A doença renal crônica consiste em lesão, perda progressiva e

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
Cláudia Carolina Santos Ribeiro de Assis
Danielly Nunes Bastos
Egiane Natália Faria Sena
Herculano Felipe Ribeiro de Amorim
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: o enfermeiro da atenção primária interferindo no
ciclo vicioso de degradação renal
Governador Valadares
2009
CLÁUDIA CAROLINA SANTOS RIBEIRO DE ASSIS
DANIIELLY NUNES BASTOS
EGIANE NATÁLIA FARIA SENA
HERCULANO FELIPE RIBEIRO DE AMORIM
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: o enfermeiro da atenção primária interferindo no
ciclo vicioso de degradação renal
Trabalho de conclusão curso constituído de
revisão bibliográfica submetida ao Curso de
Enfermagem da Universidade Vale do Rio
Doce, como requisito para obtenção do grau de
bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profª Êrick da Silva Ramalho
Governador Valadares
2009
CLÁUDIA CAROLINA SANTOS RIBEIRO DE ASSIS
DANIIELLY NUNES BASTOS
EGIANE NATÁLIA FARIA SENA
HERCULANO FELIPE RIBEIRO DE AMORIM
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: o enfermeiro da atenção primária interferindo no
ciclo vicioso de degradação renal
Trabalho de conclusão curso constituído de
revisão bibliográfica submetida ao Curso de
Enfermagem da Universidade Vale do Rio
Doce, como requisito para obtenção do grau de
bacharel em Enfermagem.
Governador Valadares, ____ de ___________ de____.
Banca Examinadora:
______________________________________
Profª: Êrick da Silva Ramalho – Orientadora
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________
Profª: Denise Dias Cardoso
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________
Profª: Flávia Rodrigues Pereira
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________
Profª: Tatiana Heidi Oliveira
Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos este trabalho a todos que acreditam em nosso potencial e que contribuíram para
alcançarmos nossos objetivos. Em especial aos nossos pais que formaram a torcida mais fiel a
cada novo desafio, vibrando quando vencíamos, nos ajudando a levantar a cada derrota, que
nos acolheram e saudaram com palavras de conforto e incentivo. Enfim, agora vestidos de
emoção e com os corações inebriados pelo sabor da vitória.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus, que nos deu a vida com capacidade de pensar, descobrir, discernir, criar
e questionar. Àquele que se fez presente em todos os momentos, mostrando-nos sempre o
melhor caminho a seguir.
Aos colegas, pois nesse pátio de construção de conhecimentos concretizamo-nos como
mentes pensantes elaborando profissionais humanos através das vivencias diárias de
cotidianos culturais, que perpassam mundos parecidos, mas tão diferentes.
Seria um infortúnio não se lembrar da orientadora e dos professores, agentes da educação,
com qual crescemos humanisticamente. Obrigado pela perseverança, paciência, versatilidade
e inovação. Aqui estamos, como sobreviventes de uma longa jornada árdua, mas valiosa,
muito mais entendidos, fortes e hábeis, com coragem suficiente para atuar profissionalmente e
com ética para uma assistência mais qualificada e para uma enfermagem melhor estruturada e
valorizada.
Obrigado Senhor, por abençoar as nossas vidas.
“É melhor tentar e falhar, que preocupar-se a ver a vida passar. É
melhor tentar, ainda que em vão, que sentar-se fazendo nada até o
final. Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias tristes em casa me
esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade
viver...”
Martin Luther King
RESUMO
O presente trabalho propõe uma reflexão acerca da prevenção da Doença Renal Crônica com
base nos pressupostos da integralidade, adscrição da população e ação do profissional
enfermeiro dentro da equipe com o enfoque preventivo. A hipertensão arterial é uma das
principais causas de insuficiência renal crônica e a associação dessas duas situações clínicas
aumenta consideravelmente o risco cardiovascular e hoje constituem um grave problema de
saúde pública mundial, com exponencial aumento de incidência e prevalência. Os principais
mecanismos da hipertensão arterial na insuficiência renal crônica são a sobrecarga salina e de
volume, além do aumento de atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona e
disfunção endotelial. A Estratégia de Saúde da Família tornou-se o modelo assistencial da
atenção primária à saúde no Brasil e os profissionais que compõem as equipes são
responsáveis pelo primeiro contato com os pacientes. Nesse contexto o enfermeiro atua como
educador em saúde e interfere no ciclo vicioso de degradação renal através da ação conjunta
ao paciente nos fatores de risco modificáveis. Por serem patologias de grande importância e
por sua relação com as altas taxas de morbidade e mortalidade esta pesquisa busca relacionar
a hipertensão arterial sistêmica como fator causal da Doença Renal Crônica ressaltando a
importância da atuação do profissional enfermeiro na atenção primária à saúde.
Palavras-chave: Enfermeiro. Hipertensão Arterial Sistêmica. Doença Renal Crônica. Atenção
primária.
ABSTRACT
This work proposes a reflection on the Prevention of Chronic Kidney Disease from the
requirements of completeness, and allegiance of the population share of the professional nurse
within the team to focus on prevention. Hypertension is a major cause of chronic renal failure
and the association of these two clinical conditions greatly increases the cardiovascular risk
and currently constitute a serious public health problem worldwide, with an exponential
increase in the incidence and prevalence. The main mechanisms of hypertension in chronic
renal failure are overloading and saline volume, plus an increased activity of the reninangiotensin-aldosterone system and endothelial dysfunction. The Health Strategy for the
Family has become the model of care of primary care in Brazil and the professionals who
make up the teams are responsible for first contact with patients. In this context the nurse acts
as a health educator and interfere in the vicious cycle of renal degradation of joint action by
the patient in modifiable risk factors. Because they are diseases of great importance and its
relation to the high rates of morbidity and mortality, this research seeks to relate to
hypertension as a causal factor of chronic kidney disease emphasizing the importance of the
role of professional nurses in primary health care.
Key-words: Nurse. Hypertension. Chronic Kidney Disease. Primary Care.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação da hipertensão arterial.......................................................................13
Tabela 2 – Recomendações para a monitorização e acompanhamento dos pacientes
hipertensos................................................................................................................................14
Tabela 3 – Estadiamento da Doença Renal Crônica através da filtração glomerular.............. 21
LISTA DE SIGLAS
CG – Cockcroft-Gault
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem
DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension
DRC - Doença Renal Crônica
DRCT - Doença Renal Crônica Terminal
ESF – Estratégia de Saúde da Família
FG – Filtração Glomerular
HA – Hipertensão Arterial
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
IFKF - International Federation of Kidney Foundations
IMC – Índice de Massa Corporal
ISN - International Society of Nephrology
JNC - Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of
Higth Blood Pressure
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease
MS – Ministério da Saúde
NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da Família
OMS – Organização Mundial da Saúde
PA – Pressão Arterial
PAD – Pressão Arterial Diastólica
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PSF – Programa de Saúde da Família
SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem
SBN – Sociedade Brasileira de Nefrologia
SISHIPERDIA – Sistema de Informação de Hipertensão e Diabetes
SUS – Sistema Único de Saúde
TSR – Terapia de Substituição Renal
USF – Unidade de Saúde da Família
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 111
2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA .................................................................... 13
3 DEGRADAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL .......................................................................... 16
4 DOENÇA RENAL CRÔNICA ........................................................................................... 19
5 SUS: UM BREVE HISTÓRICO DE EVOLUÇÃO NA ATENÇÃO AO HIPERTENSO
.................................................................................................................................................. 23
6 MUDANÇA DE HÁBITO: TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO ................... 26
6.1 EXERCÍCIO FÍSICO.......................................................................................................... 26
6.2 TABAGISMO ..................................................................................................................... 28
6.3 TERAPIA ALIMENTAR E CONTROLE DE PESO ......................................................... 29
6.3.1 Suplementação de Potássio, Cálcio e Magnésio .......................................................... 32
6.4 ESTRESSE ......................................................................................................................... 32
6.5 ETILISMO .......................................................................................................................... 33
7 O ENFERMEIRO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA, COMO INSTRUMENTO PARA
PROMOÇÃO E PROTEÇÃO DA SAÚDE E INTERVENÇÃO NO SURGIMENTO DA
DOENÇA RENAL .................................................................................................................. 35
8 METODOLOGIA................................................................................................................ 40
9 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 41
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 43
ANEXOS ................................................................................................................................. 51
11
1 INTRODUÇÃO
Abreu (2006), o Brasil (2006), Bregman (2007) e Lugon (2009) descrevem a Doença
Renal Crônica (DRC) como uma doença crônico-degenerativa de importância mundial e um
sério problema de saúde pública no Brasil, que tem como uma das principais causas, a
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
De acordo com Brasil (2009) a atenção primária tem a saúde da família como
estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de
Saúde (SUS) e possui como fundamento possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços
de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do
sistema de saúde. Sua atuação se dá por meio da prevenção de doenças e promoção de saúde
junto à comunidade.
Em destaque nesse contexto de atenção primária do Sistema Único de Saúde, existe
um profissional de saúde titular de ensino superior denominado enfermeiro com atribuições
específicas no contexto de prevenção e promoção da saúde. Tendo em vista esse panorama,
questionou-se: qual a relação entre Hipertensão Arterial Sistêmica e Doença Renal Crônica e
a função do enfermeiro da atenção primária nesse processo?
Realizou-se então uma extensa pesquisa em base de dados de cunho científico da
internet e livros afins para estabelecer e descrever a HAS como causadora da DRC e o
importante papel do enfermeiro da atenção primária. Os primeiros estudos sobre Doença
Renal Crônica foram feitos por Richard Bright em 1836 no Guy’s Hospital na Inglaterra,
através da análise das características morfológicas dos rins de um paciente autopsiado,
portador de Hipertensão Arterial Sistêmica (FILHO; BRITO, 2006).
Filho e Brito (2006) afirmam que levantamentos epidemiológicos sugerem a existência
atual de aproximadamente um milhão de pessoas com doença renal crônica terminal (DRCT),
submetidas à terapia de substituição renal (TSR), em todo mundo. As projeções indicam que
esse número deverá duplicar em um período de apenas cinco anos. Esses dados levantam
discussão a respeito do prognóstico dessa epidemia, sendo assim a Internacional Society of
Nephrology (ISN) e a Internacional Federation of Kidney Foundations (IFKF) estimaram a
ocorrência de 36 milhões de óbitos por DRC e doenças vasculares até o ano de 2015.
Bortolotto (2008) relata que uma das principais causas para o desenvolvimento de
DRC é o expressivo crescimento do número de casos de Hipertensão Arterial Sistêmica. Filho
e Brito (2006) acreditam que no mundo os eventos cardiovasculares são os principais
12
responsáveis pela mortalidade de indivíduos com DRCT, aumentando em até 20 vezes as
chances de óbito nesses pacientes, além de concordarem também, que a hipertensão arterial
não pode deixar de ser mencionada, pelo fato de acometer cerca de 1 bilhão de pessoas em
todo o mundo e corresponder a 35,8% do diagnóstico de base dos pacientes em diálise,
liderando o ranking de causas da DRC no Brasil de acordo com o censo de 2008 da Sociedade
Brasileira de Nefrologia
Outro fator importante para o crescimento de casos de DRC é o aumento na
expectativa de vida da população mundial, devido ao decréscimo fisiológico da função renal
em 10% a cada dez anos após os 40 anos de idade (GUYTON; HALL, 2006).
