tuberculose - BVS MS - Ministério da Saúde

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 - jul/dez – 1998
ISSN 0103 – 460X
BOLETIM DE
PNEUMOLOGIA
SANITÁRIA
BOLETIM DE
PNEUMOLOGIA
SANITÁRIA
BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, Nº 2 – jul/dez – 1998
EDITOR:
Gilmário M. Teixeira
EDITORES ADJUNTOS:
Maria José Procópio Ribeiro de Oliveira
Sonia Natal
CONSELHO CONSULTIVO:
Alfred Lemle
Angela Maria Werneck Barreto
Anilda Maria Brito Cysne
Antonio Anselmo Bentes de Oliveira
Antônio Ruffino Netto
Germano Gerhardt Filho
Gerson Pomp
Gilberto Ribeiro Arantes
Hisbello da Silva Campos
José Antônio Nunes de Miranda
José do Vale Pinheiro Feitosa
José Luiz Riani Costa
José Uéleres Braga
Joseney Raimundo Pires dos Santos
Manoel Lopes dos Santos
Margareth Pretti Dalcolmo
Maria Lúcia Fernandes Penna
Miguel Aiub Hijjar
Octavio Ribeiro Ratto
Paulo Tavares
Rene Mendes
Waldir Teixeira do Prado
Werner Paul Ott
REVISÃO
Lucia de Fátima Cadilhe de O. Costa
Catalogação na fonte
Biblioteca Walter Mendes
Boletim de Pneumologia Sanitária
Rio de Janeiro, FNS/CENEPI/CNPS/CRPHF, 1993. Vol. 6, Nº 2 – 1998
Título anterior: Boletim da Campanha Nacional Contra a Tuberculose, 1988.
ISSN 0103-460X 1. Pneumologia Sanitária - Periódicos. I Brasil.
Ministério da Saúde/FNS/Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.
CDD: 616.2056-19. ed.
CDU: 616.024 (05)
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA
COORD. NAC. DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA
Bol.Pneum.Sanit.Vol. 6 , Nº 2 - jul/dez – 1998
SUMÁRIO
EDITORIAL
Tuberculose
–
Marcos
...................................................03
Gilmário M. Teixeira
de
novos
caminhos
ARTIGOS
Da infecção pelo M. Tuberculosis a doença tuberculosa ..................................07
Hisbello S. Campos
A retomada da importância da tuberculose como prioridade para ações de
saúde
pública.................................................................................................35
Sonia Natal
Tuberculose e infecção pelo HIV: Aspectos atuais sobre diagnóstico, tratamento
e
prevenção........................................................................................53
Afrânio L. Kritski, Marcus B. Conde, Leda Jamal
Perguntas
e
respostas
sobre
tuberculose
na
Internet.....................................62
Fernando A Fiuza de Melo, Jorge Barros Afiune, Gilmário M. Teixeira
e Miguel Aiub Hijjar
INFORMES
- Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária....................................92
- Centro de Referência Hélio Fraga...........................................................96
- Comitê técnico-científico de assessoramento à tuberculose ....................102
- Prof. Jayme dos Santos Neves ...............................................................105
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6 , Nº 2 - jul/dez – 1998
INSTRUÇÕES REDACIONAIS .............................................................107
ATUALIZAÇÃO DA MALA DIRETA...................................................112
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
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O Boletim de Pneumologia Sanitária, destina-se a publicação de artigos originais, artigos de
revisão e informes. Os originais, devem ser enviados ao Conselho Editorial do Boletim de Pneumologia Sanitária (Estrada de Curicica, 2.000 - Curicica - Jacarepaguá - Rio de Janeiro/RJ - CEP:
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SIGLAS
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SELEÇÃO
Os artigos serão examinados pelo Conselho Editorial e se aceitos encaminhados para publicação.
Se necessário serão submetidos à revisão.
Bol.Pneum.Sanit.Vol. 5, Nº 1 - jan/jun - 1997
ENDEREÇO
Deve constar no final do trabalho, assim como telefone para contato mais fácil.
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 - jul/dez – 1998
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EDITORIAL
TUBERCULOSE
- MARCOS DE NOVOS CAMINHOS
Gilmário M. Teixeira
Editor
A Organização Mundial de Saúde, através de suas resoluções técnicas e do
poder da mídia, reforçado por uma convincente estratégia de marketing, tenta
resgatar a tuberculose do descaso a que foi relegada, para trazê-la ao cenário dos
temas de atualidade onde, à luz dos debates, buscam-se caminhos antes que
soluções – são muitas as que estão dadas – para levar a epidemia tuberculosa ao
nível de segurança possibilitado pela tecnologia que, faz anos, está disponível.
Não tenhamos dúvidas. Foram precisos sucessos tão fortes como o crescimento
da tuberculose multidroga-resistente – uma calamidade resultante da
negligência dos serviços de saúde – e o aparecimento da epidemia do vírus da
imunodeficiência humana, para que as organizações governamentais – OMS à
frente – e não-governamentais alertassem o mundo, aproveitando o sopro das
expectativas do novo milênio, para a importância deste agravo que figura entre
os de maior impacto para a saúde do homem ao longo da história.
As cifras agora conhecidas para expressar o tamanho do problema-tuberculose e
seus desdobramentos, são de tal magnitude que parecem imobilizar os
administradores de saúde que têm a responsabilidade de combatê-lo e envolver
de perplexidade as populações que estão ameaçadas de sofrê-lo.
Apregoar aos quatro ventos que em escala mundial, a cada segundo alguém se
infecta com o bacilo de Koch e a cada ano, oito milhões de seres humanos são
acometidos de tuberculose e três milhões por ela são mortos o que a converte no
mais poderoso agente de mortalidade de jovens e adultos no mundo
contemporâneo, não teve até aqui força suficiente para organizar, no âmbito de
governos e comunidades, uma consciência geradora de uma nova luta plena e
extensa, centrada em um só objetivo – derrotar a tuberculose.
Entretanto, a partir de 1993, quando a OMS declara a tuberculose uma
emergência mundial e logo em seguida propõe a estratégia DOTS – Tratamento
Supervisionado de Curta Duração - como a grande avenida condutora dos
meios capazes de deter e vencer a doença, observa-se na maioria dos países um
movimento de retomada das ações que, espera-se, amparado por uma nova
filosofia de trabalho, responsabilize o sistema de saúde e não o doente pelo
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 - jul/dez – 1998
fracasso na consecução dos objetivos e finque as bases de um programa bem
estruturado, ágil e comprometido com o resgate dos erros do passado recente.
Em realidade os últimos informes são animadores: DOTS chega a mais de 100
países onde, nos poucos anos de uso dessa estratégia, quase dois milhões de
casos infecciosos foram efetivamente tratados, DOTS trabalha, diz a OMS.
O Brasil que cedo identificou o novo panorama desenvolveu, a partir de 1994, o
Plano Emergencial para o Controle da Tuberculose, voltado para municípios
prioritários que abrigam 75% dos casos conhecidos. E foi mais adiante. Tratou
de produzir intervenções, eventos, e pesquisas que traduzissem a sintonia do
país com a onda que se formava em nível mundial para projetar o que se
chamou, inadequadamente, uma nova tuberculose.
Nesta ordem de acontecimentos, além do Plano Emergencial que representava
uma ação de governo para enfrentar o problema com racionalidade, é de justiça
destacar:
O Consenso Brasileiro de Tuberculose resultado das discussões da Oficina de
Trabalho realizada em Abril de 1997 pela Coordenação Nacional de
Pneumologia Sanitária em parceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia, a qual, congregando técnicos e pesquisadores dos diferentes níveis
de governo, sociedades científicas, universidades, para oferecer respostas
consensuais aos múltiplos questionamentos levantados na prática exercida nos
diferentes cenários da realidade brasileira, produziram um documento à altura
do desafio que a tuberculose representa para o país. Este substancial conjunto
de aportes à solução dos diferentes temas discutidos – diagnóstico, tratamento,
condutas especiais, prevenção, biosegurança - considera não só o que se
recomenda para aplicação imediata, mas também dá uma visão de futuro com a
análise da factibilidade de novos métodos e técnicas e com a indicação das
investigações mais apropriadas à problemática brasileira nesta área. O
Consenso, mais que tudo, selou a saudável parceria entre o poder público e a
comunidade científica.
O Centro de Excelência de Combate à Tuberculose, um destacado projeto do
Centro de Referência Hélio Fraga, em fase de implementação, compreenderá a
formação de uma rede virtual de entidades dos setores público e privado –
órgãos ministeriais, universidades, sociedades científicas, organizações nãogovernamentais, empresas – articuladas como parceiros estratégicos na
persecução de objetivos de interesse do todo – o combate à tuberculose – sem
prejuízo dos objetivos específicos de cada qual e com a finalidade de produzir
tecnologia e conhecimentos capazes de interferir efetivamente na ruptura da
epidemia tuberculosa em nosso meio.
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A razão maior para a criação deste Centro, nasce da convicção consensual dos
técnicos de que a tuberculose pelas particularidades de seus mecanismos de
transmissão e patogenia, aliados a fatores internos e externos de agravamento,
manter-se-á, por muitas décadas, no mundo em desenvolvimento, como pesada
carga de sofrimento humano e morte. Daí decorre que as instituições desta área
precisam preparar-se para participar dos avanços tecnológicos e científicos que
levarão a novos métodos, técnicas e instrumentos de combate a esta doença.
Formada a rede, as instituições independentes que, uma ignorando a ação da
outra, desenvolvem, numa perversa dispersão de recursos e inteligências,
trabalhos que vão de simples ações assistenciais a importantes pesquisas básicas
e aplicadas, terão a oportunidade de perseguir objetivos estratégicos comuns. A
etapa seguinte compreende a transformação dessas atividades em produtos
apropriados ao combate da tuberculose na diversidade da realidade brasileira o
que desafia a capacidade de inovar e construir dos administradores de saúde. O
Centro de Referência Hélio Fraga que não deve ser confundido com o Centro de
Excelência, ele é um parceiro deste, ao patrocinar este projeto está sinalizando
que aceita o desafio.
Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à Tuberculose. Em Setembro
de 1998, por ato do Sr. Ministro da Saúde, José Serra, foi criado este Comitê
integrado por especialistas pertencentes ao Ministério da Saúde, Secretarias
Estaduais de Saúde, Universidades, Sociedades Científicas e Organizações nãogovernamentais, com a finalidade de oferecer subsídios à definição de políticas,
normas e estratégias voltadas para o controle da tuberculose no país. Trata-se
de um marco importante que estabelece parcerias com as fontes de
conhecimento e experiência nacionais e, democratiza as decisões desta área da
saúde.
Presença do Conselho Nacional de Saúde. Através da Resolução n.284, de 6
de Agosto de 1998, o CNS, considerando a situação do controle da tuberculose
no país – busca de casos limitada ao exame de um quinto dos sintomáticos
respiratórios esperados, descoberta de apenas 65% dos casos estimados, quase
um terço dos tratamentos fracassados – resolveu definir a tuberculose como
problema prioritário de saúde e estabelecer estratégias e diretrizes para seu
controle. Esta Resolução abarca aspectos tão importantes como: definição de
metas para três anos; estabelecimento das responsabilidades do Ministério da
Saúde; articulação e complementaridade das ações envolvendo os três níveis de
gestão do SUS – União, Estados e Municípios; participação social da
comunidade; revitalização dos componentes do Programa com ênfase para a
rede de laboratórios e o tratamento supervisionado – DOTS; criação de
mecanismos para remunerar as Unidades de Saúde pelos procedimentos que
venham a executar para o Programa de Tuberculose, inclusive remuneração
especial por caso tratado e curado. Estas e outras medidas integrarão um Plano
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Nacional de Controle da Tuberculose a ser elaborado pelo Ministério e
apreciado pelo CNS em Fevereiro de 1999 e habilitarão o Brasil para ser um
País-DOTS na prosaica classificação da OMS.
Perspectiva. Estes cinco marcos que analisamos dão uma nova projeção do
Programa Nacional de Tuberculose que, hoje como no passado, não só foi capaz
de absorver avanços tecnológicos e administrativos mas também de ser pioneiro
na aplicação de medidas de controle. De todo o armamento que dá força ao
controle da tuberculose no Brasil, merece que se ponha em destaque os recursos
humanos. Não cabe dúvida, os 519 técnicos – médicos, enfermeiros,
bioanalistas, assistentes sociais – formados em pouco mais de uma década para
as tarefas de execução e gerência do Programa e distribuídos, país afora, nos
diferentes níveis de sua estrutura ou fora dela, representam massa crítica que
tem garantido a permanência deste Programa em meio ao torvelinho das
marchas e contramarchas das reformas do sistema nacional de saúde.
Estão dados campo, armas, estratégias e alianças. A batalha pode ser deflagrada.
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DA INFECÇÃO PELO M. TUBERCULOSIS A DOENÇA
TUBERCULOSA
Hisbello S. Campos1
Resumo
O autor aborda os mecanismos de defesa do trato respiratório, apresentando e
discutindo as defesas celulares do pulmão. Comenta sobre o papel das
principais células envolvidas na resposta imune aos agentes invasores das vias
respiratórias, abordando as interações celulares e seus efeitos. Descreve as
células de defesa envolvidas na contenção da infecção pelo Mycobacterium
tuberculosis e suas ações, descrevendo os efeitos resultantes da interação entre
elas. Termina por sintetizar a patogenia da doença.
Summary
The author focus on the airways defense mechanisms, presenting and discussing
the cell-mediated immunity against the foreign agents within the airways,
commenting on the cellular interactions and its effects. The author describes the
defense cells involved in containing the Mycobacterium tuberculosis infection
and its roles, describing the resultant effects from their interaction. He finishes
by sintetizing the pathogenesis of the disease.
Palavras-chave: Mecanismos de defesa do trato respiratório; imunidade celular
contra o Mycobacterium tuberculosis; patogenia da tuberculose.
Key-words: Airway defense mechanisms; cell-mediated immunity against the
M. tuberculosis; pathogenesis of tuberculosis.
______________________________________________________________
1
Médico do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/FNS-MS
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 – jul/dez – 1998
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Introdução
Infecção respiratória não é sinônimo de doença; nem sempre a inalação de
microrganismos leva à doença infecciosa. Felizmente, o sistema de defesa do
pulmão, quando apto, detém a maior parte das infecções impedindo a instalação
de doenças. As linhas de defesa do trato respiratório compreendem desde
estruturas mecânicas a células imunes; cada uma desempenha um papel e todas
são importantes. Iniciam-se pela tosse, primeira tentativa de expulsar o invasor,
e podem chegar à ação do linfócito T efetor, última linha de defesa. Há todo um
sistema celular concatenado que, usando uma série de meios de contato
(citocinas, mediadores, etc.), ativa/inibe mecanismos celulares envolvidos na
defesa imune do pulmão. Dependendo do micróbio invasor, diferentes vias são
sintetizadas e os processos de defesa variam.
Sinteticamente, o processo imune de defesa inicia-se com a ativação das células
do sistema imune natural que, ao mesmo tempo em que tentam destruir o
invasor, informam às “instâncias superiores” (linfócitos) a estrutura antigênica
do microrganismo. A partir daí, um processo de diferenciação celular leva à
ativação de células que, por diversos modos, tentam destruir o agente invasor.
O presente artigo visa apresentar as respostas pulmonares de defesa contra a
inalação do M. tuberculosis. Serão comentados os mecanismos celulares
envolvidos nas primeiras linhas de defesa do trato respiratório contra os
microrganismos, os mecanismos específicos de defesa dos pulmões contra o
bacilo de Koch (BK) e as maneiras pelas quais as defesas podem levar
vantagem, bloqueando a infeção tuberculosa, ou perder a luta, propiciando a
instalação da doença tuberculose.
As defesas celulares do pulmão
A imunidade é mediada por dois grandes grupos de células:
1) Aquelas do sistema imune natural, filogeneticamente mais primitivas, e
direcionadas primariamente para o reconhecimento do “não-self” e para a
rápida eliminação de micróbios potencialmente tóxicos. Apesar de capazes
de reconhecer e responder a antígenos via receptores, elas não têm
especificidade na resposta nem guardam “memória” imune. Nesse grupo,
incluem-se os macrófagos, as células “natural killer” (NK), granulócitos e
células dendríticas.
2) O segundo grupo compreende as células que evoluíram da matriz da
imunidade nata e que têm a função primária de regular a resposta imune e de
eliminar especificamente antígenos replicantes não-self (vírus e células
tumorais, p. ex.). Nesse grupo, incluem-se os linfócitos T e B. Eles atingem
seus objetivos mediante o reconhecimento isomórfico dos antígenos e têm a
capacidade de serem reativados especificamente1.
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As células que participam da resposta imune estão organizadas em órgãos
linfóides e espalhadas no tecido conectivo de órgãos não-linfóides. A célula
responsável pela especificidade da resposta imune é o linfócito. Essa célula,
junto com uma variedade de células acessórias (macrófagos, células dendríticas
e células apresentadoras de antígenos), formam o sistema linfóide. Linfócitos T
maduros e linfócitos B, que são formados nos órgãos linfóides centrais, migram
para os tecidos linfóides periféricos, localizando-se em áreas distintas - áreas T
e B dependentes. A ligação com o antígeno dá início a um processo de
proliferação e diferenciação que leva à geração de células efetoras e de
memória. À proteção imune provida pelas células imunes no baço e nos
gânglios linfáticos dá-se o nome de imunidade sistêmica.
Os pontos de contato de nosso organismo com o meio externo situam-se na pele
ou nas membranas mucosas. Essas últimas estão equipadas com um sistema
local de defesa que compreende elementos inespecíficos e específicos, conjunto
chamado de sistema imune mucoso. Os órgãos envolvidos nas defesas da
mucosa formam o chamado tecido linfóide associado à mucosa (TLAM), que
compreende o tecido linfóide no intestino, no trato respiratório inferior e na
árvore brônquica, na nasofaringe, na glândula mamária, nas glândulas salivares
e lacrimais, nos órgãos genito-urinários e no ouvido interno. O TLAM forma
uma linha de defesa morfológica e funcionalmente distinta, induzindo os
linfócitos a suprir continuamente as mucosas com plasmócitos secretores de
IgA e com linfócitos T efetores. A IgA produzida pelos plasmócitos na lâmina
própria é transportada através da membrana mucosa e secretada na forma de
IgA-secretória (IgAs), que é a principal imunoglobulina envolvida na exclusão
imune de bactérias e vírus. O TLAM consiste em agregados de linfócitos
encontrados na lâmina própria e na submucosa das membranas mucosas. O
tamanho desses agregados varia desde nódulos linfóides solitários (folículos)
até grandes acúmulos, como os encontrados nas amígdalas, nos pulmões, nas
placas de Peyer e no apêndice. Um outro importante aspecto do TLAM é a
presença de grandes números de linfócitos livres no tecido conjuntivo e no
epitélio da barreira mucosa (linfócito intraepitelial).
Como o pulmão é porta de entrada para grande variedade de material inalável,
ele possui uma série de mecanismos que o defende das invasões (Quadro 1).
Quando perfeitos, não permitem que mais de 1% dos antígenos inalados se
depositem na superfície alveolar2. O pulmão possui um complexo esquema de
respostas imunes que mediam o reconhecimento e as respostas a agentes
microbianos patogênicos e a antígenos imunogênicos. Embora haja evidências
de que o meio pulmonar seja direcionado para a tolerância e para a supressão
imunes (sob condições de limitada disponibilidade antigênica, a imunidade
sistêmica antígeno-específica pode ser ativada na ausência de resposta
inflamatória detectável no pulmão)3, as respostas imunes específicas do pulmão
são de suma importância na defesa contra os organismos intracelulares,
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particularmente aqueles que sobrevivem no interior dos macrófagos
(micobactérias, fungos, bactérias virulentas encapsuladas e vírus)4.
Quadro 1 - Mecanismos de defesa do pulmão
Nas vias aéreas
Tosse
Sistema mucociliar
Epitélio Brônquico
IgA secretória
Linfáticos da mucosa
Células de Langerhans
Linfócitos
Na superfície de troca
gasosa
Macrófago alveolar
Surfactante
Célula dentrítica intersticial
Linfócitos T e B intersticiais
Macrófago intersticial
A resposta inicial a um microrganismo potencialmente virulento inalado reflete
uma série de atividades coordenadas. A deposição dos micróbios na superfície
alveolar desencadeia a ação dos macrófagos alveolares e a ativação das células
apresentadoras de antígeno (CAA) (Quadro 2).
Quadro 2 – Células apresentadoras de antígenos no pulmão
Células que expressam moléculas CPH na sua constituição
Macrófago alveolar
Macrófago tissular
Célula dentrítica e célula de Langerhan
Linfócito B
Células não-linfóides com moléculas CPH indutíveis
Célula epitelial
Pneumócito tipo II
Fibroblasto
Célula endotelial
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Se a concentração dos microrganismos é grande o suficiente para superar as
primeiras barreiras de defesa, um rápido influxo de células imunes - natural
killer (NK), macrófagos do exudato e granulócitos - ocorre associado às
mudanças vasomotoras da inflamação aguda. Aparentemente, os próprios
microrganismos influenciam o comportamento das células de defesa primárias,
as quais, por sua vez, determinam as categorias das linfocinas produzidas pelas
células imunes mais evoluídas5. As infecções microbianas que sobrepassam os
mecanismos inespecíficos de defesa geram reações inflamatórias que reduzem
a quantidade necessária de antígeno para desencadear as respostas imunes
específicas ao antígeno6. Essas respostas levam de 7 a 10 dias para
desenvolver-se totalmente, tempo requerido para proliferação e diferenciação
dos linfócitos T e B antígeno-específicos. Elas iniciam-se pela fagocitose,
processamento e apresentação do microrganismo inalado ao linfócito pela
célula dendrítica (CD).
No pulmão, as CDs estão distribuídas nas vias aéreas, em torno dos vasos e no
interstício. As que ficam nas vias aéreas são diferentes daquelas que se
localizam no parênquima pulmonar; são móveis, migram para os linfonodos via
canais linfáticos e mudam sua configuração rápida e continuamente7. As CDs
são as células apresentadoras de antígeno (CAA) mais eficientes, superando os
macrófagos alveolares, que têm ação imunosupressiva sobre os linfócitos, na
maior parte das vezes. Em apenas uma hora após inalado, as CAA processam e
apresentam o antígeno de forma a ser reconhecido pelo linfócito8. Atualmente,
reconhece-se que a célula T indiferenciada (To), requer CAAs altamente
especializadas para sua ativação/diferenciação inicial. Diferentemente das
células T de memória, que parecem ser capazes de reconhecer antígenos
ligados ao Complexo principal de histocompatibilidade (CPH) em virtualmente
qualquer célula, as células T primárias, indiferenciadas (To) só respondem a
antígenos na superfície das CAAs. O número de CDs com propriedades de
CAA diminui no pulmão ao mesmo tempo em que aumenta nos linfonodos
locais. Isso reflete sua função transportando o antígeno para o linfonodo, local
onde a sensiblização do linfócito ocorre.
As defesas imunes natural e adquirida agem de forma articulada e
interdependente. As fases iniciais da reação imune são geridas pelo sistema
“natural” que é seguido pelo “adquirido”. No primeiro, os macrófagos e os
neutrófilos têm função importante contra microrganismos. O neutrófilo é uma
célula importante na resposta imune primária aos microrganismos. A rede
capilar pulmonar é o local onde se acumula grande quantidade dessas células;
nela, a concentração de neutrófilos é de 35 a 100 vezes maior que nos grandes
vasos da circulação sistêmica9. A maior quantidade dessas células no leito
capilar pulmonar deve-se não apenas à menor velocidade de trânsito da célula
através da rede capilar como às paradas ocasionais; cerca de 45% dos
neutrófilos transitam na rede capilar pulmonar em velocidades equivalentes
àquelas que têm na rede sistêmica, mas 25% deles param uma vez durante a
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passagem, e 30% param duas ou mais vezes10. Quando acontece um estímulo
inflamatório no espaço alveolar, na maior parte das vezes a resposta aguda
consiste num infiltrado neutrofílico e na formação de edema proteináceo11. O
processo de migração neutrofílica para o local da reação inflamatória segue uma
série de passos seqüenciais (Figura 1). Cada passo é regulado e mediado por
diferentes mecanismos.
Figura 1 – Processo seqüencial de resposta neutrofílica ao
estímulo inflamatório no espaço aéreo distal
Estímulo inflamatório nas vias áereas periféricas
Liberação de neutrófilos no local
Marginação na microvasculatura na área inflamada
Adesão ao endotélio
Migração entre as células endoteliais, epiteliais e o interstício
Funções efetoras no espaço aéreo
Resolução e clearance dos neutrófilos
Uma outra célula capaz de fagocitar material particulado inalado é o macrófago
alveolar. Os macrófagos alveolares (MA) são as células mais abundantes no
espaço alveolar (85%); vivem de semanas a meses e suas fontes são os
monócitos sanguíneos e a proliferação in situ. Dependendo da fonte dos MAs se em condições basais ou durante reações inflamatórias - suas funções são
diferentes (Quadro 3)12.
No pulmão, há duas populações de macrófagos: os residentes nos alvéolos e
os que ficam no interstício. Embora o papel da segunda população ainda não
esteja totalmente esclarecido, cada uma delas tem papel importante na
regulação das respostas imunes. Quando ativado, o macrófago alveolar libera
uma série de citocinas que suprimem a função das CDs e dos linfócitos,
reduzindo as respostas imunes13. Ao mesmo tempo, pelo menos em cobaias,
o macrófago intersticial produz óxido nítrico (NO) suficiente para suprimir a
imunidade em condições basais14. Durante um estímulo pró-inflamatório, há
grande influxo de fagócitos mono e polimorfonucleares a partir da circulação
sangüínea, responsável pela presença de outro tipo de macrófago no local
afetado - o macrófago do exudato15. Eles diferem dos residentes não só
morfologicamente como na produção menor de citocinas supressivas (IL-10
e NO). Aparentemente, a substituição progressiva dos macrófagos residentes
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pelos do exudato durante a resposta inflamatória no pulmão tem como
função permitir a resposta imune local.
