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Cuidados Intensivos Enfermagem 2:Layout 1
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Outros livros da Elsevier em
Enfermagem:
GUIA COMPLETO DE PROCEDIMENTOS
COMPETÊNCIAS DE ENFERMAGEM,
E
7ª edição
Anne Griffin Perry
Patricia A. Potter
6ª edição
Marianne Saunorus Baird
Susan Bethel
TRATADO DE ENFERMAGEM
MÉDICO-CIRÚRGICA,
8ª edição
Sharon L. Lewis
Shannon Ruff Dirksen
Margaret McLean Heitkemper
Linda Bucher
Ian M. Camera
EDIÇÃO
As autoras:
Linda D. Urden • Kathleen M. Stacy • Mary E. Lough
LINDA D. URDEN, DNSc, RN, CNS, NEBC, FAAN
Cuidados Intensivos
DE
Enfermagem
C
om informações objetivas e didáticas de todos os tópicos essenciais para os cuidados de enfermagem ao paciente grave, esse
livro é o companheiro perfeito em qualquer curso de cuidados intensivos. Usando as pesquisas mais recentes e respeitadas,
a abordagem baseada em evidências vai ajudar o leitor a identificar as prioridades para gerenciar os cuidados para com os
pacientes de modo seguro e efetivo. O conteúdo atualizado abrange as áreas de medicação, segurança e educação do paciente,
diagnóstico de enfermagem e intervenções adicionais com o objetivo de prepará-lo completamente para ser bem-sucedido em
todos os aspectos dos cuidados de enfermagem ao paciente grave.
D ESTAQUES :
• A abordagem baseada em evidências lista as recomendações mais exatas e atuais para o atendimento de pacientes com base nas
pesquisas, meta-análises e revisões sistemáticas mais recentes e respeitadas disponíveis.
• Os quadros Prioridades à Segurança do Paciente em cada capítulo de intervenções terapêuticas destacam considerações
importantes para a segurança dos pacientes.
• EXCLUSIVO! Os quadros Diagnósticos de Enfermagem Prioritários apresentam os possíveis diagnósticos de enfermagem
mais urgentes, e têm referência para a página do Plano de Intervenções de Enfermagem correspondente.
• Os Planos de Intervenções de Enfermagem fornecem um plano de conduta completo para cada diagnóstico prioritário,
incluindo o diagnóstico, a definição, as características definidoras, os resultados esperados, as intervenções de enfermagem e
suas justificativas.
• Os quadros Práticas Adicionais Baseadas em Evidências resumem as recomendações baseadas em evidências para uma
variedade de terapias.
• Os quadros Intervenções Adicionais orientam o leitor durante o tratamento de uma grande variedade de distúrbios.
• Os quadros Educação do Paciente apresentam os conceitos que devem ser ensinados ao paciente e à família antes da alta da UTI.
• Os mapas conceituais ajudam a compreender as condições graves de saúde mais comuns, incluindo a síndrome coronariana
aguda, a insuficiência renal aguda, o AVE isquêmico, e choque.
• Na revisão técnica da obra, os capítulos 1 e 3 foram adaptados conforme a legislação brasileira e os aspectos éticos inclusos
no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) de forma a apresentar
os assuntos voltados à nossa realidade brasileira.
• NOVO! Os quadros Medicamentos Prioritários apresentam os fundamentos farmacológicos utilizados com mais frequência
nas unidades de terapia intensiva.
Urden
Stacy
Lough
Cuidados Intensivos de Enf ermagem
MANUAL DE ENFERMAGEM NO
CUIDADO CRÍTICO,
6 ª EDIÇÃO
6ª
Cuidados Intensivos
DE
Enfermagem
www.elsevier.com.br/enfermagem
CCRN, PCCN, CCNS
Clinical Nurse Specialist – Intermediate Care
Unit
Palomar Pomerado Health
Escondido, California
Adjunct Faculty Member
School of Nursing, College of Health and
Human Services
San Diego State University
San Diego, California
MARY E. LOUGH, PhD, RN, CNS,
Critical Care Clinical Nurse Specialist
Stanford University Hospital and Clinics
Stanford, California
Clinical Professor
Department of Physiological Nursing
University of California, San Francisco
San Francisco, California
TRADUÇÃO DA
Classificação de Arquivo Recomendada
KATHLEEN M. STACY, PhD, RN, CNS,
CCRN, CNRN, CCNS
• ATUALIZADO! Novas informações sobre as intervenções para pacientes alcoólatras e os distúrbios resultantes do alcoolismo
foram adicionadas ao capítulo 9.
ENFERMAGEM DE CUIDADOS INTENSIVOS
CUIDADOS CRÍTICOS
UTI
Professor and Director, Master’s and International Programs
Hahn School of Nursing and Health Science
University of San Diego
San Diego, California
6 ª EDIÇÃO
Cuidados Intensivos
DE
Enfermagem
i
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17/04/13 12:17 PM
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17/04/13 12:17 PM
6ª EDIÇÃO
Cuidados Intensivos
DE
Enfermagem
Linda D. Urden, DNSc, RN, CNS, NE-BC, FAAN
Professor and Director, Master’s and International Programs
Hahn School of Nursing and Health Science
University of San Diego
San Diego, California
Kathleen M. Stacy, PhD, RN, CNS, CCRN, PCCN, CCNS
Clinical Nurse Specialist – Intermediate Care Unit
Palomar Pomerado Health
Escondido, California
Adjunct Faculty Member
School of Nursing, College of Health and Human Services
San Diego State University
San Diego, California
Mary E. Lough, PhD, RN, CNS, CCRN, CNRN, CCNS
Critical Care Clinical Nurse Specialist
Stanford University Hospital and Clinics
Stanford, California
Clinical Professor
Department of Physiological Nursing
University of California, San Francisco
San Francisco, California
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17/04/13 12:17 PM
© 2013 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais
forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-6110-3
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6836-2
Copyright © 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992 by Mosby, an imprint of Elsevier Inc.
This edition of Priorities in Critical Care Nursing, 6th edition, by Linda D. Urden, Kathleen M. Stacy and Mary E. Lough is
published by arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-323-07461-2
Nursing Diagnoses — Definitions and Classification 2009-2011 © 2009, 2007, 2005, 2003, 2001, 1998, 1996, 1994 NANDA
International. Used by arrangement with Wiley-Blackwell Publishing, a company of John Wiley & Sons, Inc.
NANDA. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: Definições e Classificação 2009-2011. Porto Alegre. Artmed. 2010.
Capa
Mello e Mayer Design
Editoração Eletrônica
Thomson Digital
Elsevier Editora Ltda.
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Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar
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Nota
Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre
basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias
ou experimentos descritos neste texto.Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua
própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.
Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar -se da mais atual
informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes,
determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de
segurança apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores,
assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo
responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
U67c
Urden, Linda Diann
Cuidados intensivos de enfermagem / Linda Urden ; [tradução de Maria Inês Corrêa .. et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.
656 p. : il. ; 28 cm
Tradução de: Priorities in Critical Care Nursing, 6 ed.
ISBN 978-85-352-6110-3
1. Enfermagem - Manuais, guias, etc. 2. Cuidados de enfermagem. I. Título.
13-0267.
CDD: 610.73
CDU: 616-089
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REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO
REVISÃO CIENTÍFICA E ADAPTAÇÃO
Claudia D’Arco (caps. 2, 6, 10 a 12, 15, 16, 19, 20 e 22)
Professora da Gradução de Enfermagem do Centro Universitário São Camilo
Professora da Pós-graduação de Enfermagem em Emergência do Centro Universitário São Camilo
Professora Convidada da Pós-graduação em Enfermagem em Emergência da Universidade Uninove
Mestre em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo
Aprimoramento em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Enfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP)
Silvia Cristina Fürbringer e Silva (caps. 1, 3 a 5, 7 a 9, 13, 14, 17, 18, 21, 23 a 27, Apêndices e Índice)
Docente dos Cursos de Graduação e Pós-graduação (stricto sensu e lato sensu) em Enfermagem do Centro Universitário São Camilo
Docente convidada dos Cursos de Especialização em Enfermagem em UTI das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU - SP),
Universidade Católica de Santos (Unisantos) e Unimonte (Santos)
Doutora em Enfermagem na Saúde do Adulto pela EEUSP
Mestre em Enfermagem (Enfermagem na Assistência à Saúde do Adulto Institucionalizado) pela EEUSP
Especialista em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva pela EEUSP
Enfermeira pela EEUSP
TRADUÇÃO
Adilson Dias Salles (caps. 6, 8 e 11)
Professor Adjunto do Programa de Graduação em Anatomia do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ)
Pesquisador do Departamento de Antropologia do Museu Nacional da UFRJ
Doutor em Medicina nas Áreas de Ortopedia e Traumatologia pela UFRJ
Mestre em Anatomia Humana pela UFRJ
Carla de Freitas Coutinho Pecegueiro do Amaral (caps. 4, 5 e 9)
Advogada
Tradutora pelo Brasilis
Caroline Fernandes dos Santos (cap. 12)
Professora Adjunta de Neurociências e Neurobiologia da Universidade Federal Fluminense
Doutora em Biologia Humana e Experimental pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Mestre em Morfologia pela UERJ
Cristiana Osorio (caps. 19 a 21 e 23)
Mestre em Saúde da Criança pelo IFF/Fiocruz
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
Elisa da Conceição Rodrigues (caps. 25 e 26)
Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno Infantil da Escola de Enfermagem Anna Nery – UFRJ
Doutora em Ciências pelo IFF/Fiocruz
Mestre em Enfermagem
Especialista em Enfermagem Pediátrica e em Enfermagem Materno Infantil
Enfermeira
Eliseanne Nopper (caps. 7, 17 e 27)
Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui
Médica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA)
Fernando Kok (cap. 18)
Professor Livre Docente em Neurologia Infantil pela FMUSP
Médico
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vi
REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO
Gisela Cardoso Ziliotto (Apêndice B)
Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo
Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo
Enfermeira Especialista em Psiquiatria e Saúde Mental pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Maria Inês Corrêa Nascimento (caps. 1 a 3, Apêndice A e Índice)
Bacharel em Letras (Tradução Bilíngue) pela PUC-RJ
Nathália Nascentes Coelho do Santos Omer (caps. 10, 13, 14, 16 e 22)
Acadêmica de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana – FASEH
Renata Scavone de Oliveira (cap. 24)
Médica Veterinária formada pela FMVZ-USP
Doutora em Imunologia pelo ICB-USP
Stephani Amanda Lukasewicz Ferreira (cap. 15)
Enfermeira pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
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COLABORADORES
Beverly Carlson, PhD, RN, CNS, CCRN
Lecturer, School of Nursing
San Diego State University
San Diego, California
Capítulo 26, Choque, Sépsis e Síndrome
da Disfunção de Múltiplos Órgãos
Joni L. Dirks, MS, RN-BC, CCRN
Critical Care Educator
Adult ICU and Simulation
Providence Sacred Heart Medical Center
Spokane, Washington
Capítulo 13, Condutas da Terapêutica
Cardiovascular
Lorraine Fitzsimmons, PhD, APRN,
FNP, ANP-BC
Chair, Advanced Practice Nursing of Adults
and Elderly
Assistant Professor
School of Nursing
San Diego State University
San Diego, California
Capítulo 26, Choque, Sépsis e Síndrome
da Disfunção de Múltiplos Órgãos
Céline Gélinas, PhD, RN
Assistant Professor
School of Nursing
McGill University
Montreal, Quebec, Canada
Capítulo 8, Dor e Conduta na Dor
Mary E. Lough, PhD, RN, CNS, CCRN,
CNRN, CCNS
Critical Care Clinical Nurse Specialist
Stanford University Hospital and Clinics
Stanford, California
Clinical Professor
Department of Physiological Nursing
University of California, San Francisco
San Francisco, California
Capítulo 9, Sedação e Gerenciamento
de Delírios
Capítulo 11, Avaliação Clínica Cardiovascular
e Procedimentos Diagnósticos
Capítulo 20, Doenças Renais e Conduta
Terapêutica
Capítulo 23, Avaliação Clínica Endócrina
e Procedimentos Diagnósticos
Capítulo 24, Endocrinopatias
e Tratamento
Jeanne M. Maiden, PhD, RN, CNS
Professor
School of Nursing
Point Loma Nazarene University
San Diego, California
Capítulo 14, Avaliação Clínica Pulmonar
e Procedimentos Diagnósticos
Barbara Mayer, MS, PhD(c), RN-BC
Director of Professional Nursing Practice
St. Vincent Medical Center
Los Angeles, California
Capítulo 3, Educação do Paciente e da Família
Capítulo 27, Distúrbios Hematológicos
e Emergências Oncológicas
Kara Snyder, MS, RN, CCRN
Clinical Nurse Specialist
Surgical/Trauma Critical Care
University Medical Center
Tucson, Arizona
Capítulo 25, Trauma
Kathleen M. Stacy, PhD, RN, CNS,
CCRN, PCCN, CCNS
Clinical Nurse Specialist–Intermediate
Care Unit
Palomar Pomerado Health
Escondido, California
Adjunct Faculty Member
School of Nursing, College of Health and
Human Services
San Diego State University
San Diego, California
Capítulo 14, Avaliação Clínica Pulmonar
e Procedimentos Diagnósticos
Capítulo 15, Distúrbios Pulmonares
Capítulo 16, Abordagem Terapêutica
Pulmonar
Capítulo 17, Avaliação Clínica Neurológica
e Procedimentos Diagnósticos
Capítulo 18, Distúrbios Neurológicos
e Conduta Terapêutica
Capítulo 21, Avaliação Clínica Gastrointestinal
e Procedimentos Diagnósticos
Linda D. Urden, DNSc, RN, CNS,
NE-BC, FAAN
Cardiology Clinical Nurse Specialist
Stanford University Hospital and Clinics
Stanford, California
Capítulo 12, Doenças Cardiovasculares
Associate Dean and Chair
Department of Advanced Practice Nursing
College of Nursing
The University of Texas at Arlington
Arlington, Texas
Capítulo 19, Avaliação Clínica Renal
e Procedimentos Diagnósticos
Professor and Director
Master's and International Programs
Hahn School of Nursing and Health
Science
University of San Diego
San Diego, California
Capítulo 1, O Cuidado do Paciente
Gravemente Enfermo
Capítulo 2, Questões Éticas e Legais
Capítulo 4, Alterações Psicológicas
Capítulo 5, Alterações do Sono
Capítulo 6, Alterações Nutricionais
Capítulo 7, Alterações Gerontológicas
Sheryl Leary, MS, RN, CCNS, CCRN,
PCCN
Elizabeth Scruth, PhD(c), MN, RN,
MPH, CNS, CCRN
Christopher Walker, MS, RN, NP, CNS,
CCRN
Progressive Care Clinical Nurse Specialist
VA San Diego Healthcare System
San Diego, California
Capítulo 22, Desordens Gastrointestinais
e Manejo Terapêutico
Clinical Practice Consultant
Kaiser Permanente NCAL
Regional Quality and Regulatory Services
San Jose, California
Capítulo 12, Doenças Cardiovasculares
Emergency Services
Sharp Memorial Hospital
San Diego, California
Capítulo 26, Choque, Sépsis e Síndrome
da Disfunção de Múltiplos Órgãos
Marian Grant, DNP, CRNP, ACHPN
Assistant Professor
School of Nursing
University of Maryland
Baltimore, Maryland
Capítulo 10, Assistência de Enfermagem
ao Paciente Terminal
Annette Haynes, MS, RN, CCRN
Mary Schira, PhD, RN, ACNP-BC,
CNN-NP
vii
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R E V IS OR ES
Mali M. Bartges, DNP, RN, CCRN
Cheryl K. Kent, MS, RN
Sandra L. Siedlecki, PhD, RN
Associate Professor of Nursing
Northampton Community College
Bethlehem, Pennsylvania
Instructor, Division of Nursing
Northwestern Oklahoma State University
Enid, Oklahoma
Karen J. Brasel, MD, MPH
Dana M. Kyles, MS, RN
Assistant Professor and Senior Nurse
Researcher
Department of Nursing
Ursuline College and Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Professor
Surgery, Bioethics, and Medical
Humanities
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin
Nurse Manager
Nursing (Clinical Informatics)
Medical/Surgical/Telemetry and
Transfusion Services
University of Washington
Seattle, Washington
Marylee Bressie, MSN, RN, CCRN,
CCNS, CEN
RN/Doctoral Candidate
Providence Hospital/Samford University
Mobile, Alabama
Associate Professor
College of Nursing and Health Sciences
Hawaii Pacific University
Kaneohe, Hawaii
Reba Felks-McVay, MSN, RN, CNS-BC,
CCRN
Administrative Director, Cardiovascular
Services
Southern Maryland Hospital Center
Clinton, Maryland
Joyce Foresman-Capuzzi, MSN, RN,
CCNS, CEN, CPN, CCRN, CTRN,
CPEN, SANE-A, EMT-P
Clinical Nurse Educator, Emergency
Department
Lankeanu Medical Center
Main Line Health Systems
Wynnewood, Pennsylvania
Susan K. Frazier, PhD, RN
Associate Professor
Co-director, RICH Heart Program
Web Editor, The Journal of Cardiovascular
Nursing
College of Nursing
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Professor and Director
School of Nursing
Nyack College
New York, New York
Robert E. Lamb, PharmD
Principle, REL & Associates, LLC
Downingtown, Pennsylvania
Patricia Mullen, PhD, RN, CNE
Nita Jane Carrington, EdD, RN, ANP,
MSN, MBA, MPA
Elizabeth Simon, PhD, RN, CCRN,
CEN, ANP-BC
Assistant Professor
Loretto Heights School of Nursing
Regis University
Denver, Colorado
Sandra O'Sullivan, MS, RN, CCRN
Instructor
School of Nursing
The Pennsylvania State University
Hershey, Pennsylvania
Michaelynn Paul, MS, RN, CCRN
Assistant Professor of Nursing
School of Nursing (Portland Campus)
Walla Walla University
Walla Walla, Washington
Deanna L. Reising, PhD, RN, ACNS-BC,
ANEF RN
Associate Professor/Research Clinical
Nurse Specialist
Indiana University School of Nursing
Bloomington Hospital
Bloomington, Indiana
Connie Schroeder, MS, RN
Director, Nursing Education
School of Nursing
Danville Area Community College
Danville, Illinois
Sharon Souter, PhD, RN, CNE
Dean, Scott and White College of Nursing
University of Mary Hardin Baylor
Belton, Texas
Michelle Smeltzer, MSN, RN, CEN
Clinical Nurse Specialist, Emergency
Services
Albert Einstein Medical Center
Philadelphia, Pennsylvania
Deborah Tuggle, MN, APRN, CCNS,
FCCM
Clinical Nurse Specialist, Critical Care
Kentucky and Central Baptist Hospital
Lexington, Kentucky
Eric Watson, Lieutenant Colonel, US
Army, RN, CCRN, APN
Director, Critical Care Nursing Course
Department of Nursing Sciences, Army
Nurse Professional Branch
US Army Academy of Health Sciences
Fort Sam Houston, Texas
Lynn White, MSN, CNS, RN
Assistant Professor of Nursing
Augustana College
Simulation Specialist
Avera McKennan Hospital and University
Health Center
Sioux Falls, South Dakota
viii
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Para Cleopatra — meu doce bebê.
