Avaliação das funções executivas em pré-escolares

DOMÍNIOS COGNITIVOS:
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
ISABELA SALLUM
JONAS JARDIM DE PAULA
Graduanda em Psicologia pela
Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). Membra do
grupo de pesquisa Laboratório
de Investigações em Neurociência Clínica no INCT em Medicina Molecular (LINC-INCT-MM).
Psicólogo, mestre em Neurociências e doutor em Medicina
Molecular pela Universidade
Federal de Minas Gerais. Clínico
e supervisor (prática privada)
em Neuropsicologia. Professor
da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Pesquisador colaborador do Instituto
Nacional de Ciência e Tecnologia em Medicina Molecular.
DANIELLE DE SOUZA COSTA
Psicóloga, mestre em Medicina
Molecular e doutoranda em
Medicina Molecular pela Universidade Federal de Minas Gerais.
Clínica e supervisora (prática
privada) em Neuropsicologia.
Integrante do Laboratório de
Investigações em Neurociência
Clínica (LINC) do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em
Medicina Molecular
Avaliação das funções executivas em pré-escolares
A avaliação neuropsicológica em crianças pré-escolares não é uma atividade muito frequente. Com a emergência de alguns transtornos mais tardiamente na vida ou o próprio estabelecimento de critérios diagnósticos dependentes de uma história evolutiva, ou da inserção na escola
regular, esta prática em pré-escolares ainda não é comum. No entanto, a avaliação de crianças
que apresentem alguns sintomas ou dificuldades visíveis desde o início da vida pode ajudar a se
pensar em intervenções preventivas baseadas no perfil cognitivo da criança e o acompanhamento
da evolução ao longo da vida. As funções executivas são comumente associadas a diferentes
transtornos psiquiátricos, sendo que déficits neste domínio podem se apresentar desde a préescola e ser indicativo de problemas futuros. No entanto, é importante sempre considerar que encontrar dificuldades nestas habilidades no início da vida não estabelece um destino certo e um
desfecho desastroso, sendo que, a este ponto, a avaliação na pré-escola serve mais para traçar
perfis cognitivos e possíveis intervenções preventivas do que para estabelecer um diagnóstico.
São poucas as tarefas disponíveis no Brasil para a avaliação de funções executivas em pré
MAI/14
Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - www.sbnp.com.br
1
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
-escolares, sendo que muitas se tratam apenas do uso de tarefas criadas para crianças mais velhas e adultos com normatização para pré-escolares, o que não é o mais indicado. As tarefas serão descritas abaixo de acordo com o modelo de funções executivas apresentado no texto de Domínios Cognitivos deste Boletim. Indicações com links para artigos e tarefas com manuais à venda se encontram na Tabela 1.
Avaliação da memória operacional: para este domínio, a tarefa de Alcance de Dígitos, ordem inversa, pode ser utilizada, sendo que apresenta dados normativos para crianças de 4 a 6
anos, embora os dados normativos sejam complicados de se usar, pois o desempenho das crian-
ças teve pouca variação. No Laboratório de Investigações em Neuropsicologia e Clínica foi desenvolvida a tarefa computadorizada Self Ordering Pointing Task (SOPT), criada especialmente
para pré-escolares, e a produção de artigo com normatização para as idades de 3 a 5 anos se encontra em fase de realização. Esta tarefa foi baseada na versão do SOPT infantil, por Hongwanishkul e colaboradores (2005), e tem componentes tanto visioespaciais quanto verbais, pois envolve manipulação espacial, e seus estímulos são figuras concretas. Nesta tarefa, uma série de X
imagens é apresentada em uma tela e a criança deve escolher uma delas; em seguida, as figuras
mudam de lugar de modo não canônico e a criança deve escolher outra figura. O teste começa
com 2 figuras, aumentando até 10 figuras. Caso a criança erre durante a execução de um span,
outro cartão com a mesma quantidade de figuras é apresentada. O erro consecutivo leva ao encerramento da tarefa. A partir das análises feitas até então, a tarefa apresentou correlações pequenas com relatos de desatenção e hiperatividade pelos pais e professores.
