Carga Econômica da Dengue em Paíse Endêmicos - IPTSP
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA Nazareth Elias da Silva Nascimento CARGA ECONÔMICA DA DENGUE E O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA Orientadora: Professora Doutora Celina Maria Turchi Martelli Co-Orientador: Professor Doutor João Bôsco Siqueira Júnior Tese de Doutorado Goiânia-GO 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL Nazareth Elias da Silva Nascimento CARGA ECONÔMICA DA DENGUE E O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA Orientadora: Profa. Dra. Celina Maria Turchi Martelli Co-Orientador: Prof. Dr. João Bosco Siqueira Júnior Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública Universidade Federal de Goiás, para obtenção título de Doutor em Medicina Tropical, área concentração em Epidemiologia. Goiânia-GO do da do de 2009 Nascimento, Nazareth Elias S. CARGA ECONÔMICA DA DENGUE E O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA Universidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, 2009 Tese de Doutorado Medicina Tropical – Epidemiologia 1 – Dengue 2 – Carga da Dengue 3 – Avaliação Econômica 4 – Impacto da Dengue 5 – Qualidade de Vida 6 – Revisão Sistemática I. II. Universidade Federal de Goiás Título Dedicatória iv Aos meus filhos Rafael e Ana Cláudia, que são o meu incentivo para as minhas conquistas. Agradecimentos v A DEUS, por conceder-me a vida e por dar-me a determinação, a perseverança e a alegria de viver. SEM TI, EU NADA SERIA..... À Profa. Dra. Celina Maria Turchi Martelli, minha orientadora desde o mestrado. Muito obrigada, pela oportunidade de realizar esse doutorado, pela amizade, pela confiança e pela sua inestimável orientação durante toda a fase da pesquisa e da elaboração da tese. Você é um exemplo de excelência e certamente foi fundamental para a minha vida profissional. Ao Prof. Renato Maurício de Oliveira, meu primeiro professor de epidemiologia, meu amigo incansável, a quem devo a paixão pela pesquisa e pela epidemiologia. Muito obrigada pela sua amizade, pela confiança e pelas oportunidades a mim concedidas, inclusive a de conviver contigo durante todos estes anos. À Profa. Dra. Marília Dalva Turchi, pelas sugestões e orientações valiosas na condução da pesquisa e na elaboração final da tese. À Profa. Dra. Ana Lúcia S.S. Andrade pela competência, dinamismo, inteligência e criatividade para superar os desafios. Muito obrigada pelo seu exemplo de vida, pela amizade e pelas sugestões valiosas na qualificação, com certeza contribuíram para a qualidade desse trabalho. Á Profa. Dra. Adriana Oliveira Guilarde pela amizade e pela contribuição no trabalho de campo e na análise dos dados. Ao Prof. Dr. João Bosco Siqueira Júnior pela motivação, pela coordenação, acompanhamento da pesquisa e pela co-orientação durante todo o doutorado. À Profa. Dra. Cristina Aparecida Borges Pereira Laval, pelo incentivo e pela colaboração na conclusão desse trabalho. À Profa. Dra. Maria de Fátima P. Militão Albuquerque, pela disponibilidade em participar da banca examinadora e pela conclusão dessa tese. Ao João Borges Júnior, meu amigo, a quem muito contribuiu para a realização e elaboração dessa tese. Acima de tudo, agradeço-o pela amizade e pela disponibilidade para a conclusão do trabalho de doutorado. Aos meus colegas, Benigno Rocha, Flúvia Amorim, Juliana Brasiel pela amizade, incentivo e contribuição no trabalho de campo. Ao Dr. Otaliba Libânio de Morais Neto pelo grande incentivo e apóio durante a realização dessa pesquisa em Goiânia. À Dra. Mirtes Barros Bezerra, meus chefe e amiga, pela sua compreensão quanto a importância da pesquisa e pela contribuição para a conclusão da minha tese. À Enfermeira Jacireni Melo Alves, da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, pelo apóio logístico para a realização da pesquisa e pelo apóio para a conclusão desse doutorado. Agradecimentos vi Aos pacientes e familiares que prontamente concordaram em participar da pesquisa, os quais nos confiaram as informações que foram objeto dessa pesquisa. À Pós-Graduação da Universidade Federal de Goiás, pelo suporte acadêmico durante todo o doutorado. Ao Pediatric Dengue Vaccine Institute (PDVI), Fundação Bill & Mellinda Gates e Ministério da Saúde do Brasil pelo suporte financeiro na realização deste trabalho e pela iniciativa de se pesquisar uma vacina segura e eficaz contra a dengue. Com certeza, será um grande empreendimento para a saúde pública mundial. Lista de Abreviaturas vii LISTA DE ABREVIATURAS Ae ACB ACE ACU AVP AVI AVAI AVAQ BCCQ CIOMS CNPq CONASS DALY DC DCC DENV DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4 DF DHF DNA DSS EQ-5D ELISA EUA FHD FACT-B GBD HRQOL IBGE ICTV IPTSP IRB LILACS MedCaribe MEDLINE MS OMS OPAS PACS PSF Aedes Análise de Custo-Benefício Análise de Custo-Efetividade Análise de Custo-Utilidade Anos de Vida Perdidos por Mortalidade Anos Vividos com a Incapacidade Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade Anos de Vida Ajustados pela Qualidade Breast Câncer Chemotherapy Questionnaire Council for International Organizations of Medical Sciences Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Conselho Nacional de Secretários de Saúde Disability Adjusted Life Years Dengue Clássica Dengue com Complicação Vírus Dengue Vírus Dengue Sorotipo 1 Vírus Dengue Sorotipo 2 Vírus Dengue Sorotipo 3 Vírus Dengue Sorotipo 4 Dengue Fever Dengue Hemorrhagic Fever Deoxyribonucleic Acid Dengue Shock Syndrome Health Status Questionaire Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Estados Unidos da América Febre Hemorrágica da Dengue Functional Assessment of Câncer Therapy Breast Global Burden of Disease Health Related Quality of Life Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística International Committee on Taxonomy of Viruses Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública Institutional Review Board Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde Literatura do Caribe em Ciências da Saúde MEDlars on LINE, Literatura Internacional Ministério da Saúde do Brasil Organização Mundial da Saúde Organização Pan-Americana de Saúde Programa de Agentes Comunitários de Saúde Programa de Saúde da Família Lista de Abreviaturas PAHO PDEAa PIACD PNCD QV QOL QWB QVRS QALY QALD RNA RT-PCR SIA SF-12 SF-36 SIP SAU/UNIMED SCD SES-GO SIH SAI SMS-Goiânia SNC SPSS SUS SVS TDR UFG WHO WHOQOL WHQ YLL YLI viii Pan American Health Organization Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti Plano de Intensificação das Ações de Controle da Dengue Programa Nacional de Controle da Dengue Qualidade de Vida Quality of Life Quality of Well-Being Qualidade de Vida Relacionado à Saúde Quality Adjusted Life Years Quality Adjusted Life Day Ribonucleic Acid Reverse Transcriptase-Polimerase Chain Reaction Sistema de Informação Ambulatorial Short Form 12 Health survey Instrument Short Form 36 Health Survey Instrument Sickness Impact Profile Serviço de Atendimento de Urgência da UNIMED Síndrome do Choque da Dengue Secretaria de Estado da Saúde de Goiás Sistema de Informação Hospitalar Sistema de Informação Ambulatorial Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia Sistema Nervoso Central Statistical Package for Social Sciences Sistema Único de Saúde Secretaria de Vigilância a Saúde Research and Training in Tropical Diseases Universidade Federal de Goiás World Health Organization World Health Organization of Quality of Life Women’s Health Questionnaire Years of Life Lost Years Lived with Disability Sumário ix SUMÁRIO Dedicatória......................................................................................................................... iv Agradecimentos................................................................................................................... v Lista de Abreviaturas........................................................................................................ vii Sumário.............................................................................................................................. ix Lista de Tabelas e Figuras.................................................................................................. xi Apresentação..................................................................................................................... xii Resumo.............................................................................................................................xiii Abstract..............................................................................................................................xv 1 Introdução.........................................................................................................................2 1.1 Epidemiologia da Dengue.................................................................................... 2 1.2 Quadro Clínico..................................................................................................... 8 1.3 Prevenção e Controle da Dengue....................................................................... 11 1.4 Carga Econômica da Dengue............................................................................. 14 1.5 Impacto da Dengue na Qualidade de Vida......................................................... 20 2 Justificativa.....................................................................................................................27 3 Objetivos.........................................................................................................................30 4 Material e Métodos.........................................................................................................32 4.1 Artigo 1: Carga da Dengue no Início do Novo Milênio: Revisão Crítica da Literatura............................................................................................................32 4.1.1 Delineamento.............................................................................................32 4.2 Artigo 2: Impact of a Dengue Episode on The Quality of Life: Household Survey in Central Brazil................................. 33 4.2.1 Delineamento e área do estudo.................................................................. 33 4.2.2 Local e período.......................................................................................... 33 4.2.3 População de estudo e critério de elegibilidade.........................................34 4.2.4 Testes de Laboratórios Utilizados para a Confirmação dos Casos de Dengue................................................................................... 35 4.2.5 Coleta de Dados........................................................................... 36 Sumário x 4.2.6 Trabalho de Campo......................................................................37 4.2.7 Variáveis do Estudo..................................................................... 38 4.2.8 Análise de Dados......................................................................... 38 4.2.9 Considerações Éticas................................................................... 39 5 Referências Bibliográficas..............................................................................................41 6 Resultados....................................................................................................... 54 Artigo 1: Carga da Dengue no Início do Novo Milênio: Revisão Crítica da Literatura......................................................................................55 Resumo..................................................................................................................... 57 Abstract.....................................................................................................................58 Introdução.................................................................................................................59 Métodos.................................................................................................................... 61 Resultados.................................................................................................................61 Discussão.................................................................................................................. 64 Referências............................................................................................................... 67 Tabela. Custos Econômicos da Dengue nas Américas, 1979 a julho de 2009......... 72 Artigo 2: Impact of a Dengue Episode on the Quality of Life: Household Survey in Central Brazil................................................................... 74 Abstract.....................................................................................................................76 Introduction.............................................................................................................. 77 Materials and Methods............................................................................................. 78 Results...................................................................................................................... 80 Discussion.................................................................................................................81 Conclusions.............................................................................................................. 83 References................................................................................................................ 83 Tables and figures.....................................................................................................87 6 Conclusões e Recomendações Finais............................................................................. 92 7 Anexos............................................................................................................................ 93 Lista de tabelas e figuras LISTA DE TABELAS E FIGURAS Figura 1. Série Histórica dos Casos Notificados de Dengue. Brasil, 1986 a 2008 ............................................................................................................................... 7 Figura 2. Série Histórica dos Casos Notificados de Dengue. Goiás, 1986 a 2008 ............................................................................................................................... 8 xi Apresentação xii APRESENTAÇÃO O presente trabalho é a conclusão do doutorado do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, área de concentração em Epidemiologia. A tese foi estruturada em uma introdução que contém uma revisão da literatura, com ênfase na epidemiologia da dengue nas Américas, no Brasil e em Goiás, quadro clínico, carga econômica da dengue e o impacto na qualidade de vida dos pacientes. A tese é apresentada em dois manuscritos científicos, ambos em fase de construção, que descrevem os resultados e a metodologia da pesquisa. O primeiro, intitulado: Carga da Dengue no Início do Novo Milênio: Revisão Crítica da Literatura apresenta os resultados sumarizados de uma revisão bibliográfica sobre estudos econômicos em dengue, que avaliaram os custos econômicos e a carga da doença na perspectiva das famílias e da sociedade em geral. No segundo manuscrito, intitulado Impact of a Dengue episode on the Quality of Life: Household survey in Central Brazil, apresenta os resultados do inquérito domiciliar, que entrevistou uma coorte prospectiva de pacientes com dengue e FHD, da área urbana de Goiânia, Goiás. Esse estudo investigou o efeito das incapacidades na qualidade de vida dos pacientes durante o episódio da doença. Este estudo fez parte da pesquisa “Household Dengue Burden of Ilness SurveyMulticountry Study 2004-2005”, coordenada pela Brandeis Unversity (Massachussetes/USA) e pelo grupo de pesquisa da vacina contra a dengue, do Instituto Internacional de Vacina (IVI/PDVI/Seul/Coréia). A pesquisa multicêntrica foi conduzida em cinco países das Américas (Brasil, El Salvador, Guatemala, Panamá e Venezuela) e três países da Ásia (Camboja, Malásia e Tailândia). A iniciativa desse estudo deve-se à lacuna do conhecimento sobre a carga da dengue na saúde pública tanto em termos de custos econômicos como de impacto na qualidade de vida dos pacientes. Esses resultados são subsídios importantes para os gestores sobre a magnitude da carga da dengue na saúde pública e para os prejuízos Apresentação xiii sociais, que poderiam ser evitados caso houvesse medidas eficazes para o controle da doença. Resumo xiv RESUMO Este estudo faz parte de uma iniciativa internacional para avaliar a carga da dengue, conduzido em países das Américas (Brasil, El Salvador, Guatemala, Panamá e Venezuela) e da Ásia (Camboja, Malásia e Tailândia), nos anos de 2004- 2005. A tese foi apresentada no formato de um capítulo introdutória, da metodologia expandida da investigação de campo de dois manuscritos. O primeiro artigo intitulado: Carga de dengue da dengue no início do novo milênio: revisão crítica da literatura é uma revisão sistemática sobre estudos econômicos em dengue, no período de 1979 a julho de 2009. Nessa pesquisa bibliográfica, utilizou-se as principais bases de dados eletrônicas em saúde (Pubmed, MedCaribe e Scielo), com os seguintes descritores: Dengue, Economic Impact, Burden of Dengue, Disability-Adjusted Life Year (DALYs), Quality of Life, Health Related Quality of Life (HRQOL). Dezoito estudos econômicos em dengue foram recuperados, incluindo avaliação econômica de epidemias e os custos relativos aos episódios da dengue, e dos programas de controle vetorial nos países endêmicos. Para a América Latina e Caribe, a carga da dengue em DALYs apontou perdas similares às da malária, tuberculose e outras doenças da infância. Em estudo de custo da dengue em 8 países, os custos indiretos decorrentes da perda de produtividade e da renda foram, em geral, superiores aos custos diretos com a doença. Nessa revisão, a carga da dengue e os custos foram considerados expressivos para os países endêmicos. Foram apontadas as questões metodológicas na avaliação econômica em dengue e para comparabilidade entre estudos. O segundo manuscrito, intitulado Impact of a Dengue episode on the Quality of Life: Household survey in Central Brazil apresenta o impacto da dengue na qualidade de vida (QOL). 410 pacientes confirmados de dengue/ febre hemorrágica da dengue (FHD) foram recrutados de ambulatórios e hospitais do sistema de saúde público e privado, em Goiânia/Go, em 2005. As entrevistas foram realizadas no domicílio, aproximadamente 15 dias após o início dos sintomas, com aplicação do instrumento padronizado EQ-5D (EuroQOL 2000) da Organização Mundial de Saúde. Esse instrumento possibilita avaliar os principais domínios relacionados à saúde, com respostas graduadas (ruim a ótimo) sobre função física, emocional, cognitiva e função social. Um termômetro de escala visual analógica foi Resumo xv também aplicado para uma auto-avaliação do estado de saúde do paciente. A maioria dos pacientes adultos informou que o estado de saúde era bom ou muito bom antes da dengue versus ruim ou muito ruim durante o episódio. Houve procura precoce dos serviços de saúde, nas primeiras 24-48 horas de início dos sintomas. Evidenciou-se também prolongada duração das incapacidades físicas e psicológicas além da fase aguda da doença, causando impacto negativo na qualidade de vida. Apoio do Instituto Internacional de Vacina (PDVI/Coréia) e do Ministério da Saúde e Brandeis University (Massachussetes/USA). Abstract ABSTRACT xvi INTRODUÇÃO Introdução 2 1 Introducão 1.1 Epidemiologia da Dengue A dengue é uma arbovirose causada por um vírus pertencente ao gênero Flavivirus, família Flaviviridae, que apresenta quatro sorotipos DENV-1, 2, 3 e 4. Os vírus são transmitidos por meio da picada do mosquito infectado do gênero Aedes, sendo o Aedes aegypti o principal vetor de importância epidemiológica na transmissão da dengue e da febre amarela nas Américas (Monath 1996, Holmes & Twiddy 2003, ICTVdb 2005). Há evidencias de que o Aedes albopictus tem competência vetorial para a transmissão dos vírus da dengue (Chambers et al. 1990, Gomes et al. 1999, Johnson et al. 2002, Santos et al. 2003). Atualmente, a doença está presente em 112 paises das regiões tropicais e subtropicais do sudeste da Ásia, África, Américas e Pacífico Ocidental, onde o clima e as condições sócio-demográficas favorecem significativamente a proliferação do vetor e a manutenção da transmissão da doença (Gubler & Clark 1995, Gibbons & Vaughn 2002, Torres & Castro 2007). Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam uma ocorrência anual de 50 a 100 milhões casos de dengue e destes, cerca de 500 mil evoluem para as formas graves de Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome do Choque da Dengue (FHD/SCD), incluindo mais de 3 mil óbitos, principalmente em crianças (WHO 1999). Historicamente, os primeiros relatos sobre a ocorrência de infecção de dengue ocorreram na metade do século XVIII, sobre as epidemias de dengue clássico (DC) na Ásia em 1779, África e América do Norte em 1780. A ocorrência simultânea desses eventos mostrou que tanto o vírus quanto o vetor circulavam há várias décadas nesses continentes. Durante a Segunda Guerra Mundial, os sorotipos virais DENV-1 e DENV-2 foram Introdução 3 identificados pela primeira vez como agentes etiológicos da dengue (Sabin 1952, Henchal et al. 1983, Morton 1983). Conforme o país, a dengue recebeu várias denominações: “febre da China”, na Ásia (1779); “bouhou”, na Oceania (1780); “febre quebra-ossos”, “febre dos sete dias” nos Estados Unidos (1789); “febre colorado”, nas colônias espanholas (1732); “febre de Dandy (dandy fever)”, nas colônias inglesas (1732); “dengue” nas Antilhas (1832). No Brasil, a doença foi denominada de “polca”, no Rio de Janeiro (1846) e de “patuléia”, na Bahia (1846). A denominação de dengue para a doença acha-se definitivamente consagrada, haja vista, que foi incorporada à Nomenclatura Internacional das Doenças, do Conselho das Organizações Internacionais de Ciências Médicas (CIOMS) e da Organização Mundial de Saúde (Holiday 1880, Chernoviz 1890, CIOMS 1983, Pontes & Ruffino-Netto 1994). As formas graves de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e Síndrome do Choque da Dengue (SCD) parecem ser fenômenos mais recentes. Os primeiros relatos das formas graves de dengue datam de 1953 e 1954, sobre a epidemia de FHD ocorrida em Manila, nas Filipinas. Esta epidemia foi associada às infecções sucessivas causadas por dois novos sorotipos virais DENV-3 e 4. Até a década de 70, as epidemias de dengue ficaram restritas ao continente asiático, sendo de pouca magnitude, esporádicas, sem gravidade e com intervalos longos de 10 a 40 anos (Hammon & Sather 1964, Gubler 1998, Endy et al. 2002, Halstead & Deen 2002). A partir de 1980, houve uma mudança no padrão epidemiológico da doença nos países asiáticos, onde passou a observar-se uma hiperendemicidade, um aumento crescente das formas graves e da mortalidade em crianças menores de 10 anos (Lee et al. 2006, Ooi et al. 2006). Entre 1985 e 2003, mais de 1,7 mil casos de dengue foram registrados no sudeste da Ásia e a maioria foi diagnosticada como FHD. Relatos recentes indicam uma tendência de mudança no perfil da doença na população, em decorrência do deslocamento da doença para a faixa etária acima de 15 anos. Mesmo com a circulação da doença há mais de 50 anos, desde 2000 tem se observado um aumento da prevalência em adultos entre 15 e 24 anos. Uma das explicações seria o declínio da imunidade dos pacientes que tiveram a doença na infância e em conseqüência haveria uma redução dos anticorpos Introdução 4 primários de dengue, ficando os pacientes vulneráveis às re-infecções primárias (Okanurak et al. 1997, Endy et al. 2002, Kittigul et al. 2007, Chow et al. 2005, WHO 2008b). Nas Américas, desde o século XVIII, há evidências da ocorrência de infecções de dengue em cidades portuárias do Golfo do México, Caribe, sul dos Estados Unidos, Panamá, Cuba, Porto Rico e Venezuela. Na década de 70, Cuba, Porto Rico e Venezuela notificaram a ocorrência de casos de dengue clássica pelo sorotipo DENV-1, provavelmente vindo da Jamaica. Após 11 anos, Cuba registrou a primeira epidemia de FHD e a introdução do DENV-2 nas Américas. Esse evento representa o marco histórico da doença nas Américas e principalmente pelo fato da magnitude dessa epidemia ter sido muito similar aos países asiáticos. Durante a epidemia, foram registrados mais de 300 mil casos de dengue, incluindo 24 mil casos de FHD e 158 óbitos, sendo predominantemente em crianças. Comparando com as epidemias ocorridas nos países asiáticos, a letalidade da dengue em Cuba, foi relativamente baixa. Uma das justificativas para esse padrão deve-se ao alto investimento do governo em medidas de prevenção e assistência ao paciente, principalmente na hospitalização de crianças diagnosticadas como FHD e SCD (Pinheiro & Corber 1997, Arias 2002, Guzman & Kouri 2003, Guzman 2005). A partir de Cuba, houve a proliferação do vetor e dos vírus para outros países, inclusive para o Brasil. Na década de 80, a dengue passou a figurar como um dos principais problemas de saúde pública mundial, em decorrência da alta incidência, dos vários países com transmissão autóctone da doença e do risco de expansão para outras regiões indenes, como os Estados Unidos e Europa. Diferente do padrão epidemiológico apresentado na Ásia e em Cuba, as epidemias de dengue clássica nos países latinoamericanos foram de pouca gravidade e com maior ocorrência nos adultos jovens, predominantemente na faixa-etária entre 15 e 49 anos. Em 2008, aproximadamente 30 países apresentavam a transmissão contínua de dengue e a co-circulação de pelo menos, dois sorotipos virais (Organização Pan-Americana de Saúde 1997, Isturiz et al. 2000, Calisher 2005, Periago & Guzman 2007). No Brasil, desde 1846, há relatos de epidemias de dengue, ocorridas em São Paulo e Rio de Janeiro, sendo esporádicos e de pouca magnitude. Um inquérito conduzido na Introdução 5 região Amazônica, no período de 1953 e 1954, evidenciou-se a presença do vírus da dengue em várias amostras de sangue da população, indicando que tanto o vetor como o vírus circulava há vários anos no país. Em 1981, a dengue ressurgiu em Boa Vista, Roraima, causando um surto com mais de 12 mil pessoas infectadas pelos sorotipos virais DENV-1 e DENV-4. O fato das medidas de combate químico terem sido oportunas e eficazes para reduzir a densidade vetorial, colaborou para impedir a dispersão do vetor e dos vírus para outras áreas indenes (Osanai et al. 1983). Após cinco anos, em 1986, a dengue ressurgiu no Rio de Janeiro causando uma epidemia explosiva de dengue clássico, de grande magnitude, com mais de 1 milhão de pessoas infectadas pelo vírus DENV-1 (Schatzmayr et al. 1986, Figueiredo et al. 1990, Nogueira et al. 1999). Do Rio de Janeiro, a doença se disseminou para outros cinco estados: São Paulo, Minas Gerais, Alagoas, Pernambuco e Ceará, ficando as epidemias concentradas nas capitais (Figueiredo 2000, Nogueira et al. 2000, Silva Júnior et al. 2002). Em 1990, o país registrou a primeira epidemia de FHD e SCD, em conseqüência da co-circulação dos vírus DENV-1 e 2, caracterizando uma tendência de gravidade dos casos da doença (Zagne et al. 1994, Figueiredo 2000). Nos anos seguintes outros estados passaram a registrar epidemias de FHD e SCD, inclusive com registros de óbitos. Em 1994, houve a dispersão dos vírus para outros estados, passando a figurar um padrão de transmissão contínua da doença e intercalados por períodos epidêmicos. Nessa época, o estado do Ceará notificou mais de 30 mil casos de dengue, sendo mais de 25 casos de FHD e 12 óbitos (Vasconcelos et al. 1998). Em 2002, o Brasil contabilizou mais de 800 mil casos de dengue, o que correspondeu a mais de 70% do total de casos das Américas. Em 2003, houve a introdução do vírus DENV-3 no Rio de Janeiro, caracterizando a circulação simultânea dos três sorotipos virais no país. Diferente do padrão asiático e de Cuba, no Brasil as formas graves de FHD e SCD foram predominantes nos adultos jovens, principalmente a faixa etária entre 20 e 40 anos (Silva Júnior et al. 2002, De Simone et al. 2004, Figueiredo et al. 2004, Nogueira et al. 2005, Siqueira Júnior et al. 2005, Teixeira et al. 2008). Nos últimos cinco anos, houve o agravamento da doença em todo o território nacional, em conseqüência da circulação dos vários sorotipos virais, da recrudescência do Introdução 6 sorotipo DENV-2 em vários estados e do aumento das formas graves nas crianças. Relatos recentes evidenciaram um aumento dos casos de dengue com complicações em crianças menores de 15 anos durante a epidemia ocorrida na região amazônica (Ferreira et al. 2005, Ministério da Saúde & Secretaria de Vigilância em Saúde 2005, Favier et al. 2006, Coelho et al. 2008). Desde 2007, outros estados como Rondônia, Pernambuco, Mato Grosso e Goiás vêm registrando um aumento da incidência dos casos de dengue com complicações (DCC), principalmente das manifestações neurológicas associadas ao episódio de dengue (Casseb 2007, Domingues et al. 2008). Em 2008, foram notificados à Secretária de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, mais de 800 mil casos suspeitos de dengue, 4 137 casos confirmados de FHD e 17 477 de dengue com complicação. Destes, 223 foram óbitos por FHD e 225 foram óbitos por DCC. A maioria dos casos de FHD esteve concentrada no Rio de Janeiro (64,2%), seguido do Ceará (10,2%), Rio Grande do Norte (6,4%) e Amazonas (5,7%). No Maranhão e no Piauí foi evidenciado um deslocamento de faixa etária devido ao aumento na proporção dos casos de FHD, em crianças menores de 15 anos. Essa tendência de deslocamento de faixa etária sugere uma mudança no padrão da doença no país, sendo muito semelhante aos países asiáticos, onde as formas graves de FHD e SCD são primariamente mais prevalentes nas crianças (Ministério da Saúde & Secretaria de Vigilância em Saúde 2008, Teixeira et al. 2008). A Figura 1 mostra a série histórica dos casos de notificados de dengue no Brasil nos últimos 22 anos (1986-2008), onde se observa que a ocorrência das epidemias coincide com a introdução de um novo sorotipo viral: DENV-1 (1986), DENV-2 (1990) e DENV-3 (2000). De 1987-1989, observa-se um período de baixa endemicidade da doença, seguido do recrudescimento da doença em 1990, em decorrência da introdução do DEN-2. A maioria dos municípios registra a ocorrência de notificação de dengue durante todo o ano e ondas epidêmicas nos meses de janeiro a maio, coincidindo com os meses de maior índice pluviométrico no país e com a introdução de novos sorotipos virais. A partir de 2005, observou-se uma tendência crescente da incidência dos casos de dengue e o aumento concomitante das hospitalizações em decorrência do aumento das formas graves da doença (Ministério da Saúde & Secretaria de Vigilância em Saúde 2008). Introdução 7 Figura 1. Série Histórica dos Casos Notificados de Dengue. Brasil, 1986 a 2008. 