Perfil Epidemiológico de Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2

1
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ
PAULO MARCELO MARTINS RODRIGUES
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO
ARTERIAL
DYANA MIRELLE CUNHA SANTOS
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2
ASSISTIDOS PELO PSF RURAL DO MUNICÍPIO DE PALMÁCIA-CE
FORTALEZA-CE
2008
2
DYANA MIRELLE CUNHA SANTOS
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2
ASSISTIDOS PELO PSF RURAL DO MUNICÍPIO DE PALMÁCIA-CE
Monografia apresentada ao Curso de Especialização
em Diabetes e Hipertensão da Escola de Saúde
Pública do Estado do Ceará Paulo Marcelo Martins
Rodrigues como parte do requisito para obtenção do
título de Especialista em Diabetes e Hipertensão.
Orientadora: Profa. Ms. Eni Terezinha Fleck de Paula Pessoa
FORTALEZA-CE
2008
3
TERMO DE APROVAÇÃO
DYANA MIRELLE CUNHA SANTOS
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2
ASSISTIDOS PELO PSF RURAL DO MUNICÍPIO DE PALMÁCIA-CE
Monografia apresentada ao Curso de Especialização
em Diabetes e Hipertensão da Escola de Saúde
Pública do Estado do Ceará Paulo Marcelo Martins
Rodrigues como parte do requisito para obtenção do
título de Especialista em Diabetes e Hipertensão.
Aprovada em: __/__/___
BANCA EXAMINADORA
Profª Ms.Eni Terezinha Fleck de P. Pessoa ( Orientadora)
Profª Ms. Cleide Ferreira Damasceno (Membro Efetivo)
_____________________________________________________
Profª Ms Francisca Praciano Rodrigues Sampaio (Membro Efetivo)
Profª Ms. E PhD Adriana Costa e Forti (Coordenadora do Curso)
FORTALEZA- CE
2008
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me dá forças diariamente para prosseguir nesta árdua profissão e que segue meus
passos até Palmácia.
A minha mainha, que sempre está ao meu lado, apoiando-me no que for preciso e sempre feliz
com meu sucesso. Amo você.
Ao meu painho, que mesmo morando distante, está presente em todas minhas conquistas,
encorajando-me a seguir em frente. Amo você.
Aos meus queridos irmãos Michel e Michelle, por tentarem me acalmar nos momentos de
apuro e me fortalecendo. Esta é minha verdadeira base, minha família.
Ao meu amor lindo Júlio César, com todo seu amor e paciência me ajudou a concluir esta
monografia: fazendo gráficos, brigando comigo por passar tanto tempo no computador e
aceitando ser trocado pela monografia. A recompensa virá depois amor. Te amo.
Ao meu cunhadinho querido Junim, que foi um dos maiores colaboradores da conclusão deste
projeto. Usou seu talento de professor de português para corrigir com grande dedicação esta
monografia.
À minha amiga Cláudia que desde a graduação me acompanha, me dá forças e me estimula a
sempre fazer o meu melhor na nossa profissão.
À minha amiga Nelydélia, minha verdadeira fonte de inspiração, um exemplo a ser seguido.
Muito lutadora e futura mestra em sociologia.
Aos nossos mestres, que amplificaram nossos conhecimentos abrindo novas oportunidades em
nossas vidas.
5
Agradeço especialmente a minha orientadora querida Eni Fleck, que apesar dos momentos
difíceis por qual passou, me fortaleceu nesta busca orientando-me sempre que preciso.
Aos funcionários do CIDH Fernando e Valdívia que estiveram presentes neste um ano e meio
de curso, nos apoiando e agüentando nossas chatices.
À Secretaria de Saúde de Palmácia – CE que permitiu tal pesquisa ser realizada, visando a
melhoria da assistência aos nossos pacientes com diabetes tipo 2.
Finalizando gostaria de agradecer aos meus pacientes que estiveram presentes no atendimento
e mostraram-se disponíveis para responder ao instrumento de coleta de dados.
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SIGNIFICADO DAS SIGLAS
AAS- Ácido Acetil Salicílico
ABESO- Associação Brasileira para Estudos da Obesidade
ADD- Associação de Diabéticos de Diadema
ADA- American Diabetes Association
ATP- Adenosina Trifosfato
AVC- Acidente Vascular Cerebral
CEAD- Coordenadoria Antidrogas
DCV- Doença Cardiovascular
DM1- Diabetes Mellitus Tipo 1
DM2- Diabetes Mellitus Tipo 2
HAS- Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL- Colesterol bom
IBGE- Instituto |Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC- Índice de Massa Corpórea
LDL- Colesterol ruim
NHANES II- National Health and Nutrition Examination Survey
NIDDM - Diabetes Mellitus, Noninsulin-Dependent
PSF- Programa de Saúde da Família
SBD- Sociedade Brasileira de Diabetes
SUS- Sistema Único de Saúde
UBS- Unidade Básica de Saúde
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RESUMO
O diabetes mellitus é considerada uma das principais doenças que afetam o homem na
atualidade, acometendo, indistintamente, pessoas de ambos os gêneros, de todas as idades e de
qualquer classe social e de renda. Este estudo teve como objetivo geral: verificar o perfil
epidemiológico dos pacientes portadores de diabetes tipo 2 no PSF rural no município de
Palmácia- Ce. Participaram da pesquisa 19 pacientes, dentre os 26 que eram cadastrados de
idade entre 30 e 90 anos, sendo 79% do sexo feminino e 21% do sexo masculino, pertencentes
ao PSF II da zona rural do município de Palmácia, no período de abril a junho de 2008. Foram
avaliadas as condições sócio-econômicas: 63% são da raça não-negra; 74% são casados; 84%
tem renda salarial baixa e 84% possui grau de escolaridade baixo. Dentre essa população
constatamos que 48% sabem que são diabéticos de um a cinco anos; 89% possuem
antecedentes familiares; todos são hipertensos e 84% não controlam a pressão arterial; 42%
possuem dislipidemia e 11% não sabem. Dentre as medicações mais utilizadas pelos pacientes
verificamos que: 30% utilizam glibenclamida, 20% captopril e 18% metformina 500mg.
Quanto aos aspectos comportamentais: 53% não realizam atividade física; os que realizam
67% é no roçado; 37% são ex-fumantes e 21% fumantes; 79% não consomem bebida
alcoólica; 63% estão acima do peso ideal; 58% apresentaram pressão arterial normal durante a
entrevista e 68% estão com a glicemia não-controlada. Diante do exposto temos um problema
iminente de complicações do diabetes: retinopatia, IAM, AVC e outros. Cabe à equipe de
saúde da família e autoridades locais disponibilizar melhorias de acesso ao tratamento do
diabetes.
Palavras-chave: perfil epidemiológico, diabetes mellitus , PSF
8
ABSTRACT
The diabetes is considered a major disease affecting humans at present, affecting, without
distinction, people of both genders, all ages and from any social class and income. This study
aimed to General: check the epidemiological profile of patients with type 2 diabetes in the
rural municipality of FHP Palmácia-Ce. Part of the search 19 patients, among the 26 who
were registered in age between 30 and 90 years, and 79% female and 21% male, belonging to
the FHP II of the rural municipality of Palmácia, in the period from April to June 2008. We
assessed the socio-economic conditions: 63% of non-black race, 74% married, 84% lowincome wage and 84% with level of schooling baixo.Dentre this population find that 48%
know who is a diabetic to five years , 89% have a family history, all are hypertensive and
84% do not control blood pressure, 42% have dyslipidemia and 11% do not know. Among the
drugs most used by patients are: 30% use glibenclamide, 20% and 18% captopril metformin
500mg. On the behavioural aspects 53% do not achieve physical activity: those who hold 67%
is the roçado, 37% are ex-smokers and smokers 21%, 79% did not consume alcohol, 63% are
above the ideal weight, 58% had pressure normal blood during the interview and 68% are
with the non-glucose control. Given this background we have an imminent problem of
complications of diabetes: retinopathy, AMI, stroke and others. It is up to the team of family
health and local authorities to provide improved access to treatment of diabetes.
Keywords: epidemiological profile, diabetes mellitus, PSF
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................13
2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................................16
2.1 O que é diabetes?...............................................................................................................16
2.2 O que é Programa de Saúde da Família?...........................................................................17
2.3 Perfil Sócio- Demográfico.................................................................................................18
2.3.1 Idade..............................................................................................................................18
2.3.2 Sexo...............................................................................................................................18
2.3.3 Etnia...............................................................................................................................19
2.3.4 Situação Conjugal..........................................................................................................19
2.3.5 Renda Familiar...............................................................................................................20
2.3.6 Grau de Escolaridade.....................................................................................................21
2.4 Antecedentes Familiares....................................................................................................22
2.5 Fatores de Risco Modificáveis...........................................................................................23
2.5.1 Hipertensão....................................................................................................................23
2.5.2 Dislipidemias.................................................................................................................24
2.5.3 Tabagismo.....................................................................................................................25
2.5.4 Etilismo.........................................................................................................................26
2.5.5 Atividade Física............................................................................................................27
2.6 Índice de Massa Corporal..................................................................................................28
2.7 Controle de Glicemia.........................................................................................................30
2.8 Tratamento Farmacológico................................................................................................31
10
3 OBJETIVOS........................................................................................................................33
3.1 Objetivo Geral....................................................................................................................33
3.2 Objetivos Específicos........................................................................................................33
4. METODOLOGIA..............................................................................................................34
4.1 Tipo de Estudo...................................................................................................................34
4.2 Local e Tempo de Estudo...................................................................................................34
4.3 Sujeitos do Estudo..............................................................................................................35
4.4 Coleta de Dados.................................................................................................................36
4.5 Aspectos Legais da Pesquisa.............................................................................................37
5 ANÁLISE DOS RESULTADOS.......................................................................................38
6 CONCLUSÃO.....................................................................................................................58
7 RECOMENDAÇÕES.........................................................................................................59
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................60
9 APÊNDICES.......................................................................................................................65
Apêndice A- Termos de Consentimento.................................................................................66
Apêndice B- Instrumento de Coleta de Dados........................................................................68
11
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Tabela 1- Freqüência de Diabetes Mellitus tipo 2 no município de Palmácia – CE segundo
variáveis sócio-econômicas – abril a junho de 2008...............................................................39
Figura 1- Freqüência de Diabetes Mellitus tipo 2 no município de Palmácia – CE segundo
variáveis sócio-econômicas – abril a junho de 2008................................................................39
Figura 2- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados no Psf
II de Palmácia – abril a junho de 2008.....................................................................................42
Figura 3- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF
II do município de Palmácia segundo histórico familiar – abril a junho de 2008....................43
Figura 4- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF
II do município de Palmácia segundo hipertensão arterial – abril a junho de 2008.................45
Figura 5- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF
II do município de Palmácia segundo dislipidemia – abril a junho de 2008............................46
Tabela 2 – Medicações mais utilizadas pelos pacientes diabéticos no PSF 2 no município de
Palmácia – abril a junho de 2008..............................................................................................47
Figura 6- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF
II do município de Palmácia segundo medicações mais utilizadas – abril a junho de
2008...........................................................................................................................................47
Figura 7- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados do PSF
II do município de Palmácia segundo realização de atividades físicas – abril a junho de
2008...........................................................................................................................................49
Figura 8- Distribuição de atividades físicas realizadas pelos pacientes diabéticos do PSF II do
município de Palmácia – abril a junho de 2008........................................................................50
Figura 9- Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia segundo
tabagismo – abril a junho de 2008............................................................................................51
Figura 10- Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia segundo
etilismo – abril a junho de 2008...............................................................................................52
Tabela 3 – Distribuição de pacientes diabéticos no PSF 2 no município de Palmácia segundo
índice de massa corpórea. (IMC) – abril a junho de 2008.......................................................53
12
Figura 11- Distribuição de pacientes diabéticos no PSF 2 no município de Palmácia segundo
índice de massa corpórea. (IMC) – abril a junho de 2008.....................................................53
Figura 12- Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia segundo
controle da pressão arterial – abril a junho de 2008..............................................................54
Figura 13- Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia segundo
controle da glicemia – abril a junho de 2008........................................................................55
13
1 INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus é considerada uma das principais doenças que afetam o
homem na atualidade, acometendo indistintamente pessoas de ambos os sexos, de todas as
idades e de qualquer classe social e de renda. Sua importância, nas últimas décadas, vem
crescendo em quase todos os países, devido a um aumento exponencial de sua prevalência e
pelo seu impacto social e econômico (Sartorelli & Franco, 2003 apud Freitas 2007).