Avaliação do controle inibitório: para este domínio, tarefas disponíveis para pré-escolares
incluem as partes A e B do Teste de Atenção por Cancelamento, que envolvem atenção seletiva
em diferentes graus de complexidade. O paradigma de Stroop, com versões não verbais, como o
dia e noite, pode ser utilizado para avaliação deste domínio, embora tenha-se identificado pouca
capacidade discriminatória entre idades para esta versão do teste (Natale et al., 2008), o que talvez indique que, para a população brasileira, ele não seja o mais aplicável. O teste Simon Task
também pode ser utilizado para avaliar o controle inibitório, sendo que apresenta três tarefas, cada uma com nível de dificuldade superior à anterior. Dentro deste domínio, ainda podem se incluir
tarefas tipicamente relacionadas a funções executivas “quentes”. Neste sentido, o teste computadorizado Children Gambling Task (CGT-BR) apresenta-se como uma versão pré-escolar para a
avaliação da tomada de decisão em pré-escolares. Esta tarefa, no entanto, apresenta grande variabilidade na população normal e é difícil identificar dificuldades neste domínio. Para além da ava-
MAI/14
Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - www.sbnp.com.br
2
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
liação do escore total utilizado (número de escolhas vantajosas menos números de escolhas desvantajosas), é mais interessante avaliar se a criança apresentou melhora de desempenho ao longo da tarefa, se conseguiu identificar qual era o baralho vantajoso e se essa identificação correspondeu com as escolhas que ela fez ao longo do jogo. Uma vez que se presume que esta habilidade não esteja desenvolvida aos 3 anos, o teste serve melhor para crianças de 4 e 5 anos.
Avaliação da flexibilidade cognitiva: para a avalição deste domínio, o teste Dimensional
Change Card Sort (DCCS) apresenta-se como a versão do Teste de Seleção de Cartas de Wisconsin para pré-escolares. Este teste consegue avaliar o desenvolvimento da flexibilidade dos 3
aos 5 anos, sendo que nesta última idade as crianças costumam ser capazes de completar a tarefa como um todo. A tarefa está sendo adaptada para o Brasil. Além desta tarefa, a parte C do
Teste de Atenção por Cancelamento pode ser usada, bem como a parte B do Teste de Trilhas para pré-escolares, uma versão em que os números são substituídos por cachorros de tamanhos
diferentes (para a parte A), e as letras, por ossos. Tarefas de fluência verbal semântica também
podem ser utilizadas.
Funções executivas “superiores”: para a avaliação destas funções, contamos mais com
tarefas de planejamento, que, mais uma vez, são aplicações das versões originais criadas para
adultos e crianças escolares usadas em pré-escolares. Os testes usados são os paradigmas de
Torres, como o Torre de Londres e o Torre de Hanoi. Embora dados normativos estejam presentes para ambos os testes, a tarefa de Torre de Hanoi apresenta dados para sujeitos desta faixa
etária analisando o número de quebra de regras, que pode ser mais interessante do que apenas o
número total de acertos.
Avaliação das funções executivas em Crianças e Adolescentes
A avaliação das funções executivas em crianças e adolescentes é essencial para o exame
neuropsicológico de diferentes condições clínicas, dentre elas o Transtorno de Déficit de Atenção/
Hiperatividade, transtornos de aprendizagem, transtornos de humor e doenças neurológicas. Como tais funções são intimamente relacionadas ao comportamento e preditoras de diversos desfechos ecológicos, sua avaliação transcende o caráter diagnóstico, podendo ser utilizada como interface para a compreensão da adaptação funcional e comportamento cotidiano dos pacientes
(Diamond, 2013). Diferente de outros domínios cognitivos, o desempenho em testes de funções
executivas tende a aumentar continuamente entre a infância e a adolescência (Gathercole, Pickering, Ambridge, & Wearing, 2004). Portanto, quanto mais específicas as normas dos testes em
MAI/14
Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - www.sbnp.com.br
3
FUNÇÕES EXECUTIVAS
relação à idade, maior a chance de que diferenças típicas do curso de desenvolvimento dessas
funções sejam contempladas.
