Prova - Unifesp
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ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 SÓ ABRA QUANDO AUTORIZADO LEIA COM ATENÇÃO AS INSTRUÇÕES ABAIXO CONFIRA O SEU CADERNO 01. Este caderno de provas contém 80 questões de múltipla escolha com 5 alternativas dispostas em ordem numérica, com apenas uma alternativa correta. 02. Confira seu caderno quando o Fiscal de Sala autorizar, pois não lhe será entregue outro, exceto no caso do item 3. 03. Se houver falhas: folhas em branco, páginas trocadas, falta de questão, má impressão, levante o braço. O Fiscal de Sala trocará seu caderno. 04. Confira se o caderno de questões corresponde ao PROGRAMA para o qual se inscreveu. INSTRUÇÕES E CUIDADOS NO PREENCHIMENTO DA FOLHA DE RESPOSTAS Como preencher: 01. Confira cuidadosamente seus dados na Folha de Respostas, assine-a, e comunique ao Fiscal de Sala em caso de alguma divergência, não faça qualquer alteração em sua folha. 02. Use caneta esferográfica de tinta azul ou preta. 03. As Folhas de Respostas preenchidas a lápis, não serão aceitas. 04. Preencha todos os espaços corretamente, a Leitora Óptica é sensível a marcas escuras. 05. Ao terminar, verifique se todas as respostas foram marcadas, mais de uma resposta marcada ou rasurada, invalidará a questão. 06. Leia atentamente as instruções na Folha de Respostas. 07. Valem, exclusivamente, as respostas corretamente assinaladas na Folha de Respostas. 08. Tempo para realização da prova: 4 horas e 30 minutos ATENÇÃO: 01. Use para rascunho as partes em branco do caderno. 02. Não será permitido qualquer outro material sobre a carteira, que não seja o da prova. PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO nº Insc. _____________ _______________________________________________________________________________________________ Nome por extenso ESPECIALIDADES CLÍNICAS PROGRAMA: CANCEROLOGIA CLÍNICA (CÓD. 602) Este gabarito será destacado somente pelo Fiscal de Sala no momento da entrega da Prova 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 2 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) CLÍNICA MÉDICA 01. Você é o plantonista da emergência da clínica médica do hospital universitário e recebe a ligação de um colega dermatologista que está de plantão em uma unidade de atendimento 24 horas – Ele conta o caso de um homem, mecânico, 26 anos de idade, que foi levado por familiares devido ter sido encontrado na oficina em estado de torpor, crises de abalos musculares seguido de tetania e respiração agônica. Os funcionários da unidade referem já conhecer o paciente e seus costumeiros comas alcoólicos – Pela gravidade do quadro o paciente foi intubado prontamente e não pode contar mais detalhes sobre o ocorrido. No exame físico, pode se notar somente paralisia do III nervo craniano a direita. Na unidade foi realizada tomografia de crânio sem alterações e devido o desespero da situação, o colega solicitou toda a aba de exames disponível na unidade, com os resultados abaixo. Exame laboratorial Hb / Ht (g/dL / %) Leucograma Plaquetas Creatinina / Ureia (mg/dL) Sódio / Potássio (mEq/L) Magnésio / Cloro ( mg/dL / mEq/L) Cálcio iônico (mmol/L) Fósforo (mg/dL) Glicemia (mg/dL) Colesterol Total (mg/dL) HDL / Triglicerideos (mg/dL) Osmolaridade medida (mOsm/L) Gasometria arterial pH (adimensional) pCO2 / pO2 (mmHg) HCO3 / BE (mEq/L / adimensional) SO2 / Lactato (% / mg/dL) Valor encontrado 15,6 / 48,0 8850 (sem desvios) 184,000 2,2 / 48 132 / 4,5 1,8 / 95 0,9 3,0 180 180 65 / 120 342 6,95 28 / 85 6,0 / -17,0 98 / 18 Valor de referência 13,5 – 17,5 / 39 - 50 3500 - 10500 150,000 – 450,000 0,8 – 1,2 / 10 - 50 135 – 145 / 3,5 – 5,0 1,8 – 2,5 / 98 - 106 1,15 – 1,32 2,5 – 4,5 65 - 99 <200 >60 / <150 275 - 300 7,35 – 7,45 35 – 45 / 70 22 – 26 / -2 até 2 >95% / Até 14mg/dL Urina tipo I – Glicose negativo, Cetona negativo, Proteína negativo, Leucócitos 1,000 Hemácias 3,000 – Pesquisa de cristais negativa Devido curiosidade do caso, o colega em treinamento para dermatologia, em mãos somente de uma lâmpada de Wood, optou por aplicar tal método na urina do paciente e por sua surpresa o teste se demonstrou positivo. Ouvindo seu colega, você logo pensa em um possível diagnóstico e propõe terapêutica – Com base no caso, assinale a alternativa correta: (A) A presença de acidose metabólica com ânion GAP elevado é explicada pela presença de hiperlactatemia. (B) Deve-se chamar o nefrologista de plantão para indicação de hemodiálise de urgência. (C) A ausência de cristalúria afasta o diagnóstico de intoxicação exógena por etileno-glicol (D) A acidose metabólica grave piora os distúrbios de hipocalcemia, já que aumenta a ligação do cálcio iônico livre às proteínas plasmáticas (albumina) (E) Intoxicação alcoólica aguda é o diagnóstico mais provável. EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 3 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) Leia o caso clínico abaixo e responda a questão 02: Mulher de 38 anos procura ambulatório de Clínica Médica com queixa de fadiga e dispneia aos grandes esforços há 8 meses. Nega tosse, dispneia em repouso, ortopneia, dispneia paroxística noturna ou febre. ISDA: - Parestesias do tipo ferroadas em ambos os pés há 3 meses AP: Cirurgia Bariátrica (Bypass gástrico em Y de Roux há 2 anos) – Peso pré operatório de 132 kg e atual de 72 kg. Infecções recorrentes no último ano: 4 ITUs, 1 há 6 meses com necessidade de internação hospitalar por urossepse, e 3 vulvovaginites por cândida. Medicações em uso: Sulfato Ferroso 300 mg/dia, B12 5000 mcg/semana intramuscular, Tiamina 300 mg/dia, Ácido fólico 5 mg/dia, Carbonato de cálcio 1000 mg /dia, Vitamina C + Zinco 2 cp ao dia Exame físico: Palidez cutâneo-mucosa 3+/+4, hidratada, acianótica, anictérica. Queilite angular e glossite atrófica, sem linfonodomegalias cervical. Hipoestesia tátil em botas até 1/3 distal de ambas as pernas. Reflexos osteotendinosos +2/+4 global exceto aquileu +/+4 bilateralmente. Marcha em tandem com dificuldade e Romberg positivo. Exame laboratorial Valor encontrado Hb / Ht 6,1 / 18,1 VCM / CHCM 104 / 29 Reticulócitos 3% (30.000) Leucometria 1100 66% linfócitos 19% monócitos 11% neutrófilos 3% eosinófilos Plaquetometria 254.000 Esfregaço de sangue periférico: predomínio de macrócitos, poucos micrócitos hipocrômicos, sem esquizócitos ou esferócitos. Ferro sérico, Ferritina, transferrina e índice de saturação da transferrina : dentro dos valores da normalidade. Haptoglobina, DHL, bilirrubinas, Coombs: dentro dos valores de normalidade. TSH, ácido metil malônico e homocisteína: Normais. Provas de função e lesão hepáticas: normais. Sorologias para: HIV, HBV, HCV, VDRL, CMV, EBV, Parvovirus: todas negativas. TC de crânio sem contraste: Normal RNM coluna cervical, torácica e lombossacra: Normal. Mielograma: Amostra representativa de hematopoiese tri-linhagem normocelular. Precursores eritróides vacuolados, com sideroblastos em anel em 0,9 % da amostra. Coloração para azul real da Prússia, positiva e considerada dentro do padrão da normalidade. Valor de referência 12-16 g/dL 80-100 fL/ 4000-11000 150000-450000 02. Em relação ao quadro clínico apresentado pela paciente, a melhor hipótese diagnóstica é: (A) Deficiência de Zinco (B) Deficiência de Vitamina B12 (C) Deficiência de Folato (D) Deficiência de Cobre (E) Deficiência de Ferro EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 4 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 03. A inatividade física é a segunda causa mais frequente de mortes preveníveis no mundo. Baseado nas melhores evidências da ciência, quantos minutos de atividade física moderada por semana é necessário para prevenir doenças e morte e qual seria o câncer no sexo masculino mais correlacionado com o sedentarismo? (A) 200 minutos, CA de pâncreas (B) 100 minutos, CA de próstata (C) 200 minutos, CA de reto (D) 150 minutos, CA de estômago (E) 150 minutos, CA de cólon 04. Homem de 55 anos de idade, tabagista ativo com carga tabágica acumulada de 40 anos/maço. Como deve ser realizado o rastreio para câncer de pulmão deste paciente? (A) Radiografia de tórax anualmente (B) TC de tórax a cada 2 anos (C) TC de tórax anualmente (D) Radiografia de tórax semestralmente (E) Não há recomendação para rastreio 05. Homem de 54 anos de idade, hipertenso, diabético, dislipidêmico, tabagista, chega ao consultório com história de dor torácica opressiva ao subir ladeira há 6 meses, que dura cerca de 5 minutos e alivia com repouso, sem outros sintomas associados, exceto por dispneia que ficou mais intensa aos esforços. Está em uso de enalapril 10 mg 2x ao dia, metformina 850 mg 3x ao dia e sinvastatina 20 mg à noite. Ao exame físico: BEG, eupneico, anictérico, acianótico, orientado. PA = 150/90 FC = 88 bpm, FR 12 irpm. AP = MV + sem RA, ACV = RCR em 3T (B4) BNF com sopro sistólico de regurgitação mitral (+2/+6), presença de sopro carotídeo a direita Abdome = Globoso, flácido, sem visceromegalias, ruído hidroaéreo presente extremidades sem edemas e com pulsos pediosos diminuídos. Qual dos exames você solicitaria inicialmente para elucidar a sua principal hipótese diagnóstica? (A) Cineangiocoronariografia com ventriculografia (B) Ecocardiograma e cintilografia miocárdica (C) Doppler de carótidas e teste ergométrico (D) Angiotomografia de coronárias e BNP (E) Ecocardiograma e Holter de 24 hs 06. Quais medicamentos você associaria a este paciente