Marina Costa Rodrigues Feitosa e Rayanne Teixeira Nobre
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10 PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO CURSO DE ENFERMAGEM LEVANTAMENTO DO CONHECIMENTO DAS GESTANTES SOBRE A TOXOPLASMOSE E SUAS CONSEQUÊNCIAS SOBRE O FETO Autor: Marina Costa Rodrigues Feitosa Rayanne Teixeira Nobre Orientador: Prof. Msc. Alexsandro C. Dias Co- Orientadora: Lidia C. Peres de Araújo MARINA COSTA RODRIGUES FEITOSA RAYANNE TEIXEIRA NOBRE Brasília - DF 2012 Marina Costa Rodrigues Feitosa Rayanne Teixeira Nobre LEVANTAMENTO DO CONHECIMENTO DAS GESTANTES SOBRE A TOXOPLASMOSE E SUAS CONSEQUÊNCIAS SOBRE O FETO Projeto de conclusão de curso, apresentado ao curso de graduação em enfermagem da Universidade Católica de Brasília, com requisito parcial para obtenção do titulo de bacharel em enfermagem. Orientador: Msc. Alexsandro C. Dias Co- Orientadora: Lidia C. Peres de Araújo Brasília – DF 2012 Monografia de autoria de Marina Costa Rodrigues Feitosa e Rayanne Teixeira Nobre, intitulada “LEVANTAMENTO DO CONHECIMENTO DAS GESTANTES SOBRE A TOXOPLASMOSE E SUAS CONSEQUÊNCIAS SOBRE O FETO”, apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Enfermeiro, da Universidade Católica de Brasília, defendido e aprovado, em 13 de Junho de 2012, pela banca examinadora constituída por: _________________________________________________ Profº. MSc. Alexsandro C. Dias Orientador __________________________________________________ Profº. Lidia Camara Peres de Araújo Co- Orientadora __________________________________________________ Profº Leandro Tavares de Oliveira Examinador Enfermagem - UCB Brasília 2012 AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus, que nos capacitou para que pudéssemos concluir este trabalho. Aos nossos pais, que sempre nos apoiaram e proporcionaram a oportunidade de ter um estudo de qualidade. Aos nossos professores, por todo conhecimento transmitido a nós. Ao nosso orientador, por sua contribuição para a realização deste estudo. A nossa banca examinadora, por ter aceitado o nosso convite para avaliação do nosso desempenho. A todos, que de alguma forma participaram da realização deste sonho. RESUMO FEITOSA, Marina Costa Rodrigues; NOBRE, Rayanne Teixeira. Levantamento do conhecimento das gestantes sobre a toxoplasmose e as consequências sobre o feto. 2012. 58 f. Monografia (Graduação em enfermagem) – Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2012. A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição mundial causada pelo parasita intracelular obrigatório Toxoplasma gondii (T. gondii). No Brasil, vários levantamentos mostraram positividade em adultos que variam de 50 a 80%. Esta é uma das infecções mais temidas durante a gravidez, devido ao risco de acometimento fetal. Pesquisas realizadas em gestantes mostraram uma prevalência elevada. Devido a essas condições, é um assunto que, além de requerer pesquisa básica de ponta, necessita de estudos que abordem temas regionais e locais, principalmente em relação à saúde pública e às estratégias de vigilância epidemiológica, essenciais para o efetivo controle da doença. Nesse sentido, buscou-se neste estudo realizar o levantamento do conhecimento de gestantes que realizam o pré-natal sobre essa parasitose e, além disso, analisar se elas conhecem os riscos que a doença pode trazer ao feto se não diagnosticada precocemente. Para isto, foi realizado um estudo epidemiológico descritivo do tipo transversal, que utilizou o método quantitativo. A pesquisa mostrou como resultado que as gestantes têm pouco conhecimento sobre a toxoplasmose e os riscos que ela pode trazer ao feto, pois a maior proporção de entrevistadas relata sobre o assunto de forma superficial, algo preocupante para a saúde pública, pois este fator dificulta os meios de promoção e prevenção em saúde nesta população se tratando da toxoplasmose. Palavras-chave: Toxoplasmose, gestantes, feto, congênita, gestação, gato. ABSTRACT FEITOSA, Marina Rodrigues Costa, NOBRE, Rayanne Teixeira. Survey of knowledge of pregnant women about toxoplasmosis and effects on the fetus. 2012. 58 f. Monograph (Undergraduate Nursing) - Catholic University of Brasilia, Brasilia, 2012. Toxoplasmosis is a zoonosis of worldwide distribution caused by the obligate intracellular parasite Toxoplasma gondii (T. gondii). In Brazil, raises various elements were positive in adults ranges from 50 to 80%. This is one of the most feared infections during pregnancy, due to the risk of fetal disease. Research carried out in pregnant women of showed a high prevalence. Because of these conditions is a subject that, in addition to requiring cutting-edge basic research, studies need to address regional and local issues, especially in relation to public health and epidemiological surveillance strategies are essential for effective disease control. Accordingly, this study sought to survey the knowledge of pregnant women who perform prenatal care about this parasite and also consider whether they know the risks that can bring the disease to the fetus if not diagnosed early. For this, we performed a descriptive epidemiological study of cross-sectional, which used the quantitative method. The research result showed that pregnant women have little knowledge about toxoplasmosis and the risks it can bring to the fetus, because the largest proportion of respondents report on the subject in a superficial way, something of concern for public health, since this factor complicates the means of health promotion and prevention in this population when it comes to toxoplasmosis. Keywords: Toxoplasmosis, pregnant women, fetuses, congenital, pregnancy, cat. LISTA DE SIGLAS AIDS: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida AISM: Assistência Integral à Saúde da Mulher CID-10: Classificação Internacional de Doenças COREN: Conselho Regional de Enfermagem DF: Distrito Federal DST: Doenças Sexualmente Transmissíveis DUM: Data da Última Menstruação EPCL: Estrada Parque Ceilândia EPTG: Estrada Parque Taguatinga FC: Frequência Cardíaca FR: Frequência Respiratória HB: Hemoglobina HBsAg: Determinante antigênico encontrado na superfície do vírus da hepatite B HIV: Vírus da Imunodeficiência Adquirida IFI: Imunofluorescência indireta IgA: Imunoglobulina A IgG: Imunoglobulina G IgM: Imunoglobulina M IMC: Índice de Massa Corporal MMII: Membros Inferiores PA: Pressão Arterial PAISM: Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PCR: Reação em cadeia da polimerase SisPreNatal: Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento através do SUS. SUS: Sistema Único de Saúde T: Temperatura T. gondii: Toxoplasma Gondii UCB: Universidade Católica de Brasília VDRL: Venereal Disiease Research Laboratory; Exame para diagnóstico da Sífilis. VO: Via oral SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 10 2. REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................... 12 2.1 TOXOPLASMOSE .................................................................................................... 12 2.1.1 Prevalência ........................................................................................................... 13 2.1.2 Transmissão ......................................................................................................... 15 2.1.3 Período de incubação .......................................................................................... 17 2.1.4 Manifestações clínicas ......................................................................................... 17 2.1.5 Diagnóstico ........................................................................................................... 18 2.1.6 Tratamento .......................................................................................................... 20 2.1.7 Prevenção ............................................................................................................. 21 2.2 PAISM – POLÍTICA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER ....... 23 2.2.1 Objetivos gerais da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher .............................................................................................................................. 24 2.3 PRÉ-NATAL .............................................................................................................. 24 2.3.1 Exames solicitados ............................................................................................... 25 2.3.2 Consulta de enfermagem na rede básica .......................................................... 26 2.4 COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO .................................................................... 26 3. JUSTIFICATIVA ...................................................................................................... 28 4. OBJETIVOS .............................................................................................................. 29 4.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................................. 29 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 29 5. MÉTODO ................................................................................................................... 30 5.1 TIPO DE ESTUDO .................................................................................................... 30 5.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA .................................................................................... 30 5.2.1 Critérios de inclusão ........................................................................................... 30 5.2.2 Critérios de exclusão ........................................................................................... 31 5.3 COLETA E ANÁLISE DE DADOS ......................................................................... 31 5.4 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................. 31 6. RESULTADOS .......................................................................................................... 33 7. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 42 8. CONCLUSÃO ........................................................................................................... 48 9. SUGESTÕES ............................................................................................................. 49 10. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO ...................................................................... 