O diabetes mellitus tanto o tipo 1 quanto o tipo 2 vem aumentando em nossa
sociedade de forma não-controlada. Por isso há a necessidade de acompanhamento contínuo
pelas equipes de saúde, até por que a doença não escolhe a quem atingir.
Sabe-se que o diabetes tipo 2 possui um fator hereditário maior que o tipo 1, além
disso há uma maior relação com obesidade e sedentarismo. Estima-se que 60 a 90% dos
portadores da doença são obesos. A incidência é maior após os 40 anos (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2008).
O diabetes tipo 2 tem predisposição genética maior que o diabetes tipo1, até por
que o tipo 1 é de característica auto-imune. E ainda tem o agravante de possuir maior
correlação com obesidade segundo pesquisas científicas. Afirma-se também que o diabetes
tipo 2 aparece em pessoas acima de 40 anos, porém existem casos que são diagnosticados
antes desta idade e são tipo 2.
Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) está em curso. Em 1985 estimava-se que
existissem 30 milhões de adultos com DM no mundo, esse número cresceu para 135 milhões
em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões no ano
2030. Cerca de dois terços desses indivíduos com DM vivem nos países em desenvolvimento,
onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em
grupos etários mais jovens (DIRETRIZES DA SBD, 2007).
O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao
envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de obesidade e
sedentarismo, bem como à maior sobrevida do paciente com DM. Quantificar a prevalência
de DM e o número de pessoas diabéticas, no presente e no futuro, é importante para permitir
uma forma racional de planejamento e alocação de recursos (DIRETRIZES DA SBD, 2007).
14
Diante do exposto vê-se que o número de diabéticos no mundo está em crescente
aumento, e que este aumento deve-se ao crescimento populacional e à prevalência de
obesidade e sedentarismo, uma preocupação para os gestores de saúde, que necessitam de um
planejamento melhor em cima desses dados epidemiológicos.
Quanto ao DM2, no qual a maioria dos indivíduos também apresenta obesidade,
hipertensão arterial e dislipidemia, e a hiperinsulinemia seria o elo de ligação entre esses
distúrbios metabólicos, há necessidade de intervenções abrangendo essas múltiplas
anormalidades metabólicas. Existem evidências de que as alterações no estilo de vida, com
ênfase na alimentação e na redução da atividade física, estão associadas ao acentuado
aumento na prevalência do DM2. Os programas de prevenção primária do DM2 têm se
baseado em intervenções na dieta e na prática da atividade física, visando a combater o
excesso de peso (DIRETRIZES DA SBD, 2007).
O Ministério da Saúde preconiza o rastreamento anual das complicações crônicas
na população com DM1, a partir do quinto ano do diagnóstico (especialmente importante na
puberdade). Na população com DM2, o controle deve ser realizado anualmente, a partir do
diagnóstico. Considera como fatores de risco a duração da doença, mau controle metabólico,
presença de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), o tabagismo, o alcoolismo, as
complicações preexistentes e a gestação (BRASIL, 2001).
Existem vários fatores que causam alterações metabólicas como o diabetes tipo 2,
dentre eles: hipertensão arterial, dislipidemia, hiperinsulinemia, alterações no estilo de vida e
diminuição na prática de atividade física. Isso nos leva a repensar numa melhor qualidade de
vida a fim de equilibrar esses fatores, aumentando os bons e diminuindo os ruins.
Programa de Saúde da Família (PSF) também denominado de Estratégia de Saúde
da Família (ESF), nasceu em 1994 e no final de 2002 contava com mais de 16 mil equipes,
presentes em 90% dos municípios brasileiros, atendendo a 55 milhões de pessoas, o que
representa um terço da população brasileira (DUCAN et al, 2004).
Escolhemos esse estudo epidemiológico, por que estamos vendo a necessidade
urgente de acompanhamento qualificado para os nossos pacientes. Existem ainda muitos
fatores a serem modificados e melhorados nos pacientes portadores de diabetes tipo 2 que
freqüentam as Unidades Básicas de Saúde ( UBS) e realizam acompanhamento mensal.
Com esse estudo esperamos que os gestores locais do município de Palmácia,
assim como gestores estaduais e federais possam ver as necessidades maiores dos pacientes e
15
colaborem para uma política pública de saúde mais eficaz, disponibilizando mais recursos
humanos, físicos, estruturais e insumos para que os postos de saúde atendam cada vez melhor
seus clientes.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O QUE É O DIABETES?
O diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por níveis
elevados de glicose no sangue (hiperglicemia) decorrentes dos defeitos na secreção e/ou na
ação de insulina. Os efeitos da hiperglicemia a longo prazo contribuem para as complicações
macrovasculares (doença da artéria coronária, doença vascular cerebral e doença vascular
periférica), complicações microvasculares crônicas (doença renal e ocular) e complicações
neuropáticas (doença dos nervos) ( SMELTZER & BARE, 2006).
O diabetes Mellitus tipo 2, também chamado diabetes não-insulino-dependente, é
uma alteração comum que afeta o metabolismo dos açúcares em nosso corpo. Indiretamente, o
metabolismo das gorduras e proteínas também é afetado, pois esses nutrientes são fontes de
glicose (açúcar), que é o combustível mais básico para o nosso corpo. A principal
característica do diabetes é a hiperglicemia (nível alto de açúcar no sangue) (LEITE, 2008).
O diabetes é a terceira causa principal de morte, sobretudo por causa da alta taxa
de doença cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular
periférica) entre as pessoas com diabetes. As taxas de hospitalizações para pessoas com
diabetes são 2,4 vezes maiores entre adultos e 5,3 maiores entre as crianças do que na
população geral (SMELTZER & BARE, 2006).
Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada, a prevenção do
diabetes e de suas complicações é hoje prioridade de saúde pública. Na atenção básica, ela
pode ser efetuada por meio da prevenção de fatores de risco para diabetes como sedentarismo,
obesidade e hábitos alimentares não saudáveis; da identificação e tratamento de indivíduos de
alto risco para diabetes (prevenção primária); da identificação de casos não diagnosticados de
diabetes (prevenção secundária) para tratamento; e intensificação do controle de pacientes já
diagnosticados visando prevenir complicações agudas e crônicas (prevenção terciária) (Brasil
MS, 2006).
Existem vários tipos diferentes de diabetes mellitus; eles podem diferir quanto à
causa, evolução clínica e tratamento. As principais classificações do diabetes são: diabetes
mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2 e diabetes gestacional. O diabetes do tipo 2 é
primeiramente tratado com dieta e exercício. Quando os níveis de glicose elevados persistem,
17
a dieta e exercício são suplementados com agentes hipoglicemiantes orais. Em alguns
indivíduos com o diabetes do tipo 2, os agentes orais não controlam a hiperglicemia, sendo
necessárias as injeções de insulina ( SMELTZER & BARE, 2006).
Aproximadamente metade dos indivíduos com diabetes tipo 2 não sabe que tem a
doença; terapias comprovadamente efetivas para a prevenção de complicações do diabetes
poderiam ser oferecidas a esses pacientes se fossem diagnosticados (DUNCAN et al, 2005).
Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença,
algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de
complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos assintomáticos
que apresentem maior risco da doença, apesar de não haver ensaios clínicos que documentem
o benefício resultante e a relação custo-efetividade ser questionável (Brasil MS, 2006).
Outros distúrbios glicêmicos, considerados estágios prévios ao diabetes tipo 2,
também são assintomáticos e, por isso, não diagnosticados; terapias não-farmacológicas, e até
mesmo farmacológicas, demonstraram-se capazes de prevenir ou retardar o início do diabetes
tipo 2 nesses pacientes (DUNCAN et al, 2005).
2. 2 O QUE É PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA?
O Programa de Saúde da Família também denominado Estratégia de Saúde da
Família é um modelo de organização dos serviços de Atenção Primária à Saúde peculiar do
Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), baseado em equipes multiprofissionais compostas
por, no mínimo, um médico generalista ou de família, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde, responsáveis pela atenção integral
e contínua à saúde de cerca de 800 famílias (aproximadamente 3.450 pessoas), residentes em
um território rural ou urbano, com limites geográficos definidos. Um odontólogo, com
freqüência, também faz parte da equipe (DUNCAN et al, 2004).
O Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF). Seu
principal propósito: reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o
modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a
qualidade de vida dos brasileiros ( BRASIL MS, 2006).
A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da
saúde das pessoas, de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na unidade básica
de saúde ou no domicílio, pelos profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de
enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família.
18
Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de coresponsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da
comunidade (BRASIL MS, 2006).
2.3 PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO
2.3.1 IDADE
Quase 95 por cento das pessoas com diabetes tem diabetes tipo 2, que começa na
vida adulta, geralmente após os 40 anos de idade. Os cinco por cento restantes são diabéticos
tipo 1 (que em geral aparece na infância e depende da insulina) ( LEITE, 2008).
A diabetes tipo 2 não diagnosticada é muito freqüente e por cada caso conhecido
há um que se desconhece. Dado que o diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais, há
que identificar as pessoas em risco. O rastreio da diabetes tipo 2 deve ser feito em todas as
pessoas a partir dos 45 anos de idade. O rastreio terá que ser feito em idades inferiores se for
um indivíduo com fatores de risco, que são os seguintes: obesidade, hereditariedade, idade,
raça, estilo de vida sedentário, mulheres com antecedentes de diabetes gestacional, certos
medicamentos, hipertensos, dislipidemias e hiperuricemia (FREITAS, 2002).
O rastreamento das pessoas-alvo deve ser seletivo, isto é, dirigido aos indivíduos
com maior probabilidade de terem diabetes ou estarem em risco de desenvolvê-lo. A decisão
do rastreamento é baseada nas características clínicas. O ponto de partida é ter idade superior
a 45 anos. Outros fatores de risco para o diabetes, como obesidade e hipertensão, podem
indicar a necessidade de um rastreamento mais precoce ou mais freqüente, dependendo do
contexto clínico (DUNCAN et al, 2005).
Segundo o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao
Diabetes Mellitus (2001) a prevalência de diabetes mellitus aumenta com a idade, podendo
chegar a 20% na população com 60 anos ou mais ( Brasil MS., 2001).
2.3.2 SEXO
Estudos mostram que a prevalência de diabetes mellitus é maior no sexo
feminino, porém, essa diferença não é estatisticamente significante. A incidência e a
prevalência do diabetes tipo 2 é 1,4 a 1,8 vez mais freqüente nas mulheres do que nos
homens. Considerando que a maioria dos sujeitos do estudo é do sexo feminino, programas
educativos visando a detecção precoce do diabetes mellitus tipo 2 devam ser incrementados
( ORTIZ, 2001).
