 - 2010
Julho/Agosto/Setembro
ISSN - 1519-4663
Técnicas em
Ortopedia
www.or topediahspe .com.br
Sumário
Técnicas
em
ORTOPEDIA
2
4
EDITOR:
Roberto Dantas Queiroz
CORPO EDITORIAL:
Cantídio Salvador Filardi Filho
Carlos Eduardo A. S. Oliveira
Cláudio Roberto Martins Xavier
Fabiano Rebouças Ribeiro
Hidero Sakaki
Juliano Valente Lestingi
Marcelo Itiro Takano
Marcos Hajime Tanaka
Milton Iacovone
Mônica Paschoal Nogueira
Richard Armelin Borger
Rogério Teixeira de Carvalho
Rômulo Brasil Filho
Samir S. Daher
Wellington Farias Molina
Wolf Akl Filho
Publicação editada por
Hypermarcas S/A
Esta revista está disponível
para download no site:
www.ortopediahspe.com.br
Tratamento cirúrgico de fratura
do planalto tibial com fixador
externo híbrido
Ayres Fernando Rodrigues, Eduardo Angoti Magri,
Charlles de Oliveira Luz, Danilo Canesin Dal Molin,
Juliano Valente Lestingi
ISSN
1519-4663
Órgão Oficial do
Serviço de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital do
Servidor Público do Estado de
São Paulo - IAMSPE e Centro de
Estudos Ortopédicos
Plínio Souza Dias
Editoral
11
Tratamento cirúrgico de fratura
patológica de tíbia
Marcos Hajime Tanaka, Marcello Martins de Souza,
Rafael Mota Marins dos Santos, David Marcelo Duarte,
Marcus Vinicius Amaral Barreto
17
Uso da radiofreqüência no tratamento
da síndrome facetária
Carlos Eduardo Gonçales Barsotti,
Thiago Miller Santana Silva, Bartholomeu Ribeiro
Coutinho Filho, Francisco Prado, Jefferson Alves
Galves, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira
24
Fraturas do tálus: acesso com
osteotomia do maléolo medial
Wellington F. Molina, Kelly C. Stefani
Editorial
Os Metais Pesados da Ortopedia
Dr. Wolf Akl Filho
Nos vários anos desta revista os editoriais aqui
publicados vêm abordando temas de suma importância,
principalmente no que diz respeito à formação e ao aprimoramento do ortopedista.
Tomo a liberdade de discutir, de forma superficial,
pelo exíguo espaço, um tema importante, mas pouco lembrado, que é o alto custo que envolve varias especialidades
médicas principalmente a Ortopedia, além de questões gerenciais do sistema de saúde.
Os materiais cirúrgicos evoluem na mesma proporção de seus custos. Cifras assustadoras chamam a atenção
dos profissionais responsáveis pela administração da saúde pública e privada.
E nós ortopedistas, estamos preparados para esta
realidade? Infelizmente a resposta é negativa
Vejamos como exemplo a controversa resolução do
C.F.M . de número 1956 que entrou em vigor em 25/10/10
envolta em muita desinformação .
Será mesmo que ela proíbe o médico assistente,
requisitante de OPME, de exigir o fornecedor ou a marca
comercial dos produtos, cabendo ao médico apenas determinar as características dos produtos e o instrumental
compatível necessário?
Imaginemos então a descrição, não de uma prótese
de joelho ou quadril, mas do instrumental de sua preferência. Seriam necessárias paginas de dissertação, pois o mais
grotesco dos instrumentais, pouco se diferencia do mais
preciso. Como afirmar a não precisão de um material e não
ficar exposto a uma interpelação judicial?
Seria oportuno que todos lessem a portaria para
não ficarmos dependentes de textos resumidos e imprecisos. Então transcrevo a resolução ate o art. 4º e chamo a
atenção para o art. 3º e a palavra que eu sublinho (Sugiro
a leitura completa que aqui não coloco for falta de espaço)
RESOLVE:
Art. 1° Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses,
próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o
instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.
Art. 2° O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cien-
tificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.
Art. 3° É vedado ao médico assistente requisitante
exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.
Art. 4° As autorizações ou negativas devem ser
acompanhadas de parecer identificado com o nome e número de inscrição no Conselho Regional de Medicina do
médico responsável pelo mesmo.
Espero que esta resolução, muito recente ainda,
não seja adotada de forma tão burocrática como muitos
consideraram inicialmente, diante de interpretações discutíveis. Mas quantos cirurgiões realmente leram o texto
produzido pelo CFM ?
Toda esta discussão e talvez, principalmente, confusão deve servir de alerta e finalmente atentarmos para
uma realidade que já atinge o ortopedista, pois ele será cobrado, cada vez mais, para se inserir em vários programas
de gestão diante do alto custo gerado pela boa pratica da
ortopedia.
Desde seus primórdios a medicina evolui nos conceitos terapêuticos, mas, recentemente, a forma de gestão
também passa por vertiginosa mudança.
Médicos discutindo leis sobre regulamentação de
uso de materiais cirúrgicos era tema inimaginável há poucas décadas.
Assuntos como: scores para avaliação da qualidade
médica e hospitalar, controle de custos associado as melhores práticas medicas, gestão compartilhada, remuneração correta e diferenciada atrelada à qualidade do serviço
podem parecer temas distantes e inúteis ao médico assistencialista.
O tempo mostra que o assunto já bate a nossa porta
independente da vontade das cátedras.
A informação, a melhoria da prática médica e a discussão realista e ética da remuneração só ocorrerão com a
união dos colegas e instituições representativas eficientes.
Os órgãos de defesa de classe também deverão se adequar
e demonstrar maior capacidade de comunicação com seus
associados.
Atalhos são, a princípio, tentadores, mas totalmente efêmeros não levando aos objetivos finais que são o bem
estar do paciente e a satisfação do médico pela missão
cumprida.