Quadro 3 – Funções dos macrófagos de acordo com sua fonte
Função
Monócitos
Fagocitose
Burst respiratório
Célula auxiliar
Atividade citotóxica
Produção de citocina
Metabolismo do ác
araquidônico
Fraca
Potente
Potente
Potente
Potente
Produtos da
cicloxigenase
Fonte
Recrutado recente Macrófago
ou
alveolar
Macrófago ativado residente
Potente
Potente
Média
Potente
-
Potente
Média
Fraca
Fraca
Variável
Produtos da
Lipoxigenase
Os MAs secretam um grande grupo de substâncias (Quadro 4). Dentre elas, as
citocinas são as mais importantes do ponto de vista da imunidade. Parte delas
são pró-inflamatórias (FEC-GM, IL-1, IL-6, IL-12 e FNT-α) e parte é antiinflamatória (TGF-B, IL-10, IL-1ra)16. A preponderância da resposta
macrofágica no pulmão, se imune ou inflamatória, parece depender do padrão
secretório predominante no espaço alveolar17. Claramente, os MAs são fontes
importantes de citocinas na reação imediata (IL-1 e FNT-α); entretanto, nas
reações tardias sua participação é menor18,19.
As citocinas compõem uma parcela essencial do sistema imune, desempenhando
papel crítico na defesa pulmonar contra infecções bacterianas. Dentre elas,
pode-se destacar o fator de necrose tumoral- alfa (FNT-α), as interleucinas 10 e
12 (IL-10 e IL-12), as quimiocinas, o interferon-gama (IFN-γ) e o fator
estimulante de colônias de granulócitos-monócitos (FEC-GM).
Quadro 4 – Principais produtos secretórios dos macrófagos alveolares
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Enzimas
Colagenase
Elastase
Catepsinas
14
Complemento
C1, C4, C2, C3 e C5
Fator B
Fator D
Properdina
Citocinas
FNT
MIP-1a, TGF-B
IL-1,IL-6, IL-8, IL-10, IL-12
Antagonista do receptor de IL-1
FEC-GM
Metabolitos do ácido araquidônico
PG I2
PG E2
HETES
FAP, LTB4, LT C4, LT D4
Produtos tóxicos do oxigênio
O2
H2 O2
OH
Ácido Hipocloroso
Fatores de coagulação
Fator VII
Fator tecidual
Ativador de plasmogênio
Inibidor da FA
Quimiotaxinas de Leucócitos
LT B4
C5a
FAP
Peptídeo Quimiotático de
neutrófilo
Mediadores regulatórios do fibroblasto
Fibronectina
Fator de crescimento derivado do
macrofágo alveolar
Fator de crescimento derivado de
plaqueta
PG E2
Em condições basais, o MA é um excelente fagócito; entretanto, sua capacidade
de matar os microrganismos intracelulares é fraca. Sua principal função é
secretar citocinas que recrutarão fagócitos mais potentes (polimorfonucleares, p.
ex.) para o espaço alveolar20. Uma vez ativado, no entanto, o MA passa a ter
maior poder destrutivo contra os micróbios. O processo de fagocitose
compreende diferentes fases:
1. Quimiotaxia: Os MAs são células móveis que, auxiliadas pelo surfactante e
atraídas pela ação de quimiotaxinas (C5a, produtos da parede celular dos
microrganismos, fatores quimiotáticos derivados dos neutrófilos e
linfocinas), migram em direção dos micróbios invasores.
2. Aderência: Receptores do macrófago (R Fc, integrinas, receptor de célula T,
receptor de lecitina, receptor de complemento, e outros) promovem a ligação
aos microrganismos.
3. Ingestão: A ingestão do microrganismo compreende 3 estágios: fagocitose,
endocitose e pinocitose. A primeira é dependente da actina e do ATP;
funciona para partículas maiores que 1m e é importante para partículas
opsonizáveis. A segunda não depende da actina ou do ATP, é mediada por
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receptores recicláveis. A terceira é inespecífica e não passa por um processo
de aderência do material fagocitado.
4. Digestão: Processo oxidativo que leva à formação de produtos oxigenados (OH,
H2O2 e O2) e nitrogenados reativos. Esses últimos são importantes na destruição
de células tumorais e, possivelmente, na de parasitas, fungos e micobactérias.
As reações imunes de defesa adquirida são geradas a partir da superação das
defesas fagocíticas primárias com conseqüente persistência do antígeno. Nessa
fase, os MAs desempenham importante papel na geração das respostas imunes
humoral e celular21. Tanto os fagócitos podem agir como células assessórias,
conduzindo os antígenos aos linfonodos regionais22, como os próprios antígenos
podem difundir-se no tecido linfóide regional antes de serem fagocitados. De
qualquer modo, é no tecido linfóide regional que a resposta imune primária é
gerada e os linfócitos T efetores e B produtores de anticorpos são produzidos. A
partir dos linfonodos regionais, as células T e B direcionam-se ao pulmão pela
circulação sistêmica. Lá chegando, alojam-se no interstício e no espaço alveolar
amplificando a resposta imune. A resposta imune específica ao antígeno pode se
processar por diferentes caminhos, gerando:
• resposta do tipo hipersensibilidade retardada (Th1)
• resposta humoral (Th2)
• resposta T citotóxica
Qualquer que seja o caminho de desenvolvimento, a resposta imune antígenoespecífica inicia-se com a interação entre a CAA e o linfócito T. Apesar de o
MA, em condições basais, não ser considerada uma célula muito efetiva na
função apresentadora de antígeno, sua interação com o linfócito T é essencial na
regulação da resposta imune celular. As principais razões são:
1. O MA induz a proliferação de células T previamente ativadas (T de memória)23.
Essa propriedade é importante já que a maior parte dos linfócitos T pulmonares
expressam marcadores de superfície indicando que são células de memória, ou
seja, já foram previamente ativadas. Isso possibilita ao MA expandir a resposta
imune logo que as células efetoras tenham chegado ao pulmão.
2 . O MA induz a proliferação de Tγ δ, células importantes nas respostas imunes
iniciais24.
3. Dependendo do antígeno, o MA pode induzir a resposta primária por si só25.
Na infeção pelo C. Neoformans, o MA pode induzir a proliferação de células T.
4. O MA processa o antígeno para ser apresentado pelas células dendríticas. Há
controvérsias se as células dendríticas (CD) têm a capacidade de processar o
antígeno. Há indícios de que as CDs imaturas podem fazê-lo, mas que perdem
essa capacidade ao maturarem-se nos diversos tecidos. Como as CDs
pulmonares são extremamente diferenciadas, o MA é necessário para
processar o antígeno e transferir suas informações via peptídeos processados
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para as CDs (“transferência de antígeno”) apresentarem-no eficientemente aos
linfócitos26.
5. Os MAs ativados são potentes células assessórias da resposta imune.
Algumas doenças estão ligadas a essa capacidade exacerbada do MA:
sarcoidose, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose pulmonar
idiopática, granulomatose de Wegener, pneumonite de hipersensibilidade e a
AIDS. Entre as possíveis explicações para a função amplificada do MA
gerando doenças pode-se incluir27:
• Expressão aumentada de moléculas co-estimulatórias, tais como a
B7 (CD 80).
• Secreção aumentada de citocinas estimulatórias de linfócitos T.
• Anulação das propriedades inibitórias normais do MA através da
secreção aumentada de FEC-GM e FNTa.
• Mudanças em moléculas de superfície do MA que normalmente
suprimem a proliferação de células T.
Em algumas situações, como na infeção pelo Staphylococus aureus, o MA também
interage com o linfócito B, regulando negativamente a produção de IgG e de IgM28,
possivelmente dificultando o influxo de Ca++ na célula B29. Além de fagócito,
embora haja divergências na literatura, aparentemente o MA também tem potencial
citotóxico30,31. Ao mesmo tempo, o MA media a citotoxicidade inibindo as células
NK através de fatores solúveis, especialmente prostaglandinas e TGF-B.
A ativação do linfócito T é o passo inicial fundamental para a ativação das
respostas imunes aos antígenos inaláveis. A maior ou menor reatividade da
célula T são importantes fatores na etiologia e patogênese de ampla gama de
doenças respiratórias. Os linfócitos T podem ser divididos em 3 grupos
(Quadro 5), de acordo com sua ligação a receptores e a moléculas assessórias
que interagem com produtos geneticamente definidos (Complexo principal de
histocompatibilidade - CPH ) nas células-alvo.
Quadro 5 - Subgrupos de linfócitos T
Subclasse
Propriedades
CD4α/β
Th1
Reconhece peptídeos antigênicos das moléculas CPH classe II
Hipersensibilidade retardada, ativam macrófagos; produzem
IL-2, IFN-γ, FEC-GM FNT-β
Th2
Respostas dos anticorpos; induzem produção de IgG1, IgA e
IgE e produzem IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13
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CD8α/β
Reconhece peptídeos antigênicos das moléculas CPH classe I
γ/δ
Não tem moléculas CD4 ou CD8.
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Dois dos grupos (CD4 e CD8) foram definidos com base em seus padrões de
secreção de linfocinas. A maior parte dos linfócitos T CD4 é composta por
células auxiliares (helpers) que, através da secreção de citocinas ou de contato,
regulam a ação de outras células. Os T CD4 são divididos em 2 subgrupos (Th1
e Th2) segundo sua função e as citocinas que eles produzem. Os Th1 mediam as
reações de hipersensibilidade retardada, ativam macrófagos para a função
microbicida e produzem interleucina 2 (IL-2), interferon-gama (IFN-γ), fator
estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (FEC-GM) e fator de
necrose tumoral beta (FNT-β)32. Os Th2 mediam as respostas dos anticorpos,
induzem a produção de IgG1, IgA e IgE e produzem IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e
IL-1312,33. O terceiro grupo é composto pelos linfócitos T γ/δ34.
Reconhecem-se duas grandes categorias de respostas imunes polarizadas contra
patógenos vivos. Numa, mediada pelas linfocinas do linfócito Th1 (IL-2, IL-12, IFN-γ
e FNT-α), as principais citocinas geradas são pró-inflamatórias e promovem a hipersensibilidade do tipo retardada (HR), respostas citolíticas e secreção de IgA35. A
produção das células Th1 é conseqüência da articulação de diferentes populações
celulares com o antígeno. O estímulo inicial se dá a partir da fagocitose dos micróbios
pelos macrófagos e conseqüente produção de IL-1236. Esta, após a interação das
células CD4 indiferenciadas com as células dendríticas portadoras dos antígenos37,
induz o desenvolvimento de Th1. Ao mesmo tempo, a IL-12 é uma poderosa indutora
da secreção de IFN-γ pelas células “matadoras naturais” (natural killers - NK)38,39.
Os linfócitos γδ secretam IFN-γ a partir de sua interação com os microrganismos40, e
o INF-γ é um potente indutor do desenvolvimento de linfócitos Th141.
Resumidamente, há conjugação de ações visando ativar o linfócito Th1 já que as
citocinas geradas pelas respostas Th1 são fundamentais nas defesas contra os
microrganismos patogênicos (Quadro 6).
Quadro 6 – Citocinas Th1
Citotocinas Fonte celular
Alvo
Atividade
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IL-2
Linfócitos T
Linfócitos T
Linfócitos B
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Ativação, proliferação,
produção de IFN-γ e TFG-β
Proliferação e diferenciação
Natural Killers (NK) Proliferação e aumento da
produção de IFN-γ lesivo
Monócitos
Proliferação, secreção de IL-1,
fagocitose e citotoxicidade
IL-12
Monócitos
Linfócitos B
Linfócitos T
Ativação e diferenciação de
células Th1
Natural Killers (NK) Ativação, indução de IFN-γ
IFN-γ
Linfócios T
Natural Killers
(NK)
Linfócitos T
Linfócitos B
Monócitos
Células epiteliais
Células endoteliais
FEC-GM Linfócitos T
ENT-β
Diferenciação para célula Th1,
supressão do desenvolvimento
de Th2
Supressão da produção de
IgG1, IgG2b e IgE no rato
Indução de CPH Classe II,
indução de citotoxicidade
Indução de CPH classe II
Indução de CPH classe II,
ICAM-1
Células da medula Indução de CPH classe II e do
óssea
crescimento
Mastócitos
Monócitos
Fibroblastos
Células apresentado- Proliferação
de antígeno
Linfócitos T
Linfócitos T
Expressão de IL-2R,
produção de IFN-γ
Natural Killers
(NK)
Linfócitos B
Monócitos
Fibroblastos
Outros
Proliferação, produção de Ig
Ativação, indução de citocinas
Proliferação
Na outra vertente da resposta imune, mediada pelo linfócito Th2, as citocinas
IL-10, IL-4, IL-5 e IL-6 mediam respostas que levam à produção de IgE, entre
outras. As respostas imunes Th2 estão associadas à inflamação pulmonar, o que
pode gerar dano pulmonar.
Como a asma é uma doença na qual o linfócito Th2 tem papel relevante, a
ativação do seu braço da resposta imune por infecções pode levar ao
desenvolvimento e/ou exacerbação de sintomas asmáticos. O linfócito Th2
ativado leva à secreção de IL-5, que atrai e ativa eosinófilos42 cujos produtos
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podem lesar o pulmão ou causar broncoconstricção (Quadro 7) e produção
elevada de IgE.
Quadro 7 - Produtos lesivos ao pulmão liberados pelo eosinófilo
Mediadores pré-formados
Proteína básica principal
Proteína catiônica eosinofílica
Peroxidase eosinofílica
Colagenase
B-glucoronidase
Mediadores neo-formados
Lipídicos
PG E2 PG D2 PG F2a
Tx A2 LT C4
FAP
Metabolitos do oxigênio
Citocinas
IL-3 FEC-GM TGF-b1
Neuropeptídeos
VIP Substância P
Nas reações de defesa do pulmão contra os microrganismos, tanto a linhagem
Th1 quanto a Th2 têm papel fundamental. Dependendo do micróbio agressor, o
eixo da linha imune de defesa passa pelo Th1 ou pelo Th2 (Quadro 8) .
Embora, na fase inicial, uma resposta Th1 possa transformar-se em Th 2 , é
duvidoso que o inverso possa ocorrer43. Aparentemente, a IL-4 é crítica na
determinação do tipo de resposta - se Th1 ou Th2 44. Trinta minutos após a
invasão do pulmão por um agente infeccioso, há aumento limitado de IL-4
como resposta à infecção, que decai rapidamente em 3 horas45. A liberação
de IL-4 pode ser responsável pela regulação positiva de determinadas
quimiocinas que promovem a acumulação de outras células imunes no
tecido pulmonar. À medida que os níveis de IL-4 diminuem, a inibição dos
efeitos da IL-12, produzida pelas CDs e pelos macrófagos, é reduzida, bem
como o IFN-γ secretado pelos linfócitos T e pelas NK46. Isso direciona as
ações imunes para o braço Th 1 . Por outro lado, fatores que tendem a inibir
a ativação da vertente Th1 (imunosupressão exógena, tumores,
determinados germes, p. ex.) podem favorecer o crescimento de
microrganismos que normalmente seriam limitados pelas ação Th1 ,
possibilitando o desenvolvimento de infecções.
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Quadro 8 – Definição da resposta imune (Th1 ou Th2) de acordo com o
microrganismo agressor
Infecções pulmonares com resposta Th1
Vírus influenzae
Micobacterium tuberculosis
Bordetella pertussis
Rhodococo equi
Schistosoma mansoni
Infecções pulmonares com resposta Th2
Vírus sincicial respiratório
Pseudomonas aeroginosa
Criptococo
Paracoccidioide
Aspergillus fumigatus
Inicialmente, a imunidade protetora contra microrganismos intracelulares foi
considerada atributo exclusivo do grupo de linfócitos T CD4. Entretanto, a
secreção de citocinas não é exclusividade das células CD4. Populações
análogas, mas não idênticas, de linfócitos T CD8 do tipo 1 e tipo 2 podem ser
geradas, in vitro, sob condições semelhantes àquelas que geram os subgrupos
das células CD447. Essa descoberta levou a alteração do esquema tradicional de
classificação das células T CD8 (Quadro 9). Sua distribuição no trato
respiratório pode ser vista no (Quadro 10).
Quadro 9 - Classificação dos linfócitos T CD8
Subgrupo
Citocinas produzidas
CD8“tradicional”
CD8 citotóxico
CD8 não-citotóxico
IFN-γ
IL-4. IL-5 e IL-10
IL-4, IL-5 e IL-10
Quadro 10 – Distribuição normal dos linfócitos T no trato respiratório
Local
Características
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Linfonodos
60-70% linfócitos T CD4
Mucosa das vias aéreas
Linfócitos T CD4 predominam
Epitélio das vias aéreas
Linfócitos T CD8 e Tg/d (espécies
murinas)
Interstício pulmonar
Grande Quantidade de linfócitos T de
memória, dominância de T CD8
Espaço alveolar
Pequena Quantidade de linfócitos T de
memória, dominância de T CD4.
Aparentemente, o meio alveolar é hostil aos linfócitos, que representam 10%
das células presentes naquela área pulmonar. Quando comparados aos linfócitos
derivados do sangue, os alveolares são hiporreativos48. Possivelmente, o efeito
supressivo da proliferação linfocitária e da função efetora é produto da ação de
lipídeos presentes no surfactante49, e deve servir para prevenir a inflamação na
região alveolar, protegendo a troca gasosa.
As respostas celulares ao M. tuberculosis
Habitualmente, apenas uma parcela menor dos indivíduos sadios infectados pelo
M. tuberculosis adoecem por tuberculose. Rich apresentou de forma matemática
o envolvimento de diferentes fatores na probabilidade do adoecimento por
tuberculose após a infecção. Em sua fórmula, mundialmente conhecida, ele
dizia que a probabilidade de adoecer era diretamente proporcional ao número de
bacilos infectantes e à sua virulência, e inversamente proporcional às
resistências natural e adquirida do organismo infectado. Tanto a resistência
natural quanto a adquirida são produtos das respostas celulares do sistema
imune ao BK. Enquanto a primeira é geneticamente determinada, a segunda é
produto da apresentação inicial da estrutura antigênica do BK ao sistema imune.
A tuberculose pode apresentar-se de diferentes maneiras. A tuberculose miliar é
uma das formas clínicas mais graves e é caracterizada pela disseminação
hematogênica de grande quantidade de microrganismos através de todo o corpo.
Invariavelmente, é fatal se não tratada adequadamente. A disseminação miliar
do bacilo de Koch (BK) reflete uma resposta imune inefectiva, como é
evidenciado pela grande freqüência de testes tuberculínicos negativos e pela
falência do linfócito T em proliferar em resposta aos antígenos do BK. Entre os
dois extremos - indivíduos sadios e reatores fortes ao teste tuberculínico e
portadores de tuberculose miliar - diversas outras apresentações habituais da
tuberculose podem refletir a efetividade da resposta imune.
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 – jul/dez – 1998
22
As defesas do hospedeiro contra o M. tuberculosis são principalmente mediadas
por células, e não humorais. Pessoas com problemas na imunidade celular
(infectados pelo HIV, portadores de insuficiência renal crônica, p. ex.) têm
maior risco de adoecimento quando comparados a indivíduos com problemas na
imunidade humoral (anemia falciforme e mieloma múltiplo, p. ex.). Há
evidências experimentais de que as defesas imunes contra as micobactérias são
mediadas primariamente pelos linfócitos T e pelos macrófagos50. Embora
neutrófilos e células “natural killer” possam exibir ação micobacteriostática in
vitro51,52, e eosinófilos possam ingerir micobactérias53, ainda não há evidências
clínicas ou experimentais para determinar se essas populações celulares
contribuem significativamente para as defesas imunes in vivo.
O papel dos macrófagos - Após inalado, o M. tuberculosis é fagocitado pelo
macrófago alveolar, que desempenha três papéis importantes:
1. Produz enzimas proteolíticas e outros metabólitos que exibem ações
micobactericidas.
2. Processa e apresenta os antígenos do M. tuberculosis aos linfócitos
T, incluindo os CD4+ e os CD8+, que são fundamentais na
determinação da resistência adquirida ao BK.
3. Produz uma série de mediadores solúveis (citocinas) em resposta ao
M.
tuberculosis
que
desempenham
potentes
efeitos
imunoregulatórios e mediam muitas das manifestações clínicas da
tuberculose54,55,56.
A seguir, serão comentados os efeitos de algumas citocinas produzidas pelos
macrófagos como resposta ao M. tuberculosis. A micobactéria, através da
lipoarabinomanan (heteropolisacarídeo embebido na membrana celular da
micobactéria) e de proteínas micobacterianas com massas moleculares entre 20
e 46 kDa56,57,58, promove a secreção de interleucina-1 (IL-1) pelos monócitos
humanos. A IL-1 é um pirógeno endógeno e pode contribuir para a febre que é
uma das características da tuberculose59. Além disso, a IL-1 pode amplificar a
resposta inflamatória através da indução do macrófago para a produção de IL-6
e FNTα
da estimulação da proliferação de linfócitos T regulando
positivamente a expressão de receptores da IL-2 e da produção dessa
interleucina60.
Por outro lado, a produção de IL-1 tem sido associada à imunossupressão, o que
favoreceria o adoecimento61,62.
Uma outra citocina produzida em grandes quantidades pelos macrófagos e pelas
células mononucleares como resposta ao M. tuberculosis é o FNT-α. Há
evidências experimentais de que essa citocina contribui tanto para a proteção
contra a micobactéria como para a imunopatologia da doença. A favor do papel
protetor, a adição de FNT-α, in vitro, potencializa a atividade
antimicobacteriana em macrófagos humanos63,64, além de inibir o crescimento
do M. tuberculosis nos macrófagos alveolares humanos65. Por outro lado, a
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administração de FNT-α em cobaias resulta em febre e em perda de peso66.
Além disso, as células sangüíneas mononucleares periféricas de pacientes com
tuberculose grave produzem maior quantidade de FNT-α do que as de pacientes
tuberculosos em melhor estado geral67. Aparentemente, a produção de
quantidades fisiológicas de FNT-α é importante para as defesas imunes contra a
micobactéria, e a liberação local da citocina no local da lesão contribui para a
formação do granuloma, para o controle da infecção e para a eliminação do BK.
Já a produção local excessiva de FNT-α pode causar necrose tecidual
característica da progressão da doença, podendo resultar na liberação da
citocina na circulação, contribuindo para as manifestações sistêmicas da
tuberculose: febre e caquexia.
Uma citocina que, com bases em evidências experimentais, pode-se supor que
desempenhe papel desfavorável é a IL-6. Ela é um potente promotor do
crescimento e da diferenciação de células B que induz à produção de
imunoglobulinas pelos linfócitos B ativados. Assim, ela pode mediar a
hiperglobulinemia característica da tuberculose. Há evidências experimentais
limitadas que sugerem que a IL-6 não potencializa o clearance do BK e que
reduz a ligação do FNT aos macrófagos, antagonizando sua atividade
bactericida, além de, ao se ligar aos monócitos, estimular o crescimento intra e
extracelular da micobactéria68. Outra citocina que aparentemente favorece o
adoecimento é a IL-10, que é uma citocina anti-inflamatória produzida por
macrófagos expostos ao M. tuberculosis in vitro60,69. Como ela reverte os efeitos
bactericidas do FNT, possivelmente inibe a resposta imune ao BK e contribui
para a anergia e para a falência dos linfócitos em proliferar em resposta ao M.
tuberculosis. Ao mesmo tempo, a IL-10 pode prevenir a reação inflamatória
excessiva e a lesão tecidual decorrente de uma resposta inflamatória
descontrolada. Finalmente, dentre as citocinas produzidas pelos macrófagos, em
resposta ao BK, com possível papel desfavorável, temos o fator transformador
de crescimentoβ (TGF-β). Aparentemente, a produção local de TGF-β resulta
na inativação dos macrófagos e em lesão imunopatológica tecidual70 e na
inibição dos efeitos antimicobacterianos do FNT71. Além disso, o IFN-γ só é
capaz de potencializar a atividade antimicobacteriana dos macrófagos na
presença de anticorpos neutralizantes do TGF-β. Esses achados indicam que o
TGF-β inibe as defesas imunes contra a micobactéria e favorece sua
sobrevivência.
O papel dos linfócitos T CD4+ - Há grande quantidade de dados clínicos e
experimentais indicando um papel central para os linfócitos CD4+ nas defesas
imunes contra o M. tuberculosis72,73. Possivelmente por diferenças
metodológicas, ainda há discrepância significativa entre os resultados dos
diversos experimentos que tentam identificar as citocinas importantes nas
defesas humanas contra o M. tuberculosis74,75,76,77. Entretanto, há fortes
evidências de que as células Th1 têm papel importante na defesa celular78.
Embora a capacidade do IFN-γ de potencializar a destruição da micobactéria
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fagocitada pelo macrófago continue controversa79,80, essa citocina estimula o
macrófago a produzir FNT e 1,25-dihidroxi-vitamina D, que facilitam a
eliminação da micobactéria81,82. Ao mesmo tempo, a IL-12 também parece ter
papel importante na resposta imune protetora contra o M. tuberculosis83. Há
evidências de que potencialize a citotoxicidade das células T CD4+ contra os
macrófagos que contenham o BK em seu interior84 e que contribua para o
reconhecimento dos antígenos micobacterianos do M. tuberculosis pelos
linfócitos85. Contrastando com os efeitos dessas citocinas, a IL-4 inativa os
macrófagos86 e bloqueia a proliferação das células T87, inibindo a resposta
imune ao M. tuberculosis.
O papel dos linfócitos T CD8+ - Dentre os linfócitos T, os CD8+ são as
principais células citolíticas contra muitos patógenos intracelulares e há fortes
evidências de que eles desempenhem papel importante na imunidade protetora
contra o BK. Em modelos animais, eles tanto participam do controle da infeção
pelo M. tuberculosis88,89 como são necessários para a memória imunológica90.
Os linfócitos T CD8+ lisam os macrófagos que contêm o BK de modo antígenoespecífico e restringem o crescimento do M. tuberculosis dentro dessas
células91. Entretanto, seu papel na defesa imune do organismo humano contra o
BK é controverso: 1) as células T citolíticas específicas contra o M. tuberculosis
não são CD8+92,93; 2) as células T CD8+ não se concentram seletivamente no
local da lesão tuberculosa nos doentes94; 3) a gravidade da doença em doentes
HIV+ não é afetada pela contagem de células CD8+95.
O papel dos linfócitos T γ/δ - Há alguma evidência de que essas células
desempenhem um papel na resposta imune inicial ao M. tuberculosis96,97, de que
tenham capacidade nata de reconhecer antígenos micobacterianos sem
exposição prévia a eles98,99,100 e de que a reexposição ao M. tuberculosis não
expanda seu número, sugerindo que não contribuam para a resposta de
memória101. É possível que sua ação protetora envolva a produção de citocinas
(IFN-γ, FNT)102,103 e a atividade citolítica contra células contendo o M.
tuberculosis104.