19
2.3.3 ETNIA
Diversos estudos realizados em outros países mostram que a prevalência de DM
tipo 2 (DM2) e ITG é maior entre os negros do que entre os indivíduos da raça branca. Ainda
não estão bem estabelecidas as razões dessas diferenças raciais. Alguns estudos indicam que
fatores ambientais e comportamentais têm um papel importante como determinante no
desenvolvimento de DM2. Isto é exemplificado pela maior prevalência de DM2 nos japoneses
que moram nos EUA do que naqueles que vivem em Hiroshima, no Japão. Esta prevalência
de DM seria, portanto, determinada por interação de fatores genéticos, ambientais e culturais.
Alguns autores defendem que o mecanismo primário para o desenvolvimento de DM2 nos
negros seria a hiperinsulinemia e a resistência à insulina (PAN, 2001).
Malerbi et al (2001), num estudo multicêntrico no Brasil, mostraram que a
prevalência de DM estimada foi de 7,4% e a de intolerantes à glicose (ITG) de 7,7%, sendo
esta freqüência cerca de duas vezes maior em obesos. As prevalências de DM e ITG em
relação à cor da pele foram de 7,5% e 7,8%, respectivamente, nos indivíduos brancos (64% da
amostra) e de 7,1% e 7,6% em indivíduos de outros grupos raciais, denominados não brancos.
Bertoni et al apud Pereira (2006), procurando determinar os efeitos da raça e
regiões na morbidade por doença cardiovascular entre americanos idosos com diabetes
observaram que há diferenças regionais no efeito da raça sobre a incidência dessas doenças
entre os indivíduos com diabetes. Os achados negam qualquer explicação genética
relacionada à cor, mas sugerem que as diferenças regionais se devem às próprias condições do
meio ambiente, ao estilo de vida e ao acesso. Os autores acham que a maior incidência de
doenças cardiovasculares entre os negros se deve à pior qualidade de controle e de outros
fatores associados a essas enfermidades.
2.3.4 SITUAÇÃO CONJUGAL
O índice elevado de pessoas casadas freqüentando a Unidade Básica de Saúde
(UBS) deve-se à importância de um parceiro como responsável pelos cuidados na manutenção
da conduta médica e proporcionando assim, um aumento da expectativa de vida do paciente
(FRANCO, 1998).
No Brasil, a grande maioria (80,9%) dos homens idosos mora com seu cônjuge,
ao passo que as mulheres idosas se distribuem em diversos arranjos domiciliares. Ocupar
posição de chefe de domicílio, entre os homens, oferece desvantagem na morbidade declarada
em comparação com aqueles que ocupam outras posições na unidade domiciliar. Ser agregado
20
ou parente configura uma proteção contra a morbidade. Entre as mulheres, existe relação
significativa entre posição de ocupação no domicílio e morbidade declarada. O estudo é
concluído apontando os diferenciais no padrão de arranjo familiar em parte responsável pelas
diferenças por sexo na chance de declarar-se doente (Romero apud Pereira, 2006).
A disponibilidade demográfica de parentes determina o tamanho, a distribuição,
composição e estrutura dos arranjos familiares. A dinâmica demográfica favorece o
surgimento de novas fases no ciclo de vida familiar: uma etapa de vida como casal idoso que
acontece quando os filhos saem de casa, e uma etapa de viuvez (Conceição apud Pereira,
2006). Lessa apud Pereira, (2006) relata que alguns fatos de ordem social que ocorrem
principalmente no envelhecimento, como a viuvez, parece influenciar na morbidade e
mortalidade dos idosos. Tem-se observado, com freqüência, a morte do viúvo no primeiro ano
de falecimento do cônjuge. Em alguns casos o idoso deixa de alimentar-se convenientemente,
chegando à desnutrição, ou abandonam tratamentos de saúde que já vinham realizando.
2.3.5 RENDA FAMILIAR
Um estudo na Tailândia observou uma correlação positiva entre suporte social e
status de saúde e uma correlação negativa com níveis elevados de glicose no sangue. A autora
acredita que idosos com diabetes morando sozinhos podem apresentar dificuldades tanto na
compra como na preparação de alimentos, o que impede uma boa adequação ao tratamento da
doença. A autora considera ainda que esses idosos sejam mais pobres, devido ao status de
aposentados, o que tem efeito sobre as escolhas de alimentos adequados e saudáveis. No
tratamento do diabetes a autora ressalta a importância da administração nutricional que pode
ser influenciada pelas atitudes e crenças das pessoas. Essas crenças podem desempenhar um
papel mais importante entre os idosos que, por acreditarem que sua vida está chegando num
limite, não apresentam cuidados com o que vão comer e ignoram os efeitos de uma
alimentação não saudável (Surit apud Pereira, 2006).
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, o número de portadores
da doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar 350
milhões de pessoas em 2025. No Brasil são cerca de seis milhões de portadores, a números de
hoje, e deve alcançar 10 milhões de pessoas em 2010. Um indicador macroeconômico a ser
considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países pobres e em
desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido a morbimortalidade precoce
21
que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a previdência social e contribui para
a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social ( Brasil MS, 2006).
É fato que o diabetes é comum entre as populações industrializadas, mas entre
aqueles em piores condições econômicas e sociais a doença desproporcionalmente afeta mais,
o que talvez já sugira uma avaliação da interação entre situação socioeconômica e saúde das
pessoas com doenças crônicas. Os autores acreditam que, entre os diabéticos, a posição
socioeconômica pode influenciar o acesso, a qualidade do tratamento, o suporte social e os
recursos comunitários, o conhecimento relacionado à doença, a comunicação com provedores,
a habilidade da aderência à medicação recomendada, o desenvolvimento de atividades físicas,
regimes alimentares e escolhas de tratamento. Disparidades econômicas podem apresentar
impactos importantes na morbidade e mortalidade associadas com diabetes. Comportamentos
de saúde e acesso, para Brown et al (2004), são considerados determinantes mediadores e
moderadores próximos do diabetes. O melhoramento no acesso, medido através do maior
número de estabelecimentos de cuidado num determinado lugar ou no aumento da oferta de
serviço de qualidade pode reduzir a associação negativa entre desigualdade de renda e saúde
referida.
No que se refere às questões sociais, o acesso aos serviços de saúde pode ter
implicações importantes tanto no desenvolvimento do diabetes quanto no cuidado. Para
pessoas diabéticas, o acesso aos serviços de saúde é importante para se receber cuidados
preventivos de alta qualidade com especialista adequado (Brown et al, 2004). Tem-se
observado que entre pessoas de baixo status socioeconômico as complicações do diabetes são
maiores, o que dificulta um tratamento apropriado e retarda os cuidados preventivos. Os
diabéticos de baixo status socioeconômico têm dificuldade de acesso à terapia nutricional e às
facilidades de recreação que favorecem o tratamento através de exercícios. Além disso, essas
pessoas necessitam de uma capacidade adequada de leitura e interpretação, que lhes permita
ler bula de medicamentos, traduzir curva de glicose, administrar dosagens de glicose, além de
compreender os materiais didáticos sobre essa enfermidade (Eric Notebook, 2003; Brown et
al, 2004).
2.3.6 GRAU DE ESCOLARIDADE
Baixa escolaridade se revela fortemente associada com pouco acesso às
informações sobre saúde e inadequado nível de conhecimento, o que contribui para o baixo
status de saúde. Entre os diabéticos, fatores culturais podem agravar o seu estado de saúde,
22
tais como desordem alimentar, depressão e outros distúrbios psicológicos. Tem-se observado
que os diabéticos têm uma educação relativamente mais baixa e altas taxas de depressão
(Brown et al, 2004).
Quanto maior a escolaridade, menor a incidência de diabetes. Ao analisar o grau
de escolaridade e renda, conjuntamente, a renda tem maior peso. Baixo status socioeconômico
aumenta os problemas do diabetes e suas complicações. Diabéticos, especificamente aqueles
com baixa educação e renda, que não têm seguro-saúde, não conseguem um tratamento
apropriado e conseqüentemente retardam ou omitem cuidados preventivos e a busca de
serviços. Baixo status socioeconômico dificulta o tratamento através de exercícios físicos e
terapia nutricional, pela dificuldade de acesso às facilidades de recreação e obtenção de
nutrição adequada. Para diabéticos, são necessárias uma capacidade adequada de leitura e
interpretação de instruções sobre saúde, através de bula de medicamentos, interpretar a curva
e dosagens de glicose e compreender o material didático relacionado ao diabetes. Estudos
revelam que diabéticos com baixa capacidade de compreensão sobre questões de saúde
apresentam maiores complicações associadas ao diabetes e pequeno controle dos seus níveis
de glicose no sangue, além de terem pouco conhecimento sobre suas doenças. Diferenças em
tradições e crenças culturais também podem contribuir para disparidades na utilização de
serviços de saúde para o tratamento do diabetes. As diferenças raciais e étnicas também são
variáveis importantes na determinação de maior incidência de diabéticos (Eric Notebook,
2003).
2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES
Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença,
algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de
complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos assintomáticos
que apresentem maior risco da doença, apesar de não haver ensaios clínicos que documentem
o benefício resultante e a relação custo-efetividade ser questionável. Fatores indicativos de
maior risco são listados a seguir:
• Idade >45 anos.
• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25).
• Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para
mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).
23
• Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.
• Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg).
• Colesterol HDL d”35 mg/dL e/ou triglicerídeos e”150 mg/dL.
• História de macrossomia ou diabetes gestacional.
• Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida (Brasil
MS, 2006).
Corroborando (Sartorelli & Franco 2004) Com exceção da hereditariedade, todos
os outros fatores podem ser prevenidos e/ou controlados por uma dieta adequada e pela
prática de atividade física regular .
Familiares de primeiro grau de diabéticos tipo 2 apresentam de duas a seis vezes
mais chances de vir a desenvolver diabetes do que controles sem história familiar. Também
no diabetes tipo 2 o componente genético é forte, o que é demonstrado pela possibilidade
cinco a dez vezes maior de um paciente com história familiar desenvolver a doença em
relação à população geral, havendo concordância de 90% em gêmeos univitelinos (Ortiz e
Zanetti, 2001).
2.5 FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
Segundo Lyra et al. (2006) a idade, histórico familiar ditos fatores de risco não
modificáveis estão presentes no diabetes, bem como os modificáveis onde se destacam a
obesidade e fatores dietoterápicos, o sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, etilismoe prática
de atividade física. O stress psicossocial e episódios depressivos podem estar relacionados a
um aumento de risco para o diabetes mellitus.
2.5.1 HIPERTENSÃO
A Hipertensão Arterial (HA) é cerca de duas vezes mais freqüente entre
indivíduos diabéticos quando em comparação com a população geral. Estão amplamente
comprovados os benefícios do tratamento anti-hipertensivo, reduzindo a incidência e a
mortalidade por doença cardiovascular, tanto na população geral como na diabética. O
tratamento da HA sistólica isolada em pacientes com DM do tipo 2 também diminui
significativamente o risco de eventos cerebrovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2002).
24
A hipertensão arterial sistêmica afeta a maioria dos portadores de diabetes. É fator
de risco importante para a doença coronariana e para as complicações microvasculares como a
retinopatia e a nefropatia. A recomendação atual é intensificar seu controle na presença de
diabetes, de modo, a alcançar níveis inferiores a 130/80 mmHg (Brasil MS,2006).
