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Braz J Periodontol - March 2013 - volume 23 - issue 01
CONHECIMENTO E CONDUTA DOS NEFROLOGISTAS
FRENTE À RELAÇÃO BIDIRECIONAL ENTRE A DOENÇA
PERIODONTAL E A DOENÇA RENAL CRÔNICA
Knowledge and conduct of nephrologists front bidirectional relationship between periodontal
disease and chronic renal failure
Thayanna Corletto Tavares Mana1, Lívia Queiroz1, Vitor Nunes2, Gustavo Fernandes3, Luiz Claudio Borges4, Joel Alves4, Walter
Machado5, Gustavo Oliveira Santos6, Carlos Sardenberg2
¹ Cirurgiã – Dentista; Pós –graduada em Periodontia pela Odontoclínica Central do Exército (OCEx) - RJ;
² Cirurgião –Dentista; Mestrando emClínica Odontológica UFF; Professor do curso de Especialização em Periodontia da Odontoclínica Central do Exército
³ Cirurgião – Dentista; DoutorandoClínica Odontológica UFF; Professor do curso de Especialização em Implantodontia da Odontoclínica Central do Exército
4 Cirurgião
– Dentista; Doutor em Periodontia (UERJ); Professor do curso de Especialização em Periodontia da Odontoclínica Central do Exército
5 Cirurgião
– Dentista; Livre Docente em Periodontia (UERJ); Professor do curso de Especialização em Periodontia da Odontoclínica Central do Exército
6 Cirurgião
– Dentista; Especialista em Periodontia (ABO-Niterói), Mestre em Odontologia (UFF), Doutor em Dentística (UERJ)
Recebimento: 03/01/13 - Correção: 18/02/13 - Aceite: 05/03/13
RESUMO
Objetivo: Avaliar o conhecimento ea conduta dos nefrologistasativos diante da possível relação entre a DRC e DP.
Métodos: Por meio de perguntas via e-mail foram entrevistados cinquenta (50) nefrologistas. As respostas tiveram
caráter confidencial e forampertinentes a pesquisa. Resultados: Foram avaliados 58% do gênero masculino e 42% do
gênero feminino, com idades variando de 27 a 70 anos. Dos cinquenta nefrologistas entrevistados 90% conhecem e
10% desconhecem o que é DP; 68% confirmam e 32% não sabem a existência de uma possível relação entre a DP e a
DRC; 46% perguntam e 54% negam perguntar na anamnese sobre a visita ao dentista; 90% afirmam e 10% discordam
sobre algum paciente ter relatado problema na gengiva; 66% já e 34% não perguntaram ao paciente sobre a saúde
bucal; 64% afirmaram e 36% nunca se comunicaram com algum dentista; 60% notaram melhora na taxa de filtração
glomerular em pacientes com boa saúde bucal e 40% não avaliaram a saúde bucal; 50% já leram e 50% nunca leram
algum artigo relacionando a DP e a DRC; 76% iriam a um curso relacionando ambos os temas (DP e DRC) e 24%
não iriam; 100% acham possível uma maior aproximação profissional entre ambas as classes (médica e odontológica)
Conclusão: Diante da possível existência darelação bidirecional entre a DRC e a DP, nefrologistas e cirurgiões-dentistas
devem trabalhar em uma estreita cooperação visando uma melhoria na qualidade de vida do paciente renal.
UNITERMOS: Doença Renal Crônica, Saúde Bucal, Periodontite, Doença Periodontal, Alteração Glomerular,
Insuficiência Renal. R Periodontia 2013; 23:56-61.
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica é particularmente alta com
prevalências de 47, 35 e 28%, de indivíduos acima de 70 anos
nos EUA, Europa e China, respectivamente, com diagnóstico
de DRC (Hallan et al., 2010).
Embora haja poucos estudos disponíveis na literatura
sobre a prevalência da doença renal no Brasil, o aumento
da DRC no Brasil também tem sido alarmante (Bastos et
al., 2009).
Segundo censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia
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de 2008, há aproximadamente 2 milhões de pessoas com
algum grau de disfunção renal no Brasil. Deste total, 70%
não sabem serem portadores de doença renal crônica. Um
número de 87044 brasileiros faz diálise, mas pelo menos
150 mil deveriam ser submetidos ao tratamento. Dos 25
mil brasileiros que iniciam programa de diálise a cada ano,
somente 3 mil pacientes são transplantados por ano e
apenas 25 mil transplantados estão em acompanhamento.
Em 2007, ocorreram 13.338 óbitos, sendo as principais
causas: doença cardiovascular (37%), infecção (26%),
cerebrovascular (10%), outras (21%), desconhecida (6%). Em
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Associação entre doença periodontal e Doença
renal crônica
As doenças periodontais podem ser classificadas
basicamente em dois grupos principais: as gengivites e
periodontites. As gengivites são definidas como inflamações
gengivais sem perda de inserção clínica e sem evidência
radiográfica de perda óssea alveolar (Armitage, 1999).