O papel dos linfócitos T CD4- CD8- - A célula T duplo-negativa (CD4-CD8-)
é citolítica na presença de CD1 (molécula não-polimórfica classe I que funciona
como molécula apresentadora de antígenos para células T humanas in vitro).
Há dados sugerindo que essas células promovem imunidade mediada por
células no local da infeção micobacteriana105,106.
Os antígenos micobacterianos reconhecidos pelos linfócitos T - O M.
tuberculosis é um organismo complexo com uma grande variedade de antígenos
proteicos, que podem ser divididos em estruturais e secretados. Do grande
número de proteínas secretadas pelo M. tuberculosis, três são de maior interesse
do ponto de vista da potencialidade para promover imunidade protetora no
homem. Duas delas são proteínas de 30 e de 32 kDa, incluídas no complexo
BCG85, secretadas em grandes quantidades pelas micobactérias de crescimento
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rápido. Elas mediam a adesão do BK à superfície da mucosa e, talvez, a
subseqüente invasão intracelular através de receptores do macrófago107. Suas
qualidades fazem delas fatores críticos para a virulência do bacilo, tornando-os
alvos importantes do sistema imune. A proteína de 30 kDa é um antígeno que
promove a proliferação de linfócitos em reatores sadios ao teste tuberculínico,
mas não em doentes tuberculosos, levantando a possibilidade de que a falência
em reconhecer esse antígeno, provavelmente uma característica geneticamente
determinada, predisponha ao adoecimento108. Da mesma forma, o antígeno de
32kDa, bem como o terceiro antígeno importante, de 10kDa, promovem maior
proliferação linfocitária e conseqüente produção de IFN-γ nos reatores sadios ao
teste tuberculínico em maior proporção do que entre doentes tuberculosos109,110,
além de induzir o desenvolvimento de linfócitos T citotóxicos específicos para o
M. tuberculosis111.
O adoecimento
O primeiro contato do homem com o M. tuberculosis é o fato mais importante
na história natural da tuberculose humana. A maior parte das primoinfecções
passa despercebida e não progride à doença. O risco de evolução da infecção
para a enfermidade é modulado por uma série de fatores: virulência do bacilo,
fatores ambientais e características do hospedeiro. Os fatores ambientais giram
em torno da concentração do bacilo no ar inspirado, o que define a carga
infectante inalada. Daí a ligação íntima da tuberculose com condições
inadequadas de moradia e com acúmulo de pessoas em ambientes mal
ventilados. Também por isso, justifica-se como uma das prioridades dos
programas de controle da tuberculose a identificação e o tratamento do
bacilífero (portador de formas pulmonares que elimina o M. tuberculosis através
da tosse), anulando a fonte de contágio. Os fatores ligados ao hospedeiro
dependem, em grande parte, da bagagem genética e da efetividade dos
mecanismos de defesa. A espécie humana foi selecionada pelo bacilo
tuberculoso no passado. Durante muito tempo, a temida “peste branca” dizimou
comunidades, permitindo que apenas aqueles que demonstravam ter maior
resistência natural ao M. tuberculosis sobrevivessem. Condições como carência
protéica, alcoolismo, fumo, doenças debilitantes, infecções virais ( a AIDS é o
exemplo máximo), silicose, diabetes, gastrectomia, neoplasias, tratamento
prolongado com drogas imunodepressoras, por causarem depressão transitória
ou permanente da imunidade celular, são fatores que favorecem o adoecimento.
O processo de adoecimento pode ser dividido em quatro estágios (Quadro 11).
Quadro 11 – Patogênese da tuberculose: modelo de quatro estágios 113
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 – jul/dez – 1998
26
1) Instalação
Proliferação de bacilos dentro de
macrófagos não-ativados.
2) Simbiose
Crescimento logarítmico dos bacilos;
ativação progressiva dos macrófagos.
3) Controle imunológico
Desenvolvimento de imunidade celular
e hipersensibilidade retardada até
contenção da infecção ou progressão à
doença.
4) Formação de cavidade
Destruição tecidual e crescimento
explosivo dos bacilos dentro do cáseo;
disseminação para outros locais;
transmissão para fora do organismo.
Reproduzido de Zellweger JP. Eur Respir Mon, 1997, 4:1-3.
A conjuntura dos mecanismos de defesa do hospedeiro com a agressividade do
M. tuberculosis irá determinar a evolução ou não da infecção para a doença
tuberculosa. Como qualquer outra partícula, as gotículas infectadas que
penetram a intimidade da árvore brônquica são fagocitadas pelos macrófagos
alveolares residentes, tendo início a seqüência de eventos descrita
anteriormente. Com o passar dos dias, ocorre o crescimento logarítmico dos
bacilos dentro dos macrófagos e, à medida que esses últimos se rompem, novos
monócitos são atraídos da corrente sangüínea para o tecido pulmonar. A fase de
crescimento termina com o desenvolvimento da ativação específica das células
ligadas ao processo de defesa imune e da sensibilidade tuberculínica. A atração
celular inicia a formação do granuloma, a primeira lesão típica de tuberculose.
O estágio de crescimento não obstado do bacilo chega ao fim pela influência
dos macrófagos ativados, produto de dois mecanismos imunes emergentes:
imunidade celular e hipersensibilidade retardada. Duas linhas linfocitárias
distintas (TCD4 relacionados à imunidade celular e TCD8 ligados à
hipersensibilidade retardada) iniciam um processo de destruição dos macrófagos
infectados, criando áreas de necrose caseosa desfavoráveis ao crescimento
bacteriano. Nessas lesões caseosas o M. tuberculosis pode permanecer em
estado dormente por longos períodos112.
A interação entre as células participantes das reações de defesa, particularmente
das células citotóxicas CD8, pode ser protetora ou destrutiva, dependendo de
sua intensidade. Se a infecção é contida nesse estágio, sem maior proliferação
bacteriana ou destruição tecidual, a doença não se desenvolve. Se as reações de
defesa não foram efetivas, a liquefação do cáseo, por ação de enzimas
hidrolíticas, pode permitir a proliferação extracelular do M. tuberculosis. Se isso
ocorre perto de um brônquio, forma-se uma cavidade, na qual os bacilos
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 – jul/dez – 1998
27
multiplicam-se ativamente, a partir de onde podem ser transportados para outras
regiões das vias aéreas (disseminação broncógena), para outros órgãos
(disseminação hematogênica) ou expelidos para o exterior, perpetuando a
transmissão da doença.
Agradecimento: Agradeço à Maria Beatriz Campos pela revisão gramatical
desse texto.
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 – jul/dez – 1998
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 – jul/dez – 1998
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Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 908-14.
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 2 – jul/dez – 1998
35
A RETOMADA DA
IMPORTÂNCIA DA TUBERCULOSE
COMO PRIORIDADE PARA AÇÕES DE SAÚDE PÚBLICA.
Sonia Natal1
Resumo
A situação do controle da tuberculose está rapidamente se deteriorando e esta
endemia permanece como a maior causa mundial de morbimortalidade. As
estimativas, nacionais e internacionais, são de crescimento do problema com o
agravante da doença incidir na população economicamente ativa. As principais
causas responsáveis pelo aumento da endemia são a perda da qualidade do
programa, desinteresse de desenvolvimento de novas drogas e a piora da situação sócio-econômica. Após 50 anos de quimioterapia os pontos de estrangulamento que bloqueiam o controle da doença permanecem os mesmos e os resultados dos programas são desanimadores. Esta situação não é necessária já
que se dispõe de estratégias efetivas para o controle da doença.
Abstract
Tuberculosis control situation is quickly deteriorating and the epidemic remains as the greatest cause of morbidity and mortality. National and International estimates show the growth of the problem, and its incidence in the economic active population. The main reasons for the increase of the problem are
the decreased quality of the control program, lack of interest on developing new
drugs and the aggravation of the social-economic situation. After 50 years of
chemotherapy the strangulation points of the tuberculosis control remains the
same and the control results are discouraging. This situation is totally unnecessary because there are tools and cost – effective strategy to control this disease.
Palavras chaves: Tuberculose, programa, risco de infecção, resistência.
Key-words: Tuberculosis, program, infection risk, resistance.
______________________________________________________________
1
Médica do Centro de Referência Professor Hélio Fraga/ Fundação Nacional de Saúde/MS.
Mestre em Saúde Coletiva IMS/UERJ; Doutorado em Epidemiologia IMS/UERJ, em curso.
Avenida Lineu de Paula Machado, 905 - Lagoa - Rio de Janeiro/RJ CEP 22451 -030 Tel: 0215127092
e-mail: [email protected]
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 2 - jul/dez – 1998
36
A situação da tuberculose – problema mundial
A identificação da gravidade da tuberculose no cenário mundial levou a Organização Mundial da Saúde (OMS), em março de 1993, a declará-la como uma
emergência global. A mensagem da OMS foi clara: "A tuberculose é um desastre da Saúde Pública"(1). Essa doença permanece como a maior causa de morbidade e mortalidade no mundo. A partir de 1984, a tuberculose, ainda que prevalente em países subdesenvolvidos, onde estão 3/4 da população mundial, passa a
preocupar, também, os países industrializados ( 2 , 3 , 4 ).
Em muitos países industrializados, com programas considerados confiáveis, o
recente crescimento do número de notificações de casos de tuberculose alerta
para o aumento na incidência da doença. Embora os números exatos permaneçam duvidosos, parece não haver dúvida que, nos últimos 5 a 10 anos, houve
um real ressurgimento da tuberculose em várias partes do mundo e, pior, existem evidências que indicam que este aumento continuará (5) (Tabela 1).
Tabela 1. As menores e as mais recentes taxas de incidência em alguns países
da Europa e nos Estados Unidos.
País
Suíça
Dinamarca
Itália
Noruega
Irlanda
Áustria
Finlândia
Estados Unidos
Holanda
Suécia
Reino Unido
Menores Registros
Taxa/100000
13.8 (1986)
5.2 (1984)
5.7 (1988)
7.0 (1988)
15.1 (1988)
17.8 (1989)
15.5 (1990)
9.3 (1985)
8.4 (1987)
6.4 (1988)
10.1 (1987)
Recentes
Taxa/100000
18.4 (1990)
6.8 (1990)
7.3 (1990)
8.5 (1991)
17.9 (1990)
20.8 (1990)
18.1 (1991)
10.4 (1991)
9.2 (1990)
6.7 (1990)
10.5 (1991)
Incremento %
33.3
30.7
28.0
21.4
18.5
16.8
16.7
11.8
9.5
4.6
3.9
Fonte: DOLIN, 1994.
De acordo com a estimativa da OMS cerca de cem milhões de pessoas são
infectadas por tuberculose a cada ano, e nos países subdesenvolvidos, entre 30%
a 60% dos adultos estão infectados. Do universo de infectados, 8 a 10 milhões
desenvolverão a doença durante a vida, sendo que cerca da metade apresentará
formas contagiantes. O quadro se completa com três milhões de óbitos determinados, anualmente, pela tuberculose. Na (Tabela 2), podemos verificar a estimativa do número de casos, do coeficiente de incidência e do número de óbitos
para
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 2 – jul/dez – 1998
37
a década de 90 (6, 7). Por outro lado, estima-se que 70% dos casos novos incidem
em população economicamente ativa – 15 a 59 anos.
Tabela 2. Casos novos de tuberculose e óbitos no mundo - predição da década de 90
Ano
Número
Incidência
Óbitos
1990
7.5 milhões
143/100000
2.5 milhões
1995
8.8 milhões
152/100000
3 milhões
2000
10.2 milhões
163/100000
3.5 milhões
Fonte: SUDRE, 1992
Os registros mundiais são subnotificados, e alcançam, aproximadamente, a metade do estimado pela OMS, graças a três fatores principais: falta de resposta à
solicitação por 40% dos países, informação perdida e incompleta e a não distinção entre casos novos e de retratamentos (5,8).
A tuberculose é reconhecida como uma doença primariamente influenciada
pelas condições sócio-econômicas - causa determinante das enormes diferenças
na incidência e letalidade entre países e entre classes sociais dentro de um mesmo país - e pelo não compromisso do Estado com as atividades de seu controle, inclusive, o custo do tratamento(4,9,10) . Comprovando esta assertiva, verificase que nas regiões do mundo de pior situação sócio-econômica, o número de
óbitos por tuberculose se situa acima de milhão, enquanto que naquelas industrializadas e desenvolvidas esta cifra é inferior a 100 mil ( 5, 7, 8) , o que não reduz
a gravidade, já que a tuberculose é curável, mediante o emprego de esquema de
tratamento cuja eficácia pode alcançar até 97% (Tabela 3).
Tabela 3: Gravidade da situação: Predição dos óbitos para a década de 90
Sul e Sudeste da Ásia
Leste da Ásia e Pacífico
Saara
Norte e Centro da África
América Latina e Caribe
Leste Europeu
Oeste Europeu
Japão
América do Norte
Antártica e Nova Zelândia
Fonte: SUDRE, 1992
M = milhão
m = mil
12 M
7M
6M
3M
1,2 M
300 m
0m
40m
20 m
2m
38
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 2 - jul/dez – 1998
O declínio mais marcante na mortalidade tuberculosa acompanhou muito mais
os avanços históricos no desenvolvimento econômico – caso da Revolução Industrial - do que as descobertas médicas importantes como a identificação do
bacilo ou a utilização da estreptomicina. Assim, antes da introdução da quimioterapia, a mortalidade por tuberculose já declinava nos países desenvolvidos, o
que não ocorria nas sociedades subdesenvolvidas. Nessas, um declínio acentuado se verifica como conseqüência da introdução do tratamento específico, no
inicio da década de 50 e não por melhoria das condições de vida das populações
desses países (11, 12, 13) .
Após o reconhecimento internacional da eficácia do esquema de tratamento de
curta duração (A) foram reduzidos os estudos na área da tisiologia para aplicação
em saúde pública, o que gerou atraso na incorporação de tecnologias modernas,
como as de diagnóstico, até 1985. Por exemplo, os métodos bacteriológicos,
ainda hoje utilizados pelos programas de controle da tuberculose, são os mesmos desenvolvidos por Pasteur, Ehrlich e Koch, no século XIX. Entretanto, os
modernos métodos de diagnóstico que estão disponíveis têm, por seu elevado
custo, aplicação limitada até mesmo nos centros mais desenvolvidos. Situação
semelhante ocorre com a quimioterapia de curta duração que ainda não é acessível para muitos países(14).
Por um longo período a tuberculose ficou relegada a um plano sem importância
- um problema solucionado pelos países desenvolvidos que dispunham de métodos de diagnóstico, prevenção e tratamento de alta eficácia. A tuberculose era
então considerada um problema dos países subdesenvolvidos, diretamente ligado às questões político-sociais.
Porém nos meados da década de oitenta, no Congresso da American Lung Association/ American Thoracic Society, a tuberculose voltava a ocupar um lugar
de destaque, provavelmente devido ao aumento de casos registrados nos EUA,
um fenômeno interpretado como decorrente da epidemia da AIDS. Realmente,
em 1986, o número de casos notificados pelos americanos era 2,62% superior
ao que se notificou em 1985, situação contrária ao que vinha se observando na
década de 80 - um decréscimo real de 6,7% ao ano (4, 13, 15, 16, 17). Este aumento de
casos ocorrido em 1986, marcou o primeiro aumento anual da morbidade por
tuberculose nos EUA, desde 1953, quando os registros nacionais foram implementados. No (Gráfico 1), pode-se ver esta mudança da tendência da incidência
da tuberculose naquele país.
A
Tratamento por um período de 6 meses, utilizando três drogas: rifampicina e isoniazida, imprescindíveis, e
a terceira droga a pirazinamida ou etambutol
Gráfico 1 - Registro de Casos de Tuberculose, observados e esperados,
EUA, 1981-86.
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 2 – jul/dez – 1998
39
30000
25000
20000
15000
1980
1981
1982
esperado
1983
1984
1985
1986
0bservado
Fonte: RIEDER, 1989
Com o aparecimento da epidemia da AIDS, vários países desenvolvidos se depararam com a ameaça de ressurgimento da tuberculose, como conseqüência da
freqüente associação entre as duas doenças. Nestes países a tuberculose voltava
a fazer parte do cotidiano da prática médica e o que parecia próximo de ocorrer
- a erradicação – torna-se cada vez mais distante, com a inversão da tendência
da tuberculose. Numerosas questões sobre a influência da epidemia da AIDS na
endemia tuberculosa começam a ser formuladas e o objetivo otimista da erradicação não é mais viável a médio prazo (10, 18) .
Em 1990, além da AIDS, que foi um fator favorável à obtenção de recursos
financeiros para a investigação e atividades programáticas de controle da AIDS
e tuberculose, outros fatores contribuíram para o aumento da importância do
problema tuberculose como: ser definido como prioridade sanitária pelos principais contribuintes do Banco Mundial; ser considerado uma emergência pela
OMS e, por último, ser caracterizado como prioridade para a saúde mundial
pela Comissão sobre Investigação em Saúde para o Desenvolvimento, órgão
independente, composto por países industrializados e em desenvolvimento (19, 20)
.
Assim, a questão da tuberculose volta a ocupar o espaço internacional, agora,
com recursos para estudos destinados, principalmente, ao desenvolvimento de
tecnologia de ponta com o objetivo de aumentar a eficácia e eficiência dos métodos de diagnóstico e obter uma vacina mais potente(4). A comunidade
40
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 2 - jul/dez – 1998
científica reconhece a fragilidade do homem para a infecção tuberculosa e constata que um desequilíbrio no sistema imunitário pode reverter a tendência de
redução da morbimortalidade que se havia alcançado.
As epidemias iniciais de tuberculose removeram os geneticamente suscetíveis
da população humana, estabelecendo uma relação equilibrada entre o controle
da infecção e o progresso para a doença. Entretanto, o surgimento da infecção
pelo HIV rompeu o equilíbrio existente entre o bacilo e o homem. As reativações de infecções latentes (endógenas) que ocorriam entre indivíduos com idade
avançada, em países desenvolvidos, passaram a incidir nos grupos de adolescentes e adultos jovens. Tal perfil se fez presente, também, no mundo subdesenvolvido(21).
Outro aspecto importante na epidemiologia da tuberculose é a grande mobilidade populacional, tanto geográfica quanto ocupacional, que se registra nos grandes centros desenvolvidos, associada a uma ocupação desordenada e a precárias
condições de vida. Um trecho da Revista Newsweek ilustra bem este problema:
" ... A doença, que foi praticamente erradicada no Primeiro Mundo, ressurge,
agora, nestes países, associada à AIDS, às ondas de imigrantes do Terceiro
Mundo e às novas cepas do M. tuberculosis resistentes a medicamentos. No
Terceiro Mundo a doença é comparável, em letalidade, à malária; (...) a falta
de dinheiro para comprar os remédios agrava o problema'' (22).
Diante deste fato, entende-se que a tuberculose enquanto persistir como problema mundial, continuará a ser um problema para os países desenvolvidos já
que o processo migratório tornou-se peça fundamental para a disseminação das
doenças transmissíveis no espaço urbano(23) .
Alguns aspectos das medidas de controle da tuberculose
O Programa de Controle da Tuberculose (PCT) é baseado na busca dos casos,
seguido de tratamento e na prevenção da doença. A detecção de casos e o tratamento têm, como conseqüência epidemiológica, a redução da transmissibilidade
das fontes de infecção, o que significa menor número de casos no futuro e queda do risco de infeção tuberculosa na população geral. Porém, para isto ocorrer,
segundo STYBLO(24), 1991, é necessário que os programas descubram, pelo
menos, 70% dos casos existentes e a taxa de cura alcance, no mínimo, 85%.
Caso contrário, a endemia se mantém estabilizada.
O Banco Mundial revisou a relação custo/beneficio de todas as intervenções de
saúde conhecidas e aplicadas, de forma massiva, nos países em desenvolvimento. O custo/mortes evitadas/anos de vida ganhos, faz com que as intervenções
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 2 – jul/dez – 1998
41
para o controle da tuberculose pulmonar positiva sejam as menos custosas entre
as intervenções de saúde disponíveis (4, 19).
Entretanto, a disponibilidade de tratamento, por si só, não é suficiente. É necessário aplicar corretamente os esquemas terapêuticos selecionados, assegurar a
distribuição regular das drogas em sua correta associação e utilizá-las em doses
certas e por tempo suficiente para garantir a cura do doente (25).
Apesar da disponibilidade, hoje, de um tratamento altamente eficaz, a tuberculose mata mais do que qualquer outra endemia - AIDS inclusive - com a estimação para o ano 2000 de aproximadamente 30 milhões de óbitos, 90 milhões de
doentes de tuberculose e 300 milhões de infectados, sendo que 50 milhões associados à infecção pelo HIV (5, 7, 8, 9).
As causas hoje consideradas como responsáveis pelo aumento da endemia tuberculosa são: a infecção pelo HIV, uso de drogas injetáveis, aumento da pobreza, aumento de desabrigados, mobilização populacional, urbanização, mánutrição e perda da qualidade dos programas de controle da tuberculose.
Se as atividades do PCT fossem satisfatoriamente executadas em todos os níveis, a redução anual da incidência alcançaria 8 a 9%, valor superior àquele que
se estima obter só com a melhoria das condições sócio-econômicas – cerca de
5% (19). Entretanto, a realidade demonstra que o avanço técnico tem pouca chance de sucesso se não for acompanhado de melhoria real da qualidade de vida da
população e do pleno cumprimento, por parte do Estado, das atribuições que lhe
são devidas.
O componente essencial do PCT continua sendo Busca de Casos – Tratamento.
O diagnóstico tardio e não confiável e/ou a falta de drogas especificas são responsáveis pela disseminação da infecção e conseqüente aumento do número de
casos novos. Este quadro agrava o risco de infecção(B) que depende da incidência de casos bacilíferos, duração da infecciosidade e interação entre o número de
casos infectantes em um período de tempo. Estima-se que 1 caso de tuberculose
infectaria de 10 a 15 pessoas/ano, destas, 5-10% adoeceriam, sendo que parte
delas evoluiria para o óbito, na dependência de diversos fatores, como se verifica no (Quadro 1).
________________________________________________________________
B
RAI = 1 – (1 – p) 1/a
Onde: RAI = risco anual de infecção p= prevalência da infecção a = idade média do grupo
Quadro 1. Modelo de Infecção, adoecimento e óbito por tuberculose. Estimativa para
o Brasil.
42
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 2 - jul/dez – 1998
1 CASO de TUBERCULOSE
Estimado: 120.000 casos novos/ano
INFECTA 10-15 pessoas/ano
720.000 a 1 milhão
5-10%
Risco Progressão Infecção
INFECÇÃO RECENTE
Sistema Imuno-celular
Fibrose Residual
TUBERCULOSE
36.000 a 100.000
Fatores Operacionais
Fatores Individuais
Risco de Morte
Forma/Local da Lesão
Retardo do Diagnóstico
Cura
Abandono
Falência
Óbito
Fonte: NATAL, 1998
No Brasil, com a estimativa anual de 120000 casos novos de tuberculose
de todas as formas, dos quais 60% com baciloscopia positiva, ou seja,
infectantes, teríamos cerca de 720.000 a 1 milhão de novos infectados
por ano. Destes novos infectados que apresentam maior risco de adoecimento no primeiro ano após a infecção, surgirão de 36.000 a 100.000
casos novos. Mesmo não considerando o resíduo decorrente do insucesso do tratamento, a situação epidemiológica é desastrosa, com o risco de
perda total do controle, diante do agravamento da situação social.
Encontra-se, geralmente, nos países subdesenvolvidos, uma estrutura
governamental centralizada, que exerce um controle vertical dos programas de saúde e educação. Em alguns deles, entretanto, movimentos
políticos têm provocado a descentralização de decisões e ações na área
da saúde, a qual, freqüentemente vem acompanhada de desestruturação
com queda na qualidade da prestação dos serviços de saúde. Entre os
vários motivos que podem afetar a qualidade, estão o espaçamento das
supervisões, a coleta de dados deficiente, o preenchimento incompleto de
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 2 – jul/dez – 1998
43
fichas epidemiológicas e uma inabilidade para a retenção da experiência
pessoal.
A integração parcial do PCT, dentro do sistema primário de saúde, dificulta a transferência de recursos para as ações. Embora alguns países
subdesenvolvidos tenham serviços médicos terciários com tecnologia
sofisticada, continuam baseando o diagnóstico da tuberculose somente
na baciloscopia e no exame radiológico. A capacidade para a utilização
da cultura do escarro para o diagnóstico está limitada a poucos centros.
Desta forma, o diagnóstico dos casos pulmonares negativos se sustenta
nos dados clínicos, na imagem radiológica anormal e no teste tuberculínico positivo. Estes métodos, apesar de sua alta sensibilidade são de
especificidade baixa. Consequentemente, cerca de 50% dos casos pulmonares negativos não são tuberculose, mas são submetidos a tratamento específico para essa doença (26) . Isto significa, para o doente, atraso de
um diagnóstico correto; para a comunidade, falta de drogas para quem
realmente necessita e para o sistema de saúde o aumento de custo do
tratamento e desperdício de recursos.
Por outro lado, nos casos com baciloscopia negativa que, realmente, são
casos de tuberculose pulmonar não-bacilíferos, a falência do tratamento
pode ocorrer sem ser detectada, havendo o risco de levar a uma disseminação da doença. Este grave problema poderia ser prevenido se o diagnóstico fosse confirmado pela cultura e a evolução do tratamento
acompanhada através da condição bacteriológica.
Muitos dos países subdesenvolvidos não têm um controle adequado das
drogas antituberculose, usando-as para outras finalidades como tratamento de infecção urinária, prejudicando assim, a quem realmente necessita esta medicação e, também, aumentando a taxa de cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis na população geral.
Apesar de alguns países subdesenvolvidos terem estabelecido um sistema de coleta de dados epidemiológicos importantes, a falta de recursos
financeiros, a ineficiência da busca de casos e a rotatividade dos técnicos envolvidos nos programas de controle, levam a um significante e
consistente sub-registro dos casos de tuberculose com a conseqüente
subestimação dos indicadores.
