Miolo Memento14X21_2006_4.PMD - Farmanguinhos

ENALAPRIL
Nome Genérico: maleato de enalapril.
Classe Química: inibidor da enzima conversora de angiotensina (não
sulfidrílico).
Classe Terapêutica: anti-hipertensivo.
Forma Farmacêutica e Apresentação: Enalapril 5 mg, envelope com
10 comprimidos.
• Outros usos: nefropatia, retino• Hipertensão arterial.
patia, artrite reumatóide; eritro• Infarto agudo do miocárdio.
• Insuficiência cardíaca congestiva. citose; hiperaldosteronismo.
• Hipertensão arterial
Enalapril é utilizado no controle da hipertensão leve, moderada e grave,
tanto como droga isolada quanto em associação com outras classes de
anti-hipertensivos. A eficácia anti-hipertensiva do enalapril é semelhante à
dos demais inibidores da ECA (como o captopril) e à dos β-bloqueadores. Na
abordagem do paciente hipertenso é preciso ter em mente a necessidade
de se individualizar a terapêutica, considerando-se a gravidade dos níveis
pressóricos e também aspectos do estilo de vida, exposição aos fatores de
risco, existência de co-morbidades, tolerabilidade às diversas drogas antihipertensivas e resposta ao tratamento instituído.
No tratamento da hipertensão o
uso de drogas deve seguir-se à
instituição de medidas não medicamentosas, devendo-se prescrevê-las
quando aquelas medidas não foram
suficientes para o controle pressórico. Nestes casos, recomenda-se
considerar os critérios de estratificação de risco e de decisão terapêutica preconizados pela IV
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial-2002 (Sociedade Brasileira
de Hipertensão, Sociedade Brasileira
de Cardiologia, Sociedade Brasileira
de Nefrologia - Projeto Diretrizes da
Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina).
Entre as co-morbidades que apontam os inibidores da ECA como
terapêutica inicial na hipertensão
inclui-se a insuficiência cardíaca
congestiva, diabetes melito tipo 1,
diabetes melito com proteinúria,
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infarto do miocárdio com disfunção
sistólica e insuficiência renal.
Estudos demonstram que o uso de
IECA (por exemplo, enalapril) ou de
β-bloqueador para controle intensivo da pressão arterial de pacientes
com diabetes melito tipo 2 resultou no retardamento do progresso
das complicações associadas ao
diabetes (mortalidade por diabetes, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e microangiopatia).
Os IECA mostraram-se úteis na
prevenção da insuficiência cardíaca e na redução da morbidade e
mortalidade de pacientes com
disfunção sistólica secundária ao
infarto agudo do miocárdio. Demonstrou-se ainda, que os IECA,
isolados ou associados a outras
drogas (como diuréticos e digitálicos), diminuem a morbidade e
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ENALAPRIL • ANTI-HIPERTENSIVO
INDICAÇÕES
ANTI-HIPERTENSIVO • ENALAPRIL
ENALAPRIL
mortalidade em pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva.
Em pacientes com nefropatia
diabética, apresentando proteinúria acima de 1,0 g/dia e/ou com
insuficiência cardíaca, estudos
demonstraram que os IECA retardam
a progressão da insuficiência renal
e promovem o controle da hipertensão arterial.
• Nefropatia
O enalapril pode ser empregado em
pacientes com nefropatia, incluindo
a nefropatia diabética. Os inibidores
da ECA estabilizam ou melhoram o
fluxo sangüíneo renal e a taxa de
filtração glomerular e diminuem a
proteinúria em pacientes normotensos ou hipertensos portadores de
disfunção renal moderada, doença
renal moderada a grave ou nefropatia diabética.
• Insuficiência cardíaca congestiva
(ICC)
Enalapril geralmente é usado em
conjunto com digitálicos, diuréticos
e b-bloqueadores no tratamento da
ICC sintomática. Exceto em casos
de contra-indicações absolutas ou
intolerância medicamentosa, em
pacientes com ICC leve, moderada
ou grave devido à disfunção sistólica
de VE (fração de ejeção entre 35–
40 %), recomenda-se o uso de IECA
associado a diurético, com ou sem
digitálico e b-bloqueador. Não se
deve retardar o início desta terapêutica, por exemplo, aguardando
que o paciente fique resistente à
ação das outras drogas, para que
se obtenha os melhores resultados
na prevenção secundária de complicações e óbito.
