uningá – unidade de ensino superior ingá

UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
CARLO FERRONATTO
EFICIÊNCIA DOS BRACKETS AUTOLIGADOS NAS MECÂNICAS DE
ALINHAMENTO, NIVELAMENTO E DESLIZAMENTO
PASSO FUNDO
2010
3
CARLO FERRONATTO
EFICIÊNCIA DOS BRACKETS AUTOLIGADOS NAS MECÂNICAS DE
ALINHAMENTO, NIVELAMENTO E DESLIZAMENTO
Monografia apresentada à Unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientadora: Profa. Ms. Andréa Becker
Oliveira
PASSO FUNDO
2010
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CARLO FERRONATTO
EFICIÊNCIA DOS BRACKETS AUTOLIGADOS NAS MECÂNICAS DE
ALINHAMENTO, NIVELAMENTO E DESLIZAMENTO
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Aprovada em 16/12/2010.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. Andréa Becker Oliveira
________________________________________________
Prof. Ms. Graziela Oro Cericatto
________________________________________________
Prof. Dr. Marcel Farret
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Egídio e Inez, meus maiores
incentivadores e que possibilitaram toda a minha formação profissional.
6
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, exemplos de vida. Agradeço por todo apoio e dedicação na
minha educação e formação.
Aos professores da Especialização em Ortodontia do CEOM
Profas: Anamaria Estacia, Andréa Becker de Oliveira, Giovana Rembowski
Cassacia, Mariana Marquezan; Profs.: Lincoln Nojima, Marcel Farret e João Batista
Corrêa.
Agradeço a todos pelo ensino de uma Ortodontia responsável e diferenciada.
Aos Professores do CEOM, em especial, Cézar Augusto Garbin e José
Roberto Vanni.
A Professora Lilian Rigo.
Aos ex-colegas de graduação, em especial, Leonardo Luthi e Humberto Lago
de Castro.
Aos colegas de especialização, João, Eduardo, Nasin, Maurício, Dieison,
Jackson, Marcos e Estér.
Espero que essa grande amizade continue por muitos anos. Sucesso a todos.
Aos pacientes do curso de especialização.
Aos funcionários do CEOM.
7
EPÍGRAFE
“Aqueles que se enamoram somente da prática, sem cuidar da teoria,
ou melhor, dizendo, da ciência, são como o piloto que embarca sem timão
nem bússola. A prática deve alicerçar-se sobre uma boa teoria, à qual serve
de guia e perspectiva; e em não entrando por esta porta, nunca se poderá
fazer coisa perfeita nem na pintura, nem em nenhuma outra profissão.”
Leonardo da Vinci
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Bracket autoligado..................................................................................15
Figura 2 - Bracket Russel ........................................................................................16
Figura 3 - Notching: aumento do ângulo de contato entre fio e bracket..................24
Figura
4
–
Força
perpendicular
gerada
pelos
meios
convencionais
de
ligação........................................................................................................................24
Figura 5 – Influência do ângulo de contato na resistência ao deslizamento .......... 26
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tipos de brackets autoligados.............................................................17
Tabela 2 – Eficiência dos brackets autoligados na mecânica de alinhamento e
nivelamento...........................................................................................................36
Tabela 3 - Eficiência dos brackets autoligados na mecânica deslizamento.........37
Tabela 3 – Continuação - Continuação da tabela 3............................................38
10
RESUMO
Os brackets autoligados vem despertando grande interesse dos ortodontistas nas
últimas décadas.
A indústria ortodôntica tem disponibilizado diversos modelos
advogando
estes
que
apresentam
diversas
vantagens
em
relação
aos
convencionais: menor tempo de cadeira, menor intensidade de dor, tratamento mais
rápido, menor acúmulo de placa, tratamento sem extrações, maior eficiência nas
mecânicas de alinhamento, nivelamento e deslizamento. Diante disto, este trabalho
teve como objetivo procurar evidências na literatura ortodôntica disponível sobre
duas destas vantagens explanadas: eficiência nas mecânicas de alinhamento e
nivelamento e deslizamento. Após realizada a revisão de literatura, concluiu-se que
na mecânica de alinhamento e nivelamento os brackets autoligados não se
mostraram superiores aos convencionais. Da mesma forma na mecânica de
deslizamento, os brackets autoligados foram superiores somente em estudos in vitro
onde a metodologia adotada difere muito das condições encontradas clinicamente.
Nos estudos clínicos os brackets autoligados não se mostraram mais eficientes que
os convencionais.
Palavras-chave: atrito, brackets, ortodontia
11
ABSTRACT
Self ligating brackets have aroused great interest among orthodontists in last
decades. The orthodontic industry has provided many advocating that these models
have several advantages over conventional: less chair time, less pain, faster
treatment, reduced plaque accumulation, treatment without extractions, and greater
efficiency in mechanics of alignment, leveling and sliding. The aim of this study was
to look for evidence in the orthodontic literature available on two of the advantages
explained: efficiency in sliding mechanics and leveling and alignment. After
performed the literature review, could be concluded that the mechanics of alignment
and leveling with the self-ligating brackets were not superior than conventional ones.
Likewise in sliding mechanics, the self-ligating brackets were better only in vitro
studies where the methodology is very different from conditions encountered
clinically. In clinical studies the self-ligating brackets were no more efficient than
conventional ones.
Key words: friction, brackets, orthodontics
12
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.................................................................................
13
2
REVISÃO DE LITERATURA............................................................
15
2.1
OS BRACKETS AUTOLIGADOS......................................................
15
2.2
DESEMPENHO DOS BRACKETS AUTOLIGADOS NA
MECÂNICA DE ALINHAMENTO E NIVELAMENTO........................
19
2.3
DESEMPENHO DOS BRACKETS AUTOLIGADOS NA
21
MECÂNICA DE DESLIZAMENTO...................................................
2.4
MECÂNICAS DE DESLIZAMENTO..................................................
22
2.5
ATRITO............................................................................................
23
3
DISCUSSÃO.....................................................................................
33
4
CONCLUSÕES.................................................................................
39
5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................