Partindo da divisão das funções executivas entre básicas - Memória Operacional, Controle
Inibitório e Flexibilidade Cognitiva - e superiores ou complexas, uma avaliação neuropsicológica
deveria contemplar brevemente cada um desses aspectos. O presente relato propõe alguns instrumentos que podem ser adotados para avaliação das funções executivas de crianças e adolescentes. O foco será na parte de testagem. Aspectos conceituais relacionados à formulação de hipóteses e aspectos clínicos dos transtornos que cursam com disfunção executiva podem ser en-
contrados em manuais e guias sobre neuropsicologia (Malloy-Diniz et al., 2010; Fuentes et al.,
2014). As referências bibliográficas e os contatos das editoras ou empresas que comercializam os
instrumentos podem ser encontradas nos livros A Compendium of Neurosychological Tests, Neuropsychological Evaluation of the Child e Neuropsychological Assessment (nas referências do texto). Normas brasileiras para as tarefas, quando disponíveis, são geralmente apresentadas em artigos científicos (a maior parte deles publicados em revistas indexadas na base de dados Scielo –
www.scielo.br) ou em livros mais específicos sobre o tema, como em Malloy-Diniz e colaboradores (2010.). Listamos, na Tabela 2, diferentes fontes com dados normativos para os testes apresentados abaixo.
Avaliação da memória operacional: Esse primeiro componente das funções executivas envolve sustentar e manipular mentalmente informações de natureza verbal e visioespacial. Os dois
testes mais simples e mais comumente utilizados para a avaliação da memória operacional são
as tarefas de Span de Dígitos e os Cubos de Corsi. Neles o sujeito deve repetir uma sequência de
dígitos numéricos ou realizar movimentos em um tablado contendo pequenos cubos. A primeira
fase das tarefas envolve a repetição direta das sequências, enquanto a segunda envolve repetilas na ordem inversa, ou seja, de trás para frente. A repetição na ordem inversa é uma medida –
ainda que simples – da memória de trabalho. Testes mais complexos que envolvam a reordenação mental dos estímulos podem ser mais interessantes para esse propósito, como, por exemplo,
o subteste Sequência de Números e Letras das Escalas Wechsler de Inteligência. Outro teste que
pode ser utilizado para tal fim é o SOPT (Self-Ordered Pointing Task), que demanda ao participante apontar uma série de desenhos em diferentes cartões sem repetições, mas tendo o cuidado
de apontar todos os desenhos.
Avaliação do controle inibitório: essa função executiva se relaciona à capacidade para inibir respostas ou estímulos prepotentes/automáticos (sejam eles atencionais, cognitivos ou com-
MAI/14
Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - www.sbnp.com.br
4
FUNÇÕES EXECUTIVAS
portamentais) em favor de outros controlados (que precisam ser pensadas conscientemente). A
forma mais tradicional de avaliar esse construto são os paradigmas de interferência, como os testes de efeito Stroop. Neles o sujeito deve inibir uma rotina automática e usar uma controlada. A
diferença de tempo ou o número de erros entre essas condições são medidas de controle inibitório. As versões mais utilizadas desse paradigma evolvem cor-palavra (versão Victoria/Golden) e
número-quantidade (Teste dos Cinco Dígitos). Versões que envolvem imagens, como dia-noite ou
animal-planta, podem ser utilizadas caso o participante ainda não seja alfabetizado. Testes que
dependem menos dos recursos atencionais também são disponíveis, como o teste de Hayling.
Outras formas de se avaliar esse construto envolvem o cancelamento de respostas, avaliado por
paradigmas no estilo go, no go ou stop-signal, ou testes de postergação de reforço. Para avaliação do componente de controle atencional, a tarefas de performance contínua (continuous performance task) são as mais utilizadas, sendo que, no Brasil, o Teste de Atenção Visual (TAVIS-III)
apresenta-se como um bom instrumento para a avaliação da atenção seletiva, alternância e atenção concentrada.
Avaliação da flexibilidade cognitiva: a flexibilidade cognitiva envolve a capacidade de alternar entre diferentes aspectos de um estímulo, entre diferentes conjuntos de regras, pontos de vista ou rotinas de processamento de informações. O teste mais comumente adotado para tal fim é o
Teste de Seleção de Cartas de Wisconsin, sobretudo as medidas de perseveração. Outros testes
que envolvem alternar entre diferentes rotinas de processamento, como as partes “executivas” do
Trail Making Test, Oral Trails Test, Trilhas Coloridas ou o componente de alternância do Teste
dos Cinco Dígitos também são medidas representativas. Testes de fluência verbal podem ser utilizados para a avaliação desse componente, embora as medidas mais comuns (total de palavras)
não sejam muito específicas do construto. Versões adaptadas dos testes de fluência, como a Alternada, de Desenhos, ou Teste dos Cinco Pontos podem ter maior validade para o exame da flexibilidade cognitiva. O uso de outras medidas nos testes de fluência como o total de categorias (e
não palavras) produzidas, assim como a facilidade do sujeito na troca destas e a presença de per-
severações são outas alternativas.