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus (DM) são condições clínicas que
freqüentemente se associam. O tratamento da hipertensão arterial é particularmente
importante em pacientes diabéticos, tanto para a prevenção da doença cardiovascular quanto
para minimizar a progressão da doença renal e da retinopatia diabética. Em pacientes com
DM2 , os benefícios de um controle rígido da pressão arterial podem ser até maiores que os
obtidos com o controle rígido dos níveis glicêmico (Lyra et al, 2006).
Gomes (2004) sugere, no contexto da epidemiologia do diabetes, uma análise
mais detalhada para o fato de que a grande maioria dos pacientes, quando tem diagnóstico de
diabetes, já é hipertensa. Ainda, segundo o autor, é observado que entre os diabéticos a
prevalência da hipertensão arterial é de 1,5 a 2 vezes maior do que entre os não-diabéticos.
2.5.2 DISLIPIDEMIAS
A dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular em
pacientes diabéticos, cuja influência é maior que os demais. As alterações lipídicas mais
freqüentes na população diabética são hipertrigliceridemia, HDL- colesterol baixo e alterações
qualitativas nas lipoproteínas, tais como a formação de partículas de LDL- colesterol
pequenas e densas. O LDL denso é mais freqüente na circulação quanto mais elevados forem
os níveis de triglicérides, sendo mais aterogênico do que as demais partículas lipídicas que são
maiores e menos densas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002).
Grandes estudos epidemiológicos realizados com a participação de pacientes com
diabetes mellitus (DM) demonstraram a importância do controle de vários fatores de risco
cardiovascular para prevenção da instalação e da evolução das complicações tanto
macrovasculares quanto microvasculares do diabetes. Sabemos que os pacientes com DM,
especialmente aqueles com diabetes tipo 2 (DM-2) apresentam prevalência elevada de
alterações lipídicas que contribuem para as taxas elevadas de doença cardiovascular. Ainda,
especialmente nos pacientes com DM-2 e síndrome metabólica a dislipidemia está
freqüentemente presente no momento do diagnóstico da hiperglicemia (REIS, 2008).
A Associação Americana de Diabetes (ADA) preconiza que a seqüência do
controle das dislipidemias nos diabéticos deve ser LDL-C, HDL-C e TG. Com base nos
25
resultados do Heart Protection Study (HPS), preconizam-se para indivíduos com mais de 40
anos de idade reduções de 30%-40% no LDL-C independentemente do valor do colesterol que
o indivíduo apresenta. São preconizados valores de LDL-C < 100mg/dL com meta primária e
sugere-se < 70mg/dL no caso de portadores de DM e doença aterosclerótica clínica. Para
indivíduos com idade < 40 anos, mas com risco elevado devido à presença de outros fatores
de risco, as estatinas podem ser iniciadas após falha das mudanças do estilo de vida. Os TG
deverão ficar < 150mg/dL e o HDL-C > 40mg/dL para os homens e > 50mg/dL para as
mulheres. Recentemente, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) modificou suas
diretrizes para prevenção da aterosclerose em diabéticos sendo recomendado LDL-C < 100
mg/dL com opção para < 70 mg/dL na ausência de doença aterosclerótica e < 70 mg/dL na
presença desta. Foi feita recomendação para valores de HDL-C >50 mg/dL (FILHO, 2008).
2.5.3 TABAGISMO
Os dados analisados por Willi e sua equipe indicam que fumantes ativos têm um
aumento de 44% no risco de apresentar diabetes tipo 2, em comparação com não-fumantes.
Outras análises indicam também que pode haver uma ligação entre a quantidade fumada e a
doença: quem fuma muito (20 cigarros ou mais ao dia) tem um risco 61% maior; enquanto
quem fuma menos apresenta um acréscimo de 29% do risco. Ex-fumantes também
apresentam
aumento
na
probabilidade
de
ter
a
doença,
de
23%.
Os pesquisadores acreditam que a relação entre o hábito e a doença existe, mas que serão
precisos mais estudos para determinar se o fumo é uma causa direta de diabetes (CEAD,
2008).
Há evidências de que isso acontece, já que é plausível, afirmam os cientistas, que
o cigarro gere uma resistência ou uma resposta inadequada à insulina. No entanto, os
cientistas alertam que o fumo também está ligado, em diversos casos, a pessoas sedentárias,
que comem mal e consomem álcool – todos fatores de risco já conhecidos para a doença – , o
que poderia explicar esse elo (GLOBO, 2008).
Fumar é mortal. Aumenta o risco de uma congestão generalizada que pode
ocasionar diversas doenças, tais como infarto do miocárdio, câncer, derrame cerebral. Porém
quando junto com diabetes, fumar é como um soco em sua saúde (ADD, 2008).
Fumar contribui para um controle ineficiente da glicose no sangue, interferindo
com o “timing” e efeitos da insulina. Também eleva o nível da glicose, o que também
contribui para um pobre controle do diabetes. Se você é diabético e fuma, corre o risco de
26
desenvolver complicações relacionadas com o diabetes, mais do que os diabéticos não
fumantes. Você está sujeito a ter um infarto agudo do miocárdio até 2 ou 4 vezes mais. Fumar
aumenta em 50% os derrames, contrai as veias, o que pode piorar úlceras do pé. E mais,
fumantes diabéticos aumentam o risco de neuropatia de 2 a 12 vezes, e de nefropatia (danos
aos rins), em até 40% (ADD, 2008).
2.5.4 ETILISMO
Durante as avaliações clínicas (consultas), devemos enfatizar questões como
história familiar de obesidade, diabete, hipertensão, doença cardiovascular. Dados sobre o
tempo de existência das doenças são relevantes, pois o tempo de obesidade se relaciona com a
incidência de diabetes, além da maior probabilidade de lesão em órgão alvo (rim, retina,
cérebro e coração, por exemplo). Hábitos pessoais como etilismo, tabagismo, padrão
alimentar e atividade física devem ser questionados. Sintomas como urinar muito, comer
demasiadamente, sentir falta de ar, dor no peito, cãimbras e formigamentos, devem ser
investigados (HELLER, 2008).
Sabe-se que o consumo crônico e/ou excessivo de álcool pode causar vários
problemas hepáticos, podendo levar a cirrose ou pancreatite que são doenças que podem levar
a um quadro de diabetes mellitus. É considerado excessivo quando o consumo de bebidas
alcoólicas é maior que os valores considerados normais, sendo que para os homens os valores
considerados normais são de até 720ml/dia de cerveja, 400ml/dia de vinho e 60ml/dia de
bebidas destiladas e para as mulheres os valores normais são de até 360ml/dia de cerveja,
200ml/dia de vinho e 30ml/dia de bebidas destiladas (V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006).
Ainda não são conhecidos os motivos pelo quais as pesquisas apontam para um
menor risco de adquirir DM2 com um consumo moderado de álcool. Segundo o Dr. Koppes a
ação protetora do álcool em relação a esta doença poderia ser os mesmos mecanismos que
explicam a relação positiva de moderado consumo de álcool com doenças cardiovasculares
(KOPPES apud JÚNIOR 2005).
São poucos e relativamente novos os estudos correlacionando o consumo de
álcool e incidência de DM2, porém a importância desta relação vem aumentando
principalmente por se tratar de uma doença que está alcançando valores de epidemia mundial
(FRAIGE FILHO apud JÚNIOR 2004) alcoolismo que há muitos anos é um enorme
problema mundial que gera conseqüências catastróficas.
27
2.5.5. ATIVIDADE FÍSICA
O paciente com diabetes mellitus tipo 2, deve ser continuamente estimulado a
adotar hábitos saudáveis de vida, dentre os quais, a manutenção do peso adequado, prática
regular de atividade física, suspensão do hábito de fumar, baixo consumo de gorduras e de
bebidas alcoólicas (FORTI et al, 2004).
Exercícios praticados com regularidade são capazes de promover o surgimento do
que chamamos de circulação colateral. Pensava-se, no passado, que esse fenômeno consistiria
na construção de novos vasos em locais de circulação deficiente, sob o estímulo do exercício.
Hoje sabemos que na realidade ocorre uma ativação de vasos que temos desde o nascimento e
que são reserva circulatória. Quando se estimula o organismo com exercícios, ele se “lembra”
da existência desses vasos e os ativa. Infelizmente não há medicamentos que promovam o uso
dessa reserva de forma eficiente (OPPENHEIM, 1996).
Aptidão física pode ser considerada uma condição corporal na qual o indivíduo
possui energia, vitalidade e as habilidades motoras suficientes para realizar as tarefas diárias e
participar de atividades recreativas, isso sem excessiva fadiga (NIEMAN, 1999). Como
ressalta o senso comum, fazer exercícios é bom para a saúde e MATSUDO (2001) destaca
não estar mais em discussão os benefícios do esporte, mas sim, qual a forma mais correta de
praticá-los visando alcançar ou manter a saúde. Pois, tanto a falta quanto o excesso de
exercícios podem ser danosos ao organismo, especialmente em se tratando de pessoas com
problemas metabólicos, como diabetes.
A atividade física é de vital importância para os diabéticos. Primeiro, porque
acelera o metabolismo o que ajuda a queimar calorias e a controlar o peso. Depois, porque o
exercício físico proporciona bem-estar e, por fim, porque é benéfico para o organismo como
um todo: ativa a função cardíaca, melhora a pressão arterial, etc. Em terceiro lugar, porque há
um componente apaziguador de tensões nos exercícios. É importante ressaltar, porém, que o
diabético só deve aplicar-se a um programa de exercícios se a doença estiver controlada. Se
estiver descompensada, a atividade física pode ter efeito contrário ao que se deseja, pois o
fígado vai produzir mais açúcar ( BRONSTEIN, 2008) .
28
Um programa estruturado de atividade física em pacientes com diabetes deve
partir de uma prescrição individualizada de exercícios, de preferência acompanhada de
demonstrações práticas, em sessões formais (recomenda-se pelo menos duas) de
condicionamento físico, nas quais sejam contempladas todas as etapas que compõem uma
sessão padrão de exercício, incluindo aquecimento, parte principal e desaquecimentorelaxamento (volta à calma). Na ausência de contra-indicações, deve ser encorajada também a
prática de exercício de resistência 3 vezes por semana, nos principais grupos musculares
(Brasil MS, 2006).
O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min
em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60 min diários, 5 a 7 dias por
semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade física deve ser valorizado como um
ganho de saúde e não como uma meta final não alcançada (Brasil MS, 2006).
Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades. Indivíduos
com perda significativa de sensibilidade nos pés devem evitar caminhar em esteiras ou ao ar
livre, correr, etc. Nesses casos, os exercícios mais recomendados são natação, ciclismo, remo
e exercícios realizados na posição sentada. Casos como retinopatia proliferativa não tratada ou
tratada recentemente devem evitar exercícios que aumentam a pressão intra-abdominal, que
têm efeito semelhante à manobra de Vasalva, que englobam movimentos rápidos da cabeça
ou que envolvem risco de traumatismo ocular (Brasil MS, 2006).
2.6 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
O IMC (índice de massa corporal) é um indicador muito empregado para
determinar se uma pessoa adulta em condições normais está ou não obeso.
Este índice vale-se de uma relação entre massa e altura aconselhada inclusive pela
Organização Mundial da Saúde. A tabela empregada pela OMS utiliza-se de valores
arredondados e sem distinção entre sexo, o que facilita e muito em seu manuseio.
Utilizamos a tabela proposta pela NHANES II survey (National Health and
Nutrition Examination Survey), uma pesquisa realizada nos Estados Unidos e que apresentam
dados mais detalhados sobre as condições do indivíduo (NUTRIÇÃO EM FOCO, 2008).