40
13
1. INTRODUÇÃO
A terapia ortodôntica eficiente se baseia em um correto diagnóstico e em uma
boa resposta biológica do paciente à biomecânica proposta pelo ortodontista, onde a
seleção dos materiais tem papel importante (CAMARGO et al. 2007)
Para Mezomo (2008) a evolução sistemática dos materiais odontológicos. tem
conduzido a ortodontia na busca contínua de inovações técnicas com o objetivo de
potencializar a biocompatibilidade dos tratamentos, tornando-os constantemente
mais simples e eficientes.
Durante o tratamento ortodôntico, invariavelmente, o paciente pergunta ao
ortodontista quando este estará finalizado. Juntamente com os obstáculos biológicos
e anatômicos que afetam a eficiência da movimentação dos dentes, há as
propriedades físicas dos brackets, dos fios, e das ligaduras. A seleção destes
materiais pode determinar a rapidez com que o dente irá se mover. Os brackets
autoligáveis foram introduzidos para criar um sistema com menos atrito, os quais se
acredita, proporcionam uma mecânica de deslizamento e alinhamento mais
eficientes, tornando o movimento dentário mais rápido, proporcionando redução no
tempo de tratamento (EBERTING, STRAJA,TUNCAY, 2001).
De acordo com Pandis, Eliades e Boureaul (2009) as vantagens básicas
destes brackets envolvem a eliminação dos módulos elastoméricos. Isso traz alguns
pontos favoráveis ao tratamento, incluindo a eliminação da potencial contaminação
cruzada, ocasionada pelas ligaduras, a inexistência da degradação das forças
elásticas, o menor risco de descalcificação do esmalte pela eliminação dos locais
retentivos para acúmulo de placa, a hipotética redução de atrito nas mecânicas de
deslizamento e a aplicação de forças mais leves, resultando em menores efeitos
colaterais. Ainda, segundo Miles (2009) a indústria ortodôntica em seus anúncios
afirma que tais brackets propiciam um menor tempo para a inserção do arco,
tratamento mais rápido, menos dor e menor número de consultas. Mas quais são as
evidências que suportam estas afirmações?
14
Os brackets autoligados têm sido apresentados como um diferencial para o
ortodontista clínico que procura se desdobrar na tentativa de oferecer um tratamento
de excelência no menor tempo possível e com um número menor de consultas. No
entanto, a quantidade de informações propiciadas por verdades estabelecidas e não
comprovadas a longo prazo cresce a uma velocidade vertiginosa (CASTRO, 2009).
Neste sentido, o objetivo desta revisão de literatura é comparar os brackets
autoligados e os convencionais, verificando se há evidências de que os brackets
autoligados são mais eficientes nas mecânicas de alinhamento, nivelamento e
deslizamento.
15
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 OS BRACKETS AUTOLIGADOS
Harradine (2008) conceitua os brackets autoligados como sendo aqueles que
não requerem uma ligadura elástica ou metálica para ligação deste com o arco
ortodôntico, pois estes possuem um mecanismo próprio, que pode ser aberto ou
fechado, para conter o arco. Na grande maioria dos modelos, este mecanismo é
uma tampa metálica que se contrapõe a canaleta do bracket, sendo aberta ou
fechada com um instrumento próprio ou mesmo com o dedo do profissional.
Figura 1 – Bracket autoligado Damon. Fonte: Kochenborger (2009).
16
Stolzberg (1935) descreveu o dispositivo ortodôntico ―Russel‖, que consistia
em um sistema de ligação onde foi inserida uma rosca sobreposta à canaleta do
bracket. Nesta, após a colocação do arco ortodôntico, era inserido um parafuso que
mantinha o arco em posição sem a necessidade de amarrações convencionais. Tal
inovação tornaria mais simples e ágil a troca dos arcos durante o tratamento
ortodôntico.
Ainda, segundo Berger (2000) o parafuso horizontal poderia ser solto ou
apertado a fim de se obter o movimento desejado. Afrouxando, se permitiria o
movimento de translação através de um fio redondo, enquanto apertando-se
facilitaria o torque de raiz com um fio retangular ou quadrado.
Figura 2 – Bracket Russel A – Aberto. B – Fechado Fonte: Berger (2000).
Durante várias décadas, estes brackets tiveram apenas uma minoria de
entusiastas no seu desenvolvimento. Demonstrações de seus rápidos e eficientes
tratamentos não convenceram suficientemente a maioria dos ortodontistas a
abandonar os modelos tradicionais, assim como, muitos fabricantes não se
convenceram a investir nesta tecnologia. Conservadorismo, má compreensão das
suas vantagens, aliados principalmente às deficiências dos sistemas disponíveis na
época, foram as causas desta rejeição (BIRNIE E HARRADINE, 2008).
17
A tabela abaixo contém a maioria dos brackets autoligados que foram
desenvolvidos desde 1935.
Tabela 1 – Tipos de brackets autoligados Fonte: Harradine (2008).
A partir dos anos 70, a busca por um sistema de acessórios ortodônticos com
baixo atrito, resultou em um interesse renovado no desenvolvimento dos brackets
autoligados (REICHENEDER et al. 2008). Segundo Birnie e Harradine (2008) as
modernas técnicas de fabricação produzem brackets mais robustos, confiáveis,
eficazes e com um melhor design. Devido a isso, de acordo com Miles (2009) os
acessórios autoligados estão se tornando cada vez mais presentes no mercado de
aparelhos ortodônticos, sendo oferecidos diversos modelos pelos fabricantes.
Gandini et al. (2008) listam alguns dos brackets autoligados atualmente
disponíveis no mercado: autoligados ―ativos‖ ou ―interativos‖, tais como SPEED
(Stride Industries, Cambridge, Ontário, Canadá), In-Ovation (GAC Internacional,
Bohemia, NY), Quick (Forestadent USA, St Louis, Mo), e Time2 brackets (American
Orthodontics, Sheboyan, Wis); e os autoligados ―passivos’, tais como Damon (SDS
18
Ormco, Orange, Calif), SmartClip, (3M Unitek, Monróvia, Calif), Cariere (Ortho
Organizers, Carlsbad, Calif), and Opal (Ultradent Products, South Jordan, Utah).
