UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ SEQUELAS DE ACNE NA FACE AMENIZADAS PELOS BENEFÍCIOS DA MICRODERMOABRASÃO CURITIBA 2014 FABIOLA PORTO MAROCCO COELHO SEQUELAS DE ACNE NA FACE AMENIZADAS PELOS BENEFÍCIOS DA MICRODERMOABRASÃO Trabalho de conclusão de curso, apresentado à disciplina de Metodologia Científica, do curso de MBA em Estética Clínica Avançada Cosmetologia Orientadora: Profª Silvia Patrícia de Oliveira CURITIBA 2014 e SEQUELAS DE ACNE NA FACE AMENIZADAS PELOS BENEFÍCIOS DA MICRODERMOABRASÃO Fabiola Porto Marocco Coelho¹, Silvia Patrícia de Oliveira² 1 Pós-graduanda do Curso MBA Estética Clínica Avançada e Cosmetologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, Pr). 2 Fisioterapeuta Dermato Funcional- Silvia Patrícia de Oliveira, Professora Orientadora Adjunta da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, Pr). Endereço para correspondência: Fabíola Porto Marocco Coelho / [email protected] ________________________________________________________________________________ RESUMO As sequelas de acne geralmente ocorrem de um processo inflamatório que ocorre no folículo pilocebáceo. Esse acontecimento prejudica a aparência da pele que passa a apresentar cicatrizes em sua superfície. O uso da microdermoabrasão nas sequelas de acne apresenta-se como um procedimento seguro e eficaz, de rápida aplicação, não interferindo nas atividades diárias do paciente, liberando-o após o procedimento. O tratamento é indicado para tratar sequelas causadas pela acne na face, sendo contra-indicado em alterações cutânea acompanhado de processos inflamatórios, pele muito sensível, queloides, podendo ser aplicado em todos os fototipos cutâneos. O tecnólogo em estética é capacitado de conhecimentos sobre o equipamento utilizado para a prática por microdermoabrasão e necessita instruir o paciente sobre os cuidados que deve ter antes e após cada aplicação desse peeling. Esse trabalho é uma revisão de literatura que tem por objetivo verificar os efeitos da microdermoabrasão nas sequelas de acne da face. PALAVRA CHAVE: Cicatrizes de acne, microdermoabrasão, peeling de cristal e diamante. ABSTRACT The sequelae of acne usually occur from an inflammatory reaction that occurs in the hair follicle. This damages the appearance of the skin, which starts to present surface scars. The use of microdermabrasion on the sequelae of acne presents itself as a safe and effective procedure, quick and not interfering in the daily activities of the patient. This treatment is indicated for sequelae caused by acne on the face, being contraindicated in cutaneous changes with inflammatory processes, very sensitive skin, and can be applied on queloids all skin phototypes. The aesthetic technician is able to operate the equipment used for Microdermabrasion and needs to instruct the patient about the care they must have before and after each peeling application.This paper is a review of literature that aims to check the effects of microdermabrasion in facial acne sequelae. KEYWORDS: Acne scars, microdermabrasion, crystal and diamond peelings 1. INTRODUÇÃO vácuo, gerador de pressão positiva e pressão As cicatrizes de acne ocorrem devido negativa simultâneas, que projetam sobre a a um processo inflamatório que acontece no superfície da pele microcristais de óxido de folículo pilocebáceo, mas nem sempre essas alumínio, quimicamente inertes, que ao serem sequelas são causadas pela infecção. Esses lançados sobre a superfície cutânea provocam acontecimentos danificam a aparência da pele a podendo deixar sequelas em sua superfície. A queratinizadas, estimulando por esse processo face é a região do corpo mais afetada e a exposta a essas afecções, podendo interferir gradativamente a aparência das cicatrizes não só na autoestima como também na deixadas convivência social para quem as possui ASSUNÇÃO, 2011). Esse trabalho é uma (MELO, 2012). revisão de literatura que tem por objetivo A microdermoabrasão é um tratamento terapêutico de esfoliação utilizado descamação renovação pela e da retirada pele acne de e células melhorando (FERNANDES, verificar os efeitos da microdermoabrasão nas sequelas de acne da face. pelo tecnólogo