O Censo de Diálise de 2006 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) levanta
dados como os gastos com Terapia Renal Substitutiva que no Brasil superaram 1 bilhão de
reais no ano de 2006, e tal valor refere-se à fonte pagadora 87,2% dos recursos para
tratamento dialítico provenientes do Sistema Único de Saúde. Complementando, o Censo de
Diálise de 2008 da Sociedade Brasileira de Nefrologia afirma que existem hoje, no Brasil,
87.044 pacientes em tratamento dialítico por ano, representando uma prevalência de 468
pacientes por milhão de pessoas (pmp) e estima-se que o número de pacientes novos por ano
seja de 26.177.
Sendo assim, esse trabalho teve como objetivo geral, relacionar a hipertensão arterial
sistêmica como fator causal da Doença Renal Crônica ressaltando a importância da atuação do
profissional enfermeiro na atenção primária à saúde, e como específicos explanar aspectos
fisiopatológicos da doença renal crônica ocasionada pela hipertensão arterial sistêmica e
características desse processo. Identificar e especificar a função do profissional enfermeiro na
atenção primária diante do paciente hipertenso na prevenção da DRC. Incentivo o uso dos
métodos existentes e mais atuais, para determinação da filtração glomerular, possibilitando o
diagnóstico e estadiamento precoce da DRC. Levantar as medidas de prevenção a serem
aplicadas a pacientes hipertensos para que não desenvolvam ou agravem o quadro de DRC.
Portanto, com essa análise espera-se servir de motivação para a criação de um
programa em nível de atenção primária para a prevenção de Doença Renal Crônica em
pacientes com risco em potencial e ainda como base de dados de pesquisa para a comunidade
acadêmica e profissional da área da saúde.
13
2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Brasil (2006) retrata a hipertensão arterial sistêmica como um grave problema de
saúde pública. Corroborando com o apresentado, a IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial (2002) ressalta a hipertensão arterial como uma doença multifatorial que apresenta
elevado custo médico-social, principalmente por sua participação em complicações tais como:
as cerebrovasculares; a doença arterial coronária; a insuficiência cardíaca; a insuficiência
renal crônica e a doença vascular de extremidades.
Para ser caracterizado como hipertenso é necessário apresentar uma pressão arterial
sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão diastólica maior ou igual a 90mmHg, em
indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. (BRASIL, 2006). O
JNC (Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of
Higtb Blood Pressure, 2003) afirma ainda que, o diagnostico de hipertensão deve basear-se na
medida de duas ou mais mensurações da pressão arterial, obtidas em dois ou mais contatos
com o profissional de saúde, depois de uma avaliação inicial (MINAS GERAIS, 2006).
Estadia-se níveis pressóricos para maiores de 18 anos conforme a V Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006) de acordo com a tabela1.
Tabela 1 – Classificação da hipertensão arterial
Classificação
Pressão sistólica (mmHg)
Pressão diastólica (mmHg)
Ótima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limítrofe
130-139
85-89
Hipertensão estágio 1
140-159
90-99
Hipertensão estágio 2
160-179
100-109
Hipertensão estágio 3
≥ 180
≥ 110
Hipertensão sistólica isolada
≥ 140
< 90
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2006
Ainda em acordo com a diretriz supracitada, quando as pressões sistólica e diastólica
de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificação da pressão arterial.
14
Smeltzer e Bare (2005) e, Minas Gerais (2006) através da Linha-guia hipertensão e
diabetes, classificam a HAS como hipertensão primária, quando o motivo para a elevação na
pressão arterial não pode ser identificado e hipertensão secundária, quando a pressão arterial
elevada é decorrente de uma causa identificada, como o estreitamento das artérias renais,
doença parenquimatosa renal, determinados medicamentos, gestação e coarctação da aorta.
Afirmam também que o primeiro caso é o mais incidente na população mundial.
Levando em consideração essa condição multifatorial a HAS pode ser resultado de:
a) atividade aumentada do sistema nervoso simpático;
b) reabsorção renal de sódio, cloreto e água aumentada ligada a uma variação
genética das vias pelas quais os rins manuseiam o sódio;
c) atividade aumentada do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em
expansão do volume de líquidos extracelular e resistência vascular sistêmica
aumentada;
d) vasodilatação diminuída das arteríolas ligadas à disfunção do endotélio vascular;
e) resistência a ação da insulina, que pode ser fator comum ligando a hipertensão,
diabetes melito do tipo 2, hipertrigliceridemia, obesidade e intolerância a glicose
(SMELTZER; BARE, 2005).
O JNC também desenvolveu recomendações para a monitorização e acompanhamento
dos pacientes hipertensos de acordo com leituras iniciais da pressão arterial no momento do
diagnostico (MNAS GERAIS, 2006).
Tabela 2 – Recomendações para a monitorização e acompanhamento dos pacientes hipertensos
Pressão Arterial Inicial (mmHg)
Sistólica
Diastólica
Acompanhamento recomendado
<130
<85
Rever em 2 anos
130-139
85-89
Rever em 1 ano
140-159
90-99
Confirmar dentro de 2 meses
160-179
100-109
Avaliar ou referir para instituição de cuidados dentro de 1
mês
≥ 180
≥ 110
Avaliar ou referir para fonte de tratamento imediatamente
ou dentro de uma semana, dependendo da situação clínica.
Fonte: Minas gerais – 2006
15
A conduta a ser adotada diante de uma doença crônica como a hipertensão arterial é
permanente, a adesão ao plano terapêutico ocorre à medida que o cliente conhece a patologia
e suas consequências em longo prazo e os benefícios decorrentes do alcance e da manutenção
do tratamento que tem como objetivo a melhora na qualidade de vida, a prevenção de
complicações agudas e crônicas relacionadas direta ou indiretamente com a HAS, tratamento
das doenças concomitantes e redução da mortalidade (MINAS GERAIS, 2006).
De acordo com a Linha-Guia da Secretaria de Estado da Saúde, um dos critérios para
recomendação do esquema terapêutico para os fatores modificáveis e não modificáveis e a
classificação quanto a lesões em órgãos-alvo e o risco cardiovascular, estratificam-se os riscos
da seguinte maneira:
a) risco baixo – paciente sem fatores de risco e sem lesão em órgãos alvo com
hipertensão leve: PAS 140-159 ou PAD 90-99. Em contrapartida esse mesmo
paciente pode ser classificado como risco médio, caso os níveis tensionais
encontre-se em Hipertensão moderada: PAS 160-179 ou PAD 100-109 ou ainda,
em risco alto nos casos de Hipertensão grave: PAS >180 ou PAD >110;
b) risco médio – paciente com presença de fatores de risco (não incluindo diabetes
mellitus) e sem lesão em órgãos-alvo com níveis pressóricos entre 140-179 de PAS
e PAD 90-109 ou risco muito alto nos casos de hipertensão grave: PAS >180 ou
PAD >110;
c) risco alto – pacientes com três ou mais fatores de risco ou lesões nos órgãos alvos
com níveis tensionais entre 140-179 de PAS e PAD 90-109 ou risco muito alto nos
casos de hipertensão grave: PAS >180 ou PAD >110;
d) risco muito alto – pacientes hipertensos com condições clínicas associadas,
incluindo doença cardiovascular ou renal.
Sendo assim a mudança no estilo de vida é fundamental para minimizar os prejuízos
causados pelos fatores de risco modificáveis - o sedentarismo, o padrão alimentar inadequado,
o tabagismo, o alcoolismo, o estresse e o excesso de peso, diminuindo as chances de
acometimento ou agravamento de um quadro patológico e principalmente pela associação
com os fatores de risco não modificáveis – idade, hereditariedade e raça (BRASIL, 2006;
MINAS GERAIS, 2006).
.
16
3 DEGRADAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Como descrevem Spence (1991) e Constanzo (1999), os rins são dois órgãos marromavermelhados situados na parede posterior da cavidade abdominal, um em cada lado da
coluna vertebral, tendo como principal função eliminar do corpo uma grande quantidade de
produtos de metabolismo tais como a uréia, o ácido úrico e a creatinina. Além disso,
conservam ou eliminam água e eletrólitos conforme necessário para que o balanço interno
dessas substâncias se mantenha.
Smeltzer e Bare (2005) relatam que a urina é formada nos néfrons através de um
complexo processo de três etapas: filtração, reabsorção tubular e secreção tubular, onde as
várias substâncias são normalmente filtradas pelo glomérulo, reabsorvidas pelos túbulos e
excretadas na urina.
Guyton e Hall (2006) acrescentam ainda que um rim seja composto por cerca de 1
milhão de néfrons e que cada um é capaz de produzir urina, porém uma vez lesionados não
são capazes de regenerar-se, isso pode acontecer por doenças, lesões ou pelo próprio
envelhecimento onde após os 40 anos de idade o numero de néfrons diminui 10% a cada dez
anos e isso ocorre fisiologicamente. Sem os rins, não há meios para se remover
fisiologicamente do sangue varias substâncias. Como consequência, elas se acumulam no
sangue e no líquido intersticial, nessa situação o meio interno pode se modificar, fazendo com
que as células não funcionem por muito tempo levando a uma Insuficiência Renal Crônica
(IRC), que é o resultado da perda irreversível de grande número de néfrons funcionantes,
cerca de 70 a 80%. Para se prevenir a morte torna-se necessário o transplante dos rins ou a ou
o uso de terapia dialítica para remoção das substancias nocivas do sangue (SPENCE, 1991).
Carmo (2004) afirma que os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da
homeostase do corpo humano. Dessa forma, não é surpresa que ocorra o comprometimento de
essencialmente todos os outros órgãos do organismo, uma vez que ocorre a queda progressiva
do ritmo de filtração glomerular observada na doença renal crônica e há consequente perda
das funções regulatórias, excretórias e endócrinas.
Segundo Smeltzer e Bare (2005) a HAS está entre as doenças mais comuns que levam
a DRC. Delgado e Ornellas (2005) ressaltam que ela, juntamente com o Diabetes, são
responsáveis por grande parte dos pacientes em programas de diálise e transplante em todo o
mundo.
17
Em 1836 Richard Bright iniciou os primeiros estudos sobre a doença renal crônica
(DRC), analisando as características morfológicas dos rins de um paciente autopsiado,
portador de hipertensão arterial sistêmica (FILHO; BRITO, 2006).
Delgado e Ornellas (2005) citando Talbot e Smith (1940) e Perera (1955)
demonstraram em seus estudos que o dano renal parenquimatoso poderia ser ocasionado pela
hipertensão arterial. Em consonância com o disposto anteriormente, Nunes (2007) afirma que
com o passar dos anos, a persistência de níveis pressóricos elevados determina alterações
estruturais progressivas nas artérias e arteríolas renais.
A hipertensão lesa e leva à progressão das lesões em direção à insuficiência renal por
um mecanismo denominado nefrosclerose, um tipo de lesão vascular que afeta a função e a
estrutura das menores artérias e das arteríolas aferentes do rim, através do espessamento de
suas paredes.
Acredita-se que comece por vazamento de plasma através da membrana íntima
desses vasos, causando depósitos de fibrina nas suas camadas médias, seguido por
espessamento progressivo da parede do vaso, que leva finalmente, à constrição
desses vasos e em alguns casos, à sua oclusão (GUYTON; HALL, 2006, p. 408).
Ademais, a nefrosclerose favorece a adesão de placas de gorduras na sua superfície no
leito vascular e caracteriza-se como uma complicação muito frequente da história natural da
hipertensão essencial de longa duração, como articulam Francischetti, Sanjuliani e Abreu
(2005).