De acordo com Krishnan, Kalathil e Abraham (2009) a classificação em dois
grupos: ativos ou passivos é baseada na maneira como se autoligam. O grupo dos
ativos tem uma mola vestibular que funciona como uma quarta parede da canaleta
do bracket, fazendo um contato positivo com o fio ortodôntico. Já os acessórios
passivos têm uma mola vestibular que não pressiona o fio, criando um tubo dentro
do bracket quando este encontra-se fechado.
Para, Pandis, Eliades e Boureal (2009) os brackets autoligados devem
apresentar as seguintes características: facilidade em abrir e fechar, não devem
abrir inadvertidamente, não podem apresentar quebras no seu mecanismo de
ligação, distorções ou alterações de desempenho durante o tratamento, permitir
visão do slot quando o clip estiver aberto, permitir fácil fixação e remoção de todos
os componentes auxiliares de um aparelho fixo, ter adequada dimensão mésiodistal; ter suaves contornos e adequada adesão aos dentes.
19
2.2 DESEMPENHO DOS BRACKETS AUTOLIGADOS NA MECÂNICA DE
ALINHAMENTO E NIVELAMENTO
A primeira fase de um tratamento ortodôntico com aparelhos fixos consiste no
alinhamento e nivelamento dos elementos dentários. A efetividade deste processo,
depende de importantes variáveis. Claramente, a biologia dos tecidos subjacentes
tem um papel significativo, pois a resposta do periodonto à força ortodôntica
aplicada irá prover o mecanismo fundamental que permite o movimento do dente
através do osso alveolar. Vitalidade dos tecidos, resposta celular, saúde periodontal,
contribuem para o sucesso do movimento ortodôntico. Entretanto, esses fatores
biológicos não são controlados pelos ortodontistas, que só podem influenciar a
movimentação ortodôntica através da escolha do sistema de brackets, fios e escolha
da mecânica ortodôntica (SCOTT et al. 2008).
Segundo Mezomo et al. (2007) para que os objetivos determinados no
planejamento do caso sejam alcançados, alguns aspectos de valiosa importância
devem ser considerados. Características como a largura, tamanho do encaixe e
material constituinte do bracket, assim como o método de ligadura devem ser
conhecidos por todos que pretendem realizar um tratamento de qualidade.
No sentido de verificar as grandes vantagens explanadas pelos fabricantes
dos brackets autoligados, pesquisas foram realizadas com o intuito de verificar a
eficiência destes na mecânica de alinhamento e nivelamento quando comparados
aos acessórios convencionais.
Buscando comparar a eficiência durante o alinhamento inicial dos brackets
autoligados e convencionais durante as primeiras vinte semanas em tratamentos
com extrações, Ong et al. (2010) realizaram estudo onde 40 pacientes foram
tratados com os brackets autoligados Damon 3MX brackets e outros 44 receberam
os brackets convencionais CL Victoria Series ou Mini-diamond. Foram analisados
modelos de gesso iniciais, após a décima e vigésima semana de tratamento, a fim
de avaliar o alinhamento anterior do arco, fechamento passivo das extrações e
dimensões dos arcos. Nos resultados observados, verificaram que os brackets
autoligados não foram mais eficientes do que os convencionais durante as primeiras
vinte semanas de tratamento no alinhamento e nivelamento do segmento anterior do
20
arco, nem no fechamento passivo dos espaços das extrações. Sugerem ainda, que
a técnica de ligação é apenas um dos fatores que pode influenciar a eficiência do
tratamento ortodôntico.
Pandis, Polychronopoulou e Eliades (2010) realizaram estudo clínico em que
compararam o tempo requerido para haver um completo alinhamento dos dentes
mandibulares anteriores apinhados utilizando dois diferentes tipos de brackets:
autoligados e convencionais. Para tanto, tratamentos de cinqüenta e quatro
pacientes foram divididos em dois grupos. Foram realizadas medidas da quantidade
de apinhamento de acordo com o índice de Litlle, a fim de se investigar o efeito do
tipo de bracket no tempo de tratamento nos pacientes com apinhamento leve,
moderado e severo. Como resultado, concluiram que não houve diferença no tempo
requerido para corrigir o apinhamento mandibular entre os acessórios autoligados e
os convencionais. No entanto, quando o apinhamento moderado e severo foram
examinados separadamente, os brackets autoligados corrigiram o apinhamento
moderado 2,7 vezes mais rápido do que os convencionais. Entretanto, o mesmo não
ocorreu em tratamentos com apinhamento severo.
O índice de Little, é um método quantitativo para avaliar as regularidades dos
dentes ânteroinferiores, através da medição da distância dos pontos de contato
anatômicos de cada incisivo inferior até o ponto de contato anatômico do dente
adjacente. A soma dessas cinco irregularidades representam a distância para o qual
os pontos de contato devem ser movidos até atingir o alinhamento. O índice
classifica o apinhamento em: alinhamento prefeito, apinhamento mínimo, moderado,
severo e muito severo (LITTLE, 1975).
Scott et al. (2008) realizaram estudo clínico onde compararam a eficiência dos
brackets autoligados e dos convencionais durante o alinhamento dentário. Sessenta
e quatro pacientes com apinhamento variando de 5 a 12mm foram divididos em dois
grupos e submetidos ao tratamento ortodôntico. Mediu-se o índice de irregularidade
em modelos realizados no início do tratamento, após a primeira troca de arco, e ao
final do tratamento. Os resultados demonstraram que os brackets autoligados não
foram clinicamente mais efetivos que os convencionais durante a fase de
alinhamento do tratamento ortodôntico.
21
Miles, Weyant e Rustveld (2006) a fim de comparar a efetividade e conforto
do paciente pelo uso de dois diferentes tipos de brackets durante a fase inicial de
alinhamento e nivelamento, realizaram estudo clínico onde trataram sessenta
pacientes, nos quais em um lado do arco inferior foram utilizados os brackets
autoligados Damon 2, e do outro lado, acessórios convencionais. O índice de
irregularidade foi medido no início do tratamento, e após dez semanas da primeira e
segunda troca de arcos. Os resultados demonstraram que os brackets autoligados
Damon 2 não se mostraram mais efetivos na redução do apinhamento que os
acessórios convencionais ligados através de módulos elastoméricos.