900000 Casos notificados Hospitalizações 800000 Casos notificados 50000 600000 40000 500000 400000 DENV3 300000 30000 20000 DENV1 DENV2 100000 0 Hospitalizações 60000 700000 200000 70000 10000 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Fonte: Ministério da Saúde-Secretaria de Vigilância em Saúde, 2008. Em Goiás, após oito anos da ocorrência da epidemia do Rio de Janeiro, a dengue foi introduzida no município de Goiânia. A epidemia de dengue clássico em 1994, causada pelo sorotipo DENV-1 foi de pouca magnitude e sem gravidade. Nos anos seguintes, houve a interiorização da dengue para outros municípios e a introdução dos vírus DENV-2 (1999) e do DENV-3 (2003). A partir daí, observou-se o aumento das hospitalizações e dos casos de FHD. Um inquérito sorológico de 2002 mostrou um coeficiente global de prevalência de 29,5%, onde mais de 350 mil pessoas foram infectadas pela dengue. Em 2008, foram notificados mais de 20 mil casos suspeitos de dengue, 120 casos confirmados de FHD e 7 casos de DCC. Atualmente, o município figura entre os municípios de alto potencial para a re-circulação do vírus DENV-2 e para a ocorrência de uma epidemia de FHD como a que ocorreu no Rio de Janeiro (Maciel 1999, Siqueira Júnior et al. 2004, Feres et al. 2006, Maciel et al. 2008, Rocha 2008, Ministério da Saúde & Secretaria de Vigilância em Saúde 2008). Introdução 8 Figura 2. Série Histórica dos Casos Notificados de Dengue. Goiás, 1986 a 2008. 50000 45000 40000 900 2008 n= 45744 Aumento de 191,40% Den III 800 700 35000 600 30000 500 25000 20000 400 Den I 300 Den II 15000 10000 200 5000 100 0 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Notificados Confirmados Incidência Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, 2008 A ineficácia das atuais medidas de controle e a capacidade vetorial de adaptar-se às diversidades ambientais constituem uma ameaça constante para outras regiões indenes, principalmente o Médio Oeste dos Estados Unidos, Europa e Austrália (Havaí). O aumento das áreas endêmicas e o trânsito internacional de pessoas e produtos tem sido um dos fatores primordiais para a dispersão mundial da doença e a manutenção da transmissão da dengue nas regiões tropicais (Donalísio & Glasser 2002, Lindback et al. 2003, WilderSmith & Schwartz 2005, Wichmann et al. 2007, WHO 2008b). 1.2 Quadro Clínico A infecção pelos diferentes sorotipos virais da dengue apresenta um amplo espectro clínico-patológico, podendo cursar desde febre inaparente ou indiferenciada e autolimitada (febre da dengue) até formas graves, nos quais se observam hemorragias, abrupto aumento Introdução 9 da permeabilidade vascular e o desenvolvimento de choque hipovolêmico. A maioria das infecções é assintomática e uma parcela menor pode apresentar um quadro de doença febril aguda ou dengue clássico (Halstead 1988, 1993, Deen et al. 2006). Estimativa da Organização Mundial de Saúde indica que 3% dos casos sintomáticos de dengue podem evoluir com complicações ou para as formas de FHD e SCD, com risco de óbito (WHO 2008a). Na dengue clássica, a febre é uma das manifestações mais freqüentemente descrita, presente em 92% a 100% dos casos (Harris et al. 2000, Gubler & Kuno 2001, Lee et al. 2006). A duração da febre é de até 7 dias, podendo se estender por 12 dias ou mais. Durante a defervescência pode ocorrer deterioração clínica do paciente e o surgimento das complicações, podendo evoluir para o choque. A presença dos sinais de alerta como dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural, pressão diferencial convergente (≤20mmHg), hemorragias espontâneas, extremidades frias, cianose, pulso rápido e fino, agitação e/ou letargia, diminuição da diurese e desconforto, são indicativos de gravidade da doença (WHO 1997, Harris et al. 2003, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2005). As manifestações clínicas da dengue freqüentemente dependem da idade do paciente. Nos adultos, a maioria dos sintomas inclui cefaléia, mialgia intensa e generalizada, astenia, prostração e dor retro-ocular. Exantema, vômitos, diarréia, dor abdominal e hepatomegalia aparecem com menor freqüência (Marzochi 1991, Gubler & Kuno 2001, Torres 2005). Nas crianças com menos de dois anos de idade, os sintomas podem apresentar-se por choro persistente e irritabilidade, podendo confundir-se com outras infecções febris comuns dessa faixa-etária. Exantema maculopapular ou morbiliforme (rash cutâneo) pode aparecer tanto nas primeiras vinte e quatro horas do período febril, quanto no período de defervescência, ou mesmo imediatamente após o desaparecimento da febre. Após a remissão do exantema, pode surgir prurido palmoplantar. A dengue pediátrica caracteriza-se pelo aumento da permeabilidade vascular, perda de plasma, manifestações hemorrágicas e trombocitopenia, que são características das formas graves de FHD/SCD (Fischer & Halstead 1970, Ooi et al. 2003, Phuong et al. 2004, Lee et al. 2006). Estudo recente, em uma coorte de paciente hospitalizados em Introdução 10 Goiânia, a defervescência dos pacientes não foi acompanhado da recuperação clínica do paciente, sendo que os sintomas de gravidade apareceram após a febre (Guilarde et al. 2008). Manifestações hemorrágicas espontâneas e petéquias podem ocorrer tanto em adultos, quanto em crianças (Harris et al. 2000, Lee et al. 2006, Malavige et al. 2006). É importante ressaltar que a hemorragia não é a maior causa de evolução desfavorável na dengue, e sim a perda de liquidos em decorrência do aumento da permeabilidade vascular (Gubler & Kuno 2001, Torres 2005). A convalescença dos pacientes com dengue hemorrágica pode ser de curta duração e sem maiores problemas ou ser prolongada, por mais de 15 dias, com persistência das queixas de fadiga, prostração e várias incapacidades físicas e psicológicas (Halstead 1980, Kittigul et al. 2007, Lum et al. 2008). Além dos sintomas e sinais clínicos descritos, apresentações atípicas em decorrência das complicações da dengue podem surgir no decorrer da doença ou na fase de convalescença. Embora raras na literatura médica, em áreas endêmicas essas apresentações têm sido descritas, com freqüência crescente, nos últimos anos (Nimmannitya et al. 1987, Patey et al. 1993). Hepatites graves, incluindo hepatite fulminante, são consideradas manifestações não usuais na dengue, que habitualmente se manifesta com elevações discretas ou moderadas de transaminases. Em áreas endêmicas, os casos de hepatite aguda grave e de insuficiência hepática é diagnóstico diferencial para dengue em áreas endêmica (Subramanian et al. 2005, Seneviratne et al. 2006, Ling et al. 2007). Apresentações clínicas envolvendo o sistema nervoso central (SNC) têm sido descritas com freqüência nesses anos. Durante o período febril podem surgir manifestações neurológicas denominadas de para-infecciosas, que se caracterizam por um quadro de encefalite, delírio, convulsão, irritabilidade, depressão e letargia. Nas pós-infecciosas, que surgem após o histórico de dengue, foram descritas com meningoencefalite, convulsão, irritabilidade, hemorragia intracranial, depressão, letargia, parestesias de membros, demência, insônia, disfunção sexual, tremores e Síndrome de Guillain-Barré (Lum et al. 1996, Zagne et al. 1998, Haritoglou et al. 2000, Solomon et al. 2000, Cam et al. 2001, Chan et al. 2006, Muzaffar et al. 2006, Guilarde et al. 2008, Rocha 2008). Introdução 11 No Brasil, uma série de casos de dengue com manifestações neurológicas foi descrita durante o período epidêmico na região amazônica (51), Pernambuco (41) e Rio de Janeiro (13). Dentre as manifestações descritas destacou-se a paralisia facial, paralisia de membros inferiores, convulsões, disfunção sexual e mudanças de comportamento. A maioria dos casos apresentou associação com a infecção causada pelo sorotipo DENV-3 (Ferreira et al. 2005, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2005, Casseb 2007, Domingues et al. 2008). 1.3 Prevenção e Controle da Dengue Por vários anos, o controle da dengue nas Américas esteve associado às medidas de combate vetorial estabelecidas pelo Programa de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa) para a erradicação da febre amarela urbana do continente americano. O fato de alguns países não ter aderido ao programa estabelecido pela Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) e mesmo a descontinuidade das medidas por parte daqueles que haviam recebido o certificado de erradicação, foi um dos fatores que colaborou para o ressurgimento do Aedes aegypti nas Américas (Causey & Theiler 1958, Pan American Health Organization 1994, Rodhain & Rosen 1997). No Brasil, o último caso notificado de febre amarela urbana foi em 1942, no Acre. Em 1958, o Brasil foi um dos primeiros países das Américas a receber o Certificado de Erradicação do Aedes aegypti (Pan American Health Organization 1994). Na década de 60, houve a re-infestação do vetor em várias capitais brasileiras como Belém (1967), Salvador (1976) e Rio de Janeiro (1977). A partir da década de 80, as medidas de combate químico se mostraram ineficazes para impedir a dispersão geográfica do vetor e conter a força de morbidade da dengue nos centros urbanos (Tauil 2002, Teixeira et al. 2002). Introdução 12 A re-emergência da dengue no Brasil, na década de 80 e a magnitude da epidemia no Rio de Janeiro fizeram com que o Ministério da Saúde empreendesse uma campanha nacional para a erradicação do vetor em todo o território. A re-infestação do país trouxe o risco de re-emergência da dengue bem como da febre amarela urbana. Diante disso, em 1996, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e a OPAS elaborou o Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti (PDEAa). Diferente do anterior, o novo programa incluiu além do combate químico, um conjunto de estratégias de saneamento ambiental, infra-estrutura urbana, educação em saúde, informação e uma ampla mobilização social para as práticas sanitárias. Além da dengue, outros problemas de saúde relacionados com o saneamento e o meio-ambiente foram incluídos nas metas do programa. No entanto, a escassez de recursos financeiros e a falta de articulação entre as três esferas do governo impediram a execução do plano, e em conseqüência, as metas não foram alcançadas. Nessa época, houve a proliferação do vetor para quase todos os estados, com exceção do Rio Grande do Sul e Santa Catarina (Newton & Reiter 1992, Ministério da Saúde 1996, Tauil 2002, Teixeira et al. 2008). Diante da impossibilidade de erradicação da doença e do agravemento do quadro epidemiológico em consequência da co-circulação dos vírus DENV-1, 2 e 3, o Ministério da Saúde implantou, em 2002, o Plano de Intensificação das Ações de Controle da Dengue (PIACD/2002), visando o controle da dengue nos centros urbanos. Em seguida, o PIACD foi redesenhado, passando a ser denominado Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), o qual foi programado para intensificar as ações existentes e implementar novas estratégias com maior abrangência operacional. O novo programa foi construído nos moldes de uma política nacional de saúde, com a integração das três esferas de governo: federal, estadual e municipal. O PNCD englobou um conjunto de estratégias fundamentadas em vários componentes: vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, entomológica, saneamento ambiental, assistência básica, com inclusão do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF), combate vetorial, educação sanitária da população e mobilização social para as práticas sanitárias saudáveis. O PNCD foi construído com base nos princípios do planejamento estratégico, com o objetivo de reduzir a infestação do vetor Aedes aegypti a menos de 1%, reduzir a letalidade de FHD a menos de 1% e a incidência da doença em 50% em 2003 e nos anos Introdução 13 seguintes em 25% a cada ano. O PNCD selecionou municípios prioritários no país cujos critérios de inclusão foram as capitais de estado, incluindo sua região metropolitana, os municípios com população igual ou superiou a 50 mil habitantes e aqueles receptivos à introdução de novos sorotipos virais de dengue como fronteiras, cidades portuárias, núcleos de turismo e outras (Ministério da Saúde 2002, Silva Júnior et al. 2002, Tauil 2002). Em análise de ocorrência da dengue após a implantação do PNCD em 2002, nos municípios prioritários mostrou que as estratégias de prevenção foram ineficazes para conter as epidemias, reduzir a incidência e a letalidade da doença. O não cumprimento das metas, na quase totalidade dos municípios prioritários das regiões Sudeste e Centro-Oeste aponta para a necessidade de revisão operacional do PNCD e o aprimoramento da vigilância (Pessanha et al. 2009). Esse cenário epidemiológico evidencia a necessidade urgente de medidas de prevenção que visem reduzir a morbi-mortalidade da dengue e os prejuízos financeiros decorrentes da doença (Meltzer et al. 1998, Torres & Castro 2007, Coelho et al. 2008). Atualmente, não existe nenhum medicamento específico para o tratamento da dengue, sendo que o prognóstico da doença depende do diagnóstico precoce e do manejo clínico apropriado. Nesse sentido, a única medida promissora para o controle da endemia seria o desenvolvimento de uma vacina tetravalente para uso em larga escala na população (Shepard et al. 2004, Kroeger et al. 2006, Halstead et al. 2007). Em 2002, a Organização Mundial de Saúde (OMS) incluiu a dengue no Grupo I do Programa Especial de Investimentos em Pesquisa “UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases-TDR”. Desde essa época, a dengue passou a figurar na lista dos agravos negligenciados, como a leishmaniose, esquistossomose e malária, que são doenças prioritárias para os investimentos em prevenção e em pesquisas de novas terapêuticas, novos testes de diagnósticos e até de uma vacina. As altas taxas de morbidade e mortalidade decorrentes destes agravos e o efeito negativo dessas doenças no crescimento econômico dos países em desenvolvimento constituem justificativas para priorizar os investimentos nesse grupo de agravos (Remme et al. 2002, Kroeger & Nathan 2006). Introdução 14 Nos últimos anos, laboratórios internacionais como Aventis Pasteur, na França e o GlaxoSmithKline na Bélgica, têm investido em pesquisas de uma vacina contra ao quatro sorotipos virais da dengue (DENV-1, 2, 3 e 4). As cepas de vírus DENV atenuado, RNA dos vírus e proteínas têm se constituído em antígenos para as vacinas. Resultados recentes dessas pesquisas foram apresentados na 56ª reunião da Sociedade Americana de Medicina Tropical e Higiene (ASTMH) (PDVI 2007). Em estudo com a vacina WRAIR, do laboratório GlaxoSmithKline, testada em 50 adultos voluntários, a soro-conversão foi o equivalente a 80 e 90% nos indivíduos vacinados. A segunda vacina, da Sanofi Pasteur, a soro-conversão foi observada em 100% dos adultos vacinados (100 voluntários). Relatos recentes indicam que a vacina do laboratório Sanofi Pasteur está em fase de ensaio clínico e que até 2012, poderá ser disponibilizada para a população (Almond et al. 2002, Halstead & Deen 2002, Eckels et al. 2003, Hombach 2007, PDVI 2007). 1.4 Carga Econômica da Dengue A dengue é reconhecida mundialmente, como uma das doenças emergentes, nãocontroladas e de maior impacto na saúde pública. O crescimento das epidemias, a elevação dos custos financeiros com a prevenção, com a assistência médica aos pacientes e os prejuízos oriundos das incapacidades temporárias ou permanentes e das mortes prematuras em conseqüência da infecção exercem uma influência negativa sobre o processo de crescimento dos países em desenvolvimento, principalmente a América Latina, compreendendo o Brasil (Banco Mundial 1993, Fernandez Martin et al. 1995, Hinman 1997, Meltzer et al. 1998, Lopez et al. 2006). Desde a década de 70, tem havido um crescente interesse por parte dos organismos governamentais e não-governamentais no desenvolvimento de estudos econômicos em saúde com a finalidade de auxiliar os gestores na tomada de decisões e na maximização dos recursos públicos (Byford et al. 2000, WHO 2001, Drummond et al. 2005). A avaliação econômica de programas e serviços de saúde permite a comparação entre os Introdução 15 custos econômicos das alternativas e os benefícios produzidos para a saúde da população. Os resultados, que são os benefícios, são utilizados para definir as prioridades de investimentos ou mesmo, decidir em quais programas ou serviços, que produz os melhores resultados com o menor custo. O termo saúde para os economistas significa utilidade, que é o estado de bem estar percebido pelos indivíduos (Garber et al. 1996, Byford et al. 2000, Tanaka & Melo 2001, Drummond et al. 2005). Embora esses estudos sejam largamente utilizados em outras áreas da saúde, como a previdência social e seguridade social, na saúde pública ainda encontram algumas resistências por parte dos profissionais de saúde. Isso decorre em parte, pelo fato dos estudos econômicos focalizarem o custo monetário do processo saúde-doença e pelo fato dos profissionais não aceitarem o sistema de valoração da vida humana nas decisões em saúde. Até hoje, muitos profissionais confundem a utilização desses indicadores como uma especulação financeira da saúde pública. No entanto, o uso desses indicadores são mais uma das alternativas a serem consideradas no processo de tomada de decisão e no estabelecimento de prioridades na saúde pública (Duarte de Araújo 1975). Os estudos econômicos conduzidos por Fein (1958) sobre o efeito do custo das doenças mentais, os de Weisbrod (1961) sobre a quantificação dos custos com a poliomielite, tuberculose e neoplasias malignas e os de Rice (1966) sobre os prejuízos econômicos produzidos pelas doenças do coração, câncer e acidentes vasculares são modelos metodológicos atuais de avaliação de custos econômicos em saúde (Fein 1958, Weisbrod 1961, Rice 1967). Os principais métodos predominantemente utilizados nas avaliações econômicas em saúde são as de custo-benefício (ACB), custo-efetividade (ACE) e custo-utilidade (ACU). Embora tenham como princípio comum à avaliação do custo econômico dos investimentos, os resultados produzidos são diferentes. A análise de custo-benefício tem sido a metodologia mais utilizada nas avaliações das estratégias ou programas sociais, como a educação e a saúde. Os ACBs comparam os custos de uma ou mais estratégias de saúde e os benefícios produzidos à saúde em termos de valores monetários: rentabilidade ou prejuízo econômico no orçamento dos governos (Nunes 1998, Piola & Vianna 2002, Drummond et al. 2005). No Brasil, a primeira iniciativa de uso dessa metodologia na área da saúde refere-se ao estudo econômico, que avaliou a viabilidade Introdução 16 econômica da Campanha Nacional contra a Tuberculose em 1947. Nesse estudo, que foi conduzido pelo Ministério da Educação e Saúde, sob a orientação do Engenheiro Paulo de Assis Ribeiro, os resultados indicaram que o investimento econômico no programa de prevenção da tuberculose por um período de 10 anos, pouparia quase 2 milhões de anos de vida, o que resultaria em uma economia de mais de 10 bilhões de cruzeiros para o país (Ministério da Educação e Saúde do Brasil 1949, Duarte de Araujo 1975). A análise de custo-efetividade (ACE) é um estudo econômico bastante recente na área da saúde, mais especificamente, a partir da década de 90. Diferente dos estudos ACB, esta análise avalia os custos das alternativas e compara com os benefícios, que não são apresentados em forma de unidades monetárias, mas através de indicadores de efetividade, que são as mudanças produzidas por uma intervenção na saúde da população, como por exemplo, a redução da incidência, da prevalência, da mortalidade, das taxas de hospitalização, a melhoria da sobrevida e da qualidade de vida. Com base nos princípios econômicos, a alternativa com menor custo por unidade de efetividade é a que deve ser escolhida, pois apresenta a melhor razão custo-efetividade (Brosnan & Swint 2001, Drummond et al. 2005). A análise de custo-utilidade (ACU) difere da ACE pelo fato de avaliar os custos econômicos das intervenções e quantificar os resultados de saúde em termos de utilidade para o grupo de intervenção. As utilidades de saúde representam os ganhos que o paciente julga como benefício, como por exemplo, a melhoria da qualidade de vida dos indivíduos ou os anos de vida economizados sem a doença. Nesse tipo de análise, os resultados de saúde consideram os benefícios subjetivos ou as preferências dos indivíduos em relação a determinados resultados quando confrontados com a incerteza. Os resultados de saúde mais freqüentes na literatura internacional sobre análises de custo-utilidade são apresentados através dos Quality adjusted life years – QALYs. Esse indicador combina numa mesma medida os ganos na quantidade e na qualidade de vida dos indivíduos, com um potecial de utilização na análise e avaliação das intervenções de saúde (Torrance et al. 1995, Drummond et al. 2005, Pinho & Veiga 2009). Introdução 17 Os QALYs (Quality adjusted Life Years) foram desenvolvidos na década de 70 com a finalidade de se incorporar tanto a morbidade (ganhos em qualidade) como a mortalidade (ganhos em quantidade) em um único indicador. Internacionalmente, é considerado o indicador padrão para a avaliação dos programas de saúde, podendo inclusive ser convertido em valores monetários, que são os custos por QALY. O QALY ou o benefício de saúde corresponde aos anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e representa os anos de vida com saúde plena a uma série de anos vividos em outro estado. Nesse sentido, os anos extras que determinada alternativa concede aos indivíduos, ajustados pela qualidade, valem mais do que os anos piores (Piola & Vianna 2002, Drummond et al. 2005). No cálculo do QALY são atribuídos pesos aos diferentes estados de saúde situados no contínuo entre os extremos da saúde plena e da morte (Torrance et al. 1995, Costa 2006). Os pesos representam as preferências dos indivíduos pelo tempo vivido em cada estado de saúde, servindo como fatores de ajuste em relação ao tempo de vida com plena saúde. A maioria das metodologias utilizam o sistema de escalas, como a rating scale e magnitude estimation, o sistema dos jogos como o standard gamble e os métodos de equivalência como o time trade-off e o person trade-off . No caso de doenças agudas e de duração curta, ao invés de anos, os economistas utilizam a qualidade de vida ajustada pelos dias, que corresponde ao Quality Adjusted Life Day (QALD) (Nunes 1998, Drummond et al. 2005) Outro indicador de utilidade bastante utilizado na área da saúde é o DisabilityAdjusted Life Year (DALY), que corresponde aos Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (AVAI) (Murray & Lopez 1996, Drummond et al. 2005). Seguindo a metodologia dos QALYs, os DALYs foram desenvolvidos por um grupo de economistas do Banco Mundial e da Organização Mundial de Saúde, em 1993, para avaliar a carga global de doença (Global Burden of Disease - GBD) de uma lista de mais de 100 doenças consideradas prioritárias em oito regiões do mundo (Murray & Lopez 1996, WHO 2001). A principal inovação desse indicador é que, desde sua apresentação, ele tem sido largamente utilizado pelos países para quantificar a carga global ou o peso de uma doença em termos de morbidade, mortalidade e qualidade de vida. O fato de esse indicador ser um Introdução 18 sumário “do tempo vivido com incapacidade e do tempo perdido devido à mortalidade prematura”, ele permite estimar os prejuízos sociais ou o ônus da doença, os quais são representados pela categoria dos custos indiretos da doença, que são as perdas monetárias decorrentes das incapacidades, mortes prematuras e baixa qualidade de vida (Murray & Lopez 1996, Habicht et al. 1999, Nedel et al. 1999). Em resumo, os DALYs ou AVAIs expressam em um único indicador de saúde as conseqüências fatais (morbidade) e não fatais da doença (mortalidade). Ele resulta da soma dos anos de vida perdidos por mortalidade (AVP), que corresponde ao YLL (Years of Life Lost) e dos anos vividos com incapacidade (AVI), que corresponde ao YLI (Years Lived with Disability). Esses indicadores são comparados a uma esperança de vida ideal cujo padrão utilizado foi o do Japão, considerado o país com maior eexpectativa de vida ao nascer do mundo, sendo de 80 anos para os homens e 80,2 anos para as mulheres. A utilização de um mesmo padrão para todos os países é um dos critérios importantes para garantir a comparabilidade dos resultados (Murray 1996). A metodologia dos DALYs incorpora em sua construção alguns supostos técnicos e valores sociais: a) supostos técnicos - na medida do possível, qualquer conseqüência para a saúde que represente perda de bem-estar deve incluir-se em um indicador de saúde; as características da pessoa que sofre uma conseqüência para a saúde, a serem medidas, serão limitadas à idade e sexo; consideração idêntica para as mesmas conseqüências para a saúde; o tempo é a unidade de medida da carga da doença; b) valores sociais – tempo de vida perdido por morte prematura; valor social do tempo vivido a diferentes idades; ponderação da incapacidade; preferência temporal (Murray & Lopez 1996). Os QALYs e os DALYs têm como principais objetivos identificar prioridades em função do perfil epidemiológico, a tomada de decisões sobre a destinação de recursos, além de torná-las mais explícitas à sociedade, estabelecer prioridades de investigação em saúde, identificar os grupos desfavorecidos, enfocar as intervenções em saúde e oferecer uma medida comparável do seu produto para avaliar e planejar as intervenções, os programas e o setor. Esses indicadores não devem ser considerados um novo paradigma, mas sim um método complementar para a análise das necessidades de saúde cuja grande Introdução 19 vantagem é medir a carga global da doença e sua utilidade para a análise de custoefetividade de ações dirigidas a melhorar o nível de saúde das populações (Murray 1996, Nedel et al. 1999, WHO 2001). Em estudo sobre a Carga de Doença no Brasil, em 1998, coordenado pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ) mostrou que os maiores DALYs foram observados nas doenças não transmissíveis e de causas violentas, sugerindo uma mudança no padrão epidemiológico no país, onde as doenças transmissíveis como tuberculose, malária e outras foram responsáveis pela carga de doença no país (Schramm et al. 2004). Embora a maioria das avaliações de custo de doença focaliza as despesas com o tratmento e com a prevenção, há de se ressaltar que esses componentes não representam o custo total da doença, portanto não evidenciam o efeito ou a carga econômica da doença (Rice 1967). O custo total da doença requer o computo de um conjunto de componentes, desde os custos diretos com o tratamento e a assistência do paciente, que incluem os custos médicos e não médicos até os custos indiretos decorrentes, decorrentes da perda de produtividade (absenteísmo) do paciente ou seus familiares. Alguns estudos incluem a categoria dos custos intangíveis, como o DALYs e o QALYs, os quais podem ser transformados em prejuízos econômicos (Hinman 1997, Drummond et al. 2005). Os custos diretos representam o total de despesas que incidem diretamente sobre o tratamento do paciente ou sobre os investimentos em um programa de prevenção, incluindo os gastos com pessoal, consultas, hospitalização, exames de diagnósticos, insumos hospitalares, medicamentos, terapias instituídas, honorários médicos, salários dos profissionais de saúde, e invetimentos na estruturação dos serviços de saúde. Além desses, são incluídos os custos diretos não-médicos, que se referem aos gastos efetuados pelo paciente e seus familiares e que foram utilizados para o pagamento do transporte do paciente para os serviços de saúde, os gastos com alimentação e até as despesas com o alojamento e alimentação dos acompanhantes (Rice 1967, Hinman 1997, Brosnan & Swint 2001, Piola & Vianna 2002, Drummond et al. 2005). Os custos indiretos em saúde são aqueles usualmente associados à morbidade, à perda da produtividade e mortalidade precoce, os quais representam os prejuízos Introdução 20 produzidos pela doença ou os custos sociais da doença. Nesse sentido, quanto maior a incidência e a letalidade de uma doença no grupo de indivíduos, cuja faixa etária representa a força produtiva do país, maior serão os custos da doença e o seu impacto no desenvolvimento econômico do país. Os custos indiretos podem ultrapassar a categoria dos custos diretos com o tratamento do paciente. Os custos intangíveis são os prejuízos decorrentes da perda da saúde, da dor, do sofrimento, da angústia, da infertilidade, da perda do bem-estar e da baixa qualidade de vida dos pacientes. Esses custos são associados ao efeito da doença e difíceis de serem estabelecidos em valores monetários (Rice 1967, Murray & Lopez 1996, Drummond et al. 2005). Há várias décadas, as análises econômicas em saúde têm sido freqüentemente, utilizadas em avaliações sobre o impacto dos custos e a carga global de doenças como HIV/Aids, hepatites, diabetes, malária, esquizofrenia e outras (Barlow 1967, Szucs et al. 2001, Bachmann & Booysen 2003, Costa et al. 2005). No caso específico da dengue, esses estudos são recentes e com uma vasta lacuna tanto na literatura nacional como na internacional. A maioria das avaliações econômicas em dengue focalizou o impacto dos custos das epidemias de dengue, sendo poucos os estudos que estimaram os custos do episódio da doença e a carga social da doença em termos de DALYs perdidos ou qualidade de vida (Torres & Castro 2007). Estudos conduzidos em países das Américas estimaram o custo das epidemias de dengue na ordem de US$ 6,1 a 15,6 milhões em Porto Rico (1977) (Von Allmen et al. 1979), de US$ 103 milhões em Cuba (1981) (Kouri et al. 1989), US$ 2,7 milhões na Nicarágua (Ferrando 1995). Os resultados dos estudos mostram que o impacto econômico da dengue em Cuba (1997) foi diretamente proporcional à magnitude da epidemia, onde mais de 24 mil pessoas com FHD foram hospitalizadas. Os custos diretos com o tratamento dos pacientes foi o equivalente a US$ 41 milhões e o restante, de US$ 43 milhões foram investimentos em medidas de prevenção e controle vetorial (Valdes et al. 2002). Em estudo recente, o custo total da dengue no Panamá foi estimado US$ 16,8 milhões, sendo o custo individual equivalente a US$ 332,0 (Armien et al. 2008). Introdução 21 Na Ásia, o custo econômico da epidemia de dengue na Tailândia, em 1994 foi estimado em US$ 12,6 milhões. Do total, aproximadamente US$ 56,7 milhões foram gastos médicos efetuados pelos pacientes e seus familiares, sendo o custo individual equivalente a US$ 102 em crianças e de US$ 138 em adultos (Okanurak et al. 1997). No Vietnã, o custo total da hospitalização de uma criança com dengue foi estimado em US$ 61 (Harving & Ronsholt 2007). As estimativas econômicas sobre o custo da dengue nos países do sudeste da Ásia foi o equivalente a US$ 69,5 milhões e US$ 105 milhões para FHD. O custo total da dengue clássica foi de US$ 35,5 milhões (Shepard et al. 2004). O custo individual da dengue foi estimado em US$ 139 para FHD e US$ 4,3 para dengue clássico. Em estudo recente, o custo individual da dengue na Tailândia foi estimado em US$ 1 758 para os pacientes hospitalizados. No Camboja, o custo da hospitalização foi o equivalente a US$ 756 e na Malásia, o custo foi da ordem de US$ 666 para os pacientes atendidos em ambulatório e de US$ 1 988 para os hospitalizados (Suaya et al. 2009). As diferenças geográficas, o perfil epidemiológico de cada país, a gravidade dos casos, a renda per capita, o tipo de assistência médica (ambulatório ou hospitalar), o tipo de sistema de saúde (público ou privado) e a falta de padronização de protocolos de tratamento são fatores que podem ter contribuído tanto para subestimar como para superestimar o custo da dengue nos países endêmicos. Nesse sentido, a quantificação da carga da doença com base somente nos indicadores econômicos da doença parece não ser suficientes para dimensionar o verdadeiro impacto da doença na saúde pública dos países endêmicos (Drummond et al. 2005, Torres & Castro 2007). A carga da dengue em Porto Rico foi estimado em uma perda de 658 DALYs, sendo equivalente ao DALYs estimados para toda a América Latina e região do Caribe para malária, tuberculose, helmintoses e outras doenças da infância (Banco Mundial 1993, Meltzer et al. 1998). Na Ásia, região hiperendêmica e de alta letalidade para a dengue (> de 5%), a carga da dengue foi estimada em 848 DALYs perdidos (Shepard et al. 2004). No Sudeste da Ásia, os prejuízos da dengue foram estimados em 427 DALYs nas famílias e 465 nas crianças (Shepard et al. 2004, Clark et al. 2005, Anderson et al. 2007). Em estudo do Banco Mundial sobre a carga global de uma lista de mais de 100 doenças prioritárias para a saúde pública dos países em desenvolvimento, a dengue foi superada Introdução 22 apenas pela AIDS, tuberculose, malária e hepatites (Banco Mundial 1993, Meltzer et al. 1998). No Brasil, não encontramos nenhuma referência de estudos sobre custos econômicos e carga da dengue na saúde pública. Os dados disponíveis e não publicados são aqueles referentes aos pagamentos efetuados pelo Ministério da Saúde à rede credenciada do Sistema Único de Saúde (SUS), disponíveis no Sistema de Informação Ambulatorial e no Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde (SIH e SIA/DATASUS/MS). No período de 2002 a 2005, o custo médio da hospitalização de um paciente de dengue e FHD variaram de US$ 80,3 em 2002 e US$ 144,1 em 2005 (Ministério da Saúde/DATASUS 2005). Dados recentes do Programa Nacional de Controle da Dengue apontaram um investimento de mais de R$ 1 bilhão de reais em 2008. Do total, R$ 270 milhões foi para o pagamento de salários dos agentes de saúde, R$ 20 milhões para inseticidas, R$ 1,2 milhão para capacitação dos agentes, R$ 13,3 milhões para equipamentos de pulverização, veículos, motocicletas, R$ 40,3 milhões para as campanhas publicitárias, R$ 128 milhões para o aporte financeiro da vigilância da dengue. Em estudo recente, onde o Brasil foi parte de uma pesquisa multicêntrica intitulada "Household Dengue Burden of Ilness Survey-Multicountry Study 2004-2005", os custos diretos e indiretos do episódio de dengue por paciente foi estimado em I$ 699 para os atendidos em ambulatório e em I$ 1 622 para os hospitalizados (Tauil 2002, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008, Teixeira et al. 2008, Suaya et al. 2009). 1.5 Impacto da Dengue na Saúde e na Qualidade de Vida O uso racional dos recursos disponíveis torna imprescindível em saúde pública a busca permanente de instrumentos que ajudem a tomada de decisões. Além de considerarem-se as questões ideológicas, políticas e administrativas que estão implicadas nos temas de saúde é necessário dispor de informações adequadas para uma análise objetiva das situações sobre as quais se pretende atuar. Os indicadores de saúde cumprem Introdução 23 esse papel e suas características determinam a extensão de seu uso (Testa & Simonson 1996, Nedel et al. 1999). No âmbito da saúde coletiva, a quantificação da carga da doença na qualidade de vida (QV) dos pacientes tem sido fundamental nas análises sobre a eficácia das intervenções, da eficiência dos tratamentos e da efetividade das medidas de prevenção (Sherbourne et al. 1992, Testa & Simonson 1996). O efeito negativo da doença na saúde e na qualidade de vida produzem prejuízos tanto do ponto de vista econômico quanto social, podendo comprometer significativamente a produtividade econômica dos países (Torrance et al. 1995, Murray & Lopez 1996, Shepard et al. 2004, Drummond et al. 2005, Pinho & Veiga 2009). Por outro lado, os indicadores de carga de doenças e de qualidade de vida são os que mais influenciam as decisões na área da saúde. Eticamente, há uma resistência pelos profissionais de saúde em utilizar os indicadores econômicos nas questões de saúde, haja vista que, a vida humana não pode ser valorada em termos monetários (Kaplan 1995, Torrance et al. 1995, Carr & Higginson 2001). Nas últimas décadas, o termo qualidade de vida tem sido amplamente citado na literatura médica, inclusive suscitando várias controvérsias quanto a sua conceituação e as metodologias utilizadas para avaliar os diferentes estados de saúde, que interferem direta ou indiretamente na qualidade de vida dos indivíduos. Revisões históricas do conceito de saúde indicam que saúde e QV sempre estiveram intrinsecamente relacionadas. A tentativa de uma definição científica de qualidade de vida é recente e a expressão tem sido utilizada como sinônimo de estado de saúde, estado funcional, bem estar psicológico, felicidade com a vida, satisfação das necessidades e avaliação da própria vida (Carr & Higginson 2001). Na década de 40, a Organização Mundial da Saúde conceituou saúde como um estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não meramente, a ausência de doença. Esse conceito amplo e subjetivo foi construído com a finalidade de direcionar as políticas públicas de saúde para a prevenção da morbidade e principalmente, para incentivar as medidas de promoção à longevidade e a redução da mortalidade dos indivíduos (WHO 1946, Mezomo 1992, Centers of Disease Control and Prevention 2000). Introdução 24 Em 1998, a Organização Mundial de Saúde redefiniu o conceito de saúde, englobando aspectos inerentes da qualidade de vida dos indivíduos, principalmente aqueles relacionados à percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura, do sistema de valores, onde estão inseridos, seus objetivos, expectativas e preocupações. Portanto, saúde não significa apenas não estar doente, mas o completo estado de bem-estar físico, psicológico e social. A partir daí, a expressão “qualidade de vida” passou a ser referida como um sendo um conceito multidimensional, subjetivo e para o qual não existe, até o momento, uma definição única que seja aceita por todos. È comum encontrarmos os termos estado de saúde, nível funcional e bem-estar serem utilizados como sinônimos de qualidade de vida. Na tentativa de uniformizar o conceito na área da saúde, a Organização Mundial de Saúde reuniu um grupo de pesquisadores de vários países e culturas para trabalharem nas metodologias e nos intrumentos de avaliação da QV ( WHOQOL Group 1995). O Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde conceituou QV como sendo a percepção do indivíduo de seu estado de saúde, incluindo sua satisfação com a vida, no contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Essa definição baseiou-se nos pressupostos de que QV é um conceito subjetivo, portanto depende da percepção do indivíduo e multidimensional, pois inclui os elementos de avaliação tanto positivos (p.ex., mobilidade) quanto negativos (p.ex., dor) (WHOQOL Group 1995). O termo mais utilizado na área da saúde é Health Related Quality of Life HRQOL, que corresponde à Qualidade de Vida Relacionada à Saúde – QVRS. Este termo foi definido como sendo a quantificação do efeito da doença nas atividades de vida diária e no bem-estar do paciente, sendo realizada de maneira formal e padronizada (Jones et al. 1991). Menos abrangente que QV, o QVRS refere-se ao valor atribuído à duração da vida, modificado em função de deficiência, estados funcionais, percepções e oportunidades sociais, que são influenciados pela ocorrência de doenças, traumas, tratamentos ou políticas. Congrega-se assim, tanto a idéia de “quantidade”, que é o período de tempo, quanto de “qualidade”, que é o quão bem se vive com a doença. QVRS é utilizado quando se quer avaliar o efeito da doença no funcionamento físico, psicológico e social dos indivíduos (Costa 2006). Introdução 25 As avaliações de QVRS tem o objetivo de monitorar a saúde de uma determinada população, diagnosticar a natureza, a gravidade, o prognóstico da doença e os efeitos do tratamento na saúde e na QV dos pacientes. É avaliada a partir de dados objetivos e mensuráveis, aplicados aos indivíduos reconhecidamente doentes do ponto de vista físico. Refere-se à gravidade da limitação e desconforto que a doença e ou sua terapêutica acarreta ao paciente (Pagani & Pagani Jr 2005). Desde a década de 70, uma grande variedade de instrumentos tem sido planejada para avaliar e medir os diferentes estados de saúde dos indivíduos, que interferem na qualidade de vida. Independente dos instrumentos disponíveis, a informação relativa às preferências dos indivíduos pelos diferentes estados de saúde é freqüentemente obtida através da utilização de questionários, que se utilizam tanto de métodos qualitativos quanto dos quantitativos, podendo ser gerais ou específicos (Patrick & Erickson 1993, Landon et al. 1998). Os questionários gerais ou genéricos foram os primeiros instrumentos utilizados nas avaliações de qualidade de vida e se mostraram capazes de avaliar de uma forma geral o estado de saúde tanto em termos qualitativos como quantitativos. Atualmente, são os instrumentos mais utilizados neste tipo de pesquisa. Eles permitem a obtenção de valores das alterações produzidas no estado geral de saúde dos indivíduos, independente de um problema ou doença específica. Diversos instrumentos foram desenvolvidos para avaliar o estado de saúde e qualidade de vida de populações gerais ou grupos específicos, como portadores de deficiências e condições particulares. Entre os vários questionários existentes citamos o Quality of Well-Being Scale (QWB), o Sickness Impact Profile (SIP), o Short Form 36 Health Survey Instrument (SF-36), o Short Form 12 Health survey Instrument (SF-12), o Nottin-Gham Health Profile, o WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS II) e o World Health Organization Quality of life (WHOQOL), sendo a versão mais recente, o EuroQol (EQ-5D). Estas escalas revelam-se de grande interesse para estudos que possam abranger populações de doentes dos mais variados tipos - agudos, crônicos, ambulatórios, internados - e de diferentes especialidades (Patrick & Erickson 1993, Landon et al. 1998, Nunes 1998, Brazier et al. 2002, Fleck et al. 2008). Introdução 26 Os questionários específicos foram desenvolvidos para avaliar o efeito de uma doença específica na QV dos indivíduos e principalmente, para quantificar os ganhos de saúde dos pacientes após um tratamento específico. São utilizados quando se pretendem estabelecer comparações entre indivíduos com características idênticas e quando estas características são as únicas importantes na definição do resultado, como por exemplo, o Cat-Quest, o Functional Assessment of Cancer Therapy Breast (FACT-B), Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire (BCCQ), o Women’s Health Questionnaire (WHQ). Enquanto os questionários gerais incidem mais em componentes importantes para a saúde, como as funções físicas, papéis sociais ou estados psíquicos, os instrumentos específicos incidem em sintomas da doença. São fáceis de serem aplicados, interpretados e permitem obter informações sobre a etiologia da doença, sintomas mais importantes, gravidade da doença e o seu impacto na vida dos pacientes. Dentre os específicos, ressaltam-se o WHOQOL-HIV, artrite reumatóide, diabetes e outros (Carr & Higginson 2001, Fleck et al. 2008). Desde 1987, um grupo de pesquisadores de vários países e áreas disciplinares distintas, vem trabalhando no desenvolvimento, na validação e na padronização de um instrumento de QV para ser utilizado em larga escala em pesquisas na área da saúde. O primeiro questionário produzido pelo Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (EuroQol Group) foi o WHOQOL-100, que foi um instrumento que englobou várias dimensões da saúde que afetam a QV. Esse questionário foi utilizado pela OMS, em uma pesquisa multicêntrica sobre a QV da população mundial (EuroQol Group 2000). Nos anos seguintes, o EuroQol Group apresentou uma versão mais resumida denominada de WHOQOL-Bref, o qual foi validado em vários inquéritos, inclusive no Brasil (Fleck et al. 2008). Desde 1991, o questionário original sofreu várias adaptações até chegar à versão mais recente do EuroQol EQ-5D. Este instrumento caracteriza-se por ser curto e de fácil compreensão, podendo ser auto-respondido ou até encaminhado pelo correio. Foi desenvolvido com o objetivo de produzir um índice cardinal único do estado de saúde, podendo ser usado como um indicador tanto na avaliação clinica quanto na Introdução 27 econômica. No contexto da saúde, a avaliação dos estados de saúde geralmente, representada em escala cardinal (ótimo, bom, regular/moderado, ruim), indica a “carga” de doença de acordo com a percepção do indivíduo sobre seu estado de saúde. Apresenta propriedades que permitem o cálculo do indicador QALY para a avaliação econômica da doença (EuroQol Group 2000, WHOQOL Group 2007, Fleck et al. 2008). Até o momento, não existe nenhum instrumento específico na literatura científica validado para quantificar a QVRS dos pacientes de dengue. Os poucos estudos realizados, utilizaram-se o modelo do questionário genérico do EuroQol Group (OMS), na versão do EQ-5D. Este instrumento é constituído por duas partes: uma destina-se a quantificação do estado de saúde do individuo (EQ-5D) e a outra se destina a avaliar os estados de saúde definidos pelo EQ-5D (EuroQol Group 2000). Por outro lado, por ser inespecífico, não permite obter uma avaliação diagnóstica da natureza e da severidade da dengue ou levantar fatores etiológicos relacionados à doença (Miettinen 1987, Fitzpatrick et al. 1992, Carr & Higginson 2001). Em estudo recente no Panamá, a carga da dengue na qualidade de vida dos pacientes foi significativamente associada à baixa qualidade de vida dos pacientes. Há evidências de que de a persistência dos fenômenos físicos e psicológicos impediram a realizaçao das atividades diárias como o trabalho, a escola e até as atividades sociais, como o lazer (Armien et al. 2008, Lum et al. 2008). A quantificação da carga da dengue em termos econômicos e na qualidade de vida dos pacientes tem sido essencial para mostrar o quanto o governo, as famílias e a sociedade em geral, poderiam ter economizado ou ganho, caso a doença fosse controlada. Esses resultados têm sido de grande utilidade para chamar a atenção da comunidade científica internacional para a necessidade urgente de se investir em pesquisas para o desenvolvimento de estratégias que visem minimizar o sofrimento dos pacientes, diminuir os custos econômicos com a doença e melhorar a qualidade de vida (Murray & Lopez 1996, Shepard et al. 2004). Introdução 28 Desde 2005, o Instituto Internacional de Vacina (PDVI/Coréia) e a Brandeis University (Massachussetes/EUA) realizaram um estudo multicêntrico (Household Dengue Burden of Ilness Survey-Multicountry Study 2004-2005) para avaliar a carga da dengue na Ásia (Camboja, Malásia, Filipinas e Tailândia) e nas Américas (Brasil, Guatemala, El Slvador, Panamá e Venezuela). Os resultados dessa pesquisa têm sido um importante subsidio para o desenvolvimento de uma vacina contra a dengue na rotina de imunização dos países, inclusive na definição de uma política de preços (Shepard et al. 2004, Torres & Castro 2007, Suaya et al. 2009). O presente estudo avaliou os custos econômicos da dengue em países endêmicos através de uma revisão da literatura e investigou o impacto da doença na qualidade de vida em uma coorte de pacientes com dengue. JUSTIFICATIVA Justificativa 30 2 Justificativa A combinação dos indicadores econômicos e dos indicadores epidemiológicos tem sido uma ferramenta essencial para os gestores públicos que buscam a maximização dos recursos e a eficiência das políticas públicas, os quais podem ser traduzidos em benefícios à saúde e melhoria da qualidade de vida (Torrance et al. 1995, WHO 2001, Drummond et al. 2005, Pinho & Veiga 2009). A avaliação econômica dos programas e serviços de saúde permite a comparação entre os custos econômicos das alternativas e os benefícios produzidos para a saúde da população. Os resultados, que são os benefícios, são utilizados para definir as prioridades de investimentos ou mesmo, decidir em quais programas ou serviços, que produz os melhores resultados com o menor custo (Byford et al. 2000, Tanaka & Melo 2001, Drummond et al. 2005). As avaliações econômicas sobre o custo da dengue e a sua carga na saúde pública têm sido fundamental para chamar a atenção dos organismos nacionais e internacionais para os prejuízos econômicos produzidos pela doença, que poderiam ser evitados caso houvesse investimentos no controle ou na prevenção da doença (Murray & Lopez 1996, Shepard et al. 2004). Nos últimos anos, esses indicadores têm sido largamente utilizados pelos grupos de pesquisas, que visam priorizar os investimentos no desenvolvimento de novas terapêuticas e de vacinas para o controle da doença (Almond et al. 2002, Halstead & Deen 2002, Eckels et al. 2003, Hombach 2007, PDVI 2007). Considerando a magnitude da dengue na saúde pública dos países endêmicos e a escassez de pesquisas envolvendo os custos econômicos e a carga da doença para os pacientes, esse estudo vem preencher uma lacuna na literatura internacional e nacional, principalmente sobre os prejuízos econômicos e sociais produzidos pela doença aos pacientes, governos e sociedade em geral (WHOQOL Group 1995, Farrar et al. 2007, Halstead et al. 2007, Torres & Castro 2007). No Brasil, são raras as publicações sobre os Justificativa 31 custos econômicos envolvendo o tratamento, as medidas de prevenção e os prejuízos decorrentes da perda de produtividade dos pacientes (Suaya et al. 2009). Nesse sentido, os resultados deste trabalho poderão chamar a atenção dos grupos de pesquisas para a necessidade de investimentos em medidas efetivas que visem o controle da doença, a redução dos custos econômica da doença e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Por outro lado, serão de grande utilidade para subsidiar as pesquisas de um potencial vacina contra a dengue para ser usada em larga escala na população mundial. OBJETIVOS Objetivo 33 3 Objetivos 1º Artigo • Avaliar os custos econômicos e a carga da dengue em países endêmicos mediante uma revisão crítica da literatura 2º Artigo • Avaliar o impacto da dengue na qualidade de vida MATERIAL E MÉTODOS Material e métodos 35 4 Material e Métodos 4.1 Artigo 1: Carga da Dengue no Início do Novo Milênio: Revisão Crítica da Literatura 4.1.1 Delineamento O delineamento desse estudo foi planejado como uma revisão sistemática da literatura eletrônica de estudos econômicos em dengue, que avaliaram os custos, a carga da doença em termos de anos de vida perdidos (DALY) e o impacto na Qualidade de Vida. A identificação e seleção dos artigos baseiou-se em estudos primários, que utilizaram as metodologias dos estudos de custo de doença e carga de doença, previamente definidos em custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade. Os resultados das revisões sistemáticas têm sido um instrumento essencial para dar suporte teórico-prático à pesquisa bibliográfica classificatória (Mulrow CD 1994). A seleção dos artigos foi feita através da pesquisa bibliográfica nas bases de dados eletrônicas do Pubmed, MEDLINE, MedCaribe e Scielo de artigos publicados no período de 1979 a julho de 2009. As palavras-chaves utilizadas na identificação dos artigos foram: Dengue, Economic Impact, Burden of Dengue, DALYs, Quality of Life (QOL), Health Related Quality of Life (HRQOL). Os critérios de inclusão dos artigos foram os artigos originais de estudos econômicos sobre dengue, que avaliaram os custos da dengue, a carga da doença no paciente, nos países e na sociedade em geral. Os critérios de exclusão foram: editoriais e artigos indisponíveis nas bases de dados eletrônicas. Material e métodos 36 4.2 Artigo 2: Impact of a Dengue Episode on The Quality of Life: Household Survey in Central Brazil. O presente estudo fez parte da pesquisa “Household Dengue Burden of Ilness Survey-Multicountry Study 2004-2005”, que foi uma iniciativa do grupo de pesquisadores da vacina contra a dengue do Instituto Internacional de Vacina (IVI/PDVI/Coréia). A pesquisa multicêntrica foi realizada em cinco países das Américas (Brasil, El Salvador, Guatemala, Panamá e Venezuela) e três países da Ásia (Camboja, Malásia e Tailândia). No Brasil, o estudo foi conduzido em Goiânia, Goiás, situado na região centro-oeste, que possui uma população estimada em 1.181.438 de habitantes (IBGE 2002). O protocolo padrão dessa pesquisa incluiu as entrevistas domiciliares com os pacientes e/ou familiares, a revisão de prontuários médicos para avaliar os custos econômicos da dengue e o impacto na qualidade de vida dos pacientes. A metodologia e os resultados dos custos econômicos por caso de dengue nesses países foram descritos em recente artigo (Suaya et al. 2007a, Suaya et al. 2009). O material e métodos referentes ao estudo de qualidade de vida durante o episódio de dengue serão detalhados a seguir. 