Em condições fisiologicamente habituais, a resistência vascular por meio da constrição
da arteríola aferente segundo Delgado e Ornellas (2005) constituem o mecanismo normal de
defesa do glomérulo contra a transmissão da hipertensão sistêmica ao capilar glomerular, que
no somatório ao efeito nefrosclerótico resulta na diminuição do lúmen arteriolar com
consequente isquemia tornando inapto a perfusão e posterior esclerose global do glomérulo
com perda do néfron.
Para Guyton e Hall (2006), o rim não pode regenerar novos néfrons. Portanto, com a
lesão renal, doença ou envelhecimento, há um gradual declínio no número de néfrons. Devido
à redução de massa funcionante, o rim desenvolve uma adaptação a qual é desencadeada
fundamentalmente pelo peptídeo angiotensina II, que atua hemodinamicamente no rim
determinando constrição mais acentuada da arteríola eferente, como citado por Delgado e
Ornellas (2005), ocasionando um aumento na resistência ao fluxo de saída dos capilares
glomerulares. Isso eleva a pressão hidrostática no glomérulo, culminando no aumento da taxa
18
de filtração glomerular. Essas alterações lesam o capilar por agressão mecânica e resultarão
em posterior esclerose.
Segundo Guyton e Hall (2006), ao ser efetivada a constrição das arteríolas eferentes,
um menor fluxo sanguíneo chega aos capilares peritubulares ocasionando diminuição de sua
pressão hidrostática e aumento da pressão coloidosmótica, o que aumenta a reabsorção de
sódio e água. Portanto, se a constrição das arteríolas eferentes é grave, maior que três vezes o
normal, a pressão coloidosmótica excede a pressão hidrostática, fazendo com que a força
líquida de filtração diminua causando uma redução na taxa de filtração glomerular,
caracterizando-se num ciclo vicioso de perda progressiva e irreversível da função renal.
A angiotensina II induz síntese protéica, hipertrofia e hiperplasia através de sua
atividade biológica sobre as células glomerulares, tubulares e intersticiais. Ela possui outra
ação importante, a de alterar a permiseletividade da parede capilar modificando sua
constituição protéica e causando proteinúria. Normalmente, o túbulo proximal é responsável
pela reabsorção de cerca de 65% da quantidade de água filtrada nos capilares glomerulares e,
com ela, os aminoácidos são quase inteiramente reabsorvidos. Quando há presença de
proteinúria as células tubulares proliferam em razão de substâncias vasoativas e
proinflamatórias geradas pela filtração de proteínas e que ainda não possuem um mecanismo
totalmente conhecido. O fato é que estas sustâncias determinam a migração de macrófagos e
linfócitos para o interstício renal, onde eles promovem síntese de matriz extracelular e fibrose.
Ao término desses processos, são evidenciados os marcadores clínicos mais importantes na
evolução das nefropatias: hipertensão arterial e proteinúria (GUYTON; HALL, 2006).
19
4 DOENÇA RENAL CRÔNICA
Para Lugon (2009) o mundo está enfrentando uma epidemia da doença renal crônica.
Doença que segundo Brasil (2006) consiste na lesão, perda progressiva e irreversível da
função dos rins e torna-se a cada ano uma tendência cada vez mais crescente em nossa
realidade em detrimento ao estilo de vida socioeconômico-cultural e o processo saúdeadoecimento através das doenças crônico-degenerativas enfrentadas pela população humana,
levando a dependência de métodos e/ou processos para que o sistema renal desempenhe suas
funções. Possui aumento contínuo da incidência concretizando-se como um grande problema
para os sistemas públicos de saúde de todo o mundo (FILHO, 2008).
À medida que nossa população envelhece, seu perfil epidemiológico muda e nessa
transição as patologias ditas crônico-degenerativas galgam um amplo expectro de
disseminação mundial e tem aumentado, de forma desproporcional, em populações pobres e
desfavorecidas dos países em desenvolvimento (BRASIL, 2002).
Segundo Smeltzer e Bare (2005) a Hipertensão arterial sistêmica esta entre as doenças
que mais levam pacientes a programas de diálise e transplante em todo o mundo.
A taxa de declínio da função renal e a progressão da insuficiência renal crônica estão
relacionadas com um distúrbio subjacente, com a excreção urinária e com a presença de
hipertensão. A doença tende a progredir mais rapidamente no paciente que excreta quantidade
significativa de proteína ou que apresenta pressão arterial elevada, comparado àquele sem
esses distúrbios (DELGADO; ORNELLAS, 2005).
Dados do Censo de Diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia em 2008 estimou
que o número de pacientes em tratamento dialítico subiu de 73.605 em janeiro de 2007 para
87.044 em março de 2008, e o Censo de 2006 relata que os gastos com Terapia Renal
Substitutiva no Brasil superaram 1 bilhão de reais e que a principal fonte pagadora é o SUS,
perfazendo cerca 87,2% dos recursos para tratamento dialítico. Por isso, Filho (2008) ressalta
que a identificação precoce e o manejo nefrológico adequado de pacientes com DRC
moderada têm sido reconhecidos cada vez mais como importantes oportunidades de impedir a
sua progressão.
Em adultos assintomáticos a proteinúria é um achado laboratorial comum, que em
nenhuma circunstância deve ser menosprezado e caracteriza-se numa condição em que a urina
contém uma quantidade anormal de proteínas e sua persistência pode traduzir nefropatia
20
primária ou secundária a alguma doença sistêmica (ASSIS; CARNEIRO, 2006; OLIVEIRA et
al., 2008).
Oliveira et al. (2008) apontam que a proteinúria pode representar os estágios iniciais
de doença renal crônica, ser um marcador ou mesmo fator de risco para a doença
cardiovascular e que os indivíduos que apresentam proteinúria têm risco de morte aumentado.
Para eles, hipertensos e diabéticos são uma população alvo, em que se deve monitorizar
regularmente a proteinúria, já que a sua presença condiciona um pior prognóstico, uma vez
que, ela é um marcador de doença renal e constitui um fator de risco independente para a sua
progressão, de acordo com Alves (2004).
A proteinúria glomerular resulta do aumento da filtração de macromoléculas através
da barreira de filtração glomerular. Diante de uma suspeita de proteinúria, deve-se
inicialmente determinar se ela é persistente ou funcional. Uma proteinúria é dita persistente
quando é determinada em pelo menos duas amostras urinárias num período de 30 dias e
frequentemente se associa com uma patologia renal subjacente (ASSIS; CARNEIRO, 2006;
OLIVEIRA et al., 2008).
Para Romão Junior (2007) a depuração de creatinina em urina de 24 horas é um exame
muito preciso, porém inconveniente na prática clínica diária, por grandes chances de erro,
pelo grande tempo despendido, pela dificuldade de coleta adequada e pelo custo. Durante a
coleta é desprezada a 1ª urina da manhã em que se começa o exame e colhe-se a urina toda do
dia e a 1ª da manhã seguinte.
Conforme relata Oliveira et al. (2008) a proteinúria é definida como a excreção
urinária de proteínas superior a 150 mg por dia em volume urinário de 24 horas. Podem-se
usar as tiras teste que medem a concentração de proteínas através de uma reação
colorimétrica, entre as proteínas e o azul de tetrabromofenol, produzindo diferentes gradações
de verde de acordo com a concentração de proteínas da amostra. Os resultados são
apresentados numa escala de 0 a +++ ou ++++, de acordo com o fabricante. Alves (2004)
partilha dessa idéia, mas ressalta que dependendo da metodologia utilizada, possam ser
considerados normais valores abaixo de 300 mg em urina de 24 horas.
Valores basais elevados de proteinúria se associam a um mais rápido declínio da
função renal, pois ela contribui diretamente para a progressão da doença renal através de
toxicidade tubular. As células tubulares epiteliais ao ficarem expostas às proteínas plasmáticas
libertam uma variedade de citocinas pró-inflamatórias e de proteínas da matriz extracelular,
que resultam em inflamação intersticial e fibrose. Dessa forma, se pode explicar o
21
aparecimento e a importância de lesão tubulo-intersticial nas situações em que a agressão
primária é dirigida ao glomérulo (OLIVEIRA et al., 2008).
Bastos (2008) utiliza-se de Kidney Disease Outcomes Quality Initiative da National
Kidney Foundation American definindo o portador de DRC como todo indivíduo que
apresentar: filtração glomerular <60 ml/min/1,73 m2; filtração glomerular >60 ml/min/1,73 m2
e pelo menos um marcador de lesão do parênquima renal, como a proteinúria, e cronicidade
das alterações, ou seja, que elas estejam presentes por um período maior ou igual há 3 meses.
Estimar a filtração glomerular representa uma ótima maneira de mensurar a função
renal, e uma FG reduzida é considerada um bom índice da função renal, e deve ser usada no
estadiamento da doença renal crônica (FILHO, 2004).
Bastos e Bastos (2007) explanando sobre a participação dos profissionais da Estratégia
Saúde da Família para o diagnóstico precoce da DRC expõem que nos exames
disponibilizados na atenção primária, pode-se calcular a filtração glomerular estimada através
do nível de creatinina sérica por meio da fórmula de Cockcroft-Gault (CG). Filho (2008)
corrobora afirmando que na prática clínica diária, a avaliação inicial da função renal costuma
ser realizada através da dosagem da creatinina plasmática.
A Taxa de Filtração Glomerular (TFG) diminuída pode ser detectada ao se obter uma
análise de urina de 24 horas para o cleareance da creatinina, contudo, à medida que a filtração
glomerular diminui em decorrência dos glomérulos não funcionantes, o valor do clearance da
creatinina diminui, enquanto os níveis séricos de uréia e creatinina aumentam. A creatinina
sérica é o indicador mais sensível da função renal, por causa de sua constante produção no
corpo (SMELTZER; BARE, 2005).
Bastos (2008) propõe o estadiafiltramento da DRC a partir da TFG estimada conforme
descrito na tabela a seguir:
Tabela 3 – Estadiamento da Doença Renal Crônica através da filtração glomerular
Estágio
Descrição
TFG (ml/min/1,73 m²)
1
Dano renal com TFG normal ou aumentada
>90
2
Dano renal com TFG levemente diminuída
60 – 89
3
Dano renal com TFG moderadamente diminuída
30 – 59
4
TFG gravemente diminuída
15 – 29
5
IRC terminal
< 15 (ou diálise)
Fonte: Bastos - 2006
22
Carmo (2004) afirma que ocorre um grande número de complicações e comorbidades
através de um conjunto extenso e complexo de alterações fisiológica resultantes da perda
progressiva da filtração glomerular . Nesse contexto, a busca por qualidade pelos serviços de
atenção à saúde é uma necessidade técnica e social como salienta Carvalho (2004).
23
5 SUS: UM BREVE HISTÓRICO DE EVOLUÇÃO NA ATENÇÃO AO HIPERTENSO
Graças a uma evolução no modo de conceber políticas de saúde, o Brasil deu um
grande salto criando a partir Constituição Federal de 1988 o Sistema Único de Saúde (SUS)
permitindo à população brasileira acesso ao atendimento público para proteção, promoção e
recuperação da saúde como versa a lei 8080 de 19 de setembro de 1990 no inciso primeiro de
seu segundo artigo.
De acordo com Brasil (2009), no SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em níveis
de atenção, que são a primária, a secundária e a terciária. Essa estruturação visa à melhor
programação e planejamento das ações e serviços do sistema.