50 11. APÊNDICES............................................................................................................... 54 APÊNDICE A .................................................................................................................. 55 APÊNDICE B................................................................................................................... 56 12. ANEXO ...................................................................................................................... 59 ANEXO A ......................................................................................................................... 60 10 1. INTRODUÇÃO A atenção pré-natal visa a promoção da saúde da gestante e do feto, identificando situações de risco para ambos e permitindo intervenções oportunas. A literatura aponta que a frequência aos serviços de pré-natal está associada a melhor crescimento intra-uterino e a menores taxas de morbi-mortalidade neonatal, de prematuridade, de baixo peso ao nascer e de morte materna (ALMEIDA, 2005). O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização de no mínimo seis consultas para uma gestação a termo, com início do pré-natal no 1° trimestre da gestação. O Programa de Humanização do Pré-Natal e do Nascimento também recomenda a realização de orientação sobre amamentação e a realização de todos os exames de rotina e de exames clínicoobstétricos em todas as consultas. Essas recomendações podem ser utilizadas para gerar indicadores da qualidade da assistência pré-natal (BRASIL, 2005). De acordo com o Ministério da Saúde (2005), os principais exames que devem ser\s solicitados na primeira consulta do pré-natal são: Grupo sanguíneo e fator Rh; Glicemia de jejum; Sorologia para sífilis (VDRL); Urina (tipo I); Hemoglobina (Hb); Teste anti-HIV com aconselhamento pré-teste e consentimento da mulher; Sorologia para hepatite B (HBsAg), se disponível; Sorologia para toxoplasmose, se disponível; Colpocitologia oncótica, quando indicada. A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição mundial causada pelo parasita intracelular obrigatório Toxoplasma gondii (T. gondii). É uma das infecções mais temidas durante a gravidez, devido ao risco de acometimento fetal, fato este que torna fundamental o seu diagnóstico precoce durante o acompanhamento pré-natal (ISABEL; COSTA; SIMÕES, 2007). A infecção toxoplásmica ocorre em todo o mundo, sendo que de 70 a 100% dos adultos são considerados infectados (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005). A prevalência da infecção pelo toxoplasma em adultos varia consideravelmente de acordo com a idade e a população estudada. (PORTO et al., 2008). A toxoplasmose adquirida durante a gestação, por constituir uma das formas de transmissão do parasita, apresenta especial relevância pelos danos causados ao desenvolvimento do feto (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005). O Ministério da Saúde preconiza que o tratamento seja feito através da administração de espiramicina, alternada ou não com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, dependendo do período gestacional e infecção fetal (MARGONATO et al., 2007). 11 A educação em saúde, ou prevenção primária, envolve a promoção do conhecimento sobre os meios de evitar a infecção pelo T. gondii (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010). A toxoplasmose é encontrada na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), através do código B58. 12 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 TOXOPLASMOSE A toxoplasmose é zoonose cujo agente etiológico é o Toxoplasma gondii, sendo identificados em seu ciclo de vida complexo dois hospedeiros: o gato, como hospedeiro definitivo, e o homem, mamíferos e aves, como hospedeiros intermediários (FIGUEIRÓFILHO et al., 2005). Devido a sua semelhança com o organismo Leishmania, foi inicialmente nomeado como Leishmania gondii, no entanto, após observação de critérios morfológicos diferentes do organismo Leishmania, foi, posteriormente, renomeado como Toxoplasma gondii (REMINGTON et al., 2006). O protozoário existe na natureza sob três formas: o oocisto, que é responsável pela produção de esporozoítos que são excretados nas fezes dos felinos, seu hospedeiro definitivo; a forma proliferativa, o taquizoíto, que é a forma circulante, estando presente na infecção aguda; e a forma cística, representada pelos bradizoítos, que são a forma latente e estão presentes nos cistos teciduais, caracterizando a forma crônica da infecção. Os oocistos são excretados nas fezes dos felinos – hospedeiros definitivos – que por sua vez acarretam a infecção do hospedeiro intermediário, através da sua ingestão. O gato pode excretar milhões de oocistos nas fezes e estes, depois de excretados, sofrem processo de esporulação no máximo até cinco dias, tornando-se infectantes e permanecendo viáveis por até um ano em solo úmido e quente (REIS; TESSARO; D’AZEVEDO, 2006). Os estágios infectantes do T. gondii estão ligados a um complexo ciclo de vida, e o estágio entero-epitelial ocorre no intestino dos felinos até a formação dos oocistos. Os gatos excretam os oocistos após a ingestão de qualquer uma das formas infectantes do T. gondii. O tempo para a liberação dos oocistos, após a infecção inicial e a frequência de excreção dos mesmos, varia de acordo com o estágio do T. gondii ingerido, de três a dez dias para os cistos tissulares, 19 a 48 dias para os taquizoítas e 21 a 40 dias para os oocistos. Até 30% dos gatos eliminam oocistos após a ingestão de taquizoítas ou oocistos enquanto quase todos eliminam oocistos após a ingestão de cistos tissulares (CARELLOS, 2006). A forma de taquizoíto requer um habitat intracelular para se multiplicar e sobreviver. Ela é encontrada no estágio agudo da infecção, invadindo todos os tipos de células do hospedeiro, incluindo a placenta. A presença de taquizoítos em fluidos ou tecidos humanos é característica de infecção aguda ou reativação de uma infecção latente. 13 A terceira forma do Toxoplasma gondii, o cisto tecidual, é formada na célula do hospedeiro, podendo variar de tamanho. Contém bradizoítos, que representam a forma de resistência do parasita nos tecidos, podendo persistir viável pelo resto da vida do hospedeiro (REIS; TESSARO; D’AZEVEDO, 2006). O ciclo biológico do parasita apresenta uma fase sexuada, gametogênica, que ocorre exclusivamente nas células epiteliais do intestino dos felinos até a formação de oocistos. Após uma série de divisões múltiplas assexuadas (esquizogonia), inicia-se o ciclo sexuado, levando à formação de microgametas que fertilizam os macrogametas, originando oocistos, sendo esses liberados na luz do intestino e assim eliminados nas fezes do felino infectado. Os oocistos quando ingeridos liberam esporozoítos, que penetram nas células da mucosa intestinal, passando a seguir para outro estágio, o de taquizoítos. Inicia-se, assim, o ciclo assexuado do parasita, levando a uma infecção sistêmica, onde ocorre o parasitismo em vários tecidos do hospedeiro. Os taquizoítas multiplicam-se por um tipo particular de divisão binária (endodiogenia), em vacúolos citoplasmáticos de todos os tipos de células do hospedeiro, exceto as hemácias (COUTINHO; VERGARA, 2005). Contudo, em algumas situações, como nos indivíduos imunocomprometidos, a eventual ruptura de um cisto libera bradizoítos que, livres de uma resposta imune competente, podem se transformar novamente em taquizoítas, gerando reagudização do processo, podendo causar necrose tecidual. Se esta reação ocorrer no Sistema Nervoso Central ou na retina, poderá causar graves efeitos patológicos (ALIBERTI, 2005; MONTOYA; LIESENFELD, 2004). 2.1.1 PREVALÊNCIA A prevalência informa a proporção de acometidos por uma doença ou outro problema de saúde em uma determinada população em um dado momento no tempo (DUQUIA; BASTOS, 2007). No Brasil, vários levantamentos mostraram positividade em adultos que variam de 50 a 80%. Pesquisas realizadas em gestantes mostraram uma prevalência elevada. Em Salvador encontrou-se cerca de 42,5% de soropositividade, 71,5% em Fortaleza, 58% em São Paulo, 73% em Belém, 59,8% em Porto Alegre, 77,1% no Rio de Janeiro, 64,9% na Bahia, 69,4% em Pernambuco. Estudos no nordeste brasileiro ainda são muito raros, de forma que a magnitude do problema em nosso meio permanece por ser estabelecida (PORTO et al., 2008) 14 Nos Estados Unidos a prevalência varia de 10 a 30%, 9% na Noruega, 28% na Dinamarca, 36,7% na Áustria, 49% na Malásia e na França, onde é endêmica atinge cifras de 70% (FERREIRA, 2001). Estima-se que nos Estados Unidos surjam a cada ano de 400 a 4.000 casos novos de toxoplasmose congênita. Este evento é considerado um sério problema de saúde pública, pelas sequelas graves que podem ser ocasionadas ao feto e/ou recém-nascido (LOPES et al., 2000). Na Europa, a elevada incidência da protozoose se deve à alimentação baseada em carne crua ou mal cozida, na Colômbia, os fatores de risco estão relacionados à carne mal cozida, água não fervida e contatos com fezes de gatos não imunes. No Brasil, a prevalência de anticorpos IgG (Imunoglobulina G) na população geral varia de 54% no Centro-Oeste a 75% no Norte do país. No Rio de Janeiro 77,1% das gestantes são soropositivas para IgG antiT. gondii, em Pernambuco, 69,4%, no Rio Grande do Sul, 74,5%, na Bahia, 64,9% e, no Paraná, 67%. No Rio Grande do Sul, a alta prevalência da infecção congênita pode ser resultado da exposição materna ao parasito, principalmente as que têm contato com a terra, além da possibilidade das cepas do protozoário serem, naquela localidade, mais virulentas. No Paraná, o aumento da soropositividade para toxoplasmose aumenta com a idade, onde as mulheres em idade fértil mostraram 70% de positividade. Leão e colaboradores evidenciaram que 70,7% das gestantes atendidas no SUS (Sistema Único de Saúde) de Cuiabá eram sororeagentes e no Sul de Mato Grosso, Figueiró- Filho e colaboradores relataram que 91,6% tinham infecção prévia à gestação e 8% das gestantes eram suscetíveis para toxoplasmose. Os últimos estudos realizados no Noroeste Paulista, na década de 80, evidenciaram a incidência de um caso de toxoplasmose congênita para cada 723 nascimentos (GALISTEU et al., 2007). Na cidade satélite do Guará, Distrito Federal (DF), região centro-oeste, realizou-se um estudo para estimar a frequência da toxoplasmose gestacional, através dos registros sorológicos das gestantes atendidas no Hospital Público Regional de Guará e em três Centros de Saúde Pública da cidade, no período de janeiro a dezembro de 2000. Encontrou-se uma taxa de soroconversão anual de toxoplasmose de 0,64% entre as 2.636 gestantes avaliadas, sugerindo uma média anual de 212 crianças em risco para o desenvolvimento de sequelas da infecção materna primária por Toxoplasma gondii (NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005). A incidência de uma doença ou agravo é definida como o número de casos novos que surgem durante um período específico de tempo em uma população em risco de desenvolver tal doença (DUQUIA; BASTOS, 2007). A incidência de toxoplasmose congênita é pouco conhecida em nosso meio. Prevalência de toxoplasmose congênita de 1 entre 110 partos, com apenas 50% dos partos 15 resultando em nativivos, foi descrita em Goiânia (LEÃO; MEIRELLES FILHO; MEDEIROS, 2004). A incidência de infecção pré-natal pode variar de 1 a 120 em 10.000 nascimentos, sendo que a soroprevalência entre mulheres em idade fértil pode variar de 4 a 85% (TENTER; HECKEROTH; WEISS, 2000). 