Circulação coronariana, aterosclerose e isquemia

Sistema Cardiovascular
Circulação coronariana, hipertensão e isquemia
Circulação coronariana, hipertensão e isquemia
O conceito de pressão de pulso
A chamada pressão de pulso é a amplitude da variação entre a pressão
sistólica e a pressão diastólica num determinado momento. A complacência arterial
é um dos parâmetros determinantes, não só da velocidade do pulso, como também da
pressão de pulso. Outros parâmetros, tais como a volemia, a freqüência cardíaca, o
tamanho do volume sistólico, e todas as demais variáveis hemodinâmicas, também
interferem na pressão de pulso.
Quando um determinado volume sistólico é ejetado para a aorta, este não será o
mesmo que irá percorrer, por exemplo, a artéria calcânea. A onda de pulso é uma
perturbação energética provocada pelo sangue, nas paredes das artérias, e tem
uma velocidade maior do que a velocidade da massa de sangue, ou seja, do próprio
fluxo.
Normalmente, os 5 litros de sangue que compõem o volume sanguíneo corporal,
percorrem toda a circulação em um minuto, considerando-se o indivíduo em repouso.
Esta é a expressão do chamado débito cardíaco. No exercício, o débito cardíaco pode ser
elevado a 20 litros por minuto, ou seja, o sangue recircula por todo o corpo, quatro
vezes em um minuto. Como o fluxo é uma grandeza que expressa a razão entre volume
e tempo, quando se tem um fluxo aumentado para um mesmo volume de sangue
circulante, pode-se concluir que houve um considerável aumento na velocidade do
fluxo.
A relação entre velocidade de fluxo e complacência e pressão arterial
Considerando-se um determinado trecho arterial, onde haja uma diminuição da
complacência, ao se injetar um determinado volume de sangue, este trecho sofrerá uma
dilatação menor do que uma dilatação experimentada por um trecho arterial com
complacência normal. Como a acomodação das paredes à pressão é menor na
complacência arterial diminuída, a velocidade do fluxo sanguíneo neste trecho será
necessariamente maior. Sendo assim, a velocidade do fluxo, pode ser uma medida
indireta da complacência arterial.
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Na complacência arterial diminuída, o ventrículo esquerdo tem uma maior
dificuldade na ejeção de sangue, a onda de pulso viaja mais rápido e a pressão arterial é
aumentada.
O coração como uma bomba intermitente
O coração não é uma bomba que tem a capacidade de manter um fluxo contínuo
para os tecidos. Um dos fatores que garante a regularidade do fluxo sanguíneo para
os tecidos é a complacência arterial.
No momento da diástole ventricular, o sangue tende a voltar para o ventrículo,
produzindo uma incisura característica na curva de pressão arterial, chamada de
incisura dicrótica, que representa o fechamento da válvula aórtica, devido ao refluxo
de sangue no momento da diástole ventricular.
Enquanto que, no ventrículo esquerdo, as pressões variam, normalmente, entre
120 mmHg e 0 mmHg, na aorta, há uma variação de 120 mmHg a 80 mmHg, pois o
escoamento de sangue das artérias para a periferia é relativamente lento, uma vez que o
processo de contração das paredes das artérias é um processo passivo, e não ativo, como
ocorre na parede ventricular.
O conceito de pressão arterial média
Entende-se por pressão arterial média, a média da pressão durante todo o ciclo
cardíaco. Este é um conceito importante, quando se adota o referencial da perfusão do
sangue pelos tecidos. Ela somente pode ser fidedignamente definida, por meio da
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medida direta da pressão, onde pode ser calculada através da área (o que representa a
Integral matemática da curva), sob a curva da pressão arterial. A pressão arterial média
pode ser estimada, grosseiramente, pela seguinte fórmula:
PAM = Pressão Diastólica + 1/3 (Pressão Sistólica - Pressão diastólica)
ou
PAM = Pressão Diastólica + 1/3 (Pressão de pulso)
Os efeitos da interrupção do fluxo sanguíneo
Uma das regiões mais críticas, no que se refere ao fluxo tecidual, é a parede
muscular do coração, pois a recuperação do tecido muscular que sofre anóxia, ou seja,
uma interrupção da oxigenação, ainda não é viável, tecnicamente. Um segmento
vascular, quando parcialmente obstruído, vai fazer com que a capacidade de levar fluxo
se torne prejudicada. Quando se tem como referencial a relação entre a oferta e a
demanda de oxigênio, pelos tecidos irrigados por este leito vascular parcialmente
obstruído, é que se pode avaliar o grau de desequilíbrio a ser desencadeado.
