melhores práticas na gestão da cadeia de suprimentos: um estudo

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO COPPEAD DE ADMINISTRAÇÃO
ANA LUIZA RANGEL NEDER
MELHORES PRÁTICAS NA GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS:
UM ESTUDO DE CASO EM UMA REDE DE HOSPITAIS PRIVADOS
RIO DE JANEIRO
2015
I
Ana Luiza Rangel Neder
MELHORES PRÁTICAS NA GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS: UM
ESTUDO DE CASO EM UMA REDE DE HOSPITAIS PRIVADOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Administração, Instituto COPPEAD de
Administração, Universidade Federal do Rio
de Janeiro, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de Mestre
em Administração.
Orientador: Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph. D.
Rio de Janeiro
2015
II
III
Ana Luiza Rangel Neder
MELHORES PRÁTICAS NA GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS: UM
ESTUDO DE CASO EM UMA REDE DE HOSPITAIS PRIVADOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Administração, Instituto COPPEAD de
Administração, Universidade Federal do Rio
de Janeiro, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de Mestre
em Administração.
Aprovada em 26/08/2015
_____________________________________________
Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph.D. (Orientador)
COPPEAD/UFRJ
_____________________________________________
Profª. Cláudia Affonso Silva Araújo, D.Sc.
COPPEAD/UFRJ
_____________________________________________
Profª. Camila Avozani Zago, D.Sc.
FACC/UFRJ
IV
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Maria Carmen, responsável por todas as minhas conquistas, pelo amor e
apoio incondicional durante toda a minha vida.
À minha irmã Andrea, meu orgulho, por ser a melhor irmã que eu poderia ter.
Ao meu namorado Pedro, pelo apoio, motivação e compreensão durante os muitos dias de
estudo.
Ao meu orientador, Kleber Figueiredo, pela orientação, dedicação e competência, essenciais
para a conclusão deste trabalhão.
Às professoras Cláudia Araújo e Camila Avozani Zago, por aceitarem compor a banca de
defesa desta dissertação.
À Cátedra Amil, pelo suporte financeiro às viagens e transcrições, além de facilitar o acesso
às informações necessárias para realizar esta pesquisa.
Aos profissionais dos hospitais estudados, que se dispuseram a responder esta pesquisa,
tornando possível este trabalho.
Aos meus colegas do COPPEAD, pela amizade, parceria e momentos de descontração
durante o curso.
Enfim, a todos que me ajudaram, direta ou indiretamente, a concluir mais esta etapa da
minha vida.
V
RESUMO
NEDER, Ana Luiza Rangel. Melhores práticas na gestão da cadeia de suprimentos: um
estudo de caso em uma rede de hospitais privados. 2015. 160f. Dissertação (Mestrado
em Administração) – Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.
Nas últimas décadas, as organizações do setor de saúde começaram a perceber que
melhorar a eficiência apenas dentro da própria organização não era suficiente para garantir
sua competitividade, sendo preciso preocupar-se com todos os elos da cadeia de
suprimentos. Estudos sugerem que a gestão da cadeia de suprimentos (GCS) hospitalar
propicia benefícios como o aumento do desempenho e redução de custos e, por este
motivo, os hospitais vêm investindo cada vez mais em práticas de gestão da cadeia de
suprimentos.
O objetivo deste trabalho foi investigar como a cadeia de suprimentos é gerenciada
pelos
hospitais
privados
brasileiros
pertencentes
a
uma
rede
hospitalar.
Mais
especificamente, o estudo visou identificar quais práticas de gestão da cadeia de
suprimentos estão sendo adotadas pelos hospitais pesquisados e como eles estão
posicionados frente às boas práticas sugeridas pela literatura. Ademais, o estudo pretendeu
investigar como algumas características relacionadas ao perfil e posicionamento do hospital
podem impactar a gestão da cadeia de suprimentos.
Os resultados da pesquisa sugerem que os hospitais privados brasileiros estão
investindo em práticas de gestão da cadeia de suprimentos, mas que ainda existe espaço
para o desenvolvimento de práticas voltadas, principalmente, para a gestão logística,
sistemas de informação e para a implantação de princípios da filosofia Just in Time. Não foi
possível identificar um impacto considerável do tamanho do hospital na gestão da cadeia de
suprimentos. Já os hospitais gerais e aqueles que possuem um quadro clínico aberto
enfrentam maiores desafios para gerir a cadeia de suprimentos. O estudo sugere ainda que
hospitais que pertencem a redes hospitalares adotam práticas que visam tirar benefício das
parcerias e sinergias.
Palavras-chave: Gestão da cadeia de suprimentos, Cadeia de suprimento hospitalar,
práticas de gestão da cadeia de suprimentos, dentre outras.
VI
ABSTRACT
NEDER, Ana Luiza Rangel. Melhores práticas na gestão da cadeia de suprimentos: um
estudo de caso em uma rede de hospitais privados. 2015. 160f. Dissertação (Mestrado
em Administração) – Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.
In the last decades, healthcare organizations began to realize that only improving
efficiency from inside was not enough to ensure their competitiveness and that it's also
necessary to worry about all links of the supply chain. Studies suggest that hospital supply
chain management provides benefits such as increased performance, cost reduction and, for
this reason hospitals are increasingly investing in supply chain management (SCM)
practices.
The objective of this study was to investigate how the supply chain is managed by
Brazilian private hospitals managed by the same group. More specifically, the study aimed to
identify which management practices in the supply chain are being adopted by these
hospitals and how they are positioned towards the good practices suggested by literature. In
addition, the study aimed to investigate how some profile related characteristics and hospital
positioning can impact the supply chain management.
The survey results suggest that Brazilian private hospitals are investing in supply
chain management practices, but there is still a lot to be done, especially regarding logistics
management, information systems and implementation of principles of Just in Time
philosophy. It was not possible to identify a significant impact of the size of the hospital on
the supply chain management but general hospitals and those who have non-dedicated
physicians usually face greater challenges to manage the supply chain. The study also
suggests that hospitals that are part of a hospital chain adopt practices that focus on taking
advantage of partnerships and synergies.
Keywords: Supply Chain Management, Healthcare supply chain, Hospital, Supply chain
management best practices and others.
VII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Cadeia de suprimentos hospitalar ......................................................................... 30
Figura 2. Comparação entre os hospitais........................................................................... 127
Figura 3. Comparação entre as práticas adotadas ............................................................. 128
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Panorama dos hospitais no Brasil em 2014 ......................................................... 27
Tabela 2. Resumo das práticas de GCS hospitalar .............................................................. 54
Tabela 3. Resumo das práticas de GCS de redes hospitalares ........................................... 57
Tabela 4. Impactos das características dos hospitais na GCS ............................................. 58
Tabela 5. Características gerais dos hospitais ................................................................... 101
Tabela 6. Práticas de integração ....................................................................................... 103
Tabela 7. Práticas de coordenação.................................................................................... 105
Tabela 8. Práticas de alinhamento de objetivos ................................................................. 107
Tabela 9. Práticas de relacionamento com clientes ........................................................... 109
Tabela 10. Práticas de parcerias estratégicas com fornecedores ...................................... 110
Tabela 11. Práticas da filosofia Lean ................................................................................. 111
Tabela 12. Práticas da filosofia Just in Time ...................................................................... 112
Tabela 13. Práticas de estratégia de suprimentos ............................................................. 114
Tabela 14. Práticas de Gestão da Qualidade Total ............................................................ 116
Tabela 15. Práticas de planejamento da demanda ............................................................ 118
Tabela 16. Práticas de gestão de estoques e distribuição ................................................. 120
Tabela 17. Práticas de sistemas de informação ................................................................. 122
Tabela 18. Práticas de melhoria contínua .......................................................................... 123
Tabela 19. Práticas de gestão logística ............................................................................. 124
Tabela 20. Outras práticas de GCS ................................................................................... 125
Tabela 21. Características dos hospitais e seus efeitos ..................................................... 129
Tabela 22. Práticas de GCS de redes hospitalares ............................................................ 133
VIII
LISTA DE SIGLAS
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CIHL – Council of Supply Chain Management Professionals
CIF – Cost, Insurance and Freight
CSCMP – Center of Innovation in Healthcare Logistics
CTI – Centro de Terapia Intensiva
ECHR – Efficient Health Consumer Response
EDI – Electronic Data Interchange
ERP – Enterprise Resources Planning
GCS – Gestão da Cadeia de Suprimentos
JCI – Joint Comission International
JIT – Just in Time
ONA – Organização Nacional de Acreditação
OCS – Orientação à Cadeia de Suprimentos
OPME – Órteses, Próteses e Materiais Especiais
P&D – Pesquisa e Desenvolvimento
PIB – Produto Interno Bruto
RFID – Radio-Frequency Identification
SCM – Supply Chain Management
SKU – Stock Keeping Unit
SUS – Sistema Único de Saúde
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
IX
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 13
1.1 - OBJETIVO DO ESTUDO ......................................................................................... 13
1.2 - RELEVÂNCIA DO ESTUDO .................................................................................... 13
1.3 - DELIMITAÇÃO DO ESTUDO................................................................................... 15
1.4 - ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO ................................................................................ 15
2 - REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 17
2.1 - INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 17
2.2 - GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS ............................................................. 18
2.2.1 - O que é “Gestão da Cadeia de Suprimentos”.................................................... 18
2.2.2 - Origem do termo ............................................................................................... 20
2.2.3 - Fatores que influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos .................. 22
2.3 - GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS HOSPITALAR ...................................... 27
2.3.1 - O setor de saúde no Brasil ................................................................................ 27
2.3.2 - A cadeia de suprimentos hospitalar .................................................................. 29
2.3.3 - Especificidades do contexto hospitalar.............................................................. 32
2.3.4 - Benefícios da adoção de práticas de gestão da cadeia de suprimentos ............ 35
2.3.5 - Fatores que influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos hospitalar .. 36
2.3.6 - Gestão da Cadeia de Suprimentos de redes hospitalares ................................. 49
2.3.7 - As características gerais dos hospitais e os impactos na gestão da cadeia de
suprimentos ................................................................................................................. 51
2.4 - RESUMO E PROPOSTA DE MODELO PARA ANÁLISE DOS CASOS .................. 54
3 - MÉTODO DE PESQUISA............................................................................................... 59
3.1 - PERGUNTAS DE PESQUISA.................................................................................. 59
3.2 - MÉTODO DA PESQUISA ........................................................................................ 60
3.3 - A ESCOLHA DOS CASOS ...................................................................................... 60
3.4 - SELEÇÃO DAS EMPRESAS E DOS ENTREVISTADOS ........................................ 61
3.5 - COLETA E ANÁLISE DOS DADOS ......................................................................... 62
3.6 - LIMITAÇÕES DO MÉTODO .................................................................................... 63
4 - DESCRIÇÃO DOS CASOS ............................................................................................ 64
X
4.1 - A REDE HOSPITALAR ............................................................................................ 64
4.2 - ATIVIDADES CENTRALIZADAS ............................................................................. 65
4.2.1 - Atividades de compras e gestão de contratos ................................................... 65
4.2.2 - Seleção e relacionamento com fornecedores.................................................... 68
4.3 - HOSPITAL ALFA ..................................................................................................... 70
4.3.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 71
4.3.2 - Armazenagem e distribuição ............................................................................. 72
4.3.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura ............................................. 73
4.3.4 - Relacionamento com médicos e pacientes ....................................................... 75
4.4 - HOSPITAL BETA ..................................................................................................... 76
4.4.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 77
4.4.2 - Armazenagem e distribuição ............................................................................. 78
4.4.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura ............................................. 80
4.4.4 - Relacionamento com médicos e pacientes ....................................................... 82
4.5 - HOSPITAL GAMA.................................................................................................... 83
4.5.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 84
4.5.2 - Armazenagem e distribuição ............................................................................. 85
4.5.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura ............................................. 87
4.5.4 - Relacionamento com médicos e pacientes ....................................................... 88
4.6 - HOSPITAL DELTA................................................................................................... 89
4.6.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 90
4.6.2 - Armazenagem e distribuição ............................................................................. 91
4.6.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura ............................................. 92
4.6.4 - Relacionamento com médicos e pacientes ....................................................... 93
4.7 - HOSPITAL ÔMEGA ................................................................................................. 94
4.7.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 95
4.7.2 - Armazenagem e distribuição ............................................................................. 96
4.7.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura ............................................. 98
4.7.4 - Relacionamento com médicos e pacientes ....................................................... 99
XI
5 - ANÁLISE DOS CASOS................................................................................................ 101
5.1 - INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 101
5.2 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS HOSPITAIS................................................... 101
5.3 - PRÁTICAS DE GCS ADOTADAS PELOS HOSPITAIS ENTREVISTADOS........... 103
5.3.1 - Integração ....................................................................................................... 103
5.3.2 - Coordenação .................................................................................................. 105
5.3.3 - Alinhamento de objetivos ................................................................................ 107
5.3.4 - Relacionamento com clientes.......................................................................... 109
5.3.5 - Parceria estratégica com fornecedores ........................................................... 110
5.3.6 - Princípios Lean ............................................................................................... 111
5.3.7 - Princípios Just in Time .................................................................................... 112
5.3.8 - Estratégia de Suprimentos .............................................................................. 114
5.3.9 - Gestão da qualidade total ............................................................................... 116
5.3.10 - Planejamento da demanda ........................................................................... 118
5.3.11 - Gestão de estoques e distribuição ................................................................ 120
5.3.12 - Tecnologia da informação ............................................................................. 122
5.3.13 - Melhoria contínua.......................................................................................... 123
5.3.14 - Gestão Logística ........................................................................................... 124
5.3.15 - Outras práticas .............................................................................................. 125
5.4 - POSICIONAMENTO DOS HOSPITAIS FRENTE ÀS PRÁTICAS DE GCS
LEVANTADAS NA LITERATURA .................................................................................. 126
5.5 - IMPACTOS DO TAMANHO DO HOSPITAL, ESTRATÉGIA DE POSICIONAMENTO
E PERFIL DO QUADRO CLÍNICO NA GCS HOSPITALAR ........................................... 129
5.5.1 - Tamanho......................................................................................................... 130
5.5.2 - Tipo de Hospital e Estratégia de Posicionamento ........................................... 130
5.5.3 - Perfil do quadro clínico .................................................................................... 132
5.6 - IMPACTOS DA REDE HOSPITALAR NA GCS...................................................... 133
6 - RESUMO, CONCLUSÕES E SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS .............. 136
6.1 - RESUMO DA PESQUISA ...................................................................................... 136
6.2 - CONCLUSÕES ...................................................................................................... 137
6.3 - CONTRIBUIÇÕES TEÓRICAS E GERENCIAIS .................................................... 144
XII
6.4 - SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS ....................................................... 145
7 - ANEXOS ...................................................................................................................... 146
7.1 - ANEXO I – TABELA DE RELACIONAMENTO: DIMENSÕES – PRÁTICAS PERGUNTAS ................................................................................................................ 146
7.2 - ANEXO II – ROTEIRO PARA AS ENTREVISTAS ................................................. 153
8 - BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 157
1 - INTRODUÇÃO
1.1 - OBJETIVO DO ESTUDO
O presente estudo tem por objetivo geral investigar como a cadeia de
suprimentos é gerenciada pelos hospitais privados brasileiros pertencentes a uma
rede hospitalar. Mais especificamente, o estudo visa identificar quais práticas de
gestão da cadeia de suprimentos (GCS) estão sendo adotadas pelos hospitais
pesquisados e como eles estão posicionados frente às boas práticas sugeridas pela
literatura. Ademais, o estudo pretende investigar como algumas características
relacionadas ao perfil e posicionamento do hospital podem impactar a gestão da
cadeia de suprimentos.
1.2 - RELEVÂNCIA DO ESTUDO
Nas últimas décadas, as organizações começaram a perceber que melhorar a
eficiência apenas internamente não era suficiente para garantir sua competitividade,
sendo preciso preocupar-se também com todos os elos externos à organização. Para
isso, a compreensão e a gestão da cadeia de suprimentos tornou-se pré-requisito
essencial para manter-se competitivo e aumentar a lucratividade do negócio (LI et al.,
2005). Diante dessa tendência, melhorias consideráveis foram realizadas na gestão da
cadeia de suprimentos em muitas indústrias, mas tem-se observado ainda pouco
sucesso na realização de melhorias na gestão da cadeia de suprimentos no setor de
saúde (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005).
Um dos motivos para isso é que o setor de saúde não tem enfatizado a gestão
da cadeia de suprimentos na mesma medida em que as indústrias de manufatura e
varejo o fizeram. Uma vez que o foco principal de profissionais de saúde é fornecer
qualidade no tratamento e buscar a rápida recuperação dos pacientes, os
investimentos são normalmente voltados para a adoção de novas tecnologias e
técnicas diretamente associadas ao contexto técnico-científico (SMITH; NACHTMANN;
POHL, 2011a). Dedicar recursos para a melhoria dos processos da cadeia de
suprimentos não tem sido uma prioridade para o setor. No entanto, com o aumento da
pressão para redução de custos, os profissionais de saúde estão buscando maneiras
de reduzir seus custos sem afetar negativamente a qualidade de seus serviços.
13
A gestão da cadeia de suprimentos oferece grandes oportunidades para atingir
este objetivo, pois há evidências bem documentadas de que as práticas de gestão da
cadeia de suprimentos resultam em vantagem competitiva e redução de custos (LA
FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Apesar disso, o setor de saúde tem sido
extremamente lento para abraçar essas práticas (MCKONE-SWEET; HAMILTON;
WILLIS, 2005) devido, principalmente, à complexidade da indústria e à falta de
conhecimento sobre o tema (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).
Embora o setor de saúde tenha enfrentado sérios desafios competitivos, a
vantagem competitiva sustentável oriunda de uma gestão eficiente da cadeia de
suprimentos ainda não foi bem examinada. Na literatura acadêmica sobre a GCS
ainda existem poucos estudos sobre o contexto hospitalar, especialmente quando
comparado com a indústria de manufatura (BURGESS; SINGH; KOROGLU, 2006).
Além disso, a literatura existente não oferece muitas evidências de implantações bemsucedidas de melhorias na GCS e há poucos estudos que ajudam a identificar as
barreiras à implementação dessas melhorias ou que recomendem melhores práticas.
Entretanto, há evidências crescentes de que as iniciativas de gestão da cadeia de
suprimentos e o foco na qualidade impactam positivamente no desempenho do
hospital e na satisfação do paciente (JIANG; FRIEDMAN; BEGUN, 2006; TOBA;
TOMASINI; YANG, 2008).
Um estudo norte-americano, realizado em 2011 na indústria de saúde,
intitulado Efficient Health Consumer Response concluiu que 38% do custo das
mercadorias vendidas no setor de saúde pode ser atribuído às atividades da cadeia de
suprimentos (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). O estudo observou, também, que
esse percentual é muito maior do que em outras indústrias, como no varejo, onde esse
percentual varia entre 6% e 8% (BURNS et al., 2002). De acordo com o estudo, existe
uma potencial redução de custos do setor na ordem de US$ 11 bilhões, que poderia
ser conseguida através de melhorias na distribuição física, no transporte, no
gerenciamento de pedidos e na gestão dos estoques. Esse potencial pode ser
considerado ainda maior no contexto brasileiro, onde os hospitais caracterizam-se por
sua rede de suprimentos ineficiente e pelo mau gerenciamento dos recursos,
resultando no encarecimento dos custos hospitalares (OLIVEIRA, 2014).
É nesse contexto de competitividade e difusão de práticas de GCS, e buscando
suprir uma lacuna de estudos similares no contexto brasileiro, que pode ser
identificada a relevância de um estudo sobre práticas de GCS envolvendo hospitais
brasileiros. A importância teórica do tema está associada à necessidade de se
compreender melhor como a cadeia de suprimentos é gerenciada pelos hospitais
14
privados brasileiros e identificar oportunidades de melhoria frente às boas práticas de
GCS citadas pela literatura. A importância prática deste trabalho decorre da
possibilidade de utilização dos resultados do estudo como subsídio para melhorar o
planejamento e a gestão das atividades relacionadas à cadeia de suprimentos
hospitalar.
1.3 - DELIMITAÇÃO DO ESTUDO
Para o levantamento teórico foram utilizadas referências bibliográficas
encontradas em artigos acadêmicos. Devido à escassez de artigos relacionados ao
tema, não foi imposta nenhuma delimitação específica para a busca dos artigos, seja
por data ou por periódico. Entretanto, buscou-se priorizar, quando possível, aqueles
artigos mais recentes e com classificação A1 e A2 pelo sistema Qualis utilizado pela
CAPES.
Para a investigação proposta foi selecionado o método de estudo de casos, em
que foram selecionados cinco hospitais privados brasileiros pertencentes a uma
mesma rede hospitalar e que atuam apenas no Rio de Janeiro e em São Paulo. O
presente estudo limitou-se também a investigar as práticas de GCS levantadas na
literatura que são adotadas por estes hospitais e não teve por objetivo aprofundar-se
em questões operacionais. As entrevistas foram conduzidas apenas com os diretores
dos hospitais e, portanto, os resultados estão baseados no ponto de vista desses
gestores.
1.4 - ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO
O estudo está organizado em seis capítulos, da seguinte forma:
• O primeiro capítulo apresenta os objetivos do estudo e a sua relevância.
• O segundo capítulo traz uma revisão da literatura, iniciando-se com a definição do
termo “Cadeia de Suprimentos” e sua origem e apresentando os principais fatores que
influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos. Em seguida, este conceito é
abordado no contexto hospitalar, identificando os fatores que influenciam o
desempenho da cadeia de suprimentos hospitalar e as melhores práticas associadas a
tais fatores.
15
• O terceiro capítulo apresenta a metodologia do estudo, contendo as perguntas
propostas para a pesquisa, o método escolhido, a seleção dos hospitais e dos
entrevistados, o processo de coleta e análise e as limitações do método.
• O quarto capítulo apresenta a descrição dos casos estudados, seguindo a estrutura
formada pelas perguntas de pesquisa e baseando-se no esquema conceitual fruto da
revisão da literatura.
• O quinto capítulo apresenta a análise dos casos, com o objetivo de responder às
quatro perguntas de pesquisa propostas no terceiro capítulo.
• O sexto e último capítulo apresenta as conclusões, contribuições e limitações do
estudo e as sugestões para estudos futuros sobre este tema.
16
2 - REVISÃO DA LITERATURA
2.1 - INTRODUÇÃO
Neste capítulo será apresentado o referencial teórico do estudo, o qual será
utilizado como base na elaboração do modelo conceitual, que será usado para
elaborar o roteiro de entrevistas e investigar como a cadeia de suprimentos é
gerenciada pelos hospitais selecionados para o estudo de casos. Na pesquisa
bibliográfica serão levantados os fatores que influenciam no desempenho da cadeia de
suprimentos bem como as melhores práticas recomendadas a fim de obter os
benefícios apontados pelos pesquisadores do tema.
Para tanto, a revisão da literatura que fundamenta esta pesquisa está dividida
em quatro partes. A primeira delas aborda o conceito de Supply Chain Management
ou, em português, Gestão da Cadeia de Suprimentos (GCS) de forma mais ampla,
apresentando a origem do termo e a evolução do seu significado. Nela também são
expostos os fatores que influenciam o desempenho de uma cadeia de suprimentos de
forma geral. A parte seguinte aborda o tema central dessa pesquisa. A GCS será
abordada no contexto hospitalar, através do levantamento das especificidades deste
contexto, das características das cadeias de suprimentos hospitalares e dos fatores e
práticas que contribuem para o desempenho da cadeia de suprimentos. São
apresentadas também algumas práticas adotadas por grandes redes de hospitais,
conforme indicam alguns estudos do setor.
O capítulo se encerra com um resumo dos pontos mais relevantes e uma
proposta de esquema conceitual reunindo os principais fatores que influenciam o
desempenho de uma cadeia de suprimentos hospitalar e as melhores práticas
associadas a estes fatores. Além disso, são resumidos alguns impactos das
características gerais dos hospitais na GCS, conforme o levantamento bibliográfico.
Este modelo conceitual será utilizado como base para a análise dos casos a fim de
atender os objetivos propostos neste estudo.
Os artigos utilizados no levantamento bibliográfico foram retirados das bases
de dados Proquest, Science Direct, Emerald e Ebsco no período de janeiro de 2014 a
julho de 2015. Devido à escassez de artigos relacionados ao tema, não foi imposta
nenhuma delimitação específica para a busca dos artigos, seja por data ou por
periódico. Na revisão bibliográfica foram incluídos artigos desde a década de 80 e 90,
quando surgia o tema “Cadeia de Suprimentos” até artigos recentes. Os artigos
17
relacionados à cadeia de suprimentos no contexto hospitalar, entretanto, tendem a ser
mais recentes, pois o tema começou a ser abordado com maior frequência apenas no
final dos anos 2000. As principais palavras-chave introduzidas para esta pesquisa
foram: Supply Chain, Healthcare Supply Chain, Supply Chain Management, Hospital
Logistics, Supply Chain Best Practices, dentre outras. Cabe destacar, entretanto, que
alguns artigos citados na revisão da literatura não foram resultado direto das buscas
feitas com as palavras-chave mencionadas. A localização de tais artigos se deu com
base nas referências de artigos já lidos.
2.2 - GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS
2.2.1 - O que é “Gestão da Cadeia de Suprimentos”
Apesar da popularidade do conceito Gestão da Cadeia de Suprimentos (GCS),
tanto no meio acadêmico quanto no meio empresarial, ainda há uma considerável
confusão quanto ao seu significado (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997; LAMBERT,
2008). Por muitos anos a definição do termo Supply Chain Management não era
consideravelmente diferente do conceito de logística integrada, mas ao longo do
tempo o termo foi ganhando novas interpretações (KENT JR; FLINT, 1997).
Entretanto, desde sua primeira citação na literatura, é possível verificar que não existe
um consenso com relação ao seu significado.
Alguns autores definem GCS em termos operacionais, envolvendo o fluxo de
materiais e produtos até a sua entrega aos usuários finais. Para Lummus et al. (2001),
por exemplo, a gestão da cadeia de suprimentos envolve todas as atividades desde a
compra de matérias-primas até a entrega dos produtos acabados ao cliente.
Outros autores interpretam o termo como sendo uma filosofia para gerenciar o
fluxo total do canal de distribuição do fornecedor para o usuário final (COOPER;
ELLRAM, 1993) ou até mesmo como sendo uma ferramenta ou um conjunto de
princípios de gestão (CHANG WON; KWON; SEVERANCE, 2007). Ao adotar uma
filosofia de gestão da cadeia de suprimentos, as empresas devem estabelecer práticas
de gestão que lhes permitam agir ou se comportar de forma consistente com esta
filosofia. Como tal, muitos autores têm-se centrado sobre as atividades que constituem
a gestão da cadeia de suprimentos (MENTZER et al., 2001).
Comum à maioria das definições de GCS é o objetivo da integração. A
definição do Council of Supply Chain Management Professionals (CSCMP) identifica
18
explicitamente este objetivo e o estabelece como primordial da gestão da cadeia de
suprimentos. Essa integração não envolve apenas empresas e entidades, mas
também processos e fluxos de informação. Mentzer et al. (2001), por exemplo,
definem cadeia de suprimentos como um conjunto de três ou mais entidades
envolvidas diretamente à montante e à jusante, em que existe a transferência de
produtos, serviços, finanças e / ou informações de uma fonte para um cliente.
Cooper et al. (1997) colocam o usuário final no centro da integração da cadeia
de suprimentos. Para os autores, gestão da cadeia de suprimentos é a integração dos
processos de negócio a partir do usuário final e através de fornecedores de produtos,
serviços e informações que agregam valor para os clientes. Dessa mesma forma,
Lambert et al. (2005) conceituam o termo como uma rede de empresas de
fornecedores, que têm a intenção de integrar a oferta e a demanda a partir de esforços
coordenados para satisfazer os usuários finais.
Mais recentemente, sugiram definições de GCS que vão além do usuário final.
Em meio a uma tendência pela sustentabilidade, novas definições passaram a incluir
também o processo de descarte do produto. Considerando esta tendência, Ellram et
al. (2004) definem a gestão da cadeia de suprimentos como sendo a gestão de
informações, processos, bens e recursos do mais distante fornecedor ao cliente final,
incluindo o descarte.
Em uma tentativa de esclarecer a confusão em torno do termo, o Council of
Supply Chain Management Professionals (CSCMP) anunciou uma definição
modificada e mais detalhada da GCS, esclarecendo o seu âmbito e limites (CSCMP,
2008). Esta definição é mais ampla e engloba o planejamento e gerenciamento de
todas as atividades envolvidas no fornecimento e aquisição, transformação e todas as
atividades de gestão logística. Estão incluídas também a coordenação e colaboração
com parceiros de canal, que podem ser, por exemplo, fornecedores, intermediários,
terceiros prestadores de serviços e clientes. Para esta pesquisa será adotada a
definição de cadeia de suprimentos que é sugerida pelo Council of Supply Chain
Management Professionals (CSCMP).
O CSCMP ressalta ainda que a GCS é uma função integradora, responsável
pela integração das principais funções e processos de negócios dentro e entre
empresas, por meio de um modelo de negócio coerente e de alto desempenho. Isto
inclui todas as atividades de gestão logística, bem como operações de fabricação, e
conduz à coordenação dos processos e atividades de marketing, vendas, design de
produto, finanças e tecnologia da informação. O campo de prática de GCS está em
19
constante mutação, pois a competitividade das empresas internacionais é cada vez
mais dependente da sua capacidade de produzir e entregar produtos personalizados e
serviços de forma rápida e eficiente em todo o mundo. Isso induz maior complexidade
e diversidade em decisões de gestão relativas à estrutura das operações,
posicionamento de atividades e processos, papel e o poder dos participantes, e formas
mais eficientes de colaboração entre todos os membros de uma cadeia de
suprimentos (HALLDORSSON et al., 2007). Com isso, tanto o escopo quanto a
definição do termo GCS também precisam acompanhar essas mudanças.
2.2.2 - Origem do termo
Os autores Lummus, Krumwiede e Vokurka (2001) acreditam que o conceito de
Supply Chain Management tenha surgido na indústria têxtil dos EUA, com a
implantação de um programa de resposta rápida (Quick Response), no setor de
mercearia. O programa estabeleceu uma parceria em que os varejistas e fornecedores
trabalhavam juntos para responder mais rapidamente às necessidades dos
consumidores através do compartilhamento de informações (LUMMUS; KRUMWIEDE;
VOKURKA, 2001). Embora a terminologia Supply Chain Management ainda não fosse
usada, acredita-se que foi nesse contexto que a gestão da cadeia de suprimentos
surgiu como forma de definir a integração entre as atividades de suprimento em um
processo contínuo.
Na literatura, o termo GCS foi primeiramente utilizado em meados da década
de 1980 como uma abordagem de gerenciamento de estoque (COOPER; ELLRAM,
1993).
No
entanto,
os
pressupostos
fundamentais
deste
conceito
são
significativamente mais antigos. Antes mesmo de o termo ter sido empregado
formalmente, conceitos como gestão de operações inter-organizacionais, integração
de sistemas e ideias mais recentes de compartilhamento de informação e
coordenação de estoques já eram utilizados (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997).
Com o aumento do interesse pela gestão da cadeia de suprimentos, diversos
artigos passaram a discutir as diferenças entre este termo e a logística. Muitos autores
(entre eles COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997; FIGUEIREDO; ARKADER, 1998;
LAMMING, 1996) defendem que o conceito de GCS surgiu como uma evolução
natural do conceito de Logística Integrada. Cooper et al. (1997) ressaltam, porém, que
o termo GCS não é apenas um novo nome para a logística. Ele envolve elementos
que não são normalmente incluídos em uma definição de logística, como a integração
e coordenação das atividades de planejamento e controle de sistemas de informação.
20
Do ponto de vista da abrangência, a logística é geralmente vista como interna à
empresa, ainda que gere fluxos entre a empresa e seus fornecedores e clientes. Já o
conceito de GCS inclui os fluxos de logística, a gestão de pedidos de clientes e de
processos de produção e os fluxos de informação necessários para monitorar todas as
atividades nos elos da cadeia de suprimentos (LUMMUS; KRUMWIEDE; VOKURKA,
2001). Em linhas gerais, o campo da Logística evoluiu de um tratamento mais restrito,
voltado para a distribuição física de materiais e bens, para um escopo mais
abrangente, em que se considera a cadeia de suprimentos como um todo, além das
atividades de compras, administração de materiais e distribuição (FIGUEIREDO;
ARKADER, 1998).
Desde a sua introdução, na década de 80, o conceito de GCS ganhou rápida
proeminência na literatura (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997). Uma prova dessa
tendência foi o número de publicações sobre o tema. Na conferência de 1995 do
Conselho de Gestão Logística, por exemplo, 13,5% dos títulos de sessão simultâneos
continham as palavras Supply Chain Management. Na conferência 1997, apenas dois
anos depois, o número de sessões que continham o termo subiu para 22,4%
(MENTZER et al., 2001).
Muitas empresas desenvolveram desde então suas cadeias de suprimentos
como uma forma de buscar a melhoria da competitividade através de contenção de
custos, aumento da eficiência do canal, diminuição do tempo de lançamento de
produtos, ou de resposta ao cliente (CAVINATO, 1991).
Há muitas razões que impulsionaram esse movimento. Primeiro, os mercados
estão cada vez mais globalizados e dinâmicos e, como consequência, existe uma
tendência para que as corporações se tornem fontes globais para os seus
fornecimentos. Esta globalização da oferta tem forçado as empresas a procurar formas
mais eficazes para coordenar o fluxo de materiais dentro e fora da organização
(MENTZER et al., 2001). Segundo, as empresas lidam com clientes cada vez mais
exigentes. Para satisfazê-los, proliferam as linhas e modelos de produtos com ciclos
de vida mais curtos. Além disso, o aumento da competição por mercados tem levado
as empresas a oferecerem serviços com mais qualidade a preços mais baixos. Nesse
sentido, a coordenação da gestão de materiais, da produção e da distribuição passou
a dar respostas mais eficazes aos objetivos de excelência que os negócios exigem
(FIGUEIREDO; ARKADER, 1998).
21
2.2.3 - Fatores que influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos
Segundo Ll et al. (2005), práticas de GCS são definidas como um conjunto de
atividades empregadas em uma organização para promover um gerenciamento efetivo
de sua cadeia de suprimentos. São apresentadas na literatura diferentes metodologias
para a análise das práticas de GCS, incluindo abordagens qualitativas, contextuais,
analíticas e quantitativas. Apesar de algumas práticas de GCS serem citadas por
diversos autores, não existe um consenso na literatura sobre quais seriam as
principais práticas para melhorar o desempenho da cadeia como um todo.
Esta dificuldade em obter-se um consenso entre os autores é influenciada por
alguns fatores. Primeiro, porque existe ainda uma dificuldade em se definir de forma
clara a relação entre as práticas de GCS e o desempenho da empresa (FABBECOSTES; JAHRE, 2008; LA LONDE; MASTERS, 1994; MIN; MENTZER, 2004;
DESHPANDE, 2012). Segundo, porque existem fatores específicos das empresas
como: diferentes modelos de gestão, diferentes níveis de complexidade estrutural e
diferentes modos de operação que influenciam o desempenho da cadeia de
suprimentos (JIANG, 2011; ELROD; SUSAN MURRAY; BANDE, 2013).
Outra questão que dificulta o mapeamento das práticas de GCS é a sua
extensão e complexidade. A cadeia de suprimentos é uma entidade complexa,
composta por várias empresas em diferentes níveis, como fornecedores, fabricantes,
distribuidores e consumidores (DESHPANDE, 2012). A fim de captar essa perspectiva
holística da gestão da cadeia de suprimentos, uma extensa análise de diferentes
práticas de GCS é necessária. Visando entender melhor o tema, muitos autores têm
focado seus estudos em identificar as atividades que constituem a gestão da cadeia
de suprimentos. Buscou-se classificar estas práticas de GCS em algumas categorias,
conforme será apresentado a diante.
(1) Integração
A integração é o grau em que uma empresa estrategicamente colabora com os
seus parceiros da cadeia de suprimentos, gerenciando processos intra e interorganizacionais, a fim de melhorar os fluxos de produtos e serviços, informações,
dinheiro e decisões (FLYNN; HUO; ZHAO, 2010). Para serem eficazes no ambiente
competitivo atual, as empresas devem integrar suas atividades, considerando os
membros a jusante e a montante da cadeia de suprimentos. A implementação da GCS
requer a integração de processos ao longo do tempo e espaço, considerando as
22
atividades de suprimentos, de fabricação e de distribuição (COOPER; LAMBERT;
PAGH, 1997). Estas atividades devem refletir um esforço coordenado entre os
parceiros da cadeia, tais como fornecedores, transportadoras, e fabricantes, para
responder dinamicamente às necessidades do cliente final (GREENE, 1991).
Autores sugerem diversos tipos de integração como a integração de processos
(CHEN; DAUGHERTY; LANDRY, 2009), a integração interna, dentro da própria
organização, (SCHOENHERRA; SWINK, 2012) e a integração externa como, por
exemplo, com clientes e fornecedores (RAGATZ; HANDFIELD; PETERSEN, 2002;
CHANG WON; KWON; SEVERANCE, 2007; SCHOENHERRA; SWINK, 2012).
Práticas para promover a integração da cadeia de suprimentos resultam em um
melhor desempenho em relação às empresas com cadeias de suprimentos menos
integradas (BOWERSOX; CLOSS; STANK, 2000). Essa melhoria é consequência da
redução dos tempos de entrega e da redução dos efeitos adversos gerados por
incertezas de suprimento, como o “efeito chicote” (CHANG WON; KWON;
SEVERANCE, 2007). Uma relação mais estreita e bem definida com os membros da
cadeia permite que sejam alcançadas reduções de custos e aumentos de receita, bem
como uma maior flexibilidade para lidar com as incertezas da demanda
(SIMATUPANG; SRIDHARAN, 2004). Entretanto, a integração da cadeia de
suprimentos requer uma quantidade razoável de esforço de todos os membros para
garantir que esses benefícios sejam atingidos (SIMATUPANG; SRIDHARAN, 2004).
(2) Coordenação
A coordenação tem como objetivo gerenciar os fluxos de produtos, serviços,
pessoas e informações para permitir o planejamento e controle das operações da
cadeia de suprimentos (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997). A coordenação,
entretanto, não se limita às necessidades da transação atual e acontece em vários
níveis de gestão, envolvendo a coordenação interfuncional dos membros da cadeia de
suprimentos (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997).
Desenvolver boas relações com os membros da cadeia de suprimentos ajuda a
focar em objetivos comuns, voltados para o atendimento ao cliente e integração dos
processos (MENTZER et al., 2001). Além de planejamento e controle, a cooperação é
necessária para reduzir os estoques da cadeia de suprimentos e buscar maior
eficiência em custo (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997). Envolver fornecedores na
fase de projeto de novos produtos, no planejamento da produção e gestão de
estoques, diminui o tempo de processamento de pedidos, aumenta a confiabilidade da
23
entrega e estimula o compartilhamento de informações (CHANG WON; KWON;
SEVERANCE, 2007).
(3) Alinhamento de objetivos
La Londe e Mastres (1994) sugerem que o sucesso de uma cadeia de
suprimentos requer que seus membros tenham o mesmo objetivo e o mesmo foco no
atendimento aos clientes. Para isso, o alinhamento dos objetivos organizacionais de
longo prazo e a comunicação efetiva destes objetivos estratégicos a todos os
componentes da cadeia de suprimentos são práticas importantes (DESHPANDE,
2012; SANDBERG; ABRAHAMSSON, 2009).
O esforço conjunto dos membros da cadeia de suprimentos para alcançar
objetivos comuns, ao invés de incentivar a concorrência entre eles, gera um maior
desempenho
(MARIN-GARCIA;
ALFALLA-LUQUE;
MEDINA-LÓPEZ,
2013).
O
alinhamento dos objetivos estratégicos evita conflitos de interesses, incentiva a
cooperação e a transferência de informações e conhecimento (DESHPANDE, 2012),
resultando na melhoria da aprendizagem organizacional e do desempenho da cadeia
de suprimentos.
(4) Relacionamento com clientes
Relacionamento com o cliente compreende todo o conjunto de práticas que são
empregadas com a finalidade de gerenciar as reclamações e sugestões, construir
relacionamentos de longo prazo e melhorar a satisfação do cliente (LI et al., 2005).
Estreitar o relacionamento com o cliente permite que uma organização diferencie seu
produto dos concorrentes, mantendo a fidelidade e ampliando o valor que presta aos
seus clientes (MAGRETTA, 1998).
(5) Parceria estratégica com fornecedores
Parceria estratégica com fornecedor é definida como a relação de longo prazo
entre a organização e seu fornecedor (LI et al., 2005). Essa parceria tem como
objetivo aproveitar as capacidades estratégicas e operacionais das organizações
participantes para ajudá-los a alcançar benefícios significativos. Algumas das
principais vantagens de manter relacionamentos de longo prazo incluem o
24
compartilhamento de informação entre os parceiros envolvidos, o desenvolvimento de
confiança e melhorias na gestão do conhecimento (GRIFFITH; HARVEY; LUSCH,
2006).
As parcerias estratégicas permitem que as organizações trabalhem de forma
mais eficaz com alguns fornecedores importantes que estão dispostos a compartilhar a
responsabilidade para o sucesso dos produtos e serviços. A participação dos
fornecedores desde o início do processo de design de produto pode contribuir para a
redução dos custos, ajudar a selecionar os melhores componentes e tecnologias,
melhorando a qualidade do produto final (MONCZKA; TRENT; CALLAHAN, 1993).
Alguns autores chamam a atenção também para a necessidade de redução da base
de fornecedores para que as empresas possam gerir com mais eficiência o
relacionamento com fornecedores estratégicos (TULLY, 1995).
Ademais, a formação de alianças estratégicas com parceiros da cadeia de
suprimentos gera vantagem competitiva através da criação de valor (LANGLEY;
HOLCOMB, 1992) tanto para os clientes quanto para fornecedores (LAMBERT;
GARCIA-DASTUGUE;
CROXTON,
2005).
Tais
relacionamentos
estimulam
a
confiança mútua, aumentam o tempo de duração do contrato e incentivam a resolução
eficiente de conflitos e compartilhamento de informações, recompensas e riscos
(ELLRAM; COOPER, 1990).
(6) Práticas Lean
São práticas que visam à eliminação de desperdícios (custo, tempo, etc)
através, por exemplo, da redução dos tempos de preparação, da diminuição do
tamanho dos lotes, e de uma produção puxada (LI et al., 2005).
(7) Princípios Just in Time
Os princípios Just in Time estão baseados na produção puxada, que é
impulsionada a partir da demanda, produzindo somente os itens necessários, nas
quantidades necessárias e no momento necessário (ARONSSON; ABRAHAMSSON;
SPENS, 2011). Uma das práticas associadas a esta filosofia é o adiamento, que visa
adiar uma ou mais operações ou atividades (produção, fornecimento e entrega) para
um momento mais tarde na cadeia de suprimentos (LI et al., 2005). Adiar as atividades
permite que a organização seja mais flexível para atender às alterações solicitadas
25
pelo cliente (WALLER; DABHOLKAR; GENTRY, 2000). Além disso, a empresa adia
também os gastos relacionados a essas atividades.
(8) Estratégia de suprimentos
As atividades de suprimentos têm sido consideradas um componente essencial
do processo de planejamento estratégico de uma empresa (DESHPANDE, 2012). Esta
dimensão envolve a seleção estratégica dos fornecedores, o alinhamento à orientação
estratégica da empresa e o planejamento de longo prazo (CHEN; PAULRAJ, 2004).
(9) Compartilhamento de riscos e recompensas
As empresas comportam-se de maneira a maximizar seus próprios interesses e
enganam-se ao acreditar que fazendo isso também estão maximizando os interesses
da cadeia de suprimentos (NARAYANAN; RAMAN, 2004). Uma gestão eficaz da
cadeia de suprimentos requer a distribuição justa dos riscos, custos e benefícios entre
os membros da cadeia. Um relacionamento em que esses riscos e benefícios estejam
desequilibrados entre as partes tende a fracassar no longo prazo. Portanto, o
compartilhamento dos riscos e recompensas é importante para manter o foco e a
cooperação entre os membros da cadeia de suprimentos (ELLRAM; COOPER, 1990;
COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997). Esse compartilhamento equitativo pode ser
assegurado através da criação de contratos, revelando informações ocultas e
desenvolvendo a confiança entre as partes envolvidas (NARAYANAN; RAMAN, 2004).
Por meio desta pesquisa bibliográfica pode-se verificar que muitas das práticas
mencionadas na literatura são repetidas em diversos estudos sobre o tema. Algumas
dessas práticas são encontradas com uma nomenclatura diferente ou agrupadas com
outras práticas, evidenciando a existência de uma grande sobreposição entre as
classificações adotadas. A seguir será abordada cada uma destas práticas em
detalhes, considerando as especificidades do contexto hospitalar.
26
2.3 - GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS HOSPITALAR
2.3.1 - O setor de saúde no Brasil
O setor de saúde é bastante relevante no cenário brasileiro. Em 2014, os
investimentos neste setor chegaram ultrapassar 9% do Produto Interno Bruto (PIB) e
apresentaram tendência de crescimento para os próximos anos (IBGE, 2014). Esse
crescimento tem sido impulsionado principalmente pela melhoria da distribuição de
renda, pelo aumento da expectativa de vida, pelos investimentos privados em
hospitais de alto padrão, pela capacitação e informação médica, pelos investimentos
governamentais e pela tendência de consolidação do mercado.
O setor privado tem maior participação nesses investimentos em saúde no
país. De cada R$ 100 investidos, R$ 54 saem dos bolsos das famílias e dos caixas
das empresas. Os R$ 46 restantes vem do poder público (IBGE, 2014). Segundo
especialistas, entre os países que adotam o sistema de saúde universal, o Brasil é o
único em que o gasto do governo com saúde é inferior ao investimento privado. A
dificuldade de atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS) e o aumento do poder
aquisitivo são fatores que alimentam a demanda por serviços privados de saúde. A
Tabela 1 apresenta o perfil dos hospitais no Brasil e mostra que o número de hospitais
privados já ultrapassa o número de hospitais públicos,
Tabela 1. Panorama dos hospitais no Brasil em 2014
Hospitais no Brasil
6.831
Públicos
950
Privados
4.781
Leitos hospitalares
506.338
Públicos
348.620
Privados
157.718
Fonte: http://www.cns.org.br/. Acessado em: 01/06/2014
As redes de prestação de serviços de saúde no Brasil – públicas e privadas –
apresentam uma realidade que reflete, na maioria dos casos, uma insuficiente
competência técnica, de conhecimentos e de saberes gerenciais nas atividades-meio
dos estabelecimentos de serviços de saúde (NETO; SILVA; LUIZA, 2010). Essa baixa
capacitação gerencial perpassa todas as atividades que compreendem a logística dos
estabelecimentos de serviços de saúde, desde um incipiente – ou até mesmo
27
inexistente – processo de planejamento no sistema de suprimentos, com atividades
burocratizadas e morosas nas áreas de compras, de armazenagem e de distribuição
de materiais/insumos, muitas vezes descoladas das reais necessidades do sistema
produtivo local.
No âmbito das organizações de saúde no país, o setor hospitalar é um dos
mais críticos em relação a ineficiências e altos custos. A relevância do setor hospitalar
se faz expressiva principalmente quando se verifica o número médio de pacientes que
passam pelos hospitais ao ano, 20 milhões, e os gastos hospitalares equivalentes a
3,5% do PIB do Brasil (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009; IBGE, 2014). Segundo os
autores, os custos do setor estão subindo devido ao aumento dos custos de
hospitalizações, à falta de controle dos exames, ao maior rigor regulatório e ao
aumento do número de consultas devido à maior preocupação das pessoas com a
saúde. Diante deste cenário, muitas organizações estão buscando formas de diminuir
os gastos através da verticalização e consolidação. Um grande número de fusões e
compras pode ser observado entre operadoras de planos, redes hospitalares,
farmácias e laboratórios.
A gestão da cadeia de suprimentos de hospitais tem ganhado importância na
tentativa de reduzir os custos com compras, logística e gestão dos insumos. Os
hospitais e sistemas de saúde representam o maior consumo de produtos na cadeia
de suprimentos de saúde (EVERARD, 2001). Desde a década de 90, Colletti (1994)
verificou em seu estudo que o custo total de aquisição e colocação de pedidos de
materiais hospitalares e serviços relacionados representam 30 a 40 por cento do
orçamento anual de despesas de um hospital. Desse total, metade é atribuída às
atividades da cadeia logística do hospital. Diante deste cenário, temas relacionados à
gestão da cadeia de suprimentos têm ganhado importância na literatura.
Chow-Chua e Goh (2000) investigaram como os princípios de gestão da
qualidade melhoraram o setor de saúde em Cingapura. Outro artigo mais recente
explora as barreiras para a implementação de práticas de GCS e conclui que uma das
barreiras para a implementação é o conhecimento limitado dos profissionais da área
de saúde sobre as práticas de cadeia de suprimentos (MCKONE-SWEET; HAMILTON;
WILLIS, 2005). Kumar et al. (2008) apresentam estudos anteriores realizados no
campo da GCS na área de saúde, dos quais muitos são focados em reengenharia.
Um artigo de Shah et al. (2008) tem como foco a melhoria de processos em uma
cadeia de suprimentos de um hospital. Este artigo também discute o conceito de
produção enxuta, e os autores afirmam que os princípios Lean podem ser usados com
28
sucesso em serviços de saúde. Estes são alguns exemplos de estudos que focaram
na gestão da cadeia de suprimentos hospitalar.
2.3.2 - A cadeia de suprimentos hospitalar
Schneller e Smeltzer (apud SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a) definem a
cadeia de suprimentos da área de saúde como o conjunto de informações,
suprimentos e finanças utilizado para a aquisição e circulação de bens e serviços
desde o fornecedor até o usuário final, a fim de melhorar os resultados clínicos e, ao
mesmo tempo, controlando os custos.
No caso dos serviços de saúde, o produto final pode ser definido como o
conjunto de procedimentos aplicados, testes e terapias relacionados com o tratamento
de um determinado paciente (COLLETTI, 1994). Para isso, diferentes recursos são
consumidos em cada etapa do processo de diagnóstico e tratamentos dos pacientes.
Esses
recursos
incluem,
por
exemplo,
as
equipes
médicas,
enfermeiros,
equipamentos, salas de cirurgia, além dos insumos médicos, que variam desde
compressas de gaze descartáveis e ataduras até dispositivos e implantes médicos de
alta tecnologia. A frequência de utilização e custo desses itens muitas vezes
determinam como um produto flui através dessa cadeia de suprimentos (SMITH;
NACHTMANN; POHL, 2011a).
A aplicação de práticas de gestão da cadeia de suprimentos do setor de saúde
não se refere apenas a bens físicos, como medicamentos, produtos farmacêuticos e
dispositivos médicos, mas também envolve o fluxo de pacientes. A logística dos
pacientes tornou-se um campo emergente na área de operações e gestão da cadeia
de suprimentos, abrangendo todas as decisões de planejamento e controle que visam
adequação à demanda (VRIES; HUIJSMAN, 2011).
Na literatura, a cadeia de suprimentos da área de saúde é geralmente retratada
como composta de quatro componentes principais: produtores, compradores,
provedores de serviço e pacientes (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a; AL-SAA’DA
et al., 2013). Produtores fabricam, por exemplo, produtos farmacêuticos, dispositivos
médicos e implantes, além de suprimentos médicos e cirúrgicos que são necessários
na prestação dos serviços. Os compradores, na maioria dos casos, consistem de
organizações, grupos de compra ou, muitas vezes, distribuidores, que facilitam o
pagamento e distribuição de mercadorias dos produtores para os prestadores de
29
serviços. Essas organizações compram os produtos de forma consolidada em nome
dos hospitais, com o objetivo de aumentar o volume comprado e conseguir preços
mais baixos. (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005). Os provedores de
serviço são os hospitais, clínicas e consultórios que utilizam os bens produzidos por
produtores para realizar os serviços de saúde.
Muitos autores consideram que os pacientes são os clientes finais da cadeia de
suprimentos de um hospital. Entretanto, na prática, verifica-se que grande parte dos
pacientes chega aos hospitais através de indicações dos médicos. Com exceção dos
pacientes que chegam ao hospital pela área de emergência e pronto-socorro, aqueles
que agendam cirurgias são, em grande maioria, trazidos por médicos que optam por
operar em determinado hospital. Tendo em vista este cenário, optou-se por considerar
os médicos como os principais clientes dos hospitais, pois são responsáveis pela
escolha do hospital em que o paciente será operado. Portanto, considerar-se-á a
cadeia de suprimentos dos hospitais como tendo o médico como cliente direto e os
pacientes como clientes dos médicos. As seguradoras de saúde, as agências
regulatórias e os órgãos do governo que possuem relações com os hospitais e demais
provedores de serviços de saúde também devem ser considerados na cadeia de
suprimentos (CHANDRA; KACHHAL, 2004). O diagrama da Fig. 1 representa uma
cadeia de suprimentos hospitalar.
Figura 1. Cadeia de suprimentos hospitalar
Fonte: A autora
A cadeia de suprimentos dos hospitais é ampla, diversa e complexa e
apresenta muitos desafios para uma gestão eficaz. Entretanto, acredita-se que
existam oportunidades reais para redução de custos e melhoria da prestação dos
30
serviços, através da melhoria da eficiência e qualidade das operações (SMITH;
NACHTMANN; POHL, 2011a). De uma perspectiva de planejamento de produção, a
questão principal é como organizar as atividades de forma a atender as demandas
utilizando os recursos de produção da melhor maneira possível (ARONSSON;
ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).
Considerando a complexidade do planejamento de produção, devido à
incerteza na disponibilidade e prazo de entrega e à diversidade de demandas,
diferentes estratégias são necessárias para descrever a cadeia de suprimentos de um
hospital (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011). O tempo de execução de
algumas atividades, desde a preparação das salas de cirurgia, a cirurgia em si e o
pós-operatório, pode variar de acordo com complicações imprevistas. Além disso, há
também riscos de atrasos causados pela indisponibilidade da equipe médica, dos
pacientes, problemas na preparação das salas de cirurgia e assim por diante. Essas
variações internas dos tempos das atividades aumentam ainda mais as incertezas e a
necessidade de flexibilidade da cadeia de suprimentos hospitalar (ARONSSON;
ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).
A fim de levantar as características de uma cadeia de suprimentos da área de
saúde, o instituto de pesquisa intitulado Center for Innovation in Healthcare Logistics
(CIHL) conduziu, em 2011, uma pesquisa com diversos profissionais da área de saúde
dos Estados Unidos. A pesquisa identifica diversas características importantes da
cadeia de suprimentos de saúde: (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a)

