1 PARECER TÉCNICO JURÍDICO Nº 12/2013 Objeto: Promotoria

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30190-100 – BELO HORIZONTE – MG
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PARECER TÉCNICO JURÍDICO Nº 12/2013
Objeto: Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde da Comarca de Poços de Caldas. Centro de
Reabilitação em Álcool e Drogas. Unidade Privada. Registros Obrigatórios. Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS). Portaria MS nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Comunidade
Terapêutica. Fiscalização. RDC ANVISA nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. RDC ANVISA nº
29, de 30 de junho de 2011. Resolução Conjunta SEDS/SES SEDESE n° 150, de 21 de outubro
de 2011.Resolução SES nº 3.206, de 04 de abril de 2012. Lei federal nº 12.868, de 15 de outubro
de 2013. Resolução CFM nº 2.057, de 20 de setembro de 2013.
1. Relatório
Cuida-se de consulta, elaborada pela Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde
da Comarca de Poços de Caldas, cadastrada no Sistema de Registro Único (SRU), como
Procedimento de Apoio a Atividade Fim – PAAF sob o nº0024.13.000879-0, em que solicita
deste Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde
(CAOSAUDE), informações acerca dos registros obrigatórios para “clínicas” que atendem
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adolescentes dependentes químicos, a exemplo do Centro de Reabilitação em Álcool e Drogas –
Clínica Oxford, bem como orientações para fins de fiscalização das Comunidades Terapêuticas.
2. Da Clínica Oxford – Centro de Reabilitação em Álcool e Drogas
Em resumo, a consulta visa subsidiar a atuação da Curadoria nos autos do
Inquérito Civil nº MPMG-0518.11.000072-7, instaurado para fins de investigar supostos maus
tratos contra internos em determinado “Centro de Reabilitação em Álcool e Drogas”, denominado
Clínica Oxford.
À época, referida unidade contava com a presença de adolescentes, razão pela qual
foi determinada sua fiscalização pelo Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do
Adolescente para, dentre outros, averiguar quanto ao seu cadastramento nos registros daquele
Órgão de Proteção.
Referido Conselho Municipal, através do ofício nº 109/CMDCA/2012, informou
que não havia concessão de registro para referida Unidade, por se tratar de entidade empresarial,
conforme análise procedida em seu contrato social, razão pela qual sem atribuições (Conselho)
para sua atuação, circunscrita às entidades governamentais e do terceiro setor (artigos 44, inciso I
e artigo 53 ao 60 do CC/2002 e artigo 91 do ECA).
Em
consulta
ao
portal
eletrônico
dessa
unidade
(http://www.clinicaoxford.com.br/), verificou-se tratar-se do Grupo denominado Oxford,
localizado no município de Poços de Caldas, de natureza privada, que tem como objetivo a
recuperação de dependentes químicos (álcool e drogas), através de processo de desintoxicação
física, reabilitação psíquica e reinserção social, sob a forma voluntária ou involuntária.
São os seguintes perfis de pacientes por ela atendidos: a) Usuário de Álcool ou
drogas, intoxicado ou em síndrome de abstinência necessitando de tratamento; b) Usuário de
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Álcool ou drogas que possuam algum outro transtorno mental associado (comorbidades
psiquiátrica) ou em crise (com intenções suicida ou de agressividade);
Referida Unidade conta com equipe multiprofissional, com forma de atuação nos
seguintes moldes: Unidade 1: Desintoxicação e Tratamento Primário; Unidade 2: Tratamento
Especializado para Alcoólatras, Unidade 3: Tratamento Especializado para Adolescentes e
Unidade 4: Comunidade Terapêutica.
O fato de ser essa unidade de natureza privada não a isenta da fiscalização
sanitária, sujeitando à fiscalização própria da Lei federal nº 8.080/90 e da Lei Estadual nº
13.317/99 (Código Estadual de Saúde). Ademais, os serviços de saúde (público ou privado) são
considerados de relevância pública pela Constituição Federal. Nesse sentido, perfeitamente
possível a requisição, pelo Ministério Público Estadual, junto à Secretaria Municipal de Saúde, de
realização de visita técnica, para fins de constatação das adequações e desconformidades, como,
exemplos, existência de projeto terapêutico individualizado, equipe de profissionais de saúde,
perfis dos usuários, qualidade da prestação das ações de serviço assistenciais de saúde.
Perfeitamente possível o recebimento de verbas públicas por essas entidades,
mesmo que privadas, como exemplo, as decorrentes do programa estadual denominado “Cartão
Aliança Pela Vida”. Trata-se de programa regulamentado através do Decreto nº 45.739/2011,
cujo objetivo, nos termos do seu artigo 2º, é o da unificação dos critérios de concessão de
auxílio financeiro, em caráter temporário, ao núcleo familiar que assuma as despesas de
tratamento de usuário de álcool ou outras drogas, com vistas ao custeio das despesas da
internação voluntária do usuário em entidade especializada e credenciada pela Subsecretaria de
Políticas sobre Drogas SUPOD da Secretaria de Estado de Defesa Social – SEDS, bem como à
complementação subsidiária para despesas conexas.
Esse programa, conforme recentes informações da Coordenadoria Estadual de
Saúde Mental da SES/MG encontra-se em fase de implantação e revisão, posto que houve a
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transição da gestão dessa estratégia para a Subsecretaria de Políticas sobre Drogas, atualmente
vinculada à Secretaria de Esporte e Juventude para a SES/MG.
O papel do programa estadual “Aliança pela Vida” junto às Comunidades
Terapêuticas é de suma importância.
Esse programa financia permanência do paciente na Comunidade Terapêutica por
até 03 (três) meses, podendo ser prorrogado por mais 03 (três) meses, mediante o cumprimento
de requisitos com o intuito de viabilizar a necessária avaliação e monitoramento (a cada 45 dias)
do usuário por uma equipe de saúde de referência , a saber: a) Adesão formal do município; b)
Organização de um fluxo entre o serviço local de saúde e as comunidades terapêuticas, conforme
previsão legal.
