Internações por doenças respiratórias em crianças menores

Internação por doenças respiratórias em crianças menores de 5 anos em Jaraguá do
Sul, Santa Catarina, antes e depois da implantação da vacinação contra influenza.
Hospitalization due to respiratory diseases in children up to 5 years old in Jaraguá do Sul
– Souther Brazil, before and after the vaccination against influenza.
Vacinação antigripal infantil
Marinei Vilela Berbel Ostetto¹
Marco Aurélio Peres²
1 - Coordenação de Epidemiologia, Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura de Jaraguá
do Sul.
2 - Departamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de
Santa Catarina.
Endereço Institucional:
Marinei Vilela Berbel Ostetto
Rua Jorge Czerniewizc, 800
Bairro Czerniewizc - Jaraguá do Sul – Santa Catarina – Brasil
CEP – 89255-000
Fone – (47) 2106 8036
Email – [email protected]
Resumo
Em 2005 o município de Jaraguá do Sul implantou a vacinação contra influenza em
crianças menores de 5 anos. O objetivo deste estudo foi comparar as taxas de internações
hospitalares por doenças do aparelho respiratório, possivelmente associadas à influenza,
antes e após a vacinação. Utilizou-se o banco de dados do sistema de internação hospitalar
(SIH-SUS), por complicações do aparelho respiratório, em menores de 5 anos no período
de 1998 a 2007. As taxas anuais de internações (%) e as médias das taxas mensais de
internação (por 1000 crianças) dos anos estudados, no período antes da vacinação (1998 a
2004) e pós-vacinação (2005 a 2007) foram calculadas. As taxas encontraram-se dentro
dos limites esperados. Observou-se que as taxas de internações hospitalares não
diminuíram após a vacinação. Vale ressaltar a importância da vacinação infantil e
recomenda-se a continuidade da vacinação levando em consideração as coberturas vacinais
preconizadas.
Palavras Chaves: criança, vacina, internação hospitalar, doenças do aparelho.
Summary
The vaccination against influenza in children up to 5 years of age was implemented in
Jaraguá do Sul, Southern Brazil in 2005. The aim of this study was compare the rates of
hospitalization due to respiratory diseases probably associated with influenza in children
up to 5 years of age before and after the vaccination. A data set from the Hospitalization
Information System was used between 1998 and 2007. Annual hospitalization rate (%) and
the average of monthly hospitalization (per 1,000 children) before (1998 to 2004) and after
(2005 to 2007) the vaccination scheme started were compared. Stable rates were observed
during the studied period. The hospitalization rates did not decrease after the vaccination.
However, it is highlighted that the vaccination against influenza is very important issue in
Public Health. Improvement in the coverage of vaccination is recommended.
Key words: child, vaccination, hospitalization, respiratory diseases
1
Introdução
A influenza ou gripe é uma doença infecciosa do sistema respiratório de caráter
universal e sazonal que incide em todas as faixas etárias com distribuição global e elevada
transmissibilidade, apresenta epidemias anuais caracterizadas por excesso de morbidade e
mortalidade. Os idosos e pessoas com comorbidades são grupos de alto risco para a
influenza1 4.
Classicamente apresenta-se com início abrupto de febre, frequentemente com tremores
ou calafrios, cefaléia, mal-estar, mialgia difusa e tosse não produtiva. Apresenta período
de incubação de 1 a 3 dias e em geral tem evolução auto-limitada de poucos dias. Sua
importância deve-se ao seu caráter epidêmico, caracterizado por disseminação rápida e
marcada morbidade nas populações atingidas1 3.
A doença é causada pelo vírus influenza da família dos ortomixovírus. São vírus RNA
de hélice única e se subdividem em três tipos: A, B, C, de acordo com sua diversidade
antigênica4.
A suscetibilidade acomete pessoas de todas as faixas etárias. Nos adultos sadios a
recuperação geralmente é rápida; no entanto, complicações podem ocorrer nos idosos e
pessoas muito jovens (crianças), determinando elevados níveis de morbidade.
Recentemente foi comprovado que os lactentes saudáveis apresentam morbidade
semelhante aos outros grupos de risco, e, portanto têm indicação para a vacinação contra
influenza, que se constitui na ação mais efetiva para a prevenção da infecção por vírus
influenza4.
A segurança das vacinas contra influenza em crianças parece ser adequada, com
reações adversas mais observadas do tipo local e febre. A imunogenicidade em crianças
varia de 30 a 90%, sendo diretamente proporcional a idade4.