Experiência: Os profissionais da área de saúde possuem, no geral, extensa
experiência no setor.

Falta de informações: Os entrevistados costumam citar a falta de dados e / ou
dados de qualidade insuficiente como uma barreira para a colaboração com os
parceiros da cadeia de suprimentos.

Iniciativas estratégicas: A pesquisa revela que as empresas na cadeia de
suprimentos de saúde estão implementando ativamente iniciativas estratégicas
que visam melhorar suas operações.

Colaboração: Os entrevistados indicam que há um alto nível de colaboração
entre os parceiros da cadeia de suprimentos de saúde. No entanto, muitas
barreiras existem para melhorar o nível de colaboração e realizar melhorias no
desempenho.
31

Altos custos: Os custos da cadeia de suprimentos respondem por mais de um
terço das despesas operacionais.

Imaturidade: A pesquisa revela que a cadeia de suprimentos de saúde é
imatura. Existe uma carência de processos e controles necessários para
reduzir a variabilidade. Além disso, essa cadeia de suprimentos ainda é pouco
automatizada, dependendo de atividades manuais para funcionar.
Outro estudo empírico realizado por Aronsson, Abrahamsson e Spens (2011)
com 12 organizações de saúde nos Estados Unidos identificou as seguintes
características de uma cadeia de suprimentos hospitalar:

Incertezas de lead time inerentes à natureza das atividades envolvidas. Por
exemplo, a dificuldade de prever o tempo de um procedimento cirúrgico.

A cadeia de suprimentos é organizada em funções, faltando uma visão
sistêmica ou estratégica para a cadeia de suprimentos como um todo.

Não falta apenas uma estratégia global da cadeia de suprimentos, mas
também uma estratégia para os subprocessos dentro de cada departamento e
como eles podem contribuir para melhorar o desempenho do todo.

Os volumes são relativamente pequenos e a variedade é alta, o que indica que
as estratégias ágeis devem ser preferíveis com relação às estratégias enxutas.

Há uma mistura de tratamentos altamente padronizados e novos tratamentos
experimentais, com uma variação elevada no grau de padronização entre os
diferentes tratamentos.
2.3.3 - Especificidades do contexto hospitalar
Devido à necessidade de maior controle de custos, as práticas de gestão da
cadeia de suprimentos ganharam maior importância dentro das organizações de
saúde (AL-SAA’DA et al., 2013). Embora muitas organizações do setor tenham
reconhecido a importância da adoção de tais práticas, a aplicação de técnicas,
métodos e melhores práticas originalmente desenvolvidas em um ambiente industrial é
muitas vezes problemática. Sem dúvida, a complexidade das tecnologias que estão
sendo usadas, a existência de múltiplos stakeholders, um ambiente interno e externo
dinâmicos e características próprias dos serviços de saúde, muitas vezes impedem
uma aplicação direta de práticas de gestão da cadeia de suprimentos utilizadas pelas
indústrias (VRIES; HUIJSMAN, 2011).
32
As semelhanças gerais em termos de necessidades e complexidade de fluxo
em comparação com a indústria indicam que a introdução das práticas de gestão da
cadeia de suprimentos pode ser benéfica para o setor. Da mesma forma que as
empresas de manufatura, muitos dos desafios das organizações do setor de saúde
estão relacionados ao problema de garantir uma alta utilização de recursos mantendose um alto nível de serviço ao cliente (VRIES; HUIJSMAN, 2011). Entretanto, o setor
de saúde é um setor de serviços, o que significa que o cliente é parte integrante do
processo de produção. Ao invés de ir até a loja para comprar um produto acabado, um
paciente procura ajuda médica e passa, então, a fazer parte de todo o processo até
que o tratamento esteja concluído. Por tratar-se de um serviço, não é possível estocar
e, portanto, a única alternativa é ter uma fila de pacientes à espera de atendimento
(ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).
Além dessas características, outras especificidades do setor fazem com que
seja problemática a aplicação de práticas de gestão da cadeia de suprimentos
conforme são aplicadas nas indústrias.
Segundo Smith et al. (2011), algumas
questões específicas da cadeia de suprimentos de saúde incluem a falta de
consolidação dos fornecedores, questões regulatórias, falta de planejamento a
montante ou a jusante na cadeia de suprimentos, ações predominantemente reativas
ao invés de proativas, grande variedade de itens em estoque, cliente final não ser um
tomador de decisão, falta de visibilidade e foco na qualidade do atendimento como o
principal condutor.
Outros aspectos que tornam a cadeia de suprimentos do setor de saúde
diferente do setor de manufatura é o nível de customização dos serviços prestados, o
grau de participação do cliente e a incerteza inerente aos serviços de saúde (PITTA;
LARIC, 2004), dificultando a previsão do mix de serviços e, consequentemente, a
demanda por insumos (BAKAR et al., 2010).
O funcionamento de um hospital envolve a gestão de uma grande variedade de
produtos e serviços, incluindo os suprimentos médicos, produtos farmacêuticos,
serviços de alimentação, limpeza, lavanderia, gestão de resíduos, tecnologia da
informação, gestão de frotas de veículos e suprimentos em geral (KUMAR;
OZDAMAR; ZHANG, 2008). Apesar de toda a consolidação observada no setor nos
últimos anos, esta ainda é uma indústria fragmentada, sem liderança real em qualquer
etapa da cadeia. A fragmentação dificulta a tarefa de conectar as centenas de partes
envolvidas e padronizar os formatos e conteúdos de suas transações comerciais
(BURNS et al., 2002). Além disso, a fragmentação também aumenta a complexidade
das atividades de compra e o relacionamento com fornecedores.
33
A grande variedade de itens demandados não é o único desafio da área de
compras. Segundo Burns et al. (2002), as compras dentro dos hospitais são
geralmente realizadas por pessoas que não possuem formação administrativa e nem
tampouco experiência em gestão. Os produtos são solicitados de maneira a maximizar
a sua disponibilidade ao invés de minimizar os custos de manutenção de estoque.
Devido ao alto custo de falta de produtos (cirurgias podem ser canceladas, interrupção
de tratamento, além de outras complicações), muitos hospitais optam por manter
estoques muito altos, gerando custos desnecessários de armazenagem. Esse
comportamento é agravado, muitas vezes, pelo fato de que o responsável pela
solicitação geralmente não é a pessoa que paga pelo produto. Além disso, a demanda
do produto é fortemente baseada na preferência clínica dos médicos e não em uma
análise formal de custo-benefício (BURNS et al., 2002).
Do ponto de vista do paciente, existe um alto grau de variabilidade entre as
diferentes cadeias de suprimentos, que podem variar desde um rápido atendimento
médico até um longo tratamento de uma doença crônica, por exemplo. O grau de
complexidade varia de acordo com o tipo de serviço prestado, podendo envolver
vários profissionais e departamentos, como no caso dos tratamentos mais longos.
Dependendo do diagnóstico, o tempo de resposta para o tratamento pode variar de
minutos a horas ou dias, ou mesmo semanas. Como os hospitais estão organizados
de forma funcional, cada função, por exemplo, cardiologia ou departamento ortopédico
está envolvida em diferentes cadeias de suprimentos – desde cadeias mais curtas até
longas e complexas. Isto permite a especialização funcional, mas faz com que seja
mais difícil projetar a cadeia de suprimentos de forma eficiente a partir de uma
perspectiva sistêmica (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).
Uma tendência do setor de saúde é o investimento em iniciativas de gestão da
qualidade. Muitos hospitais têm focado em como realizar um atendimento de
qualidade a fim de influenciar os resultados em relação ao desempenho do hospital e
a satisfação do paciente (JIANG; FRIEDMAN; BEGUN, 2006). Mais especificamente,
alguns estudos abordam os resultados positivos obtidos por hospitais que adotaram
práticas de gestão da qualidade total no desempenho hospitalar (AL-SAA’DA et al.,
2013).
Outra característica observada no setor é o baixo investimento em
infraestrutura de tecnologia da informação. Hospitais e outros provedores de serviços
de saúde têm focado historicamente em investimentos em tecnologias relacionadas ao
tratamento dos pacientes ao invés de focar em tecnologia da informação (BURNS et
34
al., 2002). Essa decisão tem impacto direto da eficiência da cadeia de suprimento dos
hospitais, conforme será apresentado mais adiante.
2.3.4 - Benefícios da adoção de práticas de gestão da cadeia de
suprimentos
São muitos os benefícios da adoção das práticas da cadeia de suprimentos
relatados na literatura. Segundo Koh et al. (2007), os objetivos de curto prazo de
adotar tais práticas são a melhoria da produtividade, a redução dos níveis de estoque
e do lead time. Já os objetivos de longo prazo estão relacionados ao aumento do
market share e à integração da cadeia de suprimentos.
Em diversos setores, as empresas têm adotado o conceito de gestão da cadeia
de suprimentos para melhorar o desenvolvimento de produtos, as metas de qualidade
e entrega e eliminar desperdícios (YAP; TAN, 2012) e assim aumentar a satisfação do
cliente, reduzir custos e obter vantagem competitiva para a cadeia como um todo
(MENTZER et al., 2001). Dentre os principais benefícios alcançados com a adoção de
tais práticas estão: integração entre fornecedores e consumidores, compartilhamento
de informações sobre os níveis de estoque, previsão de vendas e sobre estratégias de
mercado entre os diferentes membros da cadeia. A gestão da cadeia de suprimentos
também auxilia no compartilhamento de riscos e recompensas, integrando atividades
realizadas entre os membros da cadeia (ELROD; SUSAN MURRAY; BANDE, 2013).
No âmbito dos hospitais, as estimativas do benefício potencial da gestão
eficiente da cadeia de suprimentos indicam uma redução entre 2% e 8% dos custos
operacionais (HAAVIK, 2000). Essa redução pode ser alcançada através de uma
melhor gestão das salas de cirurgia, dos estoques e demais recursos, melhoria na
relação com fornecedores e aumento da satisfação dos pacientes (BURT, 2006). O
fluxo de pacientes dentro do hospital também pode melhorar com a implantação de
algumas práticas como o compartilhamento da lista de espera, compartilhamento do
planejamento de cirurgias e planejamento conjunto das atividades, envolvendo os
departamentos pertinentes (LANGABEER, 2005).
Muitos estudos apontam também os benefícios da integração de operações e
fortalecimento de parcerias com os membros da cadeia de suprimentos. Os motivos e
benefícios para manter relacionamentos mais próximos vão desde a consolidação do
poder de compra, pesquisa e desenvolvimento conjunto, coordenação da produção e
gestão dos fluxos logísticos e, às vezes, assistência financeira (CAVINATO, 1992). A
35
facilidade de compartilhamento de informações também é uma consequência do
relacionamento mais próximo com os membros da cadeia, resultando na melhora da
qualidade e da flexibilidade, diminuição do tempo de entrega e, consequentemente,
dos custos (ARMISTEAD; MAPES, 1993).
2.3.5 - Fatores que influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos
hospitalar
No âmbito dos hospitais, produzir e prestar serviços de alta qualidade a um
custo razoável tem sido um dos principais objetivos. Para atingir esse objetivo, as
organizações de saúde estão cada vez mais procurando entender e melhorar suas
cadeias
de
suprimentos.
Como
consequência
dessa
tendência,
pesquisas
relacionadas com a melhoria da cadeia de suprimentos de saúde estão ganhando
importância na literatura.
Em uma das primeiras pesquisas sobre o tema, Colletti (1994) mostrou
preocupação em minimizar os custos da cadeia de suprimentos dos hospitais durante
a reforma americana na área de saúde. Para isso, a redução de lead times, o
planejamento, o compartilhamento de informações, a gestão de custos e a diminuição
dos níveis de estoque são citados como fatores importantes. Outra pesquisa
semelhante focou nas dimensões de custo e qualidade para melhorar a cadeia de
suprimentos interna dos hospitais. Swinehart e Smith (2005) concluíram que a
satisfação das necessidades dos clientes internos de um hospital pode levar a
melhores resultados para os pacientes a um custo menor. Mais recentemente,
Aronsson et al. (2011) conduziram um estudo com 12 organizações de saúde – desde
grandes hospitais até pequenos departamentos médicos – a fim de identificar quais
fatores devem ser considerados ao desenvolver uma cadeia de suprimentos. Os
autores identificam a importância de organizar as atividades de forma a conseguir uma
rápida capacidade de resposta e flexibilidade, adotando uma estratégia que combina
características lean e agilidade.
Uma extensa pesquisa bibliográfica nos principais jornais acadêmicos sobre
tema foi realizada com o objetivo de reunir as melhores práticas de gestão da cadeia
de suprimentos hospitalar e desenvolver um modelo teórico que será utilizado na
avaliação dos casos propostos. A seguir serão apresentados fatores relatados na
literatura como importantes para melhorar o desempenho da cadeia de suprimentos de
hospitais e contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços e para a redução dos
36
custos. Serão apresentadas também as melhores práticas associadas a cada um
desses fatores, com o objetivo de fornecer uma diretriz prática para a melhor
compreensão das dimensões apresentadas.
(1) Integração
Para muitos autores, a fundamentação de uma abordagem de gestão da
cadeia de suprimentos está na crença de que a coordenação e a integração intensiva
entre os processos operacionais pode levar a um melhor desempenho da cadeia de
suprimentos de saúde (VRIES; HUIJSMAN, 2011). A integração deve ser tanto interna
– dentro do hospital – quanto externa – com outras organizações. A integração interna
refere-se aos produtos físicos, como produtos farmacêuticos, dispositivos médicos e
auxiliares de saúde, além dos processos associados com o fluxo de pacientes (VRIES;
HUIJSMAN, 2011).
Já a integração externa está relacionada à cooperação e
desenvolvimento de atividades integradas com parceiros externos à organização,
como
fornecedores,
distribuidores,
clientes
e
outros
stakeholders
(SMITH;
NACHTMANN; POHL, 2011a).
A maior parte dos custos em excesso dentro da cadeia de suprimentos é
resultado de processos ineficientes e redundantes envolvidos no transporte e entrega
de suprimentos (BRENNAN, 1998). Ao integrar as atividades da cadeia de
suprimentos hospitalar, os processos tornam-se mais padronizados, há redução de
custos fixos e melhoria da eficiência operacional. Além disso, ao compartilhar
processos comuns, todos os participantes da cadeia de suprimentos conseguem
compartilhar os benefícios (BRENNAN, 1998).
Práticas associadas:
Um dos primeiros passos para aumentar a integração de uma cadeia de
suprimentos hospitalar é entender que ela é um sistema amplo, composto não apenas
do hospital, mas incluindo também todas as organizações com as quais há algum tipo
de relação – tanto a montante quanto a jusante. Ganhos reais de eficiência exigem
que as organizações compartilhem os mesmo conceitos, e que esses conceitos sejam
aplicados aos processos, que muitas vezes começam em uma organização e
continuam ou terminam em outra (EVERARD, 2001).
A comunicação e compartilhamento de informações entre os diferentes níveis
da organização e entre os parceiros da cadeia de suprimentos são extremamente
importantes para construir uma relação de confiança entre as partes e manter uma
relação de trabalho positiva (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008). Yap e Tan (2012)
aconselham que as equipes reúnam-se para compartilhar resultados, dificuldades e
37
melhores práticas e que essa proximidade pode ajudar a reduzir redundâncias e
conseguir apoio para as mudanças de processos. Essa integração é fortemente
apoiada por sistemas de informação que transpassam os limites das organizações e
integram todas as atividades da cadeia de suprimentos (SMITH; NACHTMANN;
POHL, 2011a).
(2) Coordenação
A coordenação dos fluxos de produtos, serviços, pessoas e informações é
essencial para que as atividades sejam realizadas no prazo, principalmente no que se
refere ao fornecimento de insumos necessários a recuperação de pacientes (SMITH;
NACHTMANN; POHL, 2011a). O compartilhamento de informações entre os parceiros
da cadeia de suprimentos de saúde pode melhorar a sincronização, tornando o fluxo
de suprimentos mais eficiente e diminuindo os custos de estoque. Além disso, a coleta
de dados permite que as organizações realizem previsões de demanda mais eficientes
(SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). Outros benefícios potenciais incluem
processos padronizados de pedidos, redução de burocracia, acompanhamento de
pedidos, programação de pagamento, e muitos outros (BRENNAN, 1998).
Práticas associadas:
Para uma coordenação eficiente são necessários sistemas de informação para
sistematizar a enorme quantidade de dados existentes nos estabelecimentos de
serviços de saúde, dispondo de software para o gerenciamento do processo de
logística e distribuição de materiais e insumos médicos (NETO; SILVA; LUIZA, 2010).
Entretanto, para que seja possível utilizar as informações para a tomada de decisão,
as nomenclaturas adotadas devem ser padronizadas (MCKONE-SWEET; HAMILTON;
WILLIS, 2005). Em muitos hospitais é possível verificar a adoção de nomenclaturas
completamente diferentes para um mesmo item, e isso faz com que seja praticamente
impossível
analisar
as
informações
(SMITH;
NACHTMANN;
POHL,
2011b).
Everard (2001) ressalta ainda a necessidade de adotar uma abordagem
colaborativa para a gestão e compartilhamento das informações através da cadeia de
suprimentos hospitalar.
(3) Alinhamento de objetivos
A compatibilidade de objetivos estratégicos e valores culturais dos parceiros de
negócio facilita o funcionamento da cadeia de suprimentos. O compartilhamento dos
mesmos objetivos faz com que os participantes se sintam mais motivados a melhorar
38
o desempenho dos processos realizados (SHAH et al., 2008). Se o bem-estar do
paciente é a meta das organizações de saúde, então todos os elos da cadeia e os
processos realizados também devem de alguma forma apoiar este objetivo
(EVERARD, 2001).
Práticas associadas:
Conceber mecanismos para coordenar as atividades e alinhar os objetivos de
membros independentes em uma cadeia de suprimentos descentralizada deve ser um
desafio enfrentado pelas organizações (SHAH et al., 2008).
Metas para cada
subprocesso devem ser estabelecidas para desdobrar os objetivos da cadeia de
suprimentos como um todo (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011). Uma vez
estabelecidos os objetivos, é necessário acompanhar o progresso para avaliar se as
metas estão sendo cumpridas e ajustá-las, caso necessário (YAP; TAN, 2012). É
importante que os componentes da cadeia de suprimentos participem tanto da
definição quanto da revisão desses objetivos.
(4) Relacionamento com clientes
Relacionamento com o cliente compreende o conjunto de práticas que são
empregadas com a finalidade de gerenciar as reclamações e sugestões dos clientes,
construir relacionamentos de longo prazo, e melhorar a satisfação do cliente
(BALLARD, 2005). A construção e manutenção de um bom relacionamento com os
clientes contribuem para aumentar o nível de satisfação com os serviços e,
consequentemente, aumentar o nível de fidelidade (BAKAR et al., 2010). Deve-se
considerar como clientes não apenas os pacientes, mas também os clientes internos,
como os médicos, que possuem influência direta sobre a eficácia e eficiência do
serviço prestado (BAKAR et al., 2010).
Práticas associadas:
Para desenvolver o relacionamento com clientes é necessário identificar quais
são os clientes, que no caso dos hospitais são os médicos e pacientes (CHANDRA;
KACHHAL, 2004). O envolvimento desses clientes no planejamento e melhoria de
processos pode trazer ganhos reais para o hospital. Ballard (2005) reforçou em seu
artigo a importância do envolvimento médico no esforço para reduzir o número de
itens de alto custo utilizados no tratamento de pacientes. Sem o envolvimento e apoio
do médico, muitos programas de redução de custo tendem a fracassar (SMITH;
NACHTMANN; POHL, 2011a). Da mesma forma, o envolvimento de pacientes e seus
39
acompanhantes também contribui para identificar oportunidades de melhorias. A
avaliação do nível de satisfação – tanto de médicos quanto pacientes – permite
identificar problemas e direcionar os esforços para realizar melhorias (BAKAR et al.,
2010). Segundo Swinehart e Smith (2005), a satisfação do cliente pode ser medida de
acordo com o desempenho dos processos utilizados para atender às necessidades do
cliente.
(5) Parceria estratégica com fornecedores
A parceria estratégica entre os hospitais e seus fornecedores pode melhorar os
níveis de serviço das atividades de fornecimento, trazendo benefícios para ambas as
partes (PAN; POKHARE, 2007). Para que estas parcerias possam acontecer, é
preciso haver confiança entre os parceiros comerciais. A presença de confiança reduz
a necessidade de execução de contratos e de vigilância e, portanto, reduz os custos
de transação (BURNS et al., 2002).
Práticas associadas:
Um aspecto fundamental da complexidade da cadeia de suprimentos de uma
organização de saúde é o número de fornecedores envolvidos, bem como a variedade
de produtos que são adquiridos. Reduzir o número de fornecedores pode levar a
benefícios significativos, uma vez que os preços tendem a cair quando o volume é
consolidado em um número menor de fornecedores (NEUMANN, 2003; BRENNAN,
1998; CHANDRA; KACHHAL, 2004). Com um número limitado de fornecedores,
transações eletrônicas também podem ser simplificadas (PAN; POKHARE, 2007).
Padronizar os produtos médicos que são utilizados diminui ainda mais o número de
fornecedores necessários e contribui para conseguir descontos devido a volumes
maiores de compra (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). Outros benefícios
consequentes da adoção destas práticas incluem a maior facilidade de gestão, o
fortalecimento de parcerias e a redução dos custos de manutenção de estoques
(BRENNAN, 1998).
A seleção criteriosa de fornecedores também contribui para o desenvolvimento
de parcerias de sucesso. Segundo Burns et al. (2001), os fornecedores devem ser
selecionados com base em sua capacidade técnica e desempenho, ao invés de utilizar
processos de licitação. Ou seja, o valor de uma parceria deve avaliado em uma escala
mais ampla, considerando benefícios além do preço unitário dos itens. O
estabelecimento de contratos de longo prazo, a manutenção dos mesmos gestores
responsáveis pela contratação, uma intensa comunicação (BURNS et al., 2002), além
40
do compartilhamento de objetivos e conhecimentos (SHAH et al., 2008), são outros
fatores que contribuem para o sucesso de uma parceria.
(6) Práticas Lean
O objetivo da adoção de princípios Lean é aumentar o valor para o cliente,
simplificando o fluxo de produção, eliminando continuamente resíduos e reduzindo,
assim,
os
recursos
utilizados
no
tratamento
dos
pacientes
(ARONSSON;
ABRAHAMSSON; SPENS, 2011; SHAH et al., 2008). Simplificar a cadeia de
suprimentos permite que os relacionamentos sejam construídos de forma a permitir
que as operações aproximem-se da filosofia Just in Time (JIT) (JARRETT, 1998).
Práticas associadas:
Um dos princípios da filosofia Lean baseia-se busca por operações mais
enxutas e eliminação de desperdícios. Nesse sentido, Everard (2001) propõe que
todas as atividades da cadeia de suprimentos hospitalar sejam continuamente
avaliadas e que sejam eliminadas aquelas atividades que não agregam valor. Esse
mesmo princípio deve ser aplicado aos relacionamentos e parcerias em que elos da
cadeia que não agregam valor devem ser eliminados (EVERARD, 2001). Experiências
obtidas com a aplicação da filosofia lean indicam que é necessário um fluxo de
produtos e serviços bem definido e que haja uma divisão clara de papéis e
responsabilidades entre as funções da cadeia de suprimentos (ARONSSON;
ABRAHAMSSON; SPENS, 2011). Além disso, essa filosofia também trouxe consigo
uma ênfase na criação de parcerias e na redução do número de fornecedores.
(7) Princípios Just in Time
Adotar algumas práticas da filosofia JIT pode ajudar a reduzir os níveis de
estoque, aliviando problemas como obsolescência de produtos, capital imobilizado em
estoques, custos elevados de armazenagem, e problemas de distribuição (COLLETTI,
1994). Entretanto, Kumar et al. (2008) argumentam que a estratégia JIT é difícil de
implementar no setor de saúde, devido à importância da segurança do paciente.
Estudos mostraram, no entanto, que algumas das atividades da cadeia de suprimentos
hospitalar atendem aos critérios necessários para a implantação uma estratégia JIT
(KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008), podendo gerar uma redução de custos
significativa (JARRETT, 2006).
41
Práticas associadas:
Su et al. (2011) encontraram bons resultados na implantação de uma cadeia de
suprimentos puxada em hospitais. Essa estratégia resultou em uma diminuição
significativa dos níveis de estoque, tendo como consequência a redução do espaço
necessário para armazenagem, a redução do investimento em estoque e uma maior
eficiência operacional. A utilização de tecnologias que permitam o gerenciamento do
estoque pelo fornecedor podem ser adotadas para auxiliar esta estratégia e reduzir os
níveis de estoque nos hospitais (PAN; POKHARE, 2007). A maneira mais eficaz para
permitir uma cadeia de suprimentos puxada é encurtar os tempos de ciclo de
reposição e prazos de entrega. Com isso é possível reduzir custos e diminuir os ciclos
de pagamento e recebimento (COLLETTI, 1994).
Kumar et al. (2008) defendem que duas mudanças operacionais precisam ser
realizadas pelas organizações antes que implementem estas estratégias JIT. Primeiro,
elas precisam formar parcerias colaborativas com seus fornecedores para aumentar a
confiabilidade das entregas. Segundo, é necessário determinar com precisão a
capacidade da cadeia de suprimentos hospitalar, a fim de categorizar e prever todos
os produtos. Colletti (1994) reforça essa ideia ao defender que a chave do sucesso de
um programa JIT está em conhecer os padrões da demanda e as necessidades dos
departamentos, além dos custos envolvidos em todos os processos.
Toba et al. (2008) chamam a atenção, no entanto, para a necessidade dos
hospitais manterem um nível de estoque suficiente para garantir o atendimento das
demandas dos pacientes sempre que necessário. Nesse caso, a falta de produtos em
estoque é crítica, podendo resultar na perda de vidas. Por esse motivo, alguns
hospitais têm receio de implantar uma estratégia JIT.
(8) Estratégia de suprimentos
Uma estratégia de suprimentos é um conjunto de práticas adotadas a fim de
tornar as atividades da área de suprimentos mais eficientes e reduzir custos. Os
custos dos materiais, equipamentos, medicamento e demais insumos médicos
compõem a maior parte dos custos relacionados à cadeia de suprimentos e a adoção
de boas práticas de suprimentos pode auxiliar a redução desses custos. Segundo
Nollet e Beaullieu (2005), a utilização de grupos de compras para a consolidação do
volume pode gerar uma redução de custos, no caso de medicamentos, na ordem de
40%.
42
Práticas associadas:
A seleção dos produtos pode desempenhar um papel significativo nos custos
da cadeia de suprimentos. A avaliação cuidadosa dos produtos adquiridos pode
reduzir os custos através da padronização de tipos de produtos funcionalmente
equivalentes e diminuição do número de itens de alto preço que são demandados
pelos médicos. Um desafio que deve ser enfrentado para a padronização e redução do
número de SKUs é a preferência dos médicos. Segundo Volpe (apud TOBA;
TOMASINI; YANG, 2008) estes itens de alto valor que são preferidos pelos médicos
são responsáveis, em média, por 40% do total de gastos com suprimentos em um
hospital. Uma avaliação dos itens com base na relação custo-benefício pode auxiliar a
tarefa de redução de SKUs e levar a reduções significativas de custo (SMITH;
NACHTMANN; POHL, 2011a). Nessa análise de custo-benefício é necessário
considerar o custo total do produto na cadeia de suprimentos e não apenas o custo
unitário do item (TOBA; TOMASINI; YANG, 2008; EVERARD, 2001). Por exemplo, a
utilização de uma determinada ferramenta de diagnóstico pode ter um custo unitário
mais baixo, mas, se a ferramenta utiliza reagentes que contêm metais pesados, pode
gerar um custo significativo de descarte deste material, aumentando o custo total
(TOBA; TOMASINI; YANG, 2008).
Uma gestão eficiente dos pedidos de compras deve possibilitar um rápido
reabastecimento do hospital, através da colocação automática do pedido (MUSTAFFA;
POTTER, 2009). Nesse cenário, o fornecedor assume a responsabilidade pela gestão
de estoque no cliente e toma decisões sobre reposição. Segundo Brennan (1998),
algumas práticas podem ser adotadas para atingir este objetivo:

Integrar os processos de compras e contas a pagar, centralizar a prestação de
contas e estabelecer padrões de gerenciamento de pedidos.