Como marcos da evolução brasileira em saúde, ocorrem a criação do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991, e a Estratégia de Saúde da Familia (ESF),
criada em 1994, com o nome Programa de Saúde da Familia - PSF. Programas propostos pelo
governo federal aos municípios para implementar a atenção primária como uma das principais
estratégias de reorganização dos serviços e de reorientação das práticas profissionais neste
nível de assistência, anos a fio baseada em profissionais médicos especialistas focais que
induziam ao excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo, na
fragmentação do cuidado (BRASIL, 2009).
A atenção primária à saúde caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no seja
no âmbito individual e ou coletivo, que se desenvolve por meio do exercício de práticas
gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe,
dirigidas a populações de territórios bem delimitados que considera a dinâmica existente no
território em que vivem essas populações. Utilizando tecnologias de elevada complexidade e
baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância
em seu território (BRASIL, 2009).
Pautado no conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo
que valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção
integral às pessoas, o Ministério da Saúde continua expandindo o PSF/ESF e o consolida
através da Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006 como a estratégia prioritária para
organizar a atenção primária que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso
universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade, reafirmando os princípios básicos do
SUS.
24
Pensando na melhoria do atendimento ao cliente do SUS, o Ministério da Saúde dá
origem no ano de 2008 ao Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Regido pela portaria
GM nº 154, de 24 janeiro de 2008, o NASF é constituído por equipes compostas por
profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para atuarem em parceria com os
profissionais das equipes de saúde da família, compartilhando as práticas em saúde nos
territórios sob responsabilidade das ESF’s, atuando diretamente no apoio às equipes e na
unidade na qual o NASF está cadastrado, corforme versa o artigo segundo da referida portaria
(BRASIL, 2009).
A portaria supracitada, em seu artigo 3°, incisos 1° e 3° descreve que profissionais
como Assistente Social, Profissional da Educação Física, Nutricionista, Farmacêutico e
Fisioterapeuta dentre outros compõe o NASF, e que esse núcleo de apoio deve ser cadastrado
em uma única unidade de saúde de acordo com o inciso 3° do 4° artigo, para que em
consonância com o artigo 1° cumpram com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo
das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia
de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a
partir da atenção primária.
Nos últimos anos, dois grandes problemas de sáude pública de ordem crônicodegenerativo - Hipertensão Arterial Sistêmica e
Diabetes Mellitus, vêm exigindo uma
atenção especial dado à grande capacidade em provocar complicações em todos os sistemas
do organismo humano que culminam na degradação da qualidade de vida e a necessidade de
gastos públicos em alto valor com tecnologias que na maioria das vezes apenas possibilitam
um prolongar de vida com limitações por alguns anos, como por exemplo a DRC.
Com o propósito de reduzir a morbimortalidade associada a essas doenças e apoiar a
reorganização da rede de saúde, com melhoria da atenção aos portadores dessas patologias
através do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus,
o Ministério da Saúde disponibilizou para estados e municípios, no âmbito da atenção
primária, através da Portaria Conjunta nº 02, de 05 de março de 2002, um instrumento de
cadastro e acompanhamento dos portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, o
SISHIPERDIA – sistema de informação de hipertensão e diabetes, uma ferramenta útil para
profissionais da rede básica e para gestores do SUS que permite o conhecimento do perfil
demográfico, clínico e epidemiológico da população atingida, possibilitando a implementação
de estratégias de saúde pública que alterem o quadro sanitário atual.
Nesse contexto de deshospitalização e humanização do Sistema Único de Saúde, esses
programas têm como ponto positivo a valorização dos aspectos que influenciam a saúde das
25
pessoas fora do ambiente hospitalar. Na última década abriu-se um amplo campo de trabalho
ao Enfermeiro, um dos poucos profissionais da área da saúde que recebe em sua formação
conhecimento que o possibilita mesclar o humano com o científico, pois além de cuidar do
paciente quando acometido por alguma patologia ou na prevenção dessa, atua na produção de
pesquisas para aprimoramento de sua assitência (LEAL; MONTEIRO; BARBOSA, 2004).
26
6 MUDANÇA DE HÁBITO: TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO
Magalhães et al. (2003) argumenta que o objetivo principal do tratamento da
hipertensão arterial é baixar os níveis pressóricos. Ela afirma ainda em sua pesquisa que os
benefícios cardiovasculares são alcançados com a redução da pressão arterial (PA),
independente do regime terapêutico empregado. Ela utiliza o Joint National Committee on
Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure para recomendar como
medida terapêutica inicial em todos os indivíduos hipertensos a implementação de
modificações do estilo de vida. Recentemente, esta estratégia vem sendo apontada como
grande potencial na prevenção primária da hipertensão arterial bem como de suas
complicações.
Além de reduzir as cifras pressóricas, as mudanças de estilo de vida, contribuem para
corrigir ou minimizar outros fatores de risco presentes, melhorando a saúde cardiovascular
como um todo e, consequentemente, diminuindo o risco de desenvolvimento de DRC. Assim,
para a tomada de decisão terapêutica é necessário levar em consideração, além dos valores
pressóricos, a presença de fatores de risco, de outras doenças associadas e de lesões de
órgãos-alvo na estratificação de risco do paciente (MAGALHÃES et al, 2003; MINAS
GERAIS, 2006).
No que diz respeito aos hábitos e estilo de vida, a obesidade, um padrão alimentar com
excessiva ingestão de sal e o alto consumo de bebidas alcoólicas, o sedentarismo, o tabagismo
e o estresse podem afetar o indivíduo susceptível, aumentando os níveis de PA. Portanto, em
se tratando de uma doença multifatorial, o tratamento da hipertensão arterial exige diferentes
abordagens e o auxílio de uma equipe multiprofissional como propõe a ESF com o auxilio do
NASF propicia maior alcance no sucesso do tratamento anti-hipertensivo (BRASIL, 2006 e
2009; MINAS GERAIS, 2006).
6.1 EXERCÍCIO FÍSICO
Hábitos decorrentes dos confortos da vida moderna advindos da evolução da
tecnologia e a tendência cada vez maior de substituição das atividades ocupacionais que
demandam gasto energético por facilidades automatizadas aliadas à cultura da não efetivação
27
de exercícios físicos têm levado o ser humano à adoção cada vez maior da lei do menor
esforço, reduzindo assim o consumo energético de seu corpo e provocando literalmente o
desuso dos sistemas funcionais, o que se torna um prato cheio para as doenças crônicodegenerativas, tanto no surgimento quanto para a sua evolução (BRASIL, 2006;
GARBELOTTO, 2008).
A incorporação do exercício físico em nosso cotidiano torna-se imponente, haja vista
seu beneficio sobre a prevenção de doenças e sua participação no controle de patologias
instaladas, ideal reforçado por Brasil (2006) como um dos eixos a ser trabalhado na busca
pela qualidade de vida, pois, ser ativo fisicamente resulta em benefícios para a saúde
individual e coletiva.
Nóbrega e Castro (2005) definem como efeitos crônicos do treinamento as adaptações
estruturais e funcionais a exposição repetida do organismo ao estresse que o exercício físico
promove. Efeitos esses, que por meio do treinamento físico aeróbico promove importante
resposta hipotensora em pacientes hipertensos como relata Forjaz et al. (2006) que explanam
quedas médias de 3,0 e 2,4 mmHg para as pressões arteriais sistólica e diastólica,
respectivamente, após o treinamento aeróbio, tanto na população hipertensa como
normotensa,
porém,
hipertensos
podem
apresentar
quedas
de
pressão
arterial
sistólica/diastólica em 6,9/4,9 mmHg.
A função cardiovascular é intensificada durante a execução do exercício aeróbio,
com o intuito de manter o aporte sangüíneo necessário para o músculo em atividade.
Assim, a freqüência cardíaca, o volume sistólico e, conseqüentemente, o débito
cardíaco aumentam durante sua realização, mas ocorre concomitantemente
diminuição da resistência vascular periférica. Esses ajustes resultam no aumento da
pressão arterial sistólica e na manutenção ou mesmo redução da diastólica. Dessa
forma, para se avaliar o risco dessa execução é importante medir a pressão arterial
durante o exercício. Nos pacientes hipertensos, o aumento exacerbado da pressão
arterial durante o esforço está relacionado à pior evolução clínica, com evidências de
lesão em órgãos-alvo e maior incidência de complicações cardiovasculares,
incluindo maior mortalidade. A resposta hiperreativa é considerada presente quando
os valores da pressão sistólica ultrapassam 220 mmHg e/ou os valores da pressão
arterial diastólica aumentam 15 mmHg ou mais (FORJAZ et. al., 2006, 109-110).
Nóbrega e Castro (2005) se utilizam do Colégio Americano de Medicina do Esporte
para recomendar que pacientes que forem realizar atividade física intensa, pacientes com
sintomas compatíveis com doença arterial coronariana, com doença cardiovascular
documentada e pressão arterial maior ou igual a 180x110 mmHg, realizem o teste ergométrico
para que ocorram prescrição e efetivação do exercício físico que, de acordo com a V
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006) deve ser por pelo menos 30 minutos de 3
28
a 5 vezes por semana de exercícios aeróbicos como caminhada, corrida, ciclismo, dança e
natação.
6.2 TABAGISMO
De acordo com Ministério da Saúde (2006) o número de cigarros fumados e a
profundidade da inalação são proporcionais ao risco que o tabagismo impõe. Ressaltando
ainda que em avaliação por Mapeamento Ambulatorial da Pressão Arterial em hipertensos
fumantes a pressão arterial sistólica foi significativamente mais elevada do que em nãofumantes, revelando o importante efeito hipertensivo transitório do fumo.
Henningfield et al. (1993) apud em Cunha et al. (2007) esclarece que a nicotina é
rapidamente absorvida do cigarro fumado e distribui-se rapidamente pelos tecidos do corpo ao
entrar na circulação arterial.
A nicotina exerce sua ação farmacológica ligando-se a receptores colinérgicos
nicotínicos que, encontram-se elevados no organismo em administração crônica da nicotina
conforme salienta bastos et al. (2004) e Cunha et al. (2007).
Ela exerce efeito sobre o sistema cardiovascular através de estimulação simpática, no
qual, efeitos simpaticomiméticos decorrentes da ativação de quimiorreceptores periféricos e
efeitos diretos no tronco cerebral, resultam em aumento da frequência cardíaca, da contração
do coração, vasoconstrição coronária e da pressão arterial, também causa secreção de
adrenalina e noradrenalina pela medula adrenal. Isso contribui para a liberação do hormônio
antidiurético pela hipófise e posterior diminuição do fluxo urinário e aumento da
concentração plasmática de ácidos graxos livres (CUNHA et al., 2007; FRANKEN et al.,
1996).
Toledo et al. (2004) relata que embora a fumaça do cigarro seja uma mistura complexa
de vários componentes químicos oxidantes, como o monóxido de carbono, por exemplo, e
outros gases policíclicos e aromáticos, a nicotina parece ser a responsável principal por esses
efeitos.
Segundo Guyton e Hall (2006) a diminuição do fluxo urinário deve-se a diminuição do
fluxo sanguíneo renal e da TFG, gerada pela vasoconstrição das arteríolas renais em resposta
a ativação dos nervos simpáticos renais.
29
A elevação persistente da pressão arterial e ao aumento da variabilidade pressórica
esta associada ao tabagismo, sendo a maior liberação de catecolaminas e a disfunção
endotelial os principais mecanismos que explicam esses achados (TOLEDO et al., 2004).