2.1.2 TRANSMISSÃO Diversas são as formas de transmissão, ocorrendo por ingestão de oocistos encontrados na terra, areia e nos alimentos, de cistos teciduais encontrados nas carnes cruas e mal cozidas de porco, carneiro e bovina e transmissão congênita. Mais raramente ocorre a transmissão por meio de transfusão sanguínea, transplante de órgãos e acidente em laboratório. Em geral, o risco de adquirir toxoplasmose durante o período gestacional correlacionase a três fatores: a prevalência na comunidade, o número de contatos com uma fonte de infecção e o número de mulheres suscetíveis (não imunizadas por infecção prévia) na comunidade (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005). A idade gestacional da infecção materna tem papel determinante no risco da transmissão e no quadro clínico apresentado pela criança, pois quanto mais precoce, menor a possibilidade de transmissão e maior a chance de sequelas graves ao nascimento (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008). A transmissão congênita pode ocasionar graves danos, principalmente, neurológicos ao embrião ou ao feto, e também oculares, neste último. Se adquirido após o nascimento, origina, na grande maioria das vezes, infecção inaparente ou de curso benigno em indivíduos imunocompetentes (COUTINHO; VERGARA, 2005). Durante a gestação, o risco de transmissão vertical está praticamente restrito às primoinfecções, sendo observado que mulheres que já apresentavam soropositividade antes da gravidez geralmente não infectam seus fetos (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005). A transmissão mãe-feto só poderá ocorrer uma única vez, ou seja, uma mulher só poderá ter um filho com toxoplasmose congênita. Portanto, a transmissão ocorre, somente na primo-infecção e mesmo que os processos de reagudização levem a uma parasitemia, não existe transmissão ao feto nessa situação. Raros são os casos relatados na literatura mundial em que houve transmissão ao feto mesmo não sendo primo-infecção e parecem estar relacionados ao comprometimento do sistema imunitário como infecção por HIV (Vírus da Imunodeficiência Adquirida) ou tratamento imunossupressivo (JOBIM; SILVA, 2004). 16 As vias de infecção para o feto são: transplacentária – quando a gestante adquire a toxoplasmose durante a gestação e, se apresentar a fase aguda da doença, poderá transmitir T. gondii ao feto, tendo provavelmente os taquizoítos como formas responsáveis; rompimento de cistos no endométrio – apesar de a gestante apresentar a doença na fase crônica, alguns cistos localizados no endométrio podem romper-se (distensão mecânica ou ação lítica das vilosidades coriônicas da placenta), liberando os bradizoítos que penetram no feto; taquizoítos livres no líquido amniótico – neste caso podem atingir o feto (KAWAZOE, 2005). Figura 1. Ciclo de vida do Toxoplasma gondii. Fonte: adaptado de Dubey, Lindsay e Speer, 1998. A transmissão materno-fetal pode ser evitada se a gestante for tratada precocemente, e as sequelas severas da toxoplasmose congênita podem ser reduzidas se a infecção fetal for detectada e o tratamento específico iniciado de imediato. Na maioria das regiões brasileiras, é realizado um teste sorológico de rotina na primeira visita pré-natal, em atendimento a um pedido do médico, mas na maior parte dos casos o teste não é repetido durante a gravidez. Essa conduta necessita ser mudada, devendo ser realizado o acompanhamento sorológico 17 periódico nas gestantes soro não reagentes, para possibilitar a detecção precoce da soroconversão (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010). Um grave problema é que algumas gestantes não recebem nenhum cuidado pré-natal ou são assistidas já em período avançado da gravidez, às vezes no fim do terceiro trimestre. Nesses casos, se os testes sorológicos detectarem anticorpos maternos específicos, será mais difícil identificar se a infecção foi adquirida durante a gestação (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010). 2.1.3. PERÍODO DE INCUBAÇÃO O período de incubação varia de 10 a 23 dias, quando a infecção provém da ingestão de carnes mal cozidas ou de 5 a 20 dias em uma infecção associada a gatos (COSTA et al., 2010). 2.1.4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A toxoplasmose pode ser agrupada em seis síndromes: toxoplasmose febril aguda, toxoplasmose ocular, toxoplasmose no paciente imunossuprimido, toxoplasmose na gravidez, toxoplasmose neonatal (congênita) (BRASIL, 2008; FRENKEL; BERMUDEZ, 2005; MELO; ALBUQUERQUE, 2004) e linfadenite toxoplásmica (BRASIL, 2008; FRENKEL; BERMUDEZ, 2005). A manifestação dos sinais clínicos da toxoplasmose humana depende principalmente da resposta imune do hospedeiro infectado e da virulência da amostra de T. gondii (MILLAR; DAGUER; VICENTE, 2008). A gestante tem seu sistema imunológico modificado durante este período, contribuindo para que quando infectada, a doença seja pouco manifesta para ser reconhecida pelos médicos e pela própria paciente, todavia, causa sérios danos ao feto. Este tem seu sistema imunológico ainda imaturo e será mais comprometido, pois sabe-se que a resposta de anticorpos, nos fetos, é mais ativa contra antígenos que não tiveram transferência placentária de anticorpos maternos para a mesma infecção (JOBIM; SILVA, 2004). Na toxoplasmose adquirida, a manifestação clínica mais comum na criança e/ou adulto imunocompetente é um quadro semelhante à mononucleose infecciosa, com adenopatias, principalmente cervicais, freqüentemente acompanhadas de febre baixa, desâmino e anorexia (FRENKEL, 2002). As manifestações da toxoplasmose congênita podem surgir ao nascimento, durante a infância, ou até vários anos mais tarde (nesses casos, geralmente a retinocoroidite). Sendo 18 assim, sugere-se que os lactentes nascidos de mães com comprovada ou provável infecção toxoplásmica sejam monitorados, no mínimo, por um ano, com avaliação clínica (incluindo avaliação oftalmológica e neurológica) e testes sorológicos periódicos, para diagnosticar e tratar a infecção o mais cedo possível (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010). Com a transmissão congênita pode-se observar retardo mental, estrabismo e convulsões. A doença resulta em maior gravidade para o concepto quando acomete a gestante no primeiro trimestre; ocorrendo no último trimestre da gestação, o que acontece em 59 a 65% dos casos, a criança pode nascer normal ou com manifestações menos importantes (LEÃO; MEIRELLES FILHO; MEDEIROS, 2004). 2.1.5. DIAGNÓSTICO Como a infecção na gestante é assintomática em cerca de 80%-90% dos casos, o diagnóstico frequentemente depende de testes laboratoriais. Os exames sorológicos que detectam anticorpos da classe IgM (Imunoglobulina M), presentes nas infecções recentes, são os mais utilizados para diagnóstico de toxoplasmose aguda, porém os métodos mais modernos detectam quantidades mínimas por mais de um ano após a infecção inicial (IgM residual). Portanto, quando o primeiro exame realizado durante a gestação mostra resultado positivo, recomenda-se a demonstração do aumento nos títulos de anticorpos em amostras obtidas com intervalo mínimo de três semanas. O teste de avidez para anticorpos IgG pode ajudar a diferenciar a infecção recente da antiga quando realizado dentro do primeiro trimestre, visto que o predomínio de anticorpos de alta afinidade reflete infecção antiga (mais de quatro meses). A interpretação dos resultados reside na compreensão de que a afinidade funcional dos anticorpos IgG aos antígenos inicialmente é baixa, após a resposta antigênica primária, e aumenta, subseqüentemente após amadurecimento do sistema imunológico (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008). Classicamente, o diagnóstico da toxoplasmose é baseado na pesquisa de anticorpos contra o parasita. Muitas pesquisas têm utilizado a imunofluorescência indireta (IFI) para o diagnóstico da toxoplasmose (CANTOS et al., 2000). Devido à importância da toxoplasmose congênita, as gestantes têm sido estudadas quanto à soroprevalência de anticorpos da classe IgG, que refletem infecções antigas, como os da classe IgM, que sinalizam infecção recente e de risco ao feto (KAWASAKI; CARVALHO; LUCAREVSCHI, 2006). Para o diagnóstico das infecções agudas, a triagem sorológica é a mais indicada, tendo em vista que, na fase inicial, o parasita ainda não pode ser identificado nos tecidos e 19 secreções, o que torna outros métodos, como o isolamento e identificação histológica do Toxoplasma gondii, pouco factíveis para esse momento. O marcador sorológico mais freqüentemente utilizado é o anticorpo antitoxoplasma da classe IgM. No entanto, vários autores alertam para a necessidade da realização de exames confirmatórios, como o de avidez de IgG, devido à freqüência elevada de resultado falso-positivo de IgM (MARGONATO et al., 2007). Na fase aguda da toxoplasmose, primeiro ocorre a produção de imunoglobulina M (IgM), seguida da produção de imunoglobulina G (IgG). A infecção pode também produzir imunoglobulina A (IgA), no caso da transmissão ter sido por via oral. Pela técnica de imunofluorescência, os anticorpos IgM podem ser dosados 1 a 2 semanas depois do início da infecção, alcançando um pico em 6 a 8 semanas, quando então declinam. Títulos baixos podem persistir por mais de 12 meses. O anticorpo IgG persiste por toda a vida na maioria dos pacientes (CANTOS et al., 2000). Como os níveis de anticorpos IgM podem manter-se positivos por até 18 meses após a infecção, outros métodos devem ser utilizados para diferenciação de infecção aguda ou crônica, como o teste de avidez de anticorpos IgG, demonstrando baixa avidez (<30%) para os casos cuja