Adotar um processo de compra eletrônico, através do Electronic Data
Interchange (EDI) ou outras formas de comércio eletrônico.

Implantar a numeração de produtos e rastreamento eletrônico para simplificar a
identificação e rastreamento de pedidos e pagamentos.
Economias de escala podem ser obtidas pela compra de volumes maiores.
Sendo assim, consolidar as compras em um número menor de fornecedores pode
levar a descontos por volume, assim como a aquisição centralizada de produtos por
meio de grupos de compras (TOBA; TOMASINI; YANG, 2008; SU; GAMMELGAARD;
YANG, 2011; SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). Pan e Pokhare (2007)
identificaram em seu estudo que hospitais que realizam compras consolidadas através
de uma unidade central obtiveram considerável redução nos custos.
43
Outra boa prática é priorizar a compra de fornecedores locais. Esta prática
pode reduzir os tempos de entrega e garantir a disponibilidade de suprimentos em
situações emergenciais (PAN; POKHARE, 2007). A terceirização de atividades
secundárias, como limpeza, segurança, cafeteria, alimentação e lavanderia também
costuma contribuir para a redução dos custos e aumento da satisfação dos clientes
(MOSCHURIS; KONDYLIS, 2006).
(9) Gestão da Qualidade Total
A qualidade é um dos principais objetivos de um hospital, pois está diretamente
relacionada com os serviços prestados para o tratamento dos pacientes. A aplicação
de princípios de Gestão da Qualidade Total para operações da cadeia de suprimentos
tem um impacto significativo na redução de custos e melhoria do desempenho global
do hospital (BURNS et al., 2002). Mesmo pequenas melhorias na qualidade da cadeia
de suprimentos podem significar grandes reduções de custo no longo prazo (SMITH;
NACHTMANN; POHL, 2011b).
Práticas associadas:
Uma pesquisa realizada por Smith et al.
(2011) mostrou a importância da
prevenção de problemas de qualidade e da identificação dos problemas o mais rápido
possível, a fim de minimizar o impacto no custo. O custo com a falta de qualidade
aumenta à medida que os produtos e serviços se movem através da cadeia de
suprimentos. Portanto, os erros ocorridos ou detectados mais tarde na cadeia de
suprimentos são mais caros do que os erros ocorridos ou detectados anteriormente
(STOKES, 2008). De acordo com Smith et al. (2011), outras práticas que influenciam
a qualidade da cadeia de suprimentos hospitalar consistem em: adotar um modelo de
gestão da qualidade, garantir a disponibilidade de materiais, permitir o rastreamento
dos produtos ao longo da cadeia, diminuir a variabilidade dos processos e melhorar a
qualidade das informações compartilhadas.
(10)
Tecnologia da informação
A utilização eficaz de tecnologias da informação desempenha um papel crítico
na redução de custos na cadeia de suprimentos hospitalar. Planejamento de recursos,
catálogos de compras integradas, transações eletrônicas, e coleta de dados são
apenas algumas das ferramentas de tecnologia da informação que permitem maior
desempenho da cadeia de suprimentos (NEUMANN, 2003). Segundo Pan e Pokhare
(2007), o aumento da eficiência - evitando erros de cadastramento de dados e
44
reduzindo o trabalho operacional – e a diminuição do custo são algumas das principais
razões para que tecnologias da informação e comunicação sejam adotadas em
hospitais.
Práticas associadas:
Sistemas integrados como os sistemas do tipo Enterprise Resources Planning
(ERP) são pacotes de software projetados para integrar, padronizar e automatizar os
processos dentro das organizações e ao longo de suas cadeias de valor (VRIES;
HUIJSMAN, 2011). Dentre outros benefícios destes sistemas, são citados: a melhoria
da eficiência, redução do custo operacional e facilidade de compartilhamento de
informações através de uma plataforma única (CHANDRA; KACHHAL, 2004). A
utilização de sistemas de prontuário eletrônico também é um exemplo conhecido de
tecnologia de informação integrada a ser implantado nos sistemas de saúde (VRIES;
HUIJSMAN, 2011).
Tecnologias de ponto de venda para rastreamento dos produtos, como código
de barras ou Radio-frequency identification (RFID), têm sido apontadas como
essenciais para controlar o aumento dos custos da indústria de saúde. Esse tipo de
tecnologia permite que os produtos sejam rastreados ao longo da cadeia e que os
estoques sejam atualizados automaticamente sempre que um produto é retirado do
armazém. De forma complementar, as tecnologias estatísticas para previsão de
demanda podem ajudar a gerar dinamicamente quantidades de pedidos e previsões
de quando os itens devem ser solicitados (COLLETTI, 1994).
(11)
Melhoria contínua
Anjard (1996) argumenta que o contexto do setor de saúde está mudando
rápido demais para que as empresas continuem simplesmente adotando melhorias
incrementais. Assim, combinar tanto mudanças incrementais quanto radicais pode
trazer uma evolução e uma vantagem competitiva para a organização (CHOW-CHUA;
GOH, 2000).
Práticas associadas:
Uma prática para identificar oportunidades de melhoria consiste na análise dos
processos da cadeia de suprimentos. Os processos da cadeia de suprimentos devem
ser avaliados periodicamente a fim de identificar oportunidades de melhoria,
integração ou automatização (LANGABEER, 2005). A avaliação dos processos
também pode revelar oportunidades de colaboração com os parceiros da cadeia de
45
suprimentos, reduzindo os custos e aumentando a eficiência (SMITH; NACHTMANN;
POHL, 2011a). Clientes e fornecedores também devem ser envolvidos nessas
atividades de reengenharia (COLLETTI, 1994).
Outra forma de prospectar melhores práticas de gestão da cadeia de
suprimentos é realizar um benchmarking dentro do setor de saúde. Para isso, a
organização deve selecionar o processo a ser avaliado, encontrar um parceiro que já
tenha implementado melhorias e, em seguida, analisar tais processos para identificar
as lacunas e implementar mudanças (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008). Embora
nem todas as práticas identificadas possam ser implementadas em sua forma exata,
será útil identificar porque tais práticas tiveram sucesso e as modificações que
precisam ser realizadas a fim de obter benefícios semelhantes (ANDERSEN et al.,
1999).
(12)
Adoção de boas práticas logísticas
As atividades de logística em hospitais envolvem aquisição, recebimento,
gestão de estoques, sistemas de gestão da informação, serviços de alimentação,
transporte e serviços de assistência domiciliar (APTEL; POURJALALI, 2001). Poulin
(2003) menciona que mais de 30% do total das despesas hospitalares são investidos
em atividades de logística e metade desse custo poderia ser eliminada com a
implantação de melhorias na gestão logística.
Práticas associadas:
Uma gestão logística integrada e centralizada contribui para aumentar a
eficiência da cadeia de suprimentos. Para melhorar a eficiência, devem ser criados um
centro de serviços e uma rede de transporte integrada para assegurar a utilização
eficiente dos serviços de transporte, gerenciar informações logísticas da cadeia de
suprimentos, e eliminar redundâncias (BRENNAN, 1998; CHANDRA; KACHHAL,
2004). A gestão centralizada da logística também facilita a coleta e gestão dos dados
necessários para medir a eficiência da cadeia de suprimentos, avaliar a qualidade do
serviço e garantir uma melhor previsão da demanda (BRENNAN, 1998).
Outras práticas que obtiveram bons resultados na gestão logística de hospitais
foram: a consolidação das cargas e a utilização de cross-docking no transporte dos
produtos (CHANDRA; KACHHAL, 2004).
Su et al. (2011) reportaram ganhos
consideráveis com a adoção de inovações logísticas, inclusive o cross-docking, por
hospitais. Dentre os ganhos obtidos, pode-se citar a redução do espaço necessário
para estocagem, economias de escala e redução do tempo para realizar tarefas
operacionais.
46
(13)
Planejamento da demanda
É fundamental que os hospitais mantenham um nível de estoque suficiente
para garantir o atendimento às necessidades de seus pacientes. Caso contrário, a
falta de materiais e medicamentos pode resultar na perda de vidas (TOBA; TOMASINI;
YANG, 2008). Diante deste cenário crítico, a gestão e o planejamento da demanda
são atividades-chave para garantir que não faltem insumos médicos. Uma previsão
eficaz da demanda permite reduzir o nível de estoque, evitar faltas e melhorar o fluxo
dos suprimentos que se movem ao longo da cadeia de suprimentos (BRENNAN,
1998). Além disso, o autor argumenta que um planejamento da demanda permite
alocar melhor o espaço destinado ao estoque, evitar o excesso de pessoal durante os
períodos de menor demanda, além de permitir o melhor planejamento dos
fornecedores e distribuidores (BRENNAN, 1998).
Práticas associadas:
A demanda deve ser prevista e um plano deve ser elaborado para facilitar o
atendimento das necessidades de suprimentos em uma base trimestral, semestral ou
anual (BRENNAN, 1998). Esse plano deve ser revisto periodicamente e atualizado
conforme a necessidade. Para um melhor resultado, é importante o envolvimento de
outras áreas do hospital – além da área de suprimentos – na elaboração deste plano.
A utilização de sistemas de previsão de demanda pode auxiliar a tarefa de elaboração
e compartilhamento da previsão de demanda entre os departamentos dentro do
hospital e entre fornecedores, por exemplo (BRENNAN, 1998).
Brennan (1998) sugere ainda que diretrizes clínicas sejam desenvolvidas para
definir os requisitos de suprimentos de grupos-chave de pacientes. Essas orientações
fornecem uma base para antecipar a demanda e atendê-la de forma mais eficiente
(BRENNAN, 1998).
(14)
Gestão de estoques e distribuição
A gestão de estoques consiste nas atividades de receber, conferir, registrar e
estocar de forma apropriada os produtos utilizados no hospital. Esses produtos
precisam ser distribuídos internamente no momento em que são necessitados pelos
diferentes
departamentos
consequências graves.
e
qualquer
falha
neste
processo
pode
acarretar
Cada vez mais os administradores dos hospitais estão
procurando maneiras para controlar os custos, reduzir os estoques e evitar erros. Para
isso, tecnologias de informação estão sendo utilizadas de forma a aumentar o controle
47
dos estoques e a agilidade e acurácia na distribuição interna desses produtos
(KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).
Práticas associadas:
Uma prática básica na gestão de estoques consiste na classificação dos itens
de acordo com critérios para agrupar os materiais/insumos e facilitar o controle
(NETO; SILVA; LUIZA, 2010). Algumas classificações adotadas por hospitais são a
classificação segundo a importância financeira do item (classificação ABC) e segundo
a criticidade (classificação XYZ). Para uma gestão de estoque mais eficiente, muitos
hospitais têm adotado tecnologias para automatizar e facilitar o rastreamento e
monitoramento dos produtos (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).
Dentre as
tecnologias mais adotadas estão o uso de código de barras, RFID e robôs. As
principais vantagens desta prática consistem no aumento do controle, agilidades das
transações, diminuição dos erros e redução das perdas por obsolescência (KUMAR;
DEGROOT; CHOE, 2008).
Outras ações que contribuem para a redução dos custos com estoque
consistem em minimizar os níveis de estoque, reduzir o espaço destinado à
estocagem e maximizar o giro (CHANDRA; KACHHAL, 2004). Um fator essencial para
que estas ações possam ser colocadas em prática é a diminuição da variedade de
SKUs, através da padronização de itens funcionalmente equivalentes (CHANDRA;
KACHHAL, 2004). Pan e Pokhare (2007) chamam a atenção para a natureza
imprevisível dos serviços hospitalares - principalmente aqueles que recebem
emergências -, que requer um nível mínimo de estoque para garantir um atendimento
adequado. Os autores sugerem também que o uso de revisão periódica e métodos de
reposição podem ser boas políticas de gestão de estoque em hospitais.
Outras práticas encontradas na literatura que influenciam o desempenho da
cadeia de suprimentos são: (1) apoio da alta gestão, (2) visibilidade de informações,
(3) atribuição de papéis e responsabilidade e (4) compartilhamento de riscos e
recompensas. O apoio da alta gestão é essencial para garantir o engajamento
necessário de todos os departamentos nas atividades de melhoria e manter o
alinhamento estratégico (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005). A visibilidade
está relacionada ao conhecimento e divulgação dos custos, desempenhos e
ineficiências. A medição através de indicadores de desempenho das diversas áreas
dos hospitais é essencial para quantificar as ineficiências e priorizar ações de melhoria
(EVERARD, 2001). Atribuir responsabilidades ao longo da cadeia de suprimentos
também contribui para desenvolver iniciativas de redução de custos e melhoria do
controle (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). Já o compartilhamento de riscos e
48
recompensas é importante principalmente para a manutenção de um bom
relacionamento com os parceiros (EVERARD, 2001).
2.3.6 - Gestão da Cadeia de Suprimentos de redes hospitalares
À medida que a competição se intensificou, muitas empresas passaram a olhar
para as fusões e aquisições como uma maneira de aumentar a sua capacidade de
crescimento e expandir sua presença no mercado, ao mesmo tempo em que poderiam
manter os custos sob controle. Esta prática tem trazido implicações importantes para a
GCS, principalmente no que concerne a coordenação e colaboração entre as
empresas da rede.
Fusões e aquisições são frequentemente motivadas pela possibilidade de obter
sinergias entre as empresas. Esta sinergia ocorre quando duas ou mais empresas
podem operar de forma mais eficiente quando combinadas do que de forma
independente (HÄKKINEN et al., 2004). Para uma aliança de sucesso as empresas
devem tirar proveito das sinergias, através da integração e coordenação com as
empresas parceiras, centralização de atividades e obtenção de ganhos de escala (AIK
et al., 2013).
Com o objetivo de facilitar a integração entre os membros, muitos grupos
passaram a usar tecnologias padronizadas e sistemas integrados que permitissem o
armazenamento das informações em um único banco de dados. No momento da
incorporação das empresas, é comum a revisão dos processos internos e a realização
de um benchmarking em busca de boas práticas de gestão e oportunidades de
sinergias (HÄKKINEN et al., 2004). A experiência adquirida neste processo é uma
vantagem no momento de expandir a integração para os demais elos da cadeia, como
os clientes e fornecedores (STOEL, 2002). Segundo Hakkinen et al. (2004), existe
uma relação positiva entre os benefícios obtidos em um processo de fusão e o nível de
integração atingido.
Segundo Ghisi et al. (2008), as alianças entre empresas têm um papel
importante também no acesso aos recursos e competências necessárias para a
sobrevivência e sucesso das empresas independentes. Além disso, os resultados da
padronização e coordenação dos esforços de cada membro fazem com que os grupos
alcancem uma maior presença no mercado (STOEL, 2002).
Outra vantagem é que as empresas organizadas sob uma mesma gestão
podem conseguir economias de escala e de escopo (STOEL, 2002). Este tipo de
49
organização aumenta o poder de mercado das empresas, gera um melhor
desempenho, permite o compartilhamento de objetivos, redução de custos, troca de
experiências e resultados que impactam positivamente na competitividade (GHISI et
al., 2008).
A consolidação das demandas das empresas do grupo gera um maior volume
de compras e, consequentemente, um maior poder de barganha para o grupo, que
consegue melhores condições comerciais junto aos fornecedores (HENDRICK, 1997).
Além disso, o compartilhamento de recursos físicos, humanos e tecnológicos entre os
membros do grupo gera a redução de custos (HÄKKINEN et al., 2004). Centros de
distribuição centralizados, compartilhamento da frota de veículos, unificação de
sistemas, centralização de serviços de BackOffice e redução do quadro de
funcionários da alta gestão são apenas alguns exemplos de recursos que, quando
compartilhados, podem gerar essas economias de escala.
No âmbito do setor de saúde, observa-se no Brasil o mesmo movimento em
direção à consolidação e formação de grandes conglomerados assim como ocorreu,
há alguns anos atrás, em outras indústrias. Cada vez mais os hospitais, antes
independentes, são incorporados por grupos de empresas e passam a fazer parte de
uma rede hospitalar. A palavra rede, nesse contexto, é usada com significados
diversos. Falando-se, por exemplo, da rede brasileira de hospitais, que engloba todos
os quase 7.000 estabelecimentos nacionais, ou, em um sentido mais restrito, da rede
de hospitais públicos do estado de São Paulo ou do município de São Paulo, tem-se
em mente um conjunto de unidades hospitalares, não um sistema organizado.
Considerando apenas o âmbito dos hospitais privados, o conceito de rede
aplica-se a um grupo de hospitais de uma mesma “bandeira”, que são gerenciados
centralmente, com uma estratégia e com diretrizes comuns. Mesmo dentro dessa
definição, subsistem numerosas variações possíveis. Esses hospitais podem, ou não,
pertencer ao gestor da rede; há diversas modalidades de contratos de gestão, com
variedades legais e estatutárias, indo desde a terceirização até alguma forma de
parceria.
O gerenciamento conjunto de hospitais, definido como condição necessária
para caracterizar uma rede hospitalar, apresenta importantes vantagens em
comparação ao seu gerenciamento individual (MACHLINE; PASQUINI, 2011). Uma
das vantagens é que a rede possui, junto aos fornecedores, um poder de barganha
muito maior do que as unidades isoladas. Este poder é diretamente proporcional ao
número de leitos e ao volume de compras do grupo e é importante para conseguir
50
menores custos e melhores condições de negociação, que pode, no caso de
medicamentos, resultar uma redução de custos na ordem de 40% (NOLLET;
BEAULLIEU, 2005).
Outra vantagem é poder comparar com maior facilidade o desempenho dos
diversos estabelecimentos, aprender com os melhores e compartilhar as boas
práticas, de forma a melhorar progressivamente o desempenho global (HÄKKINEN et
al., 2004). Essas vantagens conferem à rede sinergia na gestão, desde que seus
dirigentes consigam superar as forças adversas – rivalidade, ciúme, inveja, hostilidade
– e entender a oportunidade que existe em realizar esse benchmarking (AIK et al.,
2013). Para aplicar essas melhores práticas, entretanto, os autores ressaltam que os
dirigentes precisam conhecer as realidades locais e peculiaridades de cada hospital
para adaptá-las a cada realidade.
A rede hospitalar proporciona, assim como nas demais indústrias, apreciável
economia de escala de recursos humanos e físicos, por meio de compartilhamento de
diretores, assessores, especialistas e equipamentos caros, desde que a logística o
permita (MACHLINE; PASQUINI, 2011). Além disso, se a distância entre os hospitais
da rede não for proibitiva, eles podem socorrer-se mutuamente em caso de falta de
algum material médico ou equipamento (GHISI et al., 2008). Além disso, segundo o
autor, um estoque de segurança compartilhado deve ser menor do que a soma dos
estoques de segurança das unidades individuais, se independentes. Isso pode
proporcionar um menor custo de estoque e, ao mesmo tempo, menor risco de falta de
produtos.
Ademais, segundo Ghisi et al. (2008), a rede forma um sistema natural de
referência para encaminhamento de pacientes, podendo se beneficiar das
especialidades de determinado estabelecimento que inexistem em outro, propiciando a
economia conjunta do modelo. Esse modelo propicia o fortalecimento da marca do
grupo e aumenta a captação de pacientes, que podem ser indicados por outros
hospitais da rede.
2.3.7 - As características gerais dos hospitais e os impactos na gestão da
cadeia de suprimentos
Organizações em todas as indústrias, incluindo hospitais, desenvolvem
estratégias para responder a fatores ambientais e desafios competitivos. Em
51
consequência, a gestão da cadeia de suprimentos sofre influência direta destas
estratégias adotadas, que incluem a decisão de posicionamento, consolidação,
diferenciação, foco em custos, entre várias outras. Entretanto, os efeitos à jusante
dessas decisões estratégicas e operacionais sobre o desempenho da organização
nem sempre são facilmente mensuráveis (GOLDSTEIN et al., 2002).
O grande número de fusões, parcerias e outras formas de consolidação que se
observa atualmente no mercado indicam que, para o setor hospitalar, o tamanho pode
ser uma vantagem competitiva. De fato, segundo Watcharasriroj e Tang (2004), o
estudo comparativo conduzido com 92 hospitais da Tailândia mostrou que grandes
hospitais fazem uma gestão significativamente mais eficiente de suas cadeias de
suprimentos do que hospitais pequenos.
Quando um hospital aumenta de tamanho, sua estrutura organizacional tornase mais complexa. Consequentemente, com o aumento do número de funcionários,
existe uma tendência de formalizar e padronizar os processos internos assim como
aumentar os níveis de controle gerencial (WATCHARASRIROJ; TANG, 2004).
Hospitais maiores também tendem a ter unidades e funcionários mais especializados
que, por consequência, tornam o processo de comunicação e coordenação mais
eficaz e eficiente (MUNSON; ZUCKERMAN, 1983).
Além disso, o papel dos gestores em hospitais grandes concentra menos
atividades técnicas e operacionais e mais atividades estratégicas e gerenciais quando
comparado com hospitais pequenos (MUNSON; ZUCKERMAN, 1983). Ao reduzir o
tempo consumido com atividades técnicas e operacionais, os gerentes de grandes
empresas têm mais tempo para dedicar-se à gestão das relações à montante e à
jusante da cadeia de suprimentos.
Outra característica citada por Carey, Burgess e Young (2008) que impacta
diretamente a gestão da cadeia de suprimentos hospitalar é o grau de especialização
dos hospitais. Um hospital pode optar por oferecer um atendimento geral,
contemplando as diversas especialidades médicas ou um atendimento focado em
determinada especialidade, como ortopedia, pediatria, cardiologia, etc. Esta decisão
influencia a maneira como o hospital organiza-se para atender este objetivo e as
práticas de gestão da cadeia de suprimentos adotadas.
Munson e Zuckerman (1983) sugerem que hospitais especializados tendem a
ter uma menor complexidade operacional ao mesmo tempo em que possuem
processos mais padronizados e funcionários especializados, fatores que tornam a
comunicação e coordenação mais eficiente. Além disso, hospitais especializados
52
tendem a ter uma estrutura mais enxuta, uma menor variedade de itens em estoques,
um menor número de fornecedores, uma menor incerteza na demanda e uma menor
variabilidade nos seus processos (CAREY; BURGESS; YOUNG, 2008). Tudo isso
contribui para diminuir a complexidade na gestão da sua cadeia de suprimentos.
Carey e Burgess (2008) ressaltam, porém, que a especialidade médica de cada
hospital pode influenciar diretamente essas características. Segundo os autores, os
hospitais de especialidade cardiovascular, por exemplo, tendem a aproximar-se
operacionalmente dos hospitais gerais devido à complexidade de gestão de suas
atividades e à grande variedade possível de atendimentos e tratamentos. Por isso os
autores defendem que é preciso levar em consideração não apenas se o hospital é
geral ou especializado, mas também em qual especialidade ele está focado.
A adoção de estratégicas genéricas como diferenciação e foco em custo
também pode impactar diretamente o desempenho e a gestão da cadeia de
suprimentos (LAMONT; MARLIN; HOFFMAN, 1993). Segundo os autores, o
desempenho de cada uma dessas estratégias vai depender não só de como a
empresa desenvolve e adota tal estratégia, mas também da configuração do ambiente
na qual ela está inserida. Eles não descartam, porém, a possibilidade dos hospitais
obterem um bom desempenho adotando ambas as estratégias de diferenciação e foco
em custo.
Hospitais que adotam simultaneamente estratégias de diferenciação e foco em
custos tendem a aumentar a sua complexidade de gestão (LAMONT; MARLIN;
HOFFMAN, 1993). A diferenciação resulta em processos diferentes, dificultando a
padronização e a economia de escala. Segundo os autores, obter um foco em custo
ao mesmo tempo em que adota um posicionamento voltado para a diferenciação é um
grande desafio enfrentado pelos hospitais.
Outra característica apontada na literatura que pode influenciar a forma como
um hospital faz a gestão de seus processos é o perfil do seu quadro clínico
(MATHEW; JOHN; KUMAR, 2013). Um hospital pode trabalhar com um quadro clínico
fechado, em que todos os médicos trabalham exclusivamente naquele hospital ou um
quadro clínico aberto, em que os médicos não possuem vínculo empregatício com o
hospital em questão, podendo trabalhar para diversos outros hospitais.
Segundo Mathew, John e Kumar (2013), um hospital que possui uma baixa
rotatividade de médicos tende a ter a cultura, práticas e processo mais disseminados e
enraizados na organização. Quanto maior a rotatividade, maior a dificuldade de
realizar treinamentos e de que os profissionais conheçam plenamente os
53
procedimentos do hospital. Outros benefícios de um corpo clínico exclusivo é a
familiaridade com os sistemas de informação, qualidade e frequência da comunicação
além de permitir um relacionamento mais próximo com o próprio hospital.
2.4 - RESUMO E PROPOSTA DE MODELO PARA ANÁLISE DOS
CASOS
Este capítulo teve por objetivo descrever as características inerentes à gestão
da cadeia de suprimentos, em sua forma mais abrangente, até convergir para sua
aplicação no contexto hospitalar, identificando os fatores que contribuem para o
desempenho da cadeia de suprimentos hospitalar e as principais práticas associadas
a eles, conforme os estudos conduzidos pelos pesquisadores da área. Ademais,
buscou-se levantar os aspectos ligados à implantação dessas práticas no que diz
respeito às dificuldades enfrentadas pelos hospitais e às motivações que os conduzem
a adotar determinadas práticas.
Esse levantamento teórico das melhores práticas de gestão da cadeia de
suprimentos hospitalar foi utilizado para a elaboração do roteiro de entrevistas, bem
como para a análise dos hospitais selecionados para o estudo de caso, apresentado
no capítulo 5.
O resumo desse modelo teórico está representado na Tabela 2. A primeira
coluna da tabela apresenta os fatores que influenciam o desempenho da cadeia de
suprimentos hospitalar e na segunda coluna, associada a cada fator, estão as práticas
indicadas pelos diversos autores pesquisados.
Tabela 2. Resumo das práticas de GCS hospitalar
Fatores que influenciam o
desempenho da cadeia
de suprimentos hospitalar
(1) Integração
Práticas associadas
 Entender a cadeia de forma ampla, considerando os parceiros à
jusante e à montante (EVERARD, 2001).
 Investir em comunicação e compartilhamento de informações com
equipes internas (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).
 Investir em comunicação e compartilhamento de informações com
membros externos (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).
 Adotar sistemas de informação integrados (SMITH; NACHTMANN;
POHL, 2011a).
 Compartilhar recursos entre os membros da cadeia (GHISI et al.,
2008).
54
(2) Coordenação

Utilizar sistemas de informação para armazenar os dados e
facilitar o acesso e compartilhamento (NETO; SILVA; LUIZA,
2010).

Intensificar a comunicação entre os elos da cadeia (EVERARD,
2001).
 Coordenar eficientemente o fluxo dos produtos/informações ao
longo da cadeia de suprimentos (SMITH; NACHTMANN; POHL,
2011a).
(3) Alinhamento de
objetivos
(4) Relacionamento com
clientes
(5) Parceria estratégica
com fornecedores
(6) Práticas Lean
(7) Princípios JIT

Definir objetivos e metas para cada subprocesso (ARONSSON;
ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).

Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e alinhar
os objetivos entre os membros internos (SHAH et al., 2008).

Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e alinhar
os objetivos entre os membros externos (SHAH et al., 2008).

Acompanhar o cumprimento dos objetivos e ajustá-los quando
necessário (YAP; TAN, 2012).

Identificar os clientes (CHANDRA; KACHHAL, 2004).

Avaliar o nível de satisfação dos clientes (BAKAR et al., 2010).

Envolver os clientes nos processos de planejamento e melhoria
(BALLARD, 2005).

Investir em relacionamentos de longo prazo e aumentar a
fidelidade (BAKAR et al., 2010).

Reduzir o número de fornecedores (BRENNAN, 1998; CHANDRA;
KACHHAL, 2004).

Selecionar cuidadosamente os fornecedores (BURNS et al.,
2002).

Estabelecer contratos de longo prazo (BURNS et al., 2002).

Intensificar a comunicação bilateral (BURNS et al., 2002).

Compartilhar objetivos e conhecimentos (SHAH et al., 2008).

Eliminar desperdícios (EVERARD, 2001).

Eliminar atividades que não agregam valor (EVERARD, 2001).

Enfatizar a criação de parcerias com fornecedores (ARONSSON;
ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).

Implantar uma estratégia de cadeia de suprimentos puxada (SU;
GAMMELGAARD; YANG, 2011).

Permitir que o fornecedor tenha acesso às informações de
estoque (PAN; POKHARE, 2007).

Encurtar os tempos de reposição (COLLETTI, 1994).

Desenvolver parcerias colaborativas com fornecedores (KUMAR;
DEGROOT; CHOE, 2008).

Determinar com precisão a capacidade da cadeia de suprimentos
(KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).
55
(8) Estratégia de
suprimentos
(9) Gestão da qualidade
total
(10) Planejamento da
demanda
(11) Gestão de estoques
e distribuição
(12) Tecnologia da
informação
(13) Melhoria contínua

Selecionar os produtos com base na relação custo-benefício
(SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Considerar o custo total do produto na cadeia de suprimentos ao
invés do custo unitário do item (TOBA; TOMASINI; YANG, 2008;
EVERARD, 2001).

Consolidar os pedidos para aumentar o volume (TOBA;
TOMASINI; YANG, 2008; SU; GAMMELGAARD; YANG, 2011;
SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Integrar os processos de compras e contas a pagar, centralizar a
prestação de contas e estabelecer padrões de gerenciamento de
pedidos (BRENNAN, 1998).

Adotar um processo de compra eletrônico (BRENNAN, 1998).

Implantar a numeração de produtos e rastreamento eletrônico
(BRENNAN, 1998).

Comprar de fornecedores locais (PAN; POKHARE, 2007).

Priorizar a prevenção (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Identificar os problemas o mais rápido possível (SMITH;
NACHTMANN; POHL, 2011a).

Garantir a disponibilidade de materiais (SMITH; NACHTMANN;
POHL, 2011a).

Diminuir a variabilidade dos processos (SMITH; NACHTMANN;
POHL, 2011a).

Melhorar a qualidade das informações (SMITH; NACHTMANN;
POHL, 2011a).

Elaborar plano de previsão de demanda (BRENNAN, 1998).

Revisar periodicamente o plano (BRENNAN, 1998).

Envolver outras áreas no planejamento da demanda (BRENNAN,
1998).

Compartilhar a previsão de demanda com as demais áreas da
empresa e com os fornecedores (BRENNAN, 1998).

Classificar os itens em estoque (NETO; SILVA; LUIZA, 2010).

Utilizar tecnologias de rastreamento de produtos (KUMAR;
DEGROOT; CHOE, 2008).

Minimizar os níveis de estoque (CHANDRA; KACHHAL, 2004).

Padronizar os itens e diminuir a variedade de SKUs (CHANDRA;
KACHHAL, 2004).

Utilizar sistemas integrados (VRIES; HUIJSMAN, 2011).

Adotar sistema de prontuário eletrônico (VRIES; HUIJSMAN,
2011).

Utilizar sistemas estatísticos
(COLLETTI, 1994).

Analisar os processos da cadeia de suprimentos (LANGABEER,
2005).
para
previsão
da
demanda
56
(14) Boas práticas
logísticas
(15) Outras

Envolver clientes e fornecedores nas atividades de reengenharia
(COLLETTI, 1994).

Realizar benchmarking (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).

Gerir a logística de forma centralizada (BRENNAN, 1998).

Criar uma rede de transporte integrada (BRENNAN, 1998;
CHANDRA; KACHHAL, 2004).

.Consolidar cargas (CHANDRA; KACHHAL, 2004).

Utilizar cross-docking, quando aplicável (CHANDRA; KACHHAL,
2004).

Conseguir o apoio da alta gestão (MCKONE-SWEET; HAMILTON;
WILLIS, 2005).

Aumentar a visibilidade das informações (EVERARD, 2001).