nesta consulta? (A) AAS, metoprolol e dinitrado de isossorbida, se tiver dor (B) clopidogrel, verapamil e espironolactona (C) AAS, trimetazidina e espironolactona (D) clopidogrel, dinitrado de issosorbida e rivaroxabana (E) AAS, clopidogrel, metoprolol EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 5 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 07. Homem de 72 anos de idade, com câncer de próstata com metástase em coluna está recebendo bomba de morfina para controle da dor e passa a desenvolver vômitos de difícil controle, que não responderam inicialmente a metoclopramida e a ondansentrona. Qual seria a sua principal opção terapêutica de náuseas e vômitos neste momento? (A) Clorpromazina (B) Omeprazol (C) Eritromicina (D) Haloperidol (E) Difenidramina 08. Mulher de 65 anos de idade, diabética, chegou no PS com quadro de cefaleia, acompanhado de sonolência e sinais meníngeos, realizou TC de crânio que se encontra normal e realizou coleta de líquor que mostra no GRAM: bacilo Gram positivo, qual seria o antibiótico de escolha para esta paciente? (A) Vancomicina (B) Ampicilina (C) Oxacilina (D) Cefalotina (E) Clindamicina 09. Mulher de 60 anos de idade, hipertensa, diabética e dislipidêmica em acompanhamento ambulatorial com o clínico geral em uso de metformina 850 mg 2x ao dia, sinvastatina 20 mg/dia, AAS 100 mg/dia, losartan 50 mg/dia, hidrocloratiazida 25 mg/dia e anlodipina 5 mg/dia. Refere que tem apresentando edema em membros inferiores e crise recorrente de gota. Quais dos medicamentos abaixo seriam responsáveis por estes efeitos colaterais, respectivamente? (A) Losartan e Metformina (B) Anlodipina e Hidroclorotiazida (C) Sinvastatina e Losartan (D) Anlodipina e Metformina (E) Sinvastatina e Losartan 10. A gasometria arterial da paciente acima demonstrou pH= 7,2 pCO2= 35 mmHg pO2= 82 mmHg HCO3= 14 mMol/L BE= -8 Sat= 94% Lactato= 60 (normal até 14 mg/dL). Qual a conduta mais adequada neste momento? (A) Iniciar Ringer Lactato= 1000 ml IV em 30 minutos e mudar o esquema antibiótico para cefepime e claritromicina. (B) Repor o bicarbonato de sódio 50 mEq e mudar esquema antibiótico para piperacilina-tazobactan e vancomicina. (C) Iniciar SF 0,9% 500ml em 2 horas e mudar o esquema antibiótico para ceftriaxone e vancomicina. (D) Fazer expansão com albumina, que é a melhor expansão para sepse, e iniciar meropenem e vancomicina. (E) Iniciar SF 0,9% 1000ml em 30 minutos, não havendo necessidade de mudança do esquema antibiótico. EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 6 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 11. Em relação à prescrição do primeiro dia de um paciente de 80 anos, 80 kg, hipertenso e diabético com IAM sem supra de alto risco. No momento PA= 130/80 mm Hg, FC= 80 bpm, FR= 12 irpm, Saturando= 98% em ar ambiente. Em relação à prescrição do paciente, julgue quais os itens estão INADEQUADOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA 1. Dieta hipossódica, para diabético 2. AAS 100 mg via oral 1X ao dia 3. Clopidogrel 75mg 4 comprimidos via oral 1x/dia 4. Enoxaparina 80mg SC 12/12 horas 5. Atenolol 25 mg VO 1X dia 6. Metformina 850mg VO 3x dia 7. Atorvastatina 80 mg VO ao deitar 8. Enalapril 10 mg VO 2X dia 9. Cateter O2 – 3l/min uso contínuo (A) (B) (C) (D) (E) 5,6,7,9 3,4,5,6 3,4,6,9 3,4,7,8 5,6,7,8 12. Mulher de 28 anos de idade, em tratamento para pneumonia comunitária com levoflaxacino 500mg/dia há 3 dias, refere não ter melhora da tosse e apresentou tontura. Chegou no PS e sinais vitais iniciais demonstravam: FC= 120bpm FR= 12 irpm PA= 100/60 Saturando= 94%. Ao exame físico: REG, afebril, corada, acianótica orientada, vigil, enchimento capilar de 4 segundos. Peso=50 Kg. AP= Estertores crepitantes com roncos na base direita ACV= RCR em 2T BNF, sem sopros Abdome= normal MMII = sem edemas ou sinais de TVP, apresentando livedo. Qual dos achados abaixo estabelece mau prognóstico nesse caso? (A) Frequência cardíaca e enchimento capilar (B) Pressão arterial e frequência cardíaca (C) Pressão arterial e enchimento capilar (D) Enchimento capilar e presença de livedo (E) Pressão arterial e livedo 13. O protocolo SPIKES é utilizado na prática médica para: (A) Escore prognóstico nas UTIs (B) Seguimento de paciente com choque séptico (C) Comunicação de más notícias (D) Acompanhamento clínico dos pacientes com leucemias agudas (E) Estabelecer prognóstico em paciente oncológico EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 7 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 14. Em qual das situações abaixo a profilaxia para TVP deve ser estendida até 5-6 semanas mesmo após a alta hospitalar, seguindo os princípios de medicina baseada em evidência? (A) Pós-angioplastia coronariana (B) Paciente com câncer de pulmão (C) Pós-operatório de artroscopia de joelho (D) Paciente DPOC em uso de O2 domiciliar (E) Pós-operatório de uma ooferecetomia por neoplasia 15. Homem de 65 anos de idade, portador de insuficiência de valva aórtica chegou no PS com queda do estado geral, febre e calafrios há 15 dias. Ao exame físico: REG, febril (38,5°C) PA = 160/60 mmHg, FC= 90 bpm, hidratado, com sopro diastólico aórtico (+3/+4), sem outras alterações. Exame laboratorial Hb / Ht Leucometria Plaquetometria Creatinina/ Ureia (mg/dL) PCR (mg/dL) / VHS (mm/h) Valor encontrado 10 /29 18.500 2% bastões 70% segmentados 11% linfócitos 0% eosinófilos 168.000 0,8/ 50 205 / 112 Valor de referência 12-16 g/dL 4000-11000 150000-450000 0,6-1,2/ 10-50 < 5 / < 20 Realizou ecocardiograma transtorácico que mostrou imagem algodonosa, móvel, aderida à face ventricular da valva aórtica medindo 2 x 6 mm, compatível com vegetação. Qual o agente etiológico mais frequente como causa desta doença neste paciente? (A) Streptococcus viridans (B) Staphylococcus aureus (C) Staphylococcus coagulase negativo (D) Streptococcus bovis (E) Enterococcus 16. O coma mixedematoso constitui uma complicação grave do hipotireoidismo. Em relação a essa condição é correto afirmar: (A) O achado de hiperlactatemia determina a presença de processo infeccioso nesses pacientes (B) A hipernatremia é o distúrbio eletrolítico mais comumente encontrado (C) Devido à gravidade do quadro, o tratamento deve ser com uso de doses baixas de levotiroxina e aumento progressivo após melhora do estado crítico (D) Não há correlação direta entre os níveis séricos de hormônio tireoestimulante e a gravidade do paciente (E) O achado de onda teta no ECG é frequentemente associado à hipotermia do coma mixedematoso EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 8 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 17. Mulher de 52 anos de idade foi encaminhada ao ambulatório de endocrinologia por nódulo tiroidiano. Traz na consulta os seguintes exames: Exame Laboratorial Valor encontrado Valor de Referência TSH (mUI/mL) 4,1 0,27 – 4,2 T4 livre (ng/dL) 1,2 0,93 – 1,70 US de tiróide Nódulo de 2,1 cm em lobo tiroidiano direito, sólido, hipoecogênico, de limites precisos e com fino halo hipoecogênico incompleto, com vascularização predominantemente periférica Realizou então punção aspirativa por agulha fina guiada por US e o resultado do patologista foi: lesão folicular de significado indeterminado (sistema de classificação de Bethesda III). Qual a melhor conduta a ser adotada nesse momento? (A) Repetir a PAAF após 3 meses (B) Manter acompanhamento anual com US e função tiroidiana (C) Encaminhar a paciente para tiroidectomia total (D) Indicar cintilografia de tiroide (E) Iniciar tratamento para hipotiroidismo subclínico e repetir US em 6 meses 18. Você admite na sala de emergência, uma mulher de 36 anos de idade, obesa grau 1, em tratamento para diabetes tipo 2 há 10 meses (em uso de metformina 850mg 2 x ao dia e dapagliflozina 10mg ao dia), com náuseas, vômitos e dor abdominal, além de febre medida de 38,2º C com os seguintes exames laboratoriais na entrada: Exame laboratorial Hb / Ht (g/dL / %) Leucograma Plaquetas Creatinina / Ureia (mg/dL) Sódio / Potássio (mEq/L) Cloro / Albumina (mEq/L / g/dL ) Gasometria arterial pH (adimensional) pCO2 / pO2 (mmHg) HCO3 / SO2 (mEq/L / %) Lactato (mg/dL) Glicemia (mg/dL) Urina 1 – pH/ densidade Urina 1 – cetonúria / glicosúria Urina 1 – Leucócitos/ Hemácias Valor encontrado 10,0 / 32,0 14,300 (sem desvios) 323,000 0,9 / 72 132 / 5,0 98 / 4,0 7,09 22 / 88 10 / 94% 10 160 5/ 1.022 +3/ +4 10/campo e 12/campo Valor de referência 13,5 – 17,5 / 39 - 50 3500 - 10500 150,000 – 450,000 0,8 – 1,2 / 10 - 50 135 – 145 / 3,5 – 5,0 98 – 106 / 3,5 – 5,2 7,35 – 7,45 35 – 45 / 60 22 – 26 / >95% Até 14 70-99 4,5-8 / 1.010-1.025 Ausente/ ausente <10/ campo e <3/campo Dentre as opções abaixo, qual é a justificativa mais provável para o distúrbio acido-básico da paciente? (A) Cetoacidose alcoólica (B) Cetoacidose do jejum prolongado (C) Cetoacidose diabética euglicêmica (D) Intoxicação por metformina (E) Acidose d-lática EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 9 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 19. Você é o plantonista responsável pela UTI coronariana do hospital universitário e é chamado para avaliar o paciente do leito 5, homem, 57 anos de idade, em 4 dia pós infarto agudo do miocárdio. Por anafilaxia prévia a contraste iodado, foi preferível realização de trombólise química com estreptoquinase. Hoje, você nota que paciente se apresenta muito pior do ponto de vista clínico, com dispneia ao