faculdade de americana curso de biomedicina
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FACULDADE DE AMERICANA CURSO DE BIOMEDICINA BRUNA BACHIR VANESSA MORELLO FLORÊNCIO PARASITOSES OPORTUNISTAS EM PACIENTES PORTADORES DE HIV AMERICANA 2015 FACULDADE DE AMERICANA CURSO DE BIOMEDICINA BRUNA BACHIR VANESSA MORELLO FLORÊNCIO PARASITOSES OPORTUNISTAS EM PACIENTES PORTADORES DE HIV Monografia apresentada a Faculdade de Americana como requisito parcial para a obtenção título de Bacharel em Biomedicina. Orientador: Profª. Esp. Canato Felipe de Oliveira Roselene Coorientador: Profa. Dra. Leila Aidar Ugrinovich AMERICANA 2015 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus por ter nos dado forças para conseguir chegar até aqui superando os desafios e as dificuldades. A nossa família pela paciência, compreensão e confiança. Por sempre nos motivar, não nos deixando desistir, sem o apoio de vocês certamente não teríamos conseguido chegar nesta grande etapa de nossas vidas. A nossa orientadora Roselene Canato Felipe de Oliveira que nos auxiliou, e nos dedicou seu tempo e sua paciência, com uma simpatia contagiante nos momentos apreensivos, sempre nos motivando, ensinando e incentivando. A nossa co-orientadora Leila Aidar Ugrinovich por toda a dedicação, e paciência pelo suporte no pouco tempo qυе lhe coube, pelas suas correções е incentivos. A nossa professora Patrícia Ucelli Simioni que investiu tempo e dedicação, e pelo amor exercido pela profissão, se tornando um espelho para conseguirmos esta vitória. E por fim, nossos amigos, por toda compreensão, por nos aguentar nos momentos de medo e angustias, e que de alguma forma nos encorajaram a nunca desistir. RESUMO: Considerado um grande problema de saúde pública, o vírus da imunodeficiência humana (HIV), afeta grande parcela da população mundial. A infecção pelo vírus HIV causa a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) que leva a perda gradual da imunocompetência, levando ao desenvolvimento de infecções diversas devido às falhas na resistência contra o microrganismo. O risco de infecções parasitárias é mais acentuado e significativo em portadores do vírus HIV, devido ao perfil imunitário deficiente, podendo o paciente desenvolver um quadro mais grave de desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e perda de peso. O ciclo biológico das parasitoses oportunistas encontradas em pacientes imunodeficientes, dificulta a resposta imune protetora, devido aos protozoários passarem grande parte da vida dentro da célula de um hospedeiro, dificultando e podendo até mesmo impedir a erradicação desses parasitos. Grande parte deles é capaz de sobreviver à resposta imune, facilitando assim a transmissão para outros indivíduos. Segundo o Ministério da Saúde a epidemia da SIDA vem sendo monitorada desde 1980 e pela observação dos dados obtidos até junho de 2012, pode-se constatar no Brasil mais de 65 mil casos da doença. Com aumento de infecções da SIDA se obteve uma ampliação nas infecções parasitárias. Nesse contexto, os parasitos, principalmente os intestinais, podem deixar de se comportar como simples comensais, e passar a causar patologias em seres humanos. O Ministério da Saúde enfatiza a importância de se diagnosticar e tratar todos os indivíduos com SIDA infectados por agentes parasitários oportunistas. Para o diagnóstico parasitológico, os métodos mais frequentemente utilizados são direto, Hoffmann, Ritchie e Kato-Katz. Palavras chaves: Vírus da Imunodeficiência Humana, parasitoses oportunistas, síndrome da imunodeficiência adquirida, imunossupressão, infecção. ABSTRACT: Considered a major public health problem, the human immunodeficiency virus (HIV) affects large portion of the world population. Infection with HIV causes acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) which leads to gradual loss of immunocompetence, leading to the development of various infections due to failures in the resistance against the microorganism. The risk of parasitic infections is more pronounced and significant in people with HIV, due to poor immune profile, the patient may develop a more severe state of dehydration, electrolyte disturbance and weight loss. The life cycle of opportunistic parasites found in immunocompromised patients, hinders the protective immune response due to protozoa spending much of his life inside the cell of a host, making it difficult and may even prevent the eradication of these parasites. Most of them are able to survive the immune response, thus facilitating transmission to other individuals. According to the Ministry of Health to the AIDS epidemic has been monitored since 1980 and by observing the data until June 2012, can be seen in Brazil over 65 thousand cases of the disease. With increase of AIDS infections was obtained in an enlargement parasitic infections. In this context, the parasites, especially bowel can stop behaving as simple commensal, and pass to cause diseases in humans. The Ministry of Health emphasizes the importance of diagnosing and treating all individuals with AIDS-infected opportunistic parasitic agents. For the parasitological diagnosis, the methods most often used are direct, Hoffmann, Ritchie and KatoKatz. Key words: Human Immunodeficiency Virus, opportunistic parasitic diseases, acquired immune deficiency syndrome, immunosuppression, infection. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Ciclo evolutivo do Cryptosporidium parvum ...................................... 15 Figura 2: Ciclo evolutivo Isospora belli ............................................................. 17 Figura 3: Ciclo evolutivo Microsporidium parvum ............................................. 19 Figura 4: Esporo do Microsporidium parvum .................................................... 20 Figura 5: Trofozoito de Giardia lamblia ............................................................ 21 Figura 6: Cisto de Giardia lamblia .................................................................... 21 Figura 7: Ciclo evolutivo Giardia lamblia .......................................................... 22 Figura 8: Ciclo evolutivo do Toxoplasma gondii ............................................... 24 Figura 9: Ciclo evolutivo Sarcocystis spp ......................................................... 26 Figura 10: Porcentagem de parasitoses por ano em pacientes portadores de SIDA/HIV no Brasil. .......................................................................................... 30 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 1 2. OBJETIVO .................................................................................................. 3 3. PROBLEMA ................................................................................................ 