LDU
Para o meu marido por seu amor, apoio e amizade constantes e inabaláveis.
KMS
Para Mary Comber, RN — pelos anos de amizade maravilhosa
e conversas inestimáveis a respeito de enfermagem à beira do leito.
MEL
C0250.indd ix
15/04/13 12:42 PM
AGRADECIMENTOS
O talento, o trabalho intenso e a inspiração de muitas pessoas produziram a 6ª Edição de Cuidados Intensivos
de Enfermagem. Agradecemos a assistência das equipes editoriais que trabalharam conosco nesta edição:
Maureen Iannuzzi e Robin Richman no começo, e Tamara Myers e Linda Thomas, que nos guiaram até a
publicação. Agradecemos também à nossa gerente de projeto, Bridget Healy, por sua atenção meticulosa
aos detalhes.
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PREFÁCIO
Somos gratos a muitos estudantes, enfermeiros e educadores que
fizeram das cinco primeiras edições de Cuidados Intensivos de Enfermagem um sucesso. A ênfase continua sendo nas prioridades para o
enfermeiro no contexto de cuidados intensivos. Acreditamos que priorizar condições e questões ajudará enfermeiros de cuidados intensivos
a avaliar e intervir rapidamente da maneira mais eficiente e eficaz.
Organização
O livro consiste em nove unidades principais e dois apêndices. O
conteúdo dos capítulos da unidade um, Fundamentos em Enfermagem de Unidade de Terapia Intensiva, forma a base da prática
independente das alterações fisiológicas do paciente criticamente
enfermo. A unidade dois, Problemas Comuns em Unidade de Terapia
Intensiva, examina os problemas potenciais da prática em cuidados
intensivos. A unidade três, Alterações Cardiovasculares, e a unidade
quatro, Alterações Pulmonares, estão organizadas em três capítulos: Avaliação Clínica e Procedimentos Diagnósticos, Distúrbios/
Doenças, e Conduta/Abordagem Terapêutica. A unidade cinco,
Alterações Neurológicas; unidade seis, Alterações Renais; unidade sete,
Alterações Gastrointestinais; e unidade oito, Alterações Endócrinas,
estão organizadas no formato de dois capítulos de Avaliação Clínica
e Procedimentos Diagnósticos e Distúrbios e Conduta Terapêutica.
A unidade nove, Alterações Multissistêmicas , trata de distúrbios
que afetam múltiplos sistemas de órgãos e precisam ser discutidos
como uma categoria distinta: Trauma; Choque, Sepse e Síndrome
da Disfunção de Múltiplos Órgãos; e Distúrbios Hematológicos e
Emergências Oncológicas.
O Apêndice A, Planos de Cuidados nas Intervenções de Enfermagem,
contém o núcleo da prática de enfermagem em cuidados intensivos em um formato de processo de enfermagem: sinais e sintomas,
diagnóstico de enfermagem, critérios de resultados e intervenções
de enfermagem. Os Planos de Cuidados de Enfermagem são citados
por todo o livro dentro dos quadros Diagnósticos de Enfermagem
Prioritários. O Apêndice B, Fórmulas Fisiológicas para o Tratamento
Intensivo, destaca fórmulas hemodinâmicas e de oxigenação comuns
e outros cálculos apresentados em termos de fácil compreensão.
Pesquisa e Prática Baseada em Evidências
O poder da prática de cuidados intensivos baseada em pesquisa foi
incorporada às intervenções de enfermagem. Para promover o raciocínio crítico e a tomada de decisões, um menu separado de diagnósticos de enfermagem completo com fatores etiológicos específicos
ou relacionados acompanha cada discussão a respeito de distúrbios
médicos e tratamentos médicos importantes e orienta o leitor para
a seção do livro na qual a conduta de enfermagem apropriada está
detalhada.
Características Mantidas na 6ª Edição
Para manter a ênfase nas prioridades em cuidados intensivos, os
quadros de Diagnósticos de Enfermagem Prioritários enumeram
os diagnósticos de enfermagem potenciais mais urgentes a serem
considerados. Para facilitar a aprendizagem do estudante, os Planos
de Cuidados de Enfermagem (Apêndice A) incorporam diagnósticos de
enfermagem, fatores etiológicos e relacionados, manifestações clínicas
e intervenções com justificativas.
Os Planos de Cuidados são citados de maneira cruzada em todo
o livro. Os quadros de Prioridades à Segurança do Paciente alertam o
enfermeiro das considerações especiais baseadas em evidências em
relação a práticas e intervenções específicas que garantem o cuidado
seguro do paciente e os melhores resultados. Mapas Conceituais por
todo o livro associam processos fisiopatológicos, manifestações clínicas e intervenções médicas e de enfermagem. Os quadros de Educação
do Paciente aparecem onde conteúdos-chave sejam importantes para
instruir pacientes e famílias. Os quadros de Intervenções Adicionais
contêm tarefas de conduta importantes realizadas por enfermeiros e
médicos em uma abordagem colaborativa para tratar determinadas
condições. Quadros de Práticas Adicionais Baseadas em Evidências
apresentam recomendações referenciadas estabelecidas por diversas
organizações de especialistas em saúde.
O Que é Novo Nesta Edição
A novidade nesta edição são Estudos de Casos com perguntas de raciocínio crítico consistindo em uma breve história do paciente, avaliação
clínica, procedimentos diagnósticos e diagnóstico(s) clínico(s). As
perguntas seguem os pontos-chave de cada caso. Outro aspecto novo
nesta edição é o quadro Medicamentos Prioritários, que descreve a
classe do fármaco, considerações prioritárias de enfermagem, efeitos
colaterais e avaliação clínica e exemplos clínicos do uso da medicação.
O livro Cuidados Intensivos de Enfermagem, 6ª Edição, representa
nosso compromisso constante em levar até você o melhor que um
livro pode oferecer: os mais brilhantes colaboradores e consultores; o
que há de mais atual em pesquisa científica; um formato organizacional lógico que exercita habilidades de raciocínio diagnóstico, e ilustrações que aprimoram a aprendizagem do estudante. Empenhamos
nosso compromisso constante com a excelência em educação em
cuidados intensivos.
xi
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15/04/13 1:42 PM
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SUMÁRIO
UNIDADE 1 FUNDAMENTOS
EM ENFERMAGEM
DE UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
1 O Cuidado do Paciente Gravemente Enfermo, 1
Linda D. Urden
2 Questões Éticas e Legais, 8
Linda D. Urden
3 Educação do Paciente e da Família, 18
Barbara Mayer
UNIDADE 2 PROBLEMAS COMUNS
EM UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA
4 Alterações Psicológicas, 26
Linda D. Urden
5 Alterações do Sono, 35
Linda D. Urden
6 Alterações Nutricionais, 44
UNIDADE 4 ALTERAÇÕES
PULMONARES
14 Avaliação Clínica Pulmonar
e Procedimentos Diagnósticos, 262
Kathleen M. Stacy e Jeanne M. Maiden
15 Distúrbios Pulmonares, 274
Kathleen M. Stacy
16 Abordagem Terapêutica
Pulmonar, 302
Kathleen M. Stacy
UNIDADE 5 ALTERAÇÕES
NEUROLÓGICAS
17 Avaliação Clínica Neurológica
e Procedimentos Diagnósticos, 331
Kathleen M. Stacy
18 Distúrbios Neurológicos
e Conduta Terapêutica, 349
Kathleen M. Stacy
Linda D. Urden
7 Alterações Gerontológicas, 61
Linda Urden
8 Dor e Conduta na Dor, 74
Céline Gélinas
9 Sedação e Gerenciamento de Delírios, 93
Mary E. Lough
10 Assistência de Enfermagem ao Paciente
Terminal, 104
Marian Grant
UNIDADE 3 ALTERAÇÕES
CARDIOVASCULARES
11 Avaliação Clínica Cardiovascular
e Procedimentos Diagnósticos, 115
Mary E. Lough
12 Doenças Cardiovasculares, 180
Elizabeth Scruth e Annette Haynes
13 Condutas da Terapêutica Cardiovascular, 221
Joni L. Dirks
UNIDADE 6 ALTERAÇÕES RENAIS
19 Avaliação Clínica Renal
e Procedimentos Diagnósticos, 381
Mary Schira
20 Doenças Renais e Conduta
Terapêutica, 389
Mary E. Lough
UNIDADE 7 ALTERAÇÕES
GASTROINTESTINAIS
21 Avaliação Clínica Gastrointestinal
e Procedimentos Diagnósticos, 417
Kathleen M. Stacy
22 Desordens Gastrointestinais e Manejo
Terapêutico, 426
Sheryl E. Leary
xiii
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xiv
SUMÁRIO
UNIDADE 8 ALTERAÇÕES
ENDÓCRINAS
23 Avaliação Clínica Endócrina
e Procedimentos Diagnósticos, 456
Mary E. Lough
24 Endocrinopatias e Tratamento, 462
26 Choque, Sépsis e Síndrome da Disfunção
de Múltiplos Órgãos, 522
Beverly Carlson, Lorraine Fitzsimmons e
Christopher Walker
27 Distúrbios Hematológicos
e Emergências Oncológicas, 555
Barbara Mayer
Mary E. Lough
UNIDADE 9 ALTERAÇÕES
MULTISSISTÊMICAS
APÊNDICE A Planos de Cuidados
nas Intervenções de Enfermagem, A-1
APÊNDICE B Fórmulas Fisiológicas
para o Tratamento Intensivo, A-39
25 Trauma, 491
Kara Snyder
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Índice, I-1
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CONTEÚDOS ESPECIAIS
Estudos de Casos
Paciente com Delírio, 101
Paciente com Distúrbios Hematológicos e Emergências
Oncológicas, 566
Paciente com Doença Endócrina, 488
Paciente com Dor, 90
Paciente com Problema Cardíaco, 258
Paciente com Problema Neurológico, 378
Paciente com Problemas Gastrointestinais, 454
Paciente com Trauma, 520
Paciente com um Problema Renal, 413
Paciente em Choque, 551
Paciente no Fim da Vida, 112
Pacientes com Falência Respiratória Aguda, 328
Intervenções Adicionais
Acidente Vascular Cerebral, 363
Choque, 526
Coagulação Intravascular Disseminada, 558
Coma, 351
Embolia Pulmonar, 293
Estado Asmático, 295
Hemorragia Gastrointestinal Aguda, 431
Hipertensão Intracraniana, 376
Insuficiência Hepática Aguda, 438
Insuficiência Respiratória Aguda, 278
Lesão Pulmonar Aguda, 284
Pancreatite Aguda, 435
Pneumonia, 287
Pneumonite Aspirativa, 289
Síndrome da Disfunção de Múltiplos
Órgãos, 549
Síndrome de Guillain-Barré, 365
Síndrome de Lise Tumoral, 565
Trombocitopenia Induzida por Heparina, 562
Mapas Conceituais
Acidente Vascular Cerebral, 353
Choque, 524
Hemorragia Gastrointestinal Aguda, 429
Hipertensão Intracraniana, 373
Insuficiência Cardíaca – Redução do Débito Cardíaco, 258
Insuficiência Respiratória Aguda, 275
Práticas Adicionais Baseadas em Evidências
Cetoacidose Diabética, 477
Cirurgia de Revascularização do Miocárdio, 245-247
Diretrizes de Conduta para Choque Séptico e Sépsis
Grave, 542 – 544
Diretrizes para a Intervenção em Caso de Hemorragia
Intracerebral Espontânea, 362
Diretrizes para Cessação do Tabagismo, 279
Diretrizes para Higienização das Mãos, 287
Doença Arterial Coronariana e Angina Estável, 188
Doença Cardíaca Valvar, 217
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar, 480
Insuficiência Cardíaca, 211
Resumo dos Guias para Transporte Intra-hospitalar de Pacientes
Gravemente Enfermos, 317
Sedação em Pacientes Graves, 101
Síndrome Coronariana Aguda e Infarto Miocárdico Agudo
(IMSEST e IMEST), 200-203
Suporte no Fim da Vida, 106
Tratamento da Hiperglicemia durante a Enfermidade
Grave, 469
Tratamento e Prevenção de Trombocitopenia Induzida
por Heparina, 560
Diagnósticos de Enfermagem Prioritários
Acidente Vascular Cerebral, 362
Cardiomiopatia, 213
Cetoacidose Diabética, 474
Choque Anafilático, 534
Choque Cardiogênico, 530
Choque Hipovolêmico, 527
Choque Neurogênico, 535
Choque Séptico, 541
Cirurgia Gastrointestinal, 444
Cirurgia Torácica, 323
Coagulação Intravascular Disseminada, 558
Coma, 351
Craniotomia, 370
Diabetes Insípido, 483
Disfunção Renal Aguda, 401
Doença Arterial Coronariana e Angina, 190
Doença Cardíaca Valvar, 216
Embolia Pulmonar, 293
Estado Asmático, 295
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar, 479
Hemorragia Gastrointestinal Aguda, 430
Infarto Miocárdico, 199
Insuficiência Cardíaca Aguda, 210
Insuficiência Hepática Aguda, 437
Insuficiência Respiratória Aguda, 277
Lesão Medular, 508
Lesão Pulmonar Aguda, 283
Lesões Torácicas, 512
Longa Dependência de Ventilador Mecânico, 296
Pancreatite Aguda, 435
Pneumonia, 286
Pneumonite Aspirativa, 289
Síndrome da Secreção Inadequada de Hormônio
Antidiurético, 487
Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos, 550
Síndrome de Guillain-Barré, 365
Síndrome de Lise Tumoral, 565
Transplante de Fígado, 450
Transplante de Pulmão Único e Duplo, 325
Traumatismos Cranioencefálicos, 500
Trombocitopenia Induzida por Heparina, 561
xv
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xvi
CONTEÚDOS ESPECIAIS
Educação do Paciente
Acidente Vascular Cerebral, 363
Craniotomia, 371
Embolia Pulmonar, 293
Estado Asmático, 295
Falência Respiratória Aguda, 278
Hemorragia Gastrointestinal Aguda, 431
Insuficiência Hepática Aguda, 438
Pancreatite Aguda, 435
Síndrome de Guillain-Barré, 365
Trombocitopenia Induzida por
Heparina, 562
Prioridades à Segurança do Paciente
Administração de Medicamentos, 166-167
Alarmes Clínicos, 127
Alergias ao Látex, 531
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Capnografia, 272
Erros na Conexão de Sondas e Cateteres – Uma Ocorrência
Persistente e Potencialmente Mortal, 438-439
Oximetria de Pulso, 271
Prevenção das Infecções na Corrente Sanguínea
Relacionadas com o Cateter Venoso Central, 135
Ventilação Mecânica Invasiva, 317
Ventilação Mecânica não Invasiva, 319
Vias Aéreas Artificiais, 307
Medicamentos Prioritários
Alopurinol, 565
Dexmedetomidina, 98
Dopamina, 254
Fentanil, 86
Propofol, 96
Sulfato de Morfina, 85
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C A P Í T U LO
10
Assistência de Enfermagem
ao Paciente Terminal
Marian Grant
O B J E T I VO S
•
•
Descrever o impacto de medidas avançadas e do planejamento
da assistência intensiva ao paciente terminal.