O enalapril também é eficaz
isoladamente em pacientes que não
apresentam sinais de sobrecarga de
volume e com sintomas leves a
moderados (como fadiga e dispnéia
aos esforços).
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Pacientes com sinais de retenção
hídrica (sódio) devem receber
diurético associado ao enalapril.
Como o sistema renina-angiotensina parece contribuir significativamente na preservação da
função de filtração glomerular nos
pacientes com insuficiência cardíaca em que a função renal está
comprometida, terapêutica com
IECA pode afetar negativamente a
função renal nestes casos.
• Disfunção ventricular esquerda
pós-IAM
Utiliza-se o enalapril na tentativa
de melhorar a sobrevida após IAM,
em pacientes estáveis clinicamente,
cursando com disfunção ventricular
esquerda (fração de ejeção abaixo
de 40%), para reduzir a incidência
de insuficiência cardíaca franca
com necessidade freqüente de
hospitalizações desses pacientes. A
droga é empregada para prevenir o
desenvolvimento do “remodelamento” ventricular após o IAM
(dilatação e disfunção do VE).
Há controvérsias sobre o uso do
enalapril e outros IECA dentro das
primeiras 48 horas pós-IAM, provavelmente devido a resultados
obtidos com apresentações injetáveis nesta fase. Entretanto, há
evidências indicando bons desfechos com o uso, neste período, de
doses baixas por via oral, ajustando-as gradativamente de acordo
com a resposta clínica.
Naqueles pacientes em que se
iniciou o tratamento para prevenção da disfunção de VE (antes
de apresentar sinais de início do
quadro), recomenda-se a manutenção do tratamento por 4 a 6
semanas pós-IAM, podendo-se
interrompê-lo caso não se tenha
instalado complicação ou evidência
de disfunção ventricular esquerda
sintomática neste período.
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ENALAPRIL
CONTRA-INDICAÇÕES
• Contra-indicado nos casos de hipersensibilidade conhecida a qualquer
dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
• Contra-indicado no 2º e 3º trimestres da gravidez.
POSOLOGIA
— Hipertensão arterial: 2,5–5,0 mg por dia, ajustada conforme necessário.
Dosagem diária usual: 10–40 mg em 1 vez ou dividida em 2 vezes ao dia.
— Insuficiência cardíaca congestiva: 2,5–10 mg em 1 vez ou dividida em 12/
12 horas, geralmente associada a diuréticos e digitálicos (dose máxima
diária de 40 mg ou se pressão sistólica abaixo de 100 mm Hg.
— Nefropatia: 5 mg por dia, podendo aumentar se necessário até 20 mg diários.
— Ajustes na insuficiência renal: hipertensos com insuficiência renal
moderada (clearance de creatinina acima de 30 ml/min) podem receber as
doses usuais preconizadas para o enalapril. Nos quadros mais avançados de
insuficiência renal deve-se iniciar o tratamento com 2,5 mg por dia, que
poderá ser aumentada gradualmente até atingir controle pressórico
satisfatório ou o máximo de 40 mg/dia. Pacientes submetidos a hemodiálise
devem receber 2,5 mg após as sessões de diálise e nos demais dias a dose
deve ser ajustada às necessidades do controle pressórico do paciente.
• Pediatria
O enalapril é indicado para tratamento de hipertensão arterial em crianças,
tendo estudos bem controlados publicados sobre seu uso na faixa de 1 mês
a 16 anos de idade, sendo a dose inicial recomendada de 0,08 mg/kg 1 vez
ao dia (máximo de 5 mg/dia).
PRECAUÇÕES
• Insuficiência renal (clearance de creatinina abaixo de 30 ml/min);
• Hipotensão (na insuficiência cardíaca congestiva, em idosos, na depleção
de volume por diuréticos, na diálise e na cirrose hepática);
• Estenose aórtica;
• Hiperpotassemia (no uso de suplementação de potássio, diuréticos
poupadores de potássio, doença renal e diabetes);
• Neutropenia (doenças auto-imunes, vasculites secundárias às doenças
do colágeno, síndromes febris, uso de imunossupressores);
• Proteinúria;
• Estenose da artéria renal;
• Anestesia/cirurgia (hipotensão — corrigível com fluidos);
• Doença do colágeno (há maior incidência de efeitos adversos como
agranulocitopenia).