Quando se toma como exemplo uma artéria coronária, parcialmente obstruída, e
em uma situação de repouso, onde a massa muscular está se contraindo numa freqüência
baixa e gerando um débito cardíaco relativamente baixo, ou seja, exercendo pouca
função contrátil, tem-se uma demanda por oxigênio relativamente baixa na musculatura
cardíaca, fazendo com que a obstrução parcial não chegue a comprometer a
funcionalidade do tecido irrigado. No entanto, quando o trabalho mecânico do coração
aumenta, há um aumento no débito cardíaco e uma maior demanda por oxigênio na
musculatura do coração, fato que pode configurar um desequilíbrio entre a demanda por
oxigênio e a sua oferta, num quadro de obstrução parcial da artéria coronária, o que
pode levar a um quadro de hipoxemia regional por baixa perfusão relativa, ou seja, uma
isquemia cardíaca.
O balanço metabólico e neural no controle da perfusão cardíaca
O débito cardíaco é o volume de sangue bombeado por um ventrículo por
unidade de tempo. Ele é determinado pela relação entre a freqüência cardíaca e o
volume sistólico. Além do exercício físico, o estresse mental também pode, por
descarga simpática, promover um aumento do débito cardíaco, fazendo com que a
demanda por oxigênio, no tecido muscular cardíaco, seja também aumentada.
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Os vasos coronarianos podem sofrer vasodilatação ou vasoconstrição, de acordo
com estímulos metabólicos ou neurais. Enquanto uma descarga simpática pode
promover vasoconstrição, o aumento da taxa metabólica pode promover uma
vasodilatação. Estes mecanismos antagônicos sempre estarão sendo confrontados no
funcionamento normal do coração, sendo que, aquele que oferecer um estímulo maior,
irá sobrepujar o efeito antagônico.
Sendo assim, considerando-se um indivíduo sadio e sob estresse mental, este
estará submetido a uma descarga simpática, que desencadeará uma vasoconstrição
coronariana; porém, quando este mesmo indivíduo estiver sob atividade física, a
demanda metabólica por oxigênio pode sobrepujar o efeito simpático sobre as artérias
coronarianas, fazendo prevalecer a vasodilatação.
De uma maneira geral, quanto maior a pressão arterial, maior será a
perfusão coronária. Sendo assim, a força física que gera fluxo é a pressão,
considerando-se um estado fisiológico. O tecido cardíaco está sob o efeito dos
mecanismos metabólicos e neurais, que podem alterar o calibre dos vasos responsáveis
pela sua irrigação. Porém, o efeito mecânico do músculo pode também contrair estes
vasos, gerando certa resistência vascular, que dificulta o fluxo nestes leitos vasculares.
Sendo assim, como as paredes musculares dos ventrículos são de espessuras distintas,
na sístole, a musculatura ventricular direita tem uma perfusão mais facilitada que aquela
observada na musculatura ventricular esquerda. Curiosamente, é na diástole que o
ventrículo esquerdo apresenta uma perfusão mais facilitada, pois a musculatura está
relaxada, e a proximidade com a aorta provê uma pressão que promove a boa perfusão.
No ventrículo direito a massa muscular é muito menor, por isso ela não chega a
alterar o padrão do fluxo sanguíneo. Sendo assim, o fluxo será maior na sístole.
A hipertensão arterial
A hipertensão é uma doença grave, que tem como principal desdobramento a
lesão endotelial, que, conseqüentemente, vai acarretar problemas relacionados à má
funcionalidade vascular, tais como o maior favorecimento à coagulação, e a um
processo inflamatório na camada média endotelial. Nestas condições, passa a haver uma
maior migração de células leucocitárias e certo descontrole da proliferação celular, que,
por sua vez, irá promover a hipertrofia de tecido elástico e fibrótico da camada média
arterial. Este processo hipertensivo, quando tornado crônico, faz com que haja uma
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gradativa diminuição na complacência das artérias. Com a diminuição da complacência,
o coração terá mais dificuldade em gerar fluxo para a circulação periférica. Como
exemplo, a hipertensão crônica pode levar à isquemia nos tecidos da retina, no tecido
cardíaco, levar a uma insuficiência renal, promover um impacto cerebral e até uma
ruptura destas artérias.