Discutir os conceitos de comunicação e tomada de decisão
centrados no paciente e família.
O crescimento e a importância da população idosa nos pacientes
internados fez do final de vida um importante tópico clínico em
cuidados intensivos, apesar de as melhorias necessárias em cuidados
no fim de vida terem sido lentas. Como o objetivo principal de
admissão de pacientes em uma unidade de cuidados intensivos
normalmente é fornecer cuidados e salvar vidas, a morte de um
paciente pode ser percebida como um fracasso. A cultura de cuidados
intensivos enfatiza salvar vidas, e a linguagem que descreve o fim
da vida muitas vezes emprega termos negativos, como renunciar
a tratamentos para sustentação da vida, não ressuscitar (DNR) e
retirada de suporte à vida.
Posteriormente, mais atenção será dada à qualidade da experiência do fim da vida no doente grave, com reconhecimento do
aumento do número de pacientes que morrem em unidades de
tratamento intensivo. Este capítulo foca na evidência disponível
para o cuidado de enfermagem no que diz respeito aos pacientes
que estão morrendo no cuidado intensivo, e no cuidado com suas
famílias.
EXPERIÊNCIA DO FIM DA VIDA NO CUIDADO
INTENSIVO
A atenção ao fim da vida de pacientes hospitalizados começou com
a publicação do Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT).1 Neste relatório
final, mais de 9.000 pacientes em estado grave em cinco centros
médicos foram estudados. Apesar de uma intervenção para melhorar a comunicação, foram encontradas falhas, o tratamento
curativo era comum e somente a metade dos médicos sabia das
preferências dos pacientes de evitar a ressuscitação cardiopulmonar (PCR). Mais de um terço dos pacientes que morreram permaneceu pelo menos 10 dias em uma unidade de cuidados intensivos, e em 50% dos pacientes conscientes, os membros das
famílias relataram dor moderada a grave, pelo menos, na metade
do tempo.1
•
•
Explicar a necessidade de avaliar e manejar sintomas durante
a assistência de enfermagem intensiva ao paciente grave.
Discutir questões profissionais relacionadas ao paciente em fase
terminal em unidade de terapia intensiva.
Um acompanhamento próximo após a publicação do estudo
SUPPORT permitiu que o Institute of Medicine (IOM) atualizasse o
relatório Approaching Death: Improving Care at the End of Life, que
detalhou deficiências no cuidado e forneceu sete recomendações para
a melhora desse cuidado:2
1. Pacientes com doença fatal e seus familiares devem receber cuidado confiável, habilidoso e de apoio.
2. Profissionais de saúde devem melhorar a assistência aos que estão
morrendo.
3. Os elaboradores de diretrizes e consumidores devem trabalhar
para que os profissionais de saúde melhorem a qualidade da assistência e seu financiamento.
4. Educadores da área da saúde devem incluir conteúdo de assistência
ao paciente terminal.
5. O cuidado paliativo deve ser desenvolvido, possivelmente como
uma especialidade médica.
6. Pesquisas sobre o fim da vida devem ser financiadas.
7. A população deve falar mais sobre a experiência de morte e as
opções disponíveis.
No SUPPORT e no relatório da IOM, pacientes em cuidados intensivos não foram distinguidos dos demais pacientes hospitalizados
em unidades distintas. Para descrever o número de mortes nas unidades de cuidado intensivo, foram revisados os arquivos hospitalares
de seis estados e o National Death Index foi revisada.3 Das mais de
500.000 mortes estudadas, 38,3% ocorreram em hospitais, e 22%
(59% de todas as mortes hospitalares) ocorreram após a admissão
na unidade de cuidado intensivo. Admissões terminais associadas ao
cuidado intensivo foram responsáveis por 80% de todos os custos
hospitalares com internações terminais.3 A probabilidade de morrer
durante a hospitalização aumenta com a idade, com o risco de morte
após a admissão em unidade de cuidado intensivo de 25% de todas
as mortes para cada categoria etária. Embora 90% das pessoas preferissem morrer nas suas casas,2 mais de 20% daqueles que morreram
receberam cuidados intensivos, de alta tecnologia, na unidade de
cuidado intensivo (UTI) antes da morte. 3
104
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CAPÍTULO 10
Assistência de Enfermagem ao Paciente Terminal
PLANEJAMENTO PARA O FIM DA VIDA
Medidas Avançadas
A Patient Self-Determination Act diz respeito ao direito do paciente
de controlar o tratamento futuro em caso de o paciente não poder
falar. Medidas avançadas, tipicamente compostas de um testamento
em vida e uma procuração com poder de garantir cuidados de saúde, se destinam a assegurar que os pacientes recebam o cuidado que
desejam no fim da vida, porém sua contribuição efetiva tem sido
inferior à desejada. Como outras medidas preventivas, as medidas
avançadas são subutilizadas, embora sejam baratas e potencialmente efetivas. A maioria dos pacientes tem expressado o desejo
de evitar “suporte básico de vida” se estiver morrendo ou em coma,
mas alguns preferem tratamentos avançados de suporte à vida.4
Planejamento Antecipado da Assistência
Influências culturais nos Estados Unidos desencorajam a discussão
sobre a morte. O planejamento antecipado da assistência, quando se
desconhecem os desejos do paciente, é difícil, porém o conhecimento sobre as preferências do paciente ajuda os membros da família
a realizarem as escolhas difíceis em relação ao tratamento. Neste
caso, o termo “família” significa quem é responsável pelo paciente.
O cuidado avançado com o planejamento prévio para a doença
crônica é vantajoso para todos os envolvidos.5 Quando o responsável
pelo doente sabe a vontade do paciente para o cuidado no fim de
vida, ele pode ser mais assertivo em relação a esses desejos nas
tomadas de decisão para situações futuras. Se esses desejos não
foram colocados por escrito pelo paciente como uma diretriz
antecipada, podem pelo menos ter sido discutidos com o responsável por ele. As famílias e os profissionais de saúde devem ser
informados se o paciente não desejar receber tratamento intensivo,
para que, nas situações de emergência, não sejam submetidos a
uma carga emocional grande diante da necessidade de tomar uma
decisão. Enfermeiras de cuidados intensivos podem facilitar essas
discussões.
Problemas Legais e Éticos no Planejamento
Antecipado da Assistência
Princípios legais e éticos guiam a maioria das nossas decisões em
se tratando de pacientes terminais e seus familiares. O paciente é
respeitado como autônomo e capaz de tomar decisões. Quando o
paciente é incapaz de tomar decisões, como é comum no caso do
cuidado intensivo, o mesmo respeito deve ser passado para aqueles
que são responsáveis pelas tomadas de decisões.
Manter ou retirar cuidado são considerados moral e legalmente
equivalentes.6 Todavia, como algumas famílias apresentam maior estresse na interrupção de tratamentos do que em não iniciá-los,7 não
devem ser iniciados tratamentos que o paciente não desejava que
fossem realizados ou que não ofereçam benefícios.
O objetivo da retirada de tratamentos de suporte à vida é retirar
os tratamentos que não são benéficos e possam ser desconfortáveis.
Qualquer tratamento nessas circunstâncias pode ser recusado ou
interrompido. Tratamentos que causam desconforto não devem ser
continuados. Quando surgir discordância, consultas éticas podem
ajudar a resolver conflitos sobre tratamentos inapropriadamente
prolongados, maléficos ou indesejados.8
A recusa de tratamento de suporte à vida não é o mesmo que
eutanásia ativa ou suicídio assistido. Permitir que uma pessoa morra por recusar ou interromper tratamentos que sustentem a vida
promove uma morte mais natural após uma doença incurável ou
trauma.9
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105
Antecipação de Decisões Terapêuticas em Situações
de Risco de Vida
Ressuscitação Cardiopulmonar. A PCR é uma questão importante quando se discute planejamento antecipado do cuidado com
pacientes e familiares. Os benefícios da ressuscitação podem ser
superestimados para garantir a vida e o retorno ao estado funcional
basal. Em uma meta-análise de 51 estudos, a taxa de sobrevida global
após PCR na internação hospitalar foi de 13,4%.10 Resultados piores
ocorreram entre os pacientes com sepse no dia anterior à ressuscitação, câncer metastático, demência, doença arterial coronariana
e aqueles ressuscitados na UTI. Um estudo norueguês informou
que apenas 17% dos pacientes com mais de 75 anos sobreviveram à
reanimação e voltaram para casa.11
Tão importante quanto a sobrevivência é o retorno ao estado
funcional após a ressuscitação.12 O estado funcional em quase metade
dos pacientes que sobreviveram à PCR hospitalar deteriorou quando
comparado à sua condição dois meses antes do evento.12 Seis meses
após a ressuscitação, 30% desses pacientes tinham morrido, e dois
terços continuaram a perder função.12 Apesar dessas estatísticas, a PCR
muitas vezes é oferecida como uma opção sem que haja adequado
esclarecimento aos pacientes e familiares de que há uma baixa possibilidade de sobrevivência ou do grande potencial de perda do estado
funcional.
Um aspecto da evolução da PCR é a presença de membros da
família no quarto durante a ressuscitação. A American Association
of Critical-Care Nurses (AACN)13 e a Emergency Nurses Association (ENA)14 posicionam-se recomendando que os familiares estejam
presentes durante a PCR e nos procedimentos invasivos. A presença
da família é uma fonte de apoio significativa para o paciente e pode
ser benéfica para a família. A observação da ressuscitação pode ajudar
no processo de luto, especialmente quando a ressuscitação não for
satisfatória. A família saberá que tudo que poderia ser realizado foi
feito pela equipe.
Mal-entendidos a Respeito das Ordens de não Ressuscitar. Mesmo quando a condição do paciente deteriora, existe sempre
relutância em considerar a ordem de não ressuscitar.15 Esta tem a
intenção de prevenir a iniciação de medidas mantenedoras da vida,
como intubação endotraqueal ou PCR. Todavia, alguns profissionais
de saúde entendem a ordem de não ressuscitar como “não tratar”.
Infelizmente, isso significa que pacientes com ordem de não ressuscitar algumas vezes recebem menos cuidado16 e alguns tratamentos
são interrompidos.17 Familiares devem assegurar que os pacientes
continuarão recebendo cuidados de enfermagem e médicos, incluindo manejo da dor e sintomas, mas que medidas agressivas para
estender a vida não serão adotadas. Nos Estados Unidos, a ordem de
não ressuscitar deve estar clara antes que a retirada do suporte seja
iniciada; esse documento assegura que o paciente não será submetido
a intervenções indesejadas durante o período entre o início da interrupção do tratamento e a morte.
No Brasil, a legislação atual apresenta aberturas para que
diretrizes antecipadas possam se tornar viáveis e a vontade e, principalmente, a autonomia do paciente possam valer e ser colocadas
em prática. A recusa de tratamento deve ser determinada por
diretrizes antecipadas e é denominada Suspensão de Esforço
Terapêutico. O suporte legal para tal decisão está amparada pelas
leis a seguir:
• Na Constituição Federal (art. 1°, III e art. 5°, III) – que diz:
ninguém será submetido a tortura ou tratamento desumano
ou degradante.71
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106
•
•
•
•
CAPÍTULO 10 Assistência de Enfermagem ao Paciente Terminal
No Código Civil, artigo 15 – que autoriza o paciente a recusar
determinados procedimentos médicos.72
Na Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90, art. 7°, III – que
reconhece o direito à autonomia do paciente.73
No Código de Ética Médica – que além de afirmar os mesmos
princípios éticos determinados nas leis anteriores, ainda proíbe
o médico de realizar procedimentos terapêuticos contra a
vontade do paciente, excluindo as situações de emergência.74
Lei dos Direitos dos Usuários dos Serviços de Saúde do Estado
de São Paulo (Lei nº 10.241/99), conhecida como Lei Mário
Covas, que assegura em seu art. 2°: são direitos dos usuários dos
serviços de saúde no Estado de São Paulo: - recusar tratamentos
dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida.75
Avaliação do Prognóstico e Incerteza. Muitas vezes, é desafiador
identificar qual paciente internado na UTI vai sobreviver e qual
não vai. Isso ocorre devido à dificuldade da avaliação prognóstica
individual. As evidências mostram que a habilidade dos médicos
para prever quando vai ocorrer a morte é limitada18,19 e esse período
geralmente é superestimado. Os desejos do paciente em relação ao
tratamento geralmente não são conhecidos, podem ser vagos20 ou
mudar ao longo de uma doença.21 Devido à incerteza, e como alguns
pacientes considerados improváveis de sobreviver são reinternados na
unidade de cuidados intensivos, os profissionais muitas vezes também
sentem-se inseguros. Tudo isso, combinado com o fato de que muitas
famílias se agarram a pequenas esperanças de sobrevivência e recuperação, resulta em prognósticos em geral excessivamente otimistas.