Em 1999, a Academia Americana de Periodontia revisou
a classificação das doenças periodontais e chegou ao
consenso de que as periodontites se dividem em três
grandes grupos: periodontite crônica, periodontite agressiva
e periodontitecomo manifestação de doenças sistêmicas
(Caselli et al., 2006).
A doença periodontal é um processo destrutivo
progressivo que afeta os tecidos periodontais, causado por
microrganismos que colonizam áreas dento gengivais na
forma de placa dental (Gavaldá et al.,1999). Segundo alguns
autores o índice de placa em pacientes acometidos por IRC
é maior quando comparados com pacientes sistemicamente
normais (Been & Engel, 1982; Naugle et al.,1998).
As bactérias presentes no ambiente subgengival
apresentam potenciais diferentes para indução de
doença periodontal, dependendo do seu “arsenal” de
fatores de virulência. P.gingivalis, T.denticola, T.forsythia e
A.actinomycetemcomitans são alguns dos microrganismos
mais agressivos relacionados ao início e progressão das
periodontites (Figueredo & Feres, 2005; Offenbacher et al.,
2008).
Esse ambiente inflamatório estimula a resposta de
defesa do organismo induzindo a migração de leucócitos
para a área afetada. Simultaneamente ocorre a liberação
de mediadores químicos inflamatórios, provenientes das
próprias células de defesa ou dos tecidos danificados.
Citocinas (interleucinas e fator de necrose tumoral), derivados
do ácido aracdônico (prostaglandinas e leucotrienos),
metaloproteinases (colagenases e elastases) e proteínas da
fase aguda da inflamação, com a proteína C – reativa, são
alguns dos principais mediadores químicos da inflamação
(Figueredo & Feres, 2005).
Essas substâncias potencializam o próprio processo
inflamatório, facilitando o deslocamento de mais células de
defesa por meio de reações vasculares (hiperemia e aumento
da permeabilidade vascular) ou celulares (quimiotaxia de
neutrófilos e macrófagos), e ainda pelo próprio dano tecidual
direto, representado pela destruição de colágeno pelas
colagenases. Desta forma, todo o processo vai se amplificando
e eventualmente ocorrerá a destruição tecidual e reabsorção
óssea, observadas na doença periodontal instalada (Ezzo &
Cutler, 2003; Figueredo & Feres, 2005; Offenbacher et al.,
2008).
Segundo Loos (2005), estudos sugerem que os aumentos
sistêmicos e prolongados nos níveis sanguíneos desses
produtos da inflamação, provenientes da doença periodontal
podem contribuir com a etiopatogênese de outras doenças no
organismo, o que pode ser um risco de co-morbidade na DRC.
Vários fatores têm sido confirmados, através de dados
epidemiológicos, como risco potencial para a doença
periodontal (DP), entre eles: tabagismo, hereditariedade
e stress, além de alterações e doenças sistêmicas, como
AIDS, distúrbios nutricionais (deficiência proteica, deficiência
de vitaminas e desnutrição), distúrbios hormonais (diabete
mellitus, hiperparatireoidismo, hormônios sexuais e
corticosteróides), desordens hematológicas (anemia,
leucemia e trombocitopenia), desordem das imunodeficiências
(desordens leucocitárias e deficiência de anticorpos), desordens
cardiovasculares e desordens psicossomáticas(Machado,
2003; Lindhe et al., 2009; Almeida et al., 2009).
Além disso, a periodontite tem sido associada também,
como fator de risco para algumas doenças sistêmicas, entre
elas, cita-se as doenças cardiovasculares, principalmente
aterosclerose, doenças cerebrovasculares e pneumonia. Com
esta visão sistêmica, alguns autores (Scannapieco, 2003;
Borawski et al., 2007; Craig et al., 2007; Kshirsagar et al.,
2007; Kotanko, 2008; Scannapieco, 2008; Fisher et al., 2008;
Almeida et al., 2009) observaram uma possível associação
entre DP e DRC.
A existência de doenças periodontais ou de quaisquer
alterações da saúde bucal pode representar focos de infecções
aos pacientes renais crônicos em hemodiálise, fato este
importante no agravamento da DRC (Sowell, 1982; Gonçalves
et al., 2007).
De acordo com Kshirsagar et al., (2007) que pesquisou
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2008, o aumento do número de casos foi 18% Com base no
grande número de grupos de risco, a previsão é que ultrapasse
125.000 casos em 2010 (Almeida et al., 2009).