infecção ocorreu nas últimas 12 semanas e alta avidez (>60%) para aqueles ocorridos há mais de 12 semanas. O diagnóstico da infecção fetal pode ser realizado por meio da cordocentese, realizada até a 22ª semana de gestação para detecção da resposta imune fetal (pesquisa de anticorpos IgM). Além deste, dispõe-se da amniocentese para realização da reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico, cuja sensibilidade atinge 97,4%, bem como a ecografia, cuja sensibilidade é de 20%. Constituem achados sugestivos de infecção fetal, pela ultrasonografia, a ventriculomegalia cerebral, microcefalia, calcificações intracranianas, hepatoesplenomegalia, ascite e placentomegalia (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005). A passagem da IgG específica pela placenta dificulta o diagnóstico da infecção congênita, pois sua presença no sangue do lactente pode refletir a imunoglobulina materna que foi transferida pela via transplacentária durante a gestação como forma de proteção, ou se referir à produzida pelos mecanismos de defesa imune da criança (CAMARGO, 2001). A dificuldade na interpretação dos valores de IgG continua durante o acompanhamento da criança porque os anticorpos de origem materna podem persistir no sangue do lactente por até um ano. A sua persistência em títulos significativos com o passar dos meses indica síntese pela criança, porque os níveis oriundos da mãe são decrescentes com o tempo. Após um ano, sua presença no sangue significa que o sistema imune da criança foi estimulado pelo T. 20 gondii, portanto houve infecção (BOYER et al., 1998). Outro problema encontrado no diagnóstico sorológico da toxoplasmose é a presença de anticorpos IgM residuais, que não indicam, necessariamente, uma infecção aguda (PETERSEN, 2007). No entanto, o diagnóstico de toxoplasmose congênita é, por vezes, impreciso, pois as manifestações clínicas podem ser confundidas com as causadas por outros agentes como Citomegalovírus, Herpes simples, Rubéola, HIV, Epstein Barr, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi e Trypanosoma cruzi (CAMARGO, 2001). Outras doenças também podem apresentar sinais clínicos semelhantes à toxoplasmose como a eritroblastose fetal e determinadas doenças degenerativas (SÁFADI, 2000). A toxoplasmose congênita pode permanecer latente por vários anos e, não excepcionalmente, durante a puberdade (talvez por influência hormonal) ou mais adiante, reativar. Os distúrbios oculares e neurológicos são exemplos comuns observados neste tipo de reativação clínica (AMATO; MARCHI, 2002). É realizado diagnóstico diferencial de citomegalovírus, malformações congênitas, sífilis, rubéola, herpes, AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), kernicterus, neurocisticercose, entre outras doenças febris (BRASIL, 2010). 2.1.6. TRATAMENTO O tratamento específico nem sempre é indicado nos casos em que o hospedeiro é imunocompetente, exceto em infecção inicial durante a gestação ou na vigência de comprometimento de outros órgãos, como coriorretinite e miocardite. Recomenda-se o tratamento em gestantes, recém-nascidos e pacientes imunodeprimidos ( BRASIL, 2010). As gestantes que apresentarem suspeita de infecção por T. gondii adquirida durante a gestação devem ser imediatamente tratadas com espiramicina, que é ministrada para prevenir a transmissão do T. gondii da mãe para o feto. A etapa seguinte deverá ser investigar a infecção do feto pelo protozoário. Se a infecção toxoplásmica fetal for confirmada, ou nas infecções adquiridas nas fases mais tardias da gestação (quando a taxa de transmissão materno-fetal é mais alta), o tratamento específico da mãe com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico deverá ser considerado. Durante o tratamento, as gestantes devem ser monitoradas com relação à toxicidade dos medicamentos. A pirimetamina é um inibidor da síntese de ácido fólico e, portanto, é uma droga tóxica para a medula; desse modo, a paciente deverá receber ácido folínico (nunca ácido fólico, que anula a ação terapêutica da pirimetamina) para prevenir alterações como neutropenia, trombocitopenia e anemia. Nos casos em que a infecção fetal não for confirmada, o tratamento com espiramicina poderá ser 21 continuado durante toda a gestação. Embora o benefício do tratamento na gestação ainda seja controverso, tem sido demonstrados efeitos na redução da transmissão transplacentária do parasito e também na diminuição da gravidade das manifestações clínicas nos neonatos (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010). ESQUEMA TERAPÊUTICO Nos 3 primeiros dias de tratamento Do 4º dia em diante Tempo de tratamento Adultos Pirimetamina 75 a 100 mg 25 – 50 mg Sulfadiazina 500 a 1000 mg, 500 – 1000 mg, 2 – 4 x/dia 2 – 4 x/dia 5 – 10 mg/dia 5 – 10 mg/dia Pirimetamina 2 mg/ kg 1 mg/dia Sulfadiazina 25 mg/kg/dia, 25 mg/kg/dia, 4 x/dia 4 x/dia Ácido folínico 4 a 6 semanas Crianças Ácido folínico 1 Mg 4 semanas 1 mg Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010. Gestante - Utilizar Espiramicina, 750 a 1.000mg, VO (via oral), a cada 8 horas, ou Clindamicina, VO, na dose de 600mg a cada 6 horas. Na forma ocular, para reduzir a necrose e a inlamação e minimizar a cicatriz, utiliza-se 40mg/dia de Prednisona, por uma semana, e 20mg/dia, por outras 7 semanas. Está contra-indicado o uso de Pirimetamina no 1º trimestre de gravidez, pois é teratogênica, e de Sulfadiazina, no 3º trimestre, pelo risco de desenvolver kernicterus (BRASIL, 2010). 2.1.7. PREVENÇÃO Há três níveis de prevenção possíveis para se evitar a toxoplasmose em gestantes: primária, secundária e terciária. A primária é a mais satisfatória e tem por objetivo prevenir a infecção fetal, evitando que a gestante se infecte. Se a gestante estiver infectada, deve evitar, por meio de diagnóstico rápido e tratamento adequado da mãe, a passagem transplacentária do parasita Toxoplasma 22 gondii. Em países desenvolvidos como a França, são adotadas quatro medidas legais de prevenção primária, são elas: sorologia obrigatória pré-nupcial para todas as mulheres menores de 50 anos que não podem comprovar sua imunidade; sorologia no início da gravidez para identificar as gestantes suscetíveis; aconselhamento e acompanhamento sorológico mensal a todas as gestantes suscetíveis. A secundária pode ser realizada durante a gravidez ou parto para diminuir a gravidade da infecção. A terciária visa reduzir o número e a gravidade das sequelas em longo prazo em crianças com toxoplasmose congênita. Baseia-se no acompanhamento clínico, neurológico e oftalmológico das crianças infectadas. Recomenda-se que este monitoramento seja realizado pelo menos até a idade adulta. Todas essas medidas podem ser adotadas de forma isolada ou combinada (WALLON, 2002). A melhor forma para a prevenção da toxoplasmose congênita é utilizar medidas de prevenção primária (orientar as gestantes com IgG e IgM não reagentes a evitar a exposição pessoal ao parasito). Mesmo sendo incapaz de eliminar todo o risco de a mulher se infectar com o T. gondii, a prevenção primária diminui a taxa de soroconversão durante a gestação. Sendo assim, essa medida de educação sanitária deve sempre ser considerada (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010). As principais medidas de controle são: - Evitar o uso de produtos animais crus ou mal cozidos (caprinos e bovinos); - Eliminar as fezes dos gatos infectados em lixo seguro; - Proteger as caixas de areia, para que os gatos não as utilizem; - Lavar as mãos após manipular carne crua ou terra contaminada; - Evitar contato de grávidas com gatos (BRASIL, 2010). A triagem sorológica e a detecção da infecção na gestante levam à prevenção secundária, isto é, tratamento específico para impedir ou pelo menos atenuar a infecção fetal. A transmissão materno-fetal pode ser evitada se a gestante for tratada precocemente, e as sequelas severas da toxoplasmose congênita podem ser reduzidas se a infecção fetal for detectada e o tratamento específico iniciado de imediato (AMENDOEIRA; CAMILLOCOURA, 2010). A triagem sorológica no início do pré-natal permite também selecionar as mulheres suscetíveis em risco de soroconversão para tentar sensibilizá-las quanto às conseqüências da toxoplasmose congênita e quanto à possibilidade da prevenção pela mudança dos hábitos de vida (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008). 23 Para Varella et al. (2003), ainda não existem estudos que evidenciem o benefício do tratamento materno para evitar a transmissão vertical, portanto a orientação verbal ou por escrito de medidas preventivas às gestantes suscetíveis que fazem o seu pré-natal na rede pública de saúde, bem como o screening de rotina nesta população permitiria identificar e diminuir os casos de infecção aguda em gestantes. Conseqüentemente, isso reduziria os casos de infecção congênita e o aparecimento de seqüelas no futuro, pela instituição precoce do tratamento em crianças congenitamente infectadas. 2.2. PAISM – Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher O Ministério da Saúde divulgou oficialmente o PAISM em 1984, através do documento preparado pela referida comissão: "Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases de ação programática". Para estabelecer sua proposta, o ministério partia da constatação de que o cuidado da saúde da mulher pelo sistema de saúde, até então, limitava-se ao ciclo gravídico-puerperal. E, mesmo aí, era deficiente. Considerava-se esse quadro agravado face à "...crescente presença da mulher na força de trabalho, além do seu papel fundamental no núcleo familiar" (MS, 1984:5). As diretrizes gerais do programa previam a capacitação do sistema de saúde para atender as necessidades da população feminina, enfatizando as ações dirigidas ao controle das patologias mais prevalentes nesse grupo; estabeleciam também a exigência de uma nova postura de trabalho da equipe de saúde em face do conceito de integralidade do atendimento; pressupunham uma prática educativa permeando todas as atividades a serem desenvolvidas, de forma que a clientela pudesse apropriar-se "...dos conhecimentos necessários a um maior controle sobre sua saúde" (MS, 1984:16). O novo programa para a saúde da mulher incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis), câncer de colo de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres (BRASIL, 1984). Segundo Mantamala (1995), a qualidade da atenção deve estar referida a um conjunto de aspectos que englobam as questões psicológicas, sociais, biológicas, sexuais, ambientais e culturais. Isso implica em superar o enfoque biologicista e medicalizador hegemônico nos serviços de saúde e a adoção do conceito de saúde integral e de práticas que considerem as experiências das usuárias com sua saúde. 