29
Condição
IMC em Mulheres
IMC em Homens
abaixo do peso
< 19,1
< 20,7
no peso normal
19,1 - 25,8
20,7 - 26,4
marginalmente acima do peso
25,8 - 27,3
26,4 - 27,8
acima do peso ideal
27,3 - 32,3
27,8 - 31,1
obeso
> 32,3
> 31,1
Fonte: NHANES II survey (National Health and Nutrition Examination Survey, 2008
A adoção de um plano alimentar saudável é fundamental no tratamento do
Diabetes Mellitus( DM). Para estabelecer as necessidades nutricionais do indivíduo, o
primeiro passo é realizar uma avaliação nutricional detalhada, incluindo a determinação de
índice de massa corporal e circunferência abdominal. Além disso, a determinação do perfil
metabólico é muito importante para o estabelecimento da terapia nutricional do DM
(DIRETRIZES DA SBD, 2007).
A avaliação nutricional tem como objetivo primário determinar o estado
nutricional do indivíduo, que é uma condição que cada ser possui para responder à
necessidades energéticas exigidas pelo seu metabolismo. O estado nutricional depende,
basicamente, dos depósitos corpóreos de energia potencial e substratos bioquimicamente
ativos, que possuem variações de acordo com a oferta, assimilação e utilização de nutrientes
exógenos essenciais (Brasil MS, 2000).
Quando os pacientes não atingem as suas metas realistas de tratamento, a
abordagem farmacológica pode ser implementada. Segundo diversos consensos de tratamento,
incluindo a posição oficial da Associação Brasileira de Estudos para a Obesidade (ABESO),
as medicações antiobesidade podem ser usadas em pacientes com índice de massa corporal
(IMC) ≥ 30 kg/m2 ou 25 kg/m2 na presença de co-morbidades (DIRETRIZES DA SBD,
2007).
30
A obesidade, por exemplo, é um dos principais fatores de risco para o Diabetes
Mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares. A taxa de incidência de DM tipo 2 está
relacionada à duração e ao grau de obesidade. Ela praticamente dobra quando um aumento de
peso moderado está presente e pode mais que triplicar na presença de excesso acentuado de
peso (Brasil MS, 2000).
2.7 CONTROLE DA GLICEMIA
As pessoas que têm diabetes devem fazer o possível para deixar seu açúcar no
sangue o mais próximo do normal possível. Isso é importante porque pode evitar ou retardar
complicações
nos
olhos,
nos
rins,
nos
nervos
e
nos
vasos
sanguíneos.
Para conseguir um bom controle da glicemia é preciso que o paciente, o médico e todos os
profissionais envolvidos no tratamento trabalhem em conjunto. A medicação, a dieta e os
exercícios físicos são importantes nesse controle. Existem duas formas de checar o controle
do diabetes. Uma delas, a principal, é a monitorização da glicemia no sangue. A outra é a
pesquisa de cetonas na urina (Diabetes Nós Cuidamos, 2008).
Os critérios diagnósticos estão baseados nas novas recomendações e incluem
valores de glicemia de jejum medidos no soro ou plasma. Pela sua praticidade, a medida da
glicose plasmática em jejum é o procedimento básico empregado para fazer o diagnóstico de
DM. No entanto estudos recentes têm demonstrado a importância de se realizar ainda o teste
de tolerância à glicose. Valores de glicose plasmática 2h após 75g de glicose oral acima dos
limites normais de 140mg/dl e particularmente acima de 200mg/dl constituem um fator de
risco importante para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares mesmo em indivíduos
com glicose plasmática em jejum dentro dos limites normais (<110mg/dl). Essa situação é
relativamente freqüente em indivíduos com mais de 60 anos (SBD, 2002).
Já para as complicações cardiovasculares que são as principais causas de
morbidade e mortalidade em pacientes com diabetes tipo 2 não obedece a mesma lógica.
Sabemos que mais de 60% da morbidade, mortalidade e gastos em saúde nos pacientes com
diabetes tipo 2 são dependentes da doença macrovascular. Porém, o controle da glicemia
reduz estas complicações como ocorre com a doença microvascular? O que sabemos é que
são poucos os estudos de intervenção que objetivam avaliar se o controle da glicemia melhora
o desfecho cardiovascular. O Veterans Affairs Cooperative Study on Glycemic Control and
31
Complications in NIDDM, estudo em diabéticos tipo 2 insulinizados, no entanto, encontrou
uma forte tendência para a piora do desfecho cardiovascular com o controle intensivo (SBEM,
2008).
2.8 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento do DM2 tem mudado muito recentemente. As metas para controle
glicêmico foram estabelecidas, a história atual da doença está mais bem compreendida e
novas opções medicamentosas foram introduzidas no mercado farmacêutico.
Como o diabetes é uma doença evolutiva, com o decorrer dos anos, quase todos os
pacientes requerem tratamento farmacológico, muitos deles com insulina, uma vez que as
células beta do pâncreas tendem a progredir para um estado de falência parcial ou total ao
longo dos anos. Entretanto, mudanças positivas no estilo de vida – alimentares e de atividade
física – são de fundamental importância no alcance dos objetivos do tratamento quais sejam o
alívio dos sintomas e a prevenção de complicações agudas e crônicas (Brasil MS, 2006).
A escolha do esquema medicamentoso deve levar em consideração, entre outros
aspectos, o tempo de evolução da doença, podendo variar desde o tratamento com apenas um
medicamento, ao uso de duas ou mais drogas orais combinados ou até mesmo a combinação
destes com insulina. Isso porque durante os anos iniciais de evolução da doença há tendência
ao predomínio de resistência à ação da insulina e progressivamente é que a secreção de
insulina vai diminuindo. Porém, é freqüente o paciente se mostrar insatisfeito ou mesmo
chateado ao saber que terá que aumentar o número de medicamentos. Isso é até
compreensível, pois o tratamento é contínuo e muitas vezes estas pessoas usam vários
comprimidos, em diferentes horários do dia (GUEDES, 2008).
A terapia combinada pode ser feita a partir de comprimidos separados de cada
uma das substâncias, mas já se encontram disponíveis associações destas em um único
comprimido (metformina + glibenclamida, metformina + rosiglitazona). O uso de
combinações em único comprimido facilitam a administração dos medicamentos e
consequentemente haverá reflexos no controle da glicemia (GUEDES, 2008).
32
Recentemente um grupo de cientistas ingleses encerrou uma das maiores e mais
longas pesquisas mundiais sobre o tratamento por via oral do diabetes tipo 2. O estudo, que
durou mais de 15 anos, acompanhando cerca de 5.200 pacientes, testou todas as opções de
hipoglicemiantes e antidiabéticos orais e os resultados no organismo. Para a tranqüilidade de
médicos e pacientes do mundo inteiro, a conclusão foi positiva. Todos os medicamentos
existentes no mercado têm efeitos benéficos, reduzindo bastante o número de complicações
(PORTAL SÃO FRANCISCO, 2008).
Os tipos mais conhecidos são as sulfoniluréias (que aumentam a secreção de
insulina pelo pâncreas), as biguanidas (que aumentam a sensibilidade do organismo à insulina
já produzida) e a acarbose (que torna mais lenta a absorção da glicose no intestino, dando
tempo ao organismo para manter a glicemia normal) (PORTAL SÃO FRANCISCO, 2008).
Temos as sulfoniluréias que estimulam a secreção de insulina ligando-se a um
receptor específico na célula beta que determina fechamento dos canais de potássio
dependentes de ATP (Adenina trifosfato), resultando em despolarização da célula. Diminuem
a glicose plasmática na ordem de 60 mg/dl a 70 mg/dl e da glico-hemoglobina de 1,5 a 2
pontos percentuais em pacientes com níveis de glicose plasmática acima de 200mg/dl. Mesmo
atingindo o bom controle, anualmente cerca de 5% a 7% destes pacientes passarão a
apresentar um controle glicêmico insatisfatório (SBD, 2002).
Casos em que intervenções não-farmacológicas não foram capazes de normalizar
os níveis glicêmicos após um a três anos de intervenção, poderiam receber fármacos como
metformina, acarbose ou glitazonas.
A metformina parece mais efetiva em pacientes obesos, especialmente naqueles
com obesidade classe II. A acarbose apresenta a vantagem adicional de prevenir também
doença cardiovascular e hipertensão. Indivíduos hipertensos com maior risco de diabetes
podem beneficiar-se do uso de inibidores da convertase ou de bloqueadores de receptores da
angiotensina; pacientes dislipidêmicos, da pravastatina. Digno de nota, esse efeito
antidiabético da pravastatina pode se estender a outros fármacos da mesma classe, pois a
atorvastatina não mostrou efeito protetor contra o diabetes (DUNCAN et al, 2004).
Cerca de 60% a 75% dos pacientes apresentarão uma boa resposta às
sulfoniluréias, mas não atingirão os níveis glicêmicos desejáveis, necessitando logo da adição
de outro agente antidiabético. Embora a falta de aderência ao esquema terapêutico e o ganho
33
contínuo de peso possam ter um papel na falha secundária às sulfoniluréias, essa pode
simplesmente ser decorrente da progressão da doença (SBD, 2002).
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
•
Verificar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de diabetes tipo 2
no PSF rural no município de Palmácia.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analisar o perfil sócio-econômico dos pacientes em relação ao diabetes;
• Observar o controle do diabetes e sua inter-relação com a hipertensão arterial;
• Analisar o uso dos medicamentos de controle do diabetes;
• Analisar dados clínicos e bioquímicos de acordo com os parâmetros prédeterminados;
34
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
O tipo de estudo em questão é descritivo de abordagem quantitativa.
Aconselha-se a utilização da abordagem quantitativa em procedimentos
descritivos, nos quais se procura descobrir e classificar a relação entre varáveis, bem como
naquelas investigações que procuram determinar relações de causalidade entre fenômenos
(Van Gogh).
Segundo Oliveira, a abordagem quantitativa também é empregada “no
desenvolvimento
das
pesquisas
de
âmbito
social,
econômico,
de
comunicação,
mercadológicas, de opinião, de administração, representando em linhas gerais, uma forma de
garantir a precisão dos resultados, e evitando com isso distorções da análise e interpretações”
(1997: 115).
4.2 LOCAL E TEMPO DE ESTUDO
O estudo foi realizado entre os meses de abril a junho de 2008 no PSF II rural do
município de Palmácia no estado do Ceará. Segundo o Senso do IBGE, Palmácia possui uma
população de 10.352 habitantes, sendo 836 habitantes na faixa etária de 20 a 39 anos e 295
habitantes de 40 a 49 anos, faixa etária de maior risco para diabetes tipo 2 ( SIAB 2008). Suas
principais localidades são Gado dos Ferros e Gado dos Rodrigues.
Palmácia faz fronteira ao norte com Maranguape, ao sul com Pacoti, Redenção e
Guaiúba, ao leste com Guaiúba e Maranguape e a oeste com Caridade. Possui uma área
35
absoluta de 117,81 km e relativa de 0,08%. Altitude equivalente a 425,11 metros (IPECE,
2005).
Distante 65 km de Fortaleza. O nome primitivo do povoado que deu origem ao
lugar era Palmeiras. O topônimo Palmácia, de formação erudita, vem de Palmaceae, família
botânica das palmeiras. Antes de Palmácia, o nome sugerido foi Pindobal que também
significa terra das palmeiras, mas não foi aceito pela população local. O Município faz parte
do Maciço de Baturité (WIKIPÉDIA, 2008).