TOMADA DE DECISÃO E COMUNICAÇÃO
Pacientes e familiares preferem compartilhar a decisão com profissionais
de saúde em casos de vida ou morte. Todavia, o compartilhamento
das informações pelo médico para a tomada de decisão em relação às
escolhas do tratamento no fim da vida com a família normalmente
fornece dados incompletos.22 Quanto maior for o compartilhamento
para a tomada de decisão, maior será a satisfação da família. Famílias
passam por um processo na tomada de decisão no qual é considerado
seu domínio pessoal (reunindo apoio e avaliando a qualidade de vida),
o domínio do ambiente da UTI (perseguindo médicos e respeitando
a equipe de saúde) e o domínio da decisão (chegando até uma nova
crença e comunicando a decisão).23 Melhorar a comunicação com os
profissionais da UTI quando os pacientes estão morrendo faz com que
ocorra uma redução do tempo de permanência e do uso de recursos.24
Isso ocorre porque a melhora da comunicação identifica aqueles pacientes aos quais o suporte intensivo não interessa, e o cuidado tem alteração
dos objetivos para manutenção do conforto e tratamento dos sintomas.
Recomendações para Melhorar a Interação com
a Família na Unidade de Terapia Intensiva
Uma declaração de consenso da Society of Critical Care Medicine
(SCCM) recomenda focar o apoio às famílias de pacientes internados em UTI.25 São 43 recomendações apresentadas, incluindo
um endosso de um modelo de tomada de decisão compartilhada;
conferência de assistência à família; documento de recusa de tratamento adaptado culturalmente; apoio espiritual; formação de
pessoal para esclarecimento de dúvidas; presença da família nas
visitas médicas e durante a reanimação; horário de visita livre e
flexível; identificação da família; e apoio à família antes, durante
e após a morte. Uma da utilizações dessa diretriz é avaliar o nível de
apoio familiar de cada UTI, de modo que as áreas mais deficientes
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possam ser tratadas com ações de melhoria da qualidade. As categorias
utilizadas nesse guia são para apoio geral das famílias de pacientes em
UTI, como visto no quadro Prática Colaborativa Baseada em Evidências: Cuidado no Fim de Vida. As necessidades da família que tem
um paciente morrendo incluem suporte para a tomada de decisão;
apoio espiritual e cultural, apoio emocional e prático, incluindo visita
e preparação da família para a morte; e continuidade dos cuidados.26
PRÁTICAS ADICIONAIS BASEADAS
EM EVIDÊNCIAS
Suporte no Fim da Vida
Os tópicos-chave dos guias para cuidados no fim da vida no
cuidado intensivo, com base em pesquisa e revisão realizadas
por especialistas, são categorizados.
Tomada de Decisões Centradas em Pacientes e Familiares: Uma Ideia Abrangente de Cuidado com o Paciente
Terminal
• Uso de padrões legais para a tomada de decisão
• Resolver conflitos
• Comunicação com os familiares
Princípios Éticos Relacionados à Interrupção
do Tratamento de Suporte à Vida
• Manutenção versus interrupção
• Matar versus permitir a morte
• Intenção versus prever consequências
Aspectos Práticos da Interrupção do Tratamento
de Suporte à Vida na Unidade de Cuidado Intensivo
• O procedimento
• Problemas específicos
• Uso de curares
Manejo de Sintomas no Suporte ao Fim da Vida
• Dor e dispneia
• Delírio
• Uso de medicamentos
Considerações na Hora da Morte
• Notificação da morte
• Morte cerebral
• Doação de órgãos
• Perda e suporte
• Necessidades da equipe interdisciplinar
Pesquisa, Melhora da Qualidade e Treinamento
• Desenvolver intervenções para melhorar a qualidade
do cuidado
• Desenvolver programas de treinamentos
Informações de Truog RD, et al: Reccommendations for end-of-life
care in the intensive care unit: a consensus statement by the
American College of Critical Care Medicine, Crit Care Med
36(3):953, 2008.
Influências Culturais e Religiosas
As influências culturais e religiosas nas atitudes e crenças relacionadas
à morte e ao morrer diferem drasticamente. Uma avaliação cultural
e religiosa deve ser realizada em todas as situações, já que crenças
culturais e religiosas não implicam que os pacientes e familiares
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CAPÍTULO 10
Assistência de Enfermagem ao Paciente Terminal
seguem todas as regras de tal grupo. Nas culturas em que há religiões
predominantes, estas devem ser conhecidas pela equipe de saúde.
Essas diferenças podem afetar como a equipe é vista, como as decisões
são tomadas, se tratamentos agressivos são escolhidos, como a morte
é encarada e como o luto ocorre.27 A satisfação com a assistência prestada na UTI está associada a quanto cada família está satisfeita com
o cuidado espiritual, especialmente quando o paciente está próximo
de morrer.28 A utilização de capelões hospitalares ou outros tipos de
forças espirituais deve ser fortemente encorajada. Atitudes dos
funcionários em relação a práticas culturais específicas devem ser
cuidadosamente avaliadas29 com respeito e humildade. Intérpretes são
necessários quando o paciente ou os membros da família não falam
português. Para garantir uma tradução exata de todas as informações
importantes, os membros da família não devem ser usados como
intérpretes.
Discutindo o Prognóstico
Discussões sobre a probabilidade de morte nunca são realizadas
com adequada antecedência. Muitas vezes, a primeira discussão com
o paciente ou a família ocorre ao mesmo tempo que se discute a
interrupção do suporte à vida. Isso ocorre, frequentemente, pouco
tempo após a equipe de saúde ter concluído que o prognóstico é
ruim e há necessidade de interromper o suporte à vida. Esse intervalo de tempo muitas vezes é aquele em que a família procura
compreender e aceitar junto com a equipe o que está acontecendo
do ponto de vista médico. O fim do debate inicial também é um
problema para aquelas famílias que podem decidir pela interrupção
do suporte à vida após conversar com o médico.30 É importante dar
às famílias tempo para se adaptar às informações e se preparar por
meio de discussões sobre o prognóstico, as metas de tratamento e
os desejos do paciente.31
Conflito e Angústia Pessoal
Enfermeiras e médicos frequentemente discordam sobre a futilidade de intervenções. Algumas vezes, as enfermeiras consideram
a interrupção da intervenção antes dos médicos e dos pacientes, e
então sentem que o cuidado que estão fornecendo é desnecessário
e possivelmente prejudicial. Em um estudo, as enfermeiras foram
vistas como mais pessimistas, ainda que na maioria das vezes mais
corretas que os médicos sobre o prognóstico de pacientes terminais. Todavia, a enfermagem muitas vezes propõe a interrupção do
tratamento para pacientes muito doentes que sobrevivem.32 Essa é
uma questão séria para a enfermeira de cuidados intensivos, porque
as preocupações em fornecer cuidados fúteis levam ao sofrimento
emocional e ético.33
CONFORTO E MANEJO DE SINTOMAS
Muitos pacientes morrem de maneira imprópria com sintomas incontroláveis. Isso é particularmente comum no cuidado intensivo, no qual
a troca do objetivo do cuidado intensivo tradicional para manejo do
conforto é difícil e dramático. 27
Etapas para Promoção de Conforto
Conforto é um termo amplo com diferentes significados, dependendo do paciente e da UTI. Tipicamente, refere-se à remoção de
qualquer tratamento que não provoque benefício e/ou possa estar causando desconforto para o paciente. É importante orientar
familiares em termos dos motivos fisiológicos para a interrupção
dos tratamentos, pois desse modo eles podem entender que os benefícios daqueles tratamentos não são superados pelo desconforto
que eles podem causar nos pacientes terminais. Ainda, a promoção
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107
do conforto reconhece que certos sintomas, como dor ou agitação,
que normalmente são prioridades menores quando o tratamento
curativo está sendo administrado, passam a ser os principais problemas a serem abordados.
A descontinuação de alguns tratamentos também pode provocar
efeitos que necessitam de manejo de sintomas. Se uma série de intervenções for interrompida, elas devem ser realizadas respeitando
uma sequência. Primeiro, a diálise usualmente é retirada, assim
como testes diagnósticos e vasopressores. Isso pode causar problemas de retenção hídrica e dispneia que podem fazer com que
haja necessidade do uso de opioides ou diuréticos. Depois, fluidos
endovenosos, monitoração, testes laboratoriais e antibióticos são
interrompidos. 34 Isso resulta em uma morte mais natural, mas
com sintomas associados devido à desidratação ou infecção, que
têm que ser abordadas. Esforços para descontinuar a alimentação
artificial podem encontrar resistência da família, já que oferecer
comida tem um grande signifi cado social. Todavia, líquidos ou
alimentos são fisicamente pesados para os pacientes terminais e
só devem ser descontinuados se o paciente quiser ou conseguir
tolerá-los.
Cuidado Paliativo
Pacientes nos estágios finais de suas doenças necessitam de manejo
agressivo dos sintomas. O objetivo clínico mais importante é o
manejo ou paliação dessa situação desagradável pela assistência e
implementação de intervenções apropriadas.9 Os guias de cuidado
paliativo podem oferecer uma orientação quando a primeira linha
usual de tratamento não promove conforto para os gravemente
enfermos.35 O cuidado paliativo é uma especialidade médica e da
enfermagem que foca na qualidade de vida dos pacientes e familiares que lidam com doenças graves. Mais e mais hospitais têm
equipes de cuidado paliativo que ajudam a promover tal cuidado.
Infelizmente, o cuidado paliativo tem sido pensado apenas em casos
muito próximos da morte ou quando diversas intervenções não
tiveram sucesso para o manejo dos sintomas. Todavia, as orientações de cuidado paliativo35 e o relato da IOM Improving Palliative
Care for Cancer36 confiram que o cuidado paliativo idealmente deve
começar no momento do diagnóstico de doença ameaçadora à vida
e deve continuar até o período da cura ou até que ocorra a morte e
o período de luto da família.
“Hospice”
A “hospice” é uma forma de cuidado paliativo ideal para os pacientes com um prognóstico de seis meses ou menos. Esse é um
serviço médico de promoção de cuidado que usualmente requer
que os pacientes renunciem ao tratamento prolongador da vida.
Pacientes e familiares na maioria das vezes consideram esse método
de cuidado apenas nos últimos dias ou semanas do estágio final da
doença e podem ver a “hospice” como um processo de “desistência”.
Profissionais de saúde podem ajudar os pacientes e familiares ao
oferecer informações sobre os benefícios da “hospice” ressaltando o apoio que é prestado. O foco na qualidade de vida pode ser
de grande ajuda para familiares e pacientes. A equipe de cuidado
paliativo, na sua maioria, promove a “hospice” no hospital, o que
pode incluir manejo de sintomas e apoio social, espiritual e no luto
dos familiares.
Manejo da Dor
Já que muitos dos pacientes gravemente doentes estão inconscientes,
a avaliação da dor e de outros sintomas é difícil. A dor é avaliada
por escalas não verbais37 que usam expressões faciais, movimentos
do corpo e dessincronia respiratória, que é descrita no Capítulo 8.
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108
CAPÍTULO 10 Assistência de Enfermagem ao Paciente Terminal
A Organização Mundial de Saúde propõe três passos para abordar a
dor, começando com o manejo do uso de medicações não opioides
para dor leve e passando aos opioides para dor severa. Nas unidades
de cuidado intensivo, os opioides frequentemente são usados devido
à intensidade da dor.38
Os opioides podem causar depressão respiratória e hipotensão,
mas normalmente isso não acontece quando são usados com cuidado.
Eles são particularmente benéficos para pacientes em ventilação, já
que, além de ajudar a tratar a dispneia, ainda promovem sedação,
reduzem a ansiedade e promovem analgesia. A morfina é a droga de
escolha na maioria das vezes, embora hidromorfina e fentanil também
sejam usadas, e não há dose máxima.9 O guia da SCCM39 para o uso
sustentado de sedativos e analgesia no cuidado intensivo é uma fonte
adicional descrita no Capítulo 9.
Ansiedade
Manejo de Sintomas sem Dor
O tratamento dos distúrbios metabólicos deve ser mensurado pela
preocupação com o conforto do paciente. Apenas intervenções
que visam o conforto devem ser usadas. Pacientes não necessariamente se sentem melhor “quando os valores laboratoriais estão
normais”.
Os seguintes sintomas normalmente ocorrem nos pacientes terminais:9 dispneia, náusea e vômito, febre e infecção, edema e edema
pulmonar, ansiedade, delírio, distúrbios metabólicos, integridade da
pele, anemia e hemorragia.9
Dispneia
Os pacientes que estão próximos da morte frequentemente são incapazes de se queixar de dispneia.40 A dispneia é melhor manejada com
avaliação de perto do paciente e o uso de opioides, diuréticos, sedativos e intervenções não farmacológicas (oxigênio, posição, aumento do
fluxo de ar ambiente). Os opioides podem reduzir a tensão muscular
e aumentar a vasodilatação pulmonar. Os benzodiazepínicos podem
ser usados em pacientes em que a ansiedade é o motivo principal do
desconforto respiratório. Benzodiazepínicos e opioides devem ser
titulados para serem efetivos. Os esforços do tratamento são avaliados
mais pela expressão do paciente do que pela frequência respiratória
e níveis de oxigênio.41
Náuseas e Vômitos
Náuseas e vômitos são comuns e são tratados com antieméticos.
A causa da náusea e do vômito pode ser por obstrução intestinal.
Todavia, o tratamento para descompressão, assim como sondas nasogástricas, podem causar desconforto no paciente, e seu uso deve ser
pesado usando a perspectiva de custo-benefício.
Febre e Infecção
Febre e infecção necessitam de avaliação dos benefícios da continuação dos antibióticos, para não prolongar o processo de
morte. O manejo da febre com antipiréticos pode ser apropriado
para o conforto do paciente, mas outros métodos, como banhos
frios, gelo ou cobertores de hipotermia, devem ser balanceados
levando em conta o grau de desconforto ao qual o paciente pode
ser submetido.
Edema
Edema pode causar desconforto, e diuréticos podem ser efetivos
se a função renal estiver intacta. Diálise não é considerada no fim
da vida. O uso de líquidos pode contribuir para o edema quando
a função renal estiver comprometida e as funções corporais estiverem parando. No relatório dos Database of Abstracts of Reviews
of Effects (DARE)*,42 foi encontrada pouca relação entre a sede e
a terapia com líquidos ou o status hídrico. Ao contrário, um excelente cuidado oral é a melhor forma de evitar o desconforto do
ressecamento da boca.
*Nota da Revisão Científica: Prática americana, não ocorre no Brasil.
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A ansiedade deve ser avaliada verbalmente, se possível, ou por mudanças em órgãos vitais ou pela inquietação. Benzodiazepínicos, especialmente midazolam, que tem um rápido início de ação e meia-vida
curta, frequentemente são usados. A angústia existencial pode causar
ansiedade no fim da vida, assim, esforços espirituais ou sociais podem
ser de ajuda se o paciente verbalizar a ansiedade.
Delírio
O delírio é comumente observado no paciente grave e naqueles que
estão próximos da morte. Haloperidol é recomendado e restrições
devem ser evitadas.
Distúrbios Metabólicos
Integridade da Pele
Embora feridas e problemas de pele sempre tenham sido uma consideração do cuidado intensivo de enfermagem, podem ser fonte
de desconforto do paciente terminal. Todavia, regimes curativos de
tratamento podem ser pouco produtivos se o paciente tiver apenas
algumas horas ou dias de vida. Protocolos da unidade devem
ser ajustados em favor do conforto nessas situações. Familiares
podem querer ajudar em alguns aspectos do cuidado e devem
receber tarefas apropriadas, como aplicação de hidratantes, caso
eles queiram.