É muito mais perigoso, para um paciente, uma pressão arterial média
elevada do que, isoladamente, uma pressão máxima e mínima elevada.
Fatores de risco são fatores que podem aumentar a probabilidade do indivíduo
em contrair uma determinada doença. Os principais fatores de risco são a hipertensão, o
tabagismo, o diabetes, dentre outros fatores.
O eletrocardiograma e o ciclo cardíaco
O estímulo nervoso se origina no nó sinusal, espalhando-se, em seguida, pelos
átrios. Este evento pode ser percebido, no eletrocardiograma, como uma onda,
denominada de onda “P”, que corresponde a uma despolarização atrial. Logo em
seguida, há um período de “silêncio elétrico”, até que seja formado o complexo QRS,
que corresponde ao processo de despolarização dos ventrículos.
Quando o estímulo elétrico despolariza os átrios, eles se contraem, fazendo com
que haja passagem de sangue dos átrios para os ventrículos, que, em seguida, se
despolarizam, contraem-se e geram pressão, fazendo com que o sangue seja ejetado.
Após a despolarização dos ventrículos, ocorre a sua repolarização, quando há o
relaxamento ventricular, seguido da queda da pressão intra-ventricular, fato que gera o
refluxo de sangue, que, impedido pelo fechamento das válvulas semilunares, produz, na
curva de pressão aórtica, a chamada incisura dicrótica.
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O papel dos átrios no enchimento ventricular
Com o relaxamento dos ventrículos, a pressão no interior dos átrios fica maior,
promovendo-se a abertura das válvulas A-V, que permitem a passagem de sangue de
forma passiva dos átrios para os ventrículos. Até este momento, ainda não se pode
perceber nenhuma contração atrial, apenas a abertura das válvulas A-V, devido ao
gradiente de pressão. Somente ao final da diástole ventricular, é que vai ocorrer um
estímulo do nó sinusal, permitindo a contração atrial. Apenas imediatamente antes da
despolarização ventricular que os átrios dão a sua contribuição para o enchimento final
dos ventrículos.
Sendo assim, a maior parte do enchimento ventricular não decorre da contração
atrial, mas sim do relaxamento ventricular.
À medida que há um aumento da freqüência cardíaca, o tempo de diástole vai
diminuindo, fazendo com que a contribuição dos átrios, no enchimento dos ventrículos
aumente, pois o fluxo ativo atrial passa a ter uma maior importância.
Alguns conceitos importantes relacionados ao ciclo cardíaco
Ciclo cardíaco
Medida direta da pressão
arterial
Método palpatório
Débito cardíaco
Medida indireta da pressão
arterial
Pressão arterial diastólica
Pressão arterial
Método auscultatório
Pressão arterial média
(PAM)
Resistência arterial periférica
Pressão arterial sistólica
Pressão de diferencial ou de
pulso
Pulso arterial
Resistência vascular
Sístole
Diástole
Volume sangüíneo
Hipertensão arterial
Sons de Korotkoff
Volume sistólico
Freqüência cardíaca
Sopro
Hiato auscultatório
Ciclo Cardíaco
Um período completo da diástole e sístole cardíacas, com intervalos
intercalados, que começam com qualquer evento na ação cardíaca, até o momento em
que aquele mesmo evento é repetido.
Débito Cardíaco
É o volume de sangue bombeado por um ventrículo, por unidade de tempo. É
determinado pela relação entre a Freqüência Cardíaca (FC) e o Volume Sistólico (VS) DC = FC x VS. A unidade usualmente utilizada é litros por minuto.
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Pressão Arterial
É a força exercida pelo sangue arterial por unidade de área da parede arterial. É
diretamente dependente do débito cardíaco, da resistência arterial periférica e do volume
sanguíneo. Unidade padrão de medida da pressão arterial - milímetros de mercúrio
(mmHg).
Medida Direta da Pressão Arterial
É a medida invasiva da pressão arterial, realizada por meio da punção de uma
artéria, e inserção de uma agulha ou cateter, o qual é conectado a um transdutor
calibrado, transformando o sinal mecânico (pressão arterial) em sinal elétrico, que é
(após amplificação adequada) registrado - pode-se, assim, medir o nível pressórico,
batimento a batimento.