Compartilhar riscos e recompensas (EVERARD, 2001).
O resumo das práticas de GCS de redes hospitalares, encontradas na literatura
é apresentado na Tabela 3.
Tabela 3. Resumo das práticas de GCS de redes hospitalares
Práticas associadas
 Estender a parceria não apenas para os elos verticais, mas também para as relações
horizontais (HÄKKINEN et al., 2004).
 Realizar benchmarking interno com as empresas do grupo(MACHLINE; PASQUINI, 2011).
 Aproveitar as sinergias(GHISI et al., 2008).
 Compartilhar recursos e competências (GHISI et al., 2008).
 Padronizar processos e reduzir duplicidades (GHISI et al., 2008).
 Consolidar volumes e atingir ganhos de escala (MACHLINE; PASQUINI, 2011; NOLLET;
BEAULLIEU, 2005).
 Gerir estoques de forma centralizada e compartilhada (AIK et al., 2013).
A Tabela 4 apresenta os impactos de características hospitalares como
tamanho, especialização, posicionamento estratégico e perfil do quadro clínico na
GCS dos hospitais.
57
Tabela 4. Impactos das características dos hospitais na GCS
Características
Impactos na GCS
(1) Tamanho
 Hospitais maiores tendem a ter uma melhor coordenação e
integração do que hospitais menores (WATCHARASRIROJ;
TANG, 2004).
(2) Tipo de Hospital /
Posicionamento
Estratégico
 Hospitais gerais tendem a ser mais complexos com relação à GCS
(MUNSON; ZUCKERMAN, 1983; CAREY; BURGESS; YOUNG,
2008).
 Estratégias de diferenciação aumentam a complexidade de GCS
hospitalar (LAMONT; MARLIN; HOFFMAN, 1993).
(3) Perfil do Quadro
Clínico
 Hospitais com grande percentual do quadro clínico aberto tendem
a adotar menos práticas de GCS (MATHEW; JOHN; KUMAR,
2013).
 A alta rotatividade dos médicos prejudica a comunicação,
coordenação e integração (MATHEW; JOHN; KUMAR, 2013).
58
3 - MÉTODO DE PESQUISA
O objetivo deste capítulo é descrever o método utilizado no estudo.
Primeiramente, são apresentadas as perguntas de pesquisa para delimitar os objetivos
e escopo do trabalho. A segunda parte apresenta o método de pesquisa que foi
utilizado e o motivo de sua escolha. A terceira e quarta seções do capítulo abordam,
respectivamente, os critérios para a escolha dos casos e o processo de seleção dos
hospitais e dos entrevistados. A quinta seção descreve como foi realizada a coleta de
dados e sua posterior análise e, por fim, o capítulo se encerra com a identificação das
limitações do método de pesquisa.
3.1 - PERGUNTAS DE PESQUISA
O propósito desta pesquisa foi investigar como a cadeia de suprimentos é
gerenciada pelos hospitais privados brasileiros de uma rede hospitalar. Mais
especificamente, o estudo visou identificar quais práticas de GCS estão sendo
adotadas pelos hospitais pesquisados e como eles estão posicionados frente às boas
práticas sugeridas pela literatura. Ademais, o estudo pretendeu investigar como
algumas características relacionadas ao perfil e posicionamento do hospital podem
impactar a gestão da cadeia de suprimentos. Estes objetivos foram alcançados
através das respostas às três perguntas de pesquisa abaixo:
1 - Quais práticas de gestão da cadeia de suprimentos estão sendo adotadas
pelos hospitais privados brasileiros pertencentes a uma rede hospitalar? Como
esses hospitais estão posicionados frente às práticas de gestão da cadeia de
suprimentos levantadas na literatura?
2 - Como as características relacionadas ao tamanho do hospital, estratégia de
posicionamento e perfil do quadro clínico impactam a gestão da cadeia de
suprimentos?
3 - Como o fato de esses hospitais fazerem parte de uma rede hospitalar impacta
a gestão da cadeia de suprimentos?
59
3.2 - MÉTODO DA PESQUISA
A pesquisa foi realizada em duas etapas: a revisão de literatura e o estudo de
casos. A revisão de literatura baseou-se majoritariamente em artigos acadêmicos e,
em menor quantidade, foram utilizados artigos de revistas, relatórios e trabalhos
apresentados em congressos.
A segunda etapa da pesquisa utilizou a metodologia de estudo de casos
múltiplos para guiar a investigação sobre o tema. Foram selecionados cinco hospitais
para participarem do estudo a fim de responder todas as perguntas de pesquisa
propostas. De acordo com Yin (2005), uma das principais fontes de informação para a
elaboração de estudo de casos é a entrevista. Portanto, os dados foram coletados
através de entrevistas presenciais e semiestruturadas com profissionais de cargos
gerenciais envolvidos direta e indiretamente nas atividades dos hospitais. O roteiro
utilizado para as entrevistas (Anexo I) consistiu em perguntas abertas baseadas nos
principais aspectos levantados na revisão de literatura e resumidos na modelo
conceitual apresentado no final do capítulo 2.
O roteiro de entrevista foi organizado por temas relacionados aos principais
processos realizados pelo hospital a fim de facilitar a condução da entrevista e garantir
que a conversa pudesse fluir da maneira mais natural possível. Para relacionar o
modelo conceitual proposto no capítulo 2 com o roteiro de pesquisa foi construído um
quadro (Anexo II) em que cada um dos fatores que influenciam a GCS e suas
respectivas práticas foram relacionados às perguntas do roteiro de entrevista. Com
isso pode-se identificar facilmente as perguntas realizadas para investigar a adoção de
cada uma das práticas de GCS.
3.3 - A ESCOLHA DOS CASOS
A fim de investigar como a cadeia de suprimentos é gerenciada pelos hospitais
privados brasileiros foi conduzido um estudo de casos em cinco hospitais privados
localizados no Rio de Janeiro e em São Paulo. Os hospitais analisados neste estudo
pertencem a uma rede de hospitais que é gerida por uma das maiores operadoras de
planos de saúde do país. Nos últimos anos, a operadora em questão optou por
verticalizar suas operações construindo e incorporando hospitais, com o objetivo de
obter redução de custos e aumento da qualidade dos serviços prestados. A escolha
60
desta rede de hospitais se deveu à facilidade de acesso aos entrevistados e às
informações necessárias para realizar este estudo.
Segundo Yin (2005), cada caso pode ser selecionado de forma a (1) predizer
resultados similares (replicação literal) e (2) produzir resultados contrários, com razões
prognosticáveis (replicação teórica). Para conduzir este estudo optou-se por adotar a
replicação teórica com o objetivo de, segundo o autor, explorar casos em que o
fenômeno a ser provado pode falhar. Ou seja, procuram-se situações com
características contrárias às definidas na pesquisa que produzam resultados contrários
e, no entanto, prognosticáveis. Diante disso, procurou-se selecionar uma amostra de
hospitais com características diferentes em relação ao tamanho, especialidade
médica, perfil do quadro clínico e tempo de atuação no mercado. São encontrados na
literatura evidências que sugerem que estas características podem impactar direta ou
indiretamente a GCS (NOLLET; BEAULLIEU, 2005; ARONSSON; ABRAHAMSSON;
SPENS, 2011; BALLARD, 2005; SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).
3.4 - SELEÇÃO DAS EMPRESAS E DOS ENTREVISTADOS
Nas conversas preliminares com os possíveis entrevistados percebeu-se que
parte das respostas desejadas seria fornecida pela área corporativa, que realiza, de
forma centralizada, algumas atividades para todos os hospitais do grupo. Algumas
decisões, como aquelas relacionadas à seleção e contratação de fornecedores,
colocação do pedido de compra e acompanhamento dos pedidos são realizadas
centralizadamente pela área de compras. Optou-se, portanto, a entrevistar duas
pessoas da área de compras corporativa e, em seguida, entrevistar os profissionais de
cada hospital selecionado.
Alguns hospitais foram contatados durante o desenvolvimento do estudo e a
seleção foi realizada, primeiramente, levando em consideração a diversidade das
características apresentadas no item anterior e, em seguida, a disponibilidade para
realizar as entrevistas. Optou-se por escolher hospitais com atuação nas cidades do
Rio de Janeiro e São Paulo, os dois maiores centros metropolitanos do país. Todos os
hospitais contatados mostraram interesse em realizar a pesquisa e disponibilidade
para receber a pesquisadora.
Os
profissionais
identificados
como
respondentes
qualificados
foram,
preferencialmente, gerentes e diretores da área de compras e diretores dos hospitais
selecionados, por se tratarem de profissionais com uma visão ampla do negócio,
61
característica essencial para a análise da cadeia de suprimentos. Os diretores dos
hospitais possuem formação em Medicina e ocupam cargos gerenciais, além de serem
os mais interessados nos resultados da pesquisa. Contudo, quando necessário,
também foram entrevistados profissionais de outras áreas, inclusive aqueles
responsáveis pela área de farmácia, com intuito de complementar determinadas
informações.
3.5 - COLETA E ANÁLISE DOS DADOS
Considerou-se como fonte primária de dados as entrevistas conduzidas em
profundidade com os profissionais citados. Elas foram guiadas por um roteiro de
entrevista semiestruturado, de modo a permitir que os entrevistados pudessem relatar
suas experiências livremente, sem que os pontos críticos para o estudo fossem
esquecidos. Para registrar as informações obtidas, utilizou-se um gravador portátil
mediante a autorização dos entrevistados. As entrevistas, realizadas entre Julho e
Agosto de 2014, tiveram, em média, uma hora de duração, de acordo com a
disponibilidade de cada entrevistado e foram transcritas para facilitar a redação dos
estudos de caso e possibilitar sua posterior análise. Como fontes secundárias, embora
escassas, foram utilizados revistas e jornais eletrônicos da área, além de websites dos
próprios hospitais. A utilização de mais de uma fonte de dados teve por objetivo
realizar a triangulação das informações a fim de validar e comprovar as informações
citadas e permitir o desenvolvimento de linhas convergentes de investigação.
O primeiro contato para agendamento das entrevistas foi feito por e-mail, para
que informações essenciais sobre o conteúdo e o intuito da pesquisa fossem
claramente explanados aos possíveis entrevistados. Foi também enviada aos
entrevistados, por e-mail, a agenda de temas que seriam abordados na entrevista. Tal
medida teve como objetivo identificar os profissionais mais adequados para responder
às perguntas bem como permitir uma preparação prévia do entrevistado, já que
algumas perguntas demandavam informações mais específicas. Contatos posteriores
foram feitos majoritariamente por telefone.
Durante a análise das entrevistas, procurou-se identificar os elementos que
satisfaziam as perguntas da pesquisa. Além disso, verificou-se as semelhanças e
diferenças entre os hospitais em relação à adoção de práticas de gestão da cadeia de
suprimentos em suas operações para posterior análise, no capítulo 5.
62
3.6 - LIMITAÇÕES DO MÉTODO
De acordo com Yin (2005), o método de estudo de caso apresenta
essencialmente três limitações. Para o autor, independentemente do número de
empresas estudadas, não é possível fazer generalizações para toda a população.
Dessa forma, não se deve assumir que as constatações feitas neste estudo possam
ser aplicadas para o universo dos hospitais brasileiros que estejam adotando práticas
de gestão da cadeia de suprimentos em suas operações.
Yin (2005) também aponta como limitação da pesquisa a subjetividade
decorrente da coleta de dados, do registro das informações concedidas pelos
entrevistados, bem como de sua análise. A terceira limitação identificada por Yin
(2005) consiste no viés dos entrevistados. Dado que as entrevistas são pessoais, não
se pode excluir a possibilidade de que haja viés na fonte de informações, seja por
esquecimento, omissão, distorção ou pelo entrevistado julgar que certas informações
sejam irrelevantes para a pesquisa. Para minimizar estes efeitos, procurou-se conduzir
a entrevista de maneira informal, deixando que o entrevistado respondesse as
questões livremente, sem que o roteiro fosse seguido de forma rígida. Além disso,
buscou-se obter respostas para algumas perguntas dentro de questões que não
estavam diretamente relacionadas com o assunto.
Além das três limitações do método apontadas por Yin (2005), cabe mencionar
que outra limitação refere-se ao fato de que os cinco hospitais selecionados fazem
parte da mesma rede e são controlados pela mesma operadora. O fato de os hospitais
pertencerem a uma mesma rede pode gerar respostas muito semelhantes em termos
de práticas gerenciais uma vez que, embora cada hospital apresente suas
especificidades, existe uma diretriz global que norteia o modo como algumas
atividades são realizadas. Esse é um viés importante, pois alguns dos resultados
encontrados podem estar atrelados ao modelo de gestão adotado pelo grupo e não
refletir a realidade dos demais hospitais privados brasileiros.
63
4 - DESCRIÇÃO DOS CASOS
A seguir são descritos cinco estudos de caso de hospitais cuja apresentação foi
realizada no capítulo de metodologia. Sendo assim, todos os hospitais, que neste
estudo receberam nomes fictícios baseados no alfabeto grego, fazem parte de uma
mesma rede de operadora de plano de saúde.
Para contextualização dos casos é apresentado um breve histórico sobre o
grupo que faz a gestão dos hospitais analisados. Em seguida são descritas as
operações dos hospitais em duas partes. Primeiro são apresentadas as atividades
realizadas de forma centralizada e que são comuns a todos os hospitais da rede. Em
conformidade com a revisão da literatura, são descritas as práticas de GCS no que diz
respeito às atividades de compras e o relacionamento com fornecedores.
A seguir são descritas as operações particulares de cada hospital analisado,
apresentando as práticas de GCS com relação a suprimentos, armazenagem e
distribuição, infraestrutura das salas de cirurgia e relacionamento com médicos e
pacientes. A estrutura utilizada para a descrição dos casos respeitou a estrutura
proposta para a elaboração do questionário, que visou agrupar as perguntas de
acordo com as áreas de atividades a fim de facilitar a condução das entrevistas.
4.1 - A REDE HOSPITALAR
A rede de hospitais em questão surgiu quando a operadora de plano de saúde,
em 2007, iniciou sua estratégia de construção e incorporação de hospitais. O foco
inicial da expansão começou com as cidades do Rio de Janeiro e São Paulo,
expandindo mais tarde para outras cidades brasileiras.
Segundo dados publicados no site da empresa, o grupo detinha, em maio de
2015, um complexo médico-hospitalar com 31 hospitais e 42 unidades avançadas.
Além disso, a empresa era conveniada com mais de 26 mil clínicas e consultórios
médicos, 2 mil hospitais e 7 mil laboratórios e centros de diagnóstico por imagem.
A estratégia de expansão do grupo inclui a incorporação de hospitais
independentes, já atuantes no mercado brasileiro e a construção de novos hospitais e
centros médicos. Essa estratégia contribui para uma grande diversidade das unidades
64
hospitalares da rede, que possuem diferentes tempos de atuação no mercado,
diferentes especialidades médicas e perfis de atendimento.
Essa estratégia de consolidação surgiu da necessidade de reduzir custos
através do aumento da escala, crescimento e do fortalecimento da empresa através da
estratégia de diversificação e verticalização. Com o acirramento da concorrência no
mercado de saúde brasileiro, na última década, essa estratégia se mostrou uma opção
interessante para que a empresa enfrentasse seus concorrentes.
4.2 - ATIVIDADES CENTRALIZADAS
4.2.1 - Atividades de compras e gestão de contratos
A decisão de centralizar as compras de todos os hospitais da rede aconteceu
junto com o processo de incorporação e, a partir de então, todos os produtos, que
antes eram comprados de forma descentralizada por cada hospital, passaram a ser
comprados apenas corporativamente. Essa mudança teve como objetivo reduzir
custos através da consolidação dos pedidos e aumento do poder de barganha junto
aos fornecedores.
A primeira iniciativa do grupo foi criar um armazém onde seriam estocados
todos os produtos para serem posteriormente distribuídos aos hospitais. Nessa época,
a área era responsável por realizar a previsão de demanda dos hospitais, gerar os
pedidos de compra, negociar, receber e estocar os materiais, além de entregar os
produtos aos hospitais.
“Com apenas quatro hospitais na rede, essas tarefas poderiam
ser realizadas pelo setor de compras. Quando novos hospitais
foram incorporados, foi preciso descentralizar algumas atividades.”
Com o aumento do número de hospitais, o grupo decidiu mudar o escopo da
área de compras, que fechou o armazém e deixou de realizar algumas atividades
como as previsões de demanda, conferência e estocagem da mercadoria e entrega
das mesmas aos hospitais. Essas atividades passaram, então, a serem executadas
em cada hospital.
As atividades que continuaram centralizadas incluem a solicitação das
cotações, negociação com fornecedores, compra das mercadorias e acompanhamento
das entregas para todos os produtos e serviços que são demandados pela rede. As
compras são divididas em sete categorias: medicamentos, material técnico, materiais
65
de construção, marketing, materiais e serviços em geral, TI, equipamentos
hospitalares e artigos. Dentre estas categorias, apenas os medicamentos, materiais
técnicos e equipamentos hospitalares exigem vigilância sanitária, o que aumenta a
complexidade do processo de compra. Todos os produtos consumidos pelos hospitais
devem ser comprados centralizadamente, porém, na prática, é difícil de controlar que
isto aconteça. Nas palavras de um entrevistado no setor de compras:
“É muito difícil garantir que todos os hospitais comprem tudo
através da gente. Apesar de existir uma política clara a gente de
vez em quando lida com uma exceção aqui ou ali.”
Cada
hospital
é
responsável
por
fazer
a
gestão
de
seu
estoque
separadamente, não considerando os níveis de estoque das demais unidades do
grupo. Com base nos seus níveis de estoque, cada hospital realiza sua previsão de
demanda e envia esta informação semanalmente à área de compras. A área então
consolida as demandas, gerando uma demanda agregada, e dá início ao processo de
compra. Nem a área de compras nem tampouco os fornecedores têm visibilidade
desta demanda com antecedência, fato que prejudica o planejamento, a negociação e
a redução de custos. De acordo com um entrevistado:
“Infelizmente nós não temos ainda ferramentas apropriadas para
fazer a previsão de demanda e não temos visibilidade desta
informação com antecedência. Quando queremos uma visão de
longo prazo, a gente usa a informação histórica, que muita vezes
não se repete.”
Outro fator que prejudica o planejamento da área é a grande quantidade de
compras emergenciais, que são as solicitações de urgência. Essas solicitações devem
ser priorizadas e acabam prejudicando as atividades da área, além de prejudicar as
condições de negociação junto aos fornecedores. O planejamento de demanda é
importante também para que o grupo possa analisar os volumes planejados e criar
parcerias e contratos de longo prazo com os fornecedores.
“Estamos tentando que os hospitais nos passem um planejamento
anual do que eles pretendem comprar para que possamos fazer
um volume maior de contratos.”
Cada hospital cadastra semanalmente sua demanda no sistema de acordo com
um cronograma acordado com o grupo. De acordo com a categoria do produto, existe
um dia da semana específico para a colocação do pedido no sistema. Os pedidos para
fornecedores que não possuem contratos são visualizados pela área de compras, que
inicia o processo de cotação.
66
Para alguns tipos de produtos é utilizado um sistema de mercado eletrônico,
que é um portal na internet onde o comprador indica o produto que deseja comprar e
os fornecedores disponibilizam as informações técnicas e preços, como um leilão
eletrônico. Com base nas propostas recebidas, a área de compras negocia e decide,
junto com o solicitante, a melhor opção e realiza a compra.
Nos casos dos produtos para os quais existe um contrato o fluxo é diferente,
pois não existe a necessidade de realizar cotação e negociação. Uma vez que o
pedido é inserido no sistema pelo hospital solicitante, o mesmo é encaminhado
diretamente ao fornecedor contratado. Nesses casos em que há um contrato, o
processo de compra é mais ágil e geralmente as condições de preço e prazo de
entrega são melhores do que quando não há um contrato.
Por esse motivo, segundo os entrevistados, a meta do grupo é aumentar o
número de contratos e diminuir a frequência de compras spot. Atualmente a rede
possui aproximadamente 800 fornecedores cadastrados, considerando todas as sete
categorias de produtos. Aproximadamente 75% dos fornecedores de medicamentos,
materiais técnicos e equipamentos hospitalares possuem contrato e apenas 35% dos
fornecedores das demais categorias de produtos possuem um contrato vigente com o
grupo.
Segundo os entrevistados, é importante reduzir o número de fornecedores para
facilitar a gestão e possibilitar a criação de parcerias estratégicas. O objetivo do grupo
é reduzir o número de fornecedores a 30% do número atual, ou seja, sair de uma base
de 800 fornecedores para menos de 300.
Esse é um desafio agravado por uma
particularidade do país, em que muitos fornecedores optam por abrir empresas
diferentes para cada tipo de produto por conseguirem vantagens fiscais ou legais.
Segundo os entrevistados, uma iniciativa que pode facilitar a redução do
número de fornecedores é a padronização dos itens. Atualmente há um número muito
grande de itens com funções equivalentes que são fornecidos por mais de uma
empresa. A fim de aumentar o volume e melhorar as condições de compra, é
interessante padronizar e reduzir o número de itens solicitados pelos hospitais.
“Hoje não existe, por exemplo, um tipo de equipamento de
ressonância que vai atender todos os nossos hospitais ou um
modelo de servidor que toda companhia utilize. Cada demanda é
tão customizada que a gente não consegue estabelecer contratos
de longo prazo.”
A maioria dos produtos estocados é comprada semanalmente, mas existem
aqueles produtos cuja demanda é pontual, de acordo com a necessidade da cirurgia a
67
ser realizada. Esse é o caso principalmente dos materiais do tipo Órteses, Próteses e
Materiais Especiais (OPME), que são solicitados pelo médico, muitas vezes de forma
emergencial.
Estes itens de OPME não são estocados por muito tempo e geralmente
chegam ao hospital no dia da cirurgia. Por isso é necessário existir uma sincronização
entre a chegada do material e o início da cirurgia a fim de evitar que a cirurgia tenha
que ser reagendada. Esse acompanhamento da entrega dos materiais é feito, em
parte, pela área de compras. Entretanto, segundo os entrevistados, essa é uma tarefa
que demanda tempo e esforço e a equipe atual não tem efetivo para acompanhar
100% das entregas.
“Hoje precisamos da ajuda dos hospitais para acompanhar a
entrega dos produtos, pois a área de compras não consegue fazer
esse trabalho sozinha. Sabemos que muitos produtos chegam
com atraso”
Pensando em diminuir o risco de atrasos na entrega dos materiais de OPME e
evitar o cancelamento de cirurgias, alguns hospitais têm solicitado aos fornecedores
que mantenham um estoque consignado daqueles produtos de maior giro para que
possam ser utilizados em caso de emergência.
“A gente entende que para um hospital que está dedicado a
alguma especialidade é mais simples de trabalhar com a
consignação. Já no caso de um hospital geral é mais complicado
porque não tem espaço para guardar tudo.”
4.2.2 - Seleção e relacionamento com fornecedores
Todos os fornecedores que prestam serviços para o grupo precisam passar por
um processo de avaliação e seleção conforme critérios preestabelecidos para que
possam ser cadastrados no sistema, já que os hospitais não podem solicitar serviços
ou produtos de fornecedores que não sejam cadastrados.
A seleção dos fornecedores que irão prestar serviço para os hospitais do grupo
leva em consideração diversos critérios, entre eles: boas práticas de fabricação,
registros dos produtos, certificação de qualidade, etc. As categorias de medicamentos
e materiais possuem critérios ainda mais rígidos, relacionados à vigilância sanitária.
Entretanto, os entrevistados não consideram a situação financeira nem tampouco a
localização geográfica dos fornecedores. Uma vez que os fornecedores atendem a
68
todos os critérios estabelecidos pelo grupo, ele está apto para ser cadastrado no
sistema.
Além da qualificação dos fornecedores existe ainda a qualificação dos itens.
Cada item comprado passa por uma etapa de análise e qualificação com o objetivo de
atestar sua funcionalidade e qualidade. Essa etapa inclui não apenas a análise dos
requisitos de qualidade, mas também o parecer da equipe médica ou de enfermagem.
Com aqueles fornecedores considerados críticos, o grupo procura fazer
contratos, que podem ter duração de até dois anos. Entretanto, a maioria dos
contratos possui duração de um ano, tempo considerado curto pelos entrevistados.
Um dos obstáculos para assinar contratos de maior duração é a falta de um
planejamento de demanda de longo prazo.
“Gostaríamos de colocar uma previsão de volume nos contratos,
pois isso ajudaria nas negociações com os fornecedores.
Entretanto, hoje não conseguimos isso.”
Apesar do desejo de aumentar o número de parcerias estratégicas com
fornecedores, o grupo não utiliza nenhum tipo de mecanismo para alinhar e
compartilhar objetivos nem tampouco riscos e recompensas com os fornecedores. A
parceria está baseada basicamente em um contrato, que determina os níveis de
serviços e preços dos produtos e serviços.
Atualmente a área de compras se relaciona com os fornecedores
principalmente para demandar os produtos, negociar e acompanhar os prazos de
entrega. Em alguns casos a área sugere melhorias, principalmente relacionadas à
embalagem dos produtos ou ao padrão de código de barras tridimensional exigido pelo
grupo.
“Recebíamos
um
produto
cuja
embalagem
chegava
toda
amassada. Aí conseguimos desenvolver, junto ao fornecedor, uma
embalagem alternativa que não trazia esse problema.”
Como cada hospital adota um sistema de gestão de estoque diferente, não há
uma integração que permite que a área de compras ou até mesmo os fornecedores
possam acessar os níveis de estoque e antecipar a demanda. O mesmo acontece com
os demais sistemas de informação, que muitas vezes não são integrados entre os
departamentos e demais hospitais da rede. Tanto a área de compras quanto os
fornecedores só tem visibilidade da demanda quando um pedido é colocado no
sistema.
69
4.3 - HOSPITAL ALFA
O hospital Alfa foi incorporado ao grupo em 2012, mas atua no mercado
brasileiro há mais de 50 anos. Está localizado na cidade do Rio de Janeiro e é
especializado em lesões ortopédicas, sendo referência nacional em tratamentos e
cirurgias ortopédicas simples e complexas. O hospital possui 35 leitos e realiza em
média 450 cirurgias por mês e trabalha basicamente com um quadro clínico aberto, ou
seja, a maior parte dos médicos não é vinculada ao hospital. Além disso, são aceitos
pacientes de outras quatro operadoras de saúde, além da operadora que administra o
hospital.
O hospital realiza cirurgias de pequeno, médio e grande porte, tendo como
foco, além da qualidade, a rapidez na recuperação do pacientes e, consequentemente,
a redução do tempo de permanência do mesmo no hospital. A média desse tempo, em
2015, é de dois dias, variando de um dia no caso de cirurgias mais simples até três
dias em caso de cirurgias complexas. Para manter este foco, o hospital investe em
práticas que possibilitem a recuperação mais rápida dos pacientes como fisioterapia,
reabilitação e orientações sobre higiene e cuidados pós-operatórios. O diretor defende
que a redução do tempo de permanência na unidade aumenta a rotatividade e a
capacidade de atendimento do hospital, melhorando a eficiência.
Apesar do hospital não ter nenhuma certificação de qualidade, o diretor
acredita na importância de firmar parcerias estratégicas com outros hospitais a fim de
possibilitar a troca de conhecimentos e boas práticas. Atualmente o hospital mantém
uma parceria de sucesso com o Hospital for Special Surgery, de Nova Iorque, que é
especializado também em ortopedia. Além desta parceria, o hospital também tem
parcerias com outros hospitais nacionais, que pertencem ou não ao grupo.
Ao perguntar a opinião do entrevistado sobre a configuração da cadeia de
suprimentos, o mesmo descreveu os principais elos como sendo os fornecedores e
distribuidores, planos de saúde, médicos e pacientes. Em sua opinião os médicos e os
pacientes podem ser considerados os principais clientes do hospital, pois usufruem
dos serviços prestados apesar de fazerem parte da prestação do serviço. Para ele
uma boa gestão da cadeia de suprimentos resulta não apenas na redução de custos,
mas na melhoria da qualidade do atendimento através da coordenação das atividades
e prevenção de falhas.
Durante a entrevista foram identificadas algumas práticas de gestão da cadeia
de suprimentos adotadas pelo hospital. As práticas, que serão descritas nos próximos
parágrafos, foram agrupadas em quatro grupos: Suprimentos, Armazenagem e
70
distribuição, Infraestrutura das salas de cirurgias e Relacionamento com médicos e
pacientes.
4.3.1 - Suprimentos
Conforme descrito anteriormente, todas as compras são centralizadas no
corporativo da empresa e, portanto, o hospital fica responsável apenas por colocar os
pedidos no sistema. Os pedidos do hospital Alfa são colocados semanalmente e são
baseados em uma previsão histórica de demanda e ajustados conforme o estoque
naquele momento e a existência de eventos sazonais. Essa previsão de demanda é
elaborada de forma pouco automatizada pela área de farmácia. Em períodos de férias
e feriados, por exemplo, a demanda tende a aumentar significativamente. Nesses
casos, o hospital opta por aumentar os níveis de estoque para garantir que não faltem
insumos e, no caso de excesso de produtos em estoque, essas quantidades são
consideradas na colocação do próximo pedido.
A relação do hospital com os fornecedores restringe-se apenas ao
acompanhamento da liberação e entrega dos produtos. Apesar de a área de compra
corporativa procurar fazer um acompanhamento da entrega dos produtos comprados,
para o entrevistado este acompanhamento nem sempre é suficiente. Por isso o
hospital também faz um acompanhamento paralelo para garantir o recebimento dos
produtos no prazo. Segundo o entrevistado, o atraso na entrega de materiais é um
problema recorrente hoje e prejudica as operações do hospital.
“Há uma briga hoje, porque as empresas não fazem os
investimentos necessários para poder atender a demanda de
mercado.”
No caso de produtos do grupo de Órteses, Próteses e Materiais Especiais
(OPME), é o médico quem coloca o pedido junto à operadora de plano de saúde,
conforme a previsão de cirurgias e a operadora, então, analisa e, no caso de
aprovação, solicita a liberação do produto. Todos os produtos solicitados pelos
médicos e aprovados pelas operadoras podem ser visualizados no sistema e o
hospital apenas acompanha o recebimento do material e confere quando este é
recebido para verificar se está de acordo com as especificações do médico. Os
médicos só podem solicitar produtos de OPME de fornecedores que estejam
cadastrados e aprovados pela operadora de plano de saúde. Caso o médico queira
utilizar materiais que sejam fornecidos por outros fornecedores, a operadora tenta
convencê-lo a utilizar os fornecedores cadastrados.
71
Para contornar a situação de falta de material e insumos para cirurgias, o
hospital Alfa aposta em uma parceria com fornecedores, fazendo com que estes
deixem um material consignado permanentemente no hospital. No caso de atraso na
entrega existe a possibilidade, caso o médico concorde, de manter a cirurgia e utilizar
esse material consignado, que já está esterilizado e pronto para o uso. Segundo o
entrevistado, essa disponibilidade é um diferencial competitivo e deve ser considerado
no momento da escolha dos fornecedores.
4.3.2 - Armazenagem e distribuição
Os insumos, quando chegam ao hospital, são conferidos e armazenados no
almoxarifado. Atualmente existe no hospital um almoxarifado central e duas farmácias
satélites, que são pequenas farmácias utilizadas para armazenar medicamentos e
materiais de uso frequente nos demais andares dos hospitais, facilitando a
distribuição. Todos os produtos são etiquetados com um código de barras e
registrados no sistema para permitir um maior controle do estoque. O hospital Alfa
trabalha com uma variedade de cerca de 300 SKUs e uma cobertura média de
estoque em torno de 16 dias. Os itens em estoque são classificados segundo as
classificações ABC e XYZ.
Há atualmente no hospital uma preocupação com relação à padronização e
redução do número de SKUs em estoque. Caso seja necessário comprar um novo
produto, este é avaliado por uma comissão a fim de verificar se o mesmo poderia ser
substituído por um produto já existente em estoque.
“(...) se existe uma necessidade de um produto novo, existe uma
comissão de padronização que vai avaliar, por unidade, se esse
produto deve ser aceito. Se sim, você coloca ele em prática e o
grupo avalia posteriormente se houve adesão, se houve uma
eficiência.”
O entrevistado considera que a gestão de estoque é boa e que raramente
faltam insumos. Além disso, as informações sobre inventário são precisas e acuradas,
principalmente devido ao sistema de controle por código de barras. Ele afirma que a
perda de insumos, principalmente medicamentos, por expiração do prazo de validade
é muito baixa, porém, em alguns casos, inevitável.
“Existem medicamentos, por exemplo, que precisamos ter em
estoque, mas que são utilizados muito raramente, somente em
caso de emergências, e acabam expirando. Esses itens de baixo
72
giro são os que mais expiram, mas por serem itens de baixo custo
não representam uma perda financeira absurda.”
A distribuição de materiais e medicamentos é controlada eletronicamente e
disparada segundo orientação do médico. O médico faz a prescrição no sistema e a
farmácia recebe o pedido e realiza a dispensa do insumo prescrito, dando baixa no
estoque através do código de barras e registrando na conta do paciente de forma
automática. O mesmo acontece no caso de materiais e insumos que serão utilizados
nas cirurgias. Caso algum insumo não seja utilizado, este é devolvido à farmácia e
estornado da conta do cliente. Segundo o entrevistado, essa dinâmica só é viável no
hospital Alfa devido à alta padronização das cirurgias e à pequena variedade de
medicamentos e materiais utilizados.
Os medicamentos e materiais são distribuídos a partir das farmácias satélites.
Quando um insumo não está disponível na farmácia satélite daquele andar, este é
dispensado a partir farmácia central. A distribuição destes insumos para os quartos
dos pacientes é feita a cada três horas, exceto em casos de urgência em que a
distribuição é feita imediatamente.
Hoje o hospital Alfa não realiza muitas trocas de recursos com outros hospitais
da rede. Primeiro porque muitos dos instrumentos cirúrgicos e materiais do tipo OPME
são específicos para cirurgias ortopédicas e segundo pela dificuldade logística de
movimentação desses produtos. Nos casos de falta de medicamentos e materiais é
preferível, quando possível, comprá-los em uma farmácia mais próxima.
4.3.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura
Todas as cirurgias são cadastradas em um mapa, que é disponibilizado via
sistema a todos os envolvidos nas operações. O planejamento das cirurgias pelas
equipes do hospital acontece com uma antecedência mínima de 12 horas. Diariamente
acontece uma reunião com os representantes das áreas de internação, centro
cirúrgico, enfermagem e farmácia para analisar o planejamento de cirurgias do dia
seguinte a fim de organizar as operações e resolver possíveis pendências.
Para que uma cirurgia aconteça é necessário que alguns requisitos sejam
atendidos: o material precisa estar disponível e devidamente esterilizado, a sala deve
estar desocupada e limpa de acordo com a cirurgia a ser realizada, a equipe médica e
os enfermeiros devem estar presentes e o paciente deve ser preparado conforme
requisitos necessários.
73
Uma cirurgia ortopédica envolve uma grande quantidade de materiais, desde
instrumentos cirúrgicos até próteses e órteses. Quando estes materiais chegam ao
hospital é preciso que sejam devidamente esterilizados, um processo que pode levar
até seis horas para ser concluído. Segundo o entrevistado, o ideal é que estes
materiais cheguem ao hospital com uma antecedência mínima de 24 horas, porém
isso dificilmente acontece.
“Quando
o
paciente
chega
pra
internar,
a
internação
imediatamente entra em contato com a central de esterilização,
para saber se o material está disponível para a cirurgia. Isso é um
problema. Talvez hoje seja o tendão de Aquiles da instituição!”
Além dos instrumentos e materiais, as medicações também devem ser
distribuídas nas salas de cirurgia conforme especificações médicas. Para facilitar a
distribuição dessas medicações para as salas de cirurgia foram estabelecidos kits
padronizados com os medicamentos geralmente utilizados para aquele tipo de
cirurgia. Segundo o entrevistado, o objetivo desses kits é facilitar e agilizar o processo
de distribuição. Entretanto, isso só é possível porque as cirurgias desde tipo são
bastante previsíveis e existe pouca variabilidade com relação ao tipo de medicação
utilizada. Caso algum medicamento do kit não seja utilizado na cirurgia, este é
devolvido à farmácia.
A limpeza das salas de cirurgia é realizada de acordo com o planejamento das
cirurgias. A equipe de limpeza tem acesso ao plano de cirurgias via sistema e verifica
qual o tipo de cirurgia será realizado em cada sala. Os procedimentos e o tempo total
requerido para limpeza podem variar de 30 minutos, no caso de cirurgias de pequeno
porte, até 50 minutos para cirurgias de grande porte.
Atualmente o hospital Alfa trabalha com uma taxa de ocupação de
aproximadamente 85% de sua capacidade. Segundo o entrevistado, esse é um
número considerado bom, pois permite certa flexibilidade para atendimento de
pacientes inesperados, como casos de pacientes transferidos de outras unidades.
“(...) quando fica em 85%, você consegue gerenciar melhor,
porque você não está com uma capacidade plena.”
Uma restrição de capacidade atual é o número de leitos que podem ser usados
para pós-operatório, que atualmente é de cinco leitos. Com isso, o número máximo de
cirurgias de grande porte (que requerem uma internação pós-operatória) é de cinco
cirurgias por dia. Segundo o entrevistado, existe um custo considerável que é incorrido
quando as salas de cirurgias ficam ociosas. Portanto, os cancelamentos de cirurgias
74
são acompanhados de perto e um indicador semanal é calculado para monitorar o
número e o motivo dos cancelamentos.
4.3.4 - Relacionamento com médicos e pacientes
Para o entrevistado, o relacionamento com o médico é um fator chave de
sucesso por diversos motivos. Primeiro, o médico desempenha um papel importante
em trazer pacientes para serem operados no hospital. Segundo ele, a maioria das
cirurgias que acontece no hospital Alfa envolve pacientes trazidos por indicação dos
médicos. Outro motivo para manter uma relação próxima com os médicos é diminuir o
número de cirurgias canceladas e desenvolver oportunidades de melhorias.
“O maior motivo de cancelamento [de cirurgias] é o próprio
médico, por incrível que pareça, ele é o que mais cancela.”
O hospital Alfa trabalha com um quadro clínico aberto, em que médicos de fora
do hospital podem utilizar as instalações cirúrgicas para operarem seus pacientes.
Sendo assim, o número de médicos que frequentam o hospital é bastante grande e
existe uma alta rotatividade. Essa rotatividade dificulta uma aproximação maior e o
conhecimento sobre o sistema e o ambiente do hospital.
“Para que tenha uma ideia, no mês passado eu fiz 54 cirurgias de
coluna e tive 28 equipes diferentes nessas cirurgias. Como é que
todos esses médicos vão estar familiarizados com o meu
sistema?”
“Claro que alguns médicos estão um pouco distantes do hospital,
pois vêm apenas uma vez por mês. Esse médico não está
fidelizado ao hospital, ele está fidelizado a ele.”
Esse é um desafio principalmente com relação ao treinamento sobre a
utilização do sistema de prontuário eletrônico e ao conhecimento dos procedimentos
internos do hospital. Outro desafio enfrentado é a questão do anestesista. Segundo o
entrevistado, a maioria dos médicos opta por utilizar seu próprio anestesista.
Entretanto, experiências comprovaram que um anestesista especializado em ortopedia
obtém resultados melhores, com um custo menor e um menor tempo de recuperação
dos pacientes. Atualmente o hospital Alfa está investindo em uma equipe própria de
anestesistas com o foco em melhorar o resultado das cirurgias e diminuir o tempo de
recuperação dos pacientes. Entretanto, ainda existe uma resistência, apesar de cada
vez menor, dos médicos em utilizar os anestesistas do grupo.
75
Para acompanhar o nível de satisfação dos médicos e aproximar a relação
deles com o hospital, reuniões e pesquisas de satisfação são realizadas
periodicamente. Com o corpo clínico fixo do hospital são realizadas reuniões mensais
para discutir oportunidades de melhorias, estratégias futuras e novos negócios. Como
é mais difícil realizar reuniões periódicas com os médicos não vinculados ao hospital,
o Diretor procura aproximar a relação com os mesmos no seu dia-a-dia, de maneira
menos formal.
“(...) fico 2h por dia na minha sala e 6h rodando o hospital, entro
em tudo que é lugar, entro no centro cirúrgico para conversar com
as equipes.”
“(...) eu chamo [os médicos] aqui para conversar, pergunto como
estão as coisas, se eles têm uma sugestão, o que eu posso fazer
pra melhorar. Têm coisas que não dá, mas outras a gente
consegue.”
Além do indicador de satisfação dos médicos, também é realizada uma
pesquisa periódica para medir o nível de satisfação dos pacientes. Os resultados
destas pesquisas e da ouvidoria são analisados nas reuniões mensais de
desempenho.
4.4 - HOSPITAL BETA
O hospital Beta foi incorporado ao grupo em 2011, mas atua no mercado
brasileiro desde 2005. Está localizado na cidade do Rio de Janeiro e é um hospital
geral que possui 180 leitos e recebe um grande volume de atendimentos de
emergência. O hospital realiza uma média de 11 mil atendimentos e uma média de
800 cirurgias por mês, entre cirurgias de pequeno, médio e grande porte.
Recentemente o hospital incorporou o setor de oncologia, que antes era uma unidade
de atendimento independente do hospital.
O hospital Beta pode ser considerado um hospital verticalizado, já que 90%
dos pacientes atendidos são clientes da rede e apenas 10% são conveniados com
outras operadoras. Entretanto, a meta é que o hospital passe a ser um hospital de
mercado, aumentando a participação de pacientes de outros convênios. Com esse
objetivo, o hospital aumentou a carteira de planos de saúde atendidos e hoje conta
com mais de 40 planos.
76
Ao perguntar a opinião do entrevistado sobre a configuração da cadeia de
suprimentos, ele indicou como principais players os fornecedores e distribuidores de
insumos, planos de saúde, médicos e pacientes. Os médicos e pacientes são os
principais clientes, sendo o médico um dos grandes responsáveis por captar
pacientes. O hospital adota um quadro clínico aberto, o que significa que os médicos
não possuem contrato de exclusividade com o hospital.
Em busca da melhoria contínua da qualidade da assistência prestada, há
alguns anos, o hospital Beta vem aperfeiçoando suas ferramentas de gestão. Durante
esse processo, a instituição foi pioneira ao receber a certificação Ouro da 3M pela
excelência nos processos utilizados para esterilizar seu material médico-hospitalar.
Consciente da importância de estruturar todos os seus processos com base nos
parâmetros nacionais de qualidade, em 2010, o hospital iniciou uma série de
mudanças e conquistou a acreditação hospitalar pela Organização Nacional da
Acreditação (ONA). Hoje o hospital busca outras certificações internacionais, como a
Joint Comission International (JCI).
Outra iniciativa voltada para a melhoria contínua é a troca de experiências e
conhecimentos com outros hospitais. O hospital Beta mantém parcerias com hospitais
nacionais e realiza encontros periódicos para o intercâmbio de boas práticas. Segundo
o entrevistado, a área de saúde está em constante evolução e, portanto, essa troca de
conhecimentos é essencial para melhorar a qualidade dos atendimentos.
Durante a entrevista foram identificadas algumas práticas de GCS adotadas
pelo hospital. As práticas, que são descritas nos próximos parágrafos, foram
agrupadas
em
quatro
grupos:
Suprimentos,
Armazenagem
e
distribuição,
Infraestrutura das salas de cirurgias e Relacionamento com médicos e pacientes.
4.4.1 - Suprimentos
Os pedidos de compra são colocados semanalmente de acordo com o
cronograma estabelecido pela área de compras, seguindo as normas e diretrizes
corporativas. A previsão de demanda é realizada com base no volume histórico e
ajustada conforme as expectativas de curto prazo com a participação da área de
farmácia, da equipe médica e também da diretoria do hospital. Para elaborar a
previsão não é utilizado nenhum método estatístico sofisticado, apenas a demanda
histórica, o nível de estoque e a sazonalidade conhecida.
77
A grande maioria de itens é comprada de forma centralizada, mas existem
algumas exceções, em casos específicos, em que é necessária uma compra de
emergência. Quando uma compra de urgência é demandada, o item é comprado em
uma farmácia do bairro.
Essas situações, apesar de raras, ocorrem geralmente
quando um médico de fora do hospital exige determinado medicamento que não
consta na grade de produtos usuais. O número de compras emergenciais teve um pico
de ocorrência quando o hospital incorporou o setor de oncologia, causado
principalmente pelo fato de não possuir experiência na área nem histórico de demanda
de itens. Porém, segundo o entrevistado, esse problema já está controlado e o número
de compras emergencias é pouco representativo hoje.
(...) nós passamos a ter que comprar quimioterápicos com certa
rapidez, mas esses itens hoje já estão sendo comprados pela
programação normal.
Segundo o entrevistado, o atraso na entrega de materiais para realização das
cirurgias é um problema crítico, pois implica atrasos ou cancelamentos de cirurgias
programadas. Para evitar este problema, o diretor ressalta que é necessária a
coordenação todos os elos da cadeia de suprimentos.
“É necessária a colaboração não apenas da equipe do hospital,
mas também dos fornecedores. Precisamos selecionar bem os
fornecedores e colocar claramente o nosso prazo limite para
recebimento, incluindo uma margem de segurança.”
O compartilhamento de recursos entre os hospitais é uma iniciativa que
precisaria ser aprofundada pelo grupo. Segundo opinião do entrevistado, seria
interessante intensificar a troca de materiais e medicamentos entre unidades próximas
ou do mesmo bairro, pois reduziria, em parte, o risco de falta de insumos. Porém, a
movimentação de equipamentos de maior porte ou o compartilhamento de produtos
com hospitais mais distantes, em sua opinião, seria inviável.
4.4.2 - Armazenagem e distribuição
Todos os itens que chegam ao hospital são armazenados na farmácia central
para, então, serem distribuídos para as farmácias satélites ou para as salas de cirurgia
e quartos. O hospital Beta possui uma variedade de cerca de 800 SKUs e trabalha
para aumentar a padronização dos itens e reduzir essa variedade. Segundo o
entrevistado, além do esforço de padronização realizado pelo corporativo, o próprio
hospital também desenvolve um trabalho paralelo visando eliminar itens substitutos e
desnecessários a fim de simplificar a gestão de estoques.
78
Apesar do esforço para padronização, os médicos ainda são uma barreira para