Dr. Wolf Akl Filho
Chefe do Grupo de Cirurgia do Joelho do S.O.T. do Hospital dos Servidores Estaduais de São Paulo
Médico Auditor do DECAM do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Publico Estadual
A PRIMEIRA E ÚNICA NIMESULIDA BETACICLODEXTRINA
PARA O ALÍVIO RÁPIDO DA DOR COM MELHOR
TOLERABILIDADE GASTRINTESTINAL.1, 2, 9
A ação analgésica de Maxsulid inicia
mais rápido que a nimesulida isolada.1,2,3
age em até
Tratamento da dor após cirurgia
artroscópica de joelho.1
3
MAXSULID (nimesulida betaciclodextrina) - embalagens com 10 comprimidos. INDICAÇÕES: é indicado como anti-inflamatório, analgésico e antipirético em estados flogísticos dolorosos e não
dolorosos acompanhados ou não por febre, inclusive os relacionados ao aparelho osteoarticular. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. PRECAUÇÕES: Administrar com cautela a
pacientes com antecedentes de doenças hemorrágicas, portadores de infecções do trato gastrintestinal superior e em pacientes sob tratamento com anticoagulantes e outros medicamentos
inibidores da agregação plaquetária. Pacientes com insuficiência renal necessitam de adaptação da posologia devido À eliminação renal da substância. O tratamento deve ser suspenso caso ocorram
perturbações visuais em pacientes apresentando história de alterações oculares devidas a outros fármacos anti-inflamatórios não esteróides. Nesses casos, recomenda-se exame oftalmológico. O
medicamento não é recomendado durante a gravidez e lactação. Cautela ao se administrar o produto A pacientes idosos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: À semelhança de outros
anti-inflamatórios não esterOides, a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais
gastrolesivos. com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais. REAÇÕES ADVERSAS: Raramente ocorrem náusea, epigastralgia, diarrEia, vômitos e, muito raramente,
erupções cutâneas do tipo alérgica, sonolência, vertigem e cefaléia. Embora ainda não tenham sido relatados podem ocorrer ulcerações pépticas e sangramento gastrintestinal, efeitos adversos
observados com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. POSOLOGIA: Um comprimido (400mg) duas vezes ao dia. Farm. Resp.: J.G. Rocha - CRF/SP nº 4067 M.S. - 1.0394.0456. VENDA
SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1) Vizzard M,et.al. Nimesulide beta cyclodextrin(nimesulide-betadex)versus nimesulide in the treatment of pain after arthroscopic
surgery.Current Therapeutic Research 1996;59(3):162-71. 2) Berruto M, et.al. Rapiditá dell’effeto analgésico della nimesulide beta ciclodestrina (nimesulide betadex)in confronto com nimesulide nel
dolore-postooperatorio.Minerva Ortopedica e Traumatologia 1997;48:437-43. 3) Scolari G, et.al. A comparison of nimesulide beta cyclodexrin and nimesulide in postoperative dental pain. Int J Clin
Pract 1999;53(5):345-48. Abril 2010.
Contraindicações: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa;
disfunções hepáticas e renais graves. Interações medicamentosas: a nimesulida pode sofrer interações com o
álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos
potenciais gastrolesivos. Com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais.
Tratamento Cirúrgico de Fratura
do Planalto Tibial com Fixador
Externo Híbrido
Ayres Fernando Rodrigues1, Eduardo Angoti Magri2, Charlles de Oliveira
Luz3, Danilo Canesin Dal Molin4, Juliano Valente Lestingi5
RESUMO
Os autores apresentam a técnica para tratamento de fratura de planalto tibial com
extensa lesão de partes moles com fixador externo híbrido e sua evolução.
Descritores: Planalto tibial, fixador externo híbrido.
SUMMARY
The authors report an alternative technique for treatment of tibial plateau fracture
with huge lesiono f soft tissue with hibrid extern fixation and your evolution
Keywords: Hibrid extern fixation, tibial plateau fracture
INTRODUÇÃO
As fraturas da extremidade proximal da tíbia são de difícil tratamento, sobretudo
as com cominuição metafisária. Resultam de forças compressivas axiais combinadas, ou
não, com estresse em varo ou valgo. Os princípios de tratamento envolvem a redução
anatômica da superfície articular e a restauração funcional do eixo mecânico do membro
inferior.
A opção cirúrgica a ser escolhida envolve fatores como: perfil do paciente, condição do envelope de partes moles, tipo da fratura e outros traumatismos associados.
1. Assistente do Grupo de Trauma do IAMSPE
2. Assistente do Grupo de Trauma do IAMSPE
3. Residente do IAMSPE
4. Residente do IAMSPE
5. Chefe do Grupo de Trauma do IAMSPE
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:4-9
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL
Em traumas de baixa energia, desde que os tecidos moles não sejam um fator adverso, a cirurgia deve ser realizada em um único tempo com osteossíntese definitiva.
Em traumas de alta energia deve-se pensar no principio de controle de danos, com
manutenção do alinhamento do membro enquanto se aguarda a resolução das más condições de partes moles.
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• A variação relatada de depressão articular que pode ser aceita vai de menos de
2 mm a 1 cm
• Instabilidade maior que 10 graus com o joelho completamente estendido, em
comparação com o lado contralateral
• Fraturas expostas
• Síndrome compartimental
• Lesão vascular associada
Vantagens do uso de fixador externo: mínima desvitalização de partes moles, mantém o comprimento e o alinhamento, possibilitando apoio parcial da carga e inicio de
exercícios de amplitude de movimento.
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
• Avaliação clinica do paciente
• Avaliação neurovascular do membro
• Radiografias do membro
Figura 1 - Rx pré operatório AP e Perfil
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:4-9
Figura 2 - Condição de pele
5
Técnicas em Ortopedia
6
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal em mesa radiotrasparente,
com o membro acometido sendo visualizado em toda sua extensão nas incidências anteroposterior e perfil através de fluoroscopia.
Posicione dois fios paralelos à articulação, com o maior ângulo possível entre eles.
Estes fios devem respeitar a zona de segurança (observe a localização do nervo peroneal) da tíbia proximal.
Figura 3 - Zona de segurança
Figura 4 - Fio de kirschner inicial
Conecte um anel que permita a flexão do joelho aos dois fios.
Figura 5 - Anel proximal
Figura 6 - Redução articular com fios olivados (radioscopia)
Tencione os fios até a redução adequada. Corte e dobre as extremidades e posicione as tampas de proteção.