A nicotina é um reforçador positivo para o aparecimento e progressão de quadros
crônico-degenerativos e confere uma maior velocidade para a progressão da DRC de acordo
com Cunha (2007). A recomendação para abandono do tabagismo deve ser universal, sendo
essencial na prevenção de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal como aponta Brasil
(2006).
6.3 TERAPIA ALIMENTAR E CONTROLE DE PESO
O III Consenso Brasileiro para o Tratamento da Hipertensão Arterial (1998) ressalta
que as razões que tornam as modificações do estilo de vida úteis são: o baixo custo e risco
mínimo, a redução da pressão arterial, favorecendo o controle de outros fatores de risco, o
aumento da eficácia do tratamento medicamentoso e a redução do risco cardiovascular.
O padrão alimentar nada mais é, do que o perfil do consumo de alimentos pelo
indivíduo ao longo de um determinado período de tempo. Contudo, determinados alimentos
consumidos pode levar à ingestão de certos nutrientes que induzem respostas às vezes
indesejáveis na pressão arterial e no sistema cardiovascular. Os alimentos de risco ricos em
sódio e gorduras saturadas, por exemplo, devem ser evitados, ao passo que os de proteção,
ricos em fibras e potássio, são permitidos (V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006).
Brasil (2006) argumenta que a obesidade tem aumentado em proporções alarmantes
sua prevalência e, que segundo Paula et al. (2006), está associada a uma série de
complicações osteomioarticulares, neoplásicas, metabólicas e hipertensivas, dentre as quais se
destacam o diabete melito e a hipertensão arterial.
Reduzir o peso corporal e realizar manutenção do peso ideal, mantendo o índice de
massa corporal – IMC, entre 20 e 25 kg/m² reduz significativamente a pressão arterial e
previne o desenvolvimento da doença renal crônica a uma grande porcentagem de indivíduos
com sobrepeso conforme Corrêa et al. (2006), uma vez que, a alta prevalência de hipertensão
arterial em pacientes obesos é indiscutível conforme salienta Paula et al. (2006). Mas,
independentemente do valor do IMC, a distribuição de gordura, predominantemente na região
30
abdominal está, frequentemente, associada com resistência à insulina e elevação da pressão
arterial. Tornando assim a circunferência abdominal acima dos valores de referência um fator
preditivo de doença cardiovascular conforme Brasil (2006).
Paula et al (2006) expõe que, em seres humanos obesos, observa-se vasodilatação da
arteríola aferente, aumento do fluxo sanguíneo renal, hipertensão intraglomerular,
hiperfiltração renal e, consequentemente, aumento da reabsorção tubular proximal de sódio.
Do ponto de vista nefrológico, a obesidade é um fator importante por sua elevada morbidade,
na medida em que se associa a uma série de patologias, entre as quais, incluem-se a HA.
Além de causar lesão renal, a obesidade pode acelerar a perda funcional renal em pacientes
portadores de glomerulopatias.
Vários trabalhos têm demonstrado o benefício da perda de peso na redução da pressão
arterial. Amodeo e Lima (1996) referem que os mecanismos mais importantes envolvidos
nesse efeito benéfico são: a redução da atividade adrenérgica, a redução do colesterol
plasmático e a melhora na sensibilidade periférica à ação da insulina e que uma diminuição de
5.3/6.2 mmHg, nas pressões sistólica e diastólica, respectivamente, foi possível com uma
redução de 3,8 kg do peso corporal.
De acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006) devem ser
incluídos em programas de emagrecimento com restrição de ingestão calórica e aumento de
atividade física Hipertensos com excesso de peso. A meta é alcançar índice de massa corporal
inferior a 25 kg/m² e circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para
mulheres, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja suficiente para
reduzir a pressão arterial.
Segundo Martinez (2008), as gorduras também devem ser diminuídas na dieta, não só
as frituras (saturadas), mas também sorvetes e doces (hidrogenada ou trans). Pois, aliado a
uma ingesta hipercalórica e a um estilo de vida sedentário, se acumula no tecido adiposo
causando a obesidade, sendo a prevalência de hipertensão 50% maior em indivíduos obesos.
Logo, quanto maior a quantidade de gordura no corpo, maior a resistência à passagem do
sangue pelos vasos, causando um aumento da PA, até o seu retorno ao coração.
Lopes e Gil (2008) afirmam que são muitas as implicações do consumo de sal em
exagero e que existe uma relação muito direta do consumo de sal na dieta com níveis de
pressão arterial, sendo associado com a hipertensão de difícil controle. Expressam que a
resposta da pressão à redução do sal ira variar em uma população, tendo distribuição contínua
e que alguns indivíduos apresentam maior ou menor magnitude de resposta da pressão arterial
à redução do sal na dieta. Pacientes hipertensos têm um sistema renina-angiotensina-
31
aldosterona menos responsivo. O fato é que a relação do sal com a pressão arterial é direta e
progressiva, porém não se sabe qual o limite máximo e o mínimo de sal a ser consumido.
Cipullo, Martin e Burdmann (2002) acreditam que a ingesta aumentada de sal
desencadearia uma maior excreção renal de sódio através da elevação da pressão arterial e,
além desse mecanismo, vários sistemas humorais seriam acionados como a inibição do
sistema renina-angiotensina-aldosterona e estimulação do fator natriurético atrial, que no
túbulo renal promoveriam maior excreção de sódio e água e, desta forma, modulariam o
aumento da pressão arterial.
Admitindo, assim, que a incapacidade renal para excretar uma quantidade adequada de
sódio para um determinado nível pressórico constitui a base da hipertensão arterial.
Segundo a IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2002) há inúmeras evidências dos
efeitos benéficos da restrição no consumo de sal na dieta. As epidemiológicas evidenciam as
populações que consomem dieta com reduzido conteúdo de sal têm menor prevalência de
hipertensão e a PA não se eleva com a idade. As observacionais randomizadas que comparam
dieta hipossódica com dieta habitual, com ou sem redução de peso, demonstram efeito
modesto na redução da pressão arterial com a restrição salina. A quantidade de sal na dieta
nos diferentes trabalhos é variável. Entretanto, uma dieta com aproximadamente 6,7 g/dia (1
colher de chá) por 28 dias produz diminuição de 3,9 mmHg na sistólica e 1,9 mmHg na
diastólica. A maior parte dos estudos observacionais mostra associação direta entre
intensidade do consumo de sal na dieta e pressão arterial. Nas intervencionistas, observa-se
que a pressão arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como
em hipertensos.
Olmos e Benseñor (2001) citam que o DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) foi um estudo randomizado, controlado e multicêntrico, que comparou o efeito
de três padrões dietéticos sobre a pressão arterial, mostrando que uma dieta rica em frutas,
verduras e laticínios desnatados, escassa em gorduras saturadas e colesterol, podem reduzir a
pressão arterial tanto quanto a monoterapia com anti-hipertensivos em hipertensos no estágio
I. Posteriormente, um segundo estudo associou a ingestão de quantidades reduzidas de sal
mostrando um importante efeito sinérgico na diminuição dos níveis pressóricos. As reduções
de PA encontradas no estudo DASH são semelhantes às intervenções farmacológicas em
pacientes com HAS no estágio I, mostrando sua grande utilidade como terapia inicial
facilitadora de desmame de anti-hipertensivos em hipertensos controlados, para prevenir HAS
em populações de alto risco e para reduzir a pressão arterial em indivíduos normotensos,
contribuindo de maneira significativa cardiovascular.
32
6.3.1 Suplementação de Potássio, Cálcio e Magnésio
A V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006) ressalta que uma dieta
variada com frutas, verduras e laticínios de baixo teor de gordura apresenta quantidades
apreciáveis de cálcio, magnésio e potássio, proporcionando efeito favorável em relação à
redução da pressão arterial e de acidente vascular cerebral e que a ingestão de potássio na
dieta pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio,
como feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas
secas, tomate, batata inglesa e laranja.
Em relação ao potássio, importante mineral presente nos alimentos, a situação se
inverte. A suplementação dele na dieta determina a queda da pressão arterial por aumento da
natriurese, diminuição da secreção de renina e norepinefrina e aumento da secreção de
prostaglandinas.
6.4 ESTRESSE
Segundo Amodeo e Lima (1996) o estresse acarreta um maior estímulo simpático, que,
por sua vez, pode induzir a modificações, nos níveis de pressão arterial. Estudos tentam
analisar o efeito da modificação na quantidade de estresse, através de técnicas de relaxamento,
sobre a pressão arterial, mas até o momento pouco se tem obtido de benefício sobre o
tratamento da hipertensão arterial com tais técnicas não medicamentosas. Por outro lado, a
maior descarga simpática com o estresse, pode dificultar a ação dos medicamentos antihipertensivos. Diante disso, apesar de pouco embasamento, recomenda-se que os pacientes
hipertensos que necessitarem, utilize-se de todas as técnicas disponíveis para diminuírem o
estresse.
De acordo com o III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial (1998) torna-se
evidente que quase todas as medidas não-medicamentosas dependem de mudanças no estilo
de vida de forma permanente. Em razão de a abordagem do hipertenso ser direcionada a
diversos objetivos, a ação médica é beneficiada com a abordagem multiprofissional. Vale
33
ressaltar que é de fundamental importância o envolvimento dos familiares do hipertenso na
busca das metas a serem atingidas pelas modificações do estilo de vida.
Amodeo e Lima (1996) valorizam a mudança do estilo de vida como uma atitude que
deve ser estimulada em todos os pacientes hipertensos, durante toda a vida, independente dos
níveis de pressão arterial.
6.5 ETILISMO
Segundo Lima et al. (1999) nas últimas décadas, um número crescente de doenças
vem apontando o consumo de álcool em níveis elevados como fator de risco. Dentre elas, as
doenças cardiovasculares assumem um papel de maior destaque, em particular os acidentes
vasculares cerebrais e a hipertensão arterial, sendo que essa última é reconhecida como um
dos principais fatores de risco para outras patologias.
Lima et al. (1999) ainda ressalta que diversos mecanismos vêm sendo aventados para
explicar a plausibilidade biológica da associação entre hipertensão e alcoolismo. Contudo,
Lordello (1998) elucida que o uso de bebidas alcoólicas ocorre em todos os segmentos da
sociedade, não importando a idade e o nível sócioeconômico para sua existência entre os
indivíduos. Corroborando com o disposto, Bastos et al. (2008) ressaltam que o uso de álcool e
outras substâncias psicoativas constituem um problema relevante nas sociedades
contemporâneas.
O álcool provoca deficiências nutricionais ou de oligometais, como tiamina e selênio,
distúrbios eletrolíticos e metabólicos com redução de potássio, magnésio, fosfato e aumento
de triglicérides e que
existe uma suscetibilidade individual ao álcool que justifica porque em alguns
indivíduos, com o mesmo consumo de outros, apresentam muito menos efeitos
colaterais e toxicidade para diversos órgãos. Segundo ele esse fenômeno parece estar
relacionado ao polimorfismo genético do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(BATLOUNI, 2006, pag. 16).
Larini e Salgado (1997) afirmam que após a ingestão de bebida alcoólica, o etanol, um
não eletrólito lipossolúvel, é rapidamente absorvido para corrente sanguínea. Sendo que, cerca
de 20% é absorvido na mucosa estomacal e, o restante, nas primeiras porções do intestino
delgado e cólon. Eles ressaltam ainda que a absorção no intestino delgado é extremamente
rápida, completa e independente da concentração de etanol e da presença de alimentos no
34
estômago ou no próprio intestino, e que os efeitos do álcool dependerão das características
fisiológicas de cada indivíduo e ainda da forma como é ingerida, o tipo de bebida consumida e
a quantidade.
