Prova - Unifesp

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
SÓ ABRA QUANDO AUTORIZADO
LEIA COM ATENÇÃO AS INSTRUÇÕES ABAIXO
CONFIRA O SEU CADERNO
01. Este caderno de provas contém 80 questões de múltipla escolha com 5 alternativas dispostas em ordem numérica, com apenas
uma alternativa correta.
02. Confira seu caderno quando o Fiscal de Sala autorizar, pois não lhe será entregue outro, exceto no caso do item 3.
03. Se houver falhas: folhas em branco, páginas trocadas, falta de questão, má impressão, levante o braço. O Fiscal de Sala trocará
seu caderno.
04. Confira se o caderno de questões corresponde ao PROGRAMA para o qual se inscreveu.
INSTRUÇÕES E CUIDADOS NO PREENCHIMENTO DA FOLHA DE RESPOSTAS
Como preencher:
01. Confira cuidadosamente seus dados na Folha de Respostas, assine-a, e
comunique ao Fiscal de Sala em caso de alguma divergência, não faça qualquer
alteração em sua folha.
02. Use caneta esferográfica de tinta azul ou preta.
03. As Folhas de Respostas preenchidas a lápis, não serão aceitas.
04. Preencha todos os espaços corretamente, a Leitora Óptica é sensível a marcas
escuras.
05. Ao terminar, verifique se todas as respostas foram marcadas, mais de uma
resposta marcada ou rasurada, invalidará a questão.
06. Leia atentamente as instruções na Folha de Respostas.
07. Valem, exclusivamente, as respostas corretamente assinaladas na Folha de
Respostas.
08. Tempo para realização da prova: 4 horas e 30 minutos
ATENÇÃO:
01. Use para rascunho as partes em branco do caderno.
02. Não será permitido qualquer outro material sobre a carteira, que não seja o da prova.
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
nº Insc. _____________
_______________________________________________________________________________________________
Nome por extenso
ESPECIALIDADES CLÍNICAS
PROGRAMA: CANCEROLOGIA CLÍNICA (CÓD. 602)
Este gabarito será destacado somente pelo Fiscal de Sala no momento da entrega da Prova
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
2
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
CLÍNICA MÉDICA
01. Você é o plantonista da emergência da clínica médica do hospital universitário e recebe a ligação
de um colega dermatologista que está de plantão em uma unidade de atendimento 24 horas – Ele
conta o caso de um homem, mecânico, 26 anos de idade, que foi levado por familiares devido ter
sido encontrado na oficina em estado de torpor, crises de abalos musculares seguido de tetania e
respiração agônica. Os funcionários da unidade referem já conhecer o paciente e seus costumeiros
comas alcoólicos – Pela gravidade do quadro o paciente foi intubado prontamente e não pode contar
mais detalhes sobre o ocorrido. No exame físico, pode se notar somente paralisia do III nervo
craniano a direita. Na unidade foi realizada tomografia de crânio sem alterações e devido o
desespero da situação, o colega solicitou toda a aba de exames disponível na unidade, com os
resultados abaixo.
Exame laboratorial
Hb / Ht (g/dL / %)
Leucograma
Plaquetas
Creatinina / Ureia (mg/dL)
Sódio / Potássio (mEq/L)
Magnésio / Cloro ( mg/dL / mEq/L)
Cálcio iônico (mmol/L)
Fósforo (mg/dL)
Glicemia (mg/dL)
Colesterol Total (mg/dL)
HDL / Triglicerideos (mg/dL)
Osmolaridade medida (mOsm/L)
Gasometria arterial pH (adimensional)
pCO2 / pO2 (mmHg)
HCO3 / BE (mEq/L / adimensional)
SO2 / Lactato (% / mg/dL)
Valor encontrado
15,6 / 48,0
8850 (sem desvios)
184,000
2,2 / 48
132 / 4,5
1,8 / 95
0,9
3,0
180
180
65 / 120
342
6,95
28 / 85
6,0 / -17,0
98 / 18
Valor de referência
13,5 – 17,5 / 39 - 50
3500 - 10500
150,000 – 450,000
0,8 – 1,2 / 10 - 50
135 – 145 / 3,5 – 5,0
1,8 – 2,5 / 98 - 106
1,15 – 1,32
2,5 – 4,5
65 - 99
<200
>60 / <150
275 - 300
7,35 – 7,45
35 – 45 / 70
22 – 26 / -2 até 2
>95% / Até 14mg/dL
Urina tipo I – Glicose negativo, Cetona negativo, Proteína negativo, Leucócitos 1,000 Hemácias
3,000 – Pesquisa de cristais negativa
Devido curiosidade do caso, o colega em treinamento para dermatologia, em mãos somente de uma
lâmpada de Wood, optou por aplicar tal método na urina do paciente e por sua surpresa o teste se
demonstrou positivo.
Ouvindo seu colega, você logo pensa em um possível diagnóstico e propõe terapêutica – Com base
no caso, assinale a alternativa correta:
(A) A presença de acidose metabólica com ânion GAP elevado é explicada pela presença de
hiperlactatemia.
(B) Deve-se chamar o nefrologista de plantão para indicação de hemodiálise de urgência.
(C) A ausência de cristalúria afasta o diagnóstico de intoxicação exógena por etileno-glicol
(D) A acidose metabólica grave piora os distúrbios de hipocalcemia, já que aumenta a ligação do
cálcio iônico livre às proteínas plasmáticas (albumina)
(E) Intoxicação alcoólica aguda é o diagnóstico mais provável.
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
3
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
Leia o caso clínico abaixo e responda a questão 02:
Mulher de 38 anos procura ambulatório de Clínica Médica com queixa de fadiga e dispneia aos
grandes esforços há 8 meses. Nega tosse, dispneia em repouso, ortopneia, dispneia paroxística
noturna ou febre.
ISDA: - Parestesias do tipo ferroadas em ambos os pés há 3 meses
AP: Cirurgia Bariátrica (Bypass gástrico em Y de Roux há 2 anos) – Peso pré operatório de 132 kg e
atual de 72 kg. Infecções recorrentes no último ano: 4 ITUs, 1 há 6 meses com necessidade de
internação hospitalar por urossepse, e 3 vulvovaginites por cândida.
Medicações em uso: Sulfato Ferroso 300 mg/dia, B12 5000 mcg/semana intramuscular, Tiamina 300
mg/dia, Ácido fólico 5 mg/dia, Carbonato de cálcio 1000 mg /dia, Vitamina C + Zinco 2 cp ao dia
Exame físico: Palidez cutâneo-mucosa 3+/+4, hidratada, acianótica, anictérica.
Queilite angular e glossite atrófica, sem linfonodomegalias cervical. Hipoestesia tátil em botas até 1/3
distal de ambas as pernas. Reflexos osteotendinosos +2/+4 global exceto aquileu +/+4
bilateralmente. Marcha em tandem com dificuldade e Romberg positivo.
Exame laboratorial
Valor encontrado
Hb / Ht
6,1 / 18,1
VCM / CHCM
104 / 29
Reticulócitos
3% (30.000)
Leucometria
1100
66% linfócitos
19% monócitos
11% neutrófilos
3% eosinófilos
Plaquetometria
254.000
Esfregaço de sangue periférico: predomínio de macrócitos,
poucos micrócitos hipocrômicos, sem esquizócitos ou esferócitos.
Ferro sérico, Ferritina, transferrina e índice de saturação da
transferrina : dentro dos valores da normalidade.
Haptoglobina, DHL, bilirrubinas, Coombs: dentro dos valores de
normalidade.
TSH, ácido metil malônico e homocisteína: Normais.
Provas de função e lesão hepáticas: normais.
Sorologias para: HIV, HBV, HCV, VDRL, CMV, EBV, Parvovirus:
todas negativas.
TC de crânio sem contraste: Normal
RNM coluna cervical, torácica e lombossacra: Normal.
Mielograma: Amostra representativa de hematopoiese tri-linhagem
normocelular.
Precursores
eritróides
vacuolados,
com
sideroblastos em anel em 0,9 % da amostra. Coloração para azul
real da Prússia, positiva e considerada dentro do padrão da
normalidade.
Valor de referência
12-16 g/dL
80-100 fL/
4000-11000
150000-450000
02. Em relação ao quadro clínico apresentado pela paciente, a melhor hipótese diagnóstica é:
(A) Deficiência de Zinco
(B) Deficiência de Vitamina B12
(C) Deficiência de Folato
(D) Deficiência de Cobre
(E) Deficiência de Ferro
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
4
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
03. A inatividade física é a segunda causa mais frequente de mortes preveníveis no mundo.
Baseado nas melhores evidências da ciência, quantos minutos de atividade física moderada por
semana é necessário para prevenir doenças e morte e qual seria o câncer no sexo masculino mais
correlacionado com o sedentarismo?
(A) 200 minutos, CA de pâncreas
(B) 100 minutos, CA de próstata
(C) 200 minutos, CA de reto
(D) 150 minutos, CA de estômago
(E) 150 minutos, CA de cólon
04. Homem de 55 anos de idade, tabagista ativo com carga tabágica acumulada de 40 anos/maço.
Como deve ser realizado o rastreio para câncer de pulmão deste paciente?
(A) Radiografia de tórax anualmente
(B) TC de tórax a cada 2 anos
(C) TC de tórax anualmente
(D) Radiografia de tórax semestralmente
(E) Não há recomendação para rastreio
05. Homem de 54 anos de idade, hipertenso, diabético, dislipidêmico, tabagista, chega ao
consultório com história de dor torácica opressiva ao subir ladeira há 6 meses, que dura cerca de 5
minutos e alivia com repouso, sem outros sintomas associados, exceto por dispneia que ficou mais
intensa aos esforços. Está em uso de enalapril 10 mg 2x ao dia, metformina 850 mg 3x ao dia e
sinvastatina 20 mg à noite.
Ao exame físico: BEG, eupneico, anictérico, acianótico, orientado.
PA = 150/90 FC = 88 bpm, FR 12 irpm.
AP = MV + sem RA, ACV = RCR em 3T (B4) BNF com sopro sistólico de regurgitação mitral (+2/+6),
presença de sopro carotídeo a direita
Abdome = Globoso, flácido, sem visceromegalias, ruído hidroaéreo presente
extremidades sem edemas e com pulsos pediosos diminuídos.
Qual dos exames você solicitaria inicialmente para elucidar a sua principal hipótese diagnóstica?