em estética para tratar as sequelas deixadas pela acne, sendo a face a 2. REVISÃO DE LITERATURA região mais indicada para a aplicação do método (MAIO, 2004). Trata-se de um 2.1 Cicatrizes de acne procedimento de esfoliação superficial, não As cicatrizes de acne são o resultado invasivo, de rápida recuperação tecidual, sua de um processo inflamatório, porém, nem prática é realizada em clínicas estéticas, é de sempre vêm acompanhadas de infecção, como rápida aplicação, leva aproximadamente 20 a é o caso dos comedões ou “cravos” que 30 minutos, podendo esse tempo se prolongar resultam da acne não inflamatória. Essas quando associado á profilaxia completa da sequelas acneicas surgem pela obstrução do pele (FERNANDES, ASSUNÇÃO 2011; canal folicular levando a ruptura da pele, que BORGES, 2006). Sua utilização é realizada reage deixando cicatrizes inestéticas em sua em todos os fototipos cutâneos, sendo uma de superfície (MELO, 2012). suas contra indicações lesões acompanhadas Por ser parte fundamental em um de processos inflamatório e queloides. A processo natural e biológico de cura após a microdermoabrasão não provoca dor nem pele sofrer uma lesão, a cicatriz define-se por mesmo interfere nas atividades diárias do ser uma região constituída de tecido fibroso paciente, liberando-o após a aplicação desse que passa a substituir a pele normal que foi peeling (BORGES, 2006). O tratamento é agredida e modificada perante uma lesão. A realizado por um equipamento mecânico á aparência de uma cicatriz está relacionada a 1 fatores que possuem grande influência sob o tracionadas aspecto final da mesma como, por exemplo, cutânea. Possuem aspecto papuloso e sua pré-disposição genética e idade do paciente, localização é mais frequente nas regiões localização da lesão e doenças crônicas mentoniana e tronco. As cicatrizes tipo pontes existentes, bem como se o mesmo faz uso de são formadas por cordões fibrosos sob a pele medicamentos (MONTEIRO, 2012). sadia (MAIO, 2011). As 2.2 Considerações sobre a classificação das cicatrizes. desaparecem cicatrizes da superfície distróficas possuem forma irregular em que seu fundo pode apresentar-se branco e atrófico ou regiões No Brasil a classificação das cicatrizes fibróticas espessas, podendo também reter já é utilizada desde 2003, quando Kanduc e substância sebácea ou purulenta. As sequelas Almeida tipo sendo deprimidas apresentam-se como descreveram como elevadas (hipertróficas, distensíveis e não distensíveis, onde as queloideanas, papulosas e pontes), distróficas deprimidas distensíveis dividem-se em dois ou deprimidas (MAIO, 2011). grupos, sendo ondulações ou vales que após á cicatrizes as são tração da pele desaparecem. As retrações após definidas por apresentarem relevo aumentado serem tracionadas permanecem aderidas não e formam-se devido á produção exagerada do alterando sua porção central. As cicatrizes colágeno, apresentam-se firmes e com aspecto tipo não deprimidas permanecem visíveis rosado (MELO, 2012). Porém, com o passar após a pele ser tracionada, não desaparecendo do tempo o aspecto dessa cicatriz poderá e ainda se subdividem em superficiais ou igualar-se a coloração da pele (AGNOL, rasas, médias ou crateriformes, profundas SILVA, 2009). As cicatrizes hipertróficas fibróticas que ultrapassam toda a derme limitam-se a lesão original e são encontradas atingindo o subcutâneo (FERREIRA, 2013). As cicatrizes hipertróficas com maior frequência nas regiões mandibular, Com o propósito de corrigir as cicatrizes deixadas pela acne na face, existem malar e glabelar (FERREIRA, 2013). As cicatrizes queloideanas formam-se tratamentos com finalidades de tratar essas pela produção excessiva de tecido fibroso afeções. Entre vários tratamentos estéticos através de uma lesão onde suas dimensões encontrados no mercado da estética encontra- ultrapassam o limite da lesão inicial. Essas se a microdermoabrasão (BORGES, 2006). cicatrizes surgem com maior frequência em 2.3 Microdermoabrasão pessoas que possuem características genéticas e são propensas ao aparecimento da mesma A microdermoabrasão é uma técnica sequelas terapêutica de esfoliação superficial utilizada papulosas são elevações