Essa situação mundial da DRC assume grande importância
no que se refere à doença periodontal (DP), considerada
de caráter infeccioso multifatorial, pois em função da
preocupação maior com a saúde geral, esses pacientes não
têm como prioridade a higiene dental e o tratamento dos
dentes, associado ainda ao fato de que a grande maioria é de
indivíduos que não podem trabalhar necessitados de recursos
financeiros e com grande dificuldade de acesso ao tratamento
dentário público ou privado.Contribuindo assim para um
maior acúmulo de placa bacteriana aderida aos dentes, a qual
é um dos principais fatores etiológicos da doença periodontal
(Almeidaet et al., 2009).
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anticorpos para periodonto-patógenos, presentes no soro,
especificamente IgG, e a DRC em 4.928 indivíduos da ARIC
(AtherosclerosisRisk in Communities), empregando a técnica
de DNA checkerboard. Os autores observaram que indivíduos
com alta titulação de anticorpos para P. gingivalis, T. denticola,
S.noxia, V.par vula, A.actinomycetemcomitans estavam
associados à redução da função renal quando comparados
a indivíduos com titulação de anticorpos para os mesmos
microrganismos mas sem a DRC. Através desse estudo de
corte transversal, demonstrou-se que existe uma associação
entre anticorpos para patógenos periodontais e a redução
de filtração glomerular.
Vários estudos sugerem que a eficácia da terapia
periodontal pode diminuir marcadores sistêmicos de
inflamação, inclusive os níveis de haptoglobina, em indivíduos
com periodontite, (Ebersole et al., 1997; D’ajuto et al.,
2004; D’ajuto et al., 2005; Craig et al., 2007). A adição
de flurbiprofeno, um antiinflamatório não esteroidal, em
associação com a terapia periodontal levou a uma redução
não só dos níveis de haptoglobina, mas também de Proteína
C-reativa na corrente sanguínea (Ebersole et al., 1997).
Além desses, outros estudos recentes relataram queda da
interleucina-6 (IL-6) e CRP após 6 meses de terapia (D’ajuto
et al., 2004; D’ajuto et al., 2005; Craig et al., 2007).
Assim, o objetivo desse trabalho foi avaliar se o nefrologista
inclui em sua anamnese as questões odontológicas incluindo
a DP como um potencial fator de risco para a DRC, com
perspectiva de uma maior integração entre as áreas médica
e odontológica, visando desta forma, uma melhor qualidade
de vida ao paciente.
presente momento. As respostas negativas (Não)identificavam
que não houve uma abordagem e/ou condutado nefrologista
diante da DP até o presente momento.
RESULTADOS
Os resultados do questionário estão expostos através de
gráficos nas figuras de 1 a 10.
Figura1 – Pergunta nº 1: Sr (a) sabe o que é doença periodontal?
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram enviados duzentos (200) e-mails, para nefrologistas
da cidade do Rio de Janeiro, utilizando o site do Conselho
Regional de Medicina como banco de dados, no período
de Julho de 2012 a Fevereiro de 2013, cinquenta (50)
nefrologistasresponderam ao questionário, constituindo,
portanto, 25% do total. Do universo da amostragem, 42%
eram do sexo feminino (n=21) e 58% eram do sexo masculino
(n=29). A idade mínima encontrada foi 27 anos e a máxima
de 70 anos, com média de 47 anos.
O questionário era composto por quatorze perguntas
comduas opções de resposta Sim ou Não dispostos nas
Figuras de 1 a 10. Da Figura 1 a 10 pode se avaliar por
ordem, as dezperguntasrealizadas junto com o resultado
das respostas.
As respostas afirmativas (Sim) identificavam que houveuma
abordagem e/ou conduta do nefrologista diante daDP até o
Figura 2 – Pergunta nº 2: Sr (a) sabe se existe alguma relação entre a insuficiência renal
crônica e a doença periodontal?
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Figura3 – Pergunta nº 3: Na sua anamnese, Sr(a) inclui a pergunta se o seu paciente
visitaregularmente o dentista?
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Figura 4 – Pergunta nº 4: Algum paciente seu já relatou ter algum problema periodontal
(na gengiva)?
Figura8– Pergunta nº 8: Sr (a) já leu algum artigo relacionado à insuficiência renal crônica
e a doença periodontal?
Figura5 – Pergunta nº 5: Sr (a) já perguntou ao seu paciente como estava a sua saúde
bucal?
Figura9 – Pergunta nº 9: Sr (a) iria a um curso com o tema relacionado à insuficiência
renal crônica e doença periodontal?
Figura6 – Pergunta nº 6: Sr (a) já se comunicou com algum dentista sobre o tratamento de
um paciente?
Figura10 – Pergunta nº 10: Sr (a) acha possível ter uma maior aproximação profissional
entre a classe médica e odontológica?