O aumento das taxas de álcool no sangue eleva a pressão arterial lenta e
progressivamente, na proporção de 2 mm Hg para cada 30 ml de álcool etílico ingeridos
diariamente, sendo que quando suspenso, as cifras revertem (PESSUTO; CARVALHO,
1998).
A linha-guia da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais recomenda limitar a
ingestão de álcool a, no máximo, 30 g/dia de etanol (p.ex., 720 ml de cerveja, 300 ml de vinho
ou 60 ml de uísque) por dia ou 15 g/dia de etanol por dia para mulheres e pessoas de menor
peso (MINAS GERAIS, 2006).
Sabe-se, entretanto, que o álcool interfere no sistema renina-angiotensina e que
indivíduos que fazem ingesta maior que 30 g/dia de etanol têm baixa absorção de cálcio,
podendo ser este um mecanismo adicional para o desenvolvimento ou agravamento da
hipertensão arterial sistêmica (LIMA et al., 1999).
35
7 O ENFERMEIRO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA, COMO INSTRUMENTO PARA
PROMOÇÃO E PROTEÇÃO DA SAÚDE E INTERVENÇÃO NO SURGIMENTO DA
DOENÇA RENAL
A estratégia de saúde da família concretizou-se no momento atual como um modelo de
atenção primária à saúde com estratégias de promoção e proteção da saúde e prevenção de
doença tendo como pressuposto a natureza múltipla dos fatores de risco que envolvem a
doença. Esta estratégia trabalha com uma população adscrita através de uma prática
assistencial que considera os aspectos sociais, econômicos, políticos e epidemiológicos,
identificando e intervindo nos fatores de risco para o adoecimento ou agravamento de um
quadro patológico já instalado, permitindo a utilização e monitoramento de indicadores de
saúde para avaliação do seu desempenho nas atividades realizadas (BASTOS; BASTOS,
2007).
Na equipe multidisciplinar e interdisciplinar da ESF, destaca-se o profissional
Enfermeiro, que segundo Duarte (2002) é um profissional titular de diploma conferido por
instituição de ensino superior conforme legislação federal, com dimensão técnico-científica
com visão integral do cliente e da família, que assim como os demais profissionais dessa
estratégia, tem suas atribuições definidas para este programa no anexo I da portaria n°648, de
28 de março de 2006.
Com o exercicio profissional regulamentado pela lei 7.498 de 25 de junho de 1986, o
enfermeiro em acordo com os principios fundamentais postados em seu código de ética exerce
sua profissão comprometido com a saúde e a qualidade de vida da pessoa, família e
coletividade, atuando na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, de forma
generalista, comprometido com a pratica social, critico, com autonomia e partilhando a defesa
dos princípios das políticas públicas de saúde e ambientais, que garantam a universalidade de
acesso aos serviços de saúde, integralidade da assistência, resolutividade, preservação da
autonomia das pessoas, participação da comunidade, hierarquização e descentralização
político-administrativa dos serviços de saúde em respeito a dignidade e os direitos humanos,
em todas as suas dimensões, sem deixar de lado os princípios da ética e da bioética.
Concordando com a lei do exercício profissional, Duarte (2002), ainda expõe que o
Enfermeiro atua com ampla visão da realidade de saúde, na perspectiva de uma atuação
diversificada, capaz de intervir no processo saúde-doença em todas as fases do ciclo evolutivo
do ser humano e nos vários níveis de complexidade.
36
Dentro desse contexto, pensar no Enfermeiro assistencial é pensar numa prática de
cuidar exercida com arte e ciência que se desenvolve por meio de uma teia complexa e
diversificada, que trabalha em níveis de complexidade que são apresentados pelos clientes,
conforme salienta Figueiredo (2002).
Envolvida com a comunidade, a Enfermeira que educa desenvolve um papel
diretamente político, ao facilitar a autonomia de grupos sociais geralmente alvos de políticas
publicas assistencialistas conforme descreve Hirata (2002). Mas, para que esse ato de cuidar
ocorra, Ferreira e Filho (2002) ressalta ser necessária uma interação entre quem cuida e quem
é cuidado, e essa ação abrange a técnica e a sensibilidade.
Nessa perspectiva, diante de fenômenos crônico-degenerativos que estabelecem uma
tênue relação causa-consequência, como a hipertensão arterial sistêmica e doença renal
crônica, o Enfermeiro da ESF deve envolver a comunidade para atuar na melhora da sua
qualidade de vida, uma vez que, a atenção primária é o espaço privilegiado para este
acontecimento, pois se encontra inserida próxima à comunidade tendo maior poder de
compreensão da dinâmica social, conforme fomenta Brasil (2006).
Por caracterizar-se como a porta de entrada para o usuário do SUS, Bastos e Bastos
(2007) consideram a ESF um mecanismo de otimização da prevenção da doença renal
crônica. Em acordo com o supracitado e com o Plano de Reorganização da Atenção à
Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus a secretaria de estado da saúde de Minas Gerais
(2006) lançou a linha-guia atenção à saúde do adulto: Hipertensão e Diabetes, para nortear o
profissional e a equipe de saúde em relação ao manejo clínico adequado para esses pacientes,
bem como estimular a forma assistencial multidisciplinar para alcançar com ações estratégicas
individuais e coletivas, não apenas a prevenção das complicações decorrentes dessas
patologias, mas também a promoção da Saúde e prevenção primária para a família desses
pacientes.
Essa estratégia da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais tem como meta a
prevenção de complicações baseadas na abordagem global dos fatores de risco modificáveis.
Para atuar nessa perspectiva, o Enfermeiro possui uma ferramenta de extrema importância
disposta na resolução COFEN-272/2002, a Sistematização da Assistência de Enfermagem,
atividade privativa do enfermeiro que utiliza método e estratégia de trabalho científica para
identificação das situações de saúde/doença subsidiando ações de assistência de enfermagem
que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do
indivíduo, família e comunidade.
37
Essa prática profissional está amplamente amparada em princípios legais, desde a
sanção da lei 7498/86 (Artigo 11, Inciso I, Alíneas “c e j”), que define como privativos do
Enfermeiro o “planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de
assistência de Enfermagem”, “consulta de Enfermagem” e “prescrição da assistência de
Enfermagem”, confirmada no Decreto 94.406/87, regulamentador da lei.
Com vistas à consolidação do SUS em Minas Gerais melhorando as condições de
saúde e de vida da população por meio da assistência primária, a Secretaria de Estado da
Saúde na linha-guia hipertensão e diabetes relata competências que o enfermeiro deve
desenvolver para consolidação dessa assistência, conforme descrito a seguir:
a) capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários de saúde,
supervisionando de forma permanente suas atividades.
b) realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento nãomedicamentoso, adesão e possíveis intercorrências no tratamento, encaminhando o
paciente ao médico quando necessário;
c) desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com todas as pessoas da
comunidade. Desenvolver atividades educativas com os pacientes, individuais ou
em grupo;
d) estabelecer, junto com a equipe, estratégias que possam favorecer a adesão;
e) solicitar durante a consulta de enfermagem os exames mínimos estabelecidos nos
consensos e definidos como possíveis pelo médico da equipe;
f) repetir a medicação controladas e sem intercorrências em pacientes;
g) encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os pacientes que não
aderiram às atividades educativas, os de difícil controle e os portadores de lesões
em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, vasos, etc);
h) encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os pacientes que
mesmo apresentando controle dos níveis tensionais, sejam portadores de lesões em
órgãos-alvo ou co-morbidades;
i) encaminhar para consultas semestrais, com o médico da equipe, os pacientes que
precisam de controle, os sem sinais de lesões em órgãos-alvo e sem comorbidades.
O Enfermeiro realizará sua parte assistencial por meio da Sistematização da
Assistência de Enfermagem, que perpassa por histórico de enfermagem, exame físico,
diagnóstico e prescrições de enfermagem e resultados esperados, planejando sua assistência
pautada na singularidade e complexidade apresentada pelo cliente, seguindo um programa de
38
atendimento mínimo do hipertenso em modalidade de estratificação de risco apresentado pela
linha-guia, que prevê uma consulta/ano para os portadores de baixo risco, três consultas/ano
para os de médio risco e uma consulta/ano para os de alto e muito alto risco (MINAS
GERAIS, 2006).
O achado de alterações da função renal, muitas vezes é incidental, ou então ocorre
através de testes laboratoriais e avaliações de rotina voltados para diabéticos e hipertensos.
Como estas situações são geralmente de evolução progressiva, insidiosa e assintomática, há
dificuldades em seu diagnóstico nas fases iniciais conforme relata Filho (2008).
Bastos e Bastos (2007, pág. 33) explanando sobre a participação dos profissionais da
ESF para o diagnóstico precoce da DRC esclarecem que dentro dos limites de exames
disponibilizados na atenção primária, há como se calcular a filtração glomerular estimada
através do nível de creatinina sérica por meio da fórmula de Cockcroft-Gault (CG). Ele
ressalta ainda que “tanto o médico quanto a enfermeira podem estimar a filtração glomerular,
bem como determinar o estágio da DRC” empregando o cálculo supracitado por meio de
tabelas, como a construída pelo estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD),
descritas nos anexos I e II. Embora tais métodos não estejam definitivamente validados no
Brasil. Filho (2008) corrobora afirmando que na prática clínica diária, a avaliação inicial da
função renal costuma ser realizada através da dosagem da creatinina plasmática.
COCKCROFT-GAULT (CG)
FG = 140 - idade x peso corporal (kg)
72 x Cr s
Em caso de pacientes do sexo feminino deve-se multiplicar o resultado por 0,85.
Quando diante de um paciente obeso, ou amputado o peso utilizado deverá ser o ideal através
do seguinte cálculo: A2 (altura) x 21,7 (BASTOS; BASTOS, 2007).
Além do cuidado individual, o Enfermeiro de saúde da família possui outra ferramenta
de suma importância, o grupo operativo, proposto também pela linha-guia hipertensão e
diabetes servindo como um mecanismo de desenvolvimento de atividades educativas com o
coletivo. Nesses grupos diversos temas e atividades podem ser propostas visando uma
melhora na comunicação entre os pacientes e o profissional permitindo interação,
estabelecendo vínculo e explanando dúvidas comuns e/ou incomuns que às vezes passam
despercebidas na consulta individual ou que o próprio paciente só observa a partir da troca de
39
vivências e ainda a fixação das orientações que são dadas durante as consultas (MINAS
GERAIS, 2006).
Balbo (2007) se utiliza de dados da Europa e da América Latina para mostrar que a
referênciar tardiamente os pacientes portadores de DRC é comum, e tem implicado na maior
prevalência de complicações da uremia ao início da diálise, no aumento do número de
hospitalizações e no maior custo no tratamento.
Castro e Car (2000) citando Woong (1992) relatam que tratar uma doença crônica
como a HAS é mais que controlar sintomas, é lidar com incapacidades ou adaptações para as
mudanças psicológicas e sociais que uma doença incurável em longo prazo traz para a vida
das pessoas atingidas e seus familiares, sendo um processo de mudança muito complicado. A
consecução dessas mudanças é lenta e por serem medidas educativas, necessitam de
continuidade e de uma equipe multiprofissional integrada conforme salienta Cesarino et al.,
(2006).