Insira os parafusos de Schanz na superfície antero-medial da tíbia, conforme determinado durante planejamento pré-operatório. A haste de fibra de carbono deve se
estender proximalmente para conectar os pinos de Schanz ao anel fixador hibrido.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:4-9
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL
Figura 7 - Conexão de barra de carbono com anel proximal
Figura 8 - Montagem final
PÓS-OPERATÓRIO
• Imediato: carga parcial, mobilização ativa e passiva com amplitude total de
joelho e tornozelo
• Liberado carga total com 6 semanas de pós -operatório
• Retirado o fixador com sinais radiológicos de consolidação óssea.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:4-9
7
Técnicas em Ortopedia
8
Figura 9 - 30 dias de evolução
Figura 10 - 30 dias de evolução
Figura 11 - 90 dias de evolução
Figura 12 - 21 dias de evolução
Figura 13 - 150 dias de evolução
Figura 14 - 150 dias de evolução
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:4-9
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Watson JT, Schatzker J. Tibial plateau fractures. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, editors. Skeletal
trauma. Basic science, management, and reconstruction. Philadelphia: Saunders; 2003. p.2074-130.
2. Rüedi TP, Sommer C, Leutenegger A. New techniques in indirect reduction of long bone fractures. Clin Orthop Relat
Res. 1998;(347):27-34.
3. Yacoubian SV, Nevins RT, Sallis JG, Potter HG, Lorich DG. Impact of MRI on treatment plan and fracture classification
of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 2002;16(9):632-7.
4. Bennett WF, Browner B. Tibial plateau fractures: a study of associated soft tissue injuries. J Orthop Trauma. 1994;8(3):183-8.
5. Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures. Management and expected results. Clin Orthop Relat Res.
1993;(292):87-100.
6. Gardner MJ, Yacoubian S, Geller D, Pode M, Mintz D, Helfet DL, et al. Prediction of soft-tissue injuries in Schatzker II
tibial plateau fractures based on measurements of plain radiographs. J Trauma. 2006;60(2):319-23.
7. Lachiewicz PF, Funcik T. Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures.
Clin Orthop Relat Res. 1990;(259):210-5.
8. Moore TM, Patzakis MG, Harvey JB. Tibial plateau fractures: definition, demographics, treatment rationale, and long
term results of closed traction management or operative reduction. J Orthop Trauma. 1987;1(2):97-119.
9. Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, editors. The rationale of operative fracture care.
Berlin: Springer-Velag; 1996. p.419-38.
10. Muller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin:
Springer-Verlag; 1990. p.148-57.
11. DeCoster TA, Nepola JV. Cast brace treatment of proximal tibial plateau fractures: ten year follow-up study. Clin
Orthop Relat Res. 1988;(231):196-204.
12. Watson JT, Schatzker J. Tibial plateau fractures. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, editors. Skeletal
trauma. Basic science, management, and -reconstruction. Philadelphia: Saunders; 2003, p.2074-130.
13. Gossling HR, Peterson CA. A new surgical approach in the treatment of depressed lateral condylar fractures of the tibia.
Clin Orthop Relat Res. 1979;(140):96-102.
14. Perry CR, Evans LG, Rice S, Fogarty J, Burdge RE. A new surgical approach to fractures of the lateral tibial plateau.
J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1236-40.
15. Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, Cheng D, Zuckerman JD. Split fractures of the lateral tibial plateau: evaluation of
three fixation methods. J Orthop Trauma. 1996;10(5): 304-8.
16. Caspari RB, Hutton PM, Whipple TL, Meyers JF. The role of arthroscopy in the management of tibial plateau fractures.
Arthroscopy. 1985;1(2):76-82.
17. Paccola CAJ. Fraturas articulares complexas: uma tática operatória para restabelecer a superfície articular. Rev Bras
Ortop. 1998;33(7):557-60.
18. Mazoue CG, Guanche CA Vrahas MS. Arthroscopic management of tibial plateau fractures: an unselected series. Am
J Orthop. 1999; 28(9):508-15.
19. Galla M, Lobenhoffer P. The direct, dorsal approach to the treatment of unstable tibialposteromedial fracture-dislocations. Unfallchirurg. 2003;106(3):241-7.
20. Georgiadis GM. Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg
Br. 1994;76(2):285-9.
21. Mueller KL, Karunakar MA, Frankenburg EP, Scott DS. Bicondylartibial plateau fractures: a biomechanical study. Clin
Orthop Relat Res. 2003;(412):189-95.
22. Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures. Management and expected results. Clin Orthop Relat Res.
1993;(292):87-100.
23. Stevens DG, Beharry R, McKee MD, Wadell JP, Schemitsch EH. The long-term functional outcome of operatively
treated tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 2001;15(5):312-20.
24. Hüfner T, Stübig T, Citak M, Gösling T, Krettek C, Kendoff D. Utility of intraoperative three-dimensional imaging at
the hip and knee joints with and without navigation. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(Suppl 1):
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9
Seu paciente
pegou pesado?
Você prescreve,
o paciente “miorrelaxa”.
MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em
processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias
sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais
o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de
14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade
de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos
superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou
do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação
deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados
não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a
14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios
não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos
níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A
biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando
anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos
mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma
vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite,
nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia,
pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto,
aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição
médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS:1.0394.0469.
Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração
concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.
Tratamento Cirúrgico de Fratura
Patológica de Tíbia
Marcos Hajime Tanaka1, Marcello Martins de Souza1,
Rafael Mota Marins dos Santos2, David Marcelo Duarte2,
Marcus Vinicius Amaral Barreto2
RESUMO
Os autores apresentam uma técnica alternativa para o tratamento da fratura patológica metastática da tíbia. Demonstram a técnica cirúrgica, indicações, contra-indicações, complicações e os principais cuidados.
Descritores: Fraturas da tíbia/ cirurgia/radioterapia
SUMMARY
The authors report an alternative technique for treatment of pathological metastatic fractures of the tibia . It describes the surgery technique, indications, contraindications, complications and post-operative care.
Keywords: Tibial fractures / surgery/ radiotherapy
INTRODUÇÃO
As lesões metastáticas são a forma mais freqüente de acometimento tumoral maligno
do osso na raça humana. O esqueleto é o terceiro sítio mais comum dessas lesões, estando
atrás somente do pulmão e fígado.(1,4)
Tumores de mama, próstata e pulmão são os principais sítios primários das metástases
ósseas. Embora possam acometer qualquer osso, se apresentam principalmente na coluna
vertebral, seguida por costelas, ossos da pelve e fêmur proximal. As metástases ósseas distais
ao cotovelo e joelho são incomuns, porém quando ocorrem, o sitio primário mais comum é
o pulmão.(1,3)
1. Médico do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público
do Estado de São Paulo - IAMSPE
2. Médico residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo –
IAMSPE
Correspondência: Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - São Paulo - SP - CEP 04038-034
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:11-16
Técnicas em Ortopedia
12
Na suspeita de metástase óssea, é fundamental a definição do sítio primário, para que
se possa tratar do paciente de forma mais eficiente e multidisciplinar. Isso torna a biópsia um
procedimento quase sempre obrigatório.(4)
O objetivo do tratamento deve sempre ser a manutenção ou melhora da qualidade de
vida do paciente. Para o cirurgião oncológico ortopédico o tratamento deve visar a profilaxia
das fraturas patológicas sempre que possível e para isso, podemos lançar mão do índice de
Mirels, além do conhecimento do tipo histológico da lesão e sua resposta a tratamentos adjuvantes e neoadjuvantes.