(A) Cineangiocoronariografia com ventriculografia
(B) Ecocardiograma e cintilografia miocárdica
(C) Doppler de carótidas e teste ergométrico
(D) Angiotomografia de coronárias e BNP
(E) Ecocardiograma e Holter de 24 hs
06. Quais medicamentos você associaria a este paciente nesta consulta?
(A) AAS, metoprolol e dinitrado de isossorbida, se tiver dor
(B) clopidogrel, verapamil e espironolactona
(C) AAS, trimetazidina e espironolactona
(D) clopidogrel, dinitrado de issosorbida e rivaroxabana
(E) AAS, clopidogrel, metoprolol
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
5
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
07. Homem de 72 anos de idade, com câncer de próstata com metástase em coluna está recebendo
bomba de morfina para controle da dor e passa a desenvolver vômitos de difícil controle, que não
responderam inicialmente a metoclopramida e a ondansentrona. Qual seria a sua principal opção
terapêutica de náuseas e vômitos neste momento?
(A) Clorpromazina
(B) Omeprazol
(C) Eritromicina
(D) Haloperidol
(E) Difenidramina
08. Mulher de 65 anos de idade, diabética, chegou no PS com quadro de cefaleia, acompanhado de
sonolência e sinais meníngeos, realizou TC de crânio que se encontra normal e realizou coleta de
líquor que mostra no GRAM: bacilo Gram positivo, qual seria o antibiótico de escolha para esta
paciente?
(A) Vancomicina
(B) Ampicilina
(C) Oxacilina
(D) Cefalotina
(E) Clindamicina
09. Mulher de 60 anos de idade, hipertensa, diabética e dislipidêmica em acompanhamento
ambulatorial com o clínico geral em uso de metformina 850 mg 2x ao dia, sinvastatina 20 mg/dia,
AAS 100 mg/dia, losartan 50 mg/dia, hidrocloratiazida 25 mg/dia e anlodipina 5 mg/dia. Refere que
tem apresentando edema em membros inferiores e crise recorrente de gota. Quais dos
medicamentos abaixo seriam responsáveis por estes efeitos colaterais, respectivamente?
(A) Losartan e Metformina
(B) Anlodipina e Hidroclorotiazida
(C) Sinvastatina e Losartan
(D) Anlodipina e Metformina
(E) Sinvastatina e Losartan
10. A gasometria arterial da paciente acima demonstrou pH= 7,2 pCO2= 35 mmHg pO2= 82 mmHg
HCO3= 14 mMol/L BE= -8 Sat= 94% Lactato= 60 (normal até 14 mg/dL). Qual a conduta mais
adequada neste momento?
(A) Iniciar Ringer Lactato= 1000 ml IV em 30 minutos e mudar o esquema antibiótico para cefepime
e claritromicina.
(B) Repor o bicarbonato de sódio 50 mEq e mudar esquema antibiótico para piperacilina-tazobactan
e vancomicina.
(C) Iniciar SF 0,9% 500ml em 2 horas e mudar o esquema antibiótico para ceftriaxone e
vancomicina.
(D) Fazer expansão com albumina, que é a melhor expansão para sepse, e iniciar meropenem e
vancomicina.
(E) Iniciar SF 0,9% 1000ml em 30 minutos, não havendo necessidade de mudança do esquema
antibiótico.
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
6
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
11. Em relação à prescrição do primeiro dia de um paciente de 80 anos, 80 kg, hipertenso e
diabético com IAM sem supra de alto risco.
No momento PA= 130/80 mm Hg, FC= 80 bpm, FR= 12 irpm, Saturando= 98% em ar ambiente.
Em relação à prescrição do paciente, julgue quais os itens estão INADEQUADOS.
PRESCRIÇÃO MÉDICA
1. Dieta hipossódica, para diabético
2. AAS 100 mg via oral 1X ao dia
3. Clopidogrel 75mg 4 comprimidos via oral 1x/dia
4. Enoxaparina 80mg SC 12/12 horas
5. Atenolol 25 mg VO 1X dia
6. Metformina 850mg VO 3x dia
7. Atorvastatina 80 mg VO ao deitar
8. Enalapril 10 mg VO 2X dia
9. Cateter O2 – 3l/min uso contínuo
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
5,6,7,9
3,4,5,6
3,4,6,9
3,4,7,8
5,6,7,8
12. Mulher de 28 anos de idade, em tratamento para pneumonia comunitária com levoflaxacino
500mg/dia há 3 dias, refere não ter melhora da tosse e apresentou tontura. Chegou no PS e sinais
vitais iniciais demonstravam: FC= 120bpm FR= 12 irpm PA= 100/60 Saturando= 94%.
Ao exame físico: REG, afebril, corada, acianótica orientada, vigil, enchimento capilar de 4 segundos.
Peso=50 Kg.
AP= Estertores crepitantes com roncos na base direita
ACV= RCR em 2T BNF, sem sopros
Abdome= normal
MMII = sem edemas ou sinais de TVP, apresentando livedo.
Qual dos achados abaixo estabelece mau prognóstico nesse caso?
(A) Frequência cardíaca e enchimento capilar
(B) Pressão arterial e frequência cardíaca
(C) Pressão arterial e enchimento capilar
(D) Enchimento capilar e presença de livedo
(E) Pressão arterial e livedo
13. O protocolo SPIKES é utilizado na prática médica para:
(A) Escore prognóstico nas UTIs
(B) Seguimento de paciente com choque séptico
(C) Comunicação de más notícias
(D) Acompanhamento clínico dos pacientes com leucemias agudas
(E) Estabelecer prognóstico em paciente oncológico
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
7
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
14. Em qual das situações abaixo a profilaxia para TVP deve ser estendida até 5-6 semanas mesmo
após a alta hospitalar, seguindo os princípios de medicina baseada em evidência?
(A) Pós-angioplastia coronariana
(B) Paciente com câncer de pulmão
(C) Pós-operatório de artroscopia de joelho
(D) Paciente DPOC em uso de O2 domiciliar
(E) Pós-operatório de uma ooferecetomia por neoplasia
15. Homem de 65 anos de idade, portador de insuficiência de valva aórtica chegou no PS com
queda do estado geral, febre e calafrios há 15 dias. Ao exame físico: REG, febril (38,5°C) PA =
160/60 mmHg, FC= 90 bpm, hidratado, com sopro diastólico aórtico (+3/+4), sem outras alterações.
Exame laboratorial
Hb / Ht
Leucometria
Plaquetometria
Creatinina/ Ureia (mg/dL)
PCR (mg/dL) / VHS (mm/h)
Valor encontrado
10 /29
18.500
2% bastões
70% segmentados
11% linfócitos
0% eosinófilos
168.000
0,8/ 50
205 / 112
Valor de referência
12-16 g/dL
4000-11000
150000-450000
0,6-1,2/ 10-50
< 5 / < 20
Realizou ecocardiograma transtorácico que mostrou imagem algodonosa, móvel, aderida à face
ventricular da valva aórtica medindo 2 x 6 mm, compatível com vegetação.
Qual o agente etiológico mais frequente como causa desta doença neste paciente?
(A) Streptococcus viridans
(B) Staphylococcus aureus
(C) Staphylococcus coagulase negativo
(D) Streptococcus bovis
(E) Enterococcus
16. O coma mixedematoso constitui uma complicação grave do hipotireoidismo. Em relação a essa
condição é correto afirmar:
(A) O achado de hiperlactatemia determina a presença de processo infeccioso nesses pacientes
(B) A hipernatremia é o distúrbio eletrolítico mais comumente encontrado
(C) Devido à gravidade do quadro, o tratamento deve ser com uso de doses baixas de levotiroxina e
aumento progressivo após melhora do estado crítico
(D) Não há correlação direta entre os níveis séricos de hormônio tireoestimulante e a gravidade do
paciente
(E) O achado de onda teta no ECG é frequentemente associado à hipotermia do coma
mixedematoso
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
8
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
17. Mulher de 52 anos de idade foi encaminhada ao ambulatório de endocrinologia por nódulo
tiroidiano. Traz na consulta os seguintes exames:
Exame Laboratorial
Valor encontrado
Valor de Referência
TSH (mUI/mL)
4,1
0,27 – 4,2
T4 livre (ng/dL)
1,2
0,93 – 1,70
US de tiróide
Nódulo de 2,1 cm em lobo tiroidiano direito, sólido,
hipoecogênico, de limites precisos e com fino halo
hipoecogênico
incompleto,
com
vascularização
predominantemente periférica
Realizou então punção aspirativa por agulha fina guiada por US e o resultado do patologista foi:
lesão folicular de significado indeterminado (sistema de classificação de Bethesda III).
Qual a melhor conduta a ser adotada nesse momento?
(A) Repetir a PAAF após 3 meses
(B) Manter acompanhamento anual com US e função tiroidiana
(C) Encaminhar a paciente para tiroidectomia total
(D) Indicar cintilografia de tiroide
(E) Iniciar tratamento para hipotiroidismo subclínico e repetir US em 6 meses
18. Você admite na sala de emergência, uma mulher de 36 anos de idade, obesa grau 1, em
tratamento para diabetes tipo 2 há 10 meses (em uso de metformina 850mg 2 x ao dia e
dapagliflozina 10mg ao dia), com náuseas, vômitos e dor abdominal, além de febre medida de 38,2º
C com os seguintes exames laboratoriais na entrada:
Exame laboratorial
Hb / Ht (g/dL / %)
Leucograma
Plaquetas
Creatinina / Ureia (mg/dL)
Sódio / Potássio (mEq/L)
Cloro / Albumina (mEq/L / g/dL )
Gasometria arterial pH (adimensional)
pCO2 / pO2 (mmHg)
HCO3 / SO2 (mEq/L / %)
Lactato (mg/dL)
Glicemia (mg/dL)
Urina 1 – pH/ densidade
Urina 1 – cetonúria / glicosúria
Urina 1 – Leucócitos/ Hemácias
Valor encontrado
10,0 / 32,0
14,300 (sem desvios)
323,000
0,9 / 72
132 / 5,0
98 / 4,0
7,09
22 / 88
10 / 94%
10
160
5/ 1.022
+3/ +4
10/campo e 12/campo
Valor de referência
13,5 – 17,5 / 39 - 50
3500 - 10500
150,000 – 450,000
0,8 – 1,2 / 10 - 50
135 – 145 / 3,5 – 5,0
98 – 106 / 3,5 – 5,2
7,35 – 7,45
35 – 45 / 60
22 – 26 / >95%
Até 14
70-99
4,5-8 / 1.010-1.025
Ausente/ ausente
<10/ campo e <3/campo
Dentre as opções abaixo, qual é a justificativa mais provável para o distúrbio acido-básico da
paciente?