De modo geral, conforme informações da SES/MG, não há regulamentação
específica sobre o funcionamento dessas clínicas psiquiátricas. Há apenas normativos
concernentes à Política de Saúde Mental e Atenção Psicossocial no âmbito do SUS. A Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) expediu Regulamentos Técnicos atinentes aos
aspectos estruturais de estabelecimentos de assistência à saúde, que devem ser obedecidos,
indistintamente, por entidades privadas e públicas, quais sejam: Resolução nº 63, de 25 de
novembro de 2011; Resolução nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 e Resolução nº 29, de 30 de
junho de 2011.
3. Da Rede de Atenção Psicossocial prevista no âmbito do SUS – Papel complementar das
Comunidades Terapêuticas
Primeiramente, destacamos a existência do Parecer Técnico Jurídico nº 06/2010,
elaborado por este Centro de Apoio Operacional (CAOSAUDE), disponível em nosso sítio
eletrônico www.mp.mg.gov.br (clicar portal saúde – material de apoio jurídico – pareceres
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técnicos – jurídico), que trata da matéria de saúde mental de forma ampla, com as legislações
pertinentes, bem como os vários tipos de instituições especializadas no tratamento psicossocial.
Dentre essas instituições, destacam-se as Comunidades Terapêuticas cujo trabalho
operacional tem visado o suporte e tratamento dos dependentes químicos num ambiente
protegido, em regime de residência, com permanência voluntária, através de um programa
terapêutico voltado para a convivência entre os pares, com vistas a reinserção social desses
indivíduos.
Esses serviços prestados pelas Comunidades Terapêuticas, conforme ressaltado
pela Coordenação Estadual de Saúde Mental da SES/MG, são complementares da Rede de
Atenção Psicossocial, caracterizadas como de interesse da saúde e não serviços de saúde. A partir
da obtenção de seu credenciamento, estão aptas a receber recursos públicos dos órgãos do SUS e
SENAD – Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas do Ministério da Justiça.
Na definição dada pelo Código Estadual de Saúde (Lei Estadual nº 13.317/99), no
seu artigo 80, § 2º, estabelecimento de serviço de interesse da saúde é aquele que exerce atividade
que, direta ou indiretamente, possa provocar danos ou agravos à saúde da população.
Assim, tanto o Ministério da Saúde (MS), Ministério da Justiça (MJ) quanto a
Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais (SES/MG) vêm reconhecendo e
legitimando a atuação das Comunidades Terapêuticas, com a previsão de novos credenciamentos
e investimentos, demonstrando a fase atual de transição e redefinição dos componentes da Rede
de Atenção Psicossocial1.
A esse respeito, cumpre destacar a Portaria MS nº 3.088, de 23 de dezembro de
2011 que instituiu a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) pelo Ministério da Saúde, no âmbito
1
Vide
notícia
constante
do
sítio
eletrônico
da
SES/MG
–
link:
http://www.saude.mg.gov.br/noticias_e_eventos/ses-vai-reforcar-capacitacao-e-tratamento-nascomunidades-terapeuticas-do-estado/
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do SUS. Visa a criação, articulação e ampliação dos pontos de atenção à saúde no trato das
pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack,
álcool e outras drogas.
Dentre os componentes de atenção previstos, com abrangência em todos os
níveis de complexidade (atenção básica, psicossocial especializada, hospitalar e de
desinstitucionalização e reinserção social), constam também os Serviços de Atenção
Residencial de Caráter Transitório, em que se inserem as Comunidades Terapêuticas:
Art. 9º São pontos de atenção na Rede de Atenção Psicossocial
na atenção residencial de caráter transitório os seguintes
serviços:
I - Unidade de Acolhimento: oferece cuidados contínuos de
saúde, com funcionamento de vinte e quatro horas, em ambiente
residencial, para pessoas com necessidade decorrentes do uso
de crack, álcool e outras drogas, de ambos os sexos, que
apresentem acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar e
demandem acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter
transitório cujo tempo de permanência é de até seis meses; e
II - Serviços de Atenção em Regime Residencial, entre os
quais Comunidades Terapêuticas: serviço de saúde destinado
a oferecer cuidados contínuos de saúde, de caráter residencial
transitório por até nove meses para adultos com necessidades
clínicas estáveis decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas.
“§ 1º O acolhimento na Unidade de Acolhimento será definido
exclusivamente pela equipe do Centro de Atenção Psicossocial
de referência que será responsável pela elaboração do projeto
terapêutico singular do usuário, considerando a hierarquização
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do cuidado, priorizando a atenção em serviços comunitários de
saúde.
§ 2º As Unidades de Acolhimento estão organizadas nas
seguintes modalidades:
I - Unidade de Acolhimento Adulto, destinados a pessoas que
fazem uso do crack, álcool e outras drogas, maiores de dezoito
anos; e
II - Unidade de Acolhimento Infanto-Juvenil, destinadas a
adolescentes e jovens (de doze até dezoito anos completos).
§ 3º Os serviços de que trata o inciso II deste artigo funcionam
de forma articulada com:
I - a atenção básica, que apoia e reforça o cuidado clínico
geral dos seus usuários; e
II - o Centro de Atenção Psicossocial, que é responsável pela
indicação
do
acolhimento,
pelo
acompanhamento
especializado durante este período, pelo planejamento da
saída e pelo seguimento do cuidado, bem como pela
participação de forma ativa da articulação intersetorial para
promover a reinserção do usuário na comunidade.”
O
Ministério
da
Saúde
preconiza,
expressamente,
o
papel
subsidiário/complementar de atuação dos serviços caracterizados como Comunidades
Terapêuticas que, uma vez em parceria com o SUS, devem estabelecer uma articulação com os
serviços consolidados na Rede – Atenção Básica e CAPS, e destinada ao trato do público adulto.