A eficácia depende do objetivo primário, podendo ser semelhante ao placebo ou chegar
até 91% de eficácia contra infecções comprovada por influenza. As crianças de idade
escolar exercem importante papel na disseminação do vírus da influenza, e estudos
populacionais mostram imunidade de rebanho4.
Recentemente, o Comitê para a Prática de Imunizações (ACIP) dos EUA e a Academia
Americana de Pediatria, recomendaram a vacinação rotineira contra influenza para
crianças de 6 a 23 meses de idade, considerando este grupo etário como de alto risco para
maior gravidade da infecção por vírus da influenza. Tal recomendação teve como base
levantamentos epidemiológicos, demonstrando que as crianças nesta faixa etária
apresentam taxa de hospitalização igual ou superior ao observado em outros grupos de
riscos4.
A influenza se constitui em causa de preocupação para as autoridades sanitárias, em
todo o mundo. As mutações antigênicas por que passam os vírus influenza proporcionam o
aparecimento de cepas totalmente novas, que podem assim ser responsabilizadas por
pandemias. Outras mutações, de menor importância, também podem ocorrer, causando
epidemias ou surtos 6.
No século passado, três importantes pandemias de influenza marcaram a história da
saúde pública mundial: a gripe espanhola (1918 a 1920), a gripe asiática (1957 a 1958), e a
gripe de Hong Kong (1968 a 1972), com importantes taxas de morbimortalidade e distintos
impactos sócio-econômicos. Destaca-se ainda a ocorrência de uma pandemia em 1977/78
(gripe Russa), que afetou primordialmente crianças e adolescentes.
No Brasil os dados disponíveis no sistema de informação da Vigilância Epidemiológica
da Influenza (SIVEP-GRIPE) demonstraram, para o período de 2000 a 2003, a ocorrência
de casos de síndrome gripal predominantemente em crianças na faixa de 0 a 4 anos (48%),
2
seguida da faixa de 5 a 14 anos (25%) e de 12 a 24 anos (10,2%). As demais faixas etárias
contribuíram com 16,2%. 1
Além disso, o uso da vacina inativada contra influenza em crianças nessa faixa etária
tem se mostrado seguro e com eficácia aceitável, reforçando a recomendação. 3 4
Este estudo tem por objetivo verificar as taxas de internações hospitalares por doenças
do aparelho respiratório possivelmente associadas a influenza em crianças menores de 5
anos do município de Jaraguá do Sul – Santa Catarina antes e após a vacinação contra
influenza.
Metodologia
O estudo foi realizado no Município de Jaraguá do Sul, na região nordeste do Estado de
Santa Catarina, com população estimada pelo IBGE de 130 mil habitantes em abril de
2007, com um IDH (índice de desenvolvimento Humano) de 0,85 de acordo com o Atlas
de Desenvolvimento Humano 2000.9 10
A cidade apresenta clima subtropical úmido, com verão quente. Entre os meses de
julho e agosto adquiri características de clima temperado podendo chegar a 5ºC., a
temperatura média é de 22ºC, sendo a mínima 2ºC e a máxima 40ºC.
Trata-se de um estudo ecológico, descritivo, de série temporal para avaliar as taxas de
hospitalização por complicações respiratórias em crianças menores de 5 anos antes e após
a implantação da vacinação antigripal.
Desde 2005 o Município de Jaraguá do Sul, implantou a vacinação contra gripe em
crianças de 6 meses a menor que 5 anos, com o objetivo de proteger esse grupo de risco
contra a gripe e suas complicações.
A vacinação ocorre em forma de campanhas anuais, em geral duas semanas. O período
para a realização desta campanha segue o preconizado pelo Ministério da Saúde e deve ser
anterior ao período de maior circulação do vírus na população, que é o inverno,
(geralmente outono, entre o mês de abril e maio).
A vacina é constituída por três tipos de cepas do vírus da influenza cultivados em ovos
embrionados de galinha e posteriormente inativados e purificados. Contem ainda
neomicina, gentamicina e timerosal como conservantes. È composta por dois tipos de vírus
influenza A e um tipo de vírus influenza B.
Para conferir proteção adequada a vacina deve ser administrada a cada ano, já que sua
composição também varia anualmente, em função da cepas circulantes.
A Secretaria Municipal de Saúde de Jaraguá do Sul adotou o esquema vacinal
preconizado pelo Ministério da Saúde conforme faixa etária: crianças que estão sendo
exposta pela primeira vez à vacinação recebem 2 doses da vacina com intervalo de 30 dias
cada dose, obedecendo ao seguinte esquema vacinal; crianças com idade de 06 meses a 35
meses recebem 2 doses de 0,25ml e crianças acima de 36 meses em diante 2 doses de
0,5ml.