Há vários métodos de tratamento cirúrgico descritos na literatura para as fraturas patológicas. O tratamento pode variar dependendo da localização, do tipo, da extensão do tumor
e das condições clinicas do paciente.(2,5,6) A cirurgia possibilita a melhora da dor e da função, facilita os cuidados médicos e de
enfermagem, diminuindo o tempo de internação.(5,6)
Na vigência de lesão tumoral, quimioterapia ou radioterapia podem ser o único tratamento necessário. Mas, nos casos em que o risco de fratura é alto ou na sua presença, o
tratamento cirúrgico se torna primordial.
Mirels (tabela 1) em 1989(2) propôs um escore para a indicação de fixação profilática
das lesões ósseas metastáticas baseado em quatro parâmetros: localização anatômica, dor,
padrão radiográfico e porcentagem de acometimento do diâmetro do osso na radiografia
simples (escore varia de 4 -12, estando indicada fixação profilática quando for acima de 8).
Critérios de Mirels (tabela 1)
1
2
3
Local
Membro superior
Membro inferior
Pertrocanteriana
Dor
Leve
Moderada
Grave
Tipo de Lesão
Blástica
Mista
Lítica
Tamanho
< 1/3
1/3 a 2/3
>2/3
Os autores pretendem demonstrar uma técnica em que foi realizada a ressecção da lesão tumoral e reconstrução do defeito ósseo utilizando uma placa com parafusos bloqueados
e preenchimento com cimento ósseo acrílico “armado” em um paciente com fratura patológica metadiafisária de tíbia.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:11-16
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA PATOLÓGICA DE TÍBIA
INDICAÇÕES
As placas bloqueadas permitem a combinação do uso de parafusos convencionais e
parafusos bloqueados na placa, o que possibilita a fixação da fratura em ossos de má qualidade, ou seja, aqueles que apresentam lesões metastáticas. Na tíbia proximal está indicada em:
1) fraturas articulares,
2) fraturas de tíbia proximal ou diafisária proximal, não adequadas para encavilhamento intramedular
3) fraturas de osso osteoporótico
4) fraturas patológicas matastáticas
5) fraturas periprotéticas.
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
Paciente com suspeita diagnóstica de lesão tumoral em tíbia devido imagem lítica
à radiografia diagnóstica (Figura 1), na ausência de antecedente patológico o paciente foi
submetido, então, a uma biópsia com agulha sob visualização radioscópica.
O Resultado do anatomopatológico sugeriu metástase de carcinoma pulmonar, foi realizado estadiamento do paciente através de cintilografia óssea e tomografia de tórax e abdômen.
Através de acompanhamento multidisciplinar, e calculando-se o índice de Mirels(2),
11 pontos, foi optado por tratamento cirúrgico do paciente com fixação profilática com placa
e preenchimento do defeito ósseo com cimento mais fios de kirschner.
Figura 1A - Radiografia AP e Perfil de ossos da perna com lesão
lítica em terço proximal - Radiografia da primeira consulta
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:11-16
Figura 1B - Evolução da lesão após um mês.
13
Técnicas em Ortopedia
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TÉCNICA CIRÚRGICA
Paciente em decúbito dorsal horizontal sob raquianestesia. Foi realizada incisão
anteromedial da perna direita extendendo-se da linha articular do joelho até a exposição
total da lesão distalmente.
Após dissecção do subcutâneo, abordou-se a face medial da tíbia e realizou-se
curetagem intralesional. O tumor foi ressecado até exposição do leito ósseo com margens, macroscopicamente (fig 2 a), livres de tumor. Com técnica adequada, foi estabilizada a fratura com uma placa bloqueada para tíbia proximal (fig 2 b). Para corrigir o
defeito ósseo criado pela lesão tumoral e aumentar a estabilidade do sistema utilizamos
o cimento ósseo armado com fios de Kirschner 2.0 ( fig 2 c e d). Após respeitar o tempo
de endurecimento do cimento, foi realizada a limpeza exaustiva do local com soro fisiológico 0,9% e fechamento por planos. Não utilizou-se dreno neste caso. Foi realizado
curativo com um enfaixamento compressivo no local. Realizamos ainda na mesa cirúrgica a radiografia pós-operatória (Figura 3). No terceiro dia pós-operatório o paciente
recebeu alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.
Figura 2A - Tumor ressecado e exposição de margens ósseas
Figura 2B - Colocação de placa bloqueada em tíbia proimal
Figura 2C - Colocação de fios de kirschner
Figura 2D - Colocação de cimento ósseo
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:11-16
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA PATOLÓGICA DE TÍBIA
Figura 3A - Radiografia em AP de ossos da perna no pós
operatório
Figura 3B - Radiografia de ossos da perna em perfil no
pós operatório.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
No primeiro dia de pós operatório foi
liberada a movimentação ativa da articulação do joelho. A deambulação foi permitida após cicatrização de partes moles (21
dias).
Realizou-se curativos diários até a retirada dos pontos em 15 dias. (Figura 4).
Figura 4: Aspecto da perna no
pós-operatório após cicatrização da pele
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:11-16
15
Técnicas em Ortopedia
16
COMPLICAÇÕES
Dentre as complicações mais freqüentes destacamos a infecção como a mais devastadora para o paciente oncológico, mas podemos, ainda, de acordo com a literatura:
• Síndrome compartimental
• Necrose de pele
•Falha da síntese como fratura da placa, soltura ou migração dos parafusos (por
isso, optamos pela placa com parafusos bloqueados)
O paciente permaneceu deambulando e sem queixa de dor na perna até seu falecimento, 8 meses após a cirurgia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BRASIL. Instituto Nacional do Câncer. Situação do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA;2006
2. MIRELS, H. Metastatic disease in long bones: a proposed scoring system. Clin. Orthop. Relat. Res.,Philadelphia, n.49,
p.256-264, Dec.1989.