No âmbito do Estado de Minas Gerais, com parâmetro nessa Portaria, a Secretaria
Estadual de Saúde estabeleceu a sua própria Rede de Atenção Psicossocial, inserida no fluxo do
SUS, através da Resolução SES nº 3.206, de 04 de abril de 2012, com os pontos de atenção já
existentes e previstos para implantação nos municípios das Micro e Macrorregiões.
Recentemente, por meio da Portaria MS nº 664, de 2013, o Ministério da Saúde homologou,
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como Plano de Ação, essa rede estadual, destinando-lhe recursos financeiros de R$ 400 milhões
para prestação de serviços de saúde mental no Estado e nos Municípios.
Portanto, no tocante aos componentes disponíveis e previstos para a Macro Região
Sul, da qual faz parte o município de Poços de Caldas, também sede Microrregião de Saúde,
destacamos, dentro dos Serviços de Atenção Residencial Terapêutico, as seguintes políticas
públicas: (01) Comunidade Terapêutica modulo I; (02) Comunidades terapêuticas Modulo II;
(01) Unidade de Acolhimento – adulto e (02) Unidades de Acolhimento – infanto juvenil.
Recentemente, a Portaria MS nº 131, de 26 de janeiro de 2012 previu incentivo
financeiro de custeio aos Estados, Municípios e Distrito Federal, para fins de apoio de serviços de
atenção em regime residencial, incluindo as Comunidades Terapêuticas, no atendimento dos
dependentes químicos.
Os denominados Serviços de Atenção em Regime Residencial são definidos
como “...serviços de saúde de atenção residencial transitória que oferecem cuidados para
adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de álcool, crack e outras
drogas.”
A respeito dos critérios de financiamento, essa mesma Portaria Ministerial,
destaca, dentre outros, os seguintes:
Art. 2º (..)
§ 1º O número total de residentes na entidade beneficiária não
pode ultrapassar 30 (trinta);
§ 2º O valor do recurso financeiro de que trata o caput desse
artigo será incorporado ao Limite Financeiro de Média e Alta
Complexidade Ambulatorial e Hospitalar dos respectivos
Estados, Municípios e do Distrito Federal, e destina-se a apoiar
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o custeio de entidade pública ou parceria com entidade sem fins
lucrativos.
§ 3º O recurso financeiro de que trata este artigo deverá ser
utilizado exclusivamente para atividades que visem o cuidado
em saúde para os usuários das entidades.
Art. 3º O deferimento do incentivo financeiro de que trata esta
Portaria ocorrerá na seguinte proporção:
I - ente federado que possua CAPS AD III poderá solicitar
incentivo financeiro para apoio a um Serviço de Atenção em
Regime Residencial, com até 2 (dois) módulos de 15 (quinze)
vagas, para cada CAPS AD existente; e
II - ente federado que possua apenas CAPS do tipo I ou II, que
acompanhe de forma sistemática pessoas com necessidades de
saúde decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas,
poderá solicitar incentivo financeiro para apoio a um Serviço
de Atenção em Regime Residencial, com 1 (um) módulo de 15
(quinze) vagas, para cada CAPS I ou II existente.
Art. 4º Os entes interessados no recebimento do incentivo
instituído no art. 1º deverão integrar Região de Saúde que
conte com os seguintes componentes em sua Rede de Atenção
Psicossocial:
I - pelo menos 1 (um) Centro de Atenção Psicossocial (CAPS),
preferencialmente Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e
Outras Drogas III (CAPS AD III);
II - pelo menos 1 (uma) Unidade de Acolhimento Adulto;
III - serviço hospitalar de referência para pessoas com
sofrimento
ou
transtorno
mental
e
com
necessidades
decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas; e
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IV - retaguarda de atendimento de urgência (SAMU e Prontosocorro ou Pronto-atendimento ou Unidade de Pronto
Atendimento).
O recurso financeiro previsto no referido diploma não é, portanto, destinado
diretamente ao serviço em si de regime de residência terapêutico. É deferido na forma de
incentivo financeiro solicitado pelo ente federado interessado integrante de Rede de Saúde que,
por sua vez, direciona esse custeio do serviço complementar localizado em seu território. Para
tanto, se faz necessário dispor de uma rede de atenção psicossocial determinada, como suporte ao
trabalho desenvolvido em parceria.
Salientamos que o conceito de Região de Saúde foi preconizado pelo Decreto nº
7.508, de 28 de junho de 2011, ao regulamentar a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90).
Constitui, portanto, referência para as transferências de recursos dos entes
federativos, e deve conter, no mínimo, os seguintes serviços e ações: atenção primária; urgência e
emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar e vigilância em
saúde (Decreto nº 7.508, artigos 2º, 4º, 5º e 6º).
Aquela Portaria Ministerial traz, ainda, disposições acerca do projeto técnico
terapêutico, a forma de funcionamento, estrutura e equipe multiprofissional da Rede de Atenção
Psicossocial.