repouso, falha da otimização de saturação arterial com suplementação de oxigênio e hipotensão arterial. Os exames de controle noturnos não demonstraram aumento nos níveis dos marcadores de necrose miocárdica, e o eletrocardiograma permanece com as mesmas alterações já descritas (Sinais de sobrecarga ventricular direita / Progressão de onda Q em parede anterior e septal). Durante o plantão, o paciente piora ainda mais, sendo necessário intubação orotraqueal e introdução de terapia vasopressora – Noradrenalina + Dobutamina (0,2 e 5mcg/kg/min respectivamente) para otimização de perfusão periférica e pressão arterial. Devido ao choque de origem desconhecida optado por passagem de cateter de artéria pulmonar com os resultados a seguir: Índice PAD IRVS Valor encontrado 24mmHg 7540 dynas/seg/cm5/m2 Valor de referência 10 - 14 1600 - 2400 IC 1,7L/min/m2 2,8 – 4,2 PCP média 24mmHg 08 - 16 PAP média PAM 32 mmHg 64mmHg 11 - 15 65 - 85 Ventilação mecânica – Modo VCV – Vc 360mL FR 18 PEEP 14 Fluxo 45L/min Fio2 60% Gasometria venosa central – pH 7,38 pCO2 37 pO2 42 HCO3 22 SO2 65% Gasometria venosa mista – pH 7,40 pCO2 33 pO2 75 HCO3 21 SO2 87% Gasometria arterial – pH 7,42 pCO2 34 pO2 85 HCO3 22 SO2 98% Hemoglobina 12,0 g/dL Sobre o caso, assinale a alternativa correta: (A) A presença de onda A em canhão na análise da onda pressão ocluída pulmonar favorece o diagnóstico de necrose/ruptura de músculo papilar. (B) A partir dos cálculos das variáveis metabólicas (DO2,VO2,TEO2), podemos inferir que se trata de um choque séptico – DO2 baixa com VO2 alta e taxa de extração de O2 extremamente baixa. (C) O diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório agudo pode ser inferido desde que na radiografia de tórax estejam presentes pelo menos 2 infiltrados novos em campos pulmonares distintos. (D) O diagnóstico de choque obstrutivo pode ser afastado pelos resultados apresentados acima. (E) Na ausculta cardíaca deste paciente, provavelmente teremos a presença de um sopro rude em borda esternal direita, pansistólico com hiperfonese de P2. Em 50% dos casos frêmitos estão presentes. EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 10 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 20. Em relação às doenças osteometabólicas, assinale a alternativa CORRETA: (A) A principal causa de hipercalcemia em pacientes hospitalizados é o hiperparatiroidismo primário. (B) O uso de tiazolidinedionas em pacientes com diabetes se associa a menor risco de fraturas nesses pacientes. (C) Uma mulher na pós-menopausa que apresenta uma fratura vertebral e um T-score de -1,8 apresenta diagnóstico de osteopenia e não há indicação de terapia com bisfosfonatos nesse momento (D) O uso de bisfosfonatos para tratamento de osteoporose está, em geral, contra-indicado em pacientes com TFG < 30 ml/min/1,73m2. (E) A suplementação oral de sais de cálcio (como carbonato de cálcio) em pacientes com osteoporose está indicada para todos os pacientes. 21. Sobre o uso de hipoglicemiantes orais em diabéticos com doença renal crônica, assinale a alternativa CORRETA: (A) As sulfoniluréias preferidas em pacientes com doença renal crônica estadio IV são a glimepirida e a glibenclamida, pelo menor risco de hipoglicemia. (B) A metformina pode ser utilizada com segurança em pacientes com TFG > 30mL/min/1,73m2, embora nos casos com TFG entre 30-45 mL/min/1,73m2, se preconizando uso de doses reduzidas (C) A linagliptina, um inibidor da DPP4, pode ser utilizado em pacientes com TFG < 50mL/min/1,73m2, embora haja necessidade de ajuste da dose da droga para a TFG. (D) As tiazolidinedionas podem ser utilizadas sem restrição em pacientes com insuficiência cardíaca associada. (E) Canagliflozina e dapagliflozina são drogas inibidoras do SGLT2, constituindo uma nova classe de antidiabéticos orais, e estão indicadas para tratamento de diabéticos com TFG < 40 ml/min/1,73m2. 22. Mulher de 75 anos de idade – Portadora de hipertensão arterial, diabetes insulino-dependente, dislipidemia, insuficiência cardíaca congestiva NYHA III ESTADIAMENTO C, doença arterial obstrutiva periférica disseminada – Em uso Insulina NPH 10/04/16 UI, Insulina Regular 04/04/04 UI, Enalapril 20mg de 12 em 12 horas, Carvedilol 25mg de 12 em 12 horas, Furosemida 40mg de 8 em 8 horas, Espironolactona 50mg ao dia, Ácido acetil salicílico 100mg, Atorvastatina 40mg. Exames de ontem: Hemograma normal Creatinina 0,45mg/dL Ureia 12mg/dL A paciente foi internada há um dia para realização de arteriografia para programação de terapêutica cirúrgica da doença arterial periférica. O residente de plantão na enfermaria de cirurgia vascular apresenta algumas demandas principalmente sobre a profilaxia da nefropatia por contraste e detecção desta complicação. Sobre o assunto, assinale a alternativa correta. (A) A hemodiálise profilática não demonstrou benefício em redução da nefropatia por contraste, redução de reações alérgicas ou manutenção de função residual. (B) A dose de diurético deve ser aumentada no caso descrito com o objetivo de diurese de pelo menos 2mL/Kg/hora nas 24 horas subsequentes a infusão de contraste. (C) A creatinina em níveis normais afasta o risco de nefropatia por contraste no caso acima. (D) A infusão de contraste endovenoso acarreta maior risco de nefrotoxicidade em comparação à infusão de contraste intra-arterial (E) As preferências atuais de uso em relação às características farmacológicas dos contrastes e prevenção de nefropatia por contraste são – Constrastes iodados ionizados com hiposmolaridade. EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 11 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) Utilize o caso a seguir para responder a questão 23: No dia 05/08/2015 - Durante seu estágio de terapia intensiva, você é responsável pelo paciente masculino, 69 anos idade, no trigésimo terceiro dia de internação em unidade de terapia intensiva por quadro de pós operatório complicado de cirurgia de Hartmann (Neoplasia de Colon Esquerda) – O paciente desde ontem vem apresentando febre intermitente (até 38,5ºC), piora da secreção em traqueostomia e retorno a ventilação mecânica por fadiga respiratória. Há 2 dias ele vem dependente de doses crescentes de vasopressor (Atual noradrenalina 0,25mcg/kg/min) – Está em uso de Vancomicina, Polimixina B e Amicacina por quadro de Pneumonia associada a ventilação mecânica (Aspirado traqueal com Pseudomonas aeruginosa multirresistente – sensível somente a Polimixina B e Amicacina) e Infecção de corrente sanguínea por Staphylococcus aureus (Oxacilina resistente – Vancomicina Sensível MIC 0,5mg/L) – Todos antibióticos completam hoje 09 dias. Paciente apresenta cateter venoso central há 14 dias com medida de PVC continua – A ultima medida se mostrou com 12mmHg – Exames diários: Exame laboratorial Hb / Ht (g/dL / %) Leucograma Plaquetas Creatinina / Ureia (mg/dL) Sódio / Potássio (mEq/L) Vancomicina no vale (mcg/mL) Valor encontrado 9,4 / 37,4 24.400 (20% bastões) 40.000 Tabela a seguir / 185 135 / 4,5 30 Valor de referência 13,5 – 17,5 / 39 - 50 3.500 – 10.500 150.000 – 450.000 0,8 – 1,2 / 10 - 50 135 – 145 / 3,5 – 5,0 15 - 20 Tabela com diurese e balanço hídrico nos últimos 4 dias Dia 01/08 02/08 Diurese 1800mL 1442mL Balanço Hídrico +1400mL +2580mL Dose noradrenalina 0,01 0,08 média (mcg/kg/min) Creatinina (mg/dL) 1,42 1,45 PVC 10 11 03/08 1200mL +1580mL 0,12 04/08 630mL +3110mL 0,25 05/08 --0,25 1,84 08 2,99 12 4,21 12 Peso estimado – 70Kg Hemocultura parcial – dia 04/08 – Crescimento de colônia BGN (2 amostras) / Crescimento de Cocos gram positivos (1 amostra) Cultura de Aspirado Traqueal – dia 04/08 – Presença de leveduras Urocultura – dia 04/08 – Presença de leveduras 23. Sobre a elevação de creatinina do paciente, assinale a correta: (A) Com o valor de PVC detectado, é importante uma prova de hidratação venosa, já que a principal causa de lesão renal aguda em UTI é pré-renal. (B) A nefrotoxicidade foi desencadeada pelo uso de vancomicina. (C) Para diminuir a toxicidade renal por aminoglicosideos, a infusão da amicacina deve ser fracionada em três infusões ao dia. (D) A detecção de bacteremia reforça a possibilidade de injuria renal aguda associada à sepse. (E) A presença de repetidos dias com balanço hídrico positivo não guarda relação com a disfunção renal do paciente. EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 12 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 24. Com relação à fisiologia pulmonar e a síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) – assinale a alternativa CORRETA. (A) No paciente em ventilação mecânica, podemos dividir o trabalho respiratório como a força desempenhada para vencer dois obstáculos – Resistência externa e Elastância pulmonar interna. (B) Na avaliação das curvas volume e pressão, a linha relacionada ao ponto de inflexão inferior correlaciona-se bem com a PEEP ideal. (C) Estudos retrospectivos promissores reconhecem que a driving pressure, cuja expressão numérica é adquirida a partir da subtração pressão de pico e pressão de Platô, pode ser um novo parâmetro de objetivo terapêutico na SDRA. (D) A fase fibro-proliferativa da SDRA se inicia somente após 30 dias de evolução e tem boa resposta à corticosteroides. (E) A explicação farmacológica para o uso de bloqueadores neuromusculares nas SDRA graves precoces e redução concomitante da mortalidade se correlaciona com a redução da resistência externa a ventilação mecânica. 