3. ROUGRAFF, B.T. Evaluation of the patient with carcinoma of unknown primary origin metastatic to bone. Clin. Orthop.
Relat. Res.,2003; 415:S105-S109
4. MUNDY, G.R., Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat. Rev. Cancer 2002; 2: 584593
5. WEBER, K.L., LEWIS, V.O., RANDALL, R.L., LEE, A.K., SPRINGFIELD D., An approach to the management of the
patient with metastatic bone disease. Instr. Course Lect., 2004;53:663-676.
6. WARD, W.G., HOLSENBECK B.A., DOREY F.J., SPANG J., HOWE D., Metastatic disease of the femur: Surgical
treatment. Clin. Orthop. Relat. Res., 2003;415:S230-S244.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:11-16
Uso da Radiofreqüência no
Tratamento da Síndrome Facetária
Carlos Eduardo Gonçales Barsotti1,Thiago Miller Santana Silva2,
Bartholomeu Ribeiro Coutinho Filho3, Francisco Prado4, Jefferson Alves
Galves5, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira6
RESUMO
Os autores apresentam técnica minimamente invasiva para o tratamento da dor
lombar crônica, relacionada à síndrome facetária através do uso da denervação facetária
com radiofrequência
Descritores: Dor lombar baixa, radiofreqüência percutânea, síndrome facetária, redução da dor.
SUMMARY
The authors present minimaly invasive technique for treating chronic low back pain related to facet syndrome, throgh the use of the technique with radiofrequency facet denervation.
Keywords: Low back pain, percutâneous radiofrequency neurectomy, facet syndrome, pain reduction.
INTRODUÇÃO
Dor lombar baixa é um problema de saúde pública muito prevalente, atingindo
cerca de 80% das pessoas durante a vida.1-6 Estudos epidemiológicos mostram que 60%
desses pacientes tem dor recorrente.7-9 Dentre os fatores que geram dor lombar a articulação facetária é responsável por dor lombar em 15%-45% dos pacientes.9-16
Como todas as articulações do corpo, as facetas estão expostas a alterações degenerativas, sendo assim geradoras de dor. A dor facetária é conduzida para a medula
através do ramo medial dorsal originado no nível da articulação e no nível acima. A
denervação visa o bloqueio desse ramo através da radiofreqüência.17-30
Esse artigo visa descrever a técnica de denervação facetária através da radiofreqüência de maneira percutânea.
1. R4 do Grupo de Coluna do IAMSPE ([email protected])
2. R4 do Grupo de Coluna do IAMSPE
3. R4 do Grupo de Coluna do IAMSPE
4. Assistente do Grupo de Coluna do IAMSPE
5. Assistente do Grupo de Coluna do IAMSPE
6. Chefe do Grupo de Coluna do IAMSPE
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:17-22
Técnicas em Ortopedia
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INDICAÇÕES
•Dor local em 1 ou mais facetas
•Dor lombar agravada por hiperextensão e rotação do tronco
•Rigidez matinal
•Dor no quadril e nadegas sem padrão radicular
CONTRA-INDICAÇÕES
•Dor com padrão radicular.
•Claudicação neurogênica
•Reação alérgica a anestésicos
•Gestante ou mulher amamentando
•Pacientes previamente operados da coluna
•Pacientes diabéticos e com mais de uma síndrome dolorosa
•Paciente com distúrbio de coagulação.
PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO
No exame físico pré operatório é importante a avaliação neurológica do paciente
constatando a ausência de déficit nos membros inferiores ou radiculopatia, e a localização da dor na coluna no nível acometido, para preenchermos os quesitos necessários
para a realização do procedimento.
Paciente deve ter história de dor lombar crônica acima de 12 meses, refratária ao
tratamento conservador por métodos físicos e farmacológicos, idade entre 18 e 65 anos,
score de no mínimo 4 na escala analógica da dor, exame de imagem compatível com
acometimento da articulaçao zigoapofisária (TC ou IMR) e teste do bloqueio facetario
anestésico com lidocaína positivo).
Nosso grupo tem por rotina solicitar RNM da coluna vertebral que evidência artrose
facetária e excluem outras patologias (hérnia discal, estenose de canal, tumor, fratura...)
O procedimento necessita ser feito no centro cirúrgico com instrumental cirúrgico
adequado, mesa cirúrgica radiotransparente e intensificador de imagem.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:17-22
USO DA RADIOFREQÜÊNCIA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME FACETÁRIA
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é colocado na posição prona após inalação do anestésico e suplementação com narcóticos. A mesa deve ser radiotransparente para permitir a imagem no
ântero-posterior (AP) e perfil (P) dos corpos vertebrais envolvidos (Figura 1).
Figura 1
A pele é preparada com solução degermante e tintura de iodo. O paciente é protegido
pelos campos estéreis. Inicialmente uma agulha de 22 gauge x 90 mm é utilizada como marcador, através da radioscopia, para localizar o ponto entre o processo transverso e a faceta
articular superior, onde se localiza o ramo medial da raiz dorsal. Para isso o arco deve ser
rodado cerca de 15° lateralmente partindo se do AP, e angulado cerca de 20° para caudal
permitindo a visão do ponto alvo, o que possibilitara a visualização mais nítida da borda
do processo transverso (Figura 2). O próximo passo será o bloqueio da pele e subcutâneo
com solução de lidocaína a 1% na projeção do alvo a ser atingido (Figura 3). Uma cânula
de 16-gauge é utilizada para punção no local anestesiado e introduzida até o ponto alvo. Um
eletrodo de 16-gauge é utilizado através da cânula com exposição de 5 mm de sua porção
ativa, iniciando o contato através do ponto onde a borda caudal do processo transverso encontra a faceta articular superior, sendo progredido em direção a borda superior (Figura 4).
Figura 2
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:17-22
Figura 3
Figura 4
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Técnicas em Ortopedia
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A incidência anteroposterior (AP) é utilizada para checar o posicionamento do eletrodo junto ao processo articular superior (Figura 5). A incidência em perfil é utilizada
para garantir que o topo do eletrodo não ultrapasse ventralmente o processo tranverso
(Figura 6). A incidência obliqua é utilizada para checar o paralelismo da agulha em relação o trajeto do nervo.