Quanto ao Regime Residencial no trato da dependência química, no âmbito do
SUS, a Portaria MS/SAS nº 856, de 22 de agosto de 2012 incluiu na Tabela do SCNES –
Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde a modalidade Unidade de Atenção
em Regime Residencial – código 78, estabelecendo os procedimentos autorizados para as
Comunidades Terapêuticas cadastradas no âmbito da RAPS, que são assim definidas:
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03.01.08.036-4 ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM
NECESSIDADES DECORRENTES DO USO DE ÁLCOOL,
Procedimento: CRACK E OUTRAS DROGAS EM SERVIÇO RESIDENCIAL
DE
CARÁTER
TRANSITÓRIO
(COMUNIDADES
TERAPÊUTICAS)
CONJUNTO DE ATIVIDADES DE CARÁTER TERAPÊUTICO
E PROTETIVO, REALIZADO EM ESPAÇO DE REGIME
RESIDENCIAL DE CARÁTER TRANSITÓRIO, DESTINADO À
PESSOAS ADULTAS COM NECESSIDADES DECORRENTES
DO USO DE ÁLCOOL, CRACK E OUTRAS DROGAS. TAIS
Descrição:
ATIVIDADES
(INDIVIDUAIS
E
COLETIVAS)
DEVEM
ESTIMULAR O CONVÍVIO SOCIAL E ENFOCAR LAZER,
CULTURA, ESPORTE, ALIMENTAÇÃO E OUTROS, DENTRO
E FORA DA ENTIDADE, COM PROMOÇÃO DE REUNIÕES,
ASSEMBLÉIAS, ORIENTAÇÃO E PREVENÇÃO DO USO DE
ÁLCOOL, CRACK E OUTRAS DROGAS E SOBRE OS
DIREITOS DOS USUÁRIOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE.
Ressalte-se que a demanda a ser acolhida pelo Serviço de Atenção em Regime
Residencial, de caráter transitório, deve ser regulada pelo CAPS do território em que está inserido
e o período de acolhimento deverá ser pautado pelo projeto terapêutico singular de cada pessoa,
construído em parceria com a equipe do CAPS de referência e conforme diretrizes estabelecidas
na Portaria GM/MS nº 131/2012.
Especificamente quanto às Unidades de Acolhimento, dentro do ponto de atenção
residencial de caráter transitório, destacamos a Portaria Nº 121, de 25 de janeiro de 2012, que
institui a referida modalidade para o trato de pessoas com necessidades decorrentes do uso do
Crack, Álcool e outras drogas.
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Mister destacar as diferenças entre os Serviços de Atenção em Regime
Residencial, de caráter transitório, compreendidos pelas supracitadas Unidades de Acolhimento e
Comunidades Terapêuticas, e os denominados Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT).
Referidos serviços (SRT), também denominados de Residências Terapêuticas,
constituem componente da estratégia de desinstitucionalização, assim definida pela Portaria
Ministerial nº 3.088/2011, anteriormente abordada, caracterizadas como moradias inseridas na
comunidade, destinadas a acolher pessoas egressas de internação de longa permanência (dois
anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia, entre
outros.
Em geral, os moradores não possuem vínculos familiares, podendo variar desde
um indivíduo até um pequeno grupo de oito pessoas e devem ser acompanhados pela rede extrahospitalar (CAPS, ambulatórios, atenção básica, entre outros).
O processo de reabilitação psicossocial deve buscar de modo especial a inserção
do usuário na rede de serviços, organizações e relações sociais da comunidade. A inserção em um
SRT é o início de longo processo de reabilitação que deverá buscar a progressiva inclusão social
do morador.
Ressaltamos que essas residências também não constituem serviços de saúde, mas
espaços de habitação, que devem possibilitar à pessoa em sofrimento mental o retorno à vida
social. As residências são espaços de reconstrução de laços sociais e afetivos para aqueles cujas
vidas encontravam-se confinadas ao universo hospitalar.
A Portaria MS nº 106, de 11 de fevereiro de 2000, redefinida pela Portaria nº
3.090, de 23 de dezembro de 2011, dá melhores detalhamentos dessa modalidade de serviço.
A Portaria Ministerial nº 148, de 31 de janeiro de 2012 define as normas de
funcionamento e habilitação do Serviço Hospitalar de Referência para atenção a pessoas com
sofrimento mental e com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool, crack e outras
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drogas, do Componente Hospitalar da Rede de Atenção Psicossocial, e institui incentivos
financeiros de investimentos e de custeio.
No âmbito do Ministério Público do Estado de Minas Gerais, recentemente houve
a publicação da Resolução Nº 71 de 13 de setembro de 2012, que instituiu o FÓRUM Permanente
de Resultados para a Sociedade, tendo por finalidade orientar, articular, integrar e acompanhar as
ações das Procuradorias de Justiça, dos Centros de Apoio Operacional, do Programa Estadual de
Proteção a Defesa do Consumidor (PROCON-MG) e das Coordenadorias Especializadas, bem
como subsidiar a tomada de decisões do Conselho de Gestão Estratégica( CGE) por meio de
análise, da proposição da priorização e do acompanhamento de planos, programas e projetos
relacionados aos Resultados para a Sociedade do Mapa estratégico de Minas Gerais.
Por meio da Deliberação FPRS Nº 02/2013, o FORUM Permanente de Resultados
para a Sociedade-FPRS instituiu a Comissão de Enfrentamento às Drogas, sob a presidência do
Procurador Geral de Justiça Adjunto Institucional, com a finalidade de elaborar e propor ao
Fórum Permanente de Resultados para a sociedade- FPRS estratégias de atuação do Ministério
Público de Minas Gerais no enfrentamento ao uso de substância psicoativa.
Destaca-se, ainda, a recente Resolução CFM nº 2.057, de 20 de setembro de 2013,
que consolida as diversas resoluções da área da Psiquiatria e reitera os princípios universais de
proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras e aos critérios mínimos
de segurança para os estabelecimentos hospitalares ou de assistência psiquiátrica de quaisquer
naturezas, definindo também o modelo de anamnese e roteiro pericial em psiquiatria.
Esse normativo do CFM traz todo um detalhamento técnico acerca dos serviços
considerados psiquiátricos, de natureza médica, podendo, inclusive, abarcar comunidades
terapêuticas que se enquadrem nessa categoria.
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A relevante matéria legislada pelo CFM será objeto de estudo próprio pelo
CAOSAUDE, com divulgação posterior para cada uma das Promotorias de Justiça de Defesa da
Saúde, na forma de Ofício Circular/Nota Técnica.