4.2.1 Delineamento e área do estudo Para responder aos objetivos, foi realizada uma coorte retrospectiva incluindo pacientes clinicamente suspeitos de dengue. 4.2.2 Local e período Os pacientes foram recrutados em aproximadamente 20 unidades de saúde que integram o sistema de saúde público e privado de Goiânia, no período de março a junho de Material e métodos 37 2005, considerado período interepidêmico da dengue no município (Siqueira Júnior et al. 2004, Rocha 2008). Os pacientes de ambulatório público foram recrutados no CAIS Amendoeiras, Jardim Curitiba, Vila Finsocial, Cândida de Morais e Pedro Ludovico. No setor privado foi incluído o ambulatório do Serviço de Atendimento às Urgências da UNIMED (SAU). Os pacientes hospitalizados foram recrutados no Hospital Materno Infantil, Hospital de Doenças Tropicais/HDT, Hospital das Clínicas de Goiânia/UHC-UFG, Hospital de Urgências de Goiânia/HUGO e a Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. No setor privado foi incluído o Hospital Santa Helena, Pronto Atendimento Infantil de Goiânia, Hospital da Criança, Clinica Infantil de Goiânia, Hospital Samaritano, Hospital Jardim América. O critério de inclusão dessas unidades de saúde foi o fato de serem unidades que representam quase 90% dos atendimentos de dengue no município e por notificarem sistematicamente os casos da doença ao Departamento de Vigilância Epidemiológica/SMS-Goiânia. 4.2.3 População de estudo e critério de elegibilidade O critério de elegibilidade estabelecido no protocolo original foram os casos confirmados de dengue independente da idade; residentes na área urbana de Goiânia e que foram recrutados dentro de um período médio de 15 dias após o início dos sintomas, considerado como período de referência para a entrevista domiciliar. O protocolo no Brasil previu uma única entrevista para a obtenção de dados sobre Qualidade de Vida (QV). A amostra de conveniência foi composta de 593 pacientes com sintomas clínicos compatível com dengue (WHO 1997, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008). Conforme protocolo do estudo, na análise de dados foram incluídos apenas os pacientes que apresentaram confirmação laboratorial para dengue. Assim, a mostra total incluída no estudo foi constituída de 410 pacientes, sendo divididos em duas coortes: 38 crianças < 12 anos (7,8 %) e 372 adultos ≥ 13 anos (90,2%). Material e métodos 38 A Figura 1 apresenta o esquema amostral onde se observa uma amostra inicial de 593 pacientes suspeitos de dengue e a amostra final de 410 pacientes confirmados de dengue. Os 183 pacientes excluídos não preencheram os critérios de elegibilidade da pesquisa, sendo a maioria por motivos de não confirmação laboratorial. Figura 1: População do Estudo 4.2.4 Testes de Laboratórios Utilizados para a Confirmação dos Casos de Dengue: teste sorológico MAC-ELISA para a captura do anticorpo IgM (Koraka et al. 2000), isolamento viral (Henchal, Mccown et al. 1983); teste de biologia molecular pelo multiplex RT-PCR (Sudiro, Zivny et al. 2001) ou teste imunocromatográfico/Pan Bio Dengue Rapid Test (Qiagen, Germany; Pan bio Pty., Ltd. Brisbane, Australia). Material e métodos 39 4.2.5 Coleta de Dados As entrevistas foram realizadas através de um questionário padronizado, desenvolvido pela coordenação da pesquisa na Brandeis University/USA, o qual foi adaptado e traduzido para o português. O instrumento foi composto de três formulários: i) dados de identificação, características sócio-econômicas, demográficas, sintomas e sinais clínicos; duração do episódio da dengue; ii) dados extraídos dos prontuários médicos dos pacientes hospitalizados (aspectos clínicos, exames diagnósticos e a classificação da doença); iii) dados sobre o estado de saúde do paciente e as incapacidades relacionadas com a qualidade de vida (QV). Os dados de avaliação da QV foram coletados em um questionário adaptado da Organização Mundial de Saúde, numa versão recente do modelo EQ-5D (EuroQOL 2000), o qual foi validado em outros estudos populacionais (Guyatt et al. 1993, WHO 2002b). Trata-se de um instrumento genérico, composto de 24 questões distribuídas em quatro escalas de funcionalidade, os quais representam os principais domínios da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS): função física, emocional, cognitiva e função social. O domínio físico avaliou as incapacidades percebidas pelo paciente para executar as atividades diárias (trabalho, escola e atividades domésticas), a mobilidade (atividades vigorosas e locomoção), visão (dificuldade de enxergar uma pessoa à cerca de 20 metros e de leitura), sono e energia (disposição), dor e desconforto. O psicológico avaliou os sentimentos negativos (depressão e ansiedade), a cognição (dificuldade de concentração, aprendizagem), cuidados com a aparência (higiene pessoal e cuidado pessoal com a aparência). Quanto às relações interpessoais foram avaliadas as dificuldades no relacionamento social e na resolução de conflitos (festas, reuniões). Cada item da escala foi graduado em cinco opções de escolha, onde o paciente deveria escolher apenas uma das alternativas, contendo cinco variáveis categóricas: 1-nenhum problema; 2-leve; 3moderado; 4-grave e 5-extremo/Incapaz. A questão 24 foi um termômetro de escala visual analógica (Visual Analogyc Scale-VAS), que representou a auto-avaliação do estado de saúde no momento da entrevista. O termômetro foi numerado de 0 a 100, onde zero representou o pior estado de saúde imaginável e 100 a saúde perfeita (EuroQol Group Material e métodos 40 2000). Conforme a percepção do paciente sobre o seu estado de saúde, foi pedido que indicasse no termômetro qual a sua saúde no momento (ANEXO 1). O questionário original EQ-5D no idioma espanhol foi traduzido e adaptado para o português, seguindo todas as recomendações da coordenação geral da pesquisa na Brandeis University /USA e do EuroQol Group (WHO). Antes de iniciar a pesquisa, o questionário foi testado para verificar a compreensão e a confiabilidade do instrumento. 4.2.6 Trabalho de Campo: A equipe de campo foi composta de 02 coordenadores, 02 secretárias, 02 motoristas e 06 entrevistadores, sendo 04 para as entrevistas domiciliares e 02 hospitalares. Os entrevistadores foram selecionados entre os estudantes do último ano de enfermagem e biomedicina, os quais foram devidamente treinados para aplicar o questionário. Conforme fluxo estabelecido, as notificações de dengue tanto do sistema público de saúde quanto do privado, foram encaminhadas diariamente para a coordenação local, no IPTSP/UFG. Além das notificações, 02 entrevistadores visitaram diariamente cerca de 10 unidades hospitalares para fazer a busca ativa dos casos e agendar as entrevistas domiciliares. Através de um sistema de “call center”, os coordenadores da pesquisa conferiram os dados da notificação para certificar a elegibilidade do paciente e em seguida, agendaram as entrevistas conforme a conveniência dos pacientes e a disponibilidade dos entrevistadores. Os pacientes foram entrevistados durante o período de referência de 15 dias do início dos sintomas. A duração média das entrevistas foi de 90 minutos, sendo programado uma média de 3 entrevistas por dia para cada entrevistador. Todos os participantes ou os representantes legais, no caso de menores de 17 anos assinaram o Termo de Consentimento. Todos os procedimentos de campo foram previamente aprovados pelo Institutional Review Board (IRB)/ Brandeis University. 4.2.7 Variáveis do Estudo 1.Variáveis sócio-demográficas; idade, sexo, escolaridade, tipo de assistência recebida, tipo de sistema de saúde (público e privado). Material e métodos 41 2. Variáveis epidemiológicas: data do início dos sintomas, duração da febre (data do início e término da febre), data que recebeu a assistência médica, tipo de serviço (ambulatório e hospital), sintomas e sinais clínicos relevantes, classificação dos casos de dengue. 3.Variáveis da Qualidade de Vida: domínio físico (dificuldades de executar as atividades diárias, dor, desconforto, sono, energia, disposição, mobilidade), domínio psicológico (depressão, ansiedade, capacidade de aprendizagem, memória, concentração e cuidado pessoal com a aparência) e as relações sociais (resolver conflitos, festas, reuniões). 4.2.8 Análise de Dados Nossa análise enfocou os dados obtidos sobre qualidade de vida na entrevista realizada no período de referência de 15 dias do início dos sintomas, tendo como hipótese que este momento seria oportuno para recuperar os dados sobre as incapacidades físicas e emocionais relativos ao período de doença aguda. Na análise de QOL, as variáveis categóricas foram transformadas em variáveis numéricas, onde as respostas receberam uma pontuação ou escore: 5 (nenhum problema); 4 (problema leve); 3 (moderado); 2 (mal) e 1 (muito mal/incapaz). Considerou-se a melhor qualidade de vida aqueles pacientes que apresentaram maiores escores e, em piores, aqueles com menores escores obtidos. Considerou-se como prejudicados os domínios que apresentaram escores cuja média e mediana foram inferiores ao ponto de corte de 3, uma vez que a pontuação máxima foi de 5 pontos. Dessa forma, as respostas com os escores abaixo de 3,0 (< 3) foram consideradas de efeito negativo na saúde e na qualidade de vida dos pacientes. Os dados do questionário foram duplamente digitados em uma base de dados padronizada, construída na plataforma do Microsoft Access (Redmond, WA). Os dados foram analisados no programa estatístico do Statistical Package for Social Sciences, version 13.0 Windows (SPSS Inc. Chicago, II, USA). A análise descritiva dos domínios da Material e métodos 42 QV utilizou a média e o desvio padrão. As variáveis foram estratificadas em ambulatório, hospitalizados, crianças (< 13 anos), adultos (≥ 13 anos). Foram calculados testes de quiquadrado para comparação de variáveis categóricas e teste t para variáveis contínuas. 4.2.9 Considerações Éticas Esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética Regional do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (CEPMHA/HC/UFG) sob o nº. 097/2004 (ANEXO 2). Todos os pacientes selecionados para a pesquisa ou seus representantes legais em caso de menores de idade assinaram o Termo de Consentimento (ANEXO 3). Foi assegurado o sigilo das informações através de codificação das entrevistas, com exclusão dos nomes nos registros eletrônicos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Referências Bibliográficas 44 5 Referências Bibliográficas Almond J., Clemens J., Engers H., Halstead S., Khiem H. B., Pablos-Mendez A., Pervikov Y., Tram T. T. 2002. Accelerating the development and introduction of a dengue vaccine for poor children, 5-8 December 2001, Ho Chi Minh City, VietNam. Vaccine 20: 30433046. Anderson K. B., Chunsuttiwat S., Nisalak A., Mammen M. P., Libraty D. H., Rothman A. L., Green S., Vaughn D. W., Ennis F. A., Endy T. P. 2007. Burden of symptomatic dengue infection in children at primary school in Thailand: a prospective study. Lancet 369: 14521459. Arias J. 2002. El dengue in Cuba. Rev Panam Salud Publica 11: 221-222. Armien B., Suaya J. A., Quiroz E., Sah B. K., Bayard V., Marchena L., Campos C., Shepard D. S. 2008. Clinical characteristics and national economic cost of the 2005 dengue epidemic in Panama. Am J Trop Med Hyg 79: 364-371. Bachmann M. O., Booysen F. L. 2003. Health and economic impact of HIV/AIDS on South African households: a cohort study. BMC Public Health 3: 14. Banco Mundial 1993. Informe sobre el desarrollo mundial 1993: investir en salud. Washington (DC). Barlow , F. 1967. The Economic effects of malaria erradication. Amer Econ Rev 57: 13048. Brazier J., Roberts J., Deverill M. 2002. The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36. J Health Econ 21: 271-292. Brosnan C. A., Swint J. M. 2001. Cost analysis: concepts and application. Public Health Nurs 18: 13-18. Byford S., Torgerson D. J., Raftery J. 2000. Economic note: cost of illness studies. Bmj 320: 1335. Calisher C. H. 2005. Persistent emergence of dengue. Emerg Infect Dis 11: 738-739. Cam B. V., Fonsmark L., Hue N. B., Phuong N. T., Poulsen A., Heegaard E. D. 2001. Prospective case-control study of encephalopathy in children with dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg 65: 848-851. Referências Bibliográficas 45 Carr A. J., Higginson I. J. 2001. Are quality of life measures patient centred? Bmj 322: 1357-1360. Casseb S. M. M. 2007. Caracterização genética das cepas dos vírus dengue 3 associadas a casos de encefalomielite aguda humana ocorridas no Estado de Rondônia, 2005. Disponível em: http://iah.iec.pa.gov.br/iah/fulltext/pc/resumos/pibiciec2007/res200705.pdf. Acessado em: November 15, 2007. Causey O. R., Theiler M. 1958. Virus antibody survey on sera of residents of the Amazon Valley in Brazil. Am J Trop Med Hyg 7: 36-41. Centers of Disease Control and Prevention 2000. Measuring Healthy Days. Atlanta, Georgia: CDC, November. Chambers T. J., Hahn C. S., Galler R., Rice C. M. 1990. Flavivirus genome organization, expression, and replication. Annu Rev Microbiol 44: 649-688. Chow V.T.K., Lim C. S., Phoon M. C., Tan H. C. 2005. A Seroprevalence Survey of Dengue Virus Infection in Healthy Singapore University Undergraduates by Ensyme Immunoassay and Plaque Reduction Neutralization Test. Dengue Bulletin 29: 97-105. Chan D. P., Teoh S. C., Tan C. S., Nah G. K., Rajagopalan R., Prabhakaragupta M. K., Chee C. K., Lim T. H., Goh K. Y. 2006. Ophthalmic complications of dengue. Emerg Infect Dis 12: 285-289. Chernoviz P. L. M. 1890. Dicionário de medicina popular. 6 ed. Paris. CIOMS 1983. International Nomenclature of Diseases. Infectious diseases. Part 3: Viral Diseases. ed. Geneva, II. Clark D. V., Mammen M. P., Jr., Nisalak A., Puthimethee V., Endy T. P. 2005. Economic impact of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in Thailand at the family and population levels. Am J Trop Med Hyg 72: 786-791. Coelho G. E., Burattini M. N., Teixeira Mda G., Coutinho F. A., Massad E. 2008. Dynamics of the 2006/2007 dengue outbreak in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 103: 535539. Costa A. J. L. 2006. Metodologias e indicadores para avaliação da capacidade funcional: análise preliminar do Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD, Brasil, 2003. Ciência & Saúde Coletiva 11: 927-940. Costa J. G., Santos A. C., Rodrigues L. C., Barreto M. L., Roberts J. A. 2005. Tuberculose em Salvador: custos para o sistema de saúde e para as famílias. Rev Saude Publica 39: 122-128. Referências Bibliográficas 46 De Simone T. S., Nogueira R. M., Araujo E. S., Guimaraes F. R., Santos F. B., Schatzmayr H. G., Souza R. V., Teixeira Filho G., Miagostovich M. P. 2004. Dengue virus surveillance: the co-circulation of DENV-1, DENV-2 and DENV-3 in the State of Rio de Janeiro, Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg 98: 553-562. Deen J. L., Harris E., Wills B., Balmaseda A., Hammond S. N., Rocha C., Dung N. M., Hung N. T., Hien T. T., Farrar J. J. 2006. The WHO dengue classification and case definitions: time for a reassessment. Lancet 368: 170-173. Domingues R. B., Kuster G. W., Onuki-Castro F. L., Souza V. A., Levi J. E., Pannuti C. S. 2008. Involvement of the central nervous system in patients with dengue virus infection. J Neurol Sci 267: 36-40. Donalísio M. R., Glasser C. M. 2002. Vigilância entomológica e controle de vetores do dengue. Rev Bras Epidemiol 5: 259-272. Drummond M., Sculpher M. J., Torrance G. W., O'brien B. J., Stoddart G. L., Drummond M. F. 2005. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3 ed. Oxford University Press, New York. Duarte Araújo J. 1975. O custo da doença: Revisão da Literatura. Rev Saúde Públ 9:22938. Eckels K. H., Dubois D. R., Putnak R., Vaughn D. W., Innis B. L., Henchal E. A., Hoke C. H., Jr. 2003. Modification of dengue virus strains by passage in primary dog kidney cells: preparation of candidate vaccines and immunization of monkeys. Am J Trop Med Hyg 69: 12-16. Endy T. P., Chunsuttiwat S., Nisalak A., Libraty D. H., Green S., Rothman A. L., Vaughn D. W., Ennis F. A. 2002. Epidemiology of inapparent and symptomatic acute dengue virus infection: a prospective study of primary school children in Kamphaeng Phet, Thailand. Am J Epidemiol 156: 40-51. EuroQol Group 2000. EQ-5D a measure of health-related quality of life developed by the EuroQol group: user guide. 7 ed ed. The Netherlands: EuroQol Group, Rotterdam. Farrar J., Focks D., Gubler D., Barrera R., Guzman M. G., Simmons C., Kalayanarooj S., Lum L., McCall P. J., Lloyd L., Horstick O., Dayal-Drager R., Nathan M. B., Kroeger A. 2007. Towards a global dengue research agenda. Trop Med Int Health 12: 695-699. Favier C., Degallier N., Rosa-Freitas M. G., Boulanger J. P., Costa Lima J. R., LuitgardsMoura J. F., Menkes C. E., Mondet B., Oliveira C., Weimann E. T., Tsouris P. 2006. Early determination of the reproductive number for vector-borne diseases: the case of dengue in Brazil. Trop Med Int Health 11: 332-340. Referências Bibliográficas 47 Feres V. C., Martelli C. M. T., Turchi M. D., Junior J. B., Nogueira R. M., Rocha B. A., Silva L. F., Silva M. M. J., Cardoso D. D. P. 2006. Laboratory surveillance of dengue virus in Central Brazil, 1994-2003. J Clin Virol 37: 179-183. Fernandez Martin J., Pereira Candel J., Torres Cantero A. 1995. An agenda to debate: the World Bank report Investing in Health. Rev Esp Salud Publica 69: 385-391. Ferrando J. E. 1995. Estimate of the costs of the dengue epidemic in 1994 in Nicaragua. Washington DC: Pan American Health Organization; 1995. (Consultancy Report, 95.64). Ferreira M. L., Cavalcanti C. G., Coelho C. A., Mesquita S. D. 2005. Manifestações neurológicas de dengue: estudo de 41 casos. Arq Neuropsiquiatr 63: 488-493. Fein R. Economic of mental ilness. Basic Books INC., New York. P. 87-122. Figueiredo L. T. 2000. The Brazilian flaviviruses. Microbes Infect 2: 1643-1649. Figueiredo L. T., Cavalcante S. M., Simoes M. C. 1990. Dengue serologic survey of schoolchildren in Rio de Janeiro, Brazil, in 1986 and 1987. Bull Pan Am Health Organ 24: 217-225. Figueiredo R. M., Thatcher B. D., de Lima M. L., Almeida T. C., Alecrim W. D., Guerra M. V. 2004. Exanthematous diseases and the first epidemic of dengue to occur in Manaus, Amazonas State, Brazil, during 1998-1999. Rev Soc Bras Med Trop 37: 476-479. Fischer D. B., Halstead S. B. 1970. Observations related to pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. V. Examination of specific sequential infection rates using a mathematical model. Yale J Biol Med 42: 329-349. Fitzpatrick R., Fletcher A., Gore S., Jones D., Spiegelhalter D., Cox D. 1992. Quality of life measures in health care. I: Applications and issues in assessment. Bmj 305: 1074-1077. Fleck M. P. A., Lima A. F. B. S., Polanczyk C. A., Trentini C. M., Bandeira D., Patrick D. L., Chachamovich E., Heldt E., Gazalle F. K., Kapczinski F., Manfro G. G., Zimmermann J. J., Caldieraro M. A. K., Power M., Rocha M. S., Panzini R. G., Zimpel R., Schmidt S., Chatterji S. 2008. A Avaliação de Qualidade de Vida: Guia para Profissionais de Saúde. ed. Artmed, Porto Alegre, pp. Garber A. M., Weinstein M. C., Torrance G. W., Kamlet M. S. 1996. Theoretical foundations of cost-effectiveness analysis. In Gold M. R., Siegel J.E., Russel L. B., Weinstein M. C., Cost-effectiveness in health and medicine. New York. Oxford University Press, p. 82-123. Gibbons R. V., Vaughn D. W. 2002. Dengue: an escalating problem. BMJ 324: 1563-1566. Referências Bibliográficas 48 Gomes A. C., Bitencourt M. D., Natal D., Pinto P. L., Mucci L. F., de Paula M. B., Urbinatti P. R., Barata J. M. 1999. Aedes albopictus in rural zone of Brazil and its implication in the wild yellow fever transmission. Rev Saude Publica 33: 95-97. Gubler D. J. 1998. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 11: 480496. Gubler D. J., Clark G. G. 1995. Dengue/dengue hemorrhagic fever: the emergence of a global health problem. Emerg Infect Dis 1: 55-57. Gubler D. J., Kuno G. 2001. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. ed. CABI Publishing, Wallingford, UK. Guilarde A. O., Turchi M. D., Siqueira J. B., Jr., Feres V. C., Rocha B., Levi J. E., Souza V. A., Boas L. S., Pannuti C. S., Martelli C. M. 2008. Dengue and dengue hemorrhagic fever among adults: clinical outcomes related to viremia, serotypes, and antibody response. J Infect Dis 197: 817-824. Guyatt G. H., Feeny D. H., Patrick D. L. 1993. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 118: 622-629. Guzman M. G. 2005. Global voices of science. Deciphering dengue: the Cuban experience. Science 309: 1495-1497. Guzman M. G., Kouri G. 2003. Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas: lessons and challenges. J Clin Virol 27: 1-13. Habicht J. P., Victora C. G., Vaughan J. P. 1999. Evaluation designs for adequacy, plausibility and probability of public health programme performance and impact. Int J Epidemiol 28: 10-18. Halstead S. B. 1980. Dengue haemorrhagic fever--a public health problem and a field for research. Bull World Health Organ 58: 1-21. Halstead S. B. 1988. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. Science 239: 476-481. Halstead S. B. 1993. Pathophysiology and Pathogenesis of Dengue Haemorrhagic Fever, pp. 80-103. In: World Health Organization. Monograph on Dengue / Dengue Haemorrhagic Fever. Regional Publication, SEARO, n. 22. Halstead S. B., Deen J. 2002. The future of dengue vaccines. Lancet 360: 1243-1245. Halstead S. B., Suaya J. A., Shepard D. S. 2007. The burden of dengue infection. Lancet 369: 1410-1411. Hammon W. M., Sather G. E. 1964. Virological Findings in the 1960 Hemorrhagic Fever Epidemic (Dengue) in Thailand. Am J Trop Med Hyg 13: 629-641. Referências Bibliográficas 49 Haritoglou C., Scholz F., Bialasiewicz A., Klauss V. 2000. Ocular manifestation in dengue fever. Ophthalmologe 97: 433-436. Harris E., Perez L., Phares C. R., Perez Mde L., Idiaquez W., Rocha J., Cuadra R., Hernandez E., Campos L. A., Gonzales A., Amador J. J., Balmaseda A. 2003. Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever, Nicaragua. Emerg Infect Dis 9: 1003-1006. Harris E., Videa E., Perez L., Sandoval E., Tellez Y., Perez M. L., Cuadra R., Rocha J., Idiaquez W., Alonso R. E., Delgado M. A., Campo L. A., Acevedo F., Gonzalez A., Amador J. J., Balmaseda A. 2000. Clinical, epidemiologic, and virologic features of dengue in the 1998 epidemic in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 63: 5-11. Harving M. L., Ronsholt F. F. 2007. The economic impact of dengue hemorrhagic fever on family level in Southern Vietnam. Dan Med Bull 54: 170-172. Henchal E. A., McCown J. M., Seguin M. C., Gentry M. K., Brandt W. E. 1983. Rapid identification of dengue virus isolates by using monoclonal antibodies in an indirect immunofluorescence assay. Am J Trop Med Hyg 32: 164-169. Hinman A. R. 1997. Quantitative policy analysis and public health policy: a macro and micro view. Am J Prev Med 13: 6-11. Holiday D. C. 1880. Dengue or Dandy Fever. Public Health Pap Rep 6: 166-169. Holmes E. C., Twiddy S. S. 2003. The origin, emergence and evolutionary genetics of dengue virus. Infect Genet Evol 3: 19-28. Hombach J. 2007. Vaccines against dengue: a review of current candidate vaccines at advanced development stages. Rev Panam Salud Publica 21: 254-260. IBGE 2002. Censo demográfico 2000. Resultados do Universo, Goiás - Goiânia. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. ICTVdb 2005. Virus taxomony. 8th reports of the International Committee on Taxonomy of Viruses. Disponível em: http://www.ncbi.nih.gov/ICTVdb/Ictv/fr_fst_g.htm. Acessado em: March 7, 2006. Isturiz R. E., Gubler D. J., Brea del Castillo J. 2000. Dengue and dengue hemorrhagic fever in Latin America and the Caribbean. Infect Dis Clin North Am 14: 121-140, ix. Johnson B. W., Chambers T. V., Crabtree M. B., Filippis A. M., Vilarinhos P. T., Resende M. C., Macoris Mde L., Miller B. R. 2002. Vector competence of Brazilian Aedes aegypti and Ae. albopictus for a Brazilian yellow fever virus isolate. Trans R Soc Trop Med Hyg 96: 611-613. Referências Bibliográficas 50 Jones P. W., Quirk F. H., Baveystock C. M. 1991. The St George's Respiratory Questionnaire. Respir Med 85 Suppl B: 25-31; discussion 33-27. Kaplan R. M. 1995. Quality of life, resource allocation, and the U.S. Health-care crisis. In JE Dirmsdale, A Bowrn, Quality of life in behavioral medicine research. Lawrence Erlbaum Associates, New Jersey. p. 3-30. Kittigul L., Pitakarnjanakul P., Sujirarat D., Siripanichgon K. 2007. The differences of clinical manifestations and laboratory findings in children and adults with dengue virus infection. J Clin Virol 39: 76-81. Kouri G. P., Guzman M. G., Bravo J. R., Triana C. 1989. Dengue haemorrhagic fever/dengue shock syndrome: lessons from the Cuban epidemic, 1981. Bull World Health Organ 67: 375-380. Kroeger A., Nathan M. B. 2006. Dengue: setting the global research agenda. Lancet 368: 2193-2195. Kroeger A., Nathan M. B., Hombach J., Dayal-Drager R., Weber M. W. 2006. Dengue research and training supported through the World Health Organization. Ann Trop Med Parasitol 100 Suppl 1: S97-S101. Kuhner A. 1971. The impact of public health programs on economic development. Report of a study of malaria in Thailand. Int J Health Serv 1: 285-92. Landon B. E., Wilson I. B., Cleary P. D. 1998. A conceptual model of the effects of health care organizations on the quality of medical care. Jama 279: 1377-1382. Lee G. M., Gortmaker S. L., McIntosh K., Hughes M. D., Oleske J. M. 2006. Quality of life for children and adolescents: impact of HIV infection and antiretroviral treatment. Pediatrics 117: 273-283. Lindback H., Lindback J., Tegnell A., Janzon R., Vene S., Ekdahl K. 2003. Dengue fever in travelers to the tropics, 1998 and 1999. Emerg Infect Dis 9: 438-442. Ling L. M., Wilder-Smith A., Leo Y. S. 2007. Fulminant hepatitis in dengue haemorrhagic fever. J Clin Virol 38: 265-268. Lopez A. D., Mathers C. D., Ezzati M., Jamison D. T., Murray C. J. L. 2006. Global Burden of Disease and Risk Factors. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank,. ed. Oxford University Press, Washington DC, p. 475 Lum L. C., Lam S. K., Choy Y. S., George R., Harun F. 1996. Dengue encephalitis: a true entity? Am J Trop Med Hyg 54: 256-259. Lum L. C., Suaya J. A., Tan L. H., Sah B. K., Shepard D. S. 2008. Quality of life of dengue patients. Am J Trop Med Hyg 78: 862-867. Referências Bibliográficas 51 Maciel I. J. 1999. Avaliação epidemiológica do dengue no município de Goiânia no período de 1994 a1997. Dissertação de Mestrado. Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública. Universidade Federal de Goiás: Goiânia. Maciel I. J., Siqueira Júnior J. B., Martelli C. M. T. 2008. Epidemiologia e desafios no controle do dengue. Revista de Patologia Tropical 37: 111-130, p. 76. Malavige G. N., Velathanthiri V. G., Wijewickrama E. S., Fernando S., Jayaratne S. D., Aaskov J., Seneviratne S. L. 2006. Patterns of disease among adults hospitalized with dengue infections. Qjm 99: 299-305. Marzochi K. B. 1991. Dengue-clinical classification. Cad Saude Publica 7: 409-415. Meltzer M. I., Rigau-Perez J. G., Clark G. G., Reiter P., Gubler D. J. 1998. Using disability-adjusted life years to assess the economic impact of dengue in Puerto Rico: 1984-1994. Am J Trop Med Hyg 59: 265-271. Mezomo J. C. 1992. Qualidade hospitalar: reinventando a administração hospitalar. ed. MEMISA, São Paulo. Miettinen O. S. 1987. Quality of life from the epidemiologic perspective. J Chronic Dis 40: 641-643. Ministério da Educação e Saúde do Brasil 1949. Estudo de Zoneamento do Brasil para execução da Campanha Nacional contra Tuberculose. Rio de Janeiro. Campanha Nacional Contra Tuberculose Ministério da Saúde 1996. Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti no Brasil. Ministério da Saúde do Brasil, Brasília, p. 78-79. Ministério da Saúde 2002. Programa Nacional de Controle da Dengue. Brasília: FUNASA. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde 2005. Investigação de surto de Síndrome Neurológica pós-Histórico de Dengue, em municípios do Estado de Rondônia Novembro/2004 a março/2005. Disponível em: http://portalweb05.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=22055. Acessado em: 14 de agosto de 2008. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde 2008. Boletim Epidemiológico da Dengue. Disponível em: http://www.saude.gov.br/svs. Acessado em: November 30, 2008. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2005. Dengue: diagnosis and clinical handling. ed. Brasília, p. 24. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008. Programa Nacional de Controle da Dengue. Plano de Contingência da Dengue. Brasília. Referências Bibliográficas Ministério da Saúde/DATASUS 2005. Informações de Saúde. http://www.datasus.gov.br. Acessado em: Novembro de 2005. 52 Disponível em: Monath T. P. 1996. Flaviviruses. ed. Lippincott, Philadelphia, p.1034 . Morton L. T. 1983. A medical bibliography (Garrison and Morton). 4 ed. Gower, London. Murray C. J. L., Lopez A. D. 1996. The global burden of disease and injury series. ed. Harvard School of Public Health, Boston, II. Muzaffar J., Venkata Krishnan P., Gupta N., Kar P. 2006. Dengue encephalitis: why we need to identify this entity in a dengue-prone region. Singapore Med J 47: 975-977. Nedel F.B., Rocha M., Pereira J. 1999. Anos de vida perdidos por mortalidade: um dos componentes da carga de doenças. Rev Saúde Pública, 33 (5): 460-69. Newton E. A., Reiter P. 1992. A model of the transmission of dengue fever with an evaluation of the impact of ultra-low volume (ULV) insecticide applications on dengue epidemics. Am J Trop Med Hyg 47: 709-720. Nimmannitya S., Thisyakorn U., Hemsrichart V. 1987. Dengue haemorrhagic fever with unusual manifestations. Southeast Asian J Trop Med Public Health 18: 398-406. Nogueira R. M., Miagostovich M. P., Schatzmayr H. G. 2000. Molecular epidemiology of dengue viruses in Brazil. Cad Saude Publica 16: 205-211. Nogueira R. M., Miagostovich M. P., Schatzmayr H. G., dos Santos F. B., de Araujo E. S., de Filippis A. M., de Souza R. V., Zagne S. M., Nicolai C., Baran M., Teixeira Filho G. 1999. Dengue in the State of Rio de Janeiro, Brazil, 1986-1998. Mem Inst Oswaldo Cruz 94: 297-304. Nogueira R. M., Schatzmayr H. G., de Filippis A. M., dos Santos F. B., da Cunha R. V., Coelho J. O., de Souza L. J., Guimaraes F. R., de Araujo E. S., De Simone T. S., Baran M., Teixeira G., Jr., Miagostovich M. P. 2005. Dengue virus type 3, Brazil, 2002. Emerg Infect Dis 11: 1376-1381. Nunes J. M. F. 1998. A aplicabilidade de índices e perfis da saúde em economia de saúde. Revista Portuguesa de Saúde Pública 16: 37-42. Okanurak K., Sornmani S., Indaratna K. 1997. The cost of dengue hemorrhagic fever in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 28: 711-717. Ooi E. E., Goh K. T., Chee Wang D. N. 2003. Effect of increasing age on the trend of dengue and dengue hemorrhagic fever in Singapore. Int J Infect Dis 7: 231-232. Ooi E. E., Goh K. T., Gubler D. J. 2006. Dengue prevention and 35 years of vector control in Singapore. Emerg Infect Dis 12: 887-893. Referências Bibliográficas 53 Organização Pan-Americana de Saúde 1997. Resurgimento del dengue en las Américas. Boletin Epidemiológico 18: 1-6. Osanai C. H., Travassos da Rosa A. P., Tang A. T., do Amaral R. S., Passos A. D., Tauil P. L. 1983. Surto de dengue em Boa Vista, Roraima. Nota Prévia. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 25: 53-54. Pagani T. C. S., Pagani Jr C. R. 2005. Instrumentos de avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde. Rev Ciencias Bio 32-37. Pan American Health Organization 1994. Dengue and dengue haemorrhagic in the Americas: Guidelines for prevention and control. Washington, DC, Pan American Health Organization (Scientific Publication No. 548). Patey O., Ollivaud L., Breuil J., Lafaix C. 1993. Unusual neurologic manifestations occurring during dengue fever infection. Am J Trop Med Hyg 48: 793-802. Patrick D. L., Erickson P. 1993. Health Status and Health Policy: Quality of Life in Health Care Evaluation and Resource Allocation. Hardcover 25: 1384-1387. Pessanha J. E. M., Caiaffa W.T., César C. C., Proietti F. A., 2009. Avaliação do Plano Nacional de Controle da Dengue. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25 (7):1637-1641. PDVI 2007. Press release Sanofi Pasteur, Lyon, France, November 2007. Disponível em: http://www.pdvi.org/PDFs/Announce5%Detail%20in%20english%20. Acessado em: 18 de dezembro de 2008. Periago M. R., Guzman M. G. 2007. Dengue and hemorrhagic dengue in the Americas. Rev Panam Salud Publica 21: 187-191. Phuong C. X., Nhan N. T., Kneen R., Thuy P. T., van Thien C., Nga N. T., Thuy T. T., Solomon T., Stepniewska K., Wills B. 2004. Clinical diagnosis and assessment of severity of confirmed dengue infections in Vietnamese children: is the world health organization classification system helpful? Am J Trop Med Hyg 70: 172-179. Pinheiro F. P., Corber S. J. 1997. Global situation of dengue and dengue haemorrhagic fever, and its emergence in the Americas. World Health Stat Q 50: 161-169. Pinho M. M., Veiga P. A. 2009. Cost-utility analysis as a mechanism for allocation of health care resources: a review of the debate. Cad Saude Publica 25: 239-250. Piola S. F., Vianna S. M. 2002. Economia da saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde. 3 ed. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), Brasília. Pontes R. J., Ruffino-Netto A. 1994. Dengue in a urban locality of southeastern Brazil: epidemiological aspects. Rev Saude Publica 28: 218-227. Referências Bibliográficas 54 Remme J. H., Blas E., Chitsulo L., Desjeux P. M., Engers H. D., Kanyok T. P., Kayondo J. F., Kioy D. W., Kumaraswami V., Lazdins J. K., Nunn P. P., Oduola A., Ridley R. G., Toure Y. T., Zicker F., Morel C. M. 2002. Strategic emphases for tropical diseases research: a TDR perspective. Trends Microbiol 10: 435-440. Rocha B. A. M. 2008. Perfil clínico-epidemiológico da dengue em menores de 15 anos de idade, no município de Goiânia. Dissertação de Mestrado. Departamento de Medicina Tropical e Saúde Pública. Universidade Federal de Goiás: Goiânia, p.76. Rodhain F., Rosen L. 1997. Mosquito vectors and dengue virus-vector relations ships. In DJ Gubler, G Kuno, Dengue and dengue haemorragic fever. CAB International, New York. p. 45-60. Sabin A. B. 1952. Research on dengue during World War II. Am J Trop Med Hyg 1: 30-50. Santos V. M., Macoris Mde L., Andrighetti M. T., Avila P. E., Kirchgatter K. 2003. Analysis of genetic relatedness between populations of Aedes aegypti from different geographic regions of Sao Paulo state, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 45: 99-101. Schatzmayr H. G., Nogueira R. M., Travassos da Rosa A. P. 1986. An outbreak of dengue virus at Rio de Janeiro - 1986. Mem Inst Oswaldo Cruz 81: 245-246. Schramm J. M. A., Oliveira A. F., Leite I. C., Valente J. G., Gadelha A. M. J., Portela M. C., Campos M. R. 2004. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 9 (4): 897-908. Seneviratne S. L., Malavige G. N., de Silva H. J. 2006. Pathogenesis of liver involvement during dengue viral infections. Trans R Soc Trop Med Hyg 100: 608-614. Shepard D. S., Suaya J. A., Halstead S. B., Nathan M. B., Gubler D. J., Mahoney R. T., Wang D. N., Meltzer M. I. 2004. Cost-effectiveness of a pediatric dengue vaccine. Vaccine 22: 1275-1280. Sherbourne C. D., Meredith L. S., Rogers W., Ware J. E., Jr. 1992. Social support and stressful life events: age differences in their effects on health-related quality of life among the chronically ill. Qual Life Res 1: 235-246. Silva Júnior J. B., Siqueira Júnior J. B., Coelho G. E., Vilarinhos P. T., Pimenta F. G., Jr. 2002. Dengue in Brazil: current situation and prevention and control activities. Epidemiol Bull 23: 3-6. Siqueira Júnior J. B., Martelli C. M., Coelho G. E., Simplicio A. C., Hatch D. L. 2005. Dengue and dengue hemorrhagic fever, Brazil, 1981-2002. Emerg Infect Dis 11: 48-53. Siqueira Júnior J. B., Martelli C. M. T., Maciel I. J., Oliveira R. M., Ribeiro M. G., Amorim F. P., Moreira B. C., Cardoso D. D. P., Souza W. V., Andrade A. L. 2004. Referências Bibliográficas 55 Household survey of dengue infection in central Brazil: spatial point pattern analysis and risk factors assessment. Am J Trop Med Hyg 71: 646-651. Solomon T., Dung N. M., Vaughn D. W., Kneen R., Thao L. T., Raengsakulrach B., Loan H. T., Day N. P., Farrar J., Myint K. S., Warrell M. J., James W. S., Nisalak A., White N. J. 2000. Neurological manifestations of dengue infection. Lancet 355: 1053-1059. Suaya J. A., Shepard D. S., Beatty M. E. 2007. Dengue: Burden of Disease and Costs of Illness. Report of Scientific Group on Dengue. TDR/SWG 08: 35-49. Suaya J. A., Siqueira Júnior J. B., Martelli C. M. T., Lum L., Shepard D. S. 2009. Cost of Dengue Cases in Eight Countries in the Americas and Asia: A Prospective Study. Am J Trop Med Hyg 80: 846-855. Subramanian V., Shenoy S., Joseph A. J. 2005. Dengue hemorrhagic fever and fulminant hepatic failure. Dig Dis Sci 50: 1146-1147. Szucs T. D., Berger K., Fisman D. N., Harbarth S. 2001. The estimated economic burden of genital herpes in the United States. An analysis using two costing approaches. BMC Infect Dis 1: 5. Tanaka O. Y., Melo C. 2001. Sobre avaliação econômica. In Avaliação de Programas de Saúde do Adolescente. Um modo de fazer. edUSP, São Paulo. p. 81-83. Tauil P. L. 2002. Critical aspects of dengue control in Brazil. Cad Saude Publica 18: 867871. Teixeira M. G., Barreto M. L., Costa M. C., Ferreira L. D., Vasconcelos P. F., Cairncross S. 2002. Dynamics of dengue virus circulation: a silent epidemic in a complex urban area. Trop Med Int Health 7: 757-762. Teixeira M. G., Costa M. C., Coelho G., Barreto M. L. 2008. Recent shift in age pattern of dengue hemorrhagic fever, Brazil. Emerg Infect Dis 14: 1663. Testa M. A., Simonson D. C. 1996. Assesment of quality-of-life outcomes. N Engl J Med 334: 835-840. Torrance G. W., Furlong W., Feeny D., Boyle M. 1995. Multi-attribute preference functions. Health Utilities Index. Pharmacoeconomics 7: 503-520. Torres E. M. 2005. Dengue. ed. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, p. 344. Torres J. R., Castro J. 2007. The health and economic impact of dengue in Latin America. Cad Saude Publica 23 Suppl 1: S23-31. Valdes L., Mizhrahi J. V., Guzman M. G. 2002. Impacto económico de la epidemia de dengue 2 en Santiago de Cuba, 1997. Rev Cubana Med Trop 54: 220-227. Referências Bibliográficas 56 Vasconcelos P. F., Lima J. W., Rosa A. P., Timbo M. J., Rosa E. S., Lima H. R., Rodrigues S. G., Rosa J. F. 1998. Dengue epidemic in Fortaleza, Ceara: randomized seroepidemiologic survey. Rev Saúde Pública 32: 447-454. Von Allmen S. D., Lopez-Correa R. H., Woodall J. P., Morens D. M., Chiriboga J., CastaVelez A. 1979. Epidemic dengue fever in Puerto Rico, 1977: a cost analysis. Am J Trop Med Hyg 28: 1040-1044. Weinsbrod B.A., 1961. Economics on public health. University of Pensylvania Press, Philadelphia. WHO 1946. Constitution of the World Health Organization. Basic Documents, WHO, Genebra. WHO 1997. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd Edition. Geneva. p. 34-47. WHO 1999. Strengthening Implementation of the Global Strategy for Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever Prevention and Control: Report of the Informal Consultation. WHO/CDS/DEN(IC)/2000.1, Geneva. WHO 2001. Applying Dalys to the infections diseases. Bull World Health Organ 79: 1-4. WHO 2002. World Health Survey Instruments and Related Documents. Geneva. World Health Organization. WHO 2008a. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Fact sheet nº 117. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/. Acessado em: 15 de agosto de 2008. WHO 2008b. Number of Reported Cases of Dengue & Dengue Hemorrhagic Fever (DHF). Region of the Americas (by country and subregion). Disponível em: http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/dengue-cases-2008.htm. Acessado em: 18 de outubro de 2008. WHOQOL Group 1995. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 41: 14031409. WHOQOL Group 2007. Assessment instrument of QOL. http://www.who.int/evidence/assessment-instrument-instruments/qol. November 15, 2007. Disponível Acessado em: em: Wichmann O., Gascon J., Schunk M., Puente S., Siikamaki H., Gjorup I., Lopez-Velez R., Clerinx J., Peyerl-Hoffmann G., Sundoy A., Genton B., Kern P., Calleri G., de Gorgolas M., Muhlberger N., Jelinek T. 2007. Severe dengue virus infection in travelers: risk factors and laboratory indicators. J Infect Dis 195: 1089-1096. Wilder-Smith A., Schwartz E. 2005. Dengue in travelers. N Engl J Med 353: 924-932. Referências Bibliográficas 57 Zagne S. M., Alves V. G., Nogueira R. M., Miagostovich M. P., Lampe E., Tavares W. 1994. Dengue haemorrhagic fever in the state of Rio de Janeiro, Brazil: a study of 56 confirmed cases. Trans R Soc Trop Med Hyg 88: 677-679. Zagne S. M. O., Santana R. S., Hoffmamm L. M. A., Miagostovich M. P., Nogueira R. M. 1998. Dengue hemorrágico: alterações de prova de função hepática. Rev Soc Bras Med Trop 31: 129. RESULTADOS Artigo 1 59 Artigo 1 CARGA DA DENGUE NO INÍCIO DO NOVO MILÊNIO: REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA Artigo 1 CARGA DA DENGUE NO INÍCIO DO NOVO MILÊNIO: REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA BURDEN OF DENGUE AT THE START OF A NEW MILLENIUM: CRITICAL REVIEW Título resumido: CARGA DA DENGUE Nazareth Elias Silva Nascimento1 NASCIMENTO, N.E.S. Celina Maria Turchi Martelli2 MARTELLI, C.M.T. 1 Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia. Av. Universitária, 644, Setor Universitário, Goiânia-Goiás, Brasil. CEP 74605-010. 2 Departamento de Saúde Coletiva. Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública. Universidade Federal de Goiás. Rua 235, s/n, Setor Universitário, Goiânia-Goiás, Brasil. CEP 74605-050. Endereço para correspondência: Celina Maria Turchi Martelli Departamento de Saúde Coletiva. Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública/UFG. Rua 235, s/n, Setor Universitário, Goiânia-Goiás, Brasil. CEP 74605-050. Email: [email protected] 60 Artigo 1 RESUMO OBJETIVO: Avaliar os custos econômicos e a carga da dengue em países endêmicos através de uma revisão bibliográfica. MÉTODOS: Realizou-se uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados eletrônicas do Pubmed, MEDLINE, MedCaribe e Scielo, no período de 1979 a julho de 2009. Foram utilizados os seguintes descritores: Dengue, Economic Impact, Burden of Dengue, DALYs, Quality of Life, Health Related Quality of Life (HRQOL), , nas bases de dados eletrônicas. RESULTADOS: Foram recuperados 18 estudos econômicos conduzidos em países endêmicos das Américas e da Ásia. Em três estudos, o impacto social produzido pela dengue em decorrência das mortes precoces, incapacidades e perda de produtividade foi avaliado através do indicador de carga de doença (Disability-Adjusted Life Year-DALY). Em estudo multicêntrico, realizado em países das Américas e da Ásia, o custo econômico da dengue representou uma carga expressiva tanto na coorte de pacientes atendidos em ambulatório como nos hospitalizados. Os custos indiretos decorrentes da perda de produtividade e da renda foram superiores aos custos diretos com a doença, que contabilizaram as despesas com consultas, exames e medicamentos. Foram discutidas as questões metodológicas que dificultam a avaliação econômica em dengue e a comparabilidade dos resultados entre os estudos. Poucos estudos avaliaram a carga da dengue na perspectiva familiar e da sociedade. CONCLUSÃO: Os resultados evidenciam uma alta carga econômica da dengue na perspectiva familiar e da sociedade em geral. A perda de produtividade representa um dos principais componentes em gastos durante um episódio da doença. Esses achados sugerem o potencial benefício de uma vacina contra dengue nos países em desenvolvimento. DESCRITORES: Dengue, Carga, Impacto Econômico, Custos Econômicos, Revisão. 61 Artigo 1 ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze the cost economic studies related to the burden of dengue and DHF in the endemic countries. METHODS: The search was performed using the terms: Dengue, Economic Impact, Burden of Dengue, DALYs, Quality of Life and Health Related Quality of Life (HRQOL), from 1979 to July 2009 in electronic databases. We included cost studies on dengue based on types of economic analysis: cost-benefit, cost-effectiveness and cost-utility analysis. RESULTS: Overall 18 studies were retrieved, mainly conducted in the American and in Asia regions. In three investigations, the social impact of dengue was calculated using DisabilityAdjusted Life Year (DALYs) lost due to disease, which encompasses premature death and disability and loss of productivity. In a multicentric study, in selected American and Asia countries, the total cost showed evidence of expressive burden of disease in the ambulatory and hospitalized cohort. The indirect cost related to loss of productivity and earning was higher than the direct cost with health attendance, laboratory tests and drugs. We discussed the methodological issues that hamper the economic evaluation in dengue and also the comparability among studies. Few of the studies evaluated the burden of dengue in familial and societal perspective. CONCLUSIONS: This finding evidenced the large economic cost of dengue infection in a family and a societal level. The burden of dengue due to the productivity lost represented the principal component of the total cost per dengue case. It suggests the benefit of the vaccine against dengue to the economic development of the countries. DESCRIPTORS: Dengue, Burden, Economic Impact, Costs of Dengue, Review 62 Artigo 1 63 INTRODUÇÃO A dengue é reconhecida entre as doenças re-emergentes em expansão no mundo e de grande impacto na economia dos países em desenvolvimento (Meltzer et al. 1998, Cattand et al. 2006). De etiologia viral, com quatro sorotipos conhecidos (DENV-1 a DENV-4), a dengue é transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti. Atualmente, a doença está presente em 112 paises das regiões tropicais e subtropicais do sudeste da Ásia, África, Américas e Pacífico Ocidental, onde o clima e as condições sócio-demográficas favorecem significativamente a manutenção do ciclo de transmissão da doença (Gubler & Clark 1995, Gibbons & Vaughn 2002, Torres & Castro 2007). Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam uma ocorrência anual de 50 a 100 milhões casos de dengue e destes, cerca de 500 mil casos podem evoluir para as formas graves de Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome do Choque da Dengue, sendo 95% das ocorrências em crianças (FHD/SCD) (WHO 2002a, Deen et al. 2006). No Brasil, em 2008, mais de 800 mil casos de dengue foram notificados à Secretária de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde. Nesse período, mais de 17 mil casos foram confirmados por dengue com complicação (DCC) e mais de 4 mil casos por FHD. Destes, 448 foram óbitos por FHD ou por DCC. A tendência de gravidade do padrão epidemiológico da doença tem sido observada principalmente, no Rio de Janeiro (64,2%), Ceará (10,2%), Rio Grande do Norte (6,4%) e Amazonas (5,7%). Semelhante ao padrão asiático, onde as crianças são mais acometidas pelas formas graves de dengue, no Maranhão e no Piauí foi registrado um aumento da incidência de FHD em menores de 15 anos (Ministério da Saúde & Secretaria de Vigilância em Saúde 2008, Rocha 2008, Teixeira et al. 2008). A despeito dos indicadores epidemiológicos, como a incidência (DC, FHD, DCC), a letalidade, as hospitalizações, duração da doença e perda da qualidade de vida evidenciar a carga da dengue na saúde pública, o uso dos indicadores de custo econômico da doença têm sido frequentemente utilizados para alertar sobre os prejuízos econômicos produzidos pela dengue aos governos e à sociedade em geral (Meltzer et al. 1998, Torres & Castro 2007). Artigo 1 64 Ainda recente na dengue, as avaliações econômicos em saúde produzem indicadores fundamentais para auxiliar os gestores na tomada de decisões, no planejamento, nos investimentos dos recursos do setor saúde e em pesquisas de novas terapêuticas, incluindo as vacinas (Rice 1967, Banco Mundial 1993, Drummond et al. 2005). Embora o foco das avaliações econômicas sejam os custos da doença, os resultados produzidos podem ser tanto em termos de valores monetários quanto em termos de ganhos ou prejuízos para a saúde. Na área da saúde, as análises de custo-benefício (ACB), custoefetividade (ACE) e custo-utilidade (ACU) são as mais utilizadas para avaliar custo de doença (Cost of Ilness) e carga de doença (Burden of Disease). A análise de custo-benefício compara os custos de uma ou mais estratégias de saúde e os benefícios produzidos à saúde em termos de valores monetários: rentabilidade ou prejuízo econômico no orçamento dos governos (Nunes 1998, Piola & Vianna 2002, Drummond et al. 2005). A análise de custo-efetividade (ACE) é recente na área da saúde, a partir da década de 90. Diferente dos estudos ACB, compara uma ou mais estratégias de saúde em termos de custos econômicos e os resultados são apresentados através da efetividade das medidas: redução da incidência, da prevalência, da mortalidade, das taxas de hospitalização, a melhoria da sobrevida e da qualidade de vida da população (Brosnan & Swint 2001, Drummond et al. 2005, Pinho & Veiga 2009). A análise de custo-utilidade (ACU) avalia os custos das intervenções e os resultados são os ganhos em anos de vida vividos com qualidade de vida, podendo ser apresentados através dos indicadores de carga de doença: o Disability adjusted life year (DALYs), que corresponde aos Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (AVAI) (Murray & Lopez 1996) e o Quality adjusted life year (QALYs), que corresponde aos Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (AVAQ) (Torrance et al. 1995, Costa 2006). O DALYs é internacionalmente o indicador de carga de doença (GBD/OMS). Ele foi desenvolvido com a finalidade de englobar em uma única medida os indicadores epidemiológicos de morbidade e mortalidade e os custos econômicos da doença (Banco Mundial 1993). A carga imposta por uma doença ou os benefícios de uma intervenção, como uma vacinação podem ser evidenciados através dos DALYs, que é número de anos de vida perdidos pela doença ou economizados devido à prevenção e até no cálculo dos custos por DALYs (Murray & Lopez 1996, Habicht et al. 1999, Nedel et al. 1999, WHO 2001).). Artigo 1 65 Na avaliação dos custos da doença requerem a quantificação das despesas com o tratamento do paciente, medidas de prevenção, perda de produtividade, incapacidades, sofrimento e perda da qualidade de vida (Rice 1967, Brosnan & Swint 2001, Piola & Vianna 2002, Drummond et al. 2005). Os custos diretos representam o total de despesas efetuadas com o tratamento do paciente (consultas, diárias de hospitalização, exames de diagnósticos, insumos, medicamentos, terapias instituídas, honorários médicos, salários dos profissionais de saúde, e investimentos na estruturação dos serviços de saúde), as medidas de prevenção (vigilância dos casos, combate vetorial) e as despesas diretas não-médicas, como o pagamento do transporte do paciente para os serviços de saúde, alimentação e alojamento dos acompanhantes. O custo indireto são os custos causados pelas faltas ao trabalho e à escola (Rice 1967, Hinman 1997, Brosnan & Swint 2001, Piola & Vianna 2002, Drummond et al. 2005). Diferente de outras arboviroses como a malária e a leishmaniose, poucos estudos têm explorado a carga da dengue na saúde, na qualidade de vida e o impacto dos custos econômicos no orçamento dos países endêmicos. Evidências recentes indicam que, dependendo da magnitude epidemiológica da doença, a carga imposta pela dengue em decorrência da perda de produtividade e das mortes prematuras foram superiores aos DALYs perdidos pela malária e tuberculose, que são agravos prioritárias nos países em desenvolvimento (Meltzer et al. 1998, Cattand et al. 2006). O presente artigo tem como objetivo avaliar o custo da dengue e a carga da doença em países endêmicos através de uma revisão crítica da literatura de estudos econômicos de custobenefício, custo-efetividade e custo-utilidade em dengue. MÉTODOS Artigo 1 66 A pesquisa bibliográfica foi realizada no período de 1979 a julho de 2009, nas bases de dados eletrônicas (MEDLINE, LILACS, SciELO e MedCaribe), utilizando como descritores: Dengue, economic impact, burden of dengue, DALYs, Quality of Life, Health Related Quality of Life (HRQOL). O processo de seleção dos artigos baseou-se em estudos primários de custos econômicos em dengue e que se enquadrou em uma das categorias metodologicas de avaliação econômica: custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade. Os artigos selecionados foram aqueles estudos sobre o custo das epidemias de dengue para os países e sociedade em geral, o custo do tratamento do paciente, o custo da dengue para as famílias, a carga da doença através do cálculo do indicador por DALYs e do indicador de qualidade de vida ou custo por QALYs. RESULTADOS Foram recuperados 18 estudos econômicos em dengue: 12 de custo-benefício, 2 de custo-efetividade e 4 de custo-utilidade. A Tabela 1 apresenta um sumário dos artigos selecionados nos últimos 30 anos, os países de origem e os resultados apresentados pelos estudos. Do total, 10 estudos foram conduzidos em países das Américas (Torres 1979, Von Allmen et al. 1979, Kouri et al. 1989, Guzman et al. 1992, Ferrando 1995, Meltzer et al. 1998, Valdes et al. 2002, McConnell & Gubler 2003, Anez et al. 2006, Armien et al. 2008) e 7 foram conduzidos em países da Ásia (Okanurak et al. 1997, Shepard et al. 