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BOLETIM MÉDICO
edição 1 – ano 1 – junho de 2014
prática clínica
Como confirmar o diagnóstico da dengue
As pesquisas de anticorpos e de antígenos se complementam
e têm maior ou menor indicação conforme o tempo de infecção.
Todo ano, no primeiro semestre, a cena se repete:
o paciente chega ao serviço médico com sintomas
clássicos, a história reforça a suspeita e o hemograma
aponta a plaquetopenia. Diagnóstico clínico: dengue.
Muitas vezes, porém, o indivíduo volta para casa com
uma lista de cuidados, mas sem ter feito um exame para
confirmar a hipótese, seja pela indisponibilidade de
recursos, seja por não estar no momento ideal para a
pesquisa de anticorpos, ainda o principal teste utilizado
para essa finalidade.
Por isso mesmo, o uso do NS1 não diminui a utilidade
das sorologias tradicionais para a detecção de anticorpos
contra o vírus da dengue. Os biomarcadores da
classe IgM são flagrados de seis a sete dias após as
manifestações clínicas terem começado, razão pela qual
não se recomenda solicitar sua pesquisa antes desse
período, pelo risco de obter resultados falso-negativos.
Ademais, na reinfecção por outro sorotipo viral, a
sensibilidade diagnóstica da IgM diminui em relação
à observada na doença primária.
Além da sorologia, porém, a confirmação diagnóstica
da doença pode ser realizada pela pesquisa do antígeno
NS1, uma glicoproteína altamente conservada, que se
encontra em altas concentrações no soro dos pacientes
com dengue. É possível detectar esse marcador logo
após os sintomas terem surgido e, portanto, antes do
aparecimento dos anticorpos específicos contra o
agente infeccioso. Com isso, o diagnóstico laboratorial
da infecção pode ser mais precoce. Contudo, a
sensibilidade desse teste só é máxima até o terceiro dia
depois do início do quadro sintomático, tornando-se
decrescente a partir de então, com redução significativa
do quinto dia em diante.
Os anticorpos da classe IgG, por sua vez, são observados
de sete a dez dias após o início do quadro clínico. Em
geral, quando se colhe a amostra no sexto dia e a IgG
já está presente, simultaneamente à IgM, suspeita-se
de um segundo episódio de dengue. Por outro lado, a
positividade isolada da IgG deve suscitar a hipótese de
infecção pregressa e até mesmo a possibilidade de que a
febre tenha outra etiologia.
Na prática, portanto, a pesquisa de NS1 e as sorologias
se complementam, tendo, cada qual, sua aplicabilidade
ideal dependente do momento evolutivo da doença em
que se encontra o paciente.
Testes disponíveis no Weinmann
Exame
Momento ideal para coleta
Antígeno
NS1 (Elisa)
Do primeiro ao terceiro dia após
o início da febre
Sorologias
Classes IgG e IgM
Do sexto ao décimo quarto dia após
o início da febre
Os resultados ficam prontos em até três dias úteis.
Sensibilidade
Especificidade
71%
100%
IgM: 80%
IgM: 90%
IgG: 60%
IgG: 90%
fatos e números
Um panorama da dengue no Brasil
Conheça os aspectos epidemiológicos e os novos critérios de
classificação clínica de casos, propostos pela OMS.
Arbovírus do gênero Flavivírus e transmitido ao homem pela picada do mosquito Aedes aegypti, o vírus da dengue é
responsável por uma doença infecciosa de rápida disseminação, com incidência que aumentou cerca de 30 vezes, nos
últimos 50 anos, no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde, estima-se que ocorram 50 milhões de casos por ano
e cerca de 2,5 bilhões de pessoas vivem em países endêmicos para a dengue.
No Brasil, a doença também configura um
grave problema de saúde pública e, desde
2010, os quatro sorotipos do vírus – DENV-1,
DENV-2, DENV-3 e DENV-4 – circulam em
nosso território. No ano passado, houve um
surto de dengue em nível nacional, mas que
afetou especialmente a Região Centro-Oeste,
com registro de cerca de 1,5 milhão de casos.
Municípios infestados por Aedes aegypti nos últimos
12 meses – Rio Grande do Sul, 16 de maio de 2014
No Rio Grande do Sul, os dados da
Secretaria Estadual de Saúde apontaram
2.383 notificações em 2013, com 242 casos
confirmados. Até a semana epidemiológica
19/2014, que compreende o período de
29/12/2013 a 10/5/2014, 481 casos suspeitos
de dengue haviam sido notificados, dos quais
62 confirmados (18 importados e
44 autóctones).
Entre os municípios infestados no Estado,
os principais incluem Canoas, Esteio, Novo
Hamburgo, São Leopoldo e Sapucaia do Sul.
Mesmo com a aparente queda no número de
casos em comparação a 2013, tanto no Rio
Grande do Sul quanto no restante do País, é
preciso ficar alerta para o diagnóstico acurado
dos casos suspeitos.