3. Da Fiscalização das Comunidades Terapêuticas.
Inicialmente, interessante contextualizar a vocação e história das Comunidades
Terapêuticas (CT) ao longo dos anos para melhor compreensão de seu âmbito de atuação e
abordagem na área da saúde.
De acordo com a Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas
(FEBRACT), as origens das comunidades terapêuticas remontam há mais de dois mil anos de
existência.
Neste contexto, em consulta ao sítio eletrônico do Observatório Brasileiro de
Informações sobre Drogas, verificou-se o histórico do Movimento das Comunidades
Terapêuticas, conforme fragmento do texto abaixo:
“Em 1860 foi fundada uma organização religiosa chamada
Oxford. Esta organização era uma crítica à Igreja da
Inglaterra e seu objetivo era o renascimento espiritual da
humanidade. Este grupo, conhecido como Grupo de Oxford,
buscava um estilo de vida mais fiel aos ideais cristãos: se
encontravam várias vezes por semana para ler e comentar a
Bíblia e se comprometiam reciprocamente a serem honestos.
Nos Estados Unidos, participantes deste grupo se reuniam
para partilhar o empenho e esforço que faziam para
permanecer sóbrios; desta maneira nasceu o primeiro grupo
de Alcoólicos Anônimos (AA – fundado em Akron – Ohio,
15
pelo cirurgião Bob e o Corretor de New York Bill, em 1935)
que com o passar dos anos se tornou o maior grupo de AutoAjuda do mundo.
Após
10-15
anos,
constataram
que
25%
dos
seus
participantes eram alcoolistas em recuperação.
Este tipo de alternativa terapêutica se consolidou e deu
origem a outras CTs que, conservando os conceitos básicos,
aperfeiçoaram o modelo proposto pela primeira CT fundada
em 1.958.” 2
Concomitantemente, na década de 50 surge a proposta revolucionária do
psiquiatra Maxwell Jones de rompimento da estrutura rigidamente hierarquizada e autocrática dos
hospitais psiquiátricos existentes para o estímulo da “comunicação entre todos os membros,
incluindo todos (inclusive o ambiente) no processo terapêutico, fazendo com que os internos
participassem da condução do dia-a-dia da Comunidade.” 3
Nesse sentido, em 1997, Elena Goti ressalta que “ a CT não se destina a todo tipo
de dependente; que o tratamento deve ser voluntário e que o residente é o principal ator de sua
cura, ficando a equipe com o papel de proporcionar apoio e ajuda.” 4
Ademais, em 2000, George de Leon reforça que “ CT é uma abordagem de autoajuda, fora das correntes psiquiátricas, psicológicas e médica. Fala sobre a natureza terapêutica
de todo o ambiente, sobre sua grande flexibilidade, no enfoque da pessoa como um todo e diz
que é um processo a longo prazo, que deve resultar em mudança pessoal e no estilo de vida.
Finalmente, adverte sobre o perigo de serem introduzidas práticas que contrariem a essência da
proposta da CT. “ 5
2
Disponível em:
http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/conteudo/index.php?id_conteudo=11420&rastro=TRATAMENTO%2F
Modelos/Comunidade+Terap%C3%Aautica. Acesso em 15/05/2013
3
http://www.febract.org.br/?navega=comunidades
4
http://www.febract.org.br/?navega=comunidades
5
http://www.febract.org.br/?navega=comunidades
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Atualmente, importante ressaltar sobre a existência do Código de Ética da
Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas, destacando-se os seguintes pontos, a saber:
...
I-
Princípios Fundamentais...
2. A permanência na Comunidade Terapêutica deve
ser voluntária e decidida após o interno ser
informado sobre a orientação seguida e as normas
em vigor. ...
II.
DA
COMUNIDADE
TERAPÊUTICA
1. A Comunidade Terapêutica deve apresentar uma
proposta de recuperação coerente, da qual constem:
a) adoção de critérios de admissão; b) o programa
terapêutico com fases distintas: c) o estabelecimento
de critérios que caracterizem a reinserção social
como
objetivo
final.
2. A Comunidade Terapêutica deve apresentar um
programa de capacitação e treinamento de seu
pessoal, em cursos credenciados pela Secretaria
Nacional
Antidrogas
(SENAD).
...
III. DO INTERNO
O interno da Comunidade Terapêutica deve:
1. Receber, por escrito, a orientação e os objetivos do
Programa de Atendimento, e as regras existentes na
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Comunidade Terapêutica, declarando, de modo
explicito, sua concordância com eles. Qualquer
modificação nas determinações acima deverá ser
comunicada com a necessária antecedência.
...
Assim, percebe-se ser da vocação das Comunidades Terapêuticas o respeito à
vontade do indivíduo no acesso ao tratamento plenamente consciente. Deverá ser assistido por
equipe de profissionais aptos e capacitados para a realização dos trabalhos, assumindo como
objetivo final a reinserção social dos internos.
Nesta seara, importante mencionar a Resolução ANVISA nº 50, de 21 de fevereiro
de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e
avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.
Referida RDC atua como norteador para projetos e adequações relativos a
estruturação física dos serviços, inclusive com disponibilização de manual orientador para
elaboração de projetos físicos para estabelecimentos assistenciais de saúde.
Especificamente, a Resolução ANVISA nº 29, de 30 de junho de 2011
regulamentou os cuidados da dependência química, dispondo sobre os requisitos de segurança
sanitária para o funcionamento de instituições que prestem serviços de atenção a pessoas com
transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas, enquadradas as
Comunidades Terapêuticas, bem como quaisquer outras, urbanas ou rurais, públicas ou privadas,
comunitárias, confessionais ou filantrópicas.
Referido normativo, inclusive, revogou a Resolução ANVISA RDC nº 101/2001,
que estabelecia, de forma mais detalhada, o Regulamento Técnico com os requisitos mínimos
para o funcionamento desses serviços.