2004, Van Damme et al. 2004, Clark et al. 2005, Anderson et al. 2007, Harving & Ronsholt 2007, Lum et al. 2008). Um estudo multicêntrico recente, avaliou o custo da dengue simultâneamente, em 5 países da Américas (Brasil, El Salvador, Guatemala, Panamá, Venezuela) e 3 países da Ásia (Malásia, Tailândia e Camboja) (Suaya et al. 2009). Em 3 estudos, avaliou-se a carga da dengue pelo cálculo dos anos de vida perdidos ajustados pelas incapacidades ou custo por DALYs (Meltzer et al. 1998, Clark et al. 2005, Anderson et al. 2007). Apenas um estudo avaliou o efeito negativo da dengue na saúde e na qualidade de vida dos pacientes durante o episódio de dengue (Lum et al. 2008). Em análise econômica sobre a carga da dengue em Porto Rico (1984-1994) em decorrência dos anos de vida perdidos por mortes prematuras e incapacidades foi o equivalente a 658 DALYs por milhão de habitantes. Essas evidências indicam que a carga da Artigo 1 67 dengue em termos de morbidade e mortalidade foi similar à carga da malária, tuberculose, helmintoses e doenças da infância para toda a América Latina e região do Caribe para a malária, tuberculose, helmintoses e outras doenças da infância (Meltzer et al. 1998). Na Tailândia, o impacto da dengue e FHD em crianças e seus familiares foi estimado em uma perda de 427 DALYs por milhão de hab, sendo em 2001, esses valores foram similares a outras doenças endêmicas prioritárias para a saúde pública como a malária, meningites e hepatites (Clark et al. 2005). Em coorte de 2 214 crianças assintomática de área rural da Tailândia, a carga da dengue foi estimada em 465 DALYs perdidos por milhão de hab, quando se avaliou a incidência de desfechos leves e graves acompanhadas durante cinco. Nesse estudo evidenciou-se que a maioria da carga da doença foi proveniente de casos não hospitalizados, mostrando a importância da inclusão de casos moderados e leves nas estimativas de carga da doença (Anderson et al. 2007, Halstead et al. 2007). O impacto econômico da maior epidemia de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) em Cuba, no ano de 1981, foi da ordem de US$ 103 milhões em assistência médica e prevenção. Desses recursos 84% foram com a assistência médica e o controle vetorial, sendo o custo médio da dengue por paciente foi estimado em US$ 300 (Kouri et al. 1989). Nesta mesma epidemia o custo da hospitalização em crianças foi de aproximadamente US$ 42 (Guzman et al. 1992). Na segunda epidemia de Cuba, no ano de 1997, o custo total foi de cerca de US$ 10 milhões, sendo 76% em combate ao vetor, quase 20% em hospitalizações (Valdes et al. 2002). O custo total da dengue em Porto Rico, no período de 1984 e 1994, englobando as duas epidemias de FHD, em 1984 e 1991, variou entre US$ 6,1 milhões e 15,6 milhões, sendo que 60% do custo total da doença decorrente da perda econômica pelo absenteísmo do paciente e ou seus familiares (incapacidade de trabalhar, estudar e atividade de rotina) (Von Allmen et al. 1979). Em área rural de Porto Rico, a perda de renda familiar atribuível a um surto de dengue em área rural foi estimado em US$ 305 por família e US$ 125 por habitante em epidemia de dengue de 1997 (Torres 1979). Na Venezuela, a estimativa de custo total em dengue na província de Zúlia, no período entre 1997 e 2003, foi de cerca de US$1,3 milhões sendo quase 80% em custos indiretos produzidos pela doença e o restante em custos com assistência ao paciente (Anez et al. 2006). Em uma epidemia na Nicarágua, com aproximadamente 61 mil casos de dengue e FHD, a estimativa de custo foi de US$2,7 Artigo 1 68 milhões, sendo o custo da hospitalização estimado em US$ 130 e ambulatorial em US$ 44 (Ferrando 1995). Em países do Sudeste da Ásia, o impacto econômico da epidemia de FHD na Tailândia foi o equivalente a US$ 12,6 milhões para o ano de 1994, sendo que 45% das despesas foram pagas com recursos dos pacientes e seus familiares (Okanurak et al. 1997). Ainda neste estudo, o custo médio do tratamento do paciente variou de US$ 102 nas crianças e US$ 138 nos adultos. Estimativa do custo individual do tratamento do paciente com dengue clássico foi da ordem de US$ 4 e US$ 139 para pacientes com FHD (Shepard et al. 2004). No Vietnã, o custo da dengue em criança foi de aproximadamente US$ 61 (Harving & Ronsholt 2007). O estudo sobre o impacto social da dengue em 72 domicílios no Camboja indicou que as despesas extras no âmbito familiar foi o equivalente a US$ 103 para o setor privado e US$ 8 para o setor público (Van Damme et al. 2004). No estudo multicêntrico os custos totais (diretos e indiretos) do episódio da dengue em países das Américas e Ásia variaram entre U$ 514 na coorte de pacientes de ambulatório a U$ 1 394 nos hospitalizados, cálculos ajustados em dólares internacionais para comparabilidade do poder de compra entre os países. O custo indireto foi quase sete vezes superior ao custo direto da doença (consultas, exames, medicamentos) (Suaya et al. 2009). No Brasil, o custo médio da hospitalização por dengue, calculado conforme os procedimentos estabelecidos no guia de manejo clínico do Ministério da Saúde foi estimado em U$ 1.622. A estimativa do custo da hospitalização da dengue foi seis vezes superior ao valor do custo direto para a modalidade de ambulatório (U$ 121) (Suaya et al. 2009). Nos oito países estudados o custo agregado da dengue equivaleria ao montante de pelo menos U$ 587 milhões de dólares internacionais, assumindo-se média anual de 574 mil casos notificados e de U$1,8 bilhões quando se ajusta pelas subnotificações dos casos. Esses valores expressivos dos custos em dengue nesses oito países endêmicos podem estar subestimados, pois ainda não foram computados os gastos com os programas de controle vetorial (Suaya et al. 2009). Em Porto Rico, 1984 e 1994, estudo de custo efetividade de programa de controle de larvas de Aedes aegypti em vigência de epidemia mostrou que se o controle reduzir pela metade dos casos de dengue ao custo de menos US$ 2,5 por habitante, esse tipo de Artigo 1 69 intervenção seria custo-efetiva (McConnell & Gubler 2003). Para introdução de uma potencial vacina contra a dengue crianças em um cenário do Sudeste da Ásia, um modelo de custo efetividade mostrou que uma vacina tetravalente (DENV-1,2,3 e 4) seria bastante efetiva para reduzir a carga da doença em crianças. O custo da dose da vacina foi relativamente baixo, sendo estimado em US$ 0,5 e US$ 10 nos setor público e no setor privado. Os autores sugerem que a vacina contra a dengue poderia substituir as atuais estratégias de controle com redução dos custos (Shepard et al. 2004). DISCUSSÃO Estudos de carga de dengue estimaram as maiores perdas de anos em decorrência da doença, da ordem de 241 DALYs por milhão de habitantes em países da Ásia para o ano de 2000 (Clark et al. 2005). Nessa região, a co-circulação dos 4 sorotipos virais desde a Segunda Guerra mundial e o padrão de gravidade da doença na infância parecem justificar essa elevada carga da doença (WHO/TDR 2002, Suaya et al. 2007a). Quando calculada pela mesma metodologia, a carga da dengue para as regiões endêmicas para as Américas foi estimada em uma perda anual de 39 DALYs, sendo superada apenas pelo Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental (Clark et al. 2005). Nessa comparação, os países do sudeste asiático apresentam as maiores cargas de dengue estimadas em DALYs devido as maiores incidências de FHD e óbitos em crianças (WHO/TDR 2002, Clark et al. 2005). No entanto, a carga da dengue nas Américas pode não refletir a situação epidemiológica atual, particularmente para o Brasil, país que congrega o maior número de casos de dengue das Américas, na última década, pelo aumento da incidência da dengue em adultos e crianças, da gravidade da doença com conseqüente aumento das hospitalizações e dos óbitos (Siqueira Júnior et al. 2005, Ministério da Saúde & Secretaria de Vigilância em Saúde 2008, Teixeira et al. 2008). Em Porto Rico evidenciou que carga da dengue, equivalente a 659 DALYs perdidos por milhão de habitantes, foi comparável às cargas atribuíveis a doenças como meningite, hepatites virais, malária (Meltzer et al. 1998). Artigo 1 70 Nas Américas, as primeiras publicações sobre avaliações de carga e custo econômico em dengue foram realizadas em Porto Rico, que se destaca pela qualidade da Vigilância em Dengue realizada pelo laboratório do Center for Disease Control and Prevention (CDC) (Meltzer et al. 1998, Gubler 2005). Em Cuba, na epidemia de 1981 foram estimados gastos de US$ 103 milhões, quando se registrou 34 mil casos de FHD/DSS e 158 óbitos em apenas 3 meses, na maior epidemia de FHD das Américas (Guzman et al. 1984, Isturiz et al. 2000, Torres & Castro 2007). O impacto econômico da dengue em Cuba na epidemia de 1981 foi quase dez vezes superior aos custos estimados na segunda epidemia em 1997 (US$ 10,3 milhões), com registros de 300 mil casos, e em outros países das Américas e da Ásia (Kouri et al. 1989, Valdes et al. 2002). De forma geral, os gastos em atendimento à saúde e prevenção/controle nas epidemias parecem variar proporcionalmente à magnitude das epidemias e à gravidade clínica dos eventos. Conceitualmente, além das despesas diretas com o diagnóstico e tratamento, os custos indiretos são considerados essenciais nos estudos econômicos em saúde (Rice 1967, Brosnan & Swint 2001). Poucos estudos avaliaram os custos indiretos da dengue, decorrentes da perda de produtividade dos pacientes e dos familiares, e que refletem os prejuízos financeiros e o potencial endividamento das famílias pela doença. (Okanurak et al. 1997, Van Damme et al. 2004, Suaya et al. 2009). Os custos indiretos representaram cerca de 70% do custo total em pacientes ambulatoriais, em recente estudo multicêntrico (Suaya et al. 2009). Essa maior proporção dos custos indiretos no total dos custos foi mantida interpaíses, apesar da variabilidade do custo total da dengue nos diferentes países das Américas e Ásia. Por exemplo, no Brasil custo ambulatorial direto foi de U$ 121 e os custo indireto US$ 579, sendo o custo da interrupção das atividades diárias seis vezes maior que os custos dos procedimentos de saúde (Suaya et al. 2009). Interessante, que mesmo em pacientes hospitalizados, o custo indireto foi equivalente aos gastos diretos com a hospitalização, sendo de US$ 782 e US$ 840 os custos diretos e indiretos respectivamente, de acordo com os resultados nacionais (Suaya et al. 2009). Dessa forma, mesmo considerando-se as diferenças no perfil epidemiológico na dengue nos diferentes países, no padrão de atendimento à saúde e no perfil sócio-econômico da população, os custo indiretos representam despesas significativas no custo global da doença (Torres & Castro 2007, Suaya et al. 2009). Artigo 1 71 No Brasil, informações disponíveis sobre o custo econômico da dengue referem-se ao estudo de Suaya et al. 2009 (Suaya et al. 2009). O custo do tratamento nas modalidades de ambulatório foi o equivalente a U$ 699 e nos pacientes hospitalizados de U$ 1 622. Vale ressaltar que se estas estimativas forem extrapoladas para os mais de 450 mil casos de dengue registrados no país, no ano de 2008, e se for computado os investimentos de mais de R$ 1 bilhão de reais no controle da dengue, pode-se concluir que o impacto da dengue na saúde é bastante elevado (Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008). Algumas características da infecção/doença e da organização e acesso ao sistema de saúde são limitantes na avaliação da carga do dengue. A falta de uniformidade no uso dos critérios de classificação de dengue ou mesmo inadequação dos critérios da WHO; sintomatologia inespecífica da doença; dificuldade na confirmação laboratorial de todos os casos; as subnotificações dos casos de menor gravidade; diferenças nos Sistemas de Vigilância epidemiológica intra e inter-países estão entre os entraves (Suaya et al. 2007a, Torres & Castro 2007). Entre as estratégias para correção das subnotificações ajustar a incidência da doença tem sido o uso de um fator de expansão, que considera que cada caso notificado exista um número de casos não notificados de acordo com a faixa etária. Diferentes fatores de expansão foram usados na literatura, como por exemplo, um multiplicador de 20 para os custos dos casos no Panamá (Armien et al. 2008) e um fator de 36, utilizado na avaliação de custo da doença em Porto Rico (Meltzer et al. 1998). Esse fator de expansão poderá variar de acordo com a sazonalidade da doença, gravidade dos eventos e características do acesso e atendimento de saúde, devendo ser cuidadosamente estabelecido. Fatores de expansão inadequados podem subestimar o custo global dos surtos e da doença nos períodos epidêmicos. Nesse sentido, os estudos de custo econômico tem sido uma ferramenta importante para focalizar a dengue na agenda de prioridades dos governos e das pesquisas, para o desenvolvimento de uma vacina tetravalente para ser usada em larga escala na população. AGRADECIMENTOS Artigo 1 Esta pesquisa foi parcialmente financiada pelo Pediatric Dengue vaccine Initiative (PDVI) and Bill & Mellinda Gates Foundation. Nossos agradecimentos aos colaboradores do Ministério da Saúde do Brasil, da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, do Departamento de Medicina Tropical do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás e do Schneider Institutes for Health Policy, Heller School, Brandeis University, Massachusetts. REFERÊNCIAS Anderson K. B., Chunsuttiwat S., Nisalak A., Mammen M. P., Libraty D. H., Rothman A. L., Green S., Vaughn D. W., Ennis F. A., Endy T. P. 2007. Burden of symptomatic dengue infection in children at primary school in Thailand: a prospective study. Lancet 369: 14521459. Anez G., Balza R., Valero N., Larreal Y. 2006. Economic impact of dengue and dengue hemorrhagic fever in the State of Zulia, Venezuela, 1997-2003. Rev Panam Salud Publica 19: 314-320. Armien B., Suaya J. A., Quiroz E., Sah B. K., Bayard V., Marchena L., Campos C., Shepard D. S. 2008. Clinical characteristics and national economic cost of the 2005 dengue epidemic in Panama. Am J Trop Med Hyg 79: 364-371. Banco Mundial 1993. Informe sobre el desarrollo mundial 1993: investir en salud. Washington (DC). Brosnan C. A., Swint J. M. 2001. Cost analysis: concepts and application. Public Health Nurs 18: 13-18. Byford S., Torgerson D. J., Raftery J. 2000. Economic note: cost of illness studies. Bmj 320: 1335. Cattand P., Desjeux P., Guzmán M. G., Jannin J., Kroeger A., Médici A., Musgrove P., Nathan M. B., Shaw A., Schofield C. J. 2006. Tropical Diseases Lacking Adequate Control Measures: Dengue, Leishmaniasis, and African Trypanosomiasis. In Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford University Press, New York. p. 451-466. Clark D. V., Mammen M. P., Jr., Nisalak A., Puthimethee V., Endy T. P. 2005. Economic impact of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in Thailand at the family and population levels. Am J Trop Med Hyg 72: 786-791. Deen J. L., Harris E., Wills B., Balmaseda A., Hammond S. N., Rocha C., Dung N. M., Hung N. T., Hien T. T., Farrar J. J. 2006. The WHO dengue classification and case definitions: time for a reassessment. Lancet 368: 170-173. 72 Artigo 1 Drummond M., Sculpher M. J., Torrance G. W., O'brien B. J., Stoddart G. L., Drummond M. F. 2005. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3 ed. Oxford University Press, New York. Fein R. Economic of mental ilness. Basic Books INC., New York. P. 87-122. Ferrando J. E. 1995. Estimate of the costs of the dengue epidemic in 1994 in Nicaragua. Washington DC: Pan American Health Organization; 1995. (Consultancy Report, 95.64). Fleck M. P. A., Lima A. F. B. S., Polanczyk C. A., Trentini C. M., Bandeira D., Patrick D. L., Chachamovich E., Heldt E., Gazalle F. K., Kapczinski F., Manfro G. G., Zimmermann J. J., Caldieraro M. A. K., Power M., Rocha M. S., Panzini R. G., Zimpel R., Schmidt S., Chatterji S. 2008. A Avaliação de Qualidade de Vida: Guia para Profissionais de Saúde. ed. Artmed, Porto Alegre, p. 116. Gibbons R. V., Vaughn D. W. 2002. Dengue: an escalating problem. BMJ 324: 1563-1566. Gubler D. 2005. The emergence of epidemic dengue fever and dengue hemorrhagic fever in the Americas: a case of failed public health policy. Rev Panam Salud Publica 17: 221-224. Gubler D. J., Clark G. G. 1995. Dengue/dengue hemorrhagic fever: the emergence of a global health problem. Emerg Infect Dis 1: 55-57. Guzman M. G., Kouri G. P., Bravo J., Calunga M., Soler M., Vazquez S., Venereo C. 1984. Dengue haemorrhagic fever in Cuba. I. Serological confirmation of clinical diagnosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 78: 235-238. Guzman M. G., Triana C., Bravo J., Kouri G. 1992. The estimation of the economic damages caused as a consequence of the epidemic of hemorrhagic dengue in Cuba in 1981. Rev Cubana Med Trop 44: 13-17. Habicht J. P., Victora C. G., Vaughan J. P. 1999. Evaluation designs for adequacy, plausibility and probability of public health programme performance and impact. Int J Epidemiol 28: 10-18. Halstead S. B., Suaya J. A., Shepard D. S. 2007. The burden of dengue infection. Lancet 369: 1410-1411. Harving M. L., Ronsholt F. F. 2007. The economic impact of dengue hemorrhagic fever on family level in Southern Vietnam. Dan Med Bull 54: 170-172. Isturiz R. E., Gubler D. J., Brea del Castillo J. 2000. Dengue and dengue hemorrhagic fever in Latin America and the Caribbean. Infect Dis Clin North Am 14: 121-140, ix. Kouri G. P., Guzman M. G., Bravo J. R., Triana C. 1989. Dengue haemorrhagic fever/dengue shock syndrome: lessons from the Cuban epidemic, 1981. Bull World Health Organ 67: 375380. 73 Artigo 1 Kuhner A. 1971. The impact of public health programs on economic development. Report of a study of malaria in Thailand. Int J Health Serv 1: 285-92. Lopez A. D., Mathers C. D., Ezzati M., Jamison D. T., Murray C. J. L. 2006. Global Burden of Disease and Risk Factors. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank,. ed. Oxford University Press, Washington DC, p. 475. Lum L. C., Suaya J. A., Tan L. H., Sah B. K., Shepard D. S. 2008. Quality of life of dengue patients. Am J Trop Med Hyg 78: 862-867. McConnell K. J., Gubler D. J. 2003. Guidelines on the cost-effectiveness of larval control programs to reduce dengue transmission in Puerto Rico. Rev Panam Salud Publica 14: 9-16. Meltzer M. I., Rigau-Perez J. G., Clark G. G., Reiter P., Gubler D. J. 1998. Using disabilityadjusted life years to assess the economic impact of dengue in Puerto Rico: 1984-1994. Am J Trop Med Hyg 59: 265-271. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde 2008. Boletim Epidemiológico da Dengue. Disponível em: http://www.saude.gov.br/svs. Acessado em: November 30, 2008. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008. Programa Nacional de Controle da Dengue. Plano de Contingência da Dengue. Brasília. Murray C. J. 1994. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disabilityadjusted life years. Bull World Health Organ 72: 429-445. Murray C. J. L., Lopez A. D. 1996. The global burden of disease and injury series. ed. Harvard School of Public Health, Boston, II. Okanurak K., Sornmani S., Indaratna K. 1997. The cost of dengue hemorrhagic fever in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 28: 711-717. Piola S. F., Vianna S. M. 2002. Economia da saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde. 3 ed ed. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), Brasília. Rice D. P. 1967. Estimating the cost of illness. Am J Public Health Nations Health 57: 424440. Rocha B. A. M. 2008. Perfil clínico-epidemiológico da dengue em menores de 15 anos de idade, no município de Goiânia. Dissertação de Mestrado. Departamento de Medicina Tropical e Saúde Pública. Universidade Federal de Goiás: Goiânia. p.76 Shepard D. S., Suaya J. A., Halstead S. B., Nathan M. B., Gubler D. J., Mahoney R. T., Wang D. N., Meltzer M. I. 2004. Cost-effectiveness of a pediatric dengue vaccine. Vaccine 22: 1275-1280. 74 Artigo 1 75 Siqueira Júnior J. B., Martelli C. M., Coelho G. E., Simplicio A. C., Hatch D. L. 2005. Dengue and dengue hemorrhagic fever, Brazil, 1981-2002. Emerg Infect Dis 11: 48-53. Suaya J. A., Shepard D. S., Beatty M. E. 2007a. Dengue: Burden of Disease and Costs of Illness. Report of Scientific Group on Dengue. TDR/SWG 08: 35-49. Suaya J. A., Shepard D. S., Chang M. S., Caram M., Hoyer S., Socheat D., Chantha N., Nathan M. B. 2007b. Cost-effectiveness of annual targeted larviciding campaigns in Cambodia against the dengue vector Aedes aegypti. Trop Med Int Health 12: 1026-1036. Suaya J. A., Siqueira Júnior J. B., Martelli C. M. T., Lum L., Shepard D. S. 2009. Cost of Dengue Cases in Eight Countries in the Americas and Asia: A Prospective Study. Am J Trop Med Hyg 80: 846-855. Tanaka O. Y., Melo C. 2001. Sobre avaliação econômica. In Avaliação de Programas de Saúde do Adolescente. Um modo de fazer. edUSP, São Paulo. p. 81-83. Teixeira M. G., Costa M. C., Coelho G., Barreto M. L. 2008. Recent shift in age pattern of dengue hemorrhagic fever, Brazil. Emerg Infect Dis 14: 1663. Torres J. R., Castro J. 2007. The health and economic impact of dengue in Latin America. Cad Saude Publica 23 Suppl 1: S23-31. Torres M. I. 1979. Impact of an Outbreak of Dengue Fever: A Case Study from Rural Puerto Rico. Am J Trop Med Hyg 28: 1040-1044. Valdes L., Mizhrahi J. V., Guzman M. G. 2002. Impacto económico de la epidemia de dengue 2 en Santiago de Cuba, 1997. Rev Cubana Med Trop 54: 220-227. Van Damme W., Van Leemput L., Por I., Hardeman W., Meessen B. 2004. Out-of-pocket health expenditure and debt in poor households: evidence from Cambodia. Trop Med Int Health 9: 273-280. Von Allmen S. D., Lopez-Correa R. H., Woodall J. P., Morens D. M., Chiriboga J., CastaVelez A. 1979. Epidemic dengue fever in Puerto Rico, 1977: a cost analysis. Am J Trop Med Hyg 28: 1040-1044. WHO 2001. Applying Dalys to the infections diseases. Bull World Health Organ 79: 1-4. WHO 2002. Dengue and dengue haemorrhagic fever Geneva: World Health Organization. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/print.html. Acessado em: 26 de Setembro de 2007. WHO 2003. Guide to producing national health accounts with special applications for lowincome and middle-income countries. ed. World Health Organization, Geneva. WHO/TDR 2002. Strategic Direction for Research. Disponível http://www.who.int/tdrold/diseases/dengue/direction.htm. Acessado em: June 2. em: Artigo 1 76 Artigo 1 77 Custos Econômicos da Dengue nas Américas, 1979 a julho de 2009. País/Autor/Ano Período do Estudo População RESULTADOS em US$ Von Allmen et al. 1979 Epidemia de 1977 Crianças e Adultos (N ~ 55 000) Custo Total: 6,1 a 15,6 milhões; Custos Diretos: 2,4 a 4,7 milhões; Custos Indiretos: 3,7 a 10,9 milhões; Custo Ambulatorial: 26 a 31 Torres M. 1997 Epidemia de 1997 Crianças e Adultos Prejuízos por família: 305; Prejuízo individual: 125 Porto Rico Meltzer et al. 1998 1984 – 1994 McConnell & Gubler. 2003 1984 – 1994 DC & FHD Custo-efetividade do programa de controle da dengue: 2,5 /hab. para reduzir em 50% os casos. Kouri et al. 1989 Epidemia 1981 Crianças e Adultos Custo Total: 103 milhões; Custos Diretos: 84 milhões; Custos Indiretos: 19 milhões ; Custo por caso : 299. Guzmán et al . 1991 Epidemia 1981 Crianças 1997 Crianças (N=3 012) 1997 – 2003 Crianças e Adultos (N=2.162) 2005 Crianças (N=126) e Adultos (N=74) Epidemia 1994 Crianças e Adultos (N=60.916 DC & FHD) Crianças e Adultos (N=3595) 658 DALYs perdidos por ano / 1 milhão de hab. Cuba A M É R I C A S Valdés et al. 2002 Custo da Hospitalização: 42,5 Custo Total: 10,3 milhões; Combate ao vetor: 7,8 milhões, Custo da Hospitalização: 919 mil; Seguridade Social: 507 mil, Vigilância: 38 mil . Venezuela Añez et al. 2007 Suaya et al. 2009* Custo Total : 1,3 milhões; Custos Diretos: 474 mil ; Custos Indiretos: 873 mil; Custo Ambulatório: 3,9; Custo da Hospitalização: 94,9 Custo Total: 10,2 milhões; Custo por caso: 231; Custo Ambulatorial: 218; Custos Diretos: 90; Custos Indiretos: 128 Custo da Hospitalização: 815; Custos Diretos: 611; Custos Indiretos: 204 Nicarágua Ferrando 1995 Custo Total : 2,7 milhões; Custo da Hospitalização: 130 ; Custo por caso: 44. Panamá Armien et al. 2008 2005 Crianças (N= 23) e Adultos (N=107) Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=23) e Adultos (N=107) 2006 Crianças (N=41) e Adultos (N=59) 2005 Crianças (N=189) Custo Total : 16,8 milhões; Combate ao Vetor = 5,5 milhões; Custo Direto: 11,3 milhões Custo da Hospitalização: 1 065; Custo Ambulatorial = 332. Custo Total: 900 mil; Custo por caso: 536; Custo Ambulatorial: 531: Custos Diretos: 132; Custos Indiretos: 399 Custo da Hospitalização: 1 704; Custos Diretos: 1 190; Custos Indiretos: 515 Guatemala Suaya et al. 2009* Custo total: 1,2 milhões; Custo por cso: 144; Custo Ambulatorial: 158; Custos Diretos: 48; Custos Indiretos: 110 Custo da Hospitalização:752; Custos Diretos: 651; Custos Indiretos: 102 El Salvador Suaya et al. 2009* Custo total: 1,7 milhões; Custo por caso: 156; Custo Ambulatorial:184; Custos Diretos: 51; Custos Indiretos: 133 Artigo 1 78 Custo da Hospitalização: 960; Custos Diretos: 790; Custos Indiretos: 170 Brasil Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=77) e Adultos (N=473) Custo total da dengue: 135 milhões, Custo por caso: 351 Custo Ambulatorial: 699; Custos Diretos: 121; Custos Indiretos: 579 Custo da Hospitalização:1622; Custos Diretos: 782; Custos Indiretos: 840 Tabela 1. (Continuação) Estudos de Custo Econômico da Dengue nos países da Ásia, 1979 a julho de 2009. País/Autor/Ano Período do Estudo População 1998 – 2002 Coorte de crianças assintomática (N=2 214) Desfecho: 328 DC & FHD Clark et al. 2005 2001 Crianças (N= 204 DC & FHD) Okanurak et al. 1997 1994 Crianças e Adultos (N=184 casos FHD) Suaya et al. 2009* 2005 Shepard et al. 2004 2001 RESULTADOS em US$ Tailândia Anderson et al. 2007 Á S I A Crianças (N=52) e Adultos (N=121) DC & FHD Crianças (N=11.6 milhões habitantes) 465 DALYs perdidos / 1 milhão de hab. 427 DALYs perdidos pelas famílias /1 milhão de hab. Custo Total: 12,6 milhões; Custos Diretos: 5,7 milhões; Custo Indireto: 6,9 milhões. Custo da Hospitalização em criança: 102 a 118; Adulto: 138 a 161; Custo por caso: 61 a 67 Custo Total: 47,5 milhões; Custo por caso: 599; Custo da Hospitalização: 1 758; Custos Diretos: 1 621; Custo Indireto: 137 Custo da dose da vacina: 10 e o custo total por mil indivíduos: 154 DALYs: 848 /milhão de hab. Custo por DALY economizado: 50 Camboja Van Damme & Van Leemput. 