dengue - Estado do Paraná

DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Enfª Mara Cristina Ripoli Meira
DENGUE
•
•
•
•
Arbovirose:
ArthopodBorne
Arbo
Ar
Bo
Vetor: Aedes aegypti
Países tropicais e subtropicais
Áreas Urbanas
Distribuição do Aedes sp.
Aedes aegypti
A fêmea faz 10 a 12 ovoposições em média
Ovos viáveis até 450 dias
Transmissão transovariana
O mosquito está apto a transmitir cerca de 8 a
11 dias após o repasto
Transmissão do Vírus da Dengue
pelo Aedes aegypti
Mosquito 2
Mosquito 2
não
infectado
Mosquito 1
infectado
infectado
PI extrínseco mosquito 2
Viremia João
PI Intrínseco João
1
.
3
.
5
.
Maria
7
.
9
.
11
.
13
Período de Incubação
.
15
.
17
.
19
.
MUNICÍPIOS COM
PRESENÇA DO Aedes
aegypti, PARANÁ – 1995 A
2005
Número de anos
com presença do
Aedes aegypti
0
1
2
3
4
5
6
N
REGIONAIS COM MAIOR INCIDÊNCIA DE
DENGUE NO ESTADO DO PARANÁ, BRASIL,
NO PERÍODO DE 1995 A 2005
Transmissão por vetor: Aedes aegypti
Aedes aegypti
Aedes albopictus
CICLO EVOLUTIVO DO VETOR
DENGUE
• gênero: Flavivirus
família: Flaviviridae
RNA de filamento único
• 4 sorotipos: DEN 1, DEN 2,
DEN 3, DEN 4.
• Cada sorotipo proporciona
– imunidade permanente
específica
– imunidade cruzada a
curto prazo
• Variação genética dentro de
cada sorotipo
DENGUE
VÍRUS
• Todos os sorotipos podem causar doenças
graves e fatais
• Algumas variantes genéticas dentro de cada
sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter
maior potencial epidêmico
Espectro Clínico da Dengue
Forma
Inaparente
Febre
indiferenciada
Dengue
Clássica
FHD
Formas Clínicas da Dengue
Contato com o
Vírus da Dengue
Assintomática
Febre
Indiferenciada
Sintomática
Dengue Clássico
Dengue Clássico com
Manifestação Hemorrágica
Síndrome do
Dengue Hemorrágico
Sem Choque
Síndrome do
Choque do Dengue
Formas Clínicas da Dengue
Contato com o
Vírus da Dengue
Assintomática
Febre
Indiferenciada
Sintomática
Dengue Clássico
Dengue Clássico com
Manifestação Hemorrágica
Síndrome do
Dengue Hemorrágico
Sem Choque
Síndrome do
Choque do Dengue
Febre Indiferenciada
• Apresentação mais comum entre as formas
sintomáticas da dengue
• Indistingüível de outras doenças virais
agudas
• Lactentes e pré-escolares
Formas Clínicas da Dengue
Contato com o
Vírus da Dengue
Assintomática
Febre
Indiferenciada
Sintomática
Dengue Clássico
Dengue Clássico com
Manifestação Hemorrágica
Síndrome do
Dengue Hemorrágico
Sem Choque
Síndrome do
Choque do Dengue
DENGUE CLÁSSICO
• Quadro autolimitado (3 a 7 dias)
=Febre
- Duração de 4 a 5 dias (2 a 7 dias)
- Às vezes bifásica
=Acompanhada de pelo menos 2 dos sintomas:
• Cefaléia
• Dor retro-orbitária
• Mialgia e artralgias em até 70% dos casos
• Prostação
• Exantema
=História epidemiológica
DENGUE
História de epidemia de dengue
ou
relato de viagem
para regiões em vigência de epidemia de dengue
Formas Clínicas da Dengue
Contato com o
Vírus da Dengue
Assintomática
Febre
Indiferenciada
Sintomática
Dengue Clássico
Dengue Clássico com
Manifestação Hemorrágica
Síndrome do
Dengue Hemorrágico
Sem Choque
Síndrome do
Choque do Dengue
Manifestações Hemorrágicas da
Dengue
• Nem sempre visíveis
• Pode ocorrer na forma clássica da dengue
• Formas:
–
–
–
–
–
Pele: petéquias, púrpuras, equimoses
Gengivorragia
Epistaxe
Metrorragia
Gastrointestinal: hematêmese, melena
• Surgem no final do período febril.