que ao serem pelo profissional da estética para tratar as 2 (AGNOL, SILVA, 2009). As sequelas inestéticas deixadas pela acne na óxido de alumínio de (100 á 140 micras), face, sendo essa a área de maior aplicação quimicamente inertes. Esse óxido ao ser (MAIO, 2004). Sua prática é realizada em lançado sobre a região cutânea através da clínicas estéticas. Esse procedimento foi força positiva, estimulada pela ação do vácuo, desenvolvido em 1905 por um médico provoca a descamação da epiderme, sendo em dermatologista alemão chamado Kromayer e seguida esse óxido recolhido junto com as atualmente vem sendo muito utilizada em células queratinizadas pela força negativa do clínicas estéticas por ser conhecido como o equipamento (ANSCHAU, SOARES, 2010; peeling da hora do almoço. Por ser prático e BARBA, RIBEIRO, 2009; FERNANDES, de rápida aplicação, aproximadamente 20 ASSUNÇÃO, (vinte) á 30 (trinta) minutos, podendo esse PAULO, SANTOS, 2009). tempo se prolongar quando associado á profilaxia básica e hidratação da pele. É um tratamento não invasivo que pode ser realizado em todos os fototipos cutâneos. Esse 2011; BORGES, 2006; 2.5 Microdermoabrasão por peeling de diamante. A microdermoabrasão por peeling na sua diamantado é realizada pelo equipamento já aplicação e nem interfere nas atividades descrito anteriormente, porém nessa técnica o diárias para quem faz uso dessa terapêutica, tecnólogo em estética utiliza somente a sendo que é de rápida recuperação tecidual pressão negativa do mesmo, fazendo uso de (MAIO, 2004). ponteiras diamantadas com granulometrias peeling não causa desconforto A microdermoabrasão vem sendo diferentes que variam entre 50 (cinquenta) á realizada por duas técnicas de esfoliação 200 (duzentas) micras. Essas ponteiras são sendo que uma de suas indicações é para direcionadas com movimentos suaves (sendo tratar as cicatrizes pós acne e essas técnicas esses movimentos de varredura, xadrez ou vai são conhecidas como sendo o peeling de e vem) sobre a superfície cutânea, onde cabe cristal e peeling de diamante (BARBA, ao profissional da estética determinar qual a RIBEIRO, 2009; BORGES, 2006). pressão a ser utilizada sendo que caberá ao mesmo verificar qual o tipo de afecção 2.4 Microdermoabrasão por peeling de cristal. estética o paciente possui, extensão da área a ser tratada, bem como o tipo de pele (alípica A microdermoabrasão realizada por peeling ou lipídica) (CORES, 2010). Se for o caso de de cristal é efetuada por um aparelho uma pele lipídica, o tecnólogo pode aumentar mecânico á vácuo, gerador de pressão positiva o ajuste da potência elevando-a, pois trata-se e pressão negativa simultâneas, que lançam de uma pele mais resistente a tratamentos sobre a superfície da pele microcristais de devido a uma quantidade maior de sebo 3 presente em sua superfície que atua como um É importante salientar que a atuação fator de proteção para esse tipo de pele do tecnólogo em estética se refere somente ao (FERNANDES, ASSUNÇÃO, 2011). nível I de esfoliação, não podendo o mesmo atuar nos níveis II e III, pois esses são níveis 2.6 O aparelho utilizado para a realização da microdermoabrasão. profundos e de atuação médica que requerem uso de medicamentos anestésicos. Os fatores O aparelho utilizado para a realização que correspondem aos níveis de esfoliação da da microdermoabrasão é constituído por microdermoabrasão já descritos acima são motores internos, por um botão que liga e devidos á nível de sucção, movimentos e desliga, bem como por um vacuômetro de velocidades pressão que geralmente varia de 100 até 700 exposição, números de repetições na mesma mmhg, que permite o controle da potência a área, bem como o tipo de pele á ser tratada ser utilizada pelo tecnólogo em estética (CANTO, MEJIA, 2012). das manobras, tempo de durante o tratamento, bem como uma Em relação aos movimentos, se os mangueira acoplada a uma manopla ou caneta mesmos forem lentos provocam uma abrasão aplicadora que projetam sobre a superfície mais profunda na pele, enquanto os rápidos cutânea provocam uma abrasão mais superficial, o material utilizado para a sendo que o ajuste da pressão utilizada descamação da pele (BORGES, 2006). resultará 