Para este estudo foram obtidos dados secundários do Sistema de Internações
Hospitalares (SIH-SUS), por complicações respiratórias ( pneumonias, bronquite agudo e
bronquiolite aguda, e asma), em crianças menores de 5 no período de 1998 a 2007.
Calcularam-se as taxas de internações hospitalares por doenças do aparelho respiratório
(pneumonias, bronquite agudo e bronquiolite aguda, e asma), por 100 crianças menores de
5 anos, no período de 1998 a 2007 e em seguida repetiu-se o calculo para internações por
3
pneumonias, no mesmo período, (número de internações hospitalares no ano dividido pela
população do ano vezes cem).
Calcularam-se também as taxas mensais de internações hospitalares, por doenças do
aparelho respiratório dos anos em estudo (1998 a 2007), por mil crianças menores de 5
anos, anterior ao período da vacinação (1998 a 2004) e período pós-vacinação (205 a
2007).Verificou-se o desvio padrão, limites mínimos e limites máximos das médias
mensais de internações hospitalares do período e construiu-se o respectivo diagrama de
controle.
As informações sobre a população foram obtidas através do site do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE) e os dados sobre a internação hospitalar retirados do
banco do SIH-SUS. Foram utilizados os Programas TABNET e EXCEL.
Resultados
Observa-se (tabela 1) que as taxas anuais de internações hospitalares relacionadas às
doenças do aparelho respiratório por cem crianças, no período de 1998 a 2007, vêm
ocorrendo dentro do esperado, não apresentando nenhum aumento significativo. Após a
implantação da vacinação antigripal (2004 a 2007) as taxas mantêm-se no mesmo padrão,
o que sugere uma não associação da vacina com as taxas de internações hospitalares por
estas doenças.
Observa-se na tabela 1, que do total de internações por doenças do aparelho respiratório
(pneumonias, bronquite agudo e bronquiolite aguda e asma), 60% das internações são por
pneumonias.
Na tabela 2 são apresentadas as taxas médias de internações hospitalares por mil crianças
no período anterior à vacinação (1998 a 2004) e pós-vacinação (2005 a 2007). Pode-se
observar que as maiores taxas médias mensais de internações ocorreram no mês de abril
(2,28), maio(2,73) e setembro(2,42) antes da vacinação e após a vacinação as maiores
taxas ocorreram nos meses de junho(1,98) e julho(2,36).
A tabela 2a apresenta um limite mínimo (0,35) e máximo (0,72) das médias mensais de
internações (º/oo), para o mês de janeiro no período de 1998 a 2004, que antecede a
vacinação, já nos meses que antecede o inverno, mês de maio, o limite mínimo de
internações hospitalares é de 2,36 e o limite máximo de 3,10 para cada mil internações, no
mesmo período.
No período pós-vacinação (2004 a 2007), verifica-se um limite mínimo das médias
mensais de internações para o mês de janeiro de 0,72 para cada mil internações e o limite
máximo para o mesmo mês de 0,83 para cada mil crianças; no mês de maio o limite
mínimo foi de 1,07 para cada mil internações e o limite máximo foi de 2,57 para cada mil
internações ( tabela 2b).
O gráfico 1 mostra a evolução temporal da taxas mensais de internações hospitalares
por doenças do Aparelho respiratório, no município no período de 1998 a 2007, antes da
vacinação (1998 a 2004) e pós-vacinação (2005 a 2007). As internações hospitalares vêm
se apresentando dentro dos limites esperados.
4
Discussão
Embora o objetivo do estudo fosse verificar as taxas de internações hospitalares por
doenças do aparelho respiratório (pneumonias, bronquite agudo e bronquiolite aguda e
asmas), no período de 2005 a 2007, possivelmente associada à vacinação antigripal
(influenza). O estudo mostra que não ouve redução nestas taxas e também uma possível
associação com a vacina, uma vez que as taxas de internações apresentam-se dentro do
esperado.
Pode-se observar através do diagrama de controle, que após o período de vacinação
ocorreu uma mudança no comportamento das internações, o maior número de internações
aconteceu no mês de maio a agosto, apresentando um pico em junho, o que não podemos
afirmar que esta relacionada à vacinação.
Foi observada uma maior taxa média mensal de internações hospitalares por doenças
do aparelho respiratório nos meses de outono e inverno, reforçando outros relatos de
estudos epidemiológicos de que a maior freqüência de hospitalização de crianças menores
de 5 anos de idade é durante as epidemias de influenza¹, que ocorre neste período.