A transferência de recursos do PCT para outros programas, condição
que pode acontecer, determina um impacto negativo no desempenho das
atividades antituberculosas, inclusive na coleta de dados, no monitoramento e na avaliação dos resultados.
44
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 2 - jul/dez – 1998
A diminuição da capacidade operacional dos serviços, associada ao suprimento deficiente das drogas e debilidade na detecção dos casos, poderá ser desastrosa para a luta contra a tuberculose nos países subdesenvolvidos. Esta situação se torna mais grave se as necessidades básicas
não forem atendidas a tempo de se conseguir controlar a tuberculose,
principalmente se considerarmos a rápida disseminação da infecção pelo
HIV.
Proposta para redução de casos infectantes
A infecciosidade se dá, essencialmente, a partir da tuberculose pulmonar
ou do laringe. O mecanismo principal de transmissão é a tosse presente
nos doentes pulmonares bacilíferos, sobretudo os cavitários. Antes do
diagnóstico os tuberculosos apresentam grande risco epidemiológico,
mas, aqueles submetidos a tratamento inadequado exibem risco maior,
pois, além da manutenção dos sintomas respiratórios, estão sujeitos a
desenvolver resistência adquirida e se converterem em fontes de transmissão de bacilos resistentes, como veremos mais adiante.
O tratamento inadequado é, em geral, conseqüência da não aderência
que, segundo CHAULET (14) , apresenta vários níveis, a saber:
−
Total recusa ao tratamento, isto é, abandono.
−
Não-cumprimento da duração do tratamento
−
Uso irregular das drogas.
−
Uso incorreto das doses por erro de prescrição como não ser levada
em conta a interação medicamentosa, ou por decisão espontânea do
doente.
Os fatores da não aderência são responsáveis pela permanência da fonte
de infecção, emergência da resistência bacteriana e o aumento do custo
do tratamento.
No município do Rio de Janeiro a taxa de reingresso de casos ao sistema
já chega a 20%, observando-se, em todas as Áreas Programáticas, uma
variação para mais entre 1995 e 1997 (Tabela 4). Isto demonstra uma
grave falha operacional do programa que concorre para a permanência
de fontes de infecção e risco de resistência secundária.
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 2 – jul/dez – 1998
45
Tabela 4 - Número de casos de tuberculose em retratamento nos Centros de Saúde do Rio de Janeiro, 1995-1997, e o % de mudança para o período
Área
Program
ática
Casos em Retratamento
N
AP1
AP2.1
AP2.2
AP3.1
AP3.2
AP3.3
AP4/AP5
TOTAL
Mudança
em %
de
casos
1995
n
%
N
1996
n
%
787
992
359
881
562
926
1866
186
152
61
133
66
191
299
23.6
15.4
17.1
15.1
11.7
20.6
16.0
569
854
374
862
533
805
1701
130
122
53
167
59
139
245
22.8
14.2
14.2
19.4
11.1
17.3
14.4
6359
1088
17.1
5796
915
15.8
N
588
917
392
919
595
834
1827
6072
1997
n
148
160
70
205
76
213
303
%
25.2
17.4
17.9
22.3
12.8
25.5
16.6
95-97
%
6.3
11.5
5.0
32.3
8.6
19.2
3.6
1175 19.3
11.4
N = Total de Casos, todas as formas
n = Casos em Retratamento
AP1 = Sto Cristo, Resende, Estácio, São Cristovão, Ilha de Paquetá, Sta Tereza
AP2.1 = Flamengo, Copacabana, Gávea
AP2.2 = Tijuca, Vila Izabel
AP3.1= Ramos, Penha, Ilha do Governador
AP3.2 = Engenho da Rainha, Engenho de Dentro
AP3.3 = Irajá, Madureira, Guadalupe, Pavuna
AP4 = Jacarépaguá, Barra da Tijuca
AP5 = Bangu, Campo Grande, Sta Cruz
O tratamento inadequado gera resistência secundária, responsável pela
disseminação de bacilos resistentes que, por sua vez, levam à resistência
primária (27) . A resistência natural, decorrente de mutação genética e
independente de exposição prévia aos tuberculostáticos, até o momento ,
não foi detectada como determinante de resistência clínica (C) . Esta resistência está ligada às grandes populações bacilares como encontradas em
extensas cavidades (28, 29) . A realização de cultura do escarro, após a negativação da baciloscopia, pode mostrar positividade, inclusive com
46
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 2 - jul/dez – 1998
detecção de bacilos resistentes, o que apenas significa que houve a eliminação dos bacilos sensíveis; os resistentes decorrentes de mutação
genética tardam mais para serem eliminados. Devido a este fato, a cultura não é um bom exame para o acompanhamento da evolução dos doentes na ausência da piora clínica e/ou a persistência de bacilos ao exame
direto do escarro.
No estudo mundial de resistência aos tuberculostáticos realizado pela
OMS (28) , verificou-se uma grande variação entre os países participantes.
Neste estudo, a resistência primária a qualquer uma das drogas, variou
de 2% na República Checa a 41% na República Dominicana, com média
de 10.4%. A multidrogaresistência (D) (MDR) primária variou de 0% no
Quênia a 14.4% na Lituânia, com média de 1.4%. No Brasil a resistência
primária a, pelo menos, uma droga foi de 8.6%.
A resistência secundária mostrou uma variação de 5.3% a qualquer droga na Nova Zelândia, a 100% na Rússia, com uma média de 36%. Porém, este percentual da Rússia decorre do pequeno número - apenas 33,
taxa de 14.0% - de doentes em retratamento. O mesmo se verificou em
Cuba que apesar de ter um excelente programa de controle da tuberculose com taxa de cura de 91,0%, apresentou 91.3% de resistência secundária, também devido ao pequeno número de doentes de retratamento 23, taxa de 7,0%.
No Brasil foi verificado a resistência secundária de 14.4%, e taxa média
de retratamento de 8,0% (Tabela 5). A média dilui os problemas dos
grandes centros aonde concentra-se o maior número de casos, conforme
verificado acima, a taxa de reingresso no Município do Rio de Janeiro
foi de 20%. Este “problema da média” repete-se em outros indicadores
operacionais.
_______________________________________________________________
C
Segundo a OMS (27): Resistência adquirida ou secundária: é aquela encontrada em pacientes que receberam, no mínimo, l mês de tratamento prévio com tuberculostáticos. Resistência primária: é a presença de
cepas resistentes de M. tuberculosis em doentes sem história de tratamento. Resistência combinada: é a
prevalência de resistência às drogas, entre todos os casos de tuberculose, independente de tratamento
anterior, em um dado ano, em um país.
D
Multi-droga resistência (28): é definida como a resistência, no mínimo, à INH e RMP, as duas mais potentes drogas da principal etapa do tratamento da tuberculose.
Tabela 5 - Resistência no Brasil - OMS - 1995
Tratamento anterior
Sem tratamento anterior
N
%
Com tratamento anterior
N
%
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 2 – jul/dez – 1998
47
TOTAL
2095
100.0
793
100.0
Sensível
1915
91.4
679
85.6
Resistência Total
180
8.6
114
14.4
Monoresistência
135
6.4
58
7.3
MDR
19
0.9
43
5.4
Outras Resistência
26
1.2
13
1.6
Fonte: OMS/1995
Em estudo de caso-controle realizado no município do Rio de Janeiro,
representando uma amostra de todos os Centros de Saúde, verificou-se
uma resistência primária maior que a secundária, diferente do ocorrido
no estudo da OMS. Isto pode ser devido à alta taxa de doentes de retratamento no município ou a um viés de informação decorrente do receio
que tem o doente de afirmar que já se tratou. Naquele estudo da OMS,
este viés também foi considerado, já que se constatou uma dificuldade
para a adequada classificação dos doentes, segundo história prévia.
O problema da resistência é preocupante e confirma a gravidade do reingresso
de casos ao tratamento. Na (Tabela 6) que apresenta os fatores de predição,
verifica-se que a resistência primária é de 9,29% e a resistência secundária de
5,67% (30). Constatou-se que entre os doentes com resistência primária predominou a mono-resistência, já o risco de resistência a mais de uma droga foi maior
para os doentes com resistência secundária. Entre os doentes com a
co-morbidade tuberculose - HIV foram bastante altas a resistência e a prevalência da MDR.
Tabela 6 - Fatores de Predição para Resistência aos Tuberculostáticos
Resultados Preliminares – SMSRJ/CRPHF/UERJ
Nº
%
TOTAL
549
100.0
Resistência Combinada
82
14.94
Primária
51
9.29
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 2 - jul/dez – 1998
48
Secundária
31
5.67
HIV +
38
7.23
373
176
67.94
32.06
Sexo Masc
Fem
Fonte: Natal, 1997
Como antes referido, a resistência traduz a má operacionalização do PCT, fato
conhecido mundialmente. Ela é um importante aspecto a ser considerado para o
êxito do controle da tuberculose pelas sérias repercussões epidemiológicas que
acarreta. A situação é agravada em presença de esquemas de tratamento ineficazes.
A falta de estudos de novas drogas é mais um problema com que se depara,
hoje, o controle da tuberculose. A rifampicina foi a última droga aprovada especificamente para a tuberculose, em 1966, sendo que nos Estados Unidos só em
1972. Várias quinolonas, que se mostraram eficazes para o tratamento da tuberculose, não foram aprovadas para uso exclusivo nesta doença. Tudo indica um
desinteresse da indústria farmacêutica neste campo, já que estas drogas são utilizadas em bronquites, pneumonias ou outras doenças de maior prevalência. Por
outro lado, a indústria farmacêutica resiste ao desenvolvimento de novas drogas, por temer pressões para distribui-las a baixo custo, pois a tuberculose, apesar de sua alta prevalência, incide sobretudo, em pessoas pobres com baixo poder
aquisitivo(1) .
O principal mecanismo para o controle da resistência ainda é a garantia de um
primeiro tratamento bem feito, uma vez que as opções terapêuticas alternativas
são de baixa eficácia, alto custo e toxicidade maior que a do tratamento de curta
duração.
Para o controle da infecciosidade são necessárias medidas como: detecção precoce da doença, tratamento adequado, quimioprofilaxia, vacinação BCG e
medidas gerais.
O diagnóstico é outro ponto de estrangulamento decorrente da falta do exame
baciloscópico ou de equipamentos, insumos e de pessoal treinado, o que leva a
diagnósticos sem realização da baciloscopia, muitos deles falsos negativos, além
de inviabilizar o acompanhamento baciloscópico dos casos e a alta por cura em
doentes sem a confirmação da negativação.
No Brasil, a cultura de escarro, com tipagem e teste de sensibilidade é de uso
bastante limitado, mesmo nos grandes centros.
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 2 – jul/dez – 1998
49
É necessário, para melhorar o diagnóstico, não só equipar e incrementar os
laboratórios, mas, também , intensificar a busca de casos novos, incluindo grupos de risco como comunicantes, presidiários, albergados e outros. O controle
da prevalência da infecção também é importante entre os trabalhadores de saúde, prática pouco usual no nosso meio. Uma preocupação mais atual é com viagens aéreas, pois já foi demonstrado o risco de infecção por este meio de transporte (31).
Com relação ao tratamento, a OMS, propôs a estratégia "Directly Observed
Treatment, Short-course" (5, 7, 8), DOTS, tratamento supervisionado com objetivo
de reduzir a incidência da tuberculose, o risco de infecção, a falência, a recidiva
e reduzir e controlar a resistência bacteriana.
Devemos destacar a necessidade de tratamento diferenciado a grupos específicos como as pessoas dependentes de álcool, e/ou outras drogas, indigentes, albergados, prisioneiros, internados em asilos e orfanatos. No Brasil, o primeiro
passo para uma terapia supervisionada seria a descentralização do diagnóstico e
tratamento. No Rio de Janeiro, por exemplo, estes procedimentos estão concentrados nos Centros de Saúde, o que dificulta o acesso dos doentes e o conhecimento pelo serviço de saúde das características próprias da comunidade (14).
As medidas gerais seriam o uso de filtração de partículas de ar de alta eficiência
(HEPA) e de irradiação ultravioleta germinada (UVGI), em conjunto com outras
medidas de controle da infecção, nos locais de atendimento médico, como ambulatórios e emergências (32). Porém, estas medidas não protegeriam os
trabalhadores de saúde de se infectar pelas gotículas expelidas principalmente
pela tosse de um paciente bacilífero, o que tornaria recomendável o uso de
filtros respiratórios pessoais para os trabalhadores que lidam diretamente com o
doente tuberculoso.
Conclusão
Apesar da disponibilidade de métodos de diagnóstico sensíveis e específicos, de
medidas de prevenção, de medicamentos e de estratégias para o controle da
doença, verifica-se que a situação da tuberculose está rapidamente se deteriorando e
a endemia permanece como um grande problema mundial de saúde. Passadas
cinco décadas, desde a introdução da quimioterapia, podemos ver que os problemas hoje discutidos, como a resistência aos tuberculostáticos, a não adesão
ao tratamento, são os mesmos pontos de discussão do final da década de 50 ,
50
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 2 - jul/dez – 1998
com o agravamento atual dado pelo aumento da morbimortalidade por tuberculose.
Ainda hoje, as principais armas para o controle da tuberculose são a busca e
tratamento dos casos.
Infelizmente, a estimativa dos problemas que a tuberculose pode provocar, local
e mundialmente, não é suficientemente persuasiva para convencer os governos
de que este é um problema de saúde pública de grande complexidade. Apesar
de que os países desenvolvidos o tenham minimizado, não se faz tão importante,
já que estes países contam com recursos financeiros e de infra-estrutura que
permitem dar um encaminhamento favorável ao problema. Nos países em desenvolvimento, em especial no Brasil, os problemas estruturais superam as condições de organização do setor da saúde.
Houve um grande otimismo no inicio dos anos 50, com a descoberta das drogas
e, no inicio dos anos 80, com a possibilidade de utilização de um melhor esquema terapêutico, além de outras medidas técnicas e administrativas, que poderiam reduzir as taxas de morbidade da tuberculose, e controlar o problema no
país, independentemente da melhoria sócio-econômica.
Entretanto é freqüente, na Saúde Pública, constatar o distanciamento entre o
enunciado oficial de um programa e sua aplicação na prática médica e, é muito
mais difícil do que se supõe, corrigir estas distorções.
Conceitualmente inquestionável, baseado em experiências sólidas, o PCT tem
encontrado enormes dificuldades em sua aplicação operacional. Quase vinte
anos depois dos primeiros enunciados internacionais, em especial nos países
onde se esperava a solução dos problemas, o PCT não mostrou êxitos convincentes. Pelo contrário, os resultados são freqüentemente desanimadores.
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
53
TUBERCULOSE E INFECÇÃO PELO HIV: ASPECTOS
ATUAIS
SOBRE
PREVENÇÃO
DIAGNÓSTICO,
TRATAMENTO
E
Afrânio L. Kritski 1; Marcus B. Conde 2; Leda Jamal 3.
Resumo
Os autores abordam os aspectos mais recentes sobre o dignóstico e o tratamento
do paciente infectado pelo M.tuberculosis e pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV). É discutida a indicação do teste anti-HIV entre os pacientes com
tuberculose ou sob suspeita, o rendimento da baciloscopia, a indicação da
indução de escarro com solução hipertônica, do lavado broncoalveolar com
biopsia transbrônquica, das técnicas de biologia molecular (PCR) e de
imunossorologia. Também são apresentadas as propostas atuais para o manuseio
dos antimicrobianos em concomitância com os antiretrovirais e para o
tratamento preventivo da tuberculose nos pacientes com HIV.
Introdução
Desde a década de 80, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
tem proporcionado um aumento em todos os indicadores da tuberculose (TB),
em nível mundial. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) durante a
década de 90, serão notificados 14 milhões de casos de TB, dos quais 1,5
milhão de pacientes irão falecer com AIDS. Em regiões de elevada prevalência
de infecção pelo HIV na população geral, os programas de controle de
tuberculose (PCT) têm relatado um aumento na incidência, na mortalidade, na
ocorrência de abandono e, em grandes centros urbanos, um aumento de casos
multirresistentes (MDR) (1,2, 2a). Em alguns países africanos, mesmo em regiões
com PCT de boa qualidade, a incidência de TB continua aumentando (3).
Portanto, no Brasil, onde é crescente a co-infecção pelo Mycobacterium
tuberculosis e HIV, principalmente na região sudeste, a abordagem diagnóstica
e terapêutica do paciente co-infectado TB/HIV deve ser reavaliada (4,5,6).
Diagnóstico da infecção pelo HIV.
Uma dúvida que permanece é sobre quando pedir teste sorológico anti-HIV
entre os pacientes com TB confirmada ou suspeita. Uma sugestão do I
Consenso Nacional de TB foi que o teste anti-HIV seja solicitado em todos os
pacientes com TB nas regiões onde a proporção de infecção pelo HIV entre os
________________________________________________________________
1 - Prof. Pneumologia UFRJ
2 - Prof. Pneumologia e Tisio-pneumologia – UFRJ
3 - Médica em Saúde Pública USP e DST/AIDS
54
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
tuberculosos seja superior a 10% (7). Isto porque estudos já mostraram que
mesmo com anamnese e exame físico detalhados, cerca de 30% dos pacientes
com TB infectados pelo HIV não serão identificados. Ou seja, muitos pacientes
com direito a terapia anti-retroviral fornecida pelo Estado deixarão de ser
beneficiados com o tratamento precoce.
No Rio de Janeiro, estudos de soroprevalência de HIV entre tuberculosos
realizados pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS-RJ) entre os anos 1995 a
1997 mostraram uma proporção de HIV positivos em Centros Municipais de
Saúde (CMS) de 5 a 15% e em Hospitais Gerais de 15 a 35% (6).
Diagnóstico de tuberculose
TB pulmonar
Estudos realizados nos CMS do Rio de Janeiro mostraram que o diagnóstico da
TB pulmonar nos pacientes HIV positivos é mais difícil do que nos pacientes
HIV negativos pois em 76% dos pacientes com HIV positivo a baciloscopia foi
negativa ou o paciente não conseguiu fornecer escarro para o exame, enquanto
que isto somente ocorreu em 44% dos pacientes com HIV negativo (dados não
publicados). Trabalhos recentes mostraram que os pacientes com baciloscopia
negativa ou sem escarro e forte suspeita de TB devem ter material colhido por
escarro induzido com solução salina hipertônica para baciloscopia direta e/ou
cultura para o bacilo de Koch (BK)(8). A broncoscopia com biopsia
transbrônquica estaria indicada somente quando a baciloscopia direta do escarro
induzido se mostrar negativa. Ainda segundo dados da SMS-RJ, a cultura para
BK foi realizada em apenas 10% dos pacientes atendidos nos CMS. Esforços
governamentais estão sendo realizados para oferecer de modo mais apropriado
exames de cultura para os pacientes HIV positivos (5).
Entre os 29.823 casos de TB notificados nos últimos três anos na cidade do Rio
de Janeiro, 33% foram diagnosticados e acompanhados em Hospitais Gerais,
onde não havia Programa de Controle de TB Hospitalar (PCTH) (5,6). Nestes
locais onde são freqüentemente atendidos pacientes com co-infecção TB/HIV
em estágio avançado, a investigação da TB deve ser ainda mais cuidadosa pois a
TB costuma se apresentar de forma atípica. Assim, as formas pulmonar com
baciloscopia negativa, extrapulmonar e disseminada são as mais encontradas.
Em casos graves, é aceitável que o clínico inicie esquema anti-TB baseado em
diagnóstico de presunção enquanto aguardam o resultado dos exames
solicitados. Deve ser ressaltado que o tratamento nunca deve ser iniciado sem
que paralelamente uma investigação diagnóstica apropriada esteja sendo
realizada. Um trabalho realizado recentemente em um Hospital Universitário
referência para AIDS mostrou que entre 193 pacientes tratados como TB
baseados no diagnóstico de presunção, 32% não tiveram o diagnóstico de TB
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
55
confirmado posteriormente (9). Entre os pacientes cujo diagnóstico de TB não
foi confirmado, a maior parte era HIV positivo e evoluiu para o óbito (9). Por
isto, é recomendado que o paciente em fase avançada de infecção pelo HIV
deve ter a investigação para TB realizada em unidade de saúde para
investigação de TB que disponha pelo menos de cultura para BK e, se possivel,
procedimentos diagnósticos que permitam uma avaliação apropriada como
hemocultura para micobactéria, escarro induzido, broncoscopia e outros (10).
Indicação de testes diagnósticos rápidos para TB
Os testes de diagnóstico rápido que mais têm sido discutidos atualmente são os
métodos de amplificação rápida, como a polimerase chain reaction (PCR) e a
sorologia para TB. Existem no mercado alguns kits comerciais para realização
de testes de amplificação rápida como o AMTD do Gen-Probe ou o Amplicor
da Roche. Estes kits foram aprovados pelo Foods Drugs and Administration
(FDA) dos Estados Unidos da América apenas para confirmar o diagnóstico de
TB nos pacientes com baciloscopia positiva no escarro. Assim, a interpretação
clínica de um PCR positivo para TB no escarro, bem como a sua utilidade em
outros tipos de espécimes clínicos ainda não está bem estabelecida até o
momento. O que alguns autores têm sugerido é a interpretação dos resultados de
acordo com a possibilidade de doença pré teste (11,12). Desta forma, pacientes
com elevada suspeita clínica de TB pulmonar, com baciloscopia direta negativa
e teste PCR positivo, teriam indicação de início da terapia anti-TB, de
isolamento respiratório (quando internado em hospital geral) e a avaliação dos
contatos intradomiciliares. Nos casos com baixa suspeita clínica de TB
pulmonar, exame baciloscópico positivo e teste PCR negativo deve ser feita
uma investigação maior na direção de uma micobactéria não tuberculosa, que
são de ocorrência incomum em nosso meio, em materiais respiratórios.
Na suspeita de TB extrapulmonar, os testes de amplificação rápida não estão
indicados no momento. Também ainda não têm seu papel definido os testes
sorológicos para TB, mesmo utilizando antígenos específicos, pois
principalmente nos pacientes infectados pelo HIV eles têm baixa sensibilidade e
especificidade (13). A pesquisa de enzima adenosina deaminase (ADA) está
indicada apenas para a análise dos líquidos pleurais, mesmo em pacientes
infectados pelo HIV. A avaliação desta enzima não é recomendada para o
estudo de outros materiais clínicos (soro, escarro, líquor, etc.). O uso de kits
comerciais que avaliam ADA não foram ainda validados em nosso meio não
sendo portanto recomendado o seu uso (14).
Tratamento da tuberculose em paciente HIV positivo
Os pacientes infectados pelo HIV usualmente respondem bem aos
antimicrobianos anti-TB. O tratamento preconizado pelo Mínistério da Saúde
consiste no uso diário de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z) nos
56
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
primeiros dois meses seguido de R+H nos sete meses seguintes. Quando o
paciente refere tratamento anti-TB no passado, está indicado o esquema RHZ
acrescido de etambutol (E) nos nove meses (4). Nas situações em que o
retratamento é pós abandono, devem ser envidados esforços para que o paciente
use regularmente os medicamentos (se possível terapia sob supervisão) e não
abandone o tratamento. Entretanto, alguns casos apresentam má evolução
clínica. Isto ocorre quando o paciente se apresenta grave e o diagnóstico e o
subsequente tratamento foram tardios. Algumas outras situações que se
associam à má evolução são o aparecimento de outras doenças associadas, a
idade superior a 50 anos, a anergia cutânea, as imagens atípicas na
telerradiografia torácica, o nível de linfócitos periféricos inferior a 1000
cels/mm3 ou de CD4 inferior a 200 cels/mm3, a forma disseminada da TB, a
hepatoesplenomegalia ou o diagnóstico anterior de AIDS (15, 16).
Em razão da maior probabilidade de resistência ao tratamento, o teste de
sensibilidade às drogas anti-TB em material clínico deve ser solicitado no início
do tratamento dos pacientes que informem tratamento anti-TB no passado
(principalmente se for referido retratamento após abandono ou uso prévio de
mais de um esquema anti-TB), naqueles com internação prévia em hospital
geral referência para AIDS, com história de permanência em
prisão/delegacia/albergue ou contato íntimo com paciente portador de TB
crônica ou resistente nos últimos 12 meses, e na ausência de melhora clínica em
7 a 10 dias ou manutenção de sinais e/ou sintomas após 21 dias de uso de
tratamento (17,18,19). A ocorrência de efeitos adversos é mais freqüente entre
pacientes na fase AIDS, sendo a hepatotoxicidade a mais grave. Todo paciente
que apresente icterícia ou náuseas/vômitos por período superior a dois dias
associado à confusão mental deve ter o esquema RHZ suspenso e a avaliação de
transaminases e bilirrubinas realizada. Após a melhora clínica e laboratorial, os
casos em que as transaminases forem menor que 3 vezes o normal, podem tentar
reiniciar o esquema com R, seguido de H e depois de Z, a cada três dias. Os
casos em que as transaminases forem altas ou apresentarem sinais clínicos de
insuficiência hepática devem ser encaminhados para Unidade de Referência,
para o uso de esquema alternativo. O prognóstico destes pacientes é inferior aos
demais (20, 21).
O uso antiretrovirais (ARV) inibidores de protease (IP) e não nucleosídeos
inbidores da transcriptase reversa (NNITR) constituintes do esquema de
tratamento anti HIV, proporcionam um aumento na sobrevida e uma diminuição
na mortalidade entre pacientes HIV positivos com TB (26% versus 52%), dados
fornecidos pelo Centro de Referêncdia e Treinamento de AIDS da Secretaria de
Saúde do Estado de São Paulo (22). A terapia tríplice com estes ARV é
recomendada para pacientes com TB ativa, carga viral maior de 5.000 cópias de
RNA/ml e nível de CD4 < 200 cels/mm (possivelmente também com
linfopenia inferior a 1000 cels/mm3) (7, 23,24, 25, 26,27). Entretanto, o uso do IP ou
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
57
do NNITR em regiões de elevada prevalência da TB e HIV complicaram o
manuseio terapêutico. Isto porque os antimicrobianos da família das rifamicinas
(como a R) induzem o sistema enzimático hepático citocromo CYP450, levando
a uma diminuição do nível sérico dos IP e dos NNITR e subsequente
emergência de cepas virais resistentes. Por outro lado, estes ARV,
principalmente os IPs, são inibidores do CYP450 e produzem uma elevação do
nível sérico das rifamicinas, aumentando os riscos de toxicidade (como por
exemplo a uveíte, no caso da rifabutina). Assim, o sugerido tem sido:
1 - Nos casos em que o paciente não está em uso de ARV em terapia tríplice.