Fleming et al. (2009) realizaram pesquisa objetivando comparar a eficiência
do alinhamento e nivelamento tridimensional do arco mandibular, entre os brackets
autoligados Smartclip e os convencionais Victory em pacientes não submetidos a
extrações dentárias. Sessenta e seis pacientes foram utilizados no estudo onde a
irregularidade inicial do arco mandibular foi medida antes do início do tratamento, e
após oito semanas de alinhamento inicial. Após análise dos resultados, concluíram
que o tipo de bracket tinha pouca influência na eficiência do alinhamento, sendo a
quantidade inicial de irregularidade mais importante. Os brackets autoligados não se
mostraram mais efetivos que os convencionais ligados através de módulos
elastoméricos ou ligaduras de aço.
Fansa et al. (2009) realizaram estudo in vitro a fim de avaliar a efetividade dos
brackets autoligados e convencionais na fase de alinhamento. Nesta pesquisa,
utilizaram um sistema de simulação de tratamento ortodôntico onde nove diferentes
marcas de acessórios autoligados foram comparadas com um sistema convencional.
O objetivo do experimento era alinhar um incisivo central superior esquerdo que
estava em infravestibuloversão mensurada em 2 mm. Foram analisadas as forças
geradas durante a realização da mecânica de alinhamento e nivelamento, assim
como os resultados do posicionamento final do dente. Concluíram que não existem
brackets superiores em termos de efetividade neste tipo de mecânica. A forma de
ligação dos fios aos acessórios ortodônticos, convencionais ou autoligáveis, ativos
ou passivos, tem um papel secundário durante esta fase.
22
2.3 DESEMPENHO DOS BRACKETS AUTOLIGADOS NA MECÂNICA DE
DESLIZAMENTO
2.4 MECÂNICAS DE DESLIZAMENTO
O fechamento dos espaços decorrentes das extrações com finalidade
ortodôntica pode ser obtido utilizando-se arcos contendo alças (movimento
praticamente sem atrito) ou com o deslizamento dos dentes ao longo do arco (com
atrito). Os mecanismos de deslizamento geram força de atrito entre o bracket o fio
ortodôntico e a ligadura, o que leva a conseqüente degradação da força disponível
para o movimento dentário (CÉSAR, 2006).
Quando o diagnóstico ortodôntico conduz à necessidade de retração dos
dentes anteriores superiores ou inferiores, extrações de pré-molares ou distalização
de dentes posteriores podem ser necessárias. Os espaços promovidos por estas
opções terapêuticas podem ser fechados pela distalização dos caninos superiores
através da mecânica de deslizamento, onde há movimentação do bracket através do
fio ortodôntico (MEZOMO, 2008).
Igualmente, para Fernandes, Leitão e Jardim (2005) a mecânica de
deslizamento pode ser utilizada para o fechamento dos espaços resultantes das
extrações dentárias, distalização de dentes e durante os procedimentos de retração
dos dentes anteriores que ocorre pelo deslize dos fios através dos brackets e tubos
vestibulares posteriores. O movimento dentário no sentido mésio-distal realiza-se
pelo movimento do dente ao longo de um fio metálico ligado ao bracket ortodôntico,
verificando-se uma resistência nesta interface.
Esta resistência é afetada por diversos fatores, onde pode-se incluir: largura e
composição do bracket; largura, composição e forma do fio ortodôntico; método de
23
ligação; distância interbrackets; saliva; angulações de segunda e terceira ordens;
entre outros (FRANK e NIKOLAI, 1980).
2.5 ATRITO
Kusy e Whitley (1997) descrevem o atrito como uma força que se opõe a toda
a ação que o ortodontista realiza para mover um dente. De acordo com os autores,
esta força, dificilmente será eliminada, de modo que se deve ter o controle do atrito,
para se obter uma maior eficiência e reprodutibilidade dos aparelhos ortodônticos.
Para Drescher, Boureauel e Shumacher (1989) na medida em que o atrito é uma
força que atua na direção oposta a que o corpo será movimentado, é importante que
as forças de atrito sejam eliminadas ou minimizadas quando se planeja o movimento
ortodôntico de um dente.
O atrito presente durante o movimento ortodôntico resulta da interação do fio
ortodôntico, brackets e ligadura, ressaltando que o atrito é somente uma parte, e
usualmente uma pequena parte, da resistência ao movimento presente na mecânica
de deslizamento (BURROW, 2009).
O atrito retarda a movimentação dentária, principalmente quando há a
necessidade de movimentação extensa, como no caso da retração de caninos. Isso
ocorre porque quando um bracket desliza ao longo de um fio ortodôntico, surge uma
força, agindo perpendicularmente nos pontos de contato entre o bracket e o fio. Esta
força de atrito pode ser aumentada pela falta de alinhamento dos brackets, pela
pressão exercida por uma forte amarração, levando o fio de encontro à base do
encaixe, pela presença de torque ativo no arco retangular, e pelo movimento de
corpo do dente, em que a tendência à inclinação é resistida pelo duplo contato
(binário) entre o bráquete e o arco (TIDY, 1989).
Para Burrow (2009), durante a o deslizamento do bracket através do fio
ortodôntico, o ângulo de contato entre estes aumenta, causando a deformação
permantente do fio. Fenômeno conhecido como notching.
24
Figura 3 : Notching: aumento do ângulo de contato entre fio e bracket. Fonte:
Burrow (2009).
A escolha do tipo de brackets, de fio ortodôntico e do tipo de amarrilho a
serem utilizados, segundo Drescher, Boureaul e Shumacher (1989) influenciam
fortemente na força de atrito. Esta força está relacionada à angulação e à largura
dos brackets, ao diâmetro e à forma do arco, à aspereza das superfícies dos objetos
em contato, ou seja, dos tipos de brackets e fios ortodônticos e ao tipo de ligadura
utilizada.
Entre estes diversos fatores, os acessórios autoligados se propõem a anular
apenas um deles, que é a força perpendicular gerada pelas diversas formas de
ligação do bracket ao arco ortodôntico (FANSA et al. 2009).
Figura 4 – Força perpendicular gerada pelos meios convencionais de ligação. Fonte:
Fansa et al. (2009).
