DOCUMENTO ECLAMC FINAL Bue, 30 de dezembro, 2015

DOCUMENTO ECLAMC FINAL
Bue, 30 de dezembro, 2015 - V.3
Resumo e conclusões dos Documentos 1-5
Este documento do Estudo Colaborativo Latino Americano de
Malformações Congênitas (ECLAMC) procura resumir os documentos
anteriores 1-5 que analisaram a situação de microcefalia no ECLAMC e no
Brasil e apresentar uma conclusão com respeito ao possível aumento de
casos com microcefalia no nordeste brasileiro em 2015.
O ECLAMC foi notificado da suspeita do aumento de casos de
microcefalia no nordeste em final de outubro de 2015 e a partir desta data
analisou o material relativo à microcefalia no ECLAMC desde 1967 até 2015
e em dados do SINASC de 2013 a 2015, bem como reviu a literatura com
relação a todas as causas de microcefalia.
Alguns pontos importantes deste estudo foram:

a definição de microcefalia baseia-se em um corte artificial de uma
variável contínua que é a medida da circunferência cefálica. Embora
haja consenso mundial em aceitar como microcefalia a diminuição da
circunferência cefálica abaixo de dois desvios padrões da média da
população em questão para a idade e sexo do indivíduo, o defeito
básico é a diminuição do cérebro e a diminuição da velocidade de seu
crescimento seria o real critério para confirmar a microcefalia.

A estimativa do número esperado de casos de microcefalia congênita
para Pernambuco e outros estados do nordeste não é trivial. O
SINASC registra cerca de 1% de defeitos congênitos em nascidos
vivos para o esperado de 3%. Qualquer busca ativa de um defeito
específico resultará em um incremento de pelo menos 2/3 no número
dos casos usualmente registrados.

A estimativa feita pelo ECLAMC para a prevalência de microcefalia
congênita ao nascimento no Brasil procurou corrigir as tendências
seculares e sazonais existentes bem como o efeito de hospitais com
taxas extremas de prevalência por derivação hospitalar resultando
numa taxa de microcefalia congênita de 1.98/10,000, IC 95% (1.48 2.27).

Não há tendência secular em aumento nos hospitais com prevalência
usual para microcefalia. Porém existe variação sazonal nestes
hospitais, com pico entre julho e setembro. Assim, é esperado o
aumento de microcefalias neste período.

Esta taxa estimada pelo ECLAMC para o Brasil (1.98/10000), pode
estar subestimada para o nordeste onde a prevalência de microcefalia
sempre foi maior que a de hospitais do resto do Brasil.

Esta taxa de microcefalia congênita estimada pelo ECLAMC não difere
muito daquela observada pelo EUROCAT na Europa: 2.85 (2.69 3.02).

O número de casos de microcefalia congênita observado nos estados
do nordeste no segundo semestre de 2015, mesmo considerando
apenas aqueles registrados pelo SINASC, excede em mais de 3 vezes
o número esperado na maioria dos estados.

Em 26/12, havia 1.153 casos com microcefalia comunicados em
Pernambuco. Utilizando o limite superior da prevalência para
microcefalia no EUROCAT, porque inclui fetos e abortos como o
"Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia
relacionada à infecção pelo vírus Zika ", esperaríamos 45 casos em
Pernambuco para 147.597 nascimentos estimados em 2015. Tendo
observado 1.153 casos o risco relativo é de 25.6 vezes. A infecção
viral deveria ter estado presente em 100% das gestantes para explicar,
segundo o risco atribuível, 1.108 casos causado pelo vírus (1153 - 45
= 1108). Se a exposição das gestantes fosse a mesma observada em
mulheres na Micronésia em 2007 (0.0179), apenas 353 casos teriam
esta causa e ficariam 755 casos sem explicação.

Tamanha taxa de afecção por exposição em qualquer trimestre da
gestação nunca foi verificada para nenhum agente químico, físico ou
biológico fazendo esta hipótese altamente improvável. O número
excessivo de casos decorre provavelmente da busca ativa e do sobrediagnóstico.

A grande repercussão na mídia sobre a possível epidemia de
microcefalia causada pelo vírus Zika, deveria levar ao aumento do
número de casos de microcefalia em todas as Unidades da Federação
pela melhoria da notificação ao SINASC derivada da obrigatoriedade
de notificação dos casos de microcefalia ao Serviço de Vigilância
Epidemiológica.