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Com o gerador de radiofreqüência o eletrodo é utilizado para estimular o trajeto do
nervo, com um pulso de 1mseg, 5 Hz de freqüência e uma voltagem mínima que permita a estimulação do multífido (Figura 7). O eletrodo deve ser reposicionado e checado
nas três incidências caso não ocorra a estimulação da musculatura com 0.5 V ou menos.
Normalmente deve-se mover o eletrodo mais medialmente de encontro ao processo articular superior para corrigir o pocionamento. Uma vez que o eletrodo esteja em uma posição adequada, 0,75 ml de lidocaína a 2% é injetada através da cânula para anestesiar o
trajeto do nervo e os tecidos adjacentes. Após o bloqueio anestésico a cânula é recuada
para expor o ponta do eletrodo que então é verificada nas incidências AP, P e obliqua. A
lesão nervosa então é efetuada através do eletrodo que atinge uma temperatura de 85ºC,
por 90 segundos, seguido de uma segunda lesão que é feita através da exposição de mais
5mm da ponta do eletrodo, chegando a um total de 8 a 10 mm.
O mesmo procedimento é repetido em quantos níveis forem necessários de acordo
com o caso.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO
Profilaxia com antibiótico é feita com cefalosporina de 2 geração 30 minutos antes do procedimento, na indução anestésica.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:17-22
USO DA RADIOFREQÜÊNCIA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME FACETÁRIA
Sendo um procedimento percutâneo não utilizamos dreno e o paciente é
liberado no pós operatório imediato assim que autorizado pelo anestesista, sem
restrições quando a mobilização, não necessitando de repouso mesmo em casa.
O paciente é acompanhado no ambulatório nas semanas seguintes para
avaliação de dor.
COMPLICAÇÕES
•Dor decorrente de lesão térmica do ramo cutâneo dorsal de L3
•Lesão nos ramos ventrais de L3 ou L4
•Infecção
RECOMENDAÇÕES
•Seleção criteriosa do paciente através de aspectos clínicos e Ressonância
Magnética
•Conhecimento profundo da anatomia, da técnica e do instrumental
•Utilização de intensificador de imagem de boa qualidade
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, et al. Interventional techniques: evidence based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician. 2007;10:7–112.
2. Elliott AM, Smith BH, Hannaford PC, et al. The course of chronic pain in the community: results of a 4-year follow-up
study. Pain. 2002;99:299–307.
3. Volinn E. The epidemiology of low back pain in the rest of the world. Spine. 1997;22:1798.
4. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord.
2000;13:205–217.
5. Andreula C, Muto M, Leonardi M. Interventional spinal procedures. Eur J Radiol. 2004;50:112–119.
6. Oksuz E. Prevalence, risk factors, and preference-based health states of low back pain in a Turkish population. Spine.
2006;31:968–972.
7. Cassidy JD, Cote P, Carroll LJ, et al. Incidence and course of low back pain episodes in the general population. Spine.
2005;30:2817–2823.
8. Thomas E, Silman AJ, Croft PR, et al. Predicting who develops chronic low back pain in primary care. A prospective
study. Br Med J. 1999;318:1662–1667.
9. Manchikanti L, Manchikanti KN, Manchukonda R, et al. Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in the management
of chronic low back pain: preliminary report of a randomized, double-blind controlled trial: clinical trial NCT00355914.
Pain Physician. 2007; 10:425–440.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:17-22
21
22
Técnicas em Ortopedia
10. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine. 1994;19: 1132–1137.
11. Manchikanti L, Pampati VS, Fellows B, et al. Prevalence of lumbar facet joint pain in chronic low back pain. Pain
Physician. 1999; 2:59–64.
12. Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, et al. Influence of psychological variables on the diagnosis of facet joint involvement in chronic spinal pain. Pain Physician. 2008;11:145– 160.
13. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low
back pain. Spine. 1994;19:801–806.
14. Adams MA, Hutton WC. The mechanical function of the lumbar apophyseal joints. Spine. 1983;8:327–330.
15. Goldthwait JE. The lumbrosacral articulation: an explanation of many cases of ‘‘lumbago’’, ‘‘sciatica’’ and paraplegia.
Boston Med Surg J. 1911;64:367–372.
16. Putti V. New conceptions in the pathogenesis of sciatic pain. Lancet. 1927;2:53–60.
17. Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology.
2007;106: 591–614.
18. Cavanaugh JM, Ozaktay AC, Yamashita HT, et al. Lumbar facet pain: biomechanics, neuroanatomy and neurophysiology. J Bio- mech. 1996;29:1117–1129.
19. Dory MA. Arthrography of the lumbar facet joints. Radiology. 1981;140:23–27.
20. Maldague B, Mathurin P, Malghem J. Facet joint arthrography in lumbar spondylosis. Radiology. 1981;140:29–36.
21. Ashton IK, Ashton BA, Gibson SJ, et al. Morphological basis for back pain. The demonstration of nerve fibers and
neuropeptides in the lumbar facet joint capsule but not in the ligamentum flavum. J Orthop Res. 1992;10:72–78.
22. Hogan QH, Abram SE. Diagnostic and prognostic neural blockade. In: Cousins MJ, ed. Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Management of Pain, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-PhilRaven; 1998: 837–877.
23. Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, et al. Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain. Spine. 2000;25:1270–1277.
24. Gofeld M, Jitendra J, Faclier G. Radiofrequency denervation of the lumbar zygapophysial Joints: 10-year prospective
clinical audit. Pain Physician. 2007;10:291–299.
25. Rees WS. Rhysolysis of the nerves of the zygoapophyseal joints. Spine. 1983;8:118–120.
26. Barlocher CB, Krauss JK, Seiler RW. Kryorhizotomy: an alter- native technique for lumbar medial branch rhizotomy
in lumbar facet syndrome. J Neurosurg. 2003;98:14–20.
27. Staender M, Maerz U, Tonn JC, et al. Computerized tomography- guided kryorhizotomy in 76 patients with lumbar
facet joint syndrome. J Neurosurg Spine. 2005;3:444–449.
28. Carette S, Marcoux S, Truchon R, et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low
back pain. N Eng J Med. 1991;325:1002–1007.