(A) Cetoacidose alcoólica
(B) Cetoacidose do jejum prolongado
(C) Cetoacidose diabética euglicêmica
(D) Intoxicação por metformina
(E) Acidose d-lática
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
9
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
19. Você é o plantonista responsável pela UTI coronariana do hospital universitário e é chamado
para avaliar o paciente do leito 5, homem, 57 anos de idade, em 4 dia pós infarto agudo do
miocárdio. Por anafilaxia prévia a contraste iodado, foi preferível realização de trombólise química
com estreptoquinase. Hoje, você nota que paciente se apresenta muito pior do ponto de vista clínico,
com dispneia ao repouso, falha da otimização de saturação arterial com suplementação de oxigênio
e hipotensão arterial. Os exames de controle noturnos não demonstraram aumento nos níveis dos
marcadores de necrose miocárdica, e o eletrocardiograma permanece com as mesmas alterações já
descritas (Sinais de sobrecarga ventricular direita / Progressão de onda Q em parede anterior e
septal). Durante o plantão, o paciente piora ainda mais, sendo necessário intubação orotraqueal e
introdução de terapia vasopressora – Noradrenalina + Dobutamina (0,2 e 5mcg/kg/min
respectivamente) para otimização de perfusão periférica e pressão arterial. Devido ao choque de
origem desconhecida optado por passagem de cateter de artéria pulmonar com os resultados a
seguir:
Índice
PAD
IRVS
Valor encontrado
24mmHg
7540 dynas/seg/cm5/m2
Valor de referência
10 - 14
1600 - 2400
IC
1,7L/min/m2
2,8 – 4,2
PCP média
24mmHg
08 - 16
PAP média
PAM
32 mmHg
64mmHg
11 - 15
65 - 85
Ventilação mecânica – Modo VCV – Vc 360mL FR 18 PEEP 14 Fluxo 45L/min Fio2 60%
Gasometria venosa central – pH 7,38 pCO2 37 pO2 42 HCO3 22 SO2 65%
Gasometria venosa mista – pH 7,40 pCO2 33 pO2 75 HCO3 21 SO2 87%
Gasometria arterial – pH 7,42 pCO2 34 pO2 85 HCO3 22 SO2 98%
Hemoglobina 12,0 g/dL
Sobre o caso, assinale a alternativa correta:
(A) A presença de onda A em canhão na análise da onda pressão ocluída pulmonar favorece o
diagnóstico de necrose/ruptura de músculo papilar.
(B) A partir dos cálculos das variáveis metabólicas (DO2,VO2,TEO2), podemos inferir que se trata
de um choque séptico – DO2 baixa com VO2 alta e taxa de extração de O2 extremamente baixa.
(C) O diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório agudo pode ser inferido desde que na
radiografia de tórax estejam presentes pelo menos 2 infiltrados novos em campos pulmonares
distintos.
(D) O diagnóstico de choque obstrutivo pode ser afastado pelos resultados apresentados acima.
(E) Na ausculta cardíaca deste paciente, provavelmente teremos a presença de um sopro rude em
borda esternal direita, pansistólico com hiperfonese de P2. Em 50% dos casos frêmitos estão
presentes.
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
10
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
20. Em relação às doenças osteometabólicas, assinale a alternativa CORRETA:
(A) A principal causa de hipercalcemia em pacientes hospitalizados é o hiperparatiroidismo primário.
(B) O uso de tiazolidinedionas em pacientes com diabetes se associa a menor risco de fraturas
nesses pacientes.
(C) Uma mulher na pós-menopausa que apresenta uma fratura vertebral e um T-score de -1,8
apresenta diagnóstico de osteopenia e não há indicação de terapia com bisfosfonatos nesse
momento
(D) O uso de bisfosfonatos para tratamento de osteoporose está, em geral, contra-indicado em
pacientes com TFG < 30 ml/min/1,73m2.
(E) A suplementação oral de sais de cálcio (como carbonato de cálcio) em pacientes com
osteoporose está indicada para todos os pacientes.
21. Sobre o uso de hipoglicemiantes orais em diabéticos com doença renal crônica, assinale a
alternativa CORRETA:
(A) As sulfoniluréias preferidas em pacientes com doença renal crônica estadio IV são a glimepirida
e a glibenclamida, pelo menor risco de hipoglicemia.
(B) A metformina pode ser utilizada com segurança em pacientes com TFG > 30mL/min/1,73m2,
embora nos casos com TFG entre 30-45 mL/min/1,73m2, se preconizando uso de doses
reduzidas
(C) A linagliptina, um inibidor da DPP4, pode ser utilizado em pacientes com TFG <
50mL/min/1,73m2, embora haja necessidade de ajuste da dose da droga para a TFG.
(D) As tiazolidinedionas podem ser utilizadas sem restrição em pacientes com insuficiência cardíaca
associada.
(E) Canagliflozina e dapagliflozina são drogas inibidoras do SGLT2, constituindo uma nova classe
de antidiabéticos orais, e estão indicadas para tratamento de diabéticos com TFG < 40
ml/min/1,73m2.
22. Mulher de 75 anos de idade – Portadora de hipertensão arterial, diabetes insulino-dependente,
dislipidemia, insuficiência cardíaca congestiva NYHA III ESTADIAMENTO C, doença arterial
obstrutiva periférica disseminada – Em uso Insulina NPH 10/04/16 UI, Insulina Regular 04/04/04 UI,
Enalapril 20mg de 12 em 12 horas, Carvedilol 25mg de 12 em 12 horas, Furosemida 40mg de 8 em
8 horas, Espironolactona 50mg ao dia, Ácido acetil salicílico 100mg, Atorvastatina 40mg.
Exames de ontem: Hemograma normal Creatinina 0,45mg/dL Ureia 12mg/dL
A paciente foi internada há um dia para realização de arteriografia para programação de terapêutica
cirúrgica da doença arterial periférica. O residente de plantão na enfermaria de cirurgia vascular
apresenta algumas demandas principalmente sobre a profilaxia da nefropatia por contraste e
detecção desta complicação.
Sobre o assunto, assinale a alternativa correta.
(A) A hemodiálise profilática não demonstrou benefício em redução da nefropatia por contraste,
redução de reações alérgicas ou manutenção de função residual.
(B) A dose de diurético deve ser aumentada no caso descrito com o objetivo de diurese de pelo
menos 2mL/Kg/hora nas 24 horas subsequentes a infusão de contraste.
(C) A creatinina em níveis normais afasta o risco de nefropatia por contraste no caso acima.
(D) A infusão de contraste endovenoso acarreta maior risco de nefrotoxicidade em comparação à
infusão de contraste intra-arterial
(E) As preferências atuais de uso em relação às características farmacológicas dos contrastes e
prevenção de nefropatia por contraste são – Constrastes iodados ionizados com
hiposmolaridade.
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
11
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
Utilize o caso a seguir para responder a questão 23:
No dia 05/08/2015 - Durante seu estágio de terapia intensiva, você é responsável pelo paciente
masculino, 69 anos idade, no trigésimo terceiro dia de internação em unidade de terapia intensiva
por quadro de pós operatório complicado de cirurgia de Hartmann (Neoplasia de Colon Esquerda) –
O paciente desde ontem vem apresentando febre intermitente (até 38,5ºC), piora da secreção em
traqueostomia e retorno a ventilação mecânica por fadiga respiratória. Há 2 dias ele vem
dependente de doses crescentes de vasopressor (Atual noradrenalina 0,25mcg/kg/min) – Está em
uso de Vancomicina, Polimixina B e Amicacina por quadro de Pneumonia associada a ventilação
mecânica (Aspirado traqueal com Pseudomonas aeruginosa multirresistente – sensível somente a
Polimixina B e Amicacina) e Infecção de corrente sanguínea por Staphylococcus aureus (Oxacilina
resistente – Vancomicina Sensível MIC 0,5mg/L) – Todos antibióticos completam hoje 09 dias.
Paciente apresenta cateter venoso central há 14 dias com medida de PVC continua – A ultima
medida se mostrou com 12mmHg – Exames diários:
Exame laboratorial
Hb / Ht (g/dL / %)
Leucograma
Plaquetas
Creatinina / Ureia (mg/dL)
Sódio / Potássio (mEq/L)
Vancomicina no vale (mcg/mL)
Valor encontrado
9,4 / 37,4
24.400
(20%
bastões)
40.000
Tabela a seguir /
185
135 / 4,5
30
Valor de referência
13,5 – 17,5 / 39 - 50
3.500 – 10.500
150.000 – 450.000
0,8 – 1,2 / 10 - 50
135 – 145 / 3,5 – 5,0
15 - 20
Tabela com diurese e balanço hídrico nos últimos 4 dias
Dia
01/08
02/08
Diurese
1800mL 1442mL
Balanço Hídrico
+1400mL +2580mL
Dose noradrenalina 0,01
0,08
média (mcg/kg/min)
Creatinina (mg/dL)
1,42
1,45
PVC
10
11
03/08
1200mL
+1580mL
0,12
04/08
630mL
+3110mL
0,25
05/08
--0,25
1,84
08
2,99
12
4,21
12
Peso estimado – 70Kg
Hemocultura parcial – dia 04/08 – Crescimento de colônia BGN (2 amostras) / Crescimento de
Cocos gram positivos (1 amostra)
Cultura de Aspirado Traqueal – dia 04/08 – Presença de leveduras
Urocultura – dia 04/08 – Presença de leveduras
23. Sobre a elevação de creatinina do paciente, assinale a correta:
(A) Com o valor de PVC detectado, é importante uma prova de hidratação venosa, já que a principal
causa de lesão renal aguda em UTI é pré-renal.
(B) A nefrotoxicidade foi desencadeada pelo uso de vancomicina.
(C) Para diminuir a toxicidade renal por aminoglicosideos, a infusão da amicacina deve ser
fracionada em três infusões ao dia.
(D) A detecção de bacteremia reforça a possibilidade de injuria renal aguda associada à sepse.
(E) A presença de repetidos dias com balanço hídrico positivo não guarda relação com a disfunção
renal do paciente.
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
12
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
24. Com relação à fisiologia pulmonar e a síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) –
assinale a alternativa CORRETA.
(A) No paciente em ventilação mecânica, podemos dividir o trabalho respiratório como a força
desempenhada para vencer dois obstáculos – Resistência externa e Elastância pulmonar
interna.
(B) Na avaliação das curvas volume e pressão, a linha relacionada ao ponto de inflexão inferior
correlaciona-se bem com a PEEP ideal.