Anemia
A anemia pode ser um problema comum no fim da vida em caso
de câncer ou outras doenças debilitantes. A anemia é tratada apenas
quando a transfusão puder melhorar a qualidade de vida do paciente,
como quando for oferecer energia para interagir com a família. A
avaliação laboratorial de rotina para determinar o valor de glóbulos
vermelhos e hematócrito e hemoglobina deve ser interrompida, já
que os valores provavelmente serão anormais.
Hemorragia
Esta pode ocorrer em doenças como falência hepática, e os familiares
devem ser informados dos riscos. De novo, se o objetivo do cuidado
é o conforto e permitir uma morte natural, as transfusões para
repor sangue normalmente não são apropriadas. Como parte do
comprometimento da família com o plano de tratamento avançado,
as transfusões devem ser discutidas e abordadas em acordo com a
família.
PROMOVENDO O CONFORTO
As intervenções da enfermagem no fim da vida devem focar como
cuidado primordial o conforto como um serviço ativo, desejado e
importante. A verificação desnecessária de sinais vitais, testes laboratoriais e qualquer tratamento que não promova o conforto devem
ser evitados. O posicionamento adequado do paciente que está em
morte ativa tem como único propósito o conforto, e não assegurar
a integridade da pele. Coordenar esse cuidado com os membros da
equipe de cuidados intensivos é importante para assegurar a coerência entre a equipe. Quando o manejo de sintomas não resultar em
garantia de conforto, os serviços da equipe de dor ou da equipe de
cuidado paliativo podem ser requisitados.
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CAPÍTULO 10
Assistência de Enfermagem ao Paciente Terminal
Consciência da Proximidade da Morte
Duas enfermeiras de cuidados paliativos descreveram o fenômeno
relacionado ao comportamento dos pacientes ao pressentirem a
proximidade da morte.43 O mesmo comportamento pode acompanhar os pacientes do cuidado intensivo que têm consciência da
proximidade da morte. Ter consciência do fenômeno permite uma
avaliação mais cuidadosa de comportamentos que podem ser interpretados como delírio, desequilíbrio ácido-base ou outros distúrbios
metabólicos. O comportamento dos pacientes inclui comunicação
com pessoas que não estão vivas, preparação para viajar, descrição
de lugares que eles podem ver ou mesmo conhecimento de quando
a morte vai ocorrer.44 Membros da família podem considerar esse
comportamento como perturbado, mas encontram conforto em
compreender o fenômeno e compartilhar essas experiências com as
pessoas que eles amam
INTERROMPENDO O SUPORTE À VIDA
Reuniões com Familiares
Embora as reuniões com familiares devessem, idealmente, ser realizadas até 72 horas depois de qualquer internação na UTI,45 elas
frequentemente são feitas apenas para formular a decisão de interromper o suporte à vida. Um estudo de prática clínica demonstrou que reuniões precoces levam a estadias mais curtas na UTI e ao
acesso mais rápido ao cuidado paliativo para pacientes que acabaram
morrendo.46
Preparando para Interromper o Suporte à Vida
Tipicamente, o tempo para iniciar a retirada do suporte à vida é
definido com a família e a equipe de saúde. Isso permite que a família
se prepare e que todos os reforços necessários estejam presentes. Por
exemplo, caso um membro da família que more longe venha visitar
o paciente antes do procedimento. É de grande ajuda se membros
da equipe multidisciplinar estiverem alerta sobre o fato de que a
interrupção do suporte à vida já foi instituída. Uma identificação na
porta ou a utilização de sala especial pode advertir funcionários para
evitar conversas e risos altos, que podem ser perturbadores para as
famílias em luto.
Após a decisão e a remoção do suporte à vida, a família reunida
deve ser informada de como se desenvolve o processo de morte.
Quando o paciente é totalmente dependente de suporte respiratório
ou vasopressores, a morte acontece em minutos. O paciente parece desacordado, e os sinais usuais de mudanças de temperatura e cor de pele
não serão vistos antes da morte. O oposto acontece se o paciente não
estiver dependente do respirador. Fornecer informações às famílias
quanto à experiência da retirada visa alertá-los em relação à maneira
como o paciente pode apresentar-se quando a morte se aproximar,
reduzindo a aflição das famílias durante o processo de retirada.47
Cardioversores-desfibriladores implantáveis devem ser desligados
para evitar a aflição do paciente com sua retirada e dificultar a constatação do óbito. Agentes bloqueadores neuromusculares devem ser interrompidos, porque a paralisia impede tanto a avaliação de desconforto
do paciente quanto a comunicação com seus entes queridos. O tempo
para metabolização da medicação deve ser cuidadosamente considerado
no planejamento do processo de retirada do suporte à vida.34
A remoção dos monitores normalmente é recomendada, mas
deve ser dada essa escolha aos familiares.48 Médicos e enfermeiros
podem usar o monitor para avaliar o sofrimento do paciente durante o processo de morte e para ajustar a quantidade de medicação
necessária para o controle dos sintomas. Familiares podem olhar
para o monitor para verificar se a atividade elétrica cessou, porque
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109
a aparência de morte pode ser muito sutil. Uma opção é desligar o
monitor no quarto do paciente, mas deixar os fios de forma que os
sinais vitais possam ser monitorados a partir do posto de enfermagem.
Opioides e Sedativos
Opioides e benzodiazepínicos são os medicamentos mais comumente administrados nessa fase, porque dispneia e ansiedade são
os sintomas comuns relacionados à retirada do respirador.48 Uma
dose em bolus de morfina (2 a 10 mg IV) e uma infusão contínua
de morfina a 50% da dose do bolus por hora é recomendada como
ponto de partida.50 Um bolus de midazolam (1 a 2 mg IV), seguido
de uma infusão a 1 mg/hora, também é recomendado.50 A intenção é
oferecer um bom controle dos sintomas com a manutenção de uma
boa frequência respiratória, inferior a 30 respirações por minuto, sem
caretas e agitação;50 as dosagens devem ser ajustadas até o conforto
do paciente ser alcançado. Em um estudo, o uso de opiáceos ou
benzodiazepínicos para o tratamento de desconforto após a retirada
do suporte à vida não apressou a morte em pacientes gravemente
enfermos.51
Retirada do Respirador
Existem dois métodos para interromper o suporte do respirador:
extubação e desmame terminal. Ambos envolvem pré-medicação do
paciente para proporcionar conforto. Na extubação, primeiro, o tubo
endotraqueal é retirado no início do processo e o paciente é deixado
respirando em ar ambiente, com uma cânula nasal ou uma peça em
T. Quando este método é usado, a família deve estar preparada para
ruídos respiratórios e respirações profundas e mais rápidas. Alguns
profissionais aplicam protocolo de redução de suporte ventilatório
antes da extubação para garantir que o paciente seja devidamente
medicado e fique confortável. Um dos benefícios da extubação é que
a retirada do tubo endotraqueal pode eliminar o desconforto na experiência de alguns pacientes. A extubação também deixa o paciente
com aspecto mais natural.
Por outro lado, no desmame terminal, o tubo endotraqueal é
removido no fim do processo de retirada do suporte à vida. Neste caso,
o conforto do paciente sempre é monitorado e, uma vez alcançado,
a ventilação é reduzida. A pressão expiratória final positiva (PEEP) é
reduzida ao normal, e depois é colocada no modo controlado. Posteriormente, o FiO2 é reduzido para 0,21 (21%). Todos esses passos
são feitos lentamente enquanto se observa o conforto e a ansiedade
do paciente. Um médico experiente, um pneumologista e um profissional da enfermagem devem estar presentes durante esse processo.
Os alarmes do respirador devem ser desligados. O desmame terminal
oferece o melhor controle sob as secreções, ruídos respiratórios e
“gasping”. Pacientes que sobrevivem por algum tempo após a retirada
da ventilação devem idealmente ser transferidos para um quarto
privativo para que a família possa visitar o quanto puder nos últimos
dias e horas que restam.
PROBLEMAS PROFISSIONAIS ENVOLVENDO
FIM DE VIDA NA UTI
Prestadores de Cuidados de Saúde
Algumas intervenções têm se mostrado benéficas para os profissionais
de saúde na melhoria do cuidado com o paciente terminal. O padrão
ouro na interrupção do suporte à vida foi encontrado no aumento
dos medicamentos sedativos fornecidos pela enfermagem, embora
dificulte a avaliação pela enfermagem nesse paciente.52 Visitas médicas
que discutam com o residente a assistência ao paciente terminal foram
bem aceitas e recomendadas pela equipe,
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110
CAPÍTULO 10 Assistência de Enfermagem ao Paciente Terminal
Suporte Emocional para a Enfermagem
Enfermeiras que cuidam do paciente terminal têm que valorizar
as intervenções nesse doente tanto quanto outras intervenções de
alta tecnologia do cuidado ao paciente grave. Unidades de cuidados
intensivos usualmente têm algumas enfermeiras que são vistas pelos
demais membros da equipe como aquelas que prestam assistência ao
paciente terminal ou auxiliam na tomada de decisão para a retirada
do suporte à vida desse paciente. Quando várias mortes ocorrem
juntas, essas enfermeiras podem ser chamadas com maior frequência. Algumas considerações devem ser feitas quando uma enfermeira
tem mais de uma morte em curto período de tempo. É difícil realizar
uma nova admissão imediatamente após a morte, antes que a família
tenha deixado a unidade. Alguns gestores de enfermagem podem
fornecer recursos adicionais, discussões ou afastamento do profissional quando a carga tiver sido alta. Ouvir a palavra de apoio dos
colegas tem sido relatado por enfermeiras de cuidados intensivos
como elemento que facilita lidar com a morte do paciente.54
Enfermeiros experimentam sofrimento moral quando o cuidado
curativo é oferecido a pacientes que não se beneficiam deles. Esse nível
de estresse é alto e tem implicações para a manutenção de enfermeiros
qualificados na UTI.55 As enfermeiras têm uma série de sugestões
quando questionadas sobre o que poderia ser feito para melhorar os
cuidados ao paciente terminal, tais como oferecer uma morte digna,
possibilitar a presença de um acompanhante com os pacientes que
estão morrendo, controlar os sintomas do paciente, conhecer e possibilitar que os desejos de cuidado de fim de vida do paciente terminal
sejam respeitados e promover a interrupção do tratamento mais cedo
ou evitar o início de tratamento curativo.56
Doação de Órgãos
No Brasil, a lei que regulamenta a doação de órgãos e tecidos é a Lei 9.434, de 4 de fevereiro de 1997 (Remoção de
Órgãos, Tecidos e Partes do Corpo Humano para fins de
Transplante e Tratamento). Nessa lei, no CAPÍTULO II – DA
DISPOSIÇÃO POST MORTEM DE TECIDOS, ÓRGÃOS
E PARTES DO CORPO HUMANO PARA FINS DE TRANSPLANTE, o Art. 3° determina que a retirada de órgãos e
tecidos é precedida por diagnóstico de morte encefálica constatada e registrada por dois médicos que não podem ser os da
equipe de remoção, mediante a utilização de critérios clínicos
e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de
Medicina (RESOLUÇÃO N.° 1.480 – 8 DE AGOSTO DE 1997 –
Critérios para a Caracterização de Morte Encefálica).
Apesar de uma morte iminente marcar um momento difícil para
os membros da família, a enfermeira deve abordar a família sobre
doação de órgãos para que ela possa comunicar à central de doação
de órgãos. Esses indivíduos têm treinamento para solicitar suporte
emocional. Se a doença do paciente impede a doação, a família não
é abordada.
A morte pode ser declarada quando o paciente responde a uma
série de critérios neurológicos. No entanto, há diferenças entre as
políticas hospitalares para o diagnóstico de morte cerebral, quando
o paciente será declarado morto.57 As famílias têm dificuldade para
entender o significado de morte encefálica; desse modo, são menos
propensos a doar os órgãos enquanto acreditam que o paciente
não está morto, até que o respirador seja desligado e ocorra a
parada cardíaca.58 Esclarecer os familiares sobre a morte encefálica
facilita a aceitação da doação. Os clínicos não devem sugerir que
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os órgãos estão vivos, enquanto o cérebro está morto, mas sim
que os órgãos estão funcionando como resultado da utilização
dos equipamentos.9
Cuidado com a Família
Os familiares esperam boas notícias em qualquer informação fornecida pelos profissionais de saúde e, na maioria das vezes, se surpreendem
quando são informados de que a morte é a única possibilidade.54 Os
familiares necessitam de apoio e orientação em relação aos resultados
esperados quanto às suas expectativas sobre os possíveis resultados.
Fornecer informações sobre o progresso do paciente é preferível
do que esperar até que o paciente esteja próximo da morte e então
comunicar à família.
Uma intervenção usada com as famílias que lidam com o fim da
vida é o carrinho de luto. Em uma UTI,59 o carrinho tem uma parte
superior com versões em inglês e espanhol da Bíblia, do Alcorão, do
Livro dos Mórmons e panfletos sobre tristeza e luto. A parte inferior
dos carrinhos contém copos de papel, guardanapos e condimentos.
Café e chá frescos são oferecidos na unidade e servidos com bolinhos
e biscoitos da cafeteria. A resposta das famílias tem sido positiva
porque eles relutam em abandonar o leito de seus familiares nesse
período.
Comunicando Notícias Ruins
Pacientes e familiares não vão à unidade de cuidados intensivos esperando a morte. Mesmo aqueles que tiveram admissões anteriores
esperam ser “salvos”. Eles tendem a esperar boas notícias; mesmo
quando são dadas más notícias, eles podem negar inicialmente essas
informações ou apresentar uma grande dificuldade em aceitá-las.60
Quando esse comportamento dos familiares é do conhecimento
dos profissionais, isso facilita o relacionamento destes com essas
famílias.
Preparar os familiares para mudanças que ocorrem no paciente no
momento em que as condições de saúde do paciente se deterioram
pode ajudá-los a se planejarem. Eles precisam saber se precisam
chamar familiares que não estão no hospital, se alguém deve pernoitar com o paciente ou se ajustes financeiros precisam ser realizados
antes que a morte ocorra (p. ex., permitir que a esposa tenha acesso
aos recursos). Antecipar mudanças físicas pode ajudar a preparar
os familiares.
Familiares podem recusar a interrupção do tratamento de suporte à vida e optar para que “tudo seja feito” por não acreditarem
no profissional de saúde, por falta de comunicação, culpa de quem
sobrevive ou, ainda, por questões religiosas ou culturais.30 A comunicação efetiva a partir da hospitalização e a informação oferecida
durante a permanência predispõem a uma melhor aceitação da
família às notícias de piora do estado do paciente. A satisfação
familiar aumenta quando eles se sentem com suporte durante a
tomada de decisão e recebem mais informações empáticas dos
médicos.61
Resposta Familiar às Notícias Ruins
As famílias podem entrar em crise com a ocorrência de emergências ou quando o paciente deteriora seu estado e morre. Respostas às notícias de morte variam. Os membros da família podem
apresentar raiva ou ficar quietos, exibir emoções ou indiferença.
Crenças religiosas ou culturais podem afetar a reação à notícia. É
útil perguntar se eles gostariam de ver um capelão ou assistente
social. Silêncio, calma, um pouco de privacidade e suporte são
sempre apreciados.
12/04/13 3:15 PM
C A P Í T U LO
16
Abordagem Terapêutica Pulmonar
Kathleen M. Stacy
O B J E T I VO S
•
•
•
Descrever a assistência de enfermagem ao paciente em suporte
de oxigênio.
Listar as indicações e complicações de diferentes vias aéreas
artificiais.
Descrever os princípios da manipulação das vias aéreas
artificiais.
•
•
•
Discutir as várias modalidades de ventilação mecânica invasiva e
não invasiva.
Descrever a assistência de enfermagem ao paciente em
ventilação mecânica.
Delinear o cuidado pós-operatório do paciente submetido à
cirurgia torácica e a transplante de pulmão.