18
De acordo com a Nota Técnica nº 01/2011 da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária, a atualização desse regramento representou passo pioneiro da ANVISA diante da
necessidade de se qualificar serviços prestados por entidades da sociedade civil, que cresceram
em resposta à ausência de tradição mais forte da saúde pública em lidar com o tema da
drogadição.
Referida Nota informa, ainda, que “uma vez que a normativa-RDC nº 29/11 é
aplicada pela autoridade sanitária de estados e municípios, esta deve considerar que tais
instituições têm caráter social, não se tratando de estabelecimento de saúde e, por
consequência, em geral, não devem seguir os rigores da legislação sanitária que é aplicada a
clínicas e hospitais, por exemplo. Somente nos casos em que houver prestação de“serviços
assistenciais de saúde” ou execução de “procedimentos de natureza clínica”, conforme prevê o
parágrafo único do art. 2º da norma, deve-se, cumulativamente, aplicar os requisitos específicos
de estabelecimentos de saúde.”(grifo nosso)
A Nota Técnica ANVISA nº 055, de 16 de agosto de 2013 presta esclarecimentos
quanto à aplicabilidade da RDC nº 29/2011, especialmente no tocante a gestão de pessoal,
responsável técnico e processo de admissão nas instituições conhecidas como Comunidades
Terapêuticas, entidades abrangidas pela norma, podendo servir de referência para avaliação de
entidades afins.
Desta forma, no tocante à fiscalização das denominadas Comunidades
Terapêuticas, os critérios são os exigidos pela RDC ANVISA nº 29/2011, enquanto
estabelecimento de interesse à saúde e pela RDC ANVISA nº 50/2002 e legislação sanitária
pertinente nos casos em que oferecer serviços de assistência à saúde ou procedimentos de
natureza clínica, utilizando-se como parâmetros a Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde (SUS/MG),
disponível no endereço eletrônico: sigtap.datasus.gov.br.
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No tocante à documentação necessária para essas instituições que prestem serviços
de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias
psicoativas, a RDC ANVISA nº 29/2011 discorre sobre a temática, especialmente nos seus
artigos 3º ao 7º, verbis:
...
Art. 3º As instituições objeto desta Resolução devem
possuir licença atualizada de acordo com a legislação
sanitária local, afixada em local visível ao público.
Art. 4º As instituições devem possuir documento
atualizado que descreva suas finalidades e atividades
administrativas, técnicas e assistenciais.
Art. 5º As instituições abrangidas por esta Resolução
deverão manter responsável técnico de nível superior
legalmente habilitado, bem como um substituto com a
mesma qualificação.
Art. 6º As instituições devem possuir profissional que
responda pelas questões operacionais durante o seu
período de funcionamento, podendo ser o próprio
responsável técnico ou pessoa designada para tal fim.
Art. 7º Cada residente das instituições abrangidas por
esta Resolução deverá possuir ficha individual em que se
registre periodicamente o atendimento dispensado, bem
como as eventuais intercorrências clínicas observadas.
Destacamos a Resolução Conjunta SEDS/SES/SEDESE n° 150, de 21 de outubro
de 2011, que dispõe acerca do Registro, Certificação e Credenciamento de Entidades que atuem
20
na prevenção, tratamento, reinserção social e ocupacional ou redução de danos sociais, no campo
do uso e abuso de álcool e outras drogas, no âmbito do Programa Social de Rede Complementar
de Suporte Social na Atenção ao dependente químico, perante a Secretaria de Estado de Defesa
Social - SEDS e dá outras providências.
O Edital SES/MG nº 26/2013 dispõe sobre o Credenciamento e Habilitação de
Comunidades Terapêuticas para execução das ações do Cartão Aliança Pela Vida.
Encontram-se bem definidas as responsabilidades, quanto a essa temática, da
Secretaria Estadual de Saúde (SES/MG) e Secretaria Estadual de Esportes e Juventude (SEEJ).
Os trâmites relativos ao credenciamento e habilitação das Comunidades Terapêuticas são de
responsabilidade da SES/MG, através de sua Coordenação Estadual de Saúde Mental, enquanto
que o registro e a certificação dessas unidades ficam a cargo da Subsecretaria de Políticas sobre
Drogas (SUPOD)/SEEJ.
O denominado Instrumento de Qualidade e Gestão de Serviços possui o objetivo
de aferir a qualidade da prestação de serviço pelas Comunidades Terapêuticas em processo de
Certificação e Credenciamento, avaliando-se a gestão nas seguintes áreas:
 Gestão Corporativa; Estratégica; de Processos; de Recursos
Humanos; Patrimonial e de Suprimentos; da Informação;
Contábil e Financeira; Tributária; da Comunicação; do Espaço
Físico Externo e Interno e da Gestão e Organização dos Serviços.
A recente Lei nº 12.868, de 15 de outubro de 2013 que, dentre outras, altera
disposições constantes da Lei nº 12.101/2009, passou a permitir a certificação de instituições
reconhecidas como serviços de atenção em regime residencial e transitório, incluídas as
comunidades terapêuticas que prestem ao SUS serviços de atendimento e acolhimento a pessoas
com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substância psicoativa. A esse
respeito:
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Art. 7º-A. As instituições reconhecidas nos termos da legislação como
serviços de atenção em regime residencial e transitório, incluídas as
comunidades terapêuticas que prestem ao SUS serviços de atendimento
e acolhimento, a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou
dependência de substância psicoativa poderão ser certificadas, desde
que:
I - sejam qualificadas como entidades de saúde; e
II - comprovem a prestação de serviços de que trata o caput.
§ 1º O cumprimento dos requisitos estabelecidos nos incisos I e II do
caput deverá observar os critérios definidos pelo Ministério da Saúde.