(C) Estudos retrospectivos promissores reconhecem que a driving pressure, cuja expressão
numérica é adquirida a partir da subtração pressão de pico e pressão de Platô, pode ser um
novo parâmetro de objetivo terapêutico na SDRA.
(D) A fase fibro-proliferativa da SDRA se inicia somente após 30 dias de evolução e tem boa
resposta à corticosteroides.
(E) A explicação farmacológica para o uso de bloqueadores neuromusculares nas SDRA graves
precoces e redução concomitante da mortalidade se correlaciona com a redução da resistência
externa a ventilação mecânica.
25. Homem de 65 anos de idade, portador de fibrilação atrial permanente em anticoagulação com
dabigatran diário, vem ao encaminhado à sala de trauma por acidente automobilístico contra poste.
Apresenta TCE grave – escala de coma de Glasgow 07 pontos / Tomografia de crânio com
hematomas extradural e subdural agudos – Você é chamado para manejo conjunto do caso quanto
à reversão da anticoagulação. Sobre o caso, assinale a correta.
(A) O mecanismo de ação da dabigatran é via inibição direta do fator Xa.
(B) Caso o paciente fizesse uso de rivaroxaban, o emprego do novo antidoto, idarucizumab poderia
ser levantado.
(C) Como teste inespecífico para avaliação do uso do dabigatran consta o tempo de protrombina
(TP) e tempo de tromboplastina parcial ativa (TTPa)
(D) Uma das possibilidades terapêuticas nos casos com sangramentos por dabigatran é o emprego
da hemodiálise
(E) O uso de carvão ativado não tem aplicação na inibição de absorção intestinal do dabigatran.
26. Homem, 70 anos, é trazido para consulta com médico geriatra por familiares por quadro de
comportamento inadequado, agressividade, hiperssexualização e dificuldade para realização de
tarefas diárias tais como: esquecimentos de torneiras abertas, perda da habilidade de lidar com
própria finança. Previamente, era relatado como de comportamento calmo e sereno, porém nos
últimos meses se mostrou agressivo e já foi inclusive hospitalizado por um ferimento corto-contuso
após briga em bar – Essa briga foi descrita com o paciente insistindo em repetir suas novas “manias”
– Quebrar os copos vazios encontrados no bar. Sua filha, acompanhante na consulta, também refere
que o pai parece estar mais apático, não sorri e por vezes, parece frio com os netos. Ela associa as
mudanças após seu afastamento no trabalho devido a aposentadoria.
Nenhum antecedente patológico foi relatado, exceto hipertensão arterial sistêmica bem controlada.
Ao exame físico, nenhuma alteração em exame segmentar. Realizado mini exame do estado mental
– Nota 22 (referência para escolaridade 30)
O diagnóstico mais provável par ao caso:
(A) Demência por corpúsculos de Lewy
(B) Demência de Alzheimer
(C) Demência fronto-temporal
(D) Demência mista
(E) Demência vascular
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
13
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
Utilize o caso a seguir para responder as questões 27 à 32:
Homem de 65 anos de idade está no 5º dia de internação em unidade de terapia intensiva por
choque séptico de foco urinário e insuficiência cardíaca descompensada. Na admissão, precisou ser
intubado por insuficiência respiratória e apresentou hipotensão refratária à hidratação venosa com
solução cristaloide e necessidade de noradrenalina. Segue abaixo a evolução diária do paciente:
Estado geral – Mau estado geral, descorado +/IV, hidratado - em IOT + Ventilação mecânica – Peso
atual – 94kg // Peso predito pela altura – 60kg
Neurológico – Sedado com Propofol 1% - 25mL/h (Solução pura) + Fentanil 50mcg/mL – 4mL/h
(Solução pura) – RASS -5 / Pupilas mióticas, fotoreagentes
Cardiovascular – Hemodinamicamente instável com Noradrenalina (Solução com 16mg em 250mL
de solução fisiológica) – 35mL/h + Dobutamina (Solução com 1000mg em 250mL de solução
fisiológica) – 10mL/h Respiratório – Em ventilação mecânica via IOT – Tubo 8,0 – RL 23cm / Em modo VCV – Vc 390mL /
PEEP 12 / Fluxo 60L/min / Pressão de platô estática 27 / Pressão de platô dinâmica 32 / FR 22ipm /
FiO2 0,80
Secreção traqueal descrita como clara e abundante
Gastrointestinal – Abdome flácido, sem massas, Ruído hidroaéreo presente – Recebendo dieta
enteral 40mL/h (Conteúdo calórico – 1kcal/mL / Proteína 44gramas/Litro – Pausa noturna diária de 8
horas) – Glicemia capilar variando entre 135 a 156mg/dL
Renal- Diurese nas ultimas 24 horas – 500mL / Balanço hídrico estimado: +6540mL
Hematológico – Sem sangramentos nas últimas 24 horas / Recebe Heparina não fracionada 5000
unidades subcutânea de 12 em 12 horas
Infeccioso – Hipotérmico nas últimas 24 horas – Temperatura máxima – 35,4ºC Temperatura mínima
34,9ºC / Em uso de Ceftriaxone + Claritromicina introduzidos na entrada da UTI / Cateter venoso
central em veia jugular interna direita – sem hiperemias. Culturas coletadas no dia anterior e em
andamento.
Exame laboratorial
Hb / Ht (g/dL / %)
Leucograma
Valor encontrado
10,0 / 32,0
14.300
(sem
desvios)
Plaquetas
323.000
Creatinina / Ureia (mg/dL)
2,2 (basal 1,0) /
85
Sódio / Potássio (mEq/L)
143 / 5,0
Cloro / Albumina (mEq/L / g/dL )
105 / 4,0
Gasometria
arterial
pH 7,35
(adimensional)
pCO2 / pO2 (mmHg)
22 / 160
HCO3 / SO2 (mEq/L / %)
12 / 99%
Lactato (mg/dL)
65
Gasometria
venosa
pH 7,23
(adimensional)
pCO2 / pO2 (mmHg)
28 / 55
HCO3 / SO2 (mEq/L / %l)
12 / 76
Valor de referência
13,5 – 17,5 / 39 - 50
3.500 – 10.500
150.000 – 450.000
0,8 – 1,2 / 10 - 50
135 – 145 / 3,5 – 5,0
98 – 106 / 3,5 – 5,2
7,35 – 7,45
35 – 45 / 60
22 – 26 / >95%
Até 14
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
14
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
Radiografia de tórax
27. Com relação ao aporte de droga vasoativa do paciente, qual a dose em mcg/kg/min de
Noradrenalina do paciente:
(A) 0,21 mcg/kg/min
(B) 0,62 mcg/kg/min
(C) 1,24 mcg/kg/min
(D) 0,40 mcg/kg/min
(E) 0,81 mcg/kg/min
28. Com relação à probabilidade de infecção pulmonar e pneumonia associada à ventilação
mecânica – Qual o valor do escore clínico de infecção pulmonar (CPIS) desde paciente com os
exames disponíveis atualmente?
(A) 4
(B) 7
(C) 6
(D) 5
(E) 8
29. De acordo com a classificação de KDIGO para lesões renais agudas e levando em consideração
a creatinina e o débito urinário do paciente nas últimas 24 horas, qual o estadiamento do paciente
em questão?
(A) KDIGO III
(B) KDIGO II
(C) KDIGO I
(D) KDIGO IV
(E) KDIGO V
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
15
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
30. Sobre os distúrbios acidobásicos deste paciente (gasometria arterial), assinale a alternativa
correta:
(A) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP elevado, acidose metabólica com
ânion GAP normal concomitante e acidose respiratória.
(B) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP elevado e alcalose respiratória
concomitante
(C) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP normal e acidose respiratória
concomitante.
(D) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP normal, sem distúrbio respiratório.
(E) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP elevado, acidose metabólica com
ânion GAP normal concomitante e alcalose respiratória.
31. Com relação ao status nutricional do paciente, calcule aproximadamente o aporte calórico total
em 24 horas (enteral e parenteral) em kcal – Considere que todas as medicações estão diluídas em
soro fisiológico.
(A) 960
(B) 640
(C) 1620
(D) 1300
(E) 1840
32. Considerando a gasometria exposta e que não será alterada a PEEP e o volume minuto do
paciente – Qual a melhor FiO2 para que a gasometria de controle atinja o objetivo de pO2?
(A) 0,30
(B) 0,25
(C) 0,21
(D) 0,35
(E) 0,40
33. Homem de 65 anos de idade, portador de cardiomiopatia isquêmica grave (Fração de ejeção de
ventrículo esquerdo 25% em ecocardiografia do mês passado), vem ao ambulatório para revisão de
medicações após internação por descompensação da doença cardíaca secundária (5º internação
este ano).
Hoje, refere estar melhor, mas ainda persiste com dispneia aos pequenos esforços e várias
limitações diárias. Está em uso de Carvedilol 50mg de 12 em 12 horas, Enalapril 20mg de 12 em 12
horas, Espironolactona 50mg ao dia, Furosemida 40mg duas vezes ao dia.
Ao exame físico, encontra-se um pouco congesto, com os seguintes sinais vitais – PA 120/82
mmHg, FC 90bpm, FR 18ipm, SpO2 94% (ar ambiente).
Eletrocardiograma com ritmo sinusal, frequência de 90bpm, sinais de sobrecarga ventricular
esquerda, sem alterações de QRS ou de ST.
Qual a intervenção indicada para melhora da sintomatologia e desfechos cardiovasculares para o
caso acima?
(A) Terapia de ressicronização ventricular
(B) Dinitrato de isossorbida
(C) Losartana
(D) Ivabradina
(E) Ranolazina
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
16
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
34. Você é chamado na interconsulta de clínica médica para avaliar um paciente na enfermaria de
Cirurgia Vascular. Trata-se de uma mulher, 63 anos de idade, com antecedente de diabetes mellitus
do tipo 2 há 16 anos, em uso de metformina 2g ao dia e gliclazida 90mg ao dia. A paciente foi
internada para realização de angioplastia de artéria poplítea. Na admissão, apresentava glicemia
capilar de 202 mg/dl e HBA1C 10,3%. Em relação ao manejo clínico do diabetes na internação,
assinale a alternativa correta.
(A) De acordo com a Endocrine Society, nos pacientes diabéticos, o alvo glicêmico do doente
internado em situação não-crítica é glicemia de jejum < 110 e, ao acaso, menor que 140mg/dL.
(B) A monitorização da glicemia capilar por 24 a 48 horas deve ser realizada nos pacientes nãodiabéticos que apresentarem glicemia na admissão > 140 mg/dL.
(C) Deve-se manter os antidiabéticos orais, caso o paciente esteja bem controlado no domicílio.
