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ESTADO DO MARANHÃO
SECRETARIA DE ESTADO DOS DIREITOS HUMANOS E PARTICIPAÇÃO POPULAR-SEDIHPOP
CHAMADA PÚBLICA Nº 02/2016-SEDIHPOP
ANEXO I
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
SECRETARIA DE ESTADO DOS DIREITOS HUMANOS E PARTICIPAÇÃO
POPULAR – SEDIHPOP
(todos os campos devem ser preenchidos, sem rasuras ou ressalvas)
NOME DA ENTIDADE: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CIDADE:_____________________________________________________________________
ESTADO: ____________________________________________________________________
CEP: ________________________________________________________________________
CNPJ: _______________________________________________________________________
TELEFONES: ________________________________________________________________
E-MAIL: ____________________________________________________________________
REPRESENTANTE PARA PARTICIPAR DO CONSELHO GESTOR DO FUNDO
ESTADUAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DIFUSOS (FEPD)
NOMETITULAR: ____________________________________________________
Documento
de
Identidade
(Número
e
Órgão
Expedidor):
______________________________________________________________________
CPF: _________________________________________________________________
Cargo/função na entidade________________________________________________
NOMESUPLENTE: ___________________________________________________
Documento
de
Identidade
(Número
e
Órgão
Expedidor):
______________________________________________________________________
CPF: ________________________________________________________________
Cargo/função na entidade:_______________________________________________
Av. Jerônimo de Albuquerque, s/n, Edifício Clodomir Milet – Bloco A, 2º Andar, Calhau
CEP: 65070-901 – São Luís/MA - e-mail: [email protected]
ESTADO DO MARANHÃO
SECRETARIA DE ESTADO DOS DIREITOS HUMANOS E PARTICIPAÇÃO POPULAR-SEDIHPOP
SEGMENTO DA ENTIDADE (pode marcar mais de um)
MEIO AMBIENTE( )
CONSUMIDOR( )
INFÂNCIA E JUVENTUDE ( )
PESSOAS COM DEFICIÊNCIA ( )
HABITAÇÃO E URBANISMO( )
CIDADANIA( )
MOBILIDADE URBANA( )
OUTRO ( ) ___________________________________________________________
Assinatura do Representante Legal ou Procurador:
Av. Jerônimo de Albuquerque, s/n, Edifício Clodomir Milet – Bloco A, 2º Andar, Calhau
CEP: 65070-901 – São Luís/MA - e-mail: [email protected]