25
Segundo Mezomo (2008), existem basicamente três maneiras de ligar o fio ao
bracket, com amarrilhos metálicos, amarrilhos elásticos e através dos brackets
autoligados que dispensam o uso de amarrilhos. O referido autor ainda afirma que a
forma com que o fio ortodôntico é preso ao bracket produz significativas diferenças
no nível de atrito gerado. Taylor e Ison (1996) relatam uma grande variação dentre
as forças perpendiculares geradas pelas ligaduras, variando entre 50g e 300g.
Portanto, a seleção do método de ligação durante a mecânica de deslizamento, é
bastante importante.
Buscando avaliar a resistência friccional entre brackets e arcos ortodônticos
dois autores realizaram um estudo in vitro. Utilizaram três tipos de brackets préajustados, sendo um convencional: Standard Straight Wire (A company) e dois
brackets autoligados: Speed (Strite) e Activa (A Company). Estes foram combinados
com cinco espessuras de fios ortodônticos: 0.016‖, 0.018‖, 0.016‖ X 0.022‖, 0.018‖ X
0.025‖ e 0.019‖ X 0.025‖, todos de aço. Os acessórios convencionais foram ligados
através de módulos elásticos e metálicos, sendo estes últimos amarrados bem
apertados e com folga. Os resultados demonstraram existir uma maior presença de
atrito quando os brackets standard são ligados através de ligaduras elásticas,
apesar de que sua quantidade ser reduzida com o passar do tempo. As ligaduras
metálicas amarradas com folga nos brackets convencionais e os autoligados Activa,
produziram as menores forças de atrito (TAYLOR e ISON, 1996).
O amarrilho elástico gera forças de atrito que variam entre 50 e 175 cN, e esta
força é diretamente proporcional ao aumento da espessura do arco. Já a força de
atrito gerada pelo uso de amarrilho metálico é sensível ao método utilizado para a
amarração, podendo variar de zero a níveis bem altos (TIDY, 1989).
Existem dois tipos de atrito: clássico ou estático e cinético. O primeiro se opõe
à força aplicada. Sua magnitude é exatamente a quantidade que deve haver para
evitar o movimento entre duas superfícies. A partir do ponto que ele é superado, o
movimento inicia. O atrito cinético, que usualmente é menor que o atrito estático, se
opõe ao movimento quando este já iniciou (TAYLOR e ISON, 1996).
26
Autores, como Drescher, Boureauel e Shumacher (1989) por exemplo,
escrevem em seus artigos que o ângulo de contato entre o fio e o bracket é outro
responsável pela interferência no atrito e assim descrevem o movimento dentário:
antes da aplicação da força no sentido mésio-distal, não há interferências, a partir do
momento em que há aplicação de força, o dente inclina e rota através do ponto de
aplicação que está acima do centro de resistência, provocando uma deformação
elástica no fio ortodôntico, fenômeno conhecido como binding, aumentando a carga
nos pontos de contato entre o fio e o bracket. Isso provoca a perda de uma parte da
força mésio-distal. Posteriormente pode ocorrer a deformação permanente no fio,
descrito como notching, situação que deve ser evitada afim de não bloquear o
movimento dentário.
Figura 5 – Influência do ângulo de contato na resistência ao deslizamento
Fonte: Mezomo (2008).
A resistência ao deslocamento dos dentes durante a mecânica de
deslizamento de acordo com Mezomo (2008), não depende somente do atrito
proporcionado pela interação dos materiais constituintes do brackets, fio e ligadura
(atrito clássico), e sim da soma deste com o binding e notching. Neste sentido,
Trevisi e Bergstrand (2008) afirmam que ao selecionarmos um bracket com baixo
atrito clássico, teremos como resultado uma menor resistência ao deslizamento total.
No sentido de verificar as grandes vantagens explanadas pelos fabricantes
dos brackets autoligados, várias pesquisas foram realizadas com o intuito de
27
verificar a eficiência destes na redução do atrito quando comparados aos brackets
convencionais durante a mecânica de deslizamento.
Hain, Dhopaktar e Rock (2006) avaliaram os efeitos de diferentes métodos de
ligação na mecânica de deslizamento. Para tanto, compararam os módulos elásticos
―slick‖ da TP orthodontics, módulos elásticos normais, ligaduras metálicas e brackets
autoligados. Após os testes, verificaram que as ligaduras ―slick‖ da TP apresentaram
quantidade significativamente menor de atrito estático em relação aos módulos
elásticos normais, assim como os brackets autoligados geraram menor atrito que os
brackets ligados com módulos elásticos normais, mas quando ligados com módulos
elásticos ―slick‖ da TP, estes apresentaram menor atrito em relação aos autoligados.
Entretanto, o método que apresentou menor resistência friccional dentre as diversas
formas, foi a ligadura metálica.
Cacciafesta et al., 2003 realizaram estudo para mensurar e comparar o nível
de resistência friccional gerados por brackets autoligados de aço, brackets
autoligados de policarbonato e brackets convencionais de aço associados a arcos
ortodônticos de diferentes materiais, assim sendo, aço inoxidável, níquel-titânio e
beta-titânio em três espessuras: 0,016‖, 0,017‖X0,025‖ e 0,019‖X0,025‖. Seus
resultados demonstraram que os acessórios autoligados de aço demonstraram
menor quantidade de força friccional estática e cinética em relação aos brackets de
aço normal e autoligados de policarbonato que não demonstraram significativa
diferença entre si. Também concluiu que os arcos de beta-titânio apresentam maior
resistência friccional em relação aos arcos de aço e níquel titânio que não
apresentaram diferenças entre si. Todos os brackets tiveram maiores forças
friccional na medida em que a espessura dos arcos aumentaram.
Hain, Dhopaktar e Rock (2006) realizaram estudo onde se comparou a
quantidade de fricção produzida por diferentes tipos de ligaduras. Obtiveram como
resultados as menores forças friccionais nos brackets autoligados Damon. O bracket
autoligado Speed apresentou melhores resultados que os módulos elásticos normais
e a ligadura metálica.
FRANCHI et al. 2008 avaliaram as forças friccionais geradas por quatro tipos
de brackets autoligados passivos, módulos elásticos não convencionais e
convencionais, encontrando que estas foram significativamente menores com os
28
sistemas de brackets
autoligados passivos e
os módulos elásticos
não
convencionais do que com as ligaduras convencionais (FRANCHI et al. 2008).