25. Homem de 65 anos de idade, portador de fibrilação atrial permanente em anticoagulação com dabigatran diário, vem ao encaminhado à sala de trauma por acidente automobilístico contra poste. Apresenta TCE grave – escala de coma de Glasgow 07 pontos / Tomografia de crânio com hematomas extradural e subdural agudos – Você é chamado para manejo conjunto do caso quanto à reversão da anticoagulação. Sobre o caso, assinale a correta. (A) O mecanismo de ação da dabigatran é via inibição direta do fator Xa. (B) Caso o paciente fizesse uso de rivaroxaban, o emprego do novo antidoto, idarucizumab poderia ser levantado. (C) Como teste inespecífico para avaliação do uso do dabigatran consta o tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativa (TTPa) (D) Uma das possibilidades terapêuticas nos casos com sangramentos por dabigatran é o emprego da hemodiálise (E) O uso de carvão ativado não tem aplicação na inibição de absorção intestinal do dabigatran. 26. Homem, 70 anos, é trazido para consulta com médico geriatra por familiares por quadro de comportamento inadequado, agressividade, hiperssexualização e dificuldade para realização de tarefas diárias tais como: esquecimentos de torneiras abertas, perda da habilidade de lidar com própria finança. Previamente, era relatado como de comportamento calmo e sereno, porém nos últimos meses se mostrou agressivo e já foi inclusive hospitalizado por um ferimento corto-contuso após briga em bar – Essa briga foi descrita com o paciente insistindo em repetir suas novas “manias” – Quebrar os copos vazios encontrados no bar. Sua filha, acompanhante na consulta, também refere que o pai parece estar mais apático, não sorri e por vezes, parece frio com os netos. Ela associa as mudanças após seu afastamento no trabalho devido a aposentadoria. Nenhum antecedente patológico foi relatado, exceto hipertensão arterial sistêmica bem controlada. Ao exame físico, nenhuma alteração em exame segmentar. Realizado mini exame do estado mental – Nota 22 (referência para escolaridade 30) O diagnóstico mais provável par ao caso: (A) Demência por corpúsculos de Lewy (B) Demência de Alzheimer (C) Demência fronto-temporal (D) Demência mista (E) Demência vascular EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 13 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) Utilize o caso a seguir para responder as questões 27 à 32: Homem de 65 anos de idade está no 5º dia de internação em unidade de terapia intensiva por choque séptico de foco urinário e insuficiência cardíaca descompensada. Na admissão, precisou ser intubado por insuficiência respiratória e apresentou hipotensão refratária à hidratação venosa com solução cristaloide e necessidade de noradrenalina. Segue abaixo a evolução diária do paciente: Estado geral – Mau estado geral, descorado +/IV, hidratado - em IOT + Ventilação mecânica – Peso atual – 94kg // Peso predito pela altura – 60kg Neurológico – Sedado com Propofol 1% - 25mL/h (Solução pura) + Fentanil 50mcg/mL – 4mL/h (Solução pura) – RASS -5 / Pupilas mióticas, fotoreagentes Cardiovascular – Hemodinamicamente instável com Noradrenalina (Solução com 16mg em 250mL de solução fisiológica) – 35mL/h + Dobutamina (Solução com 1000mg em 250mL de solução fisiológica) – 10mL/h Respiratório – Em ventilação mecânica via IOT – Tubo 8,0 – RL 23cm / Em modo VCV – Vc 390mL / PEEP 12 / Fluxo 60L/min / Pressão de platô estática 27 / Pressão de platô dinâmica 32 / FR 22ipm / FiO2 0,80 Secreção traqueal descrita como clara e abundante Gastrointestinal – Abdome flácido, sem massas, Ruído hidroaéreo presente – Recebendo dieta enteral 40mL/h (Conteúdo calórico – 1kcal/mL / Proteína 44gramas/Litro – Pausa noturna diária de 8 horas) – Glicemia capilar variando entre 135 a 156mg/dL Renal- Diurese nas ultimas 24 horas – 500mL / Balanço hídrico estimado: +6540mL Hematológico – Sem sangramentos nas últimas 24 horas / Recebe Heparina não fracionada 5000 unidades subcutânea de 12 em 12 horas Infeccioso – Hipotérmico nas últimas 24 horas – Temperatura máxima – 35,4ºC Temperatura mínima 34,9ºC / Em uso de Ceftriaxone + Claritromicina introduzidos na entrada da UTI / Cateter venoso central em veia jugular interna direita – sem hiperemias. Culturas coletadas no dia anterior e em andamento. Exame laboratorial Hb / Ht (g/dL / %) Leucograma Valor encontrado 10,0 / 32,0 14.300 (sem desvios) Plaquetas 323.000 Creatinina / Ureia (mg/dL) 2,2 (basal 1,0) / 85 Sódio / Potássio (mEq/L) 143 / 5,0 Cloro / Albumina (mEq/L / g/dL ) 105 / 4,0 Gasometria arterial pH 7,35 (adimensional) pCO2 / pO2 (mmHg) 22 / 160 HCO3 / SO2 (mEq/L / %) 12 / 99% Lactato (mg/dL) 65 Gasometria venosa pH 7,23 (adimensional) pCO2 / pO2 (mmHg) 28 / 55 HCO3 / SO2 (mEq/L / %l) 12 / 76 Valor de referência 13,5 – 17,5 / 39 - 50 3.500 – 10.500 150.000 – 450.000 0,8 – 1,2 / 10 - 50 135 – 145 / 3,5 – 5,0 98 – 106 / 3,5 – 5,2 7,35 – 7,45 35 – 45 / 60 22 – 26 / >95% Até 14 EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 14 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) Radiografia de tórax 27. Com relação ao aporte de droga vasoativa do paciente, qual a dose em mcg/kg/min de Noradrenalina do paciente: (A) 0,21 mcg/kg/min (B) 0,62 mcg/kg/min (C) 1,24 mcg/kg/min (D) 0,40 mcg/kg/min (E) 0,81 mcg/kg/min 28. Com relação à probabilidade de infecção pulmonar e pneumonia associada à ventilação mecânica – Qual o valor do escore clínico de infecção pulmonar (CPIS) desde paciente com os exames disponíveis atualmente? (A) 4 (B) 7 (C) 6 (D) 5 (E) 8 29. De acordo com a classificação de KDIGO para lesões renais agudas e levando em consideração a creatinina e o débito urinário do paciente nas últimas 24 horas, qual o estadiamento do paciente em questão? (A) KDIGO III (B) KDIGO II (C) KDIGO I (D) KDIGO IV (E) KDIGO V EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 15 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 30. Sobre os distúrbios acidobásicos deste paciente (gasometria arterial), assinale a alternativa correta: (A) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP elevado, acidose metabólica com ânion GAP normal concomitante e acidose respiratória. (B) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP elevado e alcalose respiratória concomitante (C) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP normal e acidose respiratória concomitante. (D) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP normal, sem distúrbio respiratório. (E) Este paciente apresenta acidose metabólica com ânion GAP elevado, acidose metabólica com ânion GAP normal concomitante e alcalose respiratória. 31. Com relação ao status nutricional do paciente, calcule aproximadamente o aporte calórico total em 24 horas (enteral e parenteral) em kcal – Considere que todas as medicações estão diluídas em soro fisiológico. (A) 960 (B) 640 (C) 1620 (D) 1300 (E) 1840 32. Considerando a gasometria exposta e que não será alterada a PEEP e o volume minuto do paciente – Qual a melhor FiO2 para que a gasometria de controle atinja o objetivo de pO2? (A) 0,30 (B) 0,25 (C) 0,21 (D) 0,35 (E) 0,40 33. Homem de 65 anos de idade, portador de cardiomiopatia isquêmica grave (Fração de ejeção de ventrículo esquerdo 25% em ecocardiografia do mês passado), vem ao ambulatório para revisão de medicações após internação por descompensação da doença cardíaca secundária (5º internação este ano). Hoje, refere estar melhor, mas ainda persiste com dispneia aos pequenos esforços e várias limitações diárias. Está em uso de Carvedilol 50mg de 12 em 12 horas, Enalapril 20mg de 12 em 12 horas, Espironolactona 50mg ao dia, Furosemida 40mg duas vezes ao dia. Ao exame físico, encontra-se um pouco congesto, com os seguintes sinais vitais – PA 120/82 mmHg, FC 90bpm, FR 18ipm, SpO2 94% (ar ambiente). Eletrocardiograma com ritmo sinusal, frequência de 90bpm, sinais de sobrecarga ventricular esquerda, sem alterações de QRS ou de ST. Qual a intervenção indicada para melhora da sintomatologia e desfechos cardiovasculares para o caso acima? (A) Terapia de ressicronização ventricular (B) Dinitrato de isossorbida (C) Losartana (D) Ivabradina (E) Ranolazina EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 16 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 34. Você é chamado na interconsulta de clínica médica para avaliar um paciente na enfermaria de Cirurgia Vascular. Trata-se de uma mulher, 63 anos de idade, com antecedente de diabetes mellitus do tipo 2 há 16 anos, em uso de metformina 2g ao dia e gliclazida 90mg ao dia. A paciente foi internada para realização de angioplastia de artéria poplítea. Na admissão, apresentava glicemia capilar de 202 mg/dl e HBA1C 10,3%. Em relação ao manejo clínico do diabetes na internação, assinale a alternativa correta. (A) De acordo com a Endocrine Society, nos pacientes diabéticos, o alvo glicêmico do doente internado em situação não-crítica é glicemia de jejum < 110 e, ao acaso, menor que 140mg/dL. (B) A monitorização da glicemia capilar por 24 a 48 horas deve ser realizada nos pacientes nãodiabéticos que apresentarem glicemia na admissão > 140 mg/dL. (C) Deve-se manter os antidiabéticos orais, caso o paciente esteja bem controlado no domicílio. Como esse paciente está mal controlado em casa, a suspensão dos antidiabéticos orais está indicada. (D) Em pacientes com indicação de insulinização deve-se preferir o uso insulinoterapia com insulina regular administrada conforme tabela, baseada na correção da hiperglicemia. (E) Na ocasião da alta hospitalar, o paciente em questão poderá retomar a terapia habitual a que vinha fazendo uso anteriormente. 