29. Tuite MJ. Facet joint and sacroiliac joint injection. Semin Roentgenol. 2004;39:37–51.
30. Schulte TL, Pietila TA, Heidenreich J, et al. Injection theraphy of lumbar facet syndrome: a prospective study. Acta
Neurochir (Wien). 2006;148:1165–1172.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:17-22
Fraturas do Tálus: Acesso com
Osteotomia do Maléolo Medial
Wellington F. Molina¹, Kelly C. Stefani²
RESUMO
Os autores descrevem a técnica de abordagem das fraturas do corpo do tálus através de uma osteotomia em “V” do maléolo medial, discutindo suas indicações e contraindicações.
Descritores: Fraturas; Tálus; Osteotomia; Cirurgia.
SUMMARY
The authors describe a technique of approach the fractures of talar body by a “V”
osteotomy of medial malleolus discussing its indications.
Keywords: Fractures ; Talus ; Osteotomy ; Surgery.
INTRODUÇÃO
O tálus sustenta e distribui as forças mecânicas do corpo acima dele.
As fraturas do tálus ocupam o segundo lugar nas fraturas do tarso. Ocorrem em
traumas de alta energia , como em acidentes aéreos, conforme relatado por Anderson em
1919, daí o nome “fratura do aviador”.
A irrigação do tálus é feita principalmente pela artéria do seio do tarso (alça anastomótica, entre o ramo perfurante da artéria fibular e um ramo da artéria dorsal do pé) e
artéria do canal do tarso que origina o ramo deltóide que irriga o terço medial do corpo
do tálus, de tal forma que a via de acesso medial deve preservar tal irrigação.
1. Médico chefe do grupo de pé e tornozelo do Hospital do Servidor Público Estadual - IAMSPE - São Paulo - SP.
2. Médico assistente do grupo de pé e tornozelo do Hospital do Servidor Público Estadual - IAMSPE - São Paulo - SP.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:24-27
FRATURAS DO TÁLUS: ACESSO COM OSTEOTOMIA DO MALÉOLO MEDIAL
As fraturas do colo atingem 50% das fraturas do tálus, tendo sido classificadas por
Hawkins em 1970:
tipo I - Fratura vertical do colo sem desvio;
tipo II - Fratura do colo com desvio e luxação ou subluxação subtalar;
tipo III - Fratura do colo com desvio, com luxação do corpo do tálus,
da subtalar e tíbio-társica;
tipo IV - Tipo III mais luxação talo-navicular (Canale e Kelly).
As fraturas do corpo do tálus podem ser : fraturas osteocondrais da cúpula talar;
fraturas por cizalhamento que atingem tanto a tíbio-társica quanto a subtalar (13 a 20%
das lesões talares); fraturas do processo posterior; fraturas do processo lateral ou fraturas
cominutivas.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
O acesso medial com osteotomia do maléolo medial está indicado nas fraturas do
colo do tálus tipo III de Hawkins e nas fraturas do corpo do tálus por cizalhamento com
desvio (acima de 2 mm) póstero-medial do corpo do tálus, sendo a redução extremamente difícil nos casos sem fraturas associadas do maléolo medial.
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
O paciente deverá ser submetido a radiografias do tornozelo frente e perfil, além da
incidência de Canale e Kelly (realizada com o pé em equino máximo e em 15° de valgo
e com o tubo de Rx posicionado a 75° sentido cefálico do plano da mesa).
A tomografia computadorizada nos planos coronal e axial é fundamental no estudo
da fratura em si, e das lesões associadas.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é posicionado em decúbito dorsal, sob raque, com garroteamento do
membro inferior acometido.
Faz-se uma incisão medial do tubérculo do navicular até acima do maléolo medial;
identifica-se a veia safena longa, que deve ser afastada medialmente ou ligada.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:24-27
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Técnicas em Ortopedia
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O maléolo medial é pré – broqueado e pré – macheado para facilitar sua síntese
posterior; realiza-se osteotomia em “V” invertido do maléolo medial, com uma serra de
baixa oscilação.
Afasta-se o maléolo medial osteotomizado para visualização, redução e síntese da
fratura do tálus sob controle radioscópico de preferência.
Efetua-se a síntese do maléolo medial a partir dos orifícios pré - estabelecidos com
01 ou 02 parafusos para osso esponjoso de 4,0 mm. Figura 1 e 2
Figura 1 - Aspecto intra-operatório com a osteotomia do maléolo medial
Figura 2 - Esquema didátco da osteotomia em V
Retirada do garrote para revisão hemostática. Realizado controle radioscópico e
fechamento por planos.
Aplicado aparelho gessado suro-podálico.
Figura 3 - Radiografia pós-operatória
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:24-27
FRATURAS DO TÁLUS: ACESSO COM OSTEOTOMIA DO MALÉOLO MEDIAL
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Deve-se manter o aparelho gessado por 6 a 8 semanas permitindo-se, então, mobilização subtalar e tíbio-társica; entretanto o paciente é mantido sem carga por 10 a 12
semanas. A carga só deve ser iniciada após visualização radiográfica de consolidação
óssea.
COMPLICAÇÕES
1- Pseudoartrose do maléolo medial (rara);
2- Consolidação viciosa do maléolo medial .
RECOMENDAÇÕES
O corte em “V” invertido tipo “Chevron “, bem como a pré perfuração do
maléolo medial, permitem uma perfeita redução dos fragmentos facilitando sua
posterior fixação , além de permitir uma adequada visualização da fratura do tálus possibilitando sua adequda redução e fixação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Andersen H G. The medical and surgical aspects of aviation. London, 1919, Hodder.
2. Canale S T, Kelly F B Jr. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg (A) 1978; 60: 143-156.
3. Comfort T H, Behrens F, Gaither D W. Long-term results of displaced talar neck fractures. Clin Orthop 1985; 199: 81-87.
4. Hawkins L G. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg (A) 1970; 52: 991-1002.
5. Sanders R. Fractures and fracture – dislocations of the talus. In: Mann R A, Coughlin M J. Surgery of the foot and ankle.
Mosby, 2007. 2075-2136.
Técnicas em Ortopedia 2010; 3:24-27
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Instruções aos Autores
TÉCNICAS EM ORTOPEDIA
Revista publicada trimestralmente, pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia e pelo Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público
Estadual (HSPE) - São Paulo, com o objetivo registrar a produção científica
em descrever as técnicas cirúrgicas de todas as sub-especialidades em ortopedia e traumatologia, desde as mais tradicionais até as mais inovadoras,
ressaltando principalmente a experiência de cada cirurgião, em seus casos.
São aceitos trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol. Todos
os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão encaminhados
para e análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em
todo o processo de julgamento.