Prova do
do Laço
Laço
Prova
Foto: Universidade Federal de Pernambuco
Prova do
do Laço
Laço
Prova
Foto: Universidade Federal de Pernambuco
PETÉQUIAS
SANGRAMENTO GENGIVAL
SANGRAMENTO SUB - CONJUNTIVAL
Fotos: Instituto de Medicina Tropical de
Manaus
Formas Clínicas da Dengue
Contato com o
Vírus da Dengue
Assintomática
Febre
Indiferenciada
Sintomática
Dengue Clássico
Dengue Clássico com
Manifestação Hemorrágica
Síndrome do
Dengue Hemorrágico
Sem Choque
Síndrome do
Choque do Dengue
DENGUE
Febre Hemorrágica do Dengue
Manifestações clínicas iguais a forma clássica até a
redução da febre ( entre 3º e 7º dia ) e instalação da
síndrome.
DEFINIÇÃO DE CASO:
CASO
• Febre ou relato de febre
• Manifestações hemorrágicas
• Plaquetopenia (< 100 000 x mm3)
• Extravasamento de plasma
– derrames cavitários
– hemoconcentração (acima de 20%)
– hipoalbuminemia
•Derrames cavitários
•Aumento do Hto em 20%
•Plaquetopenia
Espessamento
Fotos: Universidade Federal de Pernambuco
Fatores de Risco para ocorrência de
FHD
Densidade vetorial
Densidade populacional
Suscetíveis
Circulação viral
Fatores
Virais
Sorotipo
Cepa
Seqüência
Fatores
Ambientais
FHD
Infecção Secundária
Doença de base
Idade
Fatores do
Hospedeiro
Febre Hemorrágica do Dengue
• CLASSIFICAÇÃO DA FHD (OMS):
– GRAU I: Febre e sintomas inespecíficos e Prova do
Laço positiva como única manifestação hemorrágica
– GRAU II: Manifestações do Grau I, com hemorragias
espontâneas leves (pele, epistaxe, gengivorragia, etc)
– GRAU III: Colapso circulatório (pulso fraco e rápido),
hipotensão e PA convergente, pele fria e inquietação
– GRAU IV: Sind. do Choque da Dengue (choque
profundo: ausência de PA e pulso imperceptível
Estadiamento e Tratamento
• O ESTADIAMENTO (Anamnese e exame físico) é
utilizado para orientar as medidas terapêuticas cabíveis.
• A dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o
paciente evolua de um estágio a outro rapidamente.
• O manejo clínico adequado depende:
– do reconhecimento precoce de sinais de alerta,
– do contínuo monitoramento e re-estadiamento dos
casos e
– da pronta reposição hídrica com solução salina.
DENGUE
SINAIS DE ALERTA
• Dor abdominal intensa e contínua
• Vômitos persistentes
• Lipotímia, hipotensão postural ou hipotensão
arterial
• Pressão diferencial < 20 mmHg (PA convergente)
• Queda abrupta da temperatura
• Agitação ou letargia
• Hepatomegalia dolorosa
• Hemorragias importantes
• Aumento repentino do hematócrito
Estadiamento
• GRUPO A: AUSÊNCIA de:
– Manifestação hemorrágica: induzida (Prova do
Laço) ou espontânea
– Sinais de alerta.
• GRUPO B:
– PRESENÇA de manifestação hemorrágica
induzida (Prova do Laço) ou espontânea, sem
repercussão hemodinâmica
– AUSÊNCIA de sinais de alerta.
• GRUPO C e D:
– PRESENÇA de algum sinal de alerta e/ou
Choque, com ou sem manifestações
hemorrágicas
•
•
NOTIFICAR
TRATAMENTO:
DENGUE
GRUPO A
Ausência de manifestação hemorrágica espontânea
ou induzida (Prova do Laço) e ausência de sinais de alerta.
• Tratamento Ambulatorial
• Hidratação oral: 60-80 ml/Kg/dia (1/3 com SRO e 2/3 com
água, sucos, chás)
• Analgésicos e antitérmicos: Dipirona, paracetamol
• Orientar sobre sinais de alerta
• Não utilizar salicilatos
• Pacientes em situações especiais devem ser reavaliados no
primeiro dia sem febre
Pacientes em situação especial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
gestante,
idoso (> 65 anos),
hipertensão arterial,
diabete mellito,
asma,
doença hematológica ou renal crônicas,
doença severa do sistema cardiovascular,
doença ácido-pética ou,
doença auto-imune.
Estes podem apresentar evolução desfavorável e
devem ter acompanhamento clínico diferenciado.
DENGUE
GRUPO B
Manifestações hemorrágicas induzidas ou espontâneas,
sem repercussão hemodinâmica e ausência de sinais de alerta.