Os dados atuais, contaminados com a mudança de critério no valor da
circunferência cefálica para suspeitar microcefalia, não permitem
avaliar se:
1. houve um real aumento da prevalência ao nascimento da microcefalia
no nordeste,
2. qual foi a magnitude deste aumento
3. e se foi devido à exposição ao vírus Zika ou ao aumento de uma ou de
mais causas ambientais da microcefalia (STORCH, álcool,
prematuridade, diabetes, etc).

No ECLAMC estimamos em 38% as causas cromossômicas e
monogênicas de microcefalia congênita. Devido ao curto período de
diagnóstico no ECLAMC a proporção real deve estar acima dos 50%
significando que, em metade dos casos de microcefalia, há um
diagnóstico genético possível de ser comprovado na maioria dos
casos por exame laboratorial.
A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério de Saúde do Brasil
publicou em 9 de dezembro de 2015 a Atualização do Protocolo de vigilância
e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus
Zika. Nele é citado que 28 de novembro de 2015, o Ministério da Saúde
reconheceu a relação entre a presença do vírus e a ocorrência de
microcefalias e óbitos.
Neste documento é declarado que este reconhecimento é inédito na literatura
nacional e internacional e são apresentadas onze evidências que sustentam
o reconhecimento desta relação entre a presença do vírus Zika e a
ocorrência de microcefalia e óbitos.
A principal base destas evidências é a de que houve um aumento dos casos
de microcefalia na região nordeste do Brasil. Como consideramos difícil com
os dados atuais provar um aumento real, analisaremos cada uma das
evidências apresentadas:
1. Constatação de que os padrões de distribuição dos casos
suspeitos de microcefalia pós-infecciosa apresentam
características de dispersão e não indicam concentração espacial;
- As microcefalias observadas onde a mãe teve infecção prenatal, podem ter
outras viroses como causa. Nas outras causas de microcefalias, como as
causas "STORCH", também não se esperaria concentração espacial.
2. Constatação de que os primeiros meses de gestação das mulheres
com crianças microcefálicas correspondem ao período de maior
circulação do vírus Zika na região Nordeste;
- Esta evidência pressupõe que haja um aumento de casos. Caso apenas
se estivessem registrando as microcefalias que sempre existiram,
identificadas após busca dirigida originada por um Rumor inicial, a
coincidência dos primeiros meses de gestação com a maior circulação do
vírus seria uma consequência do processo que originou a busca. Em
outras suspeitas de epidemia de defeitos congênitos no Brasil, que
puderam ser descartadas posteriormente, este mecanismo de
retroalimentação da suspeita inicial sempre existiu.
3. Constatação, após investigação epidemiológica de prontuários e
entrevistas com mais de 60 gestantes, que referiram doença
exantemática na gestação e cujas crianças com microcefalia, sem
histórico de doença genética na família e/ou exames de imagem
sugestivo de processo infeccioso;
- Esta constatação também necessita de maior explicitação porque faria
falta especificação de tempo, local, tipo de prontuário, tipo de entrevista e
sequência dos fatos, para ser possível separar informação espontânea
de informação induzida. Qual a população de referência para os 60
casos? Quantas crianças sem microcefalia estiveram expostas ao vírus
Zika? Assim como está explicitado não serve como evidência porque
pode ser um fato inteiramente normal para a população.
4. Constatação de alteração no padrão de ocorrência de microcefalias
no SINASC (Sistema de Informação de Nascidos Vivos),
apresentando um claro excesso no número de casos em várias
partes do Nordeste;
- Existe sub-notificação ao SINASC de cerca de 2/3 dos defeitos
congênitos existentes. Qualquer busca ativa de microcefalias congênitas
desencadeada após o início do Rumor ligando o defeito à infecção prénatal por vírus Zika seria capaz de aumentar a prevalência de microcefalia
no SINASC em até 2/3 dos casos normalmente registrados. Entretanto, o
aumento de 26 vezes como o visto em Pernambuco excede em muito o
registro de todas as microcefalias congênitas de causas anteriormente
existentes. A mudança de critério diagnóstico aceitando como
microcefalias os casos com perímetro cefálico menor a 33 cm, poderia