Nesta situação a prioridade é iniciar o esquema RHZ de modo apropriado e
manter o esquema ARV com duas drogas. Em razão do efeito potente e
persistente da rifampicina, a introdução de IP ou NNITR deve se dar somente
após a última dose de RMP;
2 - Nos casos em que o paciente está em uso de IP ou NNITR em terapia
tríplice. Deve ser mantido o uso destes ARV pois sua suspensão pode induzir a
resistência do HIV aos ARV. As terapias anti-TB recomendadas são
estreptomicina-SM + etambutol-E + isoniazida-H + pirazinamida-Z por dois
meses seguidos de E+H por 10 meses ou substituir rifampicina por rifabutina
(dose de 150mg) no esquema RHZ.
É importante chamar atenção que o uso de estreptomicina pode ser
intermitente, duas vezes por semana (25-30mg/kg ou 1,5g/dose) e não é
indicada em pacientes com idade acima de 60 anos. Também que a rifabutina
não deve ser utilizada em associação com os IPs ritonavir e saquinavir e com o
NNITR delavirdine. No intuito de diminuir as chances de emergência de cepas
virais resistentes ao IP é preconizado o aumento da dose de indinavir de 800
para 1200mg a cada 8horas e de nelfinavir para de 750 para 1000mg a cada 12
horas. Alguns autores sugerem a inclusão de um dos NNITR (Nevirapina ou
Efavirenz) junto a rifabutina pelo menor impacto na queda de seus níveis
séricos. Entretanto, a maioria dos autores ainda não recomenda esta conduta
pois pode ocorrer a emergência de resistência de cepas virais a estes
antimicrobianos por uma simples mutação quando sobrevém a queda de nível
plasmático destes ARV.
Tratamento preventivo (TP) da TB no paciente HIV positivo.
Apesar da recomendação da OMS para que os PCT priorizem a detecção e cura
dos casos de TB, é também recomendado que seja utilizado o TP entre pacientes
HIV positivos (27). Os estudos coordenados pela OMS sugerem o esquema com
H, auto-administrado, com 6 meses de duração na dose de 5mg/kg, até o
máximo de 300mg. Outro aspecto importante é a indicação do teste PPD. Em
nosso meio, pela elevada prevalência de co-infecção TB/HIV é mandatória a
58
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
realização do teste PPD e de telerradiografia de tórax quando se identifica um
paciente infectado pelo HIV (4,20). O teste deve ser repetido anualmente nos
casos em que se mostrar não reator (induração inferior a 5mm). Se o próximo
teste PPD mostrar um aumento da induração superior a 5mm, há indicação de
TP para TB. A repetição do teste PPD pode ser de 6/6 meses entre os pacientes
NR que fazem uso de ARV de esquema tríplice (28).
No Brasil, a recomendação atual é oferecer H (dose de 300 a 400mg/dia), na
dose diária, por 6 meses para paciente HIV positivo, sem sinais ou sintomas
sugestivos de TB em atividade, que apresente telerradiografia de tórax normal e:
- PPD maior ou igual a 5mm (reator);
-
Contatos intra-domiciliares ou institucionais de TB pulmonar com
baciloscopia positiva (independente do resultado do teste PPD);
-
PPD negativo, porém com registro documental de ter sido reator ao teste
tuberculínico.
Também é indicado nos casos em que a telerradiografia de tórax for anormal
devido à cicatriz de TB pulmonar não tratada anteriormente (afastada a
possibilidade de TB ativa através de exames de escarro e radiografias
anteriores), independentemente de resultado de teste PPD.
Ensaios clínicos recentes realizados em países desenvolvidos e em
desenvolvimento não mostraram proteção com H entre os indivíduos HIV
positivos anérgicos ao PPD em comparação com grupo placebo (27,30). Neste
sentido, o tratamento preventivo com H estaria indicado apenas no anérgico que
seja contato de paciente com TB pulmonar e baciloscopia direta positiva.
Também deve ser enfatizado que as informações sobre o TP com H ou com
R+Z são oriundas de ensaios clínicos. São escassas as informações sobre a sua
efetividade em condições de rotina na rede pública bem como o seu impacto na
incidência de TB na comunidade.
Apesar do TP com H para HIV positivo ser recomendado desde 1993 pelo
Ministério da Saúde, apenas em 1998 foram apresentadas as primeiras
informações sobre o seu uso em condições operacionais . Na cidade de São
Paulo, levantamento realizado no Centro de Referência e Treinamento
DST/AIDS, no período de 1992 a 1997, observou-se que em 111 pacientes
infectados pelo HIV submetidos à quimioprofilaxia com INH, 67 (60,4%) deles
completaram tratamento e 23 (20,7%) abandonaram sendo que, entre aqueles
que completaram o tratamento, somente 2 (3%) tiveram tuberculose
posteriormente (29). No Rio de Janeiro (30), num estudo realizado em 208
pacientes HIV positivos atendidos em 7 CMS e em 4 Hospitais Gerais
submetidos ao TP com H foi observado o seguinte: a) o que levou os médicos a
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
59
indicarem o uso de H foi a presença de teste PPD positivo em 100 (53%),
anergia cutânea em 76 (41%) e contato com bacilífero em 8 (4%); b) a
telerradiografia torácica não foi realizado em 76 (39%) dos casos; c) a
toxicidade a H foi observada em 8 (3,8%) pacientes sendo reinstituída em 6 sem
maiores problemas; d) o TP foi completado por 119 (61%) pacientes e o
abandono foi observado em 45 (23%); e) a proporção de abandono foi maior
entre pacientes atendidos em hospitais (36% versus 22% em pacientes
ambulatoriais); e) entre aqueles que completaram o TP, a TB ativa foi
identificada no seguimento em 3 (1,5%). Estes dados sugerem que esforços
devem ser efetuados para aumentar a aderência do TP, principalmente em
hospitais gerais e que apesar de não se ter identificado caso de TB ativa durante
o uso do TP, a avaliação clínica inicial que antecede o início do TP deve ser
realizada com mais cuidado.
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
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62
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
P
ERGUNTAS
INTERNET*
E
RESPOSTAS
SOBRE
TUBERCULOSE
NA
Editor Responsável
Fernando Augusto Fiuza de Melo
Presidente da Comissão Científica da SBPT - 1997/1998
Membro do Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à Tuberculose
Colaboradores:
Miguel Aiub Hijjar
Diretor do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga - Ministério da Saúde RJ
Membro do Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à
Tuberculose
Jorge Barros Afiune
Diretor do Instituto Clemente Ferreira - SES de São Paulo
Membro do Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à
Tuberculose
Gilmário M. Teixeira
Centro de Referência Prof. Hélio Fraga - Ministério da Saúde - RJ
Membro do Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à Tuberculose
Introdução
O interesse sobre a tuberculose continua presente entre os internautas.
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) vem recebendo,
constantemente, questões de médicos e leigos sobre a doença. Publicamos em
seguida, uma nova série de perguntas enviadas para a SBPT e suas respostas.
Saiba porque a tuberculose foi chamada de “Peste Branca”.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose foi inspirado num modelo de
Programa do Rio Grande do Sul?
Veja qual a conduta para os contatos familiares de pacientes com tuberculose.
O diagnóstico sorológico da tuberculose pode ser usado na rotina?
Qual o perfil da resistência do Mycobacterium tuberculosis” em pacientes com
tuberculose HIV-positivos?
________________________________________________________________
* Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)
Secretaria: SEPS 714/914, Bloco E, Sala 116
CEP. 70390-145 - Brasília (DF)
Tel/Fax: (061) 245: 6218 - E-mail <[email protected]>
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
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Por que o “ar das montanhas” seria benéfico para os pacientes portadores da
tuberculose?
Quais as propostas para a implantação do DOTS (tratamento encurtado
diretamente observado) no país e as experiências em curso?
O uso dos medicamentos pode ser feito 2 ou 3 vezes por semana?
Como tratar a tuberculose nos pacientes hepatopatas ou que desenvolvem
hepatite com o uso das drogas?
Pergunta: Porque a TB foi chamada de “peste branca” por tanto tempo?
Resposta: Johann Schönlein, em 1939, foi o primeiro a sugerir o nome de
"tuberculose" para a doença chamada de “tísica” por Hipócrates, na antigüidade
e de "consumpção" por Andreas Vesalius, ao descrever cavidades pulmonares
em necrópsias.
Provavelmente, foi o inglês Oliver Wendell Holmes, em 1861, quem usou pela
primeira vez a qualificação de "A Grande Peste Branca" para a tuberculose
(TB), ao chamar a atenção para a devastadora prevalência da doença na
sociedade européia do seu tempo. O termo "Peste Branca", possivelmente, se
referia a palidez dos pacientes e a diferenciava da 'Peste Negra" que dizimara,
séculos antes, quase um quarto da população européia.
Ao que tudo indica, a "Primeira Grande Epidemia de Tuberculose"
experimentada pela humanidade ocorreu com o escravismo das populações
dominadas pelas guerras na Antigüidade. Para alguns autores, teriam sido as
condições sociais de agruras e aglomeração dos escravos, o "caldo" necessário
para estabelecer a variedade humana do Complexo Mycobacterium tuberculosis,
derivada de um tipo de M. bovis, quando o homem domestica os animais, isto
entre 4.000 a 2.000 A.C.
Na idade média, a produção agrícola feudal separa a humanidade em pequenos
povoados, tornando a TB endêmica e sem importância.
A formação das grandes cidades, as precárias condições de vida dos artesãos e
da emergente classe operária com o aparecimento da economia mercantilista e a
produção capitalista, reproduziram novamente, tal como no escravismo da
antigüidade, as condições ambientais necessárias à disseminação de uma
epidemia de transmissão aerógena. Neste contexto, a chamada "Peste Branca"
constituiu a "Segunda Grande Epidemia de Tuberculose", que dura cerca de 300
anos, diminuindo sua morbi-mortalidade pelo esgotamento das
populações
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
sensíveis à infecção do bacilo e o desenvolvimento social.
A doença, entretanto, permaneceu endêmica, mantendo uma alta prevalência nas
populações periféricas do terceiro mundo, sofrendo um novo "impacto" com o
advento da quimioterapia.
Nos dias atuais, a TB recrudesce em todo o mundo com a ampliação dos focos
de miséria, estimulada pela co-infecção com a pandemia HIV/AIDS,
reemergente nos países avançados e "permanecente" nos países pobres, sem
recursos e sem investimentos, com os serviços de atenção à saúde deteriorados.
Para a maioria dos estudiosos, a TB atravessa um momento crítico, com o
surgimento de cepas bacilares multirresistentes às drogas usuais, tal que, se não
forem tomadas medidas efetivas para seu controle, podemos estar vivenciando o
advento de uma terrível "Terceira Grande Epidemia": a "Epidemia da
Tuberculose Multirresistente".
Fernando Augusto Fiuza de Melo
Bibliografia
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Pergunta: O programa de controle da tuberculose (TB) do Rio Grande do Sul
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
65
(RS) foi o inspirador do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
(PNCT)?
Resposta: As bases do PNCT atual, adotado em 1979 e já com Manual de
Normas em sua 4ª versão, foram claramente definidas pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), conforme pode ser observado na Publicação
Científica OPAS/OMS, Nº 498, 2ª edição, de 1987.
A primeira edição foi o resultado das discussões e revisão, por um Comitê
Assessor em Controle da Tuberculose, de um texto preparado pelo Dr. Fábio
Luelmo, da Secretaria de Estado de Saúde Pública da Argentina, com a
colaboração dos assessores da OPAS/OMS, Drs. Antonio Pio, Gilmário M.
Teixeira e Philippe Cavalié e da Enfª Ieda B. de Castro, DNPS/NAS – Brasil.
O gráfico, em seguida, modificado do Manual da OPAS/OMS (2a Ed.),
condensa o fundamental das concepções sobre o Controle da TB, estabelecidas
pela OMS e União Internacional contra a Tuberculose (UICT), desde a década
de 60.
Representação esquemática
da evolução natural da tuberculose e os
sítios de aplicação de medidas específicas de controle (modificado)
N a sc im e n to s
V A C IN A Ç Ã O B C G
N ã o inf e cta d o s
A . R IS C O D E IN F E C Ç Ã O
Q U IM IO P R O F IL A X IA
A
Inf ec ta d o s
B . R IS C O D E A D O E C IM E N T O
C . P R O B A B IL ID A D E D E C U R A
EXP O N TÂ NE A
DESCO BERTA DE CASO S E
TRA TAM E NTO
B
C
C
B
C a so s s u s p e ito s
C a so s c o n firm a d o s
p e la C lín ic a o u R X
b a c te riolo g ic am e n te
D . T A X A D E M O R T A L ID A D E
D
D
Ó b ito s
Aliás, estas bases, são reconhecidas por Werner Paul Ott e cols. no Cap.4 do
Livro sobre Tuberculose publicado pelos colegas do RS liderados por Picon,
Rizzon e o próprio Ott, quando afirmam: "A estratégia de enfrentar a
tuberculose no Estado teve como base conceitual as diretrizes e as
66
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), da União
Internacional contra a Tuberculose (UICT) e da Divisão Nacional de
Tuberculose (DNT) do Ministério da Saúde (MS)”.
É verdade que o RS adotou pioneiramente um Programa, no início da década de
70, inclusive com convênio entre sua Secretaria Estadual e o INAMPS, antes do
PNCT com sua atual configuração. Este PNCT, foi estabelecido no ano de 1979
e aplicado no início da década de 80, em todos os Estados da Federação,
mediante o estabelecimento de convênio tripartite, entre o Ministério da Saúde,
as Secretarias Estaduais de Saúde e o INAMPS, cabendo, de forma geral, às
Secretarias a gerência direta, ao Ministério a coordenação, centralização das
informações, supervisão e fornecimento de medicamentos e ao INAMPS, o
repasse de verbas.
Como alguns outros estados, o RS discordou de algumas propostas do PNCT,
sendo as mais destacadas divergências relacionadas a aplicação da vacinação
BCG no primeiro ano de vida e a dosagem dos medicamentos por faixa de pêso
e não por faixa etária. Quanto a primeira, o RS, decidiu por vacinar somente na
idade escolar (entre 4 e 5 anos), o que, comprovadamente, acarretou uma alta
prevalência TB meningoencefálica em menores de 1 ano, decisão revista há
cerca de 3 ou 4 anos, acabando por vacinar suas crianças, tal como a proposição
original do PNCT. Já, em relação a dosagem das drogas por faixa etária, o
PNCT aceitou a proposta gaúcha, incorporadas na 3a. Edição do Manual de
Normas.
Assim, o Programa de Controle da TB no RS, embora tenha experimentado
fases de excelente organização ou de dificuldades políticas e operacionais, o que
aconteceu em maior ou menor grau em outros Estados, teve sua inspiração, tal
como o PNCT, em diretrizes e estratégias estabelecidas pela OPAS/OMS e
UICT.
Fernando Augusto Fiuza de Melo
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
67
Janeiro, 1993.
Pergunta: Paciente pediátrico com diagnóstico de tuberculose teve seus
familiares rastreados não sendo encontrado nenhum caso da doença. Um ano
depois a mãe do paciente apresentou lesões cavitárias na radiografia de tórax
de controle. Considerando a ocorrência, questiona-se qual a conduta e
procedimentos para os familiares em contato direto com portador de
tuberculose?
Resposta: Segundo o Manual de Normas para o Controle da Tuberculose do
Ministério da Saúde, 4ª edição de 1995, todas as pessoas (contatos ou
comunicantes) que se relacionam com doentes tuberculosos (focos) devem
comparecer à unidade de saúde para exame. Se sintomático respiratório, aplicase a rotina prevista para o diagnóstico da tuberculose (TB). Para os
assintomáticos, deverá ser feito um RX de tórax, quando houver disponibilidade
desse recurso.
Em menores de 5 anos não vacinados com BCG, utiliza-se a prova
tuberculínica. Quando reator, sem sintomatologia e exame radiológico normal,
submetê-los a quimioprofilaxia com Isoniazida (INH) por 6 meses e, quando
não reator, vaciná-lo com BCG.
Para os contatos com 5 e mais anos, após serem examinados e não constatada
TB doença, serão orientados para procurarem a unidade de saúde, em caso de
aparecimento de sintomatologia respiratória.
A quimioprofilaxia é um procedimento indicado pelas Normas para:
1) Contatos de bacilíferos, menores de 5 anos, não vacinados com BCG, PPD
positivos, com RX de tórax normal e sem clínica compatível com TB;
2) Recém-nascidos cohabitantes de foco bacilífero. Administrar INH por 3
meses e realizar PPD. Se positivo manter a INH até o sexto mês, se
negativo, interromper a INH e aplicar o BCG;
3) Soropositivos para o HIV:
a) contatos intradomiciliares ou institucionais de bacilíferos,
independente da prova tuberculínica;
b) PPD positivos (5mm ou mais) e assintomáticos;
c) PPD negativos (menor que 5mm) com CD4 menor que 350 cls/mm3
ou linfócitos totais menor que 1.000 cls/mm3, e
d) Portadores de lesões radiológicas cicatriciais ou com registro
documental de ter sido reator ao PPD.
4) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunossupressoras
contatos intradomiciliares de bacilíferos, sob criteriosa decisão médica.
Deve-se privilegiar os contatos dos pacientes portadores de TB pulmonar
68
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
bacilífera no exame direto do escarro, com maior possibilidade de transmissão.
Não devem ser esquecidos, porém, os doentes com escarro negativo ou que com
dificuldades de expectoração e que apresentem lesões cavitárias maiores que 2
cm em uma ou múltiplas cavidades.
Entre os contatos, os domiciliares e íntimos são os mais importantes. De forma
prática, usar a regra dos “três mesmos”, mesmo leito, mesmo quarto, mesma
cama, para selecionar o maior risco de infecção e adoecimento. Morrone e
Solha, avaliando a incidência de TB-doença e prova tuberculínica positiva em
crianças expostas a pacientes portadores de TB pulmonar, demonstraram mais
infecção e adoecimento, com diferenças estatísticas significantes, entre as que
moravam na mesma casa em relação aos visitantes, para as que dormiam no
mesmo quarto em relação a outras dependências e para as que dormiam no
mesmo leito em relação aos de leitos separados.
Miguel Hijjar, em tese de “Mestrado”, demonstrou que a transmissão em
favelas, se dá num arruado como se fosse uma “mesma casa”, dado o pequeno
espaço que separam barracos.
No Instituto Clemente Ferreira de São Paulo, valorizado as casas construídas em
um único terreno familiar onde é alto o grau de intimidade, favorecendo a
transmissão da TB, bem como os namorados e “noivos” que mantêm relações
sexuais, compartilhando o “mesmo leito”.
Evidentemente, uma vez diagnosticado TB em uma criança, quase sempre com
formas primárias paucibacilíferas e, portanto, mais infectada que transmissora
da doença, deve-se seguir um caminho inverso, rastreando os familiares em
busca de um possível foco ativo transmissor da doença.
No Consenso Brasileiro de Tuberculose de 1997, adota-se o termo contato,
usado correntemente para outras doenças infecciosas ao invés de comunicante,
classicamente utilizado entre os tisiologistas. São entretanto divergentes as
propostas de condutas para os contatos.
O grupo que discutiu a, Abordagem dos Contatos, estabelece prioridade para
investigação entre os contatos intradomiciliares de TB, menores de 15 (e não de
5 como na Norma) e maiores de 60 anos, portadores de condições facilitadoras
do adoecimento por TB e contatos extradomiciliares institucionais. Recomenda
uma nova prova tuberculínica para os negativos após 2 e 3 meses, antes de
indicar a vacinação BCG. Define um conceito de conversão tuberculínica para
indicação de quimioprofilaxia, considerando a conversão um aumento ≥ 10 mm
para os menores de 35 anos ou de ≥ 15mm para os com 35 anos ou mais, no
resultado da prova com intervalo de 2 anos.
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
69
O grupo de Quimioprofilaxia, de sua parte, amplia caridosamente este
procedimento para os contatos onde foi afastada a TB, indicando-o para:
1) Todos os contatos intradomiciliares de TB bacilífera com PPD ≥ 5mm,
independente da idade e do BCG prévio;
2) Conversores tuberculínicos de fracos para fortes, num intervalo de 2 anos;
3) PPD positivo com condições clínicas associadas à imudepressão e/ou
elevada incidência de TB, tais como alcoolistas, diabéticos, silicóticos,
nefropatas graves, portadores de leucoses, em uso de quimioterapia
antineoplásica ou corticoterapia prolongada, gastrectomizados, portadores
de “by-pass” intestinal, usuários de droga IV e soropositivos para o HIV;
4) Portadores de imagens radiográficas compatível com TB inativa (lesões
fibróticas), sem história de quimioterapia prévia adequada;
5) Em situações de alto risco de adoecimento por TB, tais como exposição
próxima à fonte de contágio, c.p. ex. recém-nascido de HIV positiva ou
contato com AIDS, independente da prova tuberculínica.
O grupo reconhece, entretanto, algumas importantes dificuldades para
ampliação da quimioprofilaxia no país, entre outras:
1) Em crianças e adultos jovens a vacinação prévia com o BCG já ofereceria
um grau adequado de proteção e impediria a valorização da prova
tuberculínica como verificador da infecção;
2) A quase impossibilidade de adesão para uso de tratamento prolongado para
pessoas assintomáticas;
3) A dificuldade prática de serem examinados os contatos aparentemente
sadios, pois deveriam comparecer às unidades de saúde várias vezes em
curto espaço de tempo;
4) A estrutura deficiente de muitas unidades de saúde.
Fica assim, bem estabelecida a importância da investigação de infecção e
adoecimento entre os contatos familiares de pacientes com TB, restando
questões de condutas e procedimentos que necessitam mais estudos e reflexões
para definições consensuais.
O objetivo central da pergunta foi respondido, permanecendo em aberto a
possível relação entre o adoecimento da criança e o posterior adoecimento
materno, após exames que afastaram sua concomitância.
Estimulando a imaginação e exercitando o raciocínio, duas possibilidades
poderiam ser aventadas:
a)
A existência de um foco comum, visitante extradomiciliar, não
identificado na investigação restrita aos familiares, possibilidade que
poderia ser confirmada com ampliação do rastreamento (de difícil
realização, posterior aos fatos); ou
b)
Serem os adoecimentos não relacionados, com infecção por focos sociais
70
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
independentes (de impossível confirmação).
Miguel Aiub Hijjar
Fernando Augusto Fiuza de Melo
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Pergunta: Qual o rendimento e a possibilidade de uso do diagnóstico
sorológico na tuberculose?
Resposta: A penetração do M. tuberculosis no organismo, determina várias
alterações imunológicas, que incluem tanto o sistema de defesa de base celular,
quanto o humoral. Embora apenas o sistema de base celular tenha efetivamente
ação nos fenômenos de defesa, há, por estimulação do linfócito T, ativação dos
linfócitos B e produção de várias classes de anticorpos (imunoglobulinas).
Aparentemente estas imunoglobulinas não exercem qualquer papel efetivo na
defesa orgânica contra o M tuberculosis, mas sua presença poderia servir como
ferramenta diagnóstica para a doença.
Em 1898, Arloing, mostrou que 57% de um grupo de pacientes com tuberculose
eram positivos a um teste de aglutinação desenvolvido por ele. Entretanto, 11%
de pacientes sadios e portadores de outras doenças também o eram. As baixas
sensibilidade e especificidade mostradas pelo método, poderiam ser fruto da
precariedade da tecnologia disponível na época.
Em 1972, Engvall e Perlmann desenvolveram o método ELISA, usado hoje para
o diagnóstico de várias doenças infecciosas. O método é simples, relativamente
barato e passível de ser realizado em laboratórios sem maiores sofisticações.
Apesar de suas qualidades, este método não traz em si, um incremento
importante na especificidade, o grande obstáculo, até o momento, para um teste
sorológico que fosse aceito como seguro para o início de tratamento de um
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
71
paciente suspeito de ser portador de TB.
A baixa especificidade está relacionada à complexidade antigênica do M
tuberculosis, o que faz com que os antígenos usados reajam com antígenos de
outros germes, ou mesmo antígenos presentes em doenças não infecciosas.
A busca pelo antígeno ideal, ocupou, durante muitos anos os pesquisadores
interessados no tema. Com o surgimento das técnicas de biologia molecular e a
possibilidade de produção de epitopos, aproximou o encontro desta substância,
com o desenvolvimento dos antígenos monoclonais, mas ainda não de forma
definitiva.
Os antígenos passíveis de serem utilizados são de naturezas diversas, desde os
complexos antigênicos do M. tuberculosis, passando pelo BCG sonicado, PPD e
os antígenos 5 e 6. Atualmente, usa-se, entre os mais importantes, para os testes
de imunodiagnóstico, os antígenos A60 (citoplasmático), 38kDa (lipoprotéico,
derivado do antígeno 5), KP90 ou P90 (sonicado de BCG, centrifugado a
90.000g) e os lipoarabinomanâmicos.
Além da falta de especificidade dos antígenos, alguns outros fatores devem ser
considerados. A formação de imunocomplexos pode diminuir a quantidade de
imunoglobulinas circulantes; pode haver inibição de linfócitos específicos e,
ainda, o tempo entre o aparecimento da imunoglobulina no sangue e a coleta
para o teste, podem determinar resultados falso-negativos.
Infecção por micobactérias não tuberculosas ambientais, vacinação BCG e
outras doenças pulmonares podem induzir resultados falso positivos.
Na literatura internacional há alguns relatos recentes neste campo.
Alifano e cols. (Chest 1997; 111:3), estudaram 175 pacientes, HIV-negativo,
não vacinados com BCG, sem uso de esteróides nos últimos 6 meses, dos quais,
88 eram portadores de TB pulmonar, 28 de outras doenças pulmonares, 47
sadios (24 PPD-negativo e 23 PPD-positivo) e 12 com TB tratada. O antígeno
usado foi o P90, para busca de IgA. A sensibilidade foi de 70,4% e a
especificidade perto de 90%. Pacientes com baciloscopia positiva tinham títulos
maiores e os com TB tratada apresentavam títulos semelhantes aos sem TB.
Note-se que foram excluídos pacientes com BCG prévio. A redução do "cutt
off" melhorou a sensibilidade mas com piora importante da especificidade.