Funções executivas “superiores”: essas funções envolvem aspectos mais complexos do
funcionamento executivo, incluindo o raciocínio, solução de problemas e o planejamento. Medidas
de inteligência fluida, como os testes de matrizes, são bons representantes para os dois primeiros
aspectos das funções executivas superiores. Testes mais específicos de planejamento geralmente envolvem o paradigma de Torre, como a Torre de Hanói ou a Torre de Londres (versões Kriko-
MAI/14
Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - www.sbnp.com.br
5
FUNÇÕES EXECUTIVAS
rian, Portella e Dexel University). Outas formas de se avaliar esse domínio são os testes de labirinto, como o subteste de mesmo nome das Escalas Wechsler de Inteligência e o Labirinto de
Porteus.
Tabela 1. Estudos/Manuais com dados normativos para pré-escolares brasileiros
Teste
Faixa
etária
4-6
Dígitos
Teste de Atenção por Cancelamento
5-6
Teste de Atenção por Cancelamento
4-6
Children Gambling Task
3-5
Teste de Trilhas para PréEscolares
4-6
Fluência Verbal
4-6
Fluência Verbal
4-6
Torre de Londres
4-8
Torre de Hanoi
4-6
MAI/14
Fonte
Natale, L.L., Teodoro, M.L.M., Barreto, G.D.V., & Haase, V.G. (2008).
Propriedades psicométricas de tarefas para avaliar funções executivas em pré-escolares. Psicologia em pesquisa, 2(2), 23-35.
Dias, N.M., Trevisan, B.T., Pererira, A.P.P., Gonzales, M.K. & Seabra, A.G.(2012). Dados normativos do Teste de Atenção por Cancelamento. Em: A. G. Seabra & N. M. Dias (Orgs.), Avaliação neuropsicológica cognitiva: atenção e funções executivas. Vol. 1. (50-56). São
Paulo: Memnon.
Dias, N. M., Trevisan, B. T., & Prado, J. M. (2011). Funções executivas em crianças pré-escolares: Desenvolvimento da atenção seletiva
medida pelo Teste de Atenção por Cancelamento. Cadernos de Psicopedagogia, (AHEAD), 00-00.
Mata, F., Sallum, I., Moraes, P. H. P. D., Miranda, D. M., & MalloyDiniz, L. F. (2013). Development of a computerised version of the
Children's Gambling Task for the evaluation of affective decisionmaking in Brazilian preschool children. Estudos de Psicologia (Natal),
18(1), 151-157.
Trevisan, B.T., Hipólito, R., Parise, L.F., Reppold, C.T. & Seabra,
A.G.(2012). Dados normativos do Teste de Trilhas para Préescolares. Em: A. G. Seabra & N. M. Dias (Orgs.), Avaliação neuropsicológica cognitiva: atenção e funções executivas. Vol. 1. (90-91).
São Paulo: Memnon.
Heleno CT. Fluência verbal semântica em pré-escolares: estratégias
de associação. Dissertação, Universidade Federal de Minas Gerais;
2006.
Natale, L.L., Teodoro, M.L.M., Barreto, G.D.V., & Haase, V.G. (2008).
Propriedades psicométricas de tarefas para avaliar funções executivas em pré-escolares. Psicologia em pesquisa, 2(2), 23-35.
H Malloy-Diniz, L.F., Cardoso-Martins, C., Nassif, E.P., Levy, A.M.,
Leite, W.B., Fuentes, D. (2008). Planning abilities of children aged 4
years and 9 months to 8 ½ years: effects of age, fluid intelligence and
school type on performance in the tower of London. Dementia & Neuropsychologia 2008;2(1):26-30
Natale, L.L., Teodoro, M.L.M., Barreto, G.D.V., & Haase, V.G. (2008).