talvez explicar o sobre-diagnóstico excessivo. A confirmação do
diagnóstico de microcefalia nos casos sobreviventes, excedentes ao
esperado, poderia confirmar um aumento real.
5. Observações de especialistas em diversas áreas da medicina
(infectologia, pediatria, neuropediatria, ginecologia, genética, etc.)
de que há alteração no padrão clínico individual desses casos que
apresentam características de comprometimento do Sistema
Nervoso Central, similar às infecções congênitas por arbovírus em
animais, como descrito na literatura;
- Acreditamos ser difícil afirmar que os casos considerados suspeitos de
embriopatia por vírus Zika tenham um padrão característico. Isto porque
seria necessário comprovar que os casos mencionados não tinham outra
causa conhecida. Várias síndromes genéticas podem mimetizar infecções
virais por exemplo. Além disso os trabalhos de literatura com teratogênese
viral em animais enfatizam i) a falta de defeitos patognomômicos em cada
tipo de infecção viral e ii) que há grande heterogeneidade etiológica dos
defeitos que também podem ter causas genéticas.
6. Evidência na literatura de que o vírus Zika é neurotrópico,
demostrado em modelo animal e pelo aumento na frequência de
quadros neurológicos relatados na Polinésia Francesa e no Brasil
após infecção por Zika e confirmado em Pernambuco, após
isolamento do vírus em paciente com síndrome neurológica aguda;
- É provável que o vírus Zika seja neurotrópico como outros arbovirus
flavivirus. Já os quadros neurológicos dos casos ocorridos na Polinésia
francesa não estão publicados e são de difícil entendimento.
7. Identificação de casos de microcefalia também na Polinésia
Francesa após notificação do Brasil à Organização Mundial da
Saúde;
- O relatório sobre casos da Polinésia Francesa não é uma publicação
científica, o que não seria o maior problema se não fosse um relatório de
difícil entendimento como dito acima. Além disso, este informe só
aparece depois que o Brasil declarou o estado de emergência e portanto
não é um evento independente.
Os casos não são descritos individualmente. Inicialmente havia 18 casos
que depois se tornam 12 dos quais 9 são abortados. Não se sabe
realmente quantos casos tinham microcefalia ou alguma malformação
significativa de SNC. Dos três que nascem vivos há descrição de
hidrocefalia, hipoplasia de cerebelo, atresia esofágica e sinais de acinesia
porém não se sabe o que apresentava cada paciente pois é pouco
provável que os três tivessem todos os mesmo defeitos citados. Citam
que 7 casos foram negativos para CMV mas não esclarecem o
denominador ou quantos casos foram positivos para CMV. Havia 11 (18 7 = 11) casos positivos para CMV? A descrição cuidadosa de cada caso
poderia esclarecer se houve o aumento de casos de microcefalia
conforme sugerido.
8. Constatação da relação de infecção pelo vírus Zika com quadros
graves e óbitos a partir da identificação de casos que evoluíram
para óbito em estados diferentes e ambos com identificação do
RNA viral do Zika e resultados negativos para os demais vírus
conhecidos, como dengue, chikungunya entre outros;
- Esta consideração não parece ter que ver com estabelecer uma relação
entre a infecção materna pelo vírus Zika e a microcefalia. Inclusive a
relação com óbitos precisaria ser quantificada para ter algum significado.
Aparentemente a infecção viral por Zika não é severa em geral.
9. Identificação do vírus Zika em líquido amniótico de duas gestantes
cujo feto apresentava microcefalia, no interior da Paraíba;
- Esta evidência mostra que as mães tiveram a infecção por Zika. A
chance de observá-la dependerá da taxa de exposição da virose na
população. A existência da microcefalia nestes dois casos também
precisa ser validada. Se em 2015 ocorressem na Paraíba 60.000
nascimentos, com uma taxa de microcefalia esperada de 0.000302 e se
11% das gestantes tivessem tido a infecção prenatal por Zika
esperaríamos por acaso dois casos com ambos, microcefalia e infecção
materna por Zika vírus, mesmo se fossem eventos independentes.
10. Identificação de óbitos de recém-nascidos com malformações e
padrão sugestivo de infecção no estado do Rio Grande do Norte e
outros Estados;
- A taxa de óbito ao nascimento em microcefalia congênita é usualmente
alta, já que 6% dos casos nascem mortos e 24% tem morte neonatal.