24 A Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá atingir as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, indígenas, residentes em áreas urbanas e rurais, residentes em locais de difícil acesso, em situação de risco, presidiárias, de orientação homossexual, com deficiência, dentre outras) (BRASIL, 2009) 2.2.1. OBJETIVOS GERAIS DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER – Promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território brasileiro. – Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer espécie. – Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2009). 2.3. PRÉ-NATAL A atenção pré-natal visa a promoção da saúde da gestante e do feto, identificando situações de risco para ambos e permitindo intervenções oportunas. A literatura aponta que a freqüência aos serviços de pré-natal está associada ao melhor crescimento intra-uterino e a menores taxas de morbi-mortalidade neonatal, de prematuridade, de baixo peso ao nascer e de morte materna. O número de consultas de pré-natal tem sido associado a melhores resultados gestacionais, embora autores apontem vieses presentes em análises não ajustadas para a duração da gestação (ALMEIDA; BARROS, 2005). O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização de no mínimo seis consultas para uma gestação a termo, com início do pré-natal no 1° trimestre da gestação. O Programa de Humanização do Pré-Natal e do Nascimento também recomenda a realização de orientação sobre amamentação e a realização de todos os exames de rotina e de exames clínicoobstétricos em todas as consultas. Essas recomendações podem ser utilizadas para gerar indicadores da qualidade da assistência pré-natal (ALMEIDA; BARROS, 2005). 25 Diante da gravidade da doença congênita, torna-se fundamental o início do pré-natal no primeiro trimestre da gestação, possibilitando a identificação precoce dos casos agudos de toxoplasmose gestacional (MARGONATO et al., 2007). No Brasil, apesar da alta cobertura de serviços pré-natais alcançada com a ampliação das redes básicas de saúde e com a implantação do Programa de Saúde da Família, persistem desigualdades na atenção oferecida (ALMEIDA; BARROS, 2005). A prevenção da infecção congênita depende do diagnóstico da infecção materna. Assim, a triagem sorológica para anticorpos anti-Toxoplasma gondii deve fazer parte da rotina dos serviços de saúde pré-natal, pois a ausência de anticorpos IgG permite identificar gestantes suscetíveis. Estas deverão receber orientações sobre os fatores de risco e medidas profiláticas durante a gestação, além de realizar acompanhamento do status sorológico. Aquelas com infecção aguda necessitarão de acompanhamento e intervenção terapêutica (SARTORI et al., 2011). O exame deve ser solicitado na primeira consulta, as mulheres suscetíveis identificadas devem receber orientações quanto aos fatores de risco para aquisição da infecção, precisando repetir a sorologia no terceiro trimestre a fim de detectar uma possível soroconversão (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008). 2.3.1. EXAMES SOLICITADOS Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina: - Grupo sanguíneo e fator Rh; - Glicemia de jejum; - Sorologia para sífilis (VDRL); - Urina (tipo I); - Hemoglobina (Hb); - Teste anti-HIV com aconselhamento pré-teste e consentimento da mulher; - Sorologia para hepatite B (HBsAg), se disponível; - Sorologia para toxoplasmose, se disponível; - Colpocitologia oncótica,quando indicada (BRASIL, 2005). 26 2.3.2. CONSULTA DE ENFERMAGEM NA REDE BÁSICA O enfermeiro é co-responsável pelo desenvolvimento de ações promotoras, preventivas de recuperação a saúde, desenvolvendo, dentre outras, ações dirigidas à assistência pré-natal, parto e puerpério. A prática assistencial do enfermeiro que atua na Atenção Básica é respaldada pela Lei do Exercício Profissional nº 7498- 96 e confirmada pela Resolução do COREN (Conselho Regional de Enfermagem) 271-2002 (BRASIL, 2000). 2.4. COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO - Acolhimento a toda mulher com atraso menstrual trazida pela recepção ou enfermagem e encaminhada para a consulta com o enfermeiro. - Investigação da amenorréia: realização do teste de gravidez urinário com urina colhida na unidade e sempre que possível realizá-lo no mesmo dia em que procurou o serviço de saúde para o diagnóstico da gravidez. Na impossibilidade, agendá-la na mesma semana e proceder busca ativa mediante falta na coleta. Quando o resultado for positivo, obter dados, como: - Histórico: identificação, ocupação habitual, dados sócio-econômicos (condições de vida), hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadição), prática regular de exercícios físicos e medicamentos em uso. Antecedentes ginecológicos e obstétricos, informações sobre a sexualidade e dados da gestação atual (DUM (data da última menstruação) , percepção dos movimentos fetais, sinais e sintomas, se gestação foi desejada). - Exame físico: peso e estatura, estado nutricional (índice de massa corporal-IMC), verificação de sinais vitais (PA (pressão arterial), FC (frequência cardíaca), FR (freqüência respiratória), T (temperatura)), inspeção de pele e mucosas, exame de MMII (membros inferiores) (pesquisa de edema e lesões), inspeção de mamas avaliando e orientando para o aleitamento materno. - Diagnóstico de enfermagem-levantamento de problemas. - Realizar orientações dietéticas (fracionamento), ingestão de proteínas, fibras, normossódica, hipogordurosa. - Avaliação de carteira de vacinação se a tiver no momento. Avaliação deve ser anotada em folha de atendimento da consulta de enfermagem e na carteira de pré-natal. - Solicitar os exames laboratoriais protocolados pelo programa saúde da mulher. - Encaminhas paciente para avaliação odontológica. 27 - Prescrever medicação (ácido fólico) para as gestantes no primeiro trimestre: ácido fólico 5 mg- tomar 1 comprimido por dia, assim que diagnosticada a gravidez até a 14ª semana da gestação. Em casos de mulheres que desejam e estão tentando engravidar e são usuárias de anticoncepcional combinado hormonal oral, de anticonvulsivantes, que já tiveram filhos com defeitos na formação do tubo neural, o uso de ácido fólico deve ser iniciado pelo menos 3 meses antes da gravidez e mantido até 14ª semana de gestação. Portanto, se a mulher estiver nesta situação com teste de gravidez negativo, o ácido fólico pode ser prescrito. - Agendar consulta médica em no máximo 30 dias. Mediante presença de riscos, priorizar o máximo possível esse atendimento. - Documentos a serem oferecidos: Cadastrar a gestante através de um número específico, único (SISPRENATAL – Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento). Cartão de pré-natal com todos os dados da gestante, identificação da Unidade de Saúde, orientar sobre apresentação em qualquer consulta, inclusive mediante intercorrências. Solicitar o cartão do SUS. Se já o possuir, deverá ser anotado: no cartão do pré-natal e na ficha de cadastro do SISPRENATAL (BRASIL, 2009) 28 3. JUSTIFICATIVA A toxoplasmose é um agravo de distribuição mundial e sua importância clínica está no risco que representa aos organismos imunocomprometidos, à gestante, concepto no potencial de causar lesões oculares tardias (CASTILHO-PELLOSO, 2005). Assume grande importância quando acomete a gestante, uma vez que existe o risco da transmissão para o feto, podendo determinar seqüelas imediatas ou tardias. Salienta-se ainda a sua importância na área de saúde pública, devido aos elevados investimentos financeiros decorrentes dos serviços especiais dispensados a crianças que nascem infectadas (PÔRTO, 2005). A toxoplasmose é muito frequente no mundo inteiro, tem um potencial de morbidade importante, atinge populações dos mais diferentes níveis socioculturais e apresenta grande variabilidade regional em sua epidemiologia, em seus fatores de risco e, mesmo, na distribuição geográfica das diferentes cepas de seu agente etiológico. Devido a essas condições, é um assunto que, além de requerer pesquisa básica de ponta, necessita de estudos que abordem temas regionais e locais, principalmente em relação à saúde pública e às estratégias de vigilância epidemiológica, essenciais para o efetivo controle da doença (LAGO, 2010). Apenas recentemente as diversas cepas de Toxoplasma gondii estão sendo identificadas. Esses desafios fazem com que pesquisadores e profissionais tornem-se fascinados pelo assunto, além de particularmente obstinados em encontrar os melhores meios de identificar, diagnosticar, prevenir, tratar e controlar a doença. Apesar disso, alguns aspectos já suficientemente estudados permanecem pouco divulgados entre médicos e outros profissionais que se dedicam à assistência básica de saúde, o que torna necessário organizar programas de educação continuada (LAGO, 2010). No Brasil, a prevalência da toxoplasmose é alta e a triagem sorológica pré-natal é sugerida como política pública não obrigatória (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008). A partir disso, percebemos a importância de avaliar o conhecimento das gestantes sobre este tema de grande relevância para a saúde pública, que requer principalmente a participação do profissional de enfermagem para a prevenção deste agravo. 29 4. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVO GERAL: Identificar o nível de conhecimentos das gestantes, acompanhadas durante o prénatal em um centro de saúde da Ceilândia, sobre a toxoplasmose e suas consequências sobre o feto. 4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: • Identificar o conhecimento das gestantes sobre a toxoplasmose e seus efeitos sobre o feto. • Levantar o percentual de profissionais, que solicitam a sorologia para toxoplasmose na primeira consulta do pré-natal de um centro de saúde na Ceilândia. • Verificar a proporção em que os temas da Toxoplasmose é abordado durante o prénatal em um centro de saúde da Ceilândia 30 5. MÉTODO 5.1. TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo do tipo transversal, que utilizará o método quantitativo para atingir os objetivos do estudo. 