Como esse paciente está mal controlado em casa, a suspensão dos antidiabéticos orais está
indicada.
(D) Em pacientes com indicação de insulinização deve-se preferir o uso insulinoterapia com insulina
regular administrada conforme tabela, baseada na correção da hiperglicemia.
(E) Na ocasião da alta hospitalar, o paciente em questão poderá retomar a terapia habitual a que
vinha fazendo uso anteriormente.
35. Mulher, 42 anos de idade, com hipercalcemia em exames de rotina. A paciente não apresenta
sintomas no momento. A paciente é dislipidêmica (em uso de atorvastatina 20mg/dia) e hipertensa
(em uso de losartan), com peso 72kg e IMC 27,2 kg/m2. A paciente não tem história de fraturas de
fragilidade ou nefrolitíase. O exame físico não revelou alterações importantes. Os exames
laboratoriais estão apresentados abaixo.
Exame Laboratorial
Cálcio sério (mg/dl)
Albumina (g/dl)
PTH intacto (pg/ml)
25-OH-vitamina D (ng/ml)
Creatinina sérica (mg/dl)
Cálcio urinário de 24h (mg)
Creatinina urinária de 24h (mg)
Relação cálcio-creatinina
Valor da paciente
10,5
3,5
52
35
0,6
88
1340
0,004
Valores de Normalidade
8,6 a 10,2
3,5 a 5,2
10-65
20-100
0,6-1,2
100-250
15-20 mg/kg
Não aplicável
Em relação ao caso, como podemos interpretar esses exames?
(A) A paciente apresenta hiperparatiroidismo primário, devendo-se prosseguir a investigação com
ultrassonografia do pescoço e cintilografia de paratiróides.
(B) Não há doença, pois o cálcio corrigido pela albumina não encontra-se acima do limite superior
da normalidade.
(C) Trata-se de uma intoxicação por vitamina D, que pode ser tratada com hidratação e corticóide.
(D) A paciente apresenta hipercalcemia da malignidade, estando indicada a investigação para
neoplasia de mama e pulmão.
(E) A paciente apresenta hipercalcemia hipocalciúrica familiar, que pode ser confirmada pela
dosagem de cálcio nos familiares de 1º grau ou análise genética do receptor sensor de cálcio.
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
17
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
36. Considerando um paciente com Alcalose Metabólica, o instrumento laboratorial que melhor serve
de auxílio para diagnóstico diferencial é:
(A) Fração de excreção de bicarbonato
(B) Sódio urinário
(C) Cloro urinário
(D) Potássio urinário
(E) pH urinário
37. Considere um homem de 48 anos de idade com cirrose hepática CHILD C, MELDNa-16 por
HCV, diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia. Vem em uso de: atorvastatina 20 mg/dia,
glibenclamida 10 mg/dia, propranolol 60 mg/dia e gliclazida MR 90 mg/dia (há 2 semanas). Foi
admitido no pronto socorro por hemorragia digestiva alta varicosa, hipoglicemia recorrente e piora de
sua função hepática (MELD = 32). Além do tratamento endoscópico, a droga com melhor
probabilidade de controle do sangramento e da hipoglicemia é:
(A) Noradrenalina
(B) Terlipressina
(C) Octreotide
(D) Midodrina
(E) Esmolol
38. Homem de 62 anos de idade é hipertenso, diabético tipo 2 e apresenta doença arterial periférica
com sintomas aos grandes esforços. A melhor estratégia para tratamento de dislipidemia nesse
paciente, segundo as diretrizes de dislipidemia (2013 Guidelines of the American College of
Cardiology and the American Heart Association for the Treatment of Cholesterol) é:
(A) Pitavastatina 4mg/dia
(B) Atorvastatina 40 mg/dia
(C) Rosuvastatina 10mg/dia
(D) Sinvastatina 80 mg + Ezetimibe 10 mg/dia
(E) Pravastatina 20 mg/dia
39. Homem de 50 anos de idade é diabético tipo 2 e apresenta colelitíase assintomática há 3 anos.
Há 1 ano queixa-se de plenitude epigástrica e episódios intermitentes de diarreia aquosa, com fezes
que bóiam no vaso sanitário, sem correlação com a alimentação. Pesquisa de Sudam III nas fezes
positiva. Das doenças abaixo a que classicamente se correlaciona com estes achados:
(A) Colite microscópica
(B) Doença de Crohn
(C) Síndrome do intestino irritável
(D) Doença de Whipple
(E) Somatostatinoma
40. Mulher de 70 anos de idade, costureira, queixa-se de dor em primeira articulação carpometacarpiana à esquerda. Ao examinar você percebe dor e crepitações locais nessa articulação.
Dentre os achados relatados abaixo, qual deles você NÃO espera encontrar na radiografia da
primeira articulação carpo-metacarpiana esquerda?
(A) pouca diminuição do espaço articular
(B) Ósteófitos
(C) Esclerose óssea subcondral
(D) Erosões marginais
(E) redução acentuada do espaço articular
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
18
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
41. Mulher de 27 anos de idade com diagnóstico de síndrome miastênica generalizada há 3 anos,
em seguimento ambulatorial com Neurologia em uso de Brometo de Piridostigmina 120mg manhã,
120mg à tarde e 180 mg à noite, com aumento da dose há 1 semana.
Foi admitida no PS com quadro de disúria, polaciúria, febre não aferida há 3 dias. Há 1 dia
apresenta dispneia em repouso e piora da fraqueza em membros e cervical.
Exame físico geral: descorada +/+4, acianótica, anictérica, sudorese profusa, FC: 116 bpm, FR: 12
irpm, SpO2: 94% ar ambiente, PA: 110 x 70 mmHg, TEC 2 segundos.
Exame Neurológico: Glasgow 15, Pupilas mióticas, fotorreagentes, não é capaz de sustentar a
cabeça, com flexão cervical por no máximo 3 segundos, F.M. grau III global em membros com
fasciculações, com reflexos osteotendineos grau I globalmente.
Exame laboratorial
Hb(g/dL) / Ht (%)
Leucócitos
Plaquetometria
Creatinina (mg/dL)
Sódio sérico (mEq/L)
Potássio sérico (mEq/L)
Cloro sérico (mEq/L)
Glicemia (mg/dL)
Albumina (g/dL)
Gasometria arterial
pH
Bicarbonato (mMol/L)
PCO2 (mmHg)
PaO2 (mmHg)
Lactato arterial (mg/dL)
Valor encontrado
12,6 / 40
17.500
66% Neutrófilos
19% monócitos
11% Linfócitos
0% eosinófilos
254.000
0,6
138
3,8
118
128
4,0
Valor de referência
12 a 16 / 36 a 48
4.000-11.000
7,18
18
48
72
6,0
7,35-7,45
22-26
35-45
80-100
< 9,0
150.000-450.000
0,6-1,2
135-145
3,5-5
95-105
70-99
3,5-4,5
Considerando o quadro clínico e laboratorial da paciente, qual a principal hipótese para a evolução
do quadro?
(A) Crise Miastênica
(B) Crise Colinérgica
(C) Síndrome de Guillain-Barre
(D) Miopatia da sepse
(E) Botulismo
42. Paciente de 23 anos de idade, previamente higída, admitida no PS da ortopedia por fratura de
tíbia após atropelamento. Você é chamado no 20 dia de internação hospitalar da paciente para
avaliar confusão mental e dispneia com início há 2 horas. No exame clínico paciente com Glasgow
de 12, além de lesões petequeais em tronco próximas à axila. Radiografia de tórax com infiltrado em
lobo médio á direita e lobo inferior esquerdo. Assinale a alternativa que contem a hipótese principal,
investigação necessária e o tratamento.
(A) Tromboembolismo Pulmonar / angiotomografia de tórax/ trombólise
(B) Embolia Gordurosa / LBA e pesquisa de gotículas de gordura/ ECMO
(C) Embolia Gordurosa / diagnóstico clínico / suporte clínico
(D) Embolia Gordurosa / RNM de crânio com difusão / corticosteróides
(E) Tromboembolismo Pulmonar / cintilografia de perfusão / anticoagulação
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
19
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
43. Mulher de 30 anos de idade apresenta há 2 meses dor e edema em articulações e rigidez
matinal de 1 hora. Refere edema e dor principalmente em articulações de mãos
(metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais), punhos, joelhos e tornozelos, limitando ou
impedindo suas atividades habituais. A paciente vem percebendo também arroxeamento das mãos
em dias frios e fadiga. Relata ainda que a mãe tem artrite reumatoide. Trouxe alguns exames na
consulta: FAN + 1/320 padrão nuclear homogêneo, VHS 82 mm, hemograma com anemia
normocrômica e normocítica. Em relação ao diagnóstico desse caso assinale a alternativa correta:
(A) A paciente provavelmente apresenta Lupus eritematoso sistêmico (LES), já que esse padrão de
FAN se relaciona aos anticorpos anti-DNA nativo e antinucleossomo.
(B) A paciente provavelmente apresenta artrite reumatoide (AR), já que paciente com artrite
reumatoide pode cursar com FAN positivo.
(C) A paciente provavelmente apresenta Síndrome de Sjögren, já que esse padrão do FAN se
relaciona aos anticorpos Anti-Ro/SSA e Anti-La/SSB.
(D) Os diagnósticos prováveis podem ser tanto artrite reumatóide quanto Síndrome de Sjögren, que
podem apresentar esse padrão do FAN.
(E) O diagnóstico provável é Esclerose Sistêmica Progressiva devido ao padrão do FAN associado
ao fenômeno de Raynaud.
44. Homem de 36 anos de idade vai ao seu consultório com queixa de febre e dor nos tornozelos há
duas semanas e há 1 semana também com dor e inchaço em joelho direito. Antecedente pessoal:
hipertensão arterial em uso de hidroclorotiazida.
Refere que há cerca de 3 semanas viajou para o Nordeste apresentou quadro de diarreia que durou
5 dias com remissão espontânea. Há 3 dias olho esquerdo ficou vermelho e passou no
oftalmologista do pronto socorro que prescreveu colírio.
Ao exame físico paciente apresentava edema e calor local em tornozelos e joelho direito com
derrame articular e sinal da tecla positivo. Assinale o diagnóstico correto:
(A) Artrite séptica em joelho direito.
(B) Gota e o uso de hidroclorotiazida pode estar predispondo às crises.
(C) Artrite reativa.
(D) Artropatia associada à doença inflamatória intestinal com uveíte anterior.
(E) Síndrome de Reiter devido à tríade clássica apresentada no caso.