Esta identificação de óbitos é portanto esperada.
11. Identificação de recém-nascido, no estado do Ceará, com
diagnóstico de microcefalia durante a gestação e resultado positivo
para o vírus Zika, tendo evoluído para óbito nos primeiros 5
minutos de vida.
- A presença do óbito perinatal é esperada em 1/3 dos casos de
microcefalia congênita. A probabilidade de presença da microcefalia após
gestação com infecção pelo vírus Zika como eventos independentes
dependerá da taxa de prevalência de microcefalia e da taxa de exposição
à infecção na população do Ceará. Utilizando a taxa de prevalência de
0.000302 e a taxa de exposição mencionadas anteriormente de 11%
esperaríamos entre os 132.255 nascimentos de 2015 no Ceará, 4 casos
por acaso com estes dois eventos, ou seja, dois a mais dos que foram
observados.
Os Rumores são extremamente importantes para identificar
causas ambientais ou genéticas capazes de aumentar a frequência de
determinada condição em uma população. Quando as causas são
ambientais é possível haver epidemia ou endemia de um determinado
defeito congênito. O aumento de casos por origem genética, em geral,
leva à endemia de um determinado defeito.
O processo de validação de rumores varia segundo o problema
específico. No caso do Rumor para o aumento de frequência de
microcefalia congênita por infecção materna pelo vírus Zika, o processo
de validação deverá ser efetuado conforme já está programado pelo
Ministério da Saúde.
Entretanto, notamos que os estudos usualmente indicados para
selecionar as gestantes que tiveram infecção por vírus Zika apresentam
alguns problemas técnicos como a falta de prova sorológica adequada de
corrente da semelhança entre o vírus da Dengue o vírus Zika. As reações
de RT-PCR para identificar o genoma viral Zika também estão
prejudicadas pelo reduzido tempo de permanência do vírus tornando o
momento de coleta de material crucial para a obtenção do diagnóstico
correto.
Assim, o estabelecimento de estudos epidemiológicos visando
analisar o efeito da infecção pré-natal pelo vírus Zika seria viável apenas
prospectivamente, pela dificuldade retrospectiva de determinar com
certidão o caso exposto.
A possibilidade de analisar os casos de microcefalia
sobreviventes ao período perinatal para identificar causas conhecidas de
microcefalia levaria a resultados parciais. As determinações sorológicas
já feitas na mãe e na criança indicarão provavelmente as embriopatias
STORCH. Diabete materna permanente também será de simples
detecção. Os casos com anomalias cromossômicas comuns e com
holoprosencefalia grave não cromossômica já terão morrido e sua causa
poderá apenas ser suspeitada pelos dados de exame clínico. O mesmo
ocorrerá para as síndromes monogênicas mais letais.
Resumo e sugestões
Em resumo, quando nos perguntamos se há uma epidemia de
microcefalia no Brasil, ou se há uma relação causal entre a infecção
materna por vírus Zika e uma criança nascida como microcefalia, nos
deparamos com problemas em todas as etapas epidemiológicas para o
esclarecimento do Rumor.
-a definição do desfecho (microcefalia): microcefalia como resultado
da parada ou diminuição do crescimento do cérebro não é um defeito de
identificação simples através de medida da circunferência cefálica e o
estabelecimento do limiar entre o defeito e a normalidade em 33 cm ou
32 cm numa curva de distribuição contínua inclui, necessariamente, um
número muito grande de indivíduos normais.
-a definição da exposição (infecção pelo vírus Zika): os problemas de
identificação do vírus Zika através da sorologia são grandes porque o
vírus ZiKa é muito parecido ao vírus da Dengue que co-circula na
população brasileira e a identificação do genoma do vírus Zika através de
exame do seu RNA (RT-PCR) é dificultada pelo curto período em que o
vírus está presente no sangue ou em outros tecidos.
Assim, sem desfecho bem definido e sem exposição de certeza, não será
possível responder às questões mencionadas acima.
Sugestões:
Como não há possibilidade de detectar a infecção materna por ZKV no
momento do parto de uma criança microcefálica e, nem mesmo, na
maioria das vezes, quando a detecção da microcefalia é prenatal, opinase que um estudo caso-coorte de seguimento de gestantes com
exantema e/ou outros sinais de infecção identificará casos com e sem