§ 2º A prestação dos serviços prevista no caput será pactuada com o
gestor local do SUS por meio de contrato, convênio ou instrumento
congênere.
§ 3º O atendimento dos requisitos previstos neste artigo dispensa a
observância das exigências previstas no art. 4º."
Art. 8º -B. Excepcionalmente, será admitida a certificação de
entidades que prestam serviços de atenção em regime residencial e
transitório, incluídas as comunidades terapêuticas, que executem
exclusivamente ações de promoção da saúde voltadas para pessoas
com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de drogas,
desde que comprovem a aplicação de, no mínimo, 20% (vinte por
cento) de sua receita bruta em ações de gratuidade.
§ 1º Para fins do cálculo de que trata o caput, as receitas provenientes
de subvenção pública e as despesas decorrentes não devem incorporar
a receita bruta e o percentual aplicado em ações de gratuidade.
§ 2º A execução das ações de gratuidade em promoção da saúde será
previamente pactuada com o gestor local do SUS, por meio de
contrato, convênio ou instrumento congênere.
§ 3º O atendimento dos requisitos previstos neste artigo dispensa a
observância das exigências previstas no art. 4º ."
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Portanto, para os fins de enquadramento na categoria de entidades beneficentes, as
Comunidades Terapêuticas foram dispensadas do cumprimento dos requisitos exigidos para as
demais instituições de saúde.
Ficam, também, as comunidades terapêuticas submetidas à vistoria do grupo
gestor (Saúde - Subsecretaria de Políticas sobre Drogas - Assistência Social) para avaliação
relacionada a apresentação de
alvará sanitário, número de leitos, equipe mínima,
condições terapêuticas para acolhimento do usuário, dentre outras.
O Município deverá contar com os serviços do Conselho Municipal Antidrogas,
pressuposto básico da Política Nacional Antidrogas, responsável por assistir aos usuários no que
se refere à prevenção, tratamento, reinserção social, repressão e fiscalização na área das drogas.
A base normativa para exigência de sua criação encontra-se na Lei Federal nº 11.343/06, Decreto
nº 5.912/06 e Resolução nº 3/GSIPR/CH/CONAD, de 27 de outubro de 2005.
Destaca-se, também, a existência dos resultados da auditoria operacional nº
021.180/2010-5 e TC 033.434/2010-7, competência 2010, pelo Tribunal de Contas da União
(TCU), sobre a avaliação das ações do governo federal relativas ao tratamento, prevenção e
reinserção social do dependente de álcool e de outras drogas. Dentre outras desconformidades
apuradas, o fato da ausência da licença sanitária em torno de 55% das comunidades terapêuticas
que participaram do processo seletivo para apoio financeiro a projetos de acolhimento de usuários
de drogas.
O Ministério da Saúde, através da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) e a
SENAD – Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (MJ) foram RECOMENDADOS pelo
TCU a condicionar a destinação de recursos federais a Comunidades Terapêuticas e entidades
afins à realização de efetivo controle, acompanhamento, fiscalização e avaliação dessas
entidades. Deverão, também, nos editais de financiamento federal para comunidades terapêuticas,
estabelecer mecanismos de orientação sobre como deve ser feita a prestação de contas. Além
disso, nos futuros editais, a licença sanitária deverá ser exigida como requisito para as
comunidades terapêuticas receberem recursos federais.
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Esse mesmo Órgão ainda lhes Recomendou a vinculação do apoio federal ao
compromisso dessas entidades de participarem de processo avaliativo conduzido pelo Ministério
da Saúde (MS), com o objetivo de verificar a efetividade dos tratamentos oferecidos.
Não obstante o reconhecimento do papel assistencial desses serviços privados, sob
a forma complementar no âmbito da saúde, há que se registrar a importância e necessidade do
fortalecimento da rede assistencial de saúde mental para que a integralidade da assistência ao
usuário possa realizar-se na rede própria de ações e serviços de saúde do Sistema Único de
Saúde.
ESPECIFICAMENTE ao caso concreto do município de Poços de Caldas, em
consulta a SES/SUPOD não foi localizado registro ou credenciamento da Comunidade
Terapêutica existente na Clínica Oxford.
4. CONCLUSÃO
Em face dos argumentos técnico-jurídicos acima esposados, este Centro de Apoio
Operacional (CAOSAUDE) apresenta as seguintes conclusões/sugestões para a Promotoria de
Justiça de Defesa da Saúde da comarca de Poços de Caldas, ora consulente, sem prejuízo da
adoção, como regra de orientação institucional às demais Promotorias de Justiça, a saber:
(a) Requisição de vistoria técnica junto à Secretaria Municipal de Saúde de Poços
de Caldas, de forma que possam ser levantadas eventuais desconformidades em
face da Resolução RDC ANVISA nº 29/2011; RDC ANVISA nº 50/2012 e
legislação pertinente, com vista ao seu saneamento. Posteriormente, havendo
interesse, possa referida entidade, na forma da Resolução Conjunta SEDS/SES nº
150, de 21 de outubro de 2011, providenciar seu credenciamento naqueles órgãos
24
governamentais, bem como pactuar com o Gestor SUS local, constituindo-se,
destarte, em ponto de atenção retaguarda inserido na Rede de Atenção
Psicossocial da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (Resolução SES nº
3.206, de 04 de abril de 2012).
(b) Instauração de Procedimento Preparatório ou, se for o caso, de Inquérito Civil
Público, com registro no SRU, para se apurar, dentre outros, sob os aspectos
epidemiológicos, sanitários, socioeconômicos, demográficos, quanto à existência
de adequada política pública em saúde mental no município, sobretudo pelos
pontos de atenção já definidos para o município de Poços de Caldas pela
Resolução SES nº 3.206, de 2012
Deverá ser entendida como adequada política pública em saúde mental a
existência de uma rede de atenção integral, composta por diversos pontos/equipamentos de saúde,
que seja capaz de efetivamente controlar e garantir o acesso dos usuários à porta de entrada do
sistema.