Chiang e cols. (Amer J Resp Crit Care Med 1997; 156:906), avaliaram 594
adultos chineses, buscando a detecção de IgG contra o antígeno A60, IgG contra
o 38kDa e IgA contra Kp90. Do total estudado, 312 apresentavam TB ativa e
282 controles entre sadios, sequelados de TB e portadores de outras doenças
que não a TB. A IgG contra A60 teve a melhor performance com 80,77% e
88,4% de sensibilidade e especificidade. A tentativa de combinação dos teste
72
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
não melhorou os índices de forma significativa.
Até o momento, não foram ainda publicados estudos nacionais. No último
Congresso Nacional de Pneumologia e Tisiologia no Rio de Janeiro, entretanto,
foram apresentados como tema livre, dois trabalhos realizados na Unidade de
Pesquisa em Tuberculose do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário
Clementino de Fraga Filho/UFRJ (J Pneumol 1998;24,Supl.1).
Conde e cols. (TL No.607), testaram cinco proteínas recombinadas do M.
tuberculosis, entre estas a antígeno 38kDa através de método imunocromático,
rápido e simples. Foram estudados 387 pacientes, sendo 243 com TB (19 HIVpositivo) e 144 controles sadios (entre estes, alguns com TB prévia) ou com
doença pulmonar que não a TB. O teste foi positivo em 64,2% dos pacientes
tuberculosos com baciloscopia de escarro positiva e em apenas 46,3% dos com
escarro-negativos. A especificidade melhorou ao se excluírem no grupo controle
os com TB prévia, e a sensibilidade foi maior na abordagem multigênica.
Harrington e cols. (TL No.645), avaliaram a utilidade da sorologia para IgG,
pela técnica ELISA de quatro antígenos lipídicos (BDA-TDA, DAT, SL-1 e
PIM), usados de forma simultânea. O estudo envolveu 390 indivíduos, divididos
em diversos grupos conforme a presença de TB ou outras doenças pulmonares
que não a TB, sorologia anti-HIV, resposta a prova tuberculínica de PPD e
controles sadios. A sensibilidade e a especificidade no diagnóstico da TB, entre
os HIV-negativos, foram de 77% (109/142) e de 86% (124/145),
respectivamente. Entre os HIV-positivos, os resultados foram inferiores, com
61% (50/82) e 62% (13/21), respectivamente.
Diferentemente do encontrado na literatura internacional, os estudos no país
testando antígeno de forma simultânea, apresentaram um melhor resultado que
testes utilizando um único antígeno isolado. Os valores diagnósticos, entretanto,
ainda apresentam um baixo rendimento para justificar seu uso rotineiro.
Também não foram realizados estudos de custo-benefício na aplicação destes
testes.
Desta maneira, o estudo bacteriológico convencional parece ser ainda o que de
melhor existe para o diagnóstico da tuberculose, em função do baixo custo,
facilidade de execução e segurança para o início do tratamento. Ao que tudo
indica, os métodos sorológicos, embora promissores, ainda aguardam um maior
potencial para se efetivarem. Novos estudos no país, respeitadas as nossas
características epidemiológicas, serão benvindos para uma melhor avaliação
destes métodos em nosso meio.
Jorge Barros Afiune
Bibliografia
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
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Pergunta: Gostaria de saber se existem trabalhos nacionais sobre resistência
primária em pacientes com tuberculose infectados pelo HIV, pois só tenho
encontrado informações na literatura internacional.
Resposta: Como pode ser constatado, são extremamente raros os trabalhos
publicados sobre resistência primária do M. tuberculosis em pacientes
portadores do HIV no país. A maior parte das informações são comunicados
pessoais, teses ou de trabalhos em andamento.
Uma primeira referência sobre resistência primária em pacientes co-infectados
por TB-HIV aparece no Documento Básico de Avaliação Operacional e
Epidemiológica do Programa Nacional de Controle da Tuberculose na Década
de 80. Investigando a resistência bacilar de 42 pacientes com tuberculose (TB)
pulmonar, HIV positivos e sem tratamento anterior, entre 1989 e 1991, o
74
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
Laboratório do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga-MS/RJ (CRPHFMS/RJ), encontrou 6 (14,2%) com resistência primária, 1 (2,3%) à isoniazida
(INH) e 5 (11,9%) à estreptomicina. Números não muito distantes dos 11,5%
(81/709) casos de resistência primária encontrada em pacientes de TB
pulmonar, sem tratamento anterior e sem referência ao HIV, examinados no
mesmo Laboratório, no ano de 1989.
Kritski e cols., em artigo sobre AIDS no Brasil, publicado pelo Boletim da
OPAS, em 1995, trazem mais informações sobre a resistência bacilar em HIV
positivos. Os autores, mostram taxas de resistência inicial bastante desiguais,
com 16,5% para a resistência global e 5,1% para a associação de rifampicina
(RMP) e INH, em 254 amostras recolhidas no Estado de São Paulo pelo
Laboratório do Instituto Adolfo Lutz; de 7,8% para a global de 40 casos
examinados no Laboratório do Instituto Clemente Ferreira, em São PauloCapital; e, de 19,1% para a global e de 2,9% para RMP+INH de 102 amostras
examinadas na Capital do Rio de Janeiro pelo Laboratório do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ.
Em 1996, Walkyria Pereira Pinto e cols. publicaram um trabalho retrospectivo
sobre resistência do bacilo em pacientes HIV positivos acompanhados no
Centro de Referência e Treinamento - AIDS de São Paulo, com resistência
primária global de 20,6% (47/228).
Recentemente, o CRPHF/MS coordenou um estudo nacional sobre resistência
micobacteriana, abrangendo uma amostra de mais de 5.000 pacientes, porém,
não abordou especificamente os infectados pelo HIV. Os resultados ainda estão
sendo consolidados mas informes iniciais e parciais divulgadas pelos
coordenadores da pesquisa, dão conta de uma resistência global de 8,6% e
resistência a RMP+INH de 0,8%.
Taxas semelhantes foram encontradas por Fiuza de Melo e cols. no Instituto
Clemente Ferreira - São Paulo, entre os anos de 1987 e 1989, com 7,4%
(34/458) para a resistência global e de 0,6% (4/458) para a RMP+INH.
Em dezembro de 1998, Walkyria Pereira Pinto apresentou uma Tese para
obtenção do título de Doutor em Medicina na Faculdade de Medicina da USP,
com o título de “Tuberculose e resistência à drogas em pacientes atendidos em
um centro de referência para à síndrome da imunodeficiência adquirida em São
Paulo/Brasil”, que pode ser consultada na Biblioteca da Faculdade. Até o
momento, esta Tese, parece ser o estudo mais amplo e significativo sobre a
resistência bacilar às drogas e de onde foram coletados os números que são
mostrados no quadro em seguida.
Centro de Referência e Treinamento – DST- Aids - SP Resistência às Drogas AntiTB em doentes com TB Pulmonar e Hiv positivo
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
TOTAL PESQUISADO
Total de sensíveis
75
431 (100%)
349 (81,0%)
Total de resistentes
82 (19,0%)
Resistente à 1 droga
31 (7,2%)
Resistente à 2 ou +
51 (11,8%)
Resistência Primária
à 1 droga
à 2 ou +
24 (5,6%)
10 (2,3%)
14 (3,3%)
Resistência Adquirida
à 1 droga
à 2 ou +
37 (8,6%)
21 (4,9%)
16 (3,7%)
Resistência Indeterminada
à 1 droga
à 2 ou +
21 (4,8%)
11 (2,6%)
10 (2,3)
Fonte: Walkyria Pereira Pinto, Tese de Mestrado
Entre as conclusões da Tese, destacamos que o tempo de evolução da infecção
viral e o tratamento prévio para TB constituíram variáveis estatisticamente
significantes para a observação de resistência; resistência isolada a RMP
primária e adquirida elevada (9/431-2,1%) e também um número importante de
pacientes portadores de TBMR (resistentes a RMP e INH) com 49 (11,3%)
casos, sendo 1/49 (2%) primária, 5/49 (10,2%) indeterminada e 43/49 (87,8%)
adquirida.
De uma maneira geral, a resistência primária entre os pacientes com TB
portadores do HIV, apresenta-se quase duas vezes maior que os relatados para a
população geral. É possível que esta diferença corresponda as amostras de
pacientes com TB e HIV-positivo estudados em serviços de referência, portanto,
com os desvios próprios deste tipo de população e/ou resulte de fenômenos
facilitadores para a seleção de cepas resistentes provocados pela infecção do
HIV, riscos ainda controversos na literatura.
Fernando Augusto Fiuza de Melo
Bibliografia
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Pergunta: O que, exatamente, faz com que o "ar da montanha" (Campos de
Jordão – São Paulo - Brasil) seja bom para o tratamento da tuberculose?
Resposta: Antes do advento do tratamento medicamentoso (quimioterápico) da
tuberculose no final da década de 40 e consolidado na de 60, a abordagem da
doença se fazia por condutas empíricas, com base em duas observações:
1º) A doença era transmitida dos doentes pulmonares para seus contatos mais
próximos por via aérea, através da tosse e da eliminação de bacilos.
2º) Alguns pacientes conseguiam curar espontaneamente a doença. Estudos
sobre o comportamento da doença mostravam que, após dois anos do
diagnóstico, cerca de 50% dos doentes morriam, 25 a 30% se tornavam
"crônicos" e 20 a 25% "curavam".
Baseado na primeira observação, uma vez diagnosticado, o doente era isolado
em sanatórios longe das cidades. Desde a antigüidade, particularmente entre os
egípcios, que se realizava este procedimento. Na Europa, no final da idade
média e início da moderna, a recomendação de isolamento dos pacientes tísicos,
foi estimulada por Ieronimous Fracastoro, médico de Verona, expoente da
renascença italiana. A política de isolamento alcançou seu auge nos séculos 19 e
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
77
na primeira metade do século atual, durante a grande epidemia de tuberculose
conhecida como "peste branca".
No Brasil, esta política se expande nas décadas de 30 e 40, com a proposta de se
instalarem "tantos leitos quantos as mortes provocadas pela doença". Os
sanatórios, hospitais de isolamento e repouso, onde os pacientes tuberculosos se
internavam, eram construídos em zonas rurais e distante das cidades.
A "cura expontânea" era, em grande parte, creditada a capacidade dos doentes
mais fortes de vencerem a infecção, pela boa alimentação e pelo repouso. Uma
grande importância na recuperação dos doentes se creditava ao clima
(climoterapia). Assim, o clima ameno, sem grandes mudanças de temperatura,
salubre e livre do "ar poluído das cidades", favoreceria a uma melhor
recuperação dos pacientes. Nesta fase, a proposta de abordagem do doente se
fazia pelo Regime Higieno-Dietético (RHD), higiênico pelo isolamento
sanatorial, dietético pela boa alimentação e repouso.
A constatação de que o bacilo melhor se reproduz e multiplica na presença de
oxigênio e numa temperatura de 37o graus, possivelmente favoreceu a
localização dos sanatórios no alto das montanhas, de ar rarefeito e temperatura
baixas.
Nesta conjuntura é que se destaca Campos de Jordão, que segundo o historiador
Pedro Paulo Filho, a região viveu um "Período da Moléstia", que vai de 1870 a
1940. O ar da montanha "natural e pouco sensível a passagem das estações,
temperatura permanente e moderada, livre das rápidas mudanças, céu límpido e
sereno, pequenas trovoadas, vento brando, regular e nunca violento e sobretudo
ar e chão secos e enxutos e ausência absolutas de umidade são os característicos
do belíssimo e saudável clima dos Campos, a par do qual se encontram
paisagens e panoramas enlevadores."
A fase cirúrgica (colapsoterapia e rececções pulmonares) e o aparecimento dos
primeiros medicamentos efetivos contra o bacilo, aproximam os hospitais das
cidades (fase suburbana) e transferem o tratamento da doença para os
ambulatórios (dispensários), marcando o declínio dos sanatórios rurais e
serranos.
Por fim, a consolidação da quimioterapia, particularmente com os estudos
comparativos entre o tratamento hospitalar e a ambulatorial, demonstrando igual
efetividade e melhor custo-benefício deste último, e, a possibilidade de
encurtamento do tempo de tratamento com a introdução da rifampicina, iniciam
uma etapa inteiramente nova no tratamento da TB, transformando as condutas
empíricas do passado como a pré história da terapia antituberculosa.
78
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
Atualmente em Campos de Jordão, persistem alguns hospitais especializados,
em sua maioria albergando pacientes crônicos multirresistentes às drogas
usuais, importantes, especialmente, para aqueles que não conseguem cumprir
regularmente o prolongado tratamento ambulatorial devido a fatores sóciopsico-econômicos, que se tem chamado de "inadimplentes recalcitrantes" ou
“faltosos contumaz”.
Fernando Augusto Fiuza de Melo
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Pergunta: Estou implantando o programa DOTS para tratamento da
tuberculose na área de abrangência onde trabalho, contando com a
participação de pessoas da comunidade, inclusive um trabalho com “meninos
de rua”, através de uma ONG. Gostaria de receber maiores informações sobre
DOTS, experiências em andamento no Brasil e a respeito do uso de
medicamentos 2 ou 3 vezes por semana.
Resposta: Nosso recente editorial no Boletim de Pneumologia Sanitária
responde, em grande parte, a pergunta aqui formulada. Entretanto, é oportuno
que retomemos a análise do tema para reforçá-lo e torná-lo mais visível. Vamos
por passos:
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
79
Definição de DOTS
Directly Observed Treatment, Short-course – DOTS – Tratamento
Supervisionado de Curta Duração é um dos cinco elementos que integram a
estratégia proposta pela Organização Mundial de Saúde – OMS – para combater
a tuberculose em escala mundial. Estes elementos são:
•
•
•
•
•
Descoberta de casos por microscopia entre sintomáticos respiratórios da
demanda dos serviços gerais de saúde;
Tratamento supervisionado, significando que o paciente toma as drogas na
presença de um membro da equipe de saúde ou voluntário treinado. Este é o
ponto crucial de toda a estratégia pois dá a segurança de que os
medicamentos foram realmente ingeridos na dosagem e freqüência
prescritas;
Monitorização do tratamento através da evolução clínico-bacteriológica do
caso e de um sistema de registro e informação que permita, inclusive, a
análise dos resultados por coortes de casos;
Esquema de tratamento de curta duração – 6 meses – de eficácia
comprovada, respaldado por um sistema de suprimento de drogas sem
falhas;
Compromisso das autoridades governamentais com o controle da
tuberculose como prioridade entre as políticas de saúde e conseqüente
garantia dos recursos necessários às ações.
Vantagens da Estratégia DOTS
Graças à simplificação dos métodos e técnicas que integram a estratégia DOTS
ela pode ser aplicada, com igual eficiência, em áreas pobres e ricas e
representam uma força capaz de romper a epidemia de tuberculose. A OMS
resume em dez itens as vantagens que justificam o emprêgo da DOTS:
• Cura de até 95% dos pacientes corretamente tratados, taxa que também
pode ser alcançada por países pobres onde o Programa de Tuberculose que
não usa DOTS muitas vezes, cura apenas 40%;
• Previne novas infecções já que a cura de um caso infeccioso significa evitar
que 10 a 15 pessoas sejam infectadas anualmente;
• Reduz significativamente o desenvolvimento da tuberculose multidrogaresistente por força da alta taxa de cura resultante de uma adequada
combinação de drogas que impede a seleção de populações bacterianas
resistentes;
• Custo benefício – O baixo investimento requerido pela DOTS e seus
elevados resultados fez com que o Banco Mundial a classificasse entre as
estratégias de saúde de melhor relação custo-benefício;
80
•
•
•
•
•
•
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
Baseada na comunidade, DOTS não requer hospitalização nem grandes
inversões em tecnologia e infra-estrutura e sua implementação melhora o
nível de atenção primária;
Em pacientes com AIDS/TB, DOTS aumenta anos de vida;
Protege a força de trabalho já que 80% dos acometidos de tuberculose estão
na idade economicamente mais ativa;
Defende da tuberculose os viajantes internacionais – mais de 50 milhões –
ao reduzir significativamente o número de casos infecciosos no mundo;
O pequeno investimento requerido pela DOTS tem retorno rápido para a
economia dos países em desenvolvimento, graças à pronta reintegração dos
tuberculosos à força de trabalho;
De efetividade comprovada, DOTS já é aplicada em 95 países com 1,7
milhão de casos tratados.
Implementação da DOTS
Por se tratar de uma estratégia, entendida aqui como a aplicação de um conjunto
de meios para alcançar determinados objetivos, pressupõe a existência de
estruturas organizadas e operantes que permitam o desenvolvimento das
medidas postas em prática, ou seja, um campo de ação representado, no caso,
pelo sistema de saúde. Particularizando, a estratégia DOTS é facilitada por um
Programa de Controle de Tuberculose organizado onde ela será inserida,
desenvolvida e estendida. Significa dizer que o Programa está estruturado,
estabelecidos os níveis de referência, implantado o sistema de registros e
informação, treinado o pessoal, mobilizada a comunidade e, mais importante,
assegurados os recursos.
Até 1997 o Brasil era classificado pela OMS como país não-DOTS. As Normas
do Ministério da Saúde estabelecem para o tratamento da tuberculose em geral,
esquemas auto-administrados, reservando, para grupos especiais, os esquemas
supervisionados. Contudo, o tratamento supervisionado foi praticado no país,
rotineiramente, nas décadas de sessenta e setenta pela antiga Fundação SESP do
Ministério da Saúde; posteriormente foram realizadas investigações como as
mais recentes de Duque de Caxias e do Centro Oeste, que incluíram esquemas
com supervisão.
Com a Resolução 284, de 06 de Agosto de 1998, o Conselho Nacional de
Saúde, aprovou novas estratégias para o controle da tuberculose que inclui o
tratamento supervisionado. O Plano Nacional de Controle da Tuberculose que
será implementado a partir de 1999 prevê o uso do DOTS e estabelece um
sistema de remuneração por caso curado que será um estímulo para os serviços
de saúde desenvolverem a nova estratégia.
Ao final de 1998, quase 100 unidades de saúde, em diversos estados, já haviam
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
81
implementado a DOTS.
Bases do tratamento intermitente
Experiências “in vitro” demonstraram que culturas do bacilo de Kock
submetidas à ação das drogas anti-tuberculose por um certo período de tempo,
têm seu crescimento inibido; depois, transferidas estas mesmas culturas para um
novo meio sem drogas, retomam seu crescimento com intervalo de tempo que
varia com a droga utilizada, sua concentração e tempo de exposição. Este
espaço entre a retirada da droga e a volta da proliferação bacteriana é conhecido
como período de inatividade ou de retardo. Assim verificou-se que postas em
contato com o bacilo, por 24 horas, a Hidrazida causa inatividade de 6 a 9 dias,
a Rifampicina de 2 a 3, o Etambutol de 4 a 5; já a Tiosemicarbazona não produz
qualquer retardo o que a invalida para a terapia intermitente. Esta é a base
científica que permitiu a formulação de regimes intermitentes na terapia da
tuberculose.
Conhecido este período de latência dos bacilos depois de retiradas as drogas –
condição que empiricamente se suspeitava devido a observação de bons
resultados em casos com uso irregular dos medicamentos - o passo seguinte foi
investigar em animal e posteriormente no homem se a ausência das drogas em
um determinado intervalo de tempo não prejudicava a eficácia já comprovada
do tratamento diário.
Os ensaios clínicos controlados realizados no Centro de Quimioterapia
Antituberculosa de Madras, Índia (1964, 1970, 1973), União Internacional
contra a Tuberculose (1970), Centro Antituberculoso de Praga/OMS/Conselho
Britânico de Investigações Médicas e tantos outros, mostraram, utilizando
esquemas intermitentes que combinavam duas das cinco drogas da época –
Estreptomicina, Hidrazida, PAS, Tiosemicarbazona, Pirazinamida – bons
resultados com regimes de duas vezes por semana durante todo o período de
tratamento – um ano – ou apenas na segunda fase que seguia a uma intensiva de
uso diário; a administração da droga uma vez por semana apresentou sempre
resultados inferiores.
Ao momento do desenho das investigações com esquemas de curta duração,
possibilitada, em grande parte, pelo alto poder esterilizante da Rifampicina,
princípios como o da intermitência, da quimioterapia de duas fases, uma
intensiva para uma rápida redução da população bacilar e outra de continuação,
já estavam consolidados. Os novos estudos do Conselho Britânico de
Investigações Médicas em colaboração com serviços da África Oriental, Hong
Kong e Singapura e outros realizados na França, Argentina, Chile e Brasil,
todos da década de 70, definiram as melhores combinações e dosagem das
drogas e o período mínimo de duração.
82
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
Os regimes de 6 meses, com uma fase inicial de uso diário das drogas, seguida
de outra, intermitente, de duas vezes semanais, foram consagradas.
Concluindo: São muitas as vantagens da intermitência na quimioterapia da
tuberculose – menor custo, redução da toxicidade, mais conforto para o paciente
– mas, nenhuma supera a de facilitar os aspectos operacionais do tratamento
supervisionado.
Gilmário M. Teixeira
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Pergunta: Qual a conduta terapêutica nos pacientes com tuberculose que
desenvolvem hepatotoxicidade no curso do tratamento ou com antecedentes
de hepatopatia?
Resposta: Cerca de 5% dos pacientes com tuberculose (TB), em uso do
Esquema 1 (E-1), associando rifampicina (RMP), isoniazida (INH) e
pirazinamida (PZA), apresentam elevações discretas das transaminases e
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
83
bilirrubinas sem manifestações clínicas, alterações que diminuem
espontaneamente com o decorrer do tratamento. O risco médio da ocorrência de
hepatite medicamentosa (HM) com estes medicamentos na literatura
internacional é estimado em torno de 3,3%, estudos retrospectivos no país,
porém, indicam taxas bem menores.
A maioria das HM provocadas pelas drogas anti-TB, acontecem por
mecanismos de hipersensibilidade, portanto reversíveis com a interrupção do
uso dos medicamentos. Parte delas, são relacionadas à idiossincrasias (drogadependente) ou a hepatotoxicidade, tanto por mecanismos de hipersensibilidade
como pela produção de metabólitos acilantes lesivos para o hepatócito (dosedependentes). Podem ocorrer ainda, fenômenos de colestase, com manifestações
clínicas precoces, evidenciadas pelo aumento das bilirrubinas e fosfatase
alcalina, de melhor prognóstico que as anteriores.
A RMP, dificilmente acarreta reações hepáticas quando usada isoladamente,
podendo induzir colestase, na medida que sua absorção compete com a absorção
e conjugação da bilirrubina, por inibição da glicoriniltransferase. Esta droga,
estimula o P-450, induz a produção de enzimas microssomiais além de sofrer
rápida e parcial desacetilação, liberando radicais acetiladores. Isto faz com que a
RMP interfira no metabolismo de diversas outras drogas, reduzindo
substancialmente seus níveis séricos ou favorecendo a formação de radicais
acilantes hepatotóxicos. Quando associada à isoniazida INH, à etionamida
(ETH), aos difenilhidantoinatos, aos imidazólicos, às sulfas e outras drogas que
metabolizam por acetilação, acarretando uma maior hepatotoxicidade.
A INH isolada e em doses adequadas ao peso, raramente produz HM, sendo
praticamente inexistente na infância. A ocorrência maior em etilistas e idosos,
admitida por alguns autores, não foi confirmada em estudos prospectivos mais
amplos. A hepatotoxicidade da INH parece estar mais relacionado a formação
do radical hidrazina produzido pela sua metabolização direta, do que à
monoacetil-hidrazina, produto do metabolismo indireto da droga. Associada a
RMP pode desenvolver uma HM aguda e fulminante, felizmente rara, Nesta
associação, entretanto, as alterações hepáticas são mais freqüente de quando
usada isoladamente e de menor gravidade nos pacientes sem antecedentes de
hepatopatia prévia (HP). A INH, particularmente se também associada à RMP,
pode reativar infecções virais inaparentes ou de portadores, com conseqüente
instalação de hepatite viral, especialmente a do tipo B. Carbamazepina,
azotiaprina e cilcosporina também aumentam a hepatotoxicidade da INH.
A PZA é altamente hepatotóxica em doses acima de 35 mg/kg/dia, daí a
necessidade da dose ajustada ao peso dos pacientes. Esta observação, justificaria
a conduta de correção para 2/3 da dose desta droga, em pacientes abaixo de 50 e
84
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
não nos abaixo de 45 kg, como recomenda o Manual do MS.
O envolvimento hepático com as drogas de reserva ou de segunda linha, é
mínimo ou nulo para a estreptomicina (SM) e o etambutol (EMB), já a ETH
pode produzir HM, por mecanismos semelhantes ao da INH, especialmente em
diabéticos.
A incidência de alterações hepáticas variam de acordo com a região e o
fabricante dos medicamentos.
Quanto a conduta e procedimentos a serem adotados nos pacientes com HP ou
na vigência de HM, não existem normas estabelecidas.
O Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde
(MS), em sua última edição de 1995, é econômico frente a questão, indicando
apenas as reações indesejáveis das drogas de forma genérica, recomendando a
suspensão do tratamento frente aos casos de toxicidade hepática e o seu
encaminhamento para uma Unidade de Referência, onde seria estabelecido um
tratamento adequado. Em outras palavras, reconhece a possibilidade de sua
ocorrência mas não oferece uma real solução para o problema.
Trabalhos sobre a questão foram publicados no país. Lembramos entre outros:
1) Artigo de Morrone e cols. publicado na Revista Brasileira de Clínica e
Terapêutica em 1982, revisto e atualizado no Jornal de Pneumologia
especial sobre TB, de 1993, com ampla discussão sobre o comprometimento
hepático das drogas anti-TB, porém sem propostas de regimes alternativos.
Para estes autores, de quem recolhemos a maioria das informações acima
assinaladas, embora com risco aumentado, a HP não contra-indicaria o uso
da RMP+INH.
2) Em 1986, Fiuza de Melo escreveu um breve comentário no jornal
Pneumologia Paulista, da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia
(SPPT), com base na experiência do Hospital do Mandaquí – SP, sugerindo
que, na vigência de HM durante a fase de ataque, as drogas do E-1 fossem
interrompidas e substituídas pela SM e EMB, e, após melhora das
transaminases se tentasse a reintrodução da INH. Se HM ocorresse na fase
de manutenção, suspensão temporária da RMP e INH, com tentativa de
reintrodução das mesmas drogas após melhora das transaminases.