4 4. JUSTIFICATIVA ......................................................................................... 5 5. METODOLOGIA ......................................................................................... 6 6. DESENVOLVIMENTO ................................................................................ 7 6.1 O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) ............................................. 7 6.2. Parasitoses .............................................................................................. 11 6.2.1. Transmissão das Parasitoses .............................................................. 11 6.2.2. Sintomas e Sinais Clínicos ................................................................... 12 6.3. Parasitos Oportunistas ............................................................................ 12 6.3.1. Cryptosporidium .................................................................................... 12 6.3.2. Isospora belli ......................................................................................... 15 6.3.3. Microsporidium ..................................................................................... 18 6.3.4. Giardia lamblia ...................................................................................... 20 6.3.5. Toxoplasma gondii................................................................................ 23 6.3.6. Sarcocystis spp ..................................................................................... 25 6.4. Resposta imune em pacientes imunossuprimidos .............................. 27 6.5. Principais parasitoses oportunistas em pacientes HIV positivos ....... 28 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................... 31 REFERÊNCIAS ............................................................................................... 32 1 1. INTRODUÇÃO O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV, VIH, do inglês Human Immunodeficiency Vírus) é uma subespécie do gênero lentivírus, da família retroviridae, diferentemente da morfologia dos outros retrovírus, possui o core em forma de cone (TRABULSI; ALTERTHUM, 2008). Dois tipos de HIV foram descritos: o HIV-1 e o HIV-2, sendo que a maior parte dos casos está relacionada com a presença do vírus do HIV-1. Este tipo é considerado o mais virulento e está distribuído em infecções por todo o mundo. Já o vírus HIV-2 é endêmico na África Ocidental e disseminado na Índia (MURPHY et al., 2010). A infecção pelo vírus HIV causa a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS). A multiplicação do vírus ocorre numa subpopulação de linfócitos T (linfócitos T helper), levando a perda gradual da imunocompetência. Esta queda na imunidade resulta em infecções diversas, mesmo por aqueles microrganismos que normalmente não causam problemas, pois, não encontram resistência no organismo deste indivíduo (MURPHY et al., 2010). Atualmente a SIDA é considerada uma doença crônica e devido ao tratamento com antirretrovirais, os pacientes são capazes de levar uma vida normal, sendo que a sobrevida dos mesmos tem aumentado (BRITO et al., 2014). Avaliada como uma epidemia mundial, a SIDA, segundo o Ministério da Saúde, entre os anos de 2003 a 2012, apresentou altos índices de transmissão sendo notificados mais de 37.000 casos/ano no Brasil. O diagnóstico precoce de pacientes contaminado com o vírus tem sido essencial para controlar a epidemia (AGENCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITARIA, 2013). As parasitoses representam um dos maiores problemas de saúde pública do Brasil e, quando associadas a portadores do vírus HIV, o risco de infecção parasitária é consideravelmente mais acentuado e significativo, pois este público apresenta um perfil imunitário deficiente (BRUM et al., 2013). A infecção por parasitos, especialmente intestinais, em pacientes com HIV/SIDA, podem se apresentar sob as formas mais severas e resistentes aos tratamentos convencionais, uma vez que seu sistema imune deficitário 2 predispõe a uma evolução mais grave da doença (LEITE; WAISSMANN, 2004). Casos de diarreia autolimitada são frequentes nesses pacientes, podendo atingir um quadro mais grave de desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e perda de peso (ALBUQUERQUE et al., 2012). O índice de mortalidade desses pacientes não está diretamente correlacionado às infecções parasitárias, porem os parasitos intestinais tem grande contribuição devido ao estado nutricional desses indivíduos. Mesmo que associados a outros processos, os parasitos intestinais agravam o quadro de imunossupressão, acelerando assim a evolução da doença (PUPULIN et al., 2009). Estudos demonstram que grande parte do diagnóstico para a descoberta de parasitoses em pacientes portadores de HIV é feito através de exame parasitológico de fezes, por ser um exame de baixo custo e muito utilizado no Brasil (CIMERMAN et al., 2002). As diretrizes recomendadas pelo Ministério da Saúde enfatizam a importância de diagnosticar e tratar todos os indivíduos com SIDA infectados por agentes parasitários oportunistas. Para o diagnóstico parasitológico, são utilizados os métodos direto, Hoffmann, Ritchie e Kato-Katz (BRUM et al., 2013; CIMERMAN et al., 2002). 3 2. OBJETIVO O presente trabalho teve por objetivo trazer uma revisão bibliográfica, a fim de avaliar nos indivíduos HIV/SIDA, a relação do perfil imunitário e as parasitoses oportunistas. Foi objeto de análise ainda, avaliar quais os protozoários mais comumente encontrados nesses pacientes e quais os fatores predisponentes para estas infecções. 4 3. PROBLEMA Por que pacientes HIV/SIDA estão mais propensos à contaminação por parasitoses? Quais as principais parasitoses oportunistas mais comumente encontradas nesses indivíduos? 5 4. JUSTIFICATIVA As doenças parasitárias oportunistas, na maioria das vezes, se relacionam ao perfil imunossuprimido dos pacientes. Especificamente, esse perfil imunitário deficiente em pacientes HIV/SIDA, predispõe a estas infecções. É de extrema importância para a saúde pública, um estudo que avalie este perfil, as parasitoses oportunistas e os fatores relacionados a este cenário em pacientes HIV positivos. 6 5. METODOLOGIA Revisão Bibliográfica pesquisando publicações de autores nacionais e internacionais em livros e artigos científicos retirados nos sites de pesquisa Scielo, PubMed, Google Acadêmico, entre outros, além de institutos governamentais. 