2.7 Níveis de esfoliação do peeling na quantidade de saída dos microcristais, dessa forma quando a pressão O método por peeling se difere em for reajustada á uma pressão maior, resultará níveis de esfoliação, níveis esses classificados em uma esfoliação mais profunda e quando de diminuída em uma esfoliação superficial, acordo com a profundidade em superficiais, médias e profundas. sendo que quanto maior for o número de Nivel I: A esfoliação nesse nível é superficial passadas sobre a superfície cutânea mais devendo profunda será a abrasão adquirida. Porém, atingir somente as camadas superficiais da pele. essas passadas devem ser efetuadas no sentido Nível II: É um nível intermediário em que das fibras musculares da pele, em que o atinge a epiderme e também uma parte da profissional da estética deverá parar com a derme provocando hiperemia e edema. aplicação quando a pele começar a mostrar Nível III: Trata-se de um nível profundo de um leve eritema (FEROLLA, 2010; MAIO, esfoliação que afeta todas as camadas da 2004). As direções dessas passadas levam a derme provocando o sangramento da pele um resultado final de uma pele mais (FEROLLA, 2010). homogênea (BARBA; RIBEIRO, 2009). 4 2.8 Técnica de aplicação nas positiva do aparelho, iniciando a aplicação cicatrizes de acne. Para dar início á aplicação por microdermoabrasão profissional da com segurança, estética deve o seguir corretamente os cuidados que deverá ter com ele próprio e com o paciente para que a aplicação seja efetuada com segurança, como por exemplo, devendo o mesmo estar equipado com equipamentos de proteção individual entre os quais se incluem jaleco com mangas longas, óculos de proteção, luvas, touca e máscara descartáveis (COFITTO, 2011). O paciente deverá estar deitado confortavelmente em decúbito dorsal, com seus olhos fechados e protegidos com gases ou algodão embebecidos em água ou soro fisiológico durante todo o procedimento, pois com esses cuidados o paciente não corre o risco de, por ventura, os microcristais de óxido de alumínio atingirem seus olhos e provocarem irritação (SABATOVICH, KEDE, 2009). Após a preparação do paciente, o tecnólogo em estética deve avaliar as alterações estéticas presentes na face do mesmo, sua sensibilidade cutânea e também o biótipo da pele (mista, alípica, eudérmica ou lipídica). A pressão a ser utilizada para a aplicação da microdermoabrasão está diretamente relacionada a fatores já citados acima. O profissional deve também realizar alguns ajuste no equipamento para que o mesmo possa iniciando com o ajuste do botão da pressão atuar de forma correta, com uma pressão inferior a 200 mmhg, intensificando essa pressão conforme os fatores já mencionados anteriormente (FERNANDES; ASSUNÇÃO, 2011). Inicia-se o tratamento com a profilaxia (higienização) da pele, com produtos adequados ao tipo de pele do paciente. Em seguida a mesma deve apresentar-se tonificada com produtos livres de álcool, pois o mesmo se aplicado levará a uma irritabilidade cutânea (BORGES, 2006). Após a higienização completa, inicia-se a aplicação do peeling em que o tecnólogo deve “estirar” a pele do paciente com intuito de facilitar os movimentos a serem utilizados pelo profissional conforme sua escolha. Esses movimentos podem ser de varredura, xadrez ou em círculos. É através desse “estiramento” que possibilitará ao profissional desviar quaisquer obstáculos que por ventura motivem o aparecimento de uma possível ptose cutânea dessa região, possibilitando ainda uma maior agilidade, rapidez e eficácia na aplicação (FERNANDES, da microdermoabrasão ASSUNÇÃO, 2011; SABATOVICH, KEDE, 2009). Os microcristais são lançados sobre a superfície da pele pela força positiva do equipamento, estimulada pela ação do vácuo por meio de uma cânula transparente (que deve ser descartável, pois se for reutilizada em outra pele ocasionará na contaminação da mesma) proporcionando ao tecnólogo em 5 estética uma melhor visibilidade do desgaste região que foi tratada, o tecnólogo em estética da pele durante a aplicação do peeling, onde o deve mesmo realiza movimentos de “vai e vem” microdermoabrasão, bem como retirar os que são importantes para a aplicação da