As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform
requiremenrs for manuscriprs submitted to biomedical journals. Ann Intern
Med 1997; 126:36-47, e atualizado em maio de 2000. Disponível no endereço
eletrônico http://www.acponline.orgljournals/annals/Oljan97/ unifreqr.htm.
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Resumo e descritores: A segunda página deve conter o resumo, em português
(ou espanhol) e inglês, de não mais que 150 palavras. Deverá ser estruturado, contendo os objetivos do estudo, metodologia principal indicações e contraindicações da técnica as mais significativas. Abaixo do resumo, especificar
5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saude) publicado pela Bireme
que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library
of Medicine e disponível no endereço elerrônico: hrrp://www.bireme.br/decs
Texto: Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução. Indicações /Contraindicações, Planejamento pré-operatório. Técnica Cirúrgica, Conduta
pós-operatório, Reabilitação, Complicações. Recomendações, Caso ilus-
trativo. Referências. Cartas ao editor, Comentários, também são aceitos. A
citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando
algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos.
Agradecimentos: Inclui colaborações de pessoas que merecem reconhecimento, mas que não justificam sua inclusão como autor; agradecimentos por
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Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem
que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apresentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Sryle”,
conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela Ust of Joumal Indexed in Index
Medicus. da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço:
h[tp:l/www.ncbi.nlm.nih.gov/enrrez/journals/lonexcnoprov.html
Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite
os seis primeiros, seguidos da expressão et al.
ARTIGOS DE PERIÓDICOS
Ramalho Jr A, Cipola wwv. Jardim IF, PegotarO M. Epifisiolisrese proximal
do femue: fixação “in sitUO com um único parafuso canulado. Rev Bras
Ortop 1995;30:31-8.
LIVROS
Rockwood CAJr, Marsen III FA lhe Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990.
CAPÍTULOS DE LIVROS:
BiglianiLU. Fracrures ofthe proximalhumerus.ln: Rockwood CAJr, Matsen
m FA lhe Shoulder. Philaddphia: Saunders; 1990. p. 278-334.
TESES
Queiroz, RD. Análise do desgaste do polietileno do componente acetabular
da prótese total do quadril, utilizando o método de elementos finitos de simulação computadorizada. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1999.
Tabelas: A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na ordem que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabeçalho para todas as colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para
abreviaturas e testes estatísticos utilizados.
Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações): As figuras devem gravadas em
CD-ROM e deverão estar no formato JPG em alta resolução (300 DPI).
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acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte
na legenda da ilustração.
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cada ilustração e na ordem que foram citadas no trabalho.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando
citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras devem ser acompanhadas de seu significado. Não devem ser usadas no título e no resumo.
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Os documentos deverão ser enviados pelo correio, ao endereço: Serviço de
Ortopedia e Traumatologia do HSPE - IAMSPE Rua Borges Lagoa, 1755 1º andar - sala 180. CEP: 04034-038 - Vila Clementino - São Paulo - Brasil
Fone: (11) 5088-8271 / Fax (11) 5573-3087.
A PRIMEIRA E ÚNICA NIMESULIDA BETACICLODEXTRINA
PARA O ALÍVIO RÁPIDO DA DOR COM MELHOR
TOLERABILIDADE GASTRINTESTINAL.1, 2, 9
A ação analgésica de Maxsulid inicia
mais rápido que a nimesulida isolada.1,2,3
age em até
Tratamento da dor após cirurgia
artroscópica de joelho.1
3
MAXSULID (nimesulida betaciclodextrina) - embalagens com 10 comprimidos. INDICAÇÕES: é indicado como anti-inflamatório, analgésico e antipirético em estados flogísticos dolorosos e não
dolorosos acompanhados ou não por febre, inclusive os relacionados ao aparelho osteoarticular. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. PRECAUÇÕES: Administrar com cautela a
pacientes com antecedentes de doenças hemorrágicas, portadores de infecções do trato gastrintestinal superior e em pacientes sob tratamento com anticoagulantes e outros medicamentos
inibidores da agregação plaquetária. Pacientes com insuficiência renal necessitam de adaptação da posologia devido À eliminação renal da substância. O tratamento deve ser suspenso caso ocorram
perturbações visuais em pacientes apresentando história de alterações oculares devidas a outros fármacos anti-inflamatórios não esteróides. Nesses casos, recomenda-se exame oftalmológico. O
medicamento não é recomendado durante a gravidez e lactação. Cautela ao se administrar o produto A pacientes idosos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: À semelhança de outros
anti-inflamatórios não esterOides, a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais
gastrolesivos. com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais. REAÇÕES ADVERSAS: Raramente ocorrem náusea, epigastralgia, diarrEia, vômitos e, muito raramente,
erupções cutâneas do tipo alérgica, sonolência, vertigem e cefaléia. Embora ainda não tenham sido relatados podem ocorrer ulcerações pépticas e sangramento gastrintestinal, efeitos adversos
observados com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. POSOLOGIA: Um comprimido (400mg) duas vezes ao dia. Farm. Resp.: J.G. Rocha - CRF/SP nº 4067 M.S. - 1.0394.0456. VENDA
SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1) Vizzard M,et.al. Nimesulide beta cyclodextrin(nimesulide-betadex)versus nimesulide in the treatment of pain after arthroscopic
surgery.Current Therapeutic Research 1996;59(3):162-71. 2) Berruto M, et.al. Rapiditá dell’effeto analgésico della nimesulide beta ciclodestrina (nimesulide betadex)in confronto com nimesulide nel
dolore-postooperatorio.Minerva Ortopedica e Traumatologia 1997;48:437-43. 3) Scolari G, et.al. A comparison of nimesulide beta cyclodexrin and nimesulide in postoperative dental pain. Int J Clin
Pract 1999;53(5):345-48. Abril 2010.
Contraindicações: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa;
disfunções hepáticas e renais graves. Interações medicamentosas: a nimesulida pode sofrer interações com o
álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos
potenciais gastrolesivos. Com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais.
Seu paciente
pegou pesado?
MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em
processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias
sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais
o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de
14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade
de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos
superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou
do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação
deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados
não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a
14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios
não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos
níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A
biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando
anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos
mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma
vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite,
nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia,
pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto,
aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição
médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS:1.0394.0469.
Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração
concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.
Material destinado exclusivamente a classe médica. CPD - 75.699 Dez 10
Você prescreve,
o paciente “miorrelaxa”.
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