DISCUSSÃO
Figura7 – Pergunta nº 7: Sr (a) já notou se houve alguma melhora no nível de inflamação
dos glomérulos dos pacientes com insuficiência renal em relação à boa saúde bucal?
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A DRC é um problema de saúde que tem crescido
mundialmente. Pacientes renais crônicos e os que necessitam
de diálise ou transplante, exigem maiores cuidados quanto
à dosagem de medicamentos ou, até mesmo, há contraindicação de alguns medicamentos utilizados rotineiramente
na odontologia. É importante que o cirurgião-dentista
mantenha assim contato com o nefrologista para que possa
ser prescrito corretamente uma medicação.
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Como foi observado na Figura 10, 100% dos profissionais
entrevistados acham possível uma maior aproximação
profissional entre a classe médica e odontológica. Entretanto,
na Figura 2, foi observado que 32% do universo pesquisado
não têm conhecimento sobre a existência de uma relação
entre a DRC e a DP e como constatado na Figura 1 90% dos
médicos entrevistados afirmam saberem o que é a DP. Devese salientar que nos próximos anos, a relação interdisciplinar
pode sofrer mudanças positivas com o incentivo de novas
pesquisas, promovendo um maior intercâmbio entre as
especialidades médicas, aumentando desta forma, a gama
de possíveis fatores de risco desconhecidos até o presente
momento (Kshirsagar et al., 2007).
Além disso, o nefrologista deve-se manter atualizado
diante dessas novas pesquisas e associá-las com possíveis
sinais clínicos nas suas condutas clínicas. Na figura 4,
90% responderam que possuem pacientes com problema
periodontal, 66% já perguntou ao seu paciente como estava a
sua saúde bucal (Figura 5) e 64% já se comunicou com algum
dentista sobre o tratamento de um paciente (Figura 6). Em
contrapartida, 54% ainda não incluem em sua anamnese se
o seu paciente visita regularmente o dentista (Figura 3), por
isso, seria importante acrescentar essa pergunta na anamnese
para o paciente, visando uma possível eliminação de um
possível fator de risco.
Há muitos anos a DRC vem sendo apontada como
um fator de risco para a DP e têm sido propostos diversos
mecanismos pelos quais esta alteração pode contribuir para
destruição dos tecidos periodontais (Scannapieco, 2008), e
ainda assim 50% dos nefrologistas relataram nunca terem
lido um artigo relacionando DRC e DP (Figura 8).
Na Figura 7, 60% dos médicos nefrologistas entrevistados
já notaram alguma melhora no controle glicêmico de seus
pacientes que possuem uma boa saúde bucal e na Figura 9
76% afirmaram que iriam a um curso com o tema relacionado
à DRC e DP.
em ótimas condições. Caso haja algum foco de infecção após
o transplante pode ser fatal ou resultar na perda do órgão
transplantado.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the knowledge and conduct of
nephrologists active on the possible relationship between
CKD and PD. Methods: Through questions via e-mail were
inter viewed fifty (50) nephrologists. The answers were
confidential and were relevant research. Results: A total of
58% males and 42% females, with ages ranging from 27 to
70 years. Of the fifty surveyed nephrologists know 90% and
10% unaware of what is DP, 68% and 32% confirmed not
know the existence of a possible relationship between PD
and CKD, 46% and 54% ask deny ask during the interview
on the visit to dentist, 90% state and 10% disagreed on some
patients have reported problems in the gums; 66% now and
34% did not ask the patient about oral health, 64% and 36%
reported never communicated with any dentist, 60% noted
improvement in glomerular filtration rate in patients with
good oral health and 40% did not assess oral health, 50%
have read and 50% never read any article relating to PD and
CKD, 76% would go to a course linking both issues (and DP
DRC) and 24% would not, 100% can find more professional
approach from both classes (medical and dental) Conclusion:
Given the possible existence of a bidirectional relationship
between CKD and PD, dentists and nephrologists should
work in close cooperation aimed at improving the quality of
life of renal patients.
UNITERMS: Chronic Kidney Disease, Oral Health,
Periodontitis, Periodontal Disease, Change Glomerular, Renal
Insufficiency
CONCLUSÃO
Conclui-se que apesar de quase todos os nefrologistas
conhecerem a doença periodontal menos da metade
deles incluem em sua anamnese se o seu paciente visita
regularmente o dentista.Énecessária a avaliação prévia
desses pacientes com DRC visando às alterações severas
no organismo dos mesmos, pois são mais susceptíveis a
processos infecciosos e a alterações plaquetárias o que poderá
acarretar hemorragia trans e pós-operatórias.
A higiene oral dos portadores de DRC, principalmente os
que serão submetidos a tranplante renal, deve ser mantida
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Endereço para correspondência:
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