cristais de óxido de alumínio que ficaram técnica. Ao atingirem a superfície cutânea os sobre a superfície da pele, utilizando gases microcristais provocam uma descamação da secas ou pincéis com cerdas finas. Em epiderme causando uma erosão de epitélios e seguida, deve aplicar máscara calmante na em seguida a pressão negativa do aparelho pele agredida e finalizar com a aplicação de suga os microcristais que ficaram sobre a filtro solar adequado ao biótipo cutâneo superfície da pele junto com as células (BORGES, 2006). queratinizadas (MAIO, da microdermoabrasão deve ser efetuada no sentido das fibras musculares e a aplicação deve parar quando um leve eritema surgir na cutânea aparelho de 2.9 Orientações que devem ser seguidas após aplicação da utilização da microdermoabrasão. Após a RIBEIRO, microdermoabrasão, cabe ao tecnólogo em 2009). A intensidade da abrasão adquirida na estética orientar o paciente sobre os cuidados região vai que são importantes após a aplicação do depender da quantidade de óxido jateado, da peeling, orientando-o sobre a aplicação pressão exercida como também do número de correta do uso do filtro solar com fator de passadas proteção alta devendo ser reaplicado a cada da (BARBA, o 2004; SABATOVICH, KEDE, 2009). A aplicação superfície desligar aplicação da cânula desse na peeling mesma região (PAULO, SANTOS, 2009). duas (2) horas, evitar uso de cosméticos á Nas cicatrizes pós acne a aplicação da base de ácidos, pois os mesmos se aplicados técnica deve prosseguir de forma em que o podem levar a irritação da pele. O paciente profissional deve tracionar a pele do paciente, também deve evitar contato com o sol durante colocar a manopla em contato direto sobre as quarente e oito (48) horas, deve evitar bordas das cicatrizes e a sucção promovida ambientes muito quentes ou muito frios, pois pela ação do vácuo atua nivelando o fundo da esses fatores podem resultar em discromias cicatriz e a aplicação deve ser interrompida (SABATOVICH, KEDE, 2009; PAULO, quando houver a presença de um eritema na SANTOS, 2009). região aplicada da cicatriz. É por meio dessa técnica de diminuição aplicação gradativa que da ocorrerá superfície a das 2.10 Efeitos da microdermoabrasão nas sequelas de acne. cicatrizes pelo desgaste de suas bordas Os efeitos adquiridos com a utilização (MAIO, 2011). Terminada a aplicação na da microdermoabrasão nas sequelas deixadas 6 pela acne na face correspondem á redução 3. METODOLOGIA gradativa de sua superfície pelo desgaste de suas bordas, ocasionando um leve eritema no local que resulta no aumento do aporte sanguíneo da pele melhorando dessa forma sua oxigenação que resulta na eliminação mais rápida de seus catabólicos, como também estimula a síntese protéica e acelera a mitose celular da pele contribuindo dessa maneira para o preenchimento dermoepidérmico da base das cicatrizes, O presente trabalho é uma revisão de literaturas de 2004 a dezembro do ano de 2013 e para o entendimento da problemática buscou-se conhecimentos na literatura disponível utilizando, como meio de busca, a internet, livros e trabalhos acadêmicos com os seguintes descritores: cicatriz de acne, microdermoabrasão, peeling de cristal e diamante. sendo que quanto mais recentes forem essas 4. DISCUSSÃO sequelas maiores serão os resultados obtidos A microdermoabrasão consiste na (MAIO, 2004; AGNOL, SILVA, 2009). O aplicação de duas técnicas de esfoliação da tempo estimado para a renovação da pele é de pele, o peeling de cristal e o diamantado, com vinte e oito (28) dias, tempo esse que é o que intuito de renovação celular que ocorre pelo as células mais profundas da epiderme levam lixamento da pele. Porém, o peeling de cristal para se renovarem, se igualarem e atingirem a é realizado por óxido de alumínio e o superfície da epiderme (PAULO, SANTOS diamantado por ponteiras diamantadas com 2009). É através da mitose celular que o granulometrias que variam entre 50 á 200 procedimento de peeling levará á aceleração micras. Essas duas técnicas são eficazes e da renovação da pele e á melhora das com a mesma finalidade de renovação da cicatrizes (AGNOL, SILVA, 2009). pele, porém a técnica diamantada torna-se um peeling