a evolução desse trabalho. Na opinião do entrevistado, o fato de possuir a maior parte
do quadro clínico formado por médicos do convênio (de 80 a 90%), minimiza este
problema. Entretanto, quanto maior o número de médicos que não são do convênio,
maior o número de solicitações por materiais e medicamentos fora do padrão. O
diretor ressalta, porém, que isso ocorre normalmente com os medicamentos
complementares, pois os medicamentos fundamentais são universais.
“A solicitação do médico é sempre um fator dificultador. No
caso do nosso hospital, por ser verticalizado, é muito mais fácil
controlar. Já em um hospital aberto, onde você tem uma
variedade muito grande de médicos, as compras fora do
padrão são muito frequentes.”
Os itens em estoque são classificados segundo o critério ABC, em que os itens
de maior movimentação financeira são classificados como “A”. Entretanto, o
entrevistado ressalta que cada hospital terá um grupo diferente de itens com maior
giro, de acordo com a especialidade e perfil de atendimento. Dentro do almoxarifado,
os itens são organizados de acordo com o giro de modo a facilitar o acesso e retirada
desses produtos.
Todos os hospitais da rede devem obedecer á diretriz corporativa de cobertura
de estoque. Segundo o entrevistado, a diretriz recebida é de uma cobertura média de
20 dias e o hospital Beta procura manter-se próximo desta meta, buscando uma
cobertura em torno de 18 dias. Entretanto esta meta é diferente para materiais e
medicamentos, que apresentam cobertura de 22 dias e 18 dias respectivamente. Para
o diretor, essa cobertura de estoque permite uma margem segura, porém enxuta para
atender a demanda. Em momentos de maior demanda essa cobertura de estoque é
aumentada para garantir que não faltem produtos.
“(...) nós trabalhamos com um nível de estoque aceitável e
seguro, porém, bastante justo. Portanto, frequentemente temos
que observar o nível de estoque para, em caso de queda,
solicitar aquisição do item o mais rápido possível.”
Recentemente o hospital passou a utilizar o código de barras dos itens para
controlar o nível de estoque, cadastrando no sistema todos os itens que chegam ao
hospital através de seus códigos de barras. Isso permite que o hospital Beta, além de
controlar os níveis de estoque, controle também o prazo de expiração e evite
desperdícios de medicamentos. O entrevistado defende que, depois da implantação
deste sistema, o desperdício por obsolescência atingiu níveis muito baixos.
79
Atualmente a prescrição é totalmente eletrônica e o processo de distribuição de
medicamentos e materiais é disparado conforme solicitação da equipe médica. Cada
hospital estabelece o intervalo de distribuição da farmácia central para os setores e
quartos solicitantes. Antes, o hospital Beta realizava esta distribuição em intervalos de
2 horas. Porém, essa dinâmica demandava um grande esforço operacional e uma
numerosa equipe de funcionários. Com o tempo, o hospital percebeu que poderia
aumentar este intervalo de distribuição sem gerar perdas de qualidade e, portanto,
passaram a distribuir os medicamentos a cada 6 horas.
Visando aumentar ainda mais a eficiência do processo de distribuição, o
hospital Beta investiu em um sistema de tubos pneumáticos, que é um mecanismo de
tubulação a vácuo que liga a farmácia central a todos os setores assistenciais do
hospital. Com isso, as entregas são realizadas pelos funcionários dentro da farmácia,
depositando o item no tubo e, em apenas alguns segundos, chegando ao setor
solicitante. Entretanto, este sistema não substituirá completamente a entrega manual,
pois os itens de maior tamanho não poderão ser enviados através dos tubos.
Segundo o entrevistado, a prescrição eletrônica permite uma maior
confiabilidade da informação e um menor risco de erros. Entretanto, os farmacêuticos
realizam uma revisão da informação prescrita utilizando um checklist a fim de
encontrar possíveis inconsistências e evitar erros. Essa é uma iniciativa voltada para a
prevenção de erros médicos, objetivo considerado essencial pelo entrevistado.
4.4.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura
Para atender ao volume médio de 800 cirurgias por mês, o hospital Beta possui
seis salas de cirurgias. Como o hospital atende emergências, nem todas as cirurgias
são agendadas com antecedência, gerando uma incerteza na demanda. Devido a
essa incerteza, o hospital precisa manter um percentual de ociosidade para ter
capacidade de atender pacientes graves que chegaram pelo setor de emergência. No
momento da entrevista, o hospital operava com 85% de sua capacidade ocupada, um
percentual considerado bom no ponto de vista do entrevistado, pois possibilita uma
flexibilidade de atendimento.
“É importante ter uma margem de segurança. Nós sofremos
muito por causa da emergência. Às vezes eu estou com cinco
ou seis pacientes internados na emergência porque não
conseguiram vaga para realizarem a cirurgia.”
80
Considerando a alta demanda dos pacientes que chegam através da
emergência, o hospital, que antes agendava 30 cirurgias/dia passa hoje a agendar
apenas 21 cirurgias/dia. O objetivo da mudança é poder atender às demandas
inesperadas e evitar que pacientes fiquem acumulados na área de emergência
aguardando vaga no centro cirúrgico. Outro problema enfrentado pelo hospital Beta é
o cancelamento de cirurgias pelos médicos. Segundo o diretor, alguns médicos de
outros convênios agendam a mesma cirurgia em dois ou três hospitais diferentes e
decidem, na véspera, em qual hospital irão operar. Por conta disso existe um esforço
por parte dos funcionários do hospital de confirmarem todas as cirurgias com
antecedência.
Quando surge a necessidade de realizar uma cirurgia, o médico agenda a data
desejada no centro cirúrgico e entra em contato com o convênio para solicitar
aprovação dos materiais que serão utilizados. O convênio avalia a solicitação e, caso
aprovado, entra em contato com o fornecedor para solicitar o material na data e
horário necessário. Quando o material chega ao hospital, ele é recebido e conferido
pelos funcionários da farmácia e, em seguida, esse material é cadastrado no sistema e
atribuído à prescrição médica daquele paciente. Já os instrumentos cirúrgicos não
passam pela farmácia. Eles são recebidos, conferidos e encaminhados para
esterilização e, depois, para o centro cirúrgico. Esse fluxo requer grande coordenação
para garantir que os insumos estejam disponíveis em tempo hábil para realização da
cirurgia.
“São muitas áreas envolvidas para garantir que esteja tudo
certo para a cirurgia; então o risco é muito grande de falhar
alguma coisa.”
Segundo o entrevistado, é necessária uma coordenação ainda mais eficiente
para garantir o suprimento dos instrumentos cirúrgicos em tempo hábil. Como esse
material não é estocado dentro do hospital, ele deve chegar, ser esterilizado e enviado
ao centro cirúrgico em tempo hábil para a realização da cirurgia. O diretor do hospital
Beta tem realizado um esforço para garantir que os materiais cheguem com
antecedência no centro cirúrgico. Essa ação envolveu não apenas a equipe do
hospital, mas também os fornecedores. Outra medida adotada para facilitar a
preparação das salas de cirurgia é a preparação de kits para aquelas cirurgias de
maior volume. Entretanto, como o hospital Beta não é focado em uma determinada
especialidade médica é difícil ter um kit para cada de tipo de cirurgia.
Outra etapa importante no preparo das salas de cirurgia é a limpeza. A limpeza
é realizada de acordo com o cronograma de cirurgias que foram agendadas. Segundo
81
o entrevistado, este processo pode variar de 20 minutos até 1 hora e dificilmente é um
fator crítico para o atraso das cirurgias.
4.4.4 - Relacionamento com médicos e pacientes
O indicador de cancelamento de cirurgias, que é calculado mensalmente,
mostra que a principal causa de atrasos ou cancelamentos de cirurgias é o próprio
médico. Para evitar que isto ocorra, o hospital busca manter uma relação próxima com
os médicos. A diretoria identifica aqueles médicos que atrasam ou cancelam com
frequência e abordam o médico para entender o motivo e solicitar o cumprimento dos
horários.
Segundo o entrevistado, o médico é uma peça importante para trazer pacientes
para serem operados no hospital Beta e por isso precisam estar satisfeitos com os
serviços e infraestrutura do hospital. Os médicos também são envolvidos nas ações de
planejamento e melhoria desenvolvidas pelo hospital. Um percentual menor de
pacientes é encaminhado pelos convênios, pois entendem que o hospital é referência
em diversas especialidades.
“Eu procuro fazer pelo menos uma reunião por ano com os
médicos. Nesta reunião nós escutamos as sugestões e
reclamações e pensamos em soluções para os problemas.
Geralmente a gente consegue encaminhar a solução ali
mesmo.”
O hospital realiza uma pesquisa de satisfação mensal com os médicos e
pacientes. É avaliada a satisfação dos pacientes que chegam pela emergência e
aqueles que são encaminhados pelos médicos. Segundo o entrevistado, é importante
fazer essa diferenciação porque os requisitos dos clientes são diferentes em cada
situação. Os pacientes que são atendidos na emergência, por exemplo, atribuem
grande importância ao tempo de espera. Com o intuito de diminuir o tempo de espera,
o hospital Beta investiu em sistemas de informática e na qualidade da triagem dos
pacientes que chegam. Com isso, o tempo desde a chegada até ser atendido pelo
médico leva, em média, 21 minutos.
“Temos um resultado muito bom na nossa pesquisa de
satisfação com os clientes. Nós estamos classificados como
“muito bom”, dentro de quatro níveis: ruim, regular, bom e
muito bom. O alto grau de satisfação faz com que o paciente
retorne.”
82
“Nós fomos bem avaliados também na pesquisa de satisfação
dos médicos, que elogiaram muito o nosso trabalho.”
O hospital Beta disponibiliza a seus pacientes três principais canais de
sugestões: o site, um telefone para contatar ouvidoria e um formulário de reclamação
e sugestão. Além desses canais, existe uma rotina de conversar com os pacientes e
seus acompanhantes para coletar as percepções sobre o serviço prestado. Segundo o
diretor, desde que os treinamentos da equipe passaram a incorporar conceitos
utilizados na hotelaria, o nível de satisfação dos clientes aumentou. A equipe de
enfermeiros passou a preocupar-se mais com o bem-estar dos pacientes e ser mais
sensível às necessidades humanas.
“A nossa equipe é treinada a colocar o cliente em 1º lugar. A
satisfação do cliente é a nossa maior preocupação.”
4.5 - HOSPITAL GAMA
O hospital Gama localiza-se no Rio de Janeiro e foi incorporado ao grupo em
2010, apesar de atuar há mais de 50 anos no mercado. O hospital possui 110 leitos e
é uma das principais referências médicas em atendimento cardíaco. O hospital é
considerado
especializado,
pois
o
foco
dos
atendimentos
é
o
segmento
cardiovascular. São realizadas cerca de 700 cirurgias por mês, além de atendimentos
de emergência.
O hospital tem como missão e visão ser um dos hospitais com referência
nacional no tratamento e diagnóstico de doenças cardiovasculares. Para isso há
alguns anos o hospital investe em treinamentos e convênios para compartilhamento de
boas práticas. Atualmente o hospital mantém um convênio com dois hospitais
americanos com o objetivo de trocar experiências e informações na área. Além disso,
o hospital possui as certificações máximas do setor a nível nacional, além da
cerificação canadense Previdencion Care, que atesta a excelência em tratamento de
pacientes com AVC, desde o atendimento até a alta hospitalar.
Esse hospital pode ser considerado um hospital verticalizado, já que 90% dos
pacientes atendidos são clientes da rede e apenas 10% são conveniados com outras
operadoras, que totalizam mais de 30 planos de saúde. Entretanto, a meta é que o
hospital passe a ser um hospital de mercado, aumentando a participação de pacientes
de outros convênios. O perfil do paciente atendido pelo hospital Gama é de pacientes
83
com convênios mais diferenciados e com maior abrangência de atendimento. Por se
posicionar no mercado como um hospital Premium, o público atendido possui um alto
poder aquisitivo.
Na opinião do entrevistado a gestão da cadeia de suprimentos é um desafio
para o grupo, envolvendo muitas áreas e empresas. Ele define a cadeia de
suprimentos hospitalar como sendo composta pelos fornecedores, representantes,
distribuidores, operadores logísticos, órgãos de vigilância sanitária, médicos,
enfermeiros e pacientes. Essa complexa estrutura precisa ser coordenada e gerida de
forma eficiente para trazer resultados no longo prazo. Segundo ele, o hospital Gama
procura fazer esta gestão com apoio de indicadores de desempenho que são
atualizados e acompanhados semanalmente pelas equipes.
Durante a entrevista foram identificadas algumas práticas de gestão da cadeia
de suprimentos adotadas pelo hospital. As práticas, que são descritas nos próximos
parágrafos, foram agrupadas em quatro grupos: Suprimentos, Armazenagem e
distribuição, Infraestrutura das salas de cirurgias e Relacionamento com médicos e
pacientes.
4.5.1 - Suprimentos
O hospital Gama realiza uma previsão de demanda com base no consumo
histórico de cada produto. A área de farmácia, junto com a área de suprimentos, é
responsável por coletar os dados históricos e elaborar essa previsão. Essa previsão
não utiliza nenhum sistema ou ferramenta estatística e baseia-se unicamente na
demanda histórica, nas informações de mercado e expectativas futuras. Como a
demanda por atendimento hospitalar é bastante inelástica, o entrevistado acredita que
existe uma pequena variação entre a demanda planejada e a demanda real.
“O hospital tem um segmento de atendimento
definido e estável ao longo do tempo. Por isso eu
tenho
um
histórico
de
consumo
bastante
confiável.”
Semanalmente acontece uma reunião entre o diretor e os demais responsáveis
de cada setor em que são avaliados os níveis de estoque e a expectativa futura de
demanda dos produtos mais críticos. Se necessário, são realizados ajustes nessa
previsão para garantir um nível de estoque adequado. Após ajustada a previsão de
demanda, o responsável da área de farmácia insere, semanalmente, o pedido de
84
compras no sistema corporativo para que o produto seja comprado pela área de
compras.
Apesar da grande maioria dos produtos ser comprada centralizadamente,
algumas vezes é necessário realizar compras emergenciais. Esses casos acontecem
quando o estoque de determinado produto acabou ou quando um médico requisita um
produto que não seja da grade de produtos do hospital. O hospital Gama apresenta
uma particularidade quando se trata da compra de produtos importados. Como o
hospital possui registros internacionais, ele importa alguns produtos em nome do
grupo e distribui para os demais hospitais.
O hospital realiza, junto com a área de compras, um acompanhamento da
entrega de todos os insumos comprados. Apesar da área de compras informar uma
previsão de chegada do produto, este prazo nem sempre é cumprido e, por isso, é
necessário um esforço de contatar o fornecedor e monitorar o recebimento desta
mercadoria.
Uma vez entregue o produto, este é conferido com a nota fiscal e com o pedido
de compra. Alguns produtos, entretanto, já ficam armazenados no estoque do hospital
em consignação. Assim sendo, havendo necessidade de utilizá-lo, o hospital informa
ao fornecedor e realiza o pagamento. Apesar do atraso na entrega de alguns produtos,
o impacto na realização de cirurgias é pequeno. O hospital mantém um estoque de
segurança de todos os insumos, além de materiais e instrumentos consignados no
estoque.
“Eu tenho que ter sempre um estoque de
segurança porque, em caso de cirurgias de risco,
o paciente pode morrer em minutos. Não posso
esperar que o material chegue para realizar a
operação.”
4.5.2 - Armazenagem e distribuição
Os produtos, depois de conferidos, são etiquetados com um código de barras e
armazenados na farmácia central. Através da etiqueta é possível controlar o prazo de
expiração e a quantidade de itens em estoque. O código de barras é utilizado também
para automatizar e permitir um maior controle do processo de prescrição. Quando um
determinado medicamento é solicitado para um paciente, o código de barras do
produto é lido e atrelado ao código de barras da pulseira do paciente. Assim, o
85
histórico de medicamentos e materiais utilizados é automaticamente atualizado na
ficha do cliente.
O uso do sistema de código de barras permitiu uma grande precisão do
inventário e facilitou o acompanhamento do nível de estoque. O uso da tecnologia de
código de barras substitui a necessidade de inserir manualmente as informações no
sistema e minimiza a probabilidade de erros. O hospital Gama procura manter a
cobertura de estoque dentro do nível de 20 dias, que é a orientação corporativa.
Entretanto, devido à compra de produtos importados para os demais hospitais do
grupo, esse indicador acaba sendo onerado.
“A importação de produtos para os outros
hospitais da rede prejudica a minha meta. Por isso
preciso estar sempre acompanhando e, quando
necessário, justificar para o grupo.”
O hospital possui em estoque aproximadamente 500 SKUs, que são
classificados segundo a classificação ABC, em que os produtos “A” são os itens de
maior valor e giro, “B” são os intermediários e “C” são os itens de menor valor e giro.
Segundo o diretor, é realizado um trabalho contínuo para padronização dos itens de
redução da variedade de SKUs em estoque. Para isto existe um comitê de
padronização, formado por membros da área de farmácia, médicos, enfermeiros, o
diretor clínico e um representante da área de engenharia clínica. Este comitê avalia a
possibilidade de padronização, substituição e inclusão de itens na grade de produtos
do hospital, englobando materiais, equipamentos e medicamentos.
Segundo o diretor, o hospital procura manter uma postura rígida com relação
aos médicos que solicitam produtos que não fazem parte desta grade. A orientação é
de que sejam utilizados apenas produtos de fornecedores cadastrados pelo grupo,
evitando abrir exceções.
“Quando
os
médicos
solicitam
um
produto
diferente, nós analisamos a solicitação e tentamos
explicar o motivo de não utilizarmos este produto.
Geralmente eles aceitam bem!”
O hospital Gama investiu recentemente na automação do processo de
dispensação com o objetivo de reduzir as perdas e aumentar o controle. O
equipamento consiste em uma máquina, com gavetas de diferentes tamanhos, onde
são armazenados os itens. Depois de realizada a prescrição médica, o enfermeiro vai
até o equipamento, identifica-se através de biometria ou do código de barras do
crachá. Em seguida, identifica para qual paciente se destina o produto, utilizando a
86
prescrição eletrônica. Por último o enfermeiro abre a gaveta, pega o produto, passa o
leitor sobre o código de barras. No momento de administrar o medicamento existe
mais uma conferência, através da leitura do código de barras da pulseira do paciente.
O intuito deste processo é poder manter máquinas espalhadas pelo hospital,
facilitando a distribuição dos insumos, aumentar o controle de estoque e evitar erros
de prescrição.
Entretanto nem todos os materiais e medicamentos são dispensados por este
processo. Os demais insumos maiores ou específicos como, por exemplo, próteses e
órteses, são distribuídos, através da farmácia central, para as farmácias satélites,
quartos e demais setores do hospital com uma periodicidade de duas horas.
4.5.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura
Algumas salas são reservadas para as cirurgias agendadas com antecedência
enquanto algumas precisam ser mantidas ociosas para o caso de uma cirurgia
emergencial. Como o hospital atende emergências, existe uma incerteza com relação
à demanda e essa ociosidade é necessária para oferecer flexibilidade de atendimento.
O hospital busca manter uma taxa de ocupação de aproximadamente 85% no hospital
como um todo, sendo 92% de ocupação no Centro de Terapia Intensiva (CTI).
“Uma taxa de 85% de ocupação nos dá um bom
equilíbrio. Conseguimos pagar os custos e ter uma
flexibilidade interessante ao mesmo tempo.”
As cirurgias geralmente são agendadas pelo médico ou sua secretária, que
entra em contato com o hospital e agenda uma data. Durante a marcação, são
identificadas as demandas daquela cirurgia para que o hospital possa verificar a
disponibilidade de todos os requisitos para aquela data e horário. Depois de conferida
a disponibilidade, o hospital encaminha a solicitação para aprovação do convênio.
Todas as cirurgias agendadas são disponibilizadas em um mapa para facilitar a
visualização e programação das demandas.
No dia da cirurgia é necessário que todas as demandas (banco de sangue,
equipamentos, etc.) estejam disponíveis, assim como a sala esteja limpa e os
medicamentos solicitados pela equipe médica tenham sido entregues e os materiais e
instrumentos estejam disponíveis e esterilizados. Além disso, a equipe médica precisa
comparecer no horário marcado. É necessária uma coordenação eficiente de todas
estas demandas de forma que a cirurgia não tenha que ser atrasada ou até mesmo
87
cancelada. Apesar da complexidade de coordenação destas atividades, o diretor do
hospital afirma que o percentual de cirurgias canceladas é muito baixo. Esse indicador
é acompanhado semanalmente na reunião da diretoria médica junto com os staffs.
“O cancelamento de cirurgias é mais frequente por
problemas relacionados à condição de saúde do
paciente do que por falta de autorização ou por
qualquer
ineficiência
do
convênio
ou
do
trabalho
de
fornecedor.”
De
posse
do
mapa
cirúrgico,
o
hospital
realiza
um
acompanhamento da entrega dos produtos. É informado ao fornecedor que os
produtos devem chegar ao hospital com uma antecedência mínima de 24 horas. Essa
antecedência é necessária para que o material seja conferido e, em caso de material
instrumental, seja esterilizado. Os demais materiais como próteses e fios cirúrgicos
ficam estocados na farmácia central e já estão esterilizados e prontos para utilizar.
No dia da cirurgia, a sala precisa ser limpa de acordo com o protocolo de
limpeza do hospital. Essa limpeza, em situações normais, leva em torno de 55
minutos. Em casos específicos, após uma cirurgia com pacientes com doenças
infectocontagiosas, uma limpeza mais rigorosa é necessária e pode levar mais tempo.
Depois da limpeza, a sala é equipada com os materiais e medicamentos demandados
pela equipe médica. Após a realização da cirurgia, existe ainda um processo de
devolver à farmácia aqueles materiais e medicamentos que não foram utilizados.
4.5.4 - Relacionamento com médicos e pacientes
Segundo o diretor, o médico é uma peça importante para captação de clientes,
pois ele estima que aproximadamente 80% dos pacientes que dão entrada no hospital
chegam por indicação do médico. Diante deste cenário, existe uma necessidade de
manter a satisfação e fidelização dos médicos tanto quanto dos pacientes.
“Nós temos muita preocupação em atender bem
os médicos e nossos funcionários. Oferecemos
internet, almoço e estacionamento gratuitos e
procuramos criar um ambiente o mais próximo
possível de um hotel.”
Além de proporcionar um ambiente agradável, o hospital Gama procura
envolver os médicos em atividades e decisões sobre melhorias.
88
“Existe uma interação contínua com os médicos e
enfermeiros. Ouvimos as demandas deles e
avaliamos
sugestões.
a
possibilidade
Porém,
nem
de
implantar
sempre
as
podemos
implantar todas as sugestões de imediato, pois
existe uma limitação financeira.”
O nível de satisfação dos médicos é acompanhado através de uma pesquisa
mensal de satisfação, que tem por objetivo medir o clima interno do hospital e levantar
oportunidades de melhoria. Esta pesquisa também é estendida aos pacientes e seus
familiares e seus resultados são divulgados mensalmente para os hospitais e são
discutidos nas reuniões de desempenho.
Além das pesquisas de satisfação, existe uma equipe de ouvidoria que vai
regularmente aos quartos dos pacientes e coletam sugestões e percepções sobre o
serviço prestado. Outros canais oficiais de recebimentos de sugestões e reclamações
são as caixas de sugestões e o site do hospital.
4.6 - HOSPITAL DELTA
O hospital Delta está localizado em São Paulo e foi construído em 1961 e
ampliado há 15 anos, quando foi construída a estrutura atual. Apesar de atuar no
mercado há mais de 50 anos, ele foi incorporado à rede apenas em 2009. O hospital é
considerado um hospital geral e realiza atendimentos de emergência, em diversas
especialidades como pediatria, ortopedia, ginecologia, cirurgia geral e clínica médica.
Apesar disso, o hospital Delta é reconhecido pelo setor de ortopedia, com foco em
traumatologia.
O hospital possuía, no momento da entrevista, 299 leitos e realizava uma
média de 800 cirurgias por mês e 1300 internações. Apesar de o hospital pertencer
atualmente a uma rede de operadora de plano de saúde, ele é um hospital de
mercado e atende, em menor volume, outros planos de saúde. Entretanto, o hospital
está buscando aumentar a proporção de pacientes atendidos que são clientes de
outros planos. O quadro clínico é considerado aberto, pois qualquer médico pode
utilizar as instalações do hospital para realizar as cirurgias e atendimentos.
Segundo o entrevistado, a cadeia de suprimentos do hospital envolve não
apenas fornecedores e prestadores de serviços, mas também os planos de saúde,
89
médicos e pacientes. Em sua opinião os médicos e pacientes são os clientes diretos
do hospital e o foco principal deve ser atendê-los da melhor forma possível.
Os pacientes atendidos são dos mais diversos níveis sociais, com
predominância das classes B e C, com planos de saúde de abrangência intermediária.
Para atrair também pacientes das classes mais altas o hospital inaugurou, em 2011,
uma ala onde estão oito leitos VIPs, que oferecem um atendimento diferenciado, que
inclui um layout mais espaçoso, lençóis e móveis de melhor qualidade, serviços de
quarto dedicado, além de um menu diferenciado.
Em 2011 o hospital deu início ao processo de acreditação pela Joint Comission
International (JCI), que tem como objetivo identificar, medir e compartilhar melhores
práticas de qualidade e segurança do paciente. Essa certificação é parte de uma
iniciativa voltada para a gestão da qualidade que visa melhorar a qualidade dos
processos internos e focar na prevenção de falhas. Além desta acreditação, o hospital
planeja obter outras certificações na área e firmar parcerias com outros hospitais de
referência para o compartilhamento de experiências e boas práticas.
Durante a entrevista foram identificadas algumas práticas de gestão da cadeia
de suprimentos adotadas pelo hospital. As práticas, que são descritas nos próximos
parágrafos, foram agrupadas em quatro grupos: Suprimentos, Armazenagem e
distribuição, Infraestrutura das salas de cirurgias e Relacionamento com médicos e
pacientes.
4.6.1 - Suprimentos
As compras do hospital Delta são realizadas de forma centralizada pela área
de compras do grupo. Os pedidos são colocados semanalmente pela farmácia do
hospital, segundo uma previsão de demanda baseada no consumo histórico dos
produtos. As compras emergenciais representam uma parcela muito pequena do total
e, quando necessárias, são compradas diretamente de uma farmácia próxima.
A colocação semanal dos pedidos segue uma programação estabelecida pelo
corporativo, em que cada tipo de produto possui um dia específico na semana para ser
solicitado. Não é realizada uma previsão de demanda de longo prazo e para objetivo
de planejamento e orçamento é utilizada a informação histórica de demanda.
“Nós mandamos as informações para a área de
compras, que faz a retransmissão da informação
para os fornecedores. Os fornecedores não têm a
90
visibilidade
da
nossa
demanda
com
antecedência.”
Segundo o diretor, em geral os insumos são entregues pelo fornecedor dentro
de prazo estabelecido, não causando grande impacto no atraso de cirurgias.
Entretanto, os materiais do grupo Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) por
vezes são entregues com atraso e acabam impactando algumas cirurgias,
principalmente aquelas de urgência. Esse tipo de material é entregue sob demanda
pelo fornecedor e, quando uma cirurgia de emergência é agendada, geralmente o
prazo para entrega dos materiais é muito curto.
4.6.2 - Armazenagem e distribuição
O controle de estoque é realizado semanalmente e é solicitada a quantidade
de itens necessária para atingir o nível mínimo de estoque, considerando um estoque
de segurança. Os itens em estoque são classificados segundo a classificação ABC,
onde os itens de maior representatividade financeira e maior giro são classificados
como “A”.
No caso de medicamentos de alto risco ou medicamentos de maior custo, o
controle de estoque é diário, ocasionando uma grande precisão do inventário. Já o
estoque dos demais medicamentos é acompanhado semanalmente e a precisão é
menor. Para garantir a qualidade das informações, o hospital procura automatizar o
máximo possível o processo de cadastro das informações, além de manter os dados
atualizados e as nomenclaturas padronizadas. A principal causa de discrepância
acontece no caso de quebra de frascos ou avarias de materiais, que não são
reportadas e, portanto, não é realizada a baixa no sistema.
O hospital Delta possui em estoque 1400 SKUs, mas existe um objetivo de
diminuir esta quantidade. Esta grande variedade de itens justifica-se pelo perfil do
hospital, que é um hospital geral e atende as mais diversas especialidades médicas.
Além disso, segundo o diretor, esse número ainda pode ser enxugado, pois existem
itens duplicados que podem ser padronizados.
“Hoje ainda temos muitos itens duplicados,
produtos com funcionalidades equivalentes. Isso
faz com que aumente a dificuldade de gestão de
estoque.”
Existe uma comissão de padronização de itens que se reúne periodicamente
com o objetivo de diminuir a quantidade de itens em estoque sem diminuir a qualidade
91
do atendimento. Atualmente a cobertura média de estoque gira em torno de 17 dias,
um pouco abaixo da meta do grupo.
Todos os itens que chegam ao hospital são identificados através de um código
de barras e sempre que um item é retirado ou devolvido à farmácia ele deve ser
atualizado no sistema. Esta prática permite um melhor acompanhamento do nível de
estoque e prazo de validade dos itens. Para evitar desperdícios, o hospital Delta
procura trocar medicamentos com risco de expiração com outros hospitais do grupo.
“Quando o medicamente está dois meses do
prazo de validade a gente tenta distribuir esse
medicamento em outros hospitais.”
O hospital Delta possui uma farmácia central e quatro farmácias satélites, uma
localizada no centro cirúrgico, uma no pronto socorro e uma em cada uma das duas
UTIs. A farmácia central concentra a maior quantidade de itens em estoque e
abastece as demais farmácias satélites, que estocam uma quantidade menor de itens
a fim de facilitar o processo de distribuição. A distribuição de medicamentos e
materiais é feita a cada 3 horas.
4.6.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura
A meta do hospital Delta é realizar aproximadamente mil procedimentos
cirúrgicos por mês. Entretanto, no momento da entrevista, este número era de
aproximadamente 800 cirurgias/mês, representando uma ocupação de 65% da
capacidade do hospital. Ou seja, em 35% do tempo as salas de cirurgias não estão
sendo utilizadas, gerando uma ociosidade do recurso mais crítico de um hospital.
“Hoje em dia nós não estamos satisfeitos com
uma taxa de ocupação de 65%. Por isso estamos
trabalhando para agendarmos mais cirurgias e
atingirmos uma taxa de 85% de ocupação.”
Os materiais e instrumentos cirúrgicos necessários para a cirurgias precisam
ser entregues pelo fornecedor, conforme a demanda do médico. São basicamente dois
tipos de materiais: aqueles que requerem esterilização e aqueles que não requerem.
Quando um material exige esterilização, o hospital exige que ele seja entregue com
uma antecedência mínima de 18 horas para que haja tempo suficiente para o
processo. Os demais materiais podem ser entregues com até 1 hora de antecedência.
92
De posse do mapa de cirurgias é possível planejar o tempo necessário de
intervalo entre uma cirurgia e outra de acordo com o processo de limpeza e com as
demais atividades necessárias pré-cirurgia. O processo de limpeza das salas varia de
acordo com a complexidade da cirurgia a ser realizada e da cirurgia realizada
anteriormente. Em caso de cirurgias menores e menos complexas é possível realizar a
limpeza da sala em até meia hora enquanto cirurgias complexas podem demandar até
1 hora e meia de limpeza.
Uma cirurgia só entra para o mapa depois de recebida a autorização da
operadora de saúde do paciente. Ou seja, uma cirurgia, mesmo agendada, corre o
risco de ser cancelada por problemas na autorização de realização da cirurgia ou do
material a ser utilizado. Como esta autorização pode acontecer com até 24 horas de
antecedência, é possível que um cancelamento não planejado seja necessário por
problemas com a operadora de saúde. Este tipo de cancelamento, quando ocorre
muito próxima da data de realização da cirurgia, dificilmente permite um
remanejamento de cirurgias ou uma remarcação de forma a evitar a ociosidade da
sala.
“Quando não recebemos a autorização do plano
de saúde, a gente tenta conversar com o médico
para ver se ele não quer agendar e tentamos
também fazer contato com o convênio para ver se
existe alguma maneira de solucionar o problema.”
Este processo ocorre no caso de cirurgias não emergenciais, que são
agendadas com antecedência. As cirurgias emergenciais, devido à urgência, não
passam pelo fluxo normal de aprovação do plano de saúde. Esse processo acontece
muitas vezes em paralelo ou até mesmo após a realização da cirurgia.
4.6.4 - Relacionamento com médicos e pacientes
O hospital Delta reconhece a importância da satisfação do médico e dos
pacientes para a fidelidade desses clientes. Dentre os vários indicadores de
desempenho acompanhados, encontram-se três que estão diretamente relacionados
ao médico e ao paciente: o índice de satisfação do paciente, índice satisfação do
médico e tempo entre a internação do paciente e a cirurgia. Semanalmente esses
indicadores, dentre outros, são discutidos e avaliados por um comitê a fim de
identificar riscos e elaborar planos de ação.
93
Sabendo da importância do médico em atrair pacientes, o hospital procura não
apenas acompanhar os índices de satisfação, mas também oferecer um ambiente de
conforto, além da infraestrutura necessária para promover o bem-estar do médico e a
qualidade do atendimento.
“Entendemos que o médico é um grande parceiro
e procuramos estar próximos dele. Fazemos
eventos de integração, entramos em contato em
datas comemorativas, oferecemos restaurantes
exclusivos, wi-fi, computadores, dentre outros
serviços.”
Outra ação que visa buscar um relacionamento mais próximo com os médicos
é a realização de reuniões periódicas, onde comitês formados por enfermeiros,
médicos e funcionários do hospital se reúnem para discutir a satisfação dos clientes, a
estrutura do centro cirúrgico, dentre outros assuntos. Esse comitê não tem função de
coordenação e seu objetivo é levantar sugestões, acompanhar as iniciativas,
estabelecer metas e planos de ação.
Existem canais diretos de sugestão e reclamação que podem ser usados tanto
pelos médicos, quanto pelos pacientes e seus familiares. Além do site e do formulário
de satisfação, existe um setor de assistência ao cliente para receber e direcionar os
pedidos e sugestões dos clientes.
4.7 - HOSPITAL ÔMEGA
O hospital Ômega localiza-se em São Paulo e foi inaugurado em 2011 com 178
leitos e uma área para atendimentos emergenciais. O hospital atende diversas
especialidades médicas e realiza uma média de 760 cirurgias por mês. Apesar de ser
considerado um hospital geral, pode-se dizer que o foco de atuação são os
atendimentos do setor de maternidade e cirurgia bariátrica.
O hospital Ômega é considerado um hospital de mercado por atender uma
gama variada de planos de saúde, totalizando mais de 30 planos. Entretanto, o plano
de saúde da rede ao qual pertence ainda concentra grande parcela dos atendimentos,
sendo apenas 10% dos pacientes atendidos filiados a outros planos de saúde. O perfil
dos pacientes do hospital Ômega é de pessoas das classes A e B que possuem
elevado poder aquisitivo e são clientes de planos de saúde mais abrangentes. O corpo
94
clínico é aberto e o hospital recebe médicos de todos os planos de saúde, que
procuram o local para realizarem cirurgias.
A preocupação com a qualidade e as certificações esteve presente desde o
início da concepção do hospital. O hospital Ômega foi planejado e construído de
acordo com os preceitos de economia de energia e sustentabilidade, sendo um dos
primeiros hospitais do grupo a possuir a certificação ISO 14001. O hospital possui
também outras certificações nacionais e internacionais focadas na excelência do
atendimento e cirurgias bariátricas. Além das certificações, o hospital busca também
estabelecer parcerias com outros hospitais nacionais com o intuito de compartilhar
boas práticas e conhecimentos.
O entrevistado identifica os membros da cadeia de suprimentos hospitalar
como sendo os fornecedores, planos de saúde, médicos e agências regulatórias,
como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Segundo ele, o principal
cliente é o paciente, seguido dos médicos. Em sua opinião, uma boa gestão da cadeia
de suprimentos é essencial para a redução de custos e aumento da competitividade
do grupo.
Durante a entrevista foram identificadas algumas práticas de gestão da cadeia
de suprimentos adotadas pelo hospital. As práticas, que são descritas nos próximos
parágrafos, foram agrupadas em quatro grupos: Suprimentos, Armazenagem e
distribuição, Infraestrutura das salas de cirurgias e Relacionamento com médicos e
pacientes.
4.7.1 - Suprimentos
Da mesma forma que os demais hospitais da rede, o hospital Ômega coloca
periodicamente suas demandas no sistema e as compras são feitas de forma
centralizada. Essa previsão de demanda é realizada pela área de farmácia com base
no consumo histórico dos produtos e ajustada periodicamente conforme as
expectativas de curto e longo prazo. Já as compras emergenciais, que são realizadas
pelo próprio hospital, correspondem a apenas 2% das compras e acontecem por falta
de produtos em estoque ou por demandas emergenciais dos médicos.
Segundo o diretor, um ponto crítico com relação a suprimentos é o prazo de
entrega dos fornecedores. Apesar do esforço para colocar os pedidos com
antecedência e acompanhar as entregas dos produtos, alguns fornecedores ainda
entregam com atraso, o que prejudica a operação do hospital.
95
“Ainda enfrentamos problemas na entrega de
material cirúrgico. Acho que o que falta é
justamente ter essa constância de entrega, que é
fruto também dos problemas logísticos do nosso
país.”
Para aumentar a confiabilidade da entrega, o hospital Ômega aproximou-se
daqueles fornecedores críticos que atrasavam regularmente a entrega dos produtos
para procurar uma solução para o problema. A ideia é evitar que a falta de produtos
impacte a qualidade do atendimento e a realização das cirurgias.
“Chamamos, por exemplo, uma grande empresa
que nos fornece material cirúrgico ortopédico
porque eles não estavam nos atendendo. Revimos
algumas práticas e conseguimos melhorar muito a
qualidade do serviço.”
Outra prática adotada pelo hospital foi estabelecer horários para carga e
descarga de acordo com o material a ser movimentado, tipo e quantidade de veículos.
Essa prática tem por objetivo melhorar a previsibilidade e evitar filas de caminhões. A
restrição de horários de circulação de caminhões é imposta pela legislação municipal e
requer um planejamento maior por parte dos fornecedores para evitar atrasos na
entrega dos materiais.
O hospital mantém um estoque consignado de alguns insumos, o que ameniza
o impacto em caso de falta de produtos. Entretanto, por restrição de espaço físico para
armazenagem, nem todos os materiais e insumos podem ser armazenados
permanentemente no hospital. O compartilhamento de produtos e estoques com
outros hospitais da rede não é uma prática comum do hospital Ômega devido à
complexidade da operação e gestão da movimentação desses recursos.
4.7.2 - Armazenagem e distribuição
Os itens, quando chegam ao hospital são inspecionados e armazenados em
uma das quatro farmácias: a farmácia central, da UTI pediátrica, da UTI adulto e do
pronto socorro. O objetivo de ter farmácias satélites em setores de UTI é facilitar a
distribuição de produtos e proporcionar maior agilidade. Essas farmácias armazenam
cerca de 800 SKUs, que são classificados segundo as classificações ABC e XYZ.
Trimestralmente acontece uma reunião com o objetivo de procurar padronizar
os itens em estoque e diminuir a quantidade de SKUs. Essas reuniões são conduzidas
pela comissão de padronização, formada pela diretoria, além de médicos e
96
enfermeiros. Muitos itens são retirados da grade de produtos por desuso e alguns são
substituídos por outros de função equivalente. Segundo o diretor, os médicos, de
forma geral, não são resistentes a essa padronização.
“Se
os
médicos
fazem
exigências
sobre
determinado medicamento, por exemplo, a gente
conversa e tenta fazer com que ele use um que
temos em estoque e que seja equivalente.”
A precisão do inventário do hospital Ômega gira em torno de 90%. De forma
geral, os 10% de itens que apresentam inconsistência são o itens mais baratos e
menos críticos, não representando um grande impacto financeiro. Aqueles itens de
maior valor são acompanhados mais de perto e, por sua vez, sua precisão do
inventário é maior. Segundo o diretor, um dos motivos desta discrepância é o sistema
de gestão de estoque em uso.
“Estamos
ainda fazendo alguns ajustes do
sistema de gestão de estoque. O sistema que
temos hoje não está 100% implantado da maneira
que gostaríamos.”
O hospital Ômega procura manter uma cobertura de estoque entre 14 e 18
dias. A meta buscada é de 14 dias, pois abaixo disso já existe uma risco considerável
de falta de produtos. Existe uma prática de comparar essa cobertura com a cobertura
de estoque dos outros hospitais da rede a fim de realizar um benchmarking interno.
Todos os produtos são identificados por código de barra e isto permite que os
prazos de validade sejam acompanhados periodicamente. Atualmente menos de 1%
dos medicamentos são descartados por expiração do prazo de validade. Para evitar a
perda de itens de maior valor, existe um esforço de trocar esses medicamentos que
estão próximos do prazo de validade com outros hospitais da rede ou mesmo com o
fornecedor.
“Alguns itens nós temos que ter em estoque em
caso de uma emergência, mas esperamos não
precisar usar. Esses itens às vezes acabam
saindo da validade, o que é inevitável.”
Existe uma programação de entrega em que os medicamentos são distribuídos
até os quartos e as unidades de terapia intensiva a cada 6 horas. Entretanto,
eventualmente existe a necessidade de realizar entregas emergenciais, que
acontecem sob demanda.
97
4.7.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura
O hospital Ômega possuía, no momento da entrevista, sete salas de cirurgia e
realizava, em média, 760 cirurgias por mês. As salas de cirurgias levam em torno de
uma hora para serem preparadas, incluindo uma limpeza de cerca de 40 minutos.
Esses tempos podem variar de acordo com a complexidade da cirurgia e da limpeza
requerida e para cumprir a programação é necessário que os materiais e
medicamentos sejam separados e preparados com uma média de três horas de
antecedência.
Um ponto crítico para a preparação das salas de cirurgias são os materiais
cirúrgicos que não são estocados dentro do hospital e que precisam ser entregues
pelo fornecedor com uma antecedência mínima de 6 horas antes do início da cirurgia.
Esses materiais e instrumentos precisam passar por uma etapa de conferência e
posterior esterilização para que estejam prontos para uso. Essa antecedência é
importante, pois às vezes ocorrem problemas na esterilização e este processo precisa
ser refeito.
Quando o médico entra em contato com a central de marcação para agendar
uma cirurgia, ele informa o tipo de cirurgia, os requisitos de infraestrutura e os
materiais necessários. Depois de escolhido o dia, é solicitada a autorização da cirurgia
pelo plano de saúde em questão, processo que leva em torno de 48 horas. Uma vez
autorizada a cirurgia e os materiais necessários, o hospital atualiza no mapa de
cirurgias de forma a constar no planejamento.
A taxa de ocupação do hospital gira em torno de 80%, sendo que uma das
salas de cirurgia é específica para emergências e não é realizado nenhum
agendamento. Uma oitava sala de cirurgia está sendo construída para aumentar a
capacidade de atendimento. O hospital procura manter ocupadas as salas de cirurgia
a maior parte do tempo possível, pois a ociosidade desse recurso representa uma
perda de receitas relevante. Por isso o indicador de cancelamento de cirurgias é
acompanhado de perto e analisado semanalmente na reunião da equipe. No momento
da entrevista, o número de cancelamentos girava em torno de duas cirurgias por
semana e, na maioria dos casos, os motivos estão relacionados ao estado de saúde
do paciente.
São preparados alguns kits específicos para as principais cirurgias realizadas
no hospital a fim de facilitar a preparação das salas. Nesses kits estão apenas os
produtos que constam na grade de produtos do hospital. Porém alguns médicos, às
vezes, solicitam outros tipos de medicamentos.
98
“Às vezes os médicos pedem medicamentos
diferentes daqueles que constam no kit ou em
quantidades maiores. A gente busca entender o
motivo e negociar com ele.”
4.7.4 - Relacionamento com médicos e pacientes
Na visão do entrevistado o médico é o principal cliente do hospital. Ele que é,
geralmente, o tomador de decisão para que o paciente seja atendido pelo hospital
Ômega. Com exceção dos casos emergenciais, que muitas vezes a decisão de ir ao
hospital é do próprio paciente, nos demais casos o paciente realiza um atendimento no
consultório médico e, em caso de necessidade de cirurgia, o médico indica o hospital
para a operação.
Diante
deste
cenário,
o
hospital
Ômega
procura
manter
um
bom
relacionamento com os médicos e mantê-los satisfeitos com os serviços do hospital.
Para isto são realizadas mensalmente pesquisas de clima com o objetivo de medir a
satisfação dos médicos.
“Se o médico não tem a condição de trabalho
que ele deseja dificilmente ele irá indicar ao
seu paciente que venha para o hospital
Ômega.”
Da mesma forma que o hospital monitora a satisfação dos médicos, existe
também um indicador de satisfação dos pacientes. Esse indicador é medido
mensalmente e sua meta é 1,7 em uma escala de 0 a 2,0. No mês da entrevista o
valor deste indicador havia sido 1,82, mostrando que está acima da meta indicada pelo
grupo. No pronto socorro, entretanto, esse valor tende a ser menor e no mês em
questão foi de 1,42. Existe um esforço de melhorar esse resultado e atender melhor os
pacientes do pronto socorro.
São realizadas reuniões periódicas com os médicos para envolvê-los no
planejamento das atividades do hospital e ouvir sugestões e propostas de melhorias.
No ciclo anual de orçamento os médicos são envolvidos com o objetivo de levantar as
necessidades e, quando possível, contemplá-las no orçamento do próximo ano.
Já com relação aos pacientes, não existe um envolvimento direto no
planejamento das atividades do hospital Ômega. Existem quatro canais oficiais de
comunicação com o hospital: o Fale Conosco, por telefone, o site do hospital, o Centro
de Apoio à Família, no hospital e a pesquisa de satisfação. A pesquisa de satisfação
99
se divide em duas: um formulário que é disponibilizado nos andares e uma entrevista
aleatória, em que mensalmente o grupo de qualidade da operadora de saúde