Medida Indireta da Pressão Arterial
É a medida da pressão arterial utilizando o esfignomanômetro e o estetoscópio.
Método Auscultatório
Trata-se do método utilizado na medida indireta da pressão arterial, que usa o
estetoscópio para auscultar os sons de Korotkoff, associado ao esfignomanômetro.
Método Palpatório
É o método utilizado na medida indireta da pressão arterial, que utiliza o
esfignomanômetro e a palpação simultânea do pulso arterial.
Pressão Arterial Diastólica
É a pressão mais baixa detectada no sistema arterial sistêmico, observada
durante a fase de diástole do ciclo cardíaco. É também denominada de pressão mínima.
Pressão de Diferencial ou de Pulso
Representa a característica pulsátil da circulação sangüínea, calculada pela
diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica.
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Pressão Arterial Média (PAM)
É a média da pressão durante todo o ciclo cardíaco, a mais importante, do ponto
de vista de perfusão tecidual. Ela somente pode ser fidedignamente definida por meio da
medida direta da pressão, onde é calculada através do cálculo da área (o que representa
a Integral matemática da curva) sob a curva da pressão arterial. Pode ser estimada
grosseiramente pela fórmula:
PAM = Pressão Diastólica + 1/3 (Pressão Sistólica - Pressão diastólica)
Pressão Arterial Sistólica
É a pressão mais elevada (pico) verificada nas artérias durante a fase de sístole
do ciclo cardíaco; também chamada de pressão máxima.
Pulso arterial
É o nome dado às oscilações rítmicas de volume que ocorrem nas artérias,
repetidas a cada ciclo cardíaco, o pulso arterial decorre da variação cíclica da pressão do
sangue, contida no território arterial (pressão arterial). O pulso arterial periférico resulta
da propagação da "onda de choque" criada na raiz da aorta, devido à sístole do
ventrículo esquerdo. A velocidade da onda de pulso é muito superior (cerca de 10
vezes) que a velocidade linear da coluna de sangue.
Resistência Arterial Periférica
É o resultado (somatório) das resistências seccionais das artérias e arteríolas (que
têm, em seu conjunto, o sítio de maior resistência na rede vascular). É calculada pela
fórmula:
RAP = Pressão Arterial Média - Pressão média do Átrio Direito / Débito Cardíaco
Resistência Vascular
Denomina-se resistência a relação entre o desnível (queda) pressórico e o fluxo
sangüíneo, em determinado território vascular. Pode ser expressa em unidade híbrida,
quando o desnível pressão é manifesto em mmHg e o fluxo em litros por minuto, ou no
sistema CGS, em que o desnível pressórico é expresso em dinas por centímetro ao
quadrado e o fluxo em centímetros ao cubo por segundo, e a resistência em dinas x
segundo x centímetros elevados a -5.
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Sístole
Período de contração do coração.
Diástole
Período de relaxamento do coração.
Sons de Korotkoff
Seqüência de sons que pode ser ouvida durante a medida indireta da pressão
arterial.
Sopro
Som semelhante àquele que se faz com uma expiração (ato de soprar) um pouco
forçada com a boca aberta, que se ouve ao auscultar o coração, os pulmões ou os vasos
sangüíneos.
Volume Sangüíneo
É a quantidade de sangue presente no organismo. Este valor é de
aproximadamente 2,55 litros por metro quadrado ou 75 mililitros (ml) por quilograma
(ml/Kg).
Volume Sistólico
É o volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo na aorta a cada sístole,
corresponde a cerca de 45 ml por metro quadrado, normalmente.
Hiato Auscultatório
É um intervalo durante o qual os sons de Korotkoff não são audíveis, mesmo
sendo a pressão no interior da bolsa inflável elevada, entretanto, inferior à pressão
sistólica.
Hipertensão Arterial
Pressão arterial elevada. A definição de hipertensão é arbitrária; a pressão
arterial deve ser considerada "alta", quando seu nível estiver associado com um risco
cardiovascular, de longo prazo, pelo menos duplicado.
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Freqüência Cardíaca
É o número de batimentos do coração na unidade de tempo, geralmente expressa
em batimentos por minuto (bpm).
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