3) No livro Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensinoserviço, editado pela Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária do
Ministério (DNPS/MS), 3a Ed. de 1992, há orientações sobre o assunto,
afirmando não haver contra-indicações do E-1 frente as HP, exceto as
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
85
agudas. Neste caso, a PZA deveria ser evitada, substituída pelo EMB e o
uso de RMP e INH monitorizado. Alerta para que os hepatopatas crônicos
sejam avaliados antes de iniciar a quimioterapia e monitorizados
mensalmente com controle das principais provas hepáticas (transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina), permitindo evidenciar agudização do
processo ou disfunção do hepatócito. Lembra a possibilidade de outros
efeitos adversos dose-dependentes da INH, como por exemplo, a maior
ocorrência nestes pacientes neurite periférica.
4) Picon e cols., em dois capítulos (543 e 569) do livro Tuberculose:
epidemiologia, diagnóstico, e tratamento em clínica e saúde pública,
editado por Picon, Rizzon & Ott, em 1993, tomando como referência a
experiência hospitalar e ambulatorial do Programa de Controle da TB no
Rio Grande do Sul, são mais detalhados quanto aos procedimentos. Para as
hepatopatias agudas, sugerem retardar ao máximo o tratamento anti-TB, até
melhora do quadro e, se não for possível, iniciar com SM e EMB e tentar
em seguida INH, com rigorosa monitorização das provas hepáticas. Este
mesmo esquema, é recomendado para substituir o E-1 na emergência de
HM. Observando uma elevada ocorrência de HM em hepatopatas crônicos e
etilistas com o uso de RMP e INH, os autores, propõem a substituição,
desde seu início, do E-1 por SM, EMB e INH.
5) No capítulo Tuberculose, in Pneumologia de N. Bethlem, somente na sua 4ª
Ed., de 1996; que Ribeiro e cols. depois de repetirem as observações do
item 3, propõem para hepatopatas agudos e HM, regime alternativos com
SM, EMB e ETH.
6) O assunto, foi abordado no I Consenso Brasileiro de Tuberculose de 1997,
realizado em Brasília, promovido pela DNPS/MS em colaboração com a
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, cujos resultados e
conclusões foram publicados pelo Jornal de Pneumologia 1997;23(6). O
Consenso privilegiou, de forma bastante prática, propostas de condutas e
regimes alternativos. Os quadros apresentados em seguida, produzidos no
evento, que reuniu cerca de setenta especialistas brasileiros com ampla
experiência na luta contra a TB, resumem muito bem estas propostas.
7) Moura, Afiune e Fiuza de Melo, no livro Pneumologia: atualização e
reciclagem, vol II, da SPPT, de 1997, também discutem a questão com
orientações semelhantes as do Consenso e outras, estabelecidas na
experiência do Instituto Clemente Ferreira – SP, parte delas publicadas no
capítulo sobre Tuberculose, do Compêndio de Infectologia de Veronesi &
Foccacia, de 1995, que são destacadas em notas acopladas aos quadros do
Consenso, a seguir apresentados.
Quanto as interações medicamentosas de maior potencial hepatotóxico, seria
86
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
conveniente aquela tabela preparada por Morrone e cols., também apresentada
com modificações e atualizações no Consenso e por Moura, Afiune e Fiuza de
Melo, fosse afixada em local de fácil visualização para consultas. A relação é
muito extensa e fica difícil memorizar todas elas.
Fernando Augusto Fiuza de Melo
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
87
Quadro 1
Recomendações na ocorrência de hepatotoxicidade no E-1
1
2
Icterícia isolada: excluir causas não relacionadas ao tratamento da TB.
Interromper as drogas até a resolução completa da icterícia e reintroduzílas, uma a uma a cada 3 a cinco dias, estabelecendo a relação de
causalidade entre a reação adversa e a droga em uso. Trocar a droga
responsável segundo as orientações normativas (PZA pelo EMB – RMP
ou INH por SM e BEM)
Ressurgimento da icterícia no decorrer da reintrodução do esquema
inicial: Suspender o tratamento. Referir o paciente para unidade de maior
complexidade. Realizar exames complementares (transaminases, gamaGT, FA e bilirrubinas) e aguardar a resolução da icterícia e a melhora
laboratorial (transaminases abaixo de 3 vezes o valor normal). Tentar
tratamento alternativo conforme indicado adiante para hepatopatas.
3
Casos graves de TB: Enquanto se aguarda a resolução da icterícia, pode
ser usado esquema com duas drogas anti-TB de baixa ou nula
hepatotoxicidade, como é o caso da SM e do EMB.
4
Náuseas, vômitos, dor abdominal e anorexia persistentes por mais de
48 horas: Acompanhadas ou não de icterícia, artralgias e febre, deverá
ser realizado testes de função hepática. Valores das transaminases
maiores que 3 ou 5 vezes o valor normal confirmam uma hepatite
anictérica. Conduzir o caso segundo o item 2.
5
Suspeita clínica de encefalopatia metabólica: Alterações cognitivas,
estado confusional, tremores, asterix, mioclonia na ausência de sinais
neurológicos focais, associadas ou não às condições descritas no item
anterior. Suspender imediatamente o esquema e encaminhar o paciente
para tratamento hospitalar. Confirmada a encefalopatia e sua origem
hepática, tomar medidas apropriadas para tratamento das manifestações
neurológicas e proceder o tratamento da TB segundo o item 2.
Notas: 1) Moura, Afiune e Fiuza de Melo, recomendam atenção inicial para a adequação dose/peso das drogas
e investigação sobre o uso de drogas com maior possibilidade de hepatotoxidade se associadas a RMP e/ou
INH.
2) Estes autores sugerem como regimes alternativos na emergência de HM: Fase de ataque - SM e EMB e
tentativa de reintrodução monitorizada, após queda das transaminases, da INH ou RMP. Fase de manutenção:
suspensão temporária da RMP e INH e suas reintrodução monitorizada após melhora das transaminases (< 3 X
o valor normal).
3) A reintrodução de drogas deveria ser realizada, para Moura, Afiune e Fiuza de Melo, em doses crescentes
aumentadas a cada 2 ou 3 dias.
88
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
Quadro 2
Hepatotoxicidade no tratamento da TB
TGO/TGP <
2 vezes o normal
ou hepatopatia
aguda
Referência / Internação
Isolamento / Cuidados
SM + EMB + OFLOXACINA
Inalterado
ou melhora
Introduzir
INH (300mg/d)
Inalterada
Manter SM + EMB +
OFX + INH / 1 ano
Agravamento da
doença hepática
Manter
Piora do quadro
Suspender a INH
Fonte: I Consenso Brasileiro
de TB. J
Pneumol
1997;23
Nota: Moura, Afiúne e Fiúza de Melo, do ICF, além do corte em 3 vezes para o valor das transaminases,
preferem a tentativa de reintroduzir INH ao invés da opção direta pela ofloxacina, e mesmo quando não for
possível a UNH, a segunda opção seria pela RMP.
Note-se que a ofloxacina é uma droga cara, de difícil acesso na rede pública, que tem sido usada apenas em
pacientes multirresistente, devendo portanto ser uma terceira e não uma primeira opção neste caso.
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
89
Quadro 3
Tratamento da TB no hepatopata
Alcoolismo e/ou antecedente
de doença hepática
TGO/TGP
Normal
Alterada
≤ 2 vezes o
valor normal
Tratamento
Esquema 1
Rede básica
Repetir
> 2 vezes o
valor normal
Normal
Inalterada
RMP+INH+PZA
Controle de TGO/TGGP
semanal no 1o. mês
Inalterado
manter E-1
Rede Básica
Agravamento hepático.
Suspender drogas.
Encaminhar p/ referência
Fonte: I Consenso Brasileiro de TB. J
Pneumol. 1997;23
Notas: 1) Moura, Afiune e Fiuza de Melo, tomam por base o corte em 3 e não em 2 vezes o valor das
trasaminases e recomendam a substituição de PZA por EMB.
2) Há quem recomende os controles quinzenais e não semanais, por serem mais práticos ao nível ambulatorial.
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
INFORMES
COORDENAÇÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
Resumo das Atividades de 1998
Nas últimas décadas a Tuberculose vem aumentando o que levou a OMS a
decretar seu estado de emergência mundial.
Em 22 países encontram-se 80% dos casos estimados para o mundo, sendo que
o Brasil ocupa o 10º lugar nesse ranking, com uma incidência anual estimada
em 129.000 casos. Destes, somente 83.309 (66%) foram notificados em 1997
com a ocorrência de cerca de 6.000 óbitos conhecidos do sistema.
Até 1998 estava em vigência o “Plano Emergencial de Controle da
Tuberculose” que tinha como objetivo geral aumentar a efetividade das ações de
controle da doença em todo o território nacional, através da implementação de
atividades específicas
nos municípios prioritários, visando diminuir a
transmissão do bacilo na população.
Os objetivos específicos visavam aumentar a cobertura do PCT , integrando as
atividades de diagnóstico e tratamento em pelo menos 80% dos centros de
saúde, implementar diagnóstico bacteriológico, descobrir 90% dos casos
existentes, curar 85% dos casos descobertos e desenvolver ações políticas junto
às autoridades de saúde e sociedades representativas da comunidade na área da
saúde pública.
Foram priorizados
230 municípios para a implementação do Plano
Emergencial. Destes, 207 entraram com pedido de convênio com a Fundação
Nacional de Saúde, assim como 27 secretarias de estado de saúde, ou seja, 234
convênios tramitaram pela FNS. O convênio do Distrito Federal abarca 5
municípios e a secretaria da saúde. O cumprimento das metas de assinaturas
destes convênios está resumido no quadro abaixo:
CONVÊNIOS
Municípios
Sec. Estaduais de
Saúde
1997
1998
METAS
95
206
207
8
27
27
PERCENTUAL
DAS
ME- TAS ATINGIDAS
EM 1998
99,5
100%
A cobertura alcançada foi de 72%, com um percentual de curas de apenas 75%.
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
93
Embora os dados estejam sujeitos a complementação, em 1998, foram
notificados apenas 68.725 casos. Deve-se assinalar que, o Estado do Rio de
Janeiro, com um número estimado de no mínimo 17.000 casos, notificou
apenas 9.114.
No período de 13 a 17 de julho de 1998, realizou-se na Cidade do Rio de
Janeiro o “ Seminário de Planejamento Estratégico: Custo Beneficio das Ações
de Controle da Tuberculose - Perspectivas Epidemiológicas a Curto e Médio
Prazos”, uma promoção da FNS/CENEPI/CNPS/CRPHF. Neste seminário
destacaram-se dois pontos fundamentais: a integração com a rede pública de
laboratórios e com as políticas para o controle da tuberculose visando a
implementação do tratamento supervisionado.
Foi feita também uma avaliação do Programa Nacional de Controle da
Tuberculose e discutido o SINAN.
Em outubro de 1998 efetuou-se em Brasília, o Seminário Nacional de
Tuberculose onde foi discutido o “Plano Nacional de Controle da Tuberculose”
subordinado aos seguintes objetivos:
1. em 3 anos ( 2001) diagnosticar, pelo menos, 92% dos casos esperados;
2. curar, no mínimo, 85% dos casos diagnosticados;
3. em nove anos (2007) reduzir a incidência em pelo menos 50% e a
mortalidade em dois terços.
O plano apresenta inovações como: introduzir a estratégia “DOTS” no país,
recomendada pela OMS; oferecer 100% de cobertura para os 5.500 municípios;
assegurar um bônus para os casos diagnosticados/tratados e curados, sendo de
R$ 150,00 para aqueles com tratamento supervisionado e de R$ 100,00 para os
sem supervisão. Estes bônus estão regulamentados pela portaria nº 3.739/GM.
Participaram do seminário nacional, 147 pessoas compreendendo técnicos do
Programa de Tuberculose dos níveis macro-regional, estadual e municipal e
representantes da sociedade civil, Ongs e de Serviços de Saúde dos três níveis
de governo.
O plano nacional final incorporou as sugestões apresentadas no seminário.O
plano, em sua versão final será transformado em um livro a ser lançado,
oficialmente, no dia 4 de março próximo, no Ministério da Saúde.
Evolução da situação a partir do Seminário Nacional: 197 unidades sanitárias já
implantaram o tratamento supervisionado. Isto significa 5,2% do total de
unidades do país. Este percentual varia de um estado para outro. Dos estados
que já implantaram encontramos: Roraima - 15%; Pará - 16%; Tocantins 16,4%; Piaui - 3,1%; São Paulo - 7,2%; Paraná - 13,4%; Santa Catarina -
94
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
0,47%; Rio Grande do Sul - 0,3%; Mato Grosso - 25,8%; Goiás - 2,1%; Distrito
Federal - 3,7%.
As unidades que se cadastraram junto ao gestor do seu município para
realizarem as atividades de controle da tuberculose, já podem solicitar junto à
SAS do Ministério da Saúde os recursos a que fazem juz.
Durante o seminário, tomou posse o “Comitê Técnico Científico – CTC de
Assessoramento à Tuberculose, constituído pelos seguintes membros: Germano
Gerhardt Filho, Miguel Aiub Hijjar, Gilmário Mourão Teixeira, Fernando
Augusto Fiuza de Melo, José Rosenberg, Afrânio Lineu Kritski, Jorge Barros
Afiune, Margarida Maria de Mattos Brito de Almeida, Valry Bittencourt
Ferreira e Werner Paul Ott.
Este comitê já se reuniu duas vezes, iniciando suas atividades com a rediscussão
das normas do Programa de Controle da Tuberculose, visando sua reedição
atualizada.
Em que pese a carência de recursos humanos, a Coordenação Nacional de
Pneumologia Sanitária pretende formar um grupo de trabalho para iniciar a
discussão de um Programa Nacional para o Controle da Asma. A primeira
reunião já está agendada para o mês de março de 1999.
A CNPS tem trabalhado em estreita colaboração com o programa DST/AIDS e
com a área técnica de Hanseníase.
A farmacêutica-bioquímica Rosália Maia, funcionária da Fundação Hospitalar
do Distrito Federal, lotada anteriormente no Instituto de Saúde do DF, foi
cedida para o Ministério da Saúde, estando atualmente exercendo suas
atividades na CNPS. Sua função fundamental é estabelecer uma ponte com a
Coordenação de Laboratórios da FNS e o CRPHF, com a finalidade de
melhorar a qualidade dos serviços de laboratório da rede pública na área da
tuberculose.
Uma série de outras atividades como as de pesquisa, ensino, treinamento,
extensão de serviços foram desenvolvidas pelo CRPHF bem como pelas
coordenações macro-regionais e não estão contempladas neste resumo de
informes.
A CNPS deu todo apoio à Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para o projeto de educação continuada e para a realização do XXIX Congresso
Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
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O Coordenador Nacional de Pneumologia Sanitária, ganhou o prêmio Hélio
Beltrão/ 1998, pela participação no Projeto “Rádio é Prevenção”, classificado
entre os vencedores do 3º Concurso de Experiências Inovadoras de Gestão na
Administração Pública Federal
Antonio Rufino Netto
Coordenador Nacional de Pneumologia Sanitária
96
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
CENTRO DE REFERENCIA HÉLIO FRAGA
RESUMO DO RELATÓRIO DE ATIVIDADES – 1998
Introdução
O Centro de Referência Hélio Fraga – CRHF – unidade descentralizada da
Fundação Nacional de Saúde e vinculada ao Centro Nacional de Epidemiologia,
Ministério da Saúde, tem a missão de, seguindo diretrizes da Coordenação
Nacional de Pneumologia Sanitária - CNPS desenvolver, avaliar e transferir
tecnologias utilizadas no controle da tuberculose e outras pneumopatias. Para
tanto, suas atividades abarcam as áreas de pesquisa, formação de recursos
humanos, avaliação de políticas, assessoramento técnico e intercâmbio
institucional.
Foram destaques entre as atividades realizadas em 1998: projeto em parceria
com COPPE/UFRJ, para desenvolvimento de uma Rede de Excelência para o
controle da tuberculose no país; credenciamento do CRHF como referência
nacional em Vigilância Epidemiológica – Projeto VIGISUS; realização do
Inquérito Nacional de Resistência Bacteriana às drogas antituberculosas;
prêmio de Pesquisa em Tuberculose concedido pela Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia e Fundação Nacional de Saúde à Equipe do
Ambulatório de Pesquisa do CRHF; instalação e operacionalização da central
de leitura à distância, de imagens radiológicas digitalizadas, emitidas pela
unidade de Raios X da Sociedade QTROP, localizada em Duque de Caxias em
uma unidade do SESI.
Estes e outros resultados que, por áreas, a seguir serão resumidas, são produtos
do trabalho e dedicação dos funcionários do CRHF e reafirmam seu papel de
depositário das tradições de luta contra a tuberculose deixadas por instituições
como o Serviço Nacional de Tuberculose, a Campanha Nacional contra a
Tuberculose e tantas outras. Fiel a esta linha de ação, o CRHF luta para ser um
espaço onde o moderno não é apenas um “flash” do presente mas, momento de
construção com os materiais da memória e do progresso e, também, encontro de
correntes do pensamento sanitário nacional.
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
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Núcleo de Assessoria aos Programas de Pneumologia Sanitária
Das atividades realizadas por este Núcleo, destacam-se: 1 – O desenvolvimento
de modelos de vigilância epidemiológica em grupos especiais de que são
exemplos um projeto para definir a vigilância da tuberculose em população sem
teto, em colaboração com o PCT de Niterói, a Fundação Leão XIII e a
Policlínica Comunitária de Itaipu e outro, articulado com o Centro de
Recuperação de Dependência Química e o Conselho de Entorpecentes, para
habilitar o pessoal do PCT na prática das técnicas de abordagem deste
grupo; 2 – A avaliação do Plano Emergencial de Tuberculose nos municípios
prioritários da Macrorregião Sul/Sudeste que se desenvolveu como atividade de
assessoria contínua do Núcleo; 3 – Desenvolvimento de um modelo de
intervenção para o controle da tuberculose na Área Programática IV –
Jacarepaguá e Barra da Tijuca – do Município do Rio de Janeiro, incluindo o
Hospital Rafael de Paula Sousa onde se implantará um programa de assistência
modelo para pacientes tuberculosos, de tal forma a converter esta unidade em
centro de treinamento para os alunos do Curso Nacional de Pneumologia
Sanitária; 4 – Desenvolvimento de modelo de supervisão adequado ao SUS e ao
Plano Emergencial de Controle da Tuberculose, objeto de duas oficinas de
trabalho realizadas, uma no Rio de Janeiro e outra em Brasília, as quais
produziram um instrumento para treinamento de supervisão, o qual será testado
em Vitória-ES; 5 – O pessoal deste Núcleo de Assessoria participou de muitas
outras atividades tais como: Curso de Especialização em Pneumologia Sanitária,
oito cursos de treinamento em técnicas do PCT, pesquisas, reuniões técnicas,
divulgação de material instrucional e atendimento ao público com reação
adversa à vacina BCG.
Serviço de Recursos Humanos.
A partir de maio de 1998 o Serviço de Ensino do CRHF incorporou os setores
de Pessoal e Biblioteca e passou a denominar-se Serviço de Recursos Humanos.
Faz-se referência aqui aos principais projetos desenvolvidos neste exercício.
Seção de Ensino: 1 – Realização do Curso de Especialização em Pneumologia
Sanitária, antes Curso de Aperfeiçoamento, alteração que passou a carga horária
de 200 para 488 horas e a estrutura de três para cinco unidades. Este Curso,
realizado em parceria com a ENSP/FIOCRUZ, foi freqüentado por 40
profissionais de todo o país, sendo 21 enfermeiros, 11 médicos, 6 assistentes
sociais, 1 psicólogo e 1 pedagogo;
2 - Treinamento de 65 profissionais de
saúde em técnicas de gerência do PCT; 3 – Treinamento em parceria com o
DATASUS, de 92 servidores em Micro informática; 4 – Realização de dois
Cursos de Capacitação para Intervenção na Co-Infecção Tb-HIV/Aids, em
cooperação com os Programas Estaduais de DST/AIDS e Controle de
98
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
Tuberculose das Secretarias de Saúde de Pernambuco e Espírito Santo,
freqüentados por 80 profissionais de nível superior; 5 – Produção, em parceria
com IFF/FIOCRUZ, de uma cartilha para orientar a comunidade sobre o
tratamento da tuberculose; 6 – Elaboração e Publicação do Boletim de
Pneumologia Sanitária, órgão oficial do CRHF, com periodicidade semestral e
tiragem de 3.000 exemplares; 7 – Produção da Exposição TuberculoseEmergência Mundial, inaugurada no dia 25 de Março de 1998, em
comemoração ao Dia Mundial de Luta contra a Tuberculose; 8 – A exposição
Imagens da Peste Branca – Memória da Tuberculose, produzida em 1993 e
restaurada em 1997, um trabalho da associação CRHF/Casa de Oswaldo
Cruz/FIOCRUZ, foi apresentada este ano nos estados do Rio de Janeiro e Mato
Grosso.
Seção de Pessoal: Do conjunto das atividades específicas desta seção destacamse: a implantação de dados para a descentralização da folha de pagamento da
Coordenação Regional do FNS/RJ, implantação do sistema de consulta REDE
BRASIL, informatização e controle do cadastro funcional, informações para
publicação em Boletim de Serviço.
Seção de Biblioteca: Atividades desenvolvidas: 1 – Renovação de 40 títulos
de periódicos estrangeiros para o ano de 1999; 2 – Organização do Banco de
Teses; 3 – Informatização dos serviços técnicos desenvolvidos pela Biblioteca,
classificação, catalogação, registro de livros e periódicos, inscrição dos leitores,
etc; 4 – Atendimento aos leitores de 15 instituições; 5 – Assinatura de Base de
Dados Medline-BIREME, LILACS, SILVERPLATTER e HEALTH SOURCE
PLUS; 6 – Manutenção do acervo de 5000 livros, 145 teses , 350 periódicos, 35
fitas de vídeo e 120 filmes.
Serviço de Pesquisa
Este Serviço tem por finalidade dar suporte técnico para a elaboração e
desenvolvimento de investigações que respondam às mais importantes questões
do controle da tuberculose; além disso, se encarrega de detectar as mudanças de
comportamento e dinâmica dessa doença no país.
Os técnicos lotados na área de pesquisa participaram de diversos projetos em
conjunto com os outros serviços do CRHF. O nível de participação variou
desde a assessoria à formulação de protocolos de pesquisas como aqueles que
envolveram o estudo da Asma, até o desenvolvimento de investigações de
grande abrangência como o inquérito nacional de resistência às drogas usadas
no tratamento da tuberculose. O trabalho deste Serviço aparece em cada um dos
projetos de Pesquisa desenvolvidos pelo CRHF.
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99
Laboratório de Tuberculose
O Laboratório de Tuberculose vem desenvolvendo projetos de grande interesse
como o Inquérito de Resistência às Drogas. Ao mesmo tempo trabalha para um
salto de qualidade na informação do diagnóstico laboratorial em toda a rede
pública, com a implantação de um sistema de registro uniformizado e
informatizado. Continua a atuar como Laboratório de Referência Nacional,
responsável pela qualidade dos laboratórios de referência estaduais, além de
investigações sobre novos métodos para o diagnóstico da tuberculose.
Principais atividades desenvolvidas em 1998: 1 – Identificação e teste de
sensibilidade em 439 culturas recebidas; baciloscopia e/ou cultura de 1587
espécimes clínicos; 2 – Treinamento de dois técnicos em cultura e testes de
sensibilidade e seis em identificação de micobactérias; 3 – Fornecimento de
amostras-tipo a três laboratórios; 4 – Implantação de um Sistema de
Informação e Controle de Qualidade da Bacteriologia da Tuberculose no Brasil
com destaque para: elaboração e publicação de 10.000 exemplares do Livro de
Registro de Baciloscopia e de Cultura; publicação de 5.000 exemplares do
Manual de Bacteriologia da Tuberculose; confecção de 10.000 Blocos de
Requisição de Baciloscopia e de Cultura; 5 – Participação no Inquérito
Epidemiológico de Resistência Bacteriana às Drogas usadas no Tratamento da
Tuberculose no Brasil, realizado em treze estados com cerca de 5.800 pacientes
estudados; 6 – Estudo de outras micobactérias que não o Bacilo da Tuberculose
(MOTT) que identificou 27 culturas através da técnica de hibridização do DNA
(Sonda Genética); 7 - Produção de insumos constando da diluição e distribuição
de 24.318 frascos de PPD e preparação e distribuição de 727 tubos com meio de
cultura; 8 – Como parte do Projeto de Desenvolvimento Técnico e Científico se
implementou o método radiométrico para avaliação da sensibilidade às drogas,
realizando-se 439 testes por este método e 209 pelo tradicional.
Ambulatório de Pesquisa
Inaugurado em 18 de Novembro de 1997, com o objetivo de implementar uma
estrutura adequada ao desenvolvimento de pesquisas e ensaios clínicos no
CRHF, este Ambulatório realizou em 1998, um grande número de atividades,
destacando-se: 1 – Desenvolvimento da investigação de que trata o Protocolo de
Tratamento de Tuberculose Multirresistente, cuja primeira etapa foi concluída
com l97 pacientes arrolados e iniciada a segunda que já incluiu 90 pacientes; a
realização deste estudo, fez, sua investigadora principal, Dra. Margareth
Dalcolmo, merecedora do Prêmio Nacional de Pesquisa em Tuberculose,
outorgado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia; 2 – Realizada a segunda
etapa do Inquérito Tuberculínico para Determinação de Viragem entre
Profissionais de Saúde, com aplicação do teste, 12 meses após a primeira,
100
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
naqueles funcionários do HRPS e CRHF que resultaram não reatores e reatores
fracos; 3 – Dois técnicos do Ambulatório fizeram o Curso Nacional de
Pneumologia Sanitária, todos participaram do Seminário de Planejamento
Estratégico em Tuberculose, quatro viajaram ao exterior em visita a centros
especializados e para apresentação de trabalhos em congressos; 4 – Estagiaram
neste Ambulatório um médico e uma enfermeira para desenvolvimento de tese
de mestrado e para replicação do modelo assistencial da TBMR, duas
enfermeiras e um médico; 5 – As atividades de assistência compreenderam
3.360 consultas médicas, 3.000 consultas de enfermagem, busca ativa de casos
de TB entre 380 operários da construção civil, entrevistas de acompanhamento
de serviço social com 328 pacientes, distribuição de 300 bolsas de
alimentação, provimento de 2,290 vales-transporte e encaminhamento de 133
pacientes para obtenção de outros benefícios.