Krishnan, Kalathil e Abraham (2009) realizaram estudo in vitro avaliando as
forças de atrito presentes em brackets autoligados ativos, passivos e convencionais
ligados a três tipos de fios ortodônticos. Para isto, foram utilizados quatro marcas de
brackets autoligados, sendo dois passivos e dois ativos e um grupo controle
convencional ligado através de ligadura elastomérica. Três tipos de fios ortodônticos
foram avaliados: aço, NiTi e TMA, todos 0,019―X 0,025‖. Os brackets usados tinham
slots de 0,022‖ X 0.028‖. Depois de realizados os testes para avaliação do atrito na
mecânica de deslize, concluíram que: houve uma redução substancial do atrito nos
brackets autoligados quando comparados com o grupo controle, na ordem de 75% e
50%, respectivamente para o grupo passivo e ativo. As menores forças de atrito
foram medidas nos brackets autoligados associados a arcos de aço, NiTi e TMA
respectivamente.
Gandini et al. (2008) realizaram testes a fim de comparar as forças de atrito
produzidas por três diferentes métodos de ligação dos brackets aos fios
ortodônticos. Neste estudo se utilizou um sistema de bracket autoligado passivo, um
sistema de bracket convencional ligado através de módulos elásticos convencionais
e outro ligado através de ligaduras não convencionais que propiciam uma ligação
passiva ao arco. Os fios utilizados foram de duas espessuras: 0,014‖ e
0,019‖x0,025‖ respectivamente de Niti e aço. A resistência ao deslizamento
produzida pelas diferentes combinações de bracket, fio ortodôntico e ligadura foram
medidas e os resultados apontaram que os brackets autoligados, assim como as
ligaduras modificadas, produziram significativamente menores forças de atrito
quando comparados aos brackets e ligaduras convencionais em ambas as
espessuras e ligas de fios ortodônticos.
Thomas, Sherriff e Birnie (1998) realizaram estudo in vitro a fim de comparar
as características friccionais de dois tipos de brackets autoligados, sendo estes:
Damon (A company) e Time (Adenta), e dois tipos de brackets edgewise préajustados, Tip Edge (TP Orthodontics) e Standard Twin (A Company) amarrados
com módulos elásticos a uma combinação de cinco diferentes espessuras e
materiais de fios ortodônticos: 0,014‖, 0,016‖ X 0,022‖, ambos de Niti e 0.0175‖,
29
0.016‖ X 0.022‖ e 0.019‖ X 0.025‖ de aço inoxidável. A resistência ficcional foi
mensurada através do deslize dos fios através dos brackets aos quais estavam
ligados. Não havia inclinações ou torções nos fios nem nos brackets. Os acessórios
autoligados produziram os menores níveis de atrito para todas as combinações
bracket/fio
quando
comparados
com
os
brackets
ligados
com
ligaduras
elastoméricas. O sistema Damon apresentou os melhores resultados entre todas as
amostras, apresentando níveis de atrito negligenciáveis com os arcos menos
espessos, e mesmo com os arcos retangulares 0.019‖ X 0.025‖, entretanto, o
bracket Time teve seu atrito aumentado a partir das espessuras de arco maiores que
0.017‖ em virtude do contato do clip com o fio ortodôntico dentro do slot. Os fios de
aço produziram menor atrito em relação aos de Niti quando utilizados na mesma
espessura.
Pizzoni, Ravnholt e Melsen (1998) mediram as forças friccionais relacionadas
aos brackets autoligados. Para isso, selecionaram dois tipos de brackets
convencionais (Dentaurum e A-company) e dois tipos de brackets autoligados
(Speed e A-company). Estes foram ligados a quatro diferentes fios ortodônticos: Aço
inoxidável e beta-titânio 0.018‖ e 0.017‖ X 0.025‖. Os grupos foram submetidos aos
testes com angulações diferentes de segunda e terceira ordens e ao deslizamento
através dos segmentos de fios ortodônticos. Concluíram que na presença de
angulações, o atrito aumenta em todas as combinações testadas e que os brackets
autoligados apresentam menor atrito que os convencionais, com melhores
resultados para os autoligados passivos.
Thorstenson e Kusy (2003) compararam dois brackets em seu estudo:
convencional e autoligado, aos quais foram associados um fio de 0.018‖X0.025‖. O
convencional foi amarrado com ligadura metálica, o autoligado foi testado ―fechado‖
em sua forma tradicional e aberto, ligado através de ligadura metálica. Os grupos
foram submetidos a testes em angulações que variaram de -9 até 9 graus de
inclinação de segunda ordem. Os autores observaram que os tipos autoligados
abertos ligados com ligaduras metálicas tem resistência ao deslizamento igual aos
brackets convencionais. Na forma passiva não há resistência ao deslizamento em
brackets autoligados fechados. Concluíram, portanto, que em todas as angulações a
resistência ao deslizamento é menor nos autoligados em relação aos convencionais
30
devido ao menor atrito entre o bracket e o fio em virtude da ausência de uma força
de ligação.
Reicheneder et al. (2008), em estudo in vitro, visando comparar as
propriedades friccionais de quatro brackets autoligados e três convencionais,
realizaram testes para determinar a força necessária para o deslizamento com três
diferentes fios ortodônticos em um mecanismo que permitia simular a presença de
inclinações.
Para tanto, utilizou fios de aço inoxidável de diferentes calibres:
0.017‖x0.025‖, 0.018‖x0.025‖ e 0.019‖x0.025‖. Os brackets convencionais foram
ligados através de ligaduras elásticas. O autor concluiu que o atrito dos acessórios
autoligados foi menor somente quando conectados aos fios 0.018‖ x 0.025‖, sendo
que nas outras combinações os convencionais tiveram menores valores de atrito.
Estes autores afirmam também, que a dimensão do fio tem uma grande influência na
quantidade de atrito presente nos dispositivos autoligados, sendo de menor
influência nos convencionais e que na presença de angulações de segunda ordem,
os autoligados não demonstraram menor atrito que brackets ligados através de
ligaduras elásticas ou de aço.