35. Mulher, 42 anos de idade, com hipercalcemia em exames de rotina. A paciente não apresenta sintomas no momento. A paciente é dislipidêmica (em uso de atorvastatina 20mg/dia) e hipertensa (em uso de losartan), com peso 72kg e IMC 27,2 kg/m2. A paciente não tem história de fraturas de fragilidade ou nefrolitíase. O exame físico não revelou alterações importantes. Os exames laboratoriais estão apresentados abaixo. Exame Laboratorial Cálcio sério (mg/dl) Albumina (g/dl) PTH intacto (pg/ml) 25-OH-vitamina D (ng/ml) Creatinina sérica (mg/dl) Cálcio urinário de 24h (mg) Creatinina urinária de 24h (mg) Relação cálcio-creatinina Valor da paciente 10,5 3,5 52 35 0,6 88 1340 0,004 Valores de Normalidade 8,6 a 10,2 3,5 a 5,2 10-65 20-100 0,6-1,2 100-250 15-20 mg/kg Não aplicável Em relação ao caso, como podemos interpretar esses exames? (A) A paciente apresenta hiperparatiroidismo primário, devendo-se prosseguir a investigação com ultrassonografia do pescoço e cintilografia de paratiróides. (B) Não há doença, pois o cálcio corrigido pela albumina não encontra-se acima do limite superior da normalidade. (C) Trata-se de uma intoxicação por vitamina D, que pode ser tratada com hidratação e corticóide. (D) A paciente apresenta hipercalcemia da malignidade, estando indicada a investigação para neoplasia de mama e pulmão. (E) A paciente apresenta hipercalcemia hipocalciúrica familiar, que pode ser confirmada pela dosagem de cálcio nos familiares de 1º grau ou análise genética do receptor sensor de cálcio. EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 17 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 36. Considerando um paciente com Alcalose Metabólica, o instrumento laboratorial que melhor serve de auxílio para diagnóstico diferencial é: (A) Fração de excreção de bicarbonato (B) Sódio urinário (C) Cloro urinário (D) Potássio urinário (E) pH urinário 37. Considere um homem de 48 anos de idade com cirrose hepática CHILD C, MELDNa-16 por HCV, diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia. Vem em uso de: atorvastatina 20 mg/dia, glibenclamida 10 mg/dia, propranolol 60 mg/dia e gliclazida MR 90 mg/dia (há 2 semanas). Foi admitido no pronto socorro por hemorragia digestiva alta varicosa, hipoglicemia recorrente e piora de sua função hepática (MELD = 32). Além do tratamento endoscópico, a droga com melhor probabilidade de controle do sangramento e da hipoglicemia é: (A) Noradrenalina (B) Terlipressina (C) Octreotide (D) Midodrina (E) Esmolol 38. Homem de 62 anos de idade é hipertenso, diabético tipo 2 e apresenta doença arterial periférica com sintomas aos grandes esforços. A melhor estratégia para tratamento de dislipidemia nesse paciente, segundo as diretrizes de dislipidemia (2013 Guidelines of the American College of Cardiology and the American Heart Association for the Treatment of Cholesterol) é: (A) Pitavastatina 4mg/dia (B) Atorvastatina 40 mg/dia (C) Rosuvastatina 10mg/dia (D) Sinvastatina 80 mg + Ezetimibe 10 mg/dia (E) Pravastatina 20 mg/dia 39. Homem de 50 anos de idade é diabético tipo 2 e apresenta colelitíase assintomática há 3 anos. Há 1 ano queixa-se de plenitude epigástrica e episódios intermitentes de diarreia aquosa, com fezes que bóiam no vaso sanitário, sem correlação com a alimentação. Pesquisa de Sudam III nas fezes positiva. Das doenças abaixo a que classicamente se correlaciona com estes achados: (A) Colite microscópica (B) Doença de Crohn (C) Síndrome do intestino irritável (D) Doença de Whipple (E) Somatostatinoma 40. Mulher de 70 anos de idade, costureira, queixa-se de dor em primeira articulação carpometacarpiana à esquerda. Ao examinar você percebe dor e crepitações locais nessa articulação. Dentre os achados relatados abaixo, qual deles você NÃO espera encontrar na radiografia da primeira articulação carpo-metacarpiana esquerda? (A) pouca diminuição do espaço articular (B) Ósteófitos (C) Esclerose óssea subcondral (D) Erosões marginais (E) redução acentuada do espaço articular EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 18 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 41. Mulher de 27 anos de idade com diagnóstico de síndrome miastênica generalizada há 3 anos, em seguimento ambulatorial com Neurologia em uso de Brometo de Piridostigmina 120mg manhã, 120mg à tarde e 180 mg à noite, com aumento da dose há 1 semana. Foi admitida no PS com quadro de disúria, polaciúria, febre não aferida há 3 dias. Há 1 dia apresenta dispneia em repouso e piora da fraqueza em membros e cervical. Exame físico geral: descorada +/+4, acianótica, anictérica, sudorese profusa, FC: 116 bpm, FR: 12 irpm, SpO2: 94% ar ambiente, PA: 110 x 70 mmHg, TEC 2 segundos. Exame Neurológico: Glasgow 15, Pupilas mióticas, fotorreagentes, não é capaz de sustentar a cabeça, com flexão cervical por no máximo 3 segundos, F.M. grau III global em membros com fasciculações, com reflexos osteotendineos grau I globalmente. Exame laboratorial Hb(g/dL) / Ht (%) Leucócitos Plaquetometria Creatinina (mg/dL) Sódio sérico (mEq/L) Potássio sérico (mEq/L) Cloro sérico (mEq/L) Glicemia (mg/dL) Albumina (g/dL) Gasometria arterial pH Bicarbonato (mMol/L) PCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) Lactato arterial (mg/dL) Valor encontrado 12,6 / 40 17.500 66% Neutrófilos 19% monócitos 11% Linfócitos 0% eosinófilos 254.000 0,6 138 3,8 118 128 4,0 Valor de referência 12 a 16 / 36 a 48 4.000-11.000 7,18 18 48 72 6,0 7,35-7,45 22-26 35-45 80-100 < 9,0 150.000-450.000 0,6-1,2 135-145 3,5-5 95-105 70-99 3,5-4,5 Considerando o quadro clínico e laboratorial da paciente, qual a principal hipótese para a evolução do quadro? (A) Crise Miastênica (B) Crise Colinérgica (C) Síndrome de Guillain-Barre (D) Miopatia da sepse (E) Botulismo 42. Paciente de 23 anos de idade, previamente higída, admitida no PS da ortopedia por fratura de tíbia após atropelamento. Você é chamado no 20 dia de internação hospitalar da paciente para avaliar confusão mental e dispneia com início há 2 horas. No exame clínico paciente com Glasgow de 12, além de lesões petequeais em tronco próximas à axila. Radiografia de tórax com infiltrado em lobo médio á direita e lobo inferior esquerdo. Assinale a alternativa que contem a hipótese principal, investigação necessária e o tratamento. (A) Tromboembolismo Pulmonar / angiotomografia de tórax/ trombólise (B) Embolia Gordurosa / LBA e pesquisa de gotículas de gordura/ ECMO (C) Embolia Gordurosa / diagnóstico clínico / suporte clínico (D) Embolia Gordurosa / RNM de crânio com difusão / corticosteróides (E) Tromboembolismo Pulmonar / cintilografia de perfusão / anticoagulação EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 19 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 43. Mulher de 30 anos de idade apresenta há 2 meses dor e edema em articulações e rigidez matinal de 1 hora. Refere edema e dor principalmente em articulações de mãos (metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais), punhos, joelhos e tornozelos, limitando ou impedindo suas atividades habituais. A paciente vem percebendo também arroxeamento das mãos em dias frios e fadiga. Relata ainda que a mãe tem artrite reumatoide. Trouxe alguns exames na consulta: FAN + 1/320 padrão nuclear homogêneo, VHS 82 mm, hemograma com anemia normocrômica e normocítica. Em relação ao diagnóstico desse caso assinale a alternativa correta: (A) A paciente provavelmente apresenta Lupus eritematoso sistêmico (LES), já que esse padrão de FAN se relaciona aos anticorpos anti-DNA nativo e antinucleossomo. (B) A paciente provavelmente apresenta artrite reumatoide (AR), já que paciente com artrite reumatoide pode cursar com FAN positivo. (C) A paciente provavelmente apresenta Síndrome de Sjögren, já que esse padrão do FAN se relaciona aos anticorpos Anti-Ro/SSA e Anti-La/SSB. (D) Os diagnósticos prováveis podem ser tanto artrite reumatóide quanto Síndrome de Sjögren, que podem apresentar esse padrão do FAN. (E) O diagnóstico provável é Esclerose Sistêmica Progressiva devido ao padrão do FAN associado ao fenômeno de Raynaud. 