5.2. POPULAÇÃO E AMOSTRA A pesquisa foi realizada com 40 gestantes, com idade entre 18 e 40 anos, cadastradas no pré-natal do Centro de Saúde número 06, localizado na EQNP 10-14 Lotes E,F,G,HCeilândia Sul, no período de abril a maio de 2012. A Ceilândia é uma Região Administrativa do Distrito Federal do Brasil, cidade-satélite situada a 26 quilômetros do Plano Piloto de Brasília através da Estrada Parque Ceilândia (EPCL ou DF-095, popularmente conhecida como Via Estrutural), seguida pela BR-070, ou através da Estrada Parque Taguatinga (EPTG). É a região administrativa com a maior população do Distrito Federal e tem como cidades vizinhas: Taguatinga, Samambaia, Brazlândia e entorno do DF, municípios goianos de Águas Lindas de Goiás e Santo Antônio do Descoberto. Foi fundada em 27 de março de 1971 e conta atualmente com uma população de aproximadamente 600.000 habitantes. A rede de saúde de Ceilândia conta com 12 centros de saúde. Nestes centros são oferecidos diversos tipos de tratamento. Os centros de saúde contam ainda com atendimento em ações básicas com: - Sala de pré-consulta do adulto, da mulher e da criança; - Teste do pezinho; - Sala de injeções e curativos; - Sala de imunização; - Nebulização; - Coleta de exames laboratoriais; - Dispensação de medicamentos. 5.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Fizeram parte do estudo todas as gestantes cadastradas no programa de pré-natal do CSC número 06, que tenham idade entre 18 e 40 anos e que aceitaram participar da pesquisa. 31 5.2.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram excluídas do estudo todas as gestantes menores de 18 anos e maiores que 40, bem como aquelas que não estivessem cadastrada no pré-natal do CSC número 06, alem daquelas que não aceitaram participar voluntariamente da pesquisa por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. 5.3. COLETA E ANÁLISE DOS DADOS Os dados foram coletados através de um questionário semi-estruturado com perguntas abertas e fechadas aplicado as gestantes em acompanhamento no pré-natal. Os dados coletados através das entrevistas foram copilados no programa Microsoft Excel 2007. As respostas às questões fechadas foram analisadas através do programa Microsoft Excel 2007. Já as respostas às questões abertas quantificadas e calculadas para obtenção das proporções desejadas. O material gerado pela pesquisa (entrevistas, relatórios, etc.) ficarão em poder do pesquisador pelo período de 5 anos após finalização da pesquisa. 5.4. ASPECTOS ÉTICOS O presente estudo respeitou a todos os aspectos Éticos e as implicações legais, de acordo com a Resolução n.º196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde – CSN, que aprova as diretrizes e normas reguladoras da pesquisa envolvendo seres humanos. Em se tratando de uma pesquisa basicamente operacional, não houve uso “experimental” de sujeitos. Foi oferecido um termo de consentimento livre e esclarecido às gestantes entrevistadas para assinatura após explanação acerca da pesquisa (ANEXO A). Este termo foi apresentado em duas vias. Uma foi entregue a entrevistada e a outra permanecerá com os pesquisadores por até 5 (cinco) anos, assim como os instrumentos de coleta de dados. (ANEXO B) O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS na reunião de 16 de maio de 2012 (Protocolo 030/12). Foram garantidos aos cidadãos envolvidos na pesquisa todos os direitos citados no termo de consentimento livre e esclarecido, quais sejam: • Que toda a informação será prestada à família, a qualquer momento no decorrer da pesquisa; • Que a qualquer tempo poderá solicitar maiores esclarecimentos sobre a pesquisa, às pessoas responsáveis pela mesma; 32 • Segredo sobre nomes, local de trabalho e quaisquer outras informações que possam levar à sua identificação pessoal e da sua família; • Ampla possibilidade de negar a responder a quaisquer questões ou a fornecer informações que julgue prejudiciais a sua integridade física, moral e social; • Opção de solicitar que determinadas falas e/ou declarações não sejam incluídas em nenhum documento oficial, o que será prontamente atendido; e, • Desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa. Os resultados da pesquisa serão tornados públicos pelos seguintes meios: a) Subsidiarão a elaboração do Trabalho de Conclusão de Curso de Enfermagem, que ficará disponível na Biblioteca e o resumo será disponibilizado na home page do Curso de Enfermagem da UCB (Universidade Católica de Brasília); b) Será encaminhado para revistas científicas na modalidade de artigo científico; c) Será encaminhado para a instituição para servir de subsídio a discussão sobre cuidados especializados em enfermagem. 33 6. RESULTADOS A pesquisa foi realizada com 40 gestantes com idade entre 18 e 40 anos, cadastradas no pré-natal do Centro de Saúde número 06 da Ceilândia, todas aceitaram participar voluntariamente da pesquisa. Para apresentação dos resultados utilizaremos as proporções o que diante da complexidade das questões facilitou a análise. Figura 1 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo idade Ceilândia, 2012. De acordo com o perfil etário, nota-se que a maioria das gestantes (45%) está na faixa etária entre 25 a 34 anos, seguida por 32% das mulheres que estão entre os 18 a 24 anos de idade, verifica-se também que 22,5% das gestantes encontram-se na faixa etária entre 35 a 40 anos. 34 Figura 2 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo escolaridade Ceilândia, 2012. De acordo com a escolaridade das gestantes entrevistadas, todas são alfabetizadas, a grande maioria, 45% informam ter concluído o ensino médio, entretanto verifica-se ainda que 25% delas informaram possuir o ensino médio incompleto, 20% relatam possuir o ensino superior incompleto, do universo pesquisado, apenas 10% das gestantes relataram possuir o ensino superior completo, o que demonstra que a maioria tem formação escolar suficiente para entendimento do tema abordado. Figura 3 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo raça/cor Ceilândia, 2012. 35 De acordo com a variável raça/cor das gestantes entrevistadas, verifica-se que a maioria (40% ) se auto-avalia da cor parda, enquanto 30% das gestantes se auto-avaliam de raça-cor branca, seguidas pelas gestantes que informam ser de raça-cor negra 23%. Verificase ainda que um pequeno percentual (7%) informa ser de raça-cor amarela. Figura 4 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo estado civil Ceilândia, 2012. Quando pesquisado sobre o estado civil das gestantes que participaram do estudo, verifica-se que a grande maioria das entrevistadas informa ser casada, com uma proporção de 57,5%, seguidas por 35,5% que informam ser solteiras e verificou-se ainda uma minoria 7% que informam ser divorciadas. 36 Figura 5 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo renda mensal Ceilândia, 2012. A figura 5 mostra o perfil econômico das mulheres que participaram do estudo, nela, verifica-se que a maioria possuem renda mensal de um salário mínimo (52,5%), e que um percentual significativo, 37,5% informam possuir renda mensal acima de um salário mínimo. Verificou-se ainda que 10% das gestantes informaram possuir uma renda mensal menor que um salário mínimo. Figura 6 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo número de gestações - Ceilândia, 2012. 37 De acordo com o número de gestações, verifica-se que a maioria das entrevistadas já tiveram gestações anteriores, tendo 15% delas cinco ou mais gestações, 60% entre 2 a 4 gestações e 25% das gestantes já tiveram pelo menos 1 gestação anterior. O que leva a supor que a maioria das gestantes já participou de algum programa de pré-natais e possivelmente já foram orientadas anteriormente sobre a toxoplasmose. Figura 7 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo o número de consultas realizadas durante o pré-natal - Ceilândia, 2012. De acordo com a análise da figura, verifica-se que a maior parte das gestantes (42,5%) realizou entre 4 e 5 consultas durante o presente pré-natal, 32,5% destas realizou 2 ou 3 consultas, 15% realizaram 6 consultas ou mais e uma parte menor (10%) realizou 1 consulta. 38 Figura 8 – Percentual de gestantes que participaram do estudo, que têm conhecimento sobre a solicitação da sorologia para toxoplasmose durante o pré-natal - Ceilândia, 2012. De acordo com o gráfico, observa-se que a maioria das gestantes (65%) tem conhecimento sobre a solicitação da sorologia para toxoplasmose na primeira consulta do prénatal e 35% das gestantes não souberam informar. Figura 9 - Percentual de gestantes que participaram do estudo, que tem conhecimento do resultado da sorologia para toxoplasmose realizada durante o pré-natal – Ceilândia, 2012 De acordo com o gráfico, observa-se que a maioria das gestantes (70%) têm conhecimento sobre o resultado da sorologia para toxoplasmose, os quais todos foram 39 negativos. Uma menor parte (30%) informaram não saber o resultado da sorologia solicitada durante seu proprio pre-natal. Figura 10 - Percentual das gestantes que informa ter recebido informações sobre a toxoplasmose durante o pré-natal - Ceilândia, 2012. A figura 10, demonstra o percentual de gestantes que informa ter recebido informacoes sobre a toxoplasmose e suas consequencias para o feto durante a gestacao. De acordo com o mesmo, verifica-se que apenas 27,5% informam ter recebido algum tipo de informacao ou orientacao sobre o agarvo, enquanto que 72,5% referem não ter recebido nenhuma informações sobre a toxoplasmose durante a realização deste pré-natal. 40 Gráfico 11 - Percentual de gestantes que têm conhecimento sobre a forma de transmissão da toxoplasmose, Ceilândia, 2012 De acordo com a figura 11, verifica-se que um maior percentual de gestantes (60%) desconhece as formas de transmissão da toxoplasmose, enquanto que apenas 40% referem ter conhecimento sobre a transmissão da doença. Figura 12 - Percentual de gestantes que têm conhecimento das principais complicações da toxoplasmose para o feto, Ceilândia, 2012. De acordo com o gráfico acima, nota-se que a maior proporção de gestantes (60%) tem conhecimento sobre as complicações que a toxoplasmose pode causar ao feto. No entanto, uma significativa parcela de 40% delas, informa não ter conhecimento sobre tais complicações. 41 Figura 13 - Percentual de gestantes que têm conhecimento sobre os métodos de prevenção da toxoplasmose, Ceilandia, 2012. De acordo com o gráfico analisado, nota-se que a maioria das gestantes (75%) não conhece os métodos preventivos para a toxoplasmose, apenas 25% destas informa conhecer os métodos de prevenção para a doença. 