A principal estratégia para o controle da HAS e prevenção da DRC é o processo de
educação por meio do qual a aquisição do conhecimento permitirá mudanças de
comportamento com relação ao sedentarismo, alimentação, tabagismo, alcoolismo e estresse.
Para isso o Enfermeiro deve exercer uma avaliação clínica criteriosa, atuando de forma
concisa na estratificação do risco cardiovascular e classificação do risco individual em função
de risco de lesão de órgão alvo, atuando na singularidade e complexidade apresentada pelo
cliente (BRASIL, 2006; FILHO; BRITO, 2006; FIGUEIREDO, 2007; MINAS GERAIS,
2006).
40
8 METODOLOGIA
O estudo realizado trata-se, de acordo com Marconi e Lakatos (2003, 2007), de uma
pesquisa bibliográfica qualitativa, descritiva, exploratória indireta, de natureza básica
compilada com reflexão crítica e exaustiva de referências com o objetivo de descrever a
relação entre a Hipertensão Arterial Sistêmica e Doença Renal Crônica e a atuação do
profissional Enfermeiro no Sistema Único de Saúde através da atenção primária.
As fontes utilizadas tiveram embasamento em livros de autores especializados no
assunto, leis, sensos, relatórios, jornais, revistas, periódicos, portarias e referências relevantes
por meio de consultas ao acervo literário da biblioteca do campus II da Universidade Vale do
Rio Doce e em sites de busca e de pesquisa como SCIELO, LILAC, BIREME, GOOGLE e
websites da Sociedade Brasileira de Nefrologia, da Sociedade Brasileira de Hipertensão, do
Ministério da Saúde, da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, do Conselho
Regional e Federal de Enfermagem, cujos descritores foram abordados: hipertensão arterial
sistêmica, doença renal crônica, estratégia de saúde da família, filtração glomerular,
proteinúria, tabagismo, álcool, exercício físico, alimentação adequada, consumo de sal,
estresse.
A pesquisa foi realizada no período de 20 de junho a 06 de novembro de 2009,
utilizando estudos publicados entre os anos de 1991 a 2009, buscando assim dar sustentação e
credibilidade ao trabalho desenvolvido.
41
9 CONCLUSÃO
A qualidade de vida do ser humano expressa a qualidade de sua saúde, suas
possibilidades e limitações individuais e coletivas. Representa o processo de satisfação de
suas necessidades primárias e culturais de bem viver e sobrevivência, como ter alimentos,
conhecimentos, abrigo e afetividade. Assim, todo ser humano pode ter possibilidade ou
limitação para o viver saudável.
As doenças crônico-degenerativas caracterizam-se como os males da vida moderna e
encontra-se em expansivo índice de acometimento à população em âmbito mundial e
nacional. Por sua vez, elas galgam um lugar de destaque por suas taxas elevadas de morbimortalidade e repercussão socioeconômica com reflexos na qualidade de vida.
Nesse contexto crônico-degenerativo, a Hipertensão Arterial Sistêmica e a Doença
Renal Crônica se destacam no Brasil por sua alta incidência e prevalência e por sua relação
mórbida com vistas à degradação orgânica que reflete negativamente na vivência diária do
brasileiro, caracterizando-se como um grave problema de saúde pública e um desafio ao
Sistema Único de Saúde.
Apesar de sua recente implantação, o SUS tem evoluído muito em sua assistência com
destaque para a atenção primária, porta de entrada do sistema, que atua junto à população
através de uma área de abrangência delimitada com fatores socioeconômico-demográficos
explícitos, facilitando o acesso equitativo às ações de saúde e a atuação profissional conforme
filosofia do serviço.
Como essa é uma doença multifatorial, seu tratamento envolve objetivos múltiplos
com diferentes abordagens e, sempre que possível, requer o apoio de outros profissionais de
saúde que não o médico e o enfermeiro, como a ação inter e multidisciplinar trazida pelo
Núcleo de Apoio à Saúde da Família, ampliando o sucesso do tratamento anti-hipertensivo.
Portanto, o Enfermeiro como agente do educar em saúde, possui na estratégia de saúde
da família um patamar distinto, privilegiado e de destaque na atenção ao paciente hipertenso e
na comunidade de forma geral como intervencionista no ciclo de degradação renal, pautando
sua assistência no indivíduo e em seu contexto sociocultural, estabelecendo sua ação em
princípios científicos e na estratificação de risco desses. Esse profissional deve permanecer
em constante aprimoramento permitindo a complementação de sua assistência com técnicas
que viabilizam um manejo adequado de seu cliente.
42
O vínculo profissional/paciente permite efetivas ações educativas e terapêuticas,
adesão ao tratamento, envolvimento do núcleo familiar na busca por melhora do nível
pressórico e condução do quadro hipertensivo, principalmente por permitir interferência nos
fatores de risco modificáveis.
Fatores esses que se modificados provocam uma série de respostas fisiológicas,
resultantes de adaptações autonômicas e hemodinâmicas que vão influenciar positivamente no
controle hipertensivo e na prevenção da Doença Renal Crônica. Assim, o presente estudo
trouxe sugestões para o manuseio adequado do paciente hipertenso e ações que possam ser
praticadas pelo Enfermeiro como a inclusão do cálculo de estimativa da filtração glomerular,
a avaliação da proteinúria para rastreamento da função renal e a utilização adequada de
grupos operativos para educar quanto a hábitos de vida saudáveis e minimização dos riscos.
Diante desse cenário, fica claro a necessidade em investimentos e desenvolvimento de
ações abrangentes para o controle da HAS e prevenção de sua complicação – DRC, nos
diferentes níveis de atuação, como na promoção da saúde, na detecção precoce, na assistência
aos pacientes, na vigilância, na busca ativa, na formação de recursos humanos, na melhora da
comunicação e mobilização social, na pesquisa e na gestão do SUS.
43
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2009.
51
ANEXOS
52
ANEXO
I
-
TABELA
PARA
CÁLCULO
ESTIMADO
DA
FILTRAÇÃO
GLOMERULAR
Pacientes do sexo feminino
Creatinina sérica (mg/dL)
0,5
171
169
167
166
164
163
161
160
159
157
156
155
154
153
152
151
150
149
148
148
147
146
145
145
144
143
142
142
141
141
140
139
139
138
138
137
137
136
136
135
135
134
134
133
133
132
132
132
131
131
130
130
130
129
129
129
128
128
127
127
127
126
126
0,6
138
137
135
134
133
132
131
129
128
127
127
126
125
124
123
122
122
121
120
120
119
118
118
117
117
116
115
115
114
114
113
113
112
112
112
111
111
110
110
110
109
109
108
108
108
107
107
107
106
106
106
105
105
105
104
104
104
104
103
103
103
102
102
0,7
116
115
113
112
111
110
109
108
108
107
106
105
104
104
103
102
102
101
101
100
100
99
99
98
98
97
97
96
96
95
95
95
94
94
93
93
93
92
92
92
91
91
91
90
90
90
90
89
89
89
88
88
88
88
87
87
87
87
86
86
86
86
86
0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
99 87 77 69 62 57 52 48 45 42 39 37 34 33 31 29 28 27 22 18 15 14 12
98 86 76 68 62 56 51 48 44 41 39 36 34 32 31 29 28 26 21 18 15 13 12
97 85 75 67 61 56 51 47 44 41 38 36 34 32 30 29 27 26 21 18 15 13 12
96 84 74 67 60 55 50 47 43 40 38 35 33 32 30 28 27 26 21 18 15 13 12
95 83 74 66 60 54 50 46 43 40 37 35 33 31 30 28 27 26 21 17 15 13 12
94 82 73 65 59 54 50 46 42 40 37 35 33 31 29 28 27 25 21 17 15 13 11
94 82 72 65 59 53 49 45 42 39 37 35 33 31 29 28 26 25 20 17 15 13 11
93 81 72 64 58 53 49 45 42 39 36 34 32 30 29 27 26 25 20 17 14 13 11
92 80 71 64 58 53 48 45 41 39 36 34 32 30 29 27 26 25 20 17 14 13 11
91 80 71 63 57 52 48 44 41 38 36 34 32 30 28 27 26 25 20 17 14 12 11
91 79 70 63 57 52 48 44 41 38 36 33 32 30 28 27 26 24 20 17 14 12 11
90 79 70 62 56 51 47 44 41 38 35 33 31 30 28 27 25 24 20 16 14 12 11
90 78 69 62 56 51 47 43 40 38 35 33 31 29 28 26 25 24 19 16 14 12 11
89 78 69 62 56 51 47 43 40 37 35 33 31 29 28 26 25 24 19 16 14 12 11
88 77 68 61 55 50 46 43 40 37 35 33 31 29 27 26 25 24 19 16 14 12 11
88 77 68 61 55 50 46 43 39 37 34 32 30 29 27 26 25 24 19 16 14 12 11
87 76 67 60 55 50 46 42 39 37 34 32 30 29 27 26 25 23 19 16 14 12 11
87 76 67 60 54 50 45 42 39 36 34 32 30 28 27 26 24 23 19 16 14 12 10
86 75 67 60 54 49 45 42 39 36 34 32 30 28 27 26 24 23 19 16 13 12 10
86 75 66 59 54 49 45 42 39 36 34 32 30 28 27 25 24 23 19 16 13 12 10
85 74 66 59 53 49 45 41 38 36 33 31 30 28 27 25 24 23 19 16 13 12 10
85 74 66 59 53 48 44 41 38 36 33 31 29 28 26 25 24 23 18 15 13 12 10
84 74 65 58 53 48 44 41 38 35 33 31 29 28 26 25 24 23 18 15 13 12 10