44. Homem de 36 anos de idade vai ao seu consultório com queixa de febre e dor nos tornozelos há duas semanas e há 1 semana também com dor e inchaço em joelho direito. Antecedente pessoal: hipertensão arterial em uso de hidroclorotiazida. Refere que há cerca de 3 semanas viajou para o Nordeste apresentou quadro de diarreia que durou 5 dias com remissão espontânea. Há 3 dias olho esquerdo ficou vermelho e passou no oftalmologista do pronto socorro que prescreveu colírio. Ao exame físico paciente apresentava edema e calor local em tornozelos e joelho direito com derrame articular e sinal da tecla positivo. Assinale o diagnóstico correto: (A) Artrite séptica em joelho direito. (B) Gota e o uso de hidroclorotiazida pode estar predispondo às crises. (C) Artrite reativa. (D) Artropatia associada à doença inflamatória intestinal com uveíte anterior. (E) Síndrome de Reiter devido à tríade clássica apresentada no caso. 45. Homem de 60 anos de idade está internado com quadro de febre há cinco dias, em uso de meropenem e vancomicina. As culturas coletadas identificaram crescimento de Acinetobacter baumanii multiresistente na ponta do cateter vascular. Qual a melhor interpretação desse achado? (A) Colonização do cateter venoso central (B) Infecção associada a cateter venoso central (C) Infecção relacionada a cateter venoso central (D) Contaminação do cateter venoso central (E) Infecção relacionada a cateter venoso central, contaminação ou colonização 46. Homem de 30 anos de idade está internado na semi-intensiva por insuficiência respiratória por pneumonia, apresentando swab nasal positivo para influenza. Qual seria a melhor conduta frente ao isolamento respiratório? (A) Manter o isolamento respiratório até alta do paciente (B) Manter o isolamento até término dos sintomas (C) Manter o isolamento por 24 horas após início do tratamento (D) Manter isolamento após um escarro negativo para influenza (E) Manter isolamento respiratório por 48 horas do início do antiviral EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 20 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 47. Das opções abaixo, em qual situação estaria indicado monitorização da pressão intracraniana em um paciente com trauma crânio-encefálico (TCE)? (A) Escala de Coma de Glasgow = 8, com tomografia de crânio normal, idade maior que 40 anos e uso de noradrenalina (B) Escala de Coma de Glasgow = 8, com tomografia de crânio normal, idade menor que 40 anos e uso de nitroprussiato (C) Escala de Coma de Glasgow = 10, com tomografia de crânio normal, idade maior do que 30 anos e uso de noradrenalina (D) Escala de Coma de Glasgow = 12, com tomografia de crânio com edema difuso e uso de nitroprussiato (E) Escala de Coma de Glasgow = 14, com tomografia de crânio com contusão cerebral e uso de noradrenalina 48. Mulher de 85 anos de idade com infecção urinaria de repetição por Candida glabrata, apresenta nova urocultura demonstrando o mesmo agente. Qual seria a melhor conduta levando em consideração a biodisponibilidade dos antifúngicos? (A) Fluconazol (B) Voriconazol (C) Anfotericina B (D) Cetoconazol (E) Caspofungina 49. Homem de 45 anos de idade está em tratamento para tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva no segundo mês de tratamento. Qual a conduta indicada neste momento, de acordo com o Manual de Condutas do Ministério da Saúde? (A) Estender a segunda fase de tratamento para 12 meses e solicitar teste de tuberculina (B) Estender a segunda fase de tratamento para 9 meses e solicitar cultura de escarro com perfil de sensibilidade (C) Estender primeira fase de tratamento para 3 meses e solicitar escarro para avaliação com Gene Xpert (D) Mudar esquema de tratamento e solicitar cultura de escarro com perfil de sensibilidade (E) Estender segunda fase de tratamento para 9 meses com adição de quinolona ao esquema e solicitar escarro para avaliação de Gene Xpert 50. Homem de 30 anos de idade chega ao pronto socorro com quadro de disúria há quatro dias, associada à febre de 39º C, Giordano positivo a direita e PA= 80 X 60 mmHg, sem melhora após infusão de soro 30 ml/kg em 2 horas e de noradrenalina 0,5 ug/kg/min. TC de abdômen demonstra abscesso em rim direito de 6 cm. Qual a conduta indicada neste momento? (A) Introdução de ceftriaxona, hidrocortisona 200 mg/dia, associação de adrenalina, abordagem cirúrgica do abscesso (B) Introdução de ceftriaxona, hidrocortisona 50 mg/dia, associação de adrenalina e drenagem percutânea (C) Introdução de piperacilina-tazobactam, hidrocortisona 50 mg/dia, associação de vasopressina e ressecção cirúrgica (D) Introdução de piperacilna-tazobactam, hidrocortisona 50 mg/dia, associação de vasopressina e aguardar estabilização clinica para considerar abordagem cirúrgica (E) Introdução de meropenem e vancomicina, hidrocortisona 200 mg/dia, associação de adrenalina e ressecção cirúrgica EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 21 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 51. A nimodipina no manejo da hemorragia subaracnóide aguda está indicada: (A) Em todos os pacientes com HSA (B) Em pacientes com HSA Fisher 3 e 4 (C) Em pacientes em ventilação mecânica com vasoespasmo no USG Doppler transcraniano (D) Em pacientes nos primeiros 7 dias da HSA (E) Apenas em pacientes que sofreram craniectomia descompressiva 52. Homem de 30 anos de idade com IMC de 30 kg/m2 está em tratamento para celulite e pneumonia com piperacilina-tazobactam 4,5 g de 8/8h e vancomicina 1g de 6/6h. Apresenta vancocinemia (de vale) = 3 mcg/ml e creatinina = 1,6 mg/dl (basal de 0,9 mg/dl). Qual a conduta nesse momento? (A) Introduzir daptomicina e ajustar dose da piperacilina-tazobactam (B) Aumentar dose de vancomicina para 1g de 4/4h e trocar piperacilina-tazobactam por meropenem (C) Manter dose de vancomicina de 1 g de 6/6h e ajudar dose da piperacilina-tazobactam (D) Aumentar dose de vancomicina para 1,5 g de 6/6h e manter dose da piperacilina-tazobactam (E) Introduzir linezolida e ajustar dose da piperacilina-tazobactam 53. Homem de 20 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, traqueostomizado, no 14o PO de craniectomia descompressiva, encontra-se em uso de nutrição parenteral, e vem apresentando quadro de febre intermitente, hemodinamicamente estável, sendo optado por coleta de culturas. De acordo com o Candida Score, qual a chance desse paciente apresentar infecção invasiva por Candida sp. Critérios do Candida Score: Sepse Grave = 2 pontos Cirurgia = 1 ponto Nutrição parenteral = 1 ponto Colonização multifocal por Candida = 1 ponto (A) Baixo risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, não estando indicado o tratamento empírico com fluconazol. (B) Moderado risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, estando o tratamento empírico com fluconazol indicado. (C) Moderado risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, estando o tratamento empírico com anfotericina B indicado. (D) Alto risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, estando o tratamento empírico com caspofungina indicado. (E) Baixo risco de infecção por cândida de acordo com o Candida Score, estando o tratamento empírico com caspofungina indicado. 54. Um programa de reabilitação intensivo da doença pulmonar obstrutiva crônica tem impacto positivo sobre qual das opções abaixo? (A) Taxa de fluxo expiratório (B) Função cardiovascular (C) Sobrevida (D) Tolerância ao exercício (E) Necessidade de uso de corticosteroides EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 22 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 55. Homem de 42 anos de idade com SIDA com CD4 =1 e carga viral de 100.000 cópias/ml está em tratamento de pneumocistose grave com necessidade de ventilação mecânica invasiva. O paciente está em isolamento de contato devido a Acinetobacter sp multirresistente em secreção traqueal. Durante a aspiração de secreção traqueal, houve contato do material com mucosa ocular da fisioterapeuta. Qual a melhor conduta nesse momento? (A) Instituir profilaxia anti-HIV e sulfametoxazol-trimetropim em dose unica (B) Não instituir profilaxia anti-HIV e pingar colírio de polimixina (C) Não intituir profilaxia anti-HIV ou tratamento profilático para a bactéria multiresistente (D) Instituir profilaxia anti-HIV e pingar colírio de tobramicina (E) Instituir profilaxia anti-HIV e pingar colírio de polimixina 56. Avalie as variáveis hemodinâmicas do cateter de artéria pulmonar e classifique o padrão dos pacientes abaixo: Variável Fisiológica Valores normais Taxa de extração de 22-30% O2 (TeO2) Pressão venosa 2-5 mmHg central (PVC) Pressão arterial sistêmica (PA) Sistólica 110-130 mmHg Diastólica 70-90 mmHg Pressão arterial pulmonar Sistólica 20-30 mmHg Diastólica 5-15 mmHg Pressão artéria 5-12mmHg pulmonar ocluída (PAPO) Índice cardíaco (IC) 2,5-4,5 L/min.m2 Índice de trabalho 45-60 g/bat.m2 sistólico VE Resistência vascular 800-1200 sistêmica dynas/seg/cm5 Resistência vascular 80-120 pulmonar (RVP) dynas/seg/cm5 Oferta de O2 aos 1000-1200 tecidos (DO2) mL/min. Consumo tissular de 250-300 mL/min. O2 (VO2) SVO2 68-77% (A) (B) (C) (D) (E) Paciente A 41 Paciente B 30 Paciente C 35 Paciente D 40 7 2 5 8 100 70 90 60 110 70 80 40 25 15 28 20 5 4 20 10 10 50 20 28 1,88 50,1 1,00 50 4,0 45 2,5 40 2548 2600 600 3000 127 120 60 140 265 245 600 200 109 250 250 350 54 53 60 55 Distributivo, obstrutivo, hipovolêmico, cardiogênico Cardiogênico, distributivo, hipovolêmico, obstrutivo Distributivo, hipovolêmico, obstrutivo, cardiogênico Cardiogênico, hipovolêmico, distributivo, obstrutivo Hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo, distributivo EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 23 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 57. Mulher de 34 anos de idade, com diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico encontra-se em tratamento com pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida há 1 semana devido a atividade renal. Paciente retorna ao hospital com quadro de dispnéia e escarro hemoptoico há três dias, com necessidade de intubação orotraqueal. Após o procedimento, apresenta relação PaO2/FiO2 = 100. A imagem da tomografia de tórax e os exames encontram-se abaixo. Exame Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%) VCM (fL) Leucócitos Mielócitos Metamielócitos Bastonetes Segmentados Linfócitos Monócitos Eosinófilos Plaquetas Ureia (mg/dL) Creatinina (mg/dL) Proteína C reativa (mg/dL) Anti-HIV DHL (U/L) Resultado 8,8 24,5 76,9 8500 0 0 124 6207 290 179 1700 20x103 70 1,5 70 Negativo 