42 7. DISCUSSÃO O pré-natal oferece o momento ideal para que sejam implementadas medidas para prevenção das doenças de transmissão materno-fetal, entre elas a toxoplasmose, de grande prevalência no nosso meio. A primeira consulta deve ocorrer o mais precocemente possível e o número de consultas considerado como mínimo pelo Ministério da Saúde são seis (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008). Entende-se que essa quantidade por si só, não pode representar um indicador de qualidade do pré-natal. Necessita-se que as consultas sejam organizadas, com pessoal treinado, e que haja no sistema de saúde uma infraestrutura de apoio necessária a gravidez. Assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo-se tanto quanto possível os riscos para a mãe é o objetivo da assistência pré-natal. Deve-se, no entanto para essa assistência, embasar-se na prevenção, na identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes classificadas como de alto risco, ou seja, aquelas cuja gravidez, por problemas prévios de saúde ou pelo desenvolvimento de intercorrências durante a gestação, apresentam alta probabilidade de ter evolução complicada. Com base nos objetivos da assistência pré-natal, ou seja, atender os interesses maternos e fetais é que se faz necessário que o pré-natal tenha um início precoce, assíduo, com a participação de pessoal treinado adequadamente e especializado e haja retaguarda para internações (ZUGAIB, 2012). O Distrito Federal apresenta uma elevada cobertura quanto à realização de pré-natal, entretanto, a proporção de gestantes que realizaram sete ou mais consultas (58,5%) encontrase abaixo da meta prevista no Pacto Pela Vida 2010/2011 que é 65,25% para o DF (BRASIL, 2006). Com base nos resultados obtidos a partir da aplicação do questionário, observou-se no gráfico 7, que a maioria das gestantes (42,5%) realizaram entre 4 e 5 consultas no pré-natal, o que significa que elas provalvemente já dispõem de informações básicas sobre a toxoplasmose, assunto de extrema importância e que deve ser abordado durante as consultas de pré-natal, caso haja uma equipe treinada adequadamente e especializada de acordo com a referência citada acima por Zugaib. 43 A toxoplasmose é uma zoonose cujo agente etiológico é o Toxoplasma gondii, que acomete o homem e outros animais, tem transcurso geralmente benigno e, pelo risco de abortamentos e transmissão fetal, assume enorme importância quando acometem gestantes (LEÃO, 2004). Quando ocorre com mulheres que adquirem a infecção durante a gravidez a doença e chamada toxoplasmose congênita. Neste caso, a doença pode ocasionar aborto espontâneo, morte do feto ou ainda ser a responsável por problemas físicos e/ou mentais na criança. No caso dos imunodeprimidos, pacientes com síndrome HIV, pessoas que recebem quimioterapia, entre outras, onde a doença pode ser fatal (HINRICHSEN, 2005; POLETTI et al., 2010). Com base no objetivo geral desta pesquisa, após análise do gráfico 13, nota-se que amaioria das gestantes (60%) relata ter conhecimento sobre os riscos da toxoplasmose para o feto, porém, após a análise dos questionários observa-se que as gestantes têm conhecimento superficial sobre esta patologia e os riscos que ela causa ao feto, considerando que esta era uma questão aberta. De acordo com o Ministério da Saúde (2005), os principais exames que devem ser solicitados na primeira consulta do pré-natal são: Grupo sanguíneo e fator Rh; Glicemia de jejum; Sorologia para sífilis (VDRL); Urina (tipo I); Hemoglobina (Hb); Teste anti-HIV com aconselhamento pré-teste e consentimento da mulher; Sorologia para hepatite B (HBsAg), se disponível; Sorologia para toxoplasmose, se disponível; Colpocitologia oncótica, quando indicada. Entretanto, destaca-se que mesmo que o serviço não ofereça o exame para toxoplasmose, o profissional de saúde não está isento de prestar informações sobre o que é toxoplasmose, transmissão e cuidados preventivos, visto que o principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal (COSTA, 2011). Por outro lado, no estudo de Silveira et al. (2000), no que se refere aos exames solicitados na primeira consulta do pré-natal, observou-se que eles não solicitaram Bacterioscopia de conteúdo vaginal e reações sorológicas para Toxoplasmose/Rubéola/Hepatite. A justificativa dada pela maioria dos enfermeiros para a não solicitação destes exames foi a demora, tanto na realização quanto na entrega dos resultados. De acordo com a análise do conteúdo do questionário aplicado, nota-se que 65% das gestantes têm conhecimento sobre a solicitação do exame e uma minoria (35%) desconhece 44 essa solicitação, porém esse dado não necessariamente demonstra que não foi solicitado a sorologia para toxoplasmose na primeira consulta do pré-natal, já que neste momento deveriam ser solicitados vários outros exames e a gestante não se atenta ao que está sendo solicitado especificamente. Além disso, com base no gráfico 9, observa-se que a maioria das gestantes (70%) além de não saberem se está sendo solicitado a sorologia para toxoplasmose na primeira consulta, elas não se informam sobre o resultado deste exame, o que demonstra pouca importância com sua saúde e do bebê que está sendo gerado, o que representa uma dificuldade para a promoção e prevenção da saúde nesta população. Pode-se observar também, pela análise do gráfico 10, que a maior proporção de gestantes entrevistadas (72,5%) não receberam informações sobre a toxoplasmose durante a realização deste pré-natal e as demais (27,5%) afirmam que foram orientadas por enfermeiros da unidade sobre o assunto. O planejamento em saúde e a tomada de decisões dependem da qualidade da informação disponibilizada. As taxas de transmissão congênita e as manifestações clínicas variam de forma acentuada entre os indivíduos com infecção por T. gondii. É fundamental integrar e agilizar os serviços prestados às gestantes por parte dos diferentes profissionais de saúde. A falta de consenso, a fragmentação da assistência e o não seguimento do preconizado no protocolo dificultam a caracterização do risco gestacional e o desencadeamento de ações de monitoramento pela equipe multiprofissional de saúde que acompanha o pré-natal, o que influencia, sobretudo, o acompanhamento da saúde da criança exposta à possível transmissão vertical (CASTILHO-PELLOSO et al., 2005). Entre os principais fatores de risco associados à infecção pelo T. gondii no ser humano têm sido apontados a idade, o nível educacional e sócio-econômico, o contato com o solo, hábitos alimentares e o número de gatos em associação com os humanos (ARAÚJO et al., 2011). Na presente pesquisa estes fatores de risco foram abordados e pode-se notar que há um contraste entre o referencial levantado e os resultados obtidos a partir do questionário aplicado com as gestantes. Em relação à etnia, o estudo de Varella et al (2003) que analisa a prevalência de toxoplasmose entre 1.261 gestantes de Londrina no Paraná, identificou um predomínio da raça branca, divergindo com os achados deste estudo, que após serem entrevistadas 40 gestantes obteve-se a maior proporção de gestantes (40%) que se declaram de raça/cor parda. De acordo com o estudo de Sartori et al. (2011), a cor da pele esteve relacionada com a soropositividade da infecção, fato que pode estar vinculado às piores condições socioeconômicas de parte da população do estudo. Reforçando tal hipótese, um estudo 45 conduzido no Rio de Janeiro constatou desigualdades raciais e educacionais na assistência pré-natal entre puérperas de cor da pele preta e parda. Além disso, gestantes com baixa renda per capita apresentaram mais chances de infecção ao parasito. Os resultados obtidos, através da análise do gráfico 5, demonstram que a maioria das gestantes (52,5%) recebe renda mensal de 1 salário mínimo, o que propicia maior acesso a informação. Acredita-se que quanto mais alta a faixa etária, maior a porcentagem de indivíduos infectados e, portanto, soropositivos. Isto pode ser explicado pelo maior tempo de exposição à doença. (LEÃO; MEIRELLES FILHO; MEDEIROS, 2004). No presente estudo foi observado que todas as gestantes apresentam-se alfabetizadas e a maior proporção destas (45%) cursou ensino médio completo, além disso, a maioria (32,5%) apresenta-se na faixa etária entre 18 e 24 anos, o que possibilita a troca de informação sobre os fatores de risco para aquisição da parasitose de forma clara, sem que haja riscos que elas tenham dificuldades para entender sobre o assunto. Apoiando a hipótese de que o aumento do nível de escolaridade diminui a exposição ao risco, alguns estudos identificaram que a partir de 9 anos de escolaridade, observa-se um claro efeito protetor para a positividade antitoxoplasma entre as 1.261 gestantes estudadas (VARELLA et al., 2003). Tal achado reforça a importância das orientações preventivas sobre a doença durante todas as consultas de prénatal, independente dos resultados de exames sorológicos. A necessidade do diagnóstico precoce e definitivo se dá frente a resultados obtidos por diversos autores que observaram que, no primeiro trimestre gestacional, o risco de transmissão vertical da toxoplasmose não é tão elevado como nos trimestres posteriores, contrário à gravidade da doença congênita, que é maior quanto mais recente a gestação. Dessa forma, o diagnóstico precoce auxiliaria principalmente na prevenção dos casos mais graves (Spalding et al., 2003). Após análise do gráfico 14, pode-se observar que a maior proporção das gestantes (82,5%) têm conhecimento sobre como é realizado o diagnóstico da toxoplasmose. A triagem sorológica no início do pré-natal permite também selecionar as mulheres suscetíveis em risco de soroconversão para tentar sensibilizá-las quanto às conseqüências da toxoplasmose congênita e quanto à possibilidade da prevenção pela mudança dos hábitos de vida (CARELLOS, 2006). Classicamente, o diagnóstico da toxoplasmose é baseado na pesquisa de anticorpos contra o parasita (CANTOS et al., 2000). Devido à importância da toxoplasmose congênita, as gestantes têm sido estudadas quanto à soroprevalência de anticorpos da classe IgG, que 46 refletem infecções antigas, como os da classe IgM, que sinalizam infecção recente e de risco ao feto (KAWASAKI; CARVALHO; LUCAREVSCHI, 2006). Quanto ao tratamento com droga única, a espiramicina, cabe ressaltar que na maioria dos trabalhos e protocolos existentes, associa-se, ao seu uso, o esquema tríplice: pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico (MARGONATO et al., 2007). Segundo Gagne (2001), a espiramicina previne a passagem transplacentária do toxoplasma para o feto, enquanto os outros medicamentos atravessam a barreira placentária tratando diretamente o feto via intra-uterina, prevenindo ou diminuindo seqüelas. Acredita-se que a falta de um protocolo fez com que apenas a