Bednar, Gruendeman e Sandrik (1991) estudaram as forças de atrito
existentes entre diferentes brackets e fios ortodônticos. Comparam acessórios
ortodônticos convencionais e cerâmicos, ligados aos arcos com ligaduras metálicas
e elastoméricas; e autoligados com diferentes espessuras de fios de aço na
presença de angulações de segunda ordem. Observaram que o tipo de material do
bracket e a sua ligadura influenciam significativamente no atrito, sendo que, nos de
aço, o atrito aumentou na medida em que a espessura do fio aumentou, fato inverso
ao que aconteceu nos brackets cerâmicos. Neste estudo os autoligados não
demonstraram menor atrito em relação aos brackets de aço ligados com ligaduras
normais ou metálicas.
Picchioni (2007) realizou estudo in vitro cujo objetivo foi comparar os níveis de
atrito de brackets autoligados estéticos e metálicos e dois tipos de convencionais
metálicos, com a utilização de fios ortodônticos de diferentes ligas, secção e
diâmetros, para determinar quais brackets apresentam os menores coeficientes de
atrito, em situações sem angulação, em angulações de primeira ordem e angulações
de segunda ordem. O autor observou que os brackets autoligados apresentaram
31
atrito significativamente mais baixo nas situações onde não existiu angulação entre o
fio e os brackets e quando se utilizou fios de calibres menores e com material mais
flexível, quando comparados com os brackets convencionais. Com os fios de maior
calibre, os autoligados metálicos apresentaram maior atrito (semelhante aos
brackets convencionais) nas situações sem angulação; e maior atrito que os
convencionais, com angulação.
Redlich et al. (2003) a fim de avaliar as forças friccionais presentes entre fios
ortodônticos e brackets de ―baixo atrito‖, realizou um estudo onde simulou, em
laboratório, a mecânica de deslizamento em cinco diferentes tipos de brackets:
NuEdge (TP Orthodontics), Discovery (Dentaurun), Synergy (Rocky Mountain),
Friccion Free (American Orthodontics) e Time, e um bracket autoligado (American
Orthodontics). O grupo controle foi formado pelos brackets convencionais Omni Arch
(GAC). Três diferentes fios ortodônticos de aço foram utilizados: .018‖, .018‖x 025‖ e
.019‖x.025‖. Os testes foram realizados com a presença de angulações de segunda
ordem.
Os
resultados
demonstraram
que
os
brackets
Time
Autoligados
apresentaram os maiores níveis de atrito.
Fernandes, Leitão e Jardim (2000) realizaram pesquisa objetivando avaliar a
fricção estática e cinética geradas por um bracket convencional (Mini-Diamond,
Ormco), dois autoligados (Damon 2, Ormco e In-Ovation, GAC) e o triangular Viazis,
variando a angulação de segunda ordem entre o bracket e o fio metálico (0°, 4° e
8°). Arcos de aço inoxidável (0.019‖x0.025‖) foram movimentados através de
brackets com slot de 0.022 polegadas. A fricção estática e cinética foram
significativamente influenciadas pelo tipo de bracket e pela angulação de segunda
ordem. Independentemente do acessório ortodôntico utilizado, as forças de fricção
aumentaram com a angulação: com 0°, foram encontrados valores de fricção
estática e cinética significativamente inferiores nos brackets de Viazis e Damon 2; o
de Viazis produziu ainda valores significativamente inferiores de fricção estática e
cinética na angulação de 4° e de fricção cinética na angulação de 8 o. Assim,
concluíram que as forças de fricção estática e cinética aumentaram com a
angulação de segunda ordem para todos os tipos de brackets; os de auto-ligação
passiva reduziram significativamente a fricção, mas apenas na angulação de 0°; nas
angulações mais altas de 4° e 8° os de Viazis produziram forças de fricção cinética
significativamente inferiores em comparação com os convencionais.
32
Griffiths, Sherriff e Ireland (2005), compararam a resistência ao deslizamento
produzida por três diferentes tipos de módulos elásticos associados aos brackets
cerâmicos, autoligados com o clip aberto, ligados através dos módulos elásticos e
autoligados com o clip fechado. Os dispositivos foram ligados a arcos de aço
inoxidável 0.018‖ e 0.019‖ x0 .025‖ e submetidos a testes para medir a resistência ao
deslizamento dos conjuntos. Os resultados demonstraram que os grupos associados
ao fio 0.018‖ apresentaram menos resistência ao deslizamento, sendo que os
autoligados proporcionaram a menor resistência de todas as combinações testadas.
Também observou significativa diferença quando a tampa do autoligado estava
aberto, sendo este, ligado por módulos elásticos ou quando a tampa estava fechado,
neste caso, quase eliminando o atrito.
Thorstenson e Kusy (2003) avaliaram o efeito de diferentes espessuras e
materiais de fios ortodônticos associados à brackets autoligados na mecânica de
deslizamento na presença de diferentes angulações de segunda ordem. Para tanto,
utilizou três marcas de brackets autoligados ativos e uma marca de autoligado
passivo, assim como cinco diferentes fios ortodônticos: 0.014‖, 0.016‖ X 0.022‖,
0.019‖ X 0.025‖ Niti austeníticos, 0.019‖ X 0.025‖ Niti martensítico e 0.019‖ X 0.025‖
de aço inoxidável. A resistência ao deslizamento dos conjuntos foi mensurada na
presença de angulações de segunda ordem que variaram de -9o até 9o. Concluíram
que os arcos de Niti 0.014‖ exibiram menores valores de resistência ao deslizamento
na presença de todas as angulações testadas. Para os brackets passivos, o atrito
não foi significativo independente das dimensões do arco, já para os ativos a
presença de um maior atrito dependeu de onde estes se conectaram com o arco. O
autor ainda observou que o atrito aumentou na medida em que foram aumentadas
as angulações de segunda ordem.
33
3. DISCUSSÃO
A introdução de diversos modelos de brackets autoligados no mercado
odontológico fez com que houvesse um aumento do interesse por parte dos
ortodontistas em saber se as vantagens explanadas pelos fabricantes seriam
confirmadas clinicamente. Para isso, estudos clínicos e laboratoriais foram
realizados por diversos autores, que avaliaram a eficiência destes brackets nas
mecânicas de deslizamento, alinhamento e nivelamento.
Para uma melhor compreensão desta discussão, sugerimos que sua leitura
seja realizada observando-se as tabelas localizadas nas páginas 36,37 e 38 do
presente trabalho.