45. Homem de 60 anos de idade está internado com quadro de febre há cinco dias, em uso de
meropenem e vancomicina. As culturas coletadas identificaram crescimento de Acinetobacter
baumanii multiresistente na ponta do cateter vascular. Qual a melhor interpretação desse achado?
(A) Colonização do cateter venoso central
(B) Infecção associada a cateter venoso central
(C) Infecção relacionada a cateter venoso central
(D) Contaminação do cateter venoso central
(E) Infecção relacionada a cateter venoso central, contaminação ou colonização
46. Homem de 30 anos de idade está internado na semi-intensiva por insuficiência respiratória por
pneumonia, apresentando swab nasal positivo para influenza. Qual seria a melhor conduta frente ao
isolamento respiratório?
(A) Manter o isolamento respiratório até alta do paciente
(B) Manter o isolamento até término dos sintomas
(C) Manter o isolamento por 24 horas após início do tratamento
(D) Manter isolamento após um escarro negativo para influenza
(E) Manter isolamento respiratório por 48 horas do início do antiviral
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
20
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
47. Das opções abaixo, em qual situação estaria indicado monitorização da pressão intracraniana
em um paciente com trauma crânio-encefálico (TCE)?
(A) Escala de Coma de Glasgow = 8, com tomografia de crânio normal, idade maior que 40 anos e
uso de noradrenalina
(B) Escala de Coma de Glasgow = 8, com tomografia de crânio normal, idade menor que 40 anos e
uso de nitroprussiato
(C) Escala de Coma de Glasgow = 10, com tomografia de crânio normal, idade maior do que 30
anos e uso de noradrenalina
(D) Escala de Coma de Glasgow = 12, com tomografia de crânio com edema difuso e uso de
nitroprussiato
(E) Escala de Coma de Glasgow = 14, com tomografia de crânio com contusão cerebral e uso de
noradrenalina
48. Mulher de 85 anos de idade com infecção urinaria de repetição por Candida glabrata, apresenta
nova urocultura demonstrando o mesmo agente. Qual seria a melhor conduta levando em
consideração a biodisponibilidade dos antifúngicos?
(A) Fluconazol
(B) Voriconazol
(C) Anfotericina B
(D) Cetoconazol
(E) Caspofungina
49. Homem de 45 anos de idade está em tratamento para tuberculose pulmonar com baciloscopia
positiva no segundo mês de tratamento. Qual a conduta indicada neste momento, de acordo com o
Manual de Condutas do Ministério da Saúde?
(A) Estender a segunda fase de tratamento para 12 meses e solicitar teste de tuberculina
(B) Estender a segunda fase de tratamento para 9 meses e solicitar cultura de escarro com perfil de
sensibilidade
(C) Estender primeira fase de tratamento para 3 meses e solicitar escarro para avaliação com Gene
Xpert
(D) Mudar esquema de tratamento e solicitar cultura de escarro com perfil de sensibilidade
(E) Estender segunda fase de tratamento para 9 meses com adição de quinolona ao esquema e
solicitar escarro para avaliação de Gene Xpert
50. Homem de 30 anos de idade chega ao pronto socorro com quadro de disúria há quatro dias,
associada à febre de 39º C, Giordano positivo a direita e PA= 80 X 60 mmHg, sem melhora após
infusão de soro 30 ml/kg em 2 horas e de noradrenalina 0,5 ug/kg/min. TC de abdômen demonstra
abscesso em rim direito de 6 cm. Qual a conduta indicada neste momento?
(A) Introdução de ceftriaxona, hidrocortisona 200 mg/dia, associação de adrenalina, abordagem
cirúrgica do abscesso
(B) Introdução de ceftriaxona, hidrocortisona 50 mg/dia, associação de adrenalina e drenagem
percutânea
(C) Introdução de piperacilina-tazobactam, hidrocortisona 50 mg/dia, associação de vasopressina e
ressecção cirúrgica
(D) Introdução de piperacilna-tazobactam, hidrocortisona 50 mg/dia, associação de vasopressina e
aguardar estabilização clinica para considerar abordagem cirúrgica
(E) Introdução de meropenem e vancomicina, hidrocortisona 200 mg/dia, associação de adrenalina
e ressecção cirúrgica
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
21
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
51. A nimodipina no manejo da hemorragia subaracnóide aguda está indicada:
(A) Em todos os pacientes com HSA
(B) Em pacientes com HSA Fisher 3 e 4
(C) Em pacientes em ventilação mecânica com vasoespasmo no USG Doppler transcraniano
(D) Em pacientes nos primeiros 7 dias da HSA
(E) Apenas em pacientes que sofreram craniectomia descompressiva
52. Homem de 30 anos de idade com IMC de 30 kg/m2 está em tratamento para celulite e
pneumonia com piperacilina-tazobactam 4,5 g de 8/8h e vancomicina 1g de 6/6h. Apresenta
vancocinemia (de vale) = 3 mcg/ml e creatinina = 1,6 mg/dl (basal de 0,9 mg/dl). Qual a conduta
nesse momento?
(A) Introduzir daptomicina e ajustar dose da piperacilina-tazobactam
(B) Aumentar dose de vancomicina para 1g de 4/4h e trocar piperacilina-tazobactam por
meropenem
(C) Manter dose de vancomicina de 1 g de 6/6h e ajudar dose da piperacilina-tazobactam
(D) Aumentar dose de vancomicina para 1,5 g de 6/6h e manter dose da piperacilina-tazobactam
(E) Introduzir linezolida e ajustar dose da piperacilina-tazobactam
53. Homem de 20 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, traqueostomizado, no 14o PO
de craniectomia descompressiva, encontra-se em uso de nutrição parenteral, e vem apresentando
quadro de febre intermitente, hemodinamicamente estável, sendo optado por coleta de culturas. De
acordo com o Candida Score, qual a chance desse paciente apresentar infecção invasiva por
Candida sp.
Critérios do Candida Score:
Sepse Grave = 2 pontos
Cirurgia = 1 ponto
Nutrição parenteral = 1 ponto
Colonização multifocal por Candida = 1
ponto
(A) Baixo risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, não estando indicado o
tratamento empírico com fluconazol.
(B) Moderado risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, estando o tratamento
empírico com fluconazol indicado.
(C) Moderado risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, estando o tratamento
empírico com anfotericina B indicado.
(D) Alto risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, estando o tratamento
empírico com caspofungina indicado.
(E) Baixo risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, estando o tratamento
empírico com caspofungina indicado.
54. Um programa de reabilitação intensivo da doença pulmonar obstrutiva crônica tem impacto
positivo sobre qual das opções abaixo?
(A) Taxa de fluxo expiratório
(B) Função cardiovascular
(C) Sobrevida
(D) Tolerância ao exercício
(E) Necessidade de uso de corticosteroides
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
22
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
55. Homem de 42 anos de idade com SIDA com CD4 =1 e carga viral de 100.000 cópias/ml está em
tratamento de pneumocistose grave com necessidade de ventilação mecânica invasiva. O paciente
está em isolamento de contato devido a Acinetobacter sp multirresistente em secreção traqueal.
Durante a aspiração de secreção traqueal, houve contato do material com mucosa ocular da
fisioterapeuta. Qual a melhor conduta nesse momento?
(A) Instituir profilaxia anti-HIV e sulfametoxazol-trimetropim em dose unica
(B) Não instituir profilaxia anti-HIV e pingar colírio de polimixina
(C) Não intituir profilaxia anti-HIV ou tratamento profilático para a bactéria multiresistente
(D) Instituir profilaxia anti-HIV e pingar colírio de tobramicina
(E) Instituir profilaxia anti-HIV e pingar colírio de polimixina
56. Avalie as variáveis hemodinâmicas do cateter de artéria pulmonar e classifique o padrão dos
pacientes abaixo:
Variável Fisiológica Valores normais
Taxa de extração de
22-30%
O2 (TeO2)
Pressão
venosa
2-5 mmHg
central (PVC)
Pressão
arterial
sistêmica (PA)
Sistólica
110-130 mmHg
Diastólica
70-90 mmHg
Pressão
arterial
pulmonar
Sistólica
20-30 mmHg
Diastólica
5-15 mmHg
Pressão
artéria
5-12mmHg
pulmonar
ocluída
(PAPO)
Índice cardíaco (IC)
2,5-4,5 L/min.m2
Índice de trabalho
45-60 g/bat.m2
sistólico VE
Resistência vascular
800-1200
sistêmica
dynas/seg/cm5
Resistência vascular
80-120
pulmonar (RVP)
dynas/seg/cm5
Oferta de O2 aos
1000-1200
tecidos (DO2)
mL/min.
Consumo tissular de 250-300 mL/min.
O2 (VO2)
SVO2
68-77%
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Paciente A
41
Paciente B
30
Paciente C
35
Paciente D
40
7
2
5
8
100
70
90
60
110
70
80
40
25
15
28
20
5
4
20
10
10
50
20
28
1,88
50,1
1,00
50
4,0
45
2,5
40
2548
2600
600
3000
127
120
60
140
265
245
600
200
109
250
250
350
54
53
60
55
Distributivo, obstrutivo, hipovolêmico, cardiogênico
Cardiogênico, distributivo, hipovolêmico, obstrutivo
Distributivo, hipovolêmico, obstrutivo, cardiogênico
Cardiogênico, hipovolêmico, distributivo, obstrutivo
Hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo, distributivo
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
23
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
57. Mulher de 34 anos de idade, com diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico encontra-se em
tratamento com pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida há 1 semana devido a atividade
renal.
Paciente retorna ao hospital com quadro de dispnéia e escarro hemoptoico há três dias, com
necessidade de intubação orotraqueal. Após o procedimento, apresenta relação PaO2/FiO2 = 100. A
imagem da tomografia de tórax e os exames encontram-se abaixo.
Exame
Hemoglobina (g/dL)
Hematócrito (%)
VCM (fL)
Leucócitos
Mielócitos
Metamielócitos
Bastonetes
Segmentados
Linfócitos
Monócitos
Eosinófilos
Plaquetas
Ureia (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Proteína C reativa (mg/dL)
Anti-HIV
DHL (U/L)
Resultado
8,8
24,5
76,9
8500
0
0
124
6207
290
179
1700
20x103
70
1,5
70
Negativo
700
Valor de Referência
12 a 15,5
35 a 45
82 a 98
3500 a 10500
0
0
0 a 840
1700 a 8000
900 a 2900
300 a 900
0-450
150-450x103
10 a 50
0,7 a 1,2
0a5
240 a 480
Qual a terapêutica de escolha?