Laboratório de Fisiopatologia Respiratória e Poluição
Este Laboratório se propõe a oferecer apoio aos projetos no campo da
fisiopatologia respiratória, com ênfase nas iniciativas que congreguem o
conhecimento da interação ambiente-função pulmonar. Destacam-se, entre seus
projetos: 1 - Realizar testes de função respiratória em trabalhadores expostos às
poeiras de sílica e asbesto, em conjunto com o CESTH/FIOCRUZ; 2 –
Organização de Banco de Dados sobre poluição ambiental e ocupacional; 3 –
Estudo epidemiológico transversal para conhecer a saúde respiratória em
trabalhadores de pedreiras da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, para o
que foram realizadas 300 espirografias e lidos 300 radiogramas (75% da meta);
4 – Estudo prospectivo de reabilitação pulmonar em pacientes com silicose
asbestose, com acompanhamento de 20 pacientes (50% da meta); 5 - Avaliação
funcional pulmonar, com vista ao benefício previdenciário em trabalhadores
com pneumoconiose, havendo-se cumprido a primeira etapa do projeto com o
exame de 578 trabalhadores.
Núcleo de Informática
Dando desenvolvimento ao projeto-atividade na área de informática, em 1998,
realizamos: 1 – Apoio técnico aos usuários do CRHF na utilização dos
softwares DOS 6.22, Windows 3.11, Windows 95, Windows 98 e Word;
instalação de aplicativos específicos e instalação de antivírus; 2 – Manutenção
dos micro computadores; 3 – Foram desenvolvidos quatro sistemas para coleta
de dados de pesquisas e atividades de apoio e atualização aos sistemas do
Laboratório de Tuberculose; 4 – Treinamento de um técnico em editoração
eletrônica, um em técnicas de tratamento de imagem, um em técnicas de
programação e, o chefe da assessoria fez o Curso de Especialização em
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
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Excelência em Client-Server ministrado pelo NCE da UFRJ; 5 – A informática
prestou apoio específico a onze projetos desenvolvidos pelo CRHF.
Serviço de Administração
Este Serviço, encarregado de prever e prover o CRHF dos materiais e serviços
necessários para consecução de seus objetivos, desenvolveu o seu papel através
dos seguintes projetos: 1 – Manutenção dos Serviços Administrativos com
destaque para contratos de prestação de serviços contínuos, contratos de
manutenção e outros serviços de terceiros; 2 – Execução das atividades
específicas dos setores de Contabilidade, Material e Patrimônio, Almoxarifado,
Serviços Gerais, Sistema de Telefonia e Protocolo e Arquivo.
Assessoria de Planejamento
Esta Assessoria acompanhou a execução orçamentária dos projetos de 1998 e
participou da elaboração da proposta orçamentária para 1999 com destaque para
a implementação do Centro de Excelência de Combate da Tuberculose. Para a
execução de seus projetos de 1998, o CRHF recebeu uma dotação de
R$2.364.607,37, da qual foi executada 86,59%, ou seja, R$ 2.049.782,02.
Atividades Acadêmicas
Técnicos do CRHF desempenharam, entre outras, as seguintes atividades
acadêmicas: 1 – Participação em oito congressos, sendo três no exterior, cinco
seminários, três simpósios e três encontros; 2 – Apresentação de nove trabalhos
em que os técnicos do CRHF foram autores principais ou co-autores; 3 Quatorze trabalhos publicados em revistas nacionais e estrangeiras.
Miguel Aiub Hijjar
Diretor do CRPHF
Maria José Procópio R. Oliveira
Diretora Adjunta do CRPHF
102
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
COMITÊ TÉCNICO-CIENTÍFICO DE ASSESSORAMENTO À TUBERCULOSE
Resumo da reunião de 2 de Dezembro de 1998, preparado segundo o
Relatório do Dr.Afrânio Kritski.
Por ato do Sr.Ministro da Saúde, José Serra, foi criado em setembro de 1998, o
Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à Tuberculose, CTCATb, tendo
como finalidade colaborar com a Área de Pneumologia Sanitária do Ministério
da Saúde, na busca dos instrumentos mais adequados à solução do problema da
tuberculose no país. Integram o Comitê os doutores Afrânio Lineu Kritski,
Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Antônio Ruffino
Netto, Prof. Titular da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto e
Coordenador Nacional de Pneumologia Sanitária, Fernando Augusto Fiúza de
Melo, Presidente da Comissão de Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Tisiologia e Pneumologia, Germano Gerhardt Filho, Professor Adjunto do
Instituto de Tisiopneumologia da UFRJ, Gilmário Mourão Teixeira, Professor
Titular da Universidade Federal do Ceará, Jorge Barros Afiune, Diretor do
Instituto Clemente Ferreira, São Paulo, José Rosemberg, Professor Titular da
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Margarida Maria de Mattos
Brito de Almeida, Professora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade
de São Paulo, Miguel Aiub Hijjar, Diretor do Centro de Referência Hélio
Fraga, Valry Bittencourt Ferreira, Diretor Operacional da Secretaria de Saúde
do Pará e Werner Paul Ott, Consultor da Secretaria de Saúde do Rio Grande
do Sul.
Em sua primeira reunião realizada em Brasília no dia 2 de Dezembro de 1998,
ao começo sob a presidência do Dr. João Yunes, Secretário de Políticas de
Saúde do Ministério da Saúde e, depois, do Dr. Germano Gerhardt, e, tendo
como Relator o Dr. Afrânio Kritski, o CTCATb analisou e, quando pertinente,
formulou indicações sobre os seguintes aspectos:
Repercussão do Plano Nacional de Controle da Tuberculose, recentemente
proposto pelo Ministro da Saúde, o qual será editado em livro e apresentado em
reunião do Ministério no início do próximo ano.
Considerações sobre a necessidade de revisão da Política Nacional para a Área
de Pneumologia Sanitária que seria objeto de discussão em Grupos de Trabalho
e, posteriormente apreciada em Forum Nacional.
Análise dos mecanismos para implantação na rede de Unidades de Atendimento
Ambulatorial de Tuberculose, do bônus a ser pago pelo SUS para as seguintes
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
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categorias de resultado: alta por cura de tuberculose sem tratamento supervisado
– R$100,00 – e alta por cura de tuberculose com tratamento supervisado -–
R$150,00. Destacou-se a necessidade de que o cadastramento das unidades se
fizesse em consonância com as coordenações macrorregionais e estaduais.
Destaques para a necessidade de financiamento para a implementação de novos
laboratórios de micobacteriologia e otimização dos existentes, bem como
definição de estratégias para o controle da tuberculose em Hospitais.
Discussão sobre o papel do CTCATb, quando se considerou a necessidade de
definir sua amplitude, caráter não deliberativo, papel auxiliar da CNPS na
execução das políticas de controle da tuberculose e proponente de inovações em
sua área específica. Considerou-se a necessidade de elaborar um Regimento
Interno para o Comitê.
Análise da problemática determinada, pela municipalização da saúde, no
controle da tuberculose, uma estratégia de indiscutível avanço que, entretanto,
requer instrumentos de adequação às diferentes realidades dos municípios
Apreciação sobre a alocação dos recursos do novo Plano Nacional de Controle
da Tuberculose que deve contemplar, também, as Coordenadorias Estaduais e
Regionais, a Vigilância Epidemiológica, o controle de qualidade das atividades
assistenciais e de laboratório.
Considerações sobre determinantes como HIV, transplantados, neoplasias
malígnas, concentração urbana e, bem assim, avanços tecnológicos, fatores que
levam à construção de um novo perfil da tuberculose, condição que exige a
implementação de novos critérios, métodos e instrumentos para seu controle, A
conclusão é de que urge a modernização do Programa de Controle da
Tuberculose, a começar pela extensão da demanda e hierarquização do sistema
de saúde.
Decisão sobre a revisão do Manual de Normas para o Controle da Tuberculose
que se processará segundo capítulos como diagnóstico, Tratamento, Profilaxia,
Programação e outros, observando-se no que for aplicável, o conteúdo do I
Consenso de Tuberculose. Foram designados, entre membros do Comitê, um
relator para cada um dos tópicos, que deverão apresentar sugestões para
modificação do texto atual e inserção de novos elementos.
O CTCATb, visando o bom desempenho do Plano Nacional de Controle da
Tuberculose, sugere ao Ministério da Saúde que:
- Os recursos financeiros do PNCT devem ser considerados adicionais aos
recursos existentes do SUS;
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
-
Sejam mantidos os recursos financeiros necessários ao funcionamento
nível central e das coordenações estaduais de controle da tuberculose;
do
-
Esforços sejam feitos para que se mantenha a regularidade
de medicamentos, BCG e PPD;
-
As coordenações estaduais e municipais cadastrem e avaliem os programas
locais das unidades de saúde de todos os níveis, que exerçam atividades de
controle de tuberculose, com a finalidade de assegurar o bom desempenho
do tratamento supervisionado e a qualidade dos exames de laboratório;
-
Os recursos adicionais destinados ao pagamento de esquemas
supervisionados sejam efetivamente alocados na unidade de saúde
cadastrada e responsável pelo tratamento do paciente;
-
Os recursos destinados ao pagamento de exames bacteriológicos sejam
efetivamente alocados nos laboratórios de tuberculose cadastrados e com
efetivo programa de controle de qualidade.
dos estoques
O CTCATb expressou seu pesar pelo falecimento, em Novembro de 1998, do
eminente Prof. Jayme dos Santos Neves e realçou o relevante papel que o
insigne mestre capixaba desempenhou no cenário brasileiro como defensor
incansável do melhor trabalho de luta contra a tuberculose em diversos campos
da atividade humana.
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105
PROF. JAYME DOS SANTOS NEVES
Deixou-nos, em novembro passado, o Prof. Jayme dos Santos Neves, em
Vitória, onde nasceu a 24 de agosto de 1909 e viveu a maior parte de sua vida.
Capixaba conhecedor de sua terra, sua gente e sua história, soube sempre
compor, sobre suas arraigadas raízes, que uniam Portugal, por sua mãe e a
Bahia por seu pai, um cosmopolitismo dinâmico que só aprimorou sua
personalidade de múltiplos talentos. Fez do “olhar o outro”, com olhos de ver, o
lema de sua vida profissional e de suas relações pessoais.
Diplomado médico pela Faculdade Nacional de Medicina, no Rio de Janeiro em
1932, aqui fez o Curso de Saúde Pública com Clementino Fraga, retornando ao
Espírito Santo em 1934, onde começou sua carreira, permanentemente
conciliando funções institucionais, seja como médico do Dispensário de
Tuberculose de Vitória e do Sanatório Getúlio Vargas, de 1942, quando foi seu
fundador, a 1964, seja em atividades acadêmicas como professor de
Pneumologia e Tisiologia da Universidade Federal do Espírito Santo, cargo que
exerceu até 1976.
Contemporâneo da era pré quimioterapia, encontrou na Tuberculose – já
reconhecidamente um grande desafio epidemiológico , sua mais instigante fonte
de investigação e observação semiológica. Trouxe para o espírito Santo o
primeiro aparelho de pneumotórax, então, a grande arma terapêutica para a
doença. Desde o surgimento dos primeiros medicamentos anti-tuberculose,
interessou-se pelos ensaios clínicos de tratamento, sendo, de par com outros
grandes tisiologistas brasileiros, como Raphael de Paula Souza, Poppe de
Figueiredo, Hélio Fraga e Newton Bethlem, pioneiro na demonstração de
eficácia de regimes terapêuticos diários e intermitentes, na década de 60, no
Brasil. Nessa trajetória participou de inúmeros congressos nacionais e
internacionais, publicou perto de uma centena de trabalhos e capítulos de livros,
foi professor regular da disciplina de pneumologia na UFES, bem como de
cursos clássicos na tisiologia brasileira e latino americana, diretor do Hospital
de Clínicas da Universidade, consultor da Organização Panamericana de Saúde
em 1968-69, Diretor da Divisão Nacional de Tuberculose, do Ministério da
Saúde de 1971 a 1975, e fundador da Liga Espíritossantense Contra a
Tuberculose, entidade não governamental que ele soube transformar em
reconhecida instituição de prestação de serviços na cidade de Vitória.
A luta contra o tabagismo foi outra vertente de seu interesse, tendo participado
de todas as atividades importantes nesta área no Brasil, com companheiros de
jornada como José Silveira e José Rosemberg, todos signatários da Carta de
Salvador, marco na luta contra o tabagismo no país. Presidiu a I Conferência
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
Nacional para o Combate ao Tabagismo e fundou a revista CONBAT I, ambos
em 1980, em Vitória.
Médico por um talento que, a princípio julgava não ter, e por gosto crescente,
escritor por vocação inconteste, diletante consciente, epicurista sutil, iniciou sua
viagem literária pelo conto, sendo, em 1966, premiado com “O Colecionador de
Nuvens” e em 1972, com “A Árvore”. Soube, na dicotomia da vida médica e
acadêmica, semear o interesse científico num profícuo veio histórico,
conciliando, assim, sua inesgotável curiosidade e inspiração.
Na maturidade, com a prosa já incorporada ao seu viver o mundo, seduziu-o a
poesia, alargando seu horizonte literário e desrepresando seu lirismo pleno de
viço. Publicou, a partir da década de 80, “A outra história da Companhia de
Jesus”, “Cantáridas”, “A Centopéia”, “Kyriale”e outros textos. E ainda deixa
textos inéditos, esse Dr. Jayme!
Deixa mesmo uma legião de ex-alunos, amigos, diletos afilhados, como o Prof.
Germano Gerhardt, filho, netos e bisnetos, todos saudosos aprendizes de sua
enorme generosidade e apreço pela pessoa. Ficam em nossa saudade do querido
Dr. Jayme, seu olhar arguto e doce, sua palavra sempre suave e firme,
inteligente e oportuna, seu destemor com o compromisso e, sobretudo, sua
paixão encantadora pela vida.
Margareth Dalcolmo
Diretora de Assuntos Científicos da SBPT
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INSTRUÇÕES REDATORIAIS
O Boletim de Pneumologia Sanitária, publicado semestralmente pelo Centro de
Referência Prof. Hélio Fraga da Fundação Nacional de Saúde, destina-se à
publicação de trabalhos referentes à Pneumologia e especialidades correlatas e é
distribuído para bibliotecas das Faculdades de Medicina e maiores hospitais do
país, bem como para algumas entidades estrangeiras, especialmente da América
Latina, e por mala direta para cerca de 1.500 profissionais de saúde.
O Boletim considerará para publicação artigos originais versando sobre
pesquisas clínicas e epidemiológicas e, bem assim, matérias de revisão,
atualização, relato de casos e aquelas que expressem os resultados do Programa
de Pneumologia Sanitária. Também serão consideradas matérias publicadas em
outras revistas, especialmente de outros países e em línguas diferentes da
portuguesa. Uma cópia da publicação original deverá acompanhar o material
para republicação, bem como autorização do Editor da revista respectiva.
Permissão para republicação de artigos do Boletim em outros países poderá ser
solicitada ao Editor.
Os artigos que não apresentarem mérito ou valor científico ou que tenham erros
significativos de metodologia serão rejeitados diretamente pelo Conselho
Editorial, não cabendo recurso. Os demais artigos serão avaliados por revisores
que permanecerão anônimos. O parecer final sempre será do Conselho Editorial
Todos os artigos deverão ser escritos em português; autores estrangeiros não
residentes no país poderão escrever em inglês ou em espanhol.
Não serão aceitos artigos com fins comerciais.
Os autores deverão encaminhar original e três cópias, inclusive tabelas, figuras,
gráficos, etc., datilografados em espaço duplo. Atenção especial deve ser dada
ao material quando utilizado computador para respeitar a norma anterior.
Disquetes - Todos os artigos submetidos devem ser acompanhados de disquetes
contendo a versão final do manuscrito, o nome e o formato do arquivo, bem
como o programa utilizado. A cópia em disquete não prescinde das cópias
manuscritas e de tabelas e gráficos em papel.
Modelo de carta para envio de trabalho
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Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
O(s) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais deste manuscrito
intitulado: "......................................................." para o Centro de Referência
Prof. Hélio Fraga se o mesmo for publicado.
O(s) autor(es) garante (em) ser o artigo original, não estar sendo submetido a
outro(s) periódico(s) e não ter sido publicado previamente.
Assinatura de todos os autores
Os artigos aprovados serão publicados na ordem cronológica de sua
aceitação.
Critérios de autoria
A inclusão de um autor em um trabalho encaminhado para publicação só é
justificada se ele contribuiu significativamente, do ponto de vista intelectual,
para a sua realização.
Fica implícito que:
1- o autor participou da concepção e do planejamento do trabalho, bem como da
interpretação das evidências;
2- escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redações preliminares e na
definitiva;
3- aprovou a versão final.
A simples coleta e catalogação de dados não constituem critérios para autoria.
Igualmente, não devem ser considerados autores auxiliares técnicos que fazem a
rotina, médicos que encaminham pacientes ou interpretam exames de rotina e
chefes de Departamentos não-diretamente envolvidos na pesquisa. A essas
pessoas poderá ser feito agradecimento especial.
Os conceitos contidos no(s) trabalho(s) são de responsabilidade exclusiva do(s)
autor(es). Com exceção de trabalhos considerados de excepcional
complexidade, o Boletim considera 5 (cinco) como número máximo aceitável
de autores. Quando o número for considerado exagerado, o Boletim se reserva,
mediante entendimento, o direito de reduzí-lo ao satisfatório.
O Boletim se reserva o direito de efetuar adaptações de estilo, gramaticais e
outras semelhantes.
As grandezas, unidades e símbolos devem obedecer às normas nacionais
correspondentes (ABNT).
Sempre que pertinente, declarar no texto que o trabalho foi aprovado pela
Comissão de Ética do Hospital.
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Distribuição dos Originais
1. Página de frente: título do trabalho, nome completo dos autores, instituição
a que pertencem, endereço e telefone para contato, e órgão financiador da
pesquisa, se houver.
2. Significado das siglas usadas no trabalho. Utilizar sempre que possível,
notações conforme "Proposta para unificação dos termos e símbolos
pneumológicos no Brasil" (ver J. Pneumol. 1996:22:273-276).
3. Resumo em português e quando viável na forma estruturada (ver Rev. Paul
Med. 1988;106:183-4; Ann Intern Med 1987;106:598-604; Br Med J
1988;297:156). O verbo deverá ser apresentado no passado para os
resultados e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível
número em lugar de percentagem. Não usar. Os autores apresentam..., os
achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. Os
resumos comuns, os estruturados, os de relato de caso não devem
ultrapassar 150, 250 e 50 palavras, respectivamente. Os resumos
estruturados devem conter, seqüencialmente, os seguintes itens:
a) objetivo do estudo;
b) tipo do estudo (aberto, randomizado, duração, etc.);
c) planejamento;
d) pacientes ou participantes;
e) tipo de instituição em que foi realizado - local;
f) intervenções;
g) medidas e resultados;
h) conclusões.
4 - Incluir sempre Unitermos e, se possível, de acordo com o Mesh - Medical
Subjects Headings (lndex Medicus).
5 - Summary: título do trabalho em inglês, Key Words, se possível de acordo
com o Mesh - Medical Subjects Headings (lndex Medicus).
6 - Texto incluindo as seguintes partes (no caso de trabalhos originais)
a) Introdução - propósito e razões do estudo.
b) Material e Métodos. Incluir além da casuística e métodos usados,
considerações éticas se o estudo envolver humanos e seção de Estatística.
c) Resultados
d) Discussão
7 - Agradecimentos.
8 - Referências bibliográficas: devem ser arroladas somente as referências
do
110
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
texto, em ordem de entrada,, numeradas consecutivamente e apresentadas da
seguinte forma: número de ordem, ponto, espaço, sobrenome do autor com
apenas a inicial em maiúscula, espaço, sua(s) inicial(is) (repetindo-se para
os demais autores, separados por vírgulas), ponto, espaço, título do trabalho,
ponto, espaço, nome oficial do periódico abreviado segundo os critérios do
Index Medicus.
Exemplo:
1. Dieter RA, Difarré R, Neville WE, Magno M, Jasuja M. Empyema treated
with neomycin irrigation and closed-chest drainage. J Thorac Cardiovasc
Surg 1970; 59:496.
As citações no texto devem ser por números elevados, entre parênteses,
correspondendo às respectivas referências bibliográficas.
Para citações de livros, seguir o exemplo abaixo:
2. Fahey PJ. Principles of oxigenation in the critically ill, ln: Mac Donnell KF,
Fahey PJ, Segal Ms, eds. Respiratory intensive care.1 ist ed. BostonToronto:
Litlle, Brown and Co, 1988;3-13.
Evitar citações como "dados não-publicados", "comunicações pessoais" e
"citações de outros (apud)".
3 - Tabelas, gráficos, desenhos, fotografias: a apresentação deste material
deverá ser obrigatoriamente em preto e branco, em folhas separadas, com
legendas e respectivas numerações datilografadas ao pé de cada ilustração,
contendo no verso o título do(s) trabalho)s) e o(s) nomes do(s) autor(es).
Para aumentar as chances de aceite e rápida publicação, siga as instruções sobre
o texto, tabelas, ilustrações e referências publicadas no J Pneumol
1997;23:XXV-XXXIV.
Tipos de Trabalhos
Originais: O texto não deve ultrapassar 15 páginas.
Pesquisa: O texto não deve ultrapassar 15 páginas. As teses, se necessário,
devem ser reescritas de acordo com as presentes normas; informações relativas
à data de defesa, local, aprovação e orientador devem ser citadas.
Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do Conselho Editorial que,
excepcionalmente, também poderá aceitar trabalhos que considerar de grande
interesse.
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
111
Relato de Caso: O texto não deve ultrapassar três páginas e pode conter no
máximo três ilustrações e quatro autores. Resumo e Summary são obrigatórios.
Diagnóstico por Imagem: Casos em que a contribuição do estudo por imagens
tenha sido marcante. O texto deverá ser iniciado por resumo clínico adequado e
com descrição das imagens. A seguir, o diagnóstico final deverá ser claramente
afirmado e seguido de discussão baseada fundamentalmente na imagem. O texto
não deve ultrapassar três páginas e pode conter no máximo três ilustrações. O
número de autores não deve ser superior a quatro e as referências bibliográficas,
a sete. Recomenda-se que os títulos não tragam implícito o diagnóstico.
Cartas á Redação: Serão considerados os comentários e sugestões
relacionados a matéria publicada anteriormente ou a algum tema médico de
interesse, a critério do Conselho Editorial.
O envio do texto em forma de disquete (Winword 2, 6 ou 7) irá acelerar a
publicação do estudo. Gráficos e tabelas devem ser enviados também em
papel.
De cada trabalho serão impressas, gratuitamente, 10 (dez) separatas para o(s)
autor(es).
Os trabalhos deverão ser encaminhados para:
DR. GILMÁRIO M. TEIXEIRA
Editor do Boletim de Pneumologia Sanitária
Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/FNS/NAS
Centro Nacional de Epidemiologia
Estrada de Curicica, 2.000 - Curicica - Jacarepaguá
Rio de Janeiro – RJ - CEP: 22710-550
Tel: (021) 445-6848 ramal (207) - Fax: (021) 445-7197
112
Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 2 jul/dez – 1998
BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
Para fins de atualização da mala direta, solicitamos o preenchimento e o encaminhamento da Ficha
abaixo, para um dos endereços indicados, para garantir a continuidade do envio do Boletim.
FICHA DE CADASTRAMENTO OU ATUALIZAÇÃO DA MALA DIRETA
NOME/NAME:
CATEGORIA FUNCIONAL/GRADUATION
MÉDICO/PHYSICIAN
ENFERMEMIRA/NURSE
ASS. SOCIAL/SOCIAL WORKER
OUTROS/OTHERS:
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA/ADDRESS
RUA/STREET:
N.º.
CEP/CODE:
CIDADE/CITY:
ESTADO/STATE
:
APTº./APT.:
PAÍS/COUNTRY
:
LOCAL DE TRABALHO/WORK PLACE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
WHO
PAHO
FUNDAÇÃO NACIONAL
DE SAÚDE
PROGRAMA ESTADUAL DE
CONTROLE DA TUBERCULOSE
FEZ CURSO DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
FIOCRUZ
UNIVERSIDADE/UNIVERSITY
PROGRAMA MUNICIPAL DE
CONTROLE DA TUBERCULOSE
SIM
ENDEREÇO/ADDRESS
•
CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR HÉLIO FRAGA
ESTRADA DE CURICICA, 2000 - CURICICA
RIO DE JANEIRO - RJ - BRASIL - CEP.: 22.710-550
•
FAX: 55-021-4457197
•
E-MAIL: [email protected]
ANO:
19
OUTROS/
OTHERS:
NÃO
Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 2 – jul/dez – 1998
110
BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
Para fins de atualização da mala direta, solicitamos o preenchimento e
o encaminhamento da Ficha abaixo, para um dos endereços indicados,
para garantir a continuidade do envio do Boletim.
FICHA DE CADASTRAMENTO OU ATUALIZAÇÃO DA MALA DIRETA
NOME/NAME:
CATEGORIA FUNCIONAL/GRADUATION
MÉDICO/PHYSICIAN
ENFERMEMIRA/NURSE
ASS. SOCIAL/SOCIAL WORKER
OUTROS/OTHERS:
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA/ADDRESS
RUA/STREET:
N.º.
CEP/CODE:
CIDADE/CITY:
ESTADO/STATE
:
APTº./APT.:
PAÍS/COUNTRY
:
LOCAL DE TRABALHO/WORK PLACE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
WHO
PAHO
FUNDAÇÃO NACIONAL
DE SAÚDE
PROGRAMA ESTADUAL DE
CONTROLE DA TUBERCULOSE
FEZ CURSO DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
FIOCRUZ
UNIVERSIDADE/UNIVERSITY
PROGRAMA MUNICIPAL DE
CONTROLE DA TUBERCULOSE
SIM
ENDEREÇO/ADDRESS
•
CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR HÉLIO FRAGA
ESTRADA DE CURICICA, 2000 – CURICICA
RIO DE JANEIRO - RJ - BRASIL - CEP.: 22.710-550
•
FAX: 55-021-445:7197
•
E-MAIL:
ANO:
19
OUTROS/
OTHERS:
NÃO