700 Valor de Referência 12 a 15,5 35 a 45 82 a 98 3500 a 10500 0 0 0 a 840 1700 a 8000 900 a 2900 300 a 900 0-450 150-450x103 10 a 50 0,7 a 1,2 0a5 240 a 480 Qual a terapêutica de escolha? (A) Meropenem, vancomicina, ivermectina e ganciclovir (B) Cefepime, claritromicina, ivermectina e sulfametoxazol-trimetoprim (C) Meropenem, claritromicina, ganciclovir e RIPE (D) Cefepime, claritromicina, vancomicina e sulfametoxazol-trimetoprim (E) Piperacilina-tazobactam, claritromicina, vancomicina e RIPE EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 24 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 58. Analise as curvas abaixo e determine o módulo de ventilação apresentado. (A) (B) (C) (D) (E) Pressão de suporte Volume controlado Pressão controlada Ventilação mandatória intermitente sincronizada NAVA 59. Homem de 51 anos de idade, natural de São Paulo, técnico em informática, procura atendimento médico após identificação de esteatose hepática em ultrassonografia abdominal de rotina realizada em check-up. Paciente assintomático. Refere etilismo eventual, em média 26g de álcool por semana nos últimos 10 anos. Nega tabagismo. Nega internações prévias ou uso de medicações. Nega atividade atividades físicas regulares. Ao exame físico: Corado, hidratado, anictérico, afebril, Circunferência abdominal 120cm Inspeção: áreas enegrecidas na pele em região cervical posterior e axilas Ausência de linfonodomegalias ACV: FC 72bpm, ritmo regular em 2 tempos, PA=130/80mmHg AR: MVU, sem ruídos adventícios ABD: globoso, ruído hidroaéreo presente, hepatimetria 12 cm na linha hemiclavicular, espaço de Traube com som timpânico, não identificado semicírculo de Skoda durante percussão abdominal MMII: sem edemas, pulsos periféricos palpáveis e simétricos Neste momento da história evolutiva da doença, o paciente está mais sujeito a qual das complicações abaixo? (A) Hepatocarcinoma (B) Doença coronariana (C) Hemorragia digestiva Alta (D) Insuficiência hepática Aguda (E) Hepatotoxicidade por antiinflamatórios EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 25 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 60. Avaliando a figura abaixo se observa o mecanismo de transmissão de bactérias multirresistentes (MDR). Assinale as melhores estratégias de prevenção e controle de bactérias MDR: (A) Pesquisa de swab axilar para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente transferido de outro hospital somente com dispositivo invasivo e isolamento empírico, com manutenção do isolamento mesmo na alta hospitalar. (B) Pesquisa de swab retal para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente transferido de outro hospital somente com dispositivo invasivo e isolamento empírico, suspensão do isolamento apenas quando a cultura é negativa. (C) Pesquisa de swab nasal para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente transferido de outro hospital e isolamento empírico, suspensão do isolamento cuja cultura negativa ou alta do paciente. (D) Pesquisa de swab axilar para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente transferido de outro hospital somente com dispositivo invasivo e isolamento empírico, suspensão do isolamento apenas quando a cultura é negativa. (E) Pesquisa de swab retal para Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase em paciente transferido de outro hospital e isolamento empírico, com suspensão do isolamento cuja cultura negativa ou alta do paciente. 61. Em relação ao caso anterior, qual dos parâmetros abaixo é isoladamente o melhor marcador de mortalidade a admissão desse paciente: (A) LDH alto e Ureia alta (B) Cálcio iônico baixo (C) Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (D) PCR alta e Leucocitose (E) Descompressão brusca dolorosa EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 26 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 62. Ainda referente ao caso clínico acima, paciente retorna após a consulta trazendo os seguintes exames laboratoriais: Exame Resultado Valor de Referência 15,5 / 48 13,5 – 18 / 40 - 50 Leucograma (/L) 15400 8000 – 12000 Plaquetas (/L) 199000 150000 – 450000 ALT / AST (U/L) 45 / 67 31 / 31 FA / GGT (U/L) 98 / 26 103 / 31 Bilirrunina total / B Direta (mg/dL) 1,0 / 0.3 1,1 / 0,3 96% / 1,1 100% / 1,0 4,1 3,5 – 4,5 Ureia / Creatinina (mg/dL) 49 / 1,1 10 - 50 / 1,2 Glicemia / HbA1c 156 / 7,8 Jejum < 100 Hemoglobina(g/dL) / Hematócrito (%) AP / RNI (%) Albumina (mg/dL) Ferritina / Ferro / Transferrina 1298 / 77 / 238 AntiHbs / HBsAg / AntiHBc Positivo / Negativo / Positivo AntiHCV Negativo AntiHAV IgG Positivo Após a interpretação dos exames acima, qual das opções descreve respectivamente: suspeita diagnóstica mais provável / propedêutica complementar para confirmação diagnóstica / tratamento com comprovado benefício para a doença. (A) Esteatohepatite não alcoólica / biópsia hepática / atividade física regular e perda de peso (B) Esteatose simples / observação a cada 3 meses / atividade física, silimarina e metformina (C) Hepatite B crônica / biópsia hepática / entecavir (D) Cirrose hepática por doença hepática gordurosa não alcoólica / tomografia de abdômen com contraste / atividade física e pioglitazona (E) Hemocromatose / biópsia hepática / metformina e sangrias 63. A escala de Crusade é utilizada na síndrome coronariana aguda para avaliar: (A) Necessidade de angioplastia (B) Risco de morte (C) Risco de reinfarto (D) Escore para avaliar alta hospitalar (E) Risco de sangramento EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 27 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 64. Mulher de 43 anos de idade foi internada na unidade de terapia intensiva para tratamento de hemorragia digestiva alta varicosa como descompensação de quadro de cirrose hepática secundária a Hepatite C. Estável há 2 dias, recebendo terlipessina e hidratação, sem intercorrências desde o episódio da admissão. Realiza endoscopia digestiva alta para controle de tratamento endoscópico, com uso de propofol e fentanil durante o procedimento. Procedimento realizado sem intercorrência e com evidência de cordões varicosos interrompidos por ligadura elástica prévia. Durante a noite, apresenta quadro de confusão mental, agitação, coprolalia e presença de asterix ao exame físico. No momento do quadro, foram colhidos os seguintes exames: Exame Resultado Valor de Referência Hemoglobina(g/dL) / Hematócrito (%) 10,2 / 38 12,5 – 15 / 40 – 50 Leucograma (/L) 3543 8000 – 12000 Neutrófilos/Bastões/Linfócitos 2411/0/1002 Plaquetas (/L) 65000 150000 – 450000 ALT / AST (U/L) 68 / 98 31 / 31 FA / GGT (U/L) 98 / 122 103 / 31 Bilirrunina total / B Direta (mg/dL) 3,2 / 1,2 1,1 / 0,3 AP / RNI (%) 65% / 2,1 100% / 1,0 Albumina (mg/dL) 2,1 3,5 – 4,5 Ureia / Creatinina (mg/dL) 45 / 0,8 10 - 50 / 1,2 PCR 6 <10 Celularidade de líquido ascítico (Neutrófilos/Linfócitos) 340 células/mm3 (35% neutrofilos/52% linfocitos) Como se classifica o quadro neurológico do paciente neste momento e qual seria a principal hipótese diagnóstica para o fator causal da piora clínica? (A) Encefalopatia hepática grau II de West Haven / uso de sedativos opióides (B) Encefalopatia hepática grau III de West Haven / uso de benzodiazepínicos (C) Encefalopatia tipo A segundo classificação de Viena / uso de sedativos (D) Encefalopatia grau II / Peritonite Bacteriana Espontânea (E) Encefalopatia grau III / Ressangramento por varizes de esôfago 65. Quais os distúrbios hidroeletrolíticos que potencializam o risco de intoxicação digitálica? (A) Hipercalcemia e hipomagnesemia (B) Hipomagnesia e hipocalcemia (C) Hiponatremia e hipocalcemia (D) Hipocalemia e hipercalcemia (E) Hipocalcemia e hipernatremia EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 28 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 66. Homem de 55 anos de idade, portador de cirrose hepática de etiologia alcoólica, chega ao pronto socorro com queda do estado geral e aumento do volume abdominal. Acompanhante refere que o paciente não dorme há 3 dias, mas apresenta episódios de sonolência durante o dia. Nega uso de medicações regularmente. Paciente estava bebendo constantemente nas últimas semanas pelo menos 6 doses de destilado ao dia. Ao exame: Paciente sonolento, sons incompreensíveis após estímulo doloroso, ausência de flapping, 54kg, 1,68m. ACV: FC 64bpm, RCR(2T), PA 85/55mmHg AR: FR 18 irpm/min, MV+, murmúrio reduzido em bases bilateralmente ABD: RHA reduzido, globoso, tenso, embora compressível em região de epigástrio, doloroso a palpação, sinal de Piparote presente MMII: edema 3+/4+, pulsos periféricos presentes Exames da admissão: Exame Resultado Valor de Referência Hemoglobina(g/dL) / Hematócrito (%) 12,4 / 44 13,5 – 18 / 40 - 50 Leucograma (/L) 13560 8000 – 12000 Neutrófilos/Bastões/Linfócitos 10438/456/1532 Plaquetas (/L) 33000 150000 – 450000 ALT / AST (U/L) 53 / 78 31 / 31 FA / GGT (U/L) 78 / 235 103 / 31 Bilirrunina total / B Direta (mg/dL) 7,4 / 4,2 1,1 / 0,3 AP / RNI (%) 35% / 3,1 100% / 1,0 TTPa 59 24 – 45 segundos Albumina (mg/dL) 1,8 3,5 – 4,5 Ureia / Creatinina (mg/dL) 55 / 1,0 10 - 50 / 1,2 PCR 245 <10 Celularidade de líquido ascítico (Neutrófilos/Linfócitos) 1240 células/mm3 (894/245) Qual prescrição abaixo está correta para o tratamento deste paciente? (A) 1 Jejum 2 Soro glicosado 5% 500ml EV 12/12horas 3 Ceftriaxone 1g EV 12/12 horas 4 Omperazol 40mg EV 24/24 horas 5 Albumina 80g EV Em 24 horas 6 Lactulona 