Depois de realizada esta revisão de literatura, pode-se observar que a
metodologia adotada para verificar a eficiência na mecânica de deslize pelos autores
pesquisados não seguiu um padrão, fato que possivelmente esteja diretamente
relacionado aos resultados encontrados. Já nos estudos que buscaram avaliar a
eficiência
do
alinhamento
e
nivelamento,
podemos
observar
conclusões
semelhantes.
Os trabalhos clínicos objetivando avaliar a eficiência dos brackets autoligados
realizados por Ong et al. (2010); Pandis, Polychronopoulou e Eliades (2007); Scott et
al., (2008); Miles, Weyant e Rustveld (2006); Fleming et al. (2009); assim como a
pesquisa in vitro de Fansa et al. (2009) apontaram para conclusões semelhantes,
demonstrando que os brackets autoligados não foram superiores aos convencionais
na mecânica de alinhamento e nivelamento. Entretando, Pandis, Polychronopoulou e
Eliades (2007) fazem uma ressalva, afirmando que nos casos de apinhamento
moderado os acessórios autoligados apresentaram vantagem, em virtude de
permitirem o movimento livre do fio dentro do slot do bracket, facilitando movimentos
vestibulares da coroa.
Nos trabalhos em que foram realizados movimentos de deslizamento na
ausência de angulação de segunda ordem, os resultados obtidos demonstraram que
os brackets autoligados foram superiores aos convencionais (TAYLOR E ISON,
1996;
HAIN,
DHOPAKTAR
E
ROCK
2003;
CACCIAFESTA.,2003;
HAIN,
34
DHOPATKAR E ROCK, 2006; FRANCHI et al., 2008; KRISHNAN, KALATHIL E
ABRAHAM, 2009; GANDINI et al., 2008; THOMAS, SHERIFF E BIRNIE, 1998).
Na angulação de 0o, existe um espaço livre entre o fio e o bracket, sendo a
resistência ao deslizamento constituída apenas por atrito clássico, que depende dos
coeficientes de fricção dos materiais em contato e da força perpendicular gerada
pela amarração com ligaduras elásticas ou metálicas. Na configuração ativa, quando
existe angulação entre o bracket e o fio, o espaço livre desaparece, produzindo-se
um binário de forças que, aumenta o atrito por criar forças perpendiculares nas
margens dos brackets. (FRANK NIKOLAI 1980).
Entretanto, segundo Burrow (2009), esta condição de ausência de angulações
em que foram realizados os trabalhos anteriores nunca ocorre clinicamente. A
menos que o bracket seja estabilizado enquanto se move ao longo do arco, o que é
impossível ocorrer clinicamente. O acessório ortodôntico tem uma inclinação em
relação ao arco quando uma força é aplicada para o dente se mover. No momento
em que os cantos do bracket contatam o fio, ocorrem os fenômenos de binding e
notching.
Alguns estudos in vitro, como os de Thorstenson e Kusy (2001); Reicheneder
et al., (2008); Bednar, Gruenderman e Sandrik (1991); Thorstenson e Kusy (2002);
Redlich et al., (2003); Fernandes, Leitão e Jardim (2005); realizaram a tentativa
simular esses dois fenômenos que ocorrem clinicamente. Para tanto, aumentaram a
inclinação entre o arco e os brackets em quantidade que variou de 10 até -9 graus.
Obtiveram resultados diferentes dos estudos anteriores, demonstrando não haver
vantagem dos brackets autoligados sobre os convencionais na presença de
angulações de segunda ordem, observando que o aumento da resistência ao
deslizamento é diretamente proporcional ao aumento da angulação entre os
brackets e fio ortodôntico.
De acordo com Drescher (1989), quando o clínico seleciona um fio para a
confecção de um arco com o objetivo de realizar movimentos anteroposteriores de
dentes, ele deve ter em mente que o atrito depende diretamente das dimensões e do
material dos fios selecionados. Nos artigos revisados, várias combinações de
espessuras e materiais foram utilizadas. Fios de aço inoxidável, níquel-titânio e betatitânio variando de espessuras entre 0.014‖ até 0.021‖ X 0.025‖. Os menores níveis
35
de atrito foram encontrados pelos estudos de Thomas, Sherriff e Birnie (1998)
quando utilizados fios ortodônticos de menor calibre, na ausência de angulações
provavelmente por permitirem a movimentação dentária com menor contato entre os
cantos do bracket e o fio ortodôntico, ao contrario do que ocorreu no trabalho de
Bednar, Gruendeman e Sandrik (1991), onde uma grande angulação foi observada
entre o bracket e o fio ortodôntico, quando este era de calibre 0.014‖. Neste sentido,
segundo Drescher (1989), em movimentações anteroposteriores de dentes, os fios
retangulares mais espessos, são os preferidos por permitirem o controle vestíbulolingual de raiz, opinião corroborada por Baker et al. (1987) que considera que arcos
com maior dimensão proporcionam um menor potencial para a ocorrência de
binding, fato que atrasaria o movimento ortodôntico.
Trabalhos como os de Taylor e Ison, (1996); Cacciafesta et al. (2003); Hain,
Dhopatkar e Rock, (2006); Franchi et al. (2008); Krishnan, Kalathil e Abraham,
(2009); Gandini et al. (2008); Thomas, Sheriff e Birnie, (1998); Burrow, (2010) que
apontaram haver resistência ao deslizamento quase nula quando utilizados os
brackets autoligados passivos em estudos in vitro sem angulações de segunda
ordem, tiveram resultados opostos às pesquisas clínicas realizadas por Mezomo
(2008) e Miles (2007), onde também utilizaram brackets autoligados passivos, não
apresentando diferença de desempenho em relação aos convencionais.
36
37
38
39
4. CONCLUSÕES
Depois de realizada esta revisão de literatura, podemos observar que:

Na mecânica de alinhamento e nivelamento os brackets autoligados
não se mostraram superiores aos convencionais;

Na mecânica de deslizamento, os brackets autoligados foram
superiores somente em estudos in vitro onde a metodologia adotada
difere muito das condições encontradas clinicamente.

Nos estudos clínicos os brackets autoligados não se mostraram mais
eficientes que os convencionais.
40
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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