OXIGENOTERAPIA
Métodos de Oferta de O2
A função celular normal depende do fornecimento adequado de
oxigênio para as células a fim de satisfazer as suas necessidades
metabólicas. O objetivo da terapia com o oxigênio é proporcionar
uma concentração adequada de oxigênio inspirado para permitir a
plena utilização da capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue
arterial, isto assegura oxigenação celular adequada, desde que o débito
cardíaco e a concentração de hemoglobina estejam adequados.
A terapia com oxigênio pode ser oferecida por vários dispositivos
diferentes ( Tabela 16-1). Os problemas mais comuns com esses
dispositivos incluem vazamentos, obstruções, deslocamento do
dispositivo e irritação da pele. Esses dispositivos são classificados
como sistema de: baixo fluxo, reservatório, ou de alto fluxo.
Princípios da Terapia
O oxigênio é um gás atmosférico que também deve ser considerado
uma droga, porque — como a maioria das drogas — apresenta riscos
e benefícios. O oxigênio é amplamente utilizado na prática clínica.
Como uma droga, deve ser administrado quando necessário e de uma
forma correta e segura. O oxigênio é geralmente prescrito em litros
por minuto (L/min), em concentração de oxigênio, expressa em percentagem, tal como 40%, ou como uma fração inspirada de oxigênio
(FiO2), tal como 0,4.
A principal indicação para a oxigenoterapia é a hipoxemia3. A quantidade de oxigênio administrada depende dos mecanismos fisiopatológicos que afetam a condição de oxigenação do paciente. Na maioria dos
casos, a quantidade necessária deve proporcionar uma pressão parcial
de oxigênio arterial (PaO2) maior do que 60 mmHg ou uma saturação
da hemoglobina no sangue arterial (SaO2) superior a 90% durante o repouso e exercício.2 A concentração de oxigênio fornecida a um paciente
depende de uma avaliação clínica individual baseada em muitos fatores
que influenciam o transporte de oxigênio, tais como a concentração de
hemoglobina, o débito cardíaco e a tensão arterial de oxigênio.1,2
Após o ínicio da terapia com oxigênio, o paciente é continuamente
avaliado em relação à saturação de oxigênio e os fatores que afetam a
oxigenação. O status de oxigenação do paciente é avaliado várias vezes
ao dia até que o nível de oxigênio desejado seja atingido e estabilizado.
Se a resposta desejada para a quantidade de oxigênio fornecido não
for alcançada, a suplementação de oxigênio é ajustada, e a condição
do paciente deve ser reavaliada. É importante utilizar este método de
dose-resposta de modo que a menor oferta de oxigênio seja administrada para se alcançar um nível satisfatório de PaO2 ou SaO2.2,3
Sistema de Baixo Fluxo
Um sistema de baixo fluxo promove o fornecimento de oxigênio
suplementar diretamente nas vias aéreas do paciente em um fluxo
de 8 L/min ou menos. Já que este fluxo é insuficiente para atender
a demanda de volume inspiratório necessário, resultando em uma
FiO2 variável já que o oxigênio suplementar é misturado com o ar
ambiente. O padrão ventilatório do paciente afeta a FiO2 do sistema de
baixo fluxo: assim que as mudanças de padrões ventilatórios ocorrem,
quantidades diferentes de gás presentes no ar ambiente são misturadas
com um fluxo constante de oxigênio. Um cateter nasal é um exemplo
de um dispositivo de baixo fluxo.
Sistema Reservatório
Um sistema reservatório contém algum dispositivo que armazena o
oxigênio entre as respirações. Quando o fluxo inspiratório do paciente
excede o fluxo de oxigênio fornecido pelo sistema, o paciente é capaz
de extrair do reservatório, o oxigênio, para atender suas necessidades de volume inspiratório. Existe menos mistura do oxigênio
inspirado com ar ambiente do que em um sistema de baixo fluxo.
Um sistema de reservatório para fornecimento de oxigênio pode
proporcionar uma maior FiO2 do que um sistema de baixo fluxo.
Exemplos de sistemas de reservatórios são máscaras simples, máscaras
com reinalação parcial e máscaras não reinalantes.
Sistema de Alto Fluxo
Com um sistema de alto fluxo, o oxigênio flui para as vias aéreas
do paciente em uma quantidade suficiente para satisfazer todos os
requisitos de volumes inspiratórios. Este tipo de sistema não é afetado
pelo padrão ventilatório do paciente. Uma máscara de Venturi é um
exemplo de um sistema de alto fluxo.3
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Máscara de não
reinalação
55-70
36-50
Máscara de
reinalação
parcial
6-10 L/min
(previne colapso
da bolsa na
inspiração)
6-10 L/min
(previne
colapso da
bolsa na
inspiração)
35-50
22-35
22-35
22-45
22-45
Máscara simples 5-12 L/min
0,25-4 L/min
0,25-4 L/min
Cateter
transtraqueal
Cânula com
reservatório
0,25-8 L/min
Cateter nasal
Reservatório
0,25-8 L/min
(adultos)
≤ 2 L/min
(crianças)
Cânula nasal
Baixo fluxo
FLUXO
DISPOSITIVO
Variável
Variável
Variável
Variável
Variável
Variável
Variável
DESVANTAGENS
Instável, facilmente desmontável;
Uso em adultos,
altamente desconfortável; pode
crianças, lactentes,
causar secura/sangramento;
fácil de aplicar;
pólipos; desvio de septo podem
baixo custo,
bloquear fluxo
descartável;
bem-tolerada.
Uso em adultos,
Difícil de inserir; alto fluxo pode
crianças, bebês;
aumentar a pressão na parte
boa estabilidade;
posterior; precisa mudança
custo baixo,
frequente; pólipos, desvio de
descartável.
septo podem bloquear inserção;
podem provocar engasgos,
engolir ar, aspiração
Baixa utilização
Alto custo; complicações cirúrgicas;
de O2 / custo;
infecção; obstrução por muco do
trato respiratório
elimina irritação da
pele nasal /melhora
a tolerância e a
imagem
Desinteressante, pesado; baixa
Baixa utilização de
O2/custo; aumento adesão, deve ser substituído
regularmente; padrão
da mobilidade;
menos desconforto de respiração afeta performance
por causa
de menor fluxo
de ar
Uso em adultos,
Desconfortável; deve ser removido
crianças,
para comer; impede a perda
lactentes; rápido,
de calor; retém vômito em
fácil de aplicar;
pacientes inconscientes
descartável, barato
O mesmo que
O mesmo que máscara simples;
máscara simples;
potencial perigo de asfixia
de moderada e alta
FiO2
O mesmo que
O mesmo que máscara simples;
máscara simples;
potencial perigo de asfixia
alta concentração
de FiO2
TAXA
ESTABILIDADE
FIO2
(%)
FIO2
VANTAGENS
SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA
CATEGORIA
TABELA 16-1
(Continua)
Em emergências rápidas que exigem
FiO2 alta
Em emergências rápidas que exigem
FiO2 moderada
Atendimento domiciliar ou ambulatorial
para os pacientes que necessitam de
maior mobilidade
Atendimento domiciliar ou ambulatorial
para os pacientes que necessitam de
mobilidade aumentada ou que não
aceitam oxigênio nasal
Procedimentos em que a cânula é difícil
de usar (broncoscopia); em longo
prazo para cuidados de crianças
Paciente estável necessitando baixa
FiO2; atendimento domiciliar
caso a assistência ao paciente esteja
exigindo terapia em longo prazo.
MELHOR
USO
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Nebulizador de
alto fluxo
Máscara de alto
fluxo
Circuito de não
reinalação
(fechado)
DISPOSITIVO
10-15 L/min
de fluxo de
entrada;
promover fluxo
de saída ≥ 60
L/min
3 × Ve
(previne colapso
da bolsa na
inspiração)
Varia, deve
promover fluxo
de saída > 60
L/min
FLUXO
Fixo
28-100 Fixo
24-50
21-100 Fixo
Potencial perigo de asfixia;
requer 50 psi de ar/O2;
misturador costuma falhar
DESVANTAGENS
Pacientes que necessitam de precisão
FiO2 em qualquer nível (21%-100%)
MELHOR
USO
Os pacientes instáveis que necessitam
Fácil de aplicar,
Limitado à utilização de adultos;
de FiO2 precisamente baixa
descartável, barato, desconfortável, barulhento,
estável, FiO2
deve ser removido para comer;
precisa
FiO2 > 0,40 não asseguradas;
FiO2 varia de acordo com a
contrapressão
Fornece temperatura FiO2 <28% ou> 0,40 não
Os doentes com vias aéreas artificiais
e controle extra da
asseguradas; FiO2 varia de acordo
requerendo FiO2 de baixa a moderada
umidificação
com a contrapressão; alto risco
de infecção
Gama completa de
FiO2
TAXA
ESTABILIDADE
FIO2
(%)
FIO2
VANTAGENS
SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA—(Cont.)
Modificado de Wilkins RL, et al., editors: Egan's fundamentals of respiratory care, Ed 8, St Louis, 2003, Mosby.
Alto fluxo
CATEGORIA
TABELA 16-1
CAPÍTULO 16
Complicações da Oxigenoterapia
O oxigênio, como a maioria das drogas, tem efeitos adversos e complicações resultantes da sua utilização. O velho ditado “se um pouco
é bom, muito é melhor” não se aplica ao oxigênio. O pulmão foi
concebido para lidar com uma concentração de oxigênio de 21%,
com alguma capacidade de adaptação para maiores concentrações,
mas efeitos adversos e toxicidade podem ocorrer se uma elevada
concentração é administrada durante tempo demasiadamente longo.4
Toxicidade pelo Oxigênio
O efeito prejudicial resultante da respiração de uma elevada concentração de oxigênio é o desenvolvimento de toxicidade ao oxigênio.
Pode ocorrer em qualquer paciente que respira concentrações de
oxigênio superior a 50% durante mais de 24 horas. A maioria dos
pacientes propensos a desenvolver toxicidade ao oxigênio é aquele
que necessita de intubação, ventilação mecânica e altas concentrações
de oxigênio por períodos prolongados.3
Hiperóxia, ou a administração de concentrações de oxigênio
maiores do que o normal, produz um excesso de radicais livres de
oxigênio. Esses radicais são responsáveis pelo dano inicial à membrana
alvéolo-capilar. Radicais livres de oxigênio são metabólitos tóxicos
do metabolismo do oxigênio. Normalmente, as enzimas são capazes
de neutralizar os radicais, impedindo que qualquer dano ocorra.
Durante a administração de altos níveis de oxigênio, um grande
número de radicais livres de oxigênio produzido escapa das enzimas
neutralizantes. Danos ao parênquima pulmonar e na vasculatura
ocorrem, resultando na iniciação de lesão pulmonar aguda (LPA).2,4
Certo número de manifestações clínicas está associado à toxicidade
ao oxigênio. O primeiro sintoma que aparece é a dor no peito subesternal que é exacerbada pela respiração profunda. Uma tosse seca e
irritação traqueal podem aparecer a seguir. Eventualmente, há definição de dor pleurítica na inalação, seguida de dispneia. Das alterações
nas vias aéreas superiores podem ocorrer sensação de congestão nasal,
dor de garganta e desconforto em olhos e ouvidos. As radiografias de
tórax e testes de função pulmonar não apresentam anormalidades
até que os sintomas sejam mais graves. A reversão completa, breve,
destes sintomas ocorre mais rapidamente quando as concentrações
de oxigênio são restauradas ao normal.4
Abordagem Terapêutica Pulmonar
305
acumulação de CO2, todos os pacientes cronicamente hipercápnicos
que necessitam de oxigênio devem receber baixo fluxo de oxigênio.3
Atelectasia de Absorção
Outro efeito adverso de concentrações elevadas de oxigênio é a atelectasia de absorção. Respirar elevadas concentrações de oxigênio
elimina o nitrogênio que normalmente preenche os alvéolos e ajuda
a mantê-los abertos (volume residual). Como o oxigênio substitui
o nitrogênio dos alvéolos, os alvéolos começam a diminuir e entram em colapso. Isto ocorre porque o oxigênio é absorvido para a
corrente sanguínea mais rápido do que ele pode ser substituído nos
alvéolos, em particular nas zonas dos pulmões que são minimamente
ventiladas.2,3
Condutas de Enfermagem
Prioridades da enfermagem para o paciente que está recebendo
oxigênio devem ter o foco em (1) assegurar que o oxigênio esteja
sendo administrado em quantidade prescrita (2) e observar as
complicações da terapia. Confirmar que o dispositivo de oferta de O2
está corretamente posicionado e substituindo-o depois da remoção é
importante. Durante as refeições, uma máscara de oxigênio deve ser
alterada para uma cânula nasal se o paciente puder tolerar. O paciente
que recebe terapia com O2 deve também ser transportado com o
oxigênio. Além disso, SpO2 deve ser monitorada periodicamente
usando um oxímetro de pulso.
DISPOSITIVOS PARA MANTER VIAS AÉREAS
PERMEÁVEIS
Cânula Orofaríngea (Guedel)
Esses dispositivos são usadas para manter a permeabilidade das vias
aéreas impedindo que a língua obstrua as vias aéreas superiores. Os
dois tipos de dispositivos para manutenção da permeabilidade da
via aérea são a orofaríngea e nasofaríngea. As complicações dessas
vias aéreas incluem trauma da cavidade oral ou nasal, obstrução das
vias aéreas, laringoespasmo, engasgos e vômitos.6,7
Via Aérea Orofaríngea
Retenção de Gás Carbônico
Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
grave, a retenção de dióxido de carbono (CO2) pode ocorrer como
resultado da administração de oxigênio em altas concentrações. Um
número de teorias tem sido proposto para esse fenômeno. Uma afirma
que o estímulo normal para respirar (i. e., aumento dos níveis de CO2)
é neutralizado em pacientes com DPOC e que os níveis de oxigênio
diminuindo torna-se o estímulo para respirar. Se a hipoxemia é corrigida pela administração de oxigênio, o estímulo para respirar é abolido; desenvolve hipoventilação, resultando em um novo aumento da
pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2).2,3 Outra teoria
é que a administração de oxigênio abole resposta compensatória da
vasoconstrição pulmonar gerada pela hipóxia. Isto resulta em um
aumento da perfusão de alvéolos não ventilados e o desenvolvimento
do espaço morto, comprometendo a relação ventilação/perfusão.
Como os alvéolos aumentam o espaço morto, também aumentam a
retenção de CO2.2,3,5 Uma teoria afirma ainda que o aumento do CO2
está relacionado com a proporção entre carboxi-hemoglobina para
oxi-hemoglobina (efeito Haldane). A carboxi-hemoglobina tem mais
CO2 do que a oxi-hemoglobina. A administração de oxigênio aumenta
a proporção de oxi-hemoglobina oxigenada, que causa o aumento da
quantidade de CO2 liberada no nível pulmonar.5 Devido ao risco de
C0080.indd 305
A via aérea orofaríngea é feita de plástico e está disponível em vários
tamanhos. O tamanho adequado é selecionado segurando o dispositivo contra o lado do rosto do paciente com a extremidade externa posicionada na altura da rima do paciente e a parte interna no
ângulo da mandíbula. Se o dispositivo for indevidamente medido, irá
ocorrer oclusão das vias aéreas. O dispositivo é colocado através da
cavidade oral com a angulação direcionada para o céu da boca, em
seguida, é rodado 180° deslizando-o sobre a língua do paciente até a
posição adequada. Quando corretamente colocada, a extremidade do
dispositivo ficará acima da epiglote, na base da língua. Deve ser usada
apenas em paciente inconsciente que tenha os reflexos de deglutição
ausentes ou diminuídos.6,7
Dispositivo Nasofaríngeo
A via aérea nasofaríngea é normalmente feita de plástico ou de borracha e está disponível em vários tamanhos. O tamanho adequado é
selecionado mantendo a via aérea contra o lado da face do paciente,
assegurando que esse se estenda a partir da asa do nariz até o lóbulo da
orelha.6,7 A via aérea nasal é colocada após lubrificar o tubo, inserindo
na linha média ao longo do assoalho das narinas para a faringe posterior. Quando corretamente colocada, a ponta da via aérea ficará
acima da epiglote, na base da língua.6,7
15/04/13 2:57 PM
306
CAPÍTULO 16
Abordagem Terapêutica Pulmonar
Tubos Endotraqueais
O tubo endotraqueal (TET) é a via aérea artificial mais comumente
utilizada para o manejo das vias aéreas em curto prazo. As indicações
para intubação endotraqueal incluem a manutenção da patência
das vias aéreas, a proteção das vias aéreas da aspiração, aplicação de
ventilação com pressão positiva, a facilitação da toalete pulmonar
e a utilização de altas concentrações de oxigênio.8 Um TET pode
ser inserido através da cavidade orotraqueal ou nasotraqueal.9,10 Na
maioria das situações de emergência envolvendo a sua colocação, a
via orotraqueal é usada, porque é mais simples e permite a utilização
de um TET de maior diâmetro.10,11 A intubação nasotraqueal fornece
um maior conforto ao paciente ao longo do tempo e é preferida em
pacientes com fratura de mandíbula.9,11,12 As vantagens da intubação
orotraqueal e nasotraqueal estão apresentadas na Tabela 16-2.