20ml SNE 6/6 horas 7 Enteroclisma 500ml VR ACM 8 Dipirona 500mg EV 6/6horas EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 29 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) (B) 1 Dieta hipossódica 2 Soro fisiológico 0,9% 500ml EV 6/6horas 3 Ceftriaxone 1g EV 12/12 horas 4 Metronidazol 500mg EV 8/8 horas 5 Albumina 80g EV Em 24 horas 6 Lactulona 20ml VO 6/6 horas 7 Omeprazol 40mg EV 24/24 horas 8 Paracetamol 500mg VO 8/8 horas 1 Dieta hipossódica e para hepatopata 2 Soro fisiológico 0,9% 500ml EV 6/6horas 3 Norfloxacino 400mg VO 12/12 horas 4 Prednisona 40mg VO 24/24 horas 5 Albumina 20g EV 8/8 horas 6 Lactulona 20ml SNE 6/6 horas 7 Omeprazol 40mg EV 24/24 horas 8 Dipirona 500mg EV 6/6horas 1 Jejum 2 Soro glicosado 5% 500ml EV 6/6horas 3 Ceftriaxone 1g EV 12/12 horas 4 Furosemida 40mg EV 6/6 horas 5 Albumina 20g EV 6/6 horas 6 Prednisolona 40mg VO 24/24 horas 7 Omeprazol 40mg EV 24/24 horas 8 Paracetamol 500mg VO 8/8 horas (C) (D) EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 30 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) (E) 1 Dieta leve para hepatopata 2 Soro fisiológico 0,9% 500ml EV 6/6horas 3 Cefepime 1g EV 8/8 horas 4 Albumina 20g EV 6/6 horas 5 Lactulona 20ml SNE 8/8 horas 6 Metilprednisolona 5mg EV 24/24 horas 7 Omeprazol 40mg EV 24/24 horas 8 Dipirona 500mg EV 8/8 horas 67. Mulher de 33 anos de idade foi atendida em consultório de otorrinolaringologia devido queixa de rouquidão há 6 meses. Realizada videolaringoscopia com evidência de laringite posterior e então iniciado tratamento com omeprazol. Paciente retorna após 3 meses utilizando omeprazol 40mg após o café da manhã e o jantar sem melhora. Qual seria sua principal hipótese diagnóstica para a falha do tratamento? (A) Omeprazol não é a melhor medicação para este tipo de sintomas, devendo ser trocado por esomeprazol ou lanzoprazol (B) Dose inferior a recomendada diante do diagnóstico de Doença do Refluxo Gastroesofágico com sintomas altos (C) Laringite posterior não é associada a Doença do Refluxo Gastroesofágico, devendo ser procurado outros diagnósticos diferenciais (D) Uso incorreto da medicação. (E) Os sintomas apresentados, a idade jovem e a refratariedade ao tratamento com inibidor de bomba sugerem o diagnóstico de Esofagite Eosinofílica e o tratamento com budesonida deve ser recomendado. 68. Qual das comorbidades abaixo NÃO está correlacionado com DPOC. (A) Osteoporose (B) Doença renal crônica (C) Depressão (D) Distúrbio cognitivo (E) Síndrome metabólica 69. Qual das alterações hematológicas abaixo está mais relacionada à síndrome das pernas inquietas? (A) Anemia ferropriva (B) Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 (C) Anemia megaloblástica por deficiência de folato (D) Mieloma múltiplo (E) Linfoma não Hodgkin EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 31 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 70. Homem de 44 anos de idade chega ao Pronto Socorro com queixa de dor abdominal, iniciada há 1 dia com piora nas últimas 6 horas, associada a náuseas e vômitos. Refere quadro semelhante pelo menos 3 vezes nos últimos 2 anos, sendo uma vez com necessidade de internação prolongada. Exame físico: Hipocorado +/4+, desidratado 2+/4+, 37,9 ͦC, peso 55kg, altura 1,87 ACV: FC 116, RCR (2T), PA 135/90 AR: FR 20, MV+, redução de murmúrio vesicular em base esquerda, SpO2 91% com cateter de oxigênio a 2L/min ABD: RHA+, plano, tenso, palpação dificultada pela dor, descompressão brusca dolorosa em todo o abdome MMII: sem edemas, pulsos finos simetricamente, pele fria e pegajosa Exames realizados na admissão: Exame Resultado Valor de Referência Hemoglobina(g/dL) / Hematócrito (%) 16,5 / 54 13,5 – 18 / 40 - 50 Leucograma (/L) 22560 8000 – 12000 Neutrófilos/Bastões/Linfócitos 18210/2156/1430 Plaquetas (/L) 302000 150000 – 450000 ALT / AST (U/L) 56 / 258 31 / 31 FA / GGT (U/L) 94 / 125 103 / 31 Bilirrunina total / B Direta (mg/dL) 1,0 / 0,1 1,1 / 0,3 AP / RNI (%) 95% / 1,1 100% / 1,0 Lipase / Amilase 210 / 98 67 / 100 Albumina (mg/dL) 2,9 3,5 – 4,5 Ureia / Creatinina (mg/dL) 82 / 1,5 10 - 50 / 1,2 PCR 445 <10 LDH 405 Na / K / Cai 150 / 4,5 / 1,01 EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 32 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) Tendo em vista o principal diagnóstico para o caso acima, qual das opções abaixo poderia corresponder à doença de base que melhor justificaria o quadro clínico? (A) Colelitíase (B) Doença renal crônica (C) Pneumonia comunitária grave (D) Etilismo (E) Câncer de cólon 71. Das opções abaixo, qual apresenta um antidepressivo utilizado em pacientes com quadro demencial e induz o sono? (A) Donepezil (B) Quetiapina (C) Trazodona (D) Zolpidem (E) Sertralina 72. Mulher de 25 anos de idade em tratamento medicamentoso para obesidade retorna no clinico geral sem a receita do medicamento. Refere que após a introdução deste tratamento ficou lentificada e apresenta parestesia perioral. Que droga possivelmente a paciente está em uso? (A) Duloxetina (B) Fluoxetina (C) Sibutramina (D) Topiramato (E) Naltrexona 73. Qual das classes abaixo NÃO deve ser opção terapêutica inicial para o tratamento da hipertensão arterial segundo o VIII Joint? (A) Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (B) Bloqueador de canal de cálcio dihidropiridínico (C) Beta bloqueador (D) Bloqueador do receptor da Angiotensina (E) Diurético tiazídico 74. Mulher de 89 anos de idade, já acamada há 5 anos por doença de Alzheimer, apresenta hipertensão arterial e diabetes. Ao exame: REG, não contactuante, afebril, ACP normal com PA de 150/90 mmHg. Atualmente em uso de donepezil, anlodipina, atorvastatina, insulina NPH e tramadol para dor intercalado com dipirona. Qual destas drogas você suspenderia por não haver benefício para a paciente? (A) Dipirona e anlodipina (B) Anlodipina e donepezil (C) Tramadol e atorvastatina (D) Tramadol e dipirona (E) Donepezil e atorvastatina EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 33 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 75. Qual a complicação clínica mais frequente em um paciente com demência avançada? (A) Infecções (B) Distúrbio alimentares (C) Úlcera de pressão (D) Constipação (E) Dor osteoarticulares 76. Mulher de 57 anos de idade com câncer de mama com metástase óssea, em uso de morfina 5 mg VO de 6/6 horas, procura atendimento médico por queixa de lombalgia. Qual é a conduta mais adequada para tratamento da dor neste momento? (A) Associar amitriptilina (B) Aumentar a dose da morfina (C) Associar tramadol (D) Associar corticoide (E) Associar gabapentina 77. Homem de 28 anos de idade vem ao pronto socorro com queixa de epistaxe e sangramento gengival há 3 semanas. O paciente era previamente hígido e apresenta os seguintes exames: Exame laboratorial Hb / Ht (g/dL / %) Leucometria Plaquetas Esfregaço de sangue periférico plaquetopenia. Valor encontrado Valor de referência 15,0 / 45% 12-15 / 36- 45 7.000 4.000-11.000 14.000 150.000-450.000 normal, exceto por Qual a melhor conduta nesse caso? (A) realizar biopsia de medula óssea (B) indicar plasmaférese (C) iniciar corticosteroide (D) não há necessidade de tratamento, pois o paciente não apresenta sangramento grave (E) encaminhar para esplenectomia 78. Mulher de 22 anos de idade com fratura de tíbia após acidente automobilístico, evolui durante a internação hospitalar com trombose venosa profunda. A paciente não vinha em uso de nenhuma medicação e não tem história familiar ou pessoal de TVP/TEP. A investigação para síndrome de hipercoagulabilidade mostrou-se negativa. Após a correção da fratura e início de anticoagulação, qual deve ser a duração da anticoagulação? (A) 1 mês (B) 3 meses (C) 6 meses (D) 12 meses (E) 24 meses EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 34 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) 79. Uma paciente de 65 anos de idade se apresenta com queixa de dispneia aos esforços e fadiga. Ao exame físico apresenta-se com palidez cutâneo-mucosa, sem outras alterações no exame físico. Nos exames laboratoriais observa-se: Exame laboratorial Hb / Ht (g/dL / %) Leucometria Plaquetas DHL (U/L) VHS (mm/h) Valor encontrado 7,8 / 23% 10.000 900.000 158 24 Valor de referência 12-15 / 36- 45 4.000-11.000 150.000-450.000 <250 <20 Qual a justificativa mais provável para a trombocitose do paciente? (A) Deficiência de ferro (B) Endocardite infecciosa subaguda (C) Infarto Agudo do Miocárdio (D) Anemia hemolítica auto-imune (E) Trombocitemia essencial 80. Uma mulher de 68 anos de idade queixa-se de parestesia em pé direito associado a pé caído, além de rash eritematoso nas extremidades inferiores. Há 5 meses, apresenta tosse com expectoração e radiografia de tórax com infiltrado intersticial com necessidade de antibioticoterapia. Tem ainda antecedente pessoal de asma há 2 anos. Exame laboratorial Hb / Ht (g/dL / %) Leucometria Plaquetas Valor encontrado 11,0 / 34% 9700 9% linfócitos 58% neutrófilos 21% eosinófilos 271.000 Valor de referência 12-15 / 36- 45 4000-11000 150.000-450.000 A causa mais provável do quadro clínico da paciente é: (A) poliarterite nodosa (B) Granulomatose com poliangeíte (C) Esquistossomose (D) Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (E) Toxocaríase EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 35 Especialidades Clínicas – Cancerologia Clínica (Cód. 602) EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 36