Fonte: SISFAD/RS
Nova classificação da OMS
Caso suspeito
de dengue
Pessoa residente em área com transmissão da doença ou com presença de A. aegypti ou,
ainda, que tenha viajado para tais locais nos últimos 14 dias, com febre de dois a sete dias
mais, pelo menos, dois dos seguintes sinais ou sintomas:
• Náuseas e/ou vômitos
• Exantema
• Mialgias, artralgias
• Cefaleia, dor retro-orbitária
• Petéquias ou prova do laço positiva
• Leucopenia
Criança proveniente de área com transmissão de dengue, ou residente nesses locais, e que
tenha quadro febril agudo, geralmente entre dois e sete dias, mas sem foco de infecção
aparente, também pode ser considerada caso suspeito.
Fases da doença
A dengue é uma doença sistêmica e dinâmica, visto que
pode se apresentar de forma assintomática ou com um
espectro clínico amplo, com formas graves e não graves e
com evolução e desfecho clínico imprevisíveis.
O período de incubação varia de três a quinze dias, ficando,
em média, entre cinco e seis dias. A transmissão ocorre
durante o período de viremia, que se inicia um dia antes do
aparecimento da febre e termina até o sexto dia da infecção.
Após a incubação, a doença começa de modo repentino e
é seguida por três fases – febril, crítica e de recuperação.
Os pacientes desenvolvem abruptamente febre elevada,
com duração de dois a sete dias e acompanhada por
rubor facial, eritema cutâneo, dor generalizada no corpo,
mialgia, artralgia e cefaleia. Na fase inicial, é difícil
distinguir a dengue de outras moléstias febris. O início da
fase crítica, que dura cerca de 24 a 48 horas, caracteriza-se
pelo aumento da permeabilidade capilar, paralelamente
à elevação dos níveis de hematócrito, que ocorre após a
queda da temperatura para d38°C. Alguns pacientes podem
se deteriorar e apresentar sinais de alarme ou mesmo
evolução para a dengue grave.
Se o indivíduo sobrevive à fase crítica, nas 48 a 72 horas
seguintes, começa a reabsorção gradual do líquido presente
no compartimento extravascular e clinicamente observa-se
melhora do bem-estar geral e dos sintomas gastrointestinais,
bem como retorno do apetite e estabilização da condição
hemodinâmica.
As diferentes características clínicas da dengue são
utilizadas para a definição dos tipos de doença. Essa
classificação foi revista pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), visto que a antiga apresentava várias limitações,
entre elas a possibilidade de ser feita apenas no fim da
infecção, sem ajudar o manejo clínico do paciente. O Brasil
começou a adotar essa nova classificação desde janeiro
de 2014, na qual os casos suspeitos são definidos como
dengue, dengue com sinais de alarme e dengue grave.
Caso suspeito
de dengue
com sinais
de alarme
Todo caso que, no período de defervescência
da febre, apresente uma ou mais das seguintes
manifestações:
• Dor abdominal intensa e contínua ou dor
à palpação do abdome
• Vômitos persistentes
• Acúmulo de líquidos (ascite e derrame
pleural ou pericárdico)
• Sangramento de mucosas
• Letargia ou irritabilidade
• Hipotensão postural (lipotimia)
• Hepatomegalia >2 cm
• Aumento progressivo do hematócrito
Dias de doença
Temperatura
Eventos clínicos
potenciais
Alterações
laboratoriais
Sorologia
e virologia
Fases da doença
Febril
Crítica
Recuperação
Fonte: WHO. Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and
control. 2009. Adapted from Yip 1980.
Confirmado ou descartado?
Um caso confirmado de dengue é todo
aquele que foi laboratorialmente acusado
pelos diferentes métodos disponíveis,
entre eles a sorologia IgM e o antígeno
NS1. A dengue grave, preferencialmente,
deve ser ratificada por exames
laboratoriais. Se isso não for possível,
recomenda-se considerar a confirmação
por vínculo epidemiológico com um caso
positivo no laboratório.
Descartam-se os casos em situações de teste negativo, de
ausência de critério de vínculo clínico e epidemiológico,
de diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica e de
compatibilidade da investigação clínica e epidemiológica
com outras doenças.
Caso
suspeito
de dengue
grave
Todo caso com um ou mais dos
seguintes sintomas:
• Extravasamento grave de plasma,
levando a choque e acúmulo de
líquidos, com insuficiência respiratória
• Sangramento grave, segundo a
avaliação do médico
• Comprometimento grave de
órgãos: fígado (AST ou ALT t1.000),
sistema nervoso central (alteração da
consciência), coração (miocardite)
ou outros órgãos
diagnóstico diferencial
Diante de sintomas semelhantes,
em que mais pensar?
Dentre outras doenças febris, saiba como a Chikungunya,
em particular, pode ser confundida com a dengue.
Considerada uma doença emergente e transmitida
também pelo Aedes aegypti, a febre causada pelo vírus
Chikungunya pode ser confundida com a dengue por
apresentar sintomas semelhantes, porém com curso
mais arrastado.