84 73 65 58 53 48 44 41 38 35 33 31 29 28 26 25 24 23 18 15 13 11 10
84 73 65 58 52 48 44 40 38 35 33 31 29 27 26 25 24 22 18 15 13 11 10
83 73 64 58 52 48 44 40 37 35 33 31 29 27 26 25 23 22 18 15 13 11 10
83 72 64 57 52 47 43 40 37 35 32 31 29 27 26 24 23 22 18 15 13 11 10
82 72 64 57 52 47 43 40 37 35 32 30 29 27 26 24 23 22 18 15 13 11 10
82 72 63 57 51 47 43 40 37 34 32 30 29 27 26 24 23 22 18 15 13 11 10
82 71 63 57 51 47 43 40 37 34 32 30 28 27 25 24 23 22 18 15 13 11 10
81 71 63 56 51 46 43 39 37 34 32 30 28 27 25 24 23 22 18 15 13 11 10
81 71 63 56 51 46 42 39 36 34 32 30 28 27 25 24 23 22 18 15 13 11 10
81 70 62 56 51 46 42 39 36 34 32 30 28 26 25 24 23 22 18 15 13 11 10
80 70 62 56 50 46 42 39 36 34 32 30 28 26 25 24 23 22 17 15 13 11 10
80 70 62 55 50 46 42 39 36 34 31 30 28 26 25 24 23 21 17 15 12 11 10
80 70 62 55 50 46 42 39 36 33 31 29 28 26 25 24 22 21 17 15 12 11 10
79 69 61 55 50 45 42 38 36 33 31 29 28 26 25 23 22 21 17 14 12 11 10
79 69 61 55 50 45 41 38 36 33 31 29 27 26 25 23 22 21 17 14 12 11 10
79 69 61 55 49 45 41 38 35 33 31 29 27 26 25 23 22 21 17 14 12 11 10
79 69 61 54 49 45 41 38 35 33 31 29 27 26 24 23 22 21 17 14 12 11 9
78 68 61 54 49 45 41 38 35 33 31 29 27 26 24 23 22 21 17 14 12 11 9
78 68 60 54 49 45 41 38 35 33 31 29 27 26 24 23 22 21 17 14 12 11 9
78 68 60 54 49 44 41 38 35 33 31 29 27 26 24 23 22 21 17 14 12 11 9
78 68 60 54 49 44 41 38 35 32 30 29 27 25 24 23 22 21 17 14 12 11 9
77 67 60 53 48 44 40 37 35 32 30 28 27 25 24 23 22 21 17 14 12 11 9
77 67 60 53 48 44 40 37 35 32 30 28 27 25 24 23 22 21 17 14 12 10 9
77 67 59 53 48 44 40 37 34 32 30 28 27 25 24 23 22 21 17 14 12 10 9
77 67 59 53 48 44 40 37 34 32 30 28 27 25 24 23 22 21 17 14 12 10 9
76 67 59 53 48 44 40 37 34 32 30 28 26 25 24 23 21 20 17 14 12 10 9
76 66 59 53 48 43 40 37 34 32 30 28 26 25 24 22 21 20 17 14 12 10 9
76 66 59 52 47 43 40 37 34 32 30 28 26 25 24 22 21 20 16 14 12 10 9
76 66 58 52 47 43 40 37 34 32 30 28 26 25 24 22 21 20 16 14 12 10 9
75 66 58 52 47 43 40 36 34 32 30 28 26 25 23 22 21 20 16 14 12 10 9
75 66 58 52 47 43 39 36 34 31 29 28 26 25 23 22 21 20 16 14 12 10 9
75 65 58 52 47 43 39 36 34 31 29 28 26 25 23 22 21 20 16 14 12 10 9
75 65 58 52 47 43 39 36 34 31 29 28 26 25 23 22 21 20 16 14 12 10 9
75 65 58 52 47 43 39 36 33 31 29 27 26 24 23 22 21 20 16 14 12 10 9
74 65 57 51 47 42 39 36 33 31 29 27 26 24 23 22 21 20 16 14 12 10 9
74 65 57 51 46 42 39 36 33 31 29 27 26 24 23 22 21 20 16 13 12 10 9
74 65 57 51 46 42 39 36 33 31 29 27 26 24 23 22 21 20 16 13 12 10 9
74 64 57 51 46 42 39 36 33 31 29 27 26 24 23 22 21 20 16 13 12 10 9
74 64 57 51 46 42 39 36 33 31 29 27 26 24 23 22 21 20 16 13 11 10 9
73 64 57 51 46 42 38 36 33 31 29 27 25 24 23 22 21 20 16 13 11 10 9
Estágio da DRC:
1
2
3
4
5
Filtração glomerular (ml/min/1,73 m2)
Idade (anos)
I
D
A
D
E
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
53
ANEXO
II
-
TABELA
PARA
CÁLCULO
ESTIMADO
DA
FILTRAÇÃO
GLOMERULAR
Pacientes do sexo masculino
Creatinina sérica (mg/dL)
0,5
230
228
225
223
221
219
217
215
214
212
210
209
208
206
205
204
202
201
200
199
198
197
196
195
194
193
192
191
190
189
189
188
187
186
186
185
184
183
183
182
182
181
180
180
179
178
178
177
177
176
176
175
175
174
174
173
173
172
172
171
171
170
170
0,6
187
184
183
181
179
177
176
174
173
172
171
169
168
167
166
165
164
163
162
161
160
159
159
158
157
156
156
155
154
153
153
152
152
151
150
150
149
149
148
148
147
147
146
146
145
145
144
144
143
143
142
142
142
141
141
140
140
140
139
139
138
138
138
0,7
156
154
153
151
150
149
147
146
145
144
143
142
141
140
139
138
137
136
136
135
134
133
133
132
131
131
130
130
129
128
128
127
127
126
126
125
125
124
124
124
123
123
122
122
121
121
121
120
120
120
119
119
118
118
118
117
117
117
117
116
116
116
115
0,8
134
132
131
130
128
127
126
125
124
123
122
121
121
120
119
118
118
117
116
116
115
114
114
113
113
112
112
111
111
110
110
109
109
108
108
107
107
107
106
106
106
105
105
104
104
104
103
103
103
102
102
102
102
101
101
101
100
100
100
100
99
99
99
0,9
117
116
114
113
112
111
110
109
108
108
107
106
105
105
104
103
103
102
101
101
100
100
99
99
98
98
97
97
97
96
96
95
95
95
94
94
93
93
93
92
92
92
91
91
91
91
90
90
90
89
89
89
89
88
88
88
88
87
87
87
87
87
86
Estágio da DRC:
1,0
103
102
101
100
99
98
98
97
96
95
95
94
93
93
92
91
91
90
90
89
89
88
88
88
87
87
86
86
86
85
85
84
84
84
83
83
83
82
82
82
82
81
81
81
80
80
80
80
79
79
79
79
79
78
78
78
78
77
77
77
77
77
76
1
1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
93 84 76 70 65 60 56 52 49 46 44 42 40 38 36 29 24 21 18 16
92 83 76 69 64 59 55 52 49 46 43 41 39 37 36 29 24 21 18 16
91 82 75 69 63 59 55 51 48 46 43 41 39 37 35 28 24 20 18 16
90 81 74 68 63 58 54 51 48 45 43 40 38 37 35 28 24 20 18 16
89 80 73 67 62 58 54 50 47 45 42 40 38 36 34 28 23 20 18 16
88 80 73 67 62 57 53 50 47 44 42 40 38 36 34 28 23 20 17 15
87 79 72 66 61 57 53 50 47 44 41 39 37 36 34 27 23 20 17 15
87 78 71 66 61 56 52 49 46 43 41 39 37 35 34 27 23 20 17 15
86 78 71 65 60 56 52 49 46 43 41 39 37 35 33 27 23 19 17 15
85 77 70 65 60 55 52 48 45 43 40 38 36 35 33 27 22 19 17 15
85 77 70 64 59 55 51 48 45 42 40 38 36 34 33 27 22 19 17 15
84 76 69 64 59 55 51 48 45 42 40 38 36 34 33 26 22 19 17 15
84 76 69 63 58 54 51 47 44 42 40 38 36 34 32 26 22 19 16 15
83 75 68 63 58 54 50 47 44 42 39 37 35 34 32 26 22 19 16 14
82 75 68 62 58 54 50 47 44 41 39 37 35 34 32 26 22 19 16 14
82 74 68 62 57 53 50 46 44 41 39 37 35 33 32 26 22 18 16 14
81 74 67 62 57 53 49 46 43 41 39 37 35 33 32 26 21 18 16 14
81 73 67 61 57 53 49 46 43 41 38 36 35 33 31 25 21 18 16 14
81 73 66 61 56 52 49 46 43 40 38 36 34 33 31 25 21 18 16 14
80 72 66 61 56 52 48 45 43 40 38 36 34 33 31 25 21 18 16 14
80 72 66 60 56 52 48 45 42 40 38 36 34 32 31 25 21 18 16 14
79 72 65 60 55 51 48 45 42 40 38 36 34 32 31 25 21 18 16 14
79 71 65 60 55 51 48 45 42 40 37 35 34 32 31 25 21 18 16 14
78 71 65 59 55 51 47 44 42 39 37 35 33 32 30 25 21 18 15 14
78 71 64 59 55 51 47 44 42 39 37 35 33 32 30 25 21 18 15 14
78 70 64 59 54 50 47 44 41 39 37 35 33 32 30 24 20 18 15 14
77 70 64 59 54 50 47 44 41 39 37 35 33 31 30 24 20 17 15 13
77 70 63 58 54 50 47 44 41 39 36 35 33 31 30 24 20 17 15 13
77 69 63 58 54 50 46 43 41 38 36 34 33 31 30 24 20 17 15 13
76 69 63 58 53 49 46 43 41 38 36 34 33 31 30 24 20 17 15 13
76 69 63 57 53 49 46 43 40 38 36 34 32 31 29 24 20 17 15 13
76 68 62 57 53 49 46 43 40 38 36 34 32 31 29 24 20 17 15 13
75 68 62 57 53 49 46 43 40 38 36 34 32 31 29 24 20 17 15 13
75 68 62 57 52 49 45 42 40 38 36 34 32 30 29 24 20 17 15 13
75 68 62 57 52 48 45 42 40 37 35 34 32 30 29 23 20 17 15 13
74 67 61 56 52 48 45 42 40 37 35 33 32 30 29 23 20 17 15 13
74 67 61 56 52 48 45 42 39 37 35 33 32 30 29 23 19 17 15 13
74 67 61 56 52 48 45 42 39 37 35 33 32 30 29 23 19 17 15 13
74 67 61 56 51 48 45 42 39 37 35 33 31 30 29 23 19 17 14 13
73 66 60 56 51 48 44 42 39 37 35 33 31 30 28 23 19 17 14 13
73 66 60 55 51 47 44 41 39 37 35 33 31 30 28 23 19 16 14 13
73 66 60 55 51 47 44 41 39 37 35 33 31 30 28 23 19 16 14 13
73 66 60 55 51 47 44 41 39 36 34 33 31 29 28 23 19 16 14 13
72 65 60 55 51 47 44 41 38 36 34 33 31 29 28 23 19 16 14 13
72 65 59 55 50 47 44 41 38 36 34 32 31 29 28 23 19 16 14 13
72 65 59 54 50 47 43 41 38 36 34 32 31 29 28 23 19 16 14 13
72 65 59 54 50 46 43 41 38 36 34 32 31 29 28 23 19 16 14 12
71 65 59 54 50 46 43 40 38 36 34 32 30 29 28 22 19 16 14 12
71 64 59 54 50 46 43 40 38 36 34 32 30 29 28 22 19 16 14 12
71 64 59 54 50 46 43 40 38 36 34 32 30 29 28 22 19 16 14 12
71 64 58 54 49 46 43 40 38 35 34 32 30 29 27 22 19 16 14 12
71 64 58 53 49 46 43 40 38 35 33 32 30 29 27 22 19 16 14 12
70 64 58 53 49 46 43 40 37 35 33 32 30 29 27 22 18 16 14 12
70 63 58 53 49 46 42 40 37 35 33 32 30 29 27 22 18 16 14 12
70 63 58 53 49 45 42 40 37 35 33 31 30 28 27 22 18 16 14 12
70 63 58 53 49 45 42 40 37 35 33 31 30 28 27 22 18 16 14 12
70 63 57 53 49 45 42 39 37 35 33 31 30 28 27 22 18 16 14 12
69 63 57 53 48 45 42 39 37 35 33 31 30 28 27 22 18 16 14 12
69 63 57 52 48 45 42 39 37 35 33 31 30 28 27 22 18 16 14 12
69 62 57 52 48 45 42 39 37 35 33 31 29 28 27 22 18 16 14 12
69 62 57 52 48 45 42 39 37 35 33 31 29 28 27 22 18 16 14 12
69 62 57 52 48 45 42 39 37 34 33 31 29 28 27 22 18 15 14 12
68 62 56 52 48 44 41 39 36 34 32 31 29 28 27 22 18 15 13 12
Filtração glomerular (ml/min/1,73
m2)
Idade (anos)
I
D
A
D
E
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
2
3
4
5