Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los?

Erros em Radioterapia:
Qual o papel do técnico para minimizá-los?
MIRELLA LÓRA ZANGRANDI
Física Médica – Hospital Santa Águeda - PE
Mestranda Universidade de Heidelberg - Alemanha
01 de junho de 2013
Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los?
Acidentes no Cuidado em Saúde
LEVANTE A MÃO QUEM NUNCA COMETEU UM ERRO
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Acidentes no Cuidado em Saúde
LEVANTE A MÃO QUEM NUNCA COMETEU UM ERRO
Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los?
Acidentes no Cuidado em Saúde
Eventos adversos no cuidado em saúde são muito frequentes:
44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA;
8ª causa de morte;
Pelo menos metade dos eventos adversos são evitáveis.
Homsted L. Institute of Medicine report: to err is human: building a safer health care system. Fla Nurse. 2000 Mar;48(1):6.
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Acidentes em Radioterapia
Aumento crescente na complexidade da Radioterapia.
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Acidentes em Radioterapia
Envolvimento de múltiplos profissionais.
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Acidentes em Radioterapia
Acidentes em Radioterapia viraram notícia:
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Teoria do “Queijo Suíço”: James Reason
“Pai Intelectual na Área
da Segurança do Paciente”
Criação de barreiras eficazes para minimizar os erros.
Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los?
Programa de Gestão da Qualidade
Programa deve ser multidisciplinar;
Estabelecer protocolos;
Definição clara das funções e responsabilidades;
Staff treinado e qualificado para o desempenho das funções;
Comunicação adequada;
Cautela na implementação de novas tecnologias.
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Envolvimento de Diversas Entidades
Organização Mundial da Saúde
Comissão Internacional de Proteção Radiológica
Sociedade Americana de Radioterapia
Agência Internacional de Energia Atômica
Sociedade Brasileira de Radioterapia
Associação Brasileira de Física Médica
Erros em Radioterapia: Qual o papel do técnico para minimizá-los?
As 12 Recomendações Mais Relevantes
Dunscombe P. Recommendations for safer radiotherapy: what's the message? Front Oncol. 2012;2:129. Epub 2012 Sep 28.
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Minimizar acidentes… Papel do técnico
Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS):
Sistema de notificação voluntária dos erros;
Janeiro/03 a agosto/08;
1.074 incidentes foram relatados;
51% resultaram no tratamento incorreto.
Cunningham J, Coffey M, Knöös T, Holmberg O. Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS)--profiles of participants and the first
1074 incident reports. . Radiother Oncol. 2010 Dec;97(3):601-7.
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Minimizar acidentes… Papel do técnico
O técnico DETECTA a maioria dos erros:
ROSIS database. Disponível em: www.rosis.info
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O técnico DETECTA a maioria dos erros:
ROSIS database. Disponível em: www.rosis.info
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O técnico RELATA a maioria dos erros:
ROSIS database. Disponível em: www.rosis.info
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O técnico PARTICIPA de boa parte dos erros:
Task Group on Accident Prevention and Safety in Radiation Therapy. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation
therapy. A report of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP. 2000;30(3):7-70.
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ROSIS database. Disponível em: www.rosis.info
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ROSIS database. Disponível em: www.rosis.info
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ROSIS database. Disponível em: www.rosis.info
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Minimizar acidentes… Papel do técnico
Conhecimento técnico adequado:
Não ser um mero “apertador de botão”;
Conhecer e entender aquilo que está executando;
Manter-se atualizado.
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Minimizar acidentes… Papel do técnico
CASO 1:
Sexo masculino, 42 anos;
Encaminhado para radiocirurgia devido a MAV;
Durante a execução do TTO, o físico informou ao
técnico que o campo de tratamento seria 40 x 40;
Técnico colocou o campo de 40 x 40 cm², quando
o correto seria 40 x 40 mm²;
Paciente acabou falencendo alguns dias após TTO.
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Hierarquia versus Submissão:
Liberdade para questionar/perguntar;
Lembre-se: só questiona quem entende;
Melhorar a comunicação e trabalhar em equipe.
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Minimizar acidentes… Papel do técnico
CASO 2:
Sexo masculino, 25 anos;
Tumor de testículo com metástase cerebral;
Tratamento proposto: 37,5 Gy em 15 frações sobre
crânio total com técnica de campos paralelos opostos;
Erro de cálculo → unidade monitor correta: 135
→ unidade monitor calculada: 775;
Paciente faleceu alguns meses após TTO.
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Minimizar acidentes… Papel do técnico
Adotar uma Cultura de Segurança:
Evitar a culpabilização e encorajar relato dos erros;
Erros são do sistema e não individuais;
Relação de confiança com responsabilização;
Conhecer, discutir e aprender com os erros.
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Conclusões
Erros ocorrem inevitavelmente durante o cuidado do paciente;
Na Radioterapia, isso não seria diferente;
Minimizar os acidentes deve ser um objetivo de toda a equipe;
Técnico tem participação ativa nesse processo;
Seu papel em identificar, relatar, corrigir e/ou evitar os erros
são evidentes;
Conhecimento técnico, trabalho em equipe e cultura de
segurança são fundamentais neste processo.