O PSF II fica na zona rural e abrange uma população de aproximadamente 823
famílias, sendo um total de 29 pacientes diabéticos de acordo com o SIAB (Sistema de
Informação da Atençao Básica). Tem como profissionais: uma enfermeira, um médico , 5
auxiliares, 10 agentes comunitários de sáude e 02 serviços gerais. Por ser zona rural temos 04
postos de apoio localizados nas seguintes localidades: Araticum, Gado dos Ferros, Gado dos
Rodrigues e Serra Nova. Áreas de abrangência da equipe de saúde, porém ainda existem
algumas sub áreas: Pilões, Jandaíra, Buenos Aires e Japão.
O Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB foi implantado em 1998 em
substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde SIPACS, pela então Coordenação da Saúde da Comunidade/Secretaria de Assistência à
Saúde, hoje Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção à Saúde, em conjunto
com o Departamento de Informação e Informática do SUS/Datasus/SE, para o
acompanhamento das ações e dos resultados das atividades realizadas pelas equipes do
Programa Saúde da Família - PSF.
4.3 SUJEITOS DO ESTUDO
Escolhemos como sujeitos deste estudo pessoas diabéticas que eram atendidas e
acompanhadas no PSF II. Dentre os 26 pacientes que freqüentam assiduamente o posto,
aceitaram participar da pesquisa 19 deles. Houve alguns critérios de exclusão utilizados. Os
principais motivos das perdas foram:
- indivíduos que não estavam cadastrados no programa;
- indivíduos que se mudaram;
- indivíduos que faleceram;
- indivíduos que não quiseram participar do estudo;
36
- endereços e algumas pessoas que estavam cadastradas mas não existiam;
- dificuldade de acesso e de transporte para irmos até a casa dos pacientes.
4.4 COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados através de um questionário onde continham perguntas
abertas e fechadas a respeito da sua patologia e dados clínicos e bioquímicos. Esses dados
foram obtidos durante as consultas dos pacientes, sendo alguns acrescentados através da
observação de prontuários. Usamos alguns parâmetros para analisarmos dados bioquímicos e
antropométricos, para o Índice de Massa Corpórea (IMC) os resultados da NHANES II survey
(National Health and Nutrition Examination Survey), uma pesquisa realizada nos Estados
Unidos entre 1976-1980, indicaram a adoção dos seguintes critérios:
Condição
IMC em Mulheres
IMC em Homens
abaixo do peso
< 19,1
< 20,7
no peso normal
19,1 - 25,8
20,7 - 26,4
marginalmente acima do peso
25,8 - 27,3
26,4 - 27,8
acima do peso ideal
27,3 - 32,3
27,8 - 31,1
obeso
> 32,3
> 31,1
Fonte: NHANES II (National Health and Nutrition Examination Survey), 2008
Para a o controle glicêmico obedecemos aos critérios dos valores de glicose
plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes melito e seus estágios pré-clínicos,
conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes – Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002:
CATEGORIA
JEJUM
2h APÓS 75g de
CASUAL
GLICOSE
Glicemia normal
< 110
<140
Tolerância à glicose
>110 a
>140 a
< 126
< 200
> 126
>200
diminuída
Diabetes melito
>200
37
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes – Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002
Para o controle da pressão arterial e dislipidemia obedecemos a Sociedade
Brasileira de Diabetes : hipertensão arterial > 130/85 mmHg; CT: <200 mg/dl; HDL
>45mg/dl; LDL < 100; Triglicerídeos < 150 mg/dl ( Consenso 2002).
4.5 ASPECTOS LEGAIS DA PESQUISA
Os aspectos éticos da pesquisa foram seguidos de acordo com a Lei de resolução
196/96. Esta Resolução incorpora sob a ótica do indivíduo e das coletividades os quatro
referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, entre
outros, e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos
sujeitos da pesquisa e ao Estado. Através de termos de consentimento expedidos ao secretário
de saúde do município de Palmácia e aos pacientes que aceitaram realizar a pesquisa.
Julgamos que, ao realizar uma investigação em que a população são seres
humanos, devemos assumir o compromisso com seus interesses, através de ações
responsáveis e criticamente refletidas. Assim, ressaltamos que a privacidade e a
individualidade dos clientes que compõem o estudo foram respeitadas de acordo com a
Resolução 196/96 (Diretrizes e Normas Reguladoras de Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos) do Ministério da Saúde, que tem o mérito de dar ênfase aos compromissos éticos
com os sujeitos da pesquisa, seja como indivíduo, seja como coletividade (BRASIL, 1996).
Quanto à autonomia, foi pedido o consentimento livre e esclarecido dos
envolvidos na pesquisa, foram tratados em sua dignidade respeitando sua autonomia. Foi
ponderado entre os riscos e benefícios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos,
comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos, conforme a
beneficência. Garantimos que os danos previsíveis sejam evitados, obedecendo a nãomaleficência. Utilizamos justiça e equidade, garantindo a igual consideração dos interesses
envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio-humanitária para os sujeitos da
pesquisa e minimização do ônus para os sujeitos vulneráveis (BRASIL, 1996).
38
5 ANÁLISE DOS RESULTADOS
A pesquisa foi realizada com 19 pacientes diabéticos cadastrados no PSF II, do
município de Palmácia, abrangindo a zona rural do Gado dos Ferros, Gado dos Rodrigues,
Araticum e Serra Nova. Foram analisados vários dados, dentre eles: variáveis sócioeconômicas, onde preveleceu o sexo feminino (79%), faixa etária onde (52%) estão acima de
60 anos, etnia contradizendo alguns estudos a prevalência foi da raça não-negra, renda
familiar onde 74% são baixa renda e escolaridade que pesou bastante nessa pesquisa, pois a
grande maioria (84%) é analfabeta ou praticamente analfabetos o que com certeza dificultará
o entendimento de nossas orientações.
A miscigenação consiste na mistura de raças, de povos de diferentes etnias, ou
seja, relações inter-raciais. Poucos países no mundo tiveram a rica interação de diferentes
"raças" e etnias como ocorreu no Brasil. Desde a chegada dos primeiros colonos portugueses
assistiu-se à miscigenação em massa com os índios. Décadas depois, com a chegada de
escravos negros, formou-se uma população trí-híbrida (WIKIPÉDIA, 2008).
Lourenço (2004) acredita que a probabilidade de um indivíduo se tornar diabético
aumenta devido à interação entre fatores genéticos, alterações relacionadas à idade e fatores
ligados ao estilo de vida, como obesidade, sedentarismo, além de dietas ricas em gorduras
saturadas e pobres em carboidratos complexos.
39
TABELA 1 – Freqüência de Diabetes Mellitus tipo 2 no município de Palmácia – CE
segundo variáveis sócio-econômicas – abril a junho de 2008
Variáveis Sócio-demográficas
Sexo
Masculino
Feminino
Faixa etária (anos)
< de 40
40 – 60
> 60
Etnia
Branca
Parda
Negra
Situação Conjugal
Casado
Solteiro
Viúvo
Renda Familiar
< de 1 salário
1 salário
> de 1 salário
Escolaridade
Analfabeto
Analfabeto Funcional
Fundamental Incompleto
Fundamental Completo
Ensino médio
Nº
%
04
15
21
79
02
07
10
11
37
52
08
07
04
42
21
37
14
01
04
74
5
21
04
10
05
21
53
26
07
04
05
02
01
37
21
26
11
5
PORCENTAGEM POR IDADE
FIGURA 1 - Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo idade-abril a junho de 2008
11%
< de 40
40 - 60
52%
37%
> de 60
40
De acordo com a tabela acima, temos uma maior prevalência de diabetes nos
idosos do sexo feminino, isso se deve à maior procura das mulheres pelo Posto de Saúde,
sendo diagnosticadas mais precocemente que os homens, que procuram o atendimento médico
apenas quando surgem sintomas relacionados à doença (Franco, 2004).
Observa-se uma maior preocupação das mulheres com seu estado de saúde desde
uma simples gripe a um quadro de doença crônica assim como diabetes e hipertensão. Este é
um dos motivos que encontramos uma incidência de diabetes maior em mulheres que em
homens. Entre outros motivos como: uso prolongado de anticoncepcional, complicações em
partos, alimentação descontrolada, excesso de comidas com açúcar. Tais motivos são mais
interligados a mulheres que a homens.
Neste estudo houve uma prevalência maior entre idosos acima de 60 anos numa
porcentagem de 52%. Ainda houve 37% de 40 a 60 anos e 11% em menores de 40 anos. De
acordo com dados do próprio Ministério da Saúde, aproximadamente 7,6% da população
brasileira entre 35 e 69 anos de idade devem ser portadores de diabetes. Isso equivale a cerca
de 11 milhões de pessoas, sendo que a boa parte dessas pessoas ignora sua condição e,
portanto, não recebe qualquer tipo de cuidado (BRASIL, MS, 2006).
Com o envelhecimento da população brasileira, as doenças crônicas passaram a
representar uma expressiva e crescente demanda aos serviços de saúde, evidenciando a
necessidade de conhecer sua prevalência. As doenças crônicas são definidas como afecções de
saúde que acompanham os indivíduos por longo período de tempo, podendo apresentar
momentos de piora (episódios agudos) ou melhora sensível (Barros, 2006).
Quanto à etnia temos 42% de pessoas brancas, 37% de negras e 21% pardos.
Alguns estudos que afirmam que a diabetes e hipertensão arterial é mais freqüente em negros,
nesse estudo mostra que 58% são negros e pardos evidenciando a miscigenação que há em
nossa população. As razões destas diferenças raciais ainda não estão bem esclarecidas (Brito
et al, 2001).
41
Quanto ao estado civil: 74% são casados, 5% solteiros e 21% viúvos o que nos faz
crer na preocupação do parceiro (a) com o outro. Muitas vezes o esposo (a) não pode
comparecer ao atendimento por motivos maiores, então o companheiro (a) vai até a unidade
de saúde para fazer seu acompanhamento e receber a medicação do parceiro (a),
responsabilizando-se assim pela manutenção de saúde do próximo.
Observa-se uma tabela onde 21% possuem renda salarial inferior a um salário
mínimo, 53% com um salário mínimo e apenas 26% acima de um salário mínimo. Logo,
temos em geral um perfil de 74% com baixa renda, o que poderá dificultar a manutenção da
saúde desses pacientes, afinal nem todas as medicações em uso são liberadas pela atenção
básica e em outros casos eles têm que se locomover até a unidade de saúde, e com uma baixa
renda ficará bem mais complicado.
Os dados apontam que a maioria dos portadores de diabetes mellitus recebe
menos de 1 a 1 salário mínimo, o que, a nosso ver, pode comprometer a adesão do paciente ao
tratamento, pois, para a obtenção de um bom controle metabólico, são necessários: dieta
balanceada, controle domiciliar através de utilização de materiais e aparelhos, bem como o
uso adequado de calçados, entre outros.
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, o número de portadores
da doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar 350
milhões de pessoas em 2025. No Brasil são cerca de seis milhões de portadores, a números de
hoje, e deve alcançar 10 milhões de pessoas em 2010. Um indicador macroeconômico a ser
considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países pobres e em
desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido a morbimortalidade precoce
que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a previdência social e contribui para
a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social (Brasil MS, 2006).
Nota-se a disparidade entre analfabetos (37%), analfabeto funcional (21%) e
fundamental completo 11%, ensino médio 5% e nível superior 0%. O baixo grau de
escolaridade é um sério problema de saúde pública. Será bem mais complicado esses
pacientes entenderem nossas orientações sobre sua patologia, uso da medicação e alimentação
saudável que um paciente com um grau de instrução mais elevado.