1
•
Hto (VG) aumentado em até 10% acima
do valor basal
– crianças > 38 % e < 42 %;
– mulheres > 40 % e < 44 %;
– homens > 45 % e <50 %,
e/ou
•
Plaquetopenia entre 50 e 100.000
cel/mm³, e/ou leucopenia < 1.000 cels/mm³
DENGUE
GRUPO B
Manifestações hemorrágicas induzidas ou espontâneas,
sem repercussão hemodinâmica e ausência de sinais de alerta.
• Tratamento Ambulatorial
• Hidratação oral rigorosa (80ml/Kg/dia) como
orientado para o grupo A
• Analgésicos e antitérmicos
• Orientar sobre sinais de alerta
• Retorno para reavaliação clínico laboratorial
em 24 h e re-estadiamento
GRUPO B
Manifestações hemorrágicas induzidas ou espontâneas,
sem repercussão hemodinâmica e ausência de sinais de alerta.
2
• Hto (VG) aumentado entre 10 e 20% acima
do valor basal
– crianças > 42 %;
– mulheres > 44 %;
– homens > 50 %,
e/ou
• Plaquetopenia < 50.000 cels/mm³
GRUPO B
Manifestações hemorrágicas induzidas ou espontâneas,
sem repercussão hemodinâmica e ausência de sinais de alerta.
• Leito de observação
• Hidratação oral supervisionada ou parenteral:
80 ml/Kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido
nas primeiras 4 a 6 horas e na forma de sol.
salina isotônica
• Reavaliação clínica e de hematócrito após a
etapa de hidratação
GRUPO C e D
Presença de algum sinal de alerta e/ou Choque,
com manifestações hemorrágicas ausentes ou presentes.
DENGUE
GRUPO C
Sem Hipotensão, com sinais de alerta
• Leito de observação ou Hospitalar
• Hidratação EV imediata: 25 ml/Kg em 4 h, sendo
1/3 em sol salina isotônica
• Reavaliação clínica e de Hto (após 4 h) e
plaquetas (após 12 h)
• Sintomáticos
• Pode-se repetir conduta até 3 x
• Se melhora clínica e laboratorial: manutenção
com 25 ml / Kg em 8 e 12 h
GRUPO D
Com Hipotensão ou Choque
•Falência circulatória
–Pulso rápido e fraco
–Extremidades frias/pele
pegajosa
CHOQUE DO DENGUE
GRUPO D
Com Hipotensão ou Choque
• Hidratação EV imediata (fase de expansão):
20 ml /Kg (soro aberto) com sol. Salina
isotônica sob supervisão médica ( até 3 x)
• Leito de Observação ou hospitalar
• Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e
Hto após 2 h
• Sintomáticos
Apresentações Atípicas de Dengue
Dengue com Complicações
É todo caso que não se enquadre nos critérios
de FHD e quando a classificação de dengue clássico
é não é satisfatória dado o potencial de risco:
• Comprometimento SNC,
• Insuficiência hepática,
• Disfunção Cardio-respiratória,
• Hemorragia gastrointestinal grave
DENGUE
Febre Hemorrágica do Dengue
COMENTAR:
Erros de conceitos:
• Prova do laço positiva = FHD
• Dengue + sangramento = FHD
• FHD mata por hemorragia
• Controle inadequado transforma dengue em
FHD
NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO
Sintomas visível da Dengue Hemorrágica.
Sinais das mãos ao pressionar a pele.
Contradições na classificação
do dengue (FHD)
• Pode ocorrer hemorragias importantes, choque
hipovolêmico, com óbito, sem ser definido como
FHD.
• Pacientes classificados como FHD, sem febre atual
e sem hemorragia, com hemoconcentração.
Rev. Soc. Bras. Med. Trop. v.33 n. 5 Uberaba set. / oct. 2000
Paradigmas:
• Dengue não é uma virose benigna, é dengue.
• Um vírus, uma doença.
– Na dengue: um vírus, duas doenças diferentes.
Dengue ou FHD.
• Contato prévio com o vírus não confere imunidade,
amplifica a doença (> chance de óbito).
• Agrava quando melhora.
• Retorno do paciente quando estiver sem febre.
• Paciente em choque sem perda de consciência.
• A FHD já é desde o seu início.
• Conduzir sem saber se é realmente dengue.
Kleber Luz – UFRN, 2007
Mãe chora a morte da pequena Ana Carla
Alves Campos, mais uma vítima da dengue
hemorrágica. Familiares acusam o hospital
de negligência. Aracaju - SE, Abril de 2008.
Ana Carla
Sepultado corpo de bombeiro vítima de
dengue hemorrágica. Sergipe – maio de 2008.