(A) Meropenem, vancomicina, ivermectina e ganciclovir
(B) Cefepime, claritromicina, ivermectina e sulfametoxazol-trimetoprim
(C) Meropenem, claritromicina, ganciclovir e RIPE
(D) Cefepime, claritromicina, vancomicina e sulfametoxazol-trimetoprim
(E) Piperacilina-tazobactam, claritromicina, vancomicina e RIPE
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
24
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
58. Analise as curvas abaixo e determine o módulo de ventilação apresentado.
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Pressão de suporte
Volume controlado
Pressão controlada
Ventilação mandatória intermitente sincronizada
NAVA
59. Homem de 51 anos de idade, natural de São Paulo, técnico em informática, procura atendimento
médico após identificação de esteatose hepática em ultrassonografia abdominal de rotina realizada
em check-up. Paciente assintomático. Refere etilismo eventual, em média 26g de álcool por semana
nos últimos 10 anos. Nega tabagismo. Nega internações prévias ou uso de medicações. Nega
atividade atividades físicas regulares.
Ao exame físico: Corado, hidratado, anictérico, afebril, Circunferência abdominal 120cm
Inspeção: áreas enegrecidas na pele em região cervical posterior e axilas
Ausência de linfonodomegalias
ACV: FC 72bpm, ritmo regular em 2 tempos, PA=130/80mmHg
AR: MVU, sem ruídos adventícios
ABD: globoso, ruído hidroaéreo presente, hepatimetria 12 cm na linha hemiclavicular, espaço de
Traube com som timpânico, não identificado semicírculo de Skoda durante percussão abdominal
MMII: sem edemas, pulsos periféricos palpáveis e simétricos
Neste momento da história evolutiva da doença, o paciente está mais sujeito a qual das
complicações abaixo?
(A) Hepatocarcinoma
(B) Doença coronariana
(C) Hemorragia digestiva Alta
(D) Insuficiência hepática Aguda
(E) Hepatotoxicidade por antiinflamatórios
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
25
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
60. Avaliando a figura abaixo se observa o mecanismo de transmissão de bactérias multirresistentes
(MDR). Assinale as melhores estratégias de prevenção e controle de bactérias MDR:
(A) Pesquisa de swab axilar para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente
transferido de outro hospital somente com dispositivo invasivo e isolamento empírico, com
manutenção do isolamento mesmo na alta hospitalar.
(B) Pesquisa de swab retal para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente
transferido de outro hospital somente com dispositivo invasivo e isolamento empírico,
suspensão do isolamento apenas quando a cultura é negativa.
(C) Pesquisa de swab nasal para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente
transferido de outro hospital e isolamento empírico, suspensão do isolamento cuja cultura
negativa ou alta do paciente.
(D) Pesquisa de swab axilar para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente
transferido de outro hospital somente com dispositivo invasivo e isolamento empírico,
suspensão do isolamento apenas quando a cultura é negativa.
(E) Pesquisa de swab retal para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente
transferido de outro hospital e isolamento empírico, com suspensão do isolamento cuja cultura
negativa ou alta do paciente.
61. Em relação ao caso anterior, qual dos parâmetros abaixo é isoladamente o melhor marcador de
mortalidade a admissão desse paciente:
(A) LDH alto e Ureia alta
(B) Cálcio iônico baixo
(C) Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(D) PCR alta e Leucocitose
(E) Descompressão brusca dolorosa
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
26
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
62. Ainda referente ao caso clínico acima, paciente retorna após a consulta trazendo os seguintes
exames laboratoriais:
Exame
Resultado
Valor de Referência
15,5 / 48
13,5 – 18 / 40 - 50
Leucograma (/L)
15400
8000 – 12000
Plaquetas (/L)
199000
150000 – 450000
ALT / AST (U/L)
45 / 67
31 / 31
FA / GGT (U/L)
98 / 26
103 / 31
Bilirrunina total / B Direta (mg/dL)
1,0 / 0.3
1,1 / 0,3
96% / 1,1
100% / 1,0
4,1
3,5 – 4,5
Ureia / Creatinina (mg/dL)
49 / 1,1
10 - 50 / 1,2
Glicemia / HbA1c
156 / 7,8
Jejum < 100
Hemoglobina(g/dL) / Hematócrito (%)
AP / RNI (%)
Albumina (mg/dL)
Ferritina / Ferro / Transferrina
1298 / 77 / 238
AntiHbs / HBsAg / AntiHBc
Positivo / Negativo / Positivo
AntiHCV
Negativo
AntiHAV IgG
Positivo
Após a interpretação dos exames acima, qual das opções descreve respectivamente: suspeita
diagnóstica mais provável / propedêutica complementar para confirmação diagnóstica / tratamento
com comprovado benefício para a doença.
(A) Esteatohepatite não alcoólica / biópsia hepática / atividade física regular e perda de peso
(B) Esteatose simples / observação a cada 3 meses / atividade física, silimarina e metformina
(C) Hepatite B crônica / biópsia hepática / entecavir
(D) Cirrose hepática por doença hepática gordurosa não alcoólica / tomografia de abdômen com
contraste / atividade física e pioglitazona
(E) Hemocromatose / biópsia hepática / metformina e sangrias
63. A escala de Crusade é utilizada na síndrome coronariana aguda para avaliar:
(A) Necessidade de angioplastia
(B) Risco de morte
(C) Risco de reinfarto
(D) Escore para avaliar alta hospitalar
(E) Risco de sangramento
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
27
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
64. Mulher de 43 anos de idade foi internada na unidade de terapia intensiva para tratamento de
hemorragia digestiva alta varicosa como descompensação de quadro de cirrose hepática secundária
a Hepatite C. Estável há 2 dias, recebendo terlipessina e hidratação, sem intercorrências desde o
episódio da admissão.
Realiza endoscopia digestiva alta para controle de tratamento endoscópico, com uso de propofol e
fentanil durante o procedimento. Procedimento realizado sem intercorrência e com evidência de
cordões varicosos interrompidos por ligadura elástica prévia.
Durante a noite, apresenta quadro de confusão mental, agitação, coprolalia e presença de asterix ao
exame físico.
No momento do quadro, foram colhidos os seguintes exames:
Exame
Resultado
Valor de Referência
Hemoglobina(g/dL) / Hematócrito (%)
10,2 / 38
12,5 – 15 / 40 – 50
Leucograma (/L)
3543
8000 – 12000
Neutrófilos/Bastões/Linfócitos
2411/0/1002
Plaquetas (/L)
65000
150000 – 450000
ALT / AST (U/L)
68 / 98
31 / 31
FA / GGT (U/L)
98 / 122
103 / 31
Bilirrunina total / B Direta (mg/dL)
3,2 / 1,2
1,1 / 0,3
AP / RNI (%)
65% / 2,1
100% / 1,0
Albumina (mg/dL)
2,1
3,5 – 4,5
Ureia / Creatinina (mg/dL)
45 / 0,8
10 - 50 / 1,2
PCR
6
<10
Celularidade de líquido ascítico
(Neutrófilos/Linfócitos)
340 células/mm3
(35% neutrofilos/52% linfocitos)
Como se classifica o quadro neurológico do paciente neste momento e qual seria a principal
hipótese diagnóstica para o fator causal da piora clínica?
(A) Encefalopatia hepática grau II de West Haven / uso de sedativos opióides
(B) Encefalopatia hepática grau III de West Haven / uso de benzodiazepínicos
(C) Encefalopatia tipo A segundo classificação de Viena / uso de sedativos
(D) Encefalopatia grau II / Peritonite Bacteriana Espontânea
(E) Encefalopatia grau III / Ressangramento por varizes de esôfago
65. Quais os distúrbios hidroeletrolíticos que potencializam o risco de intoxicação digitálica?
(A) Hipercalcemia e hipomagnesemia
(B) Hipomagnesia e hipocalcemia
(C) Hiponatremia e hipocalcemia
(D) Hipocalemia e hipercalcemia
(E) Hipocalcemia e hipernatremia
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
28
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
66. Homem de 55 anos de idade, portador de cirrose hepática de etiologia alcoólica, chega ao pronto
socorro com queda do estado geral e aumento do volume abdominal. Acompanhante refere que o
paciente não dorme há 3 dias, mas apresenta episódios de sonolência durante o dia. Nega uso de
medicações regularmente. Paciente estava bebendo constantemente nas últimas semanas pelo
menos 6 doses de destilado ao dia.
Ao exame:
Paciente sonolento, sons incompreensíveis após estímulo doloroso, ausência de flapping, 54kg,
1,68m.
ACV: FC 64bpm, RCR(2T), PA 85/55mmHg
AR: FR 18 irpm/min, MV+, murmúrio reduzido em bases bilateralmente
ABD: RHA reduzido, globoso, tenso, embora compressível em região de epigástrio, doloroso a
palpação, sinal de Piparote presente
MMII: edema 3+/4+, pulsos periféricos presentes
Exames da admissão:
Exame
Resultado
Valor de Referência
Hemoglobina(g/dL) / Hematócrito (%)
12,4 / 44
13,5 – 18 / 40 - 50
Leucograma (/L)
13560
8000 – 12000
Neutrófilos/Bastões/Linfócitos
10438/456/1532
Plaquetas (/L)
33000
150000 – 450000
ALT / AST (U/L)
53 / 78
31 / 31
FA / GGT (U/L)
78 / 235
103 / 31
Bilirrunina total / B Direta (mg/dL)
7,4 / 4,2
1,1 / 0,3
AP / RNI (%)
35% / 3,1
100% / 1,0
TTPa
59
24 – 45 segundos
Albumina (mg/dL)
1,8
3,5 – 4,5
Ureia / Creatinina (mg/dL)
55 / 1,0
10 - 50 / 1,2
PCR
245
<10
Celularidade de líquido ascítico (Neutrófilos/Linfócitos)
1240 células/mm3 (894/245)
Qual prescrição abaixo está correta para o tratamento deste paciente?