seleciona uma amostra de pacientes para telefonar e entrevistar.
100
5 - ANÁLISE DOS CASOS
5.1 - INTRODUÇÃO
O objetivo deste capítulo é analisar os casos pesquisados, estabelecendo as
diferenças e semelhanças entre eles, com base no quadro conceitual e com o objetivo
de responder às quatro perguntas de pesquisa propostas no capítulo 3.
Primeiro, são consolidadas e analisadas as características gerais dos hospitais
pesquisados. Em seguida são identificadas as práticas de GCS adotadas por cada um
destes hospitais. Terceiro, é realizado um diagnóstico da situação atual destes
hospitais frente ao quadro conceitual proposto no capítulo 2. Finalmente, as duas
últimas análises têm por objetivo identificar como algumas características gerais e
como o fato de esses hospitais integram uma rede hospitalar impacta a GCS.
5.2 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS HOSPITAIS
A tabela abaixo consolida as características gerais dos hospitais estudados:
Tabela 5. Características gerais dos hospitais
Atributo / Hospitais
Área de atuação
Tempo de atuação
no mercado
Tempo de atuação
no grupo
Atendimento de
emergência
Perfil do hospital
Especialidades
médicas
Alfa
Beta
Gama
Delta
Ômega
Rio de
Janeiro
Rio de
Janeiro
Rio de
Janeiro
São Paulo
São Paulo
Mais de 50
10 anos
Mais de 50
Mais de 50
5 anos
3 anos
4 anos
5 anos
6 anos
5 anos
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Geral
Geral
Maternidade
e cirurgia
bariátrica
Especializado
Ortopedia
Geral
Especializado
Oncologia,
ginecologia e Cardiologia
obstetrícia
Diversas
Número de itens
em estoque
300
1100
500
1300
800
Número de leitos
35
180
110
229
178
450
800
700
800
760
Número de
cirurgias por mês
Estratégia de
posicionamento
Público
Público
Público
Público
Público
classes A e B classes B e C classes A e B classes B e C classes A e B
101
Atributo / Hospitais
Alfa
Beta
Não
Organização
Nacional da
Acreditação
Hospital for
Special
Surgery, NY
Não
Baixa
Aprox. 4
Certificações
Parcerias técnicocientífica
Exclusividade do
Quadro Clínico
Número de planos
de saúde
atendidos
Gama
Delta
Ômega
Canadian
Council for
Health
Services
Sim. Com 2
hospitais
americanos.
Joint
Comission
International
(JCI)
ISO 14001
Não
Não
Alta
Baixa
Média
Alta
Aprox. 40
Aprox. 30
Aprox. 20
Aprox. 30
Para o estudo de caso procurou-se entrevistar hospitais de diferentes
especialidades, tamanhos e tempos de atuação que se localizam em São Paulo e no
Rio de Janeiro. Três dos cinco hospitais entrevistados atuam no mercado há mais de
50 anos, tendo sido incorporados pelo grupo nos últimos seis anos. Já o hospital
Ômega é o único que, desde a sua construção, já pertencia ao grupo e foi concebido
de acordo com as diretrizes da empresa.
Pode-se observar também que não existe uma uniformidade com relação às
certificações de cada hospital. Com exceção do hospital Alfa, que ainda não possui
nenhuma certificação, os demais hospitais possuem certificações de diferentes órgãos
acreditadores brasileiros ou internacionais. Dentre todos os hospitais, o hospital
Ômega é o único que citou possuir a certificação ISO 14.001, voltada para gestão
ambiental. Por ser o hospital mais novo dos cinco estudados, sua construção já foi
planejada e concebida de acordo com os requisitos desta norma para uma gestão
ambiental sustentável.
Dos cinco hospitais estudados, três deles são considerados hospitais gerais,
que atendem todo o tipo de especialidade médica, além de possuírem um setor de
emergência 24h. Apenas os hospitais Alfa e Gama são considerados hospitais
especializados, atendendo casos de ortopedia e cardiologia, respectivamente. Essa
diferença no escopo de atuação interfere também no tamanho e complexidade dos
hospitais. Pode-se observar que os hospitais gerais, que são maiores e mais
complexos, possuem um número maior de leitos, realizam mais cirurgias e precisam
manter um número maior de SKUs em estoque. Essas características contribuem
também para aumentar a complexidade da GCS, conforme será analisado mais
adiante neste capítulo.
102
A seguir são apresentadas quatro seções em que cada uma delas tem por
objetivo responder a uma das quatro perguntas de pesquisa apresentadas no capítulo
3.
5.3 - PRÁTICAS DE GCS
ENTREVISTADOS
ADOTADAS
PELOS
HOSPITAIS
As tabelas a seguir, elaboradas com base nos resultados das entrevistas e
seguindo a ordem do esquema conceitual resultante da revisão de literatura, resumem
as práticas de GCS adotadas por cada um dos hospitais estudados.
5.3.1 - Integração
A literatura sobre integração da cadeia de suprimentos aponta diversas
práticas, que foram agrupadas em cinco categorias principais, conforme o esquema
conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 6. Práticas de integração
Práticas
Alfa
Beta
Gama Ômega
Delta
(1) Entender a cadeia de forma ampla,
considerando os parceiros à jusante e à
montante.
X
X
X
X
X
(2) Investir em comunicação e
compartilhamento de informações com
equipes internas.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(3) Investir em comunicação e
compartilhamento de informações com
membros externos.
(4)
Adotar sistemas de informação
integrados.
(5) Compartilhar recursos entre os
membros da cadeia
Segundo Everard (2001), um dos requisitos para aumentar a integração da
cadeia de suprimentos hospitalar é entendê-la de forma ampla, considerando todos os
membros à montante e à jusante. Ao perguntar aos entrevistados sobre a
configuração da cadeia de suprimentos hospitalar, todos mostraram considerável
consciência sobre o papel dos médicos, pacientes, planos de saúde, fornecedores e
103
distribuidores dentro da cadeia. Os hospitais Alfa e Gama ressaltaram ainda a
importância do relacionamento com as instituições regulatórias, como a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Mesmo considerando a importância de todos os atores externos, pode-se
perceber que a integração com os médicos e pacientes é maior do que com
fornecedores e distribuidores. Isto provavelmente se deve ao fato de que os médicos e
pacientes frequentam diariamente o ambiente hospitalar, o que estimula que o hospital
tenha um relacionamento mais próximo com eles. Já o relacionamento diário com os
fornecedores ocorre através de empresas terceirizadas de transporte ou operadores
logísticos, fazendo com que esta interação no dia a dia não seja tão próxima.
A comunicação e o compartilhamento de informações são citados por diversos
autores como fatores essenciais para a integração da cadeia de suprimentos (KUMAR;
DEGROOT; CHOE, 2008; YAP ; TAN, 2012). Todos os hospitais entrevistados
possuem uma rotina semanal de reunião das equipes para compartilhamento das
informações, planejamento e elaboração de planos de ação. Esta iniciativa está
alinhada com as pesquisas de Yap e Tan (2012), que aconselham que as equipes
reúnam-se para compartilhar resultados, dificuldades e melhores práticas. Essas
reuniões fazem parte da rotina dos hospitais devido à importância de acompanhar os
indicadores de desempenho, pois os resultados de cada hospital são medidos pelo
grupo de acordo com esses indicadores.
A comunicação e o compartilhamento de informações com membros externos
ao hospital, entretanto, não ocorre da mesma maneira. A comunicação com
fornecedores ocorre principalmente no momento da compra ou em caso de eventuais
problemas relacionados à entrega ou qualidade do produto. Além disso, são
compartilhadas apenas informações de curto prazo relacionadas àquela compra
específica. Informações estratégicas e de planejamento de longo prazo não são
repassadas aos fornecedores. Nota-se que existe um receio do grupo em compartilhar
informações com pessoas externas, até mesmo fornecedores, por falta de confiança
de que as informações sejam mantidas em sigilo.
Cada hospital adota um sistema de informação que não necessariamente se
comunica com os demais hospitais da rede, com os demais membros da cadeia ou até
mesmo com o corporativo do grupo. Essa falta de padronização pode ser explicada,
em parte, pelo processo de incorporação, em que diversos hospitais foram comprados
e seus sistemas de informação se mantiveram os mesmos desde então. Esse cenário
vai de encontro à ideia dos autores Smith, Nachtmann e Pohl (2011b), que defendem
104
que a integração deve ser apoiada por sistemas de informação que transpassem os
limites das organizações e integrem todas as atividades da cadeia de suprimentos.
Segundo o autor, a falta de sistemas integrados é uma barreira à integração e
proximidade dos membros da cadeia de suprimentos.
O compartilhamento de recursos físicos entre os membros da cadeia não
acontece de forma frequente. Alguns hospitais recorrem a outros hospitais da rede
para solicitar medicamentos ou materiais em caso de falta, porém esta prática ainda é
bastante limitada por uma dificuldade logística. Segundo os hospitais Beta e Delta,
para quantidades pequenas de produtos é preferível comprar em um farmácia próxima
a recorrer aos demais hospitais da rede. Por se localizarem em grandes centros
metropolitanos como Rio de Janeiro e São Paulo a movimentação de recursos físicos
é mais complicada e demorada. Talvez se estes hospitais estivessem localizados em
cidades menores, o compartilhamento frequente de produtos fosse possível.
O compartilhamento de pacientes e médicos, entretanto, é bastante frequente
entre hospitais localizados em uma mesma cidade. Muitos médicos trabalham em
mais de um hospital da rede e alguns pacientes são encaminhados para outras
unidades quando não há capacidade de atendimento ou com o objetivo de buscar um
tratamento mais especializado.
De forma geral, pode-se considerar que, nos caso dos hospitais analisados,
existe uma boa integração interna. Porém, a integração com membros externos como
os demais hospitais da rede, fornecedores, distribuidores, médicos e pacientes ainda
precisa ser aprimorada. Para isso é necessário investir em desenvolvimento de
parcerias de longo prazo, sistemas de informação integrados e na intensificação de
uma relação de confiança entre as partes.
5.3.2 - Coordenação
A literatura sobre coordenação da cadeia de suprimentos aponta diversas
práticas, que foram agrupadas em três categorias principais, conforme o esquema
conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 7. Práticas de coordenação
Práticas
(1) Utilizar sistemas de informação
para armazenar os dados e facilitar o
Alfa
Beta
X
X
Gama Ômega
X
X
Delta
X
105
acesso e compartilhamento.
(2)
Intensificar a comunicação entre
os elos da cadeia.
X
X
X
X
X
(3) Coordenar eficientemente o fluxo
dos produtos/informações ao longo da SC.
Todas as atividades em um hospital requerem um alto nível de coordenação.
Desde o agendamento da cirurgia, aprovação do plano de saúde, entrega dos insumos
pelos fornecedores, esterilização, distribuição dos materiais e medicamentos,
preparação das salas de cirurgia, chegada dos médicos e pacientes, etc. Caso uma ou
mais atividades não aconteçam conforme o planejado é possível que a cirurgia tenha
que ser cancelada ou reagendada, causando grande transtorno para o hospital.
Para uma coordenação mais eficiente é necessário que haja uma intensa
comunicação entre os envolvidos e que as informações sejam armazenadas e
disponibilizadas em sistemas de informação (VRIES; HUIJSMAN, 2011). Conforme
diretriz do grupo, todas as informações referentes a agendamentos de salas de
cirurgia, solicitações de equipamentos, aprovações dos planos de saúde e prescrições
médicas são armazenadas em sistemas para que possam ser acessadas sempre que
necessário. Além disso, não foi citado nenhum problema de comunicação durante as
entrevistas realizadas.
A principal dificuldade enfrentada pelos hospitais consiste no recebimento dos
materiais pelos fornecedores em tempo hábil para a esterilização e realização das
cirurgias, conforme relataram os hospitais Alfa, Beta e Ômega. Os materiais são
solicitados pelos médicos com uma antecedência mínima de 48 horas. Em seguida o
plano de saúde deve aprovar a cirurgia e a compra dos materiais solicitados. Uma vez
aprovado, os fornecedores precisam entregar estes materiais com uma antecedência
mínima de varia desde 6 horas até 24 horas, dependendo da política de cada hospital.
Quando estes materiais chegam é necessário realizar uma conferência e iniciar o
processo de esterilização.
Nos casos desses materiais e instrumentos cirúrgicos a coordenação
demandada é ainda maior do que no caso dos demais insumos. Primeiro porque estes
materiais não são estocados dentro do hospital e por isso precisam chegar com uma
antecedência mínima para o início da cirurgia. Segundo porque estes materiais
requerem esterilização, que nem sempre é rápida, pois às vezes é necessário refazer
o processo caso o teste aponte alguma inconformidade.
106
Problemas relacionados aos médicos e pacientes também podem prejudicar a
coordenação das atividades e, consequentemente, a realização das cirurgias. O
hospital Beta citou que muitas vezes a causa de cancelamento de cirurgias é o atraso
dos médicos, que não comparecem a tempo ou cancelam a cirurgia em cima da hora.
Outro fator que pode causar o cancelamento de cirurgias é o paciente. Caso este
tenha alguma mudança no seu estado de saúde a cirurgia pode até ser cancelada.
Atividades internas também precisam ser coordenadas para viabilizar a
realização das cirurgias. A limpeza, arrumação, disponibilização de equipamentos,
materiais e medicamentos deve acontecer de forma coordenada para que tudo esteja
preparado com a antecedência necessária.
O processo de coordenação da cadeia de suprimentos hospitalar para a
realização de cirurgias é um processo complexo e envolve diversos membros internos
e externos ao hospital. A coordenação é ainda mais crítica no caso da preparação das
salas de cirurgias, pois estas são os recursos mais críticos do hospital e, por sua vez,
sua taxa de ocupação deve ser alta. De forma geral, pode-se considerar que a
coordenação das atividades internas ao hospital é desempenhada de forma eficiente.
Entretanto, a coordenação das atividades executadas por membros externos ainda
precisa ser melhorada.
5.3.3 - Alinhamento de objetivos
A literatura sobre o tema alinhamento de objetivos entre os membros da cadeia
de suprimentos aponta diversas práticas, que foram agrupadas em quatro categorias
principais, conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 8. Práticas de alinhamento de objetivos
Práticas
Alfa
Beta
Gama Ômega
Delta
(1) Definir objetivos e metas para cada
subprocesso.
X
X
X
X
X
(2) Estabelecer mecanismos para
coordenar as atividades e alinhar os
objetivos entre os membros internos.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(3) Estabelecer mecanismos para
coordenar as atividades e alinhar os
objetivos entre os membros externos.
(4)
Acompanhar o cumprimento dos
107
objetivos e ajustá-los quando necessário.
Segundo os autores Aronsson, Abrahamsson e Spens (2011) devem ser
estabelecidos objetivos e metas para cada subprocesso como forma de desdobrar os
objetivos da cadeia de suprimentos para todos os setores da organização. Em
alinhamento a esta ideia, todos os hospitais da rede possuem hoje um conjunto de
indicadores que são definidos pelo corporativo em conjunto com os demais hospitais.
Apesar de existir uma diretriz comum, são consideradas as especificidades e
diferentes níveis de maturidade de cada hospital. Os resultados desses indicadores
são acompanhados mensalmente pelo corporativo.
Segundo Shah et al. (2008), é importante que os objetivos, uma vez definidos,
estejam bem claros e alinhados entre os membros. Para que isso aconteça, cada
hospital é responsável por realizar um alinhamento com os responsáveis de cada setor
a fim de explicar a metodologia de cálculo, metas e propósito de cada um dos
indicadores. Os médicos que compõem o quadro clínico do hospital também são
alinhados com relação a estes objetivos.
Dentre as práticas apontadas na literatura, a única que não é executada pelos
hospitais da rede é a definição e alinhamento de objetivos formais com membros
externos ao grupo – como fornecedores, pacientes e médicos externos. Apesar de
alguns indicadores contemplarem atividades que estão relacionadas, em parte, as
ações destes membros da cadeia, não existe um processo formal de alinhamento
destes objetivos.
Segundo Yap e Tan (2012), não basta apenas definir os objetivos, é necessário
acompanhá-los para avaliar se as metas estão sendo cumpridas e ajustá-las, caso
necessário. Em linha com esta ideia, todos os hospitais do grupo acompanham
semanalmente os resultados de seus indicadores durante reuniões entre a diretoria e
os setores do hospital. O objetivo é verificar não apenas os resultados alcançados,
mas também antecipar problemas e definir planos de ação para que haja tempo hábil
para reverter os resultados, que são divulgados ao final de cada mês.
Pode-se perceber que a gestão por indicadores faz parte da cultura do grupo e
está bastante enraizada pelos hospitais. Existe uma rotina de definição, alinhamento e
acompanhamento periódico dos objetivos, porém sem a participação dos membros
externos ao hospital.
108
5.3.4 - Relacionamento com clientes
A literatura sobre relacionamento com os clientes da cadeia de suprimentos
aponta diversas práticas, que foram agrupadas em quatro categorias principais,
conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 9. Práticas de relacionamento com clientes
Práticas
Alfa
Beta
X
X
X
X
X
(2) Avaliar o nível de satisfação dos
clientes.
X
X
X
X
X
(3) Envolver os clientes nos processos
de planejamento e melhoria.
X
X
X
X
X
(4) Investir em relacionamentos de
longo prazo e aumentar a fidelidade.
X
X
X
X
X
(1)
Identificar os clientes.
Gama Ômega
Delta
É uma diretriz do grupo que todos os hospitais tenham foco na satisfação de
seus clientes. Essa diretriz se reflete nas práticas adotadas pelos hospitais, já que
todas as práticas de relacionamento com clientes sugeridas na literatura pesquisada
estão sendo adotadas pelos cinco hospitais entrevistados. O primeiro passo para focar
na satisfação dos clientes é identificar quais são os seus clientes (CHANDRA;
KACHHAL, 2004). Essa informação está clara para os hospitais entrevistados, que
reponderam ser os médicos e pacientes os seus principais clientes.
De acordo com Li e Holsapple (2009), uma vez identificado o cliente, é
importante avaliar seu grau de satisfação com o serviço prestado e gerenciar suas
reclamações e sugestões. Em consonância com tais práticas, os hospitais realizam
pesquisas mensais para avaliar a satisfação dos médicos e pacientes com o objetivo
de identificar necessidades de melhoria. Existem também nos hospitais canais formais
de reclamação e sugestão, como uma área de ouvidoria, formulários e telefones de
atendimento ao cliente.
Segundo Ballard (2005), uma prática que pode gerar ganhos consideráveis
para o hospital é o envolvimento de clientes no planejamento e melhoria de processos.
Em linha com tal prática, foi igualmente destacado pelos hospitais entrevistados o
envolvimento dos médicos e pacientes como prática importante para manter um bom
109
relacionamento com estes clientes. Esse processo, entretanto, é mais frequente com
os médicos do que com os pacientes. Os médicos participam de reuniões periódicas
de planejamento e apresentação de resultados e são consultados sempre que há
possibilidade de mudança de processo.
Para Bakar et al. (2010), a construção e manutenção de um bom
relacionamento com os clientes contribuem para aumentar o nível de satisfação com
os serviços e, consequentemente, aumentar o nível de fidelidade. Todos os
entrevistados foram categóricos ao afirmar que o médico desempenha um papel
importante na captação de pacientes para o hospital. Nesse sentido, existe a
preocupação de manter um relacionamento duradouro não apenas com os pacientes,
mas também com os médicos.
5.3.5 - Parceria estratégica com fornecedores
A literatura sobre parcerias estratégicas com fornecedores aponta diversas
práticas, que foram agrupadas em cinco categorias, conforme o esquema conceitual
apresentado no capítulo 2.
Tabela 10. Práticas de parcerias estratégicas com fornecedores
Práticas
Alfa
Beta
X
X
X
X
X
(2) Selecionar cuidadosamente os
fornecedores.
X
X
X
X
X
(3) Estabelecer contratos de longo
prazo.
X
X
X
X
X
(1)
(4)
Reduzir o número de fornecedores
Gama Ômega
Delta
Intensificar a comunicação bilateral.
(5) Compartilhar objetivos e
conhecimentos.
Reduzir o número de fornecedores pode levar a benefícios significativos, uma
vez que os preços tendem a cair quando o volume é consolidado em um número
menor de fornecedores (NEUMANN, 2003; CHANDRA ; KACHHAL, 2004; PAN ;
POKHARE, 2007). Esta prática é uma das diretrizes corporativas do grupo e vem
sendo adotada por todos os hospitais da rede. O objetivo do grupo é diminuir os mais
de 800 fornecedores cadastrados para aproximadamente um terço deste número.
110
A seleção criteriosa de fornecedores também contribui para o desenvolvimento
de parcerias de sucesso. Os critérios de seleção de fornecedores adotados pelo grupo
estão alinhados com a ideia de Burns et al. (2002), a qual propõe que os fornecedores
devem ser selecionados com base em sua capacidade técnica e desempenho, ao
invés de utilizar processos de licitação. Apesar dos hospitais utilizarem um processo
de leilão eletrônico, não é apenas o preço que é levado em consideração para a
escolha de um fornecedor. Outros critérios como boas práticas de fabricação, registros
dos produtos, certificação de qualidade também são considerados.
No momento da entrevista, aproximadamente 75% dos fornecedores de
medicamentos, materiais técnicos e equipamentos hospitalares e apenas 35% dos
fornecedores das demais categorias possuíam contrato. Além disso, a maioria dos
contratos tem uma duração de no máximo um ano. Apesar de nem todos os
fornecedores possuírem contratos, a meta do grupo é aumentar o número de
fornecedores contratados e aumentar o prazo de vigência dos contratos. Esse objetivo
vai ao encontro com a recomendação de Burns et al. (2002), que sugere que o
estabelecimento de contratos de longo prazo impulsiona as parcerias de longo prazo.
Dentre as cinco práticas listadas, apenas duas não são hoje adotadas de forma
plena pelos hospitais entrevistados. A comunicação com os fornecedores ainda deixa
a desejar, pois não existe um processo formal de comunicação sobre previsão de
demanda, planejamento de longo prazo ou estratégia de compras. A comunicação
acontece pontualmente sempre que o hospital precisa comprar algum produto ou
realizar alguma reclamação. Dessa mesma forma não são compartilhados com os
fornecedores os objetivos e conhecimentos adquiridos pelo grupo.
5.3.6 - Princípios Lean
A literatura sobre princípios Lean para gestão da cadeia de suprimentos
hospitalar aponta diversas práticas, que foram agrupadas em três principais
categorias, conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 11. Práticas da filosofia Lean
Práticas
Alfa
Beta
Eliminar desperdícios
X
X
X
X
X
(2) Eliminar atividades que não
agregam valor
X
X
X
X
X
(1)
Gama Ômega
Delta
111
(3) Enfatizar a criação de parcerias
com fornecedores
X
X
X
X
X
Dentre as várias práticas da filosofia Lean, foram selecionadas três práticas
que segundo Oliveira (2014) influenciam diretamente o desempenho da cadeia de
suprimentos hospitalar. A prática de eliminação de desperdícios, princípio central da
filosofia, é aplicada pelos hospitais em diversas atividades, dentre elas: redução do
número de fornecedores, redução do desperdício de materiais durante as cirurgias,
redução do número de itens estocados, redução da perda de produtos por expiração
do prazo de validade, entre outras.
A eliminação de atividades que não agregam valor, prática defendida por
Everard (2001), é aplicada pelos cinco hospitais e geralmente está associada a
melhorias de processo e inovação. Além das melhorias já implantadas, projetos que
visam eliminar o transporte de materiais e medicamentos através da utilização de
tubos pneumáticos ou o aumento do intervalo de distribuição de insumos dentro do
hospital são apenas alguns exemplos da aplicação desta prática.
Outra prática já mencionada anteriormente está relacionada à criação de
parcerias estratégias com fornecedores, um dos principais objetivos do grupo. A
adoção das práticas Lean está associada à redução de custos. Como a redução de
custos é uma das principais metas do grupo, a grande adesão de práticas Lean pelos
hospitais entrevistados possivelmente é explicada, em parte, por este motivo.
5.3.7 - Princípios Just in Time
A literatura sobre princípios Just in Time para gestão da cadeia de suprimentos
hospitalar aponta diversas práticas, que foram agrupadas em cinco categorias
principais, conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 12. Práticas da filosofia Just in Time
Práticas
Alfa
Beta
Gama Ômega
Delta
(1) Implantar uma estratégia de cadeia
de suprimentos puxada.
(2) Permitir que o fornecedor tenha
acesso às informações de estoque.
(3)
Encurtar os tempos de reposição.
X
X
X
112
(4) Desenvolver parcerias
colaborativas com fornecedores.
(5) Determinar com precisão a
capacidade da cadeia de suprimentos.
Das cinco práticas associadas à abordagem Just in Time, apenas uma é
parcialmente aplicada pelos hospitais entrevistados. A implantação de uma estratégia
de cadeia de suprimentos puxada requer, segundo Colletti (1994), tempos de ciclo e
prazos de entrega mais curtos. Este ainda é um desafio para os hospitais
entrevistados, pois ainda há muita incerteza com relação aos prazos de entrega de
produtos. Além disso, a reposição de insumos em um hospital é uma atividade
bastante crítica e a falta de materiais e medicamentos pode impactar de forma drástica
o atendimento.
Outra prática sugerida por Burns et al. (2002) como forma de tornar a cadeia de
suprimentos hospitalar mais próxima de uma operação Just in Time é o
compartilhamento das informações sobre demanda com os fornecedores. Atualmente
os hospitais entrevistadas não repassam a seus fornecedores uma previsão de
demanda nem tampouco o posicionamento de seus estoques. As principais
dificuldades apontadas pelos entrevistados é que cada hospital adota um sistema
diferente de gestão de estoque e não há um processo formal de planejamento de
longo prazo que seja comum a todos.
Embora ainda haja considerável incerteza com relação aos tempos de
reposição de insumos, os hospitais vêm investindo em estratégias que possam reduzir
ou até mesmo eliminar este tempo. Uma estratégia mencionada por três hospitais
consiste na manutenção de um estoque consignado de materiais e instrumentos
cirúrgicos dentro dos hospitais. Nesses hospitais, que uma cirurgia é agendada, é
demandado um conjunto de materiais como instrumentos e próteses. Estes materiais
precisam chegar ao hospital com uma antecedência mínima que permita a sua
conferência e esterilização. Em caso contrário, a cirurgia pode ser atrasada ou até
mesmo cancelada. A manutenção de um estoque dos principais materiais dentro dos
hospitais é uma forma de reduzir a incerteza de reposição.
Outra prática mencionada pelos hospitais Alfa, Beta e Gama é a elaboração de
kits de materiais e medicamento para as cirurgias mais comuns. Essa atividade agiliza
o processo de dispensação e distribuição desses medicamentos para as salas de
cirurgia. Entretanto, os hospitais Alfa e Beta relataram que ainda há um trabalho a ser
113
feito em parceria com os fornecedores para que os mesmos consigam diminuir os
tempos de ressuprimento e aumentar a confiabilidade das entregas.
Outro ponto que, segundo os entrevistados, deve ser melhorado para permitir o
desenvolvimento de parcerias colaborativas com fornecedores é o compartilhamento
de informações sobre estoque e demanda, conforme sugerido por Shah et al. (2008).
A aproximação com os fornecedores e o desenvolvimento de uma relação baseada na
confiança são duas iniciativas que podem fazer com que o grupo fique mais
confortável para compartilhar informações.
A prática de determinar com precisão a capacidade da cadeia de suprimentos é
definida por Colletti (1994) como forma de conhecer os padrões da demanda, as
necessidades dos departamentos e as capacidades de atendimento de seus
fornecedores. Os hospitais determinam com precisão a sua capacidade de
atendimento, mas não conseguem, com a mesma precisão, conhecer a capacidade de
atendimento de seus fornecedores.
5.3.8 - Estratégia de Suprimentos
A literatura sobre estratégias de suprimentos para uma boa gestão da cadeia
de suprimentos hospitalar aponta diversas práticas, que foram agrupadas em sete
categorias principais, conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 13. Práticas de estratégia de suprimentos
Práticas
Alfa
Beta
Gama Ômega
Delta
(1) Selecionar os produtos com base
na relação custo-benefício.
X
X
X
X
X
(2) Considerar o custo total do produto
na cadeia de suprimentos ao invés do
custo unitário do item.
X
X
X
X
X
(3) Consolidar os pedidos para
aumentar o volume.
X
X
X
X
X
(4) Integrar os processos de compras e
contas a pagar, centralizar a prestação de
contas e estabelecer padrões de
gerenciamento de pedidos.
X
X
X
X
X
(5) Adotar um processo de compra
eletrônico.
114
(6) Implantar a numeração de produtos
e rastreamento eletrônico.
(7)
X
X
X
X
X
Comprar de fornecedores locais.
Para que um item seja comprado pela área de compras corporativa ele precisa
primeiro ser qualificado e aprovado. Para isso é realizada uma análise de qualidade e
outra de custo a fim de verificar o impacto financeiro no orçamento do grupo. A análise
de qualidade tem o objetivo de atestar a funcionalidade e qualidade do produto e inclui
o parecer da equipe médica ou de enfermagem. A análise de custo leva em
consideração o custo do produto e os impactos financeiros causados pela adoção do
item. Alguns exemplos desses impactos são os custos de treinamentos, energia
elétrica, medicamentos e materiais complementares, descarte etc. Por esse motivo,
pode-se considerar que é realizada uma análise de custo-benefício e que esta análise
considera o custo total do produto, conforme sugerido por Smith, Nachtmann e Pohl
(2011a) e Toba, Tomasini e Yang (2008)
A principal motivação do grupo ao decidir centralizar as compras foi consolidar
um maior volume e conseguir maior poder de barganha junto aos fornecedores e
consequentemente melhor condição de compra. Atualmente quase 100% das compras
são realizadas centralizadamente, com exceção de algumas compras emergenciais,
que representam menos do que 5% das compras totais. Essa centralização permitiu
que fossem centralizados também os processos de gerenciamento de pedidos,
prestação de contas e pagamentos.
Segundo Mustaffa e Potter (2009), uma gestão eficiente dos pedidos de
compras deve possibilitar um rápido reabastecimento do hospital, através da
colocação automática do pedido. Para agilizar o processo de compra, o grupo optou
por utilizar um sistema de comércio eletrônico em que os diversos fornecedores
cadastrados colocam os seus preços para as demandas informadas. A colocação de
pedidos, entretanto, não é automática, pois é inserida manualmente pela área de
compras depois de consolidadas as demandas de cada hospital. A dificuldade de
implantação de um processo automático de reposição dos estoques é explicada, em
parte, pela falta de integração entre os sistemas de gestão de estoque adotados por
cada hospital.
Outra iniciativa apontada por Mustaffa e Potter (2009) para possibilitar um
rápido reabastecimento do hospital é a possibilidade de rastrear eletronicamente os
produtos dentro da cadeia de suprimentos. Todos os hospitais da rede adotam a
115
identificação por código de barras de forma a controlar os itens em estoque, prazos de
validade e rastrear os pagamentos. Os hospitais entrevistados citaram ainda que
utilizam o código de barras dos produtos para relacionar os medicamentos e materiais
aplicados aos pacientes à prescrição médica. Com isso é possível aumentar o controle
sobre os medicamentos que estão sendo ministrados aos pacientes, diminuir a
possibilidade de erros e atualizar a conta do paciente com os itens a serem pagos.
Cabe ressaltar, entretanto, que o hospital não consegue usar o código de barras para
rastrear esses produtos antes que estes cheguem ao hospital e sejam cadastrados no
sistema.
Mais uma prática sugerida por Pan e Pokhare (2007) para agilizar o
reabastecimento do hospital é a compra de fornecedores locais ou fornecedores que
tenham armazéns localizados perto dos hospitais com o objetivo de reduzir os tempos
de reposição. Para o caso dos hospitais analisados, por se localizarem nos dois
maiores centros urbanos do país, isso é mais fácil de acontecer. Praticamente todos
os fornecedores e distribuidores mantém algum centro de distribuição localizado no
Rio de janeiro e em São Paulo. Entretanto, por serem cidades muito grandes, nem
sempre esses centros estão localizados próximos aos hospitais. Além disso, a
dificuldade logística agravada pelas regras de circulação de caminhões e pelo trânsito
intenso muitas vezes dificulta o abastecimento dessas unidades.
A área de compras alegou que nem sempre considera a localização geográfica
dos fornecedores como um critério de seleção. Isso porque alguns insumos são
bastante específicos e fornecidos por poucos ou até mesmo um único fornecedor.
Entretanto, existe a preferência por fornecedores brasileiros a fornecedores
estrangeiros principalmente devido à burocracia envolvida na importação de
medicamentos e materiais hospitalares.
5.3.9 - Gestão da qualidade total
A literatura sobre gestão da qualidade total na cadeia de suprimentos hospitalar
aponta diversas práticas, que foram agrupadas em cinco categorias principais,
conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 14. Práticas de Gestão da Qualidade Total
Práticas
(1)
Priorizar a prevenção.
Alfa
Beta
X
X
Gama Ômega
X
X
Delta
X
116
(2) Identificar os problemas o mais
rápido possível.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(3) Garantir a disponibilidade de
materiais.
(4) Diminuir a variabilidade dos
processos.
(5) Melhorar a qualidade das
informações.
Quando se trata de serviço de saúde a qualidade é um quesito essencial. Ao
perguntar para os hospitais qual era o foco da gestão da qualidade, três responderam
a satisfação do paciente e dois hospitais responderam que o foco era fazer certo
desde o início e evitar qualquer erro, respectivamente. O foco na prevenção está
bastante presente na cultura de todos os entrevistados, provavelmente devido ao fato
de que, nesse contexto, qualquer problema de qualidade ou erro médico pode ser
fatal.
Além disso, segundo Smith, Nachtmann e Pohl (2011a), é importante que os
hospitais tenham mecanismos para identificar problemas o mais rápido possível. Os
hospitais Beta e Delta citaram iniciativas que visam identificar e prevenir erros na
prescrição de medicamentos. Sempre que um médico prescreve algum medicamento,
esta prescrição é conferida por um especialista de farmácia a fim de garantir que a
posologia está correta e não há risco de interação indesejável com outro medicamento
que esteja sendo aplicado no paciente. Apesar de o médico ter esta responsabilidade
no momento da prescrição, essa segunda conferência é realizada a fim de evitar erros
humanos.
Já o hospital Gama citou que utiliza o código de barras do produto para conferir
se o medicamento que será ministrado ao paciente pelo enfermeiro é de fato o
medicamento prescrito pelo médico. Quando o médico prescreve eletronicamente um
determinado medicamento, este fica registrado na prescrição do paciente. No
momento em que o medicamento chega e é aplicado pelo enfermeiro é necessário
registrar novamente o código de barra para que o sistema faça uma conferência e
verifique se a identificação é a mesma indicada pelo médico. Essas iniciativas, além
de outras citadas pelos entrevistados, mostram a preocupação dos hospitais de
identificarem possíveis erros o mais rápido possível.
Outra preocupação frequente é a falta de medicamentos e materiais, o que
pode impactar o tratamento dos pacientes. Por conta disso, os hospitais procuram
117
manter uma cobertura de estoque suficiente para garantir que não falte nenhum item
crítico. Com relação àqueles itens que não são estocados no hospital, como os
instrumentos cirúrgicos e próteses, por exemplo, a situação é mais crítica e exige uma
grande sincronização com os fornecedores. Para aqueles casos emergenciais os
hospitais mantêm um exemplar desses instrumentos em estoque. Entretanto, por falta
de espaço físico há uma limitação da quantidade de itens estocados.
Outra prática de gestão da qualidade total sugerida por Smith, Nachtmann e
Pohl (2011a) é a necessidade de diminuir a variabilidade dos processos. No contexto
hospitalar existe uma variabilidade inerente à natureza da atividade, que envolve alto
grau de interação humana. Resultados de uma mesma cirurgia podem ser diferentes
dependendo do estado físico e mental do médico e do paciente naquele momento.
Mesmo assim o hospital Alfa citou algumas iniciativas realizadas para reduzir a
variabilidade. Dentre as iniciativas citadas, a padronização do processo de anestesia,
com uma equipe dedicada e especializada em cirurgias ortopédicas, visa diminuir a
variabilidade do tempo de recuperação dos pacientes.
Com relação à qualidade das informações, os hospitais Delta e Gama alegam
que procuram manter as informações de maneira mais automática possível, com
menor quantidade de inputs humanos a fim de minimizar a possibilidade de erros. O
hospital Delta alegou que, para manter a qualidade das informações há uma
preocupação de padronizar as nomenclaturas utilizadas tanto no registro dos insumos
quanto dos procedimentos e equipamentos médicos. Todos os hospitais entrevistados
alegam que a qualidade das informações geradas e armazenadas nos bancos de
dados é boa, não trazendo nenhum prejuízo à qualidade dos serviços prestados.
5.3.10 - Planejamento da demanda
A literatura sobre planejamento da demanda na cadeia de suprimentos
hospitalar aponta diversas práticas, que foram agrupadas em cinco categorias
principais, conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 15. Práticas de planejamento da demanda
Práticas
(1) Elaborar plano de previsão de
demanda.
(2)
Revisar periodicamente o plano.
Alfa
Beta
Gama Ômega
Delta
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
118
(3) Envolver outras áreas no
planejamento da demanda.
X
(4) Utilizar uma metodologia comum de
planejamento da demanda entre as
unidades do grupo.
(5) Compartilhar a previsão de
demanda com as demais áreas da
empresa e com os fornecedores.
A previsão da demanda que, no início do processo de centralização das
atividades de compras, era realizada de forma centralizada, passou a ser de
responsabilidade de cada unidade. Em todos os hospitais entrevistados a área de
farmácia é responsável por elaborar o planejamento da demanda e colocar os pedidos
de compra com base nesse planejamento. Apesar de existir uma previsão de
demanda, este planejamento não é de longo prazo.
A responsabilidade da previsão de demanda é da área de farmácia e não
existe um processo formal e padronizado que indique quais áreas devem ser
envolvidas nesta atividade. O hospital Beta foi o único que alegou envolver
formalmente os médicos e enfermeiros no processo de elaboração da previsão de
demanda. Como a previsão é elaborada com base na demanda histórica, a área de
farmácia coleta esta informação do sistema e projeta para os meses seguintes a
provável demanda.
Essa previsão acaba sendo revisada periodicamente pela área de farmácia
sempre que é colocado um pedido de compra no sistema. A demanda é ajustada, de
forma intuitiva, quando existem fenômenos que influenciam na demanda, como férias,
feriados e epidemias. Entretanto, não existe um processo formal de revisão do plano
de demanda dos meses futuros e pode-se considerar que este processo está sob a
responsabilidade do gestor da farmácia.
A falta de uma metodologia comum de previsão da demanda faz com que cada
hospital adote um processo diferente. Alguns consideram o histórico dos últimos três
meses, outros consideram o último ano e outros hospitais consideram os últimos dois
anos. Não existe também um sistema estatístico que auxilie o cálculo desta previsão e
considere a incerteza inerente a este processo. Apesar de existir uma diretriz comum
sobre o indicador de cobertura de estoque, o processo de previsão não padronizado
entre os hospitais. Nunca se validou se este indicador está correto no que se refere a
não ocorrência de falhas ou excesso de produtos em estoque.
119
Esta previsão de demanda geralmente é compartilhada apenas com a diretoria
do hospital. A área corporativa de compras, que é responsável por realizar todas as
compras do grupo não tem acesso a esta informação. Da mesma forma, os
fornecedores também não tem visibilidade desta informação e só conhecem a
demanda quando um pedido é colocado no sistema. Esse fato dificulta o planejamento
e a redução da incerteza na cadeia de suprimentos, aumentando a probabilidade de
ocorrer o “efeito chicote”.
5.3.11 - Gestão de estoques e distribuição
A literatura sobre gestão de estoque e distribuição aponta diversas práticas,
que foram agrupadas em cinco categorias principais, conforme o esquema conceitual
apresentado no capítulo 2.
Tabela 16. Práticas de gestão de estoques e distribuição
Práticas
Alfa
Beta
Gama Ômega
Delta
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(1) Gerir estoques de forma
centralizada.
(2)
Classificar os itens em estoque.
(3) Utilizar tecnologias de rastreamento
de produtos.
(4)
Minimizar os níveis de estoque.
(5) Padronizar os itens e diminuir a
variedade de SKUs.
Segundo Hakkinen et al. (2004), uma das vantagens de se organizar em redes
é poder minimizar os níveis de estoque ao centralizar os estoques das unidades. A
centralização dos estoques já foi adotada pelo grupo, mas esta iniciativa foi
abandonada pouco tempo depois devido à complexidade logística e de gestão
envolvidas. Atualmente cada hospital mantém seu próprio estoque, que é gerido de
forma descentralizada. Ou seja, uma unidade não tem visibilidade do estoque da outra
unidade. Um dos motivos para isto é que os sistemas de gestão de estoque adotados
por cada unidade, no momento da entrevista, eram diferentes e não conversavam
entre si.
120
É uma diretriz do grupo que todos os hospitais classifiquem seus estoques
segundo a metodologia ABC, em que os itens de maior giro e maior representatividade
financeira são os itens mais críticos. Essa classificação auxilia a gestão de estoque na
medida em que requer diferentes níveis de cobertura de estoque de acordo com a
classificação do item. Os hospitais Alfa e Ômega citaram adotar ainda a metodologia
XYZ que classifica os itens em estoque com base na importância operacional dos
itens. Segundo estes hospitais, a classificação dos estoques é essencial para
identificar os itens mais críticos, tanto devido à demanda quando pela importância no
tratamento dos pacientes.
Outra iniciativa adotada por todos os hospitais estudados é o rastreamento dos
produtos através do código de barras. Sempre que um produto chega ao hospital este
é cadastrado no sistema. Quando este item sai do estoque, há novamente o registro
do seu código de barras de forma a atualizar automaticamente os níveis de estoque.
Segundo os entrevistados a precisão do estoque é bastante grande e alguns desvios
podem ocorrer quando um frasco quebra ou quando há alguma devolução de um
produto que não é registrado no sistema. Esse sistema aponta também os prazos de
validade dos itens e auxilia na gestão.
Nos últimos anos, com a pressão por redução de custos aumentando,
aumentou também a pressão pela redução dos níveis de estoque. No momento da
entrevista, a diretriz do grupo para a cobertura de estoque girava em torno de 17 dias.
Entretanto, estes níveis ainda estão superestimados e, segundo a área corporativa,
existe possibilidade para redução. Entretanto, é necessário considerar o trade-off
existente entre custos de manutenção de estoque e nível de serviço. Quanto menor o
nível de estoque, menores os custos envolvidos e maior o risco de falta de insumos.
Esta é uma das principais questões pelas quais os hospitais são reticentes em reduzir
o nível de estoque.
Uma iniciativa comum do grupo é a redução da variedade de SKUs em
estoque. No momento da entrevista, existiam itens repetidos, de fornecedores
diferentes ou funcionalmente equivalentes que poderiam ser padronizados em um
único item. Segundo Chandra e Kachhal (2004) a redução do número de SKUs em
estoque permite uma consolidação maior do volume além de diminuir o nível dos
estoques e facilitar a gestão. Essa iniciativa está alinhada com o objetivo do grupo de
simplificar as atividades e reduzir os custos operacionais de seus hospitais.
121
5.3.12 - Tecnologia da informação
A literatura sobre tecnologia da informação na cadeia de suprimentos hospitalar
aponta diversas práticas, que foram agrupadas em três categorias principais, conforme
o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 17. Práticas de sistemas de informação
Práticas
(1)
Alfa
Beta
X
X
Gama Ômega
Delta
Utilizar sistemas integrados.
(2) Adotar sistema de prontuário
eletrônico.
X
X
X
(3) Utilizar sistemas estatísticos para
previsão da demanda.
O uso de tecnologia da informação é importante para a GCS, pois propicia a
integração das diversas áreas do hospital com os demais membros da cadeia,
facilitando o acesso à informação e garantindo uma melhor qualidade dos dados
(PAN; POKHARE, 2007). Uma parte deste tema foi abordada no item Integração e
será complementada nesta seção.
Segundo Vries e Huijsman (2011), os sistemas do tipo Enterprise Resource
Planning (ERP) permitem que as informações sejam armazenadas em um único banco
de dados, o que facilita o cruzamento e análise dessas informações para a tomada de
decisão. Outras tecnologias de integração como Electronic Data Interchange (EDI)
também podem ser utilizadas para permitir que informações sejam trocadas com
membros externos ao hospital, como fornecedores e distribuidores.
Atualmente os médicos conseguem acessar as cirurgias agendadas mesmo
quando estão fora do hospital e os fornecedores conseguem acessar o sistema de
comércio eletrônico para visualizar as demandas colocadas. Entretanto, essas
iniciativas ainda são modestas frente ao que a tecnologia de informação pode oferecer
em termos de compartilhamento de dados. Uma das principais causas para não
adoção de tecnologias de compartilhamento de informações se deve ao fato de que
não existe um sistema único que é adotado por todos os hospitais da rede, sendo
necessário realizar customizações ou até mesmo trocar sistemas para permitir que
estes se comuniquem. Outro provável obstáculo é a falta de confiança com relação ao
sigilo das informações e o medo de que informações estratégicas como previsão de
demanda, sejam repassadas a empresas concorrentes.
122
Uma evolução que foi iniciada em todos os hospitais do grupo é o sistema de
prontuário eletrônico, onde qualquer parecer médico, procedimento ou prescrição é
armazenado no banco de dados do paciente. Assim é possível ter um histórico de
informações daquele paciente e ainda permitir que todas as informações possam ser
acessadas a qualquer momento. Já a utilização de tecnologias de informação no que
diz respeito ao processo de previsão da demanda é bastante limitada. Não existe hoje
um sistema estatístico de previsão de demanda que considere a incerteza de
fornecimento, sazonalidade, ciclo, etc. Esta previsão é realizada através de
ferramentas de Excel e de maneira ainda pouco automática.
5.3.13 - Melhoria contínua
A literatura sobre melhoria contínua na cadeia de suprimentos hospitalar
aponta diversas práticas, que foram agrupadas em três categorias principais, conforme
o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 18. Práticas de melhoria contínua
Práticas
Alfa
Beta