2004 2002 N=72 domicílios Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=124) e Adultos (N=3) 2005 Crianças (N=175) Lum et al. 2008 2005 Crianças (N=56) e Adultos (N=152) Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=30) e Adultos (N=165) Despesas Extras das famílias: Setor Privado: 103 e Público: 8. Custo Total: 2,8 milhões; Custo por caso: 265Custo da Hospitalização: 756; Custos Diretos: 393; Custos Indiretos: 363 Vietnã Harving & Rönsholt 2007 Custo por caso: 61 Malásia * Estudo multicêntrico. Impacto negativo na Qualidade de Vida Custo Total: 38,2 milhões; Custo por caso: 1 234; Custo Ambulatorial: 666; Custos Diretos: 447, Custos Indiretos: 219 Custo da Hospitalização: 1988; Custos Diretos: 1739; Custos Indiretos: 249 Artigo 2 79 Artigo 2 Impact of a Dengue Episode on the Quality of Life: Household Survey in Central Brazil Artigo 2 80 Impact of a Dengue Episode on the Quality of Life: Household Survey in Central Brazil Author (s): Nazareth Elias S. Nascimento M.D., M.Scª., Celina Maria Turchi Martelli M.D., Ph.D.b, João Bosco Siqueira Júnior M.D., Ph.D.b, Marília Turchi M.D., PhD.b, Benigno Rocha M.D., M.Sc.b, Adriana Guilarde M.D., Ph.D.b, Jose A. Suaya M.D., Ph.D.c, Donald S. Shepard M.D., Ph.D.c, a b Secretaria of Health of the Municipality of Goiânia,Goiás, Brazil Institute (s): Institute of Tropical Medicine and Public Health/ Federal University of Goiás, Public Health Department, Goiânia, Brazil, c Schneider Institutes for Health Policy, Heller School, Brandeis University, Boston, United States of America. * Corresponding author: Celina Maria Turchi Martelli, Departamento de Saúde Coletiva Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás Rua 235, Esq. c/ 1ª Avenida, Setor Leste Universitário. CEP: 74.605-050, Goiânia, Goiás, Brazil. Phone: 55 62 3202 0500, E-mail: [email protected]; [email protected]. Acknowledgements: This study was sponsored by the Pediatric Dengue Vaccine Initiative (PDVI), Bill & Melinda Gates Foundation and Institute of Tropical Medicine and Public Health/ Federal University of Goiás. Key words: Dengue, Quality of Life, health status, Brazil Abbreviated title: Impact of Dengue in Brazil Running title: Quality of life of dengue patients in Brazil Artigo 2 81 ABSTRACT Background: Dengue has reemerged as a public health priority in the Americas, with increase trend in incidence and severity, particularly in Brazil. Few studies have addressed quality of life for adults during a dengue episode. Objective: To assess the impact of a dengue episode on health-related quality of life (HRQOL) among children and adults in a cohort of laboratory-confirmed dengue patients recruited in the public and private health.sector. Methods: This investigation was conducted in the capital city of Goiânia (1.2 million inhabitants), in Central Brazil, as part of a multi-country initiative, during March to June of 2005. The eligibility criteria were as follows: i) clinical suspicion of dengue according WHO definition case; ii) reference period considered ~ 15 days after the onset of symptoms; iii) laboratory confirmed dengue cases. Laboratory confirmation was performed by: anti-dengue IgM antibodies, or virus detection by cell culture or nucleic acid detection or multiple. A standardized structured questionnaire was adapted from EuroQOL Group, 2000. The QOL consisted of 5 items covering 12 dimensions including: mobility, self-care, usual activities, pain, discomfort, cognition, vision, energy, sleeping, interpersonal relation and anxiety, depression. Each dimension was graded from 1 (no problems) to 5 (extreme problems) and thermometer-like scale which evaluated current health state. Descriptive statistics and exploratory data analysis was performed. The QOL-Dengue score were calculated as the average of responses to 24-items included for each health domains. High score indicates good life quality and less disease burden (score>3.0). Results: Of the 410 patients eligible, 90.7% were adults with slightly higher proportion of females. Most of the participants were clinically classified as classical dengue. The duration of the illness episode ranged to 10.9 (SD 4.9 days) in ambulatory to 11.2 (SD 3.7 days) in hospitalized. During dengue episode most patients reported bad and extremely complaints in physical health domains such as usual activities, mobility, body pain, discomfort and sleeping. Hospitalized dengue patients were more significativelly affected in psychological health domain (p<0.001). Conclusion: The prolonged duration of physical and psychological symptoms of the dengue infection was significativelly associated with a negative impact on QOL among children and adults. Artigo 2 82 INTRODUCTION Dengue is the most important vector-born viral infection that affects millions of people in tropical regions of the world in developing nations (Monath 1994, Pinheiro & Corber 1997, Gubler 2002, WHO 2007). In Brazil, since the 80’s dengue re-emerged as a major the public health concern (Figueiredo et al. 1990, Zagne et al. 1994). Despite of large investments in control mosquito-vector and clinical management measures to reduce the infection transmission and disease mortality, the disease became endemic with outbreaks in several regions, and increasing trend of hospitalization and of the dengue hemorrhagic fever (DHF) notification that is the severe form of the disease (Silva Júnior et al. 2002, Teixeira et al. 2002). In 2007, Brazil reported two thirds of the total thousands (~560 thousands cases) dengue cases reported in the World Health Organization, figuring of the principal countries that contributed to the global burden of dengue. Although the age distribution of dengue is among adult population, there has been recent record of a shift in pick age incidence of dengue from young adults (15 to 49 years) to increase incidence of dengue severity in primarily pediatric age (Siqueira Júnior et al. 2005, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008, Teixeira et al. 2008). Currently, dengue is commonly referred to as a neglected disease. For some disease such as schistosomiases, leishmaniase and malaria, research has explored their impact on physical capacity to work and on well-being, including their quality of life. In literature on dengue is scanty (WHO/TDR 2002). Several population-based studies conducted in endemic countries of Asia and Americas have showed the burden of dengue in terms of financial and the disruption to quality of life (DALYs) (Guzman et al. 1992, Valdes et al. 2002, Anez et al. 2006, Anderson et al. 2007, Torres & Castro 2007). In addition the socio-economic impact can be greater the costs evaluated by the economic studies when the incapacities to perform of the patients’ daily activities (work, school, domestic), social function and impaired well-being are measured (Shepard et al. 2000, Halstead & Deen 2002, Shepard et al. 2004, Suaya et al. 2007a, Armien et al. 2008, Lum et al. 2008). In recent decades, the international scientific community has become increasingly interested in the concept of health-related quality of life (HRQOL) to assess the true burden of the diseases (Fitzpatrick et al. 1992, Testa & Simonson 1996, WHOQOL Group 2007). Little is know about Artigo 2 83 the impact on the quality of life (QOL) during a dengue episode and their relationship to disease severity, especially from a community-based study. Currently, these studies are considered invaluable tools to guide health policies in terms of investments in new treatments, diagnostic, prevention strategies and research priorities (Shepard et al. 2004, Fleck et al. 2008). A multicountry study to evaluate the dengue burden and the impact of the patient’s daily life was launched in 2005, sponsored by the Pediatric Vaccine Dengue Institute. The main economic findings were reported comparing five countries in the Americas (Brazil, Panama, El Salvador, Guatemala and Venezuela and three in Asia (Cambodia, Malaysia and Thailand), analyzing provides some indicating of the costs imposed by in all settings (Suaya et al. 2009). As part of this international initiative, in this manuscript we explored the impact of the dengue episode on the health-related quality of life (HRQOL). This assessment included children and adults treated in the public and private sector in an endemic capital city in Central Brazil. To our knowledge this is the first study to provide a comprehensive picture of the impaired well-being during a dengue episode. MATERIALS AND METHODS Patients and samples: This prospective health care facility study was conducted in endemic city of Goiânia, in Central Brazil (~ 1.200.000 population) during March to June 2005. The methodology was based-studies on disease burden and cost of dengue illness. All 593 suspected dengue patients were consecutively recruited from the ambulatory and hospital facilities in both private and public health care system (SUS), which are reference for dengue treatment. The eligibility criteria were as follows: a) clinical suspicion of dengue according WHO definition case; b) reference period considered ~ 15 days after the onset of symptoms; c) laboratory confirmed dengue cases. Patients who met criteria for the study were contacted over the phone and asked to participate in an in-person interview. We excluded 183 participants since were not laboratory-confirmed or out of the reference period, with an ejection fraction of 30%. Figure 1 show the study population which comprised of 410 patients 38 children < 12 years old and 372 adults ≥ 13 years. Laboratory tests Artigo 2 84 The following laboratory techniques were used for dengue confirmation: anti-dengue IgM antibodies (MAC-ELISA; Immunocromatography test Pan Bio), or virus detection by cell culture or nucleic acid detection or multiplex (polymerase chain reaction/ PCR amplification) (Qiagen, Germany; Pan bio Pty., Ltd. Brisbane, Australia). Research instruments: A standardized structured questionnaire was adapted from the WHOQOL Group (EQ-5D) and translated into Portuguese (EuroQOL, 2007). It included outcome measures such as demographic characteristics of the patient and others household members, as well as relevant clinical characteristics of the illness episode and its effects on health status. The QOL was a two part patient self administrated questionnaire. The first part consisted of 5 items covering 5 dimensions including: mobility, self-care, usual activities, pain/discomfort and anxiety/depression. Each dimension was graded in 5 favorable responses to a 1 (no problems), 2 (good), 3 (moderate problems), 4 (bad), and 5 (extreme problems). Hence, the maximum possible score for each item was 5 point (good health-related quality of life) and the minimum 1 (poor health-related quality of life). The second part was a thermometer-like scale (visual analog scale-VAS) valuing current health state, measured on a 20 cm 10-point interval scale. Worst imaginable health state was scored as 100 at the top. The participants indicated their level of health by drawing a line from a box to the point on the scale corresponding to their health state. Medical record extraction was written for hospitalized patients to confirm the length of patients stay in the hospital, the characteristics clinical and the classification of patients. Data collections and management: All patients were interviewed once by trained health interviewer approximately two weeks after the onset of symptoms. For hospitalized patients, data were also extracted from medical record. Median days from the onset to interview range to 12 to 18 days. Around 85% of the interviews were answered by the patient him/herself. For 58 underage patients had the questionnaire answered by the legal guardians. The mean application time was approximately 5 to 10 minutes. All data were double entered into customized Microsoft Access database (2003, Microsoft Corp, Redmond, WA) and converted into Statistical Package for Social Sciences, version 13.0 Windows (SPSS Inc. Chicago, II, USA). Data analysis: The unit of analysis a dengue confirmed-case, defined as a documented acute febrile illness with some of the dengue laboratory testing. DHF (dengue hemorrhagic fever) and DF (dengue fever) cases were defined according to WHO criteria. Intermediate DF/DHF category was defined as dengue with severe clinical manifestation due to internal hemorrhage, Artigo 2 85 plasma leakage, and shock or thrombocytopenia ≤ 50,000 per mm3. This category is in concordance with the current case definitions for clinical management published by the Brazilian Control Program Guideline (Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2005). Previous studies have adopted similar clinical groups to grade disease severity (Balmaseda et al. 2005, Wichmann et al. 2007). The data were stratified by ambulatory and hospitalized cohorts, children and adults. Descriptive statistics and exploratory data analysis was performed in order to evaluate variables distribution. The QOL-Dengue score were calculated as the average of responses to 24-items included for each health domains. High score indicates good life quality and less disease burden (score>3.0). Ethical considerations: The study protocol was approved by the Institutional Review Boards at Brandeis University and Federal University of Goias, Brazil. All participants or legal guardians for the underage signed the informed consent form. RESULTS Demographic and Patient characteristics: Dengue patients (n= 410) consisted of 38 children (9.3%) and 372 adults (90.7%). Females represented ~ 60% of the patients. The mean age of children ranged to 8.9 years in ambulatory and 8.5 years in hospitalized cohort and for adults the mean age were 39.4 and 38.1 years, respectively. According classification, all ambulatory patients were classified as dengue fever (99.3%) and hospitalized patients were classified as dengue fever (59.6%), Intermediate DF/DHF (31.2%) and DHF (10.1%). Hence, for each case of dengue hemorrhagic fever, there were about five cases of dengue fever. In both settings, the majority of the patients sought medical care after onset of symptoms between 24 and 48 hours. According the health system, 48.2% of the ambulatory attendance was public and 52.3% were private facilities. Table 1 presents the mean of duration of the illness episode in ambulatory (10.9; SD 4.9 days) and in hospitalized settings (11.2; SD 3.7 days). The length of fever was 4.8 days (SD=2.6) in ambulatory and 5.7 days (SD=2.6) in hospitalized patients. The most frequent clinical characteristics were fever, muscle/joint pain, dizziness, retro-orbital pain and skin rash among children and adults. Bleeding and abdominal were more frequent among hospitalized adult patients than ambulatory ones (p<0.001). Artigo 2 86 Health Status and QOL: The general health status before dengue episode was reported as good to very good by ~90% of the children and more than 80% of the adults, independently of the ambulatory of hospital care. In contrast during the illness episode, children reported high frequency of difficulties with performing daily activities and with schooling (68.0%) and mobility difficulties, particularly in vigorous activities (72.0%). Other aspects of the physical domain such as body pain/ discomfort and sleeping difficulties were also prevalent among children. Among adults, reports of severe and extreme difficulties were most prevalent in physical health sub-domains (usual activities, mobility, body pain and discomfort and sleeping), followed by physiological (self-care difficulties, feeling sad and depressed and anxiety). Among the adults patients, the frequency of difficulties were higher in hospitalized patients compared to ambulatory ones, statistically significant different in the sub-domains. Table 3 presents the prevalence of sub-domains affected comparing patients attended in the ambulatory and hospitalized settings according to age-groups. Figure 2 compares the scores before and during the dengue episode stratified by ambulatory and hospitalized patients. The pattern of distribution of difficulties gives a similar picture of the frequencies with striking difference before and during dengue episode in most physical and physiological sub-domains evaluated, being hospitalized patient the most affect group. DISCUSSION Our analyses of the quality of life among dengue patients showed impairments in several physical and psychological dimensions, affecting work, school and household activities, with substantial loss in quality of life. Patients seek early care access in the first 24 and 48 hours after the onset of the symptoms. The likely explanation for this health seeking behavior is that the disease affects significantly the health status with large number of symptoms and health domains affected, even when a majority of cases were classified as classical dengue, the mild or moderate form of the disease. The prolonged duration of symptoms beyond the acute febrile phase was also observed which is in line with other studies (Harris et al. 2000, Armien et al. 2008). This study showed highly Artigo 2 87 negative impact on the quality of life during the acute dengue episode, perceived as bad or extremely among adults and children. In contrast the health status previous to the disease was informed as good/very good by the participants. The little time between the onset of the symptoms and the health care seeking (48 hours) for both the ambulatory and hospitalized cases also suggests the rapid worsening of the health conditions. Hospitalized adults were more prone to be affected in the dimensions related to physical, mainly daily activities and psychological depressed and anxiety, compared to the ambulatory ones. In contrast, in the Malaysia study about quality of life using the same instrument, the most affected domains were cognition and interpersonal activities for children and adults (Lum et al. 2008). The high scores of pain and discomfort evidenced the suffering posed by dengue infection and the worse of the QOL. Skevington (1999) discuss the importance of the pain and discomfort how trusts indicators to be considered in evaluations of the impact of disease in QOL (Cella 1994, Skevington 1999, Mason et al. 2004). The fact of more prevalent of dengue fever in adults may reflect the diversity of epidemiological patterns and the severity of the disease between the settings. In Central Brazil, around 70% of the patients were classified as DF mild different from the Malaysia patients who mainly were categorized as DHF/ or DF with plasma leakage. The similar findings among children and adults may be explained by the fact of the low perception of the health status of the children as well as for the lack of specific instrument of the QOL in pediatric (Harding 2001, Wallander et al. 2001, Prebianchi 2003). Our data set is unique since we investigated adults and children seeking health care in the private and public sectors, ambulatory and hospital settings. The patients studied resembles epidemiological dengue pattern in Brazil where adults are the most affected age group and classical dengue is the predominant form of disease (Siqueira Júnior et al. 2005, Guilarde et al. 2008, Maciel et al. 2008). However, several limitations should be mentioned. First the QoL questionnaire, although simple and reliable, was conceived as a generic health index, and may not be sensitive to capture some particular characteristics of dengue illness. Second, the research instrument applied was not validated for children and some domains could be poorly evaluated by the care-providers (Cella 1994, Guyatt 1995, Wallander et al. 2001). We judge that even with the low of quality of life assessed, these measures may underestimate the real impact on the quality of life during a dengue episode. Artigo 2 88 CONCLUSIONS The prolonged duration of physical and psychological symptoms of the dengue infection was significativelly associated with a negative impact on Quality of Life of the dengue patients. Acknowledgements: This research was sponsored in part by the Pediatric Dengue vaccine Initiative (PDVI) and Bill & Mellinda Gates Foudation. Our thanks of the colleagues of the Ministry of Health of Brazil, Secretaria of Health of the Municipality of Goiânia, Department of Tropical Diseases, Federal University of Goiás and the Schneider Institutes for Health Policy, Heller School, Brandeis University, Massachusetts REFERENCES Anderson K. B., Chunsuttiwat S., Nisalak A., Mammen M. P., Libraty D. H., Rothman A. L., Green S., Vaughn D. W., Ennis F. A., Endy T. P. 2007. Burden of symptomatic dengue infection in children at primary school in Thailand: a prospective study. Lancet 369: 1452-1459. Anez G., Balza R., Valero N., Larreal Y. 2006. Economic impact of dengue and dengue hemorrhagic fever in the State of Zulia, Venezuela, 1997-2003. Rev Panam Salud Publica 19: 314-320. Armien B., Suaya J. A., Quiroz E., Sah B. K., Bayard V., Marchena L., Campos C., Shepard D. S. 2008. Clinical characteristics and national economic cost of the 2005 dengue epidemic in Panama. Am J Trop Med Hyg 79: 364-371. Balmaseda A., Hammond S. N., Perez M. A., Cuadra R., Solano S., Rocha J., Idiaquez W., Harris E. 2005. Short report: assessment of the World Health Organization scheme for classification of dengue severity in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 73: 1059-1062. Cella D. F. 1994. Quality of life: concepts and definition. J Pain Symptom Manage 9: 186-192. Figueiredo L. T., Cavalcante S. M., Simoes M. C. 1990. Dengue serologic survey of schoolchildren in Rio de Janeiro, Brazil, in 1986 and 1987. Bull Pan Am Health Organ 24: 217225. Fitzpatrick R., Fletcher A., Gore S., Jones D., Spiegelhalter D., Cox D. 1992. Quality of life measures in health care. I: Applications and issues in assessment. Bmj 305: 1074-1077. Artigo 2 89 Fleck M. P. A., Lima A. F. B. S., Polanczyk C. A., Trentini C. M., Bandeira D., Patrick D. L., Chachamovich E., Heldt E., Gazalle F. K., Kapczinski F., Manfro G. G., Zimmermann J. J., Caldieraro M. A. K., Power M., Rocha M. S., Panzini R. G., Zimpel R., Schmidt S., Chatterji S. 2008. A Avaliação de Qualidade de Vida: Guia para Profissionais de Saúde. ed. Artmed, Porto Alegre. Gubler D. J. 2002. Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, social and economic problem in the 21st century. Trends Microbiol 10: 100-103. Guilarde A. O., Turchi M. D., Siqueira J. B., Jr., Feres V. C., Rocha B., Levi J. E., Souza V. A., Boas L. S., Pannuti C. S., Martelli C. M. 2008. Dengue and dengue hemorrhagic fever among adults: clinical outcomes related to viremia, serotypes, and antibody response. J Infect Dis 197: 817-824. Guyatt G. H. 1995. A taxonomy of health status instruments. J Rheumatol 22: 1188-1190. Guzman M. G., Triana C., Bravo J., Kouri G. 1992. The estimation of the economic damages caused as a consequence of the epidemic of hemorrhagic dengue in Cuba in 1981. Rev Cubana Med Trop 44: 13-17. Halstead S. B., Deen J. 2002. The future of dengue vaccines. Lancet 360: 1243-1245. Harding L. 2001. Children's quality of life assessments: a review of generic and health related quality of life measures completed by children and adolescents. Clinical Psychology and Psychioterapy 8: 79-96. Harris E., Videa E., Perez L., Sandoval E., Tellez Y., Perez M. L., Cuadra R., Rocha J., Idiaquez W., Alonso R. E., Delgado M. A., Campo L. A., Acevedo F., Gonzalez A., Amador J. J., Balmaseda A. 2000. Clinical, epidemiologic, and virologic features of dengue in the 1998 epidemic in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 63: 5-11. Lum L. C., Suaya J. A., Tan L. H., Sah B. K., Shepard D. S. 2008. Quality of life of dengue patients. Am J Trop Med Hyg 78: 862-867. Maciel I. J., Siqueira Júnior J. B., Martelli C. M. T. 2008. Epidemiologia e desafios no controle do dengue. Revista de Patologia Tropical 37: 111-130. Mason V. L., Skevington S. M., Osborn M. 2004. Development of a pain and discomfort module for use with the WHOQOL-100. Qual Life Res 13: 1139-1152. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2005. Dengue: diagnosis and clinical handling. ed. Brasília, p.24 Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008. Programa Nacional de Controle da Dengue. Plano de Contingência da Dengue. Brasília. Monath T. P. 1994. Dengue: the risk to developed and developing countries. Proc Natl Acad Sci U S A 91: 2395-2400. Artigo 2 90 Pinheiro F. P., Corber S. J. 1997. Global situation of dengue and dengue haemorrhagic fever, and its emergence in the Americas. World Health Stat Q 50: 161-169. Prebianchi H. B. 2003. Children's quality of life measuring: conceptual and methodological issues. Psicologia: Teoria e Prática 5: 57-59. Shepard D. S., Hodgkin D., Anthony Y. 2000. Analysis of hospital costs: a manual for managers, Geneva: World Health Organization. Shepard D. S., Suaya J. A., Halstead S. B., Nathan M. B., Gubler D. J., Mahoney R. T., Wang D. N., Meltzer M. I. 2004. Cost-effectiveness of a pediatric dengue vaccine. Vaccine 22: 12751280. Silva Júnior J. B., Siqueira Júnior J. B., Coelho G. E., Vilarinhos P. T., Pimenta F. G., Jr. 2002. Dengue in Brazil: current situation and prevention and control activities. Epidemiol Bull 23: 3-6. Siqueira Júnior J. B., Martelli C. M., Coelho G. E., Simplicio A. C., Hatch D. L. 2005. Dengue and dengue hemorrhagic fever, Brazil, 1981-2002. Emerg Infect Dis 11: 48-53. Skevington S. M. 1999. Measuring quality of life in Britain: introducing the WHOQOL-100. J Psychosom Res 47: 449-459. Suaya J. A., Shepard D. S., Beatty M. E. 2007. Dengue: Burden of Disease and Costs of Illness. Report of Scientific Group on Dengue. TDR/SWG 08: 35-49. Suaya J. A., Siqueira Júnior J. B., Martelli C. M. T., Lum L., Shepard D. S. 2009. Cost of Dengue Cases in Eight Countries in the Americas and Asia: A Prospective Study. Am J Trop Med Hyg 80: 846-855. Teixeira M. G., Barreto M. L., Costa M. C., Ferreira L. D., Vasconcelos P. F., Cairncross S. 2002. Dynamics of dengue virus circulation: a silent epidemic in a complex urban area. Trop Med Int Health 7: 757-762. Teixeira M. G., Costa M. C., Coelho G., Barreto M. L. 2008. Recent shift in age pattern of dengue hemorrhagic fever, Brazil. Emerg Infect Dis 14: 1663. Testa M. A., Simonson D. C. 1996. Assesment of quality-of-life outcomes. N Engl J Med 334: 835-840. Torres J. R., Castro J. 2007. The health and economic impact of dengue in Latin America. Cad Saude Publica 23 Suppl 1: S23-31. Valdes L., Mizhrahi J. V., Guzman M. G. 2002. Impacto económico de la epidemia de dengue 2 en Santiago de Cuba, 1997. Rev Cubana Med Trop 54: 220-227. Wallander J. L., Schmitt M., Koot H. M. 2001. Quality of life measurement in children and adolescents: issues, instruments, and applications. J Clin Psychol 57: 571-585. Artigo 2 91 WHO 2007. Impact of Dengue. Disponível em: http://www.who.int/tdr/publications/tdrnews/news64/dengue.htm. Acessado em: 15 de agosto de 2008. WHOQOL Group 2007. Assessment instrument of QOL. Disponível em: http://www.who.int/evidence/assessment-instrument-instruments/qol. Acessado em: November 15, 2007. Wichmann O., Gascon J., Schunk M., Puente S., Siikamaki H., Gjorup I., Lopez-Velez R., Clerinx J., Peyerl-Hoffmann G., Sundoy A., Genton B., Kern P., Calleri G., de Gorgolas M., Muhlberger N., Jelinek T. 2007. Severe dengue virus infection in travelers: risk factors and laboratory indicators. J Infect Dis 195: 1089-1096. Zagne S. M., Alves V. G., Nogueira R. M., Miagostovich M. P., Lampe E., Tavares W. 1994. Dengue haemorrhagic fever in the state of Rio de Janeiro, Brazil: a study of 56 confirmed cases. Trans R Soc Trop Med Hyg 88: 677-679. Artigo 2 92 Table 1 Characteristics of the cohort of dengue laboratory confirmed patients Characteristics Ambulatory (n=301) n (%) Hospitalized (n=109) n (%) P Female 186 (61.8) 70 (64.2) 0.65 8.9 (2.9) 39.4 (16.3) 8.5 (2.6) 38.1 (17.6) 0.20 0.48 Education Mean, years (SD) 11.2 (5.4) 10.3 (4.9) 0.12 Classification ª Dengue fever Intermediate DF/DHF Dengue hemorrhagic fever 299 (99.3) 1 (0.7) - 65 (59.6) 34 (31.2) 11 (10.1) - Medical care after onset of symptoms Between 24 and 48 hrs 174 (57.8) 75 (68.8) <0.04 Health care system Public (SUS) Private (UNIMED) 145 (48.2) 156 (51.8) 52 (47.7) 57 (52.3) 0.93 0.93 Length of illness episode Mean, days (SD) 10.9 (4.9) 11.2 (3.7) 0.56 Length of fever Mean, days (SD) 4.8 (2.6) 5.7 (2.6) <0.02 Age-group Mean years (SD) ≤ 12 (Children) ≥ 13 (Adults) NOTE: DHF (dengue hemorrhagic fever) and DF (dengue fever) were defined according to WHO criteria. Intermediate DF/DHF category was defined as dengue with severe clinical manifestation due to internal hemorrhage, plasma leakage, and shock or thrombocytopenia ≤ 50,000 per mm3. Artigo 2 93 Table 2 Prevalence (%) of clinical characteristics of dengue study cohorts Children Ambulatory Hospitalized Symptoms and signs (n=25) (n=13) p Fever 96.0 92.3 Myalgia or Arthralgia 76.0 76.9 0.735 Headache 88.0 84.6 0.831 Retro-orbital pain 72.0 30.8 0.015 Dizziness 76.0 76.9 0.735 Skin rash 72.0 84.6 0.641 Abdominal pain 68.0 61.5 0.969 Vomiting 68.0 76.9 0.842 Bleeding 16.0 0.333 Diarrhea 24.0 30.8 0.951 Sore throat/running nose 52.0 61.5 0.575 Adults Ambulator y Hospitalized (n=276) (n= 96) P 98.2 96.9 0.722 94.9 94.8 0.828 91.3 91.7 0.913 82.6 78.1 0.330 81.9 87.5 0.203 75.0 78.1 0.538 62.3 65.6 0.563 50.4 70.0 <0.001 24.3 47.9 <0.001 41.7 46.9 0.375 37.3 30.2 0.209 Artigo 2 94 Table 3 Prevalence of the severe and extreme difficulties by health issues in dengue patients.