Propriedades psicométricas de tarefas para avaliar funções executivas em pré-escolares. Psicologia em pesquisa, 2(2), 23-35.
Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - www.sbnp.com.br
6
Tabela 2. Estudos/Manuais com dados normativos para escolares brasileiros
Teste
Faixa
etária
7-10
Cubos de Corsi
Dígitos
6-16
6-17
Sequência de Números e Letras
6-16
Teste de Stroop (Victoria)
12-14
Teste de Trilhas
6-14
Teste Wisconsin de Classificação de Cartas
6-18
Torre de Londres
4-8
Torre de Londres
11-14
Fonte
Santos, F. H., Mello, C. B., Bueno, O. F., & Dellatolas, G. (2005).
Cross-cultural differences for three visual memory tasks in Brazilian
children. Perceptual and Motor Skills, 101, 421-433.
Wechsler, D. (2013). Escala de inteligência Wechsler para crianças:
manual 4ª ed. (WISC-III). São Paulo: Casa do Psicólogo(Original publicado em 2004).
De Figueiredo, V. L., & Do Nascimento, E. (2007). Desempenhos nas
duas tarefas do subteste dígitos do WISC-III e do WAIS-III. Psicol
Teor Pesqu,23, 313-318.
Wechsler, D. (2013). Escala de inteligência Wechsler para crianças:
manual 4ª ed. (WISC-III). São Paulo: Casa do Psicólogo(Original publicado em 2004).
Duncan, M.T.(2006). Obtenção de dados normativos para desempenho no teste de Stroop num grupo de estudantes do ensino fundamental em Niterói. J Bras Psiquiatr 55(1):42-48
Montiel, J. M., & Seabra A. G. (2012). Teste de Trilhas – partes A e B.
Em: A. G. Seabra & N. M. Dias (Orgs.), Avaliação neuropsicológica
cognitiva: atenção e funções executivas. Vol. 1. (pp.69-75). São Paulo: Memnon.
Heaton, R.K., Chelune, G.J., Talley, J.L., Kay, G.G, & Curtis, G.
(2005).Teste Wisconsin de Classificação de Cartas: manual 1ª ed.
(WCST). São Paulo: Casa do Psicólogo
Malloy-Diniz, L.F., Cardoso-Martins, C., Nassif, E.P., Levy, A.M.,
Leite, W.B., Fuentes, D. (2008). Planning abilities of children aged 4
years and 9 months to 8 ½ years: effects of age, fluid intelligence and
school type on performance in the tower of London. Dementia & Neuropsychologia 2008;2(1):26-30
Seabra, A. G., Dias, N. M., Berberian, A. A., Assef, E. C. S., & Cozza,
H. F. (2012). Teste da Torre de Londres. Em: A. G. Seabra & N. M.
Dias (Orgs.), Avaliação neuropsicológica cognitiva: atenção e funções
executivas. Vol. 1. (pp.102-112). São Paulo: Memnon.
Referências
Baron, I.S. (2004). Neuropsychological evaluation of the child. New York: Oxford University Press.
Diamond, A. (2013). Executive Functions. Annual Reviews of Psychology, 64, 135-168.
Fuentes, D., Malloy-Diniz, L.F., Camargo, C.H.P., & Cosenza, R. (2014). Neuropsicologia: Teoria e Prática (2ed). Porto Alegre: Artmed.
Gathercole, S. E.; Pickering, S. J.; Ambridge, B.; Wearing, H. (2004). "The structure of working memory from 4 to 15
years of age". Developmental Psychology40 (2): 177–190.
Hongwanishkul, D., Happaney, K. R., Lee, W. S., & Zelazo, P. D. (2005). Assessment of hot and cool executive function in young children: Age-related changes and individual differences. Developmental neuropsychology, 28
(2), 617-644.
Lezak, M.D., Howienson, D.B., Bigler, E.D. & Tranel, D. (2012). Neuropsychological assessment (5ed.). New York:
Oxford University Press.
Malloy-Diniz, L.F., Fuentes, D., Mattos, P., & Abreu, N. (2010). Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed.
Posner, M.I., & Rothbart, M.K. (2012). Research on Attention Networks as a Model for the integration of psychological
science. Annual Reviews of Psychology, 58, 1-23.
Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests (3ed.). New York:
Oxford University Press.
MAI/14
Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - www.sbnp.com.br
7