Características estas, semelhantes a estudos realizados pelo Ministério da Saúde e
Organização Pan-Americana da Saúde, durante o período de 2001 a 2003, cujas
características sócio-demográficas encontradas na população investigada foi “constituída
42
predominantemente por mulheres, indivíduos com idade entre 50-59 anos, com escolaridade
inferior ao ensino fundamental e 27,6% de analfabetos” (BRASIL, 2004).
FIGURA 2- Tempo de diagnóstico referente ao diabetes entre os pacientes entrevistados no
PSF II de Palmácia – abril a junho de 2008
Há Quanto Tempo sabe que é Diabético
21%
26%
< 1 ano
1 - 5 anos
5 - 10 anos
5%
> de 10 anos
48%
Um percentual elevado de pacientes (48%) descobriram o diagnóstico do diabetes
tipo 2 entre um a cinco anos, o que nos anima, pois quanto antes descobrir a doença, mais
chances de terem menos complicações, afinal começarão a tratar mais cedo a patologia. O que
também faz crer que nossas orientações sobre as doenças crônicas estão sendo bem passadas
para a comunidade, pois a partir do reconhecimento dos principais sintomas: polifagia,
polidipsia e poliúria no caso da hiperglicemia e sudorese noturna, desmaios e mal-estar no
caso da hipoglicemia os pacientes procuraram imediatamente o atendimento médico da
família. A partir dos sintomas relatados pelo paciente serão solicitados exame de glicose no
soro, assim como colesterol e outros. Então, é melhor que a doença seja descoberta cedo
mesmo.
43
FIGURA 3 - Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo histórico familiar – abril a junho de 2008
Antecedentes Familiares
11%
SIM
NÃO
89%
A anamnese familiar quando estamos colhendo o histórico do paciente é de suma
importância para concluirmos o diagnóstico da doença, pois assim saberemos o risco de
outros membros familiares serem acometidos.
Segundo Cavalcanti et al (2005) o risco para pais com início da doença antes dos
50 anos é de cerca de 15 % e para aqueles cuja doença se iniciou após os 50 anos é de 8%.
Alguns autores afirmam que o risco da doença para os filhos é maior quando a afetada é a
mãe. O risco para filhos de um casal em que ambos são portadores de diabetes mellitus tipo 2
pode chegar a 50%.
A carga genética do diabetes tipo 2 é muito mais forte do que a do diabetes tipo 1,
apesar de ainda ser importante o efeito de fatores ambientais. O fato de ter parentes com
diabetes tipo 2 caracteriza um dos principais fatores de risco para a doença. Especialmente
44
nos países com hábitos de vida ditos ocidentais, pelos hábitos alimentares e menor prática de
atividade física. O diabetes tipo 2 é muito freqüente nos indivíduos com esse estilo de vida.
Como exemplo, pessoas vivendo em países que não adotaram esse estilo de vida não se
tornaram diabéticas, não importando se apresentam carga genética para a doença ou não
(REIS, 2005).
Esta forma de diabetes pode ser considerada como familiar. É verdade que parte
deste aspecto familiar reside na herança dos hábitos paternos e maternos por parte dos filhos,
que praticam menos exercícios e comem erroneamente. Mas a base genética é muito evidente.
Em geral, se um dos pais apresenta diabetes tipo 2, o risco de gerar um filho com a doença no
futuro é em torno de 1 em 7, se o diagnóstico foi feito antes dos 50 anos, e entre 1 em 13 se o
diagnóstico foi feito após os 50 anos. Alguns cientistas acreditam que haveria um aumento do
risco quando a mãe é portadora de diabetes. Caso ambos os pais sejam portadores de diabetes
tipo 2, o risco de a criança desenvolver a doença no futuro é cerca de 50% (REIS, 2005).
45
FIGURA 4 - Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo hipertensão arterial – abril a junho de 2008
Hipertensão Arterial
16%
Controlado
Não-Controlado
84%
Hipertensão e diabetes mellitus (DM) são duas doenças que se caracterizam como
importantes fatores de risco, não só para doenças cardiovasculares (DCV), como também para
o comprometimento da função renal. Hipertensos com diabetes tipo 2 ( DM2) possuem risco
duas vezes maior de desenvolver eventos cardiovasculares quando comparados a hipertensos
sem diabetes. Hipertensão é uma condição extremamente comum entre os diabéticos, sendo a
prevalência significativamente maior do que nos indivíduos não-diabéticos. Em torno de 10 a
30% da população de diabéticos tipo 1 e até 60% dos diabéticos tipo 2 são portadores de
hipertensão. A prevalência de hipertensão na população diabética é 1,5 a três vezes maior do
que na não-diabética (LYRA, et al 2005).
Observa-se que 84% dos pacientes diabéticos são hipertensos não-contolados, o
que aumentará o risco de doenças cardiovasculares dentre outras complicações sérias: AVC,
nefropatia e neuropatia.
46
FIGURA 5 - Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo dislipidemia – abril a junho de 2008
Dislipidemia
11%
42%
SIM
NÃO
NÃO SABE
47%
A dislipidemia é um fator de risco que geralmente acompanha o diabetes mellitus
tipo 2, havendo uma diminuição do colesterol bom (HDL) e uma aumento do colesterol ruim
(LDL).
Em diabéticos, 80% da mortalidade devem-se à aterosclerose, três quartos são
devidos à doença aterosclerótica (DAC) e um quarto divide-se entre acidente vascular
cerebral (AVC) e doença arterial periférica (DAP). Assim, devem ser corrigidos possíveis
distúrbios lipídicos, além de haver controle agressivo da pressão arterial e do uso de aspirina
(Segre et al, 2005).
O risco de desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo 2 aumenta com a idade,
obesidade e a falta de atividade física. É mais comum em indivíduos com história familiar e
em membros de certos grupos étnicos. É mais freqüente em mulheres com história de diabetes
47
gestacional ou síndrome de ovário policístico e em indivíduos com hipertensão, dislipidemia e
intolerância a glicose (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004).
TABELA 2 – Medicações mais utilizadas pelos pacientes diabéticos no PSF 2 no município
de Palmácia – abril a junho de 2008
Medicações
Nº
Uso Diário
%
(vezes ao dia)
Glibenclamida 5 mg
16
1-2
31
Metformina 500 mg
09
2-3
17
Insulina
01
4
2
Captopril 25 mg
10
2-3
19
Propranolol 40 mg
01
2
2
HCTZ 25 mg
07
1
13
Furosemida 40 mg
02
2-3
4
Sinvastatina
03
1
6
Metildopa 250 mg
02
1-2
4
AAS 100 mg
01
1
2
FIGURA 6 - Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo medicação mais utilizadas – abril a junho de 2008
QUAL MEDICAÇÃO
INSULINA
CAPTOPRIL
4% 2%
14%
20%
METFORMINA (500MG)
6%
2%
Glibenclamida
Furosemida (40mg)
4%
18%
30%
Propranolol
Sinvastatina
HCTZ (25 mg)
Metildopa (250mg)
48
Os pacientes fazem uso de antidiabéticos, destes 30% tomam sulfoniluréias, 20%
antihipertensivos inibidor da ECA, captopril e 14% diuréticos. Apenas 2% utilizam insulina.
Assim, observamos que estes pacientes já apresentam outras enfermidades concomitantes ao
diabetes. Muitos estão fazendo uso errôneo da medicação o que sugere um descontrole da
glicemia e da pressão arterial.
A minoria dos pacientes utilizam drogas para dislipidemia e o AAS 100mg, são
drogas que protegem contra acidente vascular cerebral (AVC) e doenças cardiovasculares
(DCV).
A aspirina (ácido acetilsalicílico [AAS]) é provalvemente a droga mais barata e
amplamente utilizada no mundo. O valor dos extratos de willow bark em controlar a dor e a
febre é conhecido desde 400 anos antes de Cristo, por Hipócrates. Em 1899 Felix Hoffman
sintetizou o ácido acetilsalicílico, posteriormente denominado aspirina. No século XX a
aspirina atraiu a atenção dos pesquisadores interessados em DCV pela descoberta de que a
droga inibia irreversivelmente a ciclooxigenase plaquetária, bloqueando a produção de
tromboxano, a agregação plaquetária e a vasoconstrição, mesmo quando utilizada em doses
baixas, podendo beneficiar pacientes com doença arterial (LYRA et al, 2005).
As sulfoniluréias bloqueiam os canais de K, através da ligação com a ATPase nas
células beta, a entrada de cálcio secundário à despolarização causa liberação de insulina. As
sulfoniluréias estão divididas em primeira e segunda geração, essa classificação se dá em
função de sua potência e período do surgimento. As primeiras a surgir foram as
clorpropamida e a tolbutamida. A glibenclamida, glicazida, glipizida e glimepiridina são
denominadas como de segunda geração, dentre estas a glibenclamida parece ter uma menor
ação estimulante da secreção de insulina, pois apresenta um menor potencial indutor de
hipoglicemia. A diminuição da quantidade de glicose no sangue abaixo do normal é o
principal efeito adverso das sulfoniluréias. Entre as sulfoniluréias a clorpropamida e
glibenclamida são as que menos provoca a hipoglicemia. O paciente que apresenta
insuficiência renal ou hepática grave, e durante a gravidez e a amamentação, deve evitar o uso
das sulfoniluréias (VILLAR, 1999).
49
FIGURA 7 - Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo realização de atividades físicas – abril a junho de 2008
REALIZA ATIVIDADE FISICA
47%
SIM
53%
NÃO
O sedentarismo está evidente no gráfico acima. 53% não realizam atividade física
e apenas 47% realizam atividade física, porém sem acompanhamento algum. Sabemos da
importância de atividades físicas regulares para estes pacientes, afinal, melhora o controle
glicêmico e da pressão arterial reduzindo o risco de complicações. Porém, como foi visto
acima,
a renda salarial é baixa para fazer um acompanhamento com um profissional
capacitado, mas nada os impede de realizar ao menos uma caminhada de 30 minutos.
Estima-se que no ano de 2.025 a população portadora de Diabetes Mellitus seja de
334 milhões de pessoas em todo o mundo (WILD, 2004). Esse aumento na prevalência da
doença deve-se à maior longevidade das pessoas associadas a um crescente consumo de
gorduras saturadas, sedentarismo, e conseqüentemente, mais obesidade. Devido o Diabetes
Mellitus tipo 2 ser assintomático, a doença, em geral é diagnosticada tardiamente.
50
FIGURA 8 - Distribuição de atividades físicas realizadas pelos pacientes diabéticos do PSF II
do município de Palmácia – abril a junho de 2008
Qual atividade fisica realiza
33%
ROÇADO
CAMINHADA
67%
Além de não possuírem atividades físicas regulares, a única atividade em
evidência é o roçado (67%), que na realidade é sua fonte de renda e eles realizam por
obrigação, afinal necessitam do roçado para sobreviver.
A prática regular de exercícios físicos é indicada para todos os diabéticos, pois
ocasiona uma melhora no controle metabólico, reduzindo a necessidade de hipoglicemiantes
orais, auxiliando na perda de peso dos pacientes obesos e diminuindo os riscos de doenças
cardiovasculares (Brasil MS., 2006).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2003), medidas de prevenção
reduzem significativamente a morbimortalidade das pessoas com diabetes, principalmente a
adoção de estilo de vida saudável, com dieta balanceada e exercícios físicos regulares, que
podem reduzir a incidência de Diabetes Mellitus do tipo 2 em 58 % das pessoas com risco
elevado para o desenvolvimento desta afecção. Alguns medicamentos utilizados no
tratamento do diabetes e da obesidade, comprovaram eficácia na prevenção do diabetes do
tipo 2.