mais eficaz e seguro por ser 2.11 Indicações controlado á vácuo, sendo que o óxido de A microdermoabrasão é indicada para o tratamento de sequelas pós acne (FERREIRA, 2013). alumínio ao ser projetado sobre a superfície cutânea provoca uma erosão de epitélios resultando na agressão instantânea da pele pelo uso do óxido e ainda pode irrita-la por 2.12 Contra indicações alergia O tratamento por microdermoabrasão é contra indicado em pacientes ao prejudicar produto, a saúde podendo do paciente também e do que profissional caso os mesmos não estejam apresentem acne inflamatória, fragilidade utilizando equipamentos de proteção para a capilar, câncer de pele, alergia ao óxido, pele aplicação desse tipo de peeling (BORGES, muito sensível e queloides (BORGES, 2006). 2006). As sequelas de acne prejudicam a 7 aparência da pele que, agredida, passa a tratamento de cicatrizes de acne. Para MAIO, apresentar em sua superfície lesões de 2004, uma das indicações para a utilização da pequenos diâmetros com formatos muitas microdermoabrasão são as cicatrizes de acne, vezes em “círculos.” Conforme MAIO, 2011, porém é necessário que se faça uma avaliação a redução do tamanho da cicatriz é alcançada completa sobre a profundidade das cicatrizes, pelo nivelamento e desgaste de suas bordas levando em conta que para adquirir um bom através da sucção estimulada pela ação do resultado no tratamento dessas sequelas deve- vácuo do aparelho sem causar o alargamento se conhecer a profundidade das mesmas. de sua superfície. Entretanto, na literatura há divergências entre A microdermoabrasão é utilizada para autores. MAIO, de 2004 mais alerta sobre tratar sequelas de acne da face e é conhecida necessidade por ser um procedimento simples, seguro e microdermoabrasão nas cicatrizes de acne e eficaz desde que venha a ser aplicado com dependendo da gravidade das lesões podem segurança. A pressão utilizada e o número de necessitar de três, quatro ou mais sessões. cristais jateados sobre a superfície da pele Porém, permitem que o procedimento seja realizado indicam para o tratamento das mesmas 15 a de forma segura devendo o mesmo ser 20 sessões e melhores resultados serão aplicado por um profissional habilitado e obtidos com aplicações de peelings químicos. SABATOVICH, aplicações a KEDE, de 2009 capacitado, como é o tecnólogo em estética que possui conhecimentos sobre como deve utilizar o equipamento microdermoabrasão, pode ser do é um tratamento seguro e eficaz por ser procedimento bem como, as orientações que aplicado por um profissional capacitado como deve passar ao paciente e que devem ser o tecnólogo em estética. Independente da seguidas corretamente antes, durante e após a técnica a ser utilizada para aplicação do aplicação do mesmo. Para BORGES, 2006 o peeling, haverá uma renovação celular da pele correto da melhorando o aspecto das cicatrizes de acne microdermoabrasão com uma potência menor pelo nivelamento e desgaste de suas bordas. e conforme o tipo de pele e sensibilidade do Atuando sobre as diferentes camadas da pele, paciente potência a microdermoabrasão é capaz de tratar gradativamente. Conforme FEROLLA, 2010 cicatrizes de acne superficiais ou profundas, e SABATOVICH, KEDE, 2009, sendo conforme a necessidade de cada paciente. é contra iniciar intensificar são microdermoabrasão utilizada em todos os fototipos cutâneos, pois e quais A as indicações sabe de 4. CONCLUSÃO indicações a aplicação essa aplicado corretamente a microdermoabrasão torna-se um peeling seguro e eficaz para o Aplicada sobre as cicatrizes superficiais de acne, a microdermoabrasão é 8 capaz de eliminá-las em poucas sessões. A 5. microdermoabrasão acne: é uma técnica de MONTEIRO, É.O.; Cicatrizes de opção de tratamento Disponível com esfoliação superficial da pele, não invasiva, radiofrequência. em: segura e eficaz, de rápida aplicação, não http://moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materi causando dor, sendo de rápida recuperação a=5174&fase=imprime. Acesso em: 18 dez tecidual. Não interfere nas atividades diárias 2013. do paciente liberando-o após o procedimento. 6. 5. REFERÊNCIAS 1. 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