(A)
1
Jejum
2
Soro glicosado 5%
500ml
EV
12/12horas
3
Ceftriaxone
1g
EV
12/12 horas
4
Omperazol
40mg
EV
24/24 horas
5
Albumina
80g
EV
Em 24 horas
6
Lactulona
20ml
SNE
6/6 horas
7
Enteroclisma
500ml
VR
ACM
8
Dipirona
500mg
EV
6/6horas
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
29
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
(B)
1
Dieta hipossódica
2
Soro fisiológico 0,9%
500ml
EV
6/6horas
3
Ceftriaxone
1g
EV
12/12 horas
4
Metronidazol
500mg
EV
8/8 horas
5
Albumina
80g
EV
Em 24 horas
6
Lactulona
20ml
VO
6/6 horas
7
Omeprazol
40mg
EV
24/24 horas
8
Paracetamol
500mg
VO
8/8 horas
1
Dieta hipossódica e para hepatopata
2
Soro fisiológico 0,9%
500ml
EV
6/6horas
3
Norfloxacino
400mg
VO
12/12 horas
4
Prednisona
40mg
VO
24/24 horas
5
Albumina
20g
EV
8/8 horas
6
Lactulona
20ml
SNE
6/6 horas
7
Omeprazol
40mg
EV
24/24 horas
8
Dipirona
500mg
EV
6/6horas
1
Jejum
2
Soro glicosado 5%
500ml
EV
6/6horas
3
Ceftriaxone
1g
EV
12/12 horas
4
Furosemida
40mg
EV
6/6 horas
5
Albumina
20g
EV
6/6 horas
6
Prednisolona
40mg
VO
24/24 horas
7
Omeprazol
40mg
EV
24/24 horas
8
Paracetamol
500mg
VO
8/8 horas
(C)
(D)
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
30
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
(E)
1
Dieta leve para hepatopata
2
Soro fisiológico 0,9%
500ml
EV
6/6horas
3
Cefepime
1g
EV
8/8 horas
4
Albumina
20g
EV
6/6 horas
5
Lactulona
20ml
SNE
8/8 horas
6
Metilprednisolona
5mg
EV
24/24 horas
7
Omeprazol
40mg
EV
24/24 horas
8
Dipirona
500mg
EV
8/8 horas
67. Mulher de 33 anos de idade foi atendida em consultório de otorrinolaringologia devido queixa de
rouquidão há 6 meses. Realizada videolaringoscopia com evidência de laringite posterior e então
iniciado tratamento com omeprazol. Paciente retorna após 3 meses utilizando omeprazol 40mg após
o café da manhã e o jantar sem melhora. Qual seria sua principal hipótese diagnóstica para a falha
do tratamento?
(A) Omeprazol não é a melhor medicação para este tipo de sintomas, devendo ser trocado por
esomeprazol ou lanzoprazol
(B) Dose inferior a recomendada diante do diagnóstico de Doença do Refluxo Gastroesofágico com
sintomas altos
(C) Laringite posterior não é associada a Doença do Refluxo Gastroesofágico, devendo ser
procurado outros diagnósticos diferenciais
(D) Uso incorreto da medicação.
(E) Os sintomas apresentados, a idade jovem e a refratariedade ao tratamento com inibidor de
bomba sugerem o diagnóstico de Esofagite Eosinofílica e o tratamento com budesonida deve ser
recomendado.
68. Qual das comorbidades abaixo NÃO está correlacionado com DPOC.
(A) Osteoporose
(B) Doença renal crônica
(C) Depressão
(D) Distúrbio cognitivo
(E) Síndrome metabólica
69. Qual das alterações hematológicas abaixo está mais relacionada à síndrome das pernas
inquietas?
(A) Anemia ferropriva
(B) Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12
(C) Anemia megaloblástica por deficiência de folato
(D) Mieloma múltiplo
(E) Linfoma não Hodgkin
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
31
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
70. Homem de 44 anos de idade chega ao Pronto Socorro com queixa de dor abdominal, iniciada há
1 dia com piora nas últimas 6 horas, associada a náuseas e vômitos. Refere quadro semelhante pelo
menos 3 vezes nos últimos 2 anos, sendo uma vez com necessidade de internação prolongada.
Exame físico:
Hipocorado +/4+, desidratado 2+/4+, 37,9 ͦC, peso 55kg, altura 1,87
ACV: FC 116, RCR (2T), PA 135/90
AR: FR 20, MV+, redução de murmúrio vesicular em base esquerda, SpO2 91% com cateter de
oxigênio a 2L/min
ABD: RHA+, plano, tenso, palpação dificultada pela dor, descompressão brusca dolorosa em todo o
abdome
MMII: sem edemas, pulsos finos simetricamente, pele fria e pegajosa
Exames realizados na admissão:
Exame
Resultado
Valor de Referência
Hemoglobina(g/dL) / Hematócrito (%)
16,5 / 54
13,5 – 18 / 40 - 50
Leucograma (/L)
22560
8000 – 12000
Neutrófilos/Bastões/Linfócitos
18210/2156/1430
Plaquetas (/L)
302000
150000 – 450000
ALT / AST (U/L)
56 / 258
31 / 31
FA / GGT (U/L)
94 / 125
103 / 31
Bilirrunina total / B Direta (mg/dL)
1,0 / 0,1
1,1 / 0,3
AP / RNI (%)
95% / 1,1
100% / 1,0
Lipase / Amilase
210 / 98
67 / 100
Albumina (mg/dL)
2,9
3,5 – 4,5
Ureia / Creatinina (mg/dL)
82 / 1,5
10 - 50 / 1,2
PCR
445
<10
LDH
405
Na / K / Cai
150 / 4,5 / 1,01
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
32
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
Tendo em vista o principal diagnóstico para o caso acima, qual das opções abaixo poderia
corresponder à doença de base que melhor justificaria o quadro clínico?
(A) Colelitíase
(B) Doença renal crônica
(C) Pneumonia comunitária grave
(D) Etilismo
(E) Câncer de cólon
71. Das opções abaixo, qual apresenta um antidepressivo utilizado em pacientes com quadro
demencial e induz o sono?
(A) Donepezil
(B) Quetiapina
(C) Trazodona
(D) Zolpidem
(E) Sertralina
72. Mulher de 25 anos de idade em tratamento medicamentoso para obesidade retorna no clinico
geral sem a receita do medicamento. Refere que após a introdução deste tratamento ficou lentificada
e apresenta parestesia perioral. Que droga possivelmente a paciente está em uso?
(A) Duloxetina
(B) Fluoxetina
(C) Sibutramina
(D) Topiramato
(E) Naltrexona
73. Qual das classes abaixo NÃO deve ser opção terapêutica inicial para o tratamento da
hipertensão arterial segundo o VIII Joint?
(A) Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina
(B) Bloqueador de canal de cálcio dihidropiridínico
(C) Beta bloqueador
(D) Bloqueador do receptor da Angiotensina
(E) Diurético tiazídico
74. Mulher de 89 anos de idade, já acamada há 5 anos por doença de Alzheimer, apresenta
hipertensão arterial e diabetes.
Ao exame: REG, não contactuante, afebril, ACP normal com PA de 150/90 mmHg.
Atualmente em uso de donepezil, anlodipina, atorvastatina, insulina NPH e tramadol para dor
intercalado com dipirona.
Qual destas drogas você suspenderia por não haver benefício para a paciente?
(A) Dipirona e anlodipina
(B) Anlodipina e donepezil
(C) Tramadol e atorvastatina
(D) Tramadol e dipirona
(E) Donepezil e atorvastatina
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
33
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
75. Qual a complicação clínica mais frequente em um paciente com demência avançada?
(A) Infecções
(B) Distúrbio alimentares
(C) Úlcera de pressão
(D) Constipação
(E) Dor osteoarticulares
76. Mulher de 57 anos de idade com câncer de mama com metástase óssea, em uso de morfina
5 mg VO de 6/6 horas, procura atendimento médico por queixa de lombalgia. Qual é a conduta mais
adequada para tratamento da dor neste momento?
(A) Associar amitriptilina
(B) Aumentar a dose da morfina
(C) Associar tramadol
(D) Associar corticoide
(E) Associar gabapentina
77. Homem de 28 anos de idade vem ao pronto socorro com queixa de epistaxe e sangramento
gengival há 3 semanas. O paciente era previamente hígido e apresenta os seguintes exames:
Exame laboratorial
Hb / Ht (g/dL / %)
Leucometria
Plaquetas
Esfregaço de sangue periférico
plaquetopenia.
Valor encontrado
Valor de referência
15,0 / 45%
12-15 / 36- 45
7.000
4.000-11.000
14.000
150.000-450.000
normal, exceto por
Qual a melhor conduta nesse caso?
(A) realizar biopsia de medula óssea
(B) indicar plasmaférese
(C) iniciar corticosteroide
(D) não há necessidade de tratamento, pois o paciente não apresenta sangramento grave
(E) encaminhar para esplenectomia
78. Mulher de 22 anos de idade com fratura de tíbia após acidente automobilístico, evolui durante a
internação hospitalar com trombose venosa profunda. A paciente não vinha em uso de nenhuma
medicação e não tem história familiar ou pessoal de TVP/TEP. A investigação para síndrome de
hipercoagulabilidade mostrou-se negativa. Após a correção da fratura e início de anticoagulação,
qual deve ser a duração da anticoagulação?
(A) 1 mês
(B) 3 meses
(C) 6 meses
(D) 12 meses
(E) 24 meses
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
34
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
79. Uma paciente de 65 anos de idade se apresenta com queixa de dispneia aos esforços e fadiga.
Ao exame físico apresenta-se com palidez cutâneo-mucosa, sem outras alterações no exame físico.
Nos exames laboratoriais observa-se:
Exame laboratorial
Hb / Ht (g/dL / %)
Leucometria
Plaquetas
DHL (U/L)
VHS (mm/h)
Valor encontrado
7,8 / 23%
10.000
900.000
158
24
Valor de referência
12-15 / 36- 45
4.000-11.000
150.000-450.000
<250
<20
Qual a justificativa mais provável para a trombocitose do paciente?
(A) Deficiência de ferro
(B) Endocardite infecciosa subaguda
(C) Infarto Agudo do Miocárdio
(D) Anemia hemolítica auto-imune
(E) Trombocitemia essencial
80. Uma mulher de 68 anos de idade queixa-se de parestesia em pé direito associado a pé caído,
além de rash eritematoso nas extremidades inferiores. Há 5 meses, apresenta tosse com
expectoração e radiografia de tórax com infiltrado intersticial com necessidade de antibioticoterapia.
Tem ainda antecedente pessoal de asma há 2 anos.
Exame laboratorial
Hb / Ht (g/dL / %)
Leucometria
Plaquetas
Valor encontrado
11,0 / 34%
9700
9% linfócitos
58% neutrófilos
21% eosinófilos
271.000
Valor de referência
12-15 / 36- 45
4000-11000
150.000-450.000
A causa mais provável do quadro clínico da paciente é:
(A) poliarterite nodosa
(B) Granulomatose com poliangeíte
(C) Esquistossomose
(D) Granulomatose eosinofílica com poliangeíte
(E) Toxocaríase
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
35
Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602)
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
36