espiramicina tivesse sido utilizada na situação real. A pirimetamina é um inibidor da síntese de ácido fólico e, portanto, é uma droga tóxica para a medula; desse modo, a paciente deverá receber ácido folínico (nunca ácido fólico, que anula a ação terapêutica da pirimetamina) para prevenir alterações como neutropenia, trombocitopenia e anemia. Nos casos em que a infecção fetal não for confirmada, o tratamento com espiramicina poderá ser continuado durante toda a gestação. (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010). Na pesquisa realizada, após a análise do questionário se observou que as maior proporção de gestantes (72,5%) têm conhecimento superficial sobre o tratamento/cura da toxoplasmose, dado que pode ser mascarado na análise do gráfico 15, pois esta era uma questão aberta. Há três níveis de prevenção possíveis para se evitar a toxoplasmose em gestantes: primária, secundária e terciária. Segundo o Ministério da Saúde (2010), a melhor forma para a prevenção da toxoplasmose congênita é utilizar medidas de prevenção primária, como evitar o consumo de carnes cruas ou mal cozidas, eliminar as fezes dos gatos infectados em lixo seguro, proteger as caixas de areia, para que os gatos não as utilizem, lavar as mãos após manipular carne crua ou terra contaminada e principalmente evitar o contato de grávidas com gatos, pois isso já evitaria o contágio destas com o parasita T. goondi. Porém, em nosso estudo constatamos que a maior parte das gestantes (72,5%) não têm conhecimento desses métodos preventivos, o que as torna mais propicias a se infectarem com este parasita, trazendo riscos ao bebê que está sendo gerado por ela. Neste sentido, a educação em saúde é a única estratégia capaz de reduzir os riscos de exposição e prevenir a toxoplasmose na gestante. A eficiência de um programa que envolve mudanças de hábitos de vida está associada à ampla e repetida divulgação impressa e falada 47 dos fatores de risco, assim como a participação de todos os profissionais de saúde e dos pacientes. Para que a comunicação seja efetiva, há de se ter um cuidado a fim de que a mensagem seja entendida, e o nível de escolaridade vai afetar diretamente tal entendimento (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008). No Brasil, as medidas preventivas adotadas pelo Ministério da Saúde ocorrem durante o acompanhamento pré-natal. As gestantes são submetidas a um elenco de exames laboratoriais, principalmente no primeiro e terceiro trimestre da gravidez (BRASIL, 2005). 48 8. CONCLUSÃO Após a realização do estudo verificou-se que a maioria das gestantes tem conhecimento sobre a patologia quando se trata das complicações sobre o feto, diagnóstico e tratamento/cura, porém através da análise dos dados subjetivos, nota-se que este conhecimento é bastante superficial. Porém, outro dado importante é que a maioria das gestantes não foi orientada quanto a toxoplasmose neste pré-natal, ou seja, este pouco conhecimento que elas relatam através do questionário aplicado, não foi adquirido durante a realização do pré-natal nesta unidade, pois observa-se que as gestantes que conseguiram responder as questões de forma mais ampla são aquelas que já participaram de pré-natais em gestações anteriores e aquelas que têm um nível de escolaridade mais alto. Este dado demonstra que o pré-natal da unidade não aborda o tema toxoplasmose, notando-se que os profissionais de saúde dão importância a diversos outros temas e deixam o presente assunto fora do conteúdo abordado nas palestras do pré-natal, pois consideram o tema de baixa relevância diante de tantos outros, porém, através do estudo levantado é possível afirmar que a toxoplasmose é uma doença de alta prevalência no Brasil, inclusive quando se trata de gestantes. E este dado poderia ser reduzido com ações realizadas nos centros de saúde, através de simples orientações sobre hábitos higiênicos, alimentação e realização de exames rotineiros. Verificou-se também que a sorologia para toxoplasmose nesta unidade é solicitada na primeira consulta para a maioria das gestantes, porém, a menor parte que referiu não ter a solicitação do exame na primeira consulta, não necessariamente se refere a negligência dos médicos ou enfermeiros, e sim que essa gestante não tem consciência dos exames solicitados a ela, já que são vários. Além disso, com base na questão seguinte foi identificado que elas têm conhecimento do resultado, demonstrando que foi solicitado. 49 9. SUGESTÕES A partir do trabalho realizado, observa-se a importância de estabelecer sugestões para a diminuição da proporção de gestantes que desconhecem os riscos que a toxoplasmose pode trazer ao feto, tais como: 1) Implantar neste centro de saúde, consultas mais organizadas para que se possam abordar todos os temas necessários; 2) Capacitar os profissionais de saúde desta unidade, para que eles possam informar as gestantes sobre a toxoplasmose, de forma objetiva e com linguagem simples, enfatizando as medidas preventivas, conscientizando-as que há maior facilidade para a prevenção de agravos do que para a cura, evitando assim os maiores danos ao feto que está sendo gerado; 3) Orientar as gestantes a se informar quanto aos exames que foram solicitados a cada consulta e os resultados para que se possa tomar a decisão ideal a cada caso de forma eficiente; 4) Conscientizar as gestantes da importância de frequentar todas as consultas do pré-natal, para que se tenha conhecimento de todos os temas abordados neste período; 5) Conscientizar a equipe médica da importância da solicitação da sorologia para toxoplasmose na primeira consulta de pré-natal, assim como orientá-los quanto a conduta de acordo com o resultado deste exame. 50 10. 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ZUGAIB, Marcelo (Coord). Zugaib obstetrícia. 2. ed. Barueri: Manole, 2012. XIX, 1322 p. 52. WALLON, M. Toxoplasmosis materno-fetal: análisis crítico de la experiencia francesa en medidas de prevención a nivel primario, secundario y terciario. Revista de Salud Pública, v.4, p.11-22, 2002. 54 11. APÊNDICES 55 APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) O(a) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar da pesquisa “LEVANTAMENTO DO CONHECIMENTO DAS GESTANTES SOBRE A TOXOPLASMOSE E AS CONSEQUÊNCIAS SOBRE O FETO”, que tem como objetivo geral conhecer o grau de conhecimento das gestantes acompanhadas durante o pré-natal sobre a toxoplasmose e as consequências sobre o feto. O(a) senhor(a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá sendo mantido o mais rigoroso sigilo através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo(a). A sua participação será através de uma entrevista que você deverá responder no momento do seu atendimento, na clínica de ginecologia. São garantidos os seguintes direitos: 1. Não há qualquer obrigatoriedade em sua participação; o(a) senhor(a) poderá solicitar informações sobre a pesquisa a qualquer tempo para os responsáveis: Alexsandro Dias, pelo telefone (61) 91158373; Marina Costa Rodrigues Feitosa, pelo telefone (61) 83097612; Rayanne Teixeira Nobre, pelo telefone (61) 96288540, CEP/SES/DF, pelo telefone (61) 33254955. 2. Sua identidade será mantida em segredo; 3. A Senhora tem direito em não responder qualquer questão que julgue prejudicial a sua integridade física, moral e social; 4. A Senhora tem o direito de desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa sem risco de ser penalizado sob qualquer forma; a segurança de que não terá nenhum tipo de despesa material ou financeira decorrente dessa pesquisa; 5. A sua participação é voluntária e sem interesse financeiro. A Senhora não terá direito a nenhuma remuneração. Este termo foi elaborado em 02 (duas) vias, sendo uma do pesquisador e outra do sujeito da pesquisa. O resultado da pesquisa será divulgado através de relatório com finalidade acadêmica e em órgãos de divulgação científica em que o mesmo seja aceito. As entrevistas e os dados coletados ficarão sob responsabilidade do pesquisador e armazenados por um período de dois anos. Assinatura do participante:__________________________________ Assinatura do pesquisador:__________________________________ Brasília, ___de_______________de 2012. 56 APÊNDICE B Questionário de avaliação das gestantes sobre a toxoplasmose congênita Parte I – identificação: 1) Idade: ( ) 18 a 24 anos ( ) 25 a 29 anos ( ) 30 a 34 anos ( ) 35 a 40 anos 2) Escolaridade: ( ) Ensino fundamental incompleto ( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino médio incompleto ( ) Ensino médio completo ( ) Ensino superior incompleto ( ) Ensino superior completo 3) Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena 4) Estado civil: ( ) Solteira ( ) Casada ( ) Divorciada 5) Atividade profissional: ( ) Empregada ( ) Autônoma ( ) Dependente de pais ( ) Dependente de cônjuge 6) Renda: ( ) Abaixo de 1 salário mínimo ( ) 1 salário mínimo ( ) Acima de 1 salário mínimo 7) Residência atual (cidade satélite): 8) Na sua casa, tem acesso à informação através de: ( ) Televisão ( ) Computador – internet ( ) Rádio ( ) Nenhum dos recursos acima. Parte II – Relação da doença com o pré-natal: 9) Número de gestações: 10) Número de consultas realizadas durante o pré-natal: ( ) 1 consulta ( ) 4ou 5 consultas ( ) 2 ou 3 consultas ( ) 6 consultas ou mais 57 11) Realizou pré-natal em todas as gestações: ( ) Sim ( ) Não ( ) Outros: 12) Na primeira consulta deste pré-natal o profissional (médico ou enfermeiro) solicitou o exame para a toxoplasmose, também conhecida como doença do gato? ( ) Sim. ( ) Não. ( ) Outros: 13) Você realizou este exame? 14) Sabe o resultado deste exame? 15) Você acha importante realizar o exame da toxoplasmose? Se a resposta for sim, justifique. 16) Nas consultas realizadas neste pré-natal, você recebeu alguma orientação sobre a doença do gato por meio dos enfermeiros desta unidade de saúde? ( ) Sim. ( ) Não. ( ) Outros: Se a resposta for sim, o que você sabe sobre a toxoplasmose (doença do gato)? 17) Tem histórico da doença do gato nas gestações anteriores? ( ) Sim. ( ) Não. ( ) Outros: Parte III – Conhecimento das gestantes sobre a doença: 1) Você sabe como a doença do gato é transmitida? Se sim, fale um pouco sobre isso. 58 2) Você conhece as principais complicações da doença do gato para o seu bebê? 3) Você sabe como é feito o diagnóstico da doença do gato na gestação? 4) Você acha que a doença do gato tem cura? 5) Você sabe quais são os métodos de prevenção da doença do gato? Se sim, cite alguns. 59 12. ANEXO 60 ANEXO A Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