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(1) Analisar os processos da cadeia de
suprimentos.
Gama Ômega
Delta
(2) Envolver clientes e fornecedores
nas atividades de reengenharia.
(3)
Realizar benchmarking.
Uma das iniciativas sugeridas por Langabeer (2005) para incentivar a melhoria
contínua é analisar os processos internos a fim de identificar oportunidades de
melhorias. Sempre que um processo interno está apresentando desempenho inferior
ao desejado, de acordo com os resultados dos indicadores de desempenho, é
realizado um plano de ação para melhorar o desempenho daquele processo. O plano
em seguida é colocado em prática pela equipe designada e acompanhado
periodicamente nas reuniões de desempenho.
Colletti (1994) defende que o envolvimento de cliente e fornecedores nas
atividades de melhoria e reengenharia é importante para coletar opiniões de outras
áreas relacionadas ao desenvolvimento daquele produto. Os hospitais entrevistados
não têm um procedimento formal de envolvimento de médicos externos e
fornecedores nas atividades de desenvolvimento de equipamento, melhorias de
123
práticas de gestão ou desenvolvimento conjunto de produtos. Entretanto, alguns
exemplos de iniciativas informais relacionadas ao desenvolvimento conjunto de
embalagens e produtos mostra que os hospitais enxergam a importância de envolver
os médicos e fornecedores no momento de avaliar oportunidades de melhorias.
O benchmarking interno com os demais hospitais do grupo é uma iniciativa
recorrente e que está relacionada à melhoria contínua. Mensalmente os indicadores
de desempenho são analisados pelo coorporativo e as unidades que apresentaram
melhorias significativas por alguma iniciativa em particular são convidadas a
compartilhar a experiência com os demais hospitais do grupo. Os hospitais Alfa e
Gama possuem ainda parcerias com hospitais internacionais, referências no setor em
que atuam, com o objetivo de trocar conhecimento e melhores práticas. Esta iniciativa
é ainda mais importante na área de saúde, pois os hospitais compartilham não apenas
melhores praticas em gestão, mas também melhores práticas no tratamento de
pacientes e conhecimentos técnicos e científicos.
5.3.14 - Gestão Logística
A literatura sobre gestão logística na cadeia de suprimentos hospitalar aponta
diversas práticas, que foram agrupadas em quatro categorias principais, conforme o
esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 19. Práticas de gestão logística
Práticas
Alfa
Beta
Gama Ômega
Delta
(1) Gerir a logística de forma
centralizada.
(2) Criar uma rede de transporte
integrada.
(3)
Consolidar cargas.
(4) Utilizar cross-docking, quando
aplicável.
Atualmente a gestão logística no que concerne a consolidação das cargas,
roteirização e transporte das mercadorias não é realizada pelo grupo. Os produtos são
comprados na modalidade CIF e são entregues diretamente pelos fornecedores nos
hospitais. Os fornecedores utilizam, na maioria dos casos, operadores logísticos ou
124
empresas de transporte terceirizadas para realizarem esta entrega e estas empresas
são responsáveis, junto com os fornecedores, pela gestão logística.
Existem pequenos fornecedores locais ou filiais dos grandes fornecedores que,
devido à proximidade, são responsáveis por abastecer determinado grupo de hospital.
Como nem sempre é um mesmo fornecedor que abastece todos os hospitais do grupo
nem tampouco um mesmo transportador, não é possível garantir que a logística seja
gerida de forma centralizada.
Como a gestão logística é de responsabilidade de cada fornecedor, o mesmo
acontece para a consolidação de carga. A fim de facilitar a consolidação das cargas e
reduzir custos de transporte, muitas transportadoras e operadores logísticos vêm
investindo em iniciativas de centralização de estoques e cross-docking. Entretanto,
esta iniciativa não vem sendo adotada pelo grupo e nem tampouco a centralização de
estoques, estratégia que foi interrompida desde que o grupo optou por desfazer-se do
centro de distribuição.
Como o grupo não faz a gestão logística de seus insumos, a empresa acaba
arcando com um custo maior devido ao menor poder de consolidação de carga e à
perda de economias de escala. Entretanto, provavelmente por falta de expertise, a
empresa optou, no momento, por não realizar estas atividades.
5.3.15 - Outras práticas
A literatura aponta ainda algumas outras práticas que não foram enquadradas
em nenhum dos grupos anteriores. Estas práticas foram agrupadas no quadro abaixo,
conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.
Tabela 20. Outras práticas de GCS
Práticas
(1)
Conseguir o apoio da alta gestão.
Alfa
Beta
X
X
Gama Ômega
X
X
Delta
X
(2) Aumentar a visibilidade das
informações.
(3)
Compartilhar riscos e recompensas.
Pôde-se perceber pelas entrevistas que o apoio da alta gestão é essencial para
a implementação das práticas de GCS. Essa importância é comprovada por existir, no
grupo, uma área voltada exclusivamente para a GCS e uma pessoa responsável por
125
analisar o desempenho da cadeia de suprimentos dos hospitais e promover melhorias.
Existe também um projeto em andamento, apoiado pela matriz, que visa à redução de
custos através da eliminação de desperdícios, diminuição do número de fornecedores,
redução de SKUs, melhor gestão de estoque dentre outras iniciativas. O apoio da alta
gestão, seja a nível corporativo, seja no nível do hospital, é visível.
O compartilhamento de riscos e recompensas é apontado por Everard (2001)
como uma prática eficiente para garantir a coordenação, o alinhamento dos objetivos e
a motivação de todos os membros da cadeia de suprimentos. Apesar disso, nenhum
dos hospitais entrevistados disse adotar tais práticas com seus fornecedores e
médicos. Entretanto, a área de compras mostrou-se receptiva à ideia de utilizar tais
mecanismos para motivar o desempenho de seus fornecedores.
O aumento da visibilidade das informações entre os membros da cadeia de
suprimentos é outra prática ainda pouco adotada pelo grupo e discutida durante este
capítulo. Uma das dificuldades apontadas pelos hospitais entrevistados é o teor
confidencial das informações. Por medo de que informações sigilosas vazem para os
concorrentes ou até mesmo por falta de cofiança nos membros da cadeia de
suprimentos, o grupo opta por compartilhar o menor número de informações possível.
5.4 - POSICIONAMENTO
DOS
HOSPITAIS
FRENTE
PRÁTICAS DE GCS LEVANTADAS NA LITERATURA
ÀS
O objetivo desta seção é identificar a situação atual da GCS dos hospitais
estudados, comparando com as práticas de GCS sugeridas na literatura. É avaliado o
desempenho de cada um dos hospitais estudados e o desempenho do grupo como um
topo com relação às práticas de GCS propostas no modelo conceitual apresentado no
capítulo 2.
Quando se comparam as práticas adotadas por cada um dos cinco hospitais
estudados é possível perceber uma grande conformidade entre eles. Todos adotam
entre 50% e 60% das práticas, conforme mostra a Figura 2.
126
Figura 2. Comparação entre os hospitais
Enquanto os hospitais Beta e Delta adotam 55% das práticas levantadas na
literatura, os hospitais Alfa, Gama e Ômega adotam 56% dessas práticas. Essa
diferença de apenas 1% entre esses dois grupos é consequência de que os primeiros
adotam apenas uma prática a menos, que está relacionada à busca por redução de
lead times de entrega. Apenas os hospitais Alfa, Gama e Ômega adotam a estratégia
de manter em consignação materiais e instrumentos cirúrgicos para reduzir o tempo
de chegada desses materiais a zero. No caso de um eventual atraso na entrega dos
produtos, é possível utilizar o produto que encontra-se em consignação no estoque do
hospital e evitar que a cirurgia seja remarcada.
Esse resultado demonstra que os hospitais estão alinhados com relação às
práticas de GCS adotadas. Em parte esta situação pode ser explicada pela existência
de uma forte diretriz corporativa que é compartilhada com todas as unidades da rede.
O alinhamento das unidades a essa diretriz é cobrado de forma frequente e avaliado
mensalmente pelos indicadores de desempenho. Além disso, o benchmarking é uma
prática é adotada de forma intensiva desde a criação da rede hospitalar e pode ter
ajudado a uniformizar as práticas entre os hospitais do grupo.
Quando se comparam as práticas de GCS com relação a cada um dos grupos
definidos no modelo conceitual do capítulo 2, é possível observar que algumas
práticas são mais adotadas pelos hospitais estudados do que outras. A Figura 3
mostra que, enquanto as práticas que envolvem o Relacionamento com Clientes e
Princípios Lean são adotadas em sua totalidade, outras associadas à Gestão Logística
e à estratégia Just in Time ainda precisam ser melhoradas.
127
Figura 3. Comparação entre as práticas adotadas
Esse resultado faz sentido considerando que o relacionamento com os clientes,
sejam eles médicos ou pacientes, é fundamental para a qualidade dos serviços
prestados pelo hospital e é a parte visível do desempenho obtido. O grupo reconhece
e estimula este comportamento e controla de perto os indicadores relacionados à
satisfação dos médicos e pacientes. Da mesma forma, os princípios da filosofia Lean
relacionados à eliminação de desperdícios e de atividades que não agregam valor
estão alinhados ao objetivo secundário do grupo, que é a redução de custos e
aumento da competitividade.
Da mesma forma, as práticas que obtiveram pior resultado como a Gestão
Logística e a adoção de uma estratégia Just in Time também estão em linha com os
desafios enfrentados pelo setor e pelo país. Fazer uma boa gestão logística no cenário
brasileiro ainda é um grande desafio para a maioria das empresas. No âmbito dos
hospitais e instituições de saúde essa é uma complexidade ainda maior, pois a
pulverização dos fornecedores e os problemas relacionados a uma infraestrutura
precária são desafios ainda pouco dominados pelo setor. Nesse sentido, o grupo opta
por deixar a gestão logística sob a responsabilidade dos fornecedores e distribuidores.
Outro grande desafio enfrentado pelos hospitais estudados é a adoção de uma
estratégia Just in Time. Uma das barreiras para a adoção desta estratégia está
relacionada à dificuldade de gestão logística. Implementar uma estratégia Just in Time
requer tempos de reposição curtos e uma estratégia de suprimentos puxada, que são
128
práticas ainda difíceis de serem implementadas no contexto atual. O risco de falta de
medicamentos e materiais ainda é um fator que faz com que os hospitais não adotem
uma estratégia Just in Time.
De maneira geral os hospitais estudados mostraram um bom nível de adoção
das práticas de GCS no que diz repeito a Coordenação, Integração, Alinhamento de
Objetivos, Relacionamento com clientes, Parcerias estratégicas com fornecedores,
Princípios Lean, Estratégia de suprimentos, Gestão da qualidade total e Gestão de
estoques e distribuição. Já as práticas associadas à estratégia Just in Time,
Planejamento de demanda, Tecnologia da informação e Gestão logística ainda
precisam ser melhoradas.
5.5 - IMPACTOS DO TAMANHO DO HOSPITAL, ESTRATÉGIA DE
POSICIONAMENTO E PERFIL DO QUADRO CLÍNICO NA
GCS HOSPITALAR
Nesta seção são analisadas três características gerais de cada um dos cinco
hospitais estudados a fim de verificar a relação existente entre estas características e
o impacto na gestão da cadeia de suprimentos. As características selecionadas para
análise consistem no tamanho dos hospitais, tipo, estratégia de posicionamento e
perfil do quadro clínico. A seguir são analisadas cada uma destas características e os
respectivos impactos na gestão da cadeia de suprimentos, conforme o quadro
conceitual elaborado no capítulo 2 e apresentado abaixo.
Tabela 21. Características dos hospitais e seus efeitos
Característica
Efeitos
Tamanho
 Hospitais maiores tendem a ter uma melhor
coordenação e integração do que hospitais menores.
Tipo de Hospital / Estratégia de
Posicionamento
Perfil do Quadro Clínico
 Hospitais gerais tendem a ser mais complexos com
relação à GCS;
 Estratégias de diferenciação aumentam a
complexidade de GCS hospitalar.
 Hospitais com grande percentual do quadro clínico
aberto tendem a adotar menos práticas de GCS;
 A alta rotatividade dos médicos prejudica a
comunicação, coordenação e integração.
129
5.5.1 - Tamanho
O tamanho do hospital está relacionado à sua capacidade de atendimento. O
número de leitos, número de funcionários e a quantidade de cirurgias realizadas são
alguns dos parâmetros que podem ser utilizados para medir o tamanho de um hospital
(GOLDSTEIN et al., 2002). Watcharasriroj e Tang (2004) defendem que hospitais
maiores tendem a gerir de forma mais eficiente sua cadeia de suprimentos do que
hospitais pequenos e, consequentemente, atingem um maior nível de integração e
coordenação.
Não é possível verificar, entretanto, uma diferença considerável entre a
qualidade da gestão da cadeia de suprimentos do hospital Alfa, o menor do grupo, e
os demais hospitais. Todos os hospitais adotam práticas semelhantes de coordenação
e integração na ordem de 67% e 60%, respectivamente, das práticas levantadas na
literatura.
Uma das possíveis razões é que todos os hospitais são geridos segundo uma
diretriz comum, que é definida pelo grupo. Esse fato faz com que os hospitais estejam
alinhados com relação às práticas de suprimentos adotadas. Outra possível explicação
é que o hospital Alfa, apesar de ser um hospital pequeno, é também um hospital
especializado. A eficiência consequente da especialização pode mascarar o impacto
do tamanho do hospital em relação à gestão da cadeia de suprimentos.
5.5.2 - Tipo de Hospital e Estratégia de Posicionamento
O tipo de hospital está relacionado ao perfil de atendimentos realizados. Um
hospital pode ser considerado geral quando atende diversas especialidades médicas e
pode ser considerado especializado. O tipo de hospital influencia não apenas o perfil
dos médicos e funcionários, mas também toda a sua gestão (MUNSON;
ZUCKERMAN, 1983). Os hospitais Alfa e Gama são os únicos hospitais
especializados dentre os cinco casos estudados, sendo o primeiro especializado em
ortopedia e o segundo especializado em cardiologia.
A especialização permite que os hospitais possam focar em iniciativas voltadas
para as áreas médicas nas quais são referência, possibilitando que desenvolvam
ainda mais a experiência e conhecimento na área (CAREY; BURGESS; YOUNG,
2008). O hospital Alfa, por exemplo, possui anestesistas especializados em cirurgias
130
ortopédicas, fato que, segundo o entrevistado, permite um melhor resultado da cirurgia
e uma mais rápida recuperação do paciente. Já um hospital geral jamais conseguiria
manter anestesistas especializados em cada uma das áreas médicas, o que
aumentaria significativamente os custos.
Outras iniciativas que são desenvolvidas pelo hospital Alfa e que são
impulsionados pelo fato deste hospital ser especializado é a concepção do layout do
hospital de forma a estimular a rápida recuperação dos pacientes. As salas são
projetadas de forma a facilitar a movimentação do paciente ao mesmo tempo em que
estimula o treinamento dos membros operados, através de rampas, escadas e
equipamentos. Além disso, o hospital mantém parcerias estratégicas com outros
hospitais também focados em ortopedia, facilitando o intercâmbio de práticas e
conhecimentos sobre o tema.
Observa-se também nos hospitais Alfa e Gama uma grande padronização dos
processos, fato que contribui para uma menor variabilidade. Materiais e medicamentos
são padronizados e compõem os kits especializados paras as cirurgias, de pequeno,
médio e grande porte. Além disso, o tempo de recuperação dos pacientes e
consequentemente de ocupação dos leitos gira em torno de uma média de três dias,
com uma pequena variabilidade. Um hospital geral, por outro lado, possui uma grande
variabilidade no tempo de permanência do paciente, aumentando as incertezas com
relação à demanda e prejudicando o planejamento de longo prazo.
A menor complexidade de um hospital especializado pode ser observada
também pela menor quantidade de itens em estoque. Como os tipos de cirurgias são
limitados, um menor número de SKUs precisa ser mantido em estoque, facilitando a
gestão. Em linha com o estudo de Carey, Burgess e Young (2008), o hospital Gama,
focado em cardiologia, possui uma estrutura mais complexa do que o hospital Alfa.
Esse fato sugere que a especialidade em cardiologia envolve uma maior variedade de
tratamentos e procedimentos médicos, fato que requer uma maior quantidade de
SKUs em estoque e dificulta a padronização.
Mais um exemplo que corrobora esta ideia se deu no momento em que o
hospital Beta decidiu incorporar o setor de oncologia, que até então funcionava como
uma unidade independente. Ao incorporar esta unidade, o hospital enfrentou
considerável dificuldade nas atividades envolvidas com previsão de demanda e gestão
de estoque. O aumento da complexidade de gestão e a falta de experiência e histórico
no setor foram fatores que impactaram de forma considerável a gestão da cadeia de
suprimentos do hospital.
131
Outro fato observado tanto no hospital Alfa quanto no Gama é que estes
hospitais buscam certificações voltadas para as especialidades na qual são referência.
Diferente dos demais hospitais, que possuem certificações mais abrangentes e que
focam nos processos médicos de forma geral, estes dois hospitais possuem
certificações nas áreas em que atuam. Esta iniciativa permite que os hospitais
busquem, cada vez mais, boas práticas associadas ao seu campo de atuação e,
portanto, aumentando o desempenho de suas atividades.
Com relação às estratégias genéricas de diferenciação e foco em custos, podese observar que todos os hospitais estudados, em algum nível, procuram manter o
foco na redução de custos. Essa tendência é impulsionada provavelmente pelo
cenário de alta competitividade que se destaca no mercado atual. Iniciativas voltadas
para a diferenciação também são adotadas por alguns hospitais com o objetivo de
atrair novos segmentos de clientes. O hospital Beta, por exemplo, busca atrair
segmentos diferentes de pacientes ao construir uma ala VIP no hospital. Quartos mais
luxuosos, com serviços exclusivos, além de refeições, móveis e lençóis de melhor
qualidade são diferenciais do hospital para atrair um segmento de pacientes de alto
poder aquisitivo.
Estes exemplos indicam que a gestão da cadeia de suprimentos de um hospital
especializado é menos complexa do que a gestão de um hospital geral, pois permite
maior padronização devido a uma menor variabilidade dos processos. Ao mesmo
tempo estratégias voltadas para a diferenciação tendem a aumentar a complexidade
da gestão da cadeia de suprimentos, pois dificultam a padronização.
5.5.3 - Perfil do quadro clínico
A última característica analisada é o perfil do quadro clínico do hospital. Um
hospital pode trabalhar com um quadro clínico fechado, em que todos os médicos
trabalham exclusivamente naquele hospital ou um quadro clínico aberto, em que os
médicos não possuem vínculo empregatício com o hospital em questão, podendo
trabalhar para diversos outros hospitais.
Durante as entrevistas os hospitais Alfa e Delta ressaltaram a dificuldade que
enfrentam em fazer com que os médicos sigam as orientações do hospital. Os
entrevistados alegaram que os médicos que operam esporadicamente no hospital têm
maior dificuldade e resistência em utilizar os sistemas de prontuário eletrônico, de
seguir os processos de agendamento de cirurgias, solicitação de materiais e
132
medicamentos à farmácia e de cumprir os horários agendados para as cirurgias.
Consequentemente há um impacto na gestão da cadeia de suprimentos, pois a
variabilidade dificulta a coordenação, integração e comunicação.
Alguns hospitais optam por utilizar os médicos do hospital para algumas
atividades-chave que consideram essenciais para o resultado. O hospital Alfa, por
exemplo, formou um quadro de anestesistas exclusivos do hospital e tenta fazer com
que todos os médicos, mesmo aqueles que não são vinculados ao hospital, utilizem
estes anestesistas. O hospital acredita que o treinamento oferecido aos seus
anestesistas permite que eles executem os procedimentos de forma melhor do que os
demais, diminuindo o tempo de recuperação dos pacientes. Entretanto, ainda existe
muita resistência por parte dos médicos em adotar essas iniciativas.
Conforme defendido por Mathew, John e Kumar (2013), os casos estudados
mostraram que um hospital em que o percentual de médicos externos é grande é mais
difícil de ser gerido. A maior variabilidade e a resistência em adotar os processos e
normas dos hospitais são fatores que dificultam a integração, coordenação e
comunicação na cadeia de suprimentos. Entretanto, a semelhança entre os cinco
hospitais estudados com relação à proporção de médicos internos e externos não
permite que sejam feitas maiores comparações e conclusões sobre a quantidade de
práticas de gestão de suprimentos adotadas.
5.6 - IMPACTOS DA REDE HOSPITALAR NA GCS
O objetivo desta seção é avaliar se as boas práticas recomendadas pela
literatura para obter um bom desempenho da cadeia de suprimentos de uma rede
hospitalar são adotadas pelos hospitais estudados. Machline e Pasquini (2011)
identificaram, através de seu estudo, um conjunto de práticas de GCS que, quando
adotadas por um grupo de hospitais, podem impactar positivamente o desempenho da
cadeia de suprimentos. A seguir são analisadas sete práticas sugeridas pela literatura
e resumidas no modelo conceitual apresentado no capítulo 2, conforme a tabela
abaixo.
Tabela 22. Práticas de GCS de redes hospitalares
# Práticas de GCS de redes hospitalares
1
Estender a parceria não apenas para os elos verticais, mas também para as
relações horizontais
2 Realizar benchmarking interno com as empresas do grupo
133
3 Aproveitar as sinergias
4 Compartilhar recursos e competências
5 Padronizar processos e reduzir duplicidades
6 Consolidar volumes e atingir ganhos de escala
7 Gerir estoques de forma centralizada e compartilhada
Segundo Hakkinen et al. (2004) uma das grandes vantagens de uma empresa
se organizar em rede é poder estender suas parcerias não apenas para as relações
verticais – como fornecedores e clientes – mas também aumentar suas relações
horizontais – entre as empresas do grupo. Os hospitais estudados possuem uma forte
parceria com os outros hospitais da rede no que tange a troca de conhecimentos,
experiências e indicação de pacientes. O benchmarking interno entre os hospitais do
grupo é frequente e sempre que uma boa prática adotada por um hospital gera
resultados positivos, esta é compartilhada com os demais membros do grupo.
Além disso, existe um fórum mensal em que os representantes de cada um dos
hospitais se reúnem para trocar experiências e boas práticas no âmbito técnicocientífico e de gestão. Os indicadores de desempenho de cada hospital são
comparados com o objetivo de verificar oportunidades de melhorias através de
benchmarking com outros hospitais. Segundo os entrevistados, essas trocas
acontecem de maneira mais frequente com os hospitais da rede do que com outros
hospitais. A preocupação de compartilhar informações sigilosas e de valor estratégico
com hospitais concorrentes é uma das razões para que essas parcerias sejam menos
vantajosas entre hospitais de fora do grupo.
Para Aik et al. (2013), a busca por sinergias é um dos principais objetivos dos
hospitais ao optarem fazer parte de um grupo. Essa sinergia pode acontecer nas mais
diversas áreas e está relacionada à capacidade de alavancar competências, reduzir
custos e melhorar a eficiência. O grupo alavanca suas competências na medida em
que compartilha boas práticas, complementa as especialidades e fortalece sua marca.
Os hospitais estudados, por fazerem parte do grupo, adquirem mais facilmente
conhecimentos e captam pacientes dos outros hospitais da rede. A marca do grupo
também ganhou força desde que o processo de aquisição e incorporação de novos
hospitais foi intensificado.
Segundo Ghisi et al. (2008), as alianças entre empresas têm um papel
importante para facilitar o acesso aos recursos e competências necessárias para a
sobrevivência e sucesso das empresas independentes. Os hospitais do grupo se
134
beneficiam, por exemplo, das certificações do hospital Gama para a importação de
medicamentos controlados, que não poderiam ser importados pelos demais hospitais.
Pode-se observar alguns exemplos de reduções de custos obtidas pela
consolidação do grupo, como a eliminação de atividades duplicadas, a centralização
das atividades de compras e consequente economia de escala, consolidação do
volume comprado, entre outras. Como consequência da redução de custos, o grupo
aumenta sua eficiência operacional quando comparada à eficiência dos hospitais
isolados.
Duas iniciativas que podem ser mais exploradas pelo grupo dizem respeito à
gestão centralizada dos estoques e o compartilhamento de recursos. Atualmente cada
estoque é gerido separadamente por cada hospital e não há uma rotina de
compartilhamento e troca de produtos e materiais. Algumas barreiras para isso, já
citadas anteriormente, são a falta de integração entre os sistemas de estoque e à
dificuldade logística associada à movimentação dos produtos.
135
6 - RESUMO, CONCLUSÕES E SUGESTÕES PARA PESQUISAS
FUTURAS
Este último capítulo apresenta as conclusões resultantes da análise dos casos
à luz do referencial teórico previamente apresentado neste estudo.
6.1 - RESUMO DA PESQUISA
O presente trabalho teve por objetivo geral investigar como a cadeia de
suprimentos é gerenciada em um grupo de hospitais pertencentes a uma importante
rede privada de hospitais brasileiros. Mais especificamente, o estudo visou identificar
quais práticas de GCS estão sendo adotadas por estes hospitais e como eles estão
posicionados frente às boas práticas de GCS sugeridas pela literatura. Ademais, o
estudo pretendeu investigar como algumas características relacionadas ao perfil e
posicionamento do hospital podem impactar a gestão da cadeia de suprimentos.
A revisão da literatura levantou os principais aspectos já estudados sobre a
introdução de práticas de GCS no setor hospitalar. Embora ainda não haja um volume
extenso de literatura sobre o tema no contexto brasileiro, foi possível compor um
quadro conceitual, baseado, sobretudo, na literatura internacional, para orientar a
pesquisa de campo. O estudo pretendeu responder às seguintes perguntas de
pesquisa:
1 - Quais práticas de gestão da cadeia de suprimentos estão sendo adotadas
pelos hospitais pesquisados? Como esses hospitais estão posicionados frente
às práticas de gestão da cadeia de suprimentos levantadas na literatura?
2 - Como as características relacionadas ao tamanho do hospital, estratégia de
posicionamento e perfil do quadro clínico impactam a gestão da cadeia de
suprimentos?
3 - Como o fato de esses hospitais fazerem parte de uma rede hospitalar impacta
a gestão da cadeia de suprimentos?
A metodologia utilizada foi a de estudo de casos, através de entrevistas em
profundidade com profissionais do quadro executivo dos hospitais, que trabalham
136
preferencialmente na diretoria, por se tratarem de profissionais com uma visão ampla
do negócio e dos processos que envolvem a GCS. Estas entrevistas foram
antecedidas por outras entrevistadas realizadas com duas profissionais que ocupam
cargos gerenciais na área corporativa de compras da rede com o objetivo de conhecer
as atividades executadas de forma centralizada. Em alguns casos, também foram
entrevistados profissionais de outras áreas, inclusive aqueles responsáveis pela área
de farmácia, com intuito de complementar determinadas informações. A partir dos
relatos, procedeu-se à descrição de cada um dos casos dos hospitais entrevistados,
bem como a análise com base na comparação dos cinco casos estudados, de forma a
responder às perguntas de pesquisa.
6.2 - CONCLUSÕES
A descrição dos casos e a análise dos resultados permitem encaminhar
respostas às perguntas desta pesquisa. A seguir são respondidas as três perguntas
propostas no capítulo 3.
Quais práticas de gestão da cadeia de suprimentos estão sendo adotadas pelos
hospitais privados brasileiros? Como esses hospitais estão posicionados frente
às práticas de gestão da cadeia de suprimentos levantadas na literatura?
Das 64 práticas de GCS apresentadas no quadro conceitual, os hospitais
estudados vêm adotando cerca de 55% delas. Entretanto, na visão dos hospitais, o
número de práticas adotadas é maior, uma vez que mencionam outras práticas,
consideradas por eles como práticas de GCS, mas que não foram encontradas em
estudos sobre o tema. O resultado de cada um dos grupos pode ser observado na
Figura 3, exibida no Capítulo 5. Pôde-se perceber pelos resultados das entrevistas que
não existe diferença significativa entre as práticas adotadas por cada um dos hospitais
entrevistados. Essa semelhança pode ser explicada, em parte, pela diretriz comum a
que os hospitais estão subordinados por pertencerem a uma mesma rede. Outro ponto
que contribui para que os hospitais apresentem semelhantes práticas de GCS é o fato
de a rede estimular um forte benchmarking entre as unidades, visando unificar as
melhores práticas adotadas por eles.
137
Pôde-se verificar que as práticas de GCS mais recorrentes estão associadas,
sobretudo, ao relacionamento com os clientes – médicos e pacientes – e à adoção dos
princípios Lean. O resultado faz sentido ao considerar os dois grandes focos do grupo:
a satisfação dos clientes e a redução de custos. A satisfação dos médicos e pacientes
está relacionada ao ambiente, infraestrutura e qualidade do atendimento e do
tratamento médico. Há alguns anos, os hospitais investem na aplicação de conceitos
do setor de hotelaria para aumentar a satisfação de seus clientes e em parcerias e
certificações para aumentar a qualidade do serviço prestado. Além disso, o
monitoramento frequente através de indicadores permite que os hospitais possam
identificar oportunidades de melhoria e investir na satisfação de seus clientes.
A adoção de práticas voltadas para a filosofia Lean está alinhada com o
objetivo de redução de custos, iniciativa fundamental para manter a competitividade da
empresa em um contexto de grande concorrência. Parte da estratégia de consolidação
está associada à obtenção de sinergias, eliminação de atividades duplicadas, redução
do uso de materiais e medicamento e uma maior economia de escala, confirmando os
objetivos de redução de custos impostos pelo grupo. Apesar da redução de custos
obtida logo após o processo de consolidação, os entrevistados acreditam que ainda há
espaço para aumentar a eficiência das operações. Visando obter parte dos benefícios
relacionados à consolidação, os hospitais independentes poderiam passar a adotar
centrais de compras, aumentando o poder de barganha junto aos fornecedores e
atingindo economias de escala.
Em seguida, as práticas que apresentaram maior percentual de adoção entre
os hospitais entrevistados são relacionadas com o alinhamento de objetivos, estratégia
de suprimentos, coordenação e melhoria contínua. As práticas de integração,
parcerias com fornecedores, gestão da qualidade total e gestão de estoques e
distribuição estão empatadas com 60% de resultado. Práticas relacionadas à
integração interna, foco na prevenção de falhas, seleção de fornecedores, parcerias
de longo prazo e gestão e rastreamento do estoque são amplamente adotadas pelo
grupo.
Práticas ainda pouco adotadas pelos hospitais estudados estão relacionadas
com a adoção de princípios Just in Time, tecnologias de informação e com a gestão
logística. A adoção de práticas Just in Time é ainda um grande desafio enfrentado
pelos hospitais, principalmente pelas incertezas de fornecimento, problemas de
infraestrutura logística e falta de sistemas de informação integrados com os demais
138
membros da cadeia de suprimentos. Por esses motivos, no contexto brasileiro atual, o
risco da adoção de uma cadeia de suprimentos Just in Time nos hospitais ainda é
considerado muito alto. Esse risco é ainda maior no contexto hospitalar ao considerarse que a falta de um medicamento pode ser decisiva na vida de um paciente. Verificase que os hospitais optam por manter estoques de segurança maiores, prática
contrária à filosofia Just in Time, como forma de minimizar este risco.
Os resultados indicam que mesmo os hospitais de uma rede, que têm uma
área de compras centralizada, exercendo maior poder de barganha junto aos
fornecedores, não conseguem adotar uma cadeia de suprimentos alinhada com os
princípios do JIT. Nesse sentido, hospitais independentes parecem enfrentar desafios
ainda maiores na tentativa de adotar práticas relacionadas e esta filosofia. A adoção
de práticas JIT é um desafio que requer um bom planejamento de estoque, sistemas
integrados e uma gestão logística confiável.
A falta de um sistema de informação comum a todos os hospitais é
responsável, também, por algumas das ineficiências observadas na cadeia de
suprimentos destes hospitais. Assim como em muitas empresas, o custo e esforço
relacionado à substituição ou integração de sistemas ainda é uma barreira para
estimular o compartilhamento de informações, integração e coordenação das
atividades. Parece faltar um indicativo claro de que o grupo pode se beneficiar da
integração dos sistemas, indicativo este que poderia estimular a eliminação de tais
barreiras.
As práticas voltadas para parcerias estratégicas com fornecedores e
estratégias de suprimentos estão sob a responsabilidade da área corporativa de
compras, que centraliza todas as atividades associadas a suprimentos e
relacionamento com fornecedores. Ao consolidar o volume de compras de todos os
hospitais esta área consegue desenhar estratégias de suprimentos mais vantajosas e
ainda estimular uma maior parceria com os fornecedores. Apesar do benefício da
consolidação dos volumes, não é possível perceber um ganho significativo com
relação ao relacionamento e integração com fornecedores. Como o contato com os
fornecedores é centralizado pela área de compras, os hospitais, muitas vezes,
mantém um relacionamento mais distante e não os envolvem, com tanta frequência,
nas atividades de planejamento e melhoria. Para contornar este problema, poderia ser
interessante promover encontros e workshops como forma de estimular a troca de
experiências, sugestões de melhorias e promover o compartilhamento de riscos e
benefícios com os fornecedores.
139
A qualidade da previsão de demanda elaborada pelos hospitais é essencial
para planejar as atividades da cadeia de suprimentos. Entretanto, observa-se que os
hospitais estudados ainda não adotam uma metodologia comum para a elaboração
desta previsão, ficando sob a responsabilidade das áreas de farmácia. Apesar de ser
elaborada uma previsão de demanda, a qualidade da informação nem sempre é
confiável. A definição de uma metodologia comum para o desenvolvimento das
previsões de demanda assim como a utilização de sistemas de apoio a este processo
poderia ser uma medida simples para trazer benefícios significativos para a qualidade
da informação e redução de risco de falta de produtos em estoque.
Vale enfatizar que as únicas práticas que não são adotadas por nenhum dos
hospitais estudados estão voltadas para a gestão logística. Como os fornecedores
entregam os produtos comprados nos hospitais, o grupo não faz a gestão das
entregas e, portanto, não adota nenhuma prática relacionada à gestão logística, tais
como gestão centralizada dos estoques, distribuição dos produtos, gestão da
armazenagem, contratação e gestão do transporte, entre outras.
Observa-se, porém, que algumas práticas citadas pelos entrevistados não
foram encontradas na literatura. Uma delas diz respeito à preparação de kits com
medicamentos e materiais usados nas principais cirurgias. Alguns hospitais citaram
que deixam esses kits prontos em estoque para acelerar o processo de busca desses
itens na farmácia e evitar que algum item essencial seja esquecido. Apesar de esta
iniciativa estar voltada para a redução dos lead times de entrega, que é uma prática
citada na literatura, não foi identificada na literatura nenhuma prática associada
especificamente à redução do lead time do processo de distribuição interna.
A pesquisa sugere que ainda há espaço para melhorar o desempenho da
cadeia de suprimentos através da adoção de boas práticas associadas à logística, à
filosofia Just in Time e aos sistemas de informação. O desenvolvimento de parcerias
mais próximas com fornecedores, estimulando o compartilhamento de informações e a
participação ativa em melhorias é outra iniciativa que, se aprimorada pelos hospitais
estudados, pode impactar positivamente no desempenho da cadeia de suprimentos.
Como as características relacionadas ao tamanho do hospital, estratégia de
posicionamento e perfil do quadro clínico impactam a gestão da cadeia de
suprimentos?
140
A pesquisa mostrou que algumas das características dos hospitais como o
tamanho, a estratégia de posicionamento e o perfil do quadro clínico podem influenciar
na GCS de diversas maneiras.
A literatura aponta que hospitais maiores tendem a ter uma melhor
coordenação e integração do que hospitais menores. Entretanto, não se pôde
observar uma diferença relevante no grupo de hospitais estudados. Mesmo os
hospitais Alfa e Gama, os menores dentre os hospitais estudados, não apresentaram
menor nível de adoção de práticas relacionadas à coordenação e integração. Todos os
cinco hospitais apresentaram os mesmos percentuais de adoção de práticas de
coordenação e integração, que foram de 67% e 60%, respectivamente.
É possível que estes hospitais não apresentem uma diferença de tamanho
considerável a ponto de gerar diferenças na GCS. Vale relembrar também que todos
os cinco hospitais pertencem a uma mesma rede hospitalar, o que poderia explicar a
semelhança das práticas adotadas nestes dois requistos. A fim de avaliar melhor o
efeito do tamanho do hospital nas práticas de GCS seria necessário estudar hospitais
pertencentes a diferentes redes e com uma maior diferença de tamanho.
Os resultados da pesquisa mostram também que os hospitais gerais
apresentam uma maior complexidade em relação à GCS. Hospitais que atendem
diversas especialidades médicas, por natureza, precisam gerir uma variedade maior
de funcionários, produtos, materiais, medicamentos e fornecedores. Já os hospitais
especializados enfrentam menor incerteza na demanda, possuem um número menor
de tratamentos médicos, trabalham com menos SKUs e apresentam uma menor
variabilidade do tempo de internação dos pacientes. Os resultados sugerem, também,
que iniciativas voltadas para a diferenciação de serviços aumenta a complexidade de
GCS.
O perfil do quadro clínico, que pode ser formado por médicos exclusivos ou
não, também interfere no desempenho da cadeia de suprimentos. A literatura apontou
que hospitais com um grande percentual do quadro clínico aberto tendem a adotar
menos práticas de GCS. A pesquisa, entretanto, não mostrou que esses hospitais
adotam menos práticas de GCS, mas que enfrentam maiores desafios ao tentar
implementar estas práticas. Esse maior desafio está associado principalmente ao fato
que o médico é uma peça-chave para a implantação das práticas de GCS, pois eles
desempenham um papel crítico na definição dos procedimentos hospitalares e dos
itens a serem comprados, dificultando a padronização e a consequente redução de
modelos e fornecedores.
141
Ademais, hospitais com uma alta rotatividade da equipe médica têm mais
dificuldade em manter um relacionamento próximo com os médicos, formar parcerias,
estimular a comunicação e fazer com que eles sigam os processos e procedimentos
estabelecidos pelo hospital. Essas dificuldades impactam diretamente a integração e
coordenação das atividades da cadeia de suprimentos e, portanto, aumentam a
complexidade de GCS, conforme apontado na literatura.
Cabe ressaltar, entretanto, que os hospitais são muito cuidadosos ao abordar
os médicos e impor qualquer procedimento ou norma, pois os mesmos são
responsáveis por captar cerca de 80% dos pacientes dos hospitais. Por esse motivo,
os hospitais ainda optam por manter um quadro clínico aberto, pois entendem que a
adoção de um quadro clínico fechado pode impactar no número de pacientes atraídos
pelo hospital. Esse poder exercido pelo médico faz com que algumas barreiras não
sejam facilmente transpassadas para que algumas práticas de GCS sejam adotadas.
Como o fato de esses hospitais fazerem parte de uma rede hospitalar impacta a
gestão da cadeia de suprimentos?
A pesquisa sugere que os hospitais que fazem parte de uma rede hospitalar
possuem algumas vantagens com relação àqueles hospitais que atuam de forma
independente no mercado, vantagens essas que impulsionam a tendência observada
hoje em dia de consolidação no mercado de saúde. Hospitais que fazem parte de uma
rede possuem maior facilidade em adotar certas práticas de GCS, principalmente
aquelas que requerem um maior grau de confiança, cooperação e integração entre os
membros. O estudo indica, ainda, que hospitais independentes enfrentam maiores
dificuldades em adotar práticas, por exemplo, que envolvem o compartilhamento de
informações sensíveis, além da gestão e compartilhamento de recursos.
Existe uma barreira natural entre hospitais concorrentes com relação ao
compartilhamento de informações e cooperação no âmbito de gestão. Essa
dificuldade, entretanto, não parece ser tão forte com relação ao compartilhamento de
informações técnico-científicas, como se pode observar pelas parcerias nacionais e
internacionais firmadas entre hospitais.
Os resultados apontam que, das sete práticas identificadas, os hospitais
estudados adotam cinco delas, o que resulta em um percentual de adoção de
aproximadamente 70%. A obtenção de sinergias e a consequente padronização de
processos e redução de atividades duplicadas são algumas das práticas adotadas por
hospitais de uma rede que resultam na redução de custos. Além disso, a possibilidade
142
de consolidar volumes e atingir uma maior economia de escala também contribui para
a melhoria do desempenho da cadeia de suprimentos ao mesmo tempo em que
permite vantagens financeiras. O fato de esses hospitais estarem organizados em
rede permite que algumas atividades sejam centralizadas, como é o caso das
atividades de compras, e eliminar atividades duplicadas e, consequentemente, reduzir
custos.
Outras
práticas
adotadas
pelos
hospitais
estudados
consistem
no
desenvolvimento de parcerias com os demais hospitais da rede e a cultura de realizar
benchmarking internos entre essas unidades. Os hospitais que fazem parte de uma
rede parecem ter maior facilidade em adotar práticas relacionadas ao desenvolvimento
de parcerias e benchmarking com outros hospitais. Um dos motivos que explica, em
parte, este comportamento é que muitos hospitais têm receio em compartilhar
informações de cunho estratégico e melhores práticas de gestão com medo de que as
informações sejam utilizadas como forma de vantagem competitiva pelos hospitais
concorrentes. O sentimento não ocorre, porém, entre os hospitais da mesma rede, o
que contribui para que o compartilhamento de informações seja mais rico e que o
benchmarking seja mais eficiente.
As duas práticas de GCS que não são hoje adotadas plenamente pelos
hospitais estudados consistem no compartilhamento de recursos e gestão centralizada
de estoques. Apesar de haver um compartilhamento de conhecimentos e
competências entre os hospitais estudados, o compartilhamento de recursos ainda é
um desafio logístico. Por este motivo o compartilhamento de materiais, medicamentos
e equipamentos não é frequente entre os hospitais da rede. Esse fato justifica, em
parte, o fato de os estoques serem geridos de forma independente. Como existe uma
dificuldade de compartilhar itens entre os hospitais, não há motivo para que os
mesmos sejam geridos centralizadamente.
Apesar de a empresa ter, em um dado momento, tentado centralizar os
estoques em um centro de distribuição, com o aumento do número de hospitais a
complexidade logística envolvida tornou a operação inviável. Cada novo hospital
incorporado à rede possuía seu próprio sistema, que "não falava" com os sistemas dos
demais. Era preciso então um sistema único que substituísse e integrasse os dados de
todos os hospitais. Só que, como o processo de incorporação de hospitais nunca para,
o "novo" sistema nunca foi projetado porque rapidamente teria que ser estendido aos
novos hospitais. A pesquisa sugere que falta de expertise e recursos necessários para
realizar a gestão logística pode ter sido um dos motivos para essa mudança de
estratégia. Por não possuírem hoje expertise nessa área e devido aos desafios
143
logísticos do país, a rede prefere optar por terceirizar esta gestão para os
fornecedores, que nem sempre apresentam um bom desempenho. Parece faltar um
indicativo claro de que os hospitais podem se beneficiar financeiramente de uma
gestão centralizada dos estoques e da adoção de práticas logísticas relacionadas à
distribuição dos produtos.
Um estudo aprofundado dos ganhos envolvidos na centralização logística e na
consolidação dos estoques em centros de distribuição estrategicamente localizados
poderia suscitar no grupo o desejo de assumir a responsabilidade dessas atividades
em busca de obter ganhos financeiros e redução do risco de falta de produtos.
6.3 - CONTRIBUIÇÕES TEÓRICAS E GERENCIAIS
Como contribuição teórica deste estudo pode-se destacar que a pesquisa
buscou suprir uma lacuna de estudos similares no contexto brasileiro e poderá
fornecer suporte aos interessados pelo assunto “cadeia de suprimentos hospitalar”.
Ademais, o estudo realizou a consolidação das práticas de GCS a fim de avaliar se
tais práticas podem ser estendidas ao contexto hospitalar brasileiro. A importância
teórica da pesquisa está associada, também, à necessidade de se compreender
melhor quais práticas impactam a GCS hospitalar e como a adoção destas práticas
pode trazer benefícios para os hospitais. A pesquisa sugere que o contexto hospitalar
apresenta algumas especificidades que impactam as oportunidades de melhoria do
desempenho da cadeia de suprimentos, inclusive com a identificação de diversos
aspectos que não constam na literatura sobre o tema.
A pesquisa indica, também, um conjunto de práticas de GCS que podem ser
utilizadas pelos gestores como referência para melhorar a GCS hospitalar além de
sugerir práticas que impactam o desempenho da cadeia de suprimentos da rede. Os
resultados deste estudo podem ser utilizados por gestores da área de saúde com o
objetivo de entender o panorama dos hospitais privados brasileiros com relação à
adoção de tais práticas. Ademais, a importância prática deste trabalho também
decorre da possibilidade de utilização dos resultados do estudo como subsídio para
melhorar o planejamento e a gestão da cadeia de suprimentos de diversos hospitais,
sejam eles públicos ou privados.
144
6.4 - SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS
A pesquisa em questão mostrou que o tema GCS hospitalar é bastante amplo
e envolve muitas oportunidades para estudos futuros. Os resultados obtidos sugerem
que os hospitais estudados são bastante similares com relação às práticas de GCS
adotadas e que esta similaridade pode estar associada à diretriz imposta pelo grupo.
Para verificar se isto é verdade, é interessante refazer a mesma pesquisa,
considerando as práticas de GCS sugeridas, em hospitais de outras redes a fim de
verificar se as mesmas práticas são encontradas ou se o contexto aqui descrito é
particular da rede hospitalar estudada. Outro estudo interessante é conduzir o mesmo
tipo de pesquisa em hospitais públicos brasileiros a fim de verificar as diferenças
existentes entre as práticas de GCS adotadas por esses hospitais.
Além de aplicar esta pesquisa a hospitais em diferentes contextos, existem outras
oportunidades para estudos futuros relacionados à gestão da cadeia de suprimentos
no setor hospitalar. Algumas sugestões são:

Quais as principais dificuldades enfrentadas pelos hospitais brasileiros ao
implementar as práticas de GCS e como estes hospitais procuram vencer tais
dificuldades?

Quais os benefícios financeiros dos hospitais que implementam práticas de
GCS?

Qual é o papel dos fornecedores na melhoria do desempenho da cadeia de
suprimentos hospitalar?

Hospitais independentes que desenvolveram uma central de compras têm
conseguido benefícios logísticos além dos proporcionados pelas reduções de
preços conseguidos pela central?

Quais as principais diferenças entre a implantação de práticas de GCS por
hospitais brasileiros e estrangeiros?

Quais as principais diferenças entre a implantação de práticas de GCS em
hospitais localizados em grandes cidades e hospitais de cidades menores?
145
7 - ANEXOS
7.1 - Anexo I – Tabela de Relacionamento: Dimensões – Práticas - Perguntas
Dimensões
Práticas
Perguntas
(1) Integração
 Entender a cadeia de forma ampla, considerando os
parceiros à jusante e à montante.
 Como você entende a cadeia de suprimentos hospitalar? Quais
são, em sua opinião, os principais membros?
 Investir em comunicação e compartilhamento de
informações com equipes internas.
 Existe um sistema único para todos os hospitais do grupo? Quem
tem acesso às informações deste sistema?
 Investir em comunicação e compartilhamento de
informações com membros externos.
 Existe algum canal oficial de sugestões de melhoria?
 Adotar sistemas de informação integrados.
 Como é a comunicação do paciente com o hospital?
 Compartilhar recursos entre os membros da cadeia.
(2) Coordenação

Utilizar sistemas de informação para armazenar os
dados e facilitar o acesso e compartilhamento.

Intensificar a comunicação entre os elos da cadeia.

Coordenar eficientemente o fluxo dos
produtos/informações ao longo da cadeia de
suprimentos.
 Como são preparadas as salas de cirurgias?
 Quanto tempo, em média, leva para uma sala ser preparada para
cirurgia?
 Com quanto tempo de antecedência geralmente é feita a
solicitação?
 Quem solicita e especifica o que precisa estar na sala de
cirurgia?
 Como é o fluxo de informações entre os envolvidos nesta
operação?
 Existe algum indicador que mostre o percentual de salas de
cirurgia que estavam preparadas conforme a especificação?
 Atrasos por falta de material na sala de cirurgia prejudicam o
146
serviço prestado?
 Existe algum acompanhamento formal do desempenho dos
serviços prestados?
 O fornecedor tem visibilidade dos níveis de estoque daquele
insumo?
 O fornecedor tem acesso à previsão de demanda? Quão precisa
é esta informação?
 Os hospitais têm visibilidade sobre os tempos de entrega de
materiais/ medicamentos?
 Você consegue ver o estoque dos demais hospitais da rede?
Qual a sua opinião sobre a possibilidade de compartilhar
estoques?
 Qual a sua opinião sobre a precisão das informações contidas no
sistema?
(3) Alinhamento de 
Objetivos
Definir objetivos e metas para cada subprocesso.
 Como são acompanhados os resultados e o cumprimento dos
objetivos?

Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e
alinhar os objetivos entre os membros internos.

Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e
alinhar os objetivos entre os membros externos.
 O que acontece quando o resultado de algum indicador está
abaixo do esperado?

Acompanhar o cumprimento dos objetivos e ajustá-los
quando necessário.
 Os clientes ou fornecedores têm visibilidade desses objetivos
 Os médicos são envolvidos nas atividades de planejamento e de
melhoria? Se sim, como?
(4)

Identificar os clientes.
Relacionamento

Avaliar o nível de satisfação dos clientes.
com Clientes

Envolver os clientes nos processos de planejamento e
melhoria.

Investir em relacionamentos de longo prazo e aumentar
a fidelidade.
 Com que frequências esses resultados são acompanhados?
definidos para o grupo?
 Os pacientes são envolvidos nas atividades de planejamento e
de melhoria? Se sim, como?
 Existe algum indicador que mostre o nível de satisfação do
médico?
 Existe algum indicador que mostre o nível de satisfação do
147
paciente?
(5)
Parceria 
Estratégica
Reduzir o número de fornecedores.
 Qual o número total de fornecedores?
Selecionar cuidadosamente os fornecedores.
 Qual o número médio de fornecedores por insumo?

Estabelecer contratos de longo prazo.
 Qual o critério de escolha dos fornecedores?

Intensificar a comunicação bilateral.

Compartilhar objetivos e conhecimentos.
 Existe alguma tendência para diminuição do número de
fornecedores?
com 
Fornecedores
 Quais são os tipos de contrato de fornecimento?
 Procura-se manter relações de longo prazo com os
fornecedores?
 Quais informações são compartilhadas com os fornecedores?
Com que frequência?
(6) Práticas Lean

Eliminar desperdícios.

Eliminar atividades que não agregam valor.

Enfatizar a criação de parcerias com fornecedores.
 É realizado algum esforço para diminuição dessa quantidade de
itens? Como?
 Há perda de produtos por expiração do prazo de validade?
 Quais são as principais iniciativas conduzidas pelo hospital para
eliminar desperdícios?
 Como os fornecedores contribuem para estas iniciativas?
(7) Princípios Just 
in Time
Implantar uma estratégia de cadeia de suprimentos
puxada.
 Como acontece a compra dos insumos?

Permitir que o fornecedor tenha acesso às informações
de estoque.

 O fornecedor tem visibilidade dos níveis de estoque daquele
insumo?
Encurtar os tempos de reposição.

 O fornecedor tem visibilidade da previsão de demanda?
Desenvolver parcerias colaborativas com fornecedores.

Determinar com precisão a capacidade da cadeia de
suprimentos.
 Qual o percentual de insumos comprados centralizadamente?
148
(8) Estratégia de 
Suprimentos
(9)
Gestão
Qualidade Total
Selecionar os produtos com base na relação custobenefício.
 Como acontece a compra dos insumos?

Considerar o custo total do produto na cadeia de
suprimentos ao invés do custo unitário do item.
 Qual o percentual de insumos comprados centralizadamente?

Consolidar os pedidos para aumentar o volume.

Integrar os processos de compras e contas a pagar,
centralizar a prestação de contas e estabelecer padrões
de gerenciamento de pedidos.

Adotar um processo de compra eletrônico.

Implantar a numeração de produtos e rastreamento
eletrônico.

Comprar de fornecedores locais.
da 
 Os insumos são comprados ou consignados?
 É necessário colocar um pedido de compra ou o pedido é
disparado automaticamente ao atingir determinado nível de
estoque?
 Com que frequência os principais insumos são comprados?
 Como é definida a grade de insumos que podem ser comprados?
Quais critérios são levados em consideração?
 É considerada a localização geográfica no momento da compra e
na escolha do fornecedor?
Priorizar a prevenção.
 Com relação à qualidade, qual é a prioridade, em sua opinião?

Identificar os problemas o mais rápido possível.

Garantir a disponibilidade de materiais.
 Quais iniciativas voltadas para a qualidade o hospital
desenvolve?

Diminuir a variabilidade dos processos.

Melhorar a qualidade das informações.
 Com que frequência ocorre falta de insumos em estoque?
 A falta de medicamentos impacta na qualidade do serviço
prestado?
 Com que frequência os insumos são entregues com atraso?
 Como é feito o acompanhamento da entrega dos produtos?
 Qual o nível de fidelidade do médico ao hospital?
 O médico é importante para trazer pacientes para os hospitais?
 Qual o percentual médio de pacientes que são operados pelo
hospital por indicação de seus médicos?
(10) Planejamento 
da Demanda

Elaborar plano de previsão de demanda.
Revisar periodicamente o plano.
 Existe alguma previsão de demanda dos insumos? Como esta
previsão é feita? É utilizado algum sistema?
149

Envolver outras áreas no planejamento da demanda.

Compartilhar a previsão de demanda com as demais
áreas da empresa e com os fornecedores.
 Qual o horizonte de tempo desta previsão? Com que frequência
ela é revisada?
 Os fornecedores têm acesso a esta estimativa? Quão precisa é
esta informação?
 Quais áreas participam da elaboração desta previsão de
demanda?
(11)
Gestão
de 
Classificar os itens em estoque.
 Como é realizada a gestão do estoque?
Utilizar tecnologias de rastreamento de produtos.
 Quantos itens diferentes existem em estoque?

Minimizar os níveis de estoque.
 Como são classificados os itens em estoque?

Padronizar os itens e diminuir a variedade de SKUs.
 Como essa classificação impacta a gestão do estoque?
e 
Estoque
Distribuição
 Qual a sua opinião sobre a qualidade /precisão do inventário?
 Qual a cobertura média de estoque? O que você acha dela?
 Como é realizada a distribuição de materiais /medicamentos
dentro do hospital?
 Como são rastreados os produtos, desde o momento que entram
no hospital?
(12) Tecnologia da 
Informação
(13)
Contínua
Utilizar sistemas integrados.

Adotar sistema de prontuário eletrônico.

Utilizar sistemas estatísticos para previsão da demanda.
Melhoria 
 Existe um sistema único para todos os hospitais do grupo? Quem
tem acesso às informações deste sistema?
 Como é o sistema de prontuário?
 Existe alguma previsão de demanda dos insumos? Como esta
previsão é feita? É utilizado algum sistema?
Analisar os processos da cadeia de suprimentos.
 Existe alguma iniciativa de melhoria contínua? Explique.

Envolver clientes e fornecedores nas atividades de
reengenharia.
 Os fornecedores são envolvidos nas atividades de planejamento
e melhoria?

Realizar benchmarking.
 As experiências e melhores práticas são compartilhadas entre os
hospitais da rede? Como acontece esse benchmarking?
150
 O mesmo acontece com outros hospitais de fora da rede? Como
acontece esse benchmarking?
(14)
Logística
(15)
Práticas
Gestão 
Gerir a logística de forma centralizada.

Criar uma rede de transporte integrada.

Consolidar cargas.

Utilizar cross-docking, quando aplicável.
Outras 
Conseguir o apoio da alta gestão.

Aumentar a visibilidade das informações.

Compartilhar riscos e recompensas.
 Como é realizado o transporte dos insumos desde o fornecedor
até o hospital?
 Quem é responsável pela gestão logística?
 Existe algum armazém centralizado?
 Onde estão localizados os estoques da rede?
 Como você considera a participação da alta gestão nas
iniciativas de melhoria dos processos da cadeia de suprimentos?
 Como você considera a visibilidade de informações? Existe
alguma iniciativa nesse sentido?
 Existem iniciativas de compartilhamento de riscos ou ganhos com
fornecedores?
Práticas
Perguntas
 Estender a parceria não apenas para os elos verticais, mas também para as
relações horizontais.
 Como você vê a parceria com outros hospitais da rede?
 As experiências e melhores práticas são compartilhadas entre os
 Realizar benchmarking interno com as empresas do grupo.
hospitais da rede? Como acontece esse benchmarking?
 O mesmo acontece com outros hospitais de fora da rede? Como
acontece esse benchmarking?
 Aproveitar as sinergias.
 Como você acredita que as sinergias com outros hospitais da
rede podem ser aproveitadas?
 Padronizar processos e reduzir duplicidades.
151
 São compartilhados recursos e competências entre os hospitais?
 Compartilhar recursos e competências.
Como acontece esse compartilhamento?
 Como acontece a compra dos insumos?
 Consolidar volumes e atingir ganhos de escala.
 Qual o percentual de insumos comprados centralizadamente?
 Gerir estoques de forma centralizada e compartilhada.
Características
(1) Tamanho
(2) Posicionamento
Estratégico
Práticas
Perguntas
 Hospitais maiores tendem a ter uma melhor coordenação
e integração do que hospitais menores.
 Número de cirurgias realizadas por mês
 Hospitais gerais tendem a ser mais complexos com
relação à GCS.
 Especialidades médicas
 Estratégias de diferenciação aumentam a complexidade
de GCS hospitalar.
(3) Perfil do Quadro
Clínico
 Como é realizada a gestão do estoque
 Hospitais com grande percentual do quadro clínico aberto
tendem a adotar menos práticas de GCS.
 Número de leitos
 Estratégia de posicionamento
 Perfil dos pacientes atendidos
 Perfil do quadro clínico / percentual de médicos dedicados
 A alta rotatividade dos médicos prejudica a comunicação,
coordenação e integração.
152
7.2 - Anexo II – Roteiro para as entrevistas
Roteiro para as entrevistas
I) Caracterização do entrevistado e o hospital
1. Identificação do Respondente (informações confidenciais que não serão divulgadas):
•
Nome
•
Departamento
•
Função do Entrevistado
•
Há quanto tempo está nesta função
•
Há quanto tempo está neste hospital
2. Descrição do hospital
•
Nome
•
Histórico / evolução das atividades
•
Ano de construção do hospital / ano de incorporação à rede
•
Características gerais do hospital
•
Especialidades médicas
•
Número de cirurgias realizadas por mês
•
Número de leitos
•
Estratégia de posicionamento
•
Perfil dos pacientes atendidos
•
Perfil do quadro clínico / percentual de médicos dedicados
•
Certificações
II) Perguntas gerais
•
Como você entende a cadeia de suprimentos hospitalar? Quais são, em sua opinião,
os principais membros?
•
Como você considera a participação da alta gestão nas iniciativas de melhoria dos
processos da cadeia de suprimentos?
•
Existem iniciativas de compartilhamento de riscos ou ganhos com os membros da
cadeia de suprimentos?
•
Como você vê a parceria com outros hospitais da rede?
153
•
Como você acredita que as sinergias com outros hospitais da rede podem ser
aproveitadas?
•
São compartilhados recursos e competências entre os hospitais? Como acontece
esse compartilhamento?
III) Caracterização das operações
1. Seleção e relacionamento com fornecedores
•
Qual o número total de fornecedores?
•
Qual o número médio de fornecedores por insumo?
•
Qual o critério de escolha dos fornecedores?
•
Existe alguma tendência para diminuição do número de fornecedores?
•
Quais são os tipos de contrato de fornecimento?
•
Procura-se manter relações de longo prazo com os fornecedores?
•
Existe alguma previsão de demanda dos insumos? Como esta previsão é feita? É
utilizado algum sistema?
•
Quais áreas participam da elaboração desta previsão de demanda?
•
Qual o horizonte de tempo desta previsão? Com que frequência ela é revisada?
•
Quais informações são compartilhadas com os fornecedores? Com que frequência?
•
O fornecedor tem visibilidade dos níveis de estoque daquele insumo?
•
O fornecedor tem acesso à previsão de demanda? Quão precisa é esta informação?
•
Os fornecedores são envolvidos nas atividades de planejamento e melhoria?
2. Gestão dos processos internos
a) Compras
•
Como acontece a compra dos insumos?
•
Os insumos são comprados ou consignados?
•
Qual o percentual de insumos comprados centralizadamente?
•
É necessário colocar um pedido de compra ou o pedido é disparado
automaticamente ao atingir determinado nível de estoque?
•
Com que frequência os principais insumos são comprados?
•
Como é feito o acompanhamento da entrega dos produtos?
•
Os hospitais têm visibilidade sobre os tempos de entrega de materiais/
medicamentos?
•
Com que frequência os insumos são entregues com atraso?
154
•
Como é definida a grade de insumos que podem ser comprados? Quais critérios são
levados em consideração?
•
É considerada a localização geográfica no momento da compra e na escolha do
fornecedor?
•
Como é realizado o transporte dos insumos desde o fornecedor até o hospital?
•
Quem é responsável pela gestão logística?
b) Armazenagem e distribuição
•
Como é realizada a gestão do estoque?
•
Existe algum armazém centralizado?
•
Onde estão localizados os estoques da rede?
•
Quantos itens diferentes existem em estoque?
•
É realizado algum esforço para diminuição dessa quantidade de itens? Como?
•
Como são classificados os itens em estoque?
•
Como essa classificação impacta a gestão do estoque?
•
Você consegue ver o estoque dos demais hospitais da rede? Qual a sua opinião
sobre a possibilidade de compartilhar estoques?
•
Qual a sua opinião sobre a precisão das informações contidas no sistema?
•
Qual a cobertura média de estoque? O que você acha dela?
•
Com que frequência ocorre falta de insumos em estoque?
•
A falta de medicamentos impacta na qualidade do serviço prestado?
•
Como é realizada a distribuição de materiais /medicamentos dentro do hospital?
•
Como são rastreados os produtos, desde o momento que entram no hospital?
•
Há perda de produtos por expiração do prazo de validade?
•
Quais são as principais iniciativas conduzidas pelo hospital para eliminar
desperdícios?
•
Como os fornecedores contribuem para estas iniciativas?
c) Gestão da informação, qualidade e Infraestrutura
•
Existe um sistema de informação único para todos os hospitais do grupo? Quem tem
acesso às informações deste sistema?
•
Como é o sistema de prontuário eletrônico?
•
Como você considera a visibilidade de informações? Existe alguma iniciativa nesse
sentido?
•
Como são preparadas as salas de cirurgias?
•
Quanto tempo, em média, leva para uma sala ser preparada para cirurgia?
155
•
Com quanto tempo de antecedência geralmente é feita a solicitação?
•
Quem solicita e especifica o que precisa estar na sala de cirurgia?
•
Como é o fluxo de informações entre os envolvidos nesta operação?
•
Existe algum indicador que mostre o percentual de salas de cirurgia que estavam
preparadas conforme a especificação?
•
Atrasos por falta de material na sala de cirurgia prejudicam o serviço prestado?
•
Com relação à qualidade, qual é a prioridade do hospital, em sua opinião?
•
Quais iniciativas voltadas para a qualidade o hospital desenvolve?
•
Existe alguma iniciativa de melhoria contínua? Explique.
•
As experiências e melhores práticas são compartilhadas entre os hospitais da rede?
Como acontece esse benchmarking?
•
O mesmo acontece com outros hospitais de fora da rede? Como acontece esse
benchmarking?
•
Existe algum acompanhamento formal do desempenho dos serviços prestados?
•
Como são acompanhados os resultados e o cumprimento dos objetivos?
•
Com que frequências esses resultados são acompanhados?
•
O que acontece quando o resultado de algum indicador está abaixo do esperado?
•
Os clientes ou fornecedores têm visibilidade desses objetivos definidos para o
grupo?
3. Relacionamento com médicos e pacientes
•
Os médicos são envolvidos nas atividades de planejamento e de melhoria? Como?
•
Existe algum indicador que mostre o nível de satisfação do médico?
•
Como é a comunicação do médico com o hospital?
•
O médico é importante para trazer pacientes para os hospitais?
•
Qual o nível de fidelidade do médico ao hospital?
•
Qual o percentual médio de pacientes que são operados pelo hospital por indicação
de seus médicos?
•
Como é a comunicação do paciente com o hospital?
•
Existe algum indicador que mostre o nível de satisfação do paciente?
•
Os pacientes são envolvidos nas atividades de planejamento e de melhoria? Como?
•
Existe algum canal oficial de sugestões de melhoria?
156
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