Os TETs estão disponíveis em vários tamanhos, com base no diâmetro interior do tubo, e têm um marcador radiopaco que percorre o
comprimento do tubo. Em uma extremidade do tubo há um balonete
que será inflado por um cuff. Por causa da elevada incidência de problemas relacionados com o balonete do tubo endotraqueal de baixa
pressão, os de alto volume são os preferidos. Na outra extremidade
do tubo há um adaptador de 15 mm que facilita a ligação desse com
a bolsa/máscara/valva (MRB), tubo-T, ou ventilador (Fig. 16-1).13
FIGURA 16-1 Tubo Endotraqueal. (Cortesia de Nellcor Puritan Bennett, Pleasanton, Calif.)
Após o TET ser inserido, o paciente é avaliado quanto ao posicionamento do dispositivo em cinco pontos quanto à presença de sons
a saber: epigástrico, base esquerda e direita, ápice esquerdo e direito.
A presença de sons na região epigástrica é indicativa de intubação
esofagiana, assim desinsufla-se o cuff e retira-se o TET, na ausência de
sons em base esquerda é indicativo de intubação seletiva, desinsufle
o cuff e tracione a cânula por 2 cm e realize novamente a ausculta.
Antes da avaliação clínica, está recomendada a instalação de capnografia quantitativa de pelo menos cinco movimentos ventilatórios
para realizar a leitura e a calibragem. TET alocado sem circulação
espontânea espera-se valores acima de 10 mmHg, pacientes com
circulação espontânea espera-se capnografia acima de 30 mm Hg.
Intubação
Antes da intubação, os equipamentos necessários são providenciados
e organizados para facilitar o procedimento. Os equipamentos disponíveis devem incluir um sistema de aspiração com cateteres para
aspiração orotraqueal, um ambu com reservatório ligado a uma máscara suplementado a oxigênio a 100%, um laringoscópio com lâminas
sortidas, uma variedade de tamanhos de TETs e um fio guia. Antes do
início do processo, todo o equipamento é verificado para garantir o
seu adequado funcionamento O paciente deve estar preparado para
o procedimento, se possível, com um cateter intravenoso instalado, e
monitorado com um oxímetro de pulso. O paciente é sedado antes do
procedimento (se a condição clínica permitir), e um anestésico local é
aplicado a fim de facilitar a colocação do tubo. Em alguns casos, um
curare pode ser necessário se o paciente estiver agitado.9,11,14
O processo é iniciado pelo posicionamento do paciente com pescoço flexionado e a cabeça ligeiramente estendida. A cavidade oral e
a faringe são aspiradas, e qualquer dispositivo dentário é removido.
São realizadas pré-oxigenação e ventilação usando o ambu, máscara e
reservatório com oxigênio a 100%. Cada tentativa de intubação deve ser
limitada a 30 segundos.
TABELA 16-2
TUBOS
OROTRAQUEAIS
Fácil acesso
Evita complicações
nasais e sinusite
Permite tubos de
diâmetro grande que
facilitam:
• O trabalho da
respiração
• Aspiração
• Broncoscopia com
fibra ótica
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Finalmente, uma radiografia de tórax é obtida para a confirmação da
colocação correta do tubo.9-11 A ponta do TET deve ter cerca de 3 a 4 cm
acima da carina quando a cabeça do paciente estiver em posição neutra.10
Depois que o ajuste final de posição estiver completo, o nível de inserção
(marcado em centímetros no lado do tubo) com os dentes é anotado.9,10,14
Certo número de complicações pode ocorrer durante o processo
de intubação, incluindo trauma nasal e oral, trauma da faringe e
hipofaringe, vômitos com aspiração e parada cardíaca.14 Hipoxemia
e hipercapnia também podem ocorrer, resultando em bradicardia,
taquicardia, arritmias, hipertensão e hipotensão.8,12,14
VANTAGENS DOS TUBOS OROTRAQUEAL, NASOTRAQUEAL E
TRAQUEOSTOMIA
TUBOS NASOTRAQUEAIS
TRAQUEOSTOMIA
Facilmente assegurada e estabilizada
Reduz o risco de extubação não
intencional
Bem-tolerada pelo paciente
Permite deglutição e higiene oral
Facilita comunicação
Desnecessário uso de guedel, pois não é
possível morder o tubo
Facilmente assegurada e estabilizada
Reduz o risco de decanulação não intencional
Bem-tolerado pelo paciente
Permite deglutição, fala e higiene oral
Evita complicações da via aérea superior
Permite tubos de diâmetro grande que facilitam:
• O trabalho da respiração
• Aspiração
• Broncoscopia com fibra ótica
15/04/13 2:57 PM
CAPÍTULO 16
Complicações
Várias complicações podem ocorrer enquanto o TET estiver no lugar,
incluindo inflamação ou ulceração nasal e oral, sinusite e otite, lesões
de laringe e lesões traqueais, obstrução e deslocamento do tubo.
Outras complicações podem ocorrer dias a semanas após o TET ser
removido, incluindo estenose laríngea e traqueal e abscesso cricoide
( Tabela 16-3). Complicações tardias geralmente requerem alguma
forma de intervenção cirúrgica.15
Traqueostomia
A traqueostomia é o método preferido para a manutenção das vias
aéreas no doente que necessite de intubação por longo prazo. Embora
não exista recomendação de tempo ideal para executar o procedimento, é comumente aceito que, se um paciente tiver sido entubado
ou exista previsão de ficar entubado por tempo superior a sete a dez
dias, uma traqueostomia deverá ser programada.16 A traqueostomia
também está indicada em várias outras situações, tais como a presença de uma obstrução das vias aéreas superiores devido a trauma,
tumores, ou edema e a necessidade de facilitar a higienização das vias
aéreas devido à lesão da medula espinal, doença neuromuscular, ou
doença grave.17
Uma traqueostomia oferece a melhor via para manutenção de
vias aéreas por longos períodos, uma vez que evita as complicações
orais, nasais, da faringe, e laringe associadas ao TET. O tubo é mais
curto, de maior diâmetro, e menos curvo que o TET, a resistência ao
fluxo de ar é menor e a respiração é mais fácil. Outras vantagens da
traqueostomia incluem a remoção mais fácil de secreção, aceitação do
paciente e aumento do conforto, possibilitando que o paciente converse e alimente-se, além do desmame ventilatório ser mais fácil.11,17
A Tabela 16-2 apresenta uma lista de vantagens da traqueostomia.
As traqueostomias são feitas de plástico ou de metal e podem
ter um ou dois lumens. Traqueostomias com um único lúmen são
compostas pelo tubo; uma balonete, que está ligado a um cuff para
insuflação, e um fio-guia, que é utilizado durante a inserção da cânula.
As traqueostomias de duplo lúmen consistem no tubo, o fio-guia,
e uma endocânula que pode ser removida para higienização e, em
seguida, reinserida ou, se descartável, substituído por uma endocânula
estéril nova. O interior da cânula pode ser rapidamente removido se
houver obstrução, tornando o sistema mais seguro para pacientes
com problemas hipersecretivo. As traqueostomias de lúmen único
podem proporcionar um maior diâmetro interno para o fluxo de ar,
a resistência ao fluxo fica assim reduzida, e o paciente pode ventilar
através do tubo com maior facilidade. Traqueostomia de plástico
também tem um adaptador de 15 mm na extremidade (Fig. 16-2).17,18
Traqueostomia
Uma traqueostomia é inserida por um procedimento cirúrgico aberto
ou percutâneo. O procedimento cirúrgico aberto é geralmente realizado na sala de cirurgia, enquanto o percutâneo pode ser feito na
beira do leito do paciente.18 Uma série de complicações pode ocorrer
durante o procedimento de traqueostomia, incluindo posicionamento
inadequado, hemorragia, lesão do nervo laríngeo, pneumotórax,
pneumomediastino e parada cardíaca.
Complicações
Várias complicações podem ocorrer quando o paciente é portador
de traqueostomia, incluindo a infecção da ostomia, hemorragia,
traqueomalácia, fístula traqueoesofágica, fístula traqueoarterial e
obstrução e deslocamento da traqueostomia.18
Um número de complicações pode ocorrer dias a semanas após
a traqueostomia ter sido removida, incluindo estenose traqueal e
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Abordagem Terapêutica Pulmonar
307
fístula traqueocutânea (Tabela 16-4). Complicações tardias geralmente requerem algum tipo de intervenção cirúrgica.18
Condutas de Enfermagem
O paciente com um tubo endotraqueal ou traqueostomia necessita
de algumas medidas adicionais para enfrentar os efeitos associados
à colocação de tubo no sistema respiratório e outros sistemas. As
prioridades da enfermagem para o paciente com uma via aérea
artificial devem ter como objetivo (1) fornecer umidificação, (2)
proceder a manutenção do cuff (3), aspirar (4), estabelecer um método de comunicação e (5) fornecer a higiene oral. Com a instalação
da traqueostomia e o tubo endotraqueal as vias aéreas superiores
não são utilizadas, e o aquecimento e a umidificação do ar devem
ser realizados por meios externos. Devido ao balonete do tubo ser
potencialmente causador de danos à parede da traqueia, adequada
insuflação e manutenção desse são imperativas. Além disso, os mecanismos de defesa fisiológicos são prejudicados e as secreções podem
acumular-se, assim a aspiração pode ser necessária para promover
a remoção das secreções. Como o tubo endotraqueal e a traqueostomia passam entre as cordas vocais, impedindo que o ar flua sobre
essas, desenvolver um método de comunicação também é muito
importante. Por último, observar o paciente para garantir a colocação
correta dos dispositivos e permeabilidade das vias aéreas é essencial.
As questões de segurança para o paciente são abordadas no Quadro
Diagnóstico Prioritários em Enfermagem em Vias Áreas Artificiais.
PRIORIDADES À SEGURANÇA DO
PACIENTE
Vias Aéreas Artificiais
No caso de extubação não intencional ou decanulação, as vias
aéreas do paciente devem ser abertas com a cabeça em posição de manobra de elevação do queixo e mantidas com uma
via área orofaríngea ou nasofaríngea. Se o paciente não estiver
respirando, ele ou ela devem ser ventilados manualmente
com um ambu de ressuscitação manual e máscara facial com
oxigênio a 100%. No caso de uma traqueostomia, a ostomia
deve ser coberta para impedir que o ar escape através dela.
Umidificação
A umidificação do ar normalmente é realizada pela camada mucosa
do trato respiratório superior. Quando esta área esta coberta pelo TET
e a cânula de traqueostomia, ou quando é fornecido suplemento de
oxigênio, a umidificação por dispositivos externos se faz necessária.
Vários dispositivos de umidificação adicionam água ao gás inalado
para evitar o ressecamento e irritação do trato respiratório, para
evitar a perda excessiva de água no corpo, e para facilitar a remoção
de secreção.19,20 O dispositivo de umidificação deve fornecer gás inspirado aquecido à temperatura corporal e contendo vapor de água.21
Manutenção do Balonete
Como o balonete do tubo TET ou traqueostomia é uma das principais fontes das complicações associadas às vias aéreas artificiais,
a adequada manutenção do balonete é essencial. Para prevenir as
complicações associadas ao formato do balonete, apenas tubos com
balonetes de baixa pressão e alto volume são utilizados na prática
clínica.13,22 Mesmo com estes tubos, as pressões que podem ser geradas
pelos balonetes são elevadas o suficiente para levar à isquemia traqueal
e lesões. Balonetes e técnicas de insuflação inadequadas e, ainda,
15/04/13 2:57 PM
308
CAPÍTULO 16
TABELA 16-3
Abordagem Terapêutica Pulmonar
COMPLICAÇÕES DOS TUBOS ENDOTRAQUEAIS
COMPLICAÇÕES
CAUSAS
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
Obstrução do tubo
Mordida do tubo pelo paciente
Acotovelamento do tubo durante
o reposicionamento
Herniação do balonete
Secreções secas, sangue ou
lubrificantes
Tumor
Trauma
Corpo estranho
Movimentação da cabeça do
paciente
Movimento do tubo pela língua do
paciente
Tração do tubo pelo tubo do
respirador
Autoextubação
Prevenção:
Coloque dispositivos para evitar mordida. Sedar paciente
Aspiração quando necessário
Umidificar os gases inspirados.
Tratamento:
Substitua o tubo
Prevenção:
Prender o tubo no lábio superior
Restringir as mãos do paciente se necessário
Sedar o paciente
Assegurar adequado posicionamento do tubo
Manter as extensões do respirador em suporte próprio
Tratamento:
Substitua o tubo.
Sinusite e lesão nasal Obstrução da drenagem dos seios Prevenção:
paranasais
Evitar intubação nasal
Necrose por pressão nas narinas
Proteção em tubos de narinas e fixadores. Tratamento:
Remova todos os tubos passados pelo nariz. Administrar antibióticos.
Fistula
Necrose por pressão da parede
Prevenção:
traqueoesofageana
traqueal posterior, resultante do Insuflar o balonete com quantidade mínima de ar necessário.
balonete hiperinsuflado e sonda Monitorar as pressões do balonete a cada 8 horas. Tratamento:
nasogástrica rígida.
Balonete em posição distal à fístula.
Coloque gastrostomia para alimentação enteral. Coloque o tubo
esofágico para a liberação da secreção proximal da fistula.
Lesão de mucosa
Pressão do tubo na interface com Prevenção:
a mucosa
Insuflar balonete com quantidade mínima de ar necessário.
Monitorar as pressões do balonete a cada 8 horas.
Usar tubo de tamanho adequado
Tratamento:
Pode resolver espontaneamente.
Realizar intervenção cirúrgica.
Estenose de laringe
Lesão na extremidade do tubo ou Prevenção:
ou traqueia
na área do balonete resultando
Insuflar balonete com quantidade mínima de ar necessário.
na formação de tecido cicatricial Monitorar as pressões do balonete a cada 8 horas. Aspiração da área
e estreitamento das vias aéreas.
acima do balonete com frequência.
Tratamento:
Realização da traqueostomia.
Realizar o reparo cirúrgico colocando o stent de laringe.
Abscesso de cricoide Lesão da mucosa com invasão
Insuflar balonete com quantidade mínima de ar necessária.
bacteriana.
Monitorar as pressões do balonete a cada 8 horas. Aspirar a área
acima do balonete com frequência.
Tratamento:
Realizar incisão e drenagem da área
Administrar antibióticos.