* Children Health Sub-Domains Ambulatory (n= 25) Adults Hospitalized (n=13) p Ambulatory (n= 276) Hospitalized (n=96) p Usual activities, difficulties With scholling, job,or others 17 (68.0) 11 (84.7) 0.47 Mobility, difficulties Moving around In vigorous activities 16 (64.0) 18 (72.0) 9 (69.3) 11 (84.6) 0.96 0.64 160 (57.9) 230 (83.3) 65 (67.7) 88 (91.6) 0.09 0.04 Self-care, difficulties With self-care In taking care of general appearance 10 (40.0) 11 (44.0) 6 (46.2) 6 (46.2) 0.71 0.89 65(23.6) 70 (25.3) 43 (44.08) 44(45.8) <0.01 <0.01 Pain/discomfort Body aches or pains Body discomfort 15 (60.0) 14 (56.0) 9 (69.2) 9 (69.3) 0.83 0.42 175 (63.4) 187 (67.8) 72 (75.0) 78 (81.3) 0.03 <0.01 Cognition, difficulties With concentration In learning a new task 5 (20.0) 5 (20.0) 1 (7.7) 1 (7.7) 0.60 0.60 67 (24.3) 77 (27.9) 35 (36.5) 41 (42.7) 0.02 <0.01 Interpersonal activities With personal relationships Emotional conflicts 4 (16.0) 5 (20.0) 2 (15.4) 2 (15.4) 0.67 0.92 86 (31.2) 103 (33.7) 48(49.5) 50(49.5) <0.01 <0.01 1 (5.6) 1 (5.6) 2 (16.6) 1 ( 8.3) 0.54 - 18 (7.5) 18 (7.5) 11 (15.3) 10 (14.3) 0.02 0.04 Sleep and energy Sleeping Feeling rested or refreshed 13 (52.0) 16 (64.0) 4 (30.8) 7 (53.9) 0.21 0.54 160 (57.9) 187 (67.7) 60(62.5) 74 (77.0) 0.43 0.08 Affect Feeling sad, depressed Feeling worries or anxiety 10 (40.0) 6 (24.0) 5 (38.5) 6 (46.2) 0.92 0.30 80 (36.2) 123 (44.5) 52 (64.2) 64 (66.6) <0.01 <0.01 Vision, difficulties In seeing a person 20 mts Reading *Reponses to bad or extreme as part of a 5-point scale from World Health Survey 199 (72.0) 80 (83.4) 0.09 he alt hs Da tat ily us ac tivi tie s Mo bil ity Se Pa l f -ca in re /d isc om Int for erp t Co ers gn itio on al n ac tiv itie s Sle Vis ep ion a Em nd e n oti erg on y al as pe ct Ge ne ral Mean scores of QOL Mean scores of QOL Artigo 2 95 Figure 2. Quality of life of dengue patients A) Adult 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 B) Children 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Ambulatory Hospitalized Artigo 2 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES Conclusões e Recomendações 97 6 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES FINAIS • Os resultados mostraram que mesmo as formas benignas de dengue clássica produziram uma carga sócio-econômica bastante elevada para as famílias e os governos dos países em desenvolvimento. • O prolongamento das incapacidades físicas e psicológicas produziu um impacto negativo na qualidade de vida e na vida diária dos pacientes como trabalhar, estudar e até o lazer. • Nossos resultados são subsídios importantes para focalizar a dengue na agenda de prioridades dos governos e das pesquisas, para o desenvolvimento de uma vacina tetravalente para ser usada em larga escala na população. Anexos 98 ANEXO 1 Instruções Gerais O objetivo deste estudo é entender todos os acontecimentos relevantes que tem ocorrido ou que estão ocorrendocom o paciente e seus familiares desde que o paciente apresentou os primeiros sintomas deste episódio de enfermidade. O paciente ou o responsável darão duas entrevistas.A primeira entrevista será relativa ao período que vai desde o aparecimento dos primeiros sintomas de dengue até o momento que ocorre a primeira entrevista. A segunda entrevista cobrirá o período de tempo que vai desde a primeira entrevista até o momento da segunda entrevista.O período compreendido por cada entrevista é chamado de "Período de Referência". Por favor observe o calendário abaixo e determine as datas necessárias para determinar o período de referência. Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab O período de referência começa em: ___________(Dia da semana), __________(Dia do mês), ____________ (Mês) Termina em: ___________(Dia da semana), __________(Dia do mês), ____________ (Mês) O paciente ou resposável estão de acordo? Caso contrário esclareça. O período de referência corresponde a dias. * Se o paciente tiver 17 de idade ou menos, o entrevistador deverá entrevistar um responsável. Este estudo esta dirigido a um responsável.Se o paciente tem 18 anos de idade ou mais o entrevistador deverá entrevistar o próprio paciente.Em caso de entrevistar o paciente por favor substitua "ele/ela" por "você", e modifique a redação conforme a necessidade. Se o responsável não estiver presente no momento da entrevista, o entrevistador deverá programar uma nova visita para quando o responsável estiver presente (por ex. quando o mesmo tiver planejado uma conversa com o médico), e fazer várias tentativas se necessário. Como último recurso,se não for possível fazer a entrevista com o responsável em um tempo razoável, o entrevistador poderá obter os dados diretamente com o paciente ou com seu filho. Anexos 99 Nome completo do Paciente NOME E SOBRENOME (do formulário B, Q9001) APELIDO (do formulário B, Q9002) PARA PROTEGER A CONFIDENCIALIDADE DO PACIENTE, ESTA PÁGINA SERÁ SEPARADA E RETIRADADESTE FORMULÁRIO PELO COORDENADOR DO OU PELO ENTREVISTADOR PRINCIPALDEPOIS DA ENTREVISTA E ANTES QUE A INFORMAÇÃO CONTIDA NESTE FORMULÁRIO SEJA INCORPORADA EM UMA BASE DE DADOS E POSTERIORMENTE ANALISADA.TODOS OS FORMULARIOS QUE CORRESPONDEREM AO MESMO PACIENTE DEVEM TER O MESMO NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO PARA QUE SE POSSA AGRUPAR AS INFORMAÇÕES PROVENIENTES DE FORMULÁRIOS DIFERENTES DO MESMO PACIENTE QUE PARTICIPA DO ESTUDO DE INVESTIGAÇÃO. Numero de indentificação do paciente para este estudo (número com 3 dígitos) [Ex. 001, 019, 123]. Este número deve de coincidir com o determinado pelo administrador do projeto ou pelo investigador principal na perguenta Q9003 do formulário B deste paciente.Por favor, escreva este mesmo número de identificação na margem superior direita da próxima página antes de separar esta página. ___ ___ ___ Anexos 1000. 100 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DO PACIENTE Identificação do paciente (para este estudo).(ver pagina anterior) ___ ___ ___ Q1000-A Foi um paciente recrutado (incluído neste estudo) como ambulatório ou hospitalização? Q1000-B Escreva o lugar do recrutamento (Nome do estabelecimento onde o paciente está recebendo atendimento médico Q1000-C 1. Ambulatorio 2. Hospitalização O domicílio do(a) paciente (durante este episódio de enfermidade) está localizado em uma área urbana ou rural? 1. Urbana 2. Rural Q1001 Número dessa entrevista para este paciente/responsável. 1. Primeira 2. Segunda 3. Terceira Q1002 Você está entrevistando o paciente ou um responsável? 1. Paciente 2.Responsavel 3. Ambos Q1003 Data dessa entrevista: Q1004 A entrevista é pessoalmente ou por telefone? 1. Pessoalmente Q1005 Se for pessoalmente, indique o lugar. 1. Ambulatorio 3. Enfermaria 2. Sala de emergencia 4. Centro de saúde Q1006 Se você está entrevistando um responsável, qual é a relação do responsável com o paciente? PARE! dd/mm/aaaa 2. Por telefone 1. Mãe 2. Pai 5. Domicilio 6. Outro 4.irmão maior 5. Outro 3. Avó 4. Avô Se esta é a segunda entrevista do paciente ou responsável, por favor vá para pergunta 2000. Q1007 Indique o sexo do paciente Q1008 Qual é a data de nascimento do paciente(dia, mês e ano)? Q1009 Quantos anos fez o paciente (em anos) em seu ultimo aniversário?(Se é menor que 1 escreva 0) Q1010 Qual é o maior nível de escolaridade do paciente? Q1011 Quantos anos de escola , incluída a educação avançada completou o paciente? Q1012 Qual é atualmente o tipo de emprego do paciente? Q1013 Se tem emprego remunerado, vá à Q1014 (se aplicável) Qual é a razão pela qual o paciente não tem emprego remunerado? Q1014 Qual o estado civil do paciente? 1. Feminino 2. Masculino dd/mm/aaaa 1. Sem educação formal 2.1º grau Incompleto 3.1º grau completo 4.2º grau Incompleto 5.2º grau completo 6. Curso profissionalizante ou técnico 7.3º grau 8.Pos Graduação 1.Funcionário Público 2. Empregado não governamental 3.Autonômo 4. Empresário/Patrão 1. Estudante 2. Cuidando da família 3. Trabalho sem remuneração 4. Aponsentado 1. Solteiro 2. Casado 3. Divorciado 4. Viuvo 5. Não tem emprego remunerado 6.Não Aplicável 5.Busca mas não encontra 6. Saúde debilitada Anexos 101 INFORMAÇÃO DOS PAIS Complete somente se o paciente for uma criança (menor de 18 anos).Caso seja maior de idade vá para a pergunta Q 1025. Q1015 Informação do pai / Responsável Qual a idade do pai do paciente (em anos)? Q1016 Qual o nível de escolaridade mais alto do pai do paciente ? Q1017 Quantos anos de escola, incluindo educação avançada , completou o pai do paciente?Se não sabe deixe em branco. Q1018 Qual é atualmente o tipo de emprego do pai do paciente? Q1019 Se tem emprego remunerado, vá para 1020 Qual é a razão pela qual o pai do paciente não tem emprego remunerado? Q1020 Informação da mãe / responsável Qual a idade da mãe do paciente(em anos) Q1021 Qual o nível de escolaridade mais alto da mãe do paciente? Q1022 Quantos anos de escola, incluindo educação avançada , completou a mãe do paciente?Se não sabe deixe em branco. Q1023 Qual é atualmente o tipo de emprego da mãe do paciente? Q1024 Se tem emprego remunerado, vá para Q 1025 Qual é a razão pela qual a mãe do paciente não tem emprego remunerado? 1. Sem educação formal 2.1º grau incompleto 3.1º grau completo 4.2 grau incompleto 5. 2º grau completo 6.Curso profissionalizante ou técnico 7. 3º grau 8. Não sabe 3.Por conta 1. Empregado do governo 2. Empregado não governamental 4. Empresário/Patrão 1.Estudante 2. Cuidando da família 1.Sem educação formal 2.1º grau incompleto 3.1º grau completo 4.2ºgrau incompleto 3. Trabalhando sem remuneração 5. Desempregado 4.Aponsentado 6.Saúde debilitada Nome da moeda local(se seu país usa o dólar americano como moeda corrente, indique-o aqui e use-o Q1026 Indique a cotação de hoje 1 Dólar americano corresponde a 5. Não tem emprego remunerado 6. Não sabe 3. Trabalhando sem remuneração 5. Desempregada 4.Aposentada 6. Saúde debilitada Moeda Local Q1025 7. Não sabe 5.2º grau completo 6.curso profissinonalizante ou técnico 7.3º grau 8. Não sabe 1. Empregado do governo 3. Por conta 2. Empregado não governamental 4. Empresário/Patrão 1. Estudante 2. Cuidando da família 5. Não tem emprego remunerado 6. Não sabe (moeda local) 7. Não sabe Anexos 2000. 102 EPISODIO DA DOENÇA Q2001 Quando foi o inicio dos sintomas Q2002 Você está com algum sintoma no momento da entrevista? 1. Sim 2. Não Q2003 Você teve febre no período de referência? 1. Sim 2. Não Q2004 Quando começou a febre ?(Se não teve, deixe em branco) dd/mm/aaaa Q2005 Quando terminou a febre ?Se não for aplicável ou no momento da entrevista o paciente tem febre, deixe esse campo em branco. Data em que você se recuperou completamente.Se no momento da entrevista o paciente estiver com alguma doença, deixe esse campo em branco. dd/mm/aaaa Q2006 dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa No calendário de ajuda visual , assinale a data de começo e do fim do período de referência.Mostre o calendário para o paciente/responsável e leia a seguinte nota:``como dissemos , o período de referência começa em ......e termina hoje na hora dessa entrevista.`` Você teve algum dos sintoma ou sinais durante o período de referência ? Q2007 Vômitos 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2008 Náusea 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2009 Sede excessiva 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2010 Diurese reduzida 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2011 Dor de cabeça 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2012 Manchas Vermelhas na Pele 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2013 Dor nos olhos 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2014 Dor muscular ou articular 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2015 Sangramentos(pequenos pontos vermelhos na pele, machucados espontâneos ou provocados ,sangramentos pelo nariz,sangramento nas gengivas ou outro tipo de sangramento) 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2016 Dor abdominal 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2017 Diarréia 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2018 Dor de garganta ou secreção nasal 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Anexos 103 Q2019 Quanto tempo depois de notar os primeiros sinais de enfermidade você 1.No mesmo dia ( em 24 horas) 2.No segundo dia (entre 24 e 48 3.Depois de 48 horas recebeu a primeira assistência por parte de um serviço de saúde ou médico? horas) Q2020 Você conhece alguma pessoa em sua casa , do seu convívio, escola ou trabalho que tenha sido recentemente diagnosticado com dengue? Q2021 Se a resposta for não ou não sabe vá para Q2022 Quem foi diagnosticado com dengue? 2. Não 1. Sim 1. Familiar em casa 2. Vizinho 3. Não sabe 3. Companheiro de escola ou trabalho 4. Outra pessoa Q2022 Durante este periodo de referência,você recebeu alguma medicação Não prescrita pelo serviço de saúde ou médico? 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2023 Voce recebeu aspirina / antiinflamatórios durante esse período ?(indique nomes comercias comuns) 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Q2024 Você recebeu antibioticos durante este período? 1. Sim 2. Não 3. Não sabe Anexos 7000. Q7001 Q7002 104 Saúde Geral * Adaptado da Pesquisa Mundial de Saúde, 2002 As duas perguntas seguintes são sobre a saúde geral do paciente, incluída a saúde física e mental. Em geral, como era a sua saúde antes desse episódio da doença? 1. Muito boa 2. Boa No total durante o período de referência, quanta dificuldade você teve com as atividades 1. Nenhuma escolares, trabalho ou atividades domésticas? Q7003 Pense no número total de dias desse período de referência e responda as seguintes 5 perguntas Durante o período de referência, quantos dias você se sentiu "muito bem" Q7004 Durante o período de referência, quantos dias você se sentiu "bem"? Q7005 Q7006 Durante o período de referência, quantos dias você se sentiu "moderado" (mais ou menos)? Durante o período de referência, quantos dias você se sentiu "mal"? Q7007 Durante o período de referência, quantos dias você se sentiu "muito mal"? 2. Leve 3. Moderada 4. Mal 5. Muito mal 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz Some o número de dias de Q7003 a Q7007 e compare o resultado com a duração do período de referência. Em caso de discrepância, peça ao paciente que revise este grupo de respostas. Agora quero que repasse as distintas funções do seu organismo. Ao responder essas perguntas, quero que pense no período de referência (desde o início dos sintomas ou desde a última entrevista), levando em conta os dias bons e os ruins. Quando pergunto sobre a dificuldade, quero que considere quanta dificuldade você teve em média, nesse período de referência, para realizar determinada atividade de costume. Por dificuldade se entende maior esforço, malestar, dor, lentidão ou mudanças em como você realiza esta atividade. Q7008 Q7009 Q7010 Q7011 Mobilidade No total, durante o período de referência, qual o grau de dificuldade você teve para se deslocar? Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve em atividades vigorosas, tais como correr 3 km (ou equivalente) ou andar de bicicleta? Cuidado pessoal No total durante o período de referência, qual grau de dificuldade você teve com seu cuidado pessoal, como tomar banho e vestir-se sem ajuda? Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve em manter seu aspecto geral (por ex: asseio, se ver limpo e arrumado, etc.) 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz 5. Extrema/ Incapaz 5. Extrema/ Incapaz 5. Extrema/ Incapaz Q7012 Dor e mal-estar Durante esse período, quanta dor ou sofrimento físico você teve? 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderado 4. Grave 5. Extremo Q7013 Durante esse período, quanto mal-estar físico você teve? 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderado 4. Grave 5. Extremo Anexos Q7014 Q7015 Q7016 Q7017 Q7018 105 Cognição Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve para se concentrar e recordar das coisas? Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve em aprender uma nova tarefa (por exemplo, aprender como chegar a um novo endereço, aprender um novo jogo, aprender uma nova receita, etc.)? Atividades Interpessoais No total, durante esse período, qual grau de dificuldade você teve com suas relações pessoais e participação na comunidade? Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve para tratar conflitos e tensões com os outros? Visão Você usa óculos ou lentes de contato? (Se o entrevistado disse Sim a essa pergunta, introduza as seguintes 2 perguntas com "Por favor, responda as seguintes perguntas levando em conta seus óculos ou lentes de contato". 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz 1. Sim 2. Não Q7019 Nos últimos 30 dias, quanta dificuldade você teve para ver e reconhecer alguém conhecido cruzando a rua (quer dizer de uma distância de 20 metros aprox.)? 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz Q7020 Nos últimos 30 dias, quanta dificuldade você teve para ver e reconhecer um objeto colocado ao seu alcance ou para ler? 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz Sono e Energia Durante esse período, qual o grau de dificuldade para conciliar o sono, despertar várias 1. Nenhuma vezes durante a noite ou despertar muito cedo pela manhã? 2. Leve 3. Moderado 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz 2. Leve 3. Moderado 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz Q7021 Q7022 Durante esse período, qual o grau de cansaço e indisposição você teve em não se sentir 1. Nenhuma descansado (por ex. se sentir cansado, sem energia)? Q7023 Sentimentos No total, durante esse período,qual o grau de tristeza e depressão? 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderado 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz Q7024 No total, durante esse período,qual o grau de ansiedade e preocupação? 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderado 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz Anexos Q7025 106 Para ajudar as pessoas a medirem o seu estado de saúde, o quanto estão bem ou mal, temos abaixo desenhado, uma escala (similar a um termômetro) onde o melhor estado é marcado como 100 e o pior estado é marcado como 0. Gostaríamos que indicasse nesta escala qual o melhor ou pior estado da sua saúde durante o período de referência. Por favor, faça-o traçando uma linha da estrela abaixo até qualquer ponto da escala que indique o melhor ou pior estado de saúde durante o período de referência. Se necessário consulte o paciente. Melhor estado de saúde imaginável Estado de Saúde do Paciente durante Período de Referência Pior estado de saúde imaginável 107 ANEXO 2 108 109 110 111 ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO FOLHETO DE INFORMAÇÕES Título do Estudo: “Impacto Econômico da Dengue/ Febre Hemorrágica da Dengue na cidade de Goiânia, Estado de Goiás, Brasil” Nós gostaríamos de convidar você / seu filho(a) / seu familiar para participar como voluntário em uma grande pesquisa que faz parte da Iniciativa do Ministério da Saúde do Brasil. Você / seu filho(a) / seu familiar foi convidado para participar porque você / ele / ela pode estar com ou ter tido dengue. Obrigado por ler estas informações importantes. O que é a infecção da Dengue? A infecção da Dengue é causada pelo vírus da dengue que é transmitido de pessoa a pessoa através da picada de um mosquito infectado, o Aedes aegypti, que vive nas áreas urbanas do Brasil. O vírus da dengue pode causar febre alta, dor nos músculos, dor de cabeça, dor de garganta, falta de apetite, vômitos e manchas avermelhadas na pele. Nos casos leves, a doença pode durar até 5 a 7 dias. Porém, complicações como hemorragia e choque podem acontecer em um grupo pequeno das pessoas. Atualmente, não existe nenhum tratamento específico para dengue. Você / seu filho(a) / seu familiar receberá tratamento adequado por um médico. Nos casos mais graves, o tratamento consiste em hidratação com soro na veia e monitoramento de exames de sangue até que seu próprio corpo se recupere da infecção. Qual é o propósito desse estudo? Uma vacina da dengue pode estar disponível no futuro próximo ou distante. Nós gostaríamos de saber o quanto podemos economizar com o uso desta vacina quando ela estiver disponível. Então, esse estudo irá determinar a carga da infecção da dengue para a cidade de Goiânia e para o país. Para obtermos essas informações, serão feitas perguntas a você sobre esse episódio da doença (você / seu filho(a) / seu familiar) e a quantia de dinheiro que sua família gastou em consultas médicas e medicamentos, transporte de ida e volta ao hospital / clínica, faltas no trabalho e mudança de hospital durante a doença. A sua participação ou do(a) seu filho(a) / do seu familiar no estudo não traz nenhum benefício direto a sua saúde porque você / ele / ela receberá o mesmo cuidado mesmo que não participe. Porém, nós esperamos que fique satisfeito em saber que as informações você forneça contribuirão para uma compreensão do custo total de dengue para você / ele / ela como um paciente, para o hospital e para a cidade e o país. Posteriormente, durante a realização da entrevista você será informado sobre os resultados dos testes laboratoriais para dengue. Não existe nenhum risco ou desconforto previsto para a sua participação. Este estudo é intitulado “Estudo da Carga da Dengue no município de Goiânia”. Ele está sendo conduzido pelo Dr. João Bosco Siqueira Jr e pela Dra. Celina Maria Turchi Martelli do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Quais serão os procedimentos do estudo? Um investigador do estudo entrevistará você / seu filho(a) / seu familiar durante sua visita ao centro de saúde ou durante sua internação no hospital. O entrevistador obterá informações sobre a duração de febre, o tipo e duração de outros sintomas, como a doença afetou suas atividades e a rotina de sua família (como licença para cuidar de você ou outras crianças na família). A entrevista durará aproximadamente 50 minutos. Se o paciente for uma criança e você estiver respondendo as 112 perguntas por ele / ela, nós encorajaremos você a consultar a criança sempre que for conveniente. Uma a duas semanas mais tarde, quando você /sua criança /seu parente já estiver relativamente recuperado desse episódio da doença, você será novamente entrevistado por mais ou menos 50 minutos no ambulatório ou em sua casa. Se houver necessidade, pedimos sua permissão para que seja coletado sangue da veia, usando agulha e tubo de coleta (material descartável), perfurando-se a pele até alcançar a veia do braço, a fim de colher 5 a 10 ml. Este procedimento pode causar um leve desconforto, como dor no local da punção, e, raramente, pode levar ao aparecimento de uma mancha roxa ao redor da picada, causada pelo extravasamento de pequena quantidade de sangue (hematoma). Estou ciente que o resultado dos exames será entregue para mim. Esses resultados não serão passados para outras pessoas e o meu nome também não será revelado. Minhas respostas são confidenciais? Sim, suas respostas são confidenciais. Ninguém além dos investigadores e dos indivíduos com o dever de proteger seus direitos e segurança saberão o que você disse. Os estudos serão divulgados em grupo; nenhuma informação individual será identificada. Eu tenho que responder? Não. Sua participação é completamente voluntária. Você pode parar sua participação no estudo a qualquer momento com a garantia que não existirá nenhum efeito negativo no seu tratamento ou de seu filho(a) / seu familiar. Além disso, se você pedir por escrito, nós destruiremos todos os registros que contêm suas informações. Sua decisão sobre a participação não afetará sua saúde ou os serviços que você recebe. Detalhes de Contato Se você tiver perguntas ou precisar de mais informações sobre o estudo por favor entre em contato com a Dra. Celina Martelli, responsável pelo estudo no seguinte número: 2020500, no Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, localizado na Rua Delenda Rezende, s/n°, Setor Universitário, CEP 74650-050 - Goiânia, Goiás. CONSENTIMENTO INFORMADO Título do Estudo: “Estudo da Carga da Dengue no Brasil” Você receberá uma cópia deste formulário e a folha de rosto com informações: NOME DO PACIENTE: _____________________________________________________ Eu confirmo que fui informado sobre a natureza do estudo. Eu também recebi, li, e entendi as informações acima descritas relativas a este estudo. Eu posso em qualquer fase, sem prejuízo ou penalidade, retirar meu consentimento para minha / do meu filho(a) / do meu familiar participação neste estudo. Assinatura: _______________________________ Data: _________________________ Nome do Paciente / Pais / Parente / Tutor: ______________________________ Relação com o paciente: _____________________________________________________ Nome da testemunha (opcional): ______________________________________________ Assinatura da testemunha: ____________________ Data: _________________________ 113 Assinatura do Entrevistador do Estudo: _______________________ Data:_____________ Nome do Entrevistador do Estudo: _____________________________________________ Assinatura do Responsável do Estudo: _______________________ Data:_____________ Nome do Responsável do Estudo: _____________________________________________ CONSENTIMENTO INFORMADO Título do Estudo: “Estudo da Carga da Dengue no Brasil” Você receberá uma cópia deste formulário e a folha de rosto com informações: NOME DO PACIENTE: _____________________________________________________ Eu confirmo que fui informado sobre a natureza do estudo. Eu também recebi, li, e entendi as informações acima descritas relativas a este estudo. Eu posso em qualquer fase, sem prejuízo ou penalidade, retirar meu consentimento para minha / do meu filho(a) / do meu familiar participação neste estudo. Assinatura: _______________________________ Data: _________________________ Nome do Paciente / Pais / Parente / Tutor: ______________________________ Relação com o paciente: _____________________________________________________ Nome da testemunha (opcional): ______________________________________________ Assinatura da testemunha: ____________________ Data: _________________________ Assinatura do Entrevistador do Estudo: _______________________ Data:_____________ Nome do Entrevistador do Estudo: _____________________________________________ Assinatura do Responsável do Estudo: _______________________ Data:_____________ Nome do Responsável do Estudo: _____________________________________________