A enfermidade atinge igualmente ambos os sexos e todas
as faixas etárias e, após um período de incubação de
três a sete dias, há o desenvolvimento agudo de febre
superior a 38,5°C, em geral acompanhada por artralgia,
principalmente nos tornozelos, punhos e articulações da
mão, e pela manhã, bem como por poliartrite lombar,
cefaleia e erupção cutânea. Outros sintomas potenciais
incluem estomatite, úlceras orais, hiperpigmentação,
dermatite esfoliativa (em crianças), mialgias, fotofobia, dor
retro-orbitária, vômitos, diarreia e síndrome meníngea.
Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem em
uma a três semanas, mas pode haver reaparecimento das
manifestações reumatológicas nos meses seguintes à doença
aguda. Pacientes mais velhos ou com doença articular
reumática e traumática são mais vulneráveis a desenvolver
sintomas articulares crônicos. A mortalidade é rara.
Além da dengue, o diagnóstico diferencial é feito com
leptospirose, malária, meningite, artrite pós-infecção e
infecção por outros vírus, como parvovírus, enterovírus
e os da rubéola e do sarampo. Devem-se levar em conta
aspectos epidemiológicos, como residir em regiões
epidêmicas com transmissão notificada 15 dias antes do
início dos sintomas ou, então, ter visitado tais locais.
A confirmação depende de testes laboratoriais, ainda em
fase de desenvolvimento no Brasil.
Dengue versus febre de Chikungunya: compare o quadro clínico
Características
Dengue
Chikungunya
Febre
Mialgias
Artralgias
Erupção cutânea
Discrasia sanguínea
Choque
Leucopenia
Linfopenia
Neutropenia
Trombocitopenia
Fonte: OPAS/OMS. Febre de Chikungunya – Informações para profissionais de saúde, 2014.
BOLETIM MÉDICO
edição 1 – ano 1 – junho de 2014
Publicação trimestral do Weinmann Laboratório
prática clínica
Como confirmar o diagnóstico da dengue
As pesquisas de anticorpos e de antígenos se complementam
e têm maior ou menor indicação conforme o tempo de infecção.
Todo ano, no primeiro semestre, a cena se repete:
o paciente chega ao serviço médico com sintomas
clássicos, a história reforça a suspeita e o hemograma
aponta a plaquetopenia. Diagnóstico clínico: dengue.
Muitas vezes, porém, o indivíduo volta para casa com
uma lista de cuidados, mas sem ter feito um exame
para confirmar a hipótese, seja pela indisponibilidade
de recursos, seja por não estar no momento ideal para
a pesquisa de anticorpos, ainda o principal exame
utilizado para essa finalidade.
Por isso mesmo, o uso do NS1 não diminui a utilidade
das sorologias tradicionais para a detecção de anticorpos
contra os vírus da dengue. Os biomarcadores da
classe IgM são flagrados de seis a sete dias após as
manifestações clínicas terem começado, razão pela qual
não se recomenda solicitar sua pesquisa antes desse
período, pelo risco de obter resultados falso-negativos.
Além disso, na reinfecção por outro sorotipo viral, a
sensibilidade diagnóstica da IgM diminui em relação à
observada na doença primária.
Além da sorologia, porém, a confirmação diagnóstica
da doença pode ser feita pela pesquisa do antígeno
NS1, uma glicoproteína altamente conservada que está
presente em altas concentrações no soro dos pacientes
com dengue. É possível detectar esse marcador logo
após os sintomas terem surgido e, portanto, antes do
aparecimento dos anticorpos específicos contra o
agente infeccioso. Com isso, o diagnóstico laboratorial
da infecção pode ser mais precoce. Contudo, a
sensibilidade desse teste só é máxima até o terceiro dia
depois do início do quadro sintomático, tornando-se
decrescente a partir de então, com redução significativa
do quinto dia em diante.
Os anticorpos da classe IgG, por sua vez, são
encontrados de sete a dez dias após o início do quadro
clínico. Em geral, quando se colhe a amostra no sexto
dia e a IgG já está presente, simultaneamente à IgM,
suspeita-se de um segundo episódio da infecção. Por
outro lado, a positividade isolada da IgG deve suscitar
a hipótese de infecção pregressa e até mesmo a
possibilidade de que a febre tenha outra etiologia.
Na prática, portanto, a pesquisa de NS1 e as sorologias
se complementam, tendo, cada qual, sua aplicabilidade
ideal dependente do momento evolutivo da doença em
que se encontra o paciente.
Testes disponíveis no Weinmann
Exame
Momento ideal para coleta
Antígeno
NS1 (Elisa)
Do primeiro ao terceiro dia após o
início da febre
Sorologias
Classes IgG e IgM
Do sexto ao décimo quarto dia após o
início da febre
Os resultados ficam prontos em até três dias úteis.
Sensibilidade
Especificidade
71%
100%
IgM: 80%
IgM: 90%
IgG: 60%
IgG: 90%
• Responsável técnica: Dra. Kátia Zanotelli Fassina (CRM-RS 23.034) • Editora científica: Dra. Ana Carolina Silva Chuery
• Editora executiva: Solange Arruda • Produção gráfica: Solange Mattenhauer Candido • Impressão: Flor de Acácia
• Assessoria médica: [email protected]