51
FIGURA 9 - Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo tabagismo – abril a junho de 2008
TABAGISMO
21%
42%
FUMANTE
EX FUMANTE
NÃO FUMANTE
37%
Somando a porcentagem de fumantes (21%) e de ex-fumantes (37%) supera o
índice de não-fumantes (42%) o que complica a saúde dos diabéticos, pois mesmo quem já
parou de fumar
ainda apresentou resquícios do fumo nos seus vasos sanguíneos.
Apresentando placas ateroscleróticas impedindo a circulação sanguínea e um risco de infarto
agudo do miocárdio, AVC, neuropatia e outras complicações aumentadas.
São consideradas de alto risco as pessoas que já têm doenças relacionáveis com o
tabagismo, tais como doenças respiratórias crônicas e doenças cardiovasculares (DCV).
Também de alto risco são os indivíduos com fatores de risco para doenças cardiovasculares,
tais como hipertensão, dislipidemia, diabetes, obesidade, hiperuricemia, história familiar de
morte súbita e sedentarismo (DUNCAN et al, 2005).
52
FIGURA 1O- Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo etilismo – abril a junho de 2008
Etilismo
16%
5%
Não Consome
Consumo Esporádico
Abandonou o consumo
79%
O etilismo também é um fator de risco para o diabetes, porém, em nossa pesquisa
trata-se de um fator quase inexistente ; 79% não consome bebida alcoólica, 165 abandonou o
consumo e 5% consome esporadicamente, então basta continuarmos atuando com nossas
palestras educativas contra o alcoolismo que esse número, que ainda consome
esporadicamente, tende a diminuir.
De acordo com os estudos realizados por Villar; Castellar; Moura (1999);
Sociedade Brasileira de Diabetes (2003) a prática de atividade física, alimentação saudável e a
abstinência de hábitos como o fumo e bebidas alcoólicas contribuem para o tratamento eficaz
do Diabetes Mellitus.
A ingestão de bebidas alcoólicas não é recomendável, pois pode produzir
hipoglicemia e deve ser evitada naqueles com mau controle metabólico (SOCIEDADE
BRASILEIRA DIABETES, 2003).
53
TABELA 3 – Distribuição de pacientes diabéticos no PSF 2 no município de Palmácia
segundo índice de massa corpórea. (IMC) – abril a junho de 2008
IMC
Nº
%
Abaixo do peso
02
11
Peso Normal
05
26
03
16
Acima do Peso ideal
04
21
Obeso
05
26
Marginalmente
Acima
do Peso
FIGURA 11 – Distribuição de pacientes diabéticos no PSF 2 no município de Palmácia
segundo índice de massa corpórea. (IMC) – abril a junho de 2008
INDICE DE MASSA CORPOREA
ABAIXO DO PESO
26%
11%
NO PESO NORMAL
26%
21%
MARGINALMENTE
ACIMA DO PESO
ACIMA DO PESO IDEAL
16%
OBESO
Notamos neste gráfico uma concordância com o gráfico 12 (atividade física), pois
observamos que a grande maioria não realiza atividade física o que obviamente levará estes
pacientes a elevarem seus índices de massa corpórea (IMC). Levando em consideração o
gráfico acima, 16% estão marginalmente acima do peso, 21% acima do peso ideal e 26% são
obesos. Tais dados são preocupantes, afinal, quanto maior o IMC maior o risco de doenças
cardiovasculares (DCV).
Conforme Sartorelli e Franco (2003) o risco de desenvolver diabetes mellitus está
diretamente associado ao aumento do IMC, visto que se estima entre 80 a 90 % de indivíduos
acometidos pelo diabetes mellitus tipo 2 apresentam-se com obesidade e/ou sobrepeso.
FIGURA 12 - Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo controle da pressão arterial – abril a junho de 2008
54
PRESSÃO ARTERIAL
42%
NORMAL
HIPERTENSÃO
58%
Neste gráfico observamos algo bastante positivo em nossa pesquisa: 58% dos
pacientes no momento da entrevista apresentaram a pressão arterial normal e 42% estavam
com a pressão arterial elevada, considerando-se um parâmetro de hipertensão acima de 130/85
mmHg.
O tratamento do Diabetes Mellitus inclui as seguintes estratégias: educação;
modificações do estilo de vida, que incluem suspensão do fumo, aumento da atividade física e
reorganização dos hábitos alimentares; e, se necessário, uso de medicamentos. O esquema
terapêutico do Diabetes Mellitus deve também levar em consideração a presença dos fatores
de risco, como hipertensão, dislipidemias, obesidade e de comorbidades. O tratamento
adequado está associado à melhora significativa no controle metabólico e reduzem a
mortalidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
FIGURA 13 - Distribuição de pacientes diabéticos do PSF II do município de Palmácia
segundo controle da glicemia – abril a junho de 2008
55
GLICEMIA
32%
CONTROLADA
NÃO CONTROLADA
68%
Este gráfico onde temos um descontrole glicêmico: 68% não-controlados e apenas
32% estão controlados é alarmante, e isto envolve vários aspectos para adesão ao tratamento
como: educação, falta de acesso ao tratamento e falta de boa vontade para aderir ao
tratamento. Sempre são ministradas palestras educativas para que estes pacientes entendam
sua patologia e reconheçam os riscos que correm. Estamos reavaliando todos os pacientes e
modificando medicações que estavam sendo administradas erroneamente.
Segundo Chaves e Romaldini (2002) “o controle estrito da hiperglicemia,
utilizando-se apropriadamente os recursos farmacológicos disponíveis, é fundamental na
prevenção das complicações degenerativas que envolvem a doença”.
Como profissionais de saúde preocupados com a assistência prestada aos
portadores de DM, precisamos conhecer cada vez mais os avanços tecnológicos, que poderão
contribuir com ações preventivas, sejam elas: exames para detecção precoce de custo
acessível ao SUS; ações educativas apoiadas em dados concretos, que possam contribuir na
conscientização mais precoce desta clientela para a incorporação de um controle glicêmico
mais rigoroso com a perspectiva de tentar retardar o aparecimento ou evolução desta
56
complicação e tratamento medicamentoso ou nutricional que, preferencialmente, devem ser
instituídos por profissionais habilitados.
6 CONCLUSÃO
57
O estudo em questão nos fez concluir o seguinte:
Quanto aos aspectos sócio-econômicos tivemos os seguintes resultados: 79% são
do sexo feminino; 52% possuem idade acima de 60 anos; 58%% são negros ou pardos; 74%
são casados; 74% são baixa renda e 84% possuem baixo grau de escolaridade.
Em relação ao histórico da doença: tempo do diagnóstico do diabetes: 21%
descobriram há menos de um ano e 48% entre um e cinco anos; 89% possuem antecedentes
familiares; todos são hipertensos e 84% não controlam a pressão arterial devidamente; quanto
às medicações mais utilizadas encontramos 30% glibenclamida, 18% metformina 500mg e
20% captopril e apenas 2% utilizam ácido acetilsalicílico (AAS).
De acordo com o comportamento: 53% não realizam atividade física e dos 47%
que realizam, 67% trata-se do roçado atividade para seu próprio sustento; 21% são fumantes e
37% ex-fumantes; 79% não consomem bebidas alcoólicas; 63% estão acima do peso ideal.
Quanto aos dados bioquímicos: 68% estão com a glicemia descontrolada; 42%
possuem dislipidemia e 11% não sabem. Estes mostram que precisam mais de um pouco de
atenção a fim de evitar comorbidades graves posteriormente.
Através deste estudo percebemos que nossos pacientes possuem vários fatores de
risco para diabetes e outras doenças cardiovasculares: idade > 45 anos; história familiar
positiva para o DM; sedentarismo; hipertensão arterial; obesidade e dislipidemia, onde a
equipe de saúde deverá trabalhar mais intensamente.
58
7 RECOMENDAÇÕES
• Melhorar a abordagem ao paciente diabético no PSF 2 em Palmácia- Ce;
• Capacitar os auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS)
na detecção de sintomas do diabetes;
• Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com pacientes e
familiares de portadores do diabetes;
• Estabelecer junto à equipe, estratégias para favorecer a adesão ao tratamento;
• Solicitar exames de rotina ao menos trimestralmente, se necessário colher em
domicílio;
• Encaminhar para consultas mensais, com o médico da Equipe os pacientes que
não aderiram às práticas educativas e os de difícil controle;
• Reunir-se aos gestores locais visando estratégias de melhorar o acesso aos
domicílios, para aumentarmos as visitas domiciliares aos acamados.
• Junto aos gestores visar amplificar a frota de transportes, a fim de facilitar o
acesso dos pacientes e coletar exames de rotina em domicílio quando for indicado para o
paciente.
59
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64
APÊNDICES
65
APÊNDICE A-TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu,_________________________________________, secretário de saúde do
município de Palmácia, concedo à ________________________________ enfermeira do PSF
II deste município, plenos consentimentos para que a mesma realize sua pesquisa acerca do
perfil epidemiológico dos pacientes com diabetes tipo 2 no PSF II, podendo posteriormente
apresentar o trabalho e até publicá-lo em revistas.
RENATO MAIA MOURÃO
( Secretário de Saúde de Palmácia)
DYANA MIRELLE CUNHA SANTOS
( Enfermeira e pesquisadora do PSF II)
66
APÊNDICE A-TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, ______________________________________ paciente acompanhado pelo
PSF II no Programa de Hipertensão e Diabetes, dou meu consentimento para que a
_____________________________________________ enfermeira desta unidade de saúde
possa realizar sua pesquisa relacionada ao perfil epidemiológico dos pacientes com diabetes
tipo 2, possibilitando assim uma possível melhora ao serviço.
Paciente acompanhada pela UBS
DYANA MIRELLE CUNHA SANTOS
( Enfermeira do PSF II e pesquisadora)
67
APÊNDICE B- Instrumento de Coleta de Dados
1. Nome do paciente:_________________________________________________
2. DN: ___/___/____
3. Sexo: Masculino ( )
Feminino ( )
4. Raça: Branca ( ) Negra ( )
Parda ( )
5. Situação Conjugal: Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( )
6. Renda Familiar: Menor que 1 salário ( ) 1 salário ( ) Mais que 1 salário ( )
7. Escolaridade: Analfabeto (
)
Analfabeto Funcional (
)
Ensino fundamental
incompleto ( ) Ensino Fundamental completo ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior(
)
8. É portador de Diabetes? Sim ( ) Não ( )
Se sim , há quanto tempo sabe do diagnóstico? < 1 ano ( ) 1-5 anos ( ) 5-10
anos ( ) >
10 anos ( )
9. Possui antecedentes familiares com diabetes? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual o grau de parentesco? Mãe( ) Pai ( ) Irmão( a) ( ) Tio( a) ( ) Avó ( ) Avô ( )
10. É portador de Hipertensão Arterial? Sim ( ) Não ( )
11. Dislipidemia presente? Sim ( ) Não ( )
12. Faz uso de alguma medicação contínua? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais são? ___________________________________________
13. Realiza atividade física regular? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual tipo de atividade? Caminhada até 3 vezes na semana( ) Hidroginástica( )
Musculação( ) Outros ( ) __________________
14. Tabagismo: Fumante( ) Não- fumante( ) Ex-fumante( )
15. Etilismo: Consome bebidas alcóolicas ( ) Consome esporadicamente ( ) Não
consome ( ) Abandonou o consumo ( )
68
16. Dados clínicos e bioquímicos: Peso: ______ Altura: ________ IMC: ______
Pressão Arterial : ______ Glicemia de jejum: capilar _______ plasmática ____
Colesterol: Total _______ HDL: _______ LDL: _______