Algumas limitações do estudo devem ser consideradas, uma vez que os registros de
internações hospitalares não retratam todas as internações hospitalares ocorridas, e
somente as do SUS. Também não nos fornece o número de crianças internadas e sim o
número de internações realizadas, ocasionando hipoteticamente uma superestimação das
taxas. Além disso, deve-se considerar que o período de estudo pós-vacinação (2004 a
2007), foi pequeno inviabilizando uma análise mais aprofundada dos dados.
A importância de se manter coberturas vacinais adequadas, acima de 80%, como
preconizado pelo Ministério da Saúde, é um fator importante que deve ser levado em
consideração. As coberturas alcançadas no primeiro ano de vacinação (2005) foram de
78%, porém neste ano foram vacinadas somente as crianças de até 5 anos de idade que
freqüentavam os CMEI (Centros Municipais de Educação Infantil). Já no segundo ano
(2006) a vacinação foi ampliada para todas as crianças residentes no Município, obtendose uma cobertura de 50,48%, em 2007 esta cobertura alcançou 51,68% e em 2008 passou
para 52,75%. Estas coberturas foram calculadas para a população total de menores de 5
anos (IBGE). A vacinação antigripal, por recomendação do Ministério da Saúde é feita a
partir dos 6 meses de idade, o que também pode estar subestimando a cobertura vacinal.
As coberturas vacinais alcançadas foram bem abaixo das recomendadas pelo Ministério
da Saúde, motivo este que pode ter interferido na não diminuição do número de
internações hospitalares por doenças do aparelho respiratório.
Nas últimas décadas, a imunização anual com vacinas inativadas contra influenza tem
sido a principal medida para a profilaxia da gripe e redução da morbimortalidade
relacionada à doença. Atualmente 180 a 200 milhões de doses de vacina contra influenza
são distribuídos e utilizados a cada ano no mundo7.
No Brasil, a recomendação oficial para a vacinação contra a influenza tem sido
direcionada aos idosos e as populações dos CRIES (Centro de Referências de
Imunobiológicos Especiais).
Alguns estudos têm demonstrado que a vacinação de crianças resulta na diminuição da
incidência de otite média, bem como o consumo de antibióticos8. O surgimento de novos
estudos demonstrando os benefícios da vacinação e o advento da vacina nasal contendo
vírus atenuados, de mais fácil administração, o debate sobre a universalização da
imunização em crianças sadias de baixa idade vem aumentando progressivamente5.
Outros estudos confirmam o impacto da infecção por vírus influenza em crianças,
associado à maior gravidade, aumento do número de consultas médicas, uso de
5
antibióticos, falta dos pais ao trabalho e repercussões pelo aparecimento de casos
secundários7.
Podemos constatar no Brasil que o vírus influenza é importante agente causal de IRA
(infecção respiratória aguda) nas crianças menores de 5 anos de idade, associado a um
aumento das hospitalizações por infecções respiratórias baixas com significativa
morbidade4.
Neste estudo não foi possível verificar se as taxas de internações por doenças do
aparelho respiratório em crianças menores de 5 anos no município diminuíram com a
introdução da vacinação. Entretanto, vale ressaltar a importância da vacinação,
recomendando-se sua continuidade e aplicação da cobertura.
Agradecimentos
À Secretaria Municipal de Saúde de Jaraguá do Sul, ao setor de vigilância epidemiologia e
Imunização, que auxiliou no levantamento de dados para o desenvolvimento deste estudo.
Referências:
1. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília:
Ministério da Saúde; 2006.
2. Departamento de Vigilância em Saúde. Manual dos Centros de Referência para
Imunobiológico Especiais. Brasília: Ministério da saúde; 2006.
3. American Academy of Pediatrics. Red Book 2000 - Relatório do Comitê de Doenças
Infecciosas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
4. Cintra OAL, Rey LCS. Segurança, imunogenicidade e eficácia da vacina contra o vírus
influenza em crianças. Jornal de Pediatria 2006; 82: 83-90.
5. Forleo EN, Halker E, Santos VJ, Paiva TM e Toniolo JN. Influenza. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 2003; 36: 267-274.
6. Faria NMX, Gianisella JF. Prevalência de distúrbios respiratórios e avaliação de vacinação
contra a gripe entre trabalhadores. Revista Brasileira de Epidemiologia 2002; 5: 174-184.