Deslocamento do
tubo
monitoração da pressão do balonete, são fundamentais no cuidado
do paciente com uma via aérea artificial.10,22
Técnicas de Insuflação do Balonete. Duas técnicas de insuflação do balonete são usadas: a técnica de mínimo vazamento (ML)
e a técnica da mínima oclusão de volume (MOV). A técnica do ML
consiste na injeção de ar no balonete até que não haja vazamento
e, em seguida, é retirado ar até que um pequeno vazamento seja
ouvido apenas na inspiração. Problemas com esta técnica incluem
dificuldades em manter a pressão expiratória final positiva (PEEP)
C0080.indd 308
e microbroncoaspiração ao redor do balonete. A técnica da MOV
consiste em injetar ar no balonete até que não haja vazamento ouvido
no pico de inspiração. Esta técnica gera pressões mais elevadas no
balonete do que a técnica de ML. A seleção de uma técnica em relação
à outra é determinada pelas necessidades individuais dos pacientes.
Se o paciente precisa de um selo para fornecer ventilação adequada
ou apresenta alto risco para a aspiração, a técnica MOV é usada. Se
não houver preocupações como as citadas acima para o paciente em
questão, a técnica ML pode ser usada.10,11,22
15/04/13 2:57 PM
CAPÍTULO 16
Cânula
externa
Abordagem Terapêutica Pulmonar
309
Conexão para
fixar ao pescoço Mandril
Conector para
fechar a
traqueostomia
Conector
de 15 mm
Obturador
Balão
de teste
Tubo para
insuflação
do balonete
Balonete
Válvula com mola
Cânula interior
FIGURA 16-2 Traqueostomia. (De Scanlan CL: Airway management. In Wilkins RL, et al, editors:
Egan's fundamentals of respiratory care, ed 8, St Louis, 2003, Mosby.)
Monitoração da Pressão do Balonete. A pressão do balonete é
monitorada pela verificação da pressão no balonete por meio de um
manômetro específico. As pressões do balonete devem ser mantidas entre
20 a 25 mmHg (24 para 30 cm H2O), pois pressões maiores diminuem
o fluxo sanguíneo para os capilares na parede da traqueia e, pressões
menores, aumentam o risco de aspiração. Pressões maiores que 25 mmHg
(30 cm H2O) devem ser comunicadas ao médico. O balonete não é rotineiramente desinsuflado, porque isso aumenta o risco de aspiração.10,22
Aspiração. A aspiração é muitas vezes necessária para manter
a via permeável com um TET ou traqueostomia. A aspiração é um
procedimento estéril que é realizado apenas quando o paciente necessita e não é um procedimento de rotina.10,24 Indicações para aspiração
incluem tosse, secreções nas vias aéreas respiratórias, presença de
dispneia, de roncos na ausculta, aumento dos picos de pressão das
vias aéreas no ventilador e diminuição da saturação do oxigênio.11
Complicações associadas à aspiração incluem a hipoxemia, atelectasia, broncoespasmo, arritmias, aumento da pressão intracraniana e
trauma das vias aéreas.11,24
Complicações. A hipoxemia pode ocorrer devido à desconexão
da fonte de oxigênio do paciente para a realização da aspiração. A
atelectasia é considerada quando o cateter de aspiração é maior do
que a metade do diâmetro da TET. A pressão negativa excessiva ocorre quando a aspiração é aplicada, promovendo o colapso das vias
aéreas distais. O broncoespasmo é resultado da estimulação das vias
aéreas com o cateter de aspiração. Arritmias cardíacas, em particular,
as bradicardias são atribuídas à estimulação vagal. O trauma das vias
aéreas ocorre com a impactação do cateter nas vias aéreas gerando
excessiva pressão negativa no cateter.10,11,24
Protocolos de Aspiração. Certo número de protocolos a respeito
da aspiração tem sido desenvolvido. Várias práticas têm sido úteis em
limitar as complicações ocasionadas pela aspiração. A hipoxemia pode ser
minimizada ao hiperoxigenar o paciente imadiatamente antes de realizar
a aspiração com FiO2 a 100% após cada aspiração.10,25 A atelectasia pode
ser evitada pelo uso de um cateter de aspiração com um diâmetro externo
de menos de metade do diâmetro interno do TET.24 Usando pressão não
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superior a 120 mmHg de sucção ocorre redução das chances de hipoxemia,
atelectasia e trauma das vias aéreas.10 Limitar a duração de cada aspiração
para dez a 15 segundos10,24 e o número de passagens para um máximo
de três, também ajuda a minimizar a hipoxemia, trauma das vias aéreas,
e arritmias cardíacas.26 O processo de aplicação intermitente (em vez de
contínua) de aspiração não demonstrou ter beneficios.27 A instilação de
soro fisiológico para ajudar a remover as secreções não provou ter qualquer
beneficio24,28 e poder realmente contribuir para o desenvolvimento de
hipoxemia10,29 e colonização das vias aéreas inferiores, resultando em
pneumonia hospitalar adquirida (HAP).10,30
Sistema Fechado de Aspiração Traqueal. Dispositivo para facilitar a aspiração de pacientes em ventilador mecânico é o sistema
de aspiração fechado composto de uma cobertura plástica que se
liga diretamente com o tubo endotraqueal que está conectado ao
ventilador (Fig. 16-3). Ela permite que o paciente seja aspirado sem
a desconexão do ventilador mecânico. Vantagens do sistema fechado
de aspiração incluem a manutenção da oxigenação e PEEP durante a
aspiração, redução das complicações relacionadas com a hipoxemia
e proteção dos membros da equipe contra a contaminação com secreções do paciente. O sistema fechado de aspiração do paciente
necessita de uma única pessoa para realizar esse procedimento.
Preocupações relacionadas com o sistema de aspiração fechado
incluem autocontaminação, remoção inadequada de secreções e
aumento do risco de extubação não intencional resultante do peso
extra do sistema. A autocontaminação mostrou não ser um problema
se o cateter estiver devidamente limpo após cada utilização. A remoção
inadequada de secreções pode ou não ser um problema, investigações
adicionais são requeridas para resolver esta questão.11 Embora as
recomendações para a troca do cateter variem, um estudo indicou
que o cateter pode ser trocado de acordo com a necessidade, sem
aumentar a incidência de HAP.31
Comunicação
Um dos principais fatores de estresse para o paciente com uma via aérea
artificial é a comunicação prejudicada. Isto está relacionado com a
15/04/13 2:57 PM
310
CAPÍTULO 16
TABELA 16-4
Abordagem Terapêutica Pulmonar
COMPLICAÇÕES DOS TUBOS DE TRAQUEOSTOMIA
COMPLICAÇÕES
CAUSAS
Hemorragia
Abertura do vaso após a cirurgia
Erosão do vaso causada pela
traqueostomia
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
Prevenção:
Usar traqueostomia do tamanho apropriado.
Tratar a infecção local.
Aspiração suave.
Umidificar os gases inspirados.
Posição da cânula acima do terceiro anel traqueal.
Tratamento:
Compressão leve
Intervenção cirúrgica
Infecção da ferida
Colonização da ferida local por flora Prevenção:
hospitalar
Executar cuidados de rotina
Tratamento:
Remover a traqueostomia, se necessário
Realizar tratamento agressivo da ferida e desbridamento
Administrar antibióticos
Enfisema subcutâneo Ventilação com pressão positiva
Prevenção:
Tosse com curativo oclusivo
Evitar suturar e fechar a ferida em torno do tubo de traqueostomia
ou suturado
Tratamento:
Remover todas as suturas ou curativos
Prevenção:
Obstrução do tubo
Sangue ou secreções secas
Aspiração quando necessário
de traqueostomia
Falso trajeto em tecidos moles
Umidificar gases inspirados
Abertura da cânula posicionada
Utilizar traqueostomia com endocânula
contra a parede da traqueia
Posicionar a traqueostomia de modo que a abertura não pressione
Corpo estranho
a parede traqueal.
Tumor
Tratamento:
Remova ou troque a endocânula
Substitua a traqueostomia
Prevenção:
Deslocamento da
Movimentação do paciente
traqueostomia
Tosse
Use o suporte para a extensão do respirador
Tração pelo tubo de ventilação
Utilize traqueostomia com placas ajustáveis para pacientes
com pescoços curtos
Apoiar o tubo ventilatório
Sedar paciente sempre que necessário
Restringir o paciente se necessário
Tratamento:
Oclua a ostomia e ventile manualmente o paciente por via oral
Substitua a traqueostomia
Estenose traqueal
Lesão provocada a partir
Prevenção:
da extremidade da traqueostomia Insuflar o balonete com a quantidade mínima de ar necessário
ou pelo balonete resultando na
Monitorar as pressões do balonete a cada 8 horas
formação de tecido cicatricial
Tratamento:
e estreitamento das vias aéreas Realizar o reparo cirúrgico
Fistula
Necrose pela pressão na parede
Prevenção:
traqueoesofageana
traqueal posterior, resultante do
Insuflar o balonete com a quantidade mínima de ar necessário
balonete hiperinsuflado
Monitorar as pressões do balonete a cada 8 horas
e presença de sonda
Tratamento:
nasogástrica rígida
Realizar o reparo cirúrgico
Prevenção:
Fistula arterial
Pressão direta do cotovelo
traqueoinominada
da cânula contra a artéria inominada Não posicionar a traqueostomia inferior ao terceiro anel traqueal
Tratamento:
Colocação da traqueostomia
Hiperinsuflar o manguito para controlar o sangramento
abaixo do quarto anel traqueal
Retirar o tubo e substituir por tubo endotraqueal e aplicar pressão
Migração descendente da
digital através da ostomia contra o esterno
traqueostomia, resultante de
Realizar reparo cirúrgico
tração no tubo
posição alta da artéria inominada
Fistula
Falha da ostomia em fechar após a Tratamento:
traqueocutânea
remoção do tubo
Realizar o reparo cirúrgico
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CAPÍTULO 16
Abordagem Terapêutica Pulmonar
311
Ar exalado
Porta para
instilação de
solução salina
Cordas vocais
Conector
removível
Valva PassyMuir
Cateter
Mecanismo
de controle
da aspiração
Peça em T modificada
para o circuito ventilatório
Circuito ventilatório
Proteção do cateter
Força
a vácuo
FIGURA 16-3 Sistema Fechado de Aspiração Traqueal.
(Modificado de Sills JR: Entry-level respiratory therapist exam
guide, St Louis, 2000, Mosby.)
incapacidade de falar, explicações insuficientes por parte dos membros da equipe, compreensão inadequada, medo de ser incapaz de
comunicar-se e dificuldade com métodos de comunicação.32 Uma série
de intervenções pode facilitar a comunicação em um paciente com
TOT ou tubo de traqueostomia. Essas incluem realizar uma avaliação
completa do paciente em relação à capacidade de se comunicar, ensinar
o paciente a como se comunicar, usando uma variedade de métodos
para comunicar-se, e facilitando a comunicação, proporcionando ao
paciente o acesso ao seus óculos ou aparelho auditivo.33
Métodos para facilitar a comunicação nessa população de pacientes incluem o uso da linguagem verbal e não verbal e uma variedade
de dispositivos para auxiliar o paciente na comunicação enquanto
encontra-se no ventilador. A comunicação não verbal pode incluir o
uso da linguagem de sinais, gestos, leitura labial, apontar, expressões
faciais, ou piscar os olhos. Alguns dispositivos simples disponíveis
incluem lápis e papel; lousas mágicas; placas magnéticas com letras
de plástico; imagem, alfabeto, símbolos, placas e cartões brilhantes.
Aparelhos mais sofisticados incluem máquinas de escrever, computadores. Independentemente do método selecionado, o paciente deve
ser orientado a como usar o dispositivo.10,33
Válvula de Passy-Muir. Um dispositivo utilizado para auxiliar
mecanicamente os pacientes ventilados com traqueostomia a falar
é a valvúla de Passy-Muir. Esta válvula unidirecional abre durante a
inspiração, permitindo que o ar entre nos pulmões através do tubo
de traqueostomia, e fecha durante a expiração, forçando o ar sobre
as cordas vocais e para fora da boca, permitindo ao paciente falar
(Fig. 16-4). Antes de a válvula poder ser colocada em um tubo de
traqueostomia, o balonete deve ser desinsuflado para permitir que o
ar passe em torno do tubo, e o volume corrente do ventilador deve
ser aumentado para compensar o vazamento de ar. Além disso, para
ajudar na comunicação, a vávula de Passy-Muir pode ajudar o paciente ventilador-dependente com os padrões normais de respiração
a reaprender a respirar. A válvula está contraindicada em pacientes
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Ar inalado
Para os pulmões
Dos pulmões
FIGURA 16-4 Mecanismo de Ação da Válvula. (De Hodder
RV: A 55-year-old patient with advanced COPD, tracheostomy
tube, and sudden respiratory distress, Chest 121[1]:279, 2002.)
com disfunção da laringe ou faringe, secreções excessivas ou complacência pulmonar pobre.
Higiene Oral
Pacientes com vias aéreas artificiais são extremamente suscetíveis ao
desenvolvimento de HAP devido à microaspiração de secreções subglóticas. Secreções subglóticas são fluidos da orofaringe localizados
acima do balonete insuflado da TOT ou do tubo de traqueostomia.
Estas secreções são cheias de micro-organismos da boca do paciente.
Já que o balonete das vias aéreas artificiais não cria um selo apertado
nas vias aéreas do paciente, estas secreções infiltram ao redor do
balonete em direção aos pulmões, promovendo o desenvolvimento
de HAP.35 Embora as bactérias sejam normalmente presentes na boca
de um paciente, em doenças graves existem quantidades aumentadas
de bactérias e muitas bactérias multirresistentes. A diminuição do
fluxo salivar, pobre status da mucosa e placa dentária contribuem
para este problema.36
A higiene oral adequada tem o potencial para diminuir a incidência de HAP.37 No entanto, estudos recentes têm mostrado que o
cuidado com a higiene oral de rotina não é uma intervenção prioritária para muitos enfermeiros.38 Atualmente, não existe um protocolo
baseado em evidências para cuidados bucais. Os estudos são escassos, especialmente em relação à frequência e eficácia de diferentes
procedimentos.39 A maioria dos especialistas concordam, porém,
que o cuidado com a higiene oral deve consistir em escovar os dentes
do paciente com uma escova macia para reduzir a placa bacteriana,
escovação da língua e gengivas com uma compressa de espuma para
estimular o tecido, e realização da aspiração orofaríngea profunda
para remover quaisquer secreções que se acumularam acima do balonete do paciente.37-39 Uma intervenção que tem evidências suportando
seu uso é a lavagem da boca do paciente com clorexidina (15 mL
de 0,12% enxaguando a orofaringe, aplicado duas vezes por dia,
durante 30 segundos). Este procedimento tem demonstrado reduzir
a colonização de bactérias por via oral e para diminuir a incidência
de pneumonia associada à ventilação, particularmente em pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca.40
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Cuidados Intensivos Enfermagem 2:Layout 1
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Outros livros da Elsevier em
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San Diego State University
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Stanford University Hospital and Clinics
Stanford, California
Clinical Professor
Department of Physiological Nursing
University of California, San Francisco
San Francisco, California
TRADUÇÃO DA
Classificação de Arquivo Recomendada
KATHLEEN M. STACY, PhD, RN, CNS,
CCRN, CNRN, CCNS
• ATUALIZADO! Novas informações sobre as intervenções para pacientes alcoólatras e os distúrbios resultantes do alcoolismo
foram adicionadas ao capítulo 9.
ENFERMAGEM DE CUIDADOS INTENSIVOS
CUIDADOS CRÍTICOS
UTI
Professor and Director, Master’s and International Programs
Hahn School of Nursing and Health Science
University of San Diego
San Diego, California
6 ª EDIÇÃO