Para facilitação desse amplo diagnóstico, poderão ser (i) requisitadas informações
diretamente à Superintendência Regional de Saúde ou Gerência Regional de Saúde da Secretaria
de Estado de Saúde de Minas Gerais, conforme o caso, bem como ao Setor de Avaliação,
Auditoria e Controle do município; (ii) requisição de informações diretamente ao Gestor SUS
municipal quanto à inserção dessa política na Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO),
Orçamentária Anual (LOA), no Plano Municipal de Saúde e na Programação Anual de Saúde
(PAS), forma de sua execução, aprovação pelo Conselho Municipal de Saúde, articulação em
face da rede municipal, projeto terapêutico e, ainda (iii) informações sobre esses resultados da
saúde mental no município em face do Relatório Anual de Gestão em Saúde – RGA, cujas
informações deverão estar inseridas, obrigatoriamente, no SARGSUS – Sistema de
Acompanhamento do Relatório Anual de Gestão.
25
No caso de existência da Rede de Saúde Mental Municipal ou Microrregional,
poderá, ainda, ser verificada sua qualidade técnica, configuração e fluxos assistenciais, podendo
ser feitas seguintes diligências: a) existência quanto à rede integral, com protocolos assistenciais
definidores de fluxos e referências, integrado, a partir da ordenação pela atenção básica; projeto
terapêutico; elaboração de prontuários médicos; definição de retaguarda para emergências
médicas; definição de retaguarda para emergências psiquiátricas; definição de retaguarda para
internação psiquiátrica; articulação com recursos comunitários para a reintegração profissional;
capacitação das equipes de atenção básica; definição de supervisão técnica e de responsável
médico; registro no Conselho Regional de Medicina; adequação e suficiência de quadro de
pessoal, etc.
(c) Reconhecimento, em face do modelo atual instituído pela Reforma
Psiquiátrica, a responsabilidade dos CAPS ou da Referência Técnica Municipal
em Saúde Mental, como eixo regulador das ações e serviços em saúde mental
(portas de entrada), de forma que possam assumir todas as demandas – mesmo as
de maior grau de complexidade ou em situações de emergência – fazendo o
acolhimento, definição dos fluxos e tratamento, conforme projeto terapêutico
individual..
d) Adoção de providências, diretamente junto ao prefeito municipal e ao Gestor
SUS local, no sentido da criação do Conselho Municipal Antidrogas, no caso de
sua inexistência.
e) Recomendação ao Gestor SUS local para que insira nos processos de discussão
coletiva da Comissão Intergestores Regional (CIR), o fortalecimento da Rede de
Atenção Psicossocial, em níveis de complexidade crescente, sob a ótica da
descentralização e da regionalização, preconizadas pelo Decreto nº 7.508, de 28 de
junho de 2011 e pelos pontos de atenção definidos pela Resolução SES/MG nº
3.206, de 2012).
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f) O diagnóstico de doença mental deve ser feito por médico, de acordo com os
padrões aceitos internacionalmente, sem considerar status econômico, político ou
social, orientação sexual, pertinência a grupo cultural, racial ou religioso, ou por
qualquer razão não relacionada ao estado de saúde mental da pessoa. Os médicos
que atuam em estabelecimentos ou serviços de assistência psiquiátrica são
responsáveis pela indicação, aplicação e continuidade dos programas terapêuticos
e reabilitadores em seu âmbito de competência. É da competência exclusiva de
médico a realização de diagnósticos nosológicos, indicação de conduta terapêutica
e admissões, licenças e altas dos pacientes sob sua responsabilidade.
g) Tratando-se de serviço destinado a cuidados médicos intensivos ou semiintensivos, incluindo internações breves para desintoxicação, deve preencher os
requisitos hospitalares gerais no que se refere a recursos humanos (equipe
profissional) e a infraestrutura de suporte à vida, conforme definido nestas normas
e no Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil. As Comunidades
Terapêuticas de natureza médica deverão ser dotadas das mesmas condições que
os demais estabelecimentos de hospitalização, garantindo plantão médico
presencial durante todo o seu horário de funcionamento, presença de médicos
assistentes e equipe completa de pessoal de acordo com a Lei nº 10.216/01 e as
presentes normas e o Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil.
h) Nenhum tratamento será administrado à pessoa com doença mental sem
consentimento esclarecido, salvo quando as condições clínicas não permitirem sua
obtenção ou em situações de emergência, caracterizadas e justificadas em
prontuário, para evitar danos imediatos ou iminentes ao paciente ou a terceiro. Na
impossibilidade de se obter o consentimento esclarecido do paciente, deve-se
buscar o consentimento do responsável legal. As modalidades de atenção
psiquiátrica extra-hospitalar devem ser prioritárias e, na hipótese da necessidade
de internação, esta se dará pelo tempo necessário à recuperação do paciente.
i) É admissível a contenção física de paciente, à semelhança da contenção efetuada
em leitos de UTI, nos serviços que prestem assistência psiquiátrica, desde que
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prescrita por médico, registrada em prontuário e quando for o meio mais adequado
para prevenir dano imediato ou iminente ao próprio paciente ou a terceiro. O
paciente que estiver contido deve permanecer sob cuidado e supervisão imediata e
regular de membro da equipe, não devendo a contenção se prolongar além do
período necessário a seu propósito. Quando da contenção física, o representante
legal ou a família do paciente devem ser informados tão logo possível.
É o presente Parecer Técnico.
Belo Horizonte, 20 de novembro de 2013.
Cláudia Luiza S. Felício
ANALISTA MP
MAMP 4336
Nêmora Brant D. Cenachi
ANALISTA MP
MAMP 5033
GILMAR DE ASSIS
Promotor de Justiça
Coordenador do CAOSAUDE