microcefalias ao nascimento, que poderão ser comparados então para a
frequência de infecção por ZKV, que foi confirmada no momento do
aparecimento da infecção viral.
ESTUDO CASO-COORTE NO RIO DE JANEIRO OU EM OUTRO
ESTADO, ONDE A CIRCULAÇÃO DO ZKV ESTEJA AUMENTANDO
- Para avaliar se há relação causal entre a exposição prenatal ao vírus
Zika (ZKV) e microcefalia realizar estudo caso-coorte onde a coorte são
as gestantes a partir de 01 de novembro de 2015 e onde os membros da
coorte estão sendo estudados para a exposição ao ZKV a partir das
gestantes que apresentam algum sinal de infecção viral. Os casos de
microcefalia serão identificado por estudo de ultra-som prenatal e/ou no
momento do parto. Os controles serão selecionados aleatóriamente a
partir da coorte estudada para o fator de exposição.
-Definir Exposição Confirmada quando o RT-PCR for positivo no sangue
e/ou urina da gestante para ZKV.
-Definir Exposição Não Confirmada quando o RT-PCR for negativo no
sangue e/ou urina da gestante para ZKV.
-Seguir todas as gestantes que apresentaram infecção viral, confirmadas
e não confirmadas para ZKV até o parto, para determinar a presença de
microcefalia no produto da gestação, seja este aborto espontâneo,
natimorto ou nascido vivo.
-A presença de microcefalia deve ser determinada avaliando a medida
da circunferência cefálica para a idade e sexo, através de ressonância
magnética cerebral e do seguimento do recém nascido em casos
duvidosos. Os casos abortados e nascidos mortos deverão ir ao exame
necroscópico para avaliação de defeitos no cérebro e em outros órgãos e
sistemas.
Estes são os pontos básicos do estudo tipo caso-coorte que deve
demonstrar se há relação causal entre ZKV e microcefalia.
Tamanho da amostra necessária para diferentes valores de exposição à
ZKV, para detectar um incremento de risco relativo pelo menos 3 vezes
maior, com um poder de prova de 80% e nível de significância menor de
5%, com 4 controles por caso.
Exposição
0.01
0.05
0.10
0.25
0.50
0.75
0.90
Casos
498
113
66
40
42
76
182
Controles
1992
452
264
160
168
304
728
O cálculo do número de casos e de controles para o estudo caso-coorte,
onde se avalie se a presença da microcefalia está relacionada à infecção
materna confirmada por ZKV, poderá ser feito com 42 gestantes com filho
microcefálico e 168 gestantes sem filho microcefálico, considerando uma
taxa de infecção pelo ZKV de 50% e um risco relativo de 3 vezes.
Esperava-se no estado do Rio de Janeiro, por exemplo, 36 casos em dois
meses. (Ver Documento ECLAMC 3).
ESTUDO DE CASO COM MICROCEFALIA
-Paralelamente ao estudo caso-coorte sugere-se que aos exames
necessários à comprovação da microcefalia incluam-se os exames
necessários para detectar as causas genéticas que são muito frequentes
em casos com microcefalia.
-Para todos os recém nascidos de mães com suspeita de infecção por
vírus Zika, com ou sem exposição confirmada, deverão ser realizadas as
sorologias para STORCH.
-Para todos os recém nascidos com microcefalia, com ou sem exposição
confirmada ao vírus Zika, deverá ser coletado sangue em EDTA, para
extração do DNA para a realização de testes diagnósticos para
microanomalias cromossômicas e síndromes monogênicas utilizando
métodos como array-CGH, microarranjos, next generation sequencing,
Trusight One Panel ou painel de microarranjos específico para
microcefalia. O DNA também poderá ser usado para estudo de anomalias
cromossômicas numéricas através de QF-PCR quando não se obteve
resultado da cultura de células para cariótipo.
-Apenas para os recém nascidos com microcefalia, quando existirem
outros defeitos congênitos, com ou sem exposição confirmada ao ZKV,
deverá ser coletado sangue em heparina para a realização de cariótipo.
- As amostras de tecidos de abortos e natimortos com microcefalia
coletadas para identificação do ZKV no protocolo do Ministério da Saúde
poderão ter o DNA extraído para posterior estudo etiológico.
O fluxograma para o estudo de casos seria:
Microcefalia
com STORCH
negativo
Isolada
Associada
Cariótipo com
bandas G
Anomalia
cromossômica
Normal
Array-CGH
Microanomalia
cromossômica
Normal
Painel para
identificar
genes de
microcefalia
Normal
Gene mutado
identificado
Jorge S. Lopez-Camelo - ECLAMC, CEMIC, INAGEMP
Ieda Maria Orioli - ECLAMC, UFRJ, INAGEM
Eduardo Castilla - ECLAMC, CEMIC, INAGEMP