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ENALAPRIL • ANTI-HIPERTENSIVO
• Adultos e adolescentes acima de 16 anos
ENALAPRIL
ANTI-HIPERTENSIVO • ENALAPRIL
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: “categoria C” (1º trim.) e “D” (2º e 3º trim.) do FDA
(vide pág. 10)
Deve ser suspensa assim que houver diagnóstico de gravidez. Quando
utilizado no 2º e 3º trimestres da gestação pode causar morbidade e
mortalidade fetal e neonatal.
É excretada em pequenas quantidades no leite materno, devendo ser evitada
também durante a amamentação.
EFEITOS ADVERSOS/REAÇÕES COLATERAIS
+
–
Mais freqüentes
0
menos freqüentes
raros/muito raros
SNC: cefaléia, febre, fadiga, calafrios, ansiedade, vertigem, insônia,
parestesias.
AR: tosse, dispnéia, broncoespasmo, asma, sinusite.
AC: hipotensão, hipotensão postural, angina, palpitações, taquicardia,
síncope (especialmente com a 1ª dose).
AD: náusea, diarréia, vômitos, perda do paladar, dor abdominal, melena,
hepatotoxicidade, pancreatite.
AGU: doença renal aguda com aumento da uréia e creatinina e proteinúria,
impotência, diminuição da libido, infecções do trato urinário.
HEMAT: agranulocitose, neutropenia.
DERM: exantema, sudorese, angioedema, rubor.
Outros: artralgia, mialgia, hiperpotassemia, hiponatremia, edema laríngeo.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
• 2-Alopurinol: aumenta os riscos de hipersensibilidade aos IECA, como
síndrome de Stevens-Johnson, erupções cutâneas, febre e artralgias.
α-bloqueadores (prazosina, doxazosin, terazosin): possível aumento
• 3-α
do efeito hipotensivo: efeito “primeira dose”.
• 3-Aspirina/antiinflamatórios não esteróides (AINE): inibe os efeitos
anti-hipertensivos dos IECA (aspirina: menos provável em doses diárias
abaixo de 236 mg/dl).
• 3-Azatioprina: aumenta o efeito supressivo sobre a medula óssea.
• 3-Ciclosporina: aumenta efeito nefrotóxico.
• 3-Diuréticos de alça: hipotensão em indivíduos com depleção de volume, e
insuficiência renal em indivíduos com depleção de sódio, quando se inicia IECA.
• 3-Ferro: aumenta o risco de reação sistêmica (anafilaxia) com sais de
ferro injetáveis.
• 3-Insulina: aumento da sensibilidade à insulina; possível hipoglicemia.
• 3-Lítio: aumenta o risco de toxicidade grave pelo lítio.
• 3-Potássio/diuréticos poupadores de potássio: risco aumentado de
hiperpotassemia.
• 3-Trimetoprima: risco aumentado de hiperpotassemia, em particular em
indivíduos com predisposição à insuficiência renal.
Interferência em exames laboratoriais:
Os inibidores da ECA podem provocar aumento de até 0,5 mEq/l no potássio sérico.
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ENALAPRIL
SUPERDOSAGEM
• Na intoxicação aguda, a principal medida é corrigir a hipotensão,
utilizando-se soro fisiológico para reexpansão do volume.
• Dose letal em camundongos é de 1.000 mg/kg.
• Enalaprilat, o metabólito ativo, pode ser removido por hemodiálise.
• Mecanismo de Ação:
Bloqueia o sistema renina-angiotensina-aldosterona através da inibição da
ação da enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II. Com isto
provoca aumento no nível de atividade da renina plasmática e diminuição
das taxas de angiotensina II, aldosterona (levando a ligeiro aumento do
potássio e perda de sódio e fluidos), diminuição da resistência vascular
periférica, da pressão arterial, da pré e pós-carga. Resulta desta ação
efeito anti-hipertensivo, de diminuição da atividade proliferativa e
cardioprotetor.
•
—
—
—
—
Farmacocinética:
Metabolizado no fígado gerando metabólito ativo (enalaprilat).
Pico de ação: 30 a 90 minutos (enalaprilat: 3–4 horas).
Meia-vida: 90 minutos (enalaprilat: 11 horas).
Absorção não influenciada pelos alimentos.
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ENALAPRIL • ANTI-HIPERTENSIVO
FARMACOLOGIA CLÍNICA