7. Thomazelli LM, Vieira S, Leal A, Souza TS , Oliveira DBL, Golono M et al.. Vigilância de
oito vírus respiratórios em amostras clínicas de pacientes pediátricos no sudeste do Brasil.
Jornal de Pediatria 2007; 83: 422-428.
8. Farhat CK, Cintra AL, Tregnaghi MW. Vacinas e o Trato Respiratório: o que devemos saber?
Jornal de Pediatria 2002; 78: 195-204.
9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [acessado durante o ano de 2008 para
informações de 1998 a 2008] [IBGE], disponível em:http://www.ibge.gov.br
10. Jaraguá do Sul [acessado em 2008 para informações de 2007] disponível em:
http://pt.wikipedia.org/wiki/Jaragua_do_Sul
6
11. Tabela 1 – Número e taxas anuais (%) de internações hospitalares por doenças do
aparelho respiratório, em menores de 5 anos no período de 1998 a 2007, em Jaraguá do
Sul – SC.
Ano de
competência
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total/Média
População <
de 5 anos
8856
9122
8969
9280
8518
9772
10026
10603
10894
11186
Internações por doenças do
aparelho respiratório
Nº de
%
internações
108
1,22
170
1,86
153
1,71
130
1,40
194
2,28
217
2,22
254
2,53
182
1,72
191
1,75
136
1,22
1735
1,79
Internações por
pneumonias
Nº de
%
internações
74
0,84
112
1,23
115
1,28
86
0,93
166
1,95
198
2,03
230
2,29
152
1,43
176
1,62
125
1,12
1434
1,47
FONTE: SISTEMA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (SIH-SUS) E IBGE
Tabela 2 – Taxa Médias Mensais (º/oo) de Internações Hospitalares por doenças do
aparelho respiratório em menores de 5 anos, anterior e após a Vacinação, no período de
1998 a 2007 em Jaraguá do Sul - SC
a) – anterior à vacinação
Meses
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Média ant. Vacinação
0,54
0,63
0,96
2,28
2,73
1,91
1,87
1,58
2,42
1,57
1,10
0,95
Desvio Padrão
0,49
0,30
0,35
1,00
0,97
0,78
1,18
0,88
1,16
0,82
0,35
0,36
Limite Mínimo
0,35
0,52
0,83
1,90
2,36
1,62
1,43
1,25
1,98
1,27
0,97
0,81
Limite Máximo
0,72
0,74
1,09
2,65
3,10
2,20
2,32
1,92
2,86
1,88
1,23
1,08
Limite Mínimo.
0,72
0,45
0,83
0,89
1,07
1,12
2,09
0,94
0,90
1,10
0,78
0,64
Limite Máximo
0,83
0,55
1,25
1,01
2,57
2,84
2,64
2,16
1,13
1,29
1,23
1,09
FONTE: SISTEMA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (SIH-SUS) E IBGE
b) - Posterior a vacinação
Meses
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Média Pós-Vacinação
0,77
0,50
1,04
0,95
1,82
1,98
2,36
1,55
1,01
1,19
1,00
0,86
Desvio Padrão
0,08
0,07
0,30
0,08
1,06
0,49
0,48
1,05
0,20
0,17
0,39
0,39
FONTE: SISTEMA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (SIH-SUS) E IBGE
7
Figura 1 – Diagrama de Controle das taxas mensais de internações hospitalares por 1000
crianças, das doenças do aparelho respiratório, em Jaraguá do Sul, no período de 1998 a
2007.
3,50
Taxa de internação hospitalar por 1.000 crianças
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
Média Pós-Vacina
Média Anterior a Vacina
Limite Mínimo de internação
D
ez
em
br
o
N
ov
em
br
o
O
ut
ub
ro
Se
te
m
br
o
Ag
os
to
Ju
lh
o
Ju
nh
o
M
ai
o
Ab
ril
M
ar
ço
Ja
ne
i
ro
Fe
ve
re
iro
0,00
Limite Máximo Interncação
FONTE: SISTEMA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (SIH-SUS) E IBGE
Figura 2 – Diagrama de Controle das taxas mensais de internações hospitalares por 1000
crianças, por doenças do aparelho respiratório, antes da vacinação (1988 a 2004) e pósvacinação (2005 a 2007), em Jaraguá do Sul, no período de 1998 a 2007.
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Média Pós-Vacina
Limite Mínimo Pós-Vacina
Limite Máximo Pós-Vacina
Média Anterior a Vacina
Limite Mínimo Anterior
Limite Máximo Anterior
FONTE: SISTEMA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (SIH-SUS) E IBGE
8