7 6. DESENVOLVIMENTO 6.1 O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) leva o indivíduo contaminado a desenvolver uma disfunção imunológica crônica progressiva. Isso se deve ao fato de os níveis de linfócitos T CD4+ nesses indivíduos serem diminuídos, favorecendo assim, o desenvolvimento da SIDA (CANINI et al., 2004). O desenvolvimento da doença após a infecção depende de pessoa para pessoa. Desde a infecção aguda através do vírus até o desenvolvimento da SIDA, pode ocorrer em torno de 6 meses, sendo um processo rápido, ou pode ocorrer de forma lenta. Existem casos de pessoas infectadas por mais de 25 anos sem desenvolver os sintomas, mesmo sem o tratamento com antirretrovirais (LAZZAROTTO; DERESZ; SPRINZ 2010). Para que o vírus possa entrar na célula do hospedeiro, ele deve fixar-se a receptores celulares presentes em sua membrana. Após esta ligação, ocorre uma mudança conformacional nas proteínas de ligação e o envelope viral se funde à membrana celular, liberando o capsídeo no citoplasma. Uma vez dentro da célula hospedeira, o RNA viral é liberado do capsídeo através de enzimas celulares e é transcrito em DNA pela enzima transcriptase reversa (MURPHY et al., 2010; FERREIRA; RIFFEL; SANT'ANA 2010). Uma das principais formas de infecção pelo HIV ocorre através das mucosas do trato genital ou retal durante as relações sexuais. As glicoproteínas virais (gp120 e gp41) que funcionam como adesinas, auxiliam o vírus a se fixar aos receptores CD4 nas células do hospedeiro, sendo esses encontrados em células dendríticas, macrófagos e células T auxiliares, que são os alvos principais para a infecção pelo HIV. Posteriormente à transmissão, ocorre um processo que tem duração de aproximadamente dez dias, denominado eclipse. Durante o eclipse não é possível detectar o RNA do vírus no plasma (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013; TORTORA; FUNKE; CASE 2008). A transmissão vertical, também denominada materno-infantil, é uma das principais vias de infecção em crianças. Em cerca de 65% dos casos ocorre a 8 transmissão no trabalho de parto e durante o parto. A transmissão intra-útero possui taxas de transmissão de 35% e o aleitamento materno pode aumentar o risco de transmissão de 7% a 22%. Estudos mostram que existe uma redução da transmissão vertical do HIV e um desapontamento da disponibilidade dos recursos terapêuticos para a redução da infecção nos recém-nascidos, principalmente pela debilidade dos serviços de saúde do país (ARAUJO; NOGUEIRA, 2007). É importante observar que a transmissão só ocorre com fatores que envolvem a transfusão de linfócitos íntegros devido ao vírus não ser transmitido por fluídos corporais livres de células. O vírus pode sobreviver mais de um dia e meio dentro das células e seis horas fora dela. O sangue pode conter de mil a cem mil vírus infecciosos por mililitros, sendo então a forma principal de contaminação, se comparado ao sêmen, que contem de dez a cinquenta vírus por mililitro. Vale ressaltar que o HIV não é transmitido através de insetos ou contato casual, como o beijo, a saliva, onde na maioria das vezes, contém apenas um vírus por mililitro (MURPHY et al., 2010; TORTORA; FUNKE; CASE 2008). Os estágios da doença incluem infecção primaria, disseminação do vírus para os órgãos linfoides, latência clínica, expressão elevada do HIV, doença clínica e morte. O período variável entre a infecção primária e a progressão para doença clínica sem tratamento com antirretrovirais, pode durar em média dez anos, e normalmente, após dois anos, do aparecimento de sintomas clínicos ocorre a morte (TRABULSI; ALTERTHUM, 2008). A replicação viral ocorre após a infecção primária, e a detecção da viremia ocorre de oito a doze semanas. O vírus coloniza os órgãos linfoides, levando a uma diminuição significativa no número de células T CD4+. No período de uma semana a três meses, ocorre a resposta imune contra o HIV, causando a queda pronunciada de viremia e recuperação do número de células T CD4+ (AGENCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITARIA, 2013). A replicação viral, durante o período de latência, continua com os níveis elevados. Estima-se que sejam produzidas e destruídas dez bilhões de partículas de HIV a cada dia. O vírus no plasma tem duração em torno seis horas, e o ciclo da replicação viral que ocorre desde a infecção da célula do hospedeiro até a liberação da progênie viral tem duração em média dois dias e 9 meio, enquanto a meia vida da célula infectada de forma produtiva é de aproximadamente um dia e meio, sendo este também o prazo de duração do linfócito CD4+ (TRABULSI; ALTHERTHUM, 2008). Após a latência clínica, o paciente poderá desenvolver sintomas como imunodeficiência e doença aparente, especialmente infecções oportunistas. Ocorre elevação dos níveis de HIV no plasma, assim, as linhagens nos estágios finais da doença acabam sendo mais virulentas e citopatológicas que as encontradas no início da doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). De fato, uma grande quantidade de células infectadas pelo vírus, ao invés de ser morta, torna-se célula T de memória de vida longa, e por décadas o reservatório latente pode se manter. Essa capacidade de se manter em latência é uma razão importante para que os anticorpos anti-HIV desenvolvidos por indivíduos infectados, falhem em inibir a progressão da infecção. Outra forma pelo qual o vírus do HIV se oculta do sistema imunológico, é pela fusão de uma célula com outra e desta forma, o vírus se move de uma célula infectada para uma não infectada (TORTORA; FUNKE; CASE 2008). O diagnóstico do HIV consiste em técnicas rápidas como ELISA, Western Blot (WB), Imunofluorescência (IIF), rádio imunoprecipitação (RIPA), reação em cadeia da polimerase (PCR) (VALVERDE; ROMEIRO; CABEZAS 1997). Para realização do diagnóstico no Brasil (Portaria nº 59, de 31/01/2003) segundo as normas da Organização Mundial de Saúde (OMS), é obrigatório em laboratórios e unidades hemoterápicas, públicos ou privados, a realização de três etapas diagnósticas: Na primeira etapa, é realizado o teste para detecção de anticorpos anti-HIV através da realização de um imunoensaio, utilizando amostras de soro ou plasma. Os resultados serão classificados como “Amostra Negativa para HIV”, as amostras não reagentes e as amostras reagentes ou inconclusivas deverão ser submetidas ao um segundo imunoensaio, juntamente com o teste de imunofluorescência indireta para HIV-1 ou Imunoblot para HIV, lembrando que o segundo imunoensaio, deverá obrigatoriamente ter uma metodologia e/ou antígenos distintos do primeiro, ou então poderá ser realizado diretamente o teste de Western Blot. 10 Posteriormente a I etapa, são realizadas as etapas II e III, que servem para a confirmação do diagnóstico sorológico. A segunda etapa é uma confirmação sorológica, realizada através de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescência Indireta para o HIV-1 ou então ao teste de Imunoblot para HIV. Amostras obtendo o resultado não reagente no segundo imunoensaio e negativas no teste de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot, serão classificadas como “Amostra Negativas para HIV-1” ou “Amostra Negativa para HIV”. As amostras reagentes ou positivas aos testes serão classificadas como “Amostra Positiva para HIV-1” ou “Amostra Positiva para HIV” de acordo com o ensaio realizado. Diante desde resultado é obrigatório a coleta de uma nova amostra para repetição da Etapa I com a finalidade de confirmar a positividade. Amostras com resultados discordantes entre a primeira e segunda etapa deverão ser submetidas ao teste de Western Blot. A terceira etapa é uma confirmação sorológica através do Teste de Western Blot (WB). São observados os seguintes critérios na interpretação do teste: Ausência de bandas nas amostras não reagentes; presença de 2 bandas ou mais nas amostras reagentes entre as bandas GP:160/120; GP 41; p24. E também em amostra indeterminada é observado qualquer outro padrão de bandas. Amostras negativas serão classificas como “Amostra Negativa para HIV-1” podendo ser levadas para uma investigação de soroconversão ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. Amostras positivas serão classificadas como “Amostra Positiva para HIV-1”, sendo nessa fase obrigatório a coleta de uma segunda amostra para confirmação da positividade da primeira. Amostras indeterminadas serão classificadas como “Amostra Indeterminada para HIV-1” podendo ser levadas para uma investigação de soroconversão ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. 11 6.2. Parasitoses 6.2.1. Transmissão das Parasitoses O desenvolvimento socioeconômico da população está diretamente relacionado à ocorrência de contaminação por parasitoses no Brasil (BELO et al., 2012). As doenças parasitárias apresentam ampla distribuição geográfica com alta prevalência em regiões tropicais, onde as condições de higiene e educação sanitária são consideradas deficientes (SILVA; ANDRADE; STAMFORD, 2005). Pessoas que manipulam alimentos podem possuir hábitos de higiene pouco adequados, sendo este um fator que facilita a transmissão de doenças (NOLlA, 2005). A transmissão através de alimentos contaminados é resultante do ciclo fecal/oral, que tem recebido maior atenção mundial (SILVA; ANDRADE; STAMFORD, 2005). As enteroparasitoses são consideradas um problema grave de saúde pública e, para serem erradicadas, é necessário melhorar as condições socioeconômicas, educação na saúde, saneamento básico, hábitos de higiene, e hábitos culturais. As parasitoses intestinais mais frequentes são: ascaridíase, tricuríase, ancilostomíase, amebíase e giardíase (VISSER et al., 2011). Estudos mostram que muitos dos pacientes portadores do HIV/SIDA, por falta de acesso a água tratada e não possuírem os cuidados de higiene no preparo dos alimentos, são mais propensos a contaminação. Destacando-se que uma das principais formas de contaminação de parasitas intestinais acontece pela ingestão da água contaminada (LEITE; WAISSMANN, 2004). Essas parasitoses intestinais, para os portadores do HIV, apresentam um risco de infecção parasitária consideravelmente mais elevado, com consequências mais graves, devido ao fato de estes indivíduos apresentarem um perfil imunitário deficiente, com queda significativa na contagem de células T-CD4+. Essa imunodepressão proporciona não só maior susceptibilidade à contaminação por agentes oportunistas, mas também sintomatologia mais intensa podendo levá-lo a óbito (SILVA; ANDRADE; STAMFORD, 2005). 12 Grande parte dos pacientes contaminados pode apresentar-se assintomático, tornando-se indispensável um controle clinico e epidemiológico rígido desses hospedeiros, pois além de ser portador da doença, o mesmo pode levar a uma proliferação de transmissões das parasitoses. Em casos de indivíduos portadores de HIV/SIDA, esses apresentam uma diminuição na contagem de células T-CD4+, portanto a medida que a doença avança, o paciente com a diminuição das contagens tem mais probabilidade em adquirir parasitoses intestinais (BRUM et al., 2013). 6.2.2. Sintomas e Sinais Clínicos A diarreia está entre as mais prováveis manifestações dos indivíduos HIV/SIDA, principalmente nos pacientes imunodeprimidos. A importância de um diagnóstico das enteroparasitoses que colonizam a mucosa gastrintestinal é inquestionável. Mais frequentes em países em desenvolvimento, as diarreias infecciosas podem ser provocadas por vírus, bactérias ou protozoários, sendo estudadas com bastante frequência em pacientes com SIDA. Os parasitos oportunistas como: Cryptosporidium parvum, Isospora belli e microsporídios contribuem grandemente para o aparecimento da diarreia crônica, levando a consequente perda de peso nesses pacientes. Os protozoários como Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, os helmintos: Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, são os parasitos mais frequentemente diagnosticados nesses indivíduos (CARDOSO et al., 2011). 6.3. Parasitos Oportunistas 6.3.1. Cryptosporidium A criptospiridiose é uma doença oportunista causada por um protozoário do gênero Cryptosporidium spp, que se associa ou contribui para esta infecção no ser humano (RIBEIRO et al., 2004). No ano de 1907, o parasitologista americano Ernest Edward Tyzzer, descreveu pela primeira vez microrganismos do gênero Cryptosporidium. O 13 microrganismo foi observado e isolado da mucosa gástrica de ratos de laboratório aparentemente sadios (PEREIRA, 2009; CODICES, 2013). Somente no ano de 1910, Tyzzer, depois de diversos estudos referentes ao ciclo de vida, morfologia e fases de desenvolvimento destes parasitos, definiu Cryptosporidium como gênero e a espécie encontrada como Cryptosporidium muris (CODICES, 2013). Em 1912, o mesmo autor identificou um microrganismo muito semelhante, porém considerou esse uma nova espécie, devido os oocistos encontrados serem de tamanho inferior aos oocistos de C. muris. Essa nova espécie foi localizada no intestino delgado de camundongos e denominada de C. parvum (LIMA, 2003) O gênero Cryptosporidium compreende diversas espécies e genótipos. São protozoários coccídeos, pertencentes ao filo Apicomplexa e família Cryptosporidiidae, sendo microrganismos que necessitam somente de um hospedeiro para completar seu ciclo de vida (ciclo monoxênico). Esses protozoários são capazes de infectar diversas espécies animais como aves, mamíferos, vertebrados, peixes e anfíbios (MULLER, 1999; PEREIRA, 2009). Estudos atuais apontam que houve uma reclassificação filogenética do Cryptospiridium, o mesmo que era classificado como coccidio agora está classificado como gregarinas. Assim como as gregarinas, Crypstosporidium exibe plasticidade em seu ciclo de vida, inclusive a capacidade em se multiplicar sem o encapsulamento na célula hospedeira, esta capacidade representa um risco ambiental. Desta forma foi observado que é indispensável o estudo desta biologia e o comportamento desse parasito (CLODE, KOH, THOMPSON 2015). No ser humano, a infecção ocorre através da ingestão de oocistos, que podem estar presentes em água, alimentos e superfícies contaminados. A pessoa infectada desenvolve a doença criptosporidiose podendo a mesma se manifestar de forma assintomática ou sintomática (CVE, 2002). Oocisto, forma infectante, mede de 4 a 6 micrômetros e sua parede é constituída por duas camadas de glicoproteínas separadas por uma camada glicolípidica. É uma estrutura leve e desta forma a presença de oocistos no ambiente, são dispersados pelo ar facilmente devido à ação do vento, contaminando água e alimentos. Sobrevivem por várias semanas em temperaturas médias, úmidas e elevadas; são resistentes à ação da maioria 14 dos desinfetantes e só podem ser destruídos pela amônia 5%, formol a 10 % e pelo aquecimento a 65º C há 30 minutos. (NETO et al., 2011; VALENTIM et al., 2011). Oocisto de Cryptosporidium spp pode ser encontrado de duas maneiras, em sua forma endógena ou exógena. Quando em forma endógena é encontrado na superfície dos epitélios, na região da microvilosidade celular e dessa forma ocasionando diversos danos aos microvilos e deficiência de absorção dos nutrientes presentes no intestino. Em sua forma exógena ele também pode ser proveniente da reprodução no ambiente, ou seja, fora da célula hospedeira (LIMA, 2003; PEREIRA et al., 2009). Oocistos esporulados, contendo quatro esporozóitos que são excretados pelo hospedeiro infectado por fezes podem ser ingeridos por um novo hospedeiro, como mostra a figura 1. Esses esporozoítos são liberados atingindo as células epiteliais do trato gastrointestinal ou de tecidos. Depois de ingerido, o oocisto se rompe no intestino, liberando os esporozoítos, que possuem a capacidade de invadir células do intestino delgado e grosso. De forma assexuada o núcleo sofre diversas divisões, resultando em uma forma multinucleada, chamada de esquizonte. Após o esquizonte ser formado, a etapa se repete dando início ao processo de esquizogonia, que produz merozoítos que são capazes de invadir novas células hospedeiras. Esses merozoítos podem dar início a um novo ciclo assexuado ou então iniciam ao processo de reprodução sexuada, chamada de esporogonia (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002; UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, s,d). O ciclo sexuado ocorre quando os merozoítos se diferenciam em gametócitos dentro do enterócito, levando a produção de gametas masculinos chamados de microgametócitos (G, na figura) ou gametas femininos chamados de macrogametócitos (H, na figura). Esse gameta masculino consegue invadir a célula aonde está o gameta feminino dando origem ao zigoto, que se encista, sendo chamado de oocisto (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, s,d). 15 Figura 1: Ciclo evolutivo do Cryptosporidium parvum FONTE: http://www.cdc.gov/parasites/crypto/pathogen.html Em um estudo feito, espécies endêmicas de Cryptosporidium, as mais citadas por infectar principalmente, pacientes imunocomprometidos e também e imunocompetentes são: C. hominis, C. parvum, C. meleagridis, C. felis e C. canis (CARVALHO, 2009). 6.3.2. Isospora belli Descoberto em 1915 por Woodcock e descrito por Wenyon em 1923 a isosporiase é uma patologia causada pelo protozoário Isospora belli, que acomete principalmente indivíduos imunocompetentes, levando a uma infecção intestinal com diarreia autolimitada (HUGGINS et al., 1993). Os parasitos do gênero Isospora são coccídios que possuem oocisto com dois esporocistos e quatro esporozoíitos dentro de cada um. Esse parasito 16 é em geral monoxênico e tem o ciclo evolutivo através da multiplicação assexuada, por meio do processo de merogonia e sexuada através da gametogonia. O gênero Isospora possui várias espécies, mas a I. belli é mais frequentemente diagnosticada. Os oocistos desse protozoário é oval e tem a sua extremidade afunilada e mede aproximadamente 30 x 12 um, sendo eliminados nas fezes (NEVES, 2012). A transmissão da I. belli ocorre através do ciclo fecal/oral, pela ingestão de oocisto através de água ou alimentos contaminados com fezes humanas. Há também, relatos na literatura da transmissão entre homens homossexuais devido a pratica do sexo oral-anal (NEIRA et al., 2010). O ciclo de vida (figura 2) tem início quando o oocisto eliminado para o ambiente, sofre a esporulação, onde nesse processo ocorre a produção de esporozoítos no interior do parasito. Quando ingerido, o oocisto se rompe dentro do intestino liberando então os esporozoítos que são capazes de invadir enterócitos. Inicia-se então, o processo de reprodução assexuada por esquizogonia, onde o núcleo irá passar por várias divisões resultando em uma forma multinucleada, chamada de esquizonte, que tem a função de produzir merozoítos capazes de invadir novas células. Esse merozoíto inicia um novo ciclo assexuado ou pode iniciar também a reprodução sexuada. A reprodução sexuada ocorre quando os merozoítos são diferenciados em gametócitos dentro dos enterócitos denominado de microgametócito os que possuem gameta masculino e macrogametócitos os que possuem gametas femininos. Esse microgametócito quando liberado, é capaz de invadir a célula onde está o macrogametócito levando a formação do zigoto que se encista, dando origem ao a um novo oocisto, conforme mostra a figura 2. FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, s.d). (UNIVERSIDADE 17 Figura 2: Ciclo evolutivo Isospora belli FONTE: http://www.cdc.gov/parasites/cystoisospora/biology.html Nos indivíduos imunocompetentes os sintomas incluem diarreia, esteatorreia, febre, dor abdominal, cefaleia, desidratação, vomito e perda de peso, já nos portadores da SIDA ou do vírus HIV devido a imunossupressão os sintomas são semelhantes, porém a diarreia é mais fluida com padrão secretório e prolongado levando a uma desidratação intensa, sendo necessário em grande parte das vezes que o paciente seja hospitalizado. Segundo o autor, há relatos de cistos unizóicos extra-intestinais no fígado, baço e em linfonodos mesentéricos. Pouco descrito ainda na literatura, a isosporíase extra-intestinal em todos os casos existentes, está relacionada à pacientes HIV+/SIDA. Muito tem-se estudado a origem desses cistos unizóicos extra-intestinais, não 18 sabendo ao certo se são decorrentes da ingestão de oocisto ou do ciclo entérico, esses espozoitos presentes dentro de cistos extra-intestinais facilitam a recidivas por I. belli pois assim são menos sensíveis ao tratamento (FRENKEL et al., 2003). 6.3.3. Microsporidium A microsporidiose é uma parasitose causada pelo protozoário oportunista Microsporidium, causadores de patologias com grande índice de mortalidade, especialmente em indivíduos imunocomprometidos. A microsporidiose intestinal, é frequentemente diagnosticada em pacientes imunodeprimidos pelo vírus do HIV, acarretando em quadros secundários levando a diarreias de difícil controle. É considerada uma parasitose oportunista devido ao fato da contagem de linfócitos T CD4+ ser inferior a 50100 cels/mm 3 (SOUZA JUNIOR, GARCIA-ZAPATA, 2006). O parasito microsporídio, é descrito por mais de 1.000 espécies, caracterizado pela produção de esporos resistentes que variam de tamanho conforme a espécie. Esse parasito, de acordo com o Center of Disease Control and Prevention (CDC) possui uma única organela, sendo o túbulo polar enrolado dentro da estrutura de esporos. Sabe-se que há no mínimo 15 espécies de microsporídios que são patógenos para seres humanos, dentre eles: Anncaliia. connori, A. vesicularum, A. algerae, Encephalitozoon cuniculi, E. intestinalis, E. hellem, Enterocytozoon bieneusi, Microsporidium ceylonensis, M. africanum, ocularum Nosema, Pleistophora sp., Trachipleistophora hominis, T. anthropophthera, Vittaforma corneae, e Tubulinosema acridophagus (CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2013). O microsporídio é um protozoário obrigatoriamente intracelular, eucarionte primitivo pois não possui mitocôndria e nem complexo de Golgi. A multiplicação ocorre através da merogonia ou divisão múltipla levando a formação de merozoítos, conforme mostra a figura 3. Posteriormente, ocorre a esporogonia, processo onde há formação de esporozoítos, ocorrem dentro da célula do hospedeiro, conforme mostra figura 4. Fora da célula, os microsporídios vivem em forma de esporos, assim, o ciclo de vida tem início após a ingestão ou inalação de um esporo. Após a ingestão ou inalação, o pH 19 do estomago do hospedeiro estimula o desenvolvimento do Microspodiridium. A presença no trato gastrointestinal e respiratório levando a excreção de esporos na urina e fezes, sugere que pode haver transmissão fecal oral, inalação de aerossóis e ingestão de água e alimentos contaminados (GOTTI, GAGLIANI, 2011). Figura 3: Ciclo evolutivo Microsporidium parvum FONTE: http://www.cdc.gov/dpdx/microsporidiosis/index.html 20 Figura 4: Esporo do Microsporidium parvum FONTE: http://www.cdc.gov/dpdx/images/microsporidiosis/msp_tubule_EM2_2012.jpg O diagnóstico consiste em microscopia óptica ou eletrônica através da identificação da morfologia do parasito, através do exame direto. A amostra é coletada do local da infecção ou de líquidos corporais como: secreção respiratória, urina, aspirado duodenal ou fezes. Os esporos medem cerca de (0,2-1,2 x 1,5m, a leitura deve ser feita com coloração de chromotrope, Gramchromotrope ou substância quimioluminescente (BRASIL; LIMA; MOURA, 1997). 6.3.4. Giardia lamblia A giardíase é uma doença causada pelo protozoário intestinal Giardia lamblia, com sinonímia: G. duodenalis, descrito pela primeira vez em 1681 por Anton van Leeuwenhoek (NEVES, 2012). G. lamblia apresenta-se de duas formas evolutivas: trofozoítos e cistos. Os trofozoítos (Figura 5) fazem reprodução assexuada por divisão binária longitudinal e ligam-se de forma livre no epitélio intestinal, rompendo o equilíbrio de funções secretoras e absortivas do epitélio intestinal. Formada por um citoesqueleto complexo representado por estruturas formadas por microtúbulos, como disco adesivo ventral e oito pares de flagelos e também corpos medianos (BAUER; NETO, 2002). O cisto (Figura 6) é a forma responsável pela transmissão, ele é oval e mede aproximadamente 12 μm de comprimento por 8 μm de largura (NEVES, 2012). 21 Figura 5: Trofozoito de Giardia lamblia FONTE: https://caminhosdabio.wordpress.com/category/zoologia/parasitos/giardialamblia/trofozoito-e-cisto/ Figura 6: Cisto de Giardia lamblia FONTE: Universidade Federal de Minas Gerais G. lamblia é transmitida pela forma fecal-oral, através de alimentos e água contaminados. Esse protozoário causa uma gastroenterite, conhecida por síndrome de má-absorção. A infecção ocorre através da ingestão de cistos que apresentam uma parede espessa protetora, a qual permite ao patógeno uma resistência ao dessecamento e à desinfecção química, conforme mostra a figura 7. Após a ingestão, ainda no estômago, desencistam, liberando dois trofozoítos, aderem à parede do intestino delgado, porção do duodeno e começam a multiplicação. Os sintomas característicos da doença são diarreia aquosa, explosiva, odor fétido, cólicas intestinais, flatulência, náuseas, perda 22 de peso e mal estar. O odor fétido e a esteatorreia ajudam a diferenciar a giardíase de outras diarreias bacterianas ou virais (MADIGAN et al., 2010). Os trofozoítos multiplicam-se através de divisão binária longitudinal, colonizando o intestino, onde permanecem aderidos à mucosa através dos discos adesivos. Decorrentes de fatores intrínsecos, como ressecamento, desidratação do material fecal, os trofozoítos encistam, transformando-se em cistos. Esses, são excretados pelas fezes do hospedeiro e podem permanecer viáveis por vários meses no ambiente quando em condições favoráveis (NEVES, 2012). Figura 7: Ciclo evolutivo Giardia lamblia FONTE: http://www.cdc.gov/parasites/giardia/images/giardia_lifecycle.gif Atualmente, o tratamento é feito com drogas nitromidazólicas, como metronidazol e tinidazol (BAUER; NETO, 2002). O diagnóstico é feito a partir de fezes liquefeitas, assim o método mais utilizado é o direto que permite 23 observar a forma trofozoítica, quando as fezes estão em consistência sólida o recomendado é o método de Faust e colaboradores (MACHADO et al., 2001). 6.3.5. Toxoplasma gondii A toxoplasmose é considerada uma zoonose, disseminada amplamente, com altas taxas variáveis de prevalência em várias partes do mundo, principalmente em função do fator geográfico, devido ao clima e as formas de transmissão (CANTOS et al., 2000). O agente etiológico desta parasitose é Toxoplasma gondii, protozoário intracelular, que pode infectar distintos tecidos de diversos mamíferos e aves (PRADO et al., 2011). T. gondii, nos indivíduos portadores da AIDS contaminam preferencialmente o sistema nervoso central (SNC) em torno de 12-31%, podendo ser responsável por 25-80% das infecções do SNC na SIDA (CANTOS, 2000). Os únicos hospedeiros definitivos deste parasito são os gatos e outros felinos, onde, os mesmos eliminam oocistos pelas fezes, contaminando assim o ambiente. Quando em contato com o solo, os oocistos entram em processo de esporulação, dando origem ao oocisto infectante (oocisto com dois esporocistos com quatro esporozoítos cada). Desta forma, a propagação no ambiente destas formas infectantes, há um grande impacto para a saúde pública, uma vez que, a transmissão ocorre de animas para o homem e também por alimentos contaminados (PRADO et al., 2011). T. gondii exibe dois tipos de reprodução: assexuada em diversas células do hospedeiro intermediário, e sexuada, ou coccidiana, no epitélio de felídeos jovens, não imunes, hospedeiro definitivo (NEVES, 2012). O ciclo deste parasita ocorre primeiramente quando são eliminadas fezes de gatos contendo oocistos esporulados, conforme mostra figura 8. Contudo, oocistos são geralmente apenas liberados por 1-2 semanas, podendo muitas vezes ser liberados uma grande quantidade. Oocistos levam em torno de 1-5 dias para esporular no ambiente e se tornar infecciosos. Outros tipos de hospedeiros, são os intermediários na natureza (incluindo pássaros e roedores), os mesmos são infectados após a ingestão de solo, água ou material vegetal contaminada com oocistos (MARTINS, 2002). 24 Os oocistos irão se transformar em taquizoítos, posteriormente a ingestão. Os mesmos podem se localizar no tecido neural e muscular e em alguns casos evoluir para cisto de tecido (bradizoítos). Os gatos são infectados após consumir os hospedeiros intermediários que abrigam em seus tecidos os cistos do parasita. Em alguns casos, os gatos também podem ser infectados diretamente por ingestão de oocistos esporulados. Animais criados para consumo humano e da caça selvagem podem também ser infectados com cistos teciduais após a ingestão de oocistos esporulados no ambiente (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2013). As formas de contaminação ocorrem através de ingestão de oocistos normalmente localizados na terra, areia e nos alimentos que não são bem higienizados, cistos contidos em carnes cruas ou mal passadas, de porco, carneiro e bovina, e também pela via transplacentária. Dificilmente ocorre a transmissão pelo meio de transfusão sanguínea, transplante de órgãos e acidente em laboratório (FIGUEIRO-FILHO, 2005). Figura 8: Ciclo evolutivo do Toxoplasma gondii FONTE: http://www.cdc.gov/parasites/images/toxoplasmosis/toxoplasma_lifecycle_bam1.gif No hospedeiro humano, os parasitos formam cistos nos tecidos, geralmente no músculo esquelético, miocárdio, cérebro, e os olhos; esses cistos podem permanecer durante toda a vida do hospedeiro. O diagnóstico é 25 normalmente conseguido por sorologia, embora cistos de tecido possam ser observadas em amostras de biópsia. O diagnóstico das infecções congênitas pode ser alcançado através da detecção de DNA de T. gondii no líquido amniótico, utilizando métodos moleculares, tais como PCR (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2013). Mais de 80% das infecções primarias por toxoplasmose são assintomáticas, em consequência da eficácia do sistema imunológico, porém em casos de graus variáveis da doença pode acarretar em pessoas imunossuprimidas. Portanto, quando se tratar de pacientes aidéticos, existe a possibilidade da reativação da infecção, podendo levar em alguns casos a encefalite, retinite, miocardite e a toxoplasmose disseminada. T.gondii em indivíduos com AIDS, contamina o sistema nervoso central (SNC) em 12-31%, ficando responsável por 25-80% das infecções do SNC na AIDS (CANTOS et al., 2000). 6.3.6. Sarcocystis spp A sarcocistose é causado pelo protozoário Sarcocystis e na grande maioria das espécies, promove uma doença debilitante, podendo causar a morte, sendo um protozoário que possui um ciclo evolutivo em dois hospedeiros; os carnívoros como seu hospedeiro definitivo e os herbívoros como o hospedeiro intermediário. O mesmo pertence ao sub filo Protozoa e a Família Sarcocystidae. Dentre a maioria das espécies, Sarcocystis possui como sinais clínicos febre, anorexia, prostração, palidez das mucosas, corrimento nasal e ocular, dispneia, salivação e opstótomo (NAKASATO et al., 2008). Uma enorme variedade de carnívoros, está associada como hospedeiro definitivo, em especial o cão e o gato, canídeos e felinos silvestres, répteis, aves de rapina e marsupiais americanos, onde se tem uma grande importância dos marsupiais por se estar relacionados a ciclos biológicos (PAIXAO, REGO, SANTOS, 2007). As células das artérias, capilares e monócitos circulantes são parasitados, aumentando várias gerações de merontes que promovem por endogenia milhares de merozoítos na corrente sanguínea, nas fibras 26 musculares estriadas e em algumas vezes nas células das fibras de Purkinge (LOPES, 2004; NAKASATO et al., 2008). São feitas duas etapas a partir na formação inicial do cisto conforme mostras a figura 9, desta forma é caracterizada a primeira etapa se iniciando pela formação de cada merozoíto dando assim origem a vários merócitos por endopoligenia ao penetrar nas fibras musculares. A estabilidade das paredes celulares é o que dá início as trabéculas dos cistos. Por fim, por endopoligenia dá procedência a milhares de bradizoítos, sendo essas formas infectantes para o hospedeiro definitivo. Somente se observa no hospedeiro definitivo, a formação de gametas na submucosa, desta forma após a fecundação os macrogametócitos progridem para oocistos esporulados que quando se rompem, liberam dois esporocistos na luz intestinal ou em alguns casos, na dos vasos quilíliferos que logo esporocistos são carreados para os linfonodos mesentéricos (LOPES, 2004). Figura 9: Ciclo evolutivo Sarcocystis spp FONTE: http://www.cdc.gov/dpdx/sarcocystosis/ 27 A grande taxa de proliferação deste protozoário na população ocorre devido aos hábitos alimentares dos hospedeiros definitivos. Os cães que se alimentam de carne crua, principalmente de pequenos mamíferos e pássaros ou pelas carnes e vísceras cruas ou mal cozidas que estão sujeitos a conter cistos musculares viáveis, acabam proporcionando um enorme risco de infecção e contaminação por este protozoário (LABRUNA et al., 2006). Os principais sinais clínicos são demonstrados de acordo com o grau de infecção. Quando o paciente se encontra na fase aguda da infecção pode se notar febre, anorexia, palidez das mucosas, corrimento nasal e ocular, dispneia, salivação, prostração intensa levando ao decúbito, com opstótono. Após esta fase, acompanha, rápido emagrecimento, alopecia, perda da vassoura da causa, prostração e morte. Exceto esses sinais clínicos ressaltados tanto em animais jovens como em adultos; ocorre em animais a diminuição da produção leiteira, casos de abortos, retenção de placenta e nascimentos de animais fracos podem ser encontrados em fêmeas (LOPES, 2004). 6.4. Resposta imune em pacientes imunossuprimidos A imunidade inata está diretamente relacionada à primeira linha de defesa do organismo, possuindo respostas especializadas para cada tipo de patógeno. Essa imunidade inata é utilizada como um alerta para o sistema imune do indivíduo, permitindo que haja uma resposta ativa contra o patógeno, até que seja possível ativar a resposta imune adaptativa, mesmo que ambas das respostas trabalhem ao mesmo tempo a resposta imune adaptativa responde especificamente aos invasores gerando células de memória (COELHO-CASTELO et al., 2009). Pacientes com SIDA estão mais propensos a apresentar diferentes tipos de contaminação por agentes biológicos, devido à imunossupressão causada pelo vírus HIV. De forma geral, a resposta a vírus envolve a citotoxicidade mediada por células T CD8+ ou da secreção de citocinas que ativam macrófagos sendo capazes de destruir agentes intracelulares. O vírus do HIV afeta as células T CD4+, que são de relevância no mecanismo de defesa contra parasitas, fungos e bactérias (MACHADO et al., 2004). 28 Por outro lado, o ciclo biológico das parasitoses oportunistas encontrada em pacientes imunodeficientes, dificulta a resposta imune protetora, devido aos protozoários passarem grande parte da vida dentro da célula de um hospedeiro, dificultando e podendo até mesmo impedir a erradicação desses parasitos. Grande parte dos parasitos é capaz de sobreviver à resposta imune, facilitando assim a transmissão para outros indivíduos (COELHO-CASTELO et al., 2009). De forma geral, os protozoários possuem uma grande capacidade de escapar das agressões do sistema imune, assim eles conseguem permanecer por mais tempo infectando o hospedeiro. Quando há uma diminuição da resposta imunológica, esse hospedeiro fica mais propenso ao agravamento da doença, como no caso da G. lamblia, que é capaz de causar uma infecção muito grave em pacientes com diminuição da produção de anticorpos (MACHADO et al., 2004). 6.5. Principais parasitoses oportunistas em pacientes HIV positivos Segundo o Ministério da Saúde a epidemia da SIDA vem sendo monitorada desde 1980 e pela observação dos dados obtidos até junho de 2012, pode-se constatar no Brasil mais de 65 mil casos da doença. É sabido que com aumento de pacientes HIV/SIDA, há uma ampliação nas infecções parasitárias. Nesse contexto, os parasitos, principalmente os intestinais, podem deixar de se comportar como simples comensais, e passar a causar patologias em seres humanos (CIMERMAN, 2002). Isso comprova-se que pela elevada incidência de parasitoses oportunistas em infectados pelo HIV-1 vem aumentando ao longo dos últimos anos, em torno de 33,2 milhões, e se estima que 22,1 milhões de pessoas morreram de doenças relacionadas ao HIV-1 (CARDOSO et al., 2011). Um estudo de 1999 em São Paulo, com 200 pacientes com AIDS mostrou que 7% portadores de Cryptosporidium spp, infecção por I. belli foi identificada em 2%, G. lamblia foi analisada em 16% das amostras positivas. (CIMERMAN, CIMERMAN, LEWI, 1999). 29 A Microsposidiose foi estudada em pacientes que possuíam diarreia crônica no ano de 2000, foi encontrado em 11 dos 40 (27,5%) pacientes portadores de HIV (BRASIL et al., 2000). Outro estudo em São Paulo em 2002, com 146 pacientes HIV positivos, mostrou que 6,8% eram portadores da parasitose C. parvum, I. belli foi identificado em 12,3%, e G. lamblia 13% possuíam a parasitose (CIMERMAN, 2002). Também foi identificado em NATAL/BR 13,3% de amostras positivas para a presença de oocistos de I. belli entre 422 amostras de fezes (GUERRA, SANTOS, 2002). Já em Goiás, uma pesquisa dentre os anos de 1999 à 2003, demonstrou que foram encontrados entre 347 pacientes portadores de HIV positivos e com SIDA, 3% de pacientes possuíam C. parvum, 4% de pacientes eram portadores de I. belli, 3,5% casos de G. lamblia, e 1,3% de Microsporidium (SOUZA JÚNIOR, 2006). No ano de 2011 nos exames de 125 pacientes com amostras diarreicas foram encontrados o parasito C. parvum em 6% dos 94% dos pacientes HIV-1 nos países em desenvolvimento e de acordo com o Ministério da Saúde A prevalência mundial oficial de infecção causada por Cryptosporidium spp. em portadores de HIV-1 é de 0,7%, a I. belli, presente em 4,2% dos casos, e a G. lamblia foi encontrada em 3,5% dos casos de HIV positivo (CARDOSO, 2011). Uma pesquisa atual realizada no Sul do Brasil sobre a toxoplasmose em pacientes HIV demonstrou que muitos pacientes portadores da SIDA não possuíam muita informação sobre a forma de transmissão da doença, sendo de 250 pacientes, 80% apresentaram soroprevalência (XAVIER et al., 2013). O gráfico abaixo representa a porcentagem de parasitoses estudadas por ano no Brasil em pacientes portadores da SIDA/HIV, desde 1999 à 2012: 30 Parasitoses por ano 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1999 Cryptosporidium 2000 2002 Isospora belli Microsporidium 2006 2011 Giardia lamblia 2013 Toxoplasma gondii Figura 10: Porcentagem de parasitoses por ano em pacientes portadores de SIDA/HIV no Brasil. FONTE: (CIMERMAN, CIMERMAN, LEWI, 1999; 2002; BRASIL et al., 2000; SOUZA JÚNIOR, 2006; CARDOSO, 2011; XAVIER, 2012). 31 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente trabalho teve como base, avaliar o perfil imunitário dos pacientes infectados pelo vírus HIV com desenvolvimento da Síndrome da Imunodeficiência Humana (SIDA/AIDS). Uma vez diminuída a imunidade desses pacientes, eles ficam mais propensos às infecções oportunistas, devido a diminuição das células de defesa no organismo, como por exemplo linfócitos T CD4+. Foi possível relatar quais parasitos favorecem o avanço da doença e observar a relação direta entre essa imunossupressão e as infecções parasitárias. Países em desenvolvimento, como o Brasil, onde há falta de saneamento básico, falta de higiene e outros fatores que contribuem para a ocorrência das doenças oportunistas em portadores do HIV/SIDA, tornam esses índices de positividade mais relevantes. As parasitoses intestinais oportunistas estão entre as mais diagnosticadas entre esses indivíduos HIV/SIDA, uma vez que a principal forma de contaminação e transmissão destes parasitos é fecal-oral. A falta de tratamentos específicos para algumas dessas parasitoses, contribui para o aumento do índice de morbidade e mortalidade nesses indivíduos, em razão dos sintomas serem mais agravantes e persistentes devido à baixa imunidade. Esse estudo nos faz pensar e analisar a importância de um bom diagnóstico parasitológico nessa população, bem como em pacientes imunocompetentes, pois o mesmo pode ser um importante veiculador do parasito. Podemos constatar que a falta de um exame específico para determinada parasitose, pode não mostrar qual a incidência especifica de contaminação nesses indivíduos, ocasionando assim, um mau prognóstico e muitas vezes, um óbito precoce. Ainda precisamos transformar o Brasil em um país que investe mais na prevenção, pois é menos custoso do que os tratamentos e traz mais benefícios para essa população marginalizada por um modelo que negligencia a saúde. 